Tumores cerebrales

Introduccin

El Sistema Nervioso Central (SNC) es la estructura principal responsable de la coordinacin y del control del organismo. El cerebro (una de las partes del SNC) es una masa de tejido blanda protegida por los huesos del crneo y unas membranas, las meninges. El lquido cefalorraqudeo fluye por el cerebro y discurre entre las meninges y a travs de otros espacios denominados ventrculos. No tiene drenaje linftico (salida a travs de los ganglios) y la diseminacin a travs de la sangre es muy rara, por lo que los tumores cerebrales primarios, es decir, los que se originan en el cerebro casi nunca se extienden al resto del organismo. Los tumores cerebrales que se originan en el cerebro se denominan primarios y los denominados secundarios, es decir, los que llamamos metastsicos, son aquellos tumores que se originan en otra parte del organismo (por ejemplo, pulmn o mama) y que en algn momento de su evolucin se extienden al SNC. En la infancia, la mayora de los tumores cerebrales se originan en el SNC (primarios), al contrario de lo que ocurre en los adultos en los que la mayora de los tumores cerebrales son metastticos, es decir, que provienen de tumores de otro origen (pulmn y mama principalmente).

Anatoma

El Sistema Nervioso Central es una estructura muy compleja que procesa y memoriza muchsima informacin de forma continuada. Est constituido por el encfalo (cerebro, tronco del encfalo y cerebelo) y por la mdula espinal. Se encuentran alojados dentro de unas estructuras seas que son el crneo y la columna vertebral, respectivamente. Est cubierto por las meninges, de las que existen tres capas (duramadre, aracnoides y piamadre), que protegen al cerebro y a la mdula espinal. El cerebro a su vez contiene dos hemisferios unidos por una estructura denominada cuerpo calloso. Se divide en 4 lbulos (Figura 1): Frontal: controla el razonamiento, las emociones, parte del habla y de los movimientos. Parietal: controla las sensaciones del contacto, el dolor, la temperatura y partes del habla. Temporal: controla la memoria, sentido del odo, y partes del habla. Occipital: controla la visin..

El cerebelo se sita en la parte posterior del crneo y es el responsable principalmente de la coordinacin y del equilibrio. La mdula espinal se encuentra dentro de la columna vertebral y se extiende a continuacin del encfalo. Est tambin protegida por las meninges y sirve de comunicacin con el resto del organismo. Figura 1: Lbulos cerebrales (frontal, parietal, temporal y occipital). EN: Manifestaciones Clnicas. Fernndez Fernndez, Oscar, Tamayo Toledo,

Jos Antonio, Bravo Utrera, Mariano. Servicio de Neurologa. Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Mlaga. EN: Tumores del Sistema Nervioso Central en el adulto y en la infancia. Enfoque multidisciplinar neurooncolgico. Editores: M. Benavides, MA Arraez, I. Herruzo, T. Acha. Editorial Nova Sidonia 2010 (En prensa).

Epidemiologa
En Espaa, segn datos de los registros poblacionales de cncer que abarcan a un 25% aproximadamente de la poblacin espaola, los tumores primarios del SNC representan un 2% del total del cncer en el adulto y hasta casi un 15% en los nios menores de 15 aos; lo que nos indica que se trata, al menos en los adultos, de un tumor poco frecuente siendo su incidencia mayor en los hombres. La mortalidad podra estar estabilizada como consecuencia de los avances, tanto en las tcnicas diagnsticas de imagen como en las mejoras obtenidas con los tratamientos. En cuanto al tipo histolgico (variedad de tumor), los ms frecuentes son los denominados astrocitomas, que representan ms del 50% de los tumores primarios del SNC.

Etiologa, factores de riesgo Un factor de riesgo es aquello que incrementa la posibilidad de que una persona desarrolle una enfermedad, en nuestro caso el cncer cerebral. Sin embargo, en la mayora de los tumores no conocemos bien el porqu ese factor puede producirla. Tambin es importante saber que hay personas que aunque tengan varios factores de riesgo nunca desarrollarn la enfermedad, mientras que otras que no los tienen, lo harn; lo que nos demuestra las limitaciones de los mismos. En el caso de los tumores cerebrales, se desconocen las causas que determinan el desarrollo de los mismos. Factores genticos, virus, radiaciones y traumatismos han sido considerados como posiblemente implicados en el desarrollo de los mismos, pero es probable que sean mecanismos mltiples que acten sobre bases genticas. Tambin factores ambientales pueden jugar un papel en el desarrollo final de la enfermedad, aunque no se puede especificar una causa puramente ambiental que nos permita sealarla como tal factor de riesgo. Factores genticos La predisposicin gentica (riesgo de transmisin) tiene probablemente un papel en el desarrollo de los tumores cerebrales, pero no se puede decir que en la actualidad haya datos suficientes para considerar que los tumores cerebrales sean hereditarios y en este sentido, no se ha descrito ningn gen implicado en la transmisin de este riesgo. Sin embargo, s existen sndromes hereditarios en los que los tumores cerebrales forman parte del global, como por ejemplo en la neurofibromatosis (tumoraciones mltiples en la piel y en el sistema nervioso con formas y grados distintos) o asociados al retinoblastoma (cncer de la retina). Traumtismos Los pocos datos disponibles en la especie humana, que adems en ocasiones son contradictorios, no permiten establecer en la actualidad una relacin causa-efecto entre traumatismo y tumor cerebral. Radiaciones En el medio ambiente que nos rodea existen diversos tipos de radiaciones y algunas pueden resultar peligrosas para las clulas humanas al modificar su estructura gentica. Las que ms nos interesan son las radiaciones llamadas ionizantes (rayos X o gamma), que se utilizan en el diagnstico y tratamiento (radioterapia) de diferentes tipos de tumores, incluyendo los cerebrales. La relacin entre la radioterapia y el desarrollo posterior de tumores cerebrales debe considerarse, pero no existen argumentos consistentes para relacionar el desarrollo de tumores cerebrales con la mayor parte de las

radiaciones a las que estamos expuestos en la vida diaria. Las radiaciones no ionizantes no inducen necesariamente lesiones de carcter oncognico, aunque no se puede descartar esta posibilidad. Los campos electromagnticos entre los que se encuentran los que provienen de los telfonos mviles, podran incrementar el riesgo, aunque los resultados de los estudios cientficos son controvertidos. En cualquier caso, se recomiendan limitaciones en el uso de los mismos, en particular en las personas jvenes y se aconseja que se utilicen auriculares. Virus No se puede establecer al menos en la especie humana una clara asociacin entre ciertos virus y el desarrollo de tumores cerebrales. Sustancias qumicas Dentro de los compuestos qumicos con capacidad de desarrollar tumores cerebrales de forma directa o indirecta podemos destacar los compuestos nitrosos presentes en el medio ambiente y que poseen alta capacidad para inducir tumores cerebrales, con riesgo potencial tanto para animales como para el hombre. Otros factores de riesgo El sexo masculino (ms frecuentes en los hombres que en las mujeres), la raza (ms frecuentes en la raza blanca) y la edad (ms frecuentes en los nios). En conclusin, y desde el punto de vista etiolgico, no conocemos las causas por las que se puede desarrollar un tumor cerebral, pero diversos factores como las radiaciones ionizantes, los factores genticos, los virus y determinadas sustancias qumicas han sido relacionados con mayor o menor evidencia con los tumores cerebrales.

Signos y sntomas El cerebro tiene pocas posibilidades de expandirse (crecer) al estar rodeado de una estructura sea rgida y cerrada. Por ello, cuando aparece un tumor y crece, los sntomas se presentan en general de forma rpida y brusca. Se pueden presentar diferentes combinaciones de sntomas en funcin del rea afectada. Pueden debutar con crisis epilpticas (convulsiones) o sntomas generales como falta de concentracin, lentitud de pensamiento, cambios de carcter o comportamiento (denominados cognitivos), o sntomas secundarios debidos al incremento de la presin intracraneal (dolor de cabeza, vmitos) o finalmente con sntomas ms relacionados con la localizacin del tumor como pueden ser alteraciones en los movimientos o del lenguaje, etc. Los sntomas dependen principalmente de la localizacin por lo que los referimos en este sentido (Ver localizaciones en el Apartado de Anatoma). En tumores de los lbulos frontales pueden aparecer alteraciones denominadas motoras como parlisis de la cara o extremidades, trastornos del lenguaje, trastornos de la funcin cognitiva (cambios de humor y falta de atencin), alteraciones de la conducta y de la personalidad e incontinencia (prdida) urinaria y/o intestinal. En tumores de los lbulos temporales pueden aparecer trastornos visuales, o auditivos o del equilibrio o del olfato y gusto. Tambin trastornos del lenguaje o de la memoria as como alteraciones emocionales y de la conducta. Los lbulos parietales no tienen una buena separacin del resto de lbulos lo que ocasiona manifestaciones clnicas ms complejas. Se pueden presentar diversos sntomas como trastornos visuales o dificultad en el reconocimiento de objetos. En los tumores de los lbulos occipitales destacan sobre todo los trastornos visuales incluyendo la ceguera.

Diagnstico En general para diagnosticar un tumor cerebral necesitamos la combinacin de varias pruebas que nos permitirn determinar de la forma ms precisa el diagnstico, grado de actividad y extensin del tumor. Los mtodos diagnsticos ms relevantes son los siguientes: Exploracin fsica y neurolgica: El examen del paciente es lo primero que se debe realizar y consiste en la valoracin por parte del mdico de la situacin clnica y de los diferentes signos y sntomas del paciente, que le permitirn sospechar la afectacin neurolgica y decidir las pruebas a efectuar que confirmen el dao. Tcnicas de imagen: Las tcnicas de imagen son imprescindibles en el diagnostico de los tumores cerebrales. Su utilidad se basa en poder determinar la extensin del tumor, nmero de lesiones, tamao y zonas afectadas; permiten tambin detectar posibles complicaciones secundarias al tumor, como la hemorragia, y son una herramienta complementaria a la valoracin de signos y sntomas para hacer un diagnostico diferencial (distinguir el tumor de otra enfermedad). Contamos con diferentes tcnicas:

Tomografa Axial Computerizada (TAC) Se trata de una mquina emisora de rayos X y conectada a un sistema informtico que nos facilita la obtencin de imgenes de la cabeza, en forma de cortes desde diversos ngulos (Figura 2). Permite distinguir, con gran resolucin, las alteraciones que condicionan y la localizacin de los tumores. En general, es necesario administrar un producto de contraste (yodado) para mejorar la visualizacin de las diferentes estructuras. Durante la exploracin, que no es dolorosa, es necesario permanecer quieto.

Figura 2: TAC con inyeccin de contraste. Tumor cerebral situado a nivel de los lbulos parietal y occipital

Resonancia Magntica (RM) A diferencia del TAC, no precisa emitir rayos X para transmitir imgenes de la zona estudiada. La imagen se consigue empleando campos magnticos, por lo que su uso puede estar contraindicado en personas portadoras de algn tipo de elemento metlico en el interior del cuerpo. Tambin precisa la inyeccin de un producto de contraste (gadolinio), pero diferente al utilizado en el TAC. Permite ver con gran claridad cualquier alteracin y en el caso de los tumores cerebrales es la prueba diagnstica de primera eleccin; es la que permite las imgenes ms precisas de los tumores, tanto en cuanto a su nmero como en cuanto a su localizacin o sus caractersticas (Figura 3). Figura 3: RM tras administracin de contraste donde se observa el tumor

Durante su realizacin el paciente permanece acostado en una camilla que se introduce en un cilindro y que puede provocar una sensacin de claustrofobia, aunque tambin existen aparatos de resonancia abiertos.

Contamos hoy en da con nuevas tcnicas de RM denominadas de difusin, perfusin (estudian la vascularizacin) y espectroscopia (composicin qumica del tumor) que utilizamos para recoger otro tipo de informacin acerca de los tumores cerebrales.

PET (Tomografa por Emisin de Positrones) La PET permite visualizar y cuantificar mltiples procesos bioqumicos de las clulas tumorales que son captados por una cmara especial tras la administracin al paciente de un trazador o radiofrmaco que puede detectar estas clulas. La PET aporta informacin complementaria a otras tcnicas diagnsticas (TAC y RM) en el estudio de determinados rganos como puede ser el cerebro. Esta prueba se tolera en general muy bien y durante las horas posteriores a su realizacin, se debe evitar el contacto con nios y embarazadas. De forma resumida la PET la utilizamos en el diagnstico diferencial con otras enfermedades, en establecer la extensin del tumor y sus caractersticas de comportamiento, o en conocer los resultados de los tratamientos efectuados o sus secuelas. Puede complementar la informacin de la resonancia magntica en casos seleccionados. SPECT (Tomografa por emisin de fotn nico) La tomografa por emisin de fotn nico (Single Photon Emission Computer Tomography) es una tcnica mediante la que se analiza la informacin proporcionada por un radiotrazador (frmaco administrado normalmente por va intravenosa). Esta tcnica de imagen nos aporta informacin que se complementa con las otras descritas previamente. Permite un anlisis ms funcional, es decir, que informa sobre el grado de malignidad de un tumor y puede ser de gran utilidad para el diagnstico y seguimiento de tumores cerebrales.

Puncin Lumbar (PL) Una PL es un procedimiento mediante el cual un mdico toma una muestra de lquido cefalorraqudeo (LCR) para analizarlo luego al microscopio y buscar clulas tumorales. Tambin podemos efectuar una PL con el objetivo de introducir frmacos y as realizar un tratamiento del sistema nervioso. El LCR es, como su propio nombre indica, un lquido transparente que discurre alrededor del cerebro y de la mdula espinal, a los que protege actuando como un almohadillado. El procedimiento se lleva a cabo introduciendo una aguja generalmente entre la tercera y la cuarta vrtebra lumbar. Una vez finalizada la puncin, el paciente debe guardar reposo para prevenir los efectos secundarios, siendo el ms frecuente la cefalea (dolor de cabeza).

Biopsia La biopsia es esencial, bsica y necesaria para efectuar el diagnstico. Es la nica prueba que permite llevar a cabo el anlisis al microscopio de una muestra del tumor para confirmar con seguridad el diagnstico definitivo, lo que es imprescindible para planificar el mejor tratamiento. Esto detectar si hay clulas tumorales, de qu tipo son y cul es su agresividad. La obtencin de una muestra suele realizarse mediante una biopsia, lo que se lleva a cabo en una intervencin, en general, compleja. Los neurocirujanos (cirujanos especialistas del cerebro), hoy en da, pueden obtener una muestra de varias maneras: Biopsia estereotxica: Se realiza una pequea incisin en el crneo a travs de la cual, y guiada por la corona de estereotaxia que se coloca al paciente, se introduce la aguja para realizar con exactitud la toma de muestra en una localizacin determinada en las tcnicas de imagen previamente realizadas, con el control de estereotaxia. Biopsia con ciruga abierta: Durante el mismo acto de la ciruga antes de la reseccin del tumor. En estos casos y durante el mismo acto quirrgico se analiza la muestra. En raras ocasiones, no ser posible extraer una muestra bien por la localizacin de la misma o tambin debido al estado del paciente, por lo que en estos raros casos deberemos utilizar los otros medios diagnsticos comentados previamente

Tipos histolgicos (variedades de tumores cerebrales) La ltima versin de la clasificacin de los tumores cerebrales es del ao 2007. Esta diferenciacin entre distintas variedades tumorales se hace basndose en dos aspectos esenciales: el tipo de clula a partir de la cual se origina el tumor y el grado histolgico que define el comportamiento biolgico (agresividad) del tumor; este ltimo va desde el grado I que son tumores con bajo potencial de reproducirse y curables, hasta el grado IV. La clasificacin contempla siete apartados, en los que se incluyen 133 variedades diferentes de tumores, lo que muestra la gran complejidad diagnstica de los mismos. Los tumores cerebrales reciben el nombre en funcin de la clula en la que se originan, siendo los ms frecuentes los denominados astrocitomas (superiores al 50%); stos se dividen en 4 grados, que reflejan diferentes evoluciones. Los de grado 1 y 2 se denominan de bajo grado y tienen mejor pronstico con mayor supervivencia. Los de grado 3, que tambin se denominan astrocitomasanaplsicos, presentan mayor agresividad. Por ltimo, los de grado 4, son los ms frecuentes, se denominan glioblastomas, y son muy infiltrantes y de comportamiento ms agresivo. Otro tipo histolgico, diferente del astrocitoma, pero dentro del grupo de gliomas lo constituyen los denominados oligodendrogliomas. stos son tumores menos frecuentes, de evolucin ms lenta y ms sensibles a la quimioterapia. Los ependimomas, ltimo tipo de gliomas al que nos vamos a referir, son tumores mucho menos frecuentes que los anteriores y se dan sobre todo en la infancia y la adolescencia. Otros tipos tumorales, ya fuera del grupo de los gliomas son: El meduloblastoma, aunque muy poco frecuente en el adulto, es el segundo tumor cerebral ms frecuente en el nio. Se localizan en el cerebelo, son muy invasivos y de rpido crecimiento. A diferencia de la mayora de los tumores cerebrales primarios, tienen capacidad de diseminarse a otras partes del organismo: principalmente al hueso. Los meningiomas son en general benignos y se desarrollan a partir de las meninges. Los cordomas son muy poco frecuentes y de comportamiento tambin generalmente benigno. Los linfomas cerebrales son tumores del sistema linftico, aunque pueden darse en personas con la inmunidad (defensas) conservada, tambin suelen aparecer en pacientes inmunodeprimidos (pacientes trasplantados o con SIDA).

Estados La prctica de dividir los casos de cncer en estadios es un tipo de clasificacin que utiliza como criterio diferencial la extensin de la enfermedad. Segn sea la extensin, la enfermedad se divide en situaciones de diferente pronstico. Cada una de esas divisiones es un estadio y pueden condicionar una forma de tratamiento distinta. En la mayora de los cnceres de fuera del SNC, en la divisin en estadios se utiliza la clasificacin TNM que se basa en el tamao del tumor (T), los ganglios regionales que se han afectado (N) y la existencia de enfermedad en otros rganos distintos al origen o metstasis (M). La Clasificacin de los tumores cerebrales adoptada en la cuarta edicin del TNM (1987) se elimin en la quinta edicin porque no haba demostrado predecir el pronstico de este tipo tumoral. En los tumores cerebrales, el tamao del tumor (T) es menos importante, desde el punto de vista pronstico, que el tipo de clula que lo est causando (histologas) o que su localizacin. En el tejido cerebral no hay tejido linftico, por lo que no existe extensin ganglionar (N). Adems, es excepcional la extensin a distancia o metastsica (M) de este tipo de tumores en el adulto. Todos estos motivos condicionan que no se utilice el sistema de clasificacin TNM y s un sistema de clasificacin dependiendo del tipo de clula causante del tumor (de la histologa) y de sus caractersticas biolgicas. La clasificacin ms utilizada es la Clasificacin de la OMS. Se basa en los diferentes tipos histolgicos (consultar apartado de tipos histolgicos), y el pronstico se establece por la estirpe celular y el grado de diferenciacin del tumor.

Slo en los tumores embrionarios, principalmente en el meduloblastoma, aunque no se describe N, por la ausencia de tejido linftico, en su clasificacin s se describe la T y la M. La T se establece dependiendo del tamao de la lesin y de las estructuras afectadas; la M segn si existen datos de extensin del tumor al lquido cefalorraqudeo, las meninges o a otros rganos fuera del sistema nervioso central. La Clasificacin ms utilizada es la de Chang, que describe la enfermedad residual desde T1 (tumores menores de 3 cm y limitados a cerebelo, techo de IV ventrculo o hemisferios) a T4 (extensin a estructuras ms alejadas como el tronco, la mdula, etc), y la afectacin metastsica desde M0 (sin metstasis) a M4 (con metstasis fuera del sistema nervioso central).

Tratamiento El paciente con un tumor cerebral debe ser sometido a una terapia especfica, y a un tratamiento para el alivio de los sntomas: dolores de cabeza, crisis convulsivas, prdida de funciones motoras, sensitivas, etc El tratamiento especfico consistir en ciruga con o sin radioterapia, radioterapia si no es posible la ciruga y puede tambin estar indicada la quimioterapia, habitualmente en asociacin a las otras formas de tratamiento.

Tratamiento sintomtico
Los sntomas son producidos por el dao directo del tumor sobre el tejido sano cerebral, por el edema (aumento de lquido que se acumula entre las clulas, principalmente en la periferia del tumor) o por el efecto compresivo que el tumor y el edema circundante producen. El tratamiento de soporte o de alivio de sntomas se basar principalmente en el uso de esteroides, sobre todo, dexametasona, y de frmacos para evitar las crisis convulsivas o antiepilpticos. Los esteroides (habitualmente, dexametasona) pretenden reducir el edema circundante y como consecuencia de ello, los efectos compresivos sobre el tejido sano. No siempre existe edema responsable de parte de la sintomatologa, pero si es as, estos medicamentos pueden facilitar al paciente la mejora parcial o total de sus sntomas. Pueden producir efectos secundarios, incluso cuando se suspenden bruscamente, por lo que deben ser utilizados de acuerdo a las indicaciones que el mdico prescriba. Si el paciente ha presentado alguna crisis convulsiva, los antiepilpticos reducirn el riesgo de aparicin de nuevas crisis. La dosis de todos estos frmacos depender de la intensidad de los sntomas que presente el paciente. Pueden producir efectos secundarios e interacciones entre ellos y con otros medicamentos, por lo que no deben tomarse sin supervisin mdica.

Tratamiento especfico
Ciruga Es la principal forma de tratamiento en la mayora de los tumores cerebrales e incluso puede ser suficiente para controlar la enfermedad en aquellos pacientes con tumores benignos. La ciruga se lleva a cabo para alcanzar varios objetivos: - Obtener tejido tumoral para realizar un diagnstico histolgico preciso. - Realizar una reseccin intentando conservar la mxima funcin a la vez que se extirpa la mayor cantidad posible de tejido tumoral. Con este planteamiento se consigue descomprimir los tejidos sanos por lo que el paciente mejora en su funcionalidad y se le proporciona un mejor pronstico y calidad de vida. En diferentes estudios se ha podido demostrar una relacin entre la reseccin realizada y el pronstico de los pacientes con varios tipos de tumores cerebrales, incluyendo las metstasis cerebrales y los gliomas de bajo y alto grado. Pero, en ocasiones, el tumor est cercano a zonas que rigen funciones crticas para el paciente y

la reseccin no es posible. En estos casos la realizacin de una biopsia puede permitir el diagnstico del tipo de tumor y de este modo planificar el tratamiento ms adecuado. La ciruga es en todos los casos de gran complejidad, para preservar la mayor funcionalidad al paciente. Con este objetivo el neurocirujano se ayudar de tcnicas radiolgicas como la tomografa axial computarizada y la resonancia magntica craneal para localizar con la mayor exactitud el tumor. Hoy en da otras tcnicas permiten precisar al mximo la localizacin de las zonas crticas para el paciente y sus relaciones con el tumor: la estereoataxia (o sistema de localizacin del tumor mediante un sistema geomtrico para situar el punto ms adecuado para la biopsia), los sistemas de neuronavegacin (instrumentos informticos que fusionan las imgenes radiolgicas durante la intervencin para una mejor definicin de la extensin del tumor en quirfano), el mapeo funcional cortical intraoperatorio (que permite localizar reas elocuentes y evitar su dao durante la intervencin), la microciruga, la ecografa intraoperatoria, etc. A pesar de todos estos mtodos sofisticados y los avances en la tcnica neuroquirrgica, en muchos casos quedar tejido residual que, por su localizacin, ha sido irresecable. Una resonancia tras la intervencin permitir identificar la existencia o no de este tejido tumoral, que tendr que ser sometido a seguimiento y/o tratado con radioterapia y/o quimioterapia. La propia ciruga puede provocar cambios en la imagen de la resonancia que se distinguen con dificultad con la presencia de tejido tumoral; otras tcnicas diagnsticas como la tomografa por emisin de protn nico con Talio 201 (SPECT-Talio 201), la resonancia con espectroscopia o la tomografa por emisin de positrones (PET), pueden ayudarnos a aclarar la existencia o no de enfermedad residual. La ciruga lleva asociada un aumento del riesgo de complicaciones como empeoramiento de los sntomas neurolgicos, convulsiones, infecciones, hemorragias, prdida de lquido cefalorraqudeo y otras de carcter ms general, como pueden ser episodios trombticos, infarto, hemorragia digestiva, etc. Aunque la mortalidad y el riesgo de complicaciones han mejorado en los ltimos aos con los avances tcnicos, se evaluar en cada paciente el balance riesgo/beneficio para plantear la mejor de las opciones de tratamiento.

Radioterapia Es una forma de tratamiento que consiste en el envo de partculas ionizadas de alta energa contra las clulas del tumor que tienen como objetivo producir daos en su material gentico; este dao facilitar la muerte celular en el tumor. Esta forma de tratamiento se realiza por onclogos radioterpicos. La radioterapia puede daar al tejido neurovascular que rodea al tumor; para minimizar este efecto, se limita la dosis mxima que recibirn y se realiza un fraccionamiento diario de la dosis total a recibir durante varios das o semanas. Los onclogos radioterpicos, con la ayuda de los radiofsicos establecern, sobre una tomografa axial computarizada, sobre una resonancia y/o sobre una PET, donde se localiza el tumor, para definir el rea que debe ser irradiada. Es lo que se conoce como planificacin del tratamiento. La radioterapia puede aplicarse mediante distintas tcnicas; cada una de ellas puede tener diferentes indicaciones segn la extensin de la irradiacin y el tipo tumoral. La dosis que se necesita alcanzar para el control de la enfermedad depende de la naturaleza del tumor y de la localizacin. Radioterapia externa convencional: Utiliza distintos haces de irradiacin externa para irradiar el volumen tumoral y minimizar la cantidad de tejido sano circundante irradiado, y con ello, la toxicidad. El tratamiento es administrado, segn la dosis a alcanzar, durante varios das o semanas, recibiendo dosis diarias iguales. Durante el tratamiento el paciente es inmovilizado con una mscara para asegurar los puntos de irradiacin durante todo el tratamiento.

Radioterapia externa estereoatxica: Es una irradiacin externa en la que el volumen de irradiacin es pequeo, sobre l se alcanzan dosis ms altas en una sola sesin y se determina mediante un sistema de ejes de coordenadas colocado en el paciente, que permite localizar con precisin el punto de irradiacin. Es precisa la utilizacin de una maquinaria especfica como puede ser el acelerador lineal, o un gammaknife (una unidad de cobalto modificada para un tratamiento multiplanar) o un ciberknife (con sistema robtico que permite delimitar mejor el rea de irradiacin). Puede ser til en pacientes con metstasis cerebrales y en algunos casos, de meningiomas, gliomas y neurinomas, aunque en casos seleccionados. Radioterapia intersticial o braquiterapia: Consiste en la implantacin dentro del tejido tumoral de catteres que son fuentes de irradiacin (por ejemplo, agujas de iridio 192, etc) que alcanzan dosis teraputicas alrededor de ellos y se evita la irradiacin del tejido sano a distancia. Estas tcnicas son altamente especializadas y en este momento est por definir el beneficio de su uso en el tratamiento de los tumores cerebrales. Terapia con haces de partculas: Se utilizan principalmente unas partculas llamadas protones o neutrones en centros muy especializados, puesto que es preciso un ciclotrn para generarlas. La principal ventaja de estas tcnicas es la posibilidad de circunscribir de forma ms precisa el rea de irradiacin. Aunque se han utilizado para algunos tipos especiales de tumores, estn por definir sus indicaciones y sus ventajas frente a las formas de tratamiento convencional. Radioterapia externa hiperfraccionada: Es una forma de radioterapia externa en la que con un mayor nmero de fracciones y dosis por da, se quiere aumentar la capacidad de destruccin del tejido tumoral. Puede ser estereoatxica, si se quiere irradiar un pequeo volumen. Puede ser de utilidad en casos seleccionados. Radioterapia de intensidad modulada: Es un sistema por el cual se consigue dar dosis ms altas en unas reas del tumor y dosis ms bajas en otras reas; el objetivo es alcanzar las dosis adecuadas en todos los tejidos tumorales, con la menor toxicidad de los tejidos circundantes. Se van conociendo en funcin de estudios recientes, aquellas localizaciones donde puede mejorar los resultados de la radioterapia externa convencional. La radioterapia puede tener efectos secundarios que sern diferentes dependiendo del momento en el que se produzcan:

Agudos: Aparecen horas o das tras el inicio del tratamiento y son transitorios; consisten generalmente en dolor de cabeza o empeoramiento de los sntomas neurolgicos. Estos efectos son producidos por aumento del edema asociado al tumor y pueden ser tratados con esteroides. Toxicidades diferidas tempranas: Pueden aparecer desde seis semanas hasta seis meses despus de finalizar la radioterapia. Son producidas por un dao neurolgico reversible y causan empeoramiento de los sntomas neurolgicos, tratndose tambin con esteroides. Clnicamente son indistinguibles de los cambios que se producen en el paciente cuando est aumentando el tamao del residuo tumoral o una recada del mismo, en estos casos, pueden ser precisos estudios radiolgicos, pero una respuesta favorable a los esteroides har pensar en que el cuadro pudo ser producido por la toxicidad de la radioterapia. Toxicidades tardas: Pueden aparecer aos despus de finalizar la radioterapia y se producen por destruccin o muerte celular del tejido cerebral (radionecrosis); los sntomas son tambin similares a los que produce el crecimiento tumoral e incluso no siempre mejoran con los esteroides; en estos casos, el tratamiento puede ser quirrgico. Otro efecto indeseable tardo es el dao cognitivo que puede oscilar entre un ligero dao neurolgico y una autntica demencia. Un efecto secundario tardo muy poco frecuente es la aparicin de tumores radioinducidos. Dependiendo de la localizacin del rea a irradiar se puede producir prdida de agudeza visual y dficits hormonales.

Indicaciones de la Radioterapia La radioterapia tiene un papel fundamental en aquellos pacientes con metstasis cerebrales, con gliomas de alto grado y con tumores irresecables. En aquellos con tumores de bajo grado y con pronstico muy favorable se evaluar el balance entre el riesgo de toxicidad tarda y el beneficio esperable con el tratamiento.

Quimioterapia La quimioterapia consiste en la administracin por diferentes vas (oral, intravenosa o locorregional) de medicamentos que tienen como objetivo la destruccin de la clula tumoral. El tratamiento quimioterpico de los tumores cerebrales presenta dos importantes dificultades:

y y

La existencia de la barrera biolgica hematoenceflica, que protege al sistema nervioso central de la llegada de sustancias txicas por la sangre. La resistencia biolgica de estos tumores al tratamiento, que impide que mejoren con la mayora de los frmacos quimioterpicos.

En los ltimos aos, los avances cientficos estn venciendo estas dificultades con el diseo de frmacos que atraviesan mejor la barrera hematoenceflica y que muestran mayor actividad. A pesar de esto, todava las tasas de respuesta que se consiguen son pobres. En los pacientes con tumores cerebrales metastticos, el uso de quimioterapia se valorar, tras la ciruga y/o la radioterapia, en aquellos con tumores muy sensibles al tratamiento (con altas probabilidades de respuesta) y en aquellos donde se espere un beneficio en supervivencia y/o calidad de vida. En los tumores cerebrales primarios de la infancia el tratamiento quimioterpico es fundamental, por la mayor sensibilidad que muestran frente a los adultos y para evitar los efectos txicos de la radioterapia. En los adultos, la utilidad de la quimioterapia depender del tipo histolgico. Los gliomas son los tumores primarios ms frecuentes. En aquellos tumores de alto grado (astrocitomaanaplsico y glioblastoma) la quimioterapia basada en nitrosoureas (carmustina, lomustina, etc.), haba demostrado en estudios clsicos un beneficio limitado y controvertido tanto en supervivencia como en calidad de vida. Hoy en da la temozolomida, aunque tambin con tasas de respuesta no muy elevadas, ha demostrado proporcionar a aquellos pacientes con glioblastomas beneficios en supervivencia y en calidad de vida; tanto si son tratados tras la ciruga y la radioterapia, como si son tratados cuando progresan a otros esquemas de tratamiento. La carmustina (nitrosourea) aplicada de forma local, en el lecho dejado tras la extirpacin del tumor durante la intervencin, ha demostrado ser beneficiosa. Este efecto favorable se ha visto tanto en pacientes que son operados de la recidiva de forma completa, como en aquellos sometidos a ciruga completa tras el diagnstico. La localizacin y la extensin del tumor primario o de la recidiva, limitan qu pacientes pueden beneficiarse de este tratamiento. Otros frmacos han demostrado eficacia, aunque limitada. Muchos ensayos clnicos estn en marcha para identificar que frmacos o combinaciones de ellos son las ms indicadas para cada paciente. Otros gliomas de alto grado, como lo son los oligodendrogliomasanaplsicos han demostrado ser tumores ms quimiosensibles que los astrocitomas. De este modo se han demostrado tasas altas de respuesta con esquemas con lomustina, procarbacina y vincristina (PCV) en oligodendrogliomas que reaparecen tras los tratamientos iniciales. Su uso tras la ciruga y la radioterapia puede aumentar la supervivencia libre de

enfermedad del paciente (periodo de tiempo en el que el tumor no progresa), aunque no la supervivencia global. Por ello, teniendo en cuenta los factores pronsticos de cada paciente, se deber evaluar su indicacin. La temozolomida tambin es activa en estos tumores. Los astrocitomas de menor grado tambin responden a la temozolomida, cuando progresan a otras lneas de tratamiento; varios estudios estn en marcha para estimar con mayor exactitud el impacto que tiene en la supervivencia y calidad de vida, y definir el mejor momento de utilizacin. Los tumores embrionarios, como el meduloblastoma, son poco frecuentes en los adultos y por ello la informacin cientfica es limitada. Las indicaciones se basan en las establecidas en los nios y en los adultos jvenes. En estos tumores se ha demostrado actividad de la quimioterapia tras otras lneas de tratamiento. Su uso como tratamiento complementario a la ciruga y a la radioterapia se podr considerar en pacientes de alto riesgo de recada. La quimioterapia es el tratamiento de eleccin en la mayora de los pacientes con linfomas primarios del sistema nervioso central, tras la confirmacin bipsica del diagnstico. Son tumores muy sensibles a la radioterapia, aunque su toxicidad ha hecho que se limiten las indicaciones. Los tumores primarios germinales son tumores muy sensibles tanto a la radioterapia como a la quimioterapia. La actividad de la quimioterapia en otros tumores es marginal y se encuentra en evaluacin en diferentes ensayos clnicos. La quimioterapia presenta efectos secundarios variables segn los medicamentos empleados. Puede producir nuseas, vmitos, cansancio, prdida de apetito, leucopenia (disminucin del nmero de glbulos blancos, que se relaciona con las defensas y la susceptibilidad a padecer infecciones), anemia, plaquetopenia (disminucin del nmero de plaquetas, que puede producir hemorragias), etc Su onclogo mdico le informar de la toxicidad esperable con el tratamiento y la dosis empleada, as como de las medidas a tomar para su alivio. Dada la eficacia limitada de estos frmacos y el estado funcional en que se encuentran algunos de estos pacientes, se deber evaluar de forma individualizada la relacin riesgo/beneficio de estos tratamientos para establecer la indicacin

Seguimiento Los pacientes con tumores cerebrales pueden presentarse de muy diversas maneras al diagnstico. Pueden estar asintomticos y con una exploracin neurolgica normal, o pueden presentar dolores de cabeza, nuseas, vmitos, confusin, cambios en la conducta, prdida de memoria, crisis convulsivas, debilidad para la movilizacin, visin doble, prdida de visin, etc.. Los hallazgos neurolgicos en la exploracin sern variables segn la extensin del tumor y tiles en el seguimiento. La valoracin radiolgica con resonancia magntica tras la intervencin permitir conocer si el paciente presenta enfermedad residual y su extensin. Una vez que el paciente ha completado el tratamiento local y la quimioterapia si lo precisa, pasar a seguimiento. Los tumores del sistema nervioso central se caracterizan por su crecimiento y recada local, es decir, por su reaparicin en la misma zona donde se encontraban al diagnstico. Es mucho menos frecuente la recada multicntrica y/o la extensin menngea. La extensin de estos tumores a la mdula espinal o fuera del sistema nervioso central es un hecho excepcional.

Slo algunos tumores, como el meduloblastoma, pueden diseminarse a otros rganos (principalmente hueso y rganos linfticos). No existen recomendaciones en cuanto a la periodicidad de las revisiones, pero depender de las caractersticas biolgicas de la lesin extirpada. El seguimiento debe ser clnico fundamentalmente, con controles radiolgicos peridicos, realizados con la resonancia magntica. Puede ser necesaria la realizacin de estudios analticos sobre todo en aquellos pacientes con tratamiento anticonvulsivante que requieran un control de sus niveles en sangre. El empeoramiento clnico durante la evolucin es debido, en la mayora de las ocasiones, a la recada de la enfermedad, pero puede ser indistinguible clnica y radiolgicamente de los cuadros de radionecrosis secundarios a toxicidad tarda por la radioterapia. Una resonancia con espectroscopia, una tomografa por emisin de positrones (PET) o una tomografa por emisin de positrn nico con Talio 201 (SPECT-Talio201), pueden permitirnos diferenciar la radionecrosis de la recada de la enfermedad. Al igual que durante todo el curso de la enfermedad, en caso de recada el paciente deber ser evaluado por un equipo multidisciplinar para plantear si existen opciones de rescate quirrgico, tratamiento radioterpico, quimioterpico o nicamente tratamiento sintomtico. No existen recomendaciones en cuanto a la periodicidad de las revisiones, pero dependern de las caractersticas biolgicas de la lesin extirpada. El seguimiento debe ser clnico fundamentalmente, con controles radiolgicos peridicos con resonancia magntica. Puede ser necesaria la realizacin de estudios analticos sobre todo en aquellos pacientes con tratamiento anticonvulsivante que requieran un control de sus niveles en sangre. El empeoramiento clnico durante la evolucin es debido en la mayora de las ocasiones a la recada de la enfermedad, pero puede ser indistinguible clnica y radiolgicamente de los cuadros de radionecrosis secundarios a toxicidad tarda por la radioterapia. Una resonancia con espectroscopia, una tomografa por emisin de positrones (PET) o una tomografa por emisin de positrn nico con Talio 201 (SPECT-Talio201), pueden permitirnos diferenciar la radionecrosis de la recada de la enfermedad. Al igual que durante todo el curso de la enfermedad, en caso de recada el paciente deber ser evaluado por un equipo multidisciplinar para plantear si existen opciones de rescate quirrgico, tratamiento radioterpico, quimioterpico o nicamente tratamiento sintomtico.

NUTRIENTES QUE INTERVIENEN EN LA QUMICA CEREBRAL Alimentarse no es slo comer. Ya se ha confirmado que el funcionamiento de nuestro organismo puede ser mejorado con la ingestin equilibrada de una dieta adecuada a nuestra actividad particular. Adems, los alimentos actan sobre la capacidad intelectual, interviniendo de manera indirecta en la neuroqumica cerebral. Veremos una lista de los ingredientes que podemos incorporar a nuestra alimentacin si queremos 'pensar mejor'. Aminocidos Fenilalanina: se ingiere en los alimentos, y en el cuerpo se convierte en tirosina, un estimulante del sistema nervioso central. Tirosina: En el cerebro se convierte en el neurotransmisor dopamina, asociado con el buen humor. Estimula el funcionamiento cerebral. Triptofano: Presente en el pescado, este aminocido se transforma en el neurotransmisor serotonina, relacionado con la sensacin de bienestar y de efectos antidepresivos. Se recomienda un severo control mdico. Piroglutamato: Se halla en verduras, frutas y carne. En el cerebro mejora la atencin y levanta el nimo. Vitaminas B1 (Tiamina), C y E: tienen efecto antioxidante (combaten los radicales libres, (molculas nocivas derivadas del oxigeno respirado). B3 (Niacina): Mejora la memoria. B6: Necesaria para la sntesis de algunos neurotransmisores como la dopamina y la serotonina. B12: Estimula la sntesis del cido ribonucleico de las neuronas. Hierbas y Extractos Ginkgo biloba: Extrado del rbol del mismo nombre, mejora la circulacin sangunea en el cerebro. Efebra: De origen chino, es una hierba neuroestimulante. Ginseng: Usado en medicina, mejora las funciones cerebrales: concentracin y memoria. Puede causar alta presin. Colina: Precursor del neurotransmisor acetilcolina, esencial para la memoria. Existen numerosas sustancias de comprobada accin neuroestimulante. Una vez sintetizadas, estas sustancias son combinadas en las teraputicas de tonificacin biolgica.

Complementos naturales para aumentar la potencia sexual Cuando se trata de aumentar el deseo o la potencia sexual en forma natural, es posible encontrar en el mercado todo lo necesario para conseguir la energa y vitalidad necesarias para desarrollar la sexualidad saludablemente. Vamos a hablar de las propiedades del Ginseng, el GingkoBiloba, algunas vitaminas y alimentos que tienen un efecto potenciador tanto para la ereccin del pene, como para aumentar la libido en hombres y mujeres de forma natural. Es posible pensar que los alimentos, vitaminas y complementos naturales para aumentar el deseo y la potencia sexual, si bien son efectivos, tardan demasiado tiempo en aparecer los resultados, se ha comprobado que con la ayuda de estos suplementos y alimentos en pocos das se comienzan a apreciar los cambios positivos. El Ginseng El Ginseng es una planta originaria de Asia de la cual se utiliza la raz por encontrarse en ella todas las propiedades. Esta planta tiene mltiples beneficios pero slo destacaremos aqu los que influyen directamente para mejorar el deseo y la potencia sexual en hombres y mujeres. El Ginseng posee ginsensidos, sustancias estimulantes que producen en el organismolos mismos efectos que la testosterona y es por todos conocido que la testosterona es la hormona necesaria para incentivar el deseo sexual y conseguir mejor ereccin del pene. La disminucin de los niveles de testosterona produce prdida de la libido, falta de excitacin y problemas para conseguir la ereccin del pene, el ginseng proporciona las sustancias necesarias para ayudar a la recuperacin. Si bien la testosterona es la principal hormona masculina, tambin est en el organismo de las mujeres y aunque sea en pequeas proporciones es necesaria para el impulso sexual. Otras de las propiedades del ginseng son proporcionar energa, vitalidad, mejorar la depresin, el estrs y la fatiga. Est comprobado que la depresin, el estrs y la fatiga son frecuentemente la causa deprdida de deseo sexual as como de impotencia o disfuncin erctil, el ginseng consigue que estos cuadros sean superados en corto tiempo y con efectos duraderos. GingkoBiloba El GingkoBiloba es un rbol de origen chino, de vida milenaria, nico en su especie y conocido en el mundo por sus propiedades y beneficios sobre la circulacin de la sangre. Esta planta acta impidiendo que se obstruyan los vasos sanguneos y proporcionando con ello una buena irrigacin en el cerebro, las extremidades y los genitales. La ereccin del pene se produce al llenarse sus cavidades esponjosas con la presin de la sangre que llega a la zona, si no hay un buen flujo sanguneo debido a la obstruccin de venas o arterias la ereccin no tendr la consistencia necesaria para la penetracin. El GingkoBiloba permite que la sangre fluya libremente beneficiando y potenciando la ereccin.

Este suplemento natural puede consumirse en cpsulas de la misma forma que el ginseng. La vitamina B3 La Niacina, cido nicotnico, vitamina PP, es ms conocida como vitamina B3, tiene efectos en la sntesis de las hormonas sexuales y adems proporciona elasticidad en los vasos sanguneos lo que permite un buen flujo de sangre hacia el pene. La vitamina B3 se encuentra presente en alimentos como carnes magras, hgado, legumbres, frutos secos, levadura de cerveza, leche y huevos. Todas las vitaminas en mayor o menor medida tienen influencia para aumentar el deseo y mejorar la potencia sexual, ya que un organismo sano y nutrido adecuadamente estar ms dispuesto a la sexuallidad. Alimentos que aumentan la testosterona, la ereccin y el deseo Desde tiempos remotos se conoce los efectos beneficiosos de algunos alimentos para aumentar la libido y la ereccin del pene, entre ellos se destacan la miel, el polen y la jalea real, estos alimentos aumentan la testosterona y mejoran la potencia sexual provocando erecciones consistentes y duraderas. Estos 3 alimentos deben incorporarse a la dieta diaria sustituyendo a los dulces y mermeladas, utilizados como endulzantes en lugar de azcar o ingiriendo una cucharada al da. Son tambin conocidas las propiedades que contiene la avena para mejorar lasexualidad, aunque no est comprobado se cree que tambin este alimento aumenta la testosterona. La avena puede tomarse como desayuno, mezclada con yogur o leche descremada y endulzada con miel. Cuando hablamos de la nuez, todos conocen que contiene sustancias que disminuyen el colesterol a la vez que potencia las erecciones y aumenta el deseo sexual. En prximas entregas estaremos hablando de los hbitos de alimentacin y los estilos devida que afectan negativamente la ereccin del pene y el deseo sexual.