INSUFICINCIA RESPIRATRIA AGUDA

I Conceito: Sndrome clnica das mais importantes, com mltiplas causas e quadro clnico bem estabelecido. Responsvel por um bom nmero de atendimentos em Unidades de Emergncia e internaes em UTI. II Definio: A Insuficincia Respiratria Aguda (IRA) definida como um transtorno funcional do aparelho respiratrio, provocado por uma grande variedade de situaes, que levam a prejuzo da troca gasosa, determinando uma PaO2 < 60 mm Hg e/ ou PaCO2 50 mm Hg. A alterao na oxigenao implica na necessidade de conhecimento de 2 conceitos: hipoxemia arterial PaO2 < 80 mm Hg; hipxia aporte insuficiente de oxignio aos tecidos. III Patognese: O desenvolvimento da IRA passa por pelo menos um dos mecanismos relacionados abaixo: Hipoventilao alveolar diminuio da entrada de ar na rvore respiratria - Falncia de Bomba ; Difuso alvolo-capilar dificultada o ar entra e chega aos alvolos, porm encontra obstculos que dificultam sua passagem pela membrana alvolo-capilar, impedindo uma adequada troca gasosa (hematose) Falncia Pulmonar ; Relao Ventilao/ Perfuso (V/Q) desequilibrada alterao onde a ventilao pode estar diminuda em relao a perfuso, ou o contrrio, onde a perfuso que se encontra prejudicada Falncia Pulmonar ; Shunt fenmeno caracterizado por uma grave alterao da relao V/Q, com o sangue saindo das unidades alvolo-capilares praticamente, com as mesmas caractersticas com que entrou, j que no houve uma hematose eficaz Falncia Pulmonar .

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Tais mecanismos podem ser esquematizados da seguinte forma:

Figura 1. Classificao fisiopatolgica da IRA. As alteraes gasomtricas e principais causas de IRA, dentro da classificao acima so: - Falncia pulmonar ( PaO2 diminuda e P(A-a)O2 aumentada) : Pneumonia, Edema Agudo Pulmonar, Embolia Pulmonar, Sndrome do Desconforto Agudo - Falncia ventilatria ( PaCO2 aumentada e P(A-a)O2 normal) : a. Depresso central: Acidente Vascular Cerebral, Trauma Crnio-enceflico; b. Defeito mecnico: Escoliose, Trax Instvel; c. Fadiga: DPOC descompensado, Desnutrio. IV Quadro clnico e laboratorial: - Dispnia - Taquipnia - Taquicardia - Hipertenso arterial - Sudorese - Cianose de extremidades - Tiragem intercostal - Uso de musculatura acessria - Bradipnia - Agitao - Cefalia - Sonolncia - Convulses - Coma - Manifestaes da doena de base - Alteraes gasomtricas conforme fisiopatologia

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V Conduta diagnstica e teraputica: 1. Quadro clnico compatvel com IRA; 2. Gasometria arterial: a) Normal: conduta expectante e investigao de outros diagnsticos; b) Predomnio de hipercapnia: buscar e corrigir causa de hipoventilao; c) Predomnio de hipoxemia: buscar e corrigir a causa da falncia pulmonar, e melhorar oxigenao. 3. Possibilidades de diagnstico diferencial em pacientes com hipoxemia, baseando-se em gasometria arterial e radiografia de trax: Normocapnia + pulmes pretos EP / choque / shunt Normocapnia + pulmes brancos difusamente SDRA / EAP / Fibrose Pulmonar Normocapnia + pulmo branco localizado Pneumonia / atelectasia / Infarto Pulmonar Hipercapnia + pulmes pretos Asma / DPOC / hipoventilao alveolar secundria ( SNC, neuromusc.) Hipercapnia + pulmes brancos difusamente SDRA grave / Fibrose Pulmonar em fase avanada Hipercapnia + pulmo branco localizado Pneumonia em DPOC 4. Se necessidade de permeabilizao das vias areas: cnulas oro e nasofarngeas; 5. Para oxigenao: a) catter nasal: 1- 6L/min, correspondendo a 0.24 a 0.46 FiO2; b) mscara facial: 5- 10L/min, correspondendo a 0.40 a 0.60 FiO2; c) mscara com reservatrio: 5- 10L/min, correspondendo a 0.40 a 1.0 FiO2; d) entubao traqueal/ via area cirrgica;

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e) combitubo esfago-traqueal ( Fig. 2): tubo com 2 lmens, um com perfuraes proximais e o outro com abertura distal, permitindo assim a ventilao, seja pelo esfago, seja pela traquia ( Fig. 3). Deve ser usado transitoriamente, nos casos em que a entubao traqueal convencional encontra-se difcil.

Figura 2. Combitubo Esfago-traqueal.

Figura 3. Combitubo esfago-traqueal no esfago (A) e na traquia (B).

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f) mscara larngea: via area alternativa em pacientes que no podem ser entubados, com o paciente necessitando de anestesia para sua insero. Esta pode ocorrer de forma cega, atravs da boca, indo at a via area, ao nvel do esfago. Tambm usada transitoriamente, por at 7 horas, com segurana ( Figs. 4 e 5).

Figura 4. Mscara larngea

Figura 5. Mscara larngea na posio adequada

6. Ventilao mecnica: a) presso positiva no invasiva: forma de ventilao mecnica recente, com possibilidade de utilizao de mscara nasal ou facial. Suas maiores indicaes clnicas no momento so o Edema Agudo de Pulmo e o DPOC descompensado. A reduo do trabalho respiratrio e a melhora da troca gasosa so seus benefcios. Seu uso deve ser limitado a pacientes despertos e colaborativos. b) presso positiva invasiva: forma definitiva de tratamento da IRA, sendo instalada e ajustada conforme o paciente e a possvel doena de base. I. Objetivos aliviar o desconforto respiratrio, diminuir o consumo de O2, melhorar a troca gasosa, reverter a fadiga muscular, corrigir anormalidades volume-pressricas ( atelecta-sias, melhora da complacncia) e evitar complicaes associadas a falncia respiratria. II. Modo ventilatrio controlado presso, ou volume. III. Volume corrente 6 a 10 ml/ kg. IV. Freqncia respiratria 12 a 18 ipm. V. Relao I/E 1/2

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VI. VII. VIII.

IX.

PEEP 3 a 5 cm H2O, sendo ajustado conforme a necessidade do paciente. Presso alveolar de pico entre 30 e 35 cm H2O. Oxigenao buscar a melhor PaO2, iniciando com uma FiO2 de 100%, e diminuindo conforme a evoluo do paciente. O ideal trabalhar com uma FiO2 70%. Desmame deve ser iniciado no momento em que se julgar revertida ou controlada a causa que determinou a instalao da prtese respiratria.

7. Tratamento da doena de base, entre as quais podemos citar: a) Depresso respiratria central Ventilao mecnica invasiva;

b) Edema Agudo de Pulmo Vasodilatador/ inotrpico/ diurtico; c) Asma / DPOC: - Simpaticomimticos inalatrios : * Salbutamol - 1ml cada 20 min. (AEROLIN); * Fenoterol - 0.01-0.03ml/kg cada 20 min. (BEROTEC); - Corticides: * Metilprednisolona - 125mg EV cada 6h (SOLUMEDROL); - Associao de drogas: * Brometo de Ipatrpio - 1ml (ATROVENT) + Fenoterol ou Salbutamol 1ml; * Sulfato de Magnsio - 2g EV em 20 min + 2g/h;

- Aminofilina: * 5mg/kg EV em 20 min + 0.5mg/kg/h. d) Sndrome do Desconforto Respiratrio Agudo Tratar doena de base: Sepse, Pneumonia broncoaspirativa Controle hdrico e hemodinmico rigoroso

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Observaes importantes:

Presso alveolar de O2 (PAO2) PAO2 = PIO2 - ( PaCO2/ RQ), onde PIO2 (Presso parcial de O2 inspirado) = FiO2 ( PB - PH2O), com uma pessoa saudvel ao nvel do mar, c/ ar ambiente: FiO2 ( Frao inspirada de O2) = 0.21 PB ( Presso atmosfrica) = 760mmHg PH2O ( Presso do vapor dgua) = 47mmHg PaO2 ( Presso arterial de O2) = 90mmHg PaCO2 ( Presso arterial de CO2) = 40mmHg RQ ( Coeficiente respiratrio) = 0.8 PAO2 = 0.21 ( 760 - 47) - ( 40/ 0.8) PAO2 = 100mmHg

Diferena alvolo-arterial de O2 ( P(A-a)O2) P(A-a)O2 = 100 90 P(A-a)O2 = 10mmHg

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VI - Bibliografia recomendada: 1. 1. Nahum A, Marini JJ. Recent Advances in Mechanical Ventilation. Clinics in Chest Medicine 17, 1996.
2. 3.

Adrogu HJ, Tobin MJ. Respiratory Failure. Cambridge: Blackwell Science, 1997. Roisin RR. Insuficincia Respiratria. In: Farreras P, Rozman C, eds. Medicina Interna. 14a. Ed. Madrid, Espanha: Ediciones Harcourt AS: 827 840, 2000.

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