4RevistaATO-Avaliacao Do Espaco Faringeo-2009

AVALIAO DO ESPAO AREO FARNGEO EM PACIENTES SUBMETIDOS AO AVANO MAXILO-MANDIBULAR PARA CORREO DAS DEFORMIDADES DENTOFACIAIS
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AVALIAO DO ESPAO AREO FARNGEO EM PACIENTES SUBMETIDOS AO AVANO MAXILOMANDIBULAR PARA CORREO DAS DEFORMIDADES DENTOFACIAIS * PHARYNGEAL AIRWAY SPACE EVALUATION IN PATIENTS WITH DENTOFACIAL DEFORMITY SUBMITTED TO MAXILO-MANDIBULAR ADVANCEMENT SURGERY
Marcelo Rodrigues AZENHA ** Cludio Maldonado PASTORI *** Clvis MARZOLA **** Joo Lopes TOLEDO-FILHO ***** Marcelo SAAB ****** Gustavo Lopes TOLEDO ****** Marcos MAURCIO CAPELARI ****** Daniel Luiz Gaertner ZORZETTO ******
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* Trabalho extrado da monografia apresentada para concluso do Curso de Residncia em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial promovido pelo Hospital de Base da Associao Hospitalar de Bauru e Colgio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial em 2008. ** Autor da monografia e concluinte do Curso de Residncia em 2008. *** Coordenador do Curso de Especializao em Cirurgia e Traumatologia BMF da APCD Regional de Bauru. Professor do Curso e Orientador da monografia. **** Professor Titular Aposentado de Cirurgia da Faculdade de Odontologia de Bauru da USP. Professor do Curso de Especializao e Residncia. ***** Professor Titular de Anatomia da Faculdade de Odontologia de Bauru da USP. Professor do Curso de Especializao e Residncia. ****** Professores do Curso de Especializao e Residncia em Cirurgia e Traumatologia BMF.
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RESUMO
O avano maxilo-mandibular uma modalidade de tratamento bastante aceita para aqueles pacientes que apresentam a Sndrome da Apnia Obstrutiva do Sono, sendo caracterizada como uma condio mdica com perodos de falta de ar durante a noite, podendo estar relacionada a fatores como obesidade, hipotonia muscular da regio farngea e deficincia mandibular. A diminuio do espao areo pode ser observada em trs diferentes nveis: posteriormente ao palato mole, posteriormente a base da lngua/epiglote e, na regio hipofarngea, sendo esta a posio mais inferior da faringe, tambm constituda pela naso e orofaringe. A determinao da regio da obstruo essencial para o tratamento, sendo a anlise cefalomtrica bastante eficaz no planejamento. Para determinar possveis alteraes cefalomtricas no espao areo farngeo nos procedimentos de avano maxilo-mandibular em pacientes submetidos cirurgia ortogntica, foram realizadas as anlises dos traados convencionais de 5 pacientes nos perodos pr-operatrios, ps-operatrio imediato (<15 dias) e ps-operatrio tardio (>6 meses). As tcnicas cirrgicas utilizadas foram a osteotomia do tipo Le Fort I e osteotomia sagital bilateral do ramo mandibular. Foram analisados os espaos areos farngeos superior, mdio e inferior, sendo observadas diferenas significativas na distncia destes espaos nos perodos supracitados.
ABSTRACT
The maxilo-mandibular advancement surgery is a well accept treatment modality for those patients presented with Obstructive Sleep Apnea Syndrome, been recognized as a medical condition in which periods of cessation of breathing occur during the night associated to obesity, pharyngeal muscular hypotonic and mandibular deficiency. The narrow of the airway space can be seen in three different levels: posterior to soft palate, posterior to tongue/epiglottis base and at hypo pharyngeal region, been this position the most inferiorly space of pharynges, consisting of naso and oropharynge. The definition of the obstruction is essential to the treatment, with the cephalometric analyses helpful to the planning. To determine possible cephalometric alterations to the pharyngeal airway space in 5 patients underwent maxilo-mandibular advancement surgery, conventional cephalometric traces were done before the surgery, right after the surgery (< 15 days) and at least 6 months after the surgery. The Le Fort I osteotomy and the bilateral sagittal split mandibular osteotomy were done in all the patients. The airway spaces were analyzed and significant differences were obtained during the period of evaluation. Unitermos: Cirurgia ortogntica; Espao areo farngeo; Apnia do sono. Uniterms: Orthognatic surgery; Pharyngeal airway space; Sleep apnea.
INTRODUO
A Sndrome da Apnia Obstrutiva do Sono (SAOS) caracterizada como sendo uma desordem mdica onde o paciente apresenta um colapso peridico do espao areo farngeo durante o sono, resultando em hipopnia e
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apnia. Estas situaes so encontradas, freqentemente durante o sono REM (Rapid Eye Movement), quando os msculos responsveis pela abertura do espao areo perdem o seu tnus, fazendo com que a SAOS se desenvolva. Fatores como obesidade, deficincia mandibular, hipotomia muscular, deposio excessiva de gordura no palato, lngua e faringe, palato mole alongado, ateromas calcificados na artria cartida, dentre outros tem influencia direta nesta sndrome, que pode acarretar em alteraes sistmicas graves, como hipertenso arterial, hipertenso pulmonar, infarto do miocrdio, disritmias cardaca noturna e isquemia cardaca. Conhecida desde o sculo passado pela obra de Charles Dickens intitulada The Pickwick Papers, o menino gordo e preguioso do enredo ganhou na medicina o nome de Sndrome de Pickwick, caracterizando a entidade clnica da obesidade e da sonolncia excessiva. Os sinais clssicos da SAOS incluem histria de sonolncia diurna, ronco noturno, hipertenso, diabetes mellitus tipo II, aumento da circunferncia do pescoo e achados positivos durante o exame de polissonografia noturna. O perodo de obstruo das vias areas durante a SAOS pode variar de 10 a 30 segundos, resultando em uma reduo da saturao de oxignio dissolvido no sangue, podendo resultar em arritmia cardaca e angina noturna, com aumento da presso arterial em at 25%. Estas alteraes sistmicas fazem com que os pacientes acordem rapidamente inmeras vezes durante a noite para realizarem respiraes profundas, causando fadiga, sonolncia, cefalia e diminuio da memria no perodo diurno. Para que a determinao exata do local de obstruo area seja identificada, o exame de nasofaringoscopia de fibra tica deve ser utilizado, alm da ressonncia magntica, tomografia computadorizada, endoscopia e cefalometria. A cefalometria o exame por imagem onde so observadas as caractersticas do esqueleto crnio-facial e as dimenses do espao areo farngeo. Este estudo obtido com a utlizao de radiografias laterais cefalomtricas realizadas com o paciente posicionado em p e com o lado direito da face voltado para o cefalostato, sendo essas radiografias tomadas aps o trmino da expirao, permitindo com isto um posicionamento padronizado do osso hiide. O principal objetivo dos procedimentos de cirurgia ortogntica em pacientes com quadro de SAOS o aumento do espao areo farngeo no perodo ps-operatrio tardio. Este estudo tem como objetivo determinar possveis alteraes no espao areo farngeo em pacientes submetidos cirurgia ortogntica de avano maxilo-mandibular atravs do estudo cefalomtrico convencional de 5 pacientes avaliados nos perodos pr-operatrio, ps-operatrio imediato e ps-tardio submetidos osteotomias do tipo Le Fort I, osteotomias sagitais bilaterais mandibulares e mentoplastia.
REVISTA DA LITERATURA Anatomia do espao areo farngeo

A faringe um tubo com cerca de 12 centmetros, de tecido musculoso fibroso, situado a frente das vrtebras cervicais e estendendo-se da base do crnio at a poro superior da cartilagem cricide (GARDNER; OSBURN, 1971). dividida em trs pores, sendo elas: A) nasofaringelocalizada na parte alta da faringe posteriormente s fossas nasais, entre os cornetos e o palato duro; tem a funo respiratria. Apresenta o stio farngeo da
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tuba auditiva, que um canal cartilagneo e sseo comunicando o ouvido mdio com a nasofaringe. Medial e superiormente na nasofaringe encontra-se a tonsila farngea e junto ao stio da tuba audititva, as tonsilas tubricas (ZORZETTO, 1999); B) orofaringe- localizada posteriormente ao istmo da boca estendendo-se do palato mole at o nvel da epiglote, sendo uma continuao da boca. Inicia-se nos arcos que limitam a garganta, onde esto localizadas as tonsilas palatinas. Superiormente, a orofaringe separada da nasofaringe pelo palato mole, estendendo-se inferiormente at a base da lngua e cartilagem epiglote, responsvel pelo fechamento da faringe. A orofaringe tem a funo respiratria e alimentar (JOHNSON; MOORE, 1983 e ZORZETTO, 1999); C) hipofaringe- a poro mais baixa da faringe, sendo constituda anteriormente pelo osso hiide e pelos msculos que controlam sua posio. O limite posterior da orofaringe e da hipofaringe composto pelos msculos constritor superior, mdio e inferior, sendo que inferiormente a hipofaringe continua-se com o esfago e anteriormente est em comunicao com a laringe (SCHWAB; GUPTA; GEFTER et al., 1995 e ZORZETTO, 1999). O suprimento sanguneo da faringe realizado pelos ramos da artria lingual, ramos palatinos e tonsilares da artria facial, pelo feixe farngeo ascendente, ramos palatinos e farngeo das artrias maxilares, e pelos ramos larngeos superiores e inferiores das artrias tireoidianas superiores e inferiores (JOHNSON; MOORE, 1983). Afirmam ainda ser o msculo estilofarngeo o nico inervado pelo nervo glossofarngeo, sendo os demais inervados pelos ramos do nervo acessrio. Os msculos que compe a faringe so o hipoglosso, estilo-glosso, estilo-hiide, estilofarngeo, palatoglosso, palatofarngeo e, os msculos constritores da faringe (GADNER; OSBURN, 1971). O osso hiide est localizado entre a mandbula e a laringe, apresenta forma de U e no se articula com o resto do esqueleto. um osso fino, estando suspenso aos processos estilides pelos ligamentos estilo-hiideos. Os grupos musculares presos ao osso hiide so os infra e supra-hiideos, sendo constituintes do primeiro grupo os msculos esterno-hioideo, omo-hioide, esternotireoideo e tireo-hioideo, com a funo de ancorar o osso hiideo na sua poro inferior. J os msculos do grupo supra-hiideo so responsveis pela fixao superior do osso hiideo, formando o soalho da boca. So constitudos pelos msculos digstrico, estilo-hioideo, milo-hiideo e geni-hiideo (GARDNER; OSBURN, 1971). A lngua origina-se do osso hiideo e este tem a funo de inserir os msculos que regulam a respirao, mastigao, deglutio e fonao (ROBERTSON, 2000). Este osso cresce gradualmente com o passar dos anos permanecendo prximo quarta vrtebra cervical, mudando de posio de acordo com a posio da cabea, com a movimentao da lngua e do soalho bucal. Afirma ainda que o osso hiideo pode ser encontrado mais inferiormente durante o crescimento, sendo observado na altura da vrtebra C4 no indivduo adulto e, mais inferiormente durante o envelhecimento. A faringe tem como funes principais controlar a respirao, a fonao e a deglutio, fazendo com que haja um colapso desta estrutura durante a deglutio, protegendo as vias areas (GONALES, 2006). O dimetro do espao areo farngeo superior, em mm2, em indivduos normais de 64,4, apresentando-se diminudo em pacientes roncadores e moderadamente apnicos (40,8). J as pessoas que apresentam quadros de
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apnia severa, esse espao apresenta-se diminudo para 29,3 mm2 em mdia, determinando uma diminuio maior quanto maior for o grau de apnia (SCHWAB; GUPTA; GEFTER et al., 1995). Os indivduos portadores de dentadura permanente devem apresentar valores lineares normais da largura da nasofaringe de 17,4 mm (BARROS, 2001).
Sndrome da Apnia Obstrutiva do Sono (SAOS)

A SAOS caracterizada como sendo uma obstruo das vias areas devido a uma diminuio do tnus muscular desta regio durante o sono (LI; RILEY; POWELL et al., 2001). Essa perda da funo muscular pode produzir uma situao de hipopnia, sendo caracterizada como uma diminuio de 50% do fluxo de ar inspirado por mais do que 10 segundos, ou ainda, uma parada total de respirao por este mesmo intervalo de tempo (JOHNS, 1991 e MIRANDA, 1999). A principal caracterstica da apnia do sono o ronco, que pode ser acompanhado de uma obstruo constante do espao areo e diminuio ou ausncia da respirao, resultando em fragmentao do sono e produzindo fadiga diurna excessiva (TURNBULL; BATTAGEL, 2000). A SAOS pode apresentar srias complicaes ao indivduo, podendo estar associada ao aumento da morbidade e mortalidade, aumentando as chances do aparecimento de quadros de hipertenso arterial, alm das complicaes cardacas e pulmonares, devido reduo da saturao de oxignio no sangue (KLITZMAN; MILLER, 1994). O grau de severidade da apnia obstrutiva noturna determinado pelo ndice de apnia / hipopnia (IAH), caracterizado como sendo o nmero mdio de episdios de apnia e hipopnia por hora (JOHNS, 1991). Este ndice obtido atravs da polissonografia noturna, sendo este exame considerado como gold standart no diagnstico e tratamento da SAOS (DOUGLAS; THOMAS; JAN, 1992). Neste teste so avaliadas as alteraes neurofisiolgicas, respiratrias e cardiovasculares, sendo uma avaliao complexa, dispendiosa e pouco acessvel para grande parte da populao (COOPER; VEALE; GRIFFITHS et al., 1991). Um ndice IAH maior do que 10 pode ser considerado como sendo patolgico, com o melhor tratamento devendo ser institudo o mais precocemente possvel. Atualmente diferentes pesquisadores tm utilizado uma metodologia mais simples, porm menos eficaz no diagnstico da SAOS. Oxmetros de pulso e o monitoramento dos sonos da respirao vm apresentando resultados satisfatrios no diagnstico e preveno da SAOS, no devendo esta teraputica substituir a polissonografia (SMITHSON; WHITE; GRIFFITHS et al., 1995). A SAOS tem uma prevalncia entre 2% e 6% da populao, no sendo diagnosticada em 80% dos casos (POWEL; RILEY; ROBINSON, 1998 e LAVIGNE; GOULET; ZUCONNI et al., 1999). Esta sndrome est freqentemente associada obesidade, no sendo, entretanto definida a quantidade de peso que um indivduo obeso e, que apresenta quadros de SAOS deva eliminar, para que esta alterao desaparea ou diminua, isto porque tal patologia pode estar presente em indivduos no-obesos (SMITH; GOLD; MEYERS et al., 1985).
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A SAOS est presente em 2% das mulheres e 4% dos homens, sendo mais observada em pacientes obesos, em 40% dos homens e 3% das mulheres (FRIEDLANDER; WALKER; FRIEDLANDER et al., 2000; PINTO, 2000 e GOSSETT; PRESTON; DUNFORD et al., 2005). Ainda, de acordo com estes autores, a prevalncia de aumento com o passar da idade, est sendo encontrada entre 28% e 67% dos homens e 20% e 54% nas mulheres idosas. As caractersticas mais comuns dos pacientes que apresentam SAOS foram definidas como sendo do gnero masculino, obesos, que apresentam aumento da circunferncia cervical, deposio excessiva de gordura no palato, na lngua e na faringe, um palato mole alongado, discreto retrognatismo mandibular e/ou maxilar e ateromas calcificados na artria cartida (FRIEDLANDER; FRIEDLANDER; POGREL, 2000). Estes pacientes possuem uma vula de maior tamanho e com presena excessiva de gordura, sendo a ingesto de lcool, o tabagismo, a congesto nasal e a diminuio dos nveis de estrgeno durante a menopausa como sendo fatores de risco para a SAOS (STAUFFER; BUICK; BIXLER et al., 1989). Um exame fsico metdico e meticuloso de todo o espao areo essencial no diagnstico e na definio do plano de tratamento mais adequado. As variaes anatmicas podem contribuir para a SAOS, com a classificao mais utilizada na determinao das obstrues das vias areas, dividindo o espao velofarngeo em trs nveis: I) obstruo area retropalatal, posteriormente ao palato mole ou localizado na velofaringe; II) obstruo area retrolingual, localizada posteriormente base da lngua ou na hipofaringe; III) obstruo area tanto retropalatal quanto retrolingual, ou velohipofarngea (FUJITA, 1991). Os episdios de apnia do sono so comumente encontrados durante o sono do tipo REM, quando ocorre a dilatao das vaias areas superiores pela perda do tnus muscular desta regio, predominando na segunda metade do perodo de descanso (PINTO, 2000). Ainda nesta fase do sono h uma dessincronizao do eletro cardiograma, atonia muscular, movimentos oculares rpidos, movimentos da musculatura do ouvido mdio e oscilao do sistema nervoso autnomo, com variao na freqncia cardaca e respiratria, alteraes na presso arterial, dbito cardaco, fluxo sanguneo coronariano anormal e erees penianas (PINTO, 2000). Estima-se que a sonolncia diurna custe aos EUA cerca de US$ 41 bilhes em gastos com cuidados mdicos e diminuio da produtividade, com um aumento de 25% na taxa de mortalidade por doenas cardiovasculares quando os portadores de SAOS so comparados com pessoas saudveis (FRIEDLANDER; WALKER; FRIEDLANDER et al., 2000). A cefalometria o exame por imagem mais usado e mais aceito no diagnstico e na avaliao de possveis alteraes dos espaos areos farngeos, sendo considerado um exame barato, de fcil acesso e realizao e obtido com o paciente acordado, possibilitando uma avaliao esttica da faringe, do palato mole, da lngua e do osso hiide. uma radiografia padronizada da cabea e do pescoo que utilizada na anlise das estruturas duras e moles destas regies (SCHWAB; GOLDBERG, 1998). As radiografias cefalomtricas laterais permitem a observao das estruturas bidimensionalmente, sendo utilizadas inclusive para avaliao do padro de aumento da nasofaringe e adenides, alm de auxiliar no diagnstico em pacientes que apresentam deformidades dento-
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faciais (SCHWAB; GOLDBERG, 1998 e VILELLA; VILELLA; KOCH, 2006). O planejamento cirrgico em radiografias cefalomtricas laterais foi comparado atravs dos traados manual e computadorizado, com nfase nos tecidos moles (ECKHARDT; CUNNINGHAM, 2004). Concluram que apesar do grande avano tecnolgico e da facilidade na utilizao do sistema informatizado, deve ser usado com cautela na previsibilidade das alteraes dos tecidos moles. A preciso das anlises dos traados em radiografias cefalomtricas laterais utilizando o programa Dolphin Imagem System 8.0 e, os traados convencionais foram avaliados, concluindo no haver diferena significante entre os dois mtodos de planejamento (GOSSETT; PRESTON; DUNFORD et al., 2005). O tratamento da SAOS deve incluir diferentes profissionais especializados, incluindo otorrinolaringologistas, mdicos especializados em doenas do sono, em problemas respiratrios, cirurgies buco-maxilo-faciais, nutricionistas, fonoaudiologistas entre outros (GONALES, 2006).
Tratamento No-Cirrgico da SAOS

A SAOS uma doena crnica, progressiva, incapacitante, com alta morbidade e mortalidade, cujo diagnstico definitivo deve ser realizado laboratorialmente atravs do estudo do sono, ou polissonografia (PINTO, 2000). O tratamento clnico deve incluir o emagrecimento, privao da ingesto de bebidas alcolicas e sedativos. A utilizao de meios fsicos tambm de grande valia, incluindo o uso de aparelho ortodntico intra-oral removvel ou o aparelho CPAP (Continous Positive Airway Presure), sendo os tratamentos cirrgicos indicados nas situaes onde h a necessidade do aumento definitivo do tamanho da orofaringe e da hipofaringe (PINTO, 2000).
Tratamentos Clnicos Obesidade

considerada uma doena de carter epidmico, apresentando-se como um grave problema de sade nos dias atuais. Pacientes obesos apresentam risco acentuado de desenvolverem uma srie de doenas crnicas e sistmicas, como diabetes mellitus, doenas cardiovasculares e a SAOS (GONALES, 2006). Os indivduos que apresentam quadros de obesidade associados SAOS apresentam um ndice de mortalidade cardiovascular elevado se comparado com indivduos saudveis (ROSSNER; LAGERSTRAND; PERRSON et al., 1991). A conscientizao por parte do paciente obeso a melhor maneira de se iniciar o tratamento da SAOS, com a mudana no estilo de vida sendo primordial na obteno do sucesso do tratamento. Essas mudanas incluem a realizao de atividades fsicas regulares, diminuio ou completa eliminao na ingesto de bebidas alcolicas, evitarem o fumo e o uso de sedativos e ainda, de refeies pesadas no perodo noturno. Essas medidas so extremamente teis na preveno e reduo da gravidade da SAOS (FAIRBANKS; FAIRBANKS, 1992).
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O tratamento da obesidade pode ser realizado de diferentes formas, sendo o mias aconselhvel o acompanhamento mdico especializado, que dever incluir um nutricionista, endocrinologista, psiclogo, mdico cirurgio entre outros (ASTRUP; TOUBRO, 1992; KANDERS; BLACKBURN, 1992; HALPERN; GARRIDO; CORDERO, 1996 e SKENDER; GOODRICK; JUNCO et al., 1996).
Bebidas Alcolicas
O lcool reduz a hiperatividade neuromuscular influenciando diretamente a musculatura das vias areas superiores, que se diminudas levam o indivduo com ronco a apresentar eventos apnicos, aumentando o nmero e a durao dos episdios de apnia e caracterizando a SAOS (HORNER, 1996).
Sedativos
Os benzodiazepnicos e barbitricos atuam de forma semelhante ao lcool, produzindo uma diminuio da atividade muscular dilatadora das vias area superiores com conseqente colapso, causando hipxia durante o sono com pausas respiratrias mais longas e freqentes (HORNER, 1996).
Tratamentos com Mtodos Fsicos Aparelhos Ortodnticos Intra-Orais

Os aparelhos ortodnticos intra-orais vm sendo utilizados com relativo sucesso no tratamento da SAOS (ROBIN, 1934). A funo primordial deste aparato tracionar a mandbula e a lngua para frente com o objetivo de aumentar o espao areo posterior, com o objetivo de diminuir o ndice de apnia (PINTO, 2000). A efetividade da utilizao do aparelho ortodntico intra-oral no tratamento da SAOS foi demonstrada, com reduo significativa dos ndices de apnia (GEORGE, 1987), com achados semelhantes que aps avaliarem cinco pacientes portadores de SAOS, utilizaram o aparelho intra-oral como tratamento, obtendo uma diminuio acentuada dos quadros de apnia (VISCOMI; WALKER; FARNEY et al., 1988). Estudo comparativo dos mtodos no-cirrgicos para o tratamento da SAOS foi realizado, com a utilizao de aparelhos ortodnticos intra-orais e o CPAP nasal (CLARK; NAKANO, 1989). Encontraram que os aparelhos bucais apresentam maior fidelidade e aceitao por parte do paciente, com melhores resultados em longo prazo. A utilizao dos aparelhos bucais e a utilizao do CPAP nasal, tambm foi comparada em 27 pacientes que apresentavam ronco e SAOS, demonstrando que os aparelhos ortodnticos so efetivos no tratamento desta alterao, com menos efeitos colaterais e, maior aceitao do paciente (FERGUSON; ONO; LOWE et al., 1996). Diferentes tipos de aparelhos tm sido utilizados para diferentes situaes: a. Retentores linguais, promovendo um aumento da luz da orofaringe e da velofaringe; b. Posicionadores mandibulares que promovem o reposicionamento mandibular com conseqente aumento da luz das vias areas
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superiores, ocorrendo ainda o tracionamento do osso hiide e, c. Elevadores do Palato Mole que so utilizados especificamente para pacientes com ronco noturno, elevando o palato mole e desobstruindo esta regio (PINTO, 2000). Os aparelhos intra-orais funcionam basicamente promovendo um aumento das vias areas superiores, sendo efetivos em diferentes graus da SAOS e, considerados uma terapia simples, de baixo custo, reversvel e indicado para casos de apnias leves e moderadas (PINTO, 2000). So indicados tambm nos casos onde no h aceitao por parte do paciente do uso do CPAP nasal (KLOSS; MEIER-KWERT; SCHAFER, 1986 e KRIEGER, 1992) e, em situaes onde o procedimento cirrgico no indicado (CRAMPETTE; CARLANDER; MONDAIN et al., 1992).
CPAP (Continous Positive Airway Pressure)

Desenvolvido nos anos 80 um compressor mecnico constitudo de: corpo do aparelho, mscara nasal e mangueira para passagem do ar (SULLIVAN; ISSA; BRETON-JONES et al., 1981). Funciona basicamente pela produo de ar sob presso que ultrapassa a resistncia das vias areas, aumentando o seu volume com conseqente aumento da capacidade respiratria. H uma eliminao ou diminuio acentuada dos episdios de apnia, melhorando a qualidade de vida dos indivduos (STROLLO; SANDERS, 1993). O CPAP indicado nos casos de SAOS moderada e grave, podendo inclusive ser utilizado em pacientes que apresentam SAOS leve (RAPAPORT, 1996). A presso de ar que deve ser utilizada durante o tratamento deve ser aquela que elimine totalmente o ronco em todos os estgios do sono e em todos os decbitos (PINTO, 2000). Os efeitos colaterais do CPAP incluem claustrofobia, alergias, secura na boca e/ou nariz, conjuntivite, sinusite, rinite, outros, estando presente em 10% dos pacientes que utilizam este tratamento. As contra indicaes incluem ainda doenas pulmonares obstrutivas crnicas, pacientes com insuficincia respiratria, pacientes psiquitricos e indivduos com histrico de traumatismo craniano ou na face (PEPIN; LEGER; VEALE et al., 1995). O uso contnuo do CPAP no leva cura da SAOS, mas produz uma melhora significativa nos ndices de apnia (PINTO, 2000).
Tratamento Cirrgico da SAOS em Pacientes Sem Deformidades Dento-faciais

Os procedimentos cirrgicos foram as primeiras opes durante muitos anos no tratamento da SAOS. Autores demonstraram o sucesso do tratamento em pacientes com SAOS com a utilizao do CPAP e, as tcnicas cirrgicas passaram a ser utilizadas com maior cautela e, somente em casos com indicaes precisas (SULLIVAN; ISSA; BRETON-JONES et al., 1981). Altos ndices de insucesso com a tcnica da Uvulopalatofaringoplastia (UPFP) e problemas sociais causados com a traqueostomia definitiva fizeram com que a cirurgia ortogntica fosse considerada uma modalidade de tratamento eficaz e segura nos casos de apnia do sono (TINER, 1996). Porm, muitos autores tm utilizado as tcnicas de traqueostomia e UPFP com sucesso (PINTO, 2000).
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Traqueostomia
Essa modalidade de tratamento descrita como sendo o primeiro procedimento cirrgico eficaz no tratamento da SAOS (KUHLO; DOLL; FRANCK, 1969), apresentando um ndice de sucesso de aproximadamente 100% dos casos. Nesta cirurgia criada uma via respiratria abaixo da regio onde freqentemente ocorrem as obstrues. A maior desvantagem da traqueostomia permanente o impacto social negativo aos pacientes, com formao de cicatrizes aparentes, risco elevado de infeco, sangramento, dor, estenose traqueal e bronquite recorrente (CONWAY; VICTOR; MAGILLIGAN et al., 1981 e BOROWIECKI; SASSIN, 1983). A traqueostomia definitiva pode ser utilizada no tratamento de escolha apenas nos pacientes com risco de morte devido a disritmias cardacas e queles que freqentemente apresentam quadros de diminuio do nvel de saturao de oxignio no sangue menor do que 50% durantes os perodos de apnia (SIMMONS; GUILLEMINAULT; SILVESTRI, 1983).
Uvulopalatofaringoplastia (UPFP)
Esta tcnica cirrgica para o tratamento do ronco consiste na exciso do excesso de mucosa nos pilares posteriores, com preservao da musculatura do arco palatino (IKEMATSU, 1964). Aps a realizao da sutura das pores posterior e anterior do msculo palatofarngeo, a vula excisada e o arco palatino suturado (FUJITA; CONWAY; ZORICK et al., 1981). Este procedimento tem a funo de alargar o espao areo da orofaringe, eliminando o ronco em mais de 90% dos casos, estando apenas indicado quando a obstruo respiratria localizada no nvel do palato mole, ou seja, naqueles pacientes com alterao primria na orofaringe e no na hipofaringe (PINTO, 2000). Pode ainda ser realizado nos pacientes com palato mole longo, paredes laterais da faringe redundantes e que apresentam um aumento no volume das tonsilas palatinas (PINTO, 2000). As complicaes podem ser divididas em pr-operatrias, intraoperatrias, ps-operatrias imediatas, alm das ps-operatrias tardias, sendo encontradas com maior freqncia nos perodos que precedem a cirurgia e durante o ato cirrgico (SAMELSON, 1990 e FINKELSTEIN; MESHORER; TALMI et al., 1992). A UPFP tem demonstrado resultados que variam de 20% a 50% de sucesso nos ndices de apnia do sono, destacando-se como um procedimento que apresenta bons resultados e que na maioria das vezes deve ser realizado em associao com outras formas de tratamento (PINTO, 2000).
Uvulopalatoplastia Laser (UPPL)

um procedimento cirrgico indicado para a eliminao de roncos intensos e constantes, classificados como roncadores graus II e III (PINTO, 2000). Foi descrito inicialmente (KAMAMI, 1993) e em seguida modificado (KRESPI; PEARLMAN; KEIDAR, 1994), sendo utilizado nos casos onde se faz necessrio o alargamento do espao areo nasofarngeo e, reduo ou eliminao da obstruo area no nvel do palato mole. Este tratamento pode ser realizado sob anestesia local, utilizando laser de CO2 no remodelamento e reestruturao da vula, do vu e dos pilares
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farngeos, podendo ser realizada em diferentes sesses ou em apenas uma, dependendo da espessura do arco palatal e do palato mole, alm da quantidade de hipertrofia das tonsilas palatinas (PINTO, 2000). Consiste na resseco da vula atravs de uma inciso horizontal na sua base, com formao de uma vula menor (TINER, 1996). O ndice de sucesso varia de 80%a 85% se considerada a eliminao do ronco noturno, sendo o ndice de sucesso menor naqueles pacientes que apresentam quadros de SAOS (PINTO, 2000). Foram avaliados 63 pacientes portadores de SAOS submetidos a UPPL, com cura completa em apenas 30 deles, ou 47% (KAMAMI, 1994). Estes mesmos autores consideram a UPPL uma alternativa vivel apenas no tratamento da SAOS cuja obstruo encontra-se na regio do palato mole.
Tratamentos Adjuntos para a SAOS * Cirurgia Nasal

A obstruo nasal no considerada como o principal problema em pacientes que apresentam a SAOS moderada ou severa, mas esta alterao um achado comum que pode causar fragmentao do sono, agravando os quadros de apnia noturna e o cansao diurno excessivo (SHARP; DRUZ; DSOUZA et al., 1985). A obstruo nasal pode aumentar em 2,5 vezes a freqncia das apnias obstrutivas, com diminuio dos estgios profundos do sono, aumentando a ocorrncia dos despertares noturnos e, diminuio da oxigenao do sangue (ZWILLICH; PICKETT; HANSON, 1981 e LAVIE, 1987). Tais obstrues podem ser causadas pelo desvio do septo, plipos nasais ou aumento dos cornetos. Nestes pacientes, a septoplastia corretiva, polipectomia nasal ou turbinectomia so geralmente tratamentos adjuntos satisfatrios na diminuio da resistncia area nasal no tratamento da SAOS (SHARP; DRUZ; DSOUZA et al., 1985). apresentado um estudo em 180 pacientes que foram submetidos cirurgia nasal e UPFP, com 70% deles sendo submetidos a septoplastia e turbinectomia (PICHE; GAGNON, 1996). Houve uma melhora em 97% dos casos, achados semelhantes (FAIRBANKS, 1984), que encontrou uma melhora em 83% dos pacientes que apresentavam quadros de ronco noturno e que foram submetidos septoplastia e turbinectomia.
* Lingualplastia (LP)
A macroglossia uma alterao freqentemente observada em pacientes portadores de SAOS, com marcaes nas bordas laterais da lngua e dificuldade de visualizao dos dentes posteriores sendo os achados clnicos mais comuns (PINTO, 2000). Nestes casos, a LP deve ser indicada como tratamento adjunto da SAOS (TINER, 1996). Esta tcnica cirrgica consiste na exrese de um segmento da linha mdia da lngua na regio posterior s papilas circunvaladas. Pode acarretar em perda do paladar e da sensibilidade da lngua, sendo necessria a realizao da traqueostomia para a realizao deste procedimento (PINTO, 2000). Foi realizada a LP em 22 pacientes com SAOS severa e comprometimento retropalatal, orofarngeo e na hipofaringe, demonstrando uma taxa de sucesso de 79% se este procedimento for realizado isoladamente. Demonstrou ainda seis (27%) casos de complicaes, incluindo sangramento ps-
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operatrio, edema da lngua causando dificuldade respiratria, enfisema subcutneo e odinofagia (PINTO, 2000). A LP deve ser realizada com cautela, apenas em pacientes que apresentam uma anatomia da base da lngua desproporcional, alm daqueles incapazes de tolerar o CPAP (TINER, 1996).
Deformidades Dento-faciais, SAOS e Espao Areo Farngeo.

As deformidades dento-faciais podem ser classificadas de acordo com a sua localizao, ocorrendo devido a alteraes no crescimento e desenvolvimento dos ossos faciais, podendo ocasionar alteraes respiratrias, mastigatrias, de deglutio, nas articulaes mandibulares e na esttica facial (PINTO, 2000). Tais deformidades so divididas em maxilares, mandibulares ou em ambas, sendo observadas nos sentidos antero-posteriores, verticais, transversais e assimtricas, esta ltima geralmente associada a sndromes. As deficincias mandibulares que apresentam relao direta com a SAOS apresentam-se de diferentes maneiras.
* Retrognatismo
Tambm denominada de micrognatia ou retruso mandibular, esta alterao pode ser de origem idioptica ou adquirida, com encurtamento do ramo e corpo mandibular, ngulo gonaco aberto e, ngulo mandibular deslocado para trs (MIRANDA, 1999). Na avaliao dos teros da face, podem-se observar as pores superiores e mdias com aparncias normais, sendo o tero inferior curto. Na anlise cefalomtrica, detectada uma discrepncia antero-posterior com relao dentria tipo classe II de Angle (ANGLE, 1899), podendo haver overbite profundo e dentes inferiores protrudos. H uma predominncia no perfil convexo, podendo representar grandes prejuzos emocionais, estticos e funcionais devido aparncia. Dentre as principais alteraes funcionais deste tipo de deformidade dento-facial, a SAOS pode ser considerada com sendo uma situao constantemente encontrada, com comprometimento respiratrio associado a uma diminuio do espao areo farngeo (GONALVES, 2006). Foram avaliados 25 pacientes homens com quadro de SAOS, sendo todos eles portadores de deficincia mandibular e conseqente diminuio do espao areo farngeo (LOWE; SANTAMARIA; FLEETHMAN et al., 1986), achados semelhantes aos demonstrados por Riley; Powell; Guilleminault (1989). Aps avaliarem 35 pacientes portadores de SAOS, foi observado que havia uma reduo do corpo da mandbula atravs do estudo cefalomtrico, encontrando tambm uma diminuio das medidas da base do crnio e do espao areo farngeo (BATTAGEL; LESTRANGE, 1996). Foi encontrado que a maxila apresentava um posicionamento mais anterior e o osso hiide estava localizado mais inferiormente em pacientes com SAOS, aps comparao cefalomtrica de 31 pacientes portadores de SAOS e 37 no portadores desta alterao (HOEKMA; HOVINGA; STEGENGA et al., 2003). Aps avaliao de 62 homens portadores de SAOS foi encontrado que estes pacientes apresentavam o osso hiide em posio mais inferior, palato
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mole alargado, retroposicionamento mandibular e um IAH mais severo (YU; FUJIMOTO; URUSHIBATA et al., 2003). Para uma avaliao mais detalhada do posicionamento do osso hiide e a SAOS, 15 pacientes saudveis e 15 pacientes com apnia noturna foram analisados, sendo observado um posicionamento mais inferior e posterior deste osso nos pacientes do segundo grupo. Pode esta colocao alterar o posicionamento da lngua, causando obstruo das vais areas (BUCCHERI; MASTRANGELO; STELLA et al., 2004). Foram avaliados 58 pacientes portadores de SAOS submetidos cirurgia ortogntica de avano mandibular postural, concluindo que esta tcnica cirrgica acarreta um aumento nas dimenses da orofaringe de propores considerveis (BATTAGEL; JOHAL; LESTRANGE et al., 1999).
* Prognatismo
Caracterizada pelo hiperdesenvolvimento mandibular, nesta deformidade os pacientes apresentam um perfil cncavo, com m ocluso do tipo classe III de Angle, doena periodontal freqentemente associada, mau posicionamento da lngua, disfuno das articulaes mandibulares, sobremordida horizontal invertida na poro anterior e aparncia desagradvel (MIRANDA, 1999). Na avaliao cefalomtrica observada uma distncia cndilo-gntio aumentada, ngulo gonaco obtuso, ngulo SNB aumentado, ngulos interincisivos acentuado, ngulo ANB negativo e tero inferior da face alongado. Contrariamente aos pacientes que apresentam retrognatismo, os pacientes deste grupo apresentam um aumento natural do espao areo farngeo e raramente apresentam quadros de apnia noturna (PINTO, 2000). Aps estudarem as alteraes radiogrficas na faringe e nas estruturas adjacentes na posio supina, ereta e durante os movimentos de protruso mandibular, foi encontrado que mesmo na posio supina h um aumento no espao funcional da lngua, com conseqente aumento do espao areo farngeo (SMITH; BATTAGEL, 2004). Dentre as deficincias maxilares que influenciam na SAOS, a atresia e a retruso maxilares tm demonstrado serem situaes onde o espao areo farngeo encontra-se diminudo (GONALES, 2006). A atresia maxilar pode ser um fator etiolgico para a apnia noturna (JOHAL; CONAGHAN, 2004), concluses compartilhadas (TECCO; FESTA; TETE et al., 2005) aps avaliao do efeito da expanso rpida da maxila no espao areo farngeo. Para estes autores, o aumento nas dimenses da nasofaringe pode ser conseguido atravs dos procedimentos de expanso da maxila, melhorando a permeabilidade das vias areas. Foi demonstrado haver uma diminuio do espao areo em pacientes portadores de retruso maxilar e atresia da maxila aps avaliao de 19 crianas com idade mdia de 10,5 anos e que apresentavam retrognatismo mandibular e, puderam concluir que correes transversais e a protruso maxilar aumentaram significativamente as dimenses das vias areas nasofarngeas (SAYINZU; ISIK; ARUN, 2006).
Cirurgias Buco-maxilo-facias, SAOS e Espao Areo Farngeo
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Os primeiros relatos da utilizao das cirurgias buco-maxilo-faciais no tratamento da SAOS so dos finais da dcada de 70 (BEAR; PRIEST, 1980 e KUO; WEST; BLOOMQUIST et al., 1979). Nestes dois trabalhos foram realizados os avanos mandibulares na tentativa da eliminao da apnia do sono, com sucesso em todos os casos estudados. Atualmente, os procedimentos cirrgicos de avano maxilo-mandibular e do mento so os tratamentos de escolha para alteraes do sono. Estas tcnicas cirrgicas incluem diferentes tipos de osteotomias, sendo as mais utilizadas as do tipo Le Fort I, as osteotomias sagitais e verticais do ramo e corpo mandibular, alm dos procedimentos cirrgicos de osteotomias da base mentual (MIRANDA, 1999). Foram estudados 58 pacientes que apresentavam quadros de SAOS leve ou moderada sendo submetidos cirurgia ortogntica de avano mandibular (BATTAGEL; JOHAL; LESTRANGE et al., 1999). Atravs de radiografias cefalomtricas laterais traadas e digitalizadas, concluram que o avano mandibular proporciona um aumento real nas dimenses da orofaringe, com uma grande variao na quantidade de movimento e posicionamento do osso hiide em resposta ao avano mandibular. O avano maxilo-mandibular est indicado aos pacientes com SAOS quando o IAH for maior do que 15, ou naqueles casos onde os tratamentos conservadores como, por exemplo, o CPAP no indicado ou no obtiveram xito. Ainda nas situaes onde o paciente apresenta condies mdicas e psicolgicas estveis ou, quando h concordncia por parte dos pacientes na realizao dos procedimentos cirrgicos ou se apresenta quadro de deformidade facial esqueltica. Outros pr-requisitos incluem um estreitamento da hipofarnge, classificado como tipo III (FUJITA, 1991) ou ainda a regio veloorohipofarngea classificada com tipo II (PRINSELL, 2002). Foram tambm comparados 17 pacientes portadores de SAOS, que foram submetidos ao avano maxilo-mandibular, com 33 pacientes que no apresentavam quadros de apnia do sono, mas eram portadores de deformidades dento-faciais. Concluram que o avano maxilo-mandibular uma modalidade de tratamento eficaz no tratamento de pacientes com quadros de SAOS, devendo ser seguidas as indicaes exatas para o procedimento cirrgico (GILON; RASKIN; HEYMANS et al., 2001). Atravs do estudo de radiografias cefalomtricas laterais de 32 pacientes submetidos cirurgia ortogntica, pode-se observar que houve uma diminuio significativa nas dimenses do espao areo retrolingual em pacientes submetidos aos procedimentos de recuo mandibular. Nos pacientes onde o avano mandibular foi realizado pde ser diagnosticado o aumento desta regio area. Ainda neste estudo, foram verificadas as mudanas comportamentais dos indivduos durante o sono, no sendo observadas alteraes de comportamento nos pacientes submetidos ao recuo mandibular, mas por outro lado, nos pacientes que apresentavam a necessidade do avano mandibular, houve uma melhora significativa na qualidade do sono (TURNBULL; BATTAGEL, 2000). Foi desenvolvido um estudo com o propsito de analisar a estabilidade em longo prazo das cirurgias de avano do complexo maxilomandibular no tratamento da SAOS. Avaliaram radiografias cefalomtricas nos perodos pr-operatrio, ps-operatrio imediato e ps-operatrio tardio de 19 pacientes que foram submetidos ao avano da maxila e da mandbula, associada genioplastia. Puderam observar que grandes avanos cirrgicos nos pacientes com SAOS demonstraram boa estabilidade no perodo tardio, com manuteno da
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permeabilidade das vias areas como planejado (NIMKARN; MILES; WAITE, 1995). Foram estudados 12 pacientes portadores de SAOS submetidos ao avano maxilar e mandibular, comparando as alteraes do espao areo nos perodos pr e ps-operatrio de 6 meses. Para tanto, utilizaram os exames de nasofaringoscopia com fibra tica e radiografias cefalomtricas. Os resultados obtidos revelaram uma melhora significativa nas vias areas se comparados os dois perodos, com diminuio do colapso das paredes farngeas laterais durante os movimentos respiratrios (LI; GUILLEMINAULT; RILEY et al., 2002). Estudos recentes tm demonstrado resultados encorajadores quanto estabilidade ps-operatria em pacientes submetidos cirurgia ortogntica, que apresentavam quadros recorrentes de apnia do sono. Foram avaliados em longo prazo 19 pacientes que recorreram ao avano maxilo-mandibular associado genioplastia como tratamento da SAOS, encontrando um ndice de recidiva de apenas 10%, tanto na maxila quanto na mandbula (NIMKARN; MILES; WAITE, 1995). Achados semelhantes so demonstrados por outros autores aps estudo de 20 pacientes, encontrando um ndice de recidiva bastante baixo (20% ou menos) nos pacientes avaliados (LOUIS; WAITE; AUSTIN, 1993). Num estudo envolvendo 56 pacientes adultos submetidos aos procedimentos de cirurgia ortogntica para reposicionamento anterior dos maxilares atravs das osteotomias do tipo Le Fort I e sagital bilateral da mandbula, obtiveram um aumento significativo do espao areo farngeo superior aps acompanhamento de 34 meses. Contudo, no observaram diferenas nos espaos areos farngeos mdios e inferior, concluindo que apenas o espao mais superior apresentou uma diminuio na obstruo respiratria (GONALVES; BUSCHANG; GONALVES et al., 2006). Um aumento mdio no espao areo farngeo de 47% na regio do palato mole e de 76% na base da lngua em 30 pacientes submetidos a cirurgia ortogntica de avano maxilo-mandibular foi demonstrado. Foi proposto ento que, aps a realizao destas tcnicas cirrgicas h uma alterao da anatomia da regio farngea, propiciando uma melhora na qualidade respiratria dos pacientes (MEHRA; DOWNIE; PITA et al., 2001). O tratamento de um paciente que apresentava deficincia transversal da maxila e m ocluso classe II diviso 1 de Angle foi efetuado. Aps o diagnstico de SAOS crnica, o mesmo foi submetido expanso rpida da maxila cirurgicamente assistida, com posterior correo das deformidades no sentido antero-posterior. Com o avano dos maxilares realizado, pde-se concluir que houve uma melhora na capacidade e diminuio da resistncia respiratria do paciente, com melhora significativa do quadro de SAOS (CONLEY; LEGAN, 2006). Um acompanhamento por 12 anos de 15 pacientes submetidos ao avano maxilo-mandibular foi realizado, objetivando avaliar o posicionamento do osso hiide e o tamanho do espao areo farngeo em diferentes espaos de tempo. Atravs de traados cefalomtricos, demonstraram que a posio do osso hiide estava mais posterior no perodo ps-operatrio do que no perodo properatrio e, que as vias areas farngeas superiores e mdias encontravam-se mais estreitadas do que no perodo pr-operatrio. Frente a isto, propuseram que a musculatura supra-hiide possa ter contribudo para a recidiva esqueltica (EGGENSPERGER; SMOLKA; JOHNER et al., 2005).
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Estes resultados vm a demonstrar o alto ndice de sucesso no tratamento da SAOS atravs da cirurgia ortogntica.
PROPOSIO
Avaliar possveis alteraes nos espaos areos farngeos superiores, mdios e inferiores aps os procedimentos cirrgicos de avano maxilo-mandibular em pacientes portadores de deformidades dento-faciais, utilizando traados cefalomtricos manuais nos perodos pr-operatrios, psoperatrio imediato (<15 dias) e ps-operatrio tardio (>6 meses).
MATERIAL E MTODOS
Aps a obteno de todos os Termos de Compromisso e de Consentimento Livre e Esclarecido dos pacientes escolhidos para esta pesquisa (Anexos A-E), foi realizada a anlise cefalomtrica convencional retrospectiva do espao areo farngeo de 5 pacientes (4 do gnero feminino e 1 do gnero masculino) submetidos a cirurgia ortogntica de avano maxilo-mandibular para correo das deformidades dento-faciais diagnosticadas. Os pacientes includos neste estudo no eram portadores de SAOS e todos foram operados pela mesma equipe por meio das osteotomias do tipo Le Fort I, para avano maxilar, osteotomias do tipo sagital bilateral de mandbula, para avano mandibular e osteotomia da base mentual para avano do mento. Em todos os procedimentos cirrgicos as tcnicas de fixao interna rgida foram utilizadas, com fixao inter maxilar trans-operatria sendo realizada nos momentos das fixaes. As avaliaes dos espaos areos foram realizadas nos perodos pr-operatrios, ps-operatrio imediato (<15 dias) e ps-operatrio tardio (>6 meses) por um nico pesquisador calibrado. Os critrios de incluso dos pacientes nesta pesquisa foram: 1. Apresentar quadro de retrognatismo maxilar e/ou mandibular. 2. Ter sido submetido ao procedimento cirrgico de avano maxilomandibular pela mesma equipe 3. Ter realizado as radiografias nos diferentes perodos em um mesmo centro de radiologia e estes estarem dentro dos padres definidos para este tipo de radiografia (LVARES; TAVANO, 1998). 4. As radiografias deveriam ter sido realizadas, obrigatoriamente, dentro dos perodos estabelecidos, ou seja, no pr-operatrio imediato, no psoperatrio de no mximo 15 dias e no ps-operatrio de no mnimo seis meses. 5. Ntida visualizao de todas as estruturas anatmicas nas radiografias cefalomtricas laterais, facilitando a realizao dos traados manuais. Aps a seleo das radiografias, o material necessrio para a realizao dos traados cefalomtricos foi disponibilizado, incluindo (Fig. 1): 01 negatoscopio; 01 rgua milimetrada e esquadro transparente; 01 template; 01 lapiseira com grafite 0.5 mm; Folhas de acetato; 01 borracha; 01 fita adesiva.
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Fig. 1- Material utilizado para a confeco dos traados cefalomtricos.
As radiografias foram traadas em ambiente escuro, iniciando-se nos pontos cefalomtricos dos tecidos sseos e posteriormente nos pontos cefalomtricos dos tecidos moles, sempre da poro mais superior para a poro mais inferior das radiografias. Os pontos cefalomtricos marcados foram (PINTO, 2000) (Fig. 2): 1. Nsio (N): limite anterior da sutura fronto-nasal, marcado na regio mais profunda da concavidade; 2. Sela (S): centro geomtrico da sela trcica; 3. Espinha nasal posterior (PNS): ponto mais posterior da maxila; 4. Espinha Nasal Anterior (ANS): ponto mais anterior da maxila; 5. Parede Posterior da Faringe Superior (UPPhW): ponto mais superior do contorno da parede posterior da faringe. determinado pela extenso da linha ANS/PNS; 6. Palato Posterior 1 (PP1): ponto mais superior do contorno da parede anterior do palato mole. determinado pela extenso da linha ANS/PNS; 7. Palato Posterior 2 (PP2): ponto marcado no centro da linha PNS-P, projetado no contorno da parede posterior do palato mole, seguindo uma linha paralela ao plano oclusal; 8. PP2`: projeo de PP2 na parede posterior da faringe; 9. AA: ponto mais anterior da vrtebra Atlas; 10. Parede Posterior da Faringe Mdia (MPPhW): ponto do contorno posterior da parede da faringe determinado pela extenso do plano oclusal; 11. Parede Anterior da Faringe Mdia (MAPhW): ponto do contorno anterior da parede da faringe determinado pela extenso do plano oclusal; 12. Ponto Palato Mole (P): ponto mais inferior da imagem do palato mole;
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13. Ponta da Lngua (Tt): ponto mais anterior da ponta da lngua; 14. Base da Lngua (Tb): ponto onde a base da lngua toca o contorno da base da mandbula; 15. Dorso da Lngua (Td): ponto mais superior do contorno da lngua; 16. B-Go: ponto localizado na parede farngea posterior, determinado pela extenso da linha que sai do ponto B ao ponto Go; 17. C3: ponto mais inferior e anterior da terceira vrtebra; 18. C3`: a projeo do ponto C3 na parede posterior da hipofaringe, determinado pela extenso da linha H-C3; 19. Osso Hiide (H): ponto mais superior e anterior no corpo do osso hiide; 20. H`: projeo do ponto H na parede anterior da hipofaringe, determinado pela extenso da linha H-C3; 21. Gnio (Go): ponto anatmico mais pstero-inferior do ngulo da mandbula, formado pela bissetriz do ngulo da mandbula, pela tangente do corpo da mandbula e da borda mais posterior do ramo mandibular; 22. Mentual (Me): ponto mais inferior do contorno da snfise mentual; 23. B: ponto mais posterior da concavidade da snfise mandibular; 24. Gnio Cefalomtrico (Goc): ponto formado pela unio da tangente do corpo mandibular e da borda mais posterior do ramo da mandbula.
Fig. 2- Pontos cefalomtricos utilizados nas avaliaes. Fonte: PINTO, J. A. Ronco e apnia do sono. Rio de Janeiro: Ed. Revinter, 2000, p. 69.
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Aps a demarcao dos pontos cefalomtricos, as linhas e planos de referncia na obteno das medidas lineares foram marcados atravs da unio dos pontos, sendo determinadas 14 linhas para a anlise (PINTO, 2000) (Fig. 3): 1. Base Anterior do Crnio (S-N): vai do ponto S ao ponto N linearmente; 2. Linha Biespinhal (PNS-ANS): expressa o comprimento da maxila unindo-se os pontos ANS e PNS; 3. Plano Mandibular (Goc-Me): medida desde o Gnio cefalomtrico at o ponto Me, expressando o comprimento linear do corpo mandibular; 4. AA-PNS: distncia linear entre a vrtebra Atlas e a espinha nasal posterior; 5. Espao Farngeo Superior (UPPhW-PP1): espao farngeo mais superior relacionado as fossas nasais a partir da projeo da linha biespinhal; 6. Espao Pstero-Palatal Mediano (PP2-PP2`): expressa a distncia do palato mole com relao parede posterior da faringe; 7. Comprimento do Palato Mole (PNS-P): medida linear do palato mole; 8. Espao Areo Farngeo Mdio (MPPhW-MAPhW): expressa a distncia linear da faringe ao nvel do plano oclusal; 9. Espao Areo Posterior (PAS): distncia linear da base da lngua (Tb); 10. C3-H: distncia entre a terceira vrtebra e o corpo do hiide. Essencial para a verificao do posicionamento do osso hiide;
Fig. 3- Traados cefalomtricos utilizados nas avaliaes. Fonte: PINTO, J. A. Ronco e apnia do sono. Rio de Janeiro: Ed. Revinter, 2000, p. 69.
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11. MP-H: distncia do hiide (H) a uma perpendicular ao Plano Mandibular (Me-Go); 12. Linha TL: expressa o comprimento da lngua. a distncia entre a ponta da lngua (Tt) e sua base (Tb); 13. Linha TH: expressa a altura da lngua. uma distncia linear de Td perpendicular a TL; 14. Espao Areo Inferior (LAS): distncia linear do espao areo inferior determinado pela unio dos pontos C3`e H.
RESULTADOS
A Tabela 1 expressa o grupo de pacientes estudados (n=5), sendo 01 do gnero masculino e 04 do gnero feminino, com idade mdia de 32,2 anos, variando de 26-40. Quatro (04) pacientes foram submetidos ao avano mandibular e impaco maxilar, sendo que em 02 destes o avano de mento tambm foi realizado; 01 paciente foi submetido apenas ao avano maxilar. Em nenhum dos pacientes foi necessria a mudana do plano oclusal para a realizao dos procedimentos cirrgicos. O acompanhamento ps-operatrio tardio mdio foi de 7 meses e 17 dias, com nenhum dos pacientes apresentando acidentes ou complicaes no decorrer do estudo.
Tabela 1- Caractersticas de cada paciente, tipo de tratamento realizado e perodo de acompanhamento.
PACIENTE 1
IDADE 28
GNERO Feminino
31
Feminino
3 4
40 36
Masculino Feminino
26
Feminino
TRATAMENTO Impaco Maxilar + Avano Mandibular + Mentoplastia de Avano Impaco Maxilar + Avano Mandibular Avano Maxilar Impaco Maxilar + Avano Mandibular Impaco Maxilar + Avano Mandibular + Mentoplastia de Avano
ACOMPANHAMENTO 6 meses e 2 dias
10 meses e 29 dias
7 meses e 2 dias 6 meses e 10 dias
7 meses e 12 dias
A Tabela 2 expressa as medidas obtidas* nos perodos properatrio, ps-operatrio imediato e ps-operatrio tardio no paciente 1 (Grfico 1):
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Tabela 2- As medidas obtidas no pr-operatrio, ps-operatrio imediato e tardio no paciente 1.
Pr-operatrio UPPhW-PP1 PP2-PP2 MPPhWMAPhW MP-H C3-H C3-H 20 13 23 16 27 15
Ps-operatrio imediato 24 15 27 16 29 15
Ps-operatrio tardio 26 15 23 16 30 18
* em milmetros
40 30 20 10 0 UPPhW-PP1 PP2-PP2 MPPhWMAPhW MP-H C3-H C3-H
Pr-Op.
Ps-Op. Imed.
Ps-Op. Tard.
Diferena inicial e final
Grfico 1- Valores obtidos nos perodos pr-operatrios, ps-operatrio imediato e ps-operatrio tardio do paciente 1 (mm).
Tabela 3- As medidas obtidas no pr-operatrio, ps-operatrio imediato e tardio no paciente 2. Pr-operatrio UPPhW-PP1 PP2-PP2 MPPhWMAPhW MP-H C3-H C3-H 28 13 28 19 31 9 Ps-operatrio imediato 28 18 25 16 33 8 Ps-operatrio tardio 34 21 29 14 33 10
* em milmetros.
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40 35 30 25 20 15 10 5 0 -5 -10
UPPhWPP1 Pr-Op.
PP2-PP2
MPPhWMAPhW
MP-H
C3-H
C3-H
Ps-Op. Imed.
Ps-Op. Tard.
Pr-operatrio UPPhW-PP1 PP2-PP2 MPPhW-MAPhW MP-H C3-H C3-H

* em milmetros
22 11 26 30 27 7
35 30 25 20 15 10 5 0 -5
UPPhW-PP1
PP2-PP2
MPPhWMAPhW
MP-H
C3-H
C3-H
Pr-Op.
Ps-Op. Imed.
Ps-Op. Tard.
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Pr-operatrio UPPhW-PP1 PP2-PP2 MPPhWMAPhW MP-H C3-H C3-H * em milmetros 26 16 19 15 32 17
40 35 30 25 20 15 10 5 0 -5 -10
UPPhW-PP1
PP2-PP2
MPPhWMAPhW
MP-H
C3-H
C3-H
Pr-Op.
Ps-Op. Imed.
Ps-Op. Tard.
A Tabela 6 expressa as medidas obtidas* nos perodos properatrio, ps- operatrio imediato e ps-operatrio tardio no paciente 5 (Grfico 5):
Pr-operatrio UPPhW-PP1 PP2-PP2 MPPhWMAPhW MP-H C3-H C3-H 23 14 22 8 32 9 Ps-operatrio imediato 29 22 29 15 36 20 Ps-operatrio tardio 29 16 23 12 36 16
* em milmetros.
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40 35 30 25 20 15 10 5 0 UPPhW-PP1 PP2-PP2 MPPhWMAPhW MP-H C3-H C3-H
Pr-Op.
Ps-Op. Imed.
Ps-Op. Tard.
A Tabela 7 expressa a quantidade de movimentos realizados em cada paciente durante os procedimentos cirrgicos*:
Segmento Maxila Mandbula Mento
Paciente
1 2 3 4 5
Impaco: 5 Impaco: 4 Avano: 6 Impaco: 6 Impaco: 6
Avano: 7 Avano: 7 ___ Avano: 5 Avano: 8
Avano: 5 ___ ___ ___ Avano: 8
* em milmetros
As anlises obtidas demonstram os seguintes resultados:
PACIENTE 1
Espao Areo Farngeo Superior: houve um aumento de 4 mm se comparados os perodos pr-operatrio e ps-operatrio imediato. Esta distncia aumentou mais 2 mm se comparado os perodos ps-operatrio imediato e psoperatrio tardio, ocorrendo um aumento total de 6 mm aps o procedimento cirrgico. Distncia do Palato Mole Parede Posterior da Faringe: um aumento de 2 mm pde ser observado no ps-operatrio imediato, permanecendo inalterado na avaliao tardia. Espao Areo Farngeo Mdio: se comparados os perodos prcirrgico e ps-operatrio imediato, observa-se uma aumento deste espao de 4 mm. Porm, a distncia observada em um perodo mais longo foi igual distncia
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encontrada no perodo inicial, no havendo, portanto mudana neste espao na avaliao tardia. Distncia do Osso Hiide ao Plano Mandibular: permaneceu inalterado por todo o estudo. Posio do Osso Hiide em relao 3 vrtebra cervical: foi observada uma tendncia de aumento desta distncia, aumentando 2 mm no perodo ps-operatrio imediato e mais 1 mm na avaliao tardia, com um aumento total de 3 mm entre os perodos pr-operatrio e ps-operatrio tardio. Espao Areo Farngeo Inferior: houve um aumento de 3 mm neste espao, sendo que esta variao s pde ser observada nas avaliaes tardias, permanecendo estvel no ps-operatrio imediato.
PACIENTE 2
Espao Areo Farngeo Superior: quando comparados os perodos pr e ps imediato no so observadas mudanas neste espao, permanecendo com 28 mm. J no ps tardio esta distncia aumenta para 34 mm, com ntido aumento da via area superior. Distncia do Palato Mole Parede Posterior da Faringe: ocorreu um aumento crescente nesta avaliao, sendo observada uma distncia de 13 mm imediatamente antes da cirurgia, de 18 mm logo aps o procedimento cirrgico e 21 mm no acompanhamento de cerca de 11 meses, com um aumento total de 8 mm. Espao Areo Farngeo Mdio: estas medidas variaram bastante possivelmente devido ao edema ps-operatrio, com diminuio de 3 mm logo aps a cirurgia e um aumento de 1 mm se comparados os perodos ps-operatrio tardio e o pr-operatrio. Distncia do Osso Hiide ao Plano Mandibular: foi observada uma diminuio gradativa desta distncia, sendo inicialmente de 19 mm, de 16 mm e de 14 mm nos perodos pr-operatrio, ps-operatrio imediato e ps-operatrio tardio, respectivamente. Posio do Osso Hiide em relao 3 vrtebra cervical: houve um aumento nesta distncia de 2 mm aps acompanhamento de aproximadamente 11 meses. Espao Areo Farngeo Inferior: em um primeiro momento houve uma diminuio deste espao imediatamente aps a cirurgia, sendo observado um aumento de 1 mm no acompanhamento final se levado em considerao a anlise pr-operatria.
PACIENTE 3
Espao Areo Farngeo Superior: foi observado um aumento de 8 mm entre os perodos pr-operatrio e ps-operatrio, com uma diminuio de 1 mm no ps-operatrio tardio. A distncia inicial era de 22 mm e na avaliao tardio esta medida foi de 29 mm. Distncia do Palato Mole Parede Posterior da Faringe: foi observado um aumento de 2 mm se comparados os perodos pr e ps-operatrio tardio. Houve uma diminuio desta distncia entre os perodos ps-operatrio imediato e tardio de 2 mm, permanecendo em 13 mm.
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Espao Areo Farngeo Mdio: inicialmente foi observado um espao de 26 mm, que demonstrou um aumento de 1 mm imediatamente aps a cirurgia. No acompanhamento maior, esta distncia foi de 24 mm, ou seja, houve uma diminuio neste espao em 2 mm. Distncia do Osso Hiide ao Plano Mandibular: permaneceu inalterada se comparado os perodos pr e ps cirrgico tardio. Posio do Osso Hiide em relao 3 vrtebra cervical: um aumento de 2 mm na distncia do osso hiide 4 vrtebra foi observado logo aps a cirurgia, permanecendo inalterada aps cerca de 7 meses. Espao Areo Farngeo Inferior: aps o procedimento de avano maxilar, este espao sofreu um aumento de 4 mm durante o acompanhamento de 7 meses, j sendo observado um aumento de 2 mm logo no ps-operatrio imediato.
PACIENTE 4
Espao Areo Farngeo Superior: Houve um aumento deste espao no ps-operatrio tardio de 3 mm, sem contudo ser observada alterao se comparados os perodos pr e ps-operatrio imediato. Distncia do Palato Mole Parede Posterior da Faringe: Um aumento de 2 mm foi observado no ps-operatrio imediato, com ganho de mais 1 mm no ps-operatrio tardio, passando de 16 mm no pr-operatrio para 19 mm no acompanhamento tardio. Espao Areo Farngeo Mdio: Uma grande mudana foi observada nesta regio, com um aumento total de 7 mm. Distncia do Osso Hiide ao Plano Mandibular: A distncia final foi 4 mm menor, mantendo-se estvel no perodo imediatamente aps a cirurgia. Posio do Osso Hiide em relao 3 vrtebra cervical: Aumento de 1 mm se comparados os dois primeiros perodos de anlise, sendo observado um aumento total de 5 mm na distncia da terceira vrtebra ao osso hiide. Espao Areo Farngeo Inferior: mesmo mantendo-se estvel no perodo ps-operatrio imediato, houve um ganho no espao areo inferior de 6 mm aps a cirurgia ortogntica.
PACIENTE 5
Espao Areo Farngeo Superior: O aumento de 6 mm observado no ps-operatrio imediato manteve-se no acompanhamento tardio. Distncia do Palato Mole Parede Posterior da Faringe: Esta distncia mostrou uma mudana significativa no ps-operatrio imediato com um aumento de 8 mm, sendo observado um aumento total de apenas 2 mm no psoperatrio tardio. Espao Areo Farngeo Mdio: 7 mm de aumento foi observado no ps-operatrio imediato, mas um aumento de apenas 1 mm total foi observado no ps-operatrio tardio se comparado com a medida pr-operatria. Distncia do Osso Hiide ao Plano Mandibular: Aumento total de 4 mm se comparados os perodos pr e ps-operatrio tardio. Posio do Osso Hiide em relao 3 vrtebra cervical: Aumentou 4 mm no ps-operatrio imediato, permanecendo inalterado aps 7 meses e 12 dias.
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Espao Areo Farngeo Inferior: Um aumento final total de 7 mm foi observado, chegando a 11 mm no perodo ps-operatrio imediato.
DISCUSSO
A anlise cefalomtrica um instrumento de avaliao do espao areo farngeo bastante til, sendo utilizado rotineiramente em pacientes com quadros de SAOS e naqueles que apresentam quadros de deformidade dento-facial (NIMKARN; MILES; WAITE, 1995; BATTAGEL; LESTRANGE, 1996; BATTAGEL; JOHAL; LESTRANGE et al., 1999; TURNBULL; BATTAGEL, 2000; GILON; RASKIN; HEYMANS et al., 2001; LI; GUILLEMINAULT; RILEY et al., 2002; EGGENSPERGER; SMOLKA; HOEKMA et al., 2003; YU; FUJIMOTO; URUSHIBATA et al., 2003; BUCCHERI; MASTRANGELO; STELLA et al., 2004; JOHAL; CONAGHAN, 2004 e JOHNER et al., 2005). As vantagens da anlise cefalomtrica incluem sua facilidade de realizao, simplicidade e baixo custo (BARROS, 2001 e GOSSET; PRESTON; DUNFORD et al., 2005). No presente estudo foi utilizada a cefalometria como mtodo de avaliao das medies do espao areo farngeo nos perodos pr, ps-operatrio imediato e tardio por ser um mtodo confivel e de fcil realizao. O uso da cefalometria convencional na anlise do espao areo pode, em determinadas situaes no ser um mtodo confivel, por este exame no demonstrar as caractersticas reais das dimenses do espao areo por ser realizado com o paciente acordado e em posio ereta, e no nas condies naturais de sono (TURNBULL; BATTAGEL, 2000). Contudo, estudos em indivduos que apresentavam quadros de SAOS atravs de anlises cefalomtricas, tomografias computadorizadas (TC) e ressonncias magnticas foram realizados e demonstraram haver uma grande semelhana nas caractersticas anatmicas responsveis pelos sintomas respiratrios noturnos durante o perodo diurno, com a anlise cefalomtrica e a TC demonstrando uma relao bastante prxima e confivel para a medio das estruturas farngeas (RILEY; POWELL; GUILLEMINAULT, 1989; RILEY; POWELL; GUILLEMINAULT, 1993; SCHWAB; GUPTA; GEFTER et al., 1995; POWELL; RILEY; ROBINSON, 1998 e SMITH; BATTAGEL, 2004). Estes achados so semelhantes a outros estudos (LOWE; SANTAMARIA; FLEETHMAN et al., 1986 e SCWAB; GOLDBERG, 1998) e vm a confirmar os resultados obtidos neste trabalho. O planejamento cirrgico em radiografias cefalomtricas laterais foi comparado atravs dos traados manual e computadorizado, com nfase nos tecidos moles (ECKHARDT; CUNNINGHAM, 2004). Estes autores concluram que apesar do grande avano tecnolgico e da facilidade na utilizao do sistema informatizado, este deve ser usado com cautela na previsibilidade das alteraes dos tecidos moles, sendo a cefalometria uma ferramenta de avaliao bastante confivel. A preciso das anlises dos traados em radiografias cefalomtricas laterais utilizando o programa Dolphin Imagem System 8.0 e, os traados convencionais foram avaliados, concluindo no haver diferena significante entre os dois mtodos de planejamento, confirmando a boa aplicabilidade da anlise atravs de radiografias cefalomtricas (GOSSETT; PRESTON; DUNFORD et al., 2005).
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As anlises cefalomtricas utilizadas na identificao das alteraes do espao areo farngeo deste estudo foram baseadas em 24 pontos e 14 linhas e planos, que incluam as dimenses dos espaos areos farngeos superiores, mdios e inferiores, alm do posicionamento do osso hiide em relao a base da mandbula, objetivando verificar os locais que naturalmente apresentam as dimenses mais reduzidas, que so a base da lngua e a regio retropalatina (LOWE; SANTAMARIA; FLEETHMAN et al., 1986; GARDNER; OSBURN, 1971; GUILLEMINAULT, 1993; BATTAGEL; LESTRANGE, 1996; ZORZETTO, 1999; RILEY; POWELL; PINTO, 2000 e GONALES, 2006), sendo observado um aumento nas dimenses dos espaos estudados e um posicionamento mais anterior e superior do osso hiide se comparados os perodos pr e ps operatrios. Estudos prvios demonstraram que a mudana no posicionamento do osso hiide tem estreita relao com o avano mandibular, assim como alteraes nos espaos areos (RILEY; POWELL, GUILLEMINAULT, 1989; TURNBULL; BATTAGEL, 2000; LI; RILEY; POWELL et al., 2001 e EGENSPERGER; SMOLKA; JOHNER et al., 2005). O avano maxilo-mandibular descrito como sendo um procedimento cirrgico efetivo no tratamento da SAOS, com alguns autores afirmando que esta deva ser a primeira escolha visando a cura total de tal sndrome (WAITE; SHETTAR, 1995). Diferentes autores sugerem que as mudanas causadas no complexo orofarngeo pelo avano maxilo-mandibular so temporrias e observadas apenas nos acompanhamentos ps-operatrios curtos, com o osso hiide retornando prximo da sua posio original e o espao areo apresentando uma diminuio aps 1 a 2 anos (SCHENDEL; EPKER, 1980; RILEY; POWELL, GUILLEMINAULT, 1989 e LI; RILEY; POWELL et al., 2001). No presente estudo os pacientes foram submetidos ao avano maxilo-mandibular e 4 (80%) dos 5 casos estudados apresentaram um aumento nas dimenses areas farngeas em todas as regies estudadas aps um perodo mnimo de 6 meses. Apenas no paciente 3 o espao areo farngeo mdio apresentou-se diminudo no final do acompanhamento sem, contudo comprometer o resultado do procedimento cirrgico, achados que vem a corroborar com diferentes autores (KUO; WEST; BLOOMQUIST et al., 1979; BEAR; PRIEST, 1980; LOUIS; WAITE; AUSTIN, 1993; LI; RILEY; POWELL et al., 2001; MEHRA; DOWNIE; PITA et al., 2001; PRINSELL, 2002; ECKHARDT, CUNNINGHAM, 2004; CONLEY; LEGAN, 2006; GONALVES; BUSCHANG; GONALVES et al., 2006 e SAYINZU; ISIK; ARUN, 2006). Aps avaliao de 58 pacientes portadores de SAOS submetidos cirurgia ortogntica de avano mandibular postural, foi observado que esta tcnica cirrgica acarreta um aumento nas dimenses da orofaringe de propores considerveis (BATTAGEL; JOHAL; LESTRANGE et al., 1999 e GILON; RASKIN; HEYMANS et al., 2001). Foram estudadas radiografias cefalomtricas de 32 pacientes que foram submetidos a cirurgia ortogntica para o avano mandibular, diagnosticando o aumento da regio area. Ainda neste estudo, os pacientes que apresentavam a necessidade do avano mandibular demonstraram uma melhora significativa na qualidade do sono (TURNBULL; BATTAGEL, 2000).
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Um estudo com o propsito de analisar a estabilidade em longo prazo das cirurgias de avano do complexo maxilo-mandibular no tratamento da SAOS foi realizado, observando que grandes avanos cirrgicos nos pacientes com SAOS demonstraram boa estabilidade em acompanhamento ps-operatrio tardio, com manuteno da permeabilidade das vias areas como planejado, assemelhando-se aos nossos resultados (NIMKARN; MILES; WAITE, 1995). Foi obtido um aumento significativo do espao areo farngeo superior aps acompanhamento de 34 meses em pacientes submetidos ao reposicionamento anterior dos maxilares e avano mandibular. Contudo, no observaram diferenas nos espaos areos farngeos mdios e inferiores, concluindo que apenas o espao mais superior apresentou uma diminuio na obstruo respiratria, diferentemente dos resultados deste estudo que demonstraram haver um aumento em todos os trs espaos areos estudados (GONALVES; BUSCHANG; GONALVES et al., 2006). Diferentes modalidades de tratamento so propostas aos pacientes com quadros de SAOS (CONWAY; VICTOR; MAGILLIGAN et al., 1981; SULLIVAN; ISSA; BRETON-JONES et al., 1981; BOROWIECKI; SASSIN, 1983; FAIRBANKS, 1984; GEORGE, 1987; POWELL; RILEY; GUILLEMINAULT et al., 1988; CLARK; NAKANO, 1989; FUJITA, 1991; CRAMPETTE; CARLANDER; MONDAIN et al., 1992; FAIRBANKS; FAIRBANKS, 1992; FINKELSTEIN; MESHORER; TALMI et al., 1992; KRIEGER, 1992; KAMAMI, 1993; KAMAMI, 1994; KRESPI; PEARLMAN; KEIDAR, 1994; FERGUSON; ONO; LOWE et al., 1996 e HALPERN; GARRIDO; CORDERO, 1996;), sendo o tratamento de escolha em casos de obstruo area severa a cirurgia ortogntica e nos casos de obstruo leve ou moderada pode ser utilizado o CPAP, que tm apresentado bons resultados, mas com algumas complicaes (PEPIN; LEGER; VEALE et al., 1995 e RAPAPORT, 1996) assim como outros procedimentos visando o tratamento da SAOS (SAMELSON, 1990). No presente estudo, nenhum dos pacientes apresentava quadro de SAOS, porm apresentavam quadros de deformidade dento - facial com m ocluso classe II (ANGLE, 1899), pressupondo uma diminuio na capacidade respiratria e sendo indicados cirurgia ortogntica. Um aumento mdio no espao areo farngeo de 47% na regio do palato mole e de 76% na base da lngua em 30 pacientes submetidos a cirurgia ortogntica de avano maxilo-mandibular foi demonstrado, propiciando uma melhora na qualidade respiratria dos pacientes (MEHRA; DOWNIE; PITA et al., 2001). Neste estudo um aumento no espao areo farngeo superior foi verificado, assim como no espao areo farngeo inferior, estando de acordo com os achados da literatura. A SAOS caracterizada por repetitivos colapsos do espao areo farngeo, produzindo situaes de apnia e hipopnia. Alguns estudos tm demonstrado um aumento do espao areo a partir da 6 semana at 14 meses aps o procedimento cirrgico de avano maxilo-mandibular (LI; RILEY; POWELL et al., 2001 e MEHRA; DOWNIE; PITA et al., 2001), outros afirmam que apenas o avano mandibular o suficiente para que um aumento do espao farngeo possa ser obtido 6 semanas aps a cirurgia ortogntica (TURNBULL; BATTAGEL, 2000). Nesta srie de pacientes tanto o avano maxilo-mandibular quanto apenas o avano mandibular foram realizados,
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dependendo da necessidade de cada paciente, com resultados positivos em todos eles.
CONCLUSES
Com base na literatura pesquisada e nos resultados obtidos por este trabalho atravs da anlise das radiografias, pde-se concluir que: 1. A cirurgia ortogntica de avano maxilo-mandibular para a correo do retrognatismo mandibular produziu um aumento das vias areas farngeas superior, mdia e inferior. 2. O traado cefalomtrico manual uma ferramenta confivel para avaliao do espao areo farngeo. 3. Nos movimentos de avano mandibular, o osso hiide tende a posicionar-se mais anterior e superiormente. 4. A mentoplastia de avano no proporcionou um maior aumento das vias areas se comparado com os pacientes que no foram submetidos a este procedimento.
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AVALIAO DO ESPAO AREO FARNGEO EM PACIENTES SUBMETIDOS AO AVANO MAXILO-MANDIBULAR PARA CORREO DAS DEFORMIDADES DENTOFACIAIS

REVISTA DA LITERATURA Anatomia do espao areo farngeo

Sndrome da Apnia Obstrutiva do Sono (SAOS)

Tratamento No-Cirrgico da SAOS

Tratamentos Clnicos Obesidade

Tratamentos com Mtodos Fsicos Aparelhos Ortodnticos Intra-Orais

CPAP (Continous Positive Airway Pressure)

Tratamento Cirrgico da SAOS em Pacientes Sem Deformidades Dento-faciais

Uvulopalatoplastia Laser (UPPL)

Tratamentos Adjuntos para a SAOS * Cirurgia Nasal

Deformidades Dento-faciais, SAOS e Espao Areo Farngeo.

Cirurgias Buco-maxilo-facias, SAOS e Espao Areo Farngeo

Fig. 1- Material utilizado para a confeco dos traados cefalomtricos.

Tabela 1- Caractersticas de cada paciente, tipo de tratamento realizado e perodo de acompanhamento.

ACOMPANHAMENTO 6 meses e 2 dias

7 meses e 2 dias 6 meses e 10 dias

Tabela 2- As medidas obtidas no pr-operatrio, ps-operatrio imediato e tardio no paciente 1.

Pr-operatrio UPPhW-PP1 PP2-PP2 MPPhWMAPhW MP-H C3-H C3-H 20 13 23 16 27 15

40 30 20 10 0 UPPhW-PP1 PP2-PP2 MPPhWMAPhW MP-H C3-H C3-H

Diferena inicial e final

Diferena inicial e final

Pr-operatrio UPPhW-PP1 PP2-PP2 MPPhW-MAPhW MP-H C3-H C3-H

Diferena inicial e final

Pr-operatrio UPPhW-PP1 PP2-PP2 MPPhWMAPhW MP-H C3-H C3-H * em milmetros 26 16 19 15 32 17

Diferena inicial e final

40 35 30 25 20 15 10 5 0 UPPhW-PP1 PP2-PP2 MPPhWMAPhW MP-H C3-H C3-H

Diferena inicial e final

Impaco: 5 Impaco: 4 Avano: 6 Impaco: 6 Impaco: 6

Avano: 7 Avano: 7 ___ Avano: 5 Avano: 8

Avano: 5 ___ ___ ___ Avano: 8

As anlises obtidas demonstram os seguintes resultados:

dependendo da necessidade de cada paciente, com resultados positivos em todos eles.

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Avano: 5 _ _ ___ Avano: 8