ISSN 0034-9887 versin impresa

Revista mdica de Chile

Rev. md. Chile v.126 n.7 Santiago jul. 1998 ARTCULO ESPECIAL

Nueva clasificacin y criterios diagnsticos de la diabetes mellitus

Dra. Gloria Lpez Stewart
En julio de 1997 fue publicado el informe final sobre la Clasificacin y Criterios Diagnsticos de la Diabetes Mellitus (DM), que prepar un comit internacional de expertos en diabetes, convocado por la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) en mayo de 19951. Este Comit cont con 20 especialistas, 18 provenientes de USA, tanto de Universidades como de los Institutos Nacionales de Salud y la ADA, y dos reconocidos expertos del Reino Unido. El grupo revis y discuti todos los antecedentes acumulados desde 1979, cuando otro Comit de la ADA (NDDG)2 propuso la clasificacin y criterios diagnsticos que fueron acogidos por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y utilizados universalmente desde 198533. CLASIFICACIN El Comit propone agrupar a los diferentes tipos de diabetes mellitus con un criterio patognico. La nueva clasificacin elimina la denominacin basada en la teraputica utilizada hasta el momento: Insulinodependiente (Tipo I) y No Insulinodependiente (Tipo II) y los sustituye por Diabetes Tipo 1 y Tipo 2, con nmeros arbigos y no romanos para evitar confusiones. Elimina la Diabetes Relacionada con la Malnutricin, por no haber evidencias de que el dficit proteico produzca diabetes; incluye la pancreatopata fibrocalculosa entre las enfermedades del pncreas exocrino que provocan diabetes; reordena y agrega entidades dentro del grupo "Tipos Especficos de Diabetes". Mantiene la Intolerancia a la Glucosa y agrega un subgrupo de Anormalidad de la Glicemia en Ayunas. Conserva la Diabetes Gestacional y elimina las Clases de Riesgo Estadstico. I. Diabetes Mellitus Tipo 1. Se caracteriza por dao de la clula beta pancretica, falla de la secrecin insulnica y tendencia a la cetosis. Se subdivide en: a) Mediada inmunolgicamente: Corresponde a la mayora de los casos (85% a 90%) con presencia al diagnstico de uno o ms marcadores, como anticuerpos anti-islotes (ICA), anti-insulina (IAA), anti-decarboxilasa del cido glutmico (GAD 65) y anti-tirosinfosfatasa (I A2 y IA 2B). Presenta, adems, una fuerte asociacin con el sistema HLA DQA y B, y DRB. b) Diabetes Tipo 1 idioptica: Clnicamente semejante a la anterior, pero sin evidencia de autoinmunidad ni asociacin con el sistema HLA.

II. Diabetes Mellitus Tipo 2. Es la forma ms frecuente de DM. En ellos existe resistencia insulnica asociada con un dficit real o relativo de insulina. Su etiologa especfica es desconocida, no existe destruccin autoinmune de la clula beta. Clnicamente son en su mayora obesos o presentan aumento de la grasa

abdominal. Son metablicamente estables; tienen evolucin subclnica por largo tiempo y no requieren habitualmente tratamiento insulnico para sobrevivir.

III. Otros Tipos Especficos de Diabetes. Comprende, en un listado ordenado de la A a la H, los tipos de diabetes de causa conocida y cuya lista se podr incrementar a medida que progrese la investigacin. Por el momento constituyen una minora. Se ubican en este grupo los defectos genticos en la funcin de la clula beta con falla secretoria que causan los distintos tipos de MODY; stos tienen baja frecuencia, herencia dominante e inicio clnico antes de los 25 aos. La alteracin gentica especfica se ha identificado en 3 subvariedades. Tambin se incluyen los defectos genticos en la accin de la insulina, como la insulinorresistencia Tipo A, con mutaciones en el receptor de la insulina, hiperinsulinemia, hiperglicemia, ocasionalmente acantosis nigricans y, en algunas mujeres, virilizacin y ovario poliqustico. Figuran en esta categora enfermedades peditricas como el leprechaunismo y el sndrome de Rabson-Mendenhall. Asimismo la diabetes lipotrfica, caracterizada por resistencia insulnica, prdida del tejido celular subcutneo y adiposo, hepatoesplenomegalia, hiperlipoproteinemia e hipermetabolismo. Corresponden, adems, a este tipo de diabetes las enfermedades del pncreas exocrino como pancreatitis infecciosa, carcinoma, fibrosis qustica, hemocromatosis y otras. Figuran en este listado las endocrinopatas que provocan hiperglicemia, la diabetes inducida por drogas o agentes qumicos, infecciones virales que provocan destruccin especfica de la clula beta y otras formas infrecuentes de diabetes mediada inmunolgicamente, como un sndrome neurolgico autoinmune (stiffman) y la resistencia insulnica Tipo B, con anticuerpos antireceptor de insulina. Finalmente se incluye otros sndromes genticos ocasionalmente asociados a diabetes, como el sndrome de Down, Klinefelter, Turner y otros.

IV. Diabetes Gestacional. Mantiene la definicin de la OMS como cualquier grado de intolerancia a la glucosa diagnosticada durante el embarazo. INTOLERANCIA A LA GLUCOSA Y ANORMALIDAD DE LA GLICEMIA EN AYUNAS El Comit de Expertos conserva la definicin de Intolerancia a la Glucosa, situacin intermedia entre la normalidad y la diabetes, con glicemias 140 y menores a 200 mg/dl a las 2 horas en la PTGO y agrega una nueva entidad, la Anormalidad de la Glicemia en Ayunas, que corresponde a sujetos que presentan en ayunas glicemias 110 y <126 mg/dl. Ambas categoras representan estados de riesgo de diabetes y complicaciones macrovasculares. Qu comentarios sugiere la nueva clasificacin? Esta Clasificacin es un intento de ordenacin etiopatognica, con un largo listado de los casos en los cuales la causa de la diabetes es conocida y puede ser determinada. En algunas oportunidades esto es bastante simple, como en las formas secundarias a pancreatitis, endocrinopatas o consumo de txicos. Otros tipos son clnicamente diferenciables, pero con un mecanismo gentico que slo puede ser determinado en Centros de Investigacin desarrollados, como es el caso de los distintos subtipos de MODY. Esto es atractivo puesto que hace comprensible en forma clara el mecanismo patognico. Desafortunadamente estas clases de diabetes incluyen slo un pequeo porcentaje de los pacientes. En relacin con la gran mayora de los diabticos, la nueva clasificacin no aporta un cambio importante. Si bien intenta utilizar un criterio patognico en la Diabetes Tipo 1 que permite conocer si existe un proceso autoinmune involucrado, la realidad clnica actual est lejos del estudio sistemtico y rutinario de todos los marcadores inmunolgicos. Tiene el mrito, sin embargo, de permitir la

introduccin de modificaciones y cambios de categora a medida que progrese el conocimiento. Adicionalmente, la mejor identificacin de los factores causales har posible el desarrollo de medidas teraputicas ms especficas. La incorporacin de la Anormalidad de la Glicemia en Ayunas es una idea interesante y su amplia aplicacin podr identificar con facilidad a individuos en riesgo en quienes implementar medidas preventivas. DIAGNSTICO De acuerdo con la recomendacin del Comit de Expertos, el diagnstico de diabetes debe plantearse en tres situaciones: 1) Sntomas de diabetes (poliuria, polidipsia, baja de peso) y una glicemia 200 mg/dl, realizada a cualquier hora del da. Lo anterior mantiene el criterio actual. 2) Glicemia de ayuno 126 mg/dl (8 horas sin ingesta calrica); esta nueva cifra implica un descenso del nivel de 140 mg/dl utilizado hasta hoy. 3) Glicemia 200 mg/dl a las 2 horas durante la prueba de tolerancia a la glucosa (PTGO), efectuada segn las recomendaciones de la OMS (glicemia basal y 2 h post carga de 75 g de glucosa). Debe enfatizarse que eliminan en la PTGO las glicemias intermedias, entre la basal y la de las 2 horas, lo que reduce su costo y simplifica su interpretacin. Si no existe una hiperglicemia franca y sntomas claros de DM, debe confirmarse el diagnstico repitiendo el examen un da diferente. El grupo de expertos define adems dos estados prediabticos: 1) Intolerancia a la Glucosa, cuyos valores son similares a los actuales, vale decir glicemia 140 y <200 mg/dl a las 2 horas en la PTGO. 2) Anormalidad de la Glicemia Ayunas: glicemia de ayunas 110 mg/dl y <126 mg/dl. Lo anterior, como se dijo, constituye una innovacin del Comit. Con respecto a la Diabetes Gestacional, el Grupo mantiene los criterios de O'Sullivan, ADA, Asociacin Americana de Obstetricia y Ginecologa y NDDG. Estos son: glicemia 1 hora post carga de 50 g glucosa <140 mg/dl = normal; 140 mg/dl hacer PTGO con 100 g glucosa y muestras a las 0,1,2 y 3 h. Si dos valores son iguales o superiores a los siguientes: 105-190-165-145 mg/dl, se diagnostica Diabetes Gestacional. Esta aproximacin se opone a la recomendacin de la OMS en 1985. Establece que podra eximirse de la pesquisa a las embarazadas menores de 25 aos sin ningn factor de riesgo de DM, siempre que no provengan de grupos tnicos con alta prevalencia de DM. Las determinaciones de hemoglobina glicosilada no deben ser utilizadas como mtodo diagnstico. FUNDAMENTOS DE LOS CAMBIOS Las razones consideradas por el Comit para disminuir las cifras diagnsticas de glicemia en ayunas a 126 mg/dl fueron las siguientes: a) existe informacin que demuestra que sobre 126 mg/dl se incrementa significativamente el riesgo de complicaciones microvasculares como la retinopata y macrovasculares (cardiopata coronaria)4, 5; b) la glicemia 126 mg/dl tiene una mejor correlacin que 140 mg/dl, con la glicemia de 200 mg/dl a las 2 h en la PTGO, lmite para el diagnstico de DM utilizado en la actualidad; c) la glicemia en ayunas tiene menor variabilidad que la post carga (6,4% vs 17,7%)6; y d) permite un diagnstico fcil y precoz. Un inconveniente sealado por el Grupo de Expertos es la discordancia que puede ocurrir cuando se emplean los dos criterios, ayunas y 2 horas post carga de glucosa, en el mismo individuo. De acuerdo con un estudio poblacional norteamericano (NHANES III), la discordancia ms frecuente es que resulte normal en ayunas y diabtico post carga de glucosa, encontrndose una prevalencia de DM levemente superior (14%) cuando se utilizaba la PTG versus la cifra en ayunas. Concluyen, sin embargo, que no existen evidencias para determinar que la glicemia postcarga es ms confiable y que la mejor reproducibilidad de la glicemia en ayunas hace a esta ltima ms recomendable.

Otro aspecto novedoso es la introduccin de un estado intermedio entre la normalidad y la diabetes en ayunas, denominado "Anormalidad de la Glicemia en Ayunas" ("impaired fasting glucose"). Se consideran como normales a los individuos cuyas glicemias son inferiores a 110 mg/dl. La anormalidad se diagnostica cuando la glicemia se ubica entre 110 y 126 mg/dl. Los individuos que presentan esta alteracin tendran, de acuerdo con la informacin disponible, riesgo aumentado de diabetes y de afecciones vasculares, semejante a los sujetos con Intolerancia a la Glucosa. (140 y <200 mg/dl a las 2 h en la PTGO). La determinacin en ayunas presentara, adems, la ventaja ya sealada de mejor reproducibilidad y facilidad de aplicacin en el nivel de la Salud Pblica. En relacin a la pesquisa de diabetes, los Expertos sealan que no existen fundamentos slidos para recomendar la bsqueda de personas susceptibles de diabetes tipo 1, portadores de marcadores de autoinmunidad. Ello debido a que no hay consenso sobre los ttulos que implican riesgo y, en segundo trmino, porque an no se conoce con certeza cual sera la conducta adecuada frente al caso positivo. Por el momento debe esperarse que los trabajos en marcha y por venir den la respuesta a ese interrogante. La pesquisa de diabetes tipo 2 en sujetos aparentemente sanos se justificara plenamente debido al sub diagnstico del 50% que ocurre tanto en USA como en Chile y otros pases. La deteccin de casos ms tempranos puede prevenir o retrasar las complicaciones microvasculares y contribuir a la prevencin y manejo de la patologa macrovascular asociada. El Grupo de Expertos recomienda efectuar la pesquisa con glicemia en ayunas en los individuos de mayor riesgo diabtico, que corresponden a mayores de 45 aos de edad, en quienes debe repetirse la bsqueda cada 3 aos, si el resultado es normal (<110 mg/dl). Los sujetos menores de 45 aos deben someterse a pesquisa si poseen alguno de los siguientes factores: obesidad, familiares diabticos de primer grado, miembros de poblacin tnica de alto riesgo diabtico, antecedentes de hijos macrosmicos o de diabetes gestacional, hipertensin arterial, HDL <35 mg/dl y triglicridos 250 mg/dl, intolerancia a la glucosa o glicemia en ayunas alterada. En estos casos la repeticin de un examen normal debe hacerse con mayor frecuencia (1 a 2 aos). Cualquier valor alterado debe repetirse para su confirmacin. Se insiste en la conveniencia de utilizar la glicemia en ayunas y se reserva a la PTGO para los casos individuales dudosos y la investigacin clnica. El grupo de expertos analiz la controversia sobre los criterios diagnsticos de la Diabetes Gestacional. Ponder la recomendacin de la OMS de adoptar un criterio diagnstico nico de diabetes, tanto en embarazo como fuera de l3. A pesar de reconocer que probablemente sera conveniente modificar el criterio en uso, decidi por el momento no cambiar las cifras hasta que lo avalen estudios convincentes. En contraposicin, la Asociacin Latinoamericana de Diabetes alcanz, en noviembre de 19977, un consenso que adopta las cifras diagnsticas de la OMS, ya aceptadas en muchos pases europeos y que sern prximamente aplicadas en nuestro pas, de acuerdo con las normas de Diabetes y Embarazo del Ministerio de Salud. Es posible concluir que los nuevos criterios se apoyan en fundamentos slidos y resultan fciles de aplicar. No obstante lo anterior, es necesario sealar que, como cualquier criterio o mtodo diagnstico, presenta discordancias y falta de sensibilidad y especificidad. Es as como, al utilizar exclusivamente el valor en ayunas, un porcentaje de casos deja de diagnosticarse. Es por ese motivo que no debe eliminarse la PTGO como arma diagnstica de la diabetes. Sin embargo, parece claro que siendo la gran mayora de los diabticos diagnosticados en la actualidad por una glicemia en ayunas y no por una PTGO, el descenso de la cifra diagnstica llevar a un aumento del nmero de diabticos conocidos, situacin que resulta ventajosa. La OMS ha comunicado que, tal como ocurri en la oportunidad anterior, cuando propuso la Clasificacin y Criterios Diagnsticos de 1985, est estudiando el informe con mucho inters y emitir un pronunciamiento a travs de una Comisin de Expertos. Voceros extraoficiales de esta organizacin han sealado que, con gran

probabilidad, adoptarn los nuevos criterios propuestos, a excepcin de los de Diabetes Gestacional. Se encuentran adems a la espera de que los estudios en marcha corroboren los fundamentos de las cifras diagnsticas. En el intertanto, parece adecuado comenzar desde ya a utilizar estos nuevos criterios diagnsticos y esquemas de pesquisa recomendados. Simultneamente es imprescindible implementar las medidas necesarias para otorgar a los nuevos individuos diagnosticados las teraputicas apropiadas que comienzan y tienen su base en los cambios de estilo de vida.

REFERENCIAS 1. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20: 1183-97. [ Medline ]2. NATIONAL DIABETES DATA GROUP. Classification and diagnosis of diabetes mellitus and other categories of glucose intolerance. Diabetes 1979; 28: 1039-57. 3. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Diabetes Mellitus: Report of a WHO Study Group. Geneva, WHO 1985 (Tech. Rep. Ser. n1/4 727). 4. ENGELGAU MM, THOMPSON TJ, HERMAN WH, BOYLE JP, AUBERT RE, KENNY SJ, ET AL. Comparison of fasting and 2 hour glucose and HbA1c levels for diagnosing diabetes: diagnostic criteria and performance revisited. Diabetes Care 1997; 20: 785-91. 5. JACKSON CA, YUDKIN JS, FORREST RD. A comparison of the relationships of the glucose tolerance test and the glycated haemoglobin assay with diabetic vascular disease in the community: the Islington Diabetes Survey. Diabetes Res Clin Pract 1992; 17: 111-23. 6. MOOY JM, GOOTENHUIS PA, DE VRIES H, KOSTENSE PJ, POPP-SNIJDERS C, BOUTER IM, HEINE RJ. Intra-individual variation of glucose, specific insulin and proinsulin concentrations measured by two oral glucose tolerance test in general Caucasian population: the Hoorn study. Diabetologa 1996; 39: 298-305. 7. Consenso ALAD sobre la atencin a la embarazada con diabetes. Revista de la Asociacin Latinoamericana de Diabetes 1997; 5: 223-34.

Artculo preparado por invitacin de los Editores. Unidad de Diabetes y Nutricin, Servicio y Departamento de Medicina, Facultad de Medicina Campus Occidente, Universidad de Chile. Hospital San Juan de Dios. Como citar este artculo:
Formato ISO LOPEZ STEWART, Gloria. Nueva clasificacin y criterios diagnsticos de la diabetes mellitus. Rev. md. Chile, jul. 1998, vol.126, no.7, p.833-837. ISSN 0034-9887. Formato Documento Electrnico (ISO) LOPEZ STEWART, Gloria. Nueva clasificacin y criterios diagnsticos de la diabetes mellitus. Rev. md. Chile. [online]. jul. 1998, vol.126, no.7 [citado 08 Mayo 2008], p.833-837. Disponible en la World Wide Web: <http://www.scielo.cl/scielo.php? script=sci_arttext&pid=S0034-98871998000700012&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0034-9887.

Cerrar