Otite mdia aguda em crianas: tratamento

INTRODUO - A otite mdia aguda (OMA) o diagnstico mais freqente em crianas doentes visitando gabinetes dos clnicos nos Estados Unidos. Em 2000, estimava-se que os gastos anuais para o diagnstico de otite mdia totalizou aproximadamente US $ 5 bilhes nos Estados Unidos, 40% destes custos foram para o cuidado das crianas entre as idades de um e 3 anos. A anlise dos dados de uma pesquisa nacional de 1992 indicou que 30% de todas as prescries de antibiticos para crianas foram para a otite mdia. Com o aumento das taxas de resistncia aos antimicrobianos, diagnstico e gesto da OMA tm recebido considervel ateno. A diminuio do total de prescries de antibiticos para crianas de 15 anos e menores foi documentado entre 1989-1990 e 1999-2000 (838 versus 503 por 1000 crianas). No entanto, as taxas por visita de prescrever antibiticos para a otite mdia no se alterou (809 versus 802 por 1000 visitas). Taxas de prescrio de antibiticos para infeces agudas do trato respiratrio diminuiu entre 1995 e 2006, mas a queda foi proporcional queda nas visitas de AOM, 80% das crianas com diagnstico de OMA recebeu um antibitico na visita inicial. O tratamento da OMA ser comentado aqui. A epidemiologia, patogenia, diagnstico, complicaes e preveno de OMA so discutidos separadamente, como otite mdia crnica. EVOLUO CLNICA - Os sinais sistmicos e locais e sintomas de OMA geralmente desaparecem em 24 a 72 horas, com tratamento antimicrobiano adequado, e um pouco mais lento em crianas que no so tratados. No entanto, a persistncia da efuso na orelha mdia (MEE), aps a resoluo dos sintomas agudos comum. Em um estudo, efuso da orelha mdia persistiu por semanas a meses aps o incio da OMA em crianas Boston, 70% dos quais ainda teve derrame em duas semanas, 40% em um ms, 20% em dois meses, e 10% em 3 meses. Em outro estudo, a resoluo da efuso na orelha mdia de 90 crianas que estavam sendo tratados para OMA foi monitorado diariamente pela timpanometria (realizada pelos pais), e pela otoscopia pneumtica a cada duas semanas. Entre as 75 crianas que foram bem monitorados, 69% tiveram resoluo de derrame dentro de duas semanas, o tempo mdio para timpanograma normal foi de 7,5 dias (variao 1-58 dias). A deteco de biofilmes contendo DNA bacteriano por pneumococo, Haemophilus e Moraxella na mucosa da orelha mdia de crianas com otite mdia crnica sugere que MEE persistente pode ser um resultado da persistncia do biofilme sobre a mucosa da orelha mdia. MEE est associada perda auditiva condutiva. Prolongada presena de lquido na orelha mdia pode levar ao diagnstico equivocado de otite mdia aguda em pacientes com uma doena subseqentes resultantes de outras causas. As caractersticas clnicas, complicaes e gesto de MEE persistentes so discutidos separadamente. A terapia sintomtica: - Remdios para dor - A dor uma caracterstica comum da OMA. Orientaes emitidas em 2004 pela American Academy of Pediatrics (AAP) e da Academia Americana de Mdicos de Famlia (AAFP) afirmam que a gesto de OMA deve incluir uma avaliao da dor e do tratamento, se a dor est presente. Um nmero de agentes tem sido avaliado para o tratamento da dor associada otite mdia, como ilustrado abaixo: . Um estudo randomizado, duplo-cego comparou o uso do ibuprofeno (10 mg/kg 3 vezes por dia) e paracetamol (10 mg/kg 3 vezes por dia) versus placebo em 219 crianas de 1-6 anos com OMA, que tambm foram tratados com antibiticos. No houve diferena significativa no aspecto da membrana timpnica aps dois dias de tratamento entre nenhum dos grupos. No entanto, no segundo dia, menor nmero de crianas tratadas com ibuprofeno tiveram dor do que aquelas tratadas com placebo (7 versus 25%). Apenas 10% das crianas tratadas com paracetamol continuou a ter dores, mas isso no foi estatisticamente significante comparado ao placebo. . A eficcia de um agente tpico, Auralgan (combinao da antipirina, benzocana e glicerina) foi avaliada em um estudo de 54 crianas com idades entre 5 e 19 anos que se apresentou a um departamento da emergncia com dor de ouvido e OMA. Os pacientes foram aleatoriamente designados para tratamento com placebo ou Auralgan azeite instilado no conduto auditivo externo do ouvido afetado. Significativamente mais crianas no grupo Auralgan relataram uma reduo de 25% nos escores de dor de ouvido, 30 minutos aps o tratamento (96 versus 70 %).

. A aplicao tpica de lidocana aquosa orelha cai em comparao com uma soluo salina foi avaliada em um estudo de 63 crianas (3-12 anos) com OMA e nenhuma evidncia de perfurao. Neste pequeno estudo, os escores de dor referida pelo paciente foram sistematicamente reduzidos em pelo menos 25% durante os primeiros 30 minutos aps a aplicao, e nenhum efeito adverso foi relatado. Outros estudos da lidocana so necessrios para otimizar a dose, bem como identificar a durao do alvio da dor e a eficcia em crianas menores. O tpico extrato vegetal Otikon soluo Otic comparado com o tratamento anestsico tpico em um ensaio randomizado de 103 crianas de 6 a 18 anos com dor associada OMA. Ambos os grupos apresentaram melhoras na dor comparvel ao longo dos 3 dias de estudo, mas no havia nenhum grupo do placebo. Remdios como a distrao, a aplicao externa de calor ou frio, e leo instilado no conduto auditivo externo tm sido propostas, mas no h ensaios controlados que abordam diretamente a eficcia desses remdios. - Descongestionantes e anti-histamnicos - Um descongestionante oral, como a pseudoefedrina, pode aliviar a congesto nasal e anti-histamnicos podem ajudar pacientes com conhecida ou suspeita de alergia nasal. Entretanto, a eficcia dos anti-histamnicos e descongestionantes no tratamento OMA no foi comprovada. Uma reviso sistemtica concluiu que os descongestionantes e anti-histamnicos sozinhos ou em combinao foram associados com aumento de efeitos colaterais de medicamentos e no melhoraram a cicatrizao ou impedem a cirurgia ou outras complicaes na OMA. Alm disso, o tratamento com antihistamnicos pode prolongar a durao da efuso na orelha mdia. A Academia Americana de Pediatria (AAP) recomenda que a tosse over-the-counter medicamentos e frio no deve ser administrado a lactentes e crianas menores de 2 anos de idade, devido ao risco de efeitos secundrios com risco de vida. - Antibioticoterapia X observao - A AAP / AAFP diretriz 2004 sugere que a observao sem o uso de terapia anti-bacteriana uma opo para crianas selecionadas com OMA no complicada baseado certeza do diagnstico, idade, gravidade da doena, e a garantia de acompanhamento. Uma meta-anlise tentou definir quais crianas seriam mais beneficiadas pela terapia antibitica para OMA. Crianas menores de 2 anos, crianas com OMA bilateral, e crianas com otorria que foram tratados com antibiticos tiveram as maiores diferenas nos resultados em comparao com crianas com caractersticas semelhantes que receberam apenas o tratamento sintomtico. Assim: . Recomendamos que as crianas menores de 6 meses que preenchem os critrios para o diagnstico de OMA, serem tratadas com um agente antimicrobiano apropriado. Sugerimos que as crianas de 6 meses a 2 anos, que preenchem os critrios para OMA, serem tratadas com um agente antimicrobiano apropriado. Sugerimos que as crianas maiores de 2 anos que tm a doena bilateral ou otorria so melhor gerenciadas com a terapia antimicrobiana. Para aqueles que so hospedeiros normais e que apresentam sintomas leves e sinais de OMA unilateral, a opo de espera observador, com um seguimento adequado pode ser apropriado quando os encarregados entendam os riscos e benefcios de tal abordagem. Antecedentes - Os investigadores nos Pases Baixos foram os primeiros a sugerir que a observao, em vez de tratamento imediato, pode ser apropriado para a gesto de otite mdia aguda em crianas. Diretrizes do Colgio Holands de Mdicos de Clnica Geral publicado em 1990 e revisto em 1999 recomenda observao por 72 horas para todos os pacientes com OMA, e tratamento aps esse perodo de tempo apenas para aqueles que no melhoraram. No entanto, existem dados que sugerem que crianas com OMA "graves" e as crianas menores de 2 anos com OMA se beneficiam de antibioticoterapia. Por conseguinte, a AAP / AAFP 2004 orientam uma alterao da abordagem holandesa que leva em conta a idade da criana, a certeza do diagnstico e da gravidade dos sintomas. Todas as crianas menores de 2 anos de idade com um diagnstico de OMA e todas as crianas com a doena "grave" (otalgia moderada a severa ou febre 39 C nas 24 horas anteriores) so tratados imediatamente. A opo de observar reservado para crianas com mais de 2 anos, com diagnstico de certeza e de doena grave ou diagnstico incerto. Esta orientao, sugerindo que as crianas com OMA selecionadas podem ser observados e no tratados imediatamente representa um distanciamento das orientaes anteriores AAP que recomenda antibiticos em todos os casos. Provas - Vrias meta-anlises sugerem que muitas crianas com OMA fazer bem, mesmo sem terapia antibitica, e que os benefcios dos antibiticos so modestos. No entanto, uma srie de problemas com o projeto dos estudos includos na meta-anlises levantam

questes preocupantes para a interpretao. As questes de design incluem o seguinte: - A falta de adotar uma definio rigorosa de OMA, resultando em diagnsticos equivocados ou a incluso de pacientes com otite mdia com efuso, que normalmente tm culturas estreis do ouvido mdio. Pacientes com otite mdia com efuso no seria de esperar para melhorar a causa de antibiticos. - Os pacientes que foram afebril ou com sintomas leves da doena, limitando o benefcio aparente na terapia antimicrobiana - Excluso ou incluso limitada de pacientes com menos de 2 anos, um grupo que geralmente mais difcil de tratar - O uso de uma dose inadequada de antibiticos ou inadequado, resultando em uma relao inadequada entre o placebo e a terapia antibitica, favorecendo o placebo. Dois subseqentes ensaios clnicos randomizados comparando a amoxicilina-clavulanato e placebo abordado estes problemas, incluindo apenas as crianas (de 6 meses para 23 ou 35), utilizando critrios rigorosos (uma combinao de sinais/sintomas agudos e a efuso da orelha mdia) e otoscopistas experientes para o diagnstico de OMA e monitorizao dos resultados clnicos e otoscpico durante o tratamento. O tratamento com amoxicilina-clavulanato foram associados com menor durao dos sinais agudos da doena, menos falhas de tratamento no final do tratamento (19 versus 45% em um estudo e 16 versus 51% nos restantes), menores taxas de efuso na orelha mdia residual em 21 a 25 dias (50 versus 63%), e aumento dos efeitos colaterais, principalmente diarria (48 versus 27% em um estudo e 25 versus 15% no outro). O tratamento no afetou a taxa de recidiva, ou antes dos 21 - a um perodo de observao de 25 dias (16 versus 19%). Ensaios clnicos randomizados comparando antibiticos imediato ou tardio usaram medidas de resultados diferentes (por exemplo, a satisfao dos pais, a taxa de prescries, etc) e tipos de follow-up (telefone por exemplo), mas tambm o documento anterior resoluo dos sintomas entre as crianas que recebam tratamento imediato. Um desses estudos observou um aumento na incidncia de portadores de tuberculose multi-resistente Streptococcus pneumoniae no grupo tratado com antibiticos. Uma meta-anlise de dados de pacientes individuais de ensaios clnicos randomizados tentaram definir o que a maioria das crianas se beneficiar da terapia com antibiticos para OMA.As crianas com otorria e aqueles com menos de dois anos, com otite mdia bilateral que foram tratadas com antibiticos teve as maiores diferenas nos resultados em comparao com crianas com caractersticas semelhantes que receberam apenas o tratamento sintomtico. Juntos, esses estudos indicam que algumas crianas com mais de dois anos de idade com OMA pode ser seguramente administrado, inicialmente, com observao. Os sintomas e sinais resolver mais rapidamente em crianas com diagnstico de OMA determinadas que so tratadas com antibiticos. A preocupao com a resistncia antimicrobiana ressalta a necessidade de utilizar critrios rigorosos para o diagnstico de OMA. Recomendaes de vrios grupos - Com base nos dados disponveis, a AAP / AAFP 2004 diretriz sugere que a observao sem o uso de terapia anti-bacteriana uma opo para crianas selecionadas com OMA no complicada baseado certeza do diagnstico, idade, gravidade da doena, e a garantia de acompanhamento. A deciso de tratar crianas com menos de dois anos que tm um diagnstico de certeza da OMA que feito de acordo com critrios rigorosos apoiada por estudos randomizados. Para as crianas maiores de dois anos de idade, os mdicos podem compartilhar com os pais ou cuidadores que a terapia antibacteriana prescrito na primeira visita pode encurtar os sintomas, mas que o antibitico pode causar efeitos secundrios alguns pacientes. A AAP/comit de elaborao AAFP recomenda os seguintes critrios para seleo dos pacientes para observao versus terapia antibacteriana: - terapia antibacteriana deve ser administrado a qualquer criana com idade inferior a seis meses de idade, independentemente do grau de certeza de diagnstico. - Para crianas de seis meses a dois anos, a terapia antibacteriana recomendada quando o diagnstico de OMA certo ou se o diagnstico incerto, mas a doena grave ( otalgia moderada ou grave, a febre de 39 C nas ltimas 24 horas). A observao uma opo somente para crianas, nas quais o diagnstico no certo e doena no grave. - Para as crianas maiores de dois anos, a terapia antibacteriana recomendado se o diagnstico est certo e de doena grave. A observao uma opo quando o diagnstico certo, mas a doena no grave, e em pacientes com um diagnstico incerto.

A observao apropriado apenas para acompanhamento pode ser assegurado e antibioticoterapia iniciada se os sintomas persistirem ou piorarem. Seguimento adequado pode incluir uma visita de pai iniciadas ou telefone de contato se os sintomas piorarem ou no melhorarem em 48-72 horas, agendada consulta de acompanhamento em 48 a 72 horas, ou dando aos pais uma prescrio de antibiticos que podem ser preenchidos se doena no melhorar nesse perodo de tempo. Os antibiticos devem ser prescritos quando o paciente no melhora com a observao por 48 a 72 horas. Os mdicos que recomendam a observao inicial deve exercer o rigor no diagnstico de otite mdia aguda similar que nos protocolos de pesquisa que suportam a segurana desta prtica. Um especialista sugeriu que maior ateno deve ser dada formao aos mdicos para fazer o diagnstico de OMA do que propriamente aos antibiticos de reteno na fonte para aqueles que obedecem a critrios rigorosos para OMA. Usando essa estratgia, uma reduo semelhante no uso desnecessrio de antibiticos talvez pudesse ser alcanado. A AAP/AAFP orientaes de 2004 sublinham a diferena na abordagem teraputica da criana ou jovem com idade superior a dois anos de idade. A criana mais velha tem menos episdios de infeco do ouvido mdio e doena menos grave do que a faixa etria infantil. As diferenas na incidncia e severidade da doena devido idade provvel ocorrer devido a alteraes na anatomia e fisiologia do sistema da orelha mdia e o aumento da proteo imune contra patgenos da orelha mdia. Por isso: - Recomendamos que as crianas menores de seis meses que preenchem os critrios para o diagnstico de OMA ser tratado com um agente antimicrobiano apropriado. - Sugerimos que as crianas de seis meses a dois anos que os critrios para OMA ser tratado com um agente antimicrobiano apropriado. - Sugerimos que as crianas maiores de dois anos que tm a doena bilateral ou otorria so melhor gerenciadas com a terapia antimicrobiana. Para aqueles que so hospedeiros normais e que apresentam sintomas leves e sinais de OMA unilateral, a opo de espera vigilante com acompanhamento adequado pode ser apropriado quando os encarregados entendam os riscos e benefcios de tal abordagem. Terapia antimicrobiana - Quando a deciso feita para tratar com agentes antimicrobianos, a seleo de drogas baseado em: - eficcia clnica e microbiolgica - Aceitabilidade (sabor, textura) da preparao oral - Ausncia de efeitos colaterais e toxicidade - Convenincia do esquema de administrao - Custo Dezessete antimicrobianos (16 orais e uma preparao parenteral) foram aprovados pela Food e Medicamentos dos EUA (FDA) para o tratamento da OMA. Alm disso, 2 preparaes ticos (por exemplo, ofloxacina e ciprofloxacina tica-tica dexametasona) tambm esto disponveis para o tratamento da OMA com otorria em crianas com tubo de ventilao no local ou perfurao da membrana timpnica. Terapia de primeira linha - Uma meta-anlise de 2001 concluiu que no h nenhuma evidncia para apoiar qualquer regime especial em relao a outro antibitico para o tratamento da OMA. No entanto, a amoxicilina permanece a droga de escolha, pois seguro, eficaz, relativamente barata, e tem um espectro microbiolgico estreita. Dobrar a dose 40-80 mg/kg por dia divididos em duas doses aumenta a concentrao de amoxicilina no ouvido mdio. O aumento das concentraes proporcionar uma atividade contra a maioria das cepas intermedirias do S. pneumoniae, incluindo muitas das cepas resistentes. A AAP/AAFP diretriz recomenda uma dose da amoxicilina de 80 a 90 mg/kg/dia. Para as crianas mais pesadas, sugerimos uma dose mxima de 3 g/dia, embora a diarria um dos potenciais efeitos adversos em doses elevadas. Apenas S. pneumoniae, que so altamente resistentes penicilina no ir responder a este regime. Como resultado, mais de 80% das crianas com OMA iria responder a altas doses de amoxicilina. Reviso dos dados de uma prtica de grande grupo indica que a proporo de OMA tratados com altas doses de amoxicilina aumentou de 1,7 para 41,9% entre 1996 e 2004. Apesar da crescente importncia do H. influenzae, incluindo cepas beta-lactamase, a

amoxicilina em dose alta continua a ser a escolha preferida para a terapia inicial. O monitoramento contnuo da microbiologia da OMA necessrio determinar quando e se uma mudana na terapia de primeira linha necessria. A amoxicilina no deve ser usada como terapia de primeira linha em crianas que esto em alto risco para OMA causada por um patgeno resistente amoxicilina. Estes incluem: - As crianas que foram tratadas com antibiticos nos 30 dias anteriores, nomeadamente antibiticos beta-lactmicos; - Crianas com conjuntivite purulenta simultneas (sndrome de conjuntivite, otite geralmente causada por H. influenzae no tipveis, que freqentemente resistente aos antibiticos beta-lactmicos) - As crianas que recebem amoxicilina para a quimioprofilaxia da OMA recorrente (ou infeco do trato urinrio). Crianas nas categorias acima devem iniciar a terapia com um agente com atividade contra beta-lactamase H. influenzae no tipveis, bem como S. pneumoniae, como a associao amoxicilina-clavulanato. Alergia penicilina - As alternativas aceitveis penicilina em pacientes com alergia penicilina depende do tipo de reao de hipersensibilidade anterior: - No do tipo 1 reaes - em pacientes que relatam alergia penicilina, mas que no experimentaram uma reao de hipersensibilidade do tipo 1 (urticria ou anafilaxia), sugerimos uma das seguintes opes: . Cefdinir (14mg/kg por dia em 1 ou 2 doses, dose mxima 600mg/dia) Cefpodoxime (10mg/kg/dia uma vez ao dia, dose mxima 800mg/dia) Cefuroxima (suspenso cefuroxima: 30mg/kg/dia dividida em 2 doses, dose mxima de 1g/dia; comprimidos cefuroxima: 250mg a cada 12 horas) No entanto, esses agentes orais no conseguir concentrao suficiente no ouvido mdio para erradicar resistentes penicilina S. pneumoniae. Uma nica dose intramuscular de ceftriaxona (50mg/kg), prev concentraes elevadas na orelha mdia por mais de 48 horas e pode ser considerada uma alternativa para crianas com OMA e histria de alergia penicilina no-tipo 1. Se os sinais clnicos melhorar dentro de 48 horas aps a administrao de ceftriaxona, nenhum tratamento adicional necessrio. Se os sinais clnicos persistirem, uma segunda dose administrada e, se necessrio, uma terceira dose. - Reaes do tipo 1 - Os antibiticos macroldeos podem ser utilizados para os pacientes que tiveram uma reao de hipersensibilidade do tipo 1 amoxicilina ou outros beta-lactmicos agentes antimicrobianos. Contudo, a resistncia aos macroldeos comum (cerca de 35%) entre os isolados de S. pneumoniae, e macroldeos geralmente no so eficazes para a erradicao do H. influenzae. Disponvel drogas macroldeo aprovado para OMA incluem eritromicina mais sulfisoxazole, azitromicina e claritromicina. . Eritromicina mais sulfisoxazole (50-150mg/kg/dia da componente eritromicina divididos em 4 doses, dose mxima de 2g eritromicina ou 6 sulfisoxazole g/dia) pode ser o mais eficaz desses esquemas, mas rejeitado muitas vezes por pacientes com base em sabor e frequncia de administrao. . Cinco dias de azitromicina (10mg/kg/dia [dose mxima de 500mg/dia] como uma nica dose no primeiro dia e 5mg/kg/dia [dose mxima de 250mg/dia] para os dias dois a cinco) ou claritromicina (15mg/kg/dia divididos em 2 doses, dose mxima de 1g/dia) pode ser usado, mas de pneumococos resistentes isolados no podem ser superados atravs do aumento da dose de macroldeos, ao contrrio do cenrio com drogas beta-lactmicos. . Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) deve ser utilizado com precauo devido presena de pneumococos resistentes e podem ser teis apenas nas regies onde a resistncia do pneumococo a esta associao no uma preocupao. Alm disso, o TMP-SMX no deve ser usado se o streptococcus do grupo A (GAS, S. pyogenes) suspeito (por exemplo, quando h uma perfurao da membrana timpnica associada). Durao do tratamento - A maioria dos ensaios clnicos e na prtica peditrica padro fornecem um curso de 10 dias de um agente antimicrobiano oral para o tratamento da otite mdia aguda. No entanto, alguns dados sugerem que um curso mais curto pode ser adequado, e uma dose nica de azitromicina foi aprovado pelo FDA. Infelizmente, muitos dos estudos que comparam a curto e a longo prazo antibioticoterapia tm limitaes significativas que impedem concluses definitivas.

A maior parte dos dados sugere que a terapia de 10 dias mais eficaz em pacientes com menos de 2 anos e , possivelmente, mais eficaz em crianas entre 2 e 5 anos. Como resultado, a AAP/estados orientao AAFP que um curso de 5 a 7 dias de antibitico apropriado para crianas de 6 anos e mais velhos, que leve a moderado OMA. Sugerimos que as crianas menores de dois anos ser tratado por 10 dias e nesses dois anos e idosos sem histria de OMA recorrente ser tratados durante 5-7 dias. O insucesso do tratamento Conceito - Com a terapia antimicrobiana adequada, os sinais de doena sistmica e local geralmente desaparecem em 24 a 72 horas. Falta de melhora de 48 a 72 horas em um paciente tratado com terapia antimicrobiana sugere a existncia de outra doena est presente ou a terapia inicial no foi adequada. terapia inadequada geralmente est relacionada a uma infeco com um organismo resistente a antibiticos beta-lactmicos (H. influenzae no tipveis e resistentes de S. pneumoniae esto se tornando cada vez mais importante), mas a infeco com organismos menos comuns, tais como S. aureus, tambm deve serconsiderado, especialmente em crianas com tubo de ventilao. Fluidos podem persistir na orelha mdia por perodos prolongados, mesmo quando os agentes antimicrobianos esterilizados a efuso e os sinais e sintomas agudos e no esto mais presentes. Persistente efuso na orelha mdia, aps a resoluo dos sintomas agudos no uma indicao de falha no tratamento ou uma indicao para a terapia antibitica adicional Patognese - A relao entre os bacteriolgicos e os desfechos clnicos de OMA cultura positiva em crianas jovens (3 a 35 meses de idade) foi avaliada em uma anlise combinada de 12 estudos em que timpanocentese foi realizada antes e 3-5 dias aps o incio da teraputica antimicrobiana. O risco relativo ajustado de falha clnica no final do tratamento para pacientes com insuficincia bacteriana versus erradicao foi de 6,5 (IC 95% 4,3-10). A falncia clnica relacionada com falncia bacteriolgica, independentemente do patgeno ou tratamento. Em um estudo semelhante, as crianas que apresentaram melhora clnica, apesar do fracasso de bactrias desenvolveram OMA recorrente com mais freqncia do que aqueles com erradicao da bactria (35 versus 24%). A maioria (66%) das recidivas foi causada por patgenos presentes na amostra de fluido do ouvido mdio inicial. Abordagem - Embora a maioria dos especialistas concordam sobre a continuao do uso da amoxicilina como a droga de escolha para o tratamento inicial da OMA, h menos consenso sobre o medicamento adequado para usar quando amoxicilina falhar. A AAP/orientao AAFP recomenda doses elevadas de amoxicilina-clavulanato (90mg/kg/dia de amoxicilina e 6,4mg/kg/dia de cido clavulnico em duas doses divididas). O folheto sugere que esta dose ea formulao pode ser utilizada para crianas com peso at 40 kg, mas sugerimos uma dose mxima de 3g/dia (componente amoxicilina). Adolescentes 16 anos, que pode tomar os comprimidos grandes podem usar a formulao de liberao prolongada (1g amoxicilina/62.5mg clavulanato) com uma dose de 1-2 g cada 12 horas. Alternativas incluem a maioria dos medicamentos listados acima para pacientes alrgicos penicilina, incluindo cefdinir, cefpodoxime, cefuroxima e ceftriaxona. Para os pacientes com OMA persistente refractrio, timpanocentese para definir a etiologia ir fornecer informaes importantes para otimizar a teraputica; timpanocentese devem ser realizados por um mdico devidamente treinado, que confortvel realizar o procedimento em uma criana acordada (a menos que haja acesso sedao ou anestesia). Em alternativa, uso off-label de levofloxacina e / ou colocao de tubos de ventilao pode ser adequado. O uso de levofloxacina deve ser reservado para pacientes com OMA refratria (de preferncia aqueles que tiveram o sorotipo 19A, que suscetvel apenas levofloxacina isolada do fluido do ouvido mdio). Vrios desses regimes tm desvantagens: - Amoxicilina-clavulanato vantajoso porque de eficcia contra a beta-lactamase H. influenzae e M. catarrhalis, mas tem a mesma eficcia amoxicilina por S. pneumoniae. Portanto, o valor da amoxicilina-clavulanato para falhas no tratamento aps o uso da amoxicilina restrito aos agentes patognicos, beta-lactamase. Cefdinir tem sido sugerida como uma alternativa amoxicilina-clavulanato. - A cefuroxima axetil uma das preparaes orais que as crianas podem achar intragvel, embora o seu espectro de atividade excelente para OMA. Porque o cumprimento

fundamental para erradicar a infeco, o sabor desta preparao uma limitao importante para sua utilizao. - Trimetoprima-sulfametoxazol e eritromicina sulfisoxazole tradicionalmente tem sido utilizado como terapia de segunda linha para OMA. No entanto, estudos de vigilncia de pneumococos sugerem que a resistncia a esses agentes substancial. Assim, esses agentes no so recomendadas em pacientes que no conseguiram melhorar a amoxicilina. Alm disso, o TMPSMX no deve ser usado se o streptococcus do grupo A (GAS, S. pyogenes) suspeito (por exemplo, quando h uma perfurao da MT associados). - Macroldeos apresentam atividade limitada contra H. influenzae no tipveis, que um patgeno mais provvel entre as crianas que falharam a terapia inicial de amoxicilina, sendo assim, macroldeos no so altamente eficazes terapia de segunda linha. - Ceftriaxona (50mg/kg IM, dose mxima de 1g/dia) atinge nveis elevados no ouvido mdio e eficaz para o tratamento da OMA em crianas que no amoxicilina. A controvrsia sobre a sua utilizao surge sobre quantas doses a administrar. Uma nica dose da droga tem sido o tratamento da OMA aprovado nos Estados Unidos, mas pelo menos um estudo de Israel mostrou que trs doses consecutivas foram superiores, com base na erradicao da pneumoniae resistente penicilina em S. siga-cultura por meio fluido do ouvido. Uma maneira de contornar esse dilema dar a primeira dose e, em seguida, observar por 48 horas, a administrar uma segunda dose ou mesmo de terceira, se os sintomas e sinais clnicos no respondem primeira injeo. - Levofloxacina (10 mg/kg a cada 12 horas por via oral durante 10 dias para crianas de 6 meses a 5 anos, 10mg/kg/dia por via oral durante 10 dias para crianas 5 anos) foi encontrado para ser seguro e eficaz para o tratamento de crianas com alto risco de OMA recorrente ou persistente. No entanto, a levofloxacina no aprovado pela FDA para o tratamento da OMA, e resistncia levofloxacina entre S. pneumoniae isolados respiratrios tem sido descrita em adultos. A utilizao da levofloxacina no tratamento da OMA deve ser reservado para pacientes com OMA refratrios a outros medicamentos (de preferncia aqueles que tiveram o sorotipo 19A isolado da orelha mdia que suscetvel levofloxacina). Timpanocentese (realizada por um mdico devidamente qualificado) recomendado para fazer um diagnstico bacteriolgico, se os sintomas persistirem, apesar de ceftriaxona ou outras terapias de amplo espectro. Timpanocentese devem ser realizados por um mdico devidamente treinado, que confortvel realizar o procedimento em uma criana acordada (a menos que haja acesso sedao ou anestesia). OMA Recorrente - definida pelo desenvolvimento de sinais e sintomas da otite mdia aguda (dor, febre, abaulamento da membrana timpnica) logo aps o trmino do tratamento bem sucedido. particularmente importante para estabelecer o diagnstico com a presena de abaulamento da membrana timpnica e sinais de inflamao. Caso contrrio, efuso da orelha mdia persistente em uma criana com uma infeco respiratria febril superior pode ser interpretado como um episdio recorrente. H ensaios no randomizados para orientar o tratamento da OMA recorrente em crianas. A abordagem varia de acordo com o tratamento que foi utilizado para os episdios recentes. importante incluir a cobertura para os patgenos resistentes, especialmente S. pneumoniae. Sugerimos que: - ceftriaxona IV (50mg/kg/dia durante 3 dias ou, eventualmente, a cada 36 horas [2 doses]); - Off-label levofloxacina (10mg/kg a cada 12 horas por via oral durante 10 dias para crianas de 6 meses a 5 anos, 10mg/kg/dia por via oral durante 10 dias para crianas 5 anos). Insero do tubo de ventilao pode ser concedida para as crianas com OMA recorrente. Perfurao da membrana timpnica - Estudos de OMA aguda com perfurao da membrana timpnica demonstram benefcio significativo do uso de antibiticos. Devido possibilidade de GAS, um outro agente de sulfametoxazol-trimetoprim deve ser usado. Para pacientes com otorria aguda, 10 dias de tratamento oral mais eficaz do que um curso mais curto. A perfurao permite a drenagem do abcesso do ouvido mdio e alivia o aumento da presso da orelha mdia. Com o alvio da presso da orelha mdia, a membrana timpnica geralmente bastante vascularizada cicatriza rapidamente, selando a perfurao em horas ou dias. Quando a perfurao ocorre na definio de OMA, a terapia tpica pode ser uma alternativa terapia oral para a criana bem-aparecendo, imunocompetentes que est com mais de dois anos. Entretanto, a terapia oral o preferido. A terapia tpica com gotas tica quinolonas

(ofloxacina ou ciprofloxacina) equivalente terapia oral para o tratamento de otorria em crianas com tubo de ventilao ou otite mdia crnica supurativa, mas no foi estudado em crianas com OMA e perfurao aguda. Perfuraes crnicas podem ocorrer. Uma orelha cronicamente infectados mdia ou mastide pode resultar em drenagem purulenta persistente (crnica de otite mdia, OMCS). Pacientes com perfurao, que persiste por 3 meses ou mais (com ou sem drenagem purulenta) deve ser encaminhado a um otorrinolaringologista para a gesto de mais. Preveno da OMCS implica um tratamento rpido e adequado da otite mdia aguda. A quimioprofilaxia no justificvel. SEGUIMENTO Os sintomas persistentes - As crianas que no melhoram aps 48 a 72 horas de terapia antibacteriana deve ser vista no follow-up para confirmar o diagnstico de OMA, avaliar outras causas de sintomas persistentes, e determinar se uma mudana na terapia antibacteriana justificada. Sintomas resolvidos - Acompanhamento de crianas cujos sintomas tenham desaparecido depende da idade da criana e problemas mdicos subjacentes, particularmente a linguagem atraso ou problemas de aprendizagem. A principal razo para o acompanhamento destas crianas acompanhar a resoluo da efuso do ouvido mdio (MEE), que est associada perda auditiva condutiva e, se crnica, pode afetar a fala, linguagem e habilidade cognitiva. Alm disso, a presena prolongada de fluido do ouvido mdio podem levar ao diagnstico equivocado de otite mdia aguda em pacientes com doenas subseqentes resultantes de outras causas. A gesto do MEE persistente discutida separadamente. MEE persistente comum aps a resoluo dos sintomas agudos. Em um estudo, efuso da orelha mdia persistiu por semanas a meses aps o incio da OMA em crianas Boston, 70% dos quais ainda teve derrame em duas semanas, 40% em 1 ms, 20% em 2 meses, e 10% em 3 meses. Devido ao curso prolongado de resoluo de MEE aps um episdio de OMA, follow-up normalmente recomendada 8 a 12 semanas aps a OMA (quando 80 a 90% da MEE deve ter resolvido). Tal acompanhamento dever ocorrer nos seguintes grupos: - Todas as crianas com menos de dois anos, muitas dessas crianas j tm uma consulta de sade de rotina agendada dentro do prazo estipulado. - Crianas que tm mais de dois anos e tm a lngua ou problemas de aprendizagem tambm deve ser considerado no seguimento 8-12 semanas aps OMA. Crianas com mais de 2 anos que esto sem lngua ou problemas de aprendizagem devem ser acompanhados em sua prxima visita de manuteno da sade, ou antes, se houver preocupao com a perda auditiva persistente. Informaes para pacientes - Materiais educativos sobre o tema esto disponveis para os pacientes. RESUMO E RECOMENDAES - A otite mdia aguda (OMA) o diagnstico mais freqente em crianas doentes visitando gabinetes dos clnicos nos Estados Unidos. responsvel por quase um tero das prescries de antibiticos escrito para crianas. Com o aumento das taxas de resistncia aos antimicrobianos, diagnstico correto de OMA fundamental para reduzir o uso desnecessrio de antibiticos. Persistente efuso na orelha mdia (MEE) comum aps a resoluo dos sintomas agudos. Ela pode persistir durante trs meses em 10% das crianas. Alguns pesquisadores sugeriram que a MEE persistente pode ser um resultado da persistncia do biofilme sobre a mucosa da orelha mdia. MEE est associada perda auditiva condutiva e, se crnica, pode afetar a fala, linguagem e habilidade cognitiva. Tratamento da OMA deve envolver a terapia sintomtica, como analgsicos e antimicrobianos, ou um perodo de observao de 48 a 72 horas, com o incio da teraputica antimicrobiana para o agravamento ou persistncia dos sintomas. Sugerimos o uso do ibuprofeno, acetaminofeno ou Auralgan (uma combinao de antipirina, benzocana e glicerina) para tratar a dor de ouvido em crianas com OMA (Grau 2B). Recomendamos no utilizar descongestionantes e anti-histamnicos (Grau 1A). Recomendamos que as crianas com OMA, que so menores de seis meses ser tratada com antibiticos (Grau 1A). Sugerimos que as crianas com OMA, que tm entre 6 meses e 2 anos ser tratada com antibiticos (classe 2A). Sugerimos que as crianas maiores de 2 anos que

tm a doena bilateral ou otorria ser tratado com terapia antimicrobiana (classe 2A). Para aqueles que so hospedeiros normais e que apresentam sintomas leves e sinais de OMA unilateral, a opo de espera observador, com um seguimento adequado pode ser apropriado quando os encarregados entendam os riscos e benefcios de tal abordagem. Sugerimos a amoxicilina como o tratamento de primeira linha (classe 2B). Macroldeos so uma alternativa para os pacientes que apresentaram reaes anafilticas ou urticariforme penicilina. No entanto, o mdico prescritor deve estar ciente que macroldeos falta de atividade contra a maioria dos isolados de Haemophilus influenzae e aproximadamente um tero dos pneumococos isolados. Pacientes com outros tipos de reaes alrgicas podem ser tratados com cefdinir, cefpodoxime, cefuroxima ou ceftriaxona intramuscular. Sugerimos que as crianas menores de dois anos ser tratado por 10 dias e que esses dois anos de idade sem histria de OMA recorrente ser tratados durante 5-7 dias (Grau 2C). O insucesso do tratamento definido pela falta de melhora sintomtica 48-72 horas aps o incio da teraputica antimicrobiana. Ns sugerimos que os pacientes que falham a terapia de primeira linha ser tratados com amoxicilina-clavulanato (Grau 2B). As alternativas incluem cefdinir, cefpodoxime e cefuroxima. Crianas menores de 2 anos e crianas com mais de 2 anos que tm a lngua ou problemas de aprendizagem requerem seguimento de 8 a 12 semanas para acompanhar a resoluo de MEE. Crianas com mais de 2 anos que no tm linguagem ou problemas de aprendizagem devem ser acompanhados em sua prxima visita de manuteno da sade, ou antes, se houver preocupao com a perda auditiva persistente.