1

FOTO ENVEJECIMIENTO CUTNEO Tratamiento y seguimiento

Autor Colaboradores Dr. Israel Alfonso Trujillo Dra. Mara Antonia Rodrguez Garca, Dra. Sonia Collazo Caballero, Dr. Ernesto Arteaga Hernndez, Dr. Manuel Salazar Sedano, Dra. Elena Mery Cortina Morales, Dra. Olenia Pesant Hernndez, Dra. Teresita Prez Alonso, Dr. Alberto Castillo Oliva. Dermatologa Dermatologa, Anatoma Patolgica, Laboratorio Clnico, Microbiologa, Farmacia, Medicina Interna, Ciruga Reconstructiva y Quemados.

Servicio Participan

INTRODUCCIN En la actualidad uno de los mayores problemas de salud por lo cual acuden los pacientes a consulta de dermatologa es: la piel envejecida. Kligman, que ha influido en la literatura relacionada con la piel envejecida, estableci que hacerse viejo representa el grupo de acontecimientos ms intrigante de todas las especies, pero que en los seres humanos crea problemas fsicos y psicolgicos. No hace falta ser especialista en dermatologa para observar en una persona adulta la gran diferencia que existe entre la piel protegida por el sol, donde podemos ver signos de envejecimiento natural biolgico o cronoinducido y la piel expuesta, como la cara y el dorso de las manos y de los antebrazos, donde podemos ver signos de fotoenvejecimiento. El fotoenvejecimiento resulta de la combinacin de los efectos del envejecimiento biolgico y los efectos a largo plazo causados por la exposicin a la radiacin ultravioleta y la radiacin solar. Este fenmeno afecta a las zonas de piel expuestas al sol. Se caracteriza por una piel arrugada, cada, con surcos, superficie nodular, como un cuero, con frecuencia llena de manchas, pueden existir arrugas profundas en un patrn geomtrico romboidal en la parte posterior del cuello, de un matiz amarillento o rojizo y finalmente se desarrollan tumores precancerosos (queratosis actnicas) y cancerosos (carcinoma basal y carcinoma epidermoide). El archipilago cubano, constituye un pas tropical, ubicado cerca del trpico de Cncer. Su poblacin racialmente heterognea est sometida a intensas radiaciones solares. Esto y el hecho de que predominan personas con fototipo de piel 2 y 3, que son los fototipos que estn entre los que sufren mayores daos por

2 la accin de la luz solar, con su reconocido efecto fotoenvejecedor, hacen relevante la frecuencia en nuestras consultas de pacientes con intenso fotodao, el cual se incrementa aparejado al aumento de la esperanza de vida y franco predominio de la poblacin adulta, y a la gran cantidad de personas que laboran bajo la accin de los rayos solares, sin la adecuada proteccin. La presencia del fotoenvejecimiento no solo disminuye notablemente la calidad de vida de los pacientes, sino que tambin propicia la aparicin del cncer de piel. Su repercusin es intensamente negativa desde el punto de vista fsico y psicolgico, alcanzando relevante magnitud cuando se trata del rostro. La importancia y la necesidad de su tratamiento son obvias, es por ello que decidimos realizar una labor asistencial que nos permita el control de esta afeccin, que en alto grado repercute negativamente sobre nuestra poblacin. Su tratamiento no solo previene el cncer de piel, sino que le proporciona al paciente una apariencia fsica agradable con el consecuente bienestar psicolgico. OBJETIVOS Brindar los tratamientos adecuados a los pacientes con fotoenvejecimiento cutneo. Prevenir el cncer de piel. Promover educacin preventiva contra el dao de la foto exposicin desprotegida. Promover investigaciones control de las causas. que puedan contribuir con la definicin y el

Elevar la calidad de vida de los pacientes que sufren de fotoenvejecimiento cutneo.

DESARROLLO Universo Pacientes con diagnstico de fotoenvejecimiento tipo I, II y III, que sean remitidos a nuestra consulta para estudio y tratamiento. Pacientes remitidos de la consulta general de Dermatologa de todos los policlnicos que atienden nuestros especialistas, que cumplan los criterios de inclusin. Nombre y apellidos. Direccin completa. Nmero de carn de identidad. Nmero de historia clnica del hospital.

Procedencia

Datos de identidad personal

3 Criterios de admisibilidad

Criterios de inclusin
Pacientes con fotoenvejecimiento tipo I, II y III segn la clasificacin de Glogau. Pacientes mayores de 15 aos. Paciente cuyo estudio histolgico muestra fotodao. Protocolos de investigacin relacionados con tratamientos del foto envejecimiento. Pacientes que no presenten criterios de exclusin. Pacientes con enfermedades sistmicas, cardacas, hepticas, renales, neurolgicas, psiquitricas, endocrinas, y otras; descontroladas. Pacientes con infeccin por herpes simple y/o con otros focos spticos. Pacientes cuyo estado fsico impida su seguimiento y control por la consulta externa. Pacientes sometidos a tratamiento hormonal (estrgenos, progesterona, anticonceptivos hormonales, etc.). Pacientes con inestabilidad psicolgica y/o con expectativas irreales sobre el tratamiento. Pacientes que hayan recibido radiaciones ionizantes previamente. Pacientes con predisposicin a formar queloides. Pacientes a los que se les hayan realizado estiramiento facial reciente y/o ciruga reciente de cabeza y cuello. Pacientes con fototipos de piel del IV al VI de Fitzpatrick. Pacientes que hayan usado recientemente isotreinoina (accutane). Pacientes sometidos a exposicin contina a la luz ultravioleta y fotoproteccin inadecuada. Pacientes embarazadas.

Criterios de exclusin

Criterios diagnsticos

Caractersticas clnicas
El fotoenvejecimiento desde el punto de vista clnico se caracteriza por la presencia de arrugas finas y profundas, sequedad, flaccidez y aspereza de la piel, as como de telangiectasias y cambios pigmentarios (hiperpigmentaciones como los lentigos solares y las eflides, e hipopigmentaciones).

4 Los poros son ms grandes, llenos de material crneo, es decir, una tendencia al sndrome de Favre-Racouchot (elastoidosis nodular con quistes y comedones). En el cuello puede aparecer la poiquilodermia reticulada, que se caracteriza por la presencia de telangiectasias e hiperpigmentacin en retculo. Entre las mallas de esta red se pueden observar profundos surcos que dibujan figuras geomtricas, denominndose, pues, cutis romboidal de la nuca. Tambin hay un aumento de neoplasias benignas (verrugas seborreicas, fibromas, acrocordones y punto rub), premalignas (queratosis actnicas) y malignas (carcinoma basocelular, carcinoma epidermoide y melanoma maligno) en las reas expuestas al sol como cara, las manos y el cuello. Clasificacin de Glogau del foto envejecimiento:

Tipo I: Sin arrugas

Foto envejecimiento precoz

Cambios pigmentarios leves Sin queratosis Mnimas arrugas Sin cicatrices Paciente joven, generalmente 28-35 aos de edad. Sin maquillaje o mnimo.

Tipo II: Arrugas con el movimiento

Foto envejecimiento de precoz a moderado

Lentigo senil precoz visible Queratosis actnica precoz Leve seales de cicatrices Empiezan a salir arrugas y lneas de la sonrisa paralelas Edad del paciente: finales de los treinta o cuarenta aos. Habitualmente lleva algn maquillaje.

Tipo III: Arrugas en reposo

Foto envejecimiento avanzado

Discroma y telangiectasia obvias Queratosis visible Neoplasias (+) Arrugas incluso cuando no se mueve Edad del paciente: cincuenta aos o mayor.

5 Siempre lleva mucho maquillaje.

Tipo IV: Slo arrugas

Foto envejecimiento intenso

Piel amarillo-griscea Neoplasias cutneas (+++) Toda la piel arrugada, sin piel normal Edad del paciente: dcada de los sesenta o setenta. No puede llevar maquillaje, duro y agrietado.

Estudio histopatolgico Anatoma Patolgica:

Biopsia por ponche: El informe ser realizado por el departamento de

Fotoenvejecimiento: histolgicamente muestra a nivel epidrmico un estrato crneo laminado y gelatinoso. Algunas veces vacuolizacin, elementos anaplsicos y necrosis focal en la capa de Malpighio. A nivel drmico el marcador histolgico del fotoenvejecimiento es la elastosis drmica, con la aparicin de masas amorfas y rotura de las fibras. Tambin se observa una disminucin del colgeno.

Exmenes complementarios Hemograma con diferencial Eritrosedimentacin Conteo de plaquetas Glicemia ASAT ALAT Bilirrubina FAL Creatinina Uratos EKG Cituria VDRL HIV Exudado nasofaringeo Exudado bacteriolgico y micolgico (si fuese necesario en la evolucin).

6 Estos exmenes complementarios se realizarn previos a la aplicacin del tratamiento contemplado en el protocolo con vistas a descartar alguna afeccin hasta el momento asintomtica, que pudiese contraindicar alguna modalidad teraputica, as como en algn momento del seguimiento si fuese necesario. Tratamiento

Tratamiento preventivo
Evitar el sol, sobre todo entre las 10 y 15 horas. Uso de sombreros y ropa necesaria para reducir al mximo el rea de piel fotoexpuesta. Utilizacin de filtros solares tpicos con FPS mnimo de15. Hidratar la piel. Eliminar hbitos txicos.

En todos los grados de fotoenvejecimiento cutneo para beneficiar el resultado del resto de las teraputicas se prescribe:

Tratamiento sistmico
Acido Ascrbico (Vitamina C, tabletas) Fumadores: 140 mg/da. No fumadores: 100 mg/da.

Tatamiento tpico
Bloqueadores solares tpicos con FPS mnimo de 15. Acido Ascrbico (Vitamina C, crema), Vimang (crema). Lactato de amonio (crema al 12%).

Nivel de fotoenvejecimiento cutneo y tratamiento recomendado

Ver a continuacin Hidroquinona (crema 2-5 %). Aplicar masajes 10 minutos por la tarde. Hidrocortisona (crema 1 %). Aplicar 2 veces al da. Gentamicina (crema 0.1 %). Aplicar 2 veces al da. Aciclovir (tabl. 200mg). 1 tableta cada 4 horas 5 dosis/da durante 5 das. Aciclovir (crema 5 %). Aplicar cada 4 horas 5 dosis/da durante 5 das.

Tratamiento posterior al Peeling: (En los casos que sean necesarios)

Nivel de fotoenvejecimiento cutneo y tratamiento recomendado

Nivel foto envejecimiento
Abrasin fsica

Tratamiento recomendado Crioabrasin superficial Peelings superficiales repetidos con: Acido tricloroactico TCA (10-25 %) Acido gliclico (10 %) Solucin de Combes (de Jessner)

Grupo I
(Dao mnimo)

Abrasin qumica

-Resorcinol 14 g -Acido saliclico 14 g -Acido lctico al 85% 14 ml -Etanol 95% csp 100 ml Tretinoina tpica (gel 0.025 %, 0.05 %, 0.1%) Isotretinoina tpica (gel 0.1%) Hidroquinona (crema 2-5 %) Despigmentantes Acido azelaico (crema 20 %) Crioabrasin profunda. Abrasin fsica Dermabrasin.

Peelings medios repetidos con: Acido tricloroactico TCA (35 %) no oclusivo Acido gliclico (30-50 %) Solucin de Combes (de Jessner)
-Resorcinol -Acido saliclico -Acido lctico al 85% -Etanol 95% csp 14 g 14 g 14 ml 100 ml

Abrasin qumica Grupo II, III

(Dao moderado a avanzado)

+
Acido tricloroactico TCA 35 % + lser de CO2
(peeling fotoqumico) Acido tricloroactico TCA (35 %) no oclusivo

Acido pirvico 60 % Tretinoina tpica gel 0.025 %, 0.05 %, 0.1 %) Isotretinoina tpica (gel 0.1 %) Lser de CO2 y de Erbium: YAG
Inhibidores hiper actividad muscular Despigmentantes

Toxina del botulismo (BOTOX).

Hidroquinona (crema 2-5 %) Acido azelaico (crema 20 %) Aumento tejidos Inyeccin de grasa autgena blandos Inyeccin de colgeno Crioabrasin profunda. Abrasin fsica Dermabrasin.

8
Grupo III, IV
(Dao avanza-do a intenso)

Peelings profundos con:

Acido gliclico (70 %). Acido tricloroactico TCA (35-50 %) no

Abrasin qumica oclusivo. Fenol (Frmula Baker y Gordon) oclusivo o no -Fenol 88% 3 ml -Aceite de Croton 3 gotas -Jabn Septisol 8 gotas -Agua destilada 2 ml. Lser de CO2 y de Erbium: YAG. Tretinoina tpica (gel 0.025 %, 0.05 %, 0.1 %) Isotretinoina tpica (gel 0.1%).

Inhibidores hiper actividad muscular Despigmentantes Aumento de los tejidos blandos

Toxina del botulismo (BOTOX). Hidroquinona (crema 2-5 %) Acido azelaico (crema 20 %) Inyeccin de grasa autgena Inyeccin de colgeno

Ver anexo de Gua Prctica de Dermabrasin qumica (Peelings) del Servicio

EVALUACIN Y CONTROL

Indicadores de Estructura
Recursos humanos Recursos materiales Dermatlogo y personal auxiliar entrenado en cosmiatra Aseguramiento instrumental y equipos mdicos segn PA Disponer de los medicamentos expuestos en el PA Disponer de los recursos para la aplicacin de investigaciones Disponibilidad diseo organizativo para aplicar el PA Planilla recogida datos del PA Base de datos electrnica

Plan % Bueno Regular

95 95 95 95 95 100 100 95 95 95 95 95 100 100 --------

Malo
< 80 < 80 < 80 < 80 < 80 <100 <100

Organizativos

Indicadores de Proceso
% consultas efectuadas/nmero de consultas de fotoenvejecimiento programadas % pacientes que concluyeron el tratamiento / nmero de pacientes in cluidos en el PA

Plan % Bueno Regular

95 95 95 95 94-90 94-90

Malo
< 90 < 90

Indicadores de Resultados
% pacientes con cumplimiento de la conducta mdica establecida segn PA % pacienes sin cncer de piel a 5 aos evolucin pos tratamiento/pacientes tratados PA % pacientes curados o mejorados / pacientes con diagnstico de rostro fotoenvejecido

Plan % Bueno Regular

95 95 95-100 95 95 95-100 94-90 94-90 90-94

Malo
< 90 < 90 < 90

9 Informacin a pacientes y familiares La deteccin de complicaciones tanto clnicas como secundarias al uso de medicamentos, se realizar por el chequeo peridico (cada 6 semanas) de los pacientes atendidos en consulta, que incluye examen fsico y complemtarios. Informe mdico al alta con los siguientes acpites: confirmacin del diagnstico, tratamiento a seguir, pronstico y mecanismo para el seguimiento. Bibliografa 1. Roenigk HH. Tratamiento del rostro envejecido. En: Clnicas Dermatolgicas. Dermatologa Cosmtica. Editorial INTERAMERICANA, S.A. de C.V. Mxico. 1995, 13(2): 255-73. 2. Torras EH. Envejecimiento y fotoenvejecimiento cutneos. Cuidados de la piel y teraputica tpica. En: Dermatologa geritrica. Editorial Grupo Aula Mdica, S.A. 1997: 1-14. 3. Serra-Beldrich. Tabaco y piel. Actualidad dermatol 2005: 31-3. 4. WC Leung, I Harvey. Is skin ageing in the elderly caused by sun exposure or smoking. Br J Dermatol 2002; 147:1187-91. 5. L Yin, A Morita, T Tsuji. Skin aging induced by ultraviolet exposure and tobacco smoking: evidence from epidermilogical and molecular studies. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2001; 17:178-83. 6. M Placzek, U kerkmann, S Bell, P Koepke, B Pruzybilla. Tobacco smoke is phototoxic. Br J Dermatol 2004; 150:991-93. 7. Trib BMJ. Lo mejor en psicodermatologa. Actualidad dermatol 2005: 17-9.