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SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(3): 271-283, Septiembre - Diciembre, 2007

Percepcin del proceso salud-enfermedad-atencin y aspectos que influyen en la baja utilizacin del Sistema de Salud, en familias pobres de la ciudad de Salta
Perception of the health-disease-care process and aspects that influence the decreased use of the Health Care System among poor families in the city of Salta
Mnica Sacchi1 Margarita Hausberger2 Adriana Pereyra3
1Lic. en Sociologa, Universidad Catlica Argentina. Magster en Salud y Sociedad, Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales. Miembro del Comit Acadmico, Maestra en Salud Pblica de la Universidad Nacional de Salta (UNS). Profesor Adjunto de Ciencias Sociales, Facultad de Ciencias de la Salud, UNS, Argentina. vandam@unsa.edu.ar 2 Lic. en Nutricin, Universidad Nacional de Salta (UNS). Especialista en Salud Pblica, Facultad de Ciencias de la Salud, UNS. Jefe Trabajos Prcticos Ciencias sociales y Desarrollo Comunitario. Facultad de Ciencias de la Salud, UNS, Argentina. marga61h@hotmail.com 3 Lic. en Enfermera, Universidad Nacional de Salta (UNS). Magster en Gerencia y Administracin de Sistemas y Servicios de Salud. Fundacin Universitaria Dr. Ren Favaloro. Profesor Adjunto Ctedra Enfermera Quirrgica. Facultad de Ciencias de la Salud, UNS, Argentina. apereyra@unsa.edu.ar

RESUMEN El proceso salud-enfermedad-atencin es una construccin individual y social mediante la cual el sujeto elabora su padecimiento, que condiciona los tipos de ayuda a buscar. La percepcin de este complejo proceso es personal y subjetiva y solo puede comprenderse contextualizada en el universo de creencias, valores y comportamientos del medio sociocultural de cada persona, as como de las condiciones materiales de vida. El propsito de la investigacin ha sido indagar acerca de los aspectos que dan cuenta de la baja utilizacin del sistema pblico de salud por parte de familias pobres de la ciudad de Salta bajo la cobertura del Programa de Atencin Primaria de la Salud. Los resultados muestran que la percepcin de los problemas de salud est fuertemente mediada por las condiciones materiales de vida y por la valoracin de la salud en un contexto sociocultural especfico. La resolucin de problemas cotidianos como el trabajo y la alimentacin fundamentalmente, opaca la percepcin de un problema de salud, especialmente en los adultos, siendo los nios/as los sujetos de mayor atencin. La organizacin del Sistema Sanitario, as como las relaciones que en su interior se establecen entre los usuarios y los prestadores desestimulan la concurrencia a los centros asistenciales. PALABRAS CLAVE Proceso Salud-Enfermedad; Familia; Percepcin; Polticas de Salud; Caractersticas Culturales. ABSTRACT The health-disease-care process is an individual and social construction
through which the person elaborates his illness, and conditions the kind of help he will look for. The perception of this complex process is personal and subjective and it can only be understood in the context of the universe of beliefs, values and behaviors of the sociocultural environment of each person, as well as his life material conditions. The purpose of this paper has been to better know the factors that explain why the poor families of Salta City covered by the Primary Attention Health Program, under use the health public system. The results show that the perception of the health problems are very much influenced by the material conditions of their life and the sociocultural values towards health. The need to solve daily problems, like getting a job or getting food lessens the importance of health problems, specially in grown people, while health problems of children receive greater attention. The organization of the Sanitary System, as well as the relations between end users and health service providers discourage the concurrence to the health centers. KEY WORDS Health-Disease Process; Family; Perception; Health Policy; Cultural Characteristics.

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INTRODUCCIN

La enfermedad es una dolencia personal y tambin una construccin social y cultural ya que cada sujeto vive la enfermedad segn sus caractersticas individuales y la construccin sociocultural particular del padecimiento, siendo su comportamiento para el cuidado o recuperacin de su salud, singular y dinmico. La concepcin de salud y enfermedad depende de las definiciones que el comn de la gente tenga sobre su padecimiento las que condicionarn los tipos de ayuda a buscar. Existe un complejo mundo de creencias y valores, normas, conocimientos y comportamientos ligados explcitamente a la salud que interaccionan permanentemente con la medicina oficial y que dan cuenta no slo de las modalidades de gestin de la salud, sino tambin de la relacin que el sujeto tiene con su cuerpo, con la alimentacin, con los hbitos de vida, con el tiempo libre, y con el conjunto de los servicios sanitarios, entre otros aspectos (1). La utilizacin del sistema de salud es el resultado de un proceso que se inicia con la percepcin de un problema de salud que se convierte en necesidad, y sta en demanda de algn tipo de atencin. Se considera que hay utilizacin cuando esta demanda es realmente satisfecha por algn sistema de salud, formal o no. De los diagnsticos y procesos de evaluacin interna realizados por los Centros de Salud en la ciudad de Salta, surge como problema la baja utilizacin del al Sistema Sanitario por parte de algunas familias que estn bajo su cobertura. Indagar la complejidad y la relacin de las distintas dimensiones que entran en juego, ha sido el propsito del presente trabajo.

EL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD-ATENCIN

La construccin del concepto saludenfermedad no puede entenderse fuera de su marco cultural, ya que los valores, representaciones, roles y expectativas de las personas van configurando lo que cada uno entiende y vive como el proceso salud-enfermedad. Cada sociedad, y cada grupo familiar resuelve cotidianamente

cmo cuidar la salud y cmo recuperarla cuando se ha deteriorado, siendo ste un proceso dinmico no slo desde la propia experiencia personal sino tambin en relacin al contexto que la determina (2). Estos factores configuran distintos modos de pensar y de actuar, con una diversidad de significaciones que se atribuyen al hecho de estar sano o enfermo, donde aspectos como la edad, el sexo y las condiciones materiales de vida, tienen una multiplicidad de expresiones. Dada la ausencia de trminos especficos en castellano resulta difcil distinguir entre la enfermedad como padecimiento (illness) y la enfermedad como un estado reconocido y clasificado por la intervencin de un profesional (disease). El primero alude a la dolencia vivida por el sujeto y la segunda a la condicin objetiva (1). Esta doble perspectiva de la idea de enfermedad permite comprender ms claramente el porqu de los comportamientos de las personas frente a situaciones de "enfermedad", ya que en algunos casos una dolencia considerada banal por un profesional puede desencadenar la intervencin de distintos referentes o agentes de salud. Pero tambin sucede que un cuadro de enfermedad grave, diagnosticado como tal por profesionales, no es causa necesariamente de una bsqueda de ayuda. Qu es lo que determina que una persona demande atencin, ya sea por una prctica de cuidado (prevencin) o bien por una de reparacin (asistencia)? Como sealan Kornblit y Mendes Diz (1) el fenmeno enfermedad involucra distintos aspectos; no se limita exclusivamente al hecho de estar enfermo por sufrir algn tipo de alteracin. La percepcin de estar enfermo no slo pasa por la posibilidad de identificar el problema sino tambin, y muy especialmente, por la posibilidad de estar enfermo. Este ltimo aspecto depende fundamentalmente de los roles sociales que desempee el sujeto, as como del lugar que ocupe la salud en su vida cotidiana . La representacin social que el paciente tenga de su problema determinar qu acciones y procedimientos realizar. Esta representacin est construida socioculturalmente y tiene implicancias no slo cognitivas o racionales, sino tambin valorativas y actitudinales. Por ejemplo, la ausencia del control del embarazo en algunas

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comunidades, tiene que ver con la vivencia de un proceso "natural" en el cual no es requerido ningn tipo de intervencin (3).

LA PERCEPCIN

Los distintos conjuntos sociales prestan distinta atencin a los procesos mrbidos de acuerdo con su propia vinculacin con el cuerpo. La percepcin del dolor o de un malestar est atravesada por una serie de factores que tienen que ver con condicionantes estructurales, pero tambin con la propia experiencia de vida y se inscribe dentro del proceso general de percepcin. Este proceso es necesariamente selectivo y puede compararse a la mirada en un espejo en el cual se refleja una imagen que no es la realidad misma. En ese "espejo" la imagen se agranda, se achica, se ilumina u obscurece, de acuerdo a cmo nos situemos para observarla. De la misma manera, la percepcin que cada uno tiene de la realidad, se produce de acuerdo al modo y al lugar/situacin desde donde se mire. Las posibilidades de percibir un problema de salud son diversas y estn socioculturalmente condicionadas: factores como la responsabilidad o el rol familiar que la persona desempee, as como las prioridades cotidianas y las actividades que realice harn que lo perciba de modo diferente en cada caso (4). Sin embargo, stos son aspectos poco considerados al momento de intervenir desde el sistema formal de salud, ya que representan un corte en un proceso que no siempre es visualizado por el profesional. Antes de que la persona efecte la demanda y utilice el servicio sanitario, muy probablemente haya realizado algn tipo de accin, que responde a lo que se denomina autocuidado (5). Este comportamiento responde a la propia percepcin del problema, y tiene que ver con su cosmovisin personal acerca de lo que es estar sano o enfermo. Esto desencadena prcticas, de las cuales slo una es o puede ser la utilizacin del sistema de salud. Este recorrido previo a la demanda, no slo no es tomado generalmente en cuenta por el personal de salud, sino que en muchas ocasiones la "mirada" del paciente acerca de su problema, se relativiza como dato a considerar. Sin embargo, a

pesar de la importancia que pueda significar para el paciente el diagnstico y la propuesta de tratamiento sobre su dolencia, sta es tambin mediatizada por su propia concepcin y representacin de lo que le puede estar pasando. Esa persona, de vuelta en su casa y en su medio, tomar o dejar las prescripciones dadas por el profesional, de acuerdo a sus posibilidades de cumplimiento, pero tambin segn su propia interpretacin de lo que tiene que hacer. Como seala Fitzpatrick, la idea de enfermedad opera como smbolo que se relaciona con una variedad de experiencias propias de una cultura. Esta significacin simblica no siempre puede expresarse verbalmente, pero su registro es fundamental para comprender el proceso salud-enfermedad-atencin. An en su expresin oral, requiere de la capacidad de buscar sentido en las expresiones de los otros, elemento esencial de la comunicacin humana (6). La percepcin de este complejo proceso es personal y subjetiva y slo puede comprenderse contextualizada en el universo de creencias, valores y comportamientos del medio sociocultural de cada persona, atravesado por las condiciones materiales de vida que reflejan de modo singular el espejo de la realidad que cotidianamente vemos. Por lo tanto, es necesario considerar a la salud o la enfermedad no solamente como hechos del mundo de la naturaleza sino tambin como hechos del campo de las relaciones sociales que implican valoraciones subjetivas y situaciones de poder (7 p.34).

OBJETIVOS Y METODOLOGA

El propsito de la investigacin ha sido indagar acerca de los aspectos que dan cuenta de la baja utilizacin del sistema pblico de salud por parte de familias pobres de la ciudad de Salta (a). Para ello se realiz un estudio cualitativo que permite interpretar desde las propias concepciones y valoraciones de los individuos, los comportamientos realizados. La poblacin en estudio estuvo conformada por familias bajo la cobertura del Programa de Atencin Primaria de la Salud (APS) de los cuatro centros de salud

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cabecera de la ciudad de Salta, que han manifestado una baja utilizacin del Sistema de Salud durante el ao 2005. Para su identificacin se realizaron entrevistas a los supervisores del Programa de APS de cada uno de los centros de salud, con el objeto que proporcionaran informacin acerca de las familias hipo utilizadoras de los servicios de salud, tomado el criterio de De la Revilla, que las define como aquellas que concurren a instituciones sanitarias menos de dos veces por ao (8). Se aplicaron entrevistas en profundidad a una muestra intencional de veinte familias de los cuatro centros de salud (b), siendo el criterio de inclusin que ningn miembro de la familia hubiera utilizado algn centro asistencial privado o pblico (centro de salud u hospital) en los ltimos seis meses del ao 2005. De esta forma, fueron excluidas las familias que al inicio de la entrevista expresaron que haban utilizado algn centro asistencial en dicho perodo. En las entrevistas se indagaron los siguientes aspectos o dimensiones: el perfil sociodemogrfico de la familia; la percepcin y el comportamiento en relacin al proceso salud-enfermedad en adultos y nios; los recursos para el cuidado de la salud familiar y la percepcin y utilizacin del Primer Nivel de Atencin. Con el fin de preservar su identidad, los entrevistados figuran con nombres ficticios.

fenmeno en estudio. Se transcriben solo algunos testimonios de las personas entrevistadas, seleccionados por la significacin y recurrencia de lo que expresan.

PERFIL SOCIODEMOGRFICO Y DINMICA FAMILIAR

RESULTADOS

El anlisis interpretativo de los resultados fue realizndose de manera conjunta con la recoleccin de informacin, ya que si bien se haba confeccionado una gua con las dimensiones a relevar, por tratarse de una estrategia metodolgica cualitativa, los investigadores fueron conduciendo el dilogo a lo largo de las entrevistas en funcin de los aspectos particulares que cada situacin proporcionaba. Este proceso implic desde sus comienzos, una preocupacin directa por registrar la experiencia, tal como es vivida, sentida o experimentada por la propia gente con el propsito de que cada individuo reconstruya el mundo social donde vive, y describa el significado de sus experiencias acerca del

Las familias estudiadas (ver Cuadro 1) corresponden en su mayora a hogares en situacin de pobreza estructural con necesidades bsicas insatisfechas, fundamentalmente en lo que se refiere al estado precario de las viviendas, ubicadas generalmente en asentamientos periurbanos, en condiciones de hacinamiento manifiestas, ya que en su interior habitan familias numerosas. La infraestructura barrial de estas viviendas es deficitaria, muchas de ellas no disponen de agua potable, ni cloacas, algunas incluso carecen de energa elctrica. A lo anterior se suma el hecho de que, de acuerdo con lo expresado por los entrevistados, los recursos con los que cuentan resultan insuficientes para garantizar los derechos bsicos, como una alimentacin adecuada, educacin, vestimenta, entre otros. Los relatos dan cuenta de jefes y jefas de hogar desocupados, trabajadores con inestabilidad laboral o en condiciones de trabajo precarias, oficios de baja remuneracin como peones, albailes, empleadas domsticas o bien beneficiarios de subsidios (c). Los modelos de las familias entrevistadas muestran una gran diversidad, no solo en su conformacin sino en la dinmica que se despliega en su interior. Son mayoritariamente numerosas, con una alta proporcin de nios/as y adolescentes. De acuerdo con lo expresado por las personas entrevistadas, los relatos dan cuenta de vnculos intrafamiliares donde se evidencian relaciones de poder y autoritarismo que provocan situaciones de sumisin o dependencia, especialmente por parte de las mujeres. Las familias definen los distintos posicionamientos de cada uno de sus miembros, de acuerdo con su cultura y experiencia de origen, que desde una perspectiva de gnero, muestran aspectos significativos:

Cuadro 1. DATOS SOCIODEMOGRFICOS DE LAS FAMILIAS ENCUESTADAS. CIUDAD DE SALTA. AO 2005.

ESTUDIOS HIJOS ORIGEN FAMILIARES OTROS TRABAJO (INGRESO TIPO DE FAMILIA HIJOS FAMILIAR PRINCIPAL) (N MIEMBROS) CONDICIN LABORAL BENEFICIARIOS DE PLANES SOCIALES

ENTREVISTADO EDAD

EDAD PAREJA

Mara Ester Secundario/incomp. Secundario/incomp. Primario/comp. Primario/comp. Primario/comp. Primario/incomp. Primario/comp. Primario/incomp. Primario/incomp. Primario/comp. Primario/incomp. Primario/comp. Secundario/incomp. Secundario/comp. Secundario/incomp. Analfabeto Primario/comp. Primario/comp. Secundario/comp. Primario/incomp. 6 Quebrachal* 2 Salta Madre/hermanos Yerno/hermanos 3 Coronel Moldes* Yerno/hijos 2 Salta 4 6 4 2 Jujuy Nuera/hijos 6 4 Cachi* Yerno/hijos 6 4 Cachi* Pen rural Pen rural Cartonero Changarn Pensinada Chofer Empleada domstica 7 Salta Hijo/anterior 1 2 Cafayate* 1 Metn* Yerno/hijos 2 Vendedor ambulante Empleado carnicera Empleado clnica 4 Salta Artesano 7 Caldera* Nuera/yernos/hijos 3 Empleado verdulera 8 Bolivia No trabaja Nuclear (10) Ampliada 3 flias. (15) Nuclear (6) Ampliada (6) Monoparental (3) Ensamblada (11) Nuclear (6) Ampliada (14) Ampliada (11) Nuclear (4) Ampliada (10) Ampliada (12) Monoparental (7) 2 Salta Abuela/sobrina Albail Ampliada (6) 4 Bolivia Sobrina Albail Ampliada (7) 1 Bolivia Cuana Vendedor ambulante Ampliada (4) 2 Bolivia Costurera Monoparental (3) Inestable Inestable Inestable Estable Inestable Estable Inestable Estable Inestable Estable Inestable Inestable Inestable Inestable Inestable Estable Inestable 2 Salta Suegra Chapista Ampliada (5) Estable 8 Chaco Hija/esposo 2 Mecnico Ampliada (12) Estable

36

40

Salta

Preparador fsico

Nuclear (10)

Estable

Subsidio $300 Bolsn alimentario Subsidio $150 Subsidio $150 Subsidio $150 y Bolsn alimentario Subsidio $150 Bolsn alimentario Bolsn alimentario Bolsn alimentario Bolsn alimentario Subsidio $150 y Bolsn Alimentario

Roberto

60

Alfredo

61

53

Paulina

43

Juana

19

24

Rosa

23

33

Carina

26

25

Teresa

29

47

Paula

50

51

Liliana

27

27

Josefina

59

Juan

43

Patricia

38

50

Leonor

30

30

Felipe

57

58

Cornelio

56

Patricia

27

55

Nlida

73

Mara

23

27

Clara

36

Notas: * Localidades del interior de la provincia de Salta.

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Fuente: Elaboracin propia.

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"mi marido es el que sabe todo, l trabaja yo no tengo mucho control, l me dice para qu alcanza y a qu mdico llevar los chicos l conoce todo." (Liliana, 27 aos).

combinan y potencian con las inserciones socioeconmicas subordinadas en el medio en que se incorporan (9):
"en esa poca, en Metn haba mucha pobreza;

En la mayora de los casos analizados el hombre ejerce el poder a travs de la toma de decisiones y es denominado el jefe de la familia, especialmente cuando es el proveedor de los recursos econmicos, ya que esto reafirma su rol de jefe:
"vivimos con mi mam pero mi marido es el jefe, l trabaja y nos da para lo que necesitamos." (Mara, 23 aos).

no haba nada y de esa manera decidimos venirnos para ac. Fue muy duro, muy difcil..." (Josefina, 59 aos).

Esta mirada es ratificada por uno de los varones entrevistados que expresa: "soy el jefe y mantengo la casa" (Alfredo, 61 aos). A pesar de que en muchos de los casos, varios miembros del hogar son los responsables de generar el ingreso familiar, cuando existe la presencia del padre, siempre es consagrado como el principal productor:
"los hijos ms grandes que trabajan, ayudan a su padre en todo: los gastos, luz, gas, comida" (Catalina, 47 aos).

Esta situacin, presente en distintos relatos, muestra la influencia de la procedencia a la hora de percibir y actuar frente a un problema de salud. Cosmovisiones distintas del sistema mdico formal y que, con una fuerte impronta identitaria, determinan el cmo, el qu, el cundo y especialmente a quin recurrir. El origen de la migracin es siempre econmico y resulta ser una decisin tomada por otros (padres, abuelos), en edades muy tempranas. Josefina relata que:
"a los diez aos me hicieron ocupar de niera, desde entonces nunca ms volv a ser libre, siempre tena que estar trabajando, despus solo volva a visitar a mis padres al campo"

Las mujeres de las familias estudiadas, se asumen como amas de casa, responsabilidad que no es considerada "trabajo", a pesar de tener a cargo el cuidado de muchos nios y de realizar diversas actividades para la reproduccin social de la familia con muy pocos recursos:
"recibo el plan Jefes de hogar, pero yo no puedo hacer nada de trabajos, tengo que cuidar los chicos, la casa no puedo trabajar" (Teresa, 29 aos).

Los testimonios dan cuenta de la necesidad de dejar el lugar de origen para poder mejorar sus condiciones de vida, aunque las personas se perciben sin un lugar de pertenencia: no son de ac ni de all. Hay una doble exclusin: por su condicin de pobreza y por provenir de zonas rurales o incluso de otro pas, como Bolivia, donde tenan otros modos de vida y un capital social que en la ciudad han perdido.

EL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD-ATENCIN

Otra de las caractersticas recurrentes en los hogares entrevistados es que la mayora son migrantes del medio rural a la ciudad. Este fenmeno, presente en muchas familias, parece estar asociado a patrones de distrees, en el sentido de que manifiestan haber venido en busca de mejores condiciones de vida, en una migracin siempre forzada, aunque los pormenores varen, los desrdenes que ocasionan en los estilos de vida y en su reacomodacin, definen estados psicosociales de vulnerabilidad, que se

Como se analizaba anteriormente, los casos presentados corresponden a familias de pobreza estructural, que condicionan las concepciones de salud y, por ende, los tipos de ayuda a los que acuden para solucionar los problemas de salud. La cultura somtica, es decir, la capacidad de poder sentir, escuchar al cuerpo, es escasa, y la lucha por la supervivencia "eclipsa" la propia percepcin del proceso salud-enfermedad. La exigencia de conseguir el sustento diario

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hace que se retarde la concurrencia a la consulta mdica, y a veces, dificulta el darse cuenta de las molestias que se imponen cuando ya es imposible no registrarlas (5). Las posibilidades de percibir un problema de salud son diversas y estn socioculturalmente condicionadas, ya que factores como la responsabilidad o el rol familiar que la persona desempee, as como las prioridades cotidianas y las actividades que realice harn que perciba o se vea en el espejo de modo diferente (10). La preocupacin cotidiana por satisfacer necesidades primarias desplaza la posibilidad de percepcin de un problema de salud, ya que la lgica familiar es la del "da a da", en un contexto donde no hay garanta de ingreso diario para cubrir los gastos de alimentacin o abrigo. Este hecho determina que lo econmico sea el problema prioritario a resolver. Teresa (29 aos) relata:
"mi marido est muy enfermo, hace cinco meses que no trabaja, no puede... Tengo que tenerle paciencia y a veces me pongo mal, porque aunque sea pudiera salir para conseguir algo, alguna changuita" (d).

El concepto de salud al que refieren es el de un medio para la vida y no como fin en s mismo. La construccin del concepto de salud, est muy relacionada con el hecho de "poder hacer", lo que implica trabajar para los adultos, jugar o ir a la escuela en los nios: "si pueden trabajar estn sanos" (Leonor, 30 aos). Esta percepcin de lo que es estar sano o enfermo tiene una directa relacin con los comportamientos que se despliegan ante un padecimiento. Una molestia pasa a ser una enfermedad solo cuando inhabilita para el trabajo o las actividades cotidianas (juegos o estudio para los nios y jvenes) trabajo intra y extra domstico para los adultos:
"estar sano es estar continuamente haciendo algo, y no dejar de trabajar" (Alfredo, 61 aos). Teresa (29) expresa: "estar sano es no estar enfermo uno se pone mal, no tiene fuerza, si uno est enfermo no alcanza el dinero, porque no puede uno trabajar o hacer las cosas".

La dinmica familiar pone en evidencia la permanencia de familias de perfil patriarcal, donde la mujer es la responsable del trabajo domstico y del cuidado de la salud familiar. Existe una "naturalizacin" de este rol, en los mismos testimonios de las mujeres, con una clara diferenciacin de funciones de acuerdo al gnero:
" yo estoy a cargo del cuidado de la salud de mi familia mi marido trabaja" (Patricia, 27 aos).

Este modo de percibir el proceso saludenfermedad condiciona los tipos de ayuda buscados y las prcticas desarrolladas para el cuidado, donde en un juego dialctico tanto la representacin del estar sano o enfermo como las experiencias previas, configuran los procesos de toma de decisiones evaluando las ventajas de las distintas alternativas. Este recorrido no es slo racional sino que est mediado por sentimientos, recuerdos, sensaciones, valoraciones, que no son factores cognitivos sino actitudinales y emocionales.

La referencia para el cuidado de la salud, generalmente est a cargo de mujeres, portadoras naturales del saber, a las cuales se recurre ante alguna duda. Vecinas, familiares, amigas son los sujetos a los cuales se recurre para buscar orientacin sobre la salud de algn miembro de la familia:
"ante un problema de salud, le pregunto a mi mam con qu puedo curar, porque ella es del campo y sabe en caso de resfro una limonada caliente, a transpirar mucho y listo; depende de lo que tengas te curas con remedios caseros" (Juana, 19 aos).

LOS PRIVILEGIADOS SERN LOS NIOS

Se privilegia el cuidado y la atencin de los nios/as, pero frecuentemente surge la preocupacin por los adolescentes, de los cuales se expresa que se drogan y consumen mucho alcohol. La etapa del embarazo es una de las que ms se toman en cuenta para el control y el cuidado, pero percibido no como el cuidado de la salud de la embarazada en s sino del nio que est creciendo en su vientre:

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"para los controles de embarazo, s, s, fui, haba que cuidar el beb" (Mara Ester, 36 aos).

"slo me atiendo si es algo serio, que me pare, que tenga que estar en cama" (Juana, 19 aos). Otra mujer expresa: "nos tenemos que estar muriendo para ir al mdico" (Clara, 36 aos).

Las mujeres no embarazadas y los hombres en general retrasan la bsqueda de ayuda ante un problema de salud y no realizan controles ni prcticas preventivas, ya que priorizan el trabajo o el cuidado de los hijos, acudiendo nicamente en casos considerados de emergencia o gravedad:
"a los chiquitos s los llevo a los controles de rutina cumplo con los esquemas de vacunacin". [...] "slo llevo a los chicos, cuando se enferman, yo ya s que estn mal, por ejemplo, de la garganta o cuando tienen fiebre" (Rosa, 23 aos).

LOS RECURSOS FAMILIARES PARA EL CUIDADO DE LA SALUD

La dimensin de gnero, es otro de los factores que permite comprender la percepcin de las sensaciones relativas a la salud y a la enfermedad. Son las mujeres, en general, las que se muestran ms perceptivas a las sensaciones del cuerpo, para que as sea influyen la maternidad, la mayor responsabilidad en el cuidado de la salud de su familia y el que se constituyan en interlocutoras "naturales" del sistema mdico. An con estos componentes, ellas relegan el cuidado de su propia salud por la de sus hijos y por el cuidado del hogar:
"cuando estaba embarazada me haca controles. Ahora hace dos aos que no me controlo no tengo tiempo, mi marido trabaja, yo tengo que cuidar los chicos" (Liliana, 27 aos).

Antes de que la persona efecte la demanda y utilice el servicio sanitario, muy probablemente haya realizado algn tipo de accin, que responde a lo que se denomina autocuidado. Percibe la enfermedad y acta frente a ella en forma diferente. En todo momento coexiste "ese saber de la gente", mantenido a travs del tiempo por medio de la tradicin y modificado mediante el contacto y la mezcla con diferentes grupos sociales, entre stos, los grupos de iguales y los grupos de la salud institucionalizada con sus discursos y sus propias percepciones. Esta construccin, va conformando sus propias concepciones, manifiestas en relatos que dan cuenta de la automedicacin como uno de los recursos utilizados:
"cuando tengo un problema comn como la gripe, me hago pasar con pastillas, que uno compra, bayaspirina, analgsicos, o hago limonada, y a transpirar, remedios caseros" (Juana, 19 aos)

A pesar de ser conscientes de la postergacin de su propia salud, manifiestan tener otras preocupaciones:
"nosotras no nos preocupamos de uno, debera ir a la primera y no cuando estoy en las ltimas uno tiene problemas y lo deja pasar" (Paulina, 43 aos).

Las historias familiares producen un cmulo de saberes, a veces contradictorios, por haber atravesado situaciones similares. Tal aprendizaje tiene sus orgenes en experiencias previas: con sus otros hijos, con familiares o referentes en sus vidas, simultneamente con saberes del sistema mdico oficial:
"cuando los chicos se enferman yo soy ducha en el tema, porque mi hijo siempre ha sufrido con bronquitis, as que yo tengo una farmacia aqu, de todo, para los bronquios, la diarrea, el dolor de cabeza, para la vista pero yo no los medico sola" (Mara, 23 aos).

La decisin de cundo recurrir a un centro asistencial est atravesada por dimensiones que se vinculan y de modo creciente opacan la posibilidad de registrar un problema de salud. Es as que slo cuando el sntoma es muy alarmante o el dolor muy intenso, se hace difcil negarlo y recin entonces se busca algn tipo de ayuda:

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La utilizacin de la medicina tradicional, tambin forma parte de sus recursos para atender los problemas de salud. Niegan y admiten su uso develando aspectos significativos, ya que en muchos casos, esto implica desvalorizacin y conflicto de lo tradicional frente a lo oficial, que an coexistiendo, guardan en s mucho de desconocido, enigmtico y prohibido:
"nosotros no creemos en curanderos cuando es susto, por ah, los hago ver por la seora que cura, solo cuando estn llorones, molestos, no comen ella le da agua bendita le toca el pechito y ya estn bien" (Liliana, 27 aos).

al curandero ya era mucho, le ponan inyecciones, le daban remedios, no me decan nada y segua igual estaba mal, mucho tiempo y cuando lo vea as lo llevaba al curandero lo segua haciendo curar, no se terminaba de cerrar la mollera siempre me resultaba, as que me alej de la salita." (Carina, 26 aos).

Las caractersticas familiares y demogrficas, as como las actitudes y expectativas previas y la propia percepcin bsica sobre el estado de salud influyen tanto en la accesibilidad, como en la utilizacin y satisfaccin alcanzadas.

Esto es expresado de forma contradictoria, casi tanteando al entrevistador, para medir hasta qu punto puede ser legitimada esta prctica, que es condenada desde el sistema oficial . Otros, por el contrario, ante la actitud de aceptacin y adhesin de parte del entrevistador, dan rienda suelta a sus conocimientos y experiencias manifestando seguridad, y cuentan con orgullo las prcticas que aplican cotidianamente. Roberto (60 aos) refirindose a sus nietos expresa:
"cuando estn resfriados, les pongo grasa de gallina, tecitos calientes y bayaspirina, los abrigo bien yo no creo mucho, pero a veces lo llevo a la seora, que cura".

EL PAPEL DEL SISTEMA DE SALUD

Leonor (30 aos) resaltando el valor de la experiencia cuenta:

"mi mam dice que cuando estn resfriados hay que darles limonada y el t de cebollas con miel. Ella tiene cinco nietos y los cura as. Para el empacho les da paico (e) y cuando no quieren comer, estn decados, los lleva al curandero para curar el susto"

De acuerdo con los resultados obtenidos, la mayora de la gente entrevistada da cuenta de una relacin distante y conflictiva con algunos de los miembros del personal de la salud, ya que el vnculo se establece desde un lugar de poder y autoridad, cuando ellos privilegian y valoran especialmente la relacin que se produce con el recurso humano. La calidad del vnculo es crucial a la hora de decidir si hacer o no una consulta al sistema de salud. La relacin de asimetra que muchas veces se establece entre el paciente y el personal de salud provoca que la poblacin adopte frecuentemente una posicin pasiva y de sumisin en el mbito de la consulta:
"a los mdicos no les gusta que les pregunten mucho y uno con solo ver el carcter hacen lo necesario noms, no nos dan lugar, esa confianza. Yo creo que tengo miedo de faltarle el respeto" (Paulina, 43 aos).

La bsqueda de ayuda en el sistema no oficial, resulta a veces una alternativa a la que se acude cuando perciben que el sistema de salud no les soluciona el problema que estn sufriendo. Esto les acarrea conflictos no menores, con la carga de responsabilidad que esto significa:
"...yo lo saqu del hospital, me escap y bueno, despus tena la polica ac porque yo lo llev

Por otro lado, muchos de los entrevistados tienen la percepcin de que siempre van a ser cuestionados por lo que hacen o dejan de hacer. Sienten inters en comprender lo que les est sucediendo respecto a su salud, pero la distancia que se establece y la velada o manifiesta expresin de que ellos no saben y tienen que hacer lo que se les dice, introduce una falta de dilogo en la consulta. La misma entrevistada lo sintetiza cuando dice:

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"uno quiere saber, yo creo que estamos en derecho y si no preguntamos tambin dicen que no preguntamos, que no nos interesa, no miran, no se fijan..."

La ausencia de inters por parte del personal de salud por conocer qu hizo el sujeto/paciente previamente o qu puede hacer para cuidar la salud o revertir un proceso mrbido, pone en evidencia dos cosas. Por un lado, la medicalizacin del proceso salud-enfermedadatencin, donde la mirada del propio sujeto o las acciones que pudo haber realizado no cuentan porque carecen de valor teraputico, pero adems, revela que la realidad sociocultural es pensada por los operadores del sistema sanitario como un acto y no como un proceso. El acto de intervencin es una fotografa y no una pelcula con pasado, presente y un futuro (como es la vida misma). El recorte que se produce es temporal (el aqu y ahora de la consulta), pero tambin es socioespacial, ya que, en general, no toma en cuenta el contexto y condiciones de vida del paciente y menos an sus creencias. Como seala Menndez:
La mayora de las formas de atencin, incluida la biomdica, permanece frecuentemente ignorante de una carrera del enfermo que articula diferentes formas y hasta sistemas de atencin con el objetivo de hallar una solucin a sus problemas (10).

modo que hay que hacer cola desde la madrugada, son factores que no contribuyen a su utilizacin, sino todo lo contrario. Esta situacin acta como expulsor de la demanda, mxime en aquellos casos donde la experiencia es vivida como un espacio para el reclamo:
"por ah me retaban que por qu no la llev, pero haba que ir a las dos de la maana a sacar el turno..." (Liliana, 27 aos). Una mujer resignada manifiesta: "no vale la pena el tema de los turnos que es re feo, te tratan re mal" (Juana, 19 aos).

Desde la propia percepcin de la poblacin entrevistada, el sistema de salud es visualizado por muchas mujeres como proveedor de recursos, ms que como institucin para el cuidado de la salud. Esta construccin de lo que se espera del centro de salud, da cuenta de la falta de concurrencia cuando no se dan estas condiciones:
"ahora ya no voy a la salita, antes iba porque me daban la leche" (Carina, 26 aos).

Sin embargo, es interesante destacar que tambin se valora al sistema de salud como proveedor del recurso humano, que se acerca al hogar, otorgndole una gran importancia al agente sanitario que los visita para los controles de salud en sus casas y sabe de sus problemas:
"aqu la mayora no los lleva al mdico a los chicos, esperamos que venga el agente sanitario a la casa y los vea a los chicos" (Teresa, 29 aos).

Otro de los factores que tiene que ver con la dificultad de acceso al sistema sanitario por parte de la poblacin es la modalidad de organizacin que colisiona con la vida cotidiana de la gente:
"a mi me dicen que tengo que llevar a la gorda a hacer pesar y no... no voy..., porque es prdida de tiempo, tens que perder todo un da" (Juana, 19 aos). Otra mujer expresa: "para pedir turno tens que ir a las 5 6 de la maana" (Rosa, 23 aos).

Valoran la cercana, la confianza, el vnculo que se establece con alguien que sienten como un par; que muchas veces es del propio barrio y que est ms cerca no slo de lo que creen y sienten, sino que tambin comparte un modo de vida y un contexto familiar similar.

CONCLUSIONES
Familias numerosas, trabajo precario y un lgica cotidiana de tener que resolver lo esencial para poder seguir viviendo, combinado con un sistema que otorga los turnos de

Los resultados muestran que la percepcin de los problemas de salud est fuertemente

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mediada por las condiciones materiales de vida que influyen en la valoracin de la salud en un contexto sociocultural especfico. La resolucin de problemas cotidianos, fundamentalmente el trabajo y la alimentacin, ubican a la salud como un bien no prioritario. A pesar de ello, son los nios, por su percepcin de mayor vulnerabilidad, los sujetos que reciben mayor atencin en cuanto al proceso de salud-enfermedad-atencin. Las contadas veces en que acuden al sistema sanitario, lo hacen por los nios. Contrariamente, la bsqueda de atencin para los adultos se efectiviza cuando ya no estn en condiciones (fundamentalmente fsicas) de realizar trabajos ya sean domsticos o productivos, establecindose una relacin estrecha entre salud y capacidad de funcionamiento, como seala Milton Terris, apud Gmez Lpez (11 p.276). La salud es un medio para la vida, no un fin en s mismo; por lo tanto, su cuidado es algo incorporado a la vida cotidiana como natural, no como un objeto de preocupacin permanente. Desde una perspectiva de gnero, en la gran mayora las familias entrevistadas, el rol del cuidado de la salud ha sido asumido por las mujeres (madres, hijas, abuelas) que son las encargadas de evaluar la gravedad o levedad de un problema, y de realizar los primeros tratamientos antes de tomar la decisin de acudir o no al sistema sanitario. ste suele ser su espacio acotado de decisin, en el cual el varn no suele participar, cargado de una enorme responsabilidad por las consecuencias que implica. La dinmica familiar muestra diversas expresiones de relaciones de subalternidad con el jefe varn en la toma de decisiones de la vida cotidiana. Sin embargo, en lo referido al proceso salud-enfermedad-atencin son las mujeres las que tienen que resolver este tipo de problemas, como una extensin natural de su responsabilidad por la reproduccin familiar. Como seala Coria esta funcin domstica se circunscribe a la administracin de los dineros de la carencia, ya que tiene que cubrir con pocos recursos las necesidades ms inmediatas que le demandan mucha responsabilidad (12).

Las mujeres cargan con el peso de la responsabilidad del cuidado de la salud, responsabilidad que est acotada en cuanto a los recursos con que cuentan dada la precariedad de sus condiciones materiales de vida. La situacin de migracin muestra distintos comportamientos realizados cuando surge un problema de salud. En algunos casos, reconocen la realizacin de prcticas y la utilizacin de remedios naturales o caseros que conocen por su experiencia familiar en un medio rural, afirmando su origen y tradicin. En otros, hay una negacin de las prcticas tradicionales y una valoracin del sistema oficial de salud, pero sobre todo, est presente una suerte de mezcla donde coexisten prcticas de ambos sistemas, con distintas jerarquas en cuanto a la percepcin de su efectividad. Es claro sin embargo, que en muchas de las familias entrevistadas la bsqueda de agentes fuera del sistema oficial desplaza a la utilizacin del sistema pblico de salud, potenciado (de acuerdo a algunos relatos como los de Juana o Leonor) por la sensacin de no pertenencia al lugar donde actualmente habitan, por provenir de otro medio sociocultural. Esta situacin influye en la relacin que establecen con el sistema de salud donde se visualiza una desvalorizacin y una distancia con el personal de salud. La poblacin entrevistada, en su mayora desplazada de su lugar de origen por la bsqueda de trabajo, vive una doble exclusin: ser pobre y pertenecer a un contexto sociocultural diferente al de la ciudad. Esta situacin la despoja de sus recursos para el cuidado de la salud, admitiendo con inseguridad en muchos casos, la utilizacin de un sistema de salud no oficial, que les es ms familiar y menos hostil. Las caractersticas sociofamiliares permiten interpretar los diversos comportamientos adoptados para el cuidado de la salud y para la atencin de la enfermedad; son necesarios su anlisis y su consideracin para poder comprender la relacin de la poblacin con el sistema de salud.

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NOTAS FINALES
a. Salta es una provincia ubicada en el noroeste de la Argentina. La base de su economa se sustenta en el cultivo del tabaco, la caa de azcar, los ctricos, porotos, vid, ajes, papas, algodn y soja. La minera y la produccin de hidrocarburos (petrleo, butano) tienen tambin gran importancia. La Capital cuenta con ms de medio milln de habitantes, de los cuales el 22% tiene sus necesidades bsicas insatisfechas (NBI), el 32% es menor de 14 aos y el 52% carece de cobertura de salud. Estos indicadores son an ms crticos en los barrios donde se realiz el estudio. b. El trabajo de campo fue realizado por las licenciadas en enfermera: Marta Ramos, Anglica Alarcn, Miriam Mogro, y por las autoras del presente trabajo.

c. Los planes sociales que se implementaron para mitigar las consecuencias de la crisis socioeconmica fueron principalmente el Programa Jefes/as de Hogar: subsidio para familias con necesidades bsicas insatisfechas (NBI) sin trabajo. Bolson alimentario: provisin directa de alimentos no perecederos distribuidos mensualmente a familias pobres. Plan Familias: subsidio a jefas de hogar con familia numerosa. d. Trabajo irregular que efecta una persona mientras espera otro estable. e. Planta cuyas hojas son utilizadas como infusin para dolores estomacales.

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FORMA DE CITAR Sacchi M, Hausberger M, Pereyra A. Percepcin del proceso salud-enfermedad-atencin y aspectos que influyen en la baja utilizacin del Sistema de Salud, en familias pobres de la ciudad de Salta. Salud Colectiva. 2007;3(3):271-283.

Recibido el 28 de febrero de 2007 Versin final presentada el 31 de julio de 2007 Aprobado el 20 de septiembre de 2007