EL CICLO MENSTRUAL Cambios morfolgicos inducidos por hormonas en el endometrio.

io. Durante la fase preovulatoria o folicular del ciclo, el 17 -estradiol es segregado en cantidad creciente, hasta inmediatamente antes de la ovulacin. Durante la fase posovulatroia o ltea del ciclo, la progesterona es segregada por el cuerpo lteo (amarillo) en cantidad creciente (40 a 50 mg por da) hasta la mitad de la fase ltea. Desde alrededor de 7 u 8 das despus de la ovulacin, la tasa de secrecin de progesterona por el cuerpo lteo empieza a declinar y disminuye en forma progresiva antes de la menstruacin.

En respuesta a estos cambios cclicos en la tasa de secrecin de hormonas esteroides sexuales, hay cinco estadios principales del ciclo endometrial: Reepitelizacin menstrual/posmenstrual. Proliferacin endometrial en respuesta a la estimulacin (directa o indirecta) por estradiol. Secrecin glandular abundante en respuesta a la accin combinada de estrgeno y progesterona. Isquemia premenstrual, resultado del a involucin del volumen de tejido endometrial, que origina estasis de sangre en las arterias helicinas. Menstruacin, precedida y acompaada de vasoconstriccin severa de las arterias helicinas y de colapso y descamacin de todas las capas del endometrio, excepto la ms profunda.

La menstruacin es la consecuencia de la supresin de factores que mantienen el crecimiento del endometrio. La progesterona facilita y permite la decidualizacin del endometrio y el mantenimiento del embarazo; la supresin de progesterona puede favorecer el inicio de la menstruacin, la lactacin y el parto. La fase folicular (preovulatoria o proliferativa) y la fase posovulatoria (ltea o secretora) de los ciclos ovrico/endometrial por lo comn se dividen en estadios inicial y tardo. Fase proliferativa.

Alrededor de dos tercios del endometrio funcional se fragmentan y exfolian durante la menstruacin; pero la reepitelizacin est en progreso incluso ante de que haya cesado el sangrado menstrual. Hacia el quinto da del ciclo endometrial, la superficie endotelial del endometrio se restaur y la revascularizacin del endometrio est en progreso. Durante la primera parte de la fase proliferativa, el epitelio es delgado; por lo general tiene menos de 2 mm de espesor. Hacia el quinto da desde el comienzo de la menstruacin se identifican figuran mitticas, en especial en el epitelio glandular, la actividad mittica en el epitelio y en el estroma persiste hasta 2 o 3 das despus de la

ovulacin. La reepitelizacin y la angiognesis son claramente importantes para la cesacin del sangrado endometrial al final de la menstruacin; estos procesos dependen del nuevo crecimiento de tejidos. Fase proliferativa tarda del endometrio.

El endometrio se engrosa como resultado del a hiperplasia glandular y de un aumento de la sustancia bsica del estroma. El estroma laxo se destaca en especial y las glndulas de las porciones superficiales del endometrio estn muy separadas, en comparacin con las de la zona ms profunda, donde las glndulas estn apiadas, son tortuosas y el estroma es ms denso. La fase ltea o secretora (posovulatoria) del ciclo es de duracin notablemente constante (12 a 14 das), pero la duracin de la fase proliferativa o folicular (preovulatoria) vara mucho. En mujeres en apariencia normal y frtil, la fase folicular puede durar tan slo 5 7 das o hasta 21 30 das. Arterias helicinas (espiralazas) del endometrio y la decidua.

Una caracterstica importante del endometrio en la fase secretora es el notable crecimiento y el desarrollo notables de estas arterias helicoidales, que en este periodo se tornan ms tortuosas. Las modificaciones especficas del flujo sanguneo en las arterias helicoidales durante el ciclo ovrico/endometrial son esenciales para: El comienzo de la menstruacin. La limitacin de la prdida de sangre durante la menstruacin.

Las modificaciones inducidas en estos vasos por el embarazo dan por resultado que se establezca el flujo desangre materna hacia el sicitiotrofoblasto, es decir, la provisin de sangre materna al espacio intervelloso del a placenta. Las arterias helicoidales se ramifican y la arteriolas se tornan capilares dentro del estrato compacto del endometrio. En la superficie se forma una red capilar cerca de la superficie endometrial; stos son los primeros vasos invadidos por citotrofoblastos del blastocisto en implantacin. El endometrio despus de la ovulacin.

Este es el momento de transicin bioqumica, cuando comienza la deciduacin plena o cuando, en ausencia de implantacin del blastocisto, comienzan los numerosos cambios en el endometrio que son preparatorios para la menstruacin. El factor transformador del crecimiento , con la liberacin del cuerpo lteo y la secrecin continua de progesterona despus de la implantacin, facilita la deciduacin. En ausencia de implantacin y con la reduccin de la secrecin de progesterona, el factor transformador del crecimiento facilita la anulacin completa de la accin de la progesterona, que da por resultado la menstruacin.

Infiltracin leucocitaria en el endometrio.

Otra caracterstica histolgica notable del endometrio en la fase premenstrual tarda es la infiltracin del estroma por leucocitos polimorfonucleares, que le da al tejido una apariencia seudoinflamatoria. La infiltracin de neutrfilos se produces, sobre todo, uno o dos das inmediatamente antes del comienzo de la menstruacin. Las clulas del estroma y epiteliales del endometrio producen IL8, factor quimiotctico/activador para neutrfilos. La IL-8 podra ser uno del os agentes que sirven para atraer neutrfilos hacia el endometrio inmediatamente antes del comienzo de la menstruacin. De manera similar, el endometrio es capaz de sintetizar la protena quimiotctica para monocitos 1 (MCP-1), un quimioatrayente de monocitos potente. La tasa de sntesis de IL-8 y MCP-1 en las clulas del estroma del endometrio pareces estar modulada, en parte, por hormonas esteroides sexuales y por el factor transformador del crecimiento . La IL-15 tambin se expresa en el endometrio, durante la fase secretora, induce la proliferacin de clulas citotxicas naturales deciduales. Agentes vasoactivos producidos en el endometrio.

En el endometrio el flujo sanguneo (arterias helicoidales) aparece regulado en forma endocrina por modificaciones, de un sistema local de pptidos vasoactivos inducidas por hormonas sexuales esteroides. Prostaglandinas:

Suelen ser agentes de accin autocrina o paracrina, en lugar de hormonas endocrinas o humorales. Pptidos vasoactivos:

La encefalinasa se localiza en las clulas del estroma del endometrio y su actividad especfica en estas clulas aumenta en grado marcado de manera paralela al incremento del nivel en sangre de progesterona, despus de la ovulacin. La actividad especfica del a encefalinasa en el endometrio es ms alta durante la fase ltea media del ciclo ovrico y despus cae de modo continuo, cuando los niveles de progesterona en plasma decrecen como consecuencia del a regresin del cuerpo amarillo. La protena relacionada con la parathormona (PTH-rP) y la hormona paratifoidea (PTH) actan como relajantes vasculares. Por ende, un sistema endotelina 1/encefalinasa/PTH-rP podra operar en las clulas del estroma del endometrio para modular el flujo de las arterias helicinas en el endometrio, de manera local pero respondiente a las hormonas. Origen del a sangre menstrual.

El sangrado menstrual es de origen arterial y venoso, pero desde el punto de vista cuantitativo, el sangrado arterial es apreciablemente mayor que el venoso. El sangrado endometrial comienza por la rexis de una arteriola o arteria helicoidal, con la formacin consiguiente de un hematoma. Cuando se forma un

hematoma, el endometrio superficial se distiende y luego se rompe. Despus se desarrollan fisuras en las capas funcionales adyacentes y se desprenden sangre y fragmentos tisulares de distinto tamao. La hemorragia cesa cuando las arteriolas se estrechan de nuevo. CUADRO. ASPECTOS CLNICOS DE LA MENSTRUACIN.

La menstruacin es la descarga peridica de sangre, moco y detritos celulares de la mucosa uterina. Se presenta con intervalos ms o menos regulares, cclicos y predecibles desde la menarca hasta la menopausia, excepto durante el embarazo, la lactancia, la anovulacin o la intervencin farmacolgica. Menarca y puebertad.

El trmino menarca se refiere de manera especfica ala primera menstruacin, mientras que pubertad es un trmino ms general que comprende todo el proceso de maduracin sexual en la transicin desde la niez hasta la madurez. Intervalo entre menstruaciones.

El intervalo modal con que se repite la menstruacin se considera de 28 das, pero hay una variacin estimable entre mujeres en general. Duracin del sangrado menstrual.

La duracin del flujo menstrual tambin es variable: de 4 a 6 das es la duracin ms comn. Sangre menstrual.

En mujeres ovulatorias, la menstruacin se caracteriza por la extrusin de fragmentos exfoliados de endometrio, mezclados con una cantidad variable de sangre. Por lo general la sangre est lquida; sin embargo, si la hemorragia es excesiva pueden aparecer cogulos de diferente tamao. Prdida de sangre durante la menstruacin.

La cantidad de sangre perdida durante cada perodo menstrual normal tiene una variabilidad entre 25 y 60 ml. Con una concentracin normal de hemoglobina de 14 g por dl y un contenido de hierro en la hemoglobina de 3,4 mg por gramo, estos volmenes de sangre contienen entre 12 y 29 mg de hierro y representan una prdida de sangre equivalente a 0.4 1.0 mg de hierro por da del ciclo o 150 400 mg por ao.