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Tema 22: Parlisis larngea, disfagia, traumatismo cervical y traqueotoma.

1.- PARLISIS LARNGEAS La importancia de las parlisis larngeas radica en el hecho de que la laringe, para cumplir sus funciones bsicas (paso del aire en la respiracin y hablar), adopta posiciones antagnicas: abierta para respirar y cerrada para hablar (o deglutir), con lo que las parlisis, dependiendo de la posicin de las cuerdas vocales, o de si es unilateral o bilateral, interferir en dichas funciones. Cuando la respiracin es mala la voz es buena, y viceversa. Etiologa El 10% de las parlisis tienen una causa central y el 90% perifrica. 1) Lesin central: Las lesiones supranucleares (parlisis espsticas bilaterales), son excepcionales. Las hemiplejas no afectan el movimiento de la cuerda. Las lesiones nucleares (n. ambiguo) son ms frecuentes: parlisis bulbar progresiva y polineuritis craneal; tambin trombosis de la arteria cerebelosa post-inf y tumores del tronco. Estas lesiones, adems de parlisis larngea, producen parlisis farngea y del paladar. Las lesiones infranucleares y del agujero rasgado posterior son parlisis combinadas de los ltimos pares craneales producidas por lesiones vasculares, tumorales, traumticas e infecciosas. 2) Lesin perifrica (extracraneales). Consideraremos aqu las lesiones del nervio vago o de algunas de sus ramas. El lado izquierdo se paraliza con ms frecuencia debido a su trayecto ms largo (5 veces ms frecuente que el lado derecho). Es difcil saber con exactitud el porcentaje de cada tipo de causa, pero podra ser: Ciruga tiroidea y cervical (40 60%). Tumoraciones torcicas y cervicales (5 25%) Idiopticas (5 20 %) Sistmica y otras causas (5 15%) Traumatismo cervical y anestsico (1 5%).

Se discute si en las parlisis unilaterales la causa mayor es la tumoral. No hay duda de que en la bilateral la causa ms frecuente es la secuela quirrgica.

Cuadro clnico Parlisis unilateral del nervio recurrente: de actuar, menos el msculo todos los msculos intrnsecos de un lado dejan cricotiroideo (inervado por el larngeo superior). La cuerda vocal se sita en posicin paramediana, aparece ligeramente acortada en su longitud, con cierto grado de incurvacin y el cartlago aritenoides se sita adelantado con respecto al opuesto y volcado ligeramente hacia delante y hacia abajo, lo que sita a la cuerda vocal ligeramente ms baja que la sana. La respiracin no se ve afectada, la cuerda sana ampla, en su desplazamiento lateral, el rea gltica en medida suficiente. La voz es de poco volumen, el tiempo de fonacin es breve, se acompaa de voz area muy acusada y diplofona (las cuerdas vibran a distinta frecuencia). Parlisis bilateral del nervio recurrente: la causa ms frecuente es la ciruga de la glndula tiroides, que traumatiza o secciona ambos nervios recurrentes. Las cuerdas se sitan en posicin paramedia y en algunos casos en posicin media, lo que genera disnea intensa con ruido inspiratorio. Las cuerdas vocales conservan tono muscular, lo que lleva consigo voz normal, aunque algo tensa. Parlisis unilateral del nervio vago (X): Hay lesin del recurrente y de la rama externa del larngeo superior. La cuerda vocal est en posicin intermedia. La voz es muy area y hay tendencia a la aspiracin (comisura posterior muy patente y cuerda a diferente altura). Diagnstico Cuando la causa no es evidente, la situacin obliga a realizar una investigacin prolija. En las parlisis recurrenciales, en particular del lado izquierdo, son obligadas la radiografa simple de trax y TC torcico. En las combinadas unilaterales el estudio debe dirigirse a la base de crneo y a la regin cervical alta. En las asociadas con sntomas neurolgicos son ineludibles la RMN y el TC craneal y cervical. En los casos de dudas respecto a parlisis o fijacin aritenoidea es aplicable la EMG. En las parlisis idiopticas debe realizarse adems serologa y test de tolerancia a glucosa. Segn la clnica debemos utilizar otros recursos diagnsticos selectivamente:

Tumoracin tiroidea: PAAF, gammagrafa tiroidea, determinacin hormonas tiroideas. Disfagia con dolor torcico: trnsito esofgico. Valoracin de la deglucin (paladar, base de lengua y faringe) en casos de parlisis vagales. Parlisis de otros nervios u otros sntomas neurolgicos: Titulacin enfermedad de Lime, FTA VDRL, calcio y glucosa, e incluso puncin lumbar.

Tratamiento Debe ir dirigido a corregir la disfuncin vocal, la aspiracin, la ineficacia de la tos y en el caso de la parlisis bilateral la disnea. Puede ser rehabilitador o quirrgico. La disnea y la aspiracin severa requieren tratamiento quirrgico inmediato. En las parlisis unilaterales idiopticas o de supuesto origen viral, sin aspiracin severa, en las que cabe una resolucin natural en el plazo de 6 meses, se mantiene una actitud expectante con apoyo rehabilitador logopdico. En las parlisis recurrenciales unilaterales, en las que el problema mayor es la disfuncin vocal, se mantiene la misma actitud expectante durante el mismo tiempo. Si no se produce mejora el tratamiento ser quirrgico, consistiendo en desplazar la cuerda inmvil hacia la lnea media para hacer posible la oclusin gltica y por tanto la fonacin. Formas de tratamiento quirrgico: Parlisis unilaterales. 1. Parlisis unilateral La va area no debe ser un problema. En caso de sospecha o certeza de parlisis vocal idioptica unilateral el tratamiento puede esperar 6 meses, pues en ese tiempo se recuperan o se compensan funcionalmente muy bien el 60% de los pacientes. El tratamiento ser inmediato en caso de: Etiologa no recuperable. Aspiracin grave. Importante incidencia profesional o social (tiempo de fonacin menor de 6 e imposibilidad de hablar por telfono). El tratamiento tiene como finalidad llevar la cuerda paralizada hacia la lnea media para que haya vibracin vocal y fonacin.

- Inyeccin intracordal: Se emplea grasa autgena inyectada en dos puntos de la cuerda, especialmente en la parte posterior, por fuera de la apfisis vocal. Hay que sobrecorregir entre el 20-40% porque se reabsorbe. Excelentes resultados para defectos moderados. Tambin se puede utilizar otras sustancias como: colgeno o hidroxilapatita - Medializacin quirrgica: Tiroplastia (laringoplastia) tipo I: Es la tcnica ms empleada porque permite corregir grandes defectos de cierre, es reversible, muy segura y se realiza con anestesia local. Consiste en implantar una prtesis a travs de una ventana en el cartlago tiroides para llevar la cuerda paralizada a la lnea media. - Aduccin aritenoidea: Se emplea sla o conjuntamente con la tiroplastia I. Su indicacin es el defecto posterior con problemas severos de aspiracin. Corrige la diferencia de altura de ambas cuerdas. Tcnicamente es difcil y tiene un 50% de complicaciones, algunas graves. 2. Parlisis bilateral. En este caso la va area es el problema mayor y ms inmediato. Siempre valorar si hay compensacin o hay compromiso respiratorio. Recordar tambin que lo que mejora la va area empeora la voz. - Traqueotoma: Puede ser el tratamiento inmediato aunque transitorio. Tiene la desventaja de crear una nueva dependencia, ser poco esttico y necesitar tapar el orificio para hablar. Muchas veces se lleva tapada y se destapa en caso de mayor demanda o dificultad (catarro, ejercicio). Se utiliza una cnula con vlvula que permite respirar por el traqueostoma y hablar. - Aritenoidectoma: Consiste en quitar todo o parte del aritenoides. Se puede hacer por ciruga endoscpica instrumental o lser, habindose comprobado la mayor eficacia del lser. Tambin se puede hacer por va externa. - Cordectoma: se realiza mediante lser. Consiste en la extirpacin de una pequea semiluna del 1/3 posterior de una cuerda vocal; si no es suficiente funcionalmente se puede repetir la intervencin en el otro lado. Afecta poco la voz inicialmente, pero la cicatrizacin posterior la empeora.

2.- DISFAGIA Deglutimos no slo cuando nos alimentamos, sino que lo hacemos 1-2 veces / minuto para deglutir aproximadamente 1 1,5 litros de saliva diariamente; esta deglucin constante es un mecanismo reflejo, pero cuando se hace voluntario incide negativamente en la calidad de vida del paciente. Deglucin Normal La deglucin es el mecanismo por el que el bolo alimenticio, previamente preparado (masticado e insalivado), pasa al esfago. Este mecanismo debe preservar otras estructuras y vas como son las fosas nasales (regurgitacin nasal) o la traquea y los pulmones (aspiracin). La deglucin tiene tres fases: oral, faringea y esofgica. La fase oral es voluntaria mientras que las otras dos son reflejas y se inician como consecuencia de la primera. La fase oral consiste en la introduccin del alimento en la boca, la masticacin, la insalivacin y la deglucin. En esta fase la lengua juega un gran papel porque sirve para mezclar los alimentos y para alinearnos entre de los dientes, con ayuda de las mejillas, para la masticacin. Estos movimientos estn regulados por los nervios hipogloso (lengua), trigmino (masticacin) y facial (cierre de la boca y presin de las mejillas). Una vez creado el bolo alimenticio (si es un lquido se hace directamente), los msculos extrnsecos de la lengua la llevan de delante atrs y de arriba abajo, como exprimiendo el bolo contra el paladar duro hacia atrs y abajo, mientras se abre el istmo de las fauces. La fase farngea se divide en fase inicial y fase tarda. La fase inicial tiene un fundamento protector: protege a la nasofaringe y a la propia boca de la regurgitacin y protege a la va respiratoria de la aspiracin. La fase tarda hace progresar el bolo alimenticio y abre el esfago. En la fase inicial farngea sube el paladar blando 90 y se apoya en la pared posterior bloqueando la rinofaringe para que el alimento no salga por la nariz. La laringe se protege mediante dos esfnteres: uno son las cuerdas vocales verdaderas y el

otro esfnter lo forman la epiglotis, los aritenoides y los repliegues ariepiglticos. La fase tarda farngea consiste en la progresin del bolo mediante la contraccin y relajacin coordinada de los msculos farngeos constrictores (peristaltismo). Es importante destacar que la parte inferior del constrictor inferior es circular (msculo cricofaringeo) y acta como un esfnter que hace una presin elevada; en esta fase se abre para que el bolo penetre en el esfago, pero fuera de la deglucin ejerce esta alta presin para impedir el paso de contenido gstrico y esofgico a la faringe y a la laringe (esfnter esofgico superior). Durante la fase esofgica el bolo avanza a una velocidad de 3-4 cms/seg impulsado por una onda peristltica que comienza en el tercio superior esofgico y que progresa hasta el estmago; puede existir una onda secundaria esofgica. Exploracin del paciente con disfagia Es imprescindible hacer una adecuada historia clnica. Hay que ver si ha habido tambin cirugas previas o nuevas medicaciones. Conviene indagar sntomas asociados como dolor al tragar, sequedad de mucosa, empeoramiento con slidos o lquidos, dificultad para iniciar la deglucin, necesidad de escupir la saliva porque no sea capaz de tragarla, regurgitacin nasal y que los alimentos se queden pegados en la faringe sin pasar.Las formas de exploracin las podemos dividir en pruebas de imagen y pruebas electrofisilgicas. Imagen.- Fibroendoscopia nasal (introduccin de un fibroscopio con iluminacin por la nariz), que nos dara una informacin inicial bsica sobre el estado de la mucosa, la presencia de tumoraciones, la movilidad larngea, el tono de la musculatura, y los movimientos anormales. Esta exploracin se puede llevar a cabo tambin hacindole al paciente deglutir una sustancia con color (yogur, papilla con azul de metileno) y viendo la posible aspiracin o retencin. - Videofluoroscopia realizada con papilla de bario. Es una prueba radiogrfica activa que se graba en video y se puede ver en posteriormente en cmara lenta o cuadro a cuadro. Al paciente se le administran alimentos de diferente consistencia (lquido, pur y slidos) impregnados en bario (radiopaco), mientras se hace una proyeccin lateral y otra anterior. El inconveniente de esta prueba es que radia al paciente y no se debe repetir indiscriminadamente. Electrofisigicas.-

- Manometra esofgica, que consiste en la introduccin de diversos transductores de presin (balones de agua) que se colocan en la faringe, el esfnter esofgica superior, el esfago y el esfnter esofgico inferior. - Electromiografa, que recoge los potenciales de accin de diversos msculos (laringeos extrnsecos, larngeos intrnsecos y faringeos) Etiologa Neurolgicas.- La primera causa es la parlisis larngea unilateral. La segunda causa es el accidente cerebro vascular agudo (ACVA). En esta enfermedad se produce un alargamiento importante (de 2 a 5 segundos) de la fase faringea de la deglucin con alto riesgo de aspiraciones. En la enfermedad de Parkinson hay afectacin del sistema extrapiramidal y del sistema nervioso autnomo lo que produce una relajacin incompleta del esfnter esofgico superior con una reduccin de su apertura, lo que afecta grandemente a la fase farngea. Morfolgicas.- En primer lugar tenemos las alteraciones congnitas que se presentan en la zona craneofacial, como son las obstrucciones orofarngeas como el sndrome de Pierre Robin y otras hipoplasias mediofaciales tal los sndromes de Treacher Collins o Crouzon. Los traumatismos pueden afectar el trnsito orofaringeo bien directamente o por va de los dficits neurolgicos que pueden producir. Los pacientes portadores de tubos de traqueotoma, especialmente los que llevan un baln inflado, deben de extremar las medidas higinicas y de limpieza local. Otras causas.Los pacientes que han recibido radioterapia por un tumor de cabeza y cuello tienen disfagia por excesiva sequedad. Otro gran captulo del origen de las disfagias son las infecciones, que pueden ir desde las simples faringitis catarrales hasta las epiglotitis y los abscesos cervicales profundos. ltimamente se le est dando bastante importancia a las manifestaciones orofaringeas del reflujo gastroesofgico (reflujo faringe-larngeo). Estas manifestaciones incluyen tos crnica, irritacin farngea, necesidad de aclaramiento laringeo y sensacin de ocupacin (globo faringeo). Tratamiento del paciente con disfagia Puede ser protsico, fisioterpico o quirrgico.

Protsico: destinado a corregir los defectos estructurales congnitos o adquiridos (traumatismos o ciruga tumoral). Se basa en la utilizacin de prtesis que facilitan la masticacin, el mantenimiento en cavidad oral y el manejo del bolo y la propulsin. Fisioterpico: destinado a rehabilitar tanto la fase oral como la farngea mediante ejercicios y maniobras. Puede ser directo apoyndose en la deglucin con alimentos indirecto, sin deglucin de alimentos. Las maniobras directas son aquellas que se realizan o bien durante las pruebas de videofluoroscopia para mejorar la deglucin o las realizadas junto al paciente de forma que se le pregunta cmo influyen nuestras maniobras directamente en su deglucin. Las tcnicas indirectas se emplean en aquellos pacientes que durante una estimulacin directa (depositando alimentos o lquidos en la boca) los aspiran, se atragantan o son incapaces completamente de deglutir. Cuando un paciente es incapaz de tragar en ninguna medida se establecen estas tcnicas indirectas, sin introduccin de alimentos. El objetivo fundamental del tratamiento fisioterpico es mejorar el control voluntario de la fase farngea, el cierre larngeo y la apertura de esfnter esofgico. Quirrgico: destinado a corregir la insuficiencia de las vlvulas palatina y larngea, causas de regurgitacin de lquidos por fosas nasales o aspiracin de lquidos y slidos y la disfuncin del esfnter superior del esfago. Insuficiencia palatina: ante parlisis fijacin quirrgica de semivelo a pared

posterior de faringe a nivel de rodete de Passavant. Ante prdidas de superficie del velo parcial o total colgajos pediculados que aportan volumen Insuficiencia de vlvula larngea: indicado en casos de cierre gltico incompleto por parlisis de cuerda vocal unilateral y secuelas de ciruga larngea. Cuando son causa de aspiracin, el objetivo es desplazar la cuerda paralizada hacia la lnea media, aumento de volumen, tensin y defecto de nivel con respecto a la cuerda sana. Contraindicacin absoluta en parlisis bilateral. Tcnicas: de las varias propuestas la indicada para los casos de disfagia es la combinacin de la medializacin mediante implante de distintos materiales entre ala del cartlago tiroides y la masa muscular tiroaritenoidea sumada a rotacin aritenoidea. Efecto: medializacin de las porciones membranosa y cartilaginosa de la cuerda vocal, elongancin por correccin de la subluxacin anterior del cartlago aritenoideo e igualacin de nivel con respecto a la cuerda sana.

Disfuncin del esfnter faringo-esofgico: el objetivo es corregir la disfagia que

genera la ausencia de relajacin del esfnter debida a alteraciones del sistema nervioso central o perifrico o secuelas de ciruga faringo-larngea. Indicaciones: debilidad de musculatura farngea, parlisis unilateral de cuerda vocal y aspiracin post laringectoma horizontal supragltica o dificultad de trnsito post laringectoma total. Tcnica: miotoma del msculo cricofarngeo. Contraindicada ante reflujo gastro esofgico severo e incapacidad farngea para propulsin del bolo. Otras tcnicas: En el tratamiento de la aspiracin severa que acompaa a alteraciones neurolgicas con gran deterioro motor, sensitivo y an cognitivo, se aplican tcnicas quirrgicas destinadas a impedir la neumona por aspiracin. En casos en los que se puede esperar mejora del cuadro neurolgico, se opta por cierres quirrgicos reversibles de la laringe, para lo que existen varias tcnicas. Cuando el deterioro es progresivo, sin esperanzas de mejora, el procedimiento aconsejado es la laringuectoma total. 3.- TRAUMATISMO CERVICAL Y LARNGEO. TRAUMATISMO CERVICAL El cuello es una regin compleja con mltiples componentes anatmicos, casi todos ellos con una importancia vital (mdula espinal, arterias cartidas, venas yugulares, va area), que estn muy expuestos a los diversos traumatismos: accidentes de coche, sobre todo, pero tambin agresiones, deportes de riesgo y politraumatismos ante lo que hay que establecer la prioridad de atencin mdica: disnea, hemorragia, afectacin del columna cervical, dao medular, edema o hematoma de instauracin rpida y valoracin de pares craneales. La mortalidad de estos traumatismos ha pasado del 15% antes de la Segunda Guerra Mundial a menos del 5% actual. Los traumatismos pueden ser: Cerrados, por contusin directa sin herida externa, y abiertos por lesin incisa o incisocontusa. Tipos de Traumatismo Trauma contuso: Suelen ser por accidentes de trfico. En ausencia de cuadro agudo deben valorarse aspectos como aumento de volumen del cuello, edema o hematoma que, sin signos alarmantes iniciales puede progresar y dar disnea, disfagia, enfisema

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subcutneo y alteracin de la voz. Han disminuido mucho con el uso de los cinturones de seguridad. Trauma abierto o penetrante: Suelen estar producidas por agresiones con arma blanca y en menor medida, en nuestro pas, por armas de fuego. En las agresiones por arma blanca el dao suele ser ms limitado, sin afectar a las zonas vecinas, mientras que los proyectiles son tremendamente destructivos, con desgarros secundarios. Valoracin clnica del paciente Ante un paciente con traumatismo cervical existen tres apartados que debemos tener en cuenta de forma inmediata: respiracin, hemorragia y lesin medular. Hasta que no se demuestre lo contrario mediante pruebas de imagen, ante un paciente con traumatismo cervical grave debemos asumir lesin medular e inmovilizar el cuello. Si el paciente tiene dificultades para respirar y el traumatismo no ha producido desgarros evidentes, se debe intubar al paciente, pero si se piensa que hay fracturas larngeas, desgarros traqueo-larngeos o grandes hematomas cervicales, es preferible hacerle una traqueotoma. Las hemorragias cervicales, hasta que se toma una determinacin quirrgica definitiva, es preferible taponarlas mediante presin continua en vez de pinzarlas. Cuando hay lesin laringe-traqueal nos vamos a encontrar los siguientes signos: Estridor o distress respiratorio. Por dificultad al paso del aire. Enfisema subcutneo (porque el aire ha salido de la va respiratoria rota y se difunde por debajo e la piel). Dolor a la palpacin: por desplazamiento de fragmentos. Palpacin de relieves de fractura o desplazamientos de los mismos. Ronquera, por hematoma larngeo, por parlisis (voz area) o por inmovilidad de las cuerdas vocales. Disfagia/odinofagia para tragar saliva por desplazamiento doloroso de la laringe (que sube al deglutir) o por desgarro mucoso de la faringe o el esfago. Hemoptisis. La sangre sale por la boca proveniente de desgarros mucosos de la laringe o de la traquea.

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Tan pronto como se pueda se debe hacer una exploracin mediante fibroendoscopio nasal para ver la luz larngea, la movilidad de las cuerdas y los posibles desgarros mucosos y/o desplazamientos de los cartlagos.

Tambin es importante averiguar si existe un desgarro de la va digestiva (faringe o esfago), pues si esa lesin pasa desapercibida ms de 12 horas la mortalidad puede pasar del 11% al 17%. Los sntomas que indican lesin faringo-esofgica son: disfagia (dificultad para deglutir), odinofagia (dolor al deglutir), hematemesis y sialorrea (cada de saliva). Diagnstico El diagnstico de estos pacientes hay que realizarlo mediante pruebas de imagen. La radiologa simple puede ser til para ver fragmentos de cuerpos extraos, trayectos de proyectiles, aire en las partes blandas que indican roturas del tracto respiratorio o digestivo; para ver las fracturas larngeas se puede solicitar un TC. Es importante hacer una radiografa de trax (hemotrax, neumotrax, pneumomediastino y contusin pulmonar). Para diagnosticar las lesiones faringo-esofgicas se debe realizar una esfagoscopia rgida esfagograma con contraste. Tratamiento Ante el cuadro agudo las prioridades absolutas son: inmovilizacin ante signos de lesin de columna cervical, compresin del cuello con gasas ante una hemorragia intensa (evitar en las heridas abiertas el pinzamiento a ciegas) y, sobre todo, mantenimiento de la va area. La actuacin definitiva debe incluir la realizacin de una cervicotoma amplia con el fin de identificar las lesiones. Los pacientes que siguen con las constantes inestables deben pasar al quirfano para realizarles una exploracin quirrgica de la herida cervical. Ante un paciente con traumatismo cervical grave siempre se plantea la necesidad de mantener la va respiratoria: ante la menor duda siempre es preferible realizar una traqueotoma. El tratamiento definitivo incluye el cierre de los posibles desgarros de la va digestiva. Las lesiones de la mdula espinal producen una gran morbo-moralidad: el tratamiento debe incluir la estabilidad de la columna vertebral cervical y la descompresin del canal medular, realizado por un neurocirujano.

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TRAUMATISMO LARNGEO Pueden ser externos: cerrados o abiertos (accidente de trfico, deportes de riesgo, agresiones por arma blanca o de fuego) e internos (quemaduras por inhalacin, escaldamiento por agentes qumicos, ingestin de casticos, intubacin orotraqueal y canulacin transnasal). Diagnstico Debe ser inmediato y simultneo con el del resto de las lesiones, hecho de forma precoz, con el paciente estable. La valoracin inicial de las caractersticas del traumatismo orienta sobre las posibles lesiones. La disnea, disfona, disfagia, odinofagia, hemoptisis y enfisema son caractersticos de trauma larngeo y/o traqueal. Inicialmente pueden no ser llamativos pudiendo progresar a situacin grave. La hemorragia profusa, disnea y flujo areo por la herida cutnea son sntomas que requieren de atencin inmediata. La existencia de hemoptisis y enfisema subcutneo presuponen rotura de la va area y/o digestiva. La percepcin de crepitacin a la palpacin y movilizacin del cartlago tiroides indica fractura en su lnea media. Valoracin instrumental Con la situacin estabilizada, la exploracin inicial es la fibrofaringolaringoscopia: informa sobre la situacin faringolarngea, facilitando la toma de decisiones: necesidad y/o posibilidad de intubacin, necesidad o no de estudio radiolgico y aporta datos objetivos para la indicacin del tratamiento. La objetivacin por TC es extremadamente til en la valoracin de las fracturas laringotraqueales. Tratamiento El tratamiento puede ser mdico y/o quirrgico. A los pacientes con lesin leve se les har tratamiento mdico: Medicacin: corticoides, antibiticos, medicacin antireflujo. Traqueotoma, laringoscopia directa y esofagoscopia. Exploracin abierta: tirotoma, sutura de los desgarros mucosos, moldes endolarngeos y microplacas para las fracturas de los cartlagos A los graves se les harn tratamiento quirrgico:

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4- CUERPOS EXTRAOS FARINGO-LARNGEOS La posibilidad de la entrada accidental en las vas aerodigestivas de cuerpos extraos, orgnicos o inorgnicos y an animados (sanguijuelas) es alta, pudiendo dar lugar a situaciones de riesgo, complicaciones graves y a cifras de fallecimiento elevadas cuando obstruyen la va area, siendo la sexta causa de fallecimiento accidental en adultos y la ms frecuente por accidente domstico en nios menores de un ao. En los adultos el accidente ocurre generalmente durante la comida (alimentos) y en los nios durante el juego con objetos pequeos (monedas) (Figura 6). Cuerpos extraos de localizacin farngea Generan cuadros de menor trascendencia. Las espinas de pescado y los huesos de aves son los ms frecuentes; las piezas dentales postizas (puentes e incluso dentaduras completas) pueden alojarse en la hipofaringe. La localizacin en orden de frecuencia de espinas y huesos es: polo inferior de amgdala, vallcula, seno piriforme y regin retrocricoidea. Su tamao determina la intensidad de los sntomas y la dificultad de localizacin y extraccin. El sntoma caracterstico es la sensacin de cuerpo extrao coincidente con la ingesta, que puede acompaarse de dolor constante u odinofagia intermitente. En muchas ocasiones estos sntomas permanecen an en ausencia de cuerpo extrao, ya deglutido o expulsado, por la herida e inflamacin que dejan. La exploracin de orofaringe de forma directa o mediante hipofaringoscopia con espejo larngeo o fibroscopio, es el paso inicial para el diagnstico. Las espinas de pescado muy pequeas son difciles de ver; ante la imposibilidad de visualizacin la actitud debe ser expectante. El estudio radiogrfico puede detectar cuerpos extraos radiopacos, siendo la proyeccin lateral la ms descriptiva. Debe tenerse en cuenta que la imagen de la cara posterior de la lamina del cartlago cricoides calcificada puede interpretarse como cuerpo extrao en hipofaringe. Tratamiento Visualizado el cuerpo extrao y determinada su accesibilidad al mismo, directa en las localizaciones orofarngeas, o indirecta mediante visualizacin mediante espejo larngeo o fibroscopio, se opta por el procedimiento de extraccin: la forma directa en las localizaciones orofarngeas; y en las de localizaciones bajas (hipofaringe, mrgenes

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larngeos) la extraccin se hace mediante visualizacin por espejo laringoscopio o fibroscopio y pinza especializada o mediante hipofaringoscopia directa en quirfano. Las posibles complicaciones son: Inflamacin local o regional, absceso para o retrofarngeo. Cuerpos extraos en laringe Obstruccin total. El cuadro clnico ms grave es la impactacin en el vestbulo larngeo de cuerpos extraos de gran volumen que generan taponamiento de la va area de forma aguda que, en cuatro minutos, puede acabar con la vida por asfixia o dejar tras s un dao neurolgico permanente. Se caracteriza por ser silente; el taponamiento larngeo hace que haya ausencia de sntomas (tos, nauseas, estridor) e incapacidad para hablar, por lo que la situacin de obstruccin pase desapercibida inicialmente, confundindose con ataque cardaco. El nico signo indicativo de obstruccin respiratoria es llevarse la mano al cuello de forma instintiva (signo de Hemlich). El cuadro cursa progresivamente con palidez, seguida de cianosis progresiva, prdida de conciencia y colapso en forma muy rpida. El cuerpo extrao causal ms frecuente es un pedazo de carne compacta: el cuadro que se confunde con un ataque cardiaco (infarto de restaurante). Tratamiento Ante un cuadro de absoluta urgencia por obstruccin total o severa de la va area el intento de extraccin debe realizarse de forma inmediata y en el lugar en que se ha producido. En esas circunstancias, el nico procedimiento aplicable con posibilidades de xito es la maniobra de Hemlich, que se basa en la posibilidad de que la compresin brusca subdiafragmtica fuerce la salida de aire pulmonar en volumen y fuerza capaz de expeler un objeto implantado en la va area. Debe ser aplicada de forma inmediata tanto en los casos de causa identificable como ante personas inconscientes en un rea de alimentacin o prxima a sta. El peligro de equivocacin en el diagnstico (obstruccin respiratoria/ataque cardiaco) radica ms sobre el retraso en actuar sobre la situacin obstructiva. Si despus de varias compresiones subdiafragamticas no se obtiene resultado hay que aplicar maniobras cardiopulmonares de resucitacin.

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Maniobra de Hemlich: consiste en situarse por detrs de la vctima, que la pondremos erecta, y rodear su cintura con ambos brazos, cerrar una mano para configurarla como puo, aplicando el dorso del pulgar y la eminencia tenar sobre el abdomen, por encima del ombligo y por debajo de la apfisis xifoides, la otra mano abraza el puo y con ambos unidos de esa forma se comprime rpida y fuertemente el abdomen de abajo hacia arriba. La maniobra se repite varias veces mediante compresiones aisladas. Lo que debe ocurrir es la salida con fuerza del objeto fuera de la boca. Si permanece en la boca debe extraerse manualmente. Puede hacerse con igual efectividad con la persona sentada, el respaldo de la silla acta como plano rgido lo que incrementa la fuerza de la compresin abdominal. La maniobra puede realizarse con el sujeto de la obstruccin en decbito supino bien porque se encuentra desplomado o porque la persona que ha de realizar la maniobra es dbil o de pequeo tamao. En este caso la situacin del que hace la maniobra es de rodillas con las piernas de la vctima entre las suyas, aplicando la presin con las palmas de la mano abiertas, la una sobre la otra aplicando la fuerza sobre el abdomen en la posicin mencionada. En los nios de corta edad y tamao, la maniobra se realiza con el nio sentado sobre el regazo, su espalda contra el trax y abdomen del que la realiza comprimiendo en la misma localizacin de forma sbita con fuerza controlada y aplicada por medio los dedos ndices y medio o bien en decbito supino sobre una mesa o el suelo. Ante obstruccin respiratoria parcial la extraccin debe hacerse de forma instrumental por equipo especializado que cuente con los medios adecuados. Puede realizarse por va natural o por va estomatodial (traqueotoma).

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Obstruccin parcial Los cuerpos extraos que producen una obstruccin parcial son los que habitualmente dan lugar a llegar a urgencias. Los sntomas caractersticas son estridor, voz defectuosa, disnea y tos, que pueden persistir despus de eliminado el cuerpo extrao por la tos o de ser desviado a trquea o esfago, debido a la persistencia de inflamacin o desgarro mucoso. Una obstruccin parcial puede derivar a obstruccin total de forma brusca. La exploracin inicial debe realizarse por medio de fibrolaringoscopia transnasal. La radiografa anteroposterior y lateral son en lneas generales descriptivas de la situacin y caractersticas del cuerpo extrao. Tratamiento Ante obstruccin parcial a nivel larngeo con cuadro clnico severo la prioridad es asegurar la va respiratoria mediante coniotoma o traqueotoma. La extraccin debe hacerse por personal cualificado (ORL) y con los medios adecuados. El acceso al cuerpo extrao se realiza mediante laringoscopia directa e instrumental adecuado. 5.- TRAQUEOTOMA Se denomina traqueotoma a la apertura de la trquea cervical en la cara anterior de uno o varios de los primeros anillos traqueales. El objetivo de esta tcnica quirrgica es abrir la va area por debajo de las cuerdas vocales, consiguiendo comunicacin directa con el exterior mediante la introduccin de una cnula en la luz traqueal. Indicaciones Las indicaciones para la traqueotoma estn condicionadas por tres tipos de necesidades: Resolver la obstruccin respiratoria. Acceder con facilidad y frecuencia al rbol trqueo bronquial para la evacuacin de secreciones Facilitar la respiracin asistida en la insuficiencia respiratoria. Obstruccin respiratoria alta. Dentro de este apartado se incluyen los procesos de

localizacin orofarngea, larngea y traqueal alta de naturaleza: congnita (membranas, hiperplasias, anomalas vasculares), inflamatoria (reacciones alrgicas, infecciones vricas y bacterianas, radiacin), traumtica (lesiones larngeas y traqueales, hematoma de cuello, traumatismo maxilofacial), tumoral (cncer de boca, mrgenes larngeos vegetantes, laringe), neurolgica (parlisis bilateral de cuerdas vocales) cuerpos

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extraos, apneas de sueo, estenosis larngeas y traqueales y como complemento a la ciruga de cabeza y cuello. Retencin de secreciones. La retencin de secreciones en el rbol traqueobronquial, asociada con frecuencia a aspiracin y tos ineficaz es indicacin frecuente de traqueotoma. Insuficiencia respiratoria. Son indicaciones de traqueotoma: la insuficiencia respiratoria de los traumatismos torcicos y espinales, los comas, y las insuficiencias crnicas que requieren de frecuente asistencia respiratoria. Si en un paciente intubado se espera una intubacin superior a los 7-10 das, deber recurrirse a la realizacin de traqueotoma para evitar las lesiones y secuelas. Tipos de traqueotoma Se practican dos tipos bsicos de traqueotoma: la de mxima urgencia y la ejecucin reglada o lenta, a la que se suma una tcnica alternativa denominada coniotoma. El concepto clsico de que una traqueotoma es una tcnica sencilla que debe saberla hacer cualquier mdico carece de realismo. Puede serlo en algunos casos, adultos de cuello largo, sujetos delgados, pero en lneas generales, su ejecucin es laboriosa y hasta complicada, particularmente en sujetos de cuello corto y grueso, glndula tiroides voluminosa, o en nios de corta edad o neonatos. Traqueotoma de urgencia Es un acto quirrgico decidido: la hemostasia no se tiene en cuenta, se har despus de ventilado el paciente y normalizadas sus constantes. Se realiza con el paciente en decbito supino e hiperextensin de cuello. La mano izquierda (en los diestros) fija con fuerza la laringe entre los dedos pulgar y medio que adems separan hacia atrs y afuera los msculos esternocleidomastoideos dejando el dedo ndice libre que servir de gua para definir el relieve del arco cricoideo, que determina el lmite superior de la incisin vertical, la cual se extiende hacia abajo hasta unos 2 cm de la escotadura supraesternal. La incisin incluye piel y celular subcutneo y se mantiene en la lnea alba (centro), lo que reduce considerablemente el sangrado. A partir de este momento el dedo ndice palpa y dirige la punta del bistur, define el rafe medio, hasta diseca y separa la musculatura esternohioidea hasta entrar en contacto con el borde inferior del arco cricoideo y primer anillo traqueal. Sobre este punto se incide horizontalmente sobre el plano rgido cartilaginoso en una extensin no mayor de 15 mm que ayuda a que el

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dedo ndice se inmiscuya entre cartlagos traqueales e istmo tiroides, realizando su diseccin y desplazamiento inferior. Con los cartlagos expuestos se procede a su incisin vertical, dirigida por el pulpejo del dedo ndice. Este tipo de traqueotoma es desaconsejado en los nios por no encontrar la traquea al tacto. Coniotoma (crico-tirotomia) Es en realidad una laringotoma y no una traqueotoma. Consiste en la apertura de la luz larngea a nivel de la membrana cricotiroidea. Es la mejor alternativa a la traqueotoma de urgencia. La accesibilidad por la fcil localizacin del espacio por palpacin y la ausencia por delante de la membrana de vasos de tamao considerable permite la apertura de la va area de forma rapidsima. Su objetivo es la ventilacin rpida temporal, hasta la normalizacin de la situacin respiratoria; alcanzada sta se procede a realizar traqueotoma reglada y el cierre de la membrana. Traqueotoma reglada Se realiza con el paciente en decbito supino e hiperextensin de cuello mediante colocacin de almohada firme bajo los hombros. En los casos de disnea moderada, la hiperextensin puede agravarla; si eso ocurre se debe retrasar la almohada hasta alcanzar el plano de arco cricoideo y borde superior de istmo tiroideo.

Incisin cutnea

Diseccin muscular

Diseccin tiroidea

Seccin tiroidea

Seccin traqueal y punto a piel

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En pacientes no intubados, la anestesia se realiza mediante infiltracin con anestsico local y epinefrina distribuyndola de forma adecuada al tipo de incisin cutnea a realizar, vertical u horizontal. La incisin vertical, al cursar por la lnea alba, reduce el sangrado y coincide con el rafe medio que separa a los msculos esternohioideos; la horizontal es ms esttica y por tanto de eleccin. La extensin de la incisin horizontal debe situarse a unos 15 mm inferior al relieve cricoideo, extendindose hasta el borde medial de los msculos esternocleidomastoideos. Incluye piel, tejido celular subcutneo y platisma. La diseccin, preferiblemente roma, expone la musculatura externohioidea y las venas yugulares anteriores, que pueden separarse o ligarse. La separacin por retraccin de los msculos expone el arco cricoideo y la glndula tiroides. El acceso a la traquea puede ser: supra stmico por retraccin caudal del mismo, infra stmico por retraccin craneal o transstmico por seccin media y ligadura que es el procedimiento de eleccin pues evita la interposicin del istmo en el cambio de cnula y genere falsa canulacin y sangrado. Antes de la apertura se puede inyectar intraluminalmente unas gotas de anestesia tpica. La apertura traqueal se realiza entre segundo y tercer anillos traqueales y bsicamente mediante incisin interanular, horizontal y seccin vertical en lnea media de ambos cartlagos, extirpando un segmento de forma triangular de cada cartlago lo que confiere a la apertura forma circular. Una medida muy prudente que evita la infeccin y facilitar el cambio de cnula es el dar un punto de sutura entre el lmite inferior de la ventana traqueal (transfixiante traqueal) y la piel cervical. Cuidado postoperatorios El primer cambio de cnula debe realizarse no antes de las 48 horas, salvo que exista alguna razn para ello (revisin de herida, obstruccin de cuerpo de cnula). En cualquier caso debe contarse con buena iluminacin, aspiracin y separadores atraumticos (en ocasiones es til un rinoscopio). Los cambios siguientes deben ser diarios. La aspiracin de secreciones debe ser delicada, pidiendo al paciente que tosa y proyecte secreciones ms que por provocar la tos por estimulacin mediante la cnula de aspiracin. El golpeteo sobre la carina puede desencadenar parada cardiaca.