Anatoma e histologa de la mama.

Recuerdo embriolgico
Los primeros estadios del desarrollo mamario son independientes de las hormonas sexuales, pero a partir de la quince semana de gestacin la zona mamaria se hace transitoriamente sensible a la detosterona que acta sobre el mesnquima que se condensa alrededor de zonas cordonales epiteliales, quedando desarrollado el esbozo mamario. Si no sigue una exposicin significativa la detosterona a continuacin los esbozos epiteliales se canalizan, dando lugar a los conductos galactforos en nmero aproximado de 20 a 32. El sistema tbulo alveolar ramificado, se desarrollada entre la 32 y la 40 semana de gestacin. Cerca del nacimiento la mama fetal es afectada por los esteroides maternos placentarios, dando un cambio de aspecto secretor en los alvolos. Al nacimiento las hormonas esteroides sexuales maternas y la prolactina estimulan la secrecin del calostro que puede continuar durante la tercera o hasta la cuarta semana de edad. Mas tarde cuando declinan las hormonas sexuales maternas y la prolactina la glndula revierte a una organizacin ductal simple.

Cambios en la adolescencia
La produccin cclica de estrgenos en presencia de hormona de crecimiento o prolactina reestimula el crecimiento de los conductos mamarios. Los estrgenos actan sobre el crecimiento de los conductos y de estroma periductal, mientras que la progesterona es necesaria para la diferenciacin de los lbulos y alvolos. Ambas hormonas combinadas provocan la pigmentacin de la zona del pezn y la areola.

Anatoma de la mama
La mama normal tiene un peso muy variable entre 30 y 500 gr. El habito corporal del individuo es un factor importante en el tamao y densidad de la mama que es uno de los mayores depsitos de grasa que existen en el organismo. Se encuentra sobre el pectoral mayor y en parte sobre el serrato anterior, oblicuo externo y recto superior. Desde la superficie a la profundidad nos encontramos la piel seguida de la fascia superficial, a continuacin la red vascular superficial, seguidamente ligamento de Cooper, el parnquima glandular y la grasa, la parte profunda de la fascia superficial, el espacio retromamario, la fascia pectoral y por fin el pectoral mayor. Existe una banda fibrosa que se extiende entre las capas superficial y profunda de la fascia superficial y que se continua hacia arriba con la fascia del cuello y hacia abajo con la fascia abdominal, un desplazamiento por el crecimiento de una masa provoca retraccin de la piel o del pezn. Se diferencia superficialmente un pezn y la areola con numerosas glndulas sebceas y a nivel de este existe una capa circular muscular y otra longitudinal. Las glndulas de Montgomery que tienen pequeos conductos van a desembocar a los llamados tubrculos de Porgan que corresponden a glndulas ecrinas modificadas.

Sistema venoso superficial

Constituido por los vasos transversos en 95% a travs de los vasos perforantes desembocan en la vena torcica interna. Por otra parte los vasos superficiales que ascienden a la zona supraesternal y desembocan en las venas superficiales de la zona baja del cuello. Clnicamente se hace muy evidente en algunos de los tumores malignos mamarios.

Sistema venoso profundo

Este a su vez tiene tres partes:

1. La rama perforantes de la vena torcica interna que desembocan en las venas innominadas. 2. La vena axilar y subtributarias que drenan la pared costal, el msculo pectoral y el tejido mamario profundo. 3. El drenaje directo a travs de las venas intercostales. Estas venas comunican con los vasos vertebrales, la cigos y a travs de ellos con la cava superior. Estos tres sistemas profundos tienen muchas comunicaciones con la red capilar pulmonar lo que implicara la va por la que se pueden hacer metstasis pulmonares en los tumores malignos de mama, por otra parte a travs de las venas vertebrales es el camino que siguen al parecer las metstasis seas.

Vasos linfticos
Existen cuatro vas de drenaje linftico: 1. Cutnea: drenan lateralmente hacia axila, aunque el borde inferior drena hacia el plexo epigstrico. 2. La axila que recibe aproximadamente un 75 o 97% de todo el flujo linftico mamario. 3. Va de la torcica interna: Recibe del 3 al 25% del drenaje y va hacia torrente venoso bien por va del conducto torcico o bien por va de los ganglios linfticos cervicales bajos o bien directamente en la confluencia de la subclavia yugular. 4. va de los linfticos intercostales que van a los ganglios intercostales posteriores del trax a la altura de la unin entre costilla y vrtebra.

Histologa
El tejido mamario parenquimatoso se divide en un nmero de 15 a 20 lbulo, cada uno de los cuales desemboca por un sistema tubular en los llamados conductos galactforos que vierten a nivel del pezn. Por lo tanto en la mama podemos distinguir dentro del parnquima mamario propio el sistema de los conductos interlobulillares y el sistema constituido por el lobulillo y el conducto terminal. Los conductos tienen un epitelio cilndrico o cbico con clulas que tienen un ncleo redondeado y en el citoplasma contienen pocas mitocondrias y escaso retculo endoplsmico rugoso, externamente tienen membrana basal con tejido conectivo y fibras elsticas. El lobulillo constituido por el conducto terminal y los alvolos, est inmerso en un tejido conectivo, edematoso sin fibras elsticas y las clulas que lo componen son columnales, basfilas con muchos ribosomas y gran cantidad de retculo endoplsmico rugoso. Por debajo de ellas aparecen otras clulas que son las clulas muy epiteliales que rodean a los alvolos y a los conductos pequeos. Contienen miofibrillas y son contrctiles con una sensibilidad de 10 a 20 veces mayor a la oxitocina que el msculo del tero. Con tcnicas de inmunoperosidasa podemos ver que las clulas epiteliales de los alvolos son positivas para las citoqueratinas para la lacto-albmina cuando estn segregando y ocasionalmente algunas son positivas para la cromogranina. Mientras que las clulas mioepiteliales son positivas para la tina y la execin.

Cambios fsicos de la histologa mamaria

Aunque la mama no madura completamente hasta la primera gestacin y lactancia existen algunos cambios cclicos que son apreciables durante las distintas fases del ciclo. Fase Folicular inicial (das 3 al 7): Los lobulillos son compactos. Los acinos carecen de luz y solo se distingue en ellos un tipo de clula no diferencindose las de un xxxxxxx epiteliales. El estroma es compacto. Fase Folicular tarda (das 8 al 14): El estroma sigue siendo denso pero las clulas epitelial de los lobulillos se hace ms basfilas, empiezan a aparecer las clulas mioepiteliales que se distinguen por su citoplasma claro.

Fase Lutenica inicial (das 15 al 20): El estroma se hace ms laxo mas edematoso. El citoplasma de las clulas epiteliales de los acinos se torna eosinfilo y aparece luz en el centro de los acinos pudiendo verse algo de secrecin en ella. La vacuolizacin de las clulas mioepiteliales es muy clara. Fase Lutenica tarda (das 21 a 27): Clara secrecin de tipo apocrinom, en las clulas epiteliales y en la luz. En este momento aparecen los lobulillos en su tamao mximo existiendo un marcado edema del estroma. Pueden verse algunas mitosis debidas al pico de la progesterona y al segundo pico del estradiol, das 22 al 24, existe un claro efecto progestacional. Fase menstrual (das 28 al 3): Involucin de los cambios que hemos dicho.

El estudio de los receptores hormonales tiene poco valor y se trata de cantidades inapreciables en la mama no tumoral. En cuanto a los receptores de estrgeno el mximo de positividad en los mismos aparece entre los das 5 y 8 del ciclo con un pequeo segundo pico entre los das 25 y 26. La progesterona tambin muestra dos picos uno entre los das 13 y 14 y otro entre los das 21 y 23.

Embarazo y lactancia
Existe durante el embarazo un marcado incremento del epitelio del sistema de los lobulillos y alvolos con un incremento de la vacuolizacin del citoplasma de las clulas y una marcada disminucin de las grasas. El crecimiento epitelial requiere de la accin de los estrgenos, de la progesterona, la prolactina y la hormona del crecimiento. Est tambin favorecido por los corticosteroides adrenales y por la insulina. Un agrandamiento definido de la mama con dilatacin de las venas ocurre entre las semanas 5 y 8 del embarazo. tambin se intensifica la pigmentacin del pezn y la areola. El calostro comienza a acumularse en la luz de los alvolos a partir del tercer mes. A mitad de la gestacin se enlentece la proliferacin epitelial y dicho epitelio comienza sus cambios secretores para lo cual requiere la accin de la prolactina el lactgeno placentario, la hormona del crecimiento, la insulina y los glucocorticoides. Despus del parto la cada de las hormonas sexuales y del lactgeno placentario as como de la prolactina induce la secrecin. El cese de la lactancia induce la evolucin de la mama, proceso que suele durar aproximadamente 3 meses.

Menopausia
Durante la menopausia el fenmeno que ocurre es una regresin de las estructuras parenquimatosas lbulo-alveolares de la mama por una bajada de los estrgenos y de la progesterona. Se aprecia un incremento de la grasa y un predominio del tejido fibroso. Al final del periodo solo aparecen pequeos islotes de conductos en medio de un estroma fibroso hialinizado.