TRAUMA TULANG FEMUR (PAHA) 1. Fraktur Shaft Famur a.

Desifinisi : Fraktur femur adalah diskontinuitas (fraktur) pada tulang femur yang mengenai bagian shaft atau diafise tulang femur b. Klasifikasii (Winguist) Grade 0 : noncomminuted (transverse, pblique, spinal) Grade 1 : patahan small fragment Grade 2 : patahan fragment besar < 50% dari kortex Grade 3 : patahan fragment besar > 50 dari kortex Grade 4 : Kominutif menghalangi kontrak antara fragment proximal dan distal (Rockwood) 1. Simple : spinal oblique transverse 2 Fragments > 3 fragments short commnunition large commnunition

2. Butterfly fragment : - single

3. Comminuted/ segmental : - 1 segment

c. Standard diagnosa : a. Pemeriksaan klinis look, feel, move, measurement b. Pemeriksaan radiologis Plain foto AP/lat view, sepanjang tulang dan tampak dua sendi d. Terapi Emergency 1. Atasi shock bila ada 2. Lakukan splinted (bidai) sebelum memindah penderita idealnya memakai thomas splint untuk transportasi 3. Bila fraktur terbuka, maka harus segera dilakukan debridement dalam 6 jam sejak kejadian open fractured Grade I dan II bila memungkinkan

langsung dilakukan definitive treadment. Grade III dilakukan external fixasi. Bila fraktur tertutup untuk persiapan terapi definitive, bila segera operasi dipasang skin traksi saja, bila masih lama operasinya dipasang skeletal traksi (tuberositas tibia, bila isolated fractured/incorporated, supracondylar, calcaneal traksi bila disertai fraktur lain sesuai kondisinya). 4. persiapan laboratorium/dll untuk terapi definitive 5. Evaluasi komplikasi-komplikasi dini yang mungkin timbul e.Terapi Definitif konservatif : traktif : skin traksi untuk anak-anak skeletal traksi untuk dewasa bila sudah clinical union dilanjutkan dengan hemispica cast traksi + brancing (dewasa) - non ambulatoir - residual deformity : - angulasi, rotasi dan sshortening serta stiffnes operatif: 1. intra modullary nailing - ideal untuk fraktur simple ransverse/short oblique di 1/3 tengah - Fraktur 1/3 proximal 2. Place - Untuk fraktur 1/3 proximal, 1/3 distal dan fraktur yang fragmental, long oblique atau spinal. 3. Externak fixasi - Untuk open frakture grade III atau untuk fixasi emergenci pada multi trauma ditambah anti rotasi di distal - yang kurang ideal dapat memakai interlocking nail kerugian : - tinggi lama di rumah sakit

- Fraktur disertai dengan infeksi f. Komplikasi A. Awal (early) 1. Shock : dapat kehilangan 1 atau liter darah meskipun itu fraktur tertutup 2. Emboli lemak (fat embolisme) : sering pada penderita muda dengan fraktur tertutup 3. Trauma vaskuler: yang sering adalah spasme atau laserasi a. poplitea/a. femoralis 4. Trombo emboli: oleh karena traksi yang lama dan kurangnya latihan 5. Infeksi : sering setelah open fraktur dan setelah internal fixasi B. Lambat internal yang tidak adekuat 2. Metal fatique oleh karena kegagalan internal fixasi, delayed union atau infeksi. 3. Delayed union : sering terjadi pada perawatan normal 4. Non union : oleh karena fisxasi tidak stabil, imobilisasi, traksi berlebihan dan infeksi. 5. Malunion : sering terjadi pada terapi konservatif disebabkan tarikantarikan otot dan gravitasi. 6. Joint Siffnes oleh karena terlibatnya sendi itu sendiri pada saat trauma atau karena soft-tissue aadhesion. 7. Infeksi karena waktu operasi yang lama, soft-tissue handling yang jelek. 8. Atrofi otot. 9. Lesi nerves biasanya lesi n. peroneous akibat traksi yang lama dengan posisi yang salah (ekternal rotasi), terkena pin skeletal traksi (iatrogenic). 2. Fraktur supracondilar femur

1. Refraktur : sering karena terlalu cepat weight bearing dan stabilisasi

a. Definisi : adalah faktur yang mengenai daerah proksimal kondilus femur sampai pembatasan metafise dan diafase b. Klasifikasi : 1. Undisplaced 2. Impactes 3. Displaced : transverse Oblique Kominitif c. A. B. Standard diagnostic : Pemeriksaan klinis : look, feel, move, measurement Pemeriksaan radiologi : - Plain foto genu (tampak femur distail) AP/lat - Plain foto shaft femur & hip joint Penanganan Konservatif : 1. Casts : - Terutama untuk yang umpacted atau undisplaced - Sebaiknya didahului traksi untuk mempertahankan undisplaced sampai klinikal union - Di pasang well-molded, long-leg sant atau spion sast anti rotasi 2. Traksi : - Skeletak traksi dengan pin di proximal tibia dengan balance susponsion traction - Bila reduksi skurat tak dapat terrcapai dilakukan manipulasi dengan generasi snesthesi menggunakan image intersifier - Traksi dipertahankan 8-12 minggu atau dilanjutkan dengan cast atau cast brace pada saat stretching (lebih awal) Operatif : 1. Medullary fixation : - rush pins - split nail - medullary nails

2. Blade place Elliot, Jewett & AO Operatif hasilnya lebih memuaskan karena dapat menghindari knee steffness atau deformitas versus dan internal rotasi. d. Komplikasi

1. Lesi vaskuler (a poplitea atau dekat percabangan) 2. Delayed union 3. Mal union 4. Stiffness dari knee joint 3. Fraktur supra dan intercondylar femur (fraktur intra artikuler) a. b. Definisi : adalah fraktur yang mengenai kondilus femur, sendi lutut dan suprakondilus Klasifikasi : (Neers classification) Fraktur oblique atau komunitif dengan garis fraktur melewati sendi sering disebut T atau Y fracture c. Klinis Radiologis : Proyeksi AP/lat Oblique view d. Penanganan Standard diagnosis :

Konservatif : sama dengan fraktur supracondylar Operatif : - percutaneous pinning - blade place & compression screws prinsip penanganan adalah akurat reduction (intra articuler fraktur) & early mobilisation e. Komplikasi : sama dengan fraktur supracondylar

4. Fraktur kondilus femur a. b. 1. Sagittal 2. Coronal 3. Kombinasi sagital dan coronal c. d. Operatif : 1. Concellous scews/boits 2. Blade place e. a. Komplikasi : sama dengan fraktur supracondylar femur Klasifikasi : yang sering dipakai adalah, berdasarkan : Inrakaspular : * subcapital type * transcervical type Extrakapsular : * basecervical type 2. Sudut fraktur (Pauwel) -Tipe I adalah fraktur 30 adari horisontal -Tipe II adalah fraktur 50 dari horisontal -Tipe III adalah fraktur 70 dari horisontal 3. Displacement fragmen fraktur : Garden I : adalah fraktur inkomplit atau impacted Garden II : adalah fraktur komplit tanpa tanpa displacement Garden III : adalah fraktur komplit dengan partial displacement Garden IV : adalah fraktur komplit dengan total displacement Standard diagnosis : sama dengan frakture intercondylar femur Penanganan Definisi : adalah fraktur isolated pada kondilus femur Klasifikasi :

Kondservatif : sama dengan fraktur supracondylarfemur

5. Fraktur collum femur 1. Lokasi anatomi fraktur :

b. c. Garden I : -

Standard diagnosis : Terapi : Internal fiksasi dengan multiple pins atau screwing Internal fiksasi dengan pinning/srewing Konservatif dapat mengakibatkan displacement non operatif : Traksi dilanjutkan spica cast Pinning perkutan dengan lokal anesthesi Closed reduction dan spica cast dalam abduksi Dilakukan operasi urgent namun penderita statusnya seoptimal OMPG (osteomuscular pedicle graft) hemiarthoplasty dengan Austin Moore prosthesis (AMP) atau bipolar prosthesis

Pemeriksaan fisik:

Garden II :

Garden III dan IV (displaced)

Operatif mungkin Pada orang muda Pada orang tua

d.

Komplikasi

Trombo embolic disease : sebagai penyebab utama kematian post operatif. Insiden venous thrombosin adalah 40% mungkin memerlukan terapi pencegahan dengan heparin, dettuan, aspikin atau anti koagulan yang lain. Infeksi : 1. Infeksi dapat lebih kuat dengan adanya deep sepsis, terapi iantibiotika peroperatif selama signifikan menurunkan insidens 2. Non inion Sekarang terjadi hanya kurang dari 5% Jika camut femur viabel, maka :

* *

Bila colum femur adekuat bila colum femur tak adekuat

osteotomi + bone graft (distons osteotomy) brachett atau colona procedure

3. jika caput femur non fariabel

arthropasty

Aseptic secrosis insiden sangat bervariasi : Menurut Massie, bila operasi dilakukan dalam 12 jam trauma, inseden adalah 25%. Bila ditunda 13 24 jam insiden naik menjadi 30%. Antara 24-48 jam insiden 40%, dan menjadi 100% setelah 1 minggu. Terapi alternatif antara lain simptomatis, osteotomi, bone graffting, endo prosthesis dan total hip arthroplasty. 6. Fraktur Intertrochanter a. minor b. Klasifikasi : Definisi : Adalah fraktur yang terjadi dalam sepanjang garis antara trochanter major dan

Menurut Boys dan Grivin (berdasarkan mudahnya dalam memperoleh dan mempertahankan reduksi) Tipe I : fraktur disepanjang garis intertrochanter non displaced Tipe 2 : fraktur komunitif dengan multiple fraktur pada korteks Tipe 3 : pada dasarnya fraktur subtrochanter, dengan paling sedikit satu fraktur lewat diproximal dan distal/di trochanter minor. Tipe 4 : fraktur trochanter dan shaft proximal dengan paling sedikit dua bidang c. Standar diagnosis Pemeriksaan klinis : shortening

deformitas eksternal rotasi nyeri AP view dalam internal rotasi Lateral view

radiologis

d. Terapi Non operatif : dianjurkan bila tidak dapat distabillisasi dengan adekuat dengan open reduktion cara yang sering dipakai adalah skeletal traksi, untuk mempertahankan aligment dan menghindari verus, shortening dan eksternal rotasi. Setelah 6-8 minggu, pasang hemispica dan lepas hemispica setelah 10-12 minggu kemudian partial weight bearing. Operatif : Adalah merupakan terapi pilihan untuk tercapainya stabilisasi ditentukan dini Stabilisasi ditentukan oleh : 1. 2. 3. 4. 5. Kualitas tulang Geometri fragmen Reduksi Design implant penempatan implant

Macam-macam pilihan operasi antara lain: Non displaced nail plate (dynamic hip screws), jewett Intramedullary nail (ender nail, zickel) Nail plate, setelah direduksi Osteoto,y (Dimon & Hunghston, Sarmiento velgus osteotomy) Hemiarthroplasty pada orang tua, penderita debil

Displaced

e. Komplikasi : Mortalitas : angka mortalitas 10% di rumah sakit menurut Sherk, mortalitas adalah 52% pada penderita non operasi Infeksi : insiden infeksi luka post operasi 1,7-16,9%

c. Standard diagnosis Pemeriksaan klinis : Shortening Deformitas eksternal rotasi Nyeri AP view dalam internal rotasi Lateral view

Radiologis

d. Terapi : Non operatif : Dilakukan pada fraktur yang sangat komunitif, dimana internal fiksasi stabil tak dapat dicapai Traksi dan hemispica atau cast brace Sering berakibat deformitas varus dan rtasi Pilihan tercapai asalkan dapat dicapai osteosintesis yang stabil Macam implant : * Fixed angle nail plate (Jawett type) * Angle blade plate (ABP) * DHS * Intramedullary nail e. Komplikasi yang sering adalah : * Non union

Operatif

* Mal union * Kegagalan implant Kepustakaan 1. Grenshaw, AH. : Campbells Operative Orthopaedics, Vol. 3, 7th ed., Toronto, 1987, p. 1670-1771 2. Rockwood, CA. : Fractures in Children, Vol. 3 2nd ed. P. 318-356, Philadelphia, 1984