2234

REVISO REVIEW

Reconhecer Flexner: inqurito sobre produo de mitos na educao mdica no Brasil contemporneo Recognizing Flexner: an inquiry into the production of myths in medical education in contemporary Brazil

Naomar de Almeida Filho

Abstract
1

Universidade Federal da Bahia, Salvador, Brasil. Correspondncia N. Almeida Filho Universidade Federal da Bahia. Condomnio Jardim Piat, Qd. 6, Lt. 3, Salvador, BA 41650-200, Brasil. naomarf@ufba.br

In Brazil, there appears to be no doubt concerning the evils caused by Abraham Flexner, his Report, and the Flexnerian Biomedical Model (FBM), conceived and promoted by private foundations and linked to the U.S. health-industrial complex. In this article, I submit the above proposition to a rigorous critical inquiry. I begin with an overview of Flexners life and work. I then review various representations of the Flexnerian model in the Brazilian literature on health education, after which I identify inconsistencies, contradictions, and omissions by comparing the original Report to elements referring to the FBM. Finally, contrasting historical sources and imaginary representations, I analyze possibilities for interpreting the FBM as an intriguing and peculiar political mythology. Medical Education; Educational Models; Biography

Yet for nearly a century, Flexner has been misunderstood. Regularly, he is both credited and blamed for things he did not do, and some of his greatest contributions remain unappreciated 1 (p. 195).

Introduo
Neste ano de 2010, em muitos pases do mundo ocidental, comemora-se um sculo de publicao do livro Medical Education in the United States and Canada 2. Tal documento mais conhecido como Flexner Report, ou Relatrio Flexner, por ter sido elaborado por Abraham Flexner, pesquisador social e educador norte-americano de origem judia, comissionado pela Carnegie Foundation. No contexto anglo-saxo, iniciativas de celebrao desse evento justificam-se como reconhecimento de que, adotado pelo General Education Board da Rockefeller Foundation, o relatrio em questo desencadeou profunda reforma no ensino mdico na Amrica do Norte que, estendendo-se a outros campos de conhecimento, consolidou a arquitetura curricular que hoje predomina na rede universitria dos pases industrializados. Comemora-se igualmente o fato de que o Relatrio Flexner, na prtica, introduziu critrios de cientificidade e institucionalidade para regulao da formao acadmica e profissional no campo da sade 1.

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 26(12):2234-2249, dez, 2010

RECONHECER FLEXNER

2235

No Brasil, nem de longe se constata entusiasmo ou mesmo respeito perante esse marco histrico centenrio. H, entre ns, quase consenso de que, por meio do celebrado Relatrio, mas tambm em outras obras, Flexner teria produzido uma matriz disciplinar e pedaggica que veio a se chamar de Modelo Flexneriano (alguns autores chegam a falar de um paradigma biomdico flexneriano). Do ponto de vista conceitual, reiteradamente identificam-se, no modelo flexneriano, diversos elementos (ou defeitos): perspectiva exclusivamente biologicista de doena, com negao da determinao social da sade; formao laboratorial no Ciclo Bsico; formao clnica em hospitais; estmulo disciplinaridade, numa abordagem reducionista do conhecimento. Do ponto de vista pedaggico, o modelo de ensino preconizado por Flexner considerado massificador, passivo, hospitalocntrico, individualista e tendente superespecializao, com efeitos nocivos (e at perversos) sobre a formao profissional em sade. Do ponto de vista da prtica de sade, dele resultam os seguintes efeitos: educao superior elitizada, subordinao do Ensino Pesquisa, fomento mercantilizao da medicina, privatizao da ateno em sade, controle social da prtica pelas corporaes profissionais. Do ponto de vista da organizao dos servios de sade, o Modelo Flexneriano tem sido responsabilizado pela crise de recursos humanos que, em parte, produz crnicos problemas de cobertura, qualidade e gesto do modelo assistencial, inviabilizando a vigncia plena de um sistema nacional de sade integrado, eficiente, justo e equnime em nosso pas. Do ponto de vista poltico, por ter sido implantado no Brasil a partir da Reforma Universitria de 1968, promovida pelo regime militar, tal modelo de ensino e de prtica mostra-se incompatvel com o contexto democrtico brasileiro e com as necessidades de ateno sade de nossa populao, e dele resultam srias falhas estruturais do sistema de formao em sade. Em suma, ao contrrio da aura de heri intelectual da medicina contempornea, como querem alguns autores, Abraham Flexner deve ser denunciado como intelectual orgnico da dominao econmica, poltica e ideolgica do capitalismo imperialista, sobretudo nos campos da educao e da sade. Quem discordaria de anlise to clara e eloqente, precisa e articulada? A sntese apresentada no pargrafo anterior a credencia como posio quase pacfica de importante segmento da inteligncia crtica brasileira sobre educao em sade e, por conseqncia, deve representar a opinio predominante no campo da sade coletiva, no momento atual. Efetivamente, a estru-

tura argumentativa dessa formulao demonstra excepcional consistncia interna. No parece, portanto, haver dvidas sobre os males causados por Abraham Flexner e seu Modelo Biomdico, concebido e promovido a mando de fundaes privadas, estreitamente vinculadas ao complexo mdico-industrial norte-americano. No obstante sua aparncia convincente, legitimada por consenso aparentemente bvio, politicamente correto, proponho submeter essa formulao a um rigoroso inqurito crtico. Neste artigo, destoando do coro dos contentes, pretendo explorar a seguinte hiptese: o que se apresenta como Modelo Biomdico Flexneriano e que, no Brasil, provoca to intensas reaes, no corresponde, e at contradiz, o que Abraham Flexner pensa e escreve, no prprio Relatrio Flexner e em outras obras. Em primeiro lugar, apresentarei uma smula biogrfica de Abraham Flexner, compreendendo vida, obra, pensamento e impacto no cenrio intelectual de incio e meados do sculo XX. Em segundo, revisarei as formas de representao de Flexner e seu pensamento na literatura brasileira contempornea sobre educao em sade, a fim de identificar, em detalhe e com maior consistncia, pontos axiais que definiriam o suposto Modelo Biomdico Flexneriano. Terceiro, pretendo testar a hiptese proposta, verificando, no prprio Relatrio Flexner, fragmentos de textos referenciadores de cada um dos elementos de identificao do modelo de ensino dito flexneriano, indicando inconsistncias, contradies e omisses no contraste entre fonte historiogrfica e representao imaginria.

Quem Flexner?
Esta seo se baseia na biografia de Flexner escrita por Thomas Bonner, em 2002, baseada em fontes documentais primrias, incluindo um rico epistolrio com familiares, colaboradores e personalidades da poca 3. Abraham Flexner (Figura 1) nasce em 1866, em Louisville, Kentucky, logo aps a Guerra da Secesso. Quarto de uma prole de nove irmos numa famlia de imigrantes judeus alemes, tem infncia muito pobre e difcil mas, desde cedo, destaca-se nos estudos secundrios por sua inteligncia e talento. Em 1886, conclui em dois anos um Bacharelado em Artes na Johns Hopkins University, com major em humanidades e estudos clssicos. Durante o curso, recebe grande influncia de Daniel Gilman, Reitor daquela que se tornou a primeira universidade de pesquisa nos Estados Unidos, atualizando-a com base no modelo humboldtiano.

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 26(12):2234-2249, dez, 2010

2236

Almeida Filho N

Figura 1 Abraham Flexner (1866-1959).

Em 1887, Flexner retorna sua cidade natal para trabalhar como professor primrio, inicialmente na Louisville High School, onde havia feito seus estudos secundrios. Depois funda uma escola particular de cunho experimental, organizada como uma empresa familiar. Durante 15 anos como mestre-escola, desenvolve mtodos pedaggicos que hoje so considerados vanguarda em termos de modelo educacional. A Flexner School uma instituio inovadora, centrada na motivao e no cultivo das vocaes, sem provas, sem verificao de presena, sem normas punitivas. O sucesso de Flexner to extraordinrio que vrios de seus alunos conseguem aprovao nas universidades mais prestigiosas e concorridas dos Estados Unidos. Em 1905, Flexner vende sua escola que, depois dele, no alcana qualquer registro na histria da educao. Com o lucro, inicia um doutorado na Harvard University. Permanece em Cambridge por dois anos e conclui o equivalente ao mestrado. Nesse intervalo, sua esposa e exaluna, Anne Crawford, torna-se uma dramaturga de enorme sucesso na Broadway, o que lhe permite custear uma viagem de estudos Europa, visitando universidades na Inglaterra, Frana e, principalmente, na Alemanha, onde assiste aulas

na Heidelberg University. Retorna da Europa em 1907 e escreve o que teria sido sua tese de Doutorado, nunca defendida na Harvard: um polmico estudo crtico da universidade americana, em comparao com as instituies seculares do Velho Continente, intitulado The American College: A Criticism. Em 1908, Flexner convidado por Henry S. Pritchett, Presidente da Carnegie Foundation, para dirigir um ambicioso programa de avaliao da educao superior nos Estados Unidos, comeando pelo ensino mdico, cujo primeiro e mais conhecido resultado o famoso Relatrio. Por que um professor primrio do interior, judeu, com doutorado inconcluso, sem qualquer expresso poltica ou fama intelectual, alado posio de principal avaliador da educao mdica num pas naquele momento j pujante e em franco desenvolvimento? Uma hiptese que seu irmo Simon Flexner, um dos fundadores e Diretor do Rockefeller Institute for Medical Research, j reconhecido na poca como grande patologista, o teria recomendado Carnegie Foundation num movimento de retribuio familiar. O sucesso de Simon devia-se ao irmo caula Abraham que, com duas dcadas de trabalho duro como mestre-escola, sacrificara uma carreira intelectual de grande potencial, responsabilizando-se pelos altos custos da formao mdica de Simon Flexner na Hopkins 4. As biografias mais detalhadas do crdito a uma outra verso 3. De fato, Pritchett fica impressionado pela leitura do livro que Abraham publicara em 1908, citado acima, que no teve sucesso algum, mal vendeu uma pequena primeira edio. Aps conhec-lo mais de perto numa srie de entrevistas pessoais, Pritchett confirma sua avaliao positiva ao aprovar o texto preliminar do projeto apresentado por Flexner. O sucesso do Relatrio extraordinrio, compensando os quase dois anos de trabalho rduo. Apenas uma indicao do impacto transformador do Relatrio e seus desdobramentos: nos 100 anos prvios ao documento, 457 escolas mdicas tinham sido abertas nos Estados Unidos. No incio do sculo XX, havia pouco mais de 160 em funcionamento. Flexner inclui 155 em seu relatrio. Com a aplicao de suas recomendaes, num processo que ele chama de restaurao da educao mdica, muitas so fechadas; em dez anos, restam 31 escolas. O reconhecimento imediato, de modo que, em 1912, Flexner convidado a dirigir o General Education Board, organismo filantrpico da famlia Rockefeller para a educao que, durante muitos anos, faz doaes multimilionrias s universidades para implantar as recomendaes do Relatrio. Esse programa condiciona os finan-

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 26(12):2234-2249, dez, 2010

RECONHECER FLEXNER

2237

ciamentos adoo das seguintes medidas pelas faculdades de medicina: regime de ciclos, critrios de entrada, reduo do nmero de alunos nas salas de aula, hospitais com enfermarias de ensino, dedicao exclusiva e conseqente proibio da prtica privada dos mdicos docentes. O programa de reforma do ensino mdico, coordenado pelo prprio Flexner, sofre duras reaes das faculdades de medicina, notadamente da tradicional Harvard Medical School, antes de ser considerado padro mnimo de qualidade na educao mdica moderna. Nesse momento de sua carreira, Flexner tem vrias de suas idias heterodoxas sobre pedagogia (reunidas num volume intitulado A Modern School, 1916) incorporadas ao projeto da Lincoln School, colgio de aplicao pioneiro, vinculado ao Teachers College da Columbia University, sob a direo de John Dewey. Em 1926, Flexner conclui seu trabalho no Board e novamente vai Europa, concentrandose na Oxford University, para estudos livres, no que hoje seria um programa de ps-doutorado (apesar de no ter concludo seu doutorado). No ano seguinte, em plena maturidade do ponto de vista acadmico, Flexner retorna mais antiga universidade de lngua inglesa do mundo, agora convidado a ministrar conferncias que serviram de base para um dos seus livros mais importantes (e menos conhecidos), intitulado Universities: American, English, German (1930). Trata-se de uma anlise das principais universidades daquela poca, completada com a proposio de modelos da Universidade do futuro. O marco seguinte na vida de Abraham Flexner o Institute for Advanced Study. Louis Bamberger e sua irm Caroline, herdeiros milionrios, vendem uma das empresas da famlia, arrecadando uma fortuna sobre a qual deveriam pagar altos impostos; para evitar isso, querem doar parte do recurso para alguma obra acadmica. Em 1930, os irmos filantropos fazem contato com Flexner, pedindo assessoria sobre como seria uma Escola Mdica ideal, destinada a jovens de cultura hebraica. A essa altura, j crtico do nascente movimento sionista e interessado em projetos intelectuais para alm da escola mdica, Flexner prope experimentar modelos futuristas de educao superior, tema dos seus ltimos escritos. Ele ento convence os doadores a criar o Institute for Advanced Study, vinculado prestigiosa Princeton University, com a finalidade de congregar as mentes mais brilhantes do seu tempo num ambiente acadmico livre e produtivo. O instituto inicia seus trabalhos em 1932, tendo como destaque do seu quadro cientfico ningum menos que Albert Einstein. Na recente biografia de Einstein escrita por Isaacson 5, h

um relato fascinante sobre o processo de atrao de Einstein. Os dois se encontram pela primeira vez no California Institute of Technology (Caltech), onde Einstein participa de um seminrio cientfico. Conversam sobre as idias ousadas de Flexner e continuam a dialogar quando Einstein visita Flexner em Oxford, onde ele estava como Professor Visitante. Com a anuncia do patrono Bamberger, Flexner viaja a Berlim, semi-clandestino, para contratar Einstein antes do Caltech, seu primeiro convite nos Estados Unidos. Entre 1930 e 1939, o instituto dirigido por Flexner, com reconhecida liderana, eficincia e publicidade. No perodo, so implantadas as primeiras unidades de pesquisa em matemtica, economia e humanidades. Inicialmente, o Instituto acolhe cientistas europeus que fugiam do Nazismo, como Kurt Gdel, Hermann Weyl e o prprio Einstein, alm de representantes da vanguarda cientfica da poca, como Von Neumann, Panofsky e Openheimer. Recebe, na condio de pesquisador-visitante, importantes personalidades cientficas da poca, como Pauli, Courant, Fermi, Bohr e Russel. Posteriormente, respeitando os princpios da cultura acadmica sempre defendidos por Flexner, reconhecidos lderes intelectuais, como Clifford Geertz e Albert Hirschman, passam a integrar seus quadros. Abraham Flexner aposenta-se em 1940. Nas duas dcadas seguintes, influencia a criao do National Humanities Center, escreve quatro livros, colabora com Henry Sigerist na introduo de estudos culturais e histricos no ensino mdico na Hopkins, retorna aos bancos escolares como aluno especial na Columbia University e, junto com Einstein, engaja-se em movimentos sociais a favor da paz internacional. Falece em 1959, em Falls Church, Virgnia, aos 93 anos de idade.

Modelo Biomdico, dito flexneriano

A reforma da educao mdica preconizada no Relatrio Flexner repercutiu tardiamente no Brasil. Naquele momento, primeiras dcadas do sculo XX, nossas faculdades de medicina ofereciam modelos retricos de formao e, onde havia algum dinamismo cientfico, cultivavam laos com duas tradies europias antagnicas: a escola francesa, com forte foco na clnica, e a escola alem, marcada pela pesquisa laboratorial. Em 1919, o International Health Board da Rockefeller Foundation concedeu bolsas de estudos para Horcio de Paula e Souza e Francisco Borges Vieira, docentes da Ctedra de Higiene da Faculdade de Medicina de So Paulo, para um estgio de dois anos na Escola de Sade Pblica da Jonhs

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 26(12):2234-2249, dez, 2010

2238

Almeida Filho N

Hopkins University. Entre 1922 e 1925, esses professores, com a ajuda de consultores e assistentes contratados pela Rockefeller, tentaram implantar na Faculdade de Medicina uma reforma curricular (com base em disciplinas e no matrias) e institucional, removendo as ctedras 6. A adoo do tempo integral para os docentes das formaes pr-clnicas (em departamentos e institutos) e a reduo do nmero de alunos nas salas e enfermarias desencadearam reaes das ctedras clnicas e cirrgicas que rejeitavam o princpio flexneriano da dedicao exclusiva. Como resultado, a partir de 1926 os docentes do Departamento de Higiene desligaram-se da Faculdade de Medicina e constituram o Instituto de Higiene de So Paulo, vinculado ao Governo Estadual. Somente em 1939, o Instituto passou a constituir uma das unidades de ensino da Universidade de So Paulo (USP), denominada posteriormente de Faculdade de Higiene e Sade Pblica, historicamente separada da Faculdade de Medicina. No Rio de Janeiro, outro importante plo de educao mdica poca, Antonio da Silva Mello apresentou uma proposta de reforma da educao mdica brasileira em bases muito semelhantes s propostas do Relatrio Flexner 7,8. Catedrtico de clnica mdica da ento Faculdade Nacional de Medicina, Silva Mello havia feito sua formao na Alemanha no incio do sculo. Em 1937, num livro extraordinrio pela fora da denncia corajosa (num momento de dura represso poltica, lembrar que Ansio Teixeira fugira de uma ordem de priso da polcia poltica do Estado Novo), faz um diagnstico sombrio e custico, embora elegante, sobre a situao do ensino mdico ento vigente no pas. A nossa Faculdade de Medicina, pela sua erudio rebarbativa, chegou ao absurdo de criar dentro da carreira mdica, de todas a mais prtica e objetiva, um tipo terico, doutoral, de puro bacharel, que fabricado em sries imensas para viver aos trancos, no raro quase como um miservel, e que, mesmo tendo estudado muito, ignora o que tem necessidade de saber. O estudante que trabalha com o fito nico de passar no exame, e que no deveria ter direito de existncia, uma criao dessa pssima organizao 8 (p. 33). A reforma proposta por Silva Mello convergente com vrios pontos do modelo ideal preconizado pelo Relatrio Flexner: marco conceitual de base cientfica, dedicao exclusiva de docentes, reviso de currculos, reduo de vagas, metodologia pedaggica baseada na prtica, turmas menores em laboratrios e clnicas. Apesar de dispor de contatos polticos com governantes, os quais acionou quando procurou reformar a mais prestigiosa faculdade de medicina do pas, vinculada Universidade do Brasil 7 (p. 581), Sil-

va Mello teve reduzido sucesso em sua proposta modernizante do modelo de formao mdica de herana franco-lusitana. O Relatrio Flexner realmente implicava uma tentativa de integrao capaz de superar uma profunda ciso entre modelos distintos de prtica mdica: a clnica e o laboratrio. No obstante a reao inicial, a liderana da tradio clnica seria gradativamente ofuscada pela ascenso das disciplinas bsicas e pelas especialidades clnicas, agora associadas ao figurino norte-americano 9 (p. 18), particularmente aps a implantao dos primeiros hospitais-escola nas dcadas de 1930 e 1940, com farto financiamento da Rockefeller Foundation 6. Aps a II Grande Guerra, a agenda da reforma do ensino mdico foi retomada ressaltando uma vertente da Reforma Flexner pouco conhecida entre ns a Medicina Preventiva. Como estratgia de mobilizao, realizaram-se vrios eventos nos Estados Unidos e na Amrica Latina, sob o patrocnio de fundaes internacionais e da Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS). No processo de difuso internacional desse movimento, destacaram-se o I Congresso Pan-Americano de Educao Mdica (1951, Lima/Peru), os Seminrios sobre o Ensino da Medicina Preventiva (1955, Via del Mar/Chile; 1956, Tehuacn/Mxico) e a 1a Conferncia de Faculdades de Medicina da Unio de Universidades da Amrica Latina UDUAL (1957, Mxico DF) 10. Esse momento de transio da hegemonia no campo da prtica mdica foi por mim analisado, em parceria com Jairnilson Paim, conforme segue: Nesta proposta, o conceito de sade representado por metforas gradualistas do processo sade-enfermidade, que justificam conceitualmente intervenes prvias ocorrncia concreta de sinais e sintomas em uma fase pr-clnica. A prpria noo de preveno radicalmente redefinida, atravs de uma ousada manobra semntica (ampliao de sentido pela adjetivao da preveno como primria, secundria e terciria) que termina incorporando a totalidade da prtica mdica ao novo campo discursivo 10 (p. 303). Na Amrica Latina, apesar das expectativas e investimentos de organismos e fundaes internacionais, o nico efeito desse movimento parece ter sido a implantao de departamentos acadmicos de medicina preventiva em pases que, j na dcada de 1960, passavam por processos de reforma universitria. Em suma, do primeiro ciclo de aproximao das faculdades de medicina brasileiras com os organismos de apoio tcnico e de financiamento que pretendiam difundir a frmula do Relatrio da Carnegie Foundation no plano internacio-

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 26(12):2234-2249, dez, 2010

RECONHECER FLEXNER

2239

nal, restou a criao de hospitais-escola como campo de treinamento e produo de conhecimento. Do segundo ciclo, j no ps-guerra, resultou a abertura de departamentos de medicina preventiva substituindo as tradicionais ctedras de higiene, e introduzindo nas escolas mdicas contedos de epidemiologia, administrao de sade e cincias da conduta at ento ministrados nas escolas de sade pblica, alienadas da educao mdica e destinadas formao de sanitaristas 10. Com esse esprito, visando a fomentar pactos de convergncia entre os grupos reformistas com algum potencial na cena mdica brasileira, realizou-se na Bahia, em 1961, a 1a Conferncia sobre o Ensino da Clnica Mdica, patrocinada pela Kellogg Foundation 11. Em certa medida, recuperou-se o impulso para superar alguns dos impasses conceituais e polticos das prticas de cuidado sade por meio de reformas curriculares e institucionais nos organismos de reproduo social, formao intelectual e educao profissional. Nesse contexto, redescobre-se Flexner como agente reformador do ensino mdico, sua dimenso mais reduzida e datada, e no como intelectual criativo, preocupado e atuante na modernizao da escola em geral e, em particular, da universidade. Claro que h excees. Num ensaio excepcional intitulado A Universidade de Ontem e de Hoje 12, publicado logo aps ter sido exonerado pelos militares do cargo de Reitor da mtica Universidade de Braslia (UnB) original, Ansio Teixeira celebra Humboldt, Newman e Flexner como concebedores dos principais modelos de universidade do mundo moderno, denunciando ironicamente o modelo vigente de universidade: Nem Humboldt, nem Newman, nem Flexner reconheceriam mais suas respectivas universidades. Para o que nos interessa, dois eventos marcaram a segunda metade da dcada de 1960. No subcontinente latino-americano, o seminal estudo coordenado por Juan Cesar Garcia em 19671968, intitulado La Educacin Mdica en Amrica Latina 13. No Brasil, a reforma universitria promovida pelo regime militar, resultante do Acordo MEC/USAID de 1967 e da Lei n. 5.540 de 1968. Destaco o primeiro por ser marco referencial de todo um movimento intelectual e poltico que, na Amrica Latina em geral e particularmente no Brasil, termina por se configurar como um campo de saberes e prticas chamado Sade Coletiva. Menciono o segundo porque, posteriormente, o governo ditatorial implantado pelo Golpe de 1964 vem a ser considerado culpado de, com atraso de meio sculo, ter induzido a flexnerizao da Medicina brasileira 14.

No contexto de abertura poltica e redemocratizao do pas vigente nos anos 1980, forjou-se uma imagem de Abraham Flexner, ainda vigente no Brasil, sobretudo no campo da educao em sade, como um intelectual conservador e oportunista, representante da dominao econmica, poltica e ideolgica do capitalismo imperialista. Pagliosa & Da Ros 15 (p. 493) comentam que, hoje em dia, O adjetivo flexneriano aplicado, geralmente com carter pejorativo, aos currculos (mdicos) que apresentam uma diviso clara entre um perodo ou ciclo inicial de disciplinas bsicas, seguido de outro dedicado aos estudos clnicos. Com facilidade, denuncia-se Flexner e seu Relatrio por sexismo, racismo e elitismo: uma hierarquizao da educao mdica, uma vez que as escolas passaram a contar com um maior nmero de homens, brancos e de classe mdia alta, nicos estudantes que poderiam custear os estudos em medicina (encarecidos aps o Relatrio Flexner) 16 (p. 18). Alm disso, mercantilismo: o surgimento de toda uma atividade econmica voltada para a assistncia mdica e para o lucro em potencial do mercado por ela constitudo uma indstria da sade 16 (p. 24). Do ponto de vista pedaggico, denuncia-se a formao reducionista e linear ofertada para os alunos baseada num modelo flexneriano, ou seja, fundamentado num paradigma que mantinha como foco: a repetio, a memorizao e a reproduo do conhecimento 17 (p. 13). Aparentemente, o construto doutrinrio que viria a ser conhecido como modelo biomdico de educao mdica foi em princpio delineado por Eugnio Vilaa Mendes, odontlogo, consultor da OPAS, membro atuante do Departamento de Medicina Preventiva da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), foco nacional do movimento da Integrao Docente-Assistencial e das propostas de reforma curricular promovidas pela Associao Brasileira de Educao Mdica (ABEM) 18. Como hiptese, podemos atribuir a Mendes, pelo menos entre ns, a adjetivao do modelo biomdico como flexneriano, num opsculo intitulado A Evoluo Histrica da Prtica Mdica: Suas Implicaes no Ensino, na Pesquisa e na Tecnologia Mdicas 19. Num par de textos 19,20, complementados posteriormente por um livro de sntese doutrinria intitulado Uma Agenda para a Sade (1996) 21, Mendes explicita os elementos estruturais do modelo biomdico suposto como flexneriano: Mecanicismo. No modelo flexneriano O mecanicismo se introduz [...], pela analogia do corpo humano com a mquina, elemento importante do modo de produo dominante 20 (p. 540). Biologismo. O modelo flexneriano pressupe o reconhecimento, exclusivo e crescente, da na-

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 26(12):2234-2249, dez, 2010

2240

Almeida Filho N

tureza biolgica das doenas e de suas causas e conseqncias 19 (p. 31). Dessa maneira, o novo paradigma procura absolver os fatores determinantes de natureza e social, na causa das doenas 20 (p. 540). Individualismo. O modelo flexneriano , duplamente, individualista. Primeiro, ao eleger como seu objeto, o indivduo; segundo, ao alien-lo, excluindo, da sua vida, os aspectos sociais. Da, poder-se imputar ao indivduo, a responsabilidade pela sua prpria doena 19 (p. 31). Especializao. No modelo flexneriano, o especialismo visto como: Primeiro, e numa perspectiva ideolgica, em funo do mecanicismo que imps parcializao abstrata do objeto global, segundo um esquema contraditrio que aprofunda o conhecimento especfico e que atenua o conhecimento holstico. Segundo, e numa dimenso econmica, a especializao decorreu das necessidades da acumulao de capital, que exigiu a fragmentao do processo de produo e do produtor, via diviso tcnica do trabalho 20 (p. 540). Excluso de prticas alternativas. A viabilizao do paradigma da odontologia cientfica se fez com base na sua supremacia sobre as outras prticas alternativas, consideradas, a priori, ineficazes 20 (p. 540). Tecnificao do cuidado sade. O modelo flexneriano faz da medicina uma engenharia biomdica [que] cria uma nova forma de mediao entre o homem e as doenas, os milagres da medicina tecnolgica 19 (p. 32). nfase na prtica curativa. O modelo flexneriano prestigia o fisiopatologismo em detrimento da causa 19 (p. 33). Mendes arremata a construo ideolgica do modelo flexneriano ao apontar determinantes e descrever seu contexto de surgimento e difuso, da seguinte forma: O Relatrio Flexner poderia ter tido o mesmo destino de centenas de documentos preparados na Era Progressista, e que no foram levados prtica. [...] Alm desse interesse das grandes indstrias, h que se ressaltar a participao, na origem e na consecuo do Relatrio Flexner, da profisso organizada, via Associao Mdica Americana. [...] Pode-se concluir, pois, que a medicina cientfica se institucionalizou, atravs da ligao orgnica entre o grande capital, a corporao mdica e as universidades. O novo paradigma determinou mudanas substantivas no objeto, nos propsitos, nos recursos e nos agentes da medicina, levando configurao de um marco conceitual, que passa a referenciar a prtica e a educao mdicas 20 (p. 540). Tratar esse conjunto de textos 19,20,21 como caso-ndice do que viria a ser conhecido co-

mo modelo biomdico de formao e de prtica (dito flexneriano), pode constituir interessante hiptese de pesquisa histrica no campo da sade no Brasil. Uma rpida reviso da literatura recente sobre educao mdica e formao profissional para o sistema de sade brasileiro permite identificar uma rede de referncias bibliogrficas caudatrias, convergentes e concordantes na construo discursiva anti-Flexner inaugurada pelos textos anteriormente destacados. Esses autores 14,15,16,17,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33 identificam no Relatrio elementos conceituais de uma matriz ou paradigma de ensino mdico e de prtica assistencial, configurando uma construo imaginria que se chamou de Modelo Biomdico (e que muitos escrevem au complet: modelo biomdico flexneriano). Na seo seguinte, pretendo avaliar a hiptese em estudo destacando trechos selecionados do Relatrio, para demonstrar que muitos desses pontos simplesmente no correspondem letra do texto escrito por Abraham Flexner. Parecem mais corresponder a uma montagem mitolgica restrita, composta por cinco mitos e duas omisses: Mitos: 1) Conteudismo pedaggico; 2) Biologismo anti-humanista; 3) Tecnologizao da prtica; 4) Medicina curativa individualista; 5) Submisso s corporaes mdicas. Omisses: 1) As faculdades de medicina devem ser integradas s Universidades, a fim de propiciar... 2) Formao universitria prvia para acesso formao profissional (tomando o College como pr-requisito de entrada na escola mdica).

O Relatrio Flexner
O Relatrio Flexner na verdade intitula-se Medical Education in the United States and Canad (Figura 2). Henry Pritchett, Presidente da Carnegie Foundation, abre sua apresentao com as seguintes palavras: Este relatrio sobre educao mdica o primeiro de uma srie de trabalhos sobre escolas profissionais que ser lanado pela Carnegie Foundation. Flexner havia sido contratado para fazer, depois desse Relatrio, avaliaes da formao em Direito e nas Engenharias e, em seguida, para outras profisses. A avaliao sobre o ensino de Direito no foi frente, as demais sequer comearam, pois a transformao provocada pelo Relatrio Flexner sobre a educao mdica estadunidense foi de tal impacto que, em dez anos, a Carnegie Foundation considerou a misso cumprida.

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 26(12):2234-2249, dez, 2010

RECONHECER FLEXNER

2241

Figura 2 Facsmile da folha de rosto do Relatrio Flexner.

A citao latina imperium in imperio na introduo de Pritchett ao Relatrio (Figura 3), d conta de outro elemento que muito motivou Flexner e que terminou sendo uma das principais concluses: as escolas mdicas se constituam como feudos soberanos dentro do imprio das

universidades. Em muitos casos, as faculdades se vinculavam s instituies como uma pequena universidade dentro da universidade (da imperium in imperio) separada e autnoma, com peculiaridades e regras prprias. Ento, uma das recomendaes do Relatrio foi reintegrar a fa-

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 26(12):2234-2249, dez, 2010

2242

Almeida Filho N

Figura 3 Relatrio Flexner (1910; p. vii): Introduo. Autoria de Henry Pritchett.

culdade de medicina instituio universitria. Esse aspecto pouco conhecido, para no dizer praticamente ignorado, entre ns; constitui a Omisso n. 1. Tenho uma hiptese sobre o recalque desta que foi uma das principais concluses do Relatrio. Seria porque nas universidades do Brasil no diria todas, pois excees existem as faculdades de medicina continuam imprios dentro do imprio? Assinalo, ainda na Introduo de Pritchett (Figura 4), a eficiente sntese dos dados significantes desse estudo. Vejamos aqui as constataes que servem de justificativa para o estudo: H 25 anos, tem existido uma enorme superproduo de mdicos mal treinados e deseducados; essa superproduo de pessoas mal treinadas devida principalmente existncia de um enorme nmero de escolas comerciais, sustentadas em muitos casos por mtodos de publicidade, atravs dos quais uma massa de jovens no preparados retirada das ocupaes industriais para o estudo da medicina; at recentemente a conduo de uma escola mdica era um negcio rentvel porque os mtodos de instruo eram principalmente didticos. Examinemos diretamente o Mito n. 1. Aqui esto trechos do Relatrio, na pgina 53 (Figura 5): No lado pedaggico, a medicina moderna, como todo ensino cientfico, caracterizada pela atividade. O estudante no mais apenas observa, escuta e memoriza, ele faz. Suas prprias atividades no laboratrio e na clnica so os principais fatores na sua instruo e sua disciplina (e na sua formao, podemos atualizar). Uma educao em medicina envolve, tanto o aprender, quanto o aprender como; o estudante no pode efetiva-

mente saber a no ser que ele saiba como. Notem que o emprego do verbo envolver prescritivo e no descritivo; com isto, Flexner quer dizer: a educao mdica deve envolver o aprendizado de como fazer, fazendo. No tocante metodologia pedaggica, com a experincia de quem havia passado quase duas dcadas criando mtodos originais de ensinoaprendizagem, Flexner props um pragmatismo operativo, muito parecido com a ABP aprendizagem baseada em problemas. Thomas Bonner 3, seu bigrafo mais detalhista e rigoroso, afirma que de fato a pedagogia flexneriana antecipa as principais teorizaes e propostas do pragmatismo em relao utilizao da vivncia e da prxis como modelo educacional, em dilogo contemporneo com William James e John Dewey. No livro intitulado A Modern School (1916), referido anteriormente, Flexner apresenta de modo sistemtico suas idias sobre a educao em geral, particularmente a noo de uma pedagogia contextual. Ainda nesse aspecto, vejamos a seguinte citao, ainda mais pertinente porque se refere especificamente educao mdica. O progresso da Cincia e a prtica cientfica ou inteligente da medicina emprega, portanto, exatamente a mesma tcnica. Para us-la, seja na investigao ou na prtica, o estudante deve ser treinado no exerccio positivo de suas faculdades. Treinado dessa maneira, a escola mdica comea, ao invs de completar, a educao mdica. No pode, em nenhuma hiptese, transmitir ao estudante mais que uma frao dos tesouros reais da cincia, porm pode pelo menos coloc-lo no caminho de ampliar consistentemente seu patrimnio inte-

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 26(12):2234-2249, dez, 2010

RECONHECER FLEXNER

2243

Figura 4 Relatrio Flexner (1910; p. x): Introduo. Autoria de Henry Pritchett.

Figura 5 Relatrio Flexner (1910; p. 53).

lectual. Um hbito profissional, definitivamente formado sobre o mtodo cientfico, converter cada detalhe de sua experincia prtica num fator adicional na sua educao efetiva (Figura 6). Aqui Flexner claramente antecipa o conceito de lifelong learning, tambm posto como grande novidade na proposio de metodologias ativas de aprendizagem, to populares no Brasil psmobral. O Mito n. 2 diz que Flexner tinha uma viso exclusivamente biolgica e mecanicista do conhecimento sobre a sade-doena e a medicina. Vejam esta citao, na pgina 26 (Figura 7), onde

ele se refere s cincias bsicas (Fsica, Qumica e Biologia) como mnimo necessrio, muito longe de ser suficiente, para uma boa prtica mdica. Elas [as cincias fundamentais] fornecem de fato os instrumentos essenciais bsicos da formao mdica, mas esse instrumental mnimo pouco pode alm de servir como mnimo profissional permanente e, ainda assim, instrumentalmente inadequado. O mdico lida de fato com duas categorias. Qumica, fsica e biologia o capacitam a apreender um desses conjuntos. Ele precisa de uma perspectiva diferente e um aparato apreciativo para lidar com o outro, elementos mais

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 26(12):2234-2249, dez, 2010

2244

Almeida Filho N

Figura 6 Relatrio Flexner (1910; p. 55).

Figura 7 Relatrio Flexner (1910; p. 26).

sutis. Preparao especfica nesta direo muito mais difcil; deve-se confiar no requisito insight e simpatia numa experincia cultural variada e ampla. O Mito n. 3 refere-se a uma concepo tecnologizada e empiricista da prtica mdica, supostamente constitutiva do modelo flexneriano. Mas o prprio Flexner que desmente sucinta e singelamente essa atribuio enviesada, pgina 26: Ns podemos ento descrever de modo justo que a medicina moderna caracterizada por uma manipulao severamente crtica da experincia. E mais ainda, pgina 53 (Figura 8): A moderna medicina [que a que Flexner preconiza]

lida, portanto, no apenas com certezas, como faz o empirismo, mas tambm com probabilidades, pressupostos, teorias. Acrescenta que a medicina distancia-se do empirismo ao reconhecer a qualidade lgica do seu objeto de conhecimento e de prtica. Na citao da pgina 55, antes referida, Flexner mencionava a prtica da medicina cientfica ou inteligente. Vejamos agora o Mito n. 4: a questo da medicina curativa e individual como se este fora um paradigma flexneriano. No sei como se pde inventar que Flexner preconizava um modelo curativo individualizado em oposio a algo diferente, supostamente uma medicina integral e socializada. Olhem a clareza da afirmao con-

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 26(12):2234-2249, dez, 2010

RECONHECER FLEXNER

2245

Figura 8 Relatrio Flexner (1910; p. 53).

trria. Mas a funo do mdico est se tornando rapidamente social e preventiva, mais que individual e curativa. Ele j dizia exatamente o oposto do que hoje muitos dizem ser o flexnerismo; nele [o mdico] a sociedade confia para avaliar, e atravs de medidas essencialmente educacionais executar, as condies que previnem a doena e constroem positivamente o bem-estar fsico e moral. Escusado dizer que esse tipo de doutor antes de tudo um homem educado (Figura 9). A despeito de vrios atos e escritos que mostram um Flexner quase feminista Bonner 3 narra como Flexner cuidava das filhas enquanto Anne produzia peas de sucesso na Broadway ou quando, com a mulher, participava de passeatas e manifestaes das sufragistas , na poca prevalecia o sexismo: ento se dizia um homem educado [an educated man]; hoje usaramos uma pessoa educada. Vejamos como esses trs ltimos temas do texto flexneriano, tomados em conjunto, conduzem a um argumento fundamental: a necessidade de formao nas humanidades, na cultura,

enfim uma educao geral para os mdicos, antes mesmo da formao nas cincias bsicas da sade. A conseqncia lgica do uso distorcido desses elementos, no caso, que a principal proposta do modelo flexneriano, que Vinten-Johansen & Riska 34 denominam de modelo flexneriano verdadeiro, nunca foi mencionada na literatura brasileira, constituindo a Omisso n. 2. Trata-se do college como requisito para entrada no curso mdico que depois se estenderia a todas as outras formaes profissionais nos Estados Unidos. Nunca li qualquer texto brasileiro sobre Flexner que mencionasse sua defesa veemente de que os mdicos deveriam ter formao nas culturas, nas humanidades, nas linguagens, na educao; na verdade; nossos autores dizem exatamente o contrrio. Mas, para sermos justos e precisos, devemos fazer uma verificao no prprio texto de Flexner. Eis o fragmento do Relatrio onde essa proposta aparece com clareza e justificao (Figura 10). Acompanhemos o texto: O requisito , por-

Figura 9 Relatrio Flexner (1910; p. 26).

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 26(12):2234-2249, dez, 2010

2246

Almeida Filho N

Figura 10 Relatrio Flexner (1910; p. 26).

tanto, necessariamente um requisito de college, cobrindo [pelo menos] dois anos, porque trs cursos laboratoriais no podem ser conduzidos e ministrados em perodo muito curto. Isso uma circunstncia afortunada dado que favorece o desenvolvimento simultneo do estudante em relao a outras e mais gerais linhas. Parece ento que uma poltica que, desde o comeo, foi considerada, do ponto de vista estreito da escola mdica, isolada, implica logo o abandono desse ponto de vista a favor de algo mais compreensivo. Compreensivo, no idioma ingls, tem sentido mais amplo que no nosso lxico. No quer dizer apenas compreensivo no sentido de compreenso ou entendimento, mas tambm no sentido de ampla abertura. Continuando: O requisito preliminar para entrada na educao mdica deve, portanto, ser formulado em termos que estabelecem uma distinta relao, pedaggica e cronolgica, entre a escola mdica e outros rgos educacionais. Aqui as duas omisses se articulam, pois surge como questo a quebra do imprio dentro do imprio com a integrao da escola mdica na universidade. Ento, a parte propositiva do Relatrio, o verdadeiro modelo flexneriano, claramente se apresenta num argumento para justificar o college como requisito essencial para entrada na escola mdica a partir de trs justificativas, necessrias para humanizar a prtica mdica: primeiro, a necessidade de competncia nas trs cincias bsicas da sade (como ele diz em outro momento) de um modo que no seja superficial, informativo tal como se faz na high

school; segundo, a experincia da diversidade cultural; e terceiro, a educao nas artes liberais. Ainda nesse aspecto, h outra seo do Relatrio Flexner inteiramente destinada a promover o requisito do college para atender necessidade de mais maturidade nos candidatos carreira da Medicina. Ao concluir, menciona novamente a integrao da escola mdica na universidade. O diagnstico de Flexner havia encontrado que a maioria das escolas mdicas dos Estados Unidos no tinha qualquer pr-requisito universitrio prvio. Props ento que as escolas mdicas do Sul dos Estados Unidos, regio menos desenvolvida e mais necessitada de assistncia social e de sade, poderiam ter, durante certo prazo, apenas a concluso do ensino mdio (high school) como requerimento de entrada. O college de dois anos se tornaria o requisito padro, de acordo com uma base legal mnima, para o resto do pas. Um nmero pequeno de instituies, na poca Harvard, Yale, Hopkins e algumas outras, que j exigiam o college de quatro anos, manteriam seus critrios rigorosos de entrada como antecipao do futuro patamar nacional de ingresso na escola mdica. Pois bem, ao ter sucesso em postular e tornar o college, inicialmente com pelo menos dois anos, e depois o curso pleno de quatro anos, como padro de requerimento para entrada na escola mdica, Flexner na prtica definiu o modelo norte-americano de arquitetura curricular universitria. Portanto, seu projeto de estrutura de educao superior em ciclos foi de tal manei-

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 26(12):2234-2249, dez, 2010

RECONHECER FLEXNER

2247

ra absorvido por toda a rede de formao universitria nos Estados Unidos que o que hoje se chama de modelo anglo-saxo originrio do Relatrio Flexner. O Relatrio e a atuao de Flexner no General Education Board fizeram com que nos Estados Unidos, j em 1925, todas as formaes profissionais passassem a incorporar um elemento estrutural necessrio de pr-formao que se encontrava no college. claro que, antes disso, muitas universidades americanas j ofereciam cursos de estudos gerais no nvel undergraduate [equivalente graduao brasileira], com os ttulos BA [Bachelor of Arts] e BSc [Bachelor of Sciences], mas eram cursos indiferenciados que no tinham a finalidade de educao propedutica fundamental para a formao nas profisses. Resta comentar o Mito n. 5: Flexner seria cmplice ou refm da corporao profissional da Medicina. De fato, no Relatrio, h um captulo sobre os conselhos estaduais de regulao da prtica mdica, com uma srie de prescries, principalmente avaliao externa e exames de acreditao, porm tais rgos no seriam autonomamente geridos pelos profissionais mdicos e sim por representantes de governo e da sociedade. Em contradio com a verso anti-Flexner, e desmontando esse mito, trs dos seus princpios o regime de ciclos, a dedicao exclusiva dos docentes e a proibio da clnica privada foram objeto de ferrenha resistncia da Associao Mdica Americana, a ponto de seu Presidente, Arthur Bevan, arrogantemente denunciar a Reforma Flexner como the clumsy work of a layman [o trabalho desastrado de um leigo], conforme Bonner 3 (p. 150).

Comentrios finais
Como vimos, equivocam-se os que consideram Flexner como defensor de uma formao com base em contedos e no em mtodos, que sua viso da sade era exclusivamente biolgica e reducionista, e no social e humanista, que a vertente principal do seu modelo de prtica a da medicina curativa e individual, e que Flexner apoiava a prtica privada da medicina e o controle social da formao mdica pelas corporaes profissionais. Porm esto corretos os que acham que ele propunha uma reorganizao do conhecimento com base numa abordagem disciplinar. Entretanto, se fizermos uma anlise justa e rigorosa, a disciplinaridade era vanguarda mesmo em 1910, implicando consolidao ou formalizao dos avanos da cincia. A especializao e a profissionalizao regulada eram ento posturas avanadas, porque naquele momento um rico conjunto de novas atividades institucio-

nais e prticas sociais estava sendo introduzido na vida social. Se essa constatao parece to evidente, por que no Brasil desenvolveu-se, com tal vigor, uma retrica falseadora dos elementos axiais do pensamento de Abraham Flexner, forjando um pretenso modelo flexneriano e fomentando um movimento anti-Flexner? Por que o anti-Flexner aparece como posio progressista supostamente diferenciadora da educao mdica brasileira perante a educao superior em geral, a educao em sade em particular e, especificamente, a formao profissional? Creio que podemos compreender a rationale desse movimento, analisando duas vertentes do processo de descaracterizao de Flexner e sua obra: o contexto ideolgico-poltico de emergncia dessa montagem e o regime imaginrio que lhe deu sustentao. Na dcada de 1970, no campo da sade, houve intenso esforo de produo terica para alimentar a luta ideolgica de resistncia contra a ditadura militar. Uma importante estratgia utilizada com sucesso foi a recriao crtica ou reelaborao de conceitos, como preveno 35, mercado de trabalho 36, prtica mdica 37, razes sociais do trabalho mdico 38, entre outros. Com a queda da ditadura e a abertura poltica gradual e controlada, j na dcada de 1980, o pas iniciava a redemocratizao poltica e a reorganizao de suas instituies. Na interface entre educao e sade, naquele momento buscavam-se propostas capazes de superar pautas e agendas de reforma da educao mdica e de formao de recursos humanos em sade, supostamente herdadas do regime de exceo e do imperialismo americano. Tal movimento se deu tanto positiva como negativamente. Por um lado, positivamente, ao resgatar temas da ao extensionista da Sade Comunitria, combinados com as ento incipientes pedagogias ativas (de inspirao freiriana), alm de elementos de planejamento estratgico regionalizado, propunhase um modelo de formao baseada na prtica denominado Integrao Docente-Assistencial que, num marco terico referencial revolucionrio, propiciaria respostas tecnicamente efetivas e corretas politicamente. Por outro lado, negativamente, o recurso a certa desonestidade intelectual foi til para se reconstruir um suposto discurso antagnico, atribuindo-lhe maldade e erro, necessrio para criar a imagem do inimigo. A anlise do modelo de ensino mdico que efetivamente compe o Relatrio Flexner revela eixos fundamentais que, distorcidos, omitidos, esquecidos, encontram-se recalcados ou pervertidos na imagem ou montagem ideolgica pretendida. Num contexto como a Sade Co-

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 26(12):2234-2249, dez, 2010

2248

Almeida Filho N

letiva brasileira das duas ltimas dcadas, esse conjunto de recalques e distores permitiu indiciar um arcabouo conceitual ou matriz de teorias sociais comprometidas com a dominao (estrutural-funcionalismo), subsidiadas por epistemologias vencidas ou superadas (reducionismo positivista), produtoras de formas autoritrias de gesto (gerencialismo organizacional), convergindo para um modelo de formao e de prtica em sade (modelo biomdico) que se devia antagonizar. Para tornar mais eficiente a montagem imaginria, foi preciso atribuir face humana ao antagonista: o funcionalismo seria parsoniano; o reducionismo, cartesiano; o positivismo, comtiano; o organizacionismo, taylorista; o modelo biomdico seria, naturalmente, flexneriano.

Enfim, demonstramos neste artigo que o suposto modelo biomdico flexneriano deixa de considerar, ou o faz de modo distorcido, alguns dos elementos que de fato tm importncia para o entendimento do papel histrico de Abraham Flexner. Buscamos faz-lo na perspectiva de desconstruo dessa montagem como dispositivo retrico com o qual, por um lado, se tentou demonizar uma personagem histrica (o prprio Flexner) e, por outro, a ele se atribuiu responsabilidade por uma concepo (o modelo dito flexneriano) produtora de efeitos imaginrios de excluso, negatividade e repulsa, particularmente nos subcampos denominados Ensino Mdico e Educao em Sade, que compem importante segmento da matriz ideolgica da Sade Coletiva brasileira.

Resumo
No Brasil, no parece haver dvidas sobre os males causados por Abraham Flexner, seu Relatrio e o Modelo Biomdico Flexneriano (MBF), concebido e promovido por fundaes privadas, vinculadas ao complexo mdico-industrial norte-americano. Neste artigo, proponho submeter essa formulao a um rigoroso inqurito crtico. Primeiro, apresento uma smula de vida e obra de Flexner. Segundo, reviso as formas de representao de seu pensamento na literatura brasileira sobre educao em sade. Com base no prprio Relatrio, verifico inconsistncias, contradies e omisses nos fragmentos referenciadores do MBF. Finalmente, contrastando fonte historiogrfica e representao imaginria, analiso possibilidades de interpretao do MBF como intrigante e peculiar mitologia poltica. Educao Mdica; Modelos Educacionais; Biografia

Referncias
1. 2. Ludmerer K. Understanding the Flexner Report. Acad Med 2010; 85:193-6. Flexner A. Medical education in the United States and Canada. New York: Carnegie Foundation for the Advancement of Science; 1910. http://www. carnegiefoundation.org/files/elibrary (acessado em 02/Jun/2010). Bonner TN. Iconoclast: Abraham Flexner and a life of learning. Baltimore: Johns Hopkins University Press; 2003. Flexner JT. An American saga: the story of Helen Thomas and Simon Flexner. New York: Fordham University Press; 1993. Isaacson W. Einstein: sua vida, seu universo. So Paulo: Companhia das Letras; 2007. Marinho MGC. Norte-americanos no Brasil: uma histria da Fundao Rockefeller na Universidade de So Paulo (1934-1952). So Paulo: Autores Associados; 2001. Kemp A, Edler F. A reforma mdica no Brasil e nos Estados Unidos: uma comparao entre duas retricas. Hist Cinc Sade-Manguinhos 2004; 11:569-85. Silva Mello A. Problemas do ensino mdico e de educao. Rio de Janeiro: Limitada; 1937.

3.

4.

5. 6.

Agradecimentos
Denise Coutinho, pela reviso crtica de contedo e linguagem. A Everardo Duarte Nunes, por ter provocado este reencontro com a obra de Abraham Flexner.

7.

8.

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 26(12):2234-2249, dez, 2010

RECONHECER FLEXNER

2249

9. 10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20. 21. 22. 23.

24.

25.

Edler FC, Fonseca MRF. O ensino mdico no cenrio republicano. Cadernos ABEM 2005; 2:19-20. Paim JS, Almeida-Filho N. Sade coletiva: uma nova sade pblica ou campo aberto a novos paradigmas? Rev Sade Pblica 1998; 32:299-316. Fraga Filho C, Rosa AR. Temas de educao mdica. Braslia: Secretaria de Ensino Superior, Ministrio da Educao; 1980. (Srie de Monografias de Ensino Superior, 1). Teixeira A. A universidade de ontem e de hoje. Revista Brasileira de Estudos Pedaggicos 1964; 42:27-47. Garcia JC. La educacin mdica en la Amrica Latina. Washington DC: Organizacin Sanitria Panamericana; 1972. (Publicacin Cientfica, 255). Nedy MBC, Neves FBS, Neves AG, Bitencourt V. O ensino mdico no Brasil: origens e transformaes. Gazeta Mdica da Bahia 2005; 75:162-8. Pagliosa FL, Da Ros MA. O Relatrio Flexner: para o bem e para o mal. Rev Bras Educ Md 2008; 32:492-9. Aguiar RAT. A construo internacional do conceito de ateno primria sade (APS) e sua influncia na emergncia e consolidao do sistema nico de sade no Brasil [Dissertao de Mestrado]. Belo Horizonte: Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais; 2003. Seegmller EF, Gielow R, Behrens M, Lima Junior E. Formao mdica: uma proposta diante das demandas da sociedade. Experincia da Pontifcia Universidade Catlica do Paran-PUCPR. Cinc Cult 2008; 39:9-22. Veras RP A ABEM e as transformaes da prtica . mdica no Brasil [Dissertao de Mestrado]. Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro; 1981. Mendes EV. A evoluo histrica da prtica mdica: suas implicaes no ensino, na pesquisa e na tecnologia mdicas. Belo Horizonte: Fundao Mariana Resende Costa/Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais/Financiadora de Estudos e Projetos; 1985. Mendes EV. A reforma sanitria e a educao odontolgica. Cad Sade Pblica 1986; 2:533-52 Mendes EV. Uma agenda para a sade. So Paulo: Editora Hucitec; 1996. Camargo MCA. O ensino da tica mdica e o horizonte da biotica. Biotica 1996; 4:47-51. Koifman L. O modelo biomdico e a reformulao do currculo mdico da Universidade Federal Fluminense. Hist Cinc Sade-Manguinhos 2001; 8:48-70. Lampert JB. Currculo de graduao e o contexto da formao do mdico. Rev Bras Educ Md 2001; 25:7-19. Almeida MJ. A educao mdica e as atuais propostas de mudana: alguns antecedentes histricos. Rev Bras Educ Md 2001; 25:42-52.

26. Aleixo JLM. A ateno primria sade e o programa de sade da famlia: perspectivas de desenvolvimento no incio do terceiro milnio. Revista Mineira de Sade Pblica 2002; 1:1-15. 27. Rocha GWF. A Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro: da Praia Vermelha Ilha do Fundo o(s) sentido da(s) mudana/s [Tese de Doutorado]. Rio de Janeiro: Departamento de Educao, Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro; 2003. 28. Arcoverde TL. Formao mdica: (des)construo do sentido da profisso a trajetria da representao social [Dissertao de Mestrado]. Blumenau: Programa de Ps-graduao em Educao, Universidade Regional de Blumenau; 2004. 29. Faleiros VP, Silva JFS, Vasconcellos LCF, Silveira RMG. A construo do SUS: histrias da Reforma Sanitria e do processo participativo. Braslia: Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa, Ministrio da Sade; 2006. 30. Ristow AM. A formao humanstica do mdico na sociedade do sculo XXI: uma anlise curricular [Dissertao de Mestrado]. Curitiba: Faculdade de Educao, Universidade Federal do Paran; 2007. 31. Amaral JL. Duzentos anos de ensino mdico no Brasil [Tese de Doutorado]. Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro; 2007. 32. Perillo E. Importao e implantao do modelo mdico-hospitalar no Brasil. Um esboo de histria econmica do sistema de sade 1942-1966 [Tese de Doutorado]. So Paulo: Faculdade de Filosofia, Letras e Cincias Humanas, Universidade de So Paulo; 2008. 33. Fonseca WLM. O ensino transversal das bases humansticas no Curso de Medicina da Unifoa [Dissertao de Mestrado]. Volta Redonda: Centro Universitrio de Volta Redonda; 2009. 34. Vinten-Johansen P Riska E. New oslerians and real , flexnerians; the response to threatened professional autonomy. Int J Health Serv 1991; 21:75-108. 35. Arouca S. O dilema preventivista: contribuio para a compreenso e crtica da medicina preventiva. So Paulo: Editora da Unesp/Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2003. 36. Donnangelo MCF. Medicina e sociedade: o mdico e seu mercado de trabalho. So Paulo: Livraria Pioneira; 1975. 37. Nogueira RP Medicina interna e cirurgia: a forma. o social da prtica mdica [Dissertao de Mestrado]. Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro; 1977. 38. Mendes-Gonalves RB. Medicina e histria: razes sociais do trabalho do mdico [Dissertao de Mestrado]. So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo; 1979. Recebido em 24/Out/2010 Aprovado em 08/Nov/2010

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 26(12):2234-2249, dez, 2010