Aes de promoo sade e preveno de doenas: o papel da ANS.

Dina Czeresnia

Texto elaborado para o Frum de Sade Suplementar. Julho de 2003

Sumrio I- Antecedentes histricos II- O regime regulatrio e o incentivo a projetos em promoo da sade e preveno de doenas II a - Promoo da sade II b - Preveno de doenas III - Concluso IV - Bibliografia V Anexo

I - Antecedentes Histricos A relao entre sade e condies gerais de vida das populaes, foi constatada e explicitada na prpria origem da medicina moderna. Especialmente no final do sculo XVIII e na primeira metade do sculo XIX, o processo de urbanizao e industrializao na Europa provocou grandes transformaes sociais: as condies de vida e de trabalho nas cidades estavam deterioradas e se fizeram acompanhar de um aumento da ocorrncia de epidemias. Os mdicos, envolvidos com o intenso movimento social que emergiu nesse perodo, ao relacionarem a doena com o ambiente, articulavam-no tambm s relaes sociais que o produziam. A medicina fundia-se poltica e expandia-se em direo ao espao social, como literalmente expressou Virchow na clebre frase citada por Rosen (1979:80): "A medicina uma cincia social e a poltica nada mais do que a medicina em grande escala". As ocorrncias das doenas foram ento associadas s condies de existncia e s formas de vida dos indivduos, transformando-se historicamente de acordo com estas condies. Esse pensamento identificava-se na poca com a perspectiva anticontagionista, que atribua a doena a um desequilbrio do conjunto de circunstncias que interferem na vida de um indivduo ou de uma populao, constituindo uma predisposio favorvel ao surgimento de doenas. O movimento contagionista, que ao contrrio, enfatizava a necessidade de precisar uma causa especfica como origem da doena, era na poca considerado conservador e ultrapassado (Ackerknecht, 1948). Porm, tornou-se de certa forma vitorioso quando ganhou uma qualidade distinta com o surgimento da teoria dos germes (Czeresnia, 1997). As doenas passaram ento a ser compreendidas como a relao entre agente etiolgico, alteraes fisiopatolgicas e um conjunto de sinais e sintomas. A explicao microbiolgica para a causa das enfermidades forneceu medicina a condio de interferir no curso das doenas transmissveis, que eram o principal problema de sade pblica (Nunes, 1998). O doente e o seu ambiente passaram para um plano secundrio e estabeleceu-se uma relao de causa e efeito entre germe e doena. A preocupao principal do mdico tornou-se a doena, e no o paciente (Rosen 1979: 115).
3

O conflito entre aqueles que propunham prioritariamente causas e intervenes gerais por exemplo, sobre a fome e a misria e os que buscavam prioritariamente causas e intervenes especficas, continuou existindo. Mckeown (1979), por exemplo, demonstrou que a reduo da mortalidade na Inglaterra depois de 1840 foi, em escala muito maior, devida ao desenvolvimento econmico, a uma melhor nutrio e outras mudanas favorveis ao nvel de vida do que s intervenes especficas da medicina. Porm, a poderosa influncia bacteriologia no desenvolvimento da medicina interferiu para o privilegiamento de intervenes especficas, individualizadas, de cunho predominantemente biolgico, centradas no hospital e com progressiva especializao e incorporao indiscriminada de tecnologia. Consolidou-se a posio privilegiada da medicina e dos mdicos na definio dos problemas de sade e na escolha das aes necessrias ao controle, tratamento e preveno das doenas (Torres & Czeresnia, 2003). O movimento da medicina preventiva surgiu, entre o perodo de 1920 e 1950 na Inglaterra, EUA e Canad, em um contexto de crtica medicina curativa. Este movimento props uma mudana da prtica mdica atravs de reforma no ensino mdico, buscando a formao de profissionais mdicos com uma nova atitude nas relaes com os rgos de ateno sade; ressaltou a responsabilidade dos mdicos com a promoo da sade e a preveno de doenas; introduziu a epidemiologia dos fatores de risco, privilegiando a estatstica como critrio cientfico de causalidade (Arouca, 1975, Torres, 2002). Segundo Arouca (1975), o discurso da medicina preventiva emergiu em um campo formado por trs vertentes: a Higiene, que surgiu no sculo XIX; a discusso dos custos da assistncia mdica; a redefinio das responsabilidades mdicas que aparece no interior da educao mdica. O autor destaca vrios nveis de crtica, feitas por esse discurso, ao modelo vigente de formao e prtica mdicas: 1 - Da ineficincia da prtica, desde que centralizou-se na interveno teraputica, descuidando-se da preveno da ocorrncia, o que levou inevitavelmente ao

encarecimento da ateno mdica e reduo do seu rendimento. A medicina curativa, portanto, caracteriza-se pela ausncia de racionalidade. 2 - Da especializao crescente da medicina, fazendo com que o homem fosse cada vez mais reduzido a rgos e estruturas, perdendo-se completamente a noo de sua totalidade. Este fato levou a desenvolvimento de uma prtica instrumental e ao desaparecimento do humanismo mdico. 3 - Do conhecimento mdico desenvolvido com um enfoque predominantemente biolgico. Esta conceituao, sade como um estado de completo bem estar fsico, mental e social, abriu um novo espao de crtica prtica mdica, quando se percebeu a dominao biolgica em uma rea do conhecimento que se afirmava tri dimensional e, portanto, exigia uma abordagem multidisciplinar (biologia, cincias sociais e psicologia). 4 - Das relaes da medicina com a comunidade, pois a medicina curativa, realizada dentro de um contexto de interesses puramente individualista, desvinculou-se dos reais problemas de sade da populao. 5 - Da educao mdica que dominada pela ideologia curativa, estava formando profissionais que no atendiam s necessidades de ateno mdica das comunidades. Esse problema agravava-se para os pases subdesenvolvidos, que estavam formando mdicos segundo os padres dos pases desenvolvidos e que, portanto, eram estranhos ao seu prprio meio social. (Arouca, 1975, p 9)

O termo promoo da sade foi utilizado pela primeira vez por Sigerist, historiador da medicina quando, em 1945, ele definiu quatro funes da medicina: promoo da sade, preveno da doena, restaurao do doente, reabilitao (Terris, 1996). A base conceitual do movimento da medicina preventiva foi sistematizada no livro de Leavell & Clark Medicina Preventiva (1976), cuja primeira edio surge em 1958: A trade ecolgica que define o modelo de causalidade das doenas a

partir das relaes entre agente, hospedeiro e meio-ambiente.

O conceito de histria natural das doenas definido como todas as inter-

relaes do agente, do hospedeiro e do meio ambiente que afetam o processo global e seu desenvolvimento, desde as primeiras foras que criam o estmulo patolgico no meio ambiente ou em qualquer outro lugar (pr-patognese), passando pela resposta do homem ao estmulo, at s alteraes que levam a um defeito, invalidez, recuperao ou morte (patognese) (Leavell & Clarck, 1976:15). O conceito de preveno definido como ao antecipada, baseada no

conhecimento da histria natural a fim de tornar improvvel o progresso posterior da doena (Leavell & Clarck, 1976:17). A preveno apresenta-se em trs fases: primria secundria e terciria (ver quadro I). A preveno primria a realizada no perodo de pr-patognese. O conceito de promoo da sade aparece como um dos nveis da preveno primria, definido como medidas destinadas a desenvolver uma sade tima (17). Um segundo nvel da preveno primria seria a proteo especfica contra agentes patolgicos ou pelo estabelecimento de barreiras contra os agentes do meio ambiente (17). A fase da preveno secundria tambm apresenta-se em dois nveis: o primeiro, diagnstico e tratamento precoce e o segundo, limitao da invalidez. Por fim, a preveno terciria que diz respeito a aes de reabilitao (Leavell & Clarck, 1976).

Quadro I - Nveis de aplicao da medicina preventiva segundo Leavell & Clarck (1976)

Preveno

Primria

Preveno

Secundria

Preveno Terciria

Promoo da Sade educao sanitria; bom padro de nutrio, ajustado s vrias fases de desenvolvimento da vida; ateno ao desenvolvimento da personalidade; moradia adequada, recreao e condies agradveis de trabalho; aconselhamento matrimonial e educao sexual; gentica; exames seletivos peridicos

Proteo especfica uso de imunizaes especficas; ateno higiene pessoal; hbito de saneamento do ambiente; proteo contra riscos ocupacionais; proteo contra acidentes; uso de alimentos especficos; proteo contra substncias carcinognicas; evitao contra alergenos

Diagnstico e tratamento precoce

Limitao da invalidez

Reabilitao prestao de servios hospitalares e comunitrios para reeducao e treinamento, a fim de possibilitar a utilizao mxima das capacidades restantes; educao do pblico e indstria, no sentido de que empreguem o reabilitado; emprego to completo quanto possvel; colocao seletiva; terapia ocupacional em hospitais; utilizao de asilos

medidas individuais e coletivas tratamento adequado para descoberta de casos; para interromper o processo mrbido e pesquisas de triagem exames evitar futuras seletivos; complicaes e seqelas; objetivos: curar e evitar o processo da doena; evitar a propagao de doenas contagiosas; evitar complicaes e seqelas; encurtar o perodo de invalidez proviso de meios para limitar a invalidez e evitar a morte;

In: Leavell & Clark (!976)

As propostas de promoo da sade em Leavell & Clark privilegiavam aes educativas normativas voltadas para indivduos, famlias e grupos (Buss, 2003). O iderio da medicina preventiva acabou por produzir uma reduo dos aspectos sociais do processo sade e doena, naturalizando-os ao construir modelos explicativos ahistricos do adoecer humano (Arouca, 1975). Sem dvida, as aes de promoo da sade, apresentadas como componente da preveno primria, esto bem aqum da contundente compreenso da relao entre sade e sociedade expressa nos estudos de medicina social no sculo XIX. A concepo de nveis de preveno foi incorporada ao discurso da Medicina Comunitria no Brasil na dcada de 1960 e orientou o estabelecimento de nveis de ateno nos sistemas e servios de sade que vigora at hoje. Foi amplamente difundida durante os anos 70 e 80 juntamente com as propostas de Ateno Primria em Sade e a idia de sade para todos no ano 2000, contida na declarao de Alma-Ata (Teixeira, 2001). Contudo, o desenvolvimento da medicina no Brasil manteve a predominncia de uma prtica individual, com enfoque curativo dos problemas de sade e a as dicotomias teoria-prtica; psquico-orgnico; indivduo sociedade (Torres, 2002). Nos pases do primeiro mundo, o desenvolvimento da perspectiva de preveno de doenas direcionou-se aos estudos clnicos e epidemiolgicos voltados para doenas no transmissveis ou crnico degenerativas. Isto ocorreu em funo da chamada transio epidemiolgica, a partir da dcada de 1950. Tcnicas de exames complementares com sofisticao crescente aperfeioaram as aes preventivas com base no diagnstico precoce. Foram construdos recursos poderosos para preveno de doena, incapacidade e morte por problemas como cardiopatia isqumica, algumas formas de cncer, doenas pulmonares obstrutivas crnicas, etc. Este processo foi decorrente das pesquisas biolgicas e epidemiolgicas sobre agentes causais e fatores de risco. Relacionou-se as doenas degenerativas fatores causais do ambiente como radiaes, substncias qumicas txicas e a estilos de vida como hbito de fumar, consumo de alimentos gordurosos, de lcool e falta de exerccio (Terris, 1996). Este processo foi coexistente com a ampliao da tendncia de capitalizao intensiva e aumento da despesa da produo de servios mdicos em todos os sistemas. A lgica da medicina curativa manteve-se hegemnica. Mudanas no padro

demogrfico, a crescente sofisticao da tecnologia mdica, a conseqente demanda, tambm crescente, para tratamentos capazes de salvar e prolongar a vida, mobilizaram a necessidade de examinar mais de perto a natureza dos recursos dos servios de sade e a maneira com que so liberados (Parmenter, 1996). No Quadro II, Parmenter (1996) apresenta alguns cenrios que evidenciam a magnitude dos custos da ateno sade:

Quadro II - Exemplos de custos de intervenes mdicas Paciente custo do tratamento Michael RN Prematuro (27 Chances semanas) Peso ao problemas de nascer 900 g; prazo < 10% 68 anos de longo US$ 48.000 idade condio mdica prognstico

Margaret

Artrose na articulao Dor ir cessar aps do fmur dor cirurgia na articulao extrema Descolamento retina perda viso de Recuperao da viso da aps cirurgia Aps cirurgia de laringe seguida de radioterapia, ter 75% de chance de viver at a velhice

US$ 7000

Geoff

35 anos

US$ 3000

Janet

46 anos

Cncer de laringe (possivelmente relacionado histria de fumo)

US$ 14000

Fred

42 anos

Estgio final de Requer tratamento de insuficincia renal hemodilise trs vezes devida por semana glomerulonefrite

US$ 45000

Fonte: adaptado de Counting the Cost of the Good Life (1991) In: Parmenter (1996)

A incorporao de alta tecnologia elevou progressivamente os custos dos procedimentos, conduzindo os sistemas de sade dos pases ocidentais uma crise estrutural. Esta crise gerou a necessidade de reformas nos sistemas de sade. Da, o resgate de propostas que, na origem, tenderam a ficar subalternas. nesse contexto

que, especialmente no Canad, ampliou-se a idia de promoo da sade (Teixeira, 2001). O Informe Lalonde, documento oficial do Governo do Canad publicado em 1974, um dos marcos desta tendncia. Este documento define o conceito de campo da sade como constitudo de quatro componentes: biologia humana, meio ambiente, estilos de vida e organizao da ateno sade. Esta definio est mais ajustada ao conhecimento construdo no mbito da epidemiologia de doenas no transmissveis, apresenta uma orientao claramente preventiva (Terris, 1996) e uma referncia explcita necessidade de racionalizao dos gastos com assistncia sade: At agora, quase todos os esforos feitos pela sociedade para melhorar a sade e a maioria dos gastos diretos em sade centraram-se na organizao dos servios de ateno sanitria. Sem dvida, quando identificamos as principais causas atuais de doena e morte no Canad, vemos que esto arraigadas nos outros trs elementos do conceito: biologia humana, meio ambiente e estilos de vida. Portanto, evidente que gasta-se grandes somas no tratamento de doenas que poderiam ser evitadas (Lalonde, 1974, apud Terris, 1996; 39,40). Dentro desta perspectiva, mudanas de estilo de vida ou comportamentos relativos alimentao, exerccios fsicos, fumo, drogas, lcool, conduta sexual so reafirmadas nas estratgias de promoo da sade propostas. Alm disso, resgata-se a compreenso do papel fundamental das condies gerais de vida sobre a sade. A Carta de Ottawa, resultado da I Conferncia Internacional sobre Promoo de Sade, realizada em 1986, afirma oficialmente a constatao de que os principais determinantes da sade so exteriores ao sistema de tratamento. Este documento postula a idia da sade como qualidade de vida resultante de complexo processo condicionado por diversos fatores, tais como, entre outros, alimentao, justia social, ecossistema, renda e educao. No Brasil, a conceituao ampla de sade assume destaque nesse mesmo ano, tendo sido incorporada ao Relatrio Final da VIII CNS (1986): Direito sade significa a garantia, pelo Estado, de condies dignas de vida e de acesso universal e igualitrio s aes e servios de promoo, proteo e recuperao da sade, em todos os seus nveis, a todos os habitantes do territrio nacional, levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade (CNS, 1986:).

10

 conquista inegvel o reconhecimento oficial dos limites do modelo sanitrio restrito medicina, estimando-se que ele deve estar integrado s dimenses ambiental, social, poltica, econmica, comportamental, alm da biolgica e mdica (Carvalho, 1996). responsveis pelos As aes prprias dos sistemas de sade precisam estar espaos fsico, social e simblico. Essa relao entre articuladas, sem dvida, a outros setores disciplinares e de polticas governamentais intersetorialidade e especificidade , no obstante, um campo problemtico, pois sustenta uma tenso entre a demarcao dos limites da competncia especfica das aes do campo da sade e a abertura exigida integrao com outras mltiplas dimenses. Apesar de configurar avano inquestionvel tanto no plano terico quanto no campo das prticas, a conceituao positiva de sade traz novo problema. como a prpria noo de vida. Ao considerar-se sade em seu significado pleno, est-se lidando com algo to amplo Promover a vida em suas mltiplas dimenses envolve, por um lado, aes do mbito global de um Estado e, por outro, a singularidade e autonomia dos sujeitos (Czeresnia, 1999). A Carta de Ottawa aponta questes muito amplas como condies e recursos fundamentais para a sade: paz, recursos sustentveis, justia social, equidade. Ao mesmo tempo, define promoo da sade como o processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao no controle deste processo. Esta ampla gama de pr-requisitos se expressa nos cinco campos de ao preconizados para a promoo da sade: 1- Elaborao e implementao de polticas pblicas saudveis. 2- Criao de ambientes favorveis sade. 3- Reforo da ao comunitria. 4- Desenvolvimento de habilidades pessoais 5- Reorientao do sistema de sade. Inmeros eventos internacionais, publicaes conceituais e resultados de pesquisas prticas foram elaborados no decorrer dos ltimos 15 anos (Buss, 2003), evidenciando a grande diversidade de perspectivas contempladas no campo da promoo da sade.

11

Por um lado, observa-se uma tendncia que privilegia, nos projetos em promoo da sade, a dimenso comportamental e do autocuidado. Alguns autores ressaltam que esse discurso est apropriado perspectiva de regulao social no contexto de crise do welfare state e de reformas no estado de cunho neoliberal, objetivando a diminuio das responsabilidades do estado e delegando aos sujeitos a tarefa de tomarem conta de si mesmos (Petersen, 1997, Lupton, 1995). Por outro lado, afirmam-se perspectivas que enfatizam, ao contrrio, o compromisso do estado na elaborao de polticas pblicas intersetoriais, voltadas melhoria da qualidade de vida das populaes. Os conceitos de preveno de doenas e de promoo da sade no se distinguem claramente na prtica do setor sade. As prticas em promoo da sade, da mesma forma que as de preveno de doenas, fazem uso do conhecimento tcnico e cientfico especfico do campo da sade. No espao clnico, as atividades de promoo da sade no se diferenciam de intervenes de preveno mdicas, de doenas. imunizao, Estas intervenes ou podem ser com tradicionalmente como screening, tratamento

quimioterpicos, ou envolver intervenes educativas sobre mudanas de estilos de vida individuais. Os profissionais de sade podem estar envolvidos em aes de promoo de sade mais amplas, como desenvolvimento comunitrio, ou influenciando a formulao de polticas de sade (Florin & Basham, 2000). II O regime regulatrio e o incentivo a projetos em promoo da sade e preveno de doenas. A finalidade institucional da ANS, segundo o Art. 3 da lei n 9.961, promover a defesa do interesse pblico na assistncia suplementar sade, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto s suas relaes com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das aes de sade no Pas. O incentivo a aes de promoo da sade e preveno de doenas no mbito da sade suplementar corresponderia competncia da ANS prevista no artigo 29-A da lei 9656. Este artigo define que a ANS poder celebrar com as operadoras termo de compromisso, quando houver interesse na implementao de prticas que consistam em vantagens para os consumidores, com vistas a assegurar a manuteno

12

da qualidade dos servios de assistncia sade. Complementar a este artigo, esto os seguintes pargrafos: 1o O termo de compromisso referido no caput no poder implicar restrio de direitos do usurio. 2o Na definio do termo de que trata este artigo sero considerados os critrios de aferio e controle da qualidade dos servios a serem oferecidos pelas operadoras. 3o O descumprimento injustificado do termo de compromisso poder importar na aplicao da penalidade de multa a que se refere o inciso II, 2o, do art. 29 desta Lei. Duas perspectivas fundamentais, apresentadas no discurso da promoo da sade e preveno de doenas no so, em princpio, contraditrias: a melhoria das condies de sade e da qualidade de vida; a conseqente reduo dos gastos com assistncia mdica de alto custo. O estmulo ao desenvolvimento de programas com este enfoque poderia convergir objetivos do interesse pblico e do mercado. A coexistncia ideal desses objetivos, contudo, no simples de ser alcanada no contexto do mercado. Escolhas divergentes tendem a ser concretizadas com o objetivo predominante do lucro. O mercado no o canal mais apropriado para prover ateno sade, pois no consegue fazer a proviso adequada de bens pblicos, apresenta uma inerente distribuio injusta de servios, no gerando, por si s, alocao otimizada de recursos com resultados eficientes (Costa et alli, 2001). A aproximao destes objetivos de melhoria das condies de sade e da qualidade de vida dos segurados e de reduo dos gastos com assistncia mdica de alto custo seria, portanto, um desafio para a ao regulatria do estado com a inteno de gerar eficincia, responsabilidade e qualidade da ateno sade. O desenvolvimento de programas de promoo da sade e preveno de doenas no mercado poderia ser um campo propcio ao estabelecimento de estratgias cooperativas com os agentes privados do setor sade, harmonizando as metas de regulao com orientaes de eficincia (Costa et alli, 2001). Ressaltam-se pontos problemticos relativos a essa orientao: algumas empresas s cumprem a lei se isso for economicamente racional

para elas;

13

da -

as empresas so constrangidas por compromissos contraditrios valores racionalidade econmica; constrangimentos legais; responsabilidade

econmica; estratgias baseadas totalmente na persuaso e auto-regulao sero quando os atores estiverem motivados pela racionalidade exploradas econmica; as estratgias baseadas principalmente na punio enfraquecero a boa vontade dos agentes quando eles estiverem motivados pelo senso de responsabilidade; a punio cara, a persuaso barata; uma estratgia baseada puramente na punio dissipa recursos em

disputas litigiosas; que poderiam ser mais bem gastos no monitoramento e dissuaso; uma estratgia baseada principalmente na punio favorece a organizao de uma subcultura de resistncia regulao no mundo dos negcios, pela socializao de mtodos de resistncia legal e contra-ataque; a imposio da punio gera um jogo regulatrio de gato e rato, por meio do qual as empresas desafiam o esprito das leis, explorando as brechas da legislao, e o regulador escreve mais e mais regras especficas para cobrir essas brechas; cooperao, dureza e complacncia em relao s rotinas regulatrias devem ser utilizadas considerando as vrias audincias para prestao de contas (Costa et alli, 2001, 201). H uma coexistncia de movimentos que buscam estratgias racionalizadoras para criar alternativas a um modelo mdico-assistencial com custos crescentes e efetividade limitada. O potencial das aes de promoo da sade e de preveno de doenas nesse sentido deve ser analisado de acordo com as diferenas que constituem modalidades de contratos coletivos e individuais. O contrato coletivo diz respeito a um conjunto de pessoas que apresentam uma caracterstica comum, de natureza profissional, associativa, empregatcia, etc. No caso dos planos ou seguros de sade empresariais, as empresas participam do seu custeio. Os contratos coletivos tm reajustes livremente negociados entre as partes

14

contratuais, ao contrrio dos planos individuais que necessitam de autorizao da ANS. O contrato individual fundado em uma relao entre indivduos e seguradoras. A definio do valor do prmio nesse caso baseada em clculo atuarial de risco. O papel regulatrio da ANS mais direcionado, portanto, aos planos individuais e familiares, pois estes no tem mediao de organizaes, associaes ou empresas (Gama, 2003). II a - Promoo da Sade Programas de promoo sade tm sido especialmente dirigidos a trabalhadores de empresas e so considerados altamente eficientes do ponto de vista do mercado. Os programas de promoo da sade constituem um dos elementos estratgicos centrais no sentido de equilibrar a crescente espiral de gastos com assistncia mdico-hospitalar nas empresas. um setor de atividade em expanso nos EUA, cujo modelo vem sendo crescentemente implantado no Brasil, inclusive por filiais de empresas americanas. Um exemplo de experincia est descrito no box 1. BOX 1 A Corporate & Personal Health desenvolve programas de promoo sade em filiais brasileiras de empresas americanas como Ford Motor Company, Gessy Lever, IBM e empresas brasileiras como Petrobras e Metr - Cia. do Metropolitano de SP. O discurso divulgado no site da evidencia como a site da Corporate & Personal Health central na lgica econmica da racionalizao de custos

estratgia de venda de projetos de promoo da sade para as empresas: O CPH dedica-se permanentemente a criar e aperfeioar produtos e servios que promovam a sade e bem estar, agregando valor sua organizao. Estudos na rea podem de Promoo o risco de de Sade doena tm e revelado que: a identificao de indivduos de alto risco e programas de modificao de comportamento; reduzir custos relacionados; programas de promoo de sade no local de trabalho geram um significativo retorno do investimento.

15

Os

projetos

da

CPH

funcionam

desde

1983.

Desenvolvem

programas

preventivos e educacionais que buscam transformaes de estilo de vida dos empregados, enfatizando a responsabilidade individual nas mudanas. Ns trabalhamos em colaborao com cada empresa na busca de solues especficas que influam positivamente nos custos de sade relacionados a estilo de vida, na diminuio do absentesmo e na melhoria da sade dos indivduos. O artigo de Ricardo de Marchi, um dos scios da CPH (http://vocesa.abril.uol.com.br/aberto/online/saude/saudavel.shl- 05/06/2003) tem o sugestivo ttulo de saudvel lucro. Neste artigo, o autor prope um exemplo que quantifica o resultado potencial de programas de promoo da sade na produtividade de uma empresa: se uma companhia tiver 1 000 empregados e cada um horas de trabalho por ano (40 horas por semana x 50 deles tiver 2 000 semanas), a capacidade

mxima de trabalho sem horas extras que essa fora de trabalho pode fornecer de 2 milhes de horas. Se a mdia de afastamento for de 10 dias por ano (8 horas por dia), as horas de trabalhos reais, aplicadas a produtividade devero ser ajustadas para 1,92 milhes de horas, uma queda de 4% da capacidade total. Vamos assumir que a capacidade de trabalho de cada empregado de quatro vezes seu salrio total. Se o salrio for de 20 mil reais por ano, ento a produtividade esperada ser de 80 mil reais ou 40 reais por hora. Para calcular a quantidade de reais perdida por dias ausentes pelos 1 000 empregados, simplesmente multiplique os 40 reais por hora x 80 000 horas ausentes no ano, chegando a um valor de 3,2 milhes de reais como perda em produtividade. Se um programa de promoo de sade tiver sucesso na reduo do nmero mdio de dias de afastamento de 10 para 7,5 dias, o ganho lquido em produtividade seria de 800 000 reais. A melhoria do clima organizacional tambm um objetivo no sentido do aumento da produtividade: O clima organizacional eventualmente sai prejudicado devido baixa moral, desnimo, aumento do absentesmo, rotatividade, etc. Alm disso, os custos operacionais aumentam. Existem inmeros desafios para o praticamente novo conceito de Gesto de Sade e Produtividade (GSP). Produtividade difcil de se medir de modo objetivo no ambiente administrativo. Muitas companhias tentam fazlo baseadas nas receitas ou lucros por empregado. Os itens relacionados incluem

16

absentesmo, taxa de acidentes, etc. Estudos tm demonstrado que a produtividade do empregado afetada por condies muito freqentes no ambiente de trabalho, tais como depresso, enxaqueca, alergias, stress, ansiedade e dores costais. essencial que as unidades envolvidas com a promoo da sade (sade ocupacional, servios mdicos, benefcios, programas de assistncia ao empregado, etc) trabalhem em conjunto tendo suas aes integradas em funo de um objetivo comum. A sade do empregado deve no s ser gerenciada de maneira integrada, mas tambm ser ligada ao objetivo global do negcio. No que diz respeito ANS, o aspecto central destes programas a perspectiva que eles trazem de efetiva diminuio dos gastos das empresas com assistncia mdica. Cabe avaliar de que forma o incentivo a programas de promoo da sade nas empresas pode articular-se com os planos de sade a elas vinculados. Os planos de sade em empresas so uma parcela significativa do segmento da assistncia mdica suplementar, correspondendo a cerca de 60% dos titulares de planos de sade. A assistncia mdica suplementar oferecida mediante planos de empresas implicam uma relao complexa entre empresas, operadoras, hospitais e provedores de servios. A lgica dos contratos desses planos distinta da que orienta os planos individuais. Contudo, as empresas, como grandes compradores de planos e servios privados de sade, tm uma grande influncia na determinao das tendncias do mercado (Teixeira, A.; Bahia, L.; Vianna, M. L. W., 2002). Caberia ANS explorar as possibilidades de relao com as empresas (Teixeira, A. ; Bahia, L. ; Vianna, M. L. W., 2002), no que diz respeito aos programas de promoo da sade a elas vinculados. Este trabalho estaria integrado ao esforo de regular, avaliar a viabilidade assistencial e econmico-financeira dos planos de sade em empresas e de estimular contratos para trabalhadores de empresas de menor porte. (Teixeira, A.; Bahia, L.; Vianna, M. L. W., 2002). As empresas de maior porte, pertencentes a setores mais dinmicos da economia, tendem a ser mais prdigas nos benefcios (Teixeira, A.; Bahia, L.; Vianna, M. L. W., 2002) e tambm so as que implantaram programas de promoo da sade para seus trabalhadores. Os programas tendem a ser desenvolvidos justamente nos grupos que apresentam menor risco. Os grupos mais desfavorecidos e de maior risco so os que no dispem de recursos para entrar no mercado.

17

O estimulo integrao de programas de promoo da sade precisa estar articulado ao esforo de avaliao e regulao, pois o objetivo central de diminuio dos custos de ateno mdica nas empresas, como j vimos, no isento de conflitos com o de garantir melhor qualidade de vida aos trabalhadores. Milio (1996), analisando projetos de promoo da sade realizados nos EUA, defende o ponto de vista de que o mercado no um campo eficaz para o desenvolvimento da sade, gerando padres de deciso que no consideram perspectivas e orientaes que permitiriam promover efetivamente a sade das populaes (Milio, 1996, 47). Um aspecto crtico destes programas que sua adoo uma deciso dos gestores de alto nvel das empresas e os objetivos so centrados no interesse de recrutamento e conservao de empregados mais estratgicos, aumentando a sua produtividade, reduzindo gastos com assistncia mdica. O interesse pela sade dos empregados no se volta para as caractersticas intrnsecas aos postos e processos de trabalho. Estes seriam elementos mais importantes para a sade do que apenas a busca de modificar hbitos especficos relacionados a riscos de doenas. Ou seja, o enfoque dos programas tenderia a se dirigir muito mais modificao dos hbitos do trabalhador do que s condies de trabalho (Milio, 1996). Outra contradio importante o de grandes empresas assumirem um discurso de promoo da sade, a favor da qualidade de vida e do bem-estar sem um investimento consistente e coerente no controle dos riscos que elas mesmas produzem ao meio ambiente (Milio, 1996). No mercado em geral, a predominncia de uma mentalidade comercial converte a promoo da sade em um bem de consumo, vendida atravs de tcnicas de publicidade. A proliferao e a distribuio de programas de promoo da sade sinaliza que esta perspectiva vive um processo de acelerao, tornando-se um setor de ponta do mercado em sade. Estes produtos dirigem-se aos setores de maior poder aquisitivo. O progressivo interesse empresarial por atividades portadoras da etiqueta promoo da sade e a crescente colaborao entre os interesses da indstria de desenvolvimento de produtos e o sistema de ateno sade induz a inquirir os valores e resultados das formas comercializveis da promoo da sade. Estas tendem a adquirir mais um sentido de promoo no sentido comercial do que de sade propriamente dito, o que produz efeitos adversos (Milio, 1996). A intensa comercializao de produtos nessa rea um importante campo de fiscalizao e

18

regulao tambm para outras agncias do Ministrio da Sade como a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). II b - Preveno de Doenas As aes de preveno de doenas adaptam-se mais diretamente discusso das estratgias de regulao da ANS em relao a contratos individuais e familiares. Um tema importante no contexto deste estudo situar as possibilidades de uma lgica preventiva fundamentar aes no mercado da sade suplementar. Ao longo das duas ou trs ultimas dcadas conseguiu-se demonstrar que a grande maioria dos problemas de sade pblica que afetam a populao relativos no somente doenas transmissveis como s no transmissveis so na maioria prevenveis. Evidncias desta afirmao so a significativa diminuio de mortalidade por doenas coronrias e cerebrovasculares, reduo de incidncia e mortalidade por cncer cervical, diminuio da prevalncia de consumo de fumo, e da incidncia de cncer do pulmo em homens. Dessa forma, uma grande carga produzida por doenas pode ser evitada, tanto em termos sociais como econmicos (Nicholls, 1998). Analisando-se a questo delimitada relao entre o mercado privado de operadoras de sade e seus segurados, esbarra-se na ausncia de dados empricos e estudos que demonstrem, mais precisamente, uma relao de custo - benefcio favorvel das aes de promoo da sade e preveno de doenas no mbito das diferentes modalidades de planos de sade existentes. Nesses diferentes contextos, como tornar possvel uma regulao que viabilize, por um lado, o ponto de vista de garantia de sade para os segurados e, por outro, o da racionalizao dos custos das operadoras? A lgica da preveno clnica a de estabelecer o diagnstico de uma doena o mais precoce possvel, estando dirigida pessoas que no apresentam sinais e sintomas de doena. Dependendo da caracterstica especfica do seguro de sade, o desenvolvimento da ao preventiva pode ser considerado uma sobrecarga de procedimentos e custos adicionais e no uma inverso de lgica que teria como conseqncia a mdio e longo prazo a diminuio de internaes e outros procedimentos de muito maior custo.

19

Um recurso crescentemente legitimado para validar procedimentos em sade a construo de normas e padres clnicos baseados em evidncias cientficas, a chamada medicina baseada em evidncias. Este tema especfico no objeto deste texto, mas a construo de normas de procedimentos baseados em evidncias aplicase tambm preveno de doenas. O Canad nos ltimos vinte anos constituiu um grupo de trabalho vinculado ao Ministrio Nacional de Sade para desenvolvimento de normas para realizao de exames peridicos de sade, com o objetivo de validar, estimular e orientar a prtica da medicina preventiva no somente no Canad, como no restante dos pases, constituindo-se como um centro colaborador da OPS/OMS. Este grupo de trabalho produziu um conjunto de intervenes preventivas para doenas no transmissveis a serem aplicadas ao longo de todo o ciclo vital de um indivduo, chamando ateno para o valor destas aes na prtica clnica. A avaliao da qualidade dos dados cientficos sobre preveno e da eficcia efetividade e eficincia dos procedimentos preventivos buscou conquistar credibilidade para a medicina preventiva. Elas esto publicadas em Preveno Clnica: guia para mdicos da Organizao Pan-americana de Sade (OPS), dirigindo-se aos pases da Amrica Latina (ver anexo Quadro IV). O livro apresenta uma discusso em torno do esforo de elaborao e implantao das normas e propostas para preveno de problemas especficos e de alta prevalncia como: doenas causadas por fumo; deteco de cncer do colo uterino; deteco da infeco pelo HPV; deteco do cncer de mama; deteco do cncer de prstata; preveno da obesidade em adultos; orientao sobre atividade fsica; deteco sistemtica da obesidade em crianas; orientao nutricional para adultos; deteco sistemtica da diabetes em adultos; deteco sistemtica da hipertenso; diminuio da concentrao de colesterol no sangue para prevenir doena coronria; acido acetilsaliclico para preveno primria da doena cardiovascular; preveno de leses por acidentes de trnsito; Preveno para crianas, adultos e idosos de leses durante atividades recreativas. Um dos eixos do trabalho o de identificar no encontro entre o mdico e o usurio do servio o ponto privilegiado para a realizao de aes preventivas. So os profissionais de sade, especialmente os mdicos no momento da consulta, a fonte legtima de informaes, no somente sobre as doenas como sobre os fatores de risco do adoecimento. Este , portanto, um espao privilegiado de prtica de

20

promoo da sade para a populao (Stachenko, 1998). Alm disso, por definio, o espao clnico atrai indivduos que no esto bem de sade e nestes momentos os indivduos tendem a estar particularmente suscetveis s intervenes de promoo da sade, especialmente aquelas relacionadas com estilo de vida. Por exemplo, um paciente procurando um profissional de sade por causa de uma infeco pulmonar pode estar mais propenso a responder positivamente ao conselho de deixar de fumar (Florin & Basham, 2000). Este tipo de interveno requer um esforo personalizado, capaz de persuadir cada paciente de acordo com sua singularidade, o que bem mais do que proporcionar apenas informao. necessrio, portanto, que os mdicos aprimorem sua capacidade de comunicao e que o paciente seja ativamente envolvido na garantia da sua sade. A preveno clnica inclui procedimentos como orientao, deteco sistemtica, vacinao e at quimioprofilaxia de assintomticos, incorporando medidas de preveno primria e secundria, buscando detectar processos latentes e reduzir ou deter sua progresso. A melhoria da prestao de servios preventivos exige estratgias mltiplas centradas nos mdicos e outras nos pacientes. Realizao de inquritos para conhecer melhor de que maneira as pessoas se relacionam com sua sade so importantes neste sentido. Mudanas de comportamento dependem do conhecimento dos fatores de risco, dos modos culturais de comportamento, do apoio de familiares e amigos e da orientao de profissionais de sade (Stachenko, 1998). Limitaes de tempo, aspectos organizativos das consultas, dificuldade na capacidade de orientao, desconhecimento das aes que se deveria executar, so problemas que atrapalham a qualidade do trabalho preventivo. A introduo atividades preventivas na prtica clnica ainda um desafio. de Estas questes so

analisadas por Stachenko (1998), ressaltando que no Canad houve um investimento governamental importante para melhorar as prticas de preveno. Ele reconhece que uma relao mtua entre distintos enfoques e a colaborao entre mltiplos participantes dos setores pblico e privado que vai mudar o comportamento individual. Nesse sentido, as normas para as prticas orientam mdicos e pacientes na deciso sobre a ateno sade em circunstncias especficas. As normas cada vez mais fazem parte do processo de deciso clnica. Stachenko (1998) afirma que as

21

normas publicadas pelo grupo de trabalho canadense sobre o Exame Peridico de Sade so as mais completas existentes sobre ateno preventiva. O problema que a existncia de normas no significa que elas sero aplicadas. Mtodos inovadores de difuso e de esforo conjunto das organizaes envolvidas so fundamentais. Eric Nichols (1998), aprofunda a discusso sobre elaborao e implantao de normas de preveno clnica. Destaca, mais uma vez, o carter racionalizador da implantao de normas clnicas. Se sabe que os custos crescentes da ateno de sade causam preocupao, e nesta poca de restrio econmica obrigam a um uso mais eficiente dos recursos e a adotar um processo de deciso baseado em provas cientficas slidas. Os usurios requerem maior participao no processo de deciso e vigiam mais estritamente a qualidade da ateno de sade prestada, enquanto os sistemas de sade suportam a progressiva presso de reduzir a proporo de assistncia inadequada (Nichols, 1998, 38). O estabelecimento de normas clnicas considerado uma das estratgias mais produtivas para combater a inadequao nos sistemas de sade, incentivando-se aquelas comprovadamente mais efetivas e ao contrrio em relao s inefetivas. Apesar disso, a aplicao plena das normas de preveno clnica ainda encontram numerosos obstculos: ausncia de consenso sobre a efetividade das intervenes preventivas. pouca capacitao dos profissionais para executar essas normas na prtica. Ausncia de avaliaes mais precisas do custo-benefcio destas prticas nas Necessidade de inverso de lgica e mudanas administrativas que

diferentes modalidades de planos de sade. viabilizem a incluso destas normas no rol de servios cobertos pelos planos de sade. Necessidade de estudos para adaptar normas j elaboradas situaes A utilizao de normas clnicas preventivas requer mudanas de particulares. comportamento, valores e padres de prtica profissional e das percepes e expectativas dos usurios dos servios. Implica mudanas de poltica e gesto operativa do sistema de sade.

22

A inteno de elaborar e aplicar normas clnicas preventivas estabelecidas

com base em requisitos metodolgicos adequados deve ser considerada como um processo amplo que envolve investimentos de pesquisa. Nicholls props um conjunto de etapas necessrias para implementar normas clnicas preventivas (Quadro III): Quadro III - Fases e passos para a implementao de normas clnicas

Fase I Elaborar as normas prprias (organizar-se) Passo 1: alcanar apoio institucional e criar um grupo diretivo Passo 2: definir objetivos e prioridades Passo 3: definir os aspectos metodolgicos da obteno e avaliao das provas cientficas Passo 4: constituir equipe que revise e avalie as provas cientficas e formule recomendaes Passo 5: alcanar o consenso e avaliar a viabilidade da implantao Fase II Iniciar a implementao (comear) Passo 6: avaliar as condies para implementao Passo 7: propor o desenho do estudo e o exame das condies Passo 8: identificar obstculos,vantagens potenciais e compreender o processo de tomada de decises para a implementao Fase III Demonstrar que funciona (projeto de demonstrao) Passo 9: desenhar o projeto de demonstrao Passo 10: recrutar um painel de demonstrao Passo 11: proporcionar a capacitao por em marcha a formao profissional aplicar instrumentos prticos para preveno explorar as intervenes complementares Passo 12: identificar os incentivos e mecanismos de reforo Fase IV Vigiar e avaliar (avaliar o impacto) Passo 13: constituir equipe de avaliao Passo 14: definir objetivo, indicadores e sistema de informao Passo 15: realizar o processo de avaliao Passo 16: chegar a concluses sobre o impacto e explorar os aspectos polticos da programao Fase V Extenso (estender o programa) Passo 17: preparar o plano para generalizar a aplicao do programa

23

Passo 18: realizar as mudanas de poltica e programao Passo 19: aplicar incentivos ou desincentivos e medidas administrativas Passo 20: Iniciar a extenso

In: Nichols, 1998.

24

Como vimos, a lgica preventiva encontra inmeras dificuldades para ser implantada. A atual forma de contratao e credenciamento de servios e profissionais de sade um grande entrave para padronizao de procedimentos preventivos e capacitao de profissionais para efetu-los. Contudo, j h alguns projetos focais implantados que apontam para esta lgica (box 2). BOX 2 Descrevemos, a partir de dados colhidos em entrevistas com profissionais responsveis, o caso dos programas Amil Qualidade de Vida: sade cardiovascular e Total Care, tambm da Amil. Estes programas so direcionados para reduo do risco dos segurados em doenas especficas, com maior potencial de retorno do investimento e tambm de acompanhamento e avaliao de resultados. So executados por servio prprio do plano de sade, que assim contrata profissionais especializados, especificamente capacitados para executar os procedimentos, sob superviso. O programa Amil Qualidade de Vida: sade cardiovascular dirige-se a trabalhadores de empresas que contratam planos de sade da Amil. O objetivo captar e tratar os indivduos com risco cardiovascular alto e moderado. Foi implantado em abril de 2001 e, at hoje, foram atendidos 22000 titulares de empresas. O programa est estruturado em trs etapas: Na primeira etapa aplicado um questionrio especfico que tem o objetivo de identificar os indivduos com risco cardiovascular alto e moderado. Este questionrio padronizado e aplicado por agentes de sade treinados. De acordo com a indicao so realizados exames complementares. O questionrio preenchido em ambiente web e imediatamente acessvel para anlise. O objetivo da segunda etapa do processo garantir que 80% dos indivduos identificados como risco alto ou moderado tenham sido efetivamente encaminhados e realizado uma consulta mdica em menos de trinta dias. Em um terceiro momento, o programa pretende alcanar que 60% dos indivduos em risco estejam sendo tratados adequadamente com base em critrios definidos em protocolos clnicos para doenas cardacas. Segundo o profissional entrevistado, na populao pesquisada encontrou-se 14% de indivduos com hipertenso, 3,8% dislipidemia e 1,7% diabetes com 65% de

25

casos confirmados posteriormente. Todos estes casos no tinham conhecimento anterior da sua condio de risco. Este programa est sendo analisado sistematicamente e o objetivo avaliar com preciso resultados, no apenas em termos da capacidade de diagnstico e encaminhamentos posteriores, como principalmente da relao custo-benefcio. A inteno da empresa estender o programa tambm para clientes individuais. O programa Total Care foi implantado a partir de 1999. Trabalha com doenas cardiovasculares e diabetes, patologias de alta prevalncia e que apresentam demanda importante no conjunto da assistncia aos clientes dos planos de sade. baseado no disease manage, j implantado em centros mdicos dos EUA e Canad. A idia do gerenciamento da doena, segundo o entrevistado, garantir que os pacientes tenham um maior controle das suas doenas, tornando-os mais saudveis e consequentemente reduzindo custos de assistncia mdica, internaes e outros procedimentos de maior complexidade e custo. No se trata, portanto, de preveno primria, mas secundria e terciria, pois o pblico alvo composto de indivduos j com doena instalada. O servio busca racionalizar a ateno aos portadores destas patologias, buscando diminuir a demanda destes por assistncia terciria de alto custo, hospitais e internaes. O Total Care trabalha com profissionais especializados em cardiologia e endocrinologia, exigindo titulo de residncia mdica, especialista e mestrado na respectiva especialidade. Alm disso, o servio dispe de nutricionistas, enfermeiros, educador fsico e psiclogo. Os profissionais so contratados, recebendo salrio da prpria empresa. Esta equipe que tem como objetivo garantir uma assistncia integrada que estimule a criao de vnculo mais persistente com os pacientes. Segundo o profissional responsvel entrevistado, num primeiro momento a implantao do servio ocasionou um aumento de custos, mas que se tratou de um investimento com objetivo de reduzir as internaes e procedimentos de alto custo no futuro. O programa est sendo avaliado e os resultados no disponveis para divulgao indicam excelentes resultados. O uso deste servio de livre opo dos clientes e busca-se com isso uma fidelizao espontnea dos pacientes ao plano de sade da empresa.

26

A perspectiva ampliar servios com esta lgica. Foi citado como exemplos: o projeto de implantao de um programa de preveno de diabetes, cuja perspectiva seria identificar indivduos pr-diabticos; a construo de um centro de reabilitao cardaca, um espao para realizao de exerccios prprios para indivduos portadores de doena cardaca.

III - Concluso: Todas as evidncias na indicam que tero os sistemas de sade pautados de

fundamentalmente

biomedicina

progressivamente

problemas

sustentabilidade. No mbito da sade suplementar cabe ANS incentivar que a necessidade de racionalizao dos custos da assistncia operadoras seja complementar poltica populao brasileira. A perspectiva de implantar programas de promoo da sade e uma lgica preventiva na prtica clnica dirige o esforo de racionalizao de custos do sistema para aes capazes de intervir ativamente na reduo de riscos, fomentando melhorias na qualidade de vida dos segurados. Como foi analisado, este objetivo no simples de ser alcanado, constituindo-se um desafio para a atividade regulatria da ANS. Programas de promoo da sade j vm sendo implantados em empresas, especialmente as de maior porte, e tm sido considerados altamente eficientes do ponto de vista do mercado. Cabe ANS avaliar de que forma esses programas de promoo da sade articulam-se com os planos de sade vinculados s empresas e estimular que sejam implantados em empresas de menor porte. O estmulo integrao destes programas precisa estar acompanhado do esforo de regulao e avaliao pois, o objetivo central de diminuio de custos nas empresas no isento de conflitos com o de garantir melhores condies de vida para os trabalhadores. As aes de preveno clnica de doenas adaptam-se mais diretamente normatizao e regulao de contratos individuais e familiares. Seguros de sade atraem indivduos doentes, com grande potencial de demanda de servios de ateno mdica. Ao mesmo tempo, justamente nos momentos em que no esto bem de sade por parte das do MS de buscar promover a sade da

27

sade, que as pessoas esto particularmente permeveis

intervenes que as

orientem para mudanas de estilo de vida. So os profissionais de sade, especialmente mdicos durante consultas clnicas, fontes legtimas de informaes dobre doenas e riscos ao adoecimento. Alm disso, o espao clnico tambm ideal para intervenes preventivas como screenings. Consultrios mdicos so potencialmente espaos privilegiados para aes de promoo da sade e preveno de doenas. A ampliao da capacidade do trabalho mdico nesse sentido ainda um desafio que extrapola o mbito da sade suplementar envolvendo, entre outras dimenses, a prpria formao mdica. A inverso da lgica assistencial do sistema exigiria mudanas de organizao complexas. Competiria ANS, acompanhado do trabalho constante de avaliao e regulao, estmulos: mudanas administrativas que viabilizem a lgica da preveno na buscar favorecer esse processo mediante

prtica clnica. Uma possibilidade a ser avaliada seria a criao de incentivos de natureza econmica para implantao de programas preventivos por parte das seguradoras; realizao de estudos de custo-efetividade de aes de promoo da

sade e preveno de doenas no contexto de diferentes modalidades de planos de sade existentes; elaborao de normas clnicas preventivas, estabelecidas com base em

recursos metodolgicos adequados;

28

IV - Bibliografia ACKERKNECHT, E. H. (1948). "Anticontagionism Between 1821 and 1867". Bulletin of

the History of Medicine, 22:562-93. AROUCA, A. S. S. (1975) O dilema preventivista: contribuio para compreenso e crtica da medicina preventiva. Tese de doutoramento, Campinas, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas. BUSS, P.M. (2003) Uma introduo ao conceito de promoo da sade In: Czeresnia, D. & Freitas C.M. (orgs) Promoo da sade: conceitos, reflexes, tendncias Rio de Janeiro, Editora Fiocruz. CARVALHO, A. I. (1996). Da Sade Pblica s Polticas Saudveis Sade e Cidadania na Ps-modernidade. Cincia & Sade Coletiva, 1(1): 104-21. COSTA N.R.; RIBEIRO, J.M.; SILVA P.L.B.; MELO, M.C. (2001) O desenho institucional da reforma regulatria e as falhas de mercado no setor sade In: RAP Revista de Administrao Pblica vol 35 (2) 193 228. CZERESNIA, D. (1997). Do Contgio Transmisso: cincia e cultura na gnese do

conhecimento epidemiolgico. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz. CZERESNIA, D. (1999). The Concept of Health and the Diference Between Promotion and Prevention in: Cadernos de Sade Pblica v.15 (4), p. 701-710, 1999. FLORIN, D. & BASHAM, S. (2000) Evaluation of health promotion in clinical settings In: Thorogood, M. & Coombes, Y. (edts.) Evaluating Health Promotion: practice and methods, New York, Oxford University Press. GAMA, A. N. (2003) Caracterizao da autogesto no processo de regulamentao do setor suplementar de sade dissertao apresentada ao Departamento de Cincias Sociais da Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo cruz como requisito parcial para obteno do grau de mestre em Sade pblica. LEAVELL, S. & CLARCK, E.G. (1976). Medicina Preventiva. SP: McGraw-Hill. LUPTON, D. (1995) The Imperative of Health. Public Health and the regulated body, London, Sage.

29

MARCHI,

R.

(2002)

Saudvel

lucro em 5/06/2003

In:

(http://vocesa.abril.uol.com.br/aberto/online/saude/saudavel.shl

MCKEOWN, T. (1979). The Role Of Medicine. Dream, Mirage Or Nemesis? Oxford: Basil Blackell. MILIO, N. (1996) Bsqueda de beneficios econmicos com la promocin de la salud In: OPS. Promocin de la Salud: Una Antologia. Washington: OPS, Publ. Cient. 557, 47 59. MS (Ministrio da Sade), 1986. Anais da VIII Conferncia Nacional de Sade. Braslia: MS. NICHOLS, E. (1998) La necessidad de contar com normas In: Organizao

Panamericana de la Salud Prevencin Clnica: guia para mdicos. Washington, D.C.: OPS Publicao cientfica n n. 568. 37 54. NUNES, E. D. (1998) Sade coletiva: histria e paradigmas. Interface Comunicao, Sade e Educao, 3:107-16. OPS (1998) Prevencin Clnica: guia para mdicos. Washington, D.C.: OPS Publicao cientfica n. 568. 13 20. PARMENTER, T. R. The use of quality of life as a construct for social and health policy development in: Quality of life in health promotion and reabilitation, org. Rebecca Renwick, Ivan Brown e Mark Nagler, London: SAGE Publications, 1996, 89 - 103. PETERSEN, A. (1997) Risk, governance and the new public health. In: Foucault, Health and Medicine, Alan Petersen and Robin Bunton (edits.), London and New York: Routledge. ROSEN, G. (1979) Da polcia mdica a medicina social: ensaios sobre a histria da

assistncia mdica. Rio de Janeiro, Graal. STACHENKO, S. (1998) Normas preventivas: su funcin en la prevencin clnica y en la promocin de la salud In: Organizao Panamericana de la Salud Prevencin Clnica: guia para mdicos. Washington, D.C.: OPS Publicao cientfica n. 568. 13 20.

30

TEIXEIRA, A. ; BAHIA, L. ; VIANNA M.L.T. W. (2002) Nota sobre a regulao dos planos de sade de empresas, no Brasil in: Brasil, MS, ANS, Regulao & Sade: estrutura, evoluo e perspectivas da assistncia mdica suplementar. Rio de Janeiro, ANS. TEIXEIRA, C. (2001) O Futuro da Preveno, Salvador: Casa da Qualidade. TERRIS, M. (1996). Conceptos de la promocin de la salud: Dualidades de la Teoria de la Salud Publica, in OPS. Promocin de la Salud: Una Antologia. Washington: OPS, Publ. Cient. 557 pgs. 37-44 TORRES, C.H (2002) Ensino de Epidemiologia na Escola Mdica: institucionalizao da epidemiologia como disciplina na faculdade de medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Dissertao apresentada para a obteno do ttulo de Mestre em Cincias na rea de Sade Pblica na Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz. TORRES, C.H. & CZERESNIA, D. (2003) A Institucionalizao da epidemiologia como disciplina na Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro in: Histria, Cincias, Sade: Manguinhos, vol 10 (2).

31

V Anexo Quadro IV - Recomendaes para a prtica da clnica preventiva Interveno Tipo de recomenda o Doenas causadas por tabaco Orientao para deixar de fumar, oferecendo tratamento substitutivo da nicotina. Orientao para deixar de fumar. Referenciar para programas consolidados para deixar de fumar, depois da orientao. Orientao para prevenir o incio do tabagismo. Referenciar a um programa consolidado para deixar de fumar. Orientar para evitar a exposio fumaa do tabaco no ambiente Cncer colo uterino Citologia cervical. Deteco do vrus do papiloma humano. Cncer de mama 1-Mamografia e exame clnico das mamas. 2-Ensino do auto-exame mamrio 3-Mamografia Mulheres de 50 a 69 anos A C D Mulheres Mulheres menores de 50 anos Mulheres B D Mulheres A Adultos fumantes Destinatrio

Adolescentes fumantes A Adultos fumantes B B Adolescentes

Adolescentes fumantes B Familiares de fumantes C

32

Cncer de clon e reto Colonoscopia. Prova de sangue oculto ou sigmoidoscopia ou colonoscopia. Prova de sangue oculto ou sigmoidoscopia.. Cncer de pulmo Orientao nutricional sobre consumo de verduras e folhas verdes e frutas. Radiografia de trax Citologia de escarro Cncer de pele 1- Orientao sobre exposio fsica ao sol. 2-Exame fsico da pele 3-Orientao sobre auto-exame da pele Cncer de prstata Exame retal digital Antgeno prosttico especfico Ecografia transretal Diabetes Melitus 1- Exame de fundo de olho ou fotografia da retina Glicemia em jejum Hipertenso arterial Medio da presso arterial Tratamento farmacolgico B C Todas as pessoas Adultos com hipertenso sistlica isolada D Todas as pessoas B Pessoas com diabetes B B C Todas as pessoas Parentes de 1 de pessoas com melanoma Todas as pessoas C D D Homens maiores de 50 anos Homens maiores de 50 anos Homens maiores de 50 anos B Fumantes D E B C Pessoas com sndrome de cncer familiar Todas as pessoas

Pessoas com sndrome de cncer familiar

Todas as pessoas Todas as pessoas

33

Doena isqumica do corao Orientao nutricional sobre gorduras e colesterol. Medio do colesterol total no sangue Homens de 30 a 69 anos B Todas as pessoas, com busca de C casos de entre homens de 30 a 69 anos 3- Dieta e tratamento farmacolgico C Pessoas com colesterol ou lipoprotenas de baixa densidade (exceto homens de 30 a 69 anos) Todas as pessoas

4- Profilaxia com dose baixa de acido acetilsaliclico. Doena crebro vascular Terapia antiplaquetria. Auscultao do corao ou endoarterectomia carotdea Acidentes de trfico Orientao sobre uso do cinto de segurana. Orientao sobre uso do cinto de segurana. e absteno de lcool ao dirigir Orientao sobre consumo de lcool Vigilncia de deficincias clnicas Leses no brincar e durante atividades recreativas Orientao sobre fatores de risco ao brincar e intoxicaes. Vigilncia de deficincias clnicas

C D

Adultos com estenose ou sopro carotdeo assintomtico Todas as pessoas

Todas as pessoas

B C C

Adolescentes Todas as pessoas Todas as pessoas

B C

Crianas e seus pais ou cuidadores Adulto maior

34

Fraturas Osteoporticas e seus efeitos secundrios Orientao, tratamento hormonal substitutivo. Exame fsico e histria clnica Deteco mediante densitometria ssea Quedas e leses Avaliao multidisciplinar depois da queda Mortalidade e morbidade por todas as causas Exerccio fsico moderado Orientao sobre preveno da obesidade Medio do ndice de massa corporal e tratamento da obesidade C B C Todas as pessoas Todas as pessoas Todas as pessoas Mulheres perimenopusicas B C D Todas as pessoas Adulto maior A mulheres mulheres

Selecionado e organizado por Sylvia C. Robles a partir de The Canadian Guide to Clinical Preventive Health Care. In: Organizao Panamericana de la Salud (1998). Prevencin Clnica: guia para mdicos.

Tipos de recomendao: A- provas slidas que respaldam a recomendao. B- provas razoveis que respaldam a recomendao. C- provas insuficientes para avaliar o valor da recomendao. D- provas razoveis para excluir do exame peridico de sade. E- provas slidas para excluir do exame peridico de sade.

35