Reparacin primaria para lesiones penetrantes de colon

Nelson R, Singer M
Reproduccin de una revisin Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Nmero 2

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NDICE DE MATERIAS RESUMEN...................................................................................................................................................................1 RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2 ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2 OBJETIVOS.................................................................................................................................................................2 CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN......................................................2 ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS....................................................3 MTODOS DE LA REVISIN.....................................................................................................................................3 DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................3 CALIDAD METODOLGICA.......................................................................................................................................4 RESULTADOS.............................................................................................................................................................4 DISCUSIN.................................................................................................................................................................5 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................6 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS.....................................................................................................................7 FUENTES DE FINANCIACIN....................................................................................................................................7 REFERENCIAS...........................................................................................................................................................7 TABLAS........................................................................................................................................................................9 Characteristics of included studies.......................................................................................................................9 CARTULA................................................................................................................................................................10 RESUMEN DEL METANLISIS.................................................................................................................................12 GRFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................13 01 Mortalidad por reparacin primaria versus mortalidad por derivacin fecal .................................................13 01 Mortalidad...............................................................................................................................................13 02 Complicaciones de reparacin primaria versus complicaciones de derivacin fecal....................................13 01 Complicaciones totales...........................................................................................................................13 02 Complicaciones infecciosas totales........................................................................................................14 03 Infecciones abdominales con dehiscencia.............................................................................................14 04 Infecciones abdominales sin dehiscencia...............................................................................................15 05 Complicaciones de heridas con dehiscencia..........................................................................................15 06 Complicaciones de heridas sin dehiscencia...........................................................................................16 03 Tiempo de estancia hospitalaria en la reparacin primaria versus tiempo de estancia hospitalaria en la derivacin fecal ..................................................................................................................................................16 01 Tiempo de estancia hospitalaria.............................................................................................................16 04 ITAP de reparacin primaria versus ITAP de derivacin fecal ......................................................................17 01 ITAP........................................................................................................................................................17

Reparacin primaria para lesiones penetrantes de colon

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Nelson R, Singer M
Esta revisin debera citarse como: Nelson R, Singer M. Reparacin primaria para lesiones penetrantes de colon (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificacin ms reciente: 07 de mayo de 2003 Fecha de la modificacin significativa ms reciente: 10 de abril de 2003

RESUMEN Antecedentes La reparacin primaria de las lesiones penetrantes de colon es una interesante opcin de tratamiento. Sin embargo, an hay incertidumbre acerca de su seguridad. Objetivos El objetivo de esta revisin era comparar las tasas de morbilidad y mortalidad despus de la reparacin primaria con las tasas despus de la derivacin fecal en el tratamiento de lesiones penetrantes de colon, mediante un metanlisis de ensayos controlados aleatorios. Estrategia de bsqueda Se realizaron bsquedas en MEDLINE (1966 a noviembre de 2001), el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register), y EMBASE mediante los trminos "colon", "penetrating", "injury", "colostomy", "prospective", y "randomized". Criterios de seleccin Se incluan los estudios si eran ensayos controlados aleatorios que comparaban los resultados de la reparacin primaria versus derivacin fecal en el tratamiento de lesiones penetrantes de colon. Se incluyeron cinco estudios. Recopilacin y anlisis de datos Los revisores obtuvieron los datos de manera independiente. Los resultados evaluados de cada ensayo incluan mortalidad, complicaciones totales, complicaciones infecciosas, infecciones intraabdominales, complicaciones en las heridas, ndice de traumatismo abdominal penetrante (ITAP) y tiempo de estancia hospitalaria. Se calcularon los odds-ratio (OR) de Peto para el efecto combinado con un intervalo de confianza del 95% (IC del 95%) para cada resultado. Se evalu la heterogeneidad para cada resultado, mediante una prueba de ji cuadrado. Resultados principales Las puntuaciones de ITAP de los sujetos incluidos no fueron significativamente diferentes entre estudios. La mortalidad no fue significativamente diferente entre grupos (OR 1,70; IC del 95%: 0,51 a 5,66). Sin embargo, las complicaciones totales (OR 0,28; IC del 95%: 0,18 a 0,42), complicaciones infecciosas totales (OR 0,41; IC del 95%: 0,27 a 0,63), infecciones abdominales con dehiscencia (OR 0,59; IC del 95%: 0,38 a 0,94), infecciones abdominales sin dehiscencia (OR 0,52; IC del 95%: 0,31 a 0,86), complicaciones en la herida con dehiscencia (OR 0,55; IC del 95%: 0,34 a 0,89) y complicaciones en la herida sin dehiscencia (OR 0,43; IC del 95%: 0,25 a 0,76) favorecan significativamente a la reparacin primaria. Conclusiones de los autores El metanlisis de ensayos controlados aleatorios actualmente publicados favorece la reparacin primaria sobre la derivacin fecal para las lesiones penetrantes de colon.

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RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS La reparacin quirrgica primaria puede ser mejor que la creacin de una colostoma o ileostoma en el tratamiento de lesiones penetrantes de colon. Un tratamiento comn para las lesiones penetrantes de colon (porcin del intestino grueso) es la derivacin ascendente de las heces desde la lesin, mediante una colostoma (un procedimiento quirrgico en el que se aboca el colon por la pared abdominal a una bolsa en el exterior el cuerpo) o una ileostoma. (El leon es la parte del intestino anterior al colon.) La tcnica est destinada a prevenir la infeccin y mortalidad. Esta revisin de los ensayos en pacientes con una lesin penetrante del colon compar la reparacin primaria de las lesiones de colon con la derivacin fecal mediante una colostoma o ileostoma. El nmero de muertes no fue significativamente diferente entre los dos grupos. Sin embargo, la reparacin primaria caus menos complicaciones e infecciones. Los revisores llegan a la conclusin de que esa reparacin primaria puede ser ms segura que la reparacin y la derivacin fecal.

ANTECEDENTES El artculo memorable de W. H. Ogilvie, "Abdominal Wounds in the Western Desert", contiene una descripcin detallada del tratamiento de heridas traumticas sufridas durante las batallas de la segunda guerra mundial (Ogilvie 1944). Ogilvie sostena que, "La exteriorizacin de lesiones de colon, es, quizs, el nico gran factor de la mejora de resultados que podemos registrar". Las declaraciones de Ogilvie y el mandato de American Surgeon General (Surgeon General 1943) establecieron a la derivacin fecal para lesiones penetrantes de colon como la norma de atencin en Estados Unidos durante decenios. La impresin fue que los abscesos intraabdominales y otras complicaciones spticas podan prevenirse mediante el desvo de la excrecin fecal y evitar una anastomosis. Sin embargo, en aos recientes, se desafi esta relacin. Muchos centros de trauma comenzaron a tratar a sus pacientes con reparacin primaria del colon daado, con o sin reseccin. Los resultados fueron generalmente favorables, aparentemente debido a las mejoras en las tcnicas de cuidados intensivos y los tratamientos con antibiticos. Las pruebas a favor de la reparacin primaria han aumentado considerablemente. Sin embargo, no hay estudios aleatorios prospectivos de importancia estadstica que prueban definitivamente su seguridad. Realizamos una revisin sistemtica de los estudios prospectivos asignados al azar publicados, para comparar la morbilidad y mortalidad del cierre primario versus derivacin fecal en el tratamiento de traumatismo penetrante de colon. OBJETIVOS El objetivo de esta revisin era determinar si el tratamiento correcto de la lesin penetrante de colon deba incluir derivacin fecal en la lesin, o prxima a la lesin, para evitar sepsis y mortalidad. CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN Tipos de estudios Ensayos controlados prospectivos asignados al azar que comparaban la reparacin primaria de una lesin de colon sin estoma con la derivacin fecal con estoma intestinal (colostoma o ileostoma), en la zona de la lesin o prxima a sta. Tipos de participantes Individuos con lesiones penetrantes intraabdominales del colon, pero no del recto. Tipos de intervencin Todos los pacientes deben haber tenido una ciruga abdominal de exploracin y una lesin penetrante de colon. Puede tratarse la lesin de colon en el grupo de reparacin mediante reparacin directa o reseccin del segmento lesionado con anastomosis primaria. En el grupo de derivacin, el tratamiento puede ser exteriorizacin de la lesin (eficaz mediante estoma), reseccin del segmento lesionado con salida del colon proximal como estoma final, o reparacin del segmento lesionado mediante derivacin fecal proximal en asa. Pudo haberse realizado el tratamiento de otras lesiones intraabdominales, pero no del colon, independientemente y sin la calificacin de lesiones de colon. Se deba optar por la reparacin versus derivacin mediante la asignacin al azar una vez que se haba determinado la presencia de una lesin penetrante de colon. Tipos de medidas de resultado Los criterios de valoracin evaluados fueron mortalidad operatoria, complicaciones totales, complicaciones infecciosas totales, infecciones intraabdominales, infecciones abdominales sin dehiscencia, complicaciones de heridas y complicaciones de heridas sin dehiscencia. Adems, en los casos en los que estaba disponible, se registr el ndice de traumatismo abdominal penetrante (ITAP) y la duracin de la estancia hospitalaria (DEH).

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ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS Se realizaron bsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Lesiones (Cochrane Injuries Group trials register) (mayo de 2003), el Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados (CENTRAL) (Nmero 3, 2001), MEDLINE (1966 a marzo de 2003) y EMBASE (1980 a noviembre de 2001). Combinamos las siguientes palabras clave: "colon trauma", "colostomy", "primary repair", "prospective", "randomized". No se limitaron las bsquedas a los artculos en idioma ingls. Las estrategias adicionales de bsqueda incluan referencias citadas de estudios incluidos, publicaciones no aleatorias de reparacin primaria de lesiones y consultas con los directores de unidades de trauma en Los Angeles County Hospital y Christ Community Hospital acerca de estudios aleatorios no publicados que conocieran. Se incluyeron en la revisin todos los estudios prospectivos y asignados al azar que comparaban reparacin primaria con derivaciones fecales como tratamiento para las lesiones penetrantes de colon. MTODOS DE LA REVISIN Cada revisor analiz los estudios disponibles y extrajo los datos de forma independiente. Datos recopilados incluidos: nmero total de pacientes, nmero de pacientes tratados con reparacin primaria, nmero tratado con derivacin, complicaciones totales, complicaciones infecciosas totales, infecciones intraabdominales, infecciones abdominales sin dehiscencia, complicaciones de heridas y complicaciones de heridas sin dehiscencia. Adems, en los casos en los que estaba disponible el ndice de traumatismo abdominal penetrante (PATI), se registr una puntuacin que estratifica a los pacientes segn la gravedad de la lesin y la duracin de la estancia hospitalaria (DEH). No est claro si la dehiscencia de la herida abdominal era un resultado de la infeccin intraabdominal, un error tcnico o una infeccin de la herida. Por este motivo, se analizaron los datos con dehiscencia incluida y excluida de la categora de infeccin abdominal y la categora de complicacin de la herida. En todos los valores y tablas "dehiscencia" se refiere a la dehiscencia en el cierre de la pared abdominal. Se describir la dehiscencia de la anastomosis intestinal especficamente como tal. Se analizaron los datos sobre una base de intencin de tratar (intention-to-treat). Se realiz un metanlisis estadstico mediante el programa Review Manager 4.1, disponible de la Colaboracin Cochrane. (www.cochrane.org). Se utilizaron los resultados para calcular los odds-ratio de Peto con intervalos de confianza del 95%, mediante un modelo de efectos fijos. Tambin se evalu la heterogeneidad para cada resultado mediante una prueba de ji cuadrado.

DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS Encontramos cinco estudios en los que se asignaron pacientes al azar a la reparacin primaria o la derivacin fecal. Todos realizados en Estados Unidos. Se trat a los pacientes de reparacin primaria con cierre simple de la lesin, reseccin y anastomosis o bypass intracolon con anastomosis. Se trat a los pacientes de derivacin con ileostoma o colostoma con derivacin proximal a la lesin o mediante la creacin de un estoma en la lesin. En 1979, Stone y Fabian (Stone 1979) demostraron, de manera prospectiva y aleatoria, que el cierre primario era, al menos, tan seguro como la derivacin fecal. Sin embargo, hay dos limitaciones acerca de este estudio. Primero, los criterios estrictos de exclusin eliminaron un 48% de pacientes de la asignacin al azar y los asignaron a colostoma obligatoria. Los criterios de seleccin excluyeron pacientes con shock, hemorragia significativa, contaminacin fecal y prdida tisular ms significativa. Por lo tanto, no pueden generalizarse estos resultados a todos los pacientes con traumatismo colorrectal penetrante. Segundo, se asign al azar a pacientes de acuerdo con los nmeros de historia clnica. La asignacin al azar por un nmero conocido por el cirujano puede haber influido en la decisin de incluir un paciente en el estudio. Chappius y cols. (Chappius 1991) publicaron los resultados de su ensayo aleatorio prospectivo. No haba una diferencia significativa en la incidencia de abscesos intraabdominales entre la derivacin y los grupos de reparacin primaria. Los autores llegaron a la conclusin de que deben considerarse la reparacin primaria o la reseccin y anastomosis para el tratamiento de todos los pacientes de la poblacin civil con heridas penetrantes de colon. Este estudio demostr que los factores de riesgo anteriormente publicados - como ITAP alto, shock, retraso de la operacin, o requisitos de transfusin - no descartan necesariamente a la reparacin primaria, es decir que los pacientes "de alto riesgo" que fueron excluidos por Stone y Fabian pueden no haber sido de alto riesgo en cuanto al fallo anastomtico. Falcone y cols. (Falcone 1992) analizaron la reparacin primaria o la anastomosis con bypass intracolon versus ostoma en lesiones de colon y rectales intraperitoneales graves. Aunque se presentan datos sobre 22 pacientes, en realidad slo se asignaron al azar 20 pacientes. No se respet la asignacin al azar, ya que a dos pacientes de control (derivacin) se les realiz reparacin primaria. En otros ensayos, la gravedad de la lesin en los pacientes de estudio exceda los criterios de exclusin para la reparacin primaria. El hecho de que los dos grupos presentaron tasas similares de complicaciones en pacientes con lesiones tan graves acta en contra de la colostoma. Se incluy este estudio en la revisin porque, a pesar de que se utiliz un dispositivo de bypass intracolon, tambin se realiz anastomosis y, por lo tanto, la reparacin primaria an se compara con la derivacin. Tampoco hay datos suficientes para establecer que

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el dispositivo de bypass intracolon cause menos fallos anastomticos que la reparacin primaria sola. En 1995, Sasaki y cols. (Sasaki 1995) publicaron los resultados de 71 pacientes, asignados al azar sin criterios de exclusin. La tasa de infeccin intraabdominal era de 2% para la reparacin primaria, y 18% para la colostoma. Los resultados adversos eran estadsticamente mayores en el grupo de derivacin. Los autores sostienen que la reparacin primaria o la reseccin con anastomosis es el mtodo de preferencia para el tratamiento de todas las lesiones penetrantes de colon en la poblacin civil, a pesar de los factores de riesgo asociados para los resultados adversos. Gonzalez y cols. (Gonzalez 2000) publicaron un ensayo con 181 pacientes, la serie ms grande hasta la fecha. Las tasas de complicacin en presencia de contaminacin fecal significativa, shock, prdida sangunea significativa, ms de dos sistemas orgnicos daados, o lesiones de colon importantes fueron mayores en el grupo de derivacin. Gonzalez y cols. excluyeron a cinco pacientes del anlisis estadstico (tres con derivacin, dos con reparacin primaria) debido a muerte postoperatoria precoz. Llegaron a la conclusin de que las muertes postoperatorias precoces (<24 horas) se debieron a causas no relacionadas con el tratamiento de las lesiones de colon. Sin embargo, no se puede demostrar que las lesiones de colon no contribuyeron con estas muertes. Por consiguiente, elegimos observar los principios de un anlisis por intencin de tratar (intention-to-treat) e incluimos a estos pacientes en el metanlisis. Kamwendo (Kamwendo 2002) public un ensayo en el que asignaron al azar a 238 pacientes a la reparacin primaria versus derivacin fecal, y los resultados se estratificaron de acuerdo al perodo de tiempo entre la lesin y la ciruga (mayor o menor a 12 horas). No se encontraron diferencias significativas entre grupos en las tasas de sepsis, complicaciones de heridas, mortalidad. Las medidas de estancia hospitalaria incluan la segunda hospitalizacin para cerrar el estoma en el grupo de derivacin, aunque no se registraron los eventos adversos de esa hospitalizacin. Se plante que las puntuaciones de ITAP entre grupos eran equivalentes, pero no se especificaron. Tambin se encontr que el tiempo desde la lesin hasta la ciruga no era un factor predictivo en los resultados clave de esta revisin. CALIDAD METODOLGICA Los revisores evaluaron de manera independiente la calidad metodolgica de los cinco estudios incluidos. Las diferencias se resolvieron mediante debate entre los revisores. Se evalu la calidad segn el mtodo de ocultamiento de la asignacin informado en el estudio, segn se describe en el Manual de Revisores Cochrane, seccin VI, captulo 6. Los revisores usaron criterios estndar, predeterminados para designar los estudios como A, B, o C. "A" representa un mtodo satisfactorio

de ocultamiento y asignacin incluida por una oficina centralizada, asignacin al azar controlada por la farmacia, con sobres opacos sellados y secuencialmente numerados, etc. "B" representa un ocultamiento de la asignacin sospechoso o poco claro. "C" representa un ocultamiento con alternancia, uso de nmeros de historias clnicas, lista abierta de nmeros aleatorios, etc., insatisfactorios. Los estudios de Falcone y Gonzalez se evaluaron como "A", ya que emplearon los mtodos anteriormente definidos satisfactoriamente, igual que Kamwendo. El estudio de Chappius recibi "B", ya que utiliz una tabla de nmeros aleatorios, pero no est claro si era abierta u oculta. Sasaki y Stone utilizaron los nmeros de las historias clnicas, por lo que la calificacin fue "C". No se utilizaron evaluaciones de calidad para la ponderacin de estudios o anlisis de sensibilidad. RESULTADOS Los datos agrupados dan un total de 705 pacientes, con 361 pacientes asignados al azar a reparacin primaria y 344 pacientes asignados al azar a derivacin fecal. Se evalu la gravedad de la lesin mediante una variedad de tcnicas en los cinco estudios; sin embargo, cuatro de los cinco ensayos informaron la media del ITAP. La mayora de los autores informaron ITAP sin desviacin estndar o datos de pacientes individuales. Los intentos por obtener datos brutos de pacientes individuales fueron infructuosos. Por lo tanto, no fue posible la comparacin estadstica de ITAP entre estudios o la estratificacin de resultados por ITAP. La media del ITAP de los grupos de reparacin primaria fue 28,9, mientras la media de los grupos con derivacin fue 25,8. Por lo tanto, aunque no se puede evaluar la significacin estadstica para ITAP entre grupos, el grupo de reparacin primaria fue el ms gravemente lesionado. Se informa la duracin de la estancia hospitalaria en los casos en los que est disponible. Sin embargo, los intentos de los autores por obtener datos individuales de la estancia hospitalaria tampoco tuvieron xito. Por consiguiente, tampoco se pudo evaluar la significacin estadstica entre grupos para esta variable. La mayora de los autores no inform especficamente prdidas anastomticas. Por lo tanto, planteamos que la infeccin intraabdominal poda considerarse una medida indirecta de prdida anastomtica. Haba 40 infecciones abdominales en el grupo de reparacin primaria y 55 en el grupo de derivacin. Por lo tanto, a pesar de no haber anastomosis en el grupo de derivacin, an as eran ms comunes las infecciones intraabdominales. La mayora de los autores no inform datos con respecto al cierre de la colostoma y, por lo tanto, no se incluyen en el anlisis la morbilidad y duracin de la estancia hospitalaria de

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este procedimiento adicional en el grupo de derivacin, excepto en el informe realizado por (Kamwendo 2002), que no separ la duracin de la estancia hospitalaria en las dos hospitalizaciones sino que las inform como una. Este procedimiento adicional a la hospitalizacin original aumenta la duracin de la estancia hospitalaria y las complicaciones en el grupo de derivacin. El metanlisis no revel una diferencia significativa en la mortalidad, que fue baja en la reparacin primaria (2,9%) y en los grupos de derivacin (1,8%). El odds-ratio de Peto para la mortalidad fue 1,14 (IC del 95%: 0,38; 3,4). La prueba de ji cuadrado para la heterogeneidad no fue significativa (P = 0,35). Los datos en las Figuras 2 y 3 detallan la cantidad de complicaciones totales e infecciosas en cada grupo. Las complicaciones totales incluan cualquier tipo de complicacin intraoperatoria, postoperatoria, de heridas o estomas. El grupo de reparacin primaria tuvo una tasa de complicaciones significativamente inferior (OR de Peto 0,54; IC del 95%: 0,39 a 0,76). La prueba de heterogeneidad fue significativa (P<0,01) en cuanto a las complicaciones totales. Los pacientes de reparacin primaria tambin presentaron una tasa inferior de complicaciones infecciosas (OR de Peto 0,67; IC del 95%: 0,48 a 0,94). Esto inclua infecciones intraabdominales, infecciones de las heridas, dehiscencia, sepsis, absceso periestomal, etc. Tambin haba heterogeneidad significativa en este grupo (P<0,01). Para las complicaciones totales, la fuente de heterogeneidad estaba en el primer anlisis en el ensayo de Gonzalez. El metanlisis favorece la reparacin primaria, mientras que los datos de ese ensayo en particular no mostraron diferencias significativas en las complicaciones totales. Si se extraan los datos restantes del metanlisis, continuaban favoreciendo a la reparacin primaria (OR de Peto 0,13; IC del 95%: 0,08 a 0,23); sin embargo, la prueba de ji cuadrado para la heterogeneidad se vuelve no significativa (P = 0,16). De igual manera, el ensayo de Gonzalez caus heterogeneidad en el metanlisis total de complicaciones infecciosas. Si se excluan los cuatro ensayos restantes, continuaban favoreciendo a la reparacin primaria (OR de Peto 0,24; IC del 95%: 0,14 a 0,40) y la prueba de ji cuadrado para la heterogeneidad se vuelve no significativa (P = 0,43). Haba seis infecciones distantes en el grupo de reparacin primaria y 11 en el grupo de derivacin. Estas incluyen neumona, infecciones del catter etc. La incidencia era baja y no haba una diferencia significativa entre los dos grupos de tratamiento en cuanto a las infecciones remotas (no se muestra metanlisis). Algunos autores consideran que la tasa de infeccin intraabdominal es la evaluacin ms exacta de la anastomosis de colon, porque es la complicacin con mayor probabilidad de deterioro anastomtico. Al considerar las infecciones intraabdominales, con dehiscencia de la pared abdominal (OR de Peto 0,59; IC del 95%: 0,38 a 0,94) o sin dehiscencia de la pared abdominal (OR de Peto 0,52; IC del 95%: 0,31 a 0,86),

los pacientes de reparacin primaria nuevamente tuvieron una tasa de infeccin significativamente menor. No haba heterogeneidad significativa en cuanto a estas complicaciones. Las complicaciones de las heridas incluan infeccin de la herida, dehiscencia y complicaciones del estoma. Se analizaron los datos nuevamente con (OR de Peto 0,81; IC del 95%: 0,56 a 1,18) y sin dehiscencia (OR de Peto 0,83; IC del 95%: 0,56 a 1,23) y los dos mtodos probaron que la reparacin primaria tena menos complicaciones, aunque en el estudio ms reciente, esto no es estadsticamente significativo. Se informaron los datos sobre la duracin de la estancia hospitalaria en cuatro de los cinco estudios (Chappius 1991; Falcone 1992; Gonzalez 2000; Stone 1979) y se incluy el ingreso para cerrar la colostoma en un estudio (Kamwendo 2002). Las desviaciones estndar no estaban disponibles para todos los estudios, en las publicaciones originales, ni despus de pedirlo a los autores del estudio. Por lo tanto, no se pudo realizar un metanlisis. La estancia hospitalaria primaria media fue 12,7 das para los pacientes de reparacin primaria y 16,1 das para los pacientes de derivacin (sin incluir el cierre de la colostoma). DISCUSIN Parece estar a punto de concluir la polmica con respecto al tratamiento de las lesiones penetrantes de colon. El gran nmero de revisiones y editoriales retrospectivas publicadas en los ltimos 20 aos sobre este tema refleja la actitud favorable por parte de los cirujanos hacia la reparacin primaria. Una encuesta reciente de los miembros de la American Association for the Surgery of Trauma mostr una creciente preferencia por la reparacin primaria (Eshraghi 1998). Aunque haba mucha variabilidad acerca del tratamiento preferido para los diferentes tipos de lesiones penetrantes de colon, menos del 1% de los que respondieron eligi en todos los casos la derivacin fecal. Sin embargo, es ms probable que el cirujano general en ejercicio, que trata traumatismos penetrantes de colon con menor frecuencia, elija lo que percibe como el enfoque ms conservador: derivacin fecal. Las potenciales ventajas de la reparacin primaria son obvias: evita complicaciones del estoma, cierre del estoma y la carga psicolgica y econmica relacionada con el cuidado del estoma. Los seis estudios incluidos en esta revisin no informan de manera adecuada datos sobre el cierre de la colostoma para permitir la inclusin en el metanlisis. Una revisin de complicaciones del estoma en el Cook County Hospital revel una tasa de complicacin del 25% para colostomas relacionadas con traumatismos (Park 1999). Adems, se relaciona el cierre de la colostoma con una morbilidad significativa. Aunque generalmente se inform que es de 5 a 25% (Thal 1980; Crass 1987; Williams 1987; Pachter 1990; Sola 1993), un anlisis retrospectivo reciente de pacientes en los que se cerr la colostoma despus del traumatismo document una tasa de complicaciones de 55% (Berne 1998). Otra revisin sobre

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cierres de colostoma postraumtica revelaron una estancia hospitalaria postoperatoria media de ms de 15 das a un costo de casi $14.000, adems de los costos del dispositivo del estoma (Pachter 1990). Estos estudios confirman que el cierre de la colostoma conlleva morbilidad e impacto econmico significativos. Aunque los beneficios de evitar una colostoma son claros, no se justificara si no pudiera demostrarse la seguridad de una operacin de un solo paso. Se han publicado muchos estudios retrospectivos, incluso una revisin realizada por Curran y Borzotta (Currran 1999) de casi 3000 casos de reparaciones primarias en lesiones penetrantes de colon con una tasa de prdida anastomtica de slo 2,4%. Varios estudios prospectivos no asignados al azar analizaron los resultados de la reparacin de lesiones de colon sin criterios de exclusin. Tres de estos estudios (Jacobson 1977; George 1989; Naraynsingh 1991) incorporaron de manera consecutiva un total de 227 pacientes y produjeron una tasa de prdida menor del 1% en la reparacin primaria de colon. Brasel y cols. (Brasel 1999) publicaron recientemente un estudio de anlisis de decisin acerca del tratamiento de lesiones traumticas de colon. Los autores analizaron los datos prospectivos, retrospectivos y su experiencia personal. Luego se construy un rbol de decisiones basado en la probabilidad de desarrollar un absceso intraabdominal despus de cada rama del rbol. El rbol de decisiones estableci que la reparacin primaria producira menos abscesos intraabdominales que la colostoma. Sin embargo, se cre este rbol de decisiones sin realizar primero un metanlisis de los datos prospectivos disponibles. Moore (Moore 1981) describi el ndice de traumatismo abdominal penetrante, o ITAP, por primera vez en 1981. El ndice se basa en el nmero y gravedad de rganos abdominales lesionados. Moore demostr que los pacientes con puntuaciones de ITAP > 25 tienen una tasa mayor de complicaciones (46% versus 7%). Posteriormente, muchos autores apoyaron una puntuacin de ITAP mayor a 25 como un predictor de morbilidad (Falcone 1992; Sasaki 1995; George 1989; Nelken 1989; Cornwell 1998; Durham 1997; Shannon 1985; Cayten 1998). Los autores de los ensayos incluidos en esta revisin no informaron datos adecuados de ITAP para permitir la inclusin en el metanlisis. La media del ITAP de los grupos de reparacin primaria en los ensayos incluidos fue 28,9 y la media del ITAP de los grupos de derivacin fue 25,8. Esta estimacin confirma que los dos grupos sufrieron lesiones significativas y que los pacientes con reparacin primaria estuvieron, al menos tan enfermos como los pacientes de derivacin. Heterogeneidad La heterogeneidad estadstica es una medida de incompatibilidad de los resultados entre ensayos incluidos en un metanlisis. Es un anlisis de ji cuadrado de cada medida de resultado que evala si hay mayor variacin entre los resultados de los ensayos de la que se esperara por el azar. Debido a que el valor p de estos anlisis disminuye por debajo de 0,05, se hace ms difcil

confiar en las conclusiones de ese metanlisis. La base de esta heterogeneidad estadstica se encuentra en las diferencias clnicas entre ensayos. Los ensayos clnicos son siempre diferentes, incluso sutilmente, en cuanto a las caractersticas de los pacientes, tratamientos, mtodo de asignacin al azar, obtencin de datos, etc. Las pruebas estadsticas de heterogeneidad exigen la investigacin rigurosa de la fuente. Si un nico estudio es responsable de la heterogeneidad y los temas serios de calidad se hacen aparentes en la revisin del estudio o los criterios de valoracin de los estudios o las tcnica experimental son notablemente diferentes de otros estudios incluidos, entonces puede justificarse la exclusin de ese estudio del metanlisis (Thompson 1994). El grupo de derivacin fecal del ensayo de Gonzalez (Gonzalez 2000) produjo slo 21 complicaciones en 89 pacientes, comparado con 123 complicaciones en 139 pacientes en los cuatro ensayos restantes. Est claro que sta es la fuente estadstica de esta heterogeneidad, sin embargo la causa no es tan evidente. Es probable que el diseo del estudio en el ensayo de Gonzalez no sea la fuente de sesgo hacia un nmero menor de complicaciones en el grupo de derivacin fecal. Se realiz la asignacin al azar mediante sobres sellados; por lo que se debe haber reducido al mnimo el sesgo de seleccin. La adicin de un nuevo ensayo (Kamwendo 2002) agreg heterogeneidad adicional. Este es el primer ensayo que se realiza fuera de EE.UU. y sugiere que los pacientes, heridas y la prctica de la medicina podran ser significativamente diferentes de otros estudios. Sin embargo, parece que la calidad del estudio no es la razn de esta divergencia. Debido a que se detect heterogeneidad en cuatro de los siete criterios de valoracin informados, puede ser ms fructfero considerar algunos de stos: complicaciones totales y complicaciones infecciosas totales. Puede ser que estas categoras son demasiado amplias para analizar, especialmente porque las dos incluyen eventos fuera de la cavidad peritoneal. Sin embargo, no encontramos defectos experimentales significativos en el estudio de Gonzalez que justifiquen la extraccin de ese estudio de la revisin. Por lo que hacemos hincapi en las conclusiones de los anlisis mostrados de las Figuras 1,4,5,6,7, con la inclusin continua del estudio de Gonzalez, en esta revisin sistemtica. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la prctica Este metanlisis demostr que la reparacin primaria de lesiones penetrantes de colon no slo es tan segura como la derivacin, sino que, de hecho, puede ser ms segura. La tasa de mortalidad fue similar en los dos grupos. Las tasas de complicaciones, segn evaluaban las complicaciones totales, infecciones intraabdominales, infecciones totales, o complicaciones de heridas fueron menores en el grupo de reparacin primaria. Este anlisis de ensayos prospectivos asignados al azar representa

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un argumento convincente a favor de la reparacin primaria en todos los pacientes con lesiones penetrantes de colon. Implicaciones para la investigacin Los temas que deben considerarse para investigaciones futuras incluyen la funcin de la reseccin de los segmentos lesionados del colon versus la reparacin simple. POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS Ninguno conocido.

FUENTES DE FINANCIACIN Recursos externos La informacin sobre los recursos de apoyo no est disponible Recursos internos Eleanor P Pillsbury Fellowship of the University of Illinois Hospital USA

REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisin Chappius 1991 {published data only} Chappuis CW, Frey DJ, Dietzen CD, Panetta TP, Buechter KJ, Cohn I. Mangement of penetrating colon injuries: a prospective randomized trial. Annals of Surgery 1991;213(5):492-498. Falcone 1992 {published data only} Falcone RE, Wanamaker SR, Santanello SA, Carey LC. Colorectal trauma: primary repair or anastomosis with intracolonic bypass vs. ostomy. Diseases of the Colon and Rectum 1992;35(10):957-963. Gonzalez 2000 {published data only} Gonzalez RP, Falimirski ME, Holevar MR. Further evaluation of colostomy in penetrating colon injury. American Surgeon 2000;66(4):342-346. Kamwendo 2002 {published data only} *Kamwendo NY, Modivba MC, Matlala NS, Becker PJ. Randomized clinical trial to determine if delay from time of penetrating colonic injury precludes primary repair. British Journal of Surgery 2002;89(8):993-998. PMID 12153623. Sasaki 1995 {published data only} Sasaki LS, Allaben RD, Golwala R, Mittal VK. Primary repair of colon injuries: a prospective randomized study. Journal of Trauma 1995;39(5):895-901. Stone 1979 {published data only} Stone HH, Fabian TC. Management of perforating colon trauma: randomization between primary closure and exteriorization. Annals of Surgery 1979;190(4):430-433. Referencias adicionales Baker 1990 Baker LW, Thomson SR, Chadwick SJD. Colon wound management and prograde colonic lavage in large bowel trauma. British Journal of Surgery 1990;77(8):872-876. Berne 1998 Berne JD, Velmahos GC, Chan LS, Asenio JA, Demetriades D. The high morbidity of colostomy closure after trauma: further support for the primary repair of colon injuries. Surgery 1998;123(2):157-164. Brasel 1999 Brasel KJ, Brogstrom DC, Weigelt JA. Management of penetrating colon trauma: a cost-utility analysis. Surgery 1999;125(5):471-479. Cayten 1998 Cayten CG, Fabian TC, Garcia VF, et al. EAST Patient management guideline for penetrating intraperitoneal colon injuries. www.east.org 1998. Cornwell 1998 Cornwell EE, Velmahos GC, Berne TV, et al. The fate of colonic suture lines in high-risk trauma patients. Journal of the American College of Surgeons 1998;187(1):58-63. Crass 1987 Crass RA, Salbi F, Trunkey DD. Colostomy closure after colon injury: a low-morbidity procedure. Journal of Trauma 1987;27(11):1237-1239. Currran 1999 Curran TJ, Borzotta. Complications of primary repair of colon injury: literature review of 2,964 cases. American Journal of Surgery 1999;177(1):42-47. Durham 1997 Durham RM, Pruitt C, Moran J, Longo WE. Civilian colon trauma: Factors that predict success by primary repair. Diseases of the Colin and rectum 1997;40(6):685-692. Eshraghi 1998 Eshraghi N, Mullins RJ, Mayberry JC, Brand DM, Crass RA, Trunkey DD. Surveyed opinion of American trauma surgeons in management of colon injuries. Journal of Trauma 1998;44(1):93-97. George 1989 George SM, Fabian TC, Voeller GR, Kudsk KA, Mangiante EC, Britt LG. Primary repair of colon wounds: A prospective trial in nonselected patients. Annals of Surgery 1989;209(6):728-733. Gonzalez 1996 Gonazlez RP, Merlotti GJ, Holevar MR. Colostomy in penetrating colon injury: is it necessary?. Journal of Trauma 1996;41(2):271-275. Jacobson 1977 Jacobson LE, Gomez GA, Broadie TA. Primary repair of 58 consecutive penetrating injuries of the colon: should colostomy be abandoned?. American Surgeon 1977;63(2):170-177. Moore 1981 Moore EE, Dunn EL, Moore JB, Thompson JS. Penetrating abdominal trauma index. Journal of Trauma 1981;21(6):439-445. Naraynsingh 1991 Naraynsingh V, Ariyananagam D, Pooran S. Primary repair of colon injuries in a developing country. British Journal of Surgery 1991;78(3):319-320. Nelken 1989 Nelken N, Lewis F. The influence of injury severity on complication rates after primary closure or colostomy for penetrating colon trauma. Annals of Surgery 1989;209(4):439-447. Ogilvie 1944 Ogilvie WH. Abdominal Wounds in the Western Desert. Surgery, Gynecology and Obstetrics 1944;78:225-238.

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Pachter 1990 Pachter HL, Hoballah JJ, Corcoran TA, Hofstetter SR. The morbidity and financial impact of colostomy closure in trauma patients. Journal of Trauma 1990;30(12):1510-1513. Park 1999 Park JJ, Del Pino A, Orsay CP, Nelson R, Pearl RK, Cintron JR, Abcarian H. Stoma complications: The Cook County Hospital experience. Diseases of the Colon and Rectum 1999;42(12):1575-1580. Shannon 1985 Shannon FL, Moore EE. Primary repair of the colon: when is it a safe alternative?. Surgery 1985;98(4):851-860. Sola 1993 Sola JE, Bender JS, Buchman TG. Morbidity and timing of colostomy closure in trauma patients. Injury 1993;24(7):438-440.

Surgeon General 1943 Surgeon General of the United States. Circular Letter 178 1943. Thal 1980 Thal ER, Yeary EC. Morbidity of colostomy closure following colon trauma. Journal of Trauma 1980;20(4):287-291. Thompson 1994 Thompson SG. Why sources of heterogeneity in meta-analysis should be investigated. BMJ 1994;309(6965):1351-1355. Williams 1987 Williams RA, Csepanyi E, Hiatt J, Wilson SE. Analysis of the morbidity, mortality, and cost of colostomy closure in traumatic compared with nontraumatic colorectal diseases. Diseases of the Colon and Rectum 1987;30(3):164-167. * El asterisco seala los documentos ms importantes para este estudio

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TABLAS Characteristics of included studies Study Methods Participants Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods Participants B Falcone 1992 Prospective, Randomized 20 patients with penetrating colon injuries found at laparotomy; must include one of: > 25% circumference injury, shock on arrival, hemorrhage > 1500ml, at least three associated organ injuries, fecal contamination, colon resection required; excluded patients that died within 24 hours of injury, patients presenting more than 8 hours after injury, patients operated on at other hospitals, patients not deemed admissible by the surgeon Primary repair with intracolonic bypass OR fecal diversion Complications, mortality, length of stay, hospital cost Primary repair used intracolonic bypass A Gonzalez 2000 Prospective, Randomized 176 patients with penetrating colon injuries found at laparotomy; greater than 18 years old; rectal injuries were excluded Primary repair of colon injury (with or without resection; stapled or handsewn) OR fecal diversion Complications, mortality, length of stay Chappius 1991 Prospective, Randomized 56 patients with penetrating colon injuries found at laparotomy Primary repair of colon (with or without resection) OR fecal diversion Complications, mortality, length of stay

Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods Participants Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods Participants Interventions Outcomes Notes Allocation concealment

A Kamwendo 2002

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Characteristics of included studies Study Methods Participants Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods Participants C Stone 1979 Prospecitve, Randomized 139 patients with penetrating colon injuries found at laparotomy; Patients were excluded if any one of: BP<80/60, intraperitoneal blood loss >1000ml, more than 2 intra-abdominal organs injured, significant peritoneal soilage, >8 hours to OR, colon resection required, major loss of abdominal wall Primary repair (no resections) OR fecal diversion Complications, mortality, length of stay, events associated with colostomy closure, overall cost of care Sasaki 1995 Prospective, Randomized 71 patients with penetrating colon injuries found at laparotomy; rectal injuries were excluded Primary repair of colon injury (with or without resection) OR fecal diversion Complications, mortality

Interventions Outcomes Notes Allocation concealment

CARTULA Titulo Autor(es) Contribucin de los autores Reparacin primaria para lesiones penetrantes de colon Nelson R, Singer M RN inici y dise el estudio. MS realiz la bsqueda bibliogrfica, obtuvo e introdujo los datos, estableci contacto los autores para obtener datos adicionales y redact el primer borrador de la revisin. RN comprob la obtencin de datos y edit la revisin en su versin final. 2000/3

Nmero de protocolo publicado inicialmente Nmero de revisin publicada inicialmente Fecha de la modificacin ms reciente" "Fecha de la modificacin SIGNIFICATIVA ms reciente

2002/3

07 mayo 2003

10 abril 2003

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Cambios ms recientes

Se ha publicado un ECA nuevo (Kamwendo2002) que compara la reparacin primaria con la colostoma de derivacin e intenta determinar si las tasas de complicaciones en estos dos grupos son diferentes si se realiza la ciruga antes o despus de las 12 horas despus de la lesin. Haba una gran cantidad de complicaciones por las heridas en el grupo de reparacin primaria, aunque no se observ una diferencia significativa en este sentido en los anlisis del autor. Tambin fueron ms comunes las complicaciones pulmonares, aunque no de manera significativa, en el grupo de atencin primaria. El efecto neto de la combinacin de este ensayo en el metanlisis es que en muchos resultados en los que la reparacin primaria era significativamente ms segura que la derivacin, se perdi la importancia de estos resultados. Sin embargo, los anlisis no favorecen la derivacin fecal como el mejor tratamiento para el traumatismo penetrante de colon. De acuerdo con este ensayo adicional, por otra parte, es ms exacto decir ahora que la reparacin primaria es, al menos, tan segura como la derivacin fecal. Las ventajas adicionales de la reparacin primaria incluyen la estancia hospitalaria total ms corta (con evitacin del ingreso para cerrar el estoma), eventos adversos posibles relacionados con el cierre y mejor calidad de vida. El autor no facilit la informacin

Fecha de bsqueda de nuevos estudios no localizados Fecha de localizacin de nuevos estudios an no incluidos/excluidos Fecha de localizacin de nuevos estudios incluidos/excluidos Fecha de modificacin de la seccin conclusiones de los autores Direccin de contacto

El autor no facilit la informacin

07 abril 2003

07 abril 2003

Dr Rick Nelson Department of Surgery University of Illinois Hospital 1740 W. Taylor, Room 2004 Chicago Illinois 60612 USA E-mail: altohorn@uic.edu Facsimile: +1 312 996 2704 CD002247 Cochrane Injuries Group HM-INJ

Nmero de la Cochrane Library Grupo editorial Cdigo del grupo editorial

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RESUMEN DEL METANLISIS 01 Mortalidad por reparacin primaria versus mortalidad por derivacin fecal Resultado 01 Mortalidad N de estudios 6 No.de participantes 705 Mtodo estadstico Odds-Ratio de Peto IC del 95% Tamao del efecto 1.14 [0.38, 3.43]

02 Complicaciones de reparacin primaria versus complicaciones de derivacin fecal Resultado 01 Complicaciones totales 02 Complicaciones infecciosas totales 03 Infecciones abdominales con dehiscencia 04 Infecciones abdominales sin dehiscencia 05 Complicaciones de heridas con dehiscencia 06 Complicaciones de heridas sin dehiscencia N de estudios 6 6 6 6 6 6 No.de participantes 707 705 705 705 705 705 Mtodo estadstico Odds-Ratio de Peto IC del 95% Odds-Ratio de Peto IC del 95% Odds-Ratio de Peto IC del 95% Odds-Ratio de Peto IC del 95% Odds-Ratio de Peto IC del 95% Odds-Ratio de Peto IC del 95% Tamao del efecto 0.54 [0.39, 0.76] 0.67 [0.48, 0.94] 0.81 [0.56, 1.18] 0.83 [0.56, 1.23] 0.79 [0.54, 1.17] 0.74 [0.48, 1.14]

03 Tiempo de estancia hospitalaria en la reparacin primaria versus tiempo de estancia hospitalaria en la derivacin fecal Resultado 01 Tiempo de estancia hospitalaria N de estudios 5 No.de participantes 570 Mtodo estadstico Tamao del efecto

Diferencia de medias No estimable ponderada (efectos fijos) IC del 95%

04 ITAP de reparacin primaria versus ITAP de derivacin fecal Resultado 01 ITAP N de estudios 4 No.de participantes 323 Mtodo estadstico Tamao del efecto

Diferencia de medias 1.99 [-0.92, 4.90] ponderada (efectos fijos) IC del 95%

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GRFICOS Y OTRAS TABLAS Fig. 01 Mortalidad por reparacin primaria versus mortalidad por derivacin fecal
01.01 Mortalidad

Fig. 02 Complicaciones de reparacin primaria versus complicaciones de derivacin fecal

02.01 Complicaciones totales

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02.02 Complicaciones infecciosas totales

02.03 Infecciones abdominales con dehiscencia

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02.04 Infecciones abdominales sin dehiscencia

02.05 Complicaciones de heridas con dehiscencia

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02.06 Complicaciones de heridas sin dehiscencia

Fig. 03 Tiempo de estancia hospitalaria en la reparacin primaria versus tiempo de estancia hospitalaria en la derivacin fecal
03.01 Tiempo de estancia hospitalaria

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Fig. 04 ITAP de reparacin primaria versus ITAP de derivacin fecal

04.01 ITAP

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