INSTITUTO NACIONAL DE PREVENCIN, SALUD Y SEGURIDAD LABORALES Edificio Luz Garden. Entre las Esquinas de Manduca a Ferrenqun.

La Candelaria - Caracas, Venezuela. Web: www.inpsasel.gov.ve Inscripcin Renovacin

CDIGO DE IDENTIFICACIN DEL REGISTRO

PLANILLA PARA EL REGISTRO DE COMITS DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL

I.- DATOS DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL
1. DENOMINACIN DEL COMIT 2. FECHA DE CONSTITUCIN

3. REPRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES Y TRABAJADORAS NOMBRES Y APELLIDOS CDULA DE IDENTIDAD CDIGO DE DELEGADO O DELEGADA DE PREVENCIN FIRMA

4. REPRESENTANTES DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA NOMBRES Y APELLIDOS CDULA DE IDENTIDAD CARGO FIRMA

II.- DATOS DE LA EMPRESA / INSTITUCIN / COOPERATIVA/ CONTRATISTA/INTERMEDIARIA U OTROS

5. DENOMINACIN O RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA / INSTITUCIN / COOPERATIVA / CONTRATISTA / INTERMEDIARIA / OTROS * 6. NMERO DEL RIF * 11. DIRECCIN * 12. ESTADO * 15. TELFONO * 18. ACTIVIDAD ECONMICA * 16. FAX 13. MUNICIPIO * 17. E-MAIL 19. CDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONMICA* 14. PARROQUIA * 7. NIL * 8. NMERO DE TRABAJADORES * 9. NMERO DE IVSS * 10. NMERO DE INCE *

III.- DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO / ESTABLECIMIENTO / UNIDAD DE EXPLOTACIN

20. NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO / ESTABLECIMIENTO / UNIDAD DE EXPLOTACIN * 21. NMERO DEL RIF * 26. DIRECCIN * 27. ESTADO * 30. TELFONO * 33. ACTIVIDAD ECONMICA * 31. FAX 28. MUNCIIPIO * 32. E-MAIL 34. CDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONMICA* 29. PARROQUIA * 22. NIL * 23. NMERO DE TRABAJADORES * 24. NMERO DE IVSS * 25. NMEMRO DE INCE *

IV.- DATOS DEL CONTRATO DE OBRA (Slo en caso de Comit de Intermediarios o Contratistas)
35. DENOMINACIN DE LA OBRA O DEL CONTRATO 36. OBJETO DEL CONTRATO 37. NM/CDIGO DEL CONTRATO 38. VIGENCIA Desde: Hasta:

V.- DATOS DEL FUNCIONARIO O FUNCIONARIA DE REGISTRO

39. NOMBRE Y APELLIDO 40. CDULA DE IDENTIDAD 41. FIRMA 42. SELLO 43. FECHA

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INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE LA PLANILLA REGISTRO DE COMITS DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL

El formulario puede ser llenado bien sea a mano con letra molde y tinta de un mismo color o bien utilizando una mquina de escribir sin enmiendas o tachaduras CDIGO DE IDENTIFICACIN DEL REGISTRO: Ser para el uso exclusivo del Instituto Nacional de Prevencin, Salud y Seguridad Laborales (Inpsasel). Seccin I. Datos del Comit de Seguridad y Salud Laboral. (Todos los campos deben ser llenados obligatoriamente). 1. DENOMINACIN DEL COMIT: Se debe colocar el nombre del Comit de Seguridad y Salud Laboral. (Ej. Comit de Seguridad y Salud Laboral de la Cooperativa Victoria). 2. FECHA DE CONSTITUCIN: Se deben colocar los dgitos correspondientes al da, mes y ao en que se constituyo el Comit de Seguridad y Salud Laboral. 3. REPRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES Y TRABAJADORAS: Se debe(n) colocar el o los nombre(s) y apellido(s) de(l) o los Delegado(s) o Delegada(s) de Prevencin, el o los nmero(s) de la Cdula de Identidad, el o los Cdigo(s) de Delegado(s) o Delegada(s) de Prevencin asignado por el Inpsasel al momento de su registro y la o las firma(s) del o los Delegado(s) o Delegada(s) de Prevencin, respectivamente. 4. REPRESENTANTES DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA: Se debe(n) colocar el o los nombre(s) y apellido(s) de(l) o los representante(s) del Empleador o Empleadora, el o los nmero(s) de la Cdula de Identidad, el Cargo que Ocupa dentro de la organizacin y la o las firma(s) del o los representante(s) del Empleador o Empleadora, respectivamente.

Seccin II. Datos de la Empresa/Institucin/Cooperativa/Contratista/Intermediaria u Otros. (Los campos sealados con * deben ser llenados obligatoriamente). 5. DENOMINACIN O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA / INSTITUCIN / COOPERATIVA/ CONTRATISTA INTERMEDIARIAS U OTROS: Se debe colocar el nombre o razn social de la Empresa, Institucin, Cooperativa, Contratista, Intermediario u Otros. 6. NMERO DEL RIF: Se debe colocar el nmero correspondiente al Registro de Informacin Fiscal. (ej. J12345678-1). 7. NIL: Se debe colocar el Nmero de Identificacin Laboral, otorgado por el Ministerio del Trabajo y Seguridad Social, para mayor informacin ingrese al portal Web del Mintrass: www.mintra.gov.ve 8. NMERO DE TRABAJADORES: Se debe colocar la cantidad de trabajadores y trabajadoras que laboran en la Empresa, Institucin, Cooperativa, Contratista, Intermediario u Otros. 9. NMERO DE IVSS: Se debe colocar el nmero de inscripcin patronal ante el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS).

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10. NMERO DE INCE: Se debe colocar el nmero de inscripcin ante el Instituto Nacional de Cooperacin Educativa (INCE). 11. DIRECCIN: Se debe colocar la direccin Fiscal de la Empresa, Institucin, Cooperativa, Contratista, Intermediario u Otros. 12. ESTADO: Se debe colocar el nombre del Estado en el cual est instalada la Empresa, Institucin, Cooperativa, Contratista, Intermediario u Otros. 13. MUNICIPIO: Se debe colocar el nombre del Municipio en el cual est instalada la Empresa, Institucin, Cooperativa, Contratista, Intermediario u Otros. 14. PARROQUIA: Se debe colocar el nombre de la Parroquia en el cual est instalada la Empresa, Institucin, Cooperativa, Contratista, Intermediario u Otros. 15. TELFONO: Se debe colocar el Intermediario u Otros. 16. FAX: Se debe colocar el nmero del fax de la Empresa, Institucin, Cooperativa, Contratista, Intermediario u Otros. 17. E-MAIL: Se debe colocar la direccin electrnica de la Empresa, Institucin, Cooperativa, Contratista, Intermediario u Otros. 18. ACTIVIDAD ECONMICA: Se debe colocar la denominacin de la actividad econmica que realiza la Empresa, Institucin, Cooperativa, Contratista, Intermediario u Otros, establecido en el clasificador Industrial Internacional Uniforme (CIIU). para mayor informacin ingrese al portal Web del Inpsasel: www.inpsasel.gov.ve 19. CODIGO DE LA ACTIVIDAD ECONMICA: Indique el cdigo de la actividad econmica segn el (CIIU) Seccin III.Datos del Centro de Trabajo/Establecimiento/ Unidad de Explotacin. (Campos para ser llenados nmero telefnico de la Empresa, Institucin, Cooperativa, Contratista,

cuando el comit de seguridad y salud laboral a registrar pertenezca a un Centro de Trabajo/Establecimiento/ Unidad de Explotacin) (Los campos sealados con * deben ser llenados obligatoriamente). 20. NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO / ESTABLECIMIENTO / UNIDAD DE EXPLOTACIN: Se debe

colocar el nombre o razn social de Centro de Trabajo, Establecimiento o Unidad de Explotacin. 21. NMERO DEL RIF: Se debe colocar el nmero correspondiente al Registro de Informacin Fiscal. (ej. J12345678-1). 22. NIL: Se debe colocar el Nmero de Identificacin Laboral, otorgado por el Ministerio del Trabajo y Seguridad Social, para mayor informacin ingrese al portal Web del Mintrass: www.mintra.gov.ve 23. NMERO DE TRABAJADORES: Se debe colocar la cantidad de trabajadores y trabajadoras que laboran en el Centro de Trabajo, Establecimiento o Unidad de Explotacin. 24. NMERO DE IVSS: Se debe colocar el nmero de inscripcin patronal ante el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS). 25. NMERO DE INCE: Se debe colocar el nmero de inscripcin ante el Instituto Nacional de Cooperacin Educativa (INCE).

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26. DIRECCIN: Se debe colocar la direccin completa y exacta del Centro de Trabajo, Establecimiento o Unidad de Explotacin. 27. ESTADO: Se debe colocar el nombre del Estado en el cual est instalado el Centro de Trabajo, Establecimiento o Unidad de Explotacin. 28. MUNICIPIO: Se debe colocar el nombre del Municipio en el cual est instalado el Centro de Trabajo, Establecimiento o Unidad de Explotacin. 29. PARROQUIA: Se debe colocar el nombre de la Parroquia en el cual est instalado el Centro de Trabajo, Establecimiento o Unidad de Explotacin. 30. TELFONO: Se debe colocar el nmero telefnico del Centro de Trabajo, Establecimiento o Unidad de Explotacin. 31. FAX: Se debe colocar el nmero del fax del Centro de Trabajo, Establecimiento o Unidad de Explotacin. 32. E-MAIL: Se debe colocar la direccin electrnica del Centro de Trabajo, Establecimiento o Unidad de Explotacin. 33. ACTIVIDAD ECONMICA: Se debe colocar la denominacin de la actividad econmica que realiza la Empresa, Institucin, Cooperativa, Contratista, Intermediario u Otros, establecido en el clasificador Industrial Internacional Uniforme (CIIU). para mayor informacin ingrese al portal Web del Inpsasel: www.inpsasel.gov.ve 34. CODIGO DE LA ACTIVIDAD ECONMICA: Indique el cdigo de la actividad econmica segn el (CIIU) Seccin IV. Datos del Contrato de Obra (Campos para ser llenados cuando el comit de seguridad y salud laboral a registrar pertenezca a una Contratista o Intermediaria). (Todos los campos deben ser llenados obligatoriamente). 35. DENOMINACIN DE LA OBRA O DEL CONTRATO: Se deber identificar la obra en la que se va a ejecutar o prestar el servicio por parte de la contratista. (Ej. Lnea 3 Metro de Caracas- Estacin El Valle). 36. OBJETO DEL CONTRATO: Se debe(n) colocar el o los objetivo del Contrato. (ej. Soldadura). 37. NM/CDIGO DEL CONTRATO: Se debe colocar el nmero con el cual est identificado el contrato. 38. VIGENCIA: Se debe colocar la fecha de duracin del contrato. La seccin V estar destinada para el uso exclusivo del Instituto Nacional de Prevencin, Salud y Seguridad Laborales (Inpsasel).