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Captulo 2 UMA CONTRIBUIO PARA A CO-GESTO DA CLNICA: GRUPOS BALINT-PAIDIA

GUSTAVO TEN6RIO CUNHA

DEIVISSON VIANNA DANTAS

requer certa capacidade individual e coletiva que vai alm da dimenso cognitiva. Michael Balint, em meados do sculo passado, ao justificar a construo de seu mtodo de trabalho, destacava a insuficincia da abordagem estritamente cognitiva em palestras e aulas sobre relao pdico-paciente para os profissionais de sade, mtodo privilegiado nos processos de formao profissional. No se tratava apenas de reconhecer intelectualmente a dimenso subjetiva das relaes clnicas, rp.as antes de aprender a lidar com o fluxo de afetos inerentes a essas relaes. Necessitava-se da criao de um espao e de um mtodo que dessem suporte aos profissionais para que pudessem exercitar, a partir dos seus "casos" vividos, uma elaborao sobre os afetos presentes nas relaes clnicas, principalmente as duradouras. J naquele tempo era uma caracterstica do NHS (National Healthy Sistem britnico) a adscrio de clientela, com uma certa liberdade para os usurios de escolherem os mdicos de referncia, de modo que os vnculos tendiam a ser longos e as rupturas, em funo de dificuldades relacionais, bastante explcitas e, muitas vezes, incmodas. Os grupos Balint eram formados por mdicos do NHS britnico e discutiam casos clnicos trazidos por cada um deles. Com base na contribuio de Balint buscamos construir uma variao atualizada do seu mtodo grupal que chamamos Balint-Paidia. importante aqui fazer um pequeno parntese para destacar que, para
PRATICA DA CLNICA AMPLIADA
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o ~todo Paidia e para os dispositivos correlatos a ele (clnica ampliada, prOjeto teraputico singular, equipe de referncia e apoio matricial) todos os espaos de encontros entre trabalhadores, e destes com os usurios, so espaos de aprendizado, onde se lida com saberes, com poderes e com afetos. Ou seja, no se trata aqui de propor um arranjo substitutivo aos outros e muito menos algo que permita organiza?o prescindir da incorporao em todos os seus espaos, de uma ~ap:;l.cidade mnima para ~i~ar com esses temas, notadamente a subjetividade. Trata-se aqui de ~tIhzar a grande contribuio de Balint e colaboradores e propor maIS um recurso de trabalho sinrgico com os outros dispositivos e com o Mtodo Paidia para a Co-gesto. Voltando a Balint: ele no fazia parte da gesto direta do NHS , ~o entanto, a,ssumiu, a partir da Clnica Travistok, uma responsabilIdade que hOJe consideramos dos gestores: o apoio ao trabalho clnico dos pr?fissionais. Assim, a proposta de grupo Balint hoje, para ser aproveItada dentro do SUS, precisa ser adaptada para o contexto dos desafios gerenciais atuais do SUS. Coloca-se portanto, da mesma forma que para Balint, o problema de criar m,todos gerenciais e de formao de profissionais que facilitem de forma real uma prtica clnica ampliada. O "grupo Balint-Paidia" ao mesmo tempo um instrumento gerencial e uma oferta aos trabalhadores para que possam lidar com a complexidade do seu trabalho e das relaes intrnsecas a ele. Trata-se de, u~ grupo para discusses de casos clnicos gerenciais formado por medIcos e enfermeiros das equipes de Ateno Bsica. A proposta que durante estes encontros os profissionais possam apresentar seus casos lidar com a subjetividade envolvida, trocar idias com a mediao d~ ge.stor/apoiador e se debruar sobre ofertas tericas, sempre buscando cnar uma grupalidade solidria e aumentar a capacidade de anlise e interveno. Por que propomos somente dois profissionais de cada equipe? A discusso de casos envolvendo toda equipe sob superviso de um apoiador, pode e deve acontecer rotineiramente com cada equipe. Porm, uma vantagem dos grupos Balint-Paidia possibilitar uma oti~za~o do, t~abalho do apoiador, reunindo ao mesmo tempo profisSIOnaIS vanas equipes e, sobretudo, criando condies para que ocorra de

um apoio lateral entre os pares. Ou seja, permitir que profissionais imersos em contextos semelhantes e provavelmente com problemas parecidos possam compartilhar dificuldades e solues e aumentando o prprio autoconhecimento. O grupo Balint-Paidia possibilita um espao mais protegido, menos pressionado pelas urgncias do cotidiano e onde possvel colocar em anlise as aes e os afetos envolvidos na prtica dos profissionais. Se entendemos que a clnica inseparvel da gesto (embora muitas vezes nos interesse distingui-Ias), importante tambm fazer uma breve discusso dos desafios gerenciais em relao prtica clnica nos servios de sade, com vistas a preparar o gestor para as demandas que podem ser realadas com o funcionamento dos grupos Balint-Paidia, assim como para os desafios da co-gesto. Ao mesmo tempo que existem dificuldades no plano da clnica dos profissionais de sade para lidar com a singularidade dos sujeitos, existem tambm, e talvez maiores, dificuldades da gesto para lidar com singularidade dos trabalhadores e seu trabalho. Ainda so pobres as ofertas gerenciais de mtodos e instrumentos para valorizar a capacidade clnica dos profissionais de lidar com as singularidades (Cunha, 2004). A maior parte da energia gerencial nos servios de sade ainda se dedica busca e a valorizao de uma padronizao das atividades. forte ainda, nos servios de sade, a iluso de que possvel e necessrio buscar alcanar um saber, um protocolo, um gestor idealizado que, "este sim", seria redentor e solucionador de todos os problemas. Campos (2000), ao apontar a vitalidade dos princpios tayloristas na vida das instituies modernas, chama ateno para onipresena de alguns desses princpios. Destacamos entre eles a proposta de "melhor caminho" ("the best one way"), ou seja, o ideal de que para cada atividade laboral haveria apenas uma nica (melhor) forma de execuo. Na rea de sade esta fantasia de que um determinado conhecimento pode dar conta de todas as possibilidades do encontro clnico resulta em intenso investimento gerencial em protocolos, programas e "estudos baseados em evidncia". Correlato a esse investimento, do outro lado da moeda, verifica-se tambm um sentimento de decepo e angstia diante das incertezas da clnica e da complexidade do adoecer. Em outras palavras, um ressentimento pela

insuficincia do (saber) ideal ante o real. Se todos os recursos da padronizao podem ser teis ao trabalho dos profissionais na, clnica, nenhum deles capaz de contribuir decisivamente para a ampliao da clnica, uma que vez esta depende de pelo menos cinco aspectos: 1. alguma sensibilidade do profissional de sade para buscar constantemente, nos encontros da clnica, uma percepo de si mesmo imerso em diversas foras e afetos (em permanente mudana'); 2. alguma disposio para buscar articular satisf~toriamente para cada situao singular, saberes e tecnologias diferentes, lidando da melhor maneira com a tendncia/tentao! excludente e totalizante de muitos destes saberes (por exemplo um diagnstico qualquer ante outros muitos possveis); 3. alguma disposio para buscar negociar projetos teraputicos com os sujeitos envolvidos levando em conta as variveis necessrias em cada momento; 4. alguma capacidade para lidar com a relativa incerteza (e eventual tristeza2) que estes desafios trazem; 5. e finalmente uma disposio rara trabalhar em equipe e construir grupalidade, de forma que seja possvel mais facilmente adquirir as capacidades acima. Assim necessrio inventar maneiras de fazer gesto que dem conta de ao menos facilitar o trabalhos dos profissionais que fazem clnica. Se por um lado o enfrentamento inicial de mudanas clnicogerenciais esbarra inicialmente em formas tradicionais de gesto, cabe nos perguntar quais desafios a aceitao, ainda que titubeante, das propostas de clnica ampliada e co-gesto, trazem aos gestores na prtica cotidiana? Necessariamente um destes desafios valorizar nos profissioI A palavra "tentao" cabe aqui. Ela costuma ser usada pelas religies monotestas e serve para lembrar proximidades entre estas e as diversas disciplinas do conhecimento, principalmente no tipo de relao que muito freqentemente ambas as instituies (religiosa e "cientfica") estabelecem com seus "fiis/usurios": (a) um "convite" a uma relao de adeso acrtica a princpios/paradigmas, (b) uma relao mutuamente exclusiva (ou um ou outro) e (c) um discurso freqentemente proximo da onipotncia. 2 A f na onipotncia resolutiva deste ou daquele remdio, procedimento, disciplina ou profisso constantemente questionada pela complexidade da vida e conseqente necessidade de trabalho cooperativo e interdisciplinar. Os profissionais excessivamente identificados com estes" objetos de trabalho" podem sentir a ncessidade de fazer um certo "luto", para adequadamente lidarem com a incerteza inerente das situaes de sade.

nais recursos, solues e projetos criativos e singulares. Vale dizer muitas vezes com validade restrita quela situao, ou seja, sem evidncias - nem necessidade delas - de eficcia em outras situaes fora daquela em que foi concebida. Exemplo: um projeto teraputico singular para o Sr. Alfredo, que tem diabetes e que "trabalha na confeitaria", no precisa ser totalmente vlido e generalizvel para outros usurios. Valorizar esta produo singular implica reconhecer e estimular o protagonismo dos profissionais chamados "da ponta", protagonismo pouco evidente ou reconhecido em situaes de trabalho mais normatizado. Como j descrito acima, as organizaes, com presena importante do referencial burocrtico-taylorista..l produzem uma forte libido normativa, ou seja, um "desejo" de que as normas e protocolos sejam mais que suficientes. Neste contexto, gestores e trabalhadores, ao iniciarem o investimento na co-gesto e na clnica ampliada precisam reconhecer, em certa medida, que o "o rei est nu", ou seja, que existe uma "faixa de incerteza" e portanto de riscos na prtica clnica e gerencial. O que significa dizer que uma parte da alardeada segurana de protocolos e estudos, embora bem-vinda e rtecessria, vai ser reconhecida como relativa e ilusria. Por outro lado a possibilidade de investir no protagonismo e autonomia de trabalhadores e usurios pode produzir inicialmente nos gestores uma fantasia de que ele perder "espao" e poder. Freqentemente instaura-se uma crise de papis. A impresso dos gestores, mais acostumados com a gesto burocrtico-taylorista se deparar com as propostas de co-gesto, de que a sua funo se esvazia. De fato muitas vezes difcil para a auto-imagem de um gestor conseguir colocar-se a questo: qual o papel da coordenao em uma co-gesto? O fato que este papel muito mais complexo porque implica lidar com processos subjetivos nos coletivos envolvidos. Implica conseguir lidar consigo mesmo, seus desejos de poder e receios, no exerccio permanente de diferenciar o "estar gestor" do "ser gestor" (R. O. Campos, 2003). O que pode facilitar a superao deste desafio que existe uma proximidade entre a clnica e a gesto: da mesma forma que uma clnica tradicional e uma gesto tradicional se aproximam na produo de um certo tipo de relao de poder/saber que busca acentuar a "distncia"

gerencial e teraputica, uma clnica ampliada e a atividade de co-gesto aproximam-se na medida em que buscam lidar com as diferenas inerentes de poder/saber com vistas a produzir uma diminuio dessa distncia e aumento de autonomia, tanto do "paciente" na clnica, quanto do trabalhador, na gesto. De todo modo, essas dificuldades dos gerentes dos profissionais devem-se a uma confluncia de foras que precisa 'ser}econhecida para que se possa lidar com ela. Talvez um certo ideal gerencial funcionalista esperasse que mudanas na gesto implicassem imediatamente mudanas na prtica clnica, assim como um ideal mais democrtico-libertrio gostaria de esperar que as mudanas nos profissionais "produzissem" a mudana na gesto. No entanto, essas duas perspectivas refletem dois extremos raros. E esta raridade est em sintonia com a teoria da coproduo (G. W. S. Campos, 2000) e da complexidade que tanto utilizamos. Portanto, as transformaes em direo co-gesto e clnica ampliada devem comear por todos os lugares onde for possvel, e devem, preferencialmente, buscar um trabalho processual de aprendizado coletivo, mais do que mudanas ab~uptas. Os grupos Balint-Paidia podem contribuir nesse processo, produzindo certamente vrios "analisadores" da gesto e da ateno na rede assistencial.

t:

O grupo dever ser formado por mdicos e enfermeiros porque esta a composio mnima de profissionais universitrios da ESF.3 No dever ultrapassar o nmero de vinte pessoas, totalizando no mximo dez equipes. E nada impede que os grupos sejam menores, uma vez que Balint, na verdade, propunha grupos de oito a dez mdicos. De qualquer forma, de preferncia o mdico e o enfermeiro devem ser da mesma equipe. Caso isso no acontea deve-se pensar na possibilidade de diminuir o nmero de participantes, para que no demore
3 Caso o grupo seja feito em outro tipo de servio, a composio de equipe sem exceder o nmero de dois por equipe.

dever respeitar o tipo

muito para que a discusso de caso retome a cada participante. Quanto maior o grupo mais difcil a participao e a construo de uma grupalidade solidria. Ainda quanto composio do grupo, pode ser bastante positivo que ele possa incluir outros profissionais da equipe como dentistas e psiclogos, dependendo da necessidade e da composio local. Muitas vezes a presena de um profissional com perfil diferente do biomdico, como um psiclogo ou um terapeuta ocupacional pode enriquecer o grupo. No entanto, importante, sempre que possvel, que haja mais de um profissional de cada equipe para facilitar a percepo da complexidade do caso e da relao de cada profissional com o paciente, alm de possibilitar desdQbramentos prticos na equipe com maior facilidade. importante que seja pactuado no grupo, na rede e nas equipes a possibilidade de participao pontual, sempre que necessrio, de outros profissionais. O objetivo contribuir sobre temas particulares, seja um especialista da rede que tambm acompanha um caso (e esta uma boa oportunidade para se exercitar o apoio matricial dos especialistas na rede), seja algum outro membro da equipe ou da unidade de sade (como um auxiliar de enfermagem, um agente comunitrio de sade ou um coordenador de unidade). prefervel que a coordenao/apoio do grupo seja em dupla. Se possvel dois profissionais com formao diferente.

propriamente ditos. A discusso deve buscar incluir os gestores e trabalhadores utilizando os espaos rotineiros de co-gesto ou extraordinrios se necessrio. recomendvel abordar publicamente os objetivos da proposta, critrios de escolha dos participantes e dinmica de trabalho. importante definir um tempo mnimo de funcionamento do grupo para que ele possa render frutos e ser avaliado. Esse temp? mnimo deve ser entre um ano e um ano e meio. Depois desse temp-o o.~rabalho deve ser avaliado pelo grupo e pelos gestores, para decidir sobre sua continuidade ou no. Muitas vezes no possvel que todas as equipes de uma regio tenham acesso a esta oferta durante todo o tempo, e ento poder permitir-se um rodzio. importante destacar que o processo de discusso da proposta deve ser cuidadoso, tanto para adaptar criativamente a proposta para cada contexto, quanto para facilitar os contratos com grupo e com a rede assistencial.

O grupo dever definir uma periodicidade: semanal ou quinzenal. A experincia quinzenal possibilita um tempo maior de amadurecimento das discusses entre um caso e outro. No entanto, tambm pode permitir maior disperso. A melhor freqncia nos encontros vai depender do contexto e das caractersticas de cada grupo. Os grupos Balint eram semanais com durao de pouco mais que uma hora.

recomendvel que ocorra uma discusso ampla na rede assistencial da proposta de trabalho antes de iniciar os trabalhos de grupo

Ao ser definido o grupo precis~ pactuar a forma de trabalho. muito importante destacar uma diferena com o grupo Balint tradicional: nestes os temas eram sempre os casos clnicos, ao passo que nos grupos Balint-Paidia existe abertura para discutir casos gerenciais, questes de sade coletiva e da dinmica da equipe. Apesar de ser saudvel que cada grupo construa um contrato singular passvel de ser reavaliado de tempos em tempos, alguns parmetros devem ser considerados: > O sigilo das informaes trocadas no grupo. Buscar pactuar tanto o sigilo em relao aos casos clnicos, quanto em relao s relaes gerenciais e internas da equipe. Este um ponto fundamental e deve haver um compromisso explcito dos profissionais, apoiadores e gestores presentes de no utilizarem informaes obtidas de forma no pactuada. > O sigilo precisa incluir as relaes de poder na instituio. Isto significa que preciso deixar claro que o espao de trabalho do grupo deve ser um espao PROTEGIDO, onde deve ser construda uma liberdade para crticas e questionamentos. Faz parte dos objetivos do grupo possibilitar o aprendizado de fazer crticas e receber crticas de forma cons-

trutiva. Dadas as relaes de poder institudas, o gestor deve dar o primeiro passo e deixar clara a "imunidade" do espao de trabalho do grupo. Nem sempre os gestores - pelo lugar que ocupam - conseguem dimensionar o quanto as relaes hierrquicas esto calando crticas e invisibilizando conflitos - e isto pode ocorrer mesmo quando h um esforo consciente para construir espaos coletivos de co-gesto.

entre o grupo e o apresentador do caso implica uma certa flexibilidade do grupo para mudar agendas e incluir casos imprevistos acolhendo os momentos de crise dos profissionais em relao aos casos acompanhados.

Recomenda-se reservar um perodo para as atividades, sendo de rotina duas horas para discusso de casos ~. duas horas para ofertas tericas. Esta composio do tempo no precisa ser rgida e deve adequar-se s demandas do grupo. recomendvel sempre no incio das atividades retomar uma avaliao do impacto do encontro anterior, do desenvolvimento das questes apresentadas e do(s) caso(s). Com grupos menores possvel pensar em tempos menores, pois so menos pessoas para falar.

Sempre que possvel interessante utilizar as ferram~p.tas de internet para disponibilizar bibliografia, continuar discusses em fruns de discusso, possibilitar o compartilhamento de relatos e textos escritos por participantes do grupo, etc. A ferramenta que consideramos mais disponvel (software aberto) e simples o Teleduc (http://www.ccuec. unicamp.brIEAD/). A ferramenta permite tambm um registro dos diversos momentos do grupo e pode ser utilizado posteriormente pelo prprio grupo para resgatar seu percurso.

importante pactuar um roteiro mnimo para ser seguido na apresentao dos casos. No Anexo 1 apresentamos uma proposta de roteiro para os casos clnicos, baseada nas propostas de Projeto Teraputico Singular e clnica ampliada. apenas uma referncia e deve ser sempre posta em discusso no grupo, aperfeioada e questionada. Para a apresentao dos casos gerenciais e de equipe os chamados "ncleos de anlise" do Mtodo Paidia so a principal referncia, no entanto, tambm apresentamos no Anexo 2 um pequeno roteiro de alguns pontos importantes mais freqentes, que podem contribuir com a apresentao dos casos. Mesmo quando definido um roteiro singular para o grupo, ele deve ser flexvel e estar permanentemente aberto a mudanas. importante pactuar o compromisso com o caso apresentado: quem traz um caso assume a responsabilidade de dar prosseguimento s discusses na equipe, de articular rede social e principalmente de fazer devolutivas para o grupo de discusso. Esta responsabilidade bilateral

uma riqueza deste tipo de grup9 a possibilidade de oferecer o suporte terico em sintonia com as questes discutidas no grupo. Para isto importante que o(s) coordenadores/apoiadores do grupo se disponibilizem a buscar contedos novos e conheam o contedo sugerido no Anexo 3. Os contedos sugeridos dizem respeito principalmente co-gesto e Equipe de Referncia/Apoio Matricial (G. W. S. Campos), Clnica Ampliada e Projeto Teraputico Singular, Acolhimento, Abordagem Sistmica da Famlia entre outros. Os temas da Clnica Ampliada e do PTS tm importncia grande no incio do grupo, assim como textos de Balint sobre casos clnicos e histria clnica. Os autores deste trabalho deixaro a maior parte dos textos recomendados para as discusses tericas do grupo, no stio virtual de grupos do Google,4 com acesso livre para o coordenador do grupo ir disponibilizando os textos. Evidentemente nada impede (alis, at recomendvel) que os participantes do grupo tambm tenham acesso a todos os textos. im-

4 Endereo no google grupos do grupo-balint-paideia: <http://groups.google.com.br/ grou p/ grupo-balint -paideia ?lnk=gcimh>.

portante observar que esta proposta implica uma diferena relevante com os grupos Balint tradicionais, que procuram restringir-se dimenso subjetiva, sem ofertas tericas diretas.

de lidar com o paciente que so teis e suscetveis de compreenso e desenvolvimento e os que no so to teis e que, uma vez compreendido o seu sentido dinmico, necessitem ser modificados ou abandonados" (Balint, 1988, p. 260). Para isso ou como parte disso, o mtodo Balint blJ.scava apurar a sensibilidade profissional, para que este pudesse pe;cel?~r o "processo que se desenvolve, consciente ou inconscientemente, na mente do paciente, quando mdico e paciente esto juntos" (ibidem, p. 262). Tanto a autopercepo como a percepo do outro pressupem que os "fatos" que interessam no so somente queles ditos "objetivos" e que geralmente podem ser mais. "facilmente expressados em palavras. Os fatos que nos interessam so de carter acentuadamente subjetivo e pessoal, e freqentemente apenas conscientes, ou ento absolutamente alheios a todo controle consciente; e tambm costuma ocorrer que no existam formas inequvocas que permitam pescrev-Ios em palavras." No entanto, salienta Balint, "estes fatos existem e influem profundamente na atitude individual frente vida em geral e em particular no ato de ficar doente, aceitar ajuda mdica etc ... " (ibidem). O mtodo Balint, portanto, busca possibilitar ao grupo de profissionais desenvolver esta sensibilidade para lidar com a subjetividade dos encontros teraputicos. No caso do grupo Balint-Paidia acrescentamos que esta mesma sensibilidade precisa estender-se para a subjetividade das relaes entre os profissionais da prpria equipe e para os profissionais do apoio, da gesto e mesmo para a relao com "a" Instituio. Como j dissemos, essa:tarefa no pode ser exclusiva deste grupo de trabalho, mas deve estar presente em toda a gesto/clnica. Voltando a Balint, ele ressaltava a necessidade de se criar "uma atmosfera livre e amistosa do ponto de vista emocional", na qual seja possvel enfrentar o fato de que nossa verdadeira con-

Assim como na proposta de co-gesto, nos grupos Balint-Paidia a necessidade de tomada de deciso e realizao de pactos deve estar pareada com a possibilidade de rev-Ios, de avali-Ios. importante que esta possibilidade esteja programada e esteja aberta ao grupo.

Balint quando formulou o seu mtodo de trabalho, utilizava o referencial da psicanlise da poca para diagnosticar uma problemtica na clnica e propor um mtodo de trabalho. No caso da proposta BalintPaidia busca-se reconhecer as contribuies do mtodo Balint e enriquec-Ias com o Mtodo Paidia, alm de ou1:ros aportes tericos importantes. Evidentemente aqui se far uma restrio na discusso terica sobre "grupos" que no se quer excludente. Existe uma vasta produo terico-prtica sobre o trabalho com grupos, e, na medida das preferncias dos coordenadores/apoiadores dos grupos, ela pode e deve ser utilizada. O foco no mtodo Balint tanto um reconhecimento da sua importncia prtica para a conduo dos grupos, quanto uma reverncia ao seu imenso pioneirismo no enfrentamento de desafios da clnica nos servios de sade, principalmente na ateno bsica. Balint traz uma importante inovao quando procura criar um mtodo para ampliar a capacidade teraputica dos mdicos. Ele assume que o jogo transferencial inerente s relaes humanas e busca ento possibilitar ao profissional de sade reconhecer e lidar com os seus afetos na relao com o paciente, alm de perceber os afetos do paciente. Nas palavras do autor, os grupos buscavam possibilitar ao profissional "visualizar de certa distncia seus prprios mtodos e suas reaes frente ao paciente, reconhecer os aspectos da sua prpria maneira

duta freqentemente diferente do que pretendamos que fosse e do que sempre acreditamos que era. Adquirir conscincia da discrepncia entre nossa conduta real, nossas intenes e crenas no tarefa fcil" (ibidem). Nos grupos Balint-Paidia existe um maior nmero de variveis, porque o grupo maior, os temas mais diversos e podemos supor que a dificuldade seja maior. Esta atmosfera livre e amistosa com certeza mais trabalhosa nos grupos Balint-Paidia do que nos grupos Balint. No tarefa simples para o grupo perceber como se misturam, uma insegurana pessoal na relao clnica, uma relao inamistosa entre dois membros da equipe, ou uma forte incorporao de uma norma organizacional, produzindo uma libido burocrtico-normativa (maior vontade de fazer cumprir normas maior do que de resolver problemas). Diante desse desafio parece importante retomar brevemente algumas ponderaes de Balint a respeito de trs tipos de transferncia mais freqentes nos seus grupos de trabalho: ~ a) Profissional de sade-paciente b) Profissional de sade-coordenador do grupo c) Profissional de sade e o resto ~o grupo. A estas trs podemos acrescentar mais duas nos grupos BalintPaidia: d) os padres possveis de transferncia de cada profissional de sade membro do grupo com a sua equipe (incluindo ou no o membro do grupo participante do grupo), e) de cada profissional de sade e as instncias de gesto (da unidade de sade, do distrito do municpio incluindo ou no neste padro o coordenador do grupo). Em relao aos trs primeiros padres, Balint faz algumas recomendaes importantes. O padro transferencial (b) entre coordenador do grupo e o grupo na dinmica dos grupos Balint , na opinio dele, pouco utilizado como instrumento de trabalho, embora esteja sempre presente. Balint aponta que a utilizao como instrumento de trabalho deste padro transferenciallevaria o grupo a um "plo francamente teraputico". "Para alcanar este objetivo [desviar deste padro

transferencial] o chefe do grupo procura conseguir a mais ntima fuso com o grupo." E evita at onde lhe for possvel, fazer interpretaes pessoais. Balint lembra que num grupo teraputico tpico as interpretaes do analista produzem "uma intensificao das emoes [... ] que toma(ria)m um carter cada vez mais primitivo", exceto na ltima fase da situao teraputica. Balint admite que impo~sv.el evitar que sobre o coordenador do grupo, pela hierarquia e sua funo,. se concentre uma "boa quantidade de emoes". "O fato em si deve ser compreendido e aceito, mas nos abstemos de interpret-l o detalhadamente" (ibidem, p. 266). Balint acrescenta que, no decorrer dos trabalhos do grupo, preciso cuidado para no subestimar a importncia desta relao com o coordenador do grupo. "O c~efe do grupo representa os padres para os quais aspira ao plano de ensino". Ou seja, com o tempo, cada vez que o profissional entrevista um paciente "est em esprito presente o chefe do grupo. Conseqentemente e de acordo com a postura emocional do clnico geral, a entrevista tem por objetivo mostrar-se ao .chefe do grupo e demonstrar que estava equivocado, comprovar que o clnico geral aprendeu sua lio e pode arranjar-se sem o chefe, ou que sua opinio foi mais vlida e penetrante." Ou seja, existiria uma mitificao do saber do coordenador que o coloca em situao muito especial. Utilizando o Mtodo Paidia, podemos dizer que essa mitificao tambm necessria ao ~enos inicialmente, mesmo que contenha certo grau de fantasia. Afinal, porque estariam ali reunidos aqueles profissionais de sade, se no houvesse de incio uma "expectativa" positiva no coordenador/apoiador, seno na pessoa, ao menos no seu mtodo de trabalho? Dessa forma cabe ao coordenador/apoiador lidar com esta relao, que tambm uma relao de poder, e em boa medida anloga do paciente com o profissional de sade, ou do analisando com o psicanalista. O problema est em como utilizar esta energia investida na diferena de poder, de forma que aumente a capacidade de anlise e interveno do grupo (e no na manuteno ou no aumento deste poder). Cabe aqui acrescentar tam-

bm, em relao proposta do grupo Balint-Paidia, que este coordenador/apoiador ter a possibilidade de ter sobre si o padro (e) de transferncia de cada profissional com a instituio e com a gesto, complicando um pouco o manejo em vrias situaes, mas tambm potencializando em outros. No entanto, nos parece conveniente lembrar como Balint, a partir da sua experincia, props um caminho de trabalho grupal: "Creio que mediante o emprego [no grupo] da contratransferncia do mdico a seu paciente habilitamos o profissional a adquirir no mnimo essa consider~vel embora limitada "transformao da personalidade" , sem necessidade de uma prolongada anlise pessoal. Talvez o sistema que utilizamos com maior freqncia seja o da comparao dos mtodos de cada mdico com os de seus colegas de grupo. Simplificando um pouco as coisas, poderamos dizer que utilizamos a associao fraterna em lugar do pai primitivo" (ibidem). Balint recomenda que o coordenador do grupo aprenda a suportar duas atitudes do grupo para se aproximar deste objetivo: (1) a liberdade de crtica e (2) (esta liberdade de"crtica exercida) num "modo construtivo-agressivo". Balint explica: "a agressividade total, quer dizer o dio destrutivo to intil como um suave e doce esprito de colaborao construtiva" (ibidem, p. 267). Balint provavelmente est procurando dizer que as questes que realmente importam ao grupo e que tocam de forma contundente nos afetos dos profissionais so questes "sensveis". Se por um lado houver uma excessiva represso, a conversa ficar reduzida a uma reflexo racionalizadora, passvel de assemelhar-se a um esprito de colaborao construtiva, que acrescentar muito pouco capacidade dos membros do grupo de lidarem justamente com os pontos sensveis que eles podem estar evitando. Por outro lado, um clima de agressividade destrutiva

permitir a expresso destes afetos, mas talvez no produza tambm muita capacidade de percepo e de manejo, alm de uma grande fora desagregadora. Aqui se pode perceber a importncia de o coordenador exercitar-se na capacidade de separar, como dissemos anteriormente em relao ao gestor, o "estar coordenador" do "ser coordenador". Caso o coordenador tenha muita dificuldade de fazer isto, pqder tomar como pessoal movimentos afetivos que dizem respeito' ao. processo grupal. Balint esclarece que "mesmo que se tenha constantemente presente que a criao dessa atmosfera uma das tarefas principais do grupo, no se trata de uma tarefa fcil de realizar" (ibidem, p. 268). Balint faz ainda algumas recomendaes importantes a partir de uma tipologia para lidar com os desafios transferenciais no grupo de trabalho: 1. importante que o coordenador do grupo procure no fazer comentrios antes que todo o grupo "tenha tido tempo mais do que suficiente para expressar-se". Balint observa que para realizar comentrios os ouvintes precisam se incluir, a partir da sua fantasia, na mesma situao relatada e observar as suas re~.es potenciais ante o problema. Como existem resistncias, este processo pode ser demorado, e tanto o grupo como o coordenador devem aprender a esperar. 2. Um tipo de problema freqente quando o grupo vacila em criticar o colega que est apresentando o caso, " evidente que (o grupo) se contm para no criticar o mdico informante". bem interessante o que o autor prope como "tcnica correta" nesta situao: o coordenador deve abster-se de fazer a crtica que o grupo' no est fazendo e apontar para o grupo o "excesso de amabilidade" com o relator do caso. Uma atitude aparentemente simples, mas que para o autor exige, na verdade, "uma boa dose de autocontrole", j que muito tentadora a possibilidade de "mostrar-se servial, compreensivo e, principalmente, adotar uma atitude construtiva". Balint relata que quando o coordenador cede a essa tentao o resultado mais comum que os participantes mais promissores, pouco a pouco, se aborream e se retirem, ao passo que, por outro lado se cria um cordo de fiis admiradores, que "idealizaro o chefe, e o acompanharo sempre na posio de fis e leais alunos".

3. Outro tipo de problema freqente com que - segundo o autor - mais complicado lidar, ocorre quando, depois de um relato, "o grupo se mostra hipercrtico ou absolutamente indiferente e desprovido de esprito de cooperao" . uma situao que geralmente reflete que o relator do caso se distanciou demasiado do processo do grupo. importante observar que, em grupos maiores tal como o que estamos propondo, esse tipo de distanciamento pode ocorrer na forma de fragmentao, que acaba definindo parcialmente alguns subgrupos, mesmo que muitas vezes provisrios, com afinidades e composies em diferentes momentos. Balint apresenta algumas hipteses para.() problema: o caso mais freqente quando um dos membros do grupo est simplesmente em outro ritmo. Ou muito alm ou muito aqum das conquistas do grupo. Segundo o autor, qualquer dos motivos de descompasso provoca irritao considervel no grupo. So vrios os mtodos para lidar com o problema: um deles o coordenador manter-se imperturbvel, a ponto de destacar para o grupo a prpria conduta do grupo. Caso isso no seja suficiente, o coordenador pode iniciar a c~mparao do trabalho apresentado com os outros trabalhos no grupo, destacando as diferenas e os significados delas. O objetivo ajudar ~ grupo a perceber as diferenas e possibilitar alguma compreenso sobre as causas da irritao. 4. Um outro tipo de problema se refere a uma variao do anterior, porm como decorrncia de forte insegurana do profissional, resultando em uma postura reativa consistente com duas manifestaes: ou na forma de um retraimento e absteno sistemtica, ou na forma de uma atitude falsificadora dos relatos, que se hipervaloriza nas prprias condutas at que cheguem os momentos de crise, ocasio em que o profissional responsabiliza a metodologia proposta no grupo. A estratgia proposta por Balint "ganhar tempo", com a expectativa de que o processo do grupo contribua para diminuir a insegurana do profissional. As sugestes de Balint para lidar com o processo grupal so bastante pertinentes, e devemos consider-Ias importantes, mas insuficientes, uma vez que o grupo Balint-Paidia se prope a introduzir mais algumas variveis na dinmica de trabalho. Todo o processo de investimento transferencial no coordenador (b) e no grupo (c) vai estar misturado

com relaes gerenciais e institucionais (d) e relaes internas da prpria equipe (e). Dessa forma vo estar na roda vrios tipos de foras, de relaes de poder e de afeto que precisam ser percebidas e trabalhadas na medida da necessidade do grupo. Por exemplo, ao se discutir um caso de um paciente idoso, podem se destacar questes que digam respeito forma como se expressa uma correlao de fOf(~asna sociedade na relao com pessoas idosas. Tambm podem se "apresentar na roda os limites dos saberes (e as dificuldades do grupo em ;~conhecer esses limites e lidar com eles), as opes polticas constitutivas desses saberes, assim como das polticas institucionais ou dificuldades pessoais de cada membro do grupo com este ou aquele tema. Em nossa experincia, alguns casos relatados com idosos que adotavam condutas desviantes (acumular lixo na casa ou conduta sexual provocativa) trouxeram o tema da loucura, da diferena, assim como sintetizavam tenses importantes na sociedade em relao acumulao, em relao ao comportamento pretensamente "saudvel" e s condutas sexualmente corretas, pondo em xeque os objetivos profissionais e valores "pessoais"s diante desses desafios. importante lembrar que o Mt~do Paidia pressupe a possibilidade de interveno e de oferecimentos dos coordenadores de grupo, de uma forma mais contundente do que propunha Balint para o chefe do grupo. Tanto que sugere agregar funo de coordenar o grupo uma outra de apoiador. Dessa forma, nos grupos Balint-Paidia, uma parte do tempo dedicada a um debate mais terico. Supe-se que a oferta terica possa aumentar a capacidade de anlise e interveno do grupo, tambm para que os profissionais possam conhecer os conceitos de transferncia e contratransferncia, entre outros, que esto presentes na metodologia de trabalho no grupo. Evidentemente, isso traz o risco de separao entre teoria e prtica. Traz o risco tambm de mitificao e de construo de uma dinmica em que o grupo passa a esperar todas as respostas do coordenador, dos textos ou de professores convidados. Em nossa opinio este um risco importante, mas inerente ao trabalho,

5 Os "valores" de uma pessoa nunca so exclusivamente produzidos na vida social. '

individuais,

mas sim co-

principalmente o trabalho coletivo nas organizaes. O desafio, ao se deparar com situaes paralisantes de qualquer ordem, poder lidar com elas. Vale de uma forma geral a recomendao de Balint para atitude do coordenador: ele deve saber que se conseguir adotar uma atitude correta ensinar mais com seu exemplo do que com seu discurso. Afinal a relao clnica dos coordenadores com o grupo , em muitos momentos, anloga relao dos profissionais com seus pacientes. E a clnica ampliada supe capacidades que o coordenadorlapoiador pode demonstrar: pr em pauta possveis fantasias grupais com este ou aquele saber disciplinar pode ajudar o grupo a lidar com as diversas mitificaes da clnica. Possibilitar a livre expresso de tod9S uma atitude que pode ser repetida com o paciente (em outras palavras: ser ouvido pode ensinar a ouvir). Conseguir falar no momento apropriado tambm uma capacidade importante para o profissional de sade na relao com o usurio. Da mesma forma, criar condies de escolha e descobertas do prprio caminho para os profissionais do grupo uma atitude importante na clnica e na gesto. Mas o prprio Balint adverte: " evidente que ningum pode satisfazer completamente to rigorosas normas. Felizmente no necessrio alcanar semelhante perfeio" (ibidem,

equipe ("coletivos organizados para a produo de valor de uso" no Mtodo Paidia), nos grupos Balint e Balint-Paidia no existem, ao menos to diretamente. A tarefa muitas vezes estar colocada pelo compartilhamento de afetos comuns: por exemplo um grande sofrimento para lidar com determinados tipos de pacientes, ou trabalhar em equipe, ou com determinado tipo atividade, etc. Essa dife~ena entre os dois mtodos de trabalho torna talvez mais importante um? recomendao do mtodo Balint: a chamada importncia do ritmo de trabalho. "Um dos mais importantes fatores neste tipo de treinamento o ritmo. O que significa dizer que no se deve ter pressa. melhor deixar que o mdico cometa erros e talvez ainda se deva estimul-Io a que incorra neles, em lugar de impedi-lo. Isto soa um pouco absurdo mas no o ; todos os membros do nosso grupo possuam considervel experincia clnica, de modo que se justificava essa ttica de obrig-Ios a nadar ou afogar-se. [... ] se o ritmo mais ou menos adequado, o mdico se sente livre para ser ele mesmo e possuir a coragem ,da prpria estupidez. [... ] A discusso dos diversos mtodos individuais, a demonstrao de suas vantagens e limitaes o estimula a realizar experincias" (ibidem, pp. 264, 265). Balint chama a ateno para que, salvo momentos excepcionais, este no um grupo de adestramento de tcnicas que p<?deriam ser realizadas apenas por obedincia ou imitao. Por isso ele valoriza extremamente o empenho dos coordenadores do grupo em tentar construir um clima de liberdade de expresso. Isso o oposto ao clima "moral" e maniquesta que tantas vezes se institui nas organizaes do SUS. Quando esse clima moral se instaura, o risco criar um grupo que, na melhor das hipteses, tentar funcionar de forma padronizada e submissa, alternando algumas vezes com o plo oposto: a reatividade. Para isso Balint chama a ateno para a pacincia e para o respeito ao tempo do grupo e de cada profissional. preciso permitir que os profissionais experimentem fazer da maneira que acreditam ser melhor, para que se possa manter no grupo um clima que lhe permita tambm relatar e

p.265).
O Mtodo Paidia utiliza fortemente a contribuio de PichonRiviere com os grupos operativos; nesse sentido a definio de uma tarefa coletiva uma importante ferramenta do grupo para sair de processos transferenciais paralisantes, ou que apontariam para uma configurao de grupo teraputico, ou de grupo em pr-tarefa (com uma resistncia mais ou menos inconsciente de enfrentar os riscos de iniciar uma tarefa). No caso do grupo Balint a tarefa no compartilhada diretamente entre os membros, cada um tem o seu caso, ou cada dupla tem o seu caso clnico nos grupos Balint-Paidia. Balint sugere que o "motor" desse tipo de grupo seja a transferncia de cada um com seu paciente. No caso dos grupos Balint-Paidia possvel que surjam tarefas ou temas mais coletivos, ou com padro transferencial mais coletivo, como uma campanha de dengue, um apoio matricial com determinado centro de especialidade, etc. O fato que a tarefa comum, importante fator agregado r que existe quando se pensa no trabalho em

enfrentar as conseqncias dos caminhos e decises assumidos. O tempo do trabalho clnico na ateno bsica e ambulatorial diferente do hospitalar (Cunha, 2004), os resultados clnicos muitas vezes demoram anos para se fazerem ver; a maior parte dos pacientes tem problemas crnicos. O tempo poltico dos gestores tambm diferente do tempo dos trabalhadores e pacientes. E, para complicar ainda mais, a rotatividade dos profissionais ainda enorme no SUS. Apesar de tudo isto, ou exatamente por causa de tudo isso, preciso haver espaos de trabalho com as equipes em que o tempo possa ser outro. Os grupos Balint-Paidia que estamos propondo requerem este esforo de permitir tambm a sobrevivncia de outros tempos, sinJonizados com processos de aprendizado de profissionais e usurios. Como sempre no se trata, para o coordenador/apoiador do grupo, de abrir mo da sua capacidade de avaliao de cada situao singular. Inclusive avaliao de riscos. importante dizer que, se Balint podia trabalhar com profissionais experientes e que ele admitia terem grande competncia no conhecimento das doenas, diagnsticos e teraputicas padronizadas, isto nem sempre verdade em relao as nossas equipes do SUS. Com esses cuidados, alguma disposio para aprender junto com o grupo de trabalhadores e exercendo a chamada "funo apoio" (Campos, 2003, p. 85), os grupos Balint podem ser montados em qualquer municpio que se disponha a enfrentar os desafios de qualificao da gesto e da clnica.

Como primeira tarefa, encomendamos que o grupo trouxesse situaes que mais os preocupavam no dia-a-dia de suas prticas clnicas. Nas discusses de casos iniciais era interessante perceber uma postura assistencialista ante esses casos apresentados. O que mais os preocupavam no eram as questes clnicas em si, mas a grande demanda ao qual estavam expostos. Essa demanda no comeo n~o era muito clara para ningum do grupo, pois no cotidiano de trabalho .no havia momentos em que pudessem questionar as suas praticas e maneiras de fazer sade. Contudo a partir do instrumento da fala e das prprias discusses, questes inconscientes foram explicitadas. Vejamos o exemplo de caso trazido por um dos integrantes do grupo: "Foi levado pela agente comunitria o caso de APS, o mesmo foi diagnosticado como portador de Lpus, hipertenso e Insuficincia Renal. Em visita domiciliar subseqente verificou-se que a me tinha dificuldades para comprar as medicaes e a alimentao. Em seguida, tambm se percebeu que APS se queixava de dor de dente. "Agendou-se uma consulta odontolgica para a paciente e com a enfermagem para a me. Na primeira, logo aps atendimento, foi dada alta devido ausncia de alteraes odontolgicas, na segunda a me mostrou-se bastante ansiosa e chorosa, devido prognstico da filha. Ela referia dificuldades financeiras, sobrevive com menos de um salrio mnimo, a conta do telefone j fazia dois meses que estava cortada e j tinha ido at pedir ajuda nas rdios e polticos da cidade. "A equipe leva o caso para o mdico que solicitou passe livre para que a me possa ir para as consultas mdicas e encaminhoua para a Assistncia social com O intuito de dar entrada no benefcio do INSS. A paciente, por sua vez, acompanhada pela reumato, endcrino, oftalmo e nefro do hospital da regio. Aps discusso do caso com a psicloga, prope-se a atender a me e irmo, tentar encaminhar este ltimo, que est desempregado, para um curso profissionalizante."

Em uma experincia de um grupo Balint-Paidia, formado por mdicos e enfermeiros da ateno bsica de Campinas, podemos pr em prtica esta proposta de arranjo reflexivo para o trabalho em sade. Ao todo foi um ano de reunies semanais em que mesclamos ofertas tericas tradicionais sob o formato de aulas e leitura de textos com discusses de casos clnicos e gerenciais, como j foi pormenorizado antes. O cronograma dessas ofertas tericas era planejado em curto prazo com o intuito de levantarmos nos casos discutidos os principais temas que afligiam o grupo.

Casos como estes so comuns na ateno primria de zonas perifricas das grandes cidades. importante ressaltar que em muitas situaes, a unidade bsica de sade configura como nico aparelho do estado em regies de vinte a trinta mil pessoas e s vezes at mais. Em uma das regies que os integrantes do grupo Balint-Paidia trabalhavam, por exemplo, no havia escolas, delegacias de polcia, creches, bancos, praas, espaos esportivos e at mesmo o comrcio era pouco diversificado, isso mesmo, o "postinho de sade" era tudo (do estado) que uma populao de quinze mil pessoas tinha. Voltando ao caso de APS: Assim que foi relatado, o grupo tendia a solues das mais diversas configuraes par.!lresolver aquela angstia provocada: "por que no fazemos uma rifa para ajud-Ia? J passou por uma avaliao psiquitrica?". Uma vez que tnhamos tempo, em geral maior do que estes profissionais tm no seu dia-a-dia, a primeira catarse solucionista passava e depois o silncio imperava. Neste ponto, a existncia de monitores foi importante para instigar as primeiras perguntas: Por que vocs esto propondo isto? Qual o problema da paciente que tentamos re~olver? Por que escolhemos alguns casos para nos dedicarmos mais entre tantos outros com problemas semelhantes? Que sentimentos estes casos geram em ns? Quais os critrios, geralmente inconscientes, que uti1izamos para escolh-Ios? Questionamentos como esses levaram o grupo a disparar vrias questes, principalmente da ordem de quem ns somos e o que devemos fazer. A partir de tentar descobrir o porqu que essas situaes preocupavam tanto os participantes do grupo e em como elas geravam afetos to intensos foi o que possibilitou uma motivao de buscar respostas para tal. Este incmodo pode ser analisado com base nas identificaes que as equipes tm com os seus objetos de investimento, ou seja, as populaes que atendem. A pobreza e as necessidades sociais que afligem o territrio transmitem para a equipe uma demanda assistencial que por sua vez, por no ter tempo para adquirir um discernimento real dessas questes, respondem a elas da nica maneira que aprenderam: com o filtro terico da sade. Por essa razo o projeto teraputico planejado para APS, apesar de identificar questes dessa natureza como

problemtica central responde a elas com ferramentas como medicalizao, consultas, exames aposentadorias por invalidez ... Neste ponto, puderam perceber que a demanda, independente que seja decorrente de problemas relacionados sade ou no, era o maior problema detectado por esses trabalhadores. A partir do sigilo, puderam falar livremente sobre como lidam com essa demanda concluram que muitas vezes a sufocam por medo de no saber resolv~la. Assim puderam questionar: " nossa funo debelar este tipo de demanda? Como podemos sofrer menos diante disso? Muitas vezes diante de tantos problemas, nos perdemos e esquecemos de cuidar da sade desta populao, como evitar isso?" Indagaes como essas levaram os integrantes do gn,lpo BalintPaidia a se interessarem por discutir temas como avaliao de risco, planejamento do cuidado em sade e a importncia de se apropriarem da gesto e torn-Ia mais coletiva. Os temas propostos foram debatidos com uma proximidade maior dos seus respectivos dias-a-dias e com uma correspondncia nas necessidades afetivas do grupo. Outras temticas seguiram a mesma metodologia, despertando o interesse em refletirem sobre suas prticas de vida e de trabalho em sade e para isso foi necessrio levarem a reivindicao de espaos de gesto e reflexo tambm para as suas equipes.

Balint, M. O mdico, o paciente e sua doena. Rio de Janeiro: Atheneu, 1988. Balint, E. & Norell, J. S. Seis minutos para o paciente. So Paulo: Manole, 1976. Campos, G. W. S. Consideraes sobre a arte e a cincia da mudana: revoluo das coisas e reforma das pessoas: o caso da sade. In: Ceclio, L. C. O. (org.). Inventando a mudana na sade. So Paulo: Hucitec, 1994, pp. 29-87. -. Subjetividade e administrao de pessoal: consideraes sobre modos de gerenciar o trabalho em sade. In: Merhy, E. E. & Onocko, R. (org.). Agir em sade: um desafio para o pblico. So Paulo: Hucitec, 1997, pp. 197-228. -. A clnica do Sujeito: por uma clnica reformulada e ampliada. In Campos, G.W. S. Sade Paidia. So Paulo: Hucitec, 2003, pp. 51-67.

-.

Um mtodo para anlise e co-gesto de coletivos. So Paulo: Hucitec, 2000. -. Sade Paidia. So Paulo: Hucitec, 2003. Campos, R. O. A gesto: espao de interveno, anlise e especificidades tcnicas. In: Campos, G. W. S. Sade Paidia. So Paulo: Hucitec, 2003, pp. 122-52. Cunha, G. T. A construo da clnica ampliada na ateno bsica. So Paulo: Hucitec, 2005. Kjeldmand, D. & Holmstrm, I. Balint Groups as a Means to Increase Job Satisfaction and Prevent Burnout Among General Practitioners. Annals of Family Medicine, vol. 6, n.O2, March-April, 2008. Missenard, A. A experincia Balint: histria e atualidade. So Paulo: Casa do Psiclogo, 1994. Starfield, B. Ateno primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e teconologia. Braslia: Unesco-Ministrio da Sade, 2002.

. Anexo I mcos

Proposta de Roteiro para Apresentao dos Casos Cl-

1. Histria clnica I histria de vida do paciente. . 2. Histria do usurio em relao equipe I em relao a outros servios de sade .' 3. Diagnsticos de problemas Orgnicos I Sociais e Psicolgicos.
MAPA DE CO-PRODUAO

4. Quai~ ~s problemas mais importantes para a equipe Ii quais os problemas m~Is Imp~>rt~ntes para o usurio li para a rede social do paciente. 5. QuaIs as pnondades atuais. 6. Histria das intervenes feitas para o usurio Ii principais objetivos I problemas das intervenes. . .7.Afetos.despertados nos membros da equipe I sentimentos dos profisSIOnaIS eqUIpe no decorrer da histria I Contratransferncia. da 8. Afetos despertados NA EQUIPE E NO PACIENTE pelos outros servios de sade I especialistas. 9. Qualidade das relaes teraputicas nos outros servios. 10. G:n??rama (de preferncia feit'junto com a famlia ou paciente e com possIbIlIdade de ele falar sobre a histria e o significado de cada pessoa no genograma). 11. Rede Social Significativa (com participao do usurio). 12. Diagnstico de potencialidades (sade) do paciente I coletivos a que ele pertence. 13. Quem responsvel pelo caso (coordena06 do caso) I quem organiza atividades definidas 14. Quais formas de contato com os servios parceiros s utilizadas para a gesto compartilhada do caso.

6 Coordenao como atividade caracterstica da ABS (Starfield), em que esta se responsabilisa pela gesto do caso, mesmo quando o tratamento exija a participao de outros servios.

FORAS "INTERNAS" BIOLGICO (DOENAS. CARACTERSTICAS) INTERESSES E DESEJOS

Anexo 2 Gerenciais

Proposta de Roteiro para Apresentao

dos Casos

1. Quais os grupos e pessoas envolvidos. 2. Histria destes grupos ou pessoas no servio (na medida do poss3. Quais os interesses/desejo envolvidos. 4. Como a equipe se sente em relao ao tema. 5. Qual o poblema escolhido e como foi esta escolha. 6. Para quem este problema um problema (para quem no ?). 7. Como os diferentes atores lidam com o tema. 8. Quais as possveis causas destas diferencas de como lidam. 9. Quais os espaos coletivos em que estas questes puderam ser faladas? 10. Como estes espaos so organizados, quais seus objetivos, quem tem voz nestes espaos, como definida a pauta. 11. Histria das intervenes feitas em relao ao tema.