ALGUNAS HERRAMIENTAS

UTILIZADAS EN MEDICINA FAMILIAR

LA HISTORIA CLINICA FAMILIAR.

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Agustina Pinero I am the author of this document

La historia clnica es un instrumento de registro de la actividad medica, una herramienta bsica para garantizar la calidad de atencin. En ella se seala todo aquello que es relevante para la salud de los pacientes. Como parte de los sistemas de registro de Atencin Primaria, su misin fundamental es ordenar la informacin para facilitar y mejorar la atencin al individuo y a la familia, aunque tambin puede contribuir a aportar datos para la asistencia a la comunidad y la investigacin. Su utilidad est determinada por su capacidad para promover la reflexin sobre los pacientes, permitir aprender de la prctica y actuar como canal de comunicacin entre los distintos profesionales que atienden al paciente (mdicos de familia, otros especialistas y profesionales de enfermera, trabajadores sociales y administrativos). Funciones de la historia clnica: 1. Atencin al individuo y a la familia. La principal funcin es ordenar los datos que se manejan en las consultas para que su lectura facilite la toma de decisiones diagnsticas y teraputicas. El documento tambin ha de recordar los procedimientos realizados. Muchas actividades no demandadas por los pacientes, como las preventivas, se realizan ms y mejor si existe un mecanismo que recuerde al profesional la necesidad de practicarlas. 2. Garantizar la continuidad. La continuidad en la atencin a lo largo de toda la vida del paciente y durante todos sus contactos con el sistema sanitario slo puede garantizarse si se asegura continuidad en la transmisin de la informacin. 3. Asegurar la calidad de la asistencia. La historia clnica es muchas veces el nico documento que permite conocer la actuacin profesional. Es una buena fuente de datos para auditorias mdicas y para valorar las actuaciones sanitarias ante demandas judiciales. 4. Base de datos sanitarios. La Historia clnica en Medicina Familiar tiene como objetivos: -Registrar los problemas por los que consultan nuestros pacientes, -Registrar hechos pasados, presentes o futuros que sean relevantes para la salud del paciente y su familia. Es decir, aquellos hechos que por sus atributos afecten o puedan afectar la capacidad funcional de la persona, requiriendo acciones para su resolucin. -Registrar hechos relacionados con la salud, tales como prcticas preventivas, inmunizaciones, redes de apoyo familiar, etc. -Registrar el contexto en el que se desarrollan estos procesos de salud- enfermedad (condiciones sociales, econmicas y aun ecolgicas en las que se encuentra el paciente.)

PROBLEMA: Es todo aquello que requiere o puede requerir una accin por parte del mdico u otro integrante del equipo de salud. Esto implica que en ocasiones, la concepcin del mdico es diferente a la de los pacientes. Es importante resolver esta diferencia para priorizar las acciones a seguir. La identificacin de problemas es un paso fundamental del proceso clnico en Medicina Familiar. La definicin del problema nos permite achicar la brecha entre nuestro conocimiento clasificatorio y la experiencia subjetiva de la dolencia de nuestro paciente. A diferencia del concepto de diagnostico, el problema no necesariamente se ajusta a los patrones de morbilidad estudiados en los libros de patologa (el 30% de los problemas que llevan el paciente a la consulta son indeterminados o in caractersticos, es decir que no se pueden manejar con el concepto de diagnostico). Es frecuente en la practica encontrarse con cuestiones que no pueden incluirse en categoras nosolgicas especificas, pero que sin embargo afectan la capacidad funcional del individuo o su familia. COMPONENTES DE LA HISTORIA CLINICA. a) Conjunto mnimo bsico de datos: no hay consenso sobre qu datos incorporar en este apartado, pero en lneas generales se acepta la inclusin de: datos de filiacin, antecedentes patolgicos, factores de riesgo y datos socio econmicos de la familia. Hoja para la confeccin y actualizacin del familiograma. Lista de problemas. Este instrumento permite la visualizacin rpida de los problemas activos y pasivos del paciente. Es una hoja para cada individuo y suele colocarse antes de las notas de evolucin. Hay dos modalidades propuestas, en una se dividen los problemas en activos y pasivos ( entendindose por activos aquellos que an no se han resuelto, por ej, H.T.A y pasivos a los que se resolvieron, ej: colecistectomia por litiasis biliar) y en la otra se identifica el problema, fecha de inicio y de finalizacin deducindose que si no hay fecha de finalizacin el problema sigue activo. Notas de evolucin. Sistema SOAP para hacer mas clara y comprensible la informacin se utiliza este modo de registro de la consulta actual y donde S : proviene de Subjetivo, es aquello que el paciente refiere, de preferencia utilizando los trminos del paciente. O : Objetivo, es toda aquella informacin que l medico recolecta, ya sea en la entrevista,, el examen fsico o exmenes complementarios. Son relevantes aqu los datos positivos y aquellos negativos que son trascendentes. A : del ingles assesment o valoracin, es la apreciacin del problema por parte del mdico, sean estos diferenciados o no. Es importante registrar con el mayor grado de especificidad posible de acuerdo a la informacin que tenemos del problema. Es fundamental consignar todos los problemas que tiene el paciente. P : se refiere al plan ya sea diagnostico, teraputico o educacional. Pd : todos aquellos exmenes complementarios que solicitemos. Pt : incluir toda prescripcin que se d al paciente ( farmacolgica o no)

b) c)

d)

Pe : incluir las acciones tendientes a modificar hbitos y brindar informacin.

FAMILIOGRAMA Debido a la diversidad en sus campos de aplicacin, no es posible disponer de una nica definicin que resuma las caractersticas de este instrumento. Se ha considerado como: representacin grafica del desarrollo de la familia, instrumento para incorporar categoras de informacin familiar al proceso de resolucin de problemas y finalmente, De la Revilla propone como definicin: es una representacin grafica que por medio de smbolos permite recoger, registrar, relacionar y exponer categoras de informacin del sistema familiar en un momento determinado de su evolucin y utilizarla para la resolucin de problemas clnicos. Es un instrumento que refleja simultneamente psicolgica y social de nuestro paciente. datos de la esfera biolgica,

UTILIDAD DEL FAMILIOGRAMA EN ATENCIN MEDICA PRIMARIA Atencin individual: es un instrumento de registro que permite sintetizar informacin vital, como antecedentes familiares, aspectos demogrficos, topologa de la familia, etapa del ciclo vital y algunos acontecimientos importantes como fallecimientos, situaciones laborales como tambin aspectos relacionales, informacin sobre otros miembros de la familia que no asisten a la consulta y en los cuales puede ser necesaria una intervencin sanitaria. Los pacientes suelen mostrarse receptivos cuando se realiza una entrevista para efectuar el familiograma y este es un buen momento para investigar aspectos psico sociales relacionados con su problema. Atencin familiar: realizar un familiograma con varios miembros de la familia puede ser til para que los distintos integrantes comprendan las implicaciones familiares del problema del paciente, amplen la informacin obtenida y accedan a colaborar con las modificaciones que puedan proponerse en el entorno familiar. Finalmente es til para detectar problemas relacionales ocultos que puedan estar afectando la situacin de salud del paciente identificado. CONSTRUCCIN DEL FAMILIOGRAMA. Realizar un familiograma es una tarea relativamente simple, puede insumir entre 15 y 30 minutos. Es importante tener en cuenta que durante su realizacin se hablara con el paciente de aspectos desconocidos para el mdico y que pueden tener una carga emocional mayor de la habitual. Cualquier miembro del equipo de salud (mdico, enfermero, trabajador social, etc.) puede construir el familiograma. Es fundamental explicar al paciente cual es el motivo para realizar el familiograma y obtener su consentimiento informado, debe comprender cual es el inters de explorar su entorno familiar.

Se realizara en una hoja en blanco y preferentemente en posicin horizontal, con los datos de filiacin imprescindibles: nmero de historia clnica, apellido de la familia, telfono de contacto, domicilio y jams debe omitirse la fecha de realizacin (el genograma es una fotografa que refleja el equilibrio dinmico, en un momento concreto de tiempo) Debe contener al menos tres generaciones. Se comienza por el paciente identificado y su pareja y luego se completa hacia familia de origen y descendencia. Los smbolos que se utilizan se agrupan en dos categoras diferentes: Genograma estructural: Refleja la anatoma del sistema familiar con sus componentes y las caractersticas que los definen. Es el componente objetivo, contrastable e independiente de quien sea el miembro de la familia que lo describe. Constituye el punto de partida de cualquier abordaje multidisciplinario. Genograma funcional, tambin denominado mapa de relaciones: es un registro de las interacciones ms significativas del paciente y los integrantes de su sistema familiar. Es casi inevitable que a un mismo familiograma le correspondan distintos mapas relacionales (segn quien describa las relaciones). l medico debe identificar cuales son las relaciones relevantes para el objetivo que persigue y solo estas se dibujaran.

UTILIDAD DEL FAMILIOGRAMA EN ATENCIN PRIMARIA 1. Como sistema de registro. 2. Como instrumento de relacin con el paciente. 3. Como elemento de deteccin de factores de riesgo. 4. Como herramienta para detectar problemas psico sociales. 5. Para la deteccin de recursos familiares. 6. En la intervencin sobre familias disfuncionales. 7. En la docencia. 8.En la investigacin. INTERPRETACIN DEL FAMILIOGRAMA. Para que un familiograma sea realmente til, en primer lugar debe estar bien construido. Esto implica el volumen de informacin que contenga, la confiabilidad de los datos obtenidos y su actualizacin, adems de su claridad en el diseo grafico. Con el fin de obtener la informacin relevante e interpretar adecuadamente el familiogrma, es conveniente realizar su lectura en forma sistemtica. Para interpretar un familiograma, se utilizan las categoras siguientes: a. Estructura familiar. El trazo discontinuo que delimita quienes viven en el hogar permite definir este aspecto.

b. Etapa del ciclo vital familiar. Cada etapa se caracteriza por un equilibrio dinmico diferente. Esta fase de la lectura se ve muy enriquecida si se han registrado las fechas de distintos acontecimientos ( matrimonio, nacimiento de los hijos, fallecimientos,etc.) c. Repeticin de patrones familiares a lo largo del tiempo. Las familias tienden a repetir patrones de organizacin y funcionamiento de sus familias de origen. Para el anlisis del familiograma es til recordar:

i. Repeticin de patrones estructurales: separaciones, monoparentalidad, familias extensas. Etc. ii. Repeticin de patrones funcionales: alcoholismo, abuso de sustancias, violencia domstica, incesto, embarazo adolescentes, enuresis, suicidio. iii. Repeticin de problemas de salud: enfermedades hereditarias o condicionadas por el ambiente familiar ( obesidad, o muchos problemas de salud mental) d. Acontecimientos vitales estresantes y recursos del sistema familiar.

ESTRUCTURA FAMILIAR. La estructura familiar es un proceso dinmico que cambia a travs del tiempo y de las distintas etapas del ciclo vital. El tipo de estructura familiar mantiene una estrecha relacin con las funciones familiares. Conocer la estructura familiar permite investigar las relaciones, roles y funciones as como el estado funcional de la familia y sus miembros. Es una aproximacin inicial a la familia y nos proporciona datos sobre quienes la conforman, que tipos de vnculos los unen y quien habita en el hogar. Clasificacin de la estructura familiar: 1- Familia extensa. 2- Familia nuclear: a. Nuclear con parientes prximos. b. Nuclear sin parientes prximos. c. Nuclear numerosa. d. Nuclear ampliada 3. Familia monoparental. 4. Familia reconstituida. 5. Personas sin familia. 6. Equivalentes familiares.

CICLO VITAL FAMILIAR. Entendemos a la familia como un sistema en el que todos los integrantes cumplen funciones y roles que se modifican y adaptan de acuerdo a las necesidades de crecimiento de los individuos. La familia en conjunto transita una serie de etapas cronolgicamente bien definidas con caractersticas propias de la familia y de la cultura en la que esta inserta. El C.V.F. es la secuencia de estadios que atraviesa la familia desde su formacin hasta su disolucin. Cada etapa plantea tareas especificas a la familia y presenta una potencial amenaza para el equilibrio del sistema. Las etapas del C.V.F. no son azarosas, por el contrario son bien definidas y con problemas predecibles. Es necesario encuadrar el trabajo con el ciclo vital desde una perspectiva cultural. No existen caminos correctos o incorrectos, diferentes culturas tienen sus propios rituales en las transiciones de una etapa a otra. Inclusive dentro de la misma cultura existen enormes variaciones basadas en clases, cambios sociales entre otros factores.- el concepto de ciclo vital familiar puede usarse como herramienta clnica pero solo si es analizado de acuerdo al contexto en el cual s esta aplicando.

UTILIDAD DEL CICLO VITAL FAMILIAR -Provee comprensin del contexto fsico, psicolgico o social en el cual ocurren los sntomas o problemas de nuestros pacientes. -Otorga al medico la posibilidad de generar hiptesis especificas sobre el problema en cuestin. -Permite proporcionar guas anticipatorias-Poner en marcha actividades preventivas, de asesoramiento anticipado que eviten los acontecimientos vitales estresantes relacionados algunas veces con las transiciones entre las etapas y otras con los problemas propios de cada etapa, -Su conocimiento posibilita brindar tratamiento. informacin practica sobre planes de manejo y

-Facilita la utilizacin de recursos teraputicos, individuales o familiares, teniendo en cuenta las caractersticas biolgicas, emocionales y sociales de cada etapa. - Es de utilidad relacionar las necesidades de cada etapa con la oferta de programas de salud comunitarios ( salud reproductiva por ejemplo) DISTINTOS MODELOS DE CICLO VITAL FAMILIAR. El modelo de Duvall es uno de los mas conocidos y utilizados y proviene del campo de la sociologa. La O.M.S. propone un modelo dividido en seis etapas y otro centrado en la mujer. Medalie propone un modelo dividido en seis etapas. CILCLO VITAL DE DUVALL I Comienzo de la familia, ( nido sin usar) II familia con hijo ( hijo mayor hasta 30 meses) III Familia con hijo preescolar ( el hijo mayor entre 30 meses y 6 aos) IV Familia con hijos escolares ( hijo mayor entre 6 y 13 aos). V Familia con adolescentes ( hijo mayor entre 13 y 20 aos) VI Familia como plataforma de lanzamiento ( desde que se va el primer hijo hasta que lo hace el ltimo) VII familias maduras( desde el nido vaco hasta la jubilacin) VIII familias ancianas ( desde la jubilacin hasta el fallecimiento de ambos esposos) MODELO DE LA O.M.S. I Formacin. II Extensin. III Extensin completa. IV Contraccin. V Contraccin completa. VI Disolucin. MODELO DE LA O.M.S. CENTRADO EN LA MUJER I Se casa a los 22 aos. II Tiene su primer hijo a los 23 aos. III Tiene el ltimo hijo a los 29 aos. IV La hija se casa cuando tiene 45 aos. V nace su primer nieto cuando tiene 46 aos. VI Se casa su nieto cuando ella ha cumplido 68 aos. VII Su primer bisnieto nace cuando ella tiene 69 aos. VIII Fallece a los 75 aos.MODELO DE MEDALIE. I Novios y recin casados. II La pareja que espera. III nacimiento del primer hijo IV la familia con adolescentes. V La edad madura.

VI la senectud y la viudez.

CUANDO DEBEMOS INVESTIGAR EL CICLO VITAL FAMILIAR. El momento oportuno depender del criterio que tenga l medico para utilizar este instrumento en la atencin de las familias. Ser conveniente identificar la etapa del C.V.F. ante determinadas situaciones clinicas como patologas crnicas, procesos agudos graves con compromiso vital o en situaciones terminales y siempre que realicemos un familiograma.

Bibliografa: Mc Whinney Ian R. Medicina de Familia. Mosby/Doyma 1995. Ed en espaol. Barcelona 1995. Gmez Gascn T. Ceitlin J. Medicina de Familia: La Clave de un nuevo modelo. CIMF. Semfyc. Madrid. 1997. Roa R. Ruiz Morosini M.L. Siede J. Medicina Familiar, Hacia un nuevo modelo de atencin de la salud, TOMO I Principios y herramientas. Arkadia. Buenos Aires 1997. Zurro M.A. Atencin Primaria, Conceptos, Organizacin y Practica clnica. 3 ed. Ed en CD room. De la Revilla L. Manual de Atencin Familiar, Bases para la prctica familiar en la consulta, tomo I ed. Adhara. Granada 1999. Mc.Daniel S.H. Campbell T. Orientacin familiar en atencin primaria. Ed. Springer Barcelona. 1998.