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Sade como ausncia de doena: crtica teoria funcionalista de Christopher Boorse Health as absence of disease: critique to the functionalist theory of Christopher Boorse

TEMAS LIVRES FREE THEMES

Naomar de Almeida Filho 1 Vldia Juc 1

Abstract This paper is an introduction to Cristopher Boorses work. Boorse is a philosopher of medicine who created, in the 70s, the Bioestatistical Theory (BST). In this paper, we look into the structure of BST and its arguments, focusing on its epistemological basis as well as its logical and theoretical reasons for defining health as the absence of disease. After that, we discuss the critics addressed to Boorse throughout these twenty years of theorization by analyzing their actuality and adequacy. We also identify problems and strong points in the BST, bringing up not only the critics to the BST but Boorses answers as well. Finally, we add some questions that can provide continuity and enrichment to the debate on the concept of health with the aim of exploring its applicability in a general health-disease-care approach, which is extremely necessary at this moment of articulation between biological and eco-social perspectives on healthdisease phenomena. Key words Health concept, Concept of disease, Epistemology, Boorse, Functionalisty theory

1 Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia. Rua Padre Feij, 29/4o andar. 40210-070 Campus Canela, Salvador BA. naomar@ufba.br

Resumo Este ensaio uma introduo obra de Cristopher Boorse, filsofo da medicina que criou, nos anos 70, a Teoria Bioestatstica da Sade (TBS). Em primeiro lugar, examinamos o argumento e a estrutura da TBS, destacando seus elementos epistemolgicos fundamentais e principalmente as justificativas lgicas e tericas de sua definio da sade como ausncia de doena. Em segundo lugar, discutimos as numerosas crticas recebidas por Boorse em duas dcadas de circulao dos seus textos, buscando estabelecer a pertinncia e atualidade dessas crticas. Em seguida, identificamos problemas e pontos fortes da teoria boorseana, retomando as principais crticas dirigidas ao autor, bem como suas tentativas de resposta. Por fim, levantamos algumas questes que podem propiciar uma continuidade e um enriquecimento do debate em torno do conceito de sade a fim de explorar sua aplicabilidade para uma teoria geral da sade-doena-cuidado, cada vez mais necessria neste momento em que se pretende uma maior articulao entre abordagens biolgicas e ecossociais dos fenmenos da sade e da doena. Palavras-chave Conceito de sade, Conceito de doena, Epistemologia, Boorse, Teoria funcionalista

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O presente artigo tem como objetivo avaliar criticamente a obra de Cristopher Boorse, professor de filosofia da biologia e filosofia da medicina na Universidade de Delaware (EUA), onde vem se dedicando a desenvolver uma teoria naturalista da sade. Em meados da dcada de 1970, esse autor escreveu uma srie de artigos sobre problemas filosficos e conceituais das noes de sade e doena que veio a constituir a Teoria Bioestatstica da Sade (TBS) conforme designao proposta por Nordenfelt (1987). Desde sua publicao, o trabalho de Boorse tem recebido crticas ferozes e apoios apaixonados, provocando grande controvrsia entre filsofos e cientistas sociais interessados em sade. Pela importncia das questes levantadas e pelo seu carter polmico e corajoso, a proposta boorseana e suas atualizaes (Boorse, 1975, 1976, 1977, 1987, 1997) sem dvida constituem importante ponto de partida para uma reflexo sobre a complexidade da sade humana. No Brasil, o nome de Boorse praticamente desconhecido e no h referncias a sua contribuio em qualquer dos textos analticos fundamentais da rea da sade coletiva no pas. Por esse motivo, esperamos com o presente trabalho tambm contribuir para o enriquecimento do debate nacional sobre tema to relevante e oportuno. Em primeiro lugar, examinaremos brevemente a estrutura da teoria da sade-doena de Cristopher Boorse, destacando seus elementos epistemolgicos fundamentais e principalmente as justificativas lgicas e tericas de sua definio da sade como ausncia de doena. Em segundo lugar, merecem ser apresentadas e avaliadas as numerosas crticas recebidas por Boorse em duas dcadas de circulao dos seus textos, buscando estabelecer a pertinncia e atualidade dessas crticas. Em seguida, pretendemos identificar problemas e, principalmente, pontos fortes da teoria boorseana, a fim de explorar sua aplicabilidade para uma teoria geral da sade-doena-cuidado, cada vez mais necessria neste momento em que se pretende uma maior articulao entre abordagens biolgicas e ecossociais dos fenmenos da sade e da doena.

Uma teoria negativa da sade-doena

Explicitando seu marco epistemolgico de referncia, Boorse (1975) apresenta-se como um representante do naturalismo, em contraposio a enfoques que classifica como normativis-

tas. O normativismo, na sua opinio, compreende duas vertentes: uma radical, que define os conceitos de sade e doena como puros julgamentos (pure evaluation) de valor, e outra designada como normativismo fraco, que admite a existncia de componentes normativos e descritivos nos julgamentos de sade. De todo modo, o normativismo refutado por Boorse com base no seguinte argumento: se fosse vlida uma interpretao valorativa da sade, no se poderia chamar de doena os fenmenos patolgicos em plantas e animais. Nesse caso, a expresso sade animal, de uso corrente na medicina veterinria, no passaria de uma analogia instrumental. Em contraponto, o naturalismo la Boorse, com fundamentao e ancoragem na biologia evolutiva, pretende assumir que os conceitos de sade-doena podem ser essencialmente descritivos e, como tal, isentos de valor. Compreendendo que uma conceituao valorativa de sade implica o que se considera desejvel para o indivduo ou para a sociedade, Boorse defende a tese de que, se soubermos diferenciar doena de enfermidade, podemos encontrar uma noo de sade destituda de quaisquer valores. Para explicar melhor este ponto, afirma o prprio autor: A questo que enfermidade uma mera subclasse da doena, isto , aquelas doenas que tm certas caractersticas normativas refletidas nas instituies da prtica mdica. Uma enfermidade deve ser, primeiro, uma doena razoavelmente sria com efeitos incapacitantes que a fazem indesejvel () Segundo, chamar uma doena como enfermidade considerar seu portador como merecedor de tratamento especial e com responsabilidade moral diminuda () Onde no se fazem julgamentos normativos apropriados ou no se ativam as instituies sociais, nenhum volume de doena nos conduzir ao termo enfermo (Boorse, 1975). Vejamos os passos do raciocnio proposto por Boorse: doena um conceito terico; enfermidade constitui uma subclasse (prtica) do conceito; portanto, a sade ter duas definies, ambas negativas: a) oposto de doena (sade terica); b) oposto de enfermidade (sade prtica). Segundo Boorse (1975), o conceito terico de doena [...] se aplica indiferentemente a organismos de todas as espcies, [por isso] tal conceito deve ser analisado em termos biolgicos mais

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do que em termos ticos. Doena seria, por conseguinte, o termo de referncia pelo qual a sade poderia ser negativamente definida, como um conceito terico totalmente livre de valores. A sade terica seria estritamente anloga condio mecnica de um artefato ou sistema fsico. Por outro lado, uma enfermidade implicaria julgamento valorativo na medida em que se caracterizaria como incapacitante, objeto de tratamento especial e justificativa para comportamentos em geral socialmente reprovveis, garantindo ao portador relativa iseno de responsabilidades. A sade prtica, oposto da enfermidade, herdaria o carter normativo do seu conceito-espelho e, portanto, seria desprovida de qualquer interesse heurstico para uma teoria formal da sade. Para fundamentar a sua formulao bsica de que sade = ausncia de doena, Boorse procura definir com preciso as noes de funo biolgica e normalidade estatstica. Em todo o texto desse primeiro ensaio de 1975, encontra-se com insistncia a afirmao de que doena constitui um conceito terico, porm no se verifica qualquer esforo de estabelecer a positividade de tal conceito, tanto por suas modalidades quanto por suas propriedades. Por outro lado, Boorse indica com clareza uma primeira definio positiva de sade: estado de um organismo cujo modo de funcionamento conforma-se ao desenho natural daquele tipo de ser vivo: A sade de um organismo consiste no desempenho da funo natural de cada parte [do organismo] (Boorse, 1975). Em 1977, Boorse publica um texto seminal, intitulado Health as a theoretical concept, no qual avana e detalha seu modelo terico. A partir de uma reiterao da frmula sade como ausncia de doena, revisa sistematicamente abordagens prvias que tomavam os conceitos de sade ou de doena como: a) valor; b) objeto de ateno mdica; c) normalidade estatstica; d) ausncia de dor, sofrimento ou desconforto; e) ausncia de incapacidade; f) adaptao; g) homeostase. Em seguida, revisa algumas distines (disease vs. illness, doena vs. entidade mrbida, sade intrnseca vs. sade instrumental) para apresentar de modo mais estruturado sua teoria funcional da sade. Enfoques da sade como um valor-em-si altamente desejvel para o ser so criticados por Boorse (1977) com base no contra-argumento de que existem situaes indesejveis (como a fome) que no constituem doena. A abordagem da doena como objeto designado da pr-

tica mdica, por ele curiosamente considerada um tipo de positivismo mdico (a sort of medical positivism), refutada por dois motivos. Por um lado, a medicina trata muitas condies que no define como doena, como por exemplo as intervenes cirrgicas com fins estticos. Por outro lado, muitos problemas notratveis so considerados doena. A definio de sade como normalidade estatstica, por ele considerada uma persistente intuio, recebe a crtica de que condies incomuns ou anormais (cabelos ruivos, sangue tipo O Rh negativo) no impedem perfeita sade. Boorse (1977) reconhece que o bem-estar e a plena capacidade dos sadios contrastam com a incapacidade, a dor e o sofrimento dos doentes. Entretanto, assinala que a deteco de leses e processos patolgicos sem sinais e sintomas, bem como a ocorrncia de dor e desconforto em processos no patolgicos como parto, menstruao e dentio, limitam a validade do conceito de doena como quadro clnico. Por outro lado, algumas doenas no provocam qualquer tipo de incapacidade e certas incapacidades so fisiologicamente tpicas de etapas do ciclo vital normal (babies dont walk registra). Avaliando algumas abordagens que articulam o conceito de sade com as noes biolgicas de seleo, adaptao e meio-ambiente, Boorse as considera igualmente limitadas dado que existem variaes adaptativas capazes de produzir patognese. Finalmente, teorias da sade baseadas no conceito fisiolgico de homeostase so refutadas com base em contra-exemplos de doenas (surdez, paralisia, esterilidade) que no constituem quebra de equilbrio. Boorse considera sua abordagem uma teoria teleolgica, na qual as funes biolgicas so tidas como contribuies para a consecuo de determinados objetivos basicamente, a sobrevivncia e a reproduo (Boorse, 1976). Para se manter vivo, um organismo requer, obviamente, todo um complexo de funes em ao. A queda na eficincia de uma dessas funes biolgicas, completa ou parcialmente, seria determinante de processos patolgicos. E como definir o que esperado de uma funo? Nesse momento, Boorse recorre estatstica, a partir da qual seria possvel estabelecer critrios do funcionamento esperado para uma determinada classe, compreendida como um grupo natural de organismos com um desenho funcional uniforme, geralmente um grupo delimitado pela espcie e pelo sexo.

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Uma funo consiste em uma contribuio para uma meta. Organismos orientam-se teleologicamente e so capazes de se ajustar a mudanas ambientais para alcanar uma meta programada. Boorse restringe o escopo da sua anlise: diferentes subcampos da biologia reconhecem distintas metas e funes, mas somente o subcampo da fisiologia, cujas funes de interesse so sobrevivncia individual e reproduo, tem relevncia para a sade. A perspectiva funcionalista de Boorse funda-se sobre os conceitos de classe de referncia e desenho da espcie: proposies de funo referem-se a caractersticas da espcie ou populao, nunca a indivduos. Da sua concepo chamar-se tambm estatstica: espcies ou populaes admitem mdia estatstica para conformar seus tipos-ideais. Boorse (1977) prope o conceito de desenho da espcie: uniformidade da organizao funcional ou hierarquia tpica de sistemas funcionais entrelaados que apiam a vida de organismos daquele tipo. Adverte que a categoria no inconsistente com a biologia evolucionista e, para justificar o conceito de classes de referncia, considera ainda diferenas de sexo e idade intra-especficas. Boorse (1977) define funcionamento normal por referncia ao termo eficincia, novamente tomando o mbito da populao como base para sua definio de normalidade estatstica. Aplica esse construto tanto a doenas que se manifestam como enfermidade quanto para aquelas condies latentes ou assintomticas. De modo a poder usar o conceito de funo para definir sade, Boorse prope a noo de prontido funcional como alternativa ao conceito de funcionamento normal capaz de tornar o processo de funcionamento em estado ou condio de normalidade (funcional). Boorse realiza a crtica de algumas anomalias a partir da TBS: a) doenas estruturais dextrocardia, deformidades menores, etc. (que no poderiam ser identificadas como doena porque no representam problemas de sade); b) doenas universais crie, aterosclerose, etc. (tambm no deveriam ser assim classificadas porque atendem ao critrio bioestatstico de sade). Finalmente, de modo absolutamente intrigante ou paradoxal, Boorse (1977) termina por definir doena como ausncia de sade. Ainda nesse texto, Boorse (1977) produz comentrios quase irnicos sobre conceitos positivos de sade. Corretamente associa-os s propostas da medicina preventiva e medicina

comunitria e, mais corretamente ainda, descobre que isso ocorre mais no plano retrico e no plano das prticas, porque nessas tendncias ou movimentos o que se busca prevenir a doena. Analisa trs concepes de sade positiva, usando o exemplo da capacidade atltica: 1) potencial individual (individual potential); 2) potencial da espcie (species potential); 3) sade radical (unlimited view of health). Entre essas trs positividades e a sua concepo negativa de sade, reconhece as seguintes disanalogias: a) tomar sade como excelncia funcional conforma uma utopia da sade; b) no h uma nica direo para a sade perfeita (sade perfeita no um ideal, mas admite vrios); c) ideais de sade positiva no so descritveis, somente defensveis. Em sua ofensiva contra a positividade do conceito de sade, Boorse critica ainda propostas de equivalncia entre sade e boa-vida (no sentido do ideal platnico) como ingnuas, expresso de v esperana de atribuir objetividade cientfica a valores pessoais e morais. No que se refere s bases lgicas de conceitos de sade como excelncia fsica, mental ou moral, Boorse (1977) identifica um problema de consistncia: trata-se de uma tendncia a condensar em um nico termo uma noo de valor neutro, liberdade de doena, e a mais controversa de todas as prescries a receita para um ser humano ideal. Dez anos depois, em um captulo intitulado Concepts of Health, Boorse (1987) reitera sua inteno de oferecer uma anlise isenta de valores como base para um conceito terico de sade, no mesmo registro dos conceitos biolgicos de vida-morte. Entre ns, a obra pioneira de Mrio Chaves (1972) j apresentava uma concepo negativa de sade como capacidade de funcionamento do organismo em um ecossistema resultante da oposio ErosTnatos, em um registro intrigantemente similar proposio tardia de Boorse. Como eixo de estruturao de uma teoria da sade, Boorse (1987) prope usar o termo normal no lugar de sade, e patolgico em substituio a doena. Isto porque doena constituiria um termo tendencialmente ambguo ou confuso, dada a sua extrema abrangncia. O patolgico seria mais preciso por sua correlao com as idias de funo biolgica e normalidade estatstica. Assim, reafirma uma relao linear de implicao entre quatro conceitos bsicos: classe de referncia, funo

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normal, patologia, sade. A classe de referncia consiste no universo de membros de uma espcie biolgica, do mesmo sexo e faixa etria. A funo normal se define pela contribuio individual, estatisticamente tpica em relao classe de referncia, para a sobrevivncia e reproduo da espcie. Patologia: reduo da eficincia tpica implicada na funo normal. Sade significa simplesmente ausncia de patologia. Com base em uma concepo do normal definido estatstica e funcionalmente, o patolgico pode ser concebido como seu contraponto: A condio de uma dada parte ou processo em um organismo patolgica quando a capacidade dessa parte ou processo para executar uma ou mais de suas funes biolgicas espcie-tpicas cai abaixo de uma faixa central de distribuio estatstica para aquela capacidade em partes ou processos correspondentes nos membros de uma classe de referncia apropriada da espcie (Boorse, 1987). Sendo o conceito de condio patolgica formulado nesses termos, aparentemente justifica-se no plano lgico uma definio de sade como ausncia de doena. Assim, Boorse completa sua teoria bio-estatstica de sade com uma tautologia proposital indicando que, alm da inexistncia de patologia, o conceito de sade poder implicar simplesmente normalidade, sempre no sentido de ausncia de condies patolgicas. Essa perspectiva assegura, em ltima instncia, uma distino entre sade terica, ausncia de doena e sade prtica, esta ltima de certo modo significando a ausncia de enfermidade tratvel, conforme estabelecido desde Health as a theoretical concept (Boorse, 1977). No faz muito tempo, Boorse (1987) autocriticamente admitiu a necessidade de superar uma concepo negativo-evolutiva (com base no gradiente disfuno-patologia-enfermidade) da sade, propondo em seu lugar uma noo de graus de sade. Isto implica uma definio extremamente restrita de sade positiva como grau mximo de sade possvel, em contraponto a qualquer reduo da funo normal tima para a classe de referncia. Normalidade, nessa concepo, teria trs nveis de especificao: normal terico, normal diagnstico e normal teraputico. O oposto lgico do conceito de patologia seria a normalidade terica (ou conceitual). Para os outros nveis de normalidade, caberiam os respectivos antagonistas: anormal diagnstico e anormal teraputico. Fi-

nalmente, Boorse considera as situaes extremas de illness (contraposta a wellness) e de morte-vida. As relaes de pertinncia e de oposio estruturantes desse interessante esquema encontram-se representadas na figura 1. Vinte anos aps a publicao de seus primeiros trabalhos, revendo suas reflexes a fim de produzir uma rplica a seus crticos, Boorse (1997) apresenta um conceito de sade que nos parece eficaz no sentido de congregar as noes apresentadas esparsamente em suas publicaes: Sade terica a ausncia de doena (...) ento a classificao de estados humanos como saudveis ou doentes uma questo objetiva, a ser extrada dos fatos biolgicos da natureza sem necessidade de juzos de valor. Designemos esta posio geral como naturalismo o oposto do normativismo, a viso de que juzos de sade so ou incluem julgamentos de valor (Boorse, 1997). Neste trecho, encontramos resumidos os elementos essenciais da BST, que seriam: a) sade como objeto terico; b) naturalismo ou a objetividade na distino sade e doena; c) conceito de doena relacionado ao cumprimento deficiente de uma funo biolgica que se encontra comprometida porque um dos componentes dessa funo acha-se fora da normalidade estatisticamente definida; d) sade como ausncia de doena. Ao revisar sua teoria, Boorse (1997) afirma no mais acreditar que a diferena entre as categorias de doena e enfermidade possa ser lida como uma diferena de severidade (o que anteriormente ficava implcito). Por conseqn-

Figura 1 Modelo dos graus de sade de Boorse.

Sade subtima Patologia Anormalidade diagnosticada Anormalidade teraputica Doena Morte Vida

Sade positiva Normalidade terica Normalidade diagnosticada Normalidade teraputica Bem-estar

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cia, reconhece ento a possibilidade de considerar igualmente isentas de valores tanto a doena quanto a enfermidade. Trata-se de uma mudana de posio significativa que no nos parece suficientemente esclarecida. A idia de doena deixaria ento de ter um sentido diferenciado de enfermidade? Tem-se a sensao de que o salto operado pelo autor repousa mais no desejo de sustentar a TBS como uma teoria da sade livre do normativismo, do que em justificativas mais plausveis. A definio de sade elaborada por Boorse chama ateno pela sua insistente negatividade. Em toda a sua obra, uma definio positiva de sade propositadamente evitada, apesar de o autor reconhecer a existncia, na atualidade, de um movimento forte no sentido da preveno e promoo da sade e da qualidade de vida, inclusive em nveis mais coletivos. Boorse justifica seu afastamento de uma concepo positiva de sade pelo fato de que tal abordagem apresentaria srias incompatibilidades com a TBS. Em primeiro lugar, estaria a dificuldade em determinar um ponto no sentido do qual a sade deveria ser promovida: ... no s no h qualquer meta fixa de perfeita sade para se alcanar, mas tambm no h uma nica direo para se avanar (Boorse 1977). Em segundo lugar, qualquer concepo positiva substantivaria a sade e, mais ainda, a elevaria ao plano do ideal.

Crticas teoria de Boorse

A sade como ausncia de doena proposio que Boorse considera central na TBS criticada por vrios autores. Para Ladd (1982), a sade precisa ser considerada de modo positivo e, mais ainda, que tanto a sade como a doena seriam incomensurveis. Entre seus argumentos, recorre etimologia histrica para criticar as posies defendidas por Boorse, lembrando inicialmente que, entre os gregos, havia deuses distintos para a sade e para a doena e, em acrscimo, que sade e doena no tm nenhuma relao etimolgica. Na perspectiva de Boorse, para quem a etimologia e a teologia seriam instrumentos fracos para a justificao de conceitos cientficos, esses argumentos no seriam vlidos. Sobre uma teoria positiva de sade, Boorse (1997) acrescenta que se poderia pens-la como uma funo fisiologicamente superior ou como uma capacidade funcional, sadas conhecidas por Ladd, que pareceram no satisfaz-lo. difcil afirmar que tal soluo te-

ria sido suficiente para o prprio Boorse, que, ao mesmo tempo em que as apresentava desde seus primeiros textos, j apontava alguns de seus limites. As funes passadas e presentes (em uma perspectiva biolgica de evoluo) constituem outro espao de questionamento para crticos de Boorse. Surpreendente, segundo o prprio autor, que seus crticos nesse aspecto partem de um mesmo ponto, mas elaboram crticas opostas. Engelhardt (1976) lembra que espcies atpicas hoje so mais bem adaptadas do que espcies comuns que guardam funes inteis. Por outro lado, Wakefield (1992) argumenta que os mecanismos de um organismo teriam sido evolutivamente selecionados porque, em um dado ambiente, aumentavam a longevidade e a fertilidade, o que no quer dizer que haja necessariamente um mau funcionamento desses mecanismos em funo do decrscimo das taxas de longevidade e fertilidade. Entre os dois autores, Boorse (1997) diz que se encontra mais prximo de Wakefield. Pensando na era contempornea, seria visvel o fato de que os homens sofreriam fisiologicamente e, mais ainda, psicologicamente, porque ainda funcionariam, sob muitos aspectos, de modo mais adaptado a uma sociedade gregria. O que no implica dizer, em concordncia com Wakefield, que tais traos constituiriam uma patologia, mas sim, que eles ainda comporiam o desenho tpico da espcie humana. As implicaes clnicas da TBS, que dizem respeito tanto sade fsica quanto mental, so discutidas por Wulf, Pedersen & Rosemberg (1986). Para esses autores, Boorse se equivocara ao desconsiderar o fato de que a doena no diz respeito a meros organismos biolgicos, mas afeta seres humanos. Na TBS, portanto, a subjetividade no considerada um elemento importante no entendimento dos processos sade-doena. Boorse (1997) responde afirmando que no poderia concordar com a assertiva de que so seres humanos e no organismos biolgicos que esto enfermos, dado que seres humanos so organismos biolgicos, isto , eles no so nada mais do que uma das espcies da terra. Para Hare (1986), o pai da TBS teria sido vago em suas afirmaes, especificamente ao empregar termos que ocupam uma posiochave no corpo da teoria, tais como: interno, estado, espcies, tpico, causa ambiental e caracterstica da idade do organismo. Respondendo crtica de Hare, Boorse (1997) afir-

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ma que impossvel eliminar totalmente a impreciso dos conceitos. Em funo de casos borderline, os conceitos trariam consigo sempre um certo grau de borrosidade (fuzziness). O autor destaca ainda que o padro conceitual por ele adotado o da medicina, especialmente no que diz respeito ao termo patolgico. A discusso de Boorse sobre o tema da impreciso o leva, em ltima instncia, a uma reflexo sobre a adequao dos conceitos realidade e, nesse sentido, o autor revela uma ambigidade interessante: ao mesmo tempo em que acredita firmemente no poder descritivo dos conceitos, admite que a linguagem cientfica com a qual se tenta catalogar a realidade no pode cobrir a mesma em sua totalidade, pluralidade e complexidade. Alguns autores acreditam que a pretenso de Boorse de desenvolver uma teoria naturalista da sade teria resultado, ao contrrio, na gerao de um corpo terico cuja normatividade permanecera presente, porm encoberta. As crticas que seguem essa vertente sustentam que a TBS no ficou isenta de anlises valorativas, pelo menos, por dois motivos: o uso de termos especficos e a eleio de objetivos. Sobre o uso dos termos, Fulford lembra que, em obras anteriores, Boorse define doena inicialmente como desvio da organizao funcional das espcies e que, logo depois, emprega o termo deficincia. Para Fulford (1994), se o primeiro termo ainda pode ser visto como descritivo, o segundo certamente apresenta um carter normativo. Uma srie de outros termos ainda destacada dos vrios textos de Boorse, como sendo visivelmente valorativa. Ambiente hostil, comportamento biologicamente incompetente e preconceitos absurdos so alguns desses termos. Boorse reconhece ter empregado, em alguns momentos, uma retrica mais forte, porm argumenta que isso no implica ter utilizado termos normativos. Mais ainda, insiste ter elaborado uma abordagem naturalista da sade, a partir da qual no se poderia, de modo algum, descrever valores: O naturalismo na sade poderia ser um tipo de descritivismo, na perspectiva de Fulford, apenas se a sade fosse um conceito valorativo, o que exatamente eu nego. Eu sempre adotei normativo e descritivo como contrrios, acreditando que nenhum valor pode ser descritivamente definido (Boorse, 1997). Engelhardt (1984) e Brown (1985) sustentam que Boorse apresenta como objetivo maior

do saber mdico a sobrevivncia das espcies. Boorse (1997) argumenta que seu trabalho se configura como uma reconstruo dos conceitos de sade e doena a partir de classificaes mdicas. Para compreend-lo, ser certamente imprescindvel considerar em quais classificaes mdicas se pauta a TBS. Trata-se das classificaes oriundas da medicina terica, pressuposto reafirmado constantemente por Boorse. Por esse motivo, a crtica de Engelhardt deve ser contestada por considerar as categorias de problema mdico e problema clnico como se fossem sinnimas. Para Boorse, trata-se de dimenses distintas na medida em que o que define o problema mdico o que concerne ao patologista. A TBS estaria, portanto, isenta de normativismo nessa opo pela patologia, sendo sua categorizao como tal um equvoco por parte dos que no compreenderam de que medicina tratava Boorse. Boorse (1997) argumenta que seus crticos teriam dado a entender que a variabilidade humana seria extensa a ponto de tornar invivel definir o desenho da espcie. Contra esse desdobramento, Boorse defende a existncia de regularidades e reitera o que afirmara em Health as a theoretical concept: Nossas espcies e outras so, de fato, altamente uniformizadas em estrutura e funo; de outro modo no haveria validade no detalhamento extremo dos livros de fisiologia humana... (Borse, 1997). Seguindo esta linha de raciocnio, a TBS estaria ainda de acordo com a biologia contempornea que considera as espcies uma realidade que pode ser descrita a partir de algumas caractersticas elementares. O que, por outro lado, no impediria que ocorressem variaes estatisticamente normais entre indivduos e nos nveis intraindividuais. No obstante a rplica de Boorse (1997), essa linha de crtica no parece estar ainda completamente esgotada. Nessa polmica, um dos seus principais interlocutores Tristram Engelhardt (1976, 1984), que critica a TBS por seu normativismo velado, expresso por meio da valorizao da sobrevivncia das espcies e, por outro lado, criticado pelo estudo onde trata do discurso mdico acerca da masturbao no sculo 19, na qual chegara concluso de que escolhas valorativas foram realizadas e de que a patologizao da masturbao deu respaldo cientfico a sua condenao moral. Boorse (1997) pretende refutar a crtica de Engelhardt dizendo que: ... Eu respondi que a TBS nada afirmou sobre a sobrevivncia das espcies

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() e tambm que a TBS no escolheu este ou qualquer outro valor. Em defesa da proposta naturalista, Boorse aproveita para distinguir tanto a norma da descrio quanto a medicina terica do campo da moral. Compreendemos a preocupao de Boorse em traar tais distines, justificadas pelos debates filosficos em que a cincia, a tica, a moral so separadas para fins analticos. Isso ocorre tambm com a separao entre conceitos normativos e descritivos. O problema com a radicalizao dessas distines que a cincia (e a cincia mdica, ou medicina terica, que nos interessa aqui particularmente) no deixa de ser uma prtica social, efetivada por sujeitos humanos. Os sujeitos da cincia no so exclusivamente cientistas, ou somente ticos, ou rigorosamente morais, mas congregam todas essas dimenses ao realizar seu mtier. Alm do mais, a pressuposio de que a TBS descritiva e eficaz em traduzir o real, que respaldaria sua pretenso de imparcialidade e iseno de valores, revela-se problemtica por todos os motivos apresentados pelos crticos de Boorse. Para Whitbeck (1978), Brown (1985) e Reznek (1987), o conceito boorseano de doena teria adquirido um sentido demasiadamente amplo. Boorse (1997) admite abrir mo do conceito de doena, desde que a dimenso patolgica a permanecesse. Isso porque o contraponto normal-patolgico suscitaria menos confuses do que a polaridade sade-doena. Reitera que seu objetivo era destacar o conceito mdico de sade e que a sade descrita pela medicina terica como ausncia de doena. No nvel terico, a partir do qual o patologista atua, pouco importaria o que pensa o sujeito doente. Portanto, trata-se realmente de doena e no de enfermidade, devendo-se ressaltar que a doena em questo definida teoricamente a partir dos parmetros da patologia. Em nossa avaliao, esse argumento, no seu conjunto, constitui um grande equvoco. Primeiro, Boorse supe que a medicina opera algum conceito de sade, mesmo negativo. A nosso ver, isso seria incompatvel com o objeto de interveno da prtica clnica. Segundo, no se explica o fato de Boorse, mesmo identificando lacunas epistemolgicas e tericas no conceito biomdico de sade, ainda assim contar com tal abordagem para fundamentar sua TBS. Boorse (1997) finaliza sua rplica, esperando ter demonstrado que a TBS oferece o melhor quadro analtico disponvel para as ques-

tes propostas. A seguir, nos veremos na incumbncia de frustrar a expectativa de Boorse, porque algumas crticas persistem, devendo ser reapresentadas a partir de novos argumentos. Alm disso, outras questes e outros problemas identificados na construo da TBS, porm ainda no formulados com clareza, podem e merecem ser considerados.

Paradoxos e aporias na teoria boorseana

O conceito de sade terica de Boorse parece referir-se a uma sade absoluta, incondicional. Restringe seu enfoque ao nvel individual, refere-se ao nvel sistmico subindividual apenas como subsdio teoria da funo e trata brevemente do tema da sade da espcie como condicionante da evoluo biolgica. Alm disso, a insistncia de Boorse em postular a medicina terica como base da TBS parece contraditria com uma postura naturalista autntica. Na perspectiva mdica clssica, o naturalismo encontra-se intimamente vinculado atividade clnica (Good & Good, 1980). O olhar e o toque clnico, ao agir sobre a realidade corprea, decifrariam os processos patolgicos, traando uma diferenciao entre estados de doena e estados saudveis. Sempre no referencial do naturalismo, recentemente cresce o movimento denominado medicina baseada em evidncias, que desloca a fonte de referncia da eficcia da biomedicina da experincia clnica para a demonstrao experimental (Sackett et al., 1997). No geral da cincia e no particular da biomedicina, defensores tpicos do naturalismo tenderiam a se filiar a uma tradio empirista e no aceitariam de bom grado o primado da teoria. Ao se autodesignar como naturalista, Boorse cria a expectativa de que a clnica mdica seria o local privilegiado de construo de conceitos mdicos como doena e enfermidade. Entretanto, rejeita a experincia clnica como referncia vivel para a TBS e reafirma com veemncia que somente a biologia e a patologia podem ser admitidas como base terica da sade-doena. Este aparente paradoxo nos intriga e convida reflexo, provocando algumas questes: por que um auto-assumido naturalista tomaria uma teoria como ponto de partida de sua argumentao? Por que um naturalista rejeitaria uma noo ontolgica (por conseguinte natu-

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ralista), insistindo tanto em elaborar um conceito terico de doena? Talvez Boorse, fiel sua extrao original de filsofo neokantiano, tenha buscado a suposta solidez de uma teoria cientfica como suporte conceitual da TBS. Mais do que o foco no cotidiano e na vivncia subjetiva da enfermidade, referncias a uma teoria biomdica parecem propiciar um certo grau de realismo epistemolgico. De todo modo, acreditamos que este ter sido seu maior equvoco, determinando uma srie de movimentos forados na construo de uma argumentao rigorosa, porm fundada em pressupostos, pelo menos, questionveis. A hiptese de que o conceito de doena porta componentes no-fsicos, no-qumicos e nobiolgicos tem sido um dos principais temas da antropologia mdica contempornea. Susser (1973), Kleinman, Eisenberg & Good (1978) e Young (1982) justificaram satisfatoriamente a proposio de que os conceitos de disease, illness e sickness so distintos e devem referir-se a facetas diversas do complexo sade-doenacuidado. Em sua obra, Boorse no faz qualquer referncia a essa vertente analtica da teoria da doena, j estabelecida e difundida mesmo no perodo inicial da sua investigao filosfica. Por isso mesmo, permanece a questo de por que teria incorporado to acriticamente o conceito biomdico de doena. Uma possibilidade diz respeito posio do prprio Boorse de que sua proposta se configura como uma teoria negativa da sade, na qual a sade poderia ser definida como ausncia de doena. Considerando a articulao terica de tais noes, surge uma dvida: na TBS, a sade que se encontra negativamente definida ou, na realidade, a doena que seria assim apresentada? Conforme vimos acima, ao contrrio do que insiste em postular, Boorse nunca aborda descritivamente o que doena, posto que rejeita a abordagem semiolgica da clnica. Ento se v forado a definir sade nos termos funcionais (ou bioestatsticos) da fisiologia, como doena vista paradoxalmente como ausncia de sade. Para reforar a idia de funo normal, Boorse termina propondo a noo de disteleologia, incorporando os aspectos evolutivos (desvantagens ou handicaps) ativados por doenas ou falhas de rgos para a seleo das espcies. Observamos aqui uma importante lacuna em sua anlise: trata-se da omisso da dimenso da cultura (que inclui a prpria medicina e seus aparatos) como protetora e criadora de prteses que compensam as

desvantagens evolutivas e potencializam o funcionamento normal. Emerge do contraponto lgico desse argumento a formulao de que a doena pode ser definida como no cumprimento (total ou parcial) de uma funo biolgica, comprometida porque um de seus componentes encontra-se fora de uma normalidade bioestatisticamente definida. Afinal, na teoria biolgica de funo (e em seus desdobramentos) a sade pode ser entendida como eficincia funcional, como doena ou patologia se definem por falha, defeito, desvio ou dficit de funo, sendo, portanto, rigorosamente, ausncia de normalidade. O jogo lgico [sade = ausncia de doena doena = ausncia de sade] poderia ser interpretado como mera tautologia, mais uma das circularidades boorseanas. Entretanto, temos que considerar a possibilidade de que essa questo conforma uma aporia, em pelo menos um dos sentidos filosficos do termo (Lalande, 1995). Por um lado, no sentido aristotlico clssico, aporia implica a formulao de respostas contraditrias, porm igualmente racionais, a uma mesma questo. Por outro lado, no sentido moderno, aporia indica um impasse no plano racional, dificuldade lgica da qual no se pode escapar sem transgredir os fundamentos do pensamento. Em termos da TBS, aparentemente se impe a segunda conotao, posto que a partir de seus desdobramentos, apresenta-se uma dificuldade lgica que, a menos que se alterem as prprias definies de sade e doena, revela-se insolvel. Uma resposta possvel para as crticas e paradoxos identificados neste texto seria que Boorse aparentemente no tem conscincia de quo dialtica sua teoria. A insistncia contraditria de um naturalista que postula uma medicina terica, a inexplicvel rejeio de noes ontolgicas de doena apesar de uma referncia profunda biologia evolutiva humana, o frustrado esforo de distinguir entre sade e doena pela negatividade da sade a partir de uma assimetria terica, revelam indcios de inconsistncias de uma teoria inadequada apesar de ambiciosa. Face ao acmulo de anomalias, vemos certo potencial em interpretar a TBS como uma aporia aplicada, em vez de uma dialtica invertida/inadvertida. Desse modo, implcito na TBS estaria a postulao de que, resguardando uma clara incomensurabilidade, os conceitos de sade e doena so interpenetrveis e no podem ser operados em isolamento.

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Comentrios finais
Neste ensaio, buscamos superar dualismos tipo naturalismo vs. normativismo, ao mesmo tempo evitando as posies culturalista e subjetivista em suas vertentes mais radicais. Essa posio permite tambm questionar o realismo de cunho essencialista, ao qual Boorse parece se filiar ao acreditar num real que no est em nenhum mundo das idias, mas que se encontra inscrito no corpo. Uma alternativa sada encontrada por Boorse pode ser considerar que existe, no fato e no discurso, um real concreto que se coloca para os humanos, mas que s pode ser pensado e problematizado por meio da linguagem. Assim, arriscamos afirmar, em cauteloso acordo com Byron Good (1994) e Arthur Kleinman (1986), que as medicinas compem redes semnticas. A medicina clnica consistiria em uma prtica ideolgica e a medicina terica se apresentaria mais como uma linguagem e um sistema cultural, com seus respectivos cdigos particulares e relaes valorativas. O conceito de rede semntica se refere disposio associada de noes mdicas, as quais compem domnios que refletem e provocam formas de experincias e relaes sociais (Good 1994). Chave do projeto de uma semiologia regional do campo da sade, a abordagem das redes semnticas se impe com certa urgncia a partir de duas finalidades fundamentais. Em primeiro lugar, para facilitar nossa exposio do mundo e nossa ao sobre o mesmo, utilizamos conceitos que significam mais que contedos ideativos, ainda que deficientemente problematizados (ou em estado prtico, para usar uma terminologia althusseriana). As condutas dos profissionais de sade so orientadas a partir de percepes silenciosas, sempre reveladas em atos. Dizem respeito, na realidade, a uma experincia diria, culturalmente constituda, na qual os profissionais se encontram imersos, e que se manifesta sob a forma de posies e decises assumidas desde o mbito clnico at o espao mais amplo de formulao de polticas de sade. No que concerne aos processos de vida, sade, doena, sofrimento, morte, no se pode, como pretendeu Boorse, recalcar a clnica ou colocar a poltica entre parnteses. Alm do mais, em segundo lugar, numa poca em que a transdisciplinaridade est na moda, torna-se crucial compreender como tais noes e conceitos so significados nos vrios

grupos profissionais e, particularmente, nas comunidades cientficas para melhor refletir sobre as reais possibilidades de efetivao das propostas trans qualquer coisa. Uma proposta a ser descartada consiste na difuso ou circulao dos discursos produzidos pelos distintos campos disciplinares, tarefa impossvel pela via da comunicao, dada a incomensurabilidade dos campos e paradigmas cientficos. Por outro lado, uma alternativa a ser considerada implica uma definio pragmtica da transdisciplinaridade como processo, estratgia de ao, modalidade de prtica, e no como propriedade ou atributo de relaes modelares entre campos disciplinares (Almeida Filho, 2000a). No se pode, como tambm pretendeu Boorse ao tomar a biologia como fundamento privilegiado da TBS, postular uma hegemonia natural de um dado discurso cientfico em um campo disciplinar e sobre um objeto complexo como o complexo sade-doena-cuidado. Em suma, Christopher Boorse levanta uma constelao de questes que concernem ao estatuto epistemolgico necessrio para a construo de uma cincia da sade. Com impressionante honestidade intelectual, enfrenta algumas contraposies bsicas teoria vs. prtica, normativismo vs. naturalismo, sade vs. doena que nos conduzem recursivamente a uma pergunta filosfica e epistemolgica essencial: existir um real, autnomo e independente, para alm da linguagem, sempre captvel pelo olhar do profissional de sade e pelos aparatos das instituies reguladoras da doena? As crticas do presente texto de modo algum pretendem desacreditar a TBS como contribuio importante para os esforos empreendidos na compreenso da sade, doena e conceitos correlatos. Muito pelo contrrio. Apesar de todas as dissonncias assinaladas, a obra boorseana logra compilar e articular problemas fundamentais para um debate que, direta ou indiretamente, interessa a todos os abrigados e interessados na construo do objeto deste campo que se designa como Sade Coletiva.

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