Avances en Salud Mental Relacional / Advances in Relational Mental Health ISSN 1579-3516 - Vol. 10 - Nm.

1 - Abril 2011
rgano Oficial de expresin de la Fundacin OMIE Revista Internacional On-Line / An International On-Line Journal

ENFERMEDADES CRNICAS

Luis Ylla (Catedrtico jubilado de psiquiatra de la Universidad del Pas Vasco Eusko Herriko Unibertsitatea) 13438@terra.es

RESUMEN Las representaciones cognitivas de la enfermedad organizan las estrategias y respuestas emocionales a la enfermedad en un proceso. Psicodinmicamente es frecuente el principio de la substitucin psquica que implica una funcin psicoprotsica del Yo. Siempre quedan en una cierta medida unos componentes de los afectos bajo forma corporal. El autor describe estos mecanismos psicodinmicos en los pacientes crnicos. Palabras clave: Representaciones cognitivas. Pacientes crnicos.

SUMMARY The cognitive representations of the illness organise the emotional strategies and responses to the illness in a process. Psycho-dynamically speaking, the principle of the psychic substitution is frequent which implies a psycho-prosthetic function of the ego. There always remains to a greater or lesser extent certain components of the affections in corporal form. The author describes these psychodynamic mechanisms in chronic patients. Key words: Cognitive representations. Chronic patients.

2011 CORE Academic, Instituto de Psicoterapia

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Las representaciones cognitivas de la enfermedad organizan las estrategias y respuestas emocionales a la enfermedad en un proceso paralelo que retroalimenta la influencia del modelo sobre la propia enfermedad del paciente, por ejemplo, una paciente que cree que su hipertensin se debe al estrs del trabajo y pide la baja por enfermedad, puede comprobar que apartarse del trabajo no le mejora la tensin arterial. El soporte social y de la pareja juega un importante papel en la adaptacin a la enfermedad crnica. Un buen soporte social mejora el desenlace de la enfermedad y la adaptacin psicolgica a muchas enfermedades y muy especialmente en personas mayores. Tambin est asociado el soporte social a un mejor control de la diabetes, del cncer de mama y de las enfermedades cardacas. Sin embargo hay que tener cuidado de que el soporte no llegue a ser intrusivo. Los procesos mediante los cuales el soporte social mejora cuanto hemos ducho es an desconocido. Parece que la percepcin del paciente sobre qu cosas son positivas est influido por el papel social del proveedor de ese soporte. La estima y el soporte emocional se perciben como ms eficaces cuando viene del cnyuge o de la familia. Se ha visto que los beneficios del soporte social no tienen porqu derivarse necesariamente de sus aspectos positivos sino ms bien de la ausencia de relaciones conflictivas que interfieran en el xito de la funcin. Tambin se ha visto que ciertas variables influyen en los procesos de afrontamiento en determinados pacientes: por ejemplo, la edad de la persona, su trasfondo educacional, rasgos de personalidad tales como optimismo, etctera. Tambin son importantes ciertos aspectos de la enfermedad como es la sintomatologa, las caractersticas fsicas, etc. Los ajustes requeridos tras un diagnstico de enfermedad crnica generalmente incluyen prdidas de funcin. El diagnstico les confronta a estos pacientes con un inexorable cambio y la integridad de sus funciones se ve limitada en mayor o menor medida. La rapidez con la que cada uno de estos enfermos se enfrenta a sus limitaciones depende mucho de la enfermedad en cuestin de manera que por ejemplo, ante un infarto de miocardio la asuncin de lo que le pasa es repentina pero lo que hay es una artritis el paciente va asumiendo poco a poco su enfermedad mucho antes de que se haga el diagnstico. La dialctica con una enfermedad crnica implica el aprendizaje a llevar un estilo de vida diferente y a mantener una relacin sui generis con todos aquellos que le cuidan, desde el mdico hasta los familiares cercanos. En algunos casos no solo con personas sino con la monitorizacin de sus funciones corporales como ocurre por ejemplo en los diabticos si no quieren tener crisis quo vitaem gravsimas. En relacin a sus mdicos, los enfermos crnicos han de establecer una relacin continuada de colaboracin y discusin de las tareas, crisis y eventos de su vida que le afecten de alguna manera a la enfermedad y a su evolucin y tambin respecto al tratamiento ya que este a veces habr de ser difcil de llevar, tendr frecuentemente efectos secundarios indeseables y quiz otras medicaciones ms, o quiz menos por lo que hay que ir hablndolo con sus mdicos, forma de hacer vacaciones situaciones beneficiosas o lo contrario, etc. O sea, la relacin con los mdicos tiene unas caractersticas de horizontalidad (amicitia que deca Lan Entralgo) que no tiene las enfermedades agudas, cuyos contactos con los mdicos son puntuales, ni con los cirujanos cuyo tipo de contacto es vertical, es decir, como una madre con su hijo pequeo al que se le hace todo y comparativamente poca colaboracin requiere del paciente en el acto mdico quirrgico, en el quirfano.

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Estas enfermedades crnicas (y casi prescindo ahora de las enfermedades crnicas psiquitricas, no porque no ocurra tambin e incluso incrementadamente cuanto estoy diciendo, sino porque este prrafo va dedicado a todas las enfermedades corporales en general) provocan un aumento de sentimientos y emociones negativas, muy especialmente de tipo depresivo y con riesgos de suicidio. Las restricciones sociales a que se ven sometidos y de actividades hasta entonces placenteras, generan unas demandas emocionales de integracin a veces mal entendidas por la sociedad o por los mismos familiares. El afrontamiento (doping) de estas situaciones estresantes de modo sostenido incluye factores cognitivos, conductuales y emocionales. Es fcil darse cuenta de que el rol del paciente, tanto para la familia como para la sociedad cambia, ms o menos, pero siempre, y si al enfermo este cambio le cuesta asumirlo, a la familia, a los amigos y a la sociedad en general, casi ms an. Las familias deben de colaborar en este proceso de afrontamiento de la nueva, pero en adelante continuada, situacin del paciente y empezar ellos mismos por afrontarla de forma til para ellos y para el paciente. Por ejemplo, ayudarle a que tome el tratamiento que prescriba el mdico de forma adecuada, no desvalorizndolo, diciendo: Bah, djalo que no te hace nada, Para qu vas a tomarlo? o Bah, no te preocupes ni te tomes tan al pie de la letra lo que te dice el mdico, seguro que puedes beber un poco en las comidas). De esta forma le haran un flaco favor al enfermo y a si mismos. De la misma manera que no deben los familiares o amigos de estorbar o torpedear el tratamiento prescrito al paciente ni hacer cosas que le perjudiquen como por ejemplo fumar estando el enfermo presente cuando tiene una bronquitis crnica tampoco deben de sobreprotegerle, vg, cuando la enfermedad limita movimientos o tareas del paciente y este ha de andar con muletas, en silla de ruedas o cualquier otra situacin protsica o similar, los familiares no deben tampoco hacerle lo que el paciente pueda hacer por s mismo sin ayuda: sta deber de ser la mnima necesaria. El factor cognitivo anteriormente mencionado es el primero que hay que atender: por ejemplo, el paciente debe de estar informado adecuadamente de lo que es su enfermedad, de sus causas en la medida que se sepan, de cmo puede evolucionar y de lo que es conveniente o no para su mejora y porqu. Si esto lo entiende el enfermo, es decir, si tiene una representacin cognitiva realista de su enfermedad que dirija sus estrategias de afrontamiento y respuestas emocionales, tendr tambin un feed back que influir en la evolucin de su propia enfermedad, pues dicha representacin mental funciona crticamente respecto a su conducta a veces generadora o facilitadora de la enfermedad en cuestin.

SOBRE EL DOLOR AGUDO Y CRNICO

1. INTRODUCCIN EL DOLOR TIENE HISTORIA? Desde el punto de vista filogentico la sensibilidad para estmulos perjudiciales dolorosos es antiqusima de lo que hay indicios en muchos organismos hallados. Desde el punto de vista ontogtico el dolor pertenece a las experiencias ms antiguas y frecuentes del individuo. Por lo tanto sera de esperar que tambin las ciencias y en general las formas de tratarlo se hubiesen ya desarrollado coherentemente con todo el tiempo que la especie humana ha tenido que luchar con tan desagradable experiencia y sin embargo no es as, se puede decir que hasta hace relativamente poco tiempo, visto desde el punto de

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vista de la historia, no han empezado a aclararse las diversas cuestiones al respecto ni a desarrollarse tratamientos que pueda llamrseles realmente eficaces. Incluso hoy en da todava hay muchas contradicciones en la forma de ver el problema. El dolor se define por la Internacional Association for the study of pain (IASP) como: Una sensacin y experiencia emocional desagradable que est ligada a un dao actual o potencial de los tejidos o que se describe en trminos que hacen referencia tal dao o perjuicio (Sternbach 1978). Esta definicin hace referencia a aspectos emocionales del acontecer doloroso con lo que los distingue de los procesos perceptivos (tctiles, visuales, etc.) que no necesariamente contienen componentes reactivos emocionales. As pues, el dolor es dolor incluso aunque no se puede identificar ninguna condicin orgnica desencadenante y la definicin esta abierta a modelos complejos multifactoriales de la gnesis del dolor. Esto es lo que hace no solo posible sino importante que se incluyan en el estudio e investigacin del dolor, aquellos que son puramente psicolgicos como por ejemplo el duelo (igual a dolor) por una prdida de un ser querido, la morria o aoranza por separacin, etc. Hay otros problemas de los que no se ocupa la citada definicin como son los de la diferencia entre dolor agudo y dolor crnico, diferencia importante pues el dolor agudo es una experiencia cotidiana para todos que se liga a determinados estmulos externos como puede ser el fuego, los pinchos de una rosa o una alambrada, etc. O bien a procesos internos, verbigracia una inflamacin, pero siempre durando desde unos segundos a unos pocos das. Despus, hasta os tres meses seran dolores subagudos y a partir de tres meses, tiempo convencional para tener lmites a los que referirnos (hay autores que prefieren poner este lmite a los seis meses), se llama dolor crnico para el cual es difcil establecer factores concretos significativos que estn causando el dao y si se identifican son de muy difcil arreglo (vg dolores reumticos, enfermedades degenerativas, etc.). El dolor agudo se suele acompaar de reacciones vegetativas y de estrs como por ejemplo una subida de la presin arterial o de la frecuencia cardaca. En los dolores crnicos ms bien suele producirse una tensin o contractura muscular generalizada. El dolor agudo tiene prcticamente siempre una funcin clara de aviso de que algo no funciona bien en la economa, siendo fcil casi siempre detectar la causa; puede generarse reacciones reflejas defensivas, por ejemplo retirar la mano del fuego si nos hemos quemado un instante, cosas estas que en dolor crnico no son as, como tampoco se da la valoracin cognitivo emocional de banalidad que damos al dolor agudo incluso aunque sea intenso. Los mdicos tambin valoran de modo muy diferentemente os dolores crnicos ante los cuales se sienten desvalidos teraputicamente como los pacientes y con sensacin de frustracin al no poder ayudar como quisieran al enfermo, el cual, frecuentemente va visitando enfermos nuevos al ver fracasada su demanda de ayuda, convirtindose en una persona pasiva, depresiva, reivindicativa e inflexible, llegando a cometer fallos cognitivos como el de la sobregeneralizacin, catastrofismo, abstraccin selectiva o personalizacin. Sus mdicos suelen acabar pensando que sus quejas son psicogenticas y acaban mandndoles al psiquiatra, esperando que ste desenmascare la simulacin del supuesto doliente o su hipocondra.

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CASO A Paciente de 58 aos con hijos mayores y con una profesin liberal con una historia patogrfica de muy poco inters, comienza a tener un dolor hemifacial derecho que le coge parte del cuello y la parte homnima del crneo. Acude al dentista quien le dice que tiene una muela del maxilar superior derecho, que estaba empastada en mal estado en la parte ms terminal y superior de los conductos pulpares, aconsejando extraerla. Efectivamente, as se hizo asumiendo el paciente la responsabilidad, pues adems al ser la ltima muela no cumpla casi funcin alguna. Pero el dolor no se quito, y slo cuando pasaron un par de meses, poco a poco fue pasando a ser un dolor espordico, y especialmente cuando tomaba vinos blancos o cerveza, teniendo lugar de forma inmediata al tragar y ocurriendo menos con el vino tinto o con aguardientes pero nunca con cosas fras como agua o helados. El comienzo siempre era a nivel de done haba estado la muela extrada, con una sensacin de microchoque elctrico que se extenda inmediatamente al resto de la cara y cabeza del mismo modo como hemos dicho. El dolor se quitaba con una aspirina vulgar pero en ocasiones con un solo sorbo de las bebidas citadas, lo pasaba muy mal en la comida. Algunas veces pero no siempre, le lloraba un poco el ojo del mismo lado. El dentista pensaba si sera un dolor reflejo pues no se vea nada en las radiografas. Sigui paliando como poda tales dolores, que acabaron produciendose tambin al toser o al rer con ganas. Nunca fueron dolores pulstiles ni a nivel temporal ni en otras regiones pero el dolor a lo largo del tiempo se fue haciendo ms frecuente de forma que a veces comenzaba sin disparador aparente, durndole horas o minutos y siempre pasndose con cualquier antlgico, pero a veces tena que tomar dos aspirinas porque una era insuficiente, sobretodo cuando se desencadenaba con el citado alcohol. Se le lleg a hacer tomografas que solo detectaron un pequeo granuloma apical inofensivo inmediatamente debajo del seno correspondiente que tena engrosamientos de la mucosa inocentes de causa alrgica segn explicacin del otorrinolaringlogo. Por si acaso se le oper y quit el granuloma pero el dolor continu igual. Otros antiinflamatorios aparte de la aspirina tambin eran eficaces aunque el paciente no tomaba muchas veces medicacin alguna porque le pareca que era mejor aguantar el dolor cuando poda que tomar potingues. Los dolores continuaron en las condiciones antedichas oscilando de forma que a temporadas se hacan peores, ms intensos y otras veces durante meses se suavizaban sin poder correlacionar estos cambios con nada. Era un paciente que normalmente desde nio dorma pocas horas (unas seis durante veinticuatro horas) lo que ya indica que haba una simpticotona y de hecho unos aos ms tarde fue desarrollando una hipertensin arterial, aunque siempre la mantena bien controlada. El paciente aprendi a vivir y a trabajar con el dolor, siempre tomando la menor medicacin posible, pero frecuentemente estaba irritable y de mal humor, pues durante temporadas el dolor era casi constante y otras, al contrario, mejoraba, y ni el alcohol provocaba el dolor al menos tan inmediatamente. Las temporadas que iba mal se le desencadenaba un dolor muy lancinante con la simple masticacin sobretodo de cosas tales como almendras o frutos secos y las dosis de antlgicos tenan que ser ms altas para calmarle. Mdicos y familia se empeaban en achacar el dolor al fro de las bebidas pero

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jams se le desencaden metindose cubitos de hielo en la boca. Viva con el temor de que cualquier cosa desencadenase el dolor que realmente le desencajaba. Le vio un buen neurlogo quien le prescribi una resonancia magntica de la cabeza que segn sus propias palabras no tena el ms mnimo signo de patologa a la que se pudiera achacar el dolor. Tampoco un buen internista logr avanzar ms en el diagnstico causal. Sin embargo, con los aos (haba pasado ya once aos desde el comienzo del dolor) se fue amortiguando y segn las noticias en el da en que escribo esto apenas le molesta ya y no tiene ms problemas con el dolor. Este caso o he expuesto como ejemplo de lo difcil y complicado que resulta en las neuralgias crnicas (ste es un buen ejemplo de neuralgia del trigmino) averiguar la causa y por lo tanto poner un tratamiento etiolgico. Esto hace que muchos de estos pacientes acaban cogiendo una adiccin a los antlgicos y que tengan un sufrimiento constante a veces muy intenso y tan difcil de soportar que algunos acaban quitndose la vida. Tambin, se ve cmo, lo que parece en principio que es la causa, luego pierde importancia e incluso deja de tener un papel en la neuralgia, la cual se independiza y sigue su curso impredeciblemente. Se ve tambin cmo se aprende a vivir con el dolor y debiendo ser muy prudente en la toma de medicaciones.

2. ASPECTOS NEUROFISIOLGICOS DEL DOLOR. EL DOLOR TIENE UNA BASE FISIOLGICA O SOLO PSICOLOGICA? La sensibilidad dolorosa como cualquier otra (tctil, visual, auditiva, etc) existe gracias a que unos cables llamados nervios, que son prolongaciones ms o menos gruesas de las neuronas, dependiendo de su localizacin y funcin y ms largos o ms cortos dependiendo tambin de lo dicho, estn preparados para codificar bioelctricamente estmulos especficos para cada tipo de neuronas, estmulos de presin sobre la piel (tctiles) o luminosos (visuales) o sonoros (auditivos), etc. Esa microcorriente elctrica generada llamada despolarizacin, recorra todo el cordn o fibra nerviosa (al igual que un estmulo telefnico en la telefona fija) hasta contactar con la neurona siguiente y sta a su vez con la siguiente y llegar as a determinadas zonas cerebrales en las zonas laterales del cerebro. Por ejemplo, si yo toco una zona determinada de mi piel con mi dedo ndice de la mano, comprimo aunque solo sea levemente esa pequea zona de mi piel, unas terminaciones de las fibras nerviosas de la zona se estimulan y se genera una microcorriente elctrica que recorre el nervio hasta la siguiente conexin con la neurona sucesiva y mediante un complicado proceso neuroqumico la corriente nerviosa para a la fibra de la neurona que toma el relevo de dicha corriente. Por fin llega al cerebro (en este caso habiendo cruzado al lado opuesto) en donde hay una recodificacin para guardar en zonas de memoria el estmulo en cuestin. Los estmulos pueden ser mecnicos (vg. El tacto simplemente), qumicos trmicos el fro intenso y el calor intensos pueden por s solos provocar el dolor-, etc. Para provocar dolor hace falta muchas veces ms energa que para producir la sensacin normal de tacto, calor, etc. Lo que s parece es que todo estmulo doloroso daa el tejido in situ de forma reversible. Todo aumento suficientemente rpido de la membrana celular para los iones puede dar lugar a una excitacin durante fracciones de segundo. La excitacin prolongada es una serie temporalmente dilatada de excitaciones singulares sucesivas.

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La velocidad a la que las fibras nerviosas transmiten la sensacin recibida es diversa segn el tipo e fibras que sean. El dolor rpido se siente 0,1 segundos despus de la estimulacin, el lento 1 segundo o ms tras la estimulacin. Esto dicho en trminos sumamente simplificados pero no por eso menos cierto. Las personas reaccionan muy diversamente ante el dolor, a unos el mismo dolor les afecta ms y a otros menos, aunque en realidad no hay dos dolores iguales. Hay mecanismos internos en el Sistema Nervioso Central que suprimen o suavizan el dolor. Hay tres sistemas de supresin del dolor de los que uno contacta directamente con las fibras que transmiten el dolor, llamndose su funcionamiento despolarizacin eferente primaria o inhibicin presinptica que interrumpe el tren de despolarizaciones procedente de las zonas perifricas que recoge los estmulos. Algunos tipos de estimulacin tctil bloquean a las fibras que llevan el dolor (en lo que se basa la acupuntura). Por otra parte, tambin hay un dolor referido procedente de vsceras lo que se debe a que esas fibras son de neurona que tambin reciben impulsos aferentes (receptores) de otras zonas, por ejemplo, de la piel, que no tiene nada que ver con la parte estimulada. Es lo que pasa con el dolor de un infarto cardaco que se refiere, sin embargo, al hombro, brazo izquierdo y mandbula. Hay dolores que no se producen por estimulacin externa sino por las propias vsceras u rganos cuando hay una lesin de los tejidos o una irritacin, supresin o insuficiencia de irrigacin sangunea, y por lo tanto de oxgeno, producindose a veces una hiperalgesia (dolor excesivo o muy intenso).

3. LOS ASPECTOS PSICOLOGICOS DEL DOLOR Cuando decimos dolor expresamos diversos tipos de vivencias anmicas que van desde la simple sensacin hasta sentimientos varios. Lingsticamente casi todos los idiomas que manejamos del tronco indoeuropeo atestiguan esta diversidad con el significado de las palabras utilizadas. Por ejemplo, la etimologa de la palabra de alto alemn moderno (hochdeutsch) que significa dolor schmerz se deriva de la raz indogermnica smerd, significa punzar, morder, y muestra esta diversidad que mencionamos. Anloga situacin vemos en la palabra pain derivada del latin poena (castigo) y utilizada en ingls para la palabra dolor. La psicologa moderna sigue la ruta del lenguaje con este concepto ofreciendo matices diversos aunque con la misma palabra. Cuando se tiene una gripe y uno se siente como apaleado y dolorido, obviamente, se trata de una situacin somtica pero sin estar localizada. Muy diferente es cuando nos referimos al dolor (duelo) que nos produce la prdida de una persona querida. Exactamente como cuando utilizamos el anlisis de una palabra en la lingstica indogermnica en que podemos ver tres grupos de palabras con la significacin dolor. Las significaciones son: 1, dolor anmico; 2, dolor en general, especialmente el punzante; 3, dolor de herida. Pradines parte de sus investigaciones sobre la sensibilidad cutnea, y supone que las estimulaciones que en un estadio temprano de desarrollo despiertan reflejos defensivos inconsciente que se convierten luego en afecciones dolorosas de la conciencia cuando esta se yergue hasta el nivel de la capacidad cognoscitiva. El hecho de que en los animales inferiores el dolor no est apenas desarrollado y no se presenta plenamente sino en los animales superiores que poseen consciencia sirve a Pradines para apoyar su tesis. Hay pues segn esta tesis una estrecha ligazn entre dolor y consciencia.

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La experiencia subjetiva del dolor concierne a la cualidad perceptiva del mismo: 1, la cualidad sensorial (es como pinchazos, es lacerante, es un dolor sordo, difusos, custicos, profundo, superficial, etc. stas son expresiones diversas de pacientes para describir el dolor que les afecta). 2, la intensidad (es un dolor suave, es muy fuerte, etc.) e 3, la connotacin afectiva (es muy desagradable, agonizante o incluso placentero como por ejemplo el dolor producido por un beso muy fuerte o por cualquier otra forma de relacin sexual en la que un cierto dolor si no pasa de un cierto lmite parece que puede ser aceptado con agrado por la gente). El componente cognitivo llamado as en su sentido ms amplio incluye no solo pensamientos sino tambin actitudes y creencias acerca del dolor en tanto en cuanto los mecanismos de valoracin incorporar procesos de atencin, percepcin y memoria. Parece ser que pensar por ejemplo en catstrofes graves puede intensificar la experiencia de dolor. Cuando se habla de la conducta del dolor es un constructo complicado referido a un amplio abanico de conductas observables como son paravocalizaciones, expresiones faciales inducidas por cambios en la sensacin dolorosa, quejas verbales, cambios posturales, etc. A veces, la cualidad negativa del dolor induce estados emocionales fuertes y negativos (ansiedad, frustracin, depresin, etc.). El contexto social en el que ocurre el dolor tambin hay que considerarlo. Y por ejemplo, la edad, sexo del doliente, caractersticas familiares, cultura, etc. En cuanto a la vivencia del dolor hay que tener en cuenta que todo lo que es patolgico, incluido los dolores, deja una huella en la personalidad aunque sea por corto tiempo pero cuando el dolor es lo central, no es un sntoma ms, sino la misma enfermedad (algias). El dolor est tanto ms cercano al Yo cuando la amenaza vital es mayor incluso aunque esta amenaza se ignore por parte del sujeto en cuestin: en este sentido, est mucho ms cercano al Yo un dolor por infarto de miocardio que un dolor de muelas. O un dolor de garganta en un cantante est tambin ms cercano al Yo que en un relojero, pues si pierde la voz se le acab el sustento ya que no podr cantar. Sin embargo, en la mayora de los casos, el dolor es una seal de alarma de que algo va mal corporalmente (equivalente a la angustia en el plano psquico), tal es as que los mdicos evitamos quitar el dolor en ocasiones en que un analgsico impedira diagnosticar algo ms grave como una perforacin intestinal si se produjese. El dolor, a todo el que lo tiene, sobretodo cuando es crnico, le vuelve egosta porque la fuerza del instinto de conservacin le hace ocuparse demasiado de s mismo aunque no se beneficie en nada. Por eso el dolor hace al hombre ms primitivo y con menos inhibicin. El dolor tiene mucho de psicolgico y quiz es por eso que dicen que el peor dolor es el que se tiene (dicho que hace alusin a lo subjetivo que es) y eso permite actuar psicolgicamente contra el dolor con eficacia, a travs de la relajacin, sugestin e hipnosis de una psicoterapia bien hecha al efecto y si est indicada: lo que ocurre es que se mitiga la resonancia emocional del dolor ocurriendo algo as como si a una guitarra se le rellenase la cala de resonancia con alguna substancia como arena o algo as, el sonido se amortiguara muy ostensiblemente. Esto es tan eficaz que el cirujano ingls Esdaile ya practic en el siglo XIX muchas operaciones quirrgicas en La India sin anestesia, solo con hipnosis. Hollander en 1932 confirmaba la utilidad de la hipnosis de la relajacin como anestesia, lo que no quita que como todo este mtodo tiene tambin sus lmites que tienen que ver con el tipo de transferencia que el paciente

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tenga con el psiquiatra o el mdico. Por eso la personalidad del mdico es muy importante y la relacin que tenga el enfermo con l, fundamental.

4. LA INTERPRETACIN PSICOANALTICA DEL DOLOR. PUEDE APORTAR ALGO EL PSICOANLISIS AL CONOCIMIENTO Y AL TRATAMIENTO DEL DOLOR? Sus aportaciones no se limitan, a un determinado estadio evolutivo del hombre, sino que pretende dar una respuesta universalmente vlida a la pregunta acerca de la funcin del dolor en todo el cumplimiento vital orgnico de la persona. Partiremos de Sigmund Freud, pues es un hecho que el desarrollo ulterior del psicoanlisis, a pesar de todas sus modificaciones y ramificaciones, se mantiene siempre sobre esa posicin fundamental del fundador: el dolor es, segn Freud, seal de que algo no funciona bien en el aparato psquico. La vivencia dolorosa, como reaccin del individuo al estmulo, se explica tambin por la libido. La atencin del sujeto es atrada por el rgano que duele, y esta autoobservacin se interpreta como ocupacin muy narcisista de la parte del cuerpo que duele, ocupacin que aumenta constantemente y tiene, por as decirlo, un efecto vaciador del Yo. El hecho de que la sensacin de dolor puede dar lugar a una disminucin de la energa psquica total, se explica por la circunstancia de que las energas de todas las dems funciones se concentran unilateralmente sobre el punto o lugar doloroso; para decirlo en la terminologa del psicoanlisis: se produce una extraordinaria ocupacin de la zona dolorosa, en beneficio de la cual se empobrecen todos los dems sistemas psquicos, con lo que tiene lugar una amplia paralizacin o disminucin al menos de los dems rendimientos psquicos. La accin de las fuerzas inconscientes en la vida psquica, siempre subrayada por el psicoanlisis, se da tambin en el dolor. Hay muchos ejemplos convincentes de que el dolor, siempre que no llegue a paralizar con su intensidad todas las vivencias anmicas, tiene por el contrario el efecto de hacer ms conscientes y ms agudos el percibir sensorial y el pensamiento. En general, las observaciones del psicoanlisis se orientan ms a los estados psicgenos de dolor que a los somticos. La aplicacin de sus doctrinas a la psicoterapia de las enfermedades neurticas hace ms comprensible esa orientacin. Por lo mismo, ha estudiado cuidadosamente el psicoanlisis la vivencia psicolgica del dolor, se trata de los estados comnmente llamados masoquismo y sadismo. La persona que toca un objeto que quema retira inmediatamente la mano; pero la rapidez de su movimiento no impide sino que siga producindose el dolor, no que se haya producido. Desde este punto de vista, el dolor es pues siempre retraso de la defensa, momentnea impotencia del ser vivo ante una fuerza contraria que penetra con violencia en su situacin vital, provoca una perturbacin de la misma y amenaza con lesionarla Por eso, toda perduracin del estado de un dolor tiene una componente de impotencia, la cual aumenta a medida que, permaneciendo constante la influencia perturbadora, va pasando el tiempo sin que sea posible la huida ante el dolor o la lucha contra l. La perversin consiste en hallar placer en esa impotencia, en que el dolor se haga placer, y ello en las dos formas pasiva (masoquista) y activa (sdica): Como todo masoquismo, la tendencia perversa al dolor consiste en un apasionado deseo de humillacin de la propia persona. Por el contrario, la conducta sdica, en la que se manifiesta la tendencia activa al dolor, apunta a una humillacin de la existencia ajena mediante el dolor infligido. Es indiscutible que el psicoanlisis ha dado valiosos impulsos a esas investigaciones

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psicopatolgicas, as como que ha tenido el mrito de llamar insistentemente la atencin sobre las fuerzas inconscientes del alma. Sin duda alguna, una de las posibles causas de los dolores sobre todo crnicos es la psicogentica. Desde este punto de vista psicodinmico, cuando tal ocurre, la forma ms sencilla de explicarlo es la que Freud explic: la conversin (1924), de la que puso un ejemplo de una paciente que desarroll un estado de astasia abasia y dolor. Sus alumnos en principio no dieron importancia a esta cuestin y hasta los aos 30 no cobr inters el tema en el mundo psicoanaltico. Fue Paul Schilder en 1931 quien vio una relacin entre un ambiente adverso en la infancia y una posterior enfermedad neurlgica. Pero, quien dio un empujn mayor a la comprensin psicodinmica del dolor fue Engel (1959) y lleg a hablar de una personalidad angioflica, observando que muchas personas llaman la atencin por utilizar el dolor como regulador psquico de forma mucho ms acentuada que otras, independientemente de que el origen del dolor est en estmulos perifricos o no. Suelen tener caractersticas como las siguientes: 1, dan seales de tener sentimientos de culpa conscientes o no para los que el dolor es una penitencia neutralizadora. 2, un trasfondo de historia vital predisponerte a padecer dolores. 3, una larga historia d sufrimientos e intolerancia al xito y tendencia a provocas una larga lista de heridas, operaciones y tratamientos, si puede ser cruentos. 4, necesidades agresivas fuertemente reprimidas. 5, tendencia a una sexualidad sadomasoquista, etc. Siendo lo fundamental de la tesis de Engel, que hay que abordar el dolor como un fenmeno psicolgico, incluso cuando se desarrolla a partir de una sensacin fisiolgica, ya que ningn dolor se puede dar sin una participacin de los centros superiores del Sistema Nervioso Central.

5. CUAL ES LA PSICODINAMIA DEL DOLOR? Psicodinmicamente, es frecuente el principio de la substitucin psquica que implica una funcin psicoprotsica del Yo, que se da como mecanismo narcisista. Tambin est el principio de la descarga del conflicto a travs del lenguaje corporal simblico, en parte con el formato histrico. El principio de la transformacin primaria del afecto en estado de tensin corporal, lo que incluye al Sistema Nervioso Vegetativo y como consecuencia puede desarrollarse dolor y lesiones de rganos diversos, como consecuencia de la contractura muscular inmediata. El primero de los psicodinamismos mencionados intenta la disminucin o limitacin de una crisis subjetiva existencial del sentimiento de s mismo (crisis narcisista) a travs de sntomas o conductas que sustituyen las deficiencias (psicoprtesis) percibidas. Se trata pues de mantener las funciones psquicas primarias ms que de otra cosa, impidiendo as un hundimiento psquico. Para entender cmo el estado de tensin vegetativa puede generar dolor, hay que saber que en desarrollo psicolgico todos los afectos comienzan como vivencia corporal y en el curso de la evolucin hacia la adultez tiene lugar una desomatizacin que podra llamarse tambin psicologizacin de los afectos, aunque siempre y por siempre quedan en una cierta medida unos componentes de los afectos bajo forma corporal, lo que atestigua la estrecha relacin primitiva, en la tierna infancia, entre lo afectivo y lo vegetativo. No hay alegra sin palpitaciones, no hay angustia sin elevacin de la presin arterial e hipersudoracin, etc. Estos componentes corporales residuales tras la desomatizacin evolutiva se llaman correlatos vegetativos. Cuando tiene lugar una resomatizacin secundaria puede desaparecer la representacin psquica de los afectos y manifestarse solo somticamente. En este caso,

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los fenmenos vegetativos sustituyen a los sentimientos o afectos, como se ve en las crisis de vrtigos, taquicardia, sudoracin, diarrea, etc. Siendo el paciente no consciente de que se trata de angustia, por eso va al cardilogo o al digestlogo pero no al psiquiatra. Una caracterstica general es que cuando hay una desomatizacin insuficiente y con ello un afecto o emocin no expresada hay una elevacin de la tensin vegetativa. Se puede asegurar experimentalmente que toda forma de inhibicin expresiva verbal y/o mmica conduce a un aumento de tensin o contractura muscular. Mantener la pose es rigidificar la columna. Toda postura regresiva frente a la vida de los enfermos psicovegetativos tiene como trasfondo una deficiente desomatizacin de los afectos (o si se quiere una resomatizacin) entendida como una defensa general de somatizacin, es una forma definitiva de defensa que se diferencia de los mecanismos de defensa clsicos ms evolucionados. La paciente que pusimos por ejemplo de trastorno vegetativo de sudoracin no pudo desarrollarse ni madurar al ritmo normal, dadas las circunstancias descritas de su infancia (orfandad, desconfianza hacia la familia que la cuid despus, etc.), por lo que era incapaz de expresar as los sentimientos, expresndolos en el lenguaje somtico, y por otro lado tena su cuerpo demasiado erotizado, ya que la libido, como ocurre en los nios, estaba distribuida por toda la corporalidad, teniendo gran dificultad de catectizar contenidos superiores simblicos. En este caso la hipersudoracin era un equivalente del dolor (entendido en el sentido fsico o psicolgico duelo-, da lo mismo). No solo el enfermo de dolor crnico influye inevitablemente en la familia con la que convive, sino que tambin la familia influye en su vivencia y sufrimiento del dolor, e incluso troquela la cronificacin del mismo as como las conductas a l ligadas. La mayora de los pacientes son tratados en el medio familiar y no en el asistencial. La interpretacin de los sntomas depende ms del medio en el que se encuentra el paciente que de o que los mdicos le puedan decir. En los nios es siempre ms importante lo que ven en la familia que cualquier otra cosa que se les pueda decir. Las condiciones inadecuadas de la familia pueden negativizar ostensiblemente la evolucin de las enfermedades crnicas, como la que nos ocupa. Decamos que la agresin y la culpa juegan un importante papel en la gnesis y el mantenimiento del dolor, pero a su vez estos sentimientos tienen una estrecha relacin con la educacin dada por la familia y con los avatares que por casualidad o por lo que sea, han tenido lugar en el desarrollo del nio y de la nia. Adems, en la familia de un enfermo de dolor crnico hay una cantidad significativamente mayor de personas con dolores crnicos ms o menos graves que en familias de otros enfermos crnicos, lo cual no quiere decir que la causa sea heredada. La influencia es ms bien en la evolucin que en la causa. Hay que recordar que hasta el siglo XIX por la revolucin industrial, agraria y social, y con el impulso comenzado en la ilustracin, el dolor ha sido liberado del dogma religioso. Ha quedado ligado a los avances de la fsica, biologa y farmacologa, mejorando los tratamientos sobre todo en las ltimas dcadas del siglo pasado. Pero tambin hay que decir que muchas veces el dolor es iatrognico, es decir, lo producen los mdicos con sus tratamientos por otra parte inevitables la mayora de las veces. Generan problemas econmicos y sociales tales como la generacin de autnticas algofobias (fobias al dolor) y disminucin evidente a la tolerancia al dolor, quiz como parte de la incapacidad general para aguantar o sufrir molestia o frustracin alguna, lo que es sin duda un distintivo de la poca actual al menos en el mundo del welfare state. Todas las interpretaciones del dolor expuestas y discutidas hasta ahora proceden de un tipo de pensamiento econmico que trabaja formalmente con las categoras tcnicamente entendidas, de

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medio y fin y que, desde el punto de vista del contenido, parte del presupuesto de que el organismo est orientado a cierta armona que mantiene mediante una autorregulacin mecnica. Segn esa base comn a todas las anteriores interpretaciones, el dolor es, como hemos visto, seal de una perturbacin de esa armona, y esa seal pone inmediatamente en movimiento un juego de fuerzas destinadas a eliminar la perturbacin de que se trate.

6. TRATAMIENTO DEL DOLOR En la lucha contra el dolor hay dos formas: la primera intentar quitar la causa, pero cuando esta no se puede hay que contentarse con quitar la sensacin dolorosa. Hay formas de analgesia fsica, qumica, quirrgica y psicolgica. Entre las primeras est por ejemplo el calor que dilata las arterias e irriga y oxigena mejor los tejidos. El fro tambin, pues adormece y anestesia los tejidos. Farmacolgicamente, uno de los medios ms antiguos es el opio o sus derivados. Han evolucionado estos ltimos remedios hasta el punto de tener hoy en da la anestesia, que como se sabe permite hacer intervenciones quirrgicas de otra manera inimaginables. Al principio por inhalacin, y va utilizndose cada vez ms la inyeccin intravenosa y la rectal. Normalmente el tratamiento del dolor crnico est en manos de los mdicos generales o de familia, de los internistas, ortopedas y otros especialistas como anestesistas, etc. No solo se utilizan analgsicos por casi todos conocidos aspirina, antiinflamatorios, etc.-, sino tambin psicofrmacos como los antidepresivos, tranquilizantes, etc. Aplicados durante largo tiempo. Ya hemos dicho que a muchos pacientes estas medicaciones que se les prescribe les daa en arte por os efectos secundarios que producen quiz inevitablemente por ejemplo, algunos analgsicos acaban produciendo dolor de cabezaza-, y en parte tambin por la adiccin que algunos producen o ms bien por la tendencia a habituarse que algunas personas tienen. La ciruga del dolor es poco utilizada entre otras cosas porque no suele resolver los problemas del dolor crnico de forma satisfactoria y el riesgo de intervenir quirrgicamente siempre es de tener en cuenta. Muy frecuentemente, se requiere una coordinacin interdisciplinar de varios especialistas pero siempre y en todo caso, lo imprescindible es que la relacin mdico paciente sea ptima y se mantenga en una dialctica positiva en la que el paciente no sea un sujeto pasivo, sino al contrario, aqu hace ms falta que nunca que colabore activamente con el o con los mdicos. Muchas tcnicas muy deseables y algunas insuperables, pues adems son inofensivas, son las de relajacin de Jacobson o de Schultz, hipnosis, tcnicas respiratorias anlogas a las que se usan para el parto de retroalimentacin (biofeedback), de imaginacin, etc. Las primeras (de relajacin) hay que aprenderlas y es bueno que al principio un psiquiatra o un psiclogo se las ensee al paciente en media docena de sesiones para que posteriormente las practique la persona en casa o en los huecos que deje el trabajo, cuantas ms veces al da mejor. Lo mismo le pasa a los ejercicios respiratorios. Es evidente que la hipnosis ha de hacerla el terapeuta. Las tcnicas de imaginacin tambin al principio, aunque es fcil de hacer, pues de lo que se trata es de imaginar situaciones de tipo agradable como un viaje, estar con una compaa agradable, etc. En las que el dolor no juegue papel alguno aprendiendo siempre a prescindir del dolor aunque se tenga. Obviamente, eso

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es imposible cuando el dolor es feroz. El biofeedback o retroalimentacin que normalmente la aplica un psiclogo, consiste en un mtodo para controlar un sistema reinsertando en l los resultados de su rendimiento anterior. Un aparato compara una situacin ideal con la situacin real y pone en marcha los cambios necesarios para ajustarse a la situacin ideal. La nueva situacin tras los cambios es transmitida de nuevo al aparato que sucesivamente repetir la secuencia anterior para mantener la situacin ideal. El paciente inicia entonces una serie de cambios con cualquier estrategia y recibe la informacin de lo conseguido, volviendo a comparar el nuevo funcionamiento con la situacin ideal y as sucesivamente. Hace unas tres dcadas se fue imponiendo, a partir de Estados Unidos la prctica de abrir servicios o departamentos del dolor en donde los tratamientos son interdisciplinares y dedicados solo a tal misin. Son para enfermos con dolores crnicos, por lo tanto de ms de 6 meses. No solo se ingresan pacientes adecuados sino que se les puede seguir posteriormente de forma ambulatoria si es necesario.

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