PROTOCOLO PARTO PRETERMINO

PROTOCOLO PARTO PRETERMINO. Elaborado por: DR. GUILLERMO VERGARA SAGBINI. Sub Gerencia Cientfica ESE Clnica Maternidad Rafael Calvo.

TRABAJO DE PARTO PRETERMINO INTRODUCCIN El Parto prematuro (PP) afecta aproximadamente del 10 al 15% de todos los nacimientos. La prematurez contina siendo la mayor causa de morbimortalidad neonatal y la responsable del 70% de las muertes neonatales y del 50% de secuelas neurolgicas del recin nacido. El PP espontneo y la rotura prematura de membranas (RPM) son los responsables de aproximadamente del 80% de los nacimientos pretrmino; el 20% restante se deben a causas maternas o fetales. Las complicaciones neonatales tales como enfermedad de membranas hialinas, hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante suelen ser graves y en muchos casos invalidantes. (1, 2, 3) En esta gua se considera el manejo de la amenaza de parto pretrmino (APP) y parto pretrmino (PP) con membranas integras. Definiciones: Amenaza de Parto Pretrmino (A.P.P.): Presencia de contracciones uterinas despus de la semana 20 y antes de la 37 semanas de gestacin cumplidas, con membranas intactas, ms una actividad uterina documentada consistente en contracciones uterinas con una frecuencia de 4 en 20 minutos u 8 en 60 minutos, de 30 segundos de duracin, con borramiento del cervix de 50% o menos y una dilatacin igual o menor a 2 cm. (1, 4, 5, 6) Trabajo parto pretrmino (T.P.P.): Dinmica uterina igual o mayor a la descrita para la definicin de amenaza de parto prematuro, pero con modificaciones cervicales tales como borramiento del cervix mayor al 50% y una dilatacin de 4 cm. o ms, o un borramiento de 80% con dilatacin de 2 cm o ms. (1, 4. 6) Epidemiologa y factores etiolgicos:

El concepto actual del PP es que se trata de una patologa multifactorial; teniendo en cuenta esto es de destacar que cerca del 30 al 50% no tienen causa que los justifique y se desarrollan espontneamente. Entre los factores de riesgo epidemiologicamente relacionados a la aparicin de PP espontneo se destacan el nivel socioeconmico y el antecedente de PP previo (RR de 2.62 CI del 95%,1.99 a 3.44, segn Mercer), adems tiende a incrementarse fuertemente a menor edad gestacional en el PP anterior. El embarazo mltiple constituye un factor de riesgo y esta relacionado al 30% de los PP. y se ha relacionado con peor respuesta perinatal que los productos de embarazos simples de igual edad gestacional. Otros factores de riesgo estn representados por infecciones del tracto genital, ruptura de membranas pretrmino, hemorragia anteparto, distensin uterina, incompetencia cervical y anormalidades uterinas congnitas (corresponden entre todas al 2025% de casos); el restante (1520%) corresponde a PP secundario a desordenes hipertensivos del embarazo, restriccin del crecimiento intrauterino, anormalidades congnitas, trauma y desordenes mdicos del embarazo. Se ha encontrado que la disminucin en la mortalidad perinatal ha ido acompaada de un aumento en la morbilidad a corto plazo y de la discapacidad mental y fsica a largo plazo de los sobrevivientes. (2, 3, 4) Teniendo es cuenta los factores de riesgo asociados a PP, se establecieron scores para predecirlo, pero se encontr que estos no eran tiles (6). Sin embargo el primer paso para identificar a la poblacin en alto riesgo es obtener datos de la historia clnica( edad, paridad, IMC, raza, tabaquismo, abuso de sustancias, ansiedad, depresin, finalizacin quirrgica de un embarazo, antecedentes de perdidas fetales, procedimientos sobre cervix, mtodos de concepcin asistida, Infecciones, intervenciones quirrgicas en el embarazo, entre otros) (1, 3) Los escores tradicionalmente aplicados para establecer el riesgo de parto pretrmino han mostrado deteccin del PP de 38%, con una tasa de falsos positivos del 17%, mostrndose inefectivos en un programa de prevencin (2).

La cervicometra entre las semanas 20-24 de gestacin se ha empleado como predictor de parto pretrmino en mujeres asintomticas y de alto riesgo, determinando as cuales son las que estn en mayor riesgo de desarrollar esta patologa en el embarazo actual. La longitud cervical es un mejor predictor del trabajo de parto pretrmino que la historia obsttrica previa; con una medida < 15mm, hay un riesgo de aproximadamente 50% de parto pretrmino antes de la semana 32 (3, 6). En mujeres asintomticas con alto riesgo de parto pretrmino por historia clnica o cervicometria, la fibronectina fetal es un buen predictor de PP espontneo antes de las 30 semanas (3, 6). Se ha visto que el control prenatal intensivo de las mujeres de bajo riesgo y el monitoreo de la actividad uterina no es til para evaluar el riesgo. Como medidas preventivas se podra incluir eliminar el tabaquismo y abuso de sustancias, disminuir la fatiga laboral (estar ms de 3 h de pie, uso de maquinaria industrial, cargar ms de 10 Kg., estrs mental o ambiental. (3) Diagnostico: Para diagnosticar APP y TPP, se deben tener en cuenta las definiciones ya establecidas; tradicionalmente el diagnstico clnico se ha hecho teniendo en cuenta 1) Pacientes entre 20 y 37 semanas de gestacin cumplidas, 2) Contracciones uterinas con una frecuencia de 4 en 20 minutos u 8 en 60 minutos, y 3) Dilatacin cervical >3 cm., borramiento cervical del 50%, o progreso de los cambios cervicales detectados durante la observacin de la gestante. Durante mucho tiempo la prueba de referencia para el diagnstico de TPP inicial fue la documentacin de los cambios cervicales por medio del examen digital en presencia de contracciones uterinas regulares (1) La dificultad diagnostica reside en tratar de establecer cuales son las mujeres que estn en un verdadero TPP y cuales no; con el fin de subsanar este inconveniente se han tratado de adicionar al diagnostico pruebas adicionales que ayuden a establecer pautas de manejo.

La especificidad de los mtodos microbiolgicos, bioqumicos y biofsicos para la deteccin del PP es pobre, comparada con su sensibilidad. Por esto es ms til una prueba negativa para identificar las mujeres que no estn en riesgo de PP que una prueba positiva para las que lo estn. Con este fin se han desarrollado pruebas como la Cervicometria y la Fibronectina fetal. Sin embargo se debe tener en cuenta que para el momento en que se identifica una alteracin en la longitud cervical o la Fibronectina fetal, las intervenciones que se pueden realizar son limitadas, y suele ser muy tarde para revertir el proceso.(6) Cervicometra En las ltimas dcadas se ha afianzado el uso de la cervicometria (medicin de la longitud cervical), como prueba de evaluacin tanto de las mujeres con factores de riesgo para PP (como predictor), como en aquellos casos de PP espontneo instaurado (como diagnostico). La medicin del cervix debe realizarse por ecografa trasvaginal. (7) En mujeres con TPP espontneo, la cervicometria menor de 30 mm (percentil 25) se hallo un riesgo relativo de 6.19 ( Maternal-Fetal Medicine Unit Network en 1996) y la embudizacin en el orificio interno se observo como predictora independiente de PP. La dilatacin del orificio cervical interno es el mejor predictor de TPP en mujeres multparas. Al valorar el ndice cervical (longitud del embudo + 1 /longitud endocervical) con un punto de corte mayor o igual a 0.52 Gmez y cols. encontraron una sensibilidad del 76% especificidad 94% VPP: 89% y VPN: 86% en pacientes entre las semanas 20 y 35 de gestacin. Este concepto de la cervicometria a permitido establecer cuales son las mujeres en mayor riesgo de desarrollar TPP en los siguientes 7 das; se encontr en la recopilacin de 3 estudios que el PP ocurre en los prximos 7 das en 49% de las embarazadas con longitud cervical menor de 15 mm y en 1% de aquellas con longitud cervical de 15 mm o mayor; las intervenciones medicas se reservaran para aquellas en que la cervicometria

indique alto riesgo de PP en menos de 7 das. (7). En un estudio de poblacin colombiana se correlaciono longitud cervical menor de 30 mm con OR 11,1 (IC95% 4,55 27,05) para PP. (8). La prediccin de PP en los siguientes 7 das de presentacin de la sintomatologa es mejor con la cervicometria que con la Fibronectina fetal (18) Una cervicometria > o igual a 30 mm se considerara como estrechamente relacionada con poca probabilidad de PP en los siguientes 7 das. NE Ia. Fibronectina fetal: Durante la implantacin del saco la fibronectina normalmente aparece en las secreciones crvicovaginales. Su presencia es frecuente hasta la semana 20 y hasta el 10% en la semana 24. Luego su presencia puede indicar que las membranas fetales estn despegadas desde la decidua. El test para fibronectina posee alta especificidad y baja sensibilidad para un punto de corte de 50 ng/ml. El uso de este test est justificado especialmente en trminos de identificar aquellas pacientes que presentarn bajas posibilidades de PP. Tiene un valor predictivo negativo de alrededor del 99% par los PP en los siguientes 7 das, y el valor predictivo positivo es del 20%. El uso selectivo de Fibronectina fetal luego de cervicometria es ms especfico que la cervicometria sola. (3) El uso de varias pruebas puede mejorar el nivel de prediccin; en el Preterm Prediction Study, se evidencio que al usar varios marcadores (historia previa de PP, cervicometria < 25 mm, fibronectina fetal) y ser estos positivos, exista un 50% de riesgo de parto antes de la semana 32. (3). La presencia de fibronectina (<50 ng/ml) en la secrecin crvicovaginal representa un riesgo incrementado para PP, mientras que su excelente valor predictivo negativo es tranquilizador, especialmente dentro de un perodo de 7 das por lo que es clnicamente til para descartar PP en pacientes sintomticas. NE Ia.

Otros Paraclnicos: Con el fin de establecer patologas asociadas a TPP y susceptibles de modificarse o manejarse, se debe realizar una anamnesis y un examen fsico detallados. Dentro de los Paraclnicos se deben pedir: Hemograma, urianalisis, urocultivo, fresco y gram de secrecin vaginal, ecografa obsttrica, Cervicometria, y aquellas que en cada caso particular se consideren pertinentes. Intervenciones teraputicas y Manejo: El manejo de la Amenaza de Parto Pretrmino va dirigido a: (NE Ia) a. Reducir las contracciones uterinas (administracin tocolticos). b. Inducir la maduracin pulmonar fetal (corticoides). c. Identificar y tratar la causa de la amenaza de parto prematuro.

Manejo de la Amenaza de Trabajo de Parto Pretrmino. Las pacientes con APP se les iniciar reposo y observacin temporal para evaluacin etiolgica en el servicio de urgencias, se solicitar exmenes de laboratorio: parcial de orina, urocultivo, frotis vaginal, hemograma, protena C Reactiva, etc., si es necesario se proceder a realizar estudio ultrasonogrfico de urgencia mas cervicometra. Se inicia manejo mdico con calcio antagonistas orales. En la gran mayora de los casos el manejo ulterior de la gestante ser ambulatorio, continuando la tero inhibicin con calcio antagonistas, recomendando su control por consulta externa e instruyndola sobre los signos y sntomas de alarma pertinentes.

Criterios de internacin: Pacientes que cumplan los requisitos enunciados en la definicin de amenaza de parto pretrmino o parto pretrmino. Si el caso clnico, se reevaluar la dinmica uterina y el estado cervical en un plazo de 2 horas. Ante el cese de la sintomatologa que motiv la consulta y ausencia de modificaciones cervicales, la paciente podr ser dada de alta, con la recomendacin de limitar la actividad fsica y consultar ante el reinicio de la sintomatologa. Si el cuadro persiste, se proceder a hospitalizarla. (1) El TPP requiere manejo intrahospitalario, en reposo absoluto, realizando una completa historia clnica, enfatizando en descubrir los posibles factores de riesgo la que producen. Se ordena dieta normal con abundantes lquidos, si es considerado se suministrar hidratacin parenteral con cristaloides. Se ordenarn los exmenes de laboratorio contemplados en la APP y se solicitar ecografa para evaluar la gestacin. Cuando se sospeche una corioamnionitis subclnica se proceder a realizar amniocentesis para evaluar gram y cultivo del lquido amnitico TRATAMIENTO DE ATAQUE El manejo inicial comprende unas medidas generales inespecficas y otra de tipo farmacolgico que comprende 2 grandes grupos: Los agentes tocolticos y los Inductores de la Madurez Pulmonar Fetal. REPOSO A pesar de que el reposo es ampliamente usado, no existe evidencia convincente de que reduzca el nmero de partos pretrmino. Se prefiere el decbito lateral izquierdo. Incluso se ha comentado como posible resultados adversos asociados a la intervencin del reposo como la aparicin de trombosis venosas profunda. Dada la poca evidencia existente tanto a favor como en contra, por la forma generalizada de su uso e incorporacin en todos los esquemas de tratamiento y por la baja probabilidad de efectos adversos,

se plantea continuar la indicacin de reposo hasta la existencia de trabajos que definan su utilidad. La internacin hospitalaria solo con el fin de realizar reposo podra elevar notablemente los costos requeridos. Recomendacin 2C HIDRATACIN El uso de hidratacin para controlar la actividad uterina est basado en que la rpida administracin de fluidos bloqueaba la liberacin de ADH y de oxitocina, a travs de la expansin del volumen sanguneo. Siempre se prescribirn soluciones isoosmolares. El uso de hidratacin no est exenta de riesgos, puesto que si sta es seguida y /o asociada con uso de tocolticos, incrementa la posibilidad de edema pulmonar. Sin embargo investigaciones disponibles no son concluyentes en demostrar su eficacia. No se discute el beneficio general a que conduce esta intervencin en aquellas pacientes con evidencia de deshidratacin. La recomendacin inicial sera su utilizacin en forma adecuada y breve, y en un contexto de ensayo clnico con el fin de poder ampliar la evidencia existente. Recomendacin 1C.

UTEROINHIBIDORES. TOCOLTICOS: Su funcin bsica es prolongar el embarazo para permitir el uso de corticoides prenatales, adems disminuir la morbimortaliadad asociada a prematuridad al permitir al producto estar mas tiempo en el tero. Histricamente los beta agonistas han sido los mas ampliamente usados, pero se han detectado en ellos efectos adversos. Nifedipino, atosiban y betaagonistas, son igualmente efectivos y eficaces. Se deben tener en cuenta los tocolticos que provean estos beneficios con el menor espectro de efectos secundarios.
(3, 4, 5)

CALCIOANTAGONISTAS: Los ms usados en uteroinhibicin son las dihidropiridinas, como la Nifedipina (Tabletas o cpsulas por 10 mg) se suministra va oral 10 o 20 mg como dosis inicial, seguido de 10 mg cada 4 6 horas. Otro rgimen recomendado para el tratamiento de APP-PP es administrar oralmente 10 mg cada 20 minutos 3 dosis, seguida de 20 mg va oral cada 4-8 hs. La dosis mxima es de 120 mg/d, lo que permitira adaptar la dosis a la respuesta de cada paciente. Se da por va oral y es rpidamente absorbido por la mucosa gastrointestinal. Disminuye el calcio intracelular, inhibiendo su ingreso trasmembrana de la clula muscular y diminuyendo la resistencia vascular. La concentracin plasmtica mxima ocurre a los 15 a 90 minutos de su administracin. La vida media es de 81 minutos y la duracin de su accin de alrededor de 6 horas. En un meta-anlisis que compar el efecto tocoltico de la nifedipina vs. agonistas beta adrenrgicos, Tsatsaris y col. concluyeron que la nifedipina era ms efectiva que los beta-agonistas en retrasar el nacimiento pretrmino ms all de las 48 hs (OR 1,52; IC 95% 1,03-2,23). El tratamiento debi ser interrumpido menos frecuentemente a causa de efectos secundarios (OR 0,12; IC 95% 0,05-0,29), observndose menor tasa de distress respiratorio en el producto (OR 0,57, IC 95% 0,37- 0,89) y menor internacin en unidades de cuidado intensivo neonatal (OR 0,65; IC 95% 0,43-0,97) (1) Tiene una eficacia de 48 horas del 77.9% al 88.46% segn varios estudios. Despus de una semana el 62.1%, causando menos efectos adversos en la madre y menor morbilidad neonatal. (9, 3) ATOSIBAN. Es un antagonista de receptores de oxitocina. Compite con la oxitocina al ligarse a sus receptores en miometrio, decidua y membranas fetales, inhibiendo a su vez la liberacin de prostaglandinas; es altamente rgano-especfico, con efectos colaterales mnimos. Se administra en forma de bolo IV de 6.75 mg seguido inmediatamente por 300 g/min en infusin IV por 3 horas y luego 100 g/min por ms de 45 hs. la duracin del tratamiento no debera exceder las 48 horas y no exceder los 330 mg como dosis total. A edades gestacinales tempranas se podra prolongar su uso por varios das sin ningn efecto adverso significativo. No esta disponible. Esta aprobado en Europa para el manejo del TPP espontneo; (1, 2, 10.)

INDOMETACINA: Acta inhibiendo la enzima ciclooxigenasa, responsable de la formacin de prostaglandinas a partir del cido araquidnico. Puede ser administrada por va oral o rectal, 50 a 100 mg seguida por 25 mg cada 4 a 6 hs, durante un lapso no mayor a 48 hs. Se usa en pacientes con refractariedad al tratamiento betamimtico, cuya ecografa actualizada haya demostrado un volumen normal de lquido amnitico y en amenorreas menores a las 32 semanas. Se deber realizar ecocardiograma fetal de control durante su uso. Es la nica droga que ha mostrado disminucin de la tasa de prematuros. Como efecto secundario se puede presentar el cierre prematuro del Ductus Arterioso Fetal y disminucin del volumen del lquido amnitico. Se puede usar en combinacin con otros uteroinhibidores para potenciar su efecto (1, 2, 10) BETAMIMETICOS: Se ligan a los receptores beta 2 adrenrgicos en el msculo liso uterino, activan la enzima adenilatociclasa y hacen que aumente el nivel de AMPc, disminuyendo el calcio libre y fosforila la cinasa de cadena ligera de miosina, inhibiendo as la contraccin muscular. Los ms utilizados son: ritodrina, terbutalina, albuterol, fenoterol, hexoprenalina, isoxsuprina, metaproterenol, nilidrina, orciprenalina y salbutamol. Se excretan sin alteraciones por la orina o despus de haber sido conjugadas en el hgado hasta dar formas inactivas. Puede disminuir casi hasta la mitad el riesgo de parto en 48 horas, con un OR 0.59 segn King y cols. (9) Se administraran por goteo endovenoso durante 8 a 12 hs. Como mximo. A los 20 minutos de instalado el tratamiento de deber controlar la respuesta buscando la dosis mnima para inhibir la contractilidad uterina sin provocar efectos cardiovasculares indeseados (evitar taquicardias superiores a 120 latidos por minuto); si a los 20 minutos del comienzo la inhibicin es incompleta se aumentar el goteo al doble esperando otros 20 minutos, siempre que la frecuencia cardaca materna sea inferior a 120 latidos por minuto. Efectos secundarios no deseados

1.- Edema pulmonar: en general asociado a hidratacin rpida y sobre hidratacin. La incidencia es difcil de estimar, se ha observado en un 5%. La administracin de fluidos por debajo de 2500 a 3000 ml /da , la limitacin del sodio en los aportes parenterales y el mantener el pulso materno por debajo de 130 latidos por minuto, podra reducir la frecuencia de estas complicaciones. 2.- Isquemia miocrdica. 3.- Hipotensin arterial materna. 4.- Taquicardia materna y fetal: dosis dependiente. 5.- Incremento en los niveles de glucemia en un 40% 6.- Hipopotasemia transitoria. Contraindicaciones Cardiopata orgnica Ritmo materno cardaco patolgico Hipertiroidismo Colagenosis. Diabetes descompensada Las evidencias clnicas avalan que los betamimticos reducen de manera significativa el nmero de embarazadas que tiene el parto en las 24-48 hs posteriores al inicio del tratamiento, no observndose este impacto cuando el resultado medido es el parto prematuro antes de las 37 semanas. Su uso no se asocia con variaciones de la morbilidad y mortalidad prenatales (No tienen ningn impacto en mortalidad perinatal, sndrome de distress respiratorio, hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante). Los betamimticos se utilizan con el fin de prolongar el embarazo por un corto tiempo (2448 hs) utilizando este perodo para implementar otras intervenciones que mejoran los resultados neonatales (utilizacin de corticoides o bien traslado a un centro de mayor complejidad).

Recomendacin: para retraso del nacimiento 24-48 hs: Ib para disminuir prematurez y bajo peso al nacer: Ic Ritrodina: Dosis inicial de 50-100 mcg/min, con incremento gradual de 50 mcg c/15 min (dosis mxima 300 mcg/min) hasta que se obtengan los efectos deseados o aparezcan los no deseados. La infusin debe continuarse hasta por lo menos 12 h despus del cese de las contracciones uterinas. 30 min. antes de finalizar la infusin IV de ritodrina deber iniciarse tratamiento de mantenimiento por va oral a dosis de 10 mg c/6 hs por hasta 3 das. Dosis mxima de 120 mg/d. La solucin deber prepararse en dextrosa al 5 %, salvo que est contraindicada. No esta disponible (9) Terbutalina: No est aprobada por la FDA para su uso especfico en amenaza de parto pretrmino, pero existe significativa evidencia de su seguridad y eficacia. La infusin IV comienza generalmente con 2,5 a 5 g/min y se incrementa 5 g cada 20 minutos hasta un mximo de 25 g/min. Una vez que las contracciones han sido inhibidas, el goteo se mantiene 60 minutos y luego se comienza la reduccin de la dosis en 2,5 g/min cada 30 minutos hasta que se establezca la menor dosis efectiva. Esta dosis es mantenida por 12 horas. (1, 3, 9). (Los incrementos deben contemplarse son FC maternas < 120 lat/min). Por va intramuscular 0,5 mg (1 amp) dosis nica inicial, para luego continuar va oral dando 2,5 mg (1 tableta) cada 6 8 horas. Salbutamol tabletas de 4 mg, disponible, poco utilizado. SULFATO DE MAGNESIO: Varios estudios han encontrado que el sulfato de magnesio es inefectivo para detener TPP y que incluso puede ser lesivo para el producto. (3, 11, 12). En nuestra institucin no se utiliza para tal fin.

Se recomienda el uso de Nifedipino como droga de primera eleccin para la uteroinhibicin en el PP. NE Ib

Terapia de mantenimiento despus de la toc lisis aguda: La terapia tocoltica de mantenimiento despus de un tratamiento exitoso del episodio agudo de amenaza de parto pretrmino no reduce la incidencia de recurrencia del cuadro o del parto prematuro y no mejora el resultado perinatal. No se recomienda el empleo de tocolticos como terapia de mantenimiento ya que no reduce la incidencia de recurrencia del cuadro, ni mejora el resultado perinatal (NE Ia) GLUCOCORTICOIDES: El uso de estos medicamentos se ha traducido en una marcada disminucin de la morbimortalidad de los productos pretrmino. (3) Una revisin sistemtica encontr que los corticosteroides prenatales reducen en forma significativa el sndrome de dificultad respiratoria, la hemorragia intraventricular (principalmente en los recin nacidos pretrmino extremos) y la mortalidad neonatal, en comparacin a dar placebo o a ningn tratamiento. (2) Los corticosteroides se unen a protenas transportadoras de la circulacin materna. Se encuentran formas libres y unida, pero slo la primera puede ingresar a las clulas fetales, donde se une a receptores glucocorticoides intracelulares. Los efectos en el pulmn incluyen estimulacin de la diferenciacin de clulas epiteliales en neumocitos de tipo II, sntesis y secrecin de surfactante hacia los espacios alveolares y aceleracin del desarrollo estructural. Tambin se encuentra aumento en el factor fibroblasto-neumocito, aumento de la sntesis de apoprotenas estructurales del surfactante especialmente Apo B y aumento la movilizacin de precursores del surfactante desde el hgado. Se prefiere la Betametasona a la dexametasona y por no ms de 2 ciclos con 2 semanas de diferencia (hasta que exista evidencia a favor de dosis repetitivas).

La mejora del SDR es mayor despus de 24 horas de su administracin, y en los 7 das siguientes, con una mejora de 70%. Su beneficio se empieza a notar 8 horas despus de su administracin, con una mejora en el SDR del 30%. Despus de los 7 das contina su beneficio, siendo este de 40%. Liggins y Howle observaron una disminucin de 40% en la mortalidad neonatal temprana. La sumatoria de corticoides ms sustancia tensoactiva neonatal disminuye 75% la mortalidad. Crowley en un meta anlisis observ: disminucin en 50% de la HIV, en 65% de enterocolitis, en 12.5 a 7.5% el conducto arterioso persistente. Los National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) recomiendan el uso de corticosteroides entre las 24-34 semanas de gestacin cuando hay riesgo de parto pretrmino. Un curso completo de corticoides se ha asociado mas fuertemente a un riesgo disminuido que un curso parcial; tambin se ha relacionado con menor riesgo de lesiones de la sustancia blanca y de parlisis cerebral. La dexametasona y la betametasona son los dos corticosteroides fluorinados recomendados en este caso; las dosis recomendadas son de 12 mg de Betametasona I.M. en dos dosis con una diferencia de 24 horas, y aunque se considere que el parto es inminente; y Dexametasona 4 dosis de 6 mg I.M. cada 12 horas, por 48 horas. Los esquemas acelerados o ampliados no estn recomendados. La evidencia apoya el beneficio de los corticosteroides antenatales entre las 24 horas y los 7 das despus del tratamiento. La evidencia reciente sugiere que la betametasona puede ser mejor que la dexametasona como terapia antenatal. La primera ha mostrado mayor disminucin de la morbimortalidad neonatal que la dexametasona; adems la Betametasona tiene mayor vida media por ser metabolizada ms lentamente, mayor afinidad por receptores de corticoides, madura mas rpidamente los pulmones y se relaciona con mejores resultados cognitivos. Los NICHD, teniendo en cuenta todo esto han sugerido a la betametasona en lugar de la dexametasona para la prevencin de las afecciones del neurodesarrollo

asociadas a la prematurez extrema. No hay evidencia de que el uso de cursos mltiples de corticoides sea ms beneficioso que el uso de un solo curso. (13) El uso de corticoides prenatales en madres con expectativa de parto pretrmino mayor de la semana 34 no se recomienda, a menos que halla evidencia de inmadurez pulmonar usando tests en liquido amnitico. (14) La betametasona se emplear como droga de eleccin para la induccin de la maduracin pulmonar fetal, en relacin con la dexametasona. NE Ib. No existen pruebas que refuercen el criterio de aplicar dosis semanales. (13,14) Debido a que existen insuficientes datos cientficos sobre la eficacia y la seguridad de la utilizacin de dosis repetidas de corticoides antenatales que estn sustentados en estudios clnicos aleatorizados, este esquema no debe administrarse en forma rutinaria. NE Ib

CONTRAINDICACIONES PARA PROLONGAR LA GESTACIN Absolutas 1.- RPM con sospecha o evidencia de infeccin 2.- Placenta previa con hemorragia importante 3.- Abruptio placentae 4.- Diabetes no estabilizada de difcil manejo o vasculopata grave 5.- Nefropata crnica en evolucin 6.- Malformaciones congnitas graves. Relativas 1.- Trabajo de parto con ms de 4cm de dilatacin

2.- HTA grave 3.- Pre eclampsia grave y eclampsia 4.- Enfermedad hemoltica fetal grave 5.- RCIU y sufrimiento fetal crnico. Prevencin PP Cerclaje: Ha sido tradicionalmente aplicado a aquellas mujeres con partos pretrminos recurrentes o perdidas durante el segundo trimestre, como mtodo preventivo de un nuevo PP. Su practica esta ampliamente aceptada, aunque hay poca evidencia que refuerce su efectividad; esto bsicamente debido a que su aplicabilidad esta dada en las pacientes con diagnostico de incompetencia cervical y esta entidad se relaciona con baja tasa de xito del embarazo. Respecto al cerclaje en la prevencin aguda del PP, que se da tpicamente con acortamiento y dilatacin del cervix y sin dolor con exposicin de membranas ovulares, se ha encontrado baja tasa de xitos, pero se usa ante el pobre pronstico del embarazo ante membranas expuestas. La evidencia existente a este respecto es poco concluyente y conflictiva sobre su efectividad una vez iniciado el proceso y no hay evidencia que muestre en que momento es ideal hacer la intervencin, pero en condiciones ideales el cerclaje podra prolongar significativamente el embarazo y aumentar las expectativas de vida del prematuro; se necesitan estudios controlados para recomendarlo en forma definitiva. (3) Progesterona: Su utilidad se basa en su rol fisiolgico en el mantenimiento del embarazo. En una revisin de Cochrane evaluando los pros y contras de la progesterona para prevenir PP, se encontr que su uso I.M. se asocial a una disminucin del riesgo PP antes de las 37 semanas de gestacin y peso al nacer mayor de 2500 g. Existe amplia evidencia que apoya el uso de progesterona como prevencin del PP en pacientes de alto riesgo iniciando tempranamente en el 2 trimestre hasta las 36 semanas, pero no como agente

tocoltico en mujeres sintomticas. (3). La dosis recomendada es 250 mg I.M. de progesterona caproato semanalmente, comenzando entre la semana 16 y 20 y continuar hasta la semana 36 o el parto. (15) No existe evidencia clara del beneficio del uso de antibiticos en prevencin del PP, por lo cual no deben ser usados rutinariamente en mujeres asintomticas sin evidencia de infeccin... (3, 4, 16, 17) Los antibiticos no deben ser indicados en forma rutinaria en pacientes con amenaza de parto pretrmino sin evidencia clnica de infeccin. NE Ia. Atencin del Parto Pretrmino En caso de falla de la uteroinhibicin, se proceder a la atencin del parto pretrmino, contando siempre con presencia de pediatra, UCI neonatal y monitorizacin estricta del trabajo de parto. En gestaciones menores de 26 semanas: por estar en inmadurez extrema, con psimo pronstico neonatal, se dar parto vaginal. De 27 a 31 semanas: nacimiento por cesrea si el peso fetal estimado es menor de 1500 gr. o si existe otra clara indicacin obsttrica. De 32 a 34 semanas: parto vaginal si hay presentacin ceflica de vrtice, inicio de trabajo de parto espontneo, progresin adecuada del trabajo de parto y FCF normal; se determinar valoracin individual de la necesidad de episiotoma, en lo posible evitar el uso de oxitcicos y la instrumentacin (Frceps). Se efectuar una cesrea de no cumplirse los criterios anteriores o en presencia de indicaciones obsttricas adicionales. En gestaciones de ms de 34 semanas cuando se tenga una presentacin de vrtice se dar siempre parto vaginal, las otras presentaciones saldrn por cesrea. (17) PERODO DE DILATACIN 1.-Deber recibir profilaxis antibitica para estreptococo betahemoltico del grupo B, cuando comience el trabajo de parto. 2.- Adopcin de la posicin horizontal, preferentemente en decbito lateral izquierdo.

3- Evitar la amniotoma, ya que el efecto protector de las membranas es mayor en el prematuro 4.- Traslado a sala de atencin de partos con mayor antelacin que en el parto de trmino (alrededor de 6 a 7 cm de dilatacin) 5.- Presencia de neonatologo para la recepcin del recin nacido en sala de partos a partir del traslado a la misma. 6.- Evitar medicaciones depresoras del sistema nervioso central u otras innecesarias. PERODO EXPULSIVO 1.- Evitar la amniotoma hasta el momento de desprendimiento de la cabeza fetal. 2.- No se deber efectuar la episiotoma en forma sistemtica, evaluando cada caso en particular. PERODO PLACENTARIO. Siempre se aplicar el Manejo Activo del Alumbramiento. Recomendaciones generales para el manejo APP y TPP: 1. Realizar una anamnesis e historia clnica completa de las pacientes que refieran actividad uterina entre la semana 20 y la 36 con 6 das. 2. Diagnosticar segn las definiciones los casos de verdadera APP y TPP. Si es necesario, observar a la paciente por 2 horas y verificar persistencia de actividad y progresin de cambios cervicales. 3. Descartar cualquier causa susceptible de intervencin que este desencadenando APP o TPP (factores de riesgo, enfermedades intercurrentes), e iniciar manejo especifico. Para ello realizar Hemograma completo, urianalisis, urocultivo, Ecografa obsttrica. 4. Dentro del diagnostico de APP y TPP realizar Cervicometria y Fibronectina fetales.( NE Ia CR A) 5. El manejo de la Amenaza de Parto Pretrmino va dirigido a: (NE Ia, CR A)

a. Reducir las contracciones uterinas (administracin tocolticos). b. Inducir la maduracin pulmonar fetal (corticoides). c. Identificar y tratar la causa de la amenaza de parto prematuro. 6. Si persiste sintomatologa (actividad uterina regular, cambios cervicales), y los Paraclnicos se asocian con riesgo de parto en los siguientes 7 das (cervicometria menor de 30 mm, fibronectina > 50 ng/ml) hospitalizar y realizar manejo con tocolticos tipo Calcioantagonistas e inductores de la maduracin pulmonar en embarazos menores de 32 semanas o de 34 si se comprueba falta de maduracin pulmonar por Paraclnicos. (NE Ia, CR A). 7. Las pacientes que no cumplan ninguno de estos criterios sern dadas de alta, con indicaciones precisas y claras, signos de alarma y recomendaciones 8. El calcioantagonista recomendado es Nifedipino para dar una dosis de ataque entre 20 y 40 mg inicialmente y luego de 10 a 20 mg cada 4 a 8 horas, con una dosis diaria mxima de 120 mg. (NE Ib, CR A). 9. No se recomienda terapia tocoltica de mantenimiento ms all de las 48 horas. (NE Ia. CR A). 10. El corticoide de eleccin es la Betametasona a dosis de 12 mg I.M. cada 24 horas por 2 dosis. (NE Ia. CR A). 11. Para la prevencin del PP en las pacientes asintomticas, con factores de riesgo se recomienda Progesterona( Caproato de Progesterona a 250 mg I.M. por semana, inicio entre la 16 y 20 semana y hasta el parto o la 36 semana); si se diagnostica incompetencia cervical, se recomienda cerclaje. 12. Si es inminente el PP, se debe contar con pediatra y Unidad de cuidados Intensivos Neonatales. Si se calcula que el producto pesa menos de 1500 g, se realizara cesrea, de lo contrario parto vaginal, a menos que haya una contraindicacin obsttrica. BIBLIGRAFIA:

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ESE CLNICA MATERNIDAD RAFAEL CALVO C. Elaborado por: Dr. Guillermo Vergara Sagbini Octubre 2009 Revisado por: Comit Tcnico-Cientfico Noviembre 2009 Aprobado por: Dr. Willis Simancas Mendoza. Gerente ESE. Diciembre 2009