MELANOMAS DE CABEZA Y CUELLO. EXPERIENCIA DEL INSTITUTO DE ONCOLOGA DR MIGUEL PEREZ CARREO VALENCIA 1986-2002 Dr Eduardo Gubaira, Dr.

Wilmer Ramos, Dr. Wilfredo Perfetti, Dr. Ricardo Gonzlez.

RESUMEN

El melanoma cutneo, representa el2% del total de neoplasias malignas con un porcentaje de mortalidad a la par de su incidencia. Es una entidad frecuente entre los 50 y 60 aos, con una incidencia mayor en pacientes de raza blanca aunque no excluye a otras razas. Entre los factores de riesgo se encuentran los antecedentes personales o familiares de melanoma, la piel blanca, exposicin solar, sndrome del lunar atpico (nevus displsico) y se ha descrito alteraciones cromosmicas como el 9p21. se realiz un trabajo retrospectivo de los pacientes con diagnostico de melanoma cutneo, obtenindose mediante revisin de historia clnica 34 pacientes con melanoma en territorio de cabeza y cuello. 61,76% correspondieron al sexo femenino. El grupo etario ms afectado fue el ubicado entre 30 y 60 aos. 67,64% se ubic en piel de cabeza y cuello, el resto en mucosas. El estadio ms frecuente al ingreso fue clark III con 34,78% la ciruga indicada fue la reseccin amplia. Se analizan la indicacin de tratamiento adyuvante y/o paliativo. Se recomienda la evaluacin exhaustiva de pacientes con posible lesiones sugestivas de melanoma para mejorar el diagnstico precoz y sobrevida.

Palabras Claves: Melanoma. Cabeza y cuello. Ciruga

INTRODUCCIN

El melanoma cutneo constituye del 2 al 3% del

nmero total de

neoplasias malignas, siendo responsable del 1% del total de muertes por cncer. Aunque el melanoma es un cncer relativamente poco frecuente en el mundo, su incidencia ha aumentado muy considerablemente en los ltimos aos. Se calcula que en 1997 se diagnosticaron 40.300 nuevos casos en los Estados unidos, lo que supone un aumento del 18% con respecto a la incidencia de 1995. Empez a observarse moderacin tanto en las tasas, de incidencia como en las de mortalidad en ciertas regiones del mundo despus de 1980, en especial en los grupos de edad ms jvenes.

El pico de incidencia se localiza entre los 50 y 60 aos, con un rango oscilante entre los 30 y los 80 aos, siento extremadamente raro por debajo de los 20 aos de edad. El melanoma representa la neoplasia maligna ms frecuente en Estados Unidos en mujeres entre 25 y 29 aos de edad, y la segunda mas frecuente en mujeres entre 30 y 34 aos, ocupando el cncer de mama el primer lugar. La incidencia oscila de 4 a 30 casos por 100.00 personas / ao, aumentando conforme desciende la latitud, no existiendo diferencia, en cuanto a incidencia se refiere, con respecto al sexo, siendo en las mujeres, la localizacin ms frecuente en extremidades inferiores, y en el hombre se observa el mayor numero de casos en cabeza, cuello y tronco (rea BANS). En melanomas de cabeza y cuello. Los hombres presentan mayor porcentaje de incidencia en scalp, cuello y pabelln articular, frente a las

mujeres. El melanoma afecta predominantemente a sujetos de raza blanca, aunque puede aparecer en otras razas.

Existen factores de riesgo asociados con el desarrollo de melanoma, como son el antecedente de haber sufrido de melanoma anteriormente, lo que supone un riesgo de 900 veces mayor que la poblacin general. Existe un riesgo mas elevado de sufrir melanoma en aquellas personas que son de piel blancas. Se le ha atribuido gran importancia a la exposicin solar, especialmente cuando hay antecedentes personales de quemaduras solares con ampollas de tipo grave. Los efectos de la luz solar se han atribuido a la radiacin ultravioleta de tipo B. Otro factor de riesgo es la presencia del sndrome del lunar atpico, anteriormente conocido con el nombre nevus displsico, que caracteriza por la presencia de gran numero de linares atpicos que representan un tipo clinicopatolgico independiente de lesin melanoctica. Adems, existe una predisposicin gentica, un gen supresor del tumor localizado en el cromosoma 9p21 esta probablemente implicado en el melanoma espordico y en el familiar.

MATERIALES Y MTODOS

El presente trabajo es de tipo retrospectivo, donde

los datos fueron

obtenidos a travs de los archivos del Servicio de Historias Medicas y del Servio de Anatoma Patologa en conjunto con el Servicio de Tumores Mixtos y Blandas del Instituto oncolgico Dr. Miguel Prez Carreo, tomando en cuenta todos los casos con diagnostico de melanoma de Cabeza y Cuello en el periodo comprendido entre 1987 y 2001.

Los datos extrados de la diferentes historias medicas que se analizaron fueron los siguientes: Edad del paciente, sexo, localizacin primaria del tumor, considerando su ubicacin en piel o en mucosa de cabeza y cuello, estatificacin segn Clark y Breslow, presencia de metstasis en transito y satelitosis, tipo de ciruga (exresis amplia, ampliacin de mrgenes en los casos de mrgenes comprometidos, exresis amplia mas diseccin radical de cuello, solo diseccin radical de cuello, ciruga realizada dentro de la institucin o fuera de la misma, margen quirrgico libre o comprometido, tratamiento adyuvante recibido, sea quimioterapia o radioterapia, presencia de recidiva de enfermedad, intervalo libre de enfermedad, cuantificada en meses y promedio de sobreviva en meses, considerando la misma desde el momento que el paciente consulta por primera vez a nuestra institucin hasta s ltima consulta en la misma o hasta el momento de su muerte por causa de la enfermedad.

RESULTADOS

En el instituto Oncolgico Dr. Miguel Prez Carreo de Valencia, durante el periodo comprendido entre 1987-2001 se evalu un total de 34 casos de melanoma de cabeza y cuello, de los cuales 21 pacientes, (61.76%), fueron del sexo femenino y 13 pacientes, (38.23%) fueron del sexo masculino. (tabla 1)

En el grfico2 (tabla 2) apreciamos la invidencia del nmero de casos segn la edad de los pacientes. El mayor numero de casos se aprecio en pacientes con edades comprendidas entres los 31 y 60 aos (22 casos) con otro pico de 7 casos (20.58%) entre los 71 y 80 aos de edad.

Con respecto a la localizacin del tumor primario se consigui que 23 casos se encontraban en la piel de cabeza y cuelo (67.64%), de los cuales 7 pacientes presentaron lesin primaria en la piel de la regin preauricular, 3 presentaron la lesin primaria en cuero cabelludo, 4 en ala nasal, 1 en la nuca, 3 en la piel de la regin malar, 2 paciente presento el tumor primario en la piel del prpado, 2 en la piel del cuello y 2 pacientes presentaro la lesin en la piel de la regin mandibular. La ubicacin de los tumores en mucosa fue la siguiente: 3 pacientes con lesin en la mucosa nasal, 6 melanoma de la coroides, un solo paciente con lesin en la mucosa oral. Adems se consigui un paciente quien consulto por presentar un tumor de partida operado fuera de nuestra institucin cuya biopsia de la parotidectoma reporto melanoma

donde no se consigui otro foco de lesin por lo que se considero la partida como sitio del primario.(tabla 3)

De los 23 casos se observo que 8 (34.78%) se ubicaron en una clasificacin de Clark III, 6 casos (26.08%) se ubicaron en una clasificacin de Clark II, igualmente 5(21.73) casos se ubicaron en un Clark IV, 3 casos (13.04%) fueron Clark I, no hubo ningn caso reportado de Clark V, en la biopsia de un paciente operado fuera de esta institucin no fue identificado el Clark (4.34). Esto da un total de 23 casos, los otros 11 casos no presentaron clasificacin de Clark ya que fueron melanomas de mucosa y de partida. (tabla 4)

Solo 10 pacientes (43.47%) presentaron biopsias donde se pareci la clasificacin de Breslow, en donde 3 casos presentaron Breslow menor de 0.75 mm, 2 pacientes presentaron Breslow entre 0,76 y 1,5 mm, 3 presentaron Breslow entre 1,6 mm y 4 mm y 2 presentaron una profundidad de invasin mayor de 4 mm. Ningn paciente presento metstasis en transito y solo 2 casos se presentaron con satelitosis. (tabla 5)

De los 34 casos, 12 (35.30%) fueron operados fuera de este centro, 2 pacientes no recibieron tratamiento quirrgico sino radioterapia, y el resto (20 casos) recibieron ciruga como tratamiento primario de la lesin. A 8 pacientes (23.52%) se le realizo exresis amplia de la lesin, a 5 se les realizo ampliacin de mrgenes, 6 pacientes (17.64%) fueron a exresis de la lesin primaria mas

diseccin radical de cuello, un solo paciente, el cual se le haba practicado exresis amplia de la lesin fuera de este centro, al llegar a la institucin se le practico diseccin radical de cuello. (tabla 5)

De la primera ciruga realizada, 22 piezas (64.70%) mostraron mrgenes libres de lesin, el resto (35.29%) presento mrgenes comprometidos. De total de los 34 casos, 6 pacientes (17.64%) recibieron radioterapia, de los cuales 2 solo paciente la recibi como nica modalidad de tratamiento y 4 pacientes la recibieron como adyuvancia despus de la ciruga. Otra forma de tratamiento de adyuvante fue la quimioterapia solamente recibida por pacientes (70.58%) basadas en DTIC, de estos 24 pacientes 19 recibieron adems del DTIC, Interferon.

Posterior al tratamiento quirrgico, 4 pacientes (18.18%) presentaron recidiva local de la enfermedad, 8 (36.36%) presentaron metstasis a distancia, de los cuales 5 presentaron metstasis a ganglio cervicales, 1 a hueso, 1 a rinofaringe y u paciente presento metstasis a pulmn, hgado y cerebro. El promedio de Intervalo Libre de Enfermedad, calculado en meses fue 26,5 meses, y la sobrevida calculada tambin en meses fue de 30,52 meses, conociendo solamente la muerte de 1 paciente a los 35 meses del diagnostico, quien presento una resida de la enfermedad a las 4 meses del diagnostico y tratamiento, recibido tratamiento adyuvante con quimioterapia y radioterapia.

DISCUSIN

En la revisin realizada en las Historia Medicas del Instituto Oncolgico Dr. Miguel Prez Carreo evidenciamos que la mayor incidencia de melanoma fue en personas del sexo femenino, en donde los hombre ocuparon solamente el 38.23% de los casos, esto es de gran relevancia ya que cuando revisamos la bibliografa a nivel mundial no se seala diferencia con respecto a la incidencia de melanoma segn el sexo. Con respecto a la edad de los pacientes, es importante resaltar que nuestra serie evidenciamos dos picos de edad predominantes, como fueron los pacientes comprendidos entre los 31 y los 60 aos y los pacientes entre 71 y 80 aos. Solo se aprecio un paciente de 18 aos.

Otro aspecto importante es el predominio de esta patologa en piel sobre mucosas, ya que la aparicin de melanoma en las mucosas condiciona un factor de mal pronostico para el paciente, independientemente de la ciruga que se le planifique. La profundidad de invasin de estas lesiones es muy importante para el pronostico de nuestro pacientes. ltimamente se le ha dado mayor importancia a la clasificacin de Breslow que a la clasificacin de Clark, ya que esta ultima habla acerca de la capa de piel infectada por la enfermedad, la cual, no sabemos todos, el grosor de las diferentes capas cambian segn la localizacin anatomiza, adems en las mucosas la clasificacin de Clark no tiene validez. Lamentablemente nuestro pacientes acuden a la consulta medica

en etapas avanzadas de invasin tumoral, por lo que esto hace el pronostico de la enfermad que se modifique.

El control de un melanoma primario requiere la extirpacin amplia de la lesin, con un margen quirrgico de apareca normal, el riesgo de fallo local se correlaciona mas con el grosor del tumos que con los mrgenes de la escisin quirrgica. Solamente un paciente recibi la radioterapia a cabalidad, los otros no acudieron mas a control. La radioterapia para el tratamiento de las lesiones metastsicas en cuello por melanoma, ha demostrado tener un control de la enfermedad de mas e un 80%, sin embargo de nuestra revisin se evidencio que solo 4 pacientes recibieron radioterapia y de manera irregular, por lo que no podemos hacer ninguna conclusin a cerca del beneficio de radioterapia en estos pacientes. La quimioterapia no ha demostrado ningn benfico en cuando al control de las metstasis.

Otro factor importante que debemos resaltar es que la sobrevida apreciada en este trabajo es de 20 a 52 meses, es decir, de 2 aos y medio, la cual es una sobrevida muy baja, el problema para el calculo de la sobrevida de estos pacientes, radica principalmente, en el seguimiento y control de los mismos ya que evidenciamos que la gran mayora abandona la consulta, por lo que debemos hacer un mayor nfasis en la educacin de nuestros pacientes ara tener un control adecuado de los mismos, con una sobrevida mayor y una calidad de vida mejor.

ANEXOS

Tabla 1 DISTRIBUCIN DE LOS PACIENTES CON MELANOMA DE CABEZA Y CUELLO SEGN SEXO. INSTITUTO DE ONCOLOGIA DR. MIGUEL PEREZ CARREO. VALENCIA 1986-2002

SEXO MASCULINO FEMENINO TOTAL

FRECUENCIA 21 13 34

% 61,76 38,23 100

Fuente: fichas epidemiolgicas

Cuadro 1 DISTRIBUCIN DE LOS PACIENTES CON MELANOMA DE CABEZA Y CUELLO SEGN SEXO. INSTITUTO DE ONCOLOGIA DR. MIGUEL PEREZ CARREO. VALENCIA 1986-2002

masculino 61,76% femenino 38,23%

Fuente: fichas epidemiolgicas

Tabla 2 DISTRIBUCIN DE LOS PACIENTES CON MELANOMA DE CABEZA Y CUELLO SEGN GRUPO ETARIO. INSTITUTO DE ONCOLOGIA DR. MIGUEL PEREZ CARREO. VALENCIA 1986-2002 Edad en aos < 20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >80 TOTAL frecuencia 1 1 6 7 7 2 7 3 34 % 2,94 2,94 17,64 20,58 20,58 5,88 20,58 8,82 100

Fuente: fichas epidemiolgicas

Cuadro 2 DISTRIBUCIN DE LOS PACIENTES CON MELANOMA DE CABEZA Y CUELLO SEGN GRUPO ETARIOS. INSTITUTO DE ONCOLOGIA DR. MIGUEL PEREZ CARREO. VALENCIA 1986-2002

30 20 10 0 <20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >80

Fuente: fichas epidemiolgicas

Tabla 3 DISTRIBUCIN DE LOS PACIENTES CON MELANOMA DE CABEZA Y CUELLO SEGN LOCALIZACIN. INSTITUTO DE ONCOLOGIA DR. MIGUEL PEREZ CARREO. VALENCIA 1986-2002

FRECUENCIA PIEL MUCOSA NASAL COROIDES ORAL 21 3 6 2

% 67,46 27,27 64,54 18,18

Fuente: fichas epidemiolgicas

Cuadro 3

DISTRIBUCIN DE LOS PACIENTES CON MELANOMA DE CABEZA Y CUELLO SEGN LOCALIZACION. INSTITUTO DE ONCOLOGIA DR. MIGUEL PEREZ CARREO. VALENCIA 1986-2002

120,00% 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% PIEL MUCOSA

oral 18,18% coroides 64,54% nasal 27,27% piel 67,46%

Fuente: fichas epidemiolgicas

Tabla 4

DISTRIBUCIN DE LOS PACIENTES CON MELANOMA DE CABEZA Y CUELLO SEGN CLASIFICACION CLARK. INSTITUTO DE ONCOLOGIA DR. MIGUEL PEREZ CARREO. VALENCIA 1986-2002 Clasificacin CLARK Clark III Clark II Clark IV Clark I No clasificables Total frecuencia 8 6 5 3 12 34 % 34,78 26,06 21,73 13,04 35,29 100

Fuente: fichas epidemiolgicas

Cuadro 4

DISTRIBUCIN DE LOS PACIENTES CON MELANOMA DE CABEZA Y CUELLO SEGN CLASIFICACION CLARK. INSTITUTO DE ONCOLOGIA DR. MIGUEL PEREZ CARREO. VALENCIA 1986-2002

clark III 34,78%

clark II

clark IV 21,73%

clark I 13,04%

no clasificables 35,29%
Fuente: fichas epidemiolgicas

Tabla 5

DISTRIBUCIN DE LOS PACIENTES CON MELANOMA DE CABEZA Y CUELLO SEGN LOCALIZACION. INSTITUTO DE ONCOLOGIA DR. MIGUEL PEREZ CARREO. VALENCIA 1986-2002

Ciruga Excresis amplia Ampliacin de margen Exceresis diseccin cuello amplia + radical de

frecuencia 8 5 6

% 23,52 14,70 17,64

Diseccin cuello total

radical

de

2,94

20

Fuente: fichas epidemiolgicas

Cuadro 5

DISTRIBUCIN DE LOS PACIENTES CON MELANOMA DE CABEZA Y CUELLO SEGN CIRUGIA. INSTITUTO DE ONCOLOGIA DR. MIGUEL PEREZ CARREO. VALENCIA 1986-2002

25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%

exceresis 23,52% ampliacin de margen 14,70% exceresis + vaciamiento 17,64% vaciamiento radical 2,94%

Fuente: fichas epidemiolgicas

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