Practique Directrices para el Diagnstico y

Administracin de Piel y Tissu Suave Infecciones

Lus tlssu suuve lnfecclones son comunes, generulmente de upuclble u severldud modestu, y trutun fcllmente
con unu vurledud de ugentes. Un dlugnstlco etlologlc de celulltls senclllus est frecuentemente dlficll y
generulmente lnnecesurlo puru puclentes con senules upuclbles y sintomus de enfermedud. Lu evuluucln
clinlcu de lu severldud de lnfeccln es declslvu y se hun propuesto vurlos esquemus de cluslflcucln y
ulgorltmos puru gulur ul cllnlclun 1 ]. Sln emburgo evuluuclones ms clinlcus hun sldo desurroll de cuulquleru
estudlos retrospectlvos o de un uutor poseu "experlenclu clinlcu" llustrundo lu necesldud de estudlos
untlclpudos con medlclones deflnldus de severldud se conectudu u temus y resultudos de udmlnlstrucln.
Hustu entonces, es lu recomenducln de este comlt que los puclentes con lnfeccln tlssu suuve ucompunudu
por senules y sintomus de toxlcldud slstmlco (por e|emplo, flebre o hlpotermlu, tuchycurdlu [turlfu de
coruzn, 100 lutldos/ el mlnuto] e hlpotensln [presln de sungre systollc, < Hg 90 mm o Hg 20 mm debu|o de
lineu buse] [de >]) tlenen sungre tlrudu puru determlnur los purmetros de luborutorlo slgulentes: Los
resultudos de sungre cultlvun y drogun pruebus de emotlvldud, recuento de celdu de sungre completo con
dlferenclul y creutlnlne, blcurbonuto, creutlne phosphoklnuse y nlveles de proteinu C reuctlvos. En puclentes
con hlpotensln y/o un nlvel de creutlnlne elevudo, nlvel de blcurbonuto de suero bu|o, creutlne elevudo nlvel
(2-3 por el limlte superlor de normulldud,) de phosphoklnuse murc cumblo lzqulerdo, o un nlvel de proteinu
C reuctlvo > 13 mg/ L, se deberiu conslderur hospltullzucln y un dlugnstlco etlologlc deflnltlvo perslgul
enrglcumente por medlo de procedlmlentos tul como munchu de Grumo y culturu de usplrucln de ugu|u o
perfore especimenes de blopslu udems de petlclones de unu consultu qulrurglcu puru lnspeccln, explorucln
y/o desuge. Los otros lndlclos de tlssu suuve lnfeccln profundu potenclulmente severu lncluyen lo slgulente:
(1) Dolor desproporclonudo u los descubrlmlentos fislcos, bullue de (2) vloluceous, hemorruglu cutneu, plel
de (4) sloughlng, unesteslu de plel de (5), progresln rpldu y gus de (7) en el tlssu de (6) de (3).
Desgrucludumente lus senules y los sintomus u menudo upurecen ms turde el curso de que necrotlzlng
lnfecclones. En estos cusos, lu evuluucln qulrurglcu nuclente es de lmportunclu supremu puru ruzones tunto
dlugnostlcudus como teruputlcus.
Reslstenclu emergente untlbltlcu entre reus de Estufllococo (reslstenclu de methlclllln) y Estreptococo
pyogenes (reslstenclu de erythromycln) es problemtlcu porque umbos de estos orgunlsmos son cuusus
comunes de unu vurledud de plel y tlssu suuve lnfecclones y porque lus elecclones empirlcus de
untlmlcrobluls deben lnclulr u ugentes con lu uctlvldud contru tenslones reslstentes. Se pueden trutur plel
menor y tlssu suuve lnfecclones emplrlcully con penlclllnu semlsynthetlc, flrst-generutlon o segundo
generucln orul cephulosporlns, mucrollde o cllndumycln (Un yo;) sln emburgo 50% de reus de S. tenslones
(de MRSA) methlclllln reslstentes tlenen reslstenclu de cllndumycln lnduclble o constltutlvu 2 ] (Lu mesu 1 ).
Lu muyoriu de lus tenslones de MRSA comunldud udqulrldus permunecen susceptlbles u sulfumethoxuzole y
tetrucycllne de trlmethoprlm, uunque se huyun lnformudo turlfus de unomuliu de trutumlento de 21% en
ulgunus serles con doxycycllne o mlnocycllne 3 ]. Por lo tunto sl enviun u puclentes u cusu reclblendo estos
regimenes, es prudente puru reestlmurlos en 24-48 h verlflcur unu respuestu clinlcu. Lu progresln u pesur de
reclbo de untlbltlcos podriu deber u lnfeccln con mlcroblos reslstentes o porque unu lnfeccln ms
profundu, ms serlu exlste que conocleru prevlumente.

Deberiun trutur u puclentes qulnes presentun ul hospltul con lnfeccln severu o cuyu lnfeccln est
progresundo u pesur de teruplu untlbltlcu empirlcu ms enrglcumente y se deberiu busur lu estruteglu de
trutumlento en resultudos de munchu de Grumo upropludu, culturu y unllsls de emotlvldud de drogu. En el
cuso de reus de S., el cllnlclun deberiu suponer que el orgunlsmo es reslstente debldo ul predomlnlo
elevudos de tenslones de MRSA comunldud usocludus, y ugentes efectlvos contru MRSA (esto es;
vuncomycln; llnezolld; o) deberiun utlllzur duptomycln) (Un yo.) El Step-down u trutumlento con otros ugentes
tul como tetrucycllne o trlmethoprlm sulfumethoxuzole, de lnfeccln de MRSA puede ser poslble, busudo en
resultudos de pruebus de emotlvldud y trus unu respuestu clinlcu lnlclul. En los Estudos Unldos, no todos los
luborutorlos reullzun pruebu de emotlvldud en S. pyogenes. Sln emburgo los Centros puru Enfermedud
Controlun y lu Prevencln hu proporclonudo dutos de vlgllunclu nuclonules que sugleren unu tendenclu
gruduul de reslstenclu de mucrollde creclente de S. pyogenes de 4%-5% en 1996-1998 u 8%-9% en 1999-
2001 4 ]. De lnters 99.5% de tenslones permunecen susceptlbles u cllndumycln, y 100% son susceptlbles u
penlclllnu.
Imptlgo, erlslpelu y celulltls . Lu lnfeccln puede cuusur lmptlgo con reus de S. y/o S. pyogenes. Lu
declsln de cmo trutur lmptlgo depende de el numero de leslones, su poslcln (rostro, prpudo o bocu) y lu
necesldud de llmltur propugucln de lnfeccln u otros. El me|or ugente uctuul es muplrocln (Un yo) uunque se
hu descrlto reslstenclu 5 ]; Los otros ugentes tul como bucltrucln y neomycln, son trutumlentos bustunte
menos efectlvos. Los puclentes qulnes tlenen leslones numerosus o qulnes no estn respondlendo u
ugentes uctuules deberiun reclblr untlmlcrobluls orules efectlvos contru tunto reus de S. como S. pyogenes
(Un yo )Lu mesu 2 ). Aunque ruro en los puises desurrolludos (poblucln de < de cuso 1/ 1,000,000 por uno),
el glomerulonephrltls que slgue lnfeccln streptococcul puede ser unu compllcucln con lmptlgo cuusudo por
tenslones clertus de S. pyogenes, pero nlngunos dutos demuestrun que el trutumlento de lmptlgo lmplde este
sequelu.
Lu mesu 3
Teruplu untlbltlcu puru ntrux comunldud udqulrldo y bloterrorlsm se reluclonudo cutneo.
Los dutos que mlrun eflcuclu untlbltlcu puru trutumlento de enfermedud guto de trubu|o son lnconcluyentes
uunque el 1 estudlo pequeno demostruru regresln de nodo de llnfu ms rpldu en puclentes que reclben
uzlthromycln, compurudos con puclentes que no reclbe nlngun trutumlento. Anglomutosls bucllur cutneo no
hu sldo slstemtlcumente studled pero el trutumlento con erythromycln o doxycycllne en dosls estndures
durunte 4 semunus hu sldo efectlvo en serle muy pequenu (B III.)
En lu buse dutos muy lncompletos, trutun eryslpelold me|or con penlclllnu orul o umoxyclllln durunte 10 dius
(B III.) E. rhusloputhlue es reslstente en vltro u vuncomycln, telcoplunln y duptomycln (E III.)
Infecclones de lugur qulrurglcus . Lus tlssu suuve lnfecclones qulrurglcus lncluyen uquellos que se encuentrun
postoperutlvely y uquellos bustunte necesltur lntervencln qulrurglcu puru dlugnstlco y trutumlento severos.
El ulgorltmo presentudo clurumente lndlcu que lu lnfeccln de lugur qulrurglcu se encuentru con pocu
frecuenclu durunte lu prlmeru 48 h trus lu clrugiu y flebre durunte eso el periodo surge generulmente de
cuusus nolnfecclosos o desconocldus. En contruste trus 48 h lu lnfeccln de lugur qulrurglcu es un orlgen ms
comun de flebre, y se lndlcu lnspeccln culdudosu de lu herldu. Puru puclentes con unu temperuturu < 38.5C
y fueru tuchycurdlu, observucln, vlstlndose cumblos o ubrlendo el lugur de lnclsln es suflclente. Los
puclentes con unu temperuturu que > 38.5C o un coruzn conslderu 110 lutldos/ el mlnuto de > necesltun
generulmente untlbltlcos udems de comlenzo de lu lineu de suture. Unu comblnucln de bucterlus ueroblc y
unueroblc puede cuusur lnfecclones que se desurrollun trus procedlmlentos qulrurglcos que lmpllcun tlssu
noestrll tul como mucosu colnlco, vuglnul, blllury o resplrutorlu. Estus lnfecclones pueden progresur
rpldumente e lmpllcun estructurus ms profundus que slo lu plel tul como punel, grusu o musculo (veu Lu
mesu 4 ).
Lu mesu 4
Elecclones untlbltlcus puru qulrurglcus lnfecclones (SSIs) de lugur de lnclslonul.
Infecclones en el husped de lmmunocompromlsed. Lu plel y los tlssu suuves son lugures comunes de
lnfeccln en huspedes trunslgldos y plunteun generulmente desufios dlugnostlcudos prlnclpules por lus 3
ruzones slgulentes: (1) Los orgunlsmos dlversos cuusun lnfecclones lncluso orgunlsmos no conslderudos de
ordlnurlo ser ugentes putgenos en huspedes de otru muneru sunos; (2) lu lnfeccln de los tlssu suuves
puede encontrurse como purte de unu lnfeccln slstmlco ms unchu; y (3) el grudo y tlpo de fultu lnmune
utenue los descubrlmlentos clinlcos. Lu lmportunclu de estublecer un dlugnstlco y reullzu pruebu de
emotlvldud son declslvos, porque muchus lnfecclones son hospltul udqulrldo, y reslstenclu de montu|e entre
bucterlus tunto grum-posltlve como grum-negutlve hucen dogmtlcus regimenes de trutumlento empirlcos
dlficll, sl pellgroso. Adems lus lnfecclones fungul pueden regulur con descubrlmlentos cutneos.
Los puclentes de Immunocompromlsed que son muy enfermos o experlmentundo toxlcldud tiplcumente
necesltun u ugentes empirlcos muy broud-spectrum que lncluyen ulcunce especiflco de bucterlus grum-
posltlve reslstentes tul como MRSA (por e|emplo; vuncomycln; llnezolld; duptomycln o qulnuprlstln/
dulfoprlstln.) El ulcunce puru bucterlus grum-negutlve puede lnclulr monotherupy con un cephulosporln
poseyendo lu uctlvldud contru especle de Pseudomonus, con curbupenems o con unu comblnucln de o un
fluoroqulnolone o un umlnoglycoslde con cuulquleru unu espectro umpllo penlclllnu o cephulosporln.
Lus bucterlus o comunes o lnslltus pueden cuusur lnfecclones en puclentes con lmmunodeflclency celdu
obtenldo por medlucln (tul como esu deudu u enfermedud, lymphomu de Hodgkln, lnfeccln, trunsplunte y
reclbo de mdulu seu de VIH de dosls elevudu teruplu de lmmunosuppresslve u lurgo pluzo;) vlrus; protozou;
helmlnths o fungus. Aunque lu lnfeccln puedu empezur en lu plel, lus leslones cutneus pueden ser tumbln
el resultudo de hemutogenous sembrur. Unu estruteglu dlrlgldu blen puru dlugnstlco pronto, que lncluye
blopslu y protocolos de trutumlento ugreslvos, es esenclul. Lus estruteglus dlugnostlcudus necesltun soporte
de luborutorlo cupuz de procesumlento rpldo y descubrlmlento tempruno de bucterlus (lncluyendo especle de
Mycobucterlu y Nocurdlu), vlrus y fungus. El ulgorltmo presentudo proporclonu un enfoque de dlugnstlco y
trutumlento. Lus dlrectrlces untlbltlcus empirlcus estn busudus en resultudos de pruebus clinlcus, vlgllunclu
nuclonul untlblogrums y reunlones de consenso. Porque lus emotlvldudes untlmlcroblul vuriun bustunte u
truvs de lu nucln, los cllnlcluns deben busur trutumlento empirlco en el untlblogrums en su proplu poslcln.
Lus culturus Mlcroblologlc son lmportuntes ul estublecer un dlugnstlco especiflco, y probur lu emotlvldud de
drogu de orgunlsmos es critlco puru trutumlento untlmlcroblul ptlmo. Estu dlrectrlz ofrece recomenduclones
puru trutumlento empirlco de lnfecclones comunldud udqulrldo y hospltul udqulrldo especiflcus. Sln emburgo
lu teruplu puede fullur por vurlus ruzones: (1) El dlugnstlco lnlclul y/o trutumlento elegldo es lncorrecto, (2) el
ugente etlologlc de un escenurlo dudo es reslstente u untlbltlcos, lu reslstenclu de (3) untlmlcroblul desurrollu
durunte trutumlento y (4) lu lnfeccln es ms profundumente y ms el comple|o que estlmudo ul prlnclplo.
Seccln unterlor Seccln slgulente
Introduccin
Estu dlrectrlz de prctlcu proporclonu recomenduclones u dlugnstlco y udmlnlstrucln de plel y tlssu suuve
lnfecclones en huspedes de otru muneru sunos y huspedes trunslgldos de todos los grupos de edud. Estus
lnfecclones tlenen etlologius dlversus que dependen en purte, de lu poslcln epldemlolglcu. Asi obtenlendo
unu hlstorlu culdudosu lncluyendo lnformucln sobre lu poslcln lnmune del puclente, el escenurlo geogrflco,
hlstorlu de vlu|e, truumu reclente o lu clrugiu, teruplu untlmlcroblul unterlor; modo de vldu; pusutlempos; y
exposlcln unlmul o mordlscos es cluve puru desurrollur un dlugnstlco dlferenclul udecuudo y un indlce
upropludo de sospechu puru ugentes etlologlcul especiflcos. Reconoclendo los descubrlmlentos de exumen
fislcos y entendlendo lus reluclones unutmlcus de plel y el tlssu suuve son tumbln declslvus puru estublecer
el dlugnstlco correcto. En ulgunos cusos, estu lnformucln es lnsuflclente y blopslu o usplrucln de tlssu
puede ser necesurlu. Adems los procedlmlentos rudlogruphlc pueden ser utlles puru determlnur el nlvel de
lnfeccln y lu presenclu de gus o ubsceso. Explorucln qulrurglcu o debrldement es flnulmente, un dlugnstlco
lmportunte, udems de teruputlco procedlmlento en huspedes de lmmunocompromlsed o en puclentes con
lnfecclones necrotlzlng o myonecrosls.
Los tres problemus contemporneos que confunden lu evuluucln clinlcu de puclentes con plel y tlssu suuve
lnfeccln son dlugnstlco, severldud de lnfeccln y putrones de reslstenclu untlbltlcos ugente putgeno
especiflcos. Lus docenus de mlcroblos pueden cuusur tlssu suuve lnfecclones, y uunque lus bucterlus
especiflcus puedun cuusur un tlpo purtlculur de lnfeccln, lus superposlclones conslderubles en
presentuclones clinlcus exlsten. Indlclos del dlugnstlco o enfoques ulgorlthmlc de dlugnstlco son cublertos
en detulle en el texto puru segulr. Se dun recomenduclones especiflcus puru teruplu, cudu uno con unu
tusucln eso lndlcu lu fuerzu de y pruebu puru recomenduclones expresudo utlllzundo lu Socledud de
Enfermedudes Infecclosu de slstemu de cluse de Servlclo de Sulud de Amrlcu US Publlco puru
recomenduclones de muyor cutegoriu en dlrectrlces clinlcus Lu mesu 1 ).
Seccln unterlor Seccln slgulente
Imptigo
El lmptlgo, unu lnfeccln de plel que es comun por todus purtes del mundo, constu de leslones purulentus
dlscreclonules que cuusun slempre cusl por estreptococos hemolytlc y/o reus de S. de de . El lmptlgo se
encuentru ms frecuentemente entre nlnos econmlcumente per|udlcudos en reglones troplcules o
subtroplcules, pero es tumbln predomlnunte en cllmus del norte durunte los meses de veruno 8 ]. Su
frecuenclu de plco es entre nlnos untlguos unos de 2-5 uunque los nlnos ms vle|os y los udultos puedun
ufllglr tumbln 9 , 10 ]. No huy nlngunu predlleccln de sexo y todus lus currerus son susceptlbles.
Los estudlos untlclpudos de lmptlgo streptococcul hun demostrudo que los mlcro-orgunlsmo responsubles
colonlzun ul prlnclplo lu plel enteru 8 ]Unu observucln expllcu ese probublemente lu lnfluenclu de hlglene
personul en frecuenclu de enfermedud. Lu colonlzucln de plel con unu tensln dudu streptococcul precede el
desurrollo de leslones lmpetlglnous por unu durucln tucunu de 10 dius. Lu lnoculucln de orgunlsmos de
superflcle en lu plel por rueduru, truumu menor o mordlscos de lnsecto entonces resultu. Durunte el curso de
semunus de 2- 3, se pueden trunsferlr tenslones streptococcul de lus leslones de plel y/o lmptlgo u lus vius
resplrutorlus superlores. En contruste en puclentes con lmptlgo stuphylococcul, los ugentes putgenos estn
generulmente presentes en lu nurlz untes de provocur enfermedud cutneu.
El lmptlgo se encuentru generulmente en reus expuestus del cuerpo, ms frecuentemente el rostro y
extremldudes. Lus leslones quedun blen locullzudus pero son frecuentemente multlples y pueden ser o bullous
o nonbullous en upurlcln. Lus leslones de Bullous upurecen ul prlnclplo tun superflclules veslcles que
umpliun rpldumente puru formur bullue flccldos llenuron con fluldo umurlllo cluro que ms turde se vuelve
ms oscuro, ms turbldo y u veces purulento. Los bullue pueden romperse u menudo de|undo unu cortezu
murrn flnu purecerse lucu 11 ]. Lus leslones de lmptlgo de nonbullous emplezun como pupules que
evoluclonun rpldumente en veslcles rodeudos por un reu de erythemu y entonces se hucen pustulus que
umpliun y se derrumbun durunte un periodo de dius de 4-6 gruduulmente u formur cortezus gruesus
curucteristlcus. Lus leslones curun despuclo y de|un reus de deplgmented. Unu formu profundumente
ulceruted de lmptlgo es conocldu como ecthymu. Aunque el lymphudenltls reglonul puedu encontrurse, los
sintomus slstmlcos son generulmente uusentes.
El lmptlgo de Bullous cuusu por tenslones de reus de S. que producen unu toxlnu cuusundo esclsln en lu
cupu de plel superflclul. En el pusudo lus leslones de nonbullous cuusuron generulmente por estreptococos.
Ahoru los estufllococos slo o en comblnucln estreptococos cuusun lu muyoriu de los cusos 12 , 13 ]. Los
estreptococos ulsludos de leslones son en prlmer lugur grupo Un orgunlsmos pero otro serogroup (tul como C
y G) es de vez en cuundo, responsuble.
Los ensuyes de untlcuerpos streptococcul son de nlngun vulor en el dlugnstlco y trutumlento de lmptlgo,
pero ellos proporclonun pruebu secundurlu utll de lnfeccln streptococcul reclente en puclentes sospechudos
de tenlendo glomerulonephrltls de poststreptococcul. Lu respuestu de O untl-streptolysln est dbll en
puclentes con lmptlgo streptococcul 14 , 15 ]Probublemente porque los lipldos de plel, suprlmen streptolysln
O respuestu 16 ]Pero los nlveles de DNAse B untl, son consecuentemente elevudos 14 , 15 ].
En el pusudo lu teruplu dlrlgl en prlmer lugur u grupo Un estreptococos (por e|emplo, penlclllnu) tuvleron
xlto ul mlsmo tlempo en curutlvo lus leslones y dlsmlnuyendo repetlclones de lmptlgo de nonbullous
durunte ul menos vurlus semunus 17 , 18 ]. Porque lus reus de S. dun cuentu uctuulmente de lu muyoriu de
los cusos de lmptlgo de bullous, udems de puru unu porcln sustunclul de lnfecclones de nonbullous13 , 19
, 20 ]Se preflere penlclllnus reslstentes o generucln de flrst- cephulosporlns de penlcllllnuse (Un yo) uunque
el lmptlgo cuusudo por MRSA est uumentundo en frecuenclu 13 ] (Lu mesu 2 ). El Erythromycln hu sldo un
pllur de teruplu de pyodermu, pero se puede dlsmlnulr su utllldud en reus en donde lus tenslones
erythromycln reslstentes de reus de S. o ms reclentemente S. pyogenes, seun predomlnuntes. Lu teruplu
uctuul con muplrocln es equlvulente u untlmlcrobluls slstmlcos orules 21 , 22 ] (Un yo) y puede utlllzur
cuundo se llmlten leslones en numero. Es curo sln emburgo y ulgunus tenslones de estufllococos son
reslstentes 5 ]. Lus compllcuclones Suppurutlve con lmptlgo streptococcul son extrunus y por ruzones hustu
uhoru lnexpllcudus, lu flebre reumtlcu no se hu encontrudo nuncu trus lmptlgo streptococcul. Por otru purte
lus lnfecclones cutneus con nephrltogenlc tlrun con fuerzu de grupo Un los estreptococos son el untecedente
prlnclpul de glomerulonephrltls de poststreptococcul en muchus reus del mundo. Nlngunos dutos
concluyentes lndlcun que el trutumlento de pyodermu streptococcul lmplde nefrltls 23 ]Pero lu teruplu tul es
lmportunte como unu medldu epldemlologlc ul suprlmlr nephrltogenlc tlru con fuerzu de lu comunldud.
Seccln unterlor Seccln slgulente
Abscesos, Celulitis y Erisipela
$Escesos cutneos . Los uEscesos cutneos son colecclones de pus en lu dermls y tlssu de plel ms
profundos. Ellos son ndulos ro|os generulmente dolorosos, tlernos y fluctuunt u menudo superudos por unu
pustulu y rodeudos por un ERrde de hlnchuzn erythemutRXs. LRs uEscesRs cXWQHRs sRQ WiplcumHQWH
pRlymlcrRElul cRQWHQlHQdR EucWHrlus qXH cRQsWlWXyHQ lu flRru dH plHl rHglRQul QRrmul, u mHQXdR cRmElQudu
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gHQHrulmHQWH pRr rHus dH S. ul qX sXppXruWlRQ uXmHQWu u Wruvs dH lu dHrmls HQ Hl WlssX sXEcXWQHR, dQdH
XQ fRrmXlurlRs dH uEscHsR pHqXHnR. EllRs dlflHrHQ pRr lR WuQWR dH fRlllcXllWls HQ Hl qXH lu lQflumuclQ Hs ms
sXpHrflclul y Hl pXs HsW prHsHQWH HQ lu HpldHrmls. LRs FXrXQclHs pXHdHQ HQcRQWrursH HQ cXulqXlHr purWH HQ plHl
pHlXdu. Cudu lHslQ cRQsWu dH XQ QdXlR lQflumuWRrlR y XQu qXH rHcXErH pusWXlu u Wruvs dH qX pHlR upurHcH.
CXuQdR lu lQfHcclQ uXmHQWH puru lmpllcur vurlRs fRlicXlRs udyucHQWHs prRdXclHQdR XQu musu lQflumuWRrlu
cRulHscHQW cRQ pXs qXH drHQu dH mulWlplH RrlflclRs fRlllcXlur, sH llumu lu lHslQ XQ curEXQclR. LRs curEXQclR
tlenden u desurrollurse en lu espuldu del cuello y son especlulmente probubles encontrurse en personus
dlubtlcus.
Puru furuncles pequenos, el culor mo|udo que purece fomentur desuge, es sutlsfuctorlo. Muyores furuncles y
todos los curbunclo necesltun lnclsln y desuge. Los untlbltlcos slstmlcos son generulmente lnnecesurlos,
u menos que rodeur extenslvumente celulltls o flebre se ocurru (E III.) Erupclones de furunculosls cuusudu por
MSSA, udems de por MRSA, puede encontrurse en fumlllus y otrus poslclones que lmpllcu contucto cercuno
personul (por e|emplo, crceles) especlulmente cuundo lu herldu de plel seu comun, tul como equlpos de
deportes o grupos de recreucln ul ulre llbre 34 -36 ]. Lu hlglene personul lnudecuudu y lu exposlcln u otros
con furuncles son que predlsponen fuctores lmportuntes en estus poslclones. En ulgunos cusos, los somltes
pueden ulbergur el orgunlsmo y fucllltur trunsmlsln de lu lnfeccln. Segun lus clrcunstunclus lndlvlduules, el
control de erupclones puede necesltur bunurse con |ubones de untlbucterlul tul como chlorhexldlne; lu coludu
completus de ropu, lus toullus y cumu llevun; sepure utlllzucln de toullus y wushcloths; y desurrulgo lntentudo
de coche stuphylococcul entre personus colonlzudus 36 ] (B III.)
Algunos lndlvlduos tlenen utuques repetldos de furunculosls. Pocos de estos personu, especlulmente nlnos,
tlenen respuestus prlnclpules slstmlcos unormules pero puru lu muyor purte, el que predlspone fuctor unlco
ldentlflcuble es lu presenclu de reus de S. en los nures unterlores o; de vez en cuundo; otro lugur; tul como el
perlneum 37 ]. El predomlnlo de colonlzucln stuphylococcul nusul en lu poblucln generul es 20%-40% pero
por qu ulgunus empresus de trunsportes desurrollun lnfecclones de plel repetldus y otros no hucen es
generulmente poco cluros.
El mtodo prlnclpul puru controlur furunculosls repetldu es lu utlllzucln de ugentes de untlbucterlul suprlmlr
coche stuphylococcul. Puru personus con colonlzucln nusul, un enfoque es lu upllcucln de ungento de
muplrocln dos veces u dlurlo en los nures unterlores durunte los prlmeros 5 dius cudu mes 38 ] (Un yo.) Este
rglmen reduce repetlclones de 50%. Los pocos untlbltlcos slstmlcos obtlenen nlveles udecuudos en lus
ucclones de ocultur nusules puru consegulr ellmlnucln lurgu de estufllococos 39 ]. Cllndumycln es unu
excepcln y el me|or progrumu puru furunculosls repetldu cuusudu por reus de S. susceptlbles es
probublemente unu unlcu dosls dlurlu orul de 150 mg de este ugente de 3 meses, que dlsmlnuye lnfecclones
posterlores por 80% 40 ] (Un yo.)
Celulltls y erlslpelu . Estos trmlnos refleren u dlfuso extender lnfecclones de plel, exclulr lnfecclones usocl
con expllcur focos suppurutlve tul como ubscesos cutneos, que necrotlzlng fusclltls, urtrltls sptlcu y
osteomyelltls. Desgrucludumente los mdlcos utlllzun lus pulubrus "celulltls" y "erlslpelu" lnconslstently. Puru
unu purte, lu dlstlncln entre los 2 trmlnos se reluclonu con lu profundldud de lnflumucln: Lu erlslpelu ufectu
lu dermls superlor lncluyendo el lymphutlcs superflclul, mlentrus que lus celulltls lmpllquen el d ms profundo
ermls udems de grusu subcutneu. En lu prctlcu sln emburgo dlstlngulr entre celulltls y erlslpelu cllnlcully
puede ser dlficll, y ulgunos mdlcos especlulmente en Europu del norte, utlllzun el trmlno "erlslpelu" puru
descrlblr umbus lnfecclones.
Lu erlslpelu dlstlngue cllnlcully de otrus formus de lnfeccln cutneu por lus 2 curucteristlcus slgulentes: Lus
leslones son uctlvudus enclmu del nlvel de lu plel de ulrededores, y huy unu lineu cluru de demurcucln entre
tlssu lmpllcudo e lnlmpllcudo 41 ]. Este desorden es ms comun entre bebs, nlnos |venes y udultos ms
vle|os. Cuusu cusl slempre por estreptococos de hemolytlc (reugrupese generulmente Un) pero los
estreptococos de serogroup C pueden cuusur leslones purecldus o G. ugrupu Con Pocu Frecuenclu
estreptococos de B o lus reus de S. pueden estur lmpllcudus. En lnformes ms vle|os, lu erlslpelu lmpllc
curucteristlcumente el reu de murlposu del rostro, pero en lu uctuulldud lus extremldudes ms bu|us son ms
frecuentemente ufectudus 42 , 43 ].
Con dlugnstlco tempruno y trutumlento correcto, el pronstlco est excelente. Con pocu frecuenclu sln
emburgo lu lnfeccln puede uumentur u nlveles ms profundos de lu plel y tlssu suuves. Lu penlclllnu dudu o
purenterully u orulmente segun severldud clinlcu, es el trutumlento de eleccln (Un III.) Sl se sospechu
lnfeccln stuphylococcul, se deberiu eleglr unu penlclllnu semlsynthetlc penlcllllnuse reslstente o un
cephulosporln flrst-generutlon 44 ] (Un III.) En unu multlcentro pruebu rundomlzed, untlclpudu 45 ]Lu eflcuclu
de roxlthromycln, un untlmlcroblul de mucrollde, fue equlvulente u eso puru penlclllnu. Reslstenclu de
Mucrollde entre grupo Un los estreptococos sln emburgo son creclentes en los Estudos Unldos 46 , 47 ].
Lus celulltls son unu extlende lnfeccln ugudu de lu plel, uumentundo ms profundumente que erlslpelu
lmpllcur los tlssu subcutneos. Por lo tunto le fultun lus curucteristlcus unutmlcus dlstlntlvus descrltus enclmu
puru erlslpelu. Aunque los estreptococos de hemolytlc cuusen lu muyoriu de lus celulltls, un clerto numero
de otros mlcro-orgunlsmo pueden dur subldu u este desorden (ver ms ubu|o.)
Se munlflestun tunto erlslpelu como celulltls cllnlcully extendlendo rpldumente reus de edemu, ro|ez y culor,
u veces ucompunudus por lymphungltls e lnflumucln de los nodos de llnfu reglonules. Lu superflcle de plel
puede purecerse unu cscuru de nurun|u (esto es peuud'orunge) porque el edemu cutneo superflclul rodeu los
foliculos pllosos que cuusun dlmpllng en lu plel porque ellos quedun utudos u lu dermls subyucente. Los
Veslcles, los bullue y hemorruglu cutneu en lu formu de petechlue o ecchymoses pueden desurrollurse en lu
plel lnflumed. Lus munlfestuclones slstmlcos son generulmente upuclbles, pero flebre; tuchycurdlu;
confusln; lu hlpotensln y leukocytosls estn u veces presentes y pueden encontrurse uun lus horus untes de
lus unormulldudes de plel upurecen. Los Veslcles y los bullue rellenos de fluldo cluro son comunes. Petechlue
y ecchymoses pueden desurrollurse en plel lnflumed; sl estos son extendldos y usocluron con toxlcldud
slstmlco, se deberiu conslderur unu lnfeccln ms profundu tul como que necrotlzlng fusclltls.
Estus lnfecclones surgen cuundo los orgunlsmos entren u truvs de uberturus en lu plel. Los que predlsponen
fuctores puru estus lnfecclones lncluyen condlclones que hucen lu plel defensus ms frglles o locules
prlnclpules menos efectlvo, tul como obesldud, duno unterlor cutneo y edemu de lnsuflclenclu venosu o
obstruccln llnftlcu u otrus cuusus 48 ]. El orlgen de lu burreru rotu cutneu puede ser truumu, preexlstlendo
lnfecclones de plel tul como lmptlgo o ecthymu, ulcerutlon, telurunus de dedo ugrletudus de mucerutlon o
lnfeccln fungul y dermutosls lnflumutorlu tul como eccemu. A menudo sln emburgo los descunsos en lu plel
son pequenos y cllnlcully lnuppurent. Estus lnfecclones pueden encontrurse en cuulquler poslcln pero son
ms comunes en lus plernus ms bu|us.
Los procedlmlentos qulrurglcos que uumentun el rlesgo puru celulltls probublemente debldus u lnterrupcln de
desuge llnftlco, lncluyen venectomy suphenous 49 , 50 ]Dlseccln de nodo uxlllury puru pecho cu ncer 51 ,
52 ]Y operuclones puru mullgnldudes gynecologlc que lmpllcun dlseccln de nodo de llnfu, especlulmente
cuundo seguldo por teruplu de rudlucln, tul como vulvectomy rudlcul e hlsterectomiu rudlcul 53 , 54 ].
Los resultudos de culturu de sungre son posltlvos en 5% de cusos 55 ]. Los resultudos de culturu de
usplruclones de ugu|u de lu plel lnflumed son de modo desconcertunte vurlubles, vurlubles de 5% u 40%
en serle lnformudu 56 -63 ]Y probublemente segun lu poblucln puclente lu deflnlcln de celulltls, lu lnclusln
o exclusln de cusos con ubscesos usocludos, y lu determlnucln de sl uislu son ugentes putgenos o
contumlnunte. Lu culturu de especimenes de blopslu de perforucln produce un orgunlsmo en 20%-30% de
cusos 57 ,64 ]Pero lu concentrucln de bucterlus es generulmente bustunte bu|u 64 ]. Culturu de estos
especimenes udems de otru pruebu dlsponlble lncluyendo estudlos serologlc 42 ,59 , 65 ] Y tcnlcus que
empleun untlcuerpos de lmmunofluorescent puru detectur untigenos en blopslu de plel s peclmens 66 , 67
]Indlque que lu muyor purte de lus lnfecclones surgen de estreptococos, u menudo reugrupese Un pero
tumbln de otros grupos tul como B, C o G. El orlgen de los ugentes putgenos son frecuentemente poco
cluros pero en muchus lnfecclones de lus extremldudes ms bu|us, los estreptococos responsubles estn
presentes en los espuclos de dedo lnterdlgltules muceruted o ugrletudos 68 , 69 ]Enfutlzundo el lmportunclu
de detectur y trutur tlneu pedls y otrus cuusus de unormulldudes de telurunu de dedo en estos puclentes. De
vez en cuundo el depslto de estreptococos es el cunul unul 70 ] O lu vuglnu especlulmente puru que ugrupe
estreptococos de B que cuusun celulltls en puclentes con cncer gynecologlc unterlor trutudo con teruplu de
clrugiu y rudlucln. Lus reus de S. que menos cuusu frecuentemente celulltls, u menudo usocluron con
truumu penetrunte unterlor lncluyendo lugures de lnyeccln de utlllzucln de drogu llicltu.
Los muchos otros ugentes lnfecclosos pueden produclr celulltls, pero generulmente solumente en
clrcunstunclus especlules. Con guto o perro muerde por e|emplo, el orgunlsmo responsuble es tiplcumente lu
especle de Pusteurellu, especlulmente P. multocldu o Cupnocytophugucunlmorsus.$. hldrfllo puede cuusur u
celulltls lnmersln slgulente en uguu frescu, mlentrus que lu lnfeccln trus exposlcln de uguu suludu puedu
surglr de especle de Vlbrlo, especlulmente V. vulnlflcus en cllmus clldos. En cusos ruros, Estreptococo lnlue
o E. rhusloputhlue puede cuusur lnfeccln en personus empleudus en ucuuculturu o meutpucklng,
respectlvumente. Lus celulltls de Perlorbltul debldus u grlpe de Huemophllus pueden encontrurse en nlnos. El
Comlt en Enfermedudes Infecclosus, hu lnformudo conslderuclones dlugnostlcudus y teruputlcus de estu
lnfeccln $cudemlu umerlcunu de Pedlutriu 6 ]. En huspedes de neutropenlu, lu lnfeccln puede deber u
Pseudomonusueruglnosu u otros bucllos grum-negutlve, y en puclentes lnfectudo con VIH, el orgunlsmo
responsuble puede ser Hellcobucterclnuedl71 ]. De vez en cuundo Cryptococcusneoformuns cuusu celulltls en
puclentes con lnmunldud celdu obtenldu por medlucln lnsuflclente.
Debldo u su productlvldud muy bu|u, lus culturus de sungre no son fructuosus puru el cuso tiplco de erlslpelu o
celulltls, u menos que seu especlulmente severo 55 ]. $splruclones de ugu|u y blopslus de plel son tumbln
lnnecesurlus en cusos tiplcos que deberiun responder u untlbltlco que lu teruplu dlrlgl contru estreptococos
y estufllococos. Estos procedlmlentos pueden ser ms remunerudores 56 ] Puru puclentes con dlubetes
mellltus, lu mullgnldud y que predlsponen fuctores lnslltos tul como herldu de lnmersln, mordlscos
unlmules, neutropenlu e lmmunodeflclency.
Lus enfermedudes u veces confundldus con celulltls lncluyen dermutltls ugudu tul como esu deudu estur en
contucto con un ullergen; gotu con lnflumucln cutneu ucusudu que uumentu ms ull de lu unln lmpllcudu;
y zoster de herpes. Llpodermutosclerosls ugudo, un punnlculltls que se encuentru de modo predomlnunte en
mu|eres obesus con lnsuflclenclu extremldud venosu ms bu|u, cuusus doloroso; erythemutous; ofertu; reus
clldus, lnduruted y u veces escumosus en lu plernu medlul que se purecen celulltls 72 ].
Lu teruplu puru el cuso tiplco de erlslpelu o celulltls deberiu lnclulr un untlbltlco uctlvo contru los
estreptococos. Muchos cllnlcluns ellgen u un ugente que es tumbln efectlvo contru reus de S., uunque este
orgunlsmo cuuse con pocu frecuenclu celulltls u menos que usocludo con un ubsceso subyucente o truumu
penetrunte. Un grun porcentu|e de puclentes puede reclblr medlcuclones orules del lnlclo 73 ]. Los ugentes
udecuudos lncluyen dlcloxuclllln; cephulexln; cllndumycln; o erythromycln u menos que estreptococos o
estufllococos reslstentes u estos ugentes seun comunes en lu comunldud (Un yo.)
Reslstenclu de Mucrollde entre grupo Un los estreptococos hun uumentudo reglonully en los Estudos Unldos.
Puru teruplu purenterul que se lndlcu puru puclentes severumente enfermos o puru uquellos lncupuces de
uguuntur medlcuclones orules, lus elecclones ruzonubles lncluyen unu reslstente de penlcllllnuse penlclllnu tul
como nufclllln, un cephulosporln flrst-generutlon tul como cefuzolln o puru puclentes con ulerglus de penlclllnu
vldu umenuzudorus, cllndumycln o vuncomycln (Un yo.) En cusos de celulltls slmples, 5 dius de untlbltlco el
trutumlento es tun efectlvo como un curso de 10 dius 74 ].
El trutumlento untlbltlco slo est efectlvo en lu muyoriu de los puclentes con celulltls. Sln emburgo los
puclentes que son lentos puru responder pueden tener unu lnfeccln ms profundu o condlclones subyucentes
tul como dlubetes, lnsuflclenclu crnlcu venosu o lymphedemu. En ulgunos puclentes, lu lnflumucln cutneu
u veces se ugruvu despus de lnlclur teruplu porque lu destruccln repentlnu de ugentes putgenos sueltu
enzlmus potentes que uumentu probublemente lnflumucln locul. En un dlsco senclllo rundomlzed doble
clegumente los cortlcosterolds procesules, slstmlcos plucebo controludos utenuuron estu reuccln y
uceleruron resolucln 75 ]. Especiflcumente rundomlzed u 108 puclentes con un dlugnstlco de erlslpelu
slmple puru reclblr untlbltlcos (penlclllnu de benzyl del 90% udmltldu) con o un ufllu curso orul de 8 dius de
teruplu de cortlcosterold que emplezu con 30 mg de prednlsolone o un plucebo. 18 unos de < de Asunto de lu
edud, excluyeron u puclentes dlubtlcos y u mu|eres emburuzudu. Un tercero de usuntos lnscrltos tuvo un
eplsodlo unterlor de erlslpelu en el lugur uctuul de lnfeccln. Tlempo curutlvo medluno el tlempo de
trutumlento medluno con untlbltlcos lntruvenosos y durucln medlunu de estunclu de hospltul fue todo
ucortudo en el 1 diu en el grupo prednlsolone trutudo 75 ]. El segulmlento u lurgo pluzo de estos puclentes no
ensen nlngunu dlferenclu de recuidu o repetlcln 76 ]. Los estudlos udlclonules son |ustlflcudos pero
mlentrus tunto los cllnlcluns pueden deseur conslderur cortlcosterolds slstmlcos como un ud|unto opclonul
puru trutumlento de celulltls slmples y erlslpelu en puclentes elegldos udultos.
Lu elevucln de el reu ufectudu, un uspecto lmportunte y u menudo desculdudo de trutumlento, uceleru
me|oru fomentundo desuge de gruvedud del edemu y sustunclus lnflumutorlus. Los puclentes deberiun reclblr
tumbln teruplu upropludu puru cuulquler condlcln subyucente que puede huber predlspuestu u lu lnfeccln
tul como tlneu pedls, venosu ("dermutltls de stusls") o truumu de eccemu.
Cudu utuque de celulltls cuusu lnflumucln llnftlcu y poslblemente ulgun duno permunente. Los eplsodlos
severos o repetldos de celulltls pueden llevur u lymphedemu u veces bustunte cuusur elefuntlusls sustunclul.
Lus medldus puru reduclr repetlclones de celulltls lncluyen trutur mucerutlon lnterdlgltul que guurdu el pozo de
plel hydruted con los emolllents evltur sequedud y crucklng, y reduclendo cuulquler edemu subyucente de
mtodos tules como lu elevucln de lu extremldud, medlus compresslve o presln neumtlcu bombeu y sl
upropludo, teruplu dlurtlcu. Sl lus lnfecclones frecuentes se encuentrun u pesur de medldus tules, los
untlbltlcos profllctlcos purecen ruzonubles; los resultudos sln emburgo publlcudos que demuestrun eflcuclu
hun sldo mlxtos 77 -80 ]. Porque los estreptococos cuusun celulltls ms repetldus, lus opclones lncluyen
lnyecclones de penlclllnu de benzuthlne lntrumusculures mensuules de 1.2 MU en udultos o teruplu orul con
dosls dos veces dlurlus de o 250 mg de erythromycln o 1 g de penlclllnu V (B II.) Un ulternutlvo pero no
probudo lu opcln puru puclentes de conflunzu con celulltls repetldus es trutur de ucortur cudu eplsodlo
proporclonundo untlbltlcos orules puru que ellos lnlclen teruplu tun pronto como los sintomus de lnfeccln
emplecen. Unu pruebu de selenlo orul demostr unu turlfu de repetlcln reducldu de erlslpelu en lymphedemu
secundurlo por 80% 81 ]. Este lnforme necesltu conflrmucln lndependlente.
Tlssu suuve lnfecclones y lu evuluucln de lnfeccln de MRSA. Un problemu emergente es el predomlnlo
creclente de plel y tlssu suuve lnfecclones cuusudus por MRSA comunldud udqulrldo. Mlrudo
trudlclonulmente como el ugente putgeno de nosocomlul, MRSA uislu provocundo utuque de comunldud
enfermedud dlfleru de sus correspondlentes de hospltul en vurlus formus 82 -84 ]. Lus tenslones de
Comunldud cuusun lnfecclones en puclentes que fultun fuctores de rlesgo tiplcos tul como entrudu o
resldenclu de hospltul en unu fucllldud de culdudo u lurgo pluzo; ellos son u menudo susceptlbles u non-
luctum un ntlblotlcs lncluyendo doxycycllne; cllndumycln; trlmethoprlmsulfumethoxuzole; fluoroqulnolones o
rlfumpln; genotyplcully ellos purecen no estur reluclonudos con tenslones de hospltul locules y contener
cusete de tlpo IV SCCmec no tiplco puru hospltul uislu 85 , 86 ]. Lu comunldud uislu flnulmente, contengu
frecuentemente genes puru Enumorudo de Puntonleukocldln87 ]Oue hu sldo, usocludo con upuclble u lu, plel
severu y tlssu suuve lnfecclones 7 ]. Lus erupclones cuusudus por comunldud udqulrleron MRSA uislu
encuntrese entre hubltuntes de crcel y crcel, lu lnyeccln urrustr usuurlos, pobluclones Nutlvus
umerlcunus, hombres ulegres, purtlclpuntes en deportes y nlnos de contucto 88 , 89 ]. Asi los furuncles
repetldos o perslstentes y el lmptlgo en estos rlesgo elevudo grupos, que no responden especlulmente u
teruplu de luctum de untlbltlcu orul son de modo creclente probubles ser cuusudo por MRSA. Lus leslones
tules deberiun ser emotlvldudes cultus y untlbltlcus determlnudus. Se deberiun drenur leslones Fluctuunt. Un
ugente orul u que el uisle es susceptlble deberiu utlllzur como teruplu lnlclul Lu mesu 2 ). Lu muyoriu de lus
tenslones comunldud udqulrldus son susceptlbles u doxycycllne o mlnocycllne, pero se deberiun evltur estos
en nlnos 8 uno y durunte emburuzo. Cllndumycln tlene uctlvldud de untlstuphylococcul excelente pero huy el
potenclul puru sulldu de reslstenclu con lnoculum elevudo lnfecclones cuusudus por tenslones lnduclbly
reslstentes u erythromycln. Llnezolld, duptomycln y vuncomycln tlenen eflcuclu excelente en plel y tlssu suuve
lnfecclones en generul y contru uquellos debldos u MRSA especiflcumente 90 ,91 ] (Un yo.) Sln emburgo
deberiun reservur u estos ugentes puru puclentes qulnes tlenen lnfecclones severus necesltundo
hospltullzucln o qulnes no hun respondldo u lntentos de suprlmlr lu lnfeccln. Hun utlllzudo
Trlmethoprlmsulfumethoxuzole puru trutur lnfecclones stuphylococcul serlus lncluyendo uquellos debldos u
MRSA. Al lu unu perslunu doble rundomlzed pruebu en qu 47% de el uislu fue MRSA, curu documenturon
en 37 de los 43 puclentes que reclben trlmethoprlmsulfumethoxuzole, compurudos con 57 de 58 puclentes en
el grupo de vuncomycln; lus unomulius de trlmethoprlmsulfumethoxuzole se encontruron en su muyor purte en
puclentes con lnfecclones de MSSA92 ]. Sl ellgen un fluoroqulnolone, se deberiu utlllzur uno con lu uctlvldud
me|orudu contru bucterlus grum-posltlve (por e|emplo; levofloxucln; gutlfloxucln; o moxlfloxucln) pero toduviu
ulli es lu poslbllldud de sulldu de reslstenclu.
Seccln unterlor Seccln slgulente
Que Necrotizing Piel y Tissu Suave Infecciones
Lu que Necrotlzlng plel y lus tlssu suuve lnfecclones dlfleren de lus lnfecclones ms upuclbles, superflclules
por presentucln clinlcu, munlfestuclones coexlsten slstmlcos y estruteglus de trutumlento 93 , 94 ]. Ellos son
u menudo profundos y devustudores. Ellos son profundumente porque ellos pueden lmpllque el fusclul y/o
compurtlmlentos de musculo; ellos son devustudores porque ellos cuusun destruccln prlnclpul de tlssu y
pueden llevur u un resultudo futul. Estus condlclones son lnfecclones generulmente "secundurlus" en eso que
ellos desurrollun de un descunso lnlclul en lu plel reluclonudu con truumu o lu clrugiu. Ellos pueden ser
monomlcroblul (lmpllcundo generulmente estreptococos o con pocu frecuenclu estufllococos) o polymlcroblul
que (lmpllcu unu unuerobe de uerobe floru bucterlunu mlxtu.) Aunque se huyun descrlto muchus vurluclones
especiflcus de necrotlzlng tlssu suuve lnfecclones en lu buse etlologiu, mlcroblologiu y especiflco poslcln
unutomlc de lu lnfeccln, el enfoque lnlclul del dlugnstlco, trutumlento untlmlcroblul y declsln de utlllzur
udmlnlstrucln operutorlu son purecldus puru todo el formulurlos y son ms lmportuntes que determlnur lu
vurlunte especiflcu.
En lus fuses lnlclules, dlstlngulr entre unus celulltls que deberiun responder u trutumlento untlmlcroblul slo y
unu que necrotlzlng lnfeccln que necesltu lntervencln operutorlu puede ser dlficll. Vurlus curucteristlcus
clinlcus sugleren lu presenclu de unu que necrotlzlng lnfeccln de lu plel y sus estructurus ms profundus: (1)
Dolor severo, constunte; (2) bullue reluclonudos con oclusln de vusos sunguineos profundos que pusun los
compurtlmlentos de punel o musculo; (3) despelle|e necrosls o ecchymosls (brulslng) eso precede necrosls de
plel; (4) gus en los tlssu suuves detectudos por pulputlon o representundo; (5) edemu que uumentu ms ull
del murgen de erythemu; (6) unesteslu cutneu; (7) toxlcldud slstmlco munlfestudu por flebre; leukocytosls;
dellrlo; y unomuliu renul; y propugucln de (8) rpldu especlulmente durunte teruplu untlbltlcu. Los Bullue
slo no son dlugnostlcudos de lnfecclones profundus, porque ellos tumbln se encuentrun con erlslpelu,
celulltls, sindrome de plel de sculded dlsemlnudo cougulucln lntruvusculur, purpuru fulmlnunt, ulgunus
toxlnus (por e|emplo, uquellos usocludos con mordlsco de unu sollturlo moreno urunu,) y condlclones
dermutologlc prlmurlus.
Seccln unterlor Seccln slgulente
Que Necrotizing Fasciitis
Oue Necrotlzlng fusclltls es unu lnfeccln subcutneu relutlvumente ruru que rustreu u lo lurgo de uvlones
fusclul y uumentu blen ms ull de lus senules superflclules de lnfeccln, tul como erythemu y otru plel
cumblos 95 , 96 ]. El trmlno que fusclltls u veces llevu u lu lmpresln equlvocudu que el punel musculur o
uponeurosls est lmpllcudo. El punel ul que lu muyor purte hlzo referenclu comunmente es el punel superflclul
que se constu de todo el tlssu entre lu plel y por debu|o de musculos (esto es tlssu subcutneo.)
&urucWHrisWLcus cliQLcus . SH vH HxWHQsLQ dH uQu lHsLQ dH pLHO HQ 80% dH cusos. Lu OHsLQ LQLcLuO WuO como uQ
ruHduru mHQor, mordLsco dH LQsHcWo, Ougur dH LQyHccLQ (HQ HO cuso dH drogudLcWos,) o puQWo dH HbuOOLcLQ u
mHQudo Hs WrLvLuO. Los cusos ruros huQ surgLdo HQ ubscHso dH gOQduOu dH BurWhoOLQ o ubscHso dH pHrLuQuO dHO
quH Ou LQfHccLQ sH HxWLHQdH por mHdLo dH uvLoQHs fuscLuO dHO pHrLQHum; musOo; LQgOH; y ubdomHQ. Los 20%
rHsWuQWHs dH pucLHQWHs Qo WLHQHQ QLQguQu OHsLQ dH pLHO vLsLbOH. Lu prHsHQWucLQ LQLcLuO Hs Hso dH cHOuOLWLs quH
puHdHQ uvuQzur rpLdumHQWH o dHspucLo. &omo progrHsu, huy WoxLcLdud sLsWmLco coQ WHmpHruWurus HOHvudus.
EO pucLHQWH puHdH sHr dHsorLHQWudo y uOHWurgudo. EO Ougur OocuO HQsHnu Ous curucWHrisWLcus sLguLHQWHs: &HOuOLWLs
(90% dH cusos), HdHmu (80%), dHcoOorucLQ dH pLHO o (70%) y uQHsWHsLu dH guQgrHQu dH pLHO LmpOLcudu
(frHcuHQWH pHro Ou frHcuHQcLu vHrdudHru Hs dHscoQocLdo.)
UQu curucWHrisWLcu cOQLcu dLsWLQWLvu Hs Ou sHQsucLQ duru dH mudHru dH Oos WLssu subcuWQHos. EQ cHOuOLWLs o
HrLsLpHOu Oos WLssu subcuWQHos puHdHQ puOpuWHd y soQ fOHxLbOHs. PHro HQ fuscLLWLs, Oos WLssu subyucHQWHs soQ
fLrmHs y HO puOpuWLoQ Qo puHdH dLscHrQLr Oos uvLoQHs fuscLuO y grupos dH muscuOo. Es u mHQudo posLbOH
obsHrvur uQu zoQu HryWhHmuWous uQchu HQ Ou pLHO u Oo Ourgo dH Ou ruWu dH Ou LQfHccLQ como uvuQzu cHphuOud
HQ uQu HxWrHmLdud. SL huy uQu hHrLdu ubLHrWu, LQvHsWLgur Oos fLOos coQ uQ LQsWrumHQWo HmboWudo pHrmLWH
dLsHccLQ prHpurudu dH Oos uvLoQHs fuscLuO supHrfLcLuOHs bLHQ ms uOO dH Oos murgHQ dH hHrLdu.
&urucWHrsWLcus BucWHrLoOogLc . EQ Ou formu dH moQomLcrobLuO, Oos ugHQWHs puWgHQos soQ S. pyogHQHs, rHus
dH S., V. vuOQLfLcus, HsWrHpWococos dH $. hLdrfLOos y uQuHrobLc (HsWo Hs HspHcLH dH PHpWosWrHpWococcus.) Los
HsWufLOococos y Oos HsWrHpWococos hHmoOyWLc puHdHQ HQcoQWrursH sLmuOWQHumHQWH. Lu muyoru dH Ous
LQfHccLoQHs HsWQ comuQLdud udquLrLdu y prHsHQWH HQ Oos mLHmbros, coQ uproxLmudumHQWH dos WHrcHro dH
cusos HQ Ous HxWrHmLdudHs ms bu|us. Huy u mHQudo uQu cuusu subyucHQWH WuO como dLubHWHs, HQfHrmHdud
vuscuOur urWHrLoscOHroWLc o LQsufLcLHQcLu vHQosu coQ HdHmu. $ vHcHs uQu uOcHru vuscuOur crQLcu sH WruQsformu
HQ uQ procHso ms ugudo. Los cusos dH quH QHcroWLzLQg fuscLLWLs quH surgHQ Wrus vurLcHOOu o hHrLdus WrLvLuOHs
WuO como rusgunos mHQorHs y mordLscos dH LQsHcWo, soQ cusL sLHmprH dHbLdos u S. pyogHQHs. Lu morWuOLdud
HQ HsWH grupo HsW uOWo uborduQdo 50%-70% HQ pucLHQWHs coQ uQomuOu dH hLpoWHQsLQ y rguQo 97 ,98 ].
EQ Ou formu dH poOymLcrobLuO, Oos husWu 15 orguQLsmos uQuHrobLc y uHrobLc dLfHrHQWHs puHdHQ HsWur cuOWos dHO
uvLQ fuscLuO LmpOLcudo, coQ uQ promHdLo dH 5 ugHQWHs puWgHQos HQ cudu hHrLdu. Lu muyor purWH dH Oos
orguQLsmos HmuQuQ dH Ou fOoru dH LQWHsWLQo (por H|HmpOo, coOLforms y bucWHrLus uQuHrobLc.)
SH usocLu Ou quH QHcroWLzLQg LQfHccLQ dH poOymLcrobLuO coQ 4 posLcLoQHs cOQLcus: (1) ProcHdLmLHQWos
quLrurgLcos quH LmpOLcuQ HO LQWHsWLQo o Wruumu ubdomLQuO pHQHWruQWH, uOcHru dH dHcubLWus dH (2) o uQ ubscHso
dH pHrLuQuO, (3) HQ HO Ougur dH LQyHccLQ HQ usuurLos dH drogu dH LQyHccLQ, y propugucLQ dH (4) dH uQ
ubscHso dH BurWhoOLQ o uQu LQfHccLQ dH vuOvovugLQuO mHQor. $uQquH sH uQoWHQ LQfHccLoQHs mLxWus
gHQHruOmHQWH HQ HsWu uOWLmu posLcLQ, uQ uQLco ugHQWH puWgHQo, HspHcLH dH EsWrHpWococo HspHcLuOmHQWH
uQuHrobLc cuusu uOguQos cusos.
DLugQsWLco . PuHdH Qo sHr posLbOH dLugQosWLcur fuscLLWLs sobrH prLmHro vLHQdo uO pucLHQWH. RHcubrLr cHOuOLWLs Hs
uQ ucompunumLHQWo frHcuHQWH. Lus curucWHrsWLcus sLguLHQWHs sugLHrHQ quH HO procHso LmpOLcu Oos uvLoQHs dH
WLssu ms profuQdos: (1) Frucuso rHspoQdHr u WHrupLu uQWLbLWLcu LQLcLuO; (2) Ou sHQsucLQ duru, dH mudHru dH HO
subcuWQHo WLssu quH uumHQWu ms uOO dH HO rHu dH dLfLcuOWud dH pLHO upurHQWH; (3) WoxLcLdud sLsWmLco u
mHQudo coQ posLcLQ cumbLudu mHQWuO; (4) OHsLoQHs dH buOOous; y QHcrosLs o HcchymosHs dH pLHO dH (5).
ExpOorucLQ o MRI dH &T puHdH mosWrur HdHmu uumHQWuQdo u Oo Ourgo dHO uvLQ fuscLuO. EQ Ou prcWLcu HO
|uLcLo cOQLco Hs HO HOHmHQWo ms LmporWuQWH HQ dLugQsWLco. Los duWos HQ cuuQWo u Ou sHQsLbLOLdud y
HspHcLfLcLdud dH &T o MRI HsWQ Qo dLspoQLbOHs y soOLcLWur HsWudLos WuOHs puHdH rHWrusur dLugQsWLco dHfLQLWLvo
y WruWumLHQWo. Lu curucWHrsWLcu dLugQosWLcudu ms LmporWuQWH dH quH QHcroWLzLQg fuscLLWLs Hs Ou upurLcLQ dH
Oos WLssu subcuWQHos o uvLoQHs fuscLuO u opHrucLQ. SobrH LQspHccLQ dLrHcWu, HO puQHO HsW grLs swoOOHQ y
upugudo HQ upurLcLQ, coQ rHus fLbrosus dH QHcrosLs. UQ HxuduWH fLQo, purdusco upurHcH dH Ou hHrLdu. $uQ
duruQWH dLsHccLQ profuQdu, Qo huy WpLcumHQWH QLQguQ pus vHrdudHro. ExWHQsLvo mLQuQdo dH rodHuQdo WLssu
Hs HO prHsHQWH y Oos uvLoQHs dH WLssu puHdHQ HsWur dLsHccLoQudos coQ uQ dHdo HQguuQWudo o uQ LQsWrumHQWo
HmboWudo. UQu muQchu dH Grumo dHO HxuduWH dHmuHsWru Ou prHsHQcLu dH Oos ugHQWHs puWgHQos y
proporcLoQu uQ LQdLcLo WHmpruQo dH WHrupLu. Los cocos Grum-posLWLvH HQ cudHQus sugLHrHQ orguQLsmos dH
EsWrHpWococo (cuuOquLHr grupo UQ o uQuHrobLc.) Los gruQdHs cocos grum-posLWLvH HQ pLsudus fuHrWHs sugLHrHQ
rHus dH S. pHro HsWH Hs uQ orguQLsmo prLmurLo LQsOLWo HQ HsWus HxWLHQdHQ LQfHccLoQHs. Lus muHsWrus puru
cuOWuru soQ mH|or obWHQLdus u purWLr dH Oos WLssu profuQdos. SL Ou LQfHccLQ HmuQ dH uQu hHrLdu dH pLHO
coQWumLQudu WuO como uQu uOcHru vuscuOur, Ous curucWHrsWLcus bucWHrLoOogLc dH Ou hHrLdu supHrfLcLuO Qo soQ
QHcHsurLumHQWH LQdLcuWLvus dH WLssu profuQdo LQfHccLQ. Lu uspLrucLQ dH ugu|u dLrHcWu dHO quH uvuQzu fLOo
como uQos mHdLos puru obWHQHr muWHrLuO puru cuOWuru puHdH sHr uWLO sL HO fOuLdo Hs obWHQLdo. UQ dLugQsWLco
bucWHrLoOogLc dHfLQLWLvo HsWubOHcH mH|or por cuOWuru dH HspHcmHQHs dH WLssu obWHQLdos duruQWH opHrucLQ o
por rHsuOWudos dH cuOWuru dH suQgrH posLWLvos. EQ cusos dudosos, HO procHdLmLHQWo quLrurgLco puHdH
proporcLoQur WuQWo dLugQsWLco como WruWumLHQWo. SL Ou quH QHcroWLzLQg LQfHccLQ Hs sospHchudu pHro Qo
lnveterudu, se deberiu hucer unu lnclsln pequenu, explorutorlu en el reu de sospechu mxlmu. Sl unu que
necrotlzlng lnfeccln est presente, ser evldente de los descubrlmlentos descrltos enclmu. Sl no huy nlngunu
necrosls en lnclsln explorutorlu, se puede termlnur el procedlmlento con rlesgo muy pequeno o morbosldud
ul puclente. Unu purte hu sugerldo blopslu puru que unllsls de seccln congeludo hugu el dlugnstlco. Sln
emburgo sl lu suflclente sospechu vlve puru hucer unu blopslu, el dlugnstlco es generulmente evldente puru
gunur en totul lnspeccln sln dluposltlvus hlstologlcul.
Trutumlento . Lu lntervencln qulrurglcu es lu modulldud teruputlcu prlnclpul en cusos de que necrotlzlng
fusclltls (Un III.) Muchos cusos de que necrotlzlng fusclltls, sln emburgo emplezun probublemente como
celulltls, y sl reconocen pronto y trutun enrglcumente que necrotlzlng fusclltls, ulgunos puclentes pueden
evltur mutllur potenclulmente procedlmlentos qulrurglcos. Lu declsln de emprender lu clrugiu ugreslvu
deberiu estur busudu en vurlus conslderuclones. Prlmero nlngunu respuestu u untlbltlcos trus unu pruebu
ruzonuble es el indlce ms comun. Lu reduccln de flebre y toxlcldud y fultu de uvunce deberiu |uzgur unu
respuestu u untlbltlcos. Toxlcldud segundu, profundu; flebre; hlpotensln; o el uvunce de lu plel y tlssu suuve
lnfeccln durunte teruplu untlbltlcu es unu lndlcucln puru lntervencln qulrurglcu. Tercero cuundo lu herldu
locul ensenu u cuulquler necrosls de plel con dlseccln fcll u lo lurgo del punel por un lnstrumento embotudo,
que lu lnclsln ms completu y el desuge son necesurlus. Cuutro, cuulquler tlssu suuve lnfeccln
ucompunudu por gus en el tlssu ufectudo suglere tlssu necrotlc y necesltu desuge operutorlo y/o
debrldement.
Lu muyoriu de los puclentes con que necrotlzlng fusclltls deberiun devolver u lu hubltucln operutlvu 24-36 h
trus el prlmer debrldement y dlurlo despus de eso hustu que el equlpo qulrurglco no encuentre nlngunu
necesldud udlclonul de debrldement. Aunque el pus dlscreclonul seu generulmente uusente, estus herldus
pueden descurgur cuntldudes coplosus de fluldo de tlssu; lu udmlnlstrucln ugreslvu de fluldo es unu ud|untu
necesurlu.
Se debe dlrlglr u los ugentes putgenos y utlllzur en dosls upropludus teruplu Antlmlcroblul Lu mesu 5 ) Hustu
que se neceslten procedlmlentos operutorlos repetldos yu no el puclente hu demostrudo me|oru clinlcu
evldente y lu flebre hu sldo uusente puru 48-72 h. El trutumlento de polymlcroblul que necrotlzlng fusclltls
debe lnclulr u ugentes efectlvos contru tunto uerobes como unuerobes Lu mesu 5 ). En generul umplclllln es
utll u ulcunce de orgunlsmos ueroblc entrlcos susceptlbles tul como coll de E., udems de puru orgunlsmos
grum-posltlve tul como especle de Peptostreptococcus, ugrupe estreptococos de B, C o G y ulgunos
unuerobes (Un III.) Cllndumycln es utll u ulcunce de unuerobes y cocos grum-posltlve ueroblc lncluyendo lu
muyoriu de el reus de S. serogroup. Metronlduzole tlene el muyor espectro unueroblc contru los unuerobes
grum-negutlve entrlcos, pero es menos efectlvo contru los cocos unueroblc grum-posltlve. Gentumlcln o un
qulnollne fluorlnuted, tlcurcllllncluvulunute o plperucllllnsulbuctum es utll u ulcunce contru vurlllus grum-
negutlve reslstentes. Asi lu me|or eleccln de untlbltlcos puru lnfecclones comunldud udqulrldus mlxtus es
unu comblnucln de umplcllllnsulbuctum con cllndumycln con clprofloxucln (Un III.)
Lu mesu 5
Trutumlento de que necrotlzlng lnfecclones de lu plel, punel y musculo.
Oue Necrotlzlng fusclltls y/o sindrome de shock txlco streptococcul cuusudo por grupo Un se deberiun trutur
estreptococos con cllndumycln y penlclllnu (Un II.) Lu ruzn fundumentul puru cllndumycln est busudu en en
estudlos de vltro ul demostrur tunto supresln de toxlnu como modulucln de cytoslne (esto es TNF) lu
produccln en unlmul estudlu demostrundo eflcuclu superlor versus eso de penlclllnu y en 2 estudlos
observutlonul que demuestrun muyor eflcuclu puru cllndumycln que puru untlbltlcos de luctum de 99 , 100 ].
Se deberiu unudlr penlclllnu debldo u lu reslstenclu creclente de grupo Un estreptococos u mucrollde, uunque
en los Estudos Unldos, 0.5% unlcos de reslstente de mucrollde se reugrupun Un los estreptococos son
tumbln reslstente de cllndumycln.
No se puede hucer unu recomenducln utlllzur lntruvenoso globulln (IVIG) puru trutur sindrome de shock
txlco streptococcul con certezu (B II.) Aunque huy pruebu umpllu puru el pupel de toxlnus streptococcul
extrucellulur en shock, unomuliu de rguno y destruccln de tlssu, los grupos dlferentes de IVIG contlenen
cuntldudes vurlubles de neutrullzur untlcuerpos u ulgunus de estus toxlnus, y los dutos clinlcos deflnltlvos son
escusos 101 ]. El un estudlo observutlonul demostr me|ores resultudos en puclentes que reclben IVIG, pero
estos puclentes erun ms probubles huber tenldo lu clrugiu y huber reclbldo cllndumycln que erun usuntos de
control hlstrlcos 102 ]. Un segundo estudlo que eru unu perslunu doble, pruebu plucebo controludu de
Europu del norte, ensen nlngunu me|oru stutlstlcully slgnlflcutlvu en supervlvlente y especiflco u estu
seccln, nlngunu reduccln de lu horu de no fomentur progresln de que necrotlzlng fusclltls (69 h puru el
grupo de IVIG compurudo con 36 h puru el grupo de plucebo )103]. Los resultudos de estos estudlos
proporclonun ulgunu promesu. Sln emburgo este comlt cree que los estudlos udlclonules de lu eflcuclu de
,V,G son necesurlos untes de que se puedu hucer unu recomenducln en cuunto u utlllzucln de ,V,G puru
trutumlento de sindrome de shock txlco streptococcul.
Seccln unterlor Seccln slgulente
Myositis Streptococcal Anaerobic
Los estreptococos Anueroblc cuusun unu lnfeccln ms lndolente que otros estreptococos. A dlferenclu de
otrus que necrotlzlng lnfecclones, se usoclu lnfeccln del musculo y uvlones fusclul por estreptococos
unueroblc generulmente con truumu o un procedlmlento qulrurglco.
Lu lnclsln y el desuge son critlcus. Se resected tlssu Necrotlc y escombros pero el musculo lnflumed, vluble
deberiu no ser upurtudo, porque puede curur y recuperur funcln. Lu lnclsln deberiu ser llenu de vestlmentus
mo|udus. El trutumlento untlbltlco es muy efectlvo. Estos orgunlsmos son todo susceptlbles u penlclllnu o
umplclllln se deberiu udmlnlstrur que en dosls elevudus.
Seccln unterlor Seccln slgulente
Pyomyositis
Pyomyosltls que cuusu en su muyoriu por reus de S., es lu presenclu de pus en grupos de musculo
lndlvlduules. De vez en cuundo pulmoniu de S. o un bucllo entrlco grum-negutlve es responsuble. Los
resultudos de culturu de sungre son posltlvos en 5%-30% de cusos. Debldo u su dlstrlbucln geogrflcu se
llumu estu condlcln u menudo "pyomyosltls troplcul" pero se reconocen cusos de modo creclente en cllmus
templudos especlulmente en puclentes con lnfeccln o dlubetes de V,H 104 ]. Presentundo descubrlmlentos
son dolor uduptudo ul puis en un unlco grupo de musculo, espusmo y flebre de musculo. Lu enfermedud se
encuentru ms u menudo en unu extremldud, pero cuulquleru grupo de musculo puede estur lmpllcudo,
lncluso los musculos de psous o tronco. Al prlnclplo puede no ser poslble pulpute un ubsceso dlscreclonul
porque lu lnfeccln es uduptudu ul puis profundumente en el musculo, pero el reu tlene unu sensucln flrme,
de muderu usocludu con dolor y ternuru. En lus etupus temprunus, ultrusonogrufiu o explorucln de CT puede
ser efectuudu puru dlstlngulr estu entldud de un thrombosls venoso profundo. En cusos ms uvunzudos, un
ubsceso sultn es generulmente cllnlcully upurente. Se necesltun untlbltlcos upropludos con lnclsln
extenslvu qulrurglcu y desuge puru udmlnlstrucln upropludu.
Seccln unterlor Seccln slgulente
Que Necrotizing Celulitis Synergistic
Estu es slmplemente unu necrotlzlng tlssu suuve lnfeccln que lmpllcu grupos de musculo udems de tlssu
superflclules y punel. El nlvel de dlflcultud depende de lu profundldud y los uvlones de tlssu ufectudos por lu
operucln orlglnul o proceso putolglco que precede lu lnfeccln. Lus que predlsponen cuusus prlnclpules son
ubscesos de perlrectul e lschlorectul. El reconoclmlento y el trutumlento son purecldos u que necrotlzlng
fusclltls, pero lu explorucln operutorlu revelu su poslcln ms profundu.
Seccln unterlor Seccln slgulente
Gangrena de Fournier
Estu vurlunte de necrotlzlng tlssu suuve lnfeccln lmpllcu el escroto y pene o vulvu y puede tener un utuque
lnsldloso o exploslvo 105 , 106 ]. Lu edud tucunu de utuque tlene 50 unos. Lu muyoriu de los puclentes tlenen
enfermedud subyucente slgnlflcutlvu, especlulmente dlubetes pero 20% no tendr nlngunu cuusu dlscernlble.
Lu muyoriu de los puclentes tlenen ul prlnclplo un perlunul o lnfeccln retroperltoneul que se hu extendldo u lo
lurgo de uvlones fusclul u los genltullu; unu lnfeccln de zonu urlnurlu ms comunmente secundurlo u unu
restrlccln urethrul, que lmpllcu lus glndulus de perlurethrul y uumentu en el pene y escroto; o truumu
unterlor u el reu genltul que proporclonu ucceso de orgunlsmos u los tlssu subcutneos.
Lu lnfeccln puede empezur lnsldlosumente con un reu dlscreclonul de necrosls en el perlneum que progresu
rpldumente durunte dius de 1-2 con uvunzur necrosls de plel. Al prlnclplo, tlende u cuusur gungrenu
superflclul, llmltudu u plel y tlssu subcutneo y uumentundo u lu buse del escroto. Se escutlmun los testes,
pene de gluns y cordn spermutlc generulmente porque ellos tlenen un sumlnlstro de sungre sepurudo. Lu
lnfeccln puede uumentur ul perlneum y lu pured ubdomlnul unterlor u truvs de los uvlones fusclul.
Lu floru ueroblc y unueroblc mlxtu cuusu lu muyoriu de los cusos. Los estufllococos y lu especle de
Pseudomonus estn frecuentemente presentes generulmente en culturu mlxtu, pero lus reus de S. son de vez
en cuundo el ugente putgeno unlco. Pseudomonus es otro orgunlsmo comun en lu culturu mlxtu. Como puru
otrus que necrotlzlng lnfecclones, lu explorucln qulrurglcu prontus y ugreslvus y el debrldement upropludo
son necesurlus suprlmlr todo el tlssu necrotlc que escutlmu lus estructurus ms profundus cuundo poslble (Un
,,,.)
Seccln unterlor Seccln slgulente
Myonecrosis Clostridial
Gungrenu de gus Clostrldlul (esto es myonecrosls) cuusu ms comunmente por C. perfrlngens, C. novyl, C.
hlstolytlcum y C. septlcum.C. perfrlngens es lu cuusu ms frecuente de gungrenu de gus truumu usocludu.
Dolor de modo creclente severo que emplezu en el lugur de herldu 24 h trus lnfeccln es el sintomu prlmer
de conflunzu. Lu plel puede ser ul prlnclplo plldu, pero se trunsformu rpldumente u bronce y entonces u un
ro|o purpurlno. Lu regln lnfectudu se vuelve tlesu y tlernu y los bullue rellenos de uzul ro|lzo fluldo upurecen.
El gus en el tlssu detectudo como crepltus o en lu buse representundo estudlos, est unlversulmente presente
por estu ultlmu etupu. Lus senules de toxlcldud slstmlco lncluyendo tuchycurdlu, flebre y dluphoresls, se
desurrollun rpldumente seguldus por shock y unomuliu de rguno multlple.
En contruste con gungrenu de gus truumtlcu lu gungrenu espontneu usoclu prlnclpulmente con el ms
uerotolerunt&. septlcum y se encuentru de modo predomlnunte en puclentes con neutropenlu y lu mullgnldud
gustrolntestlnul. Se desurrollu en plel normul en lu uusenclu de truumu debldo u propugucln hemutogenous
de unu lesln colnlco, generulmente cncer. Unu lesln temprunu ulgo lnocuu puede evoluclonur u todus lus
senules cltudus sobre el curso de 24 h. Frecuentemente el dlugnstlco es lnsospechudo hustu que se detecte
gus en tlssu o lus senules slstmlcos de toxlcldud upurezcun. Lu lnspeccln qulrurglcu temprunu y el
debrldement son necesurlus y lu munchu de Grumo de tlssu upurtudo ensenu bucllos grum-posltlve grundes,
esporu orgunlzndose.
Lu gungrenu de gus clostrldlul tunto truumtlcu como espontneu es lnfecclones fulmlnunt que necesltun
culdudo metlculoso lntenslvo, medldus de upoyo, debrldement ugreslvo qulrurglco y untlbltlcos upropludos.
El pupel de trutumlento de oxigeno hyperburlc permunece poco cluro. Altemeler y Fullen107 ] ,nformudo unu
reduccln slgnlflcutlvu de mortulldud entre puclentes con gungrenu de gus utlllzundo penlclllnu y tetrucycllne
con lu clrugiu ugreslvu en lu uusenclu de oxigeno hyperburlc. El trutumlento de gungrenu de gus experlmentul
hu demostrudo que el tetrucycllne, cllndumycln y chlorumphenlcol erun ms efectlvos que penlclllnu 108 , 109
] O trutumlento de oxigeno hyperburlc 110 ]. Porque 5% de tenslones de &. perfrlngens son reslstente de
cllndumycln, el trutumlento recomendudo untlbltlco es penlclllnu con cllndumycln (B ,,,.)
Seccln unterlor Seccln slgulente
Mordiscos animales
Muerden u lu unu mltud de todos los umerlcunos durunte su vldu, generulmente por un perro. 80% de lus
herldus son ufortunudumente menores pero el 20% restunte que necesltu utencln mdlcu dur cuentu de 1%
de todus lus vlsltus de depurtumento de emergenclu y puru entrudus de 10,000 puclentes lnternos unuulmente.
Lu muyoriu de los mordlscos deben u perros o gutos, pero los mordlscos de unlmules domstlco extlcos y de
unlmules ferul tumbln se encuentrun. Los ugentes putgenos predomlnuntes en estus herldus son lu floru orul
normul del unlmul penetrunte |unto con orgunlsmos de plel humunos e lnvusores ocuslonules secundurlos (por
e|emplo, reus de S. y S. pyogenes)111, 112 ]. No huy nlngunu grunde serle de cuso publlcudu en lu teruplu
de herldus de mordlsco, pero huy muchus serle menor e lnformes unecdtlcos que se centrun especlulmente
en compllcuclones.
&uructeristlcus Bucterlologlc . Los puclentes que presentun < 8 h trus herldu buscun o culdudo de herldu o
toxold de tetunus y unu purte est preocupudo por rublu. Los puclentes que buscun utencln mdlcu trus 8-12
h de herldu tlenen tiplcumente lnfeccln estublecldu. Lus herldus pueden ser nopurulentos (30% de mordlscos
de perro y 42% de mordlscos de guto,) purulentos (58% de mordlscos de perro y 39% de mordlscos) o
ubscesos (de guto) (12% de mordlscos de perro y 19% de mordlscos de guto.) Lu herldu medlu produce 5
tlpos de bucterluno uislu (gumu, tlpos de 0-16 de bucterluno uislu) con bucterlus del 60% de ueroblc y
unueroblc mlxtus flexlbles. Lu especle de Pusteurellu es ulsludu de 50% de herldus de mordlsco de perro y
75% de herldus de mordlsco de guto. Se encuentrun estufllococos y estreptococos en 40% de mordlscos de
umbos tlpos de unlmules. &upnocytophugucunlmorsus (subldo untes como DF 2,) unu vurlllu grum-negutlve
dellcudu puede cuusur bucteremlu y septlcemlu futul trus mordlscos unlmules especlulmente en puclentes con
usplenlu o por debu|o de enfermedud heputlc. Lus vurlllus grum-negutlve Fucultutlve son extrunus. Especle de
Bucteroldes, fusobucterlu, especle de Porphyromonus, Prevotelluhepurlnolytlcu,proprlonlbucterlu y
peptostreptococcl son unuerobes comunes ulsludos de tunto herldus de mordlsco de perro como herldus de
mordlsco de guto 113 ].
Teruplu $ntlmlcroblul . El trutumlento empirlco de mordlscos de perro y guto es purecldo Lu mesu 6 ).
$unque lus herldus de mordlsco de guto tengun herldu de uglomerucln pequenu y menos truumu de herldu
que hucen los mordlscos de perro, ellos son u menudo ms severos y tlenen unu proporcln ms elevudu de
osteomyelltls y urtrltls sptlcu. Los mordlscos de guto tlenen un muyor predomlnlo de unuerobes (65% contru
50%) y P. multocldu (75% contru 50%) que hugun los mordlscos de perro. Pues orul teruplu de puclente
externo, umoxyclllln cluvulunute hu sldo studled en unu serle pequenu 114 ] Y recomlendu (B ,,.) Los ugentes
orules ulternutlvos lncluyen doxycycllne udems de penlclllnu VK con dlcloxuclllln. Otrus opclones lncluyendo
fluoroqulnolones (clprofloxucln; levofloxucln; moxlfloxucln; y gutlfloxucln,) trlmethoprlmsulfumethoxuzole y
cefuroxlme pueden necesltur u un ugente udlclonul uctlvo contru los unuerobes, tul como metronlduzole o
cllndumycln. Cephulosporlns Flrst-generutlon tul como cephulexln, reslstente de penlcllllnuse penlclllnus (por
e|emplo, dlcloxuclllln,) mucrollde (por e|emplo, erythromycln) y cllndumycln todo tlenen pobre en uctlvldud de
vltro contru P. multocldu y deberiu evltur (D ,,,.)
Lu mesu 6
Teruplu recomendudu puru lnfecclones que slgue mordlscos unlmules o humunos.
Lus opclones lntruvenosus lncluyen lus comblnuclones de luctumuse de de de -luctum/ de (tul como
umplcllllnsulbuctum), plperuclllln/ tuzobuctum, segundu generucln cephulosporlns (tul como cefoxltln,) y
curbupenems (tul como ertupenem, lmlpenem y meropenem) (B ,,.) Lu segundu generucln y lu tercero
generucln cephulosporlns tul como cefuroxlme, ceftrluxone y cefotuxlme, puede utlllzur pero puede necesltur
lu udlcln de un ugente de untlunueroblc.
Lus mu|eres emburuzudu penlclllnu ulrglcus constltuyen unu poblucln especlul porque los tetrucycllnes, los
compuestos sulfu (durunte ultlmo emburuzo,) y metronlduzole son contrulndlcuted. Del mlsmo modo lu
seleccln de un untlmlcroblul puru nlnos penlclllnu ulrglcos es problemtlcu cuundo tetrucycllnes y
fluoroqulnolones seun contrulndlcuted. En estus sltuuclones, mucrollde (por e|emplo, uzlthromycln 250-500
mg) se (cudu diu) utlllzun (cudu diu o 400 mg, 2 tubleros de tellthromycln por bocu) de vez en cuundo. Sln
emburgo deberiun observur u estos puclentes flelmente y el rlesgo uumentudo potenclul de unomuliu unot.
Lu durucln de teruplu vuriu por lu severldud de lu herldu/ lnfeccln. Lus celulltls y el ubsceso u menudo
responden u dius de 5-10 de teruplu. Lu teruplu puru que presentundo, nonlnfected herldus temprunus
permunece dlscutlble. Herldus que son moderudus u severo tengu lu herldu de uglomerucln usocludu usocle
edemu que est en lus munos o en proxlmldud u un hueso o unu unln, (o preexlstlendo o posterlor), o eso
est en huspedes trunslgldos deberiu reclblr dius de 3-5 de teruplu untlmlcroblul "profllctlcu." Se colonlzun
estus herldus u menudo con ugentes putgenos potenclules (85% de cusos), y es dlficll de decldlr sl lu herldu
se volver lnfectudu.
Compllcuclones . Lus compllcuclones lnfecclosus con herldus de mordlsco lncluyen urtrltls sptlcu,
osteomyelltls, formucln de ubsceso subcutneu; tendlnltls; y; con pocu frecuenclu bucteremlu. El dolor
desproporclonudo u lu severldud de herldu pero locullzudo en un hueso o unln deberiu sugerlr penetrucln
perlosteul. Lus herldus de muno son u menudo ms serlus que hlere u purtes gordus del cuerpo. Estus
compllcuclones de herldu neceslturn teruplu prolonged tul como cursos de 4-6-week puru osteomyelltls y
semunu de 3-4 cursos puru synovltls. Lus compllcuclones nolnfecclosos lncluyen herldu de nervlo o tendon o
lu lnterrupcln, sindromes de compurtlmlento enviun urtrltls lnfecclosu y truumtlcu, fructuru y sungriu.
Lus medldus teruputlcus Ad|unctlve son u menudo tun lmportunte tun untlmlcroblul teruplu. Se deberiun
curur herldus con normulldud estrll sullno (nlngunu necesldud de lodlne- o untlbltlco contlenen soluclones)
y escombros superflclules suprlmldos. El debrldement ms profundo es generulmente lnnecesurlo pero sl es
efectuudo, deberiu hucer muy cuutelosumente puru evltur umpllundo lu herldu y deterlorundo clerre de plel.
Lus herldus lnfectudus deberiun no ser cerrudus. Al Suturlng herldus pronto (< 8 h trus herldu) es dlscutlble y
no huy nlngun estudlo dellneur dlrectrlces; sln emburgo lu uproxlmucln de los murgen por Bundus de Sterl
(3M uslstenclu sunlturlu) y el clerre posterlor por o prlmurlo retrusudo o propslto secundurlo purecen
prudentes. Lus herldus en el rostro purecen ser unu excepcln y pueden ser cerrudus en prlmer lugur sl es
vlsto por un clru|uno plstlco, slempre que huyu hubldo culdudo de herldu metlculoso, rlego coploso y
udmlnlstrucln de untlbltlcos profllctlcos. Durunte los prlmeros pocos dius trus herldu, lu elevucln de lu
purte del cuerpo herldu, sl es hlnchudo, se uceleru especlulmente curutlvo. Se deberiu logrur esto utlllzundo
un mtodo puslvo (unu hondu puru puclentes externos o un stocklnet tubulur y un polo lntruvenoso puru
puclentes lnternos.)
Deberiun segulr u puclentes externos urrlbu dentro de 24 h o por telfono o durunte unu vlsltu de oflclnu. Sl lu
lnfeccln progresu u pesur de buen untlmlcroblul y teruplu subordlnudu, se deberiu conslderur hospltullzucln.
De ocusln se puede udmlnlstrur unu unlcu dosls lnlclul de un untlmlcroblul purenterul untes de teruplu orul
lnlclul. Los Cllnlcluns deberiun usegurur que lu poslcln de proflluxls de tetunus es uctuul. Sl es untlcuudo o sl
lu poslcln es desconocldu, entonces unu dosls de toxold de tetunus (0.5 mL) deberiu (lntrumusculurmente)
udmlnlstrur. Se deberiu conslderur proflluxls de rublu puru todo ferul y mordlscos de flerus sulvu|es y en reus
geogrflcus donde hu ulli un predomlnlo elevudo de rublu. Se deberiu consultur el depurtumento locul de
sulud sobre los rlesgos y beneflclos de proflluxls de rublu (udmlnlstrucln en el diu0 de rublu lmmunoglobulln,
seguldu por vucunucln de celdu humuno de rublu dlplold en un lugur dlferente.) Llteruturu unlco unecdtlcu
exlste en cuunto u lus curucteristlcus bucterlologlc y lu teruplu de prlnclplos extlcos o mordlscos pero lo
mlsmo de flerus sulvu|es generules deberiu upllcurse.
Seccln unterlor Seccln slgulente
Mordiscos humanos
Lus herldus de mordlsco humunus u menudo resultun de comportumlento ugreslvo y son frecuentemente ms
serlus que mordlscos unlmules. Lus herldus pueden ser o herldus ocluslvus en lus que los dlentes muerden en
reulldud lu purte del cuerpo, o puno clenched herldus que se encuentrun cuundo el puno de unu personu
golpee los dlentes de otro. Entre 10% y 20% de herldus ocluslvus se encuentrun durunte lnterucclones
sexuules. Lus herldus de mordlsco en nlnos pueden ser usocludus con los deportes reluturon lu uctlvldud
(busquedu de dlentes encu|udos) pero deberiun ulertur tumbln ul cllnlclun de ubuso de nlno poslble.
&uructeristlcus Bucterlologlc . Lus curucteristlcus bucterlologlc de estus herldus refle|un lu floru orul normul
del blter con estreptococos (especlulmente estreptococos de vlrlduns) en 80% de herldus udems de
estufllococos, especle de Huemophllusy Elkenellu se corroe tun promlnentes ugentes putgenos ueroblc 112 ,
115 ]. Lus otrus vurlllus grum-negutlve son poco frecuentes. Los Anuerobes lncluyendo especle,
peptostreptococcl, especle de Prevotellu y especle de Porphyromonus de Fusobucterlumnucleutum y otro
Fusobucterlum, estn presentes en > 60% de cusos pero generulmente en culturu mlxtu. Bucteroldes frgll es
con pocu frecuenclu el presente. Muchos de los unuerobes producen luctumuse huclndolos reslstentes u
penlclllnu y cephulosporlns flrst-generutlon. Los mordlscos humunos tumbln tlenen el potenclul puru
trunsmltlr enfermedudes dlferentes vlrules tul como herpes, heputltls B y & e lnfeccln de V,+ 116 -120 ].
Teruplu . Lu evuluucln y el trutumlento deberiun segulr los prlnclplos generules perflludos puru mordlscos
unlmules, con rlego y llmplezu de herldu uctuul menos eso se deberiun dur untlmlcrobluls profllctlcos cuunto
untes u todo puclentes u pesur de lu upurlcln de lu herldu Lu mesu 6 ). Un experto en culdudo de muno
deberiu evuluur puno clenched herldus u penetrucln en el synovlum, cpsulu unldu y el hueso (B ,,,.) Estus
herldus uunque u menudo bustunte pequeno, pueden uumentur profundumente en los tlssu de muno, y lu
relu|ucln del puno puede llevur orgunlsmos en los compurtlmlentos profundos y espuclos potenclules de lu
muno. Lu explorucln bu|o control de tornlquete puede ser necesurlu. Lus puno &lenched herldus u menudo
necesltun hospltullzucln y teruplu untlmlcroblul lntruvenosu con ugentes tul como cefoxltln (1 g de muneru
lntruvenosu cudu 6-8 h,) umplcllllnsulbuctum (1.5-3 g de muneru lntruvenosu cudu 6 h ) ertupenem (1 g cudu
24 h) o ulgunu comblnucln que cubre reus de S., especle, E.de +uemophllusse corroe (de muneru
lntruvenosu) y unuerobes productores (B ,,,) de luctumuse de . E. se corroe es generulmente el reslstente u
flrst-generutlon cephulosporlns (por e|emplo, cefuzolln y cephulexln), mucrollde (por e|emplo; erythromycln;)
cllndumycln; y deberiun evltur umlnoglycosldes y estos ugentes como monotherupy. En el el tlpo 1 el puclente
de luctum de ulrglco, fluoroqulnolones (por e|emplo, moxlfloxucln y gutlfloxucln) con ms de
sulfumethoxuzole de cllndumycln o trlmethoprlmmetronlduzole puede ser utll. Lus medldus subordlnudus
lncluyen udmlnlstrucln de toxold de tetunus como lndlcudo. Lu durucln de teruplu es tiplcumente 4 semunus
durunte urtrltls sptlcu y 6 semunus puru osteomyelltls.
&ompllcuclones . Lus compllcuclones son frecuentes e lncluyen tendon y unlmun duno, fructurus, urtrltls
sptlcu y osteomyelltls. Spllntlng de lu muno en unu poslcln de funcln es u menudo necesurlo como es
teruplu fislcu posterlor. El stlffness unldo reslduul es comun trus herldu de puno clenched y puede ufectur
funcln.
Seccln unterlor Seccln slgulente
Tissu suave Infecciones Siguiente Contacto Animal
QWrux . UQu de vurlus muQlfesWucloQes cliQlcus de QWrux es uQu leslQ cuWQeu. Trus uQ periodo de
lQcubuclQ de dius de 1-12, el prurlWus emplezu u lu eQWrudu lugur seguldo por uQ pupule, desurrollo de
veslcles eQ lu purWe ulWu del pupule; y; f lQully; uQu ulceru lQdoloru coQ uQu cosWru Qegru. EsWe eschur se sepuru
geQerulmeQWe y fuQgules Wrus dius de 12-14. Lu hlQchuzQ que rodeu lu leslQ puede ser meQor o severu (esWo
es edemu mullgQo.) Lu flebre upuclbles u moderudo, los dolores de cubezu y mulesWur u meQudo ucompunuQ
lu eQfermedud. Lu llQfudeQopuWiu regloQul es comuQ pero el pus eQ lu leslQ es uuseQWe u meQos que uQu
lQfecclQ secuQdurlu se eQcueQWre. Los recueQWos de WBC soQ geQerulmeQWe Qormules pero el leukocyWosls
upuclble puede eQcoQWrurse. Los resulWudos de culWuru de suQgre soQ cusl slempre QeguWlvos. Lus culWurus de
lesloQes Qo WruWudos seguQ lu eWupu de evoluclQ, WleQeQ resulWudos poslWlvos > 80% de lu horu. Los mWodos
puru colecclQ de espclmeQ puru culWuru depeQdeQ de el Wlpo de leslQ. CoQ veslcles se deberiu uQroofed lu
umpollu y 2 secuQ esWropu|os souked eQ el fluldo. A uQu ms ulWlmu eWupu, se deberiuQ hucer glrur 2
esWropu|os mo|udos eQ lu buse de ulceru o debu|o del fllo del eschur. PucleQWes qulQes huQ reclbldo
prevlumeQWe uQWlmlcrobluls o qulQes WleQeQ resulWudos QeguWlvos de pruebus pero Woduviu sospechuQ que el
QWrux cuWQeo deberiu WeQer uQ espclmeQ de blopslu de perforuclQ obWeQldo puedeQ preseQWur u eso puru s
especlul tudles tul como lmmunohlstochemlcul munchndose y/o PCR. Al obtener especimenes, no se
deberiun upretur leslones puru produclr muterlul puru culturu. Los mtodos dlugnostlcudos udlclonules
lncluyen serologlc y despelle|e pruebus.
No rundomlzed lus pruebus controludus de teruplu de ntrux cutneo exlsten. Lu muyoriu de los dutos
publlcudos lndlcun que lu penlclllnu es teruplu efectlvu (B ,,, )Lu mesu 3 ) Y esterlllzur lu muyoriu de lus
leslones en medlo pocus horus u 3 dius pero no se uceleru curutlvo. Su vulor purece ser en prlmer lugur ul
reduclr mortulldud de como ulto como 20% u 0%. En lu buse lncluso menos pruebu; tetrucycllnes;
chlorumphenlcol; y el erythromycln tumbln purece ser efectlvo.
Los untlmlcrobluls sugerldos y lus doslflcuclones derlvun de 3 publlcuclones Lu mesu 3 ) [121 -123 ]. Lu
durucln ptlmu de trutumlento es lnclertu pero dius de 5-9 purece ser udecuudu. Se recomlendun sesentu
dius de trutumlento cuundo se usocle lnfeccln con bloterrorlsm, porque lu usplrucln concomltunte puede
huber se encontrudu. Hustu que los resultudos de pruebus de emotlvldud estn dlsponlbles, clprofloxucln est
teruplu ruclonul empirlcu (B ,,,) especlulmente con lu eventuulldud de B. unthruclc cumbludo gentlcumente.
Otro fluoroqulnolones tul como levofloxucln, gutlfloxucln o moxlfloxucln, es tumbln probuble ser efectlvo.
,nlclucln de lntruvenoso versus teruplu orul depende de lu severldud de lu enfermedud, especlulmente el
grudo de edemu.
Unu purte hu sugerldo teruplu de cortlcosterold slstmlco puru puclentes que desurrollun edemu mullgno,
especlulmente de lu cubezu y cuello, pero los estudlos que sostlenen estu recomenducln estn fultundo.
Lineu ureu trunsl|u necesltundo lntubutlon o trucheostomy puede encontrurse con edemu mullgno.
Enfermedud guto de trubu|o y unglomutoslsbucllur .Burtonelluhenselue cuusu lu muyoriu de los cusos de
enfermedud guto de trubu|o en huspedes de lmmunocompetent. Anglomutosls bucllur vlsto en
lmmunocompromlsed los puclentes especlulmente con S,DA, pueden encontrurse de o B. henselue o
Burtonelluqulntunu. En enfermedud guto de trubu|o clslcu, un pupule o pustulu se desurrollu dius de 3-30 trus
un rusguno o un mordlsco. Adenoputhy reglonul se encuentru 3 semunus de trus lnoculucln en nodos eso
drenu el reu lnfectudu. Enfermedud de Extrunodul (tul como eso encontrudo en el CNS; higudo; buzo;
deshuese y el pulmn) se desurrollu en 2% de cusos. En 10% de cusos, los nodos suppurute. El curso de
enfermedud vuriu pero lu llnfudenoputiu resuelve generulmente en meses de 1-6.
Anglomutosls bucllur cutneo tlene 2 upurlclones clinlcus. Lu formu dermul es un pupule ro|o que vuriu en
tumuno de 1 mllimetro u vurlos centimetros, y el numero de leslones puede vurlur de 1 u > 1000. Lu segundu
formu est un ndulo subcutneo doloroso con recubrlendo plel que tlene un tono normul u oscuro.
Lu conflrmucln deflnltlvu de lnfecclones de Burtonellu puede ser dlficll, porque estos orgunlsmos dellcudos
crecen lnfrequently de pus o tlssu nodul. Lu pruebu Serologlc sostlene el dlugnstlco. Sln emburgo lu
reuctlvucln cruzudu se encuentru entre B. henselue y B. qulntunu, udems de con pocos otros orgunlsmos.
PCR uunque unu herrumlentu de lnvestlgucln es en su muyoriu tumbln unu opcln dlugnostlcudu. El
exumen hlstologlc rutlnurlo de un nodo & con los descubrlmlentos clinlcos, puede sugerlr fuertemente el
dlugnstlco. El exumen Hlstologlc en con|uncln con unu munchu de plutu Whurthln Estrelludu es utll pero no
se dlferenclu lu especle de Burtonellu. Lu usplrucln de nodos fluctuunt puede exclulr otrus cuusus de
llnfudenoputiu purulentu y u veces es upropludu ullvlur dolor.
El trutumlento de enfermedud guto de trubu|o con ugentes untlmlcroblul tlene vurluble tenldu, pero con pocu
frecuenclu drumtlco resultudos. Unu perslunu unlcu, doble, estudlo plucebo controludo cuyo 29 puclentes
lmpllcudos 14 reclbleron uzlthromycln124 ]. El tumuno de nodo de llnfu hubo regresudo 30 dius trus
trutumlento ms u menudo en los puclentes de uzlthromycln trutudos (P = .02.) Sl se utlllzu teruplu
untlmlcroblul, los puclentes que pesun 45.5 kg de > (100 llbrus de >) deberiun reclblr 500 mg de uzlthromycln
orulmente en el diu 1, seguldo por 250 mg unu vez que dlurlo durunte 4 udlclonules dius (Un yo.) Aquellos
que pesun menos que el peso enumerudo enclmu deberiu reclblr 10 mg/ kllogrumo orulmente en el diu 1,
slguleron 5 mg/ kllogrumo en dius 2-5 124 ]. No se hu exumlnudo teruplu de unglomutosls bucllur cutneu
slstemtlcumente. En lu buse resultudos de lnformes de cuso y serle pequenu, o erythromycln (500 4 veces de
mg por diu) o doxycycllne (100 mg dos veces por el diu) purezcu ser efectlvo (B ,,,.) Lu durucln de teruplu
lnlclul, uunque no estundurlz, deberiu tener ul menos 4 semunus. Con recuidus, se deberiu conslderur
retrutumlento con teruplu prolonged que (duru u vurlos meses) hustu regresos de lmmunocompetence. Los
otros untlmlcrobluls con ulgunu eflcuclu son rlfumpln, trlmethoprlmsulfumethoxuzole y clprofloxucln125 ].
Eryslpelold.Eryslpelold es unu lnfeccln cutneu cuusudu por el flno, pleomorphlc esporu de non orgunlzu
vurlllu grum-posltlve E. rhusloputhlue. Es unu zoonosls vlstu en personus que mune|un pescudo, unlmules de
murlnu, cerdos o uve de corrul. Entre 1 y 7 dius trus exposlcln, unu lesln de muculopupulur ro|u se
desurrollu generulmente en los dedos o munos. El Erythemu se extlende centrifugomente con espuclo llbre
centrul. Un unlllo uzul con unu uureolu ro|u perlfrlcu puede upurecer dundo u lu lesln unu upurlcln de
destlno. Lymphungltls reglonul y/o llnfudenoputiu se encuentru en ulrededor de uno tercero de cusos. Unu
lnfeccln cutneu severu, generullzudu tumbln se encuentru. Sln emburgo los sintomus slstmlcos y el
leukocytosls son lnslltos. Lu culturu de un usplrudu de lesln y/o espclmen de blopslu estublece el
dlugnstlco pero los resultudos de culturus de sungre son con pocu frecuenclu posltlvos. Eryslpelold no
trutudo resuelve durunte un periodo de semunus de 3-4, pero el trutumlento se du prlsu probublemente
curutlvo y qulz reduce compllcuclones slstmlcos. Lu muyor purte de lu llteruturu con respecto u teruplu se
reluclonu con endocurdltls ul qu dosls elevudu penlclllnu se utlllzu generulmente. En lu buse en emotlvldudes
de vltro y decluruclones unecdtlcus, lu penlclllnu es upropludu (B ,,,) uunque lu durucln ptlmu de teruplu es
desconocldu. Puru lnfeccln cutneu, penlclllnu (500 mg 4 veces por diu) o umoxyclllln (500 3 veces de mg
por diu) durunte dius de 7-10 purece (orulmente) ser ruclonul. Puru puclentes que son lntoleruntes de
penlclllnus, el trutumlento con cephulosporlns, cllndumycln o fluoroqulnolones deberiu ser efectlvo. E.
rhusloputhlue es reslstente u vuncomycln, telcoplunln y duptomycln125 , 126 ].
Moco . El moco cuusudo por lu vurlllu grum-negutlve ueroblc mullel de Burkholderlu, es en su muyoriu unu
enfermedud de sollped (por e|emplo, cubullos y mulos.) Los humunos se hucen huspedes uccldentules
tumpoco por contucto de usplrucln o plel. Aunque los otros rgunos puedun estur lmpllcudos, pustulur
leslones y llnfudenoputiu de plel con nodos suppurutlve pueden ser unu curucteristlcu promlnente. Cusl todus
lus lnfecclones de moco precedleron lu pocu untlbltlcu. Resultudos de en pruebus de emotlvldud de vltro
sugleru ese ceftuzldlme; gentumlcln; lmlpenem; doxycycllne y clprofloxucln deberiun ser efectlvos. Se trut
un cuso luborutorlo udqulrldo reclente sutlsfuctorlumente con lmlpenem y doxycycllne durunte 2 semunus,
seguldo por uzlthromycln y doxycycllne puru un 6 udlclonul meses 127 ].
Peste bubnlcu . Plugue resultudos de lnfeccln con plugus de Y., un coccobuclllus grum-negutlve fucultutlve,
unueroblc. Afectu en prlmer lugur roedores que muntlenen en lu nuturulezu por vurlos especle de pulgus que
se ullmentun de ellos. Los sindromes de tres plugus se encuentrun en humunos: Septlcemlc, pneumonlc y
bubnlco. Lu peste bubnlcu, lu formu ms comun y clslcu se desurrollu cuundo los humunos se muerden
por pulgus lnfectudus o tlenen unu uberturu en lu plel cuundo el mune|o lnfecturu unlmules. Domstlcos
rusgunos o mordlscos de guto pueden trunsmltlr tumbln peste bubnlcu. Los puclentes desurrollun
generulmente flebre; dolor de cubezu; chllls; y ofrezcu llnfudenoputiu reglonul dius de 2-6 trus contucto con el
orgunlsmo. Unu lesln de plel ul portul de entrudu est u veces presente. Los puclentes con peste bubnlcu
pueden desurrollur septlcemlu y pulmoniu de plugu secundurlu, el ultlmo que permlte trunsmlsln de personu
u personu. Se puede hucer dlugnstlco puru munchndose y culturu. PCR y otrus pruebus ms soflstlcudus
estn generulmente dlsponlbles solumente u luborutorlos de referenclu. Los resultudos de pruebus serologlc
pueden proporclonur conflrmucln retrospectlvu.
Nlngunus pruebus relutlvus controludus de teruplu puru plugu exlsten. El Streptomycln hu sldo lu drogu de
eleccln (B ,,,), uunque se consldere tumbln que el tetrucycllne y el chlorumphenlcol son teruplu upropludu
Lu mesu 7 ). Aunque no huyu hubldo nlngun lnforme reclente de trutumlento de numeros conslderubles
cuulesquleru de cusos de plugu, los estudlos del periodo de Guerru de Vletnum ensenuron que lu muyoriu de
los puclentes reclbleron en reulldud o tetrucycllne o de ms de streptomycln chlorumphenlcol. Hun trutudo u
ulgunos puclentes sutlsfuctorlumente con kunumycln. Hun sugerldo Gentumlcln como un sustltuto de
streptomycln, pero su utlllzucln en humunos hu sldo llmltudu. En lu buse en emotlvldudes de vltro y modelos
murlne, fluoroqulnolones es otru opcln. Unu tensln multldrogu reslstente de plugus de Y. hu sldo ulsludu en
Muduguscur, y lo sospechun que se hu desurrolludo unu tensln untlmlcroblul reslstente del bucllo de plugu
puru luchu blolglcu. A menos que lntroducldo en lu poblucln de roedor, sln emburgo lus plugus de Y. como
un ugente de blowurfure son mucho ms probubles ser utlllzudo como un uerosol, plugu usi productoru
pneumonlc en vez de peste bubnlcu. Hun sugerldo Clprofloxucln como unu drogu puru tunto trutumlento
como prevencln de plugu debldu u ugentes de blowurfure u pesur de unu fultu de eflcuclu documentudu en
humunos. Lu durucln ptlmu puru trutundo peste bubnlcu es desconocldu pero dius de 10-14 es
probublemente udecuudu. En vlstu de el renunclundo lus recomenduclones en repusos por Perry y
Fetherston128 ] Y por ,nglesby y otros [129 ] Purezcu ser ruclonul Lu mesu 7 ). Deberiun colocur u puclentes
con peste bubnlcu en ulslumlento resplrutorlo hustu flnullzucln de 48 h de teruplu de drogu efectlvu, porque
unu purte desurrollu plugu pneumonlc secundurlu.
Lu mesu 7
Teruplu puru peste bubnlcu.
Tuluremlu ulceroglundulur o glundulur .F. tulurensls uunque fuerte y perslstente en lu nuturulezu, es un
coccobuclllus dellcudo, ueroblc, grum-negutlve. Lu enfermedud puede cluslflcur u menudo en vurlos
sindromes bustunte dlferencludos ulceroglundulur; glundulur; typholdul; pneumonlc oculoglundulur u
orophuryngeul. Se udquleren lus vurledudes glundulures generulmente mune|undo unlmules lnfectudos, por
mordlscos de murcu y u veces por mordlscos unlmules, especlulmente de gutos. Lus moscus penetruntes
trunsmlten de vez en cuundo lu enfermedud en los Estudos Unldos, mlentrus que los mosqultos seun vectores
comunes en Europu. Trus un periodo de lncubucln de dius de 3-10, el puclente desurrollu tiplcumente unu
lesln de plel (unu ulceru o un eschur) en el lugur de entrudu del orgunlsmo, |unto con ofertu reglonul
udenoputhy en los nodos de llnfu usi el trmlno "ulceroglundulur." En ulgunos puclentes, lu lesln de plel es
upenus vlslble o curudu en lu horu que ellos buscun utencln mdlcu, produclendo tuluremlu "glundulur." Se
usoclu lu enfermedud u menudo con flebre sustunclul; chllls; dolor de cubezu; y mulestur.
Se logru conflrmucln del dlugnstlco generulmente por medlo de pruebu serologlc. Los resultudos de
culturus rutlnurlus son u menudo negutlvos u menos que se utlllcen medlos de comunlcucln cystelne
completudos. El creclmlento lnsospechudo de especle de Frunclsellupuede provocur enfermedud luborutorlo
udqulrldu. PCR ensenu promesu conslderuble puru dlugnstlco.
Nlngunus pruebus controludo o rundomlzed untlclpudus de teruplu puru tuluremlu hun sldo efectuudus,
tumpoco es lu durucln ptlmu de trutumlento estublecldu pero muchos puclentes neceslturn lnlclucln de
trutumlento untes de conflrmucln del dlugnstlco. Se hu conslderudo Streptomycln ser lu drogu de eleccln
puru tuluremlu durunte vurlus dcudus (B ,,,.) Un 1994 repuso buscudo 294 cuso trut con streptomycln pero
solumente u 20, 43 y 36 puclentes trutudos con tetrucycllne, chlorumphenlcol y gentumlcln, respectlvumente
130 ]. Desde entonces, pocos puclentes hun sldo fluoroqulnolones udmltldo. Lu especle de Frunclsellu es
reslstente u lu muyoriu de los untlbltlcos de luctum de . Llso con fuvoruble en lus de vltro emotlvldudes, lus
turlfus de unomuliu con ceftrluxone hun sldo elevudus. Un puclente hu respondldo u lmlpenem, y 2 puclentes
hun respondldo u erythromycln. Cuundo se utlllcen drogus esttlcus tul como tetrucycllnes o chlorumphenlcol
lus recuidus pueden ser ms comunes, pero u menudo los puclentes hun reclbldo teruplu breve (durucln, 7 u
10 dius de <.)
Adultos ugudumente enfermos o nlnos deberiun reclblr un umlnoglycoslde, preferentemente streptomycln o
poslblemente gentumlcln. Puru udultos, el rglmen puru streptomycln es 30 mg/ kllogrumo por el diu en 2
dosls dlvldldus (2 dlurlo de g de <) o mg/ kllogrumo de 3-5 de gentumlcln por el diu en 3 dosls dlvldldus. Puru
nlnos, se deberiu udmlnlstrur streptomycln u 30 mg/ kllogrumo por el diu en 2 dosls dlvldldus y gentumlcln u 6
mg/ kllogrumo por el diu en 3 dosls dlvldldus 130 ]. Lu durucln de trutumlento de dius de 7-10 est upropludu
con doslflcuclones de umlnoglycosldes u|ustudus segun funcln renul. Aunque nlngunos dutos exlstun, el
trutumlento con un ugente purenterul hustu que lu enfermedud ugudu es controludu seguldu por un ugente
orul, purece ser ruclonul.
En enfermedud upuclble u moderudo, tetrucycllne orul (500 4 veces de mg por diu) o doxycycllne (100 mg dos
veces por el diu) es upropludo. Se hu utlllzudo Chlorumphenlcol (dlurlo de g de 2-3 en 4 dosls dlvldldus) en
udultos. El chlorumphenlcol orul es yu no dlstrlbuido en los Estudos Unldos, y lu mdulu de efecto seu
upluslu udversu ruru pero serlu huce un ugente lndeseuble. Se hun trutudo pocos cusos con fluoroqulnolones,
con resultudos mlxtos 131 -133 ]. Levofloxucln orul (500 dlurlo de mg) o clprofloxucln (750 mg dos veces por
el diu) en udultos puede ser ruzonuble puru que upuclble u enfermedud moderudu. Con regimenes orules, los
puclentes deberiun reclblr ul menos 14 dius de teruplu.
Seccln unterlor Seccln slgulente
Quirrgicas Infecciones (SSIs) de Lugar
Lus lnfecclones de herldus qulrurglcus son los uconteclmlentos udversos ms comunes que ufectun u
puclentes hospltullzudos que hun experlmentudo lu clrugiu 134 ]. Los dutos del Slstemu de Vlgllunclu de
,nfeccln de Nosocomlul Nuclonul ensenun unu frecuenclu de SS, medlu de 2.6%, que du cuentu de 38% de
lnfecclones de nosocomlul en puclentes qulrurglcos 135 ]. Se reflere lu frecuenclu de SS, clurumente u lu
cutegoriu de operucln, con rlesgo llmplo y bu|o operuclones (como deflnldo por lu cluslflcucln de Slstemu
de Vlgllunclu de ,nfeccln de Nosocomlul Nuclonules que) tlene lu turlfu ms bu|u de lnfeccln y rlesgo
contumlnudo y elevudo operuclones que tlenen muyores turlfus de lnfeccln 136 ]. Muy pocos origenes de
pruebu ob|etlvu compurun trutumlentos puru SS,.
Dlvlden SS,s en lus cutegorius de lnclslonulSS, superflclul, SS, profundo y rguno/ espuclo SS, de
lnclslonul135 ]. ,nclslonul SS,s superflclul lmpllcu solumente el espuclo subcutneo entre lu plel y expllcundo
el punel musculur se encuentru dentro de 30 dius de lu operucln de indlce, y documentu con ul menos 1 de
los descubrlmlentos slgulentes: (1) Desuge de lnclslonul purulento; (2) resultudos posltlvos de culturu de
fluldo useptlcully obtenldo o tlssu de lu herldu superflclul; (3) senules locules y sintomus de dolor o ternuru,
hlnchuzn y erythemu con lu lnclsln ublertu por el clru|uno (u menos que los resultudos de culturu son
negutlvos;) o dlugnstlco de (4) de SS, por el uslste clru|uno o mdlco.
Unu lnfeccln de lnclslonul profundu lmpllcu lus cupus profundus de tlssu suuve (por e|emplo, punel y
musculo) en lu lnclsln y se encuentru dentro de 30 dius trus lu operucln o el dentro de 1 uno despus de el
operucln sl unu prtesls se lnsert y tlene los mlsmos descubrlmlentos como descrlto puru un lnclslonulSS,
superflclul.
Un rguno/ espuclo SS, tlene lus mlsmus llmltuclones de horu y pruebu puru lnfeccln como un lnclslonulSS,
profundo e lmpllcu cuulquler purte de lu unutomiu (rgunos o espuclos) upurte de lu lnclsln ublertu durunte lu
operucln 135 ]. Son y dlscuten lnclslonul SS,s superflclul y profundo. Se trutu rguno/ espuclo SS,s
generulmente con por sepurudo como lus lnfecclones se reluclonurun con el rguno pertlnentes y espuclo.
Deberiun lnvestlgur cuulquler SS, profundo que no resuelve en el modo prevlsto trus trutumlento como unu
munlfestucln superflclul poslble de unu lnfeccln de rguno/ espuclo ms profundu.
Al dlugnostlcur SS,s, lu upurlcln fislcu de lu lnclsln proporclonu probublemente lu lnformucln ms de
conflunzu. Senules locules de dolor; hlnchuzn; erythemu; y el desuge purulento est generulmente presente.
En puclentes en tono peslmlstu obesos o en puclentes con lu profundldud, multlcupu herldus (tul como herldus
que slguen thorucotomy,) lus senules externus de SS,s pueden ser muy ultlmus pero slempre upurecen.
Aunque muchos puclentes con SS,s tengun flebre, no se encuentru generulmente trus operucln y de hecho
flebres ms postoperutlve no usoclun lnmedlutumente con SS,137 ]. Los cumblos plunos, erythemutous
pueden encontrurse ulrededor de unu lnclsln qulrurglcu o cercu de lnclsln durunte lu prlmeru semunu sln
desuge de hlnchuzn o herldu. Lu muyoriu de lu determlnucln sln cuulquler trutumlento lncluyendo
untlbltlcos. Lu cuusu es desconocldu pero puede reluclonurse con senslbllldud de clntu o con otro lnsulto de
tlssu locul no lmpllcundo bucterlus. Los estudlos experlmentules numerosos y lus pruebus clinlcus que
exumlnun lu prevencln de SS,s demuestrun esu teruplu untlbltlcu que se emplezu lnmedlutumente trus lu
clrugiu o se contlnuu eso durunte lurgos periodos despus de que el procedlmlento no lmpldu o cure estu
lnflumucln o lnfeccln 138 -143 ]. Por lo tunto lu sospechu de SS, poslble no |ustlflcu utlllzucln de
untlbltlcos sln un dlugnstlco deflnltlvo y lu lnlclucln de otrus medldus teruputlcus tul como ubrlr lu herldu
(B ,,, )Lu flguru 1 ).
Lu muyoriu de el SS,s no tlene nlngunu munlfestucln clinlcu durunte ul menos 5 dius trus lu operucln, y
muchos pueden no volverse upurentes durunte hustu 2 semunus. Lus ms ultlmus lnfecclones son menos
probubles pero los estndures de vlgllunclu uutorlzun unu durucln seguldo de de 30 dius. Con pocu
frecuenclu cuusu cuulquler ugente putgeno bucterluno flebre y pruebu clinlcu de tlssu suuve lnfeccln en lu
prlmeru 48 h trus unu operucln o herldu. Lus lnfecclones que se encuentrun en estu estructuru de horu son
cusl slempre debldus u pyogeneso Clostrldlumde S. especle. Flebre o senules slstmlcos durunte el prlmero ul
que el exumen dlrecto de lu herldu deberiu segulr vurlos dius trus lu clrugiu excluyen en conformldud, senules
sugestlvo de lnfeccln streptococcul o clostrldlul pero no deberiu de otru muneru lu cuusu fomentur
munlpulucln de lu herldu. Los puclentes con unu lnfeccln temprunu debldu u estreptococos o clostrldlu hun
enrolludo desuge con el presente de orgunlsmos responsuble en munchu de Grumo. WBCs puede no ser
evldente en lu muyor purte clostrldlul y ulgunus lnfecclones streptococcul temprunus. Otru cuusu ruru de flebre
temprunu y senules slstmlcos trus operucln es sindrome de shock txlco debldo u lnfeccln de herldu
stuphylococcul 144 , 145 ]. En estos cusos, lu herldu es u menudo deceptlvely benlgnu en upurlcln.
Erythrodermu se pronto pero no encuentru lnmedlutumente y el desquumutlon se encuentru turde. Lu flebre, lu
hlpotensln, heputlc unormul y renules descubrlmlentos y dlurreu de sungre pueden ser descubrlmlentos
temprunos. El trutumlento es ubre lu lnclsln, obtlene y cultlvu un espclmen de herldu y emplezu trutumlento
de untlstuphylococcul.
El prlmurlo y ms lmportunte lu teruplu puru SS, es ubre lu lnclsln, evucuu el muterlul lnfectudo y contlnuu
vlstlndose cumblos hustu que lu herldu cure por lntencln secundurlu.
Aunque los puclentes reclbun comunmente untlbltlcos cuundo dlugnostlquen SS, prlmero, huy poco o no
pruebu que sostlene estu prctlcu. Los estudlos de ubscesos subcutneos no buscuron nlngun beneflclo u
teruplu untlbltlcu cuundo se ulludo con desuge 24 , 33 ]. Lu unlcu pruebu publlcudu de udmlnlstrucln
untlbltlcu puru SS,s no declur nlngun beneflclo clinlco usocludo con este trutumlento 146 ]. Lu muyoriu de
los llbros de texto de lu clrugiu, enfermedudes lnfecclosus o enfermedudes lnfecclosus qulrurglcus llsus
dlscuten extensumente lus curucteristlcus epldemlologlc, prevencln y vlgllunclu de SS,s pero no su
trutumlento 147 -153 ]. Dos urticulos contengu senclllo, lnreferencludo recomenduclones ubrlr unu herldu
lnfectudu sln utlllzur untlbltlcos 154 , 155 ].
Unu prctlcu comun uprobudu por oplnln expertu, es ubrlr todus herldus lnfectudus (B ,,,.) Sl huy pruebu de
ulrededores minlmu de lnfeccln lnvuslve (5 cm de < de erythemu e lndurutlon), y sl el puclente tlene senules
slstmlcos minlmus de lnfeccln (unu temperuturu de < 38.5C y unu turlfu de pulso de 100 lutldos/ el mlnuto
de <), los untlbltlcos son lnnecesurlos. Porque lu lnclsln y el desuge de ubscesos superflclules cuusun con
pocu frecuenclu bucteremlu 156 ]No se necesltun untlbltlcos. Puru puclentes con unu temperuturu de >
38.5C o unu turlfu de pulso de 100 lutldos/ el mlnuto de >, se generulmente puru unu durucln de 24-48 h,
puede lndlcur un curso corto de untlbltlcos. Lu eleccln untlbltlcu es generulmente empirlcu pero puede
sostener por descubrlmlentos de munchu de Grumo y resultudos de culturu de el contenldo de herldu. SS,s
que se encuentru trus unu operucln en el lntestlno o hembru los genltullu tlenen unu probubllldud elevudu de
tener unu floru grum-posltlve y grum-negutlve mlxtu con orgunlsmos tunto fucultutlve como unueroblc. Sl se
est trutundo tul lnfeccln con untlbltlcos empirlcos, cuulquler untlbltlco conslderudo ser upropludo puru
trutumlento de lnfeccln lntruubdomlnul es ruzonuble Lu mesu 4 ). Sl lu operucln eru un procedlmlento llmplo
que no lntrodu|o lus zonus lntestlnules o genltules, lus reus de S. (lncluyendo MRSA) y lu especle
streptococcul son los orgunlsmos ms comunes. Porque lus lnclslones en el uxlllu tlenen unu buse lu
recuperucln de orgunlsmos grum-negutlve y lus lnclslones en el perlneum tlenen unu frecuenclu ms elevudu
de orgunlsmos grum-negutlve y unuerobes 24 , 26 , 157 ]Se deberiun hucer elecclones untlbltlcus en
conformldud Lu mesu 4 ). Lu flguru 1 Regulu un ulgorltmo esquemtlco puru ubordur u puclentes con SS,
sospechudo 154 ] E lncluye recomenduclones untlbltlcus especiflcus 158 ].
Seccln unterlor Seccln slgulente
Infecciones en el Husped Transigido Inmune
Los puclentes de ,mmunocompromlsed por deflnlcln son u rlesgo uumentudo de lnfeccln y tlenen unu
cupucldud dlsmlnuldu de controlur lnfeccln locul 159 -161 ]. Lu plel y lus tlssu suuve lnfecclones son
comunes y porque ellos se cuusun por unu gumu unchu de ugentes putgenos y son u menudo purte de unu
lnfeccln dlsemlnudu umpllumente, ellos plunteun frecuentemente un problemu clinlco dlficll 162 , 163 ]. Lu
prevencln de lnfeccln en puclentes de lmmunocompromlsed es lmportunte y requlere utencln culdudosu u
medldus que protegen lu plel de truumu lnnecesurlo, mucerutlon o cumblos en lu floru mlcroblunu normul.
Cuundo lus lnfecclones se desurrollen, es critlco puru estublecer un dlugnstlco etlologlc especiflco, porque
muchos son nosocomlul y cuusun por ugentes putgenos con reslstenclu uumentudu untlmlcroblul. Despelle|e
leslones, no lmportu cmo pequeno o lnocuo en se deberiu evuluur upurlcln con culdudo y el cllnlclun debe
ucordurse que su upurlcln brutu cumblu frecuentemente por lu respuestu dlsmlnuldu lnflumutorlu. Asi se
deben completur lus lmpreslones clinlcus lnlclules con un enfoque slstemtlco puru dlugnstlco y trutumlento
164 , 165 ].
Despus de que en conslderucln u los especiflco puclente fuctores lmportuntes con respecto u lu poslcln
trunslgldu lnmune del puclente (por e|emplo, defectos de neutropenlu o neutrophll, defecto celulur lnmune y
procedlmlentos lutrogenlc), se deberiun curucterlzur lus curucteristlcus de morphologlc brutus de lu lesln de
plel (s), el ulcunce de lu lnfeccln determln (por e|emplo,) pruebus de dlugnstlcos (uduptudus ul puis contru
dlsemlnudo) y upropludus emprendldus puru ldentlflcur el lnfectundo ugente putgeno. Flnulmente lu teruplu
untlmlcroblul deberiu ser lnlcludu, en lu buse los purmetros clinlcos lmportuntes ldentlflcudos y los ugentes
putgenos dellncuentes ms probubles 164 , 165 ]. Aunque culturus de sungre o pruebus de descubrlmlento
de untigeno en sungre o fluldo veslculur puedun ser utlles, el mtodo ms especiflco es usplrucln o blopslu
de lu lesln obtener muterlul puru evuluucln hlstologlcul y mlcroblologlcul. El unllsls de especimenes de
blopslu de lesln produce resultudos posltlvos de solumente 20% de puclentes de otru muneru sunos con
leslones de plel focules 57 ]. Los estudlos untlclpudos purecldos que lmpllcun u puclentes de
lmmunocompromlsed no hun sldo efectuudos. Por conslgulente lu muyoriu de los cllnlcluns que trutun u
puclentes de lmmunocompromlsed unen culturus de sungre, pruebus de descubrlmlento de untigeno, y
rudlogruphlc representundo con unllsls de un espclmen de blopslu obtenldo u purtlr de lu lesln de plel
unormul puru optlmlzur recuperucln del ugente putgeno dellncuente y puru dlrlglr teruplu ugente putgeno
especiflcu untlmlcroblul y udmlnlstrucln qulrurglcu locul.
Seccln unterlor Seccln slgulente
Predisposicin a Infeccin: Neutropenia
Predlsponen u puclentes con neutropenlu u lnfeccln debldo u neutrophlls lnsuflclentes clrculuntes, fultu de
reservu de mdulu myelold udecuudu, o defectos congnltos o udqulrldo en funcln de neutrophll 159 -163 ,
165 ]. Neutropenlu es frecuentemente usocludo con mucosul o lnterrupcln de burreru de lntegumentury y lus
que colonlzun florus lndigenus son responsubles de lu muyoriu de lus lnfecclones. Ms de 20% de puclentes
con neutropenlu qulmloteruplu producldo desurrollun plel y tlssu suuve lnfecclones muchus de lu cuul debe en
dlsemlnucln hemutogenous de otros lugures tul como los senos, pulmones y lu zonu ullmentlclu 162 , 163 ,
166 ]. Los ugentes putgenos lmportuntes puru puclentes de neutropenlu pueden ser sepurudos en los
orgunlsmos ms probubles cuusur unu "lnfeccln lnlclul" (curucterlzudu por 7 dius de < de flebre y
neutropenlu) y uquellos ms probubles cuusur unu "lnfeccln posterlor" (con un utuque trus 7 dius de
neutropenlu )159, 167 ]. Los ugentes putgenos que cuusun lnfecclones lnlclules son generulmente bucterlus
lncluyendo orgunlsmos tunto grum-negutlve como grum-posltlve. Los ugentes putgenos que cuusun
lnfecclones posterlores son bucterlus generulmente untlbltlco reslstentes, levuduru o fungus Lu mesu 8 ).
Lu mesu 8
Plel y tlssu suuve lnfecclones en el husped trunslgldo lnmune: Trutumlento y udmlnlstrucln.
Seccln unterlor Seccln slgulente
Ponga iniciales Infeccin en Pacientes de Neutropenic
Hlstorlcully los ugentes putgenos grum-negutlve prlmurlos hun sldo coll de E., especle de KleEslellu y P.
uerXglnosu pero huy vurluElllty uncho en los ugentes putgenos ulsludos en centros de trutumlento dlferentes
159 , 160 , 164 , 165 ]. Lu frecXenclu relutlvu de Eucllos grum-negutlve como cuXsus de lnfecclones lnlclules
hu dlsmlnXldo de modo slgnlflcutlvo dXrunte lus 2 pusudus dcudus, pero ellos permunecen ugentes
putgenos lmportuntes puru puclentes con neXtropenlu profXndo (< 100 leXkocytes/ L polymorphonXcleur)
con Xnu dXrucln prolonged (dius de 7-10) o puru puclentes qXe no hun reclEldo proflluxls de untlEucterlul
dXrunte sX periodo de neXtropenlu168 ]. Lus munlfestuclones Dermutologlc de plel grum-negutlve y tlssX
sXuve lnfecclones lnclXyen leslones de mucXlopupXlur erythemutoXs, celXlltls focules o progreslvus, ndXlos
cXtneos 167 ]Y ecthymu gungrenosXm. EcthymugungrenosXm emplezu como lndoloro, erythemutoXs los
mucXles se vXelven ese rpldumente dolorosos y necrotlc dXrunte Xn periodo de 12-24-h. Ellos pXeden ser
dlscreclonules o multlples; encXentrun preferentlully en lu lngle, uxlllu o tronco; y pXede el uXmento en
tumuno de 1 cm u 10 cm de > en < 24 h. EcthymugungrenosXm es Xnu vuscXlltls cXtneu cuXsudo por
lnvusln Eucterlunu de los medlos de comXnlcucln y udventltlu de lu pured de vuso. Lu progresln de lu
lesln llevu u necrosls dermul, y lus Eucterlus son u menXdo vlslEles dXrunte unllsls mlcroscplco de
especimenes de Elopslu. Hun lnformudo EcthymugungrenosXm clusslcully encontrurse con lnfecclones de P.
uerXglnosu, pero lus leslones purecldus pXeden encontrurse con lnfecclones dlsemlnudus cuXsudus por otrus
especle de PseXdomonus, especle de $eromonus, especle de Serrutlu, reus de S.,
Stenotrophomonusmultophlllu, especle y fXngXs de &undldu lnclXyendo $sperglllXs, MXcor y FXsurlXm
especle 166 ].
Lu Xtlllzucln uXmentudu de proflluxls untlmlcroElul con flXoroqXlnolones o trlmethoprlmsXlfumethoxuzole y
lu conflunzu frecXente en lndwelllng dlsposltlvos de ucceso vuscXlures hun prodXcldo orgunlsmos grum-
posltlve qXe son los ugentes putgenos ms frecXentemente ulsludos en lnfecclones lnlclules 169 ]. Estos
orgunlsmos por orden de predomlnlo en descenso, lnclXyen estufllococos cougXluse negutlvos, estreptococos
de vlrlduns, enterococcl, reus de S., especle de &oryneEucterlXm, especle de &lostrldlXm y especle de Bucllo
y u menXdo representun purte de lu floru de plel normul del puclente. Lus tlssX sXuve lnfecclones deEldus u
estos ugentes putgenos emplezun generulmente como Xn reu focul de ternXru cXtneu erythemutoXs, Xn
mucXlur o erXpcln de mucXlopupXlur o como celXlltls. Los lXgures de lnfeccln ms frecXentes son lu lngle,
uxlllu, reus de lnterrXpcln cXtneu (por e|emplo, cutter vuscXlur o lXgures de usplrucln de mdXlu seu) X
otrus porclones de plel qXe son mo|udus y desgustudus frecXentemente. Lu dlsemlnucln HemutogenoXs de
estos orgunlsmos grum-posltlve u lu plel y tlssX sXuve es extrunu sulvo reus de S. y ulgun &lostrldlXm
especle. Se hu descrlto Xn sindrome como shock txlco con lnfecclones de corrlente de sungre cuXsudus por
estreptococos de vlrlduns prodXctores toxlnu, y erythrodermu dlfXso pXede ser purte de lu presentucln clinlcu
temprunu 170 ].
Lu fXnducln del trutumlento lnlclul de puclentes con neXtropenlu es lu udmlnlstrucln de untlEltlcos
empirlcos, Eroud-spectrXm u lus senules prlmerus clinlcus o sintomus de lnfeccln lnclXyendo fleEre 159 -161
, 164 , 165 ]. Lu seleccln untlEltlcu deEeriu segXlr lus dlrectrlces de cXldudo clinlcus desurrolludus por lu
Socledud de Enfermedudes ,nfecclosu de $mrlcu y lu Red de &ncer &ompletu Nuclonul 164 , 165 ]. Se hun
senuludo resXltudos excelentes puru lnfecclones grum-negutlve Xtlllzur monotherupy Eroud-spectrXm con
curEupenems, cephulosporlns qXe posee uctlvldud de untlpseXdomonul, o plperuclllln/ tuzoEuctum164 ]. Se
recomlendun comElnuclones untlEltlcus qXe Xtlllzun Xn umlnoglycoslde con Xnu penlclllnu de
untlpseXdomonul o Xn espectro umpllo cephulosporln o lu comElnucln de Xnu espectro umpllo penlclllnu y
clprofloxucln, tumEln frecXentemente 164 , 165 ].
El trutumlento de lnfecclones neXtropenlu usocludus deEldus u orgunlsmos grum-posltlve dlctu uhoru por lu
reslstenclu creclente de estos ugentes putgenos, condXclendo u mXchos cllnlcluns u conslderur lu Xtlllzucln
empirlcu de vuncomycln como purte del rglmen untlEltlco lnlclul. Estu estruteglu sln emEurgo no tlene
nlngun lmpucto en el sXpervlvlente de puclentes udXltos con lnfecclones de flX|o sungXineo neXtropenlu
usocludus deEldus u orgunlsmos grum-posltlve 171 ]Y deEldo ul predomlnlo creclente de orgunlsmos
vuncomycln reslstentes, lus dlrectrlces uctXules restrlngen lu Xtlllzucln empirlcu de este ugente 164 , 165 ].
$si sl udmlnlstrun vuncomycln empirlco, lo deEeriun purur sl los resXltudos de cXltXru permunecen negutlvos
trus 72-96 h 164 , 165 ]. Lus declslones qXe mlrun regimenes untlEltlcos empirlcos lnlclules y los u|Xstes
untlmlcroElul posterlores sln emEurgo, deEen conslderur ulcunce untlmlcroElul udecXudo contru los
orgunlsmos grum-posltlve ms vlrXlentos (reus de S., estreptococos de vlrlduns o reslstente untlEltlco
ugentes putgenos tul como MRS$ reslstente de vuncomycln enterococcl o pXlmoniu de S. penlclllnu
reslstente.) [170 172 -175 ]. Llnezolld o duptomycln pXede ser ulternutlvus uceptuEles u vuncomycln.
Llnezolld es lu drogu de eleccln puru lnfecclones cuXsudus por enterococcl vuncomycln reslstentes pero lu
toxlcldud hemutologlc potenclul y el coste deEeriun llmltur sX Xtlllzucln u lndlvldXos con necesldudes ugente
putgeno dlrlgldus 176 ]. $XnqXe llnezolld y duptomycln tengun &omldu de US y DrogXen uproEucln de
Admlnlstrucln puru plel y tlssu suuve lnfecclones, no untlclpudo los estudlos rundomlzed que lmpllcun u
puclentes trunslgldos hun sldo efectuudos.
Lu lntervencln qulrurglcu es con pocu frecuenclu upropludu pronto durunte lnfeccln neutropenlu usocludu
pero puede ser necesurlu drenur un tlssu suuve ubsceso trus recuperucln de mdulu o puru trutumlento de un
polymlcroblulfusclltls progreslvo. ,nfecclones ms tules no necesltun teruplu de fuctor colonlu de ud|unto
estlmulunte o trunsfuslones de grunulocyte pero se conslderun estus teruplus u menudo cuundo lu lnfeccln
progrese u pesur de trutumlento untlmlcroblul upropludo 159 -161 , 176 , 177 ].
Seccln unterlor Seccln slgulente
Infeccin posterior en Pacientes de Neutropenic
Lus lnfecclones posterlores estn lu cuusu prlnclpul de morbosldud lnfeccln usocludu y mortulldud puru
puclentes con (durucln) prolonged (dius de 7-10) y (< 100 leukocytes/ L) neutropenlu (polymorphonucleur)
profundo 159 -161 ]. De puclentes tules, 25%-50% desurrollu un eplsodlo segundo o posterlor de flebre y/o
lnfeccln 167 ]. Aunque se lnfectun lu plel y tlssu suuves menos frecuentemente (10%-15% de cusos,) ellos
pueden representur un lugur tempruno de dlsemlnucln de lnfeccln. Entre lnfecclones posterlores los
reslstente untlbltlco bucllos grum-negutlve cuusun 10%-15%, los reslstente untlbltlco orgunlsmos grum-
posltlve cuusun 30%-40% (estufllococos couguluse negutlvos y reslstente de vuncomycln enterococcl ms
comunmente) y los fungus cuusun > 50% 167 ]. A pesur de lu frecuenclu de lnfecclones posterlores cuusudus
por ugentes putgenos grum-posltlve untlbltlco reslstentes, lu udmlnlstrucln empirlcu de vuncomycln es
ln|ustlflcudu puru puclentes con neutropenlu y flebre perslstente (< 96 h trus lnlclucln de teruplu untlbltlcu
empirlcu) que son cllnlcully estubles y no tlenen nlngun lugur ldentlflcudo de lnfeccln 178 ]. Lu teruplu de
untlfungul empirlcu puru puclentes con neutropenlu y flebre perslstente permunece unu prctlcu clinlcu
comun, como reveludo por 2 estudlos clinlcos ul utlllzur umphoterlcln B se condu|o eso en el 1980s 179 , 180
]. Reclentemente 2 rundomlzed, lnternuclonul, multlcentro pruebus encontruron ese cuspofungln181 ] Y
vorlconuzole 182 ] Fue cudu uno ulternutlvus udecuudus u umphoterlcln B en estu poblucln puclente. Asi los
puclentes de neutropenlu con flebre perslstente que son slstemtlcumente enfermos u pesur de teruplu
untlbltlcu empirlcu pueden profundumente beneflclurse de trutumlento de untlfungul empirlco (B yo.)
CundlduEspecle. Se hun descrlto lu frecuenclu y suceso de cundldlusls blen 183 ,184 ]. Se colonlzun ms de
80% de rlesgo elevudo puclentes que desurrollun neutropenlu con especle de Cundldu, y lus lnfecclones
mucosul y cutneus superflclules son comunes. Se pueden trutur estus lnfecclones nonlnvuslve eflcuzmente
con culdudo de plel me|orudo y un ugente de untlfungul uctuul o con un untlbltlco de uzole curso slstmlco
corto (por e|emplo, fluconuzole.) Se untes de que lu rutlnu utlllce de uzole proflluxls de untlfungul lnform que
lu frecuenclu de cundldlusls lnvuslve fue como ulto como 12% puru puclentes con neutropenlu profundo y
prolonged o reclbldores de sungre o trunsplunte de mdulu seu 183 ]. Cundlduulblcuns (62% de cusos de
cundldlusls) y Cundldutroplculls (21% de cusos de cundldlusls) erun ms frecuentemente ulsludos. Entre 6% y
13% de puclentes con cundldlusls lnvuslve desurrollun leslones de plel nodulures unlcus o multlples 166 ,183
]. Lus leslones tules son dlscreclonules, rosus u los pupules ro|os subcutneos o ndulos y encuentrun ms
comunmente en el tronco y extremldudes. Los ndulos son generulmente menores (dlmetro, cm de 0.5-0.8)
que lus leslones de gungrenosum de ecthymu son ul prlnclplo notlernos y pueden evoluclonur puru desurrollur
pullor centrul; los ndulos pueden volverse hemorrhuglc en thrombocytopenlu puclentes 160 ,166 ]. Myosltls
puede desurrollurse como unu consecuenclu de lnfeccln hemutogenous y est ms comun con lnfecclones
de C. troplculls185 , 186 ]. En estos cusos, el dolor es u menudo lu que|u lnlclul prlnclpul. Musculo y tlssu
suuve formucln de ubsceso son extrunos pero cuundo lnformudo, hu seguldo generulmente recuperucln de
mdulu seu.
Trlchosporonbelgelll.T. belgelll es unu lnfeccln dlsemlnudu fungul extrunu pero frecuentemente futul que u
menudo lmpllcu lu plel 187 ]. Lus munlfestuclones Dermutologlc vuriun de mucules erythemutous multlples u
leslones y unllsls de tlssu de muculopupulur los especimenes de blopslu revelun unu mezclu de hyphue
verduderos, pseudohyphue, levuduru en clernes y urthroconldlu que se puede confundlr fcllmente con
especle de Cundldu166 ].
Asperglllus Especle. Lus lnfecclones debldus u especle de Asperglllus se encuentrun en 2%-10% de puclentes
con neutropenlu profundo y prolonged, y ellos pueden estur uumentundo en frecuenclu 188 ,189 ]. Lu
mortulldud permunece elevudu puru todo de estus lnfecclones 188 , 190 ]. El Asperglllus fumlgutus es lu
especle ms frecuentemente ulsludu (50% de cusos,) seguldo por Asperglllus cluvus, Asperglllus nlger y
Asperglllus terreus 188 ]. Alslumlento de especle de Asperglllus de lus culturus de sungre son poco frecuentes
pero se revelu dlsemlnucln ul cerebro, zonu gustrolntestlnul y otros rgunos vlscerules comunmente durunte
uutopslu 191 ]. Lus lnfecclones cutneus son lnslltus pero ellos pueden encontrurse secundurlo u
dlsemlnucln hemutogenous o loculmente en lugures de lnsercln de cutter lntruvenosu o u cumu de cluvo y
|unturus de cuticulu en dedos y dedos 192 , 193 ]. Porque los orgunlsmos de Asperglllus tlenen unu
propensln puru unglolnvuslon, ellos producen ndulos de plel dolorosos que pueden rpldumente volverse
necrotlc y purecerse pyodermu gungrenosum leslones 166 ].
Rhlzopus Yespeclede Mucor. Lus lnfecclones cutneus debldus u orgunlsmos del Rhlzopus y gneros de
Mucor son extrunus pero purecldo u lnfecclones debldus u especle de $sperglllus, lu necrosls epldermul y
dermul puede desurrollurse debldo u el tendenclu de estos orgunlsmo lnvudlr vusos sunguineos. Lus leslones
de plel son generulmente erythemutous, nodulures y tlernus. Lus lnfecclones de Mucor locules se hun
encontrudo como unu consecuenclu de vendus contumlnudus u otro truumu de plel, pero los puclentes con
lnfeccln de Mucor pulmonur pueden desurrollur tumbln dlflcultud cutneu secundurlu de presunto d
hemutogenous lssemlnutlon 194 ,195 ]. Se usoclun lnfecclones dlsemlnudus cusl nuncu con resultudos de
culturu de sungre posltlvos, pero uun sln unu lnfeccln de flu|o sunguineo documentudu fungul, el indlce de
mortulldud puru estus lnfecclones permunece muy elevudo 196 ].
FusurlumEspecle. Se ldentlflcu especle de Fusurlum uhoru ms frecuentemente tun el lnfectundo ugentes
putgenos en puclentes con neutropenlu prolonged y profundo 196 -198 ]. Los puclentes tlenen comunmente
myulglus y flebre perslstente u pesur de teruplu untlmlcroblul. Lus leslones de plel se encuentrun en 60%-80%
de estus lnfecclones y emplezun tun multlples mucules erythemutous con pullor centrul que evoluclonun
rpldumente u pupules y ndulos necrotlc. Lus leslones locullzun preferentlully u lus extremldudes pero
tumbln se encuentrun en el rostro y tronco. Recuperucln de especle de Fusurlum de culturus de sungre es
cumpo comun (40%-50% de cusos )191]. Lu mortulldud de estu lnfeccln permunece elevudu entre los
puclentes con lmmunodeflclency perslstente, uunque el nuevo uzole los ugentes de untlfungul upurecen puru
ser prometedor 199 ].
El cllnlclun debe ucordurse esu levuduru y lus lnfecclones fungul permunecen lu cuusu prlmurlu de lu muerte
lnfeccln usocludu entre puclentes con neutropenlu o puclentes que experlmentun sungre o trunsplunte de
mdulu seu 200 , 201 ]. El dlugnstlco de estus lnfecclones permunece dlficll y lu recuperucln de fungus de
unu usplrucln o blopslu de plel o tlssu suuve cusl slempre uutorlzu teruplu ugreslvu. $mphoterlcln B y
formuluclones de lipldo de umphoterlcln B hun sldo el estndur de oro de trutumlento, pero los ugentes de
untlfungul ms nuevos tul como vorlconuzole y cuspofungln, purecen ser ul menos tun efectlvos contru
especle de $sperglllus, especle de Fusurlum y especle de ulblcuns de non- de &undldu164 , 165 , 184 , 202 -
204 ]. Todos los ugentes de untlfungul nuevos tlenen toxlcldud menos serlu ugudu y menos nephrotoxlclty
pero son tumbln ms curos que umphoterlcln B convenclonul 203 -208 ]. Lu lmportunclu de trutumlento con
fuctor de creclmlento o trunsfusln de grunulocyte de ud|unto es no probudu pero ellos son frecuentemente se
plunteudos puru puclentes qulnes permunecen profundumente neutropenlu e lnsenslbles u teruplu
untlmlcroblul 177 ]. Lu utlllzucln rutlnurlu de proflluxls de uzole en rlesgo elevudo puclentes dlsmlnuye
drumtlcumente lu frecuenclu de lnfecclones de &. ulblcuns lnvuslve pero uumentu lu frecuenclu de
lnfecclones debldus u levuduru uzole reslstente lncluyendo &. glubrute o &. krusel209 ].
Seccln unterlor Seccln slgulente
Predisposicin a Infecciones: Falta Inmune celular
Puclentes con lymphomu de Hodgkln o lymphomu de nonHodgkln; reclbldores de sungre, mdulu o
trunsplunte de rguno slldos; y predlsponen u puclentes que trutun con cortlcosterolds y otro suppressunts
lnmune u lnfeccln debldo u unormulldudes de su funcln (lymphocyte obtenldu por medlucln) lnmune
celulur. Estos puclentes son u rlesgo uumentudo puru lnfecclones, y un grupo selecto de bucterlus cuusu lus
lnfecclones; fungus; vlrus; protozou y helmlnthes pero solumente pocos de este plel de cuusu y tlssu suuve
lnfeccln Lu mesu 8 ). Algunus de estus lnfecclones surgen de lnoculucln de plel locul, mlentrus que otros
resulten de dlsemlnucln hemutogenous.
Bucterlus . Mycobucterlu notuberculoso es ublcuo e lus lnfecclones de mycobucterlu ms cutneus se
encuentrun trus lnoculucln prlmurlu en lugures de lnterrupcln o truumu de plel, pero lu dlsemlnucln
hemutogenous se encuentru 210 -215 ]. ,nfeccln dlsemlnudu con Mycobucterlum el comple|o de uvlum se
encuentru preferentlully entre puclentes con enfermedud de V,H, mlentrus que lus lnfecclones de flu|o
sunguineo con Mycobucterlum fortultum,Mycobucterlum chelonue, Mycobucterlum ubscessus,
Mycobucterlum ulceruns o Mycobucterlum entre lus que mucogenlcum es ms frecuente trunslglerun
huspedes con lndwelllng ucceso vusculur dlsposltlvos 216 ]. Se lnformun cusos espordlcos en huspedes
trunslgldos tumbln con Mycobucterlum kunsusll, Mycobucterlum huemophllum y centro de deportes
ucutlcos de Mycobucterlum. Lus munlfestuclones Dermutologlc lncluyen unus resuelven pobremente
celulltls, ndulos lndoloros de 1-2-cm, ulcerus necrotlc y ubscesos subcutneos.
El trutumlento de lnfecclones notuberculosos de mycobucterlu de lu plel y tlssu suuves necesltu teruplu de
comblnucln prolonged (durucln, semunus de 6-12) en que que deberiu lnclulr un untlbltlco de mucrollde
(por e|emplo, clurlthromycln.) El debrldement qulrurglco es upropludo y u menudo necesurlo suprlmlr tlssu
desvltullzur y fomentur plel y tlssu suuve curutlvo 216 ].
Lus lnfecclones de Nocurdlu cutneus representun generulmente focos metustutlc de lnfeccln de un orlgen
pulmonur prlmurlo. Se hun usocludo usteroldes de Nocurdlu, Nocurdlufurclnlcu y Nocurdlubruslllensls con
enfermedud cutneu 217 , 218 ]. Se llmltun lus munlfestuclones dermutologlc generulmente u ndulos
subcutneos o ubsceso y punnlculltls. Los tlssu suuve ubscesos son frecuentemente lndoloros y son frios con
el toque. Lu frecuenclu de lnfecclones de Nocurdlu locules y dlsemlnudo hu dlsmlnuldo con lu utlllzucln
rutlnurlu de proflluxls de trlmethoprlmsulfumethoxuzole durunte puclentes que experlmentun prolonged
periodos de fultu lnmune celulur.
Trlmethoprlmsulfumethoxuzole permunece el trutumlento de eleccln 218 ]Pero los otros untlbltlcos sulfu
(por e|emplo, sulfudluzlne y sulfusoxuzole) o lmlpenem son efectlvos. Lu teruplu Prolonged es lmportunte y lu
durucln de trutumlento (meses de 6-24) deberiu tener en cuentu lu presenclu de enfermedud dlsemlnudu y el
ulcunce de lu supresln lnmune subyucente del puclente. Se recomlendu debrldement qulrurglco puru ndulos
necrotlc o grundes ubscesos subcutneos.
Fungus . Lus lnfecclones de Cryptococcul tlenen orlgen en los pulmones, u menudo con dlsemlnucln
temprunu hemutogenous u los menlnges y plel o tlssu suuves 219 ]Perocryptococcus cutneo prlmurlo
tumbln se encuentru 220 ]. Lus leslones de plel lndolorus unlcus o multlples que lmpllcun el rostro y cuero
cubelludo se desurrollun en 5%-10% de puclentes lnfectudos cllnlcully, y en unu purte por el que los
puclentes, estus leslones pueden preceder menlngltls de cryptococcul documentudu vurlus semunus. Lus
lnfecclones de cryptococcul cutneus pueden upurecer como pupules (u menudo purecldos u leslones
contuglosus,) ndulos o pustulus (de molluscum) o como ulcerus necrotlc escurrldlzus crnlcus 220 ]. Lus
celulltls de Cryptococcul se hun encontrudo en reclbldores de b lood, mdulu seu o trunsplunte de rguno
slldos 221 ]Aunque lu frecuenclu hu dlsmlnuldo, drumtlcumente con lu utlllzucln profllctlcu de el ms
nuevo u ugentes de uzole, u especlulmente fluconuzole. Utlllzun Fluconuzole u menudo como trutumlento
lnlclul, puru puclentes con lnfecclones ms upuclbles, o puru completur el trutumlento trus el puclente hu
ensenudo me|oru clinlcu y mlcroblologlc con umphoterlcln B y 5- teruplu de lnstulucln de flucytoslne222 ,
223 ]. Debrldement qulrurglco y/o desuge no es utll en lu udmlnlstrucln de plel o tlssu suuve lnfecclones de
cryptococcul223 ].
Lus munlfestuclones cutneus de hlstoplusmosls dlsemlnudo progreslvo ugudo son rurus 224 ] Y encuntrese
generulmente en puclentes con fultu lnmune celulur severu donde upurecen ellos como erupclones de
muculopupulur noespeciflcos eso puede volverse hemorrhuglc. Lus ulcerus orules u veces presentun
especlulmente en lu formu subucute, dlsemlnudo de lu enfermedud. El unllsls de Hlstoputhologlc de estus
leslones de plel revelu necrosls que rodeu los vusos dermul superflclules, y con munchus especlules, se puede
ver levuduru tunto lntrucellulur como extrucellulur. Lu udmlnlstrucln prontu de teruplu de B de umphoterlcln
est el trutumlento recomendudo puru puclentes con fultu lnmune celulur e hlstoplusmosls dlsemlnudo ugudo,
vldu umenuzudor, progreslvo 225 ]. Los puclentes u menudo ensenun unu me|oru clinlcu rpldu en semunus
de 1-2, yltruconuzole puede entonces reponer umphoterlcln B puru completur ul menos meses de 6-12 de
trutumlento. Los puclentes con enfermedudes que producen supresln lnmune profundu y prolonged deberiun
reclblr teruplu supreslvu u lurgo pluzo con ltruconuzole despus de que el curso de trutumlento lnlclul est
completo.
Vlrus . Vlrus de zoster de Vurlcellu (VZV) es uno del 2 herpesvlruses ms frecuente puru cuusur lnfeccln
cutneu en puclentes de lmmunosuppressed226 -228 ]. Los puclentes sln unu hlstorlu precedente de vurlcellu
son u rlesgo slgnlflcutlvo de desurrollur lu enfermedud sl es expuesto, pero el zoster de herpes con
dlsemlnucln o sln dlsemlnucln es un usunto clinlco ms frecuente 227 ,228 ]. Entre 65% y 70% de
puclentes udultos son seroposltlve puru VZV, y esto ldentlflcu u uquellos puclentes u rlesgo puru lnfeccln de
reuctlvucln futuru. El zoster de herpes se encuentru ms frecuentemente durunte el prlmer uno trus
trutumlento o trus reclbo de unu sungre, mdulu seu o un trunsplunte de rguno slldo 226 ,229 ]. Segun lu
lntensldud de trutumlento o tlpo de trunsplunte, 25%-45% de puclentes tules desurrollu zoster de dermutomul
con un rlesgo de 10%-20% de dlsemlnucln en desurrollo sln teruplu untl-virlcu prontu y efectlvu. Pocos
presente de puclentes ul prlnclplo con lnfeccln dlsemlnudu cutneu ese vurlcellu de mlmlcs. El zoster de
herpes (tumbln subldo como "zonu") cuusu unu erupcln unlluterul, veslculur con dolor de dermutomul que u
menudo precede los descubrlmlentos de plel por 24-72 h (y u veces ms lurgo.) Lus leslones temprunus son
mucules erythemutous que evoluclonun rpldumente u pupules y entonces u veslcles. Los veslcles se unen,
formun bullue y costru untes frecuentemente curutlvo. Lus leslones en huspedes de otru muneru sunos
contlnuun explotundo durunte ul menos dius de 4-6, con lu durucln de enfermedud completu que es < 2
semunus. En huspedes suprlmldos lnmunes, lus leslones pueden contlnuur desurrollndose sobre un el ms
lurgo periodo (dius de 7-14) y cure generulmente ms despuclo u menos que se udmlnlstre teruplu untl-virlcu
efectlvu 164 ,165 , 2 30 , 231 ]. Sln trutumlento udecuudo, ulgunos puclentes suprlmldos lnmunes desurrollun
ulcerutlons crnlcos con rpllcu vlrul perslstente compllcudu por superlnfeccln bucterlunu y fungul
secundurlu. Lus leslones de VZV dlsemlnudus emplezun curucteristlcumente en el rostro y tronco y entonces
evoluclonun perlpherully. VZV cutneo u dlferenclu de vlruelu, generulmente leslones de demostrucln
slmultneumente en lus etupus vurludus de progresln de lnfeccln. Lu prevencln de reuctlvucln vlrul con
orul ucyclovlr, fumclclovlr o vulucyclovlr es un componente lmportunte del trutumlento de lnfeccln de VZV
cutneu 164 ,165 ]. Se udmlnlstru teruplu tul generulmente u rlesgo elevudo puclentes durunte el periodo de
lnmunosupresln mxlmu. Los reclbldores de unu sungre de ullogenelc y trunsplunte de mdulu seu se
purecen routlnely ucyclovlr (800 mg dos veces por el diu) o vulucyclovlr (500 mg dos veces por el diu)
durunte el prlmer uno u trunsplunte 165 ]. Dosls elevudu ucyclovlr lntruvenoso permunece el trutumlento de
eleccln puru lnfecclones de VZV en huspedes trunslgldos 228 ] (B ,,,.) Orules ucyclovlr, fumclclovlr y
vulucyclovlr son beneflclosos puru lnfecclones de VZV en huspedes de otru muneru sunos, pero se deberiu
reservur teruplu orul probublemente puru cusos upuclbles de enfermedud de VZV en puclentes con supresln
lnmune trunsltorlu o como trutumlento completur teruplu unu vez el puclente hu ensenudo unu respuestu
clinlcu u ucyclovlr lntruvenoso 165 ,230 , 231 ].
Vlrus herpes slmple (HSV) huce que unu dlstrlbucln mundlul y > 90% de udultos tengun untlcuerpo u HSV 1
en lu qulnto dcudu de lu vldu 231 , 232 ]. Los untlcuerpos contru HSV 2 upurecen en pubertud y se
correluclonun con lu uctlvldud sexuul. El seroprevulence de 2 untlcuerpo de HSV entre puclentes en los
Estudos Unldos es uhoru 20%-25% 232 , 233 ]. Lus lnfecclones de HSV en huspedes trunslgldos son cusl
unlcumente debldus u reuctlvucln vlrul 232 ]. Orofuclul y lugures genltules son lus poslclones cutneus ms
comunes pero el uutolnoculutlon puede encontrurse en cusl cuulquler reu. Lus lnfecclones de lu cumu de unu
y cuticulu (whltlow herpetlc) se encuentrun debldo u lnoculucln de HSV en lugures de uveriu de superflcle
epldermul. Lus leslones cutneus preceden u menudo por dolor uduptudo ul puis o unu sensucln tlngllng. Lus
leslones de plel temprunus son generulmente focules, erythemutous, y muculopupulur. Estos evoluclonun puru
formur veslcles umurulludos flnos y entonces pustulus untes de ulcerus pequenus convenlentes. Lus leslones
se unen frecuentemente y crnlco lus ulcerus pobremente curutlvus son curucteristlcus de lnfecclones de HSV
entre huspedes de lmmunocompromlsed. Estus leslones ulcerutlve lncluyen con pocu frecuenclu un
componente veslculur usi huclendo el dlugnstlco clinlco de unu lnfeccln de HSV crnlcu ms dlficll. Lu
dlsemlnucln de BloodborneHSV munlfestudu por veslcles multlples sobre un reu extendldu del tronco o
extremldudes, es extrunu pero cuundo vlsto entre huspedes trunslgldos, es 2 lnfeccln de HSV generulmente
secundurlu. Acyclovlr es el trutumlento de eleccln puru lnfecclones de HSV, uunque fumclclovlr y
vulucyclovlr seun tumbln muy efectlvos 164 , 165 ]. El desurrollo de reslstente de ucyclovlr que HSV uislu
descrlbe blen y se encuentru ms frecuentemente entre puclentes trunslgldos lnmunes 234 ]. Lu supresln de
reuctlvucln de HSV o trutumlento contlnuudo hustu que lu plel ulceruted o leslones mucosul huyun curudo
totulmente puede dlsmlnulr lu frecuenclu de lnfecclones cuusudus por tenslones de HSV ucyclovlr reslstentes.
El trutumlento de reslstente de ucyclovlr que HSV uislu es un curso prolonged de foscurnet lntruvenoso 234 ].
Se deberiu evltur lu clrugiu en puclentes con lnfecclones de HSV, u menos que se ldentlflque un ubsceso
documentudo bucterluno o fungul.
Lus lnfecclones de cytomegulovlrus cutneus tlenen unu upurlcln muy vurluble lncluyendo ndulos cutneos,
ulcerus, plucus lnduruted, erupclones de muculopupulur y veslcles hemorrhuglc. El predomlnlo verdudero de
estos lu lnfeccln cutneu es lnclertu, porque muchos tlenen unu upurlcln suuve, lus blopslus son unlco con
pocu frecuenclu efectuudus y los lugures de lnfeccln no contlenen generulmente celdus que demuestrun
lncluslones de cytomegulovlrus235 ]. Lu teruplu de gunclclovlr Prolonged es el trutumlento de eleccln 165 ].
Pursltos . Lu plel y tlssu suuve estructurus de puclentes de lmmunosuppressed pueden ufectur tumbln por
pursltos que lncluyen pero no llmlturon u Strongyloldesstercorulls free-llvlng umebu con pocu frecuenclu
(especle y Bulumuthlude Acunthumoebuespecle) y surnu de Surcoptes.
Seccln unterlor Seccln slgulente
Las infecciones se Relacionaron con Procedimientos
Iatrogenic
Los muchos procedlmlentos lutrogenlc rompen lu burreru de lntegumentury y uumentun el rlesgo de lnfeccln
puru puclentes de lmmunocompromlsed. Los ucceso vusculur dlsposltlvos son los lu muyoriu de el fuctor
lutrogenlc comun que predlspone u puclentes despelle|ur y tlssu suuve lnfecclones pero muchos puclentes con
cutteres lntruvenosos tumbln tlenen fuctores udlclonules (por e|emplo, neutropenlu, lmmunodeflclency
celulur o lmmunodeflclency humorul) que uumentun su rlesgo de lnfeccln. Los ucceso vusculur dlsposltlvos
lntruvenosos son cusl unlversules puru puclentes, tul como sungre, mdulu y reclbldores de trunsplunte de
rguno slldos que estn experlmentundo teruplu de cncer o en necesldud de culdudo lntenslvo. Estos
dlsposltlvos vusculures permlten udmlnlstrucln de multlugente teruplu, productos de sungre, trutumlento
prolonged untlmlcroblul, nutrlcln lntruvenosu y retlrudu de sungre puru evuluucln supervlsundo y
mlcroblunu. Muchos de estos cutteres permunecen en su sltlo durunte prolonged periodos, y el rlesgo de
lnfecclones cutneus vuriu con el dlsposltlvo, lu durucln de colocucln de cutter, y lu severldud de supresln
lnmune. Lus lnfecclones cutneus usocludus con colocucln de cutter lncluyen lu lnfeccln de lugur de
entrudu (lnflumucln del lugur de entrudu u lu bofetudu prlmeru subcutneu), unu lnfeccln de tunel
(lnflumucln que lmpllcu lu plel y tlssu suuves que rodeun el tunel de cutter de lu bofetudu de cutter u lu
entrudu venosu,) o bolslllo de puertu lnfeccln vusculur. El tunel y lus bolslllo de puertu lnfecclones
ucompunun frecuentemente por resultudos de culturu de sungre posltlvos (30%-40% de eplsodlos), mlentrus
que los resultudos de culturu de sungre seun con pocu frecuenclu posltlvos cuundo se llmlte lu lnfeccln de
cutter ul lugur de entrudu 164 , 165 , 236 ]. Lus munlfestuclones de plel de unu lnfeccln de tunel lncluyen
unus celulltls dolorosus que pueden progresur u necrosls o ulcerutlon. Lus muchus bolslllo de puertu
lnfecclones temprunus son lndolorus molestundo lu cupucldud del cllnlclun de reconocer el cutter el lugur de
lnfeccln. Los orgunlsmos Grum-posltlve cuusun dos tercero de lus lnfecclones de dlsposltlvo vusculures.
Mlentrus que los estufllococos couguluse negutlvos seun los ugentes putgenos ms frecuentes, bucllos grum-
negutlve, fungus y mycobucterlu utiplco son otrus cuusus 165 , 236 ]. El predomlnlo de lnfeccln debldu u
ugentes putgenos grum-posltlve |ustlflcu recomendur lu utlllzucln de vuncomycln lntruvenoso empirlco puru
trutumlento de lnfecclones cutter usocludus cllnlcully serlus 164 , 165 ]. Se pueden trutur lu muyoriu de lus
lugur de entrudu lnfecclones eflcuzmente con teruplu untlmlcroblul upropludu sln supresln de cutter 164 ,
165 , 236 ]. Tunel o bolslllo de puertu lnfecclones necesltun supresln y culturu de cutter con modlflcucln
de lu teruplu untlmlcroblul empirlcu en lu buse resultudos de pruebu de culturu y emotlvldud 165 , 236 ]. Lus
lugur de cutter lnfecclones cuusudus por fungus o notuberculosls mycobucterlu routlnely necesltun supresln
y debrldement de cutter de tlssu desvltullzur suuves 211 ]. Un lnforme reclente document que unu curu del
100% de lnfecclones de tunel cuus por mycobucterlu notuberculoso con untlmlcroblul de comblnucln u
teruplu durunte semunus de 3-6 con supresln y debrldement de cutter del tlssu lnfectudo suuve 211 ].
Seccln unterlor Seccln slgulente
Reconocimientos
3RWHQWLuO cRQIOLcWs RI LQWHrHsW. D.L.S. hus rHcHLvHd rHsHurch IuQdLQg IrRm WyHWh, LHdHrOH, 3ILzHr, AmgHQ,
RRchH, uQd CubLsW uQd hus sHrvHd us u cRQsuOWuQW IRr SchHrLQg 3ORugh, 3ILzHr uQd ArpLdu. A.L.B. hus sHrvHd
us u cRQsuOWuQW IRr MHrck, CubLsW, 3hurmucLu, uQd SchHrLQg 3ORugh. H.F.C. hus rHcHLvHd gruQW Rr rHsHurch
suppRrW IrRm OrWhR-McNHLO uQd CubLsW, hus sHrvHd us u cRQsuOWuQW IRr Rr RQ WhH udvLsRry bRurd RI OWhR-
McNHLO uQd OsmRWLcs, uQd hus rHcHLvHd hRQRrurLu IrRm BusLOHu. 3.D. hus rHcHLvHd gruQWs IRr cOLQLcuO rHsHurch
IrRm, sHrvHd RQ WhH udvLsRry bRurd RI, uQd/Rr OHcWurHd IRr hRQRrurLu IrRm GOuxRSmLWhKOLQH, BuyHr, EOL LLOy,
MHrck, WyHWh-AyHrsW, BrLsWRO-MyHrs SquLbb, AsWruZHQHcu, 3ILzHr, AvHQWLs, HRIImuQLu RRchH, ArrRw,
OrWhR-McNHLO, 3HrkH-DuvLs, AbbRW, ,COS, ,mmuQHx, ChLrRQ, SHurOH, CubLsW, VLrucRQ, ,QWHrMuQH, 3HQLQsuOu,
JRhQsRQ & JRhQsRQ, uQd BRAHMS. E.J.C.G. hus sHrvHd us u cRQsuOWuQW IRr, RQ WhH spHukHrs' burHuus RI,
uQd/Rr hus rHcHLvHd rHsHurch suppRrW IrRm MHrck, AvHQWLs, CubLsW, BuyHr, SchHrLQg 3ORugh, GOuxRSmLWhKOLQH,
OrWhR-McNHLO, uQd VLcurRQ uQd hus sHrvHd RQ WhH scLHQWLILc udvLsRry bRurd RI MHrck, BuyHr, uQd SchHrLQg
3ORugh. J.G.M. hus sHrvHd RQ WhH spHukHrs' burHuus RI MHrck, 3ILzHr, EQzRQ, AvHQWLs, uQd SchHrLQg 3ORugh.
TRdRs ORs RWrRs uuWRrHs: NLQguQ cRQIOLcWR.
SHccLQ uQWHrLRr SHccLQ sLguLHQWH
Notes
Seccln unterlor Seccln slgulente
La nota aadi prueba
Puesto que este urticulo fueru uceptudo puru publlcucln, lu Admlnlstrucln de Comldu y Drogu tlene
dulbuvuncln uprobudo (Aguu De Seltz E, Dorr MB, Goldsteln BP, y otros Dulbuvuncln unu vez semunul
versus regimenes estndures de culdudo untlmlcroblul puru trutumlento de plel y tlssu suuve lnfecclones. Clln
,nfectu Dls 2003; 37:1298-303) y tlgecycllne (Ellls Grosse EJ, Bublnchuk T, Durtols N y otros Lu eflcuclu y
segurldud de tlgecycllne en el trutumlento de plel y estructuru de plel lnfecclones: Los resultudos de 2
perslunu doble esculonun estudlos de 3 compuruclones con vuncomyclnuztreonum. Clln ,nfectu Dls 2005; 41
[5] :S341-53) puru trutumlento de plel y tlssu suuve lnfecclones lncluyendo uquellos cuusudos por reus de
Estufllococomethlclllln reslstentes [de Suppl.]) Compururon Dulbuvuncln con el estndur de rglmen de
culdudo, y turlfus de curu y efectos udversos erun purecldus entre los de estudlo grupos. Compururon
Tlgecycllne con vuncomyclnuztreonum, y los resultudos erun purecldos entre los de estudlo grupos.
Curlosumente lu frecuenclu de nuseu y vomltundo fue ms ulto entre puclentes en el bruzo de tlgecycllne, y
los nlveles de trunsumlnuse fueron ms elevudos en el bruzo de vuncomyclnuztreonum.
Seccln unterlor Seccln slgulente
Notas
Se desurrolluron y expldleron en nombre de lus Enfermedudes ,nfecclosus u lu Socledud de
Amrlcu estus dlrectrlces.