REPUBLICA DE CHILE MINISTERIO DE SALUD DIVISION DE RECTORIA Y REGULACION SANITARIA Depto.

Salud de las Personas Unidad Salud Mental

"MANUAL DE APOYO TECNICO PARA LAS ACCIONES DE SALUD EN VIOLENCIA INTRAFAMILIAR"

MINISTERIO DE SALUD UNIDAD DE SALUD MENTAL Santiago de Chile

Produccin General: Rosario Domnguez Vial

Psicloga Ministerio de Salud

Patricia Narvez Espinoza

Enfermera y Matrona Ministerio de Salud

PROFESIONALES Y TECNICOS DEL HOSPITAL FELIX BULNES Y CONSULTORIO LO FRANCO QUE PARTICIPARON EN LA ELABORACION Y REVISION DE ESTE DOCUMENTO.
Rita Arellano Vsquez, Tcnico Paramdico Cecilia Aguirre Badillo, Sociloga Mara E. Apablaza Jimenez, Matrona Beatriz Aracena Brquez, Asistente Social Erika Albornoz Bravo, Tcnico Paramdico Ruth Anrique Acevedo, Tcnico Paramdico Cinthia Barros Falconi, Odontloga Mercedes Bueno Gonzalez, Matrona Alejandra Bravo Nez, Enfermera Magdalena Bez Gonzalez, Tcnico Paramdico Nieves Bravo Caldern, Matrona Rita Berros Ancaya, Educ. de Prvulos Miriam P. Crdenas Ponce, Enfermera Adriana del Campo Venegas, Matrona Luis H. Cataln Mena, Auxiliar de Servicio Carmen Cuadra Guerrero, Asistente Social Bernardita Espinoza Munita, Matrona Delfina Grande Robles, Tcnico Paramdico Violeta General Acosta, Matrona Fresia Jara Molina, Tcnico Paramdico Hilda Marn Crcamo, Asistente Social Julia Mendoza Salazar, Tcnico Paramdico Rosa Miranda Zamorano, Tcnico Paramdico Ximena Neira Durn, Odontloga Mnica Neale Acosta, Enfermera Noem Poblete Morizot, Matrona Aurora Prez Palma, Matrona Sergio Riquelme Gonzalez, Tcnico Paramdico Jeannette Sandoval Sez, Asistente Social Luz Terrada Cceres, Matrona Gladys Velasco Ortega, Enfermera Miriam Vergara Guerrero, Tcnico Paramdico

PROFESIONALES PARTICIPANTES EN LA REVISION DEL MANUAL

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Sra. Ana Ayala Gonzlez, Matrona Sra Gabriela Charnes Cars, Psicloga Sra Myriam George Lara, Psicloga Dra. Carmen Lopz Stewart, Mdico Psiquatra Dr. Alberto Minoletti Scaramelli, Mdico Psiquatra Sra. Genoveva Pacheco Lpez, Matrona Sr.Juan Palacios Herrera, Asist. Social Srta Lucy Poffald Angulo, Psicloga Sra. Ximena Rayos Urrutia, Asist Social Sra. Isabel Segovia Lastarria, Abogada Eliana Suazo Pizarro, Asist. Social Sra. Silvia Yermani, Periodista SECRETARIAS Alexandra Vivanco Vilches Jessica Zanabria Guerrero

Presentacin

El fenmeno de la violencia intrafamiliar en nuestro pas es un hecho significativo en trminos no slo de la magnitud y del impacto que tiene en el sistema de salud, sino tambin, por el sufrimiento y el dolor que causa en la familias donde se encuentran establecidas relaciones de violencia. En el contexto de las prioridades definidas para el perodo 1997-2000 en que, el Maltrato Infantil y la Violencia Intrafamiliar son una Prioridad Programatica de Salud, incluida en la Prioridad Pas Salud Mental, se plantea el desafo de establecer diseos metodolgicos que respondan a aspectos tan relevantes como son la provisin de las actividades y la regulacin de las mismas. El deber tico que este problema social implica, mueve a la Unidad de Salud Mental del Ministerio de Salud a compartir con todos los profesionales, tcnicos y administrativos, tanto del sistema pblico como privado, elementos tcnicos fundamentales que faciliten mejorar la capacidad de deteccin de las situaciones de violencia en cualquiera de sus formas y manifestaciones, como as mismo fortalecer la respuesta que brindan los integrantes de los equipos de salud a las personas que viven violencia intrafamiliar.
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La responsabilidad de la atencin integral de las personas y familias que viven situaciones de violencia intrafamiliar y tener la conviccin de la capacidad de coordinacin con otras instancias y sectores, que permita desarrollar acciones que promuevan estilos de vida saludables y una cultura de la paz, donde los conflictos sean resueltos por mtodos y formas distintas de la violencia, son los principales motivos para la edicin de este Manual. Este documento ha sido elaborado recogiendo la experiencia de la prctica cotidiana de personas integrantes de equipos de salud del nivel primario y secundario, sobre la revisin bibliogrfica nacional e internacional que existe al respecto, y sobre la informacin recogida en la Salud Basada en la Evidencia, lo cual, permite avalar que los contenidos sean concordantes y adecuados a la realidad prctica del da a da que viven cada uno/a de los funcionarios (as) que trabajan en el mbito de la salud. Por ltimo, est el deseo que este manual sea de alta utilidad en el trabajo cotidiano e invitarlos/as a desarrollar esta trascendental tarea. Dr Alberto Minoletti S. Jefe Unidad Salud Mental.

INDICE

Introduccin ................................................................................................................12 CAPITULO I 1. Conceptualizacin y Consideraciones Generales ..............................................17 1.1 Consideraciones Generales.............................................................................17 1.2 Conceptualizacin............................................................................................18
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CAPITULO II 2. - Formas de Violencia Intrafamiliar.......................................................................22 2. 1. Maltrato hacia las Nias/ Nios................................................................22 2.1.1. 2.1.2. 2.1.3. - Creencias con relacin al Maltrato hacia Nias (as)....................24 - Caractersticas del Maltrato en las Nias (os)..............................26 - Consecuencia del Maltrato en Nias(os)......................................26

2. 2. - Violencia hacia la Mujer en la Pareja.......................................................27 2.2.1. 2.2.2. 2.2.3. 2.2.4. - Creencias Acerca de la Violencia en la Pareja ...........................29 - Ciclo de la Violencia .....................................................................32 - Caractersticas del Ciclo de Violencia ..........................................33 - Consecuencias de la Violencia en la Mujer ..................................34

2.3. Violencia hacia los Adultos (as) Mayores ...............................................35 2.3.1. - Creencias con relacin a la Violencia hacia el Adulto (a) Mayor .............................................................35

CAPITULO III 3Preparndose para Responder al Problema de la Violencia Intrafamiliar desde las Acciones de Salud...........................................................................36

CAPITULO IV 4Promocin de Relaciones Saludables y Prevencin en Intrafamiliar.....................................................................36 Violencia

4.1.- Promocin de Relaciones Familiares Saludables................................39 4.1.1. - Factores Protectores.................................................................39 4.1.2. - Estrategias para la Promocin..................................................42 4.2. - Prevencin en Violencia Intrafamiliar................................................45 4.2.1. - Factores de Riesgo...................................................................45 4.2.2. - Ambito en los cuales se Desarrolla la Prevencin.....................47 CAPITULO V 5. Deteccin de Situaciones de Violencia Intrafamiliar ..................................54 5.1. - Indicadores de Deteccin de Violencia Intrafamiliar............................54 5.1.1 - En el Nio (a)............................................................................55 5.1.2 - En la Mujer ................................................................................58 5.1.3 - En el Adulto (a) Mayor ..............................................................60

CAPITULO VI 6. Primera Respuesta.............................................................................................62 6.1. - Primera Respuesta a familias con nios (as) en situacin de Maltrato...............................................................62 6.2. - Primera Respuesta a Mujeres con situaciones de Violencia Intrafamiliar..............................................................................62 6.3. - Primera respuesta a Adultos (as) Mayores..................................................62 CAPITULO VII 7. Aspectos legales ..............................................................................................80
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7.1. - Ley de Violencia Intrafamiliar................................................................80 7.2.- Responsabilidades de los Funcionarios de Salud ....................................83 Anexos .........................................................................................................................87 Referencias Bibliogrficas .........................................................................................100

Introduccin
En los ltimos aos, la violencia intrafamiliar, entendida esta como todas las formas de violencia que se presentan en la familia, ha sido ampliamente reconocida como un problema social y de salud pblica, de gran envergadura, tanto por sus devastadores efectos en la calidad de vida de cada uno de los integrantes de la familia que vive una relacin de violencia, como por sus consecuencias en la sociedad. El Ministerio de Salud a travs de la Unidad de Salud Mental ha desarrollado desde 1993 diversas acciones para abordar esta problemtica. Entre ellas se destacan:

 Elaboracin de Orientaciones Tcnicas de Maltrato Infantil y Violencia Intrafamiliar, basados en los lineamientos propuestos por la OPS, con la participacin de la UNICEF, la Sociedad Chilena de Pediatra, y profesionales de Universidades. Implementacin de equipos de Derechos Humanos, Salud y Violencia en el nivel secundario de los S.S., que responden a la creciente demanda proveniente del propio sistema como del extra sistema (Poder Judicial, SENAME, etc.). Participacin en las Comisiones Nacionales Asesoras de Prevencin de Violencia Intrafamiliar y Maltrato Infantil (junto con SERNAM, Justicia, SENAME, Carabineros, Educacin, Red Chilena de la No-Violencia, Relaciones Exteriores, entre otros) y en Comisiones Regionales. Diseo y validacin de una Metodologa de Registro y Seguimiento Epidemiolgico de Situaciones de Violencia Intrafamiliar. Incorporacin de acciones de promocin y prevencin los Programas de Salud de la Mujer y del Nio. Entre ellas, el Control del Desarrollo psicoafectivo del feto en el Programa de Salud de la mujer. Definicin de maltrato infantil y violencia intrafamiliar como prioridades programticas de las Polticas de Salud 1997 - 2000. Elaboracin del Video Es la Historia de un Amor de apoyo a las acciones de prevencin en violencia intrafamiliar. Convocatoria realizada en Mayo 1997 a un grupo multidisciplinario de expertos del Sector Pblico y Privado para la formulacin de recomendaciones en la materia del maltrato infantil, el cual propuso un Plan de Accin.

Estudios a nivel nacional e internacional reiteradamente muestran que son los nios, las mujeres y los adultos mayores los grupos ms expuestos a situaciones de maltrato y abuso. Esta constatacin tiene una primordial importancia, dado que son estas personas, las principales usuarias/os de los establecimientos en los distintos niveles de atencin del Sistema de Salud en Chile. As, la prevencin y la identificacin temprana de situaciones de violencia y de maltrato son acciones necesarias de priorizar en el Sistema de Salud. En Diciembre de 1996, en el marco de las acciones destinadas al Programa Piloto de Deteccin e Intervencin de Situaciones de Violencia Intrafamiliar en el Programa de Salud de la Mujer desarrollado por la Unidad de Salud Mental del MINSAL y el S.S.M. Occidente, se realiz un diagnstico1 en este Servicio de Salud con el fin de identificar creencias, percepciones y comportamientos sobre violencia intrafamiliar presentes en los equipos de salud del Nivel Primario (consultorio), Secundario (consultorios especializados) y Terciario (Servicios de Urgencia y Maternidad) y en las mujeres usuarias de estos Servicios. De este estudio se desprende que: 1.- Para los equipos de salud (administrativos, tcnicos y profesionales no-mdicos y mdicos) la violencia intrafamiliar es un fenmeno real y visible, presente en las labores cotidianas, donde es frecuente el contacto y la deteccin de situaciones de violencia. 2.- El abordaje de situaciones de violencia y maltrato infantil producen emociones intensas en los miembros del equipo de salud, las que sin embargo, no se traducen en acciones concretas y efectivas. La opinin general es que las acciones que puede realizar un trabajador de salud no tienen un impacto real en la situacin de las vctimas, lo que disminuye su inters en promoverlas y realizarlas. 3.- El procedimiento generalizado, es la derivacin a la asistente social y en los casos en que se evala pertinente (siendo stos los menos), se aconseja a las personas afectadas hacer la denuncia a la comisara. Esto es evaluado por ellos mismos como insuficiente. Se manifiesta desconocimiento de alternativas de accin de mayor eficacia o procedimientos adecuados y expeditos. La falta de tiempo, el exceso de trabajo y la falta de capacitacin para enfrentar este tipo de situaciones influye en la motivacin a intervenir. 4.- Por ltimo, este estudio seala la necesidad de: capacitar a funcionarios y profesionales para detectar situaciones de violencia, manejar informacin sobre
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Diagnstico de Personal de Salud y Usuarias sobre Violencia Intrafamiliar y la Atencin de este Problema por parte de Salud, Programa Piloto: Deteccin e Intervencin de Situaciones de Violencia Intrafamiliar en el Programa de Salud de la Mujer, Casanova, V., Suit, S. Diciembre 1996. 9

procedimientos a seguir, dnde derivar, cmo aprender a escuchar mejor a los pacientes, mejorar la calidad de la atencin y desarrollar herramientas para el autocuidado personal. La relacin que los usuarios establecen con el Sistema de Salud presenta algunas particularidades que hacen inevitable la consideracin del problema de la violencia intrafamiliar en la atencin y evidencian la necesidad de su abordaje por parte de los equipos. Estas particularidades son: a) Los integrantes del equipo de salud, se relacionan profesionalmente con una alta frecuencia, con las mujeres y los nios en las distintas etapas de su ciclo de vida. Las usuarias/os acuden al sistema de salud buscando la satisfaccin a un determinado problema de salud con una particular sensibilidad hacia el prestador de Servicios de Salud, deseando encontrar en ste, una alta disposicin, comprensin y sensibilidad profesional y humana frente al o los problemas que presenta. Al motivo de consulta explcito se asocian otras necesidades o situaciones no manifiestas, que se relacionan estrechamente con el motivo de consulta; que requieren ser exploradas y consideradas en el diagnstico y la resolucin teraputica, como por ejemplo, consultas reiteradas de infecciones del tracto genitourinario, pueden asociarse a la presencia de violencia de pareja La conformacin multidisciplinaria de los equipos de salud facilita una interrelacin y coordinacin no slo al interior del sistema de salud, sino que abre la posibilidad de relacionarse con organismos del extrasistema que se encuentran trabajando en la problemtica de violencia intrafamiliar y maltrato infantil y por lo tanto, permite un abordaje integral y multidisciplinario, indispensable en este particular y complejo problema.

b)

c)

d)

La Unidad de Salud Mental del Ministerio de Salud recoge la necesidad sentida por los Equipos de Salud, de tener a su disposicin un instrumento de Apoyo
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Tcnico que oriente y facilite su labor profesional2, integrndolo en su quehacer cotidiano, haciendo ms eficaz su intervencin en una visin de salud familiar. Los contenidos de este documento han sido elaborados sobre la de una revisin bibliogrfica nacional e internacional, el aporte de expertos y un Proyecto Piloto realizado con los equipos de salud del Servicio de Salud Metropolitano Occidente (Hospital Felix Bulnes y Consultorio Lo Franco). El proceso de capacitacin realizado con estos equipos permiti recoger y sistematizar la experiencia cotidiana de estos respecto a la violencia intrafamiliar, siendo esta la base para la elaboracin de este Manual, que incluye la descripcin de los mdulos de capacitacin Por qu se elabora este Manual? Porque son los profesionales y tcnicos de los distintos niveles de atencin de salud, el principal contacto con las personas en situaciones de violencia. Porque an en la actualidad, con frecuencia la respuesta del sector salud se limita a abordar slo las lesiones fsicas o psicolgicas, sin abordar la violencia intrafamiliar que las causa. Se requiere entonces brindar una respuesta ms eficaz. Porque existe un proceso de sensibilizacin social creciente frente al problema y cada vez, aumenta ms la demanda de atencin. Lo cual hace que sea urgente desarrollar respuestas reparadoras desde el sector salud. Porque es necesario unificar criterios y desarrollar instrumentos ms efectivos en la prevencin y tratamiento de vctimas de violencia intrafamiliar

Este Manual de Apoyo Tcnico est desarrollado para:

Idem 1 11

Orientar el quehacer de los profesionales, tcnicos y administrativos, en la prevencin, deteccin y primera respuesta de situaciones de violencia intrafamiliar en las acciones regulares de salud. Para este propsito este Manual entrega a los profesionales, tcnicos y administrativos del sistema de salud: Conocimientos tericos sobre el problema de violencia intrafamiliar. Elementos bsicos para facilitar el reconocimiento y la deteccin de situaciones de violencia al interior de la familia en nios, mujeres y adultos/as mayores, o la deteccin de personas que estn potencialmente expuestas a situaciones de violencia. Elementos para desarrollar habilidades de comunicacin e interaccin con personas y familias afectadas por violencia intrafamiliar. Elementos para facilitar la accin multidisciplinaria frente al problema. Elementos que permitan la participacin e integracin del equipo de salud en redes locales que faciliten el abordaje intersectorial y comunitario del maltrato y la violencia intrafamiliar.

Est dirigido a: Todos los integrantes del equipo de salud que desempean sus funciones en los programas de salud y en funciones de apoyo en los distintos niveles de atencin.

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CAPITULO I 1. CONSIDERACIONES GENERALES Y CONCEPTUALIZACIN

1.1. - Consideraciones Generales en Relacin a Violencia Intrafamiliar: La violencia ejercida al interior de la familia transgrede Derechos Humanos, consagrados en la Carta Fundamental de las Naciones Unidas y la Declaracin Universal de los Derechos del Nio; el derecho a la libertad, a la integridad fsica y psicolgica, el derecho a la vida y el respeto a la dignidad de las personas. El problema de la violencia intrafamiliar afecta a un gran porcentaje de la poblacin, independiente de su nivel social, cultural o econmico. Se observa que las mujeres, nias/nios y adultos/as mayores son los grupos ms vulnerables a vivir situaciones de violencia. La violencia que ocurre en la familia, est ubicada en un contexto. No acontece en los individuos independientemente de su sistema social, cultural, de sus creencias, de sus valores, de sus recursos econmicos y personales. La violencia intrafamiliar es un comportamiento disfuncional, originado en creencias y aprendizajes inadecuados. Es normal la existencia de conflictos en las relaciones familiares. Sin embargo, la violencia como forma de resolucin de conflictos nunca es justificable y genera graves problemas para el desarrollo y la salud de las personas. Los efectos en la salud de las mujeres y en las nias (os) son tan severos que implican elevados costos en atencin mdica, ya sea, en Servicios de Urgencia, como en programas del nivel primario y secundario.

Antecedentes recientes a nivel mundial indican una directa relacin entre situaciones de violencia intrafamiliar y la presencia de estados depresivos,
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situaciones extremas de suicidios, homicidios, y estrs postraumtico. En nios, los efectos se relacionan con trastornos emocionales, trastornos del aprendizaje, retraso en el desarrollo y el resultado fatal de muerte.

La atencin que brinde el Sector Salud a las personas que viven situaciones de violencia intrafamiliar, debe integrar los aspectos asistenciales y educativos. En ella, concurren distintas disciplinas y se amplia con la accin de otros sectores.

1.2. - Conceptualizacin En este captulo se revisan algunos conceptos relacionados con la violencia intrafamiliar a fin de avanzar en una comprensin del problema que nos permita establecer un lenguaje y criterios comunes para su abordaje en el mbito de la salud. Para abordar el problema de violencia intrafamiliar existen distintos enfoques, el que se desarrolla en este manual es uno de ellos, acogiendo el enfoque de la Organizacin Panamericana de la Salud, que incorpora elementos de la perspectiva de gnero. 1.2.1.- Familia Y Violencia Los cambios estructurales experimentados por la sociedad han ido definiendo un tipo de familia, que si bien responde a las expectativas de ser un espacio protector orientado a cumplir funciones de reproduccin y de socializacin, se encuentra sobrecargada de tensiones inherentes a los cambios sociales y polticos experimentados, que plantean a la familia grandes exigencias, en un contexto de un progresivo aislamiento con un debilitamiento de las redes sociales en las cuales, esta familia se inserta.

Las tensiones derivadas de las necesidades, intereses, valores, y expectativas, distintas de sus integrantes, unidas a tensiones provenientes del entorno, hacen del conflicto algo esperado en el mbito familiar. Se suman, por otro
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lado, las tensiones propias de las etapas evolutivas naturales de sus miembros, complejizando y debilitando el equilibrio al cual aspira toda familia. En esta realidad concreta, que hace que la vida familiar sea un espacio propicio para el conflicto, convive contradictoriamente con la imagen idealizada de la familia donde es la armona y por lo tanto, la inexistencia de dificultades, lo esperable. En esta contradiccin aparece entonces el conflicto como una amenaza, el cual, en muchos casos se intenta resolver o suprimir con abuso de autoridad o de poder. El conflicto constituye un problema, pero al mismo tiempo puede constituirse en una oportunidad de crecimiento y desarrollo, frente a lo cual se requiere desarrollar recursos para una adecuada resolucin de l. Todo conflicto puede producir hostilidad y sta puede a su vez, conectarse con el potencial agresivo del ser humano. Realidades que se deben considerar como fenmenos normales, pero que en la persona pueden encontrar distintas salidas de acuerdo a las circunstancias particulares de sta y del entorno. Cuando el potencial agresivo se transforma en una conducta agresiva que tiene como finalidad, el castigo, el control, la sumisin y la obediencia del otro, nos encontramos frente a una conducta violenta entendida como el uso de la fuerza para la resolucin de conflictos y diferencias entre las personas. En esta conducta violenta existe abuso de poder, en tanto el poder es utilizado para ocasionar dao o controlar al otro u otra. Esta situacin de abuso se relaciona por una parte con creencias existentes en nuestra cultura acerca de los nios, como sujetos carentes de derechos personales y sometidos a la autoridad de los adultos. Por otra parte se conecta con creencias asociadas a la condicin de gnero, entendida como las construcciones sociales, culturales y psicolgicas que se asocian a las diferencias biolgicas del ser mujer y ser hombre, que propicia la asignacin de roles estereotipados y rgidos, ubicndolos jurdica y culturalmente en distintos niveles jerrquicos dentro de la organizacin familiar.

La conducta violenta recurrente conduce la instalacin de relaciones de violencia en la familia, la que, una de las partes transgrede reiteradamente los derechos de la otra persona y esta ltima no logra detener esta transgresin.3
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Alvarez, Walker, Gua para Orientadadoras en Primer Apoyo, Andares, 1996. 15

El anlisis de: la familia, sus tensiones, el conflicto, la agresividad, la conducta violenta y el abuso de poder y el enfoque de gnero, intenta ampliar la comprensin del fenmeno de la violencia al interior de la familia4 En la familia actual se observan algunas tendencias que se resumen en el siguiente cuadro. LA FAMILIA UNA REALIDAD MULTIPLE5 Reduccin de su tamao Creciente inestabilidad Gradual democratizacin en las relaciones familiares Aumento de hogares con: Mujeres jefas de hogar Ambos miembros de la pareja trabajando fuera del hogar Uniones consensuales Hogares uniparenterales Mayor acceso a servicios de apoyo a la mujer y la familia Persistencia de la pobreza y el aumento de iniquidades

1.2.2 Concepto De Violencia Intrafamiliar

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I Jornadas Reg. de Salud Mental en Atencin Primaria , 1995. Ponencia Psc. Rosario Domnguez Pag,6 Documento Salud Familiar y Equipos de Salud, II Seminario de Medicina Familiar. Stgo. 1996 16

La Organizacin Mundial de la Salud en el documento Violencia Contra la Mujer6 hace referencia a la existencia de distintas aproximaciones conceptuales. En este Manual se acoge la aproximacin de Jorge Corsi, que permite operacionalizar las respuestas a situaciones de violencia al interior de la familia en el contexto de la atencin desde Salud.

La violencia intrafamiliar se refiere a todas las formas de abuso que ocurren en las relaciones entre los miembros de una familia. Esto, incluye toda conducta que - por accin u omisin - dae fsica o psicolgicamente a otro miembro de la familia. Estas expresiones de violencia pueden ser el maltrato infantil, la violencia en la pareja (en contra de la mujer, del hombre o cruzada y el maltrato a ancianos)7

CAPITULO II 2.6

FORMAS DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR

Violence Against Women, Womens Health and Development (WHD), Family and Reproductive Health, WHO Consultation, Geneva, 5 - 7 February, 1996. 7 Corsi, J, Violencia Intrafamiliar : Una Mirada Interdisciplinaria sobre un Grave Problema Social, Paidos , 1994 17

La violencia intrafamiliar afecta mayoritariamente a las mujeres, nios/nias y adultos mayores 2.1. - Maltrato Hacia Las Nios (as) EL concepto de maltrato infantil se refiere a nios (as) menores de 18 aos que sufren ocasional o habitualmente actos de violencia fsica, sexual o emocional, ya sean, en el grupo familiar o en las instituciones sociales. (UNICEF, 1989). A su vez, Jorge Corsi8 se refiere al maltrato infantil como cualquier accin u omisin no accidental, que provoque dao fsico o psicolgico a un nio por parte de sus padres o cuidadores. En Chile, el estudio de la UNICEF (1993) en una muestra representativa de nias y nios de octavo bsico, que el 63% de ellos reconoce algn grado de violencia por parte de sus padres durante el ltimo ao.

El Maltrato hacia nias y nios al interior de la familia se expresa de las siguientes formas: ABUSO FISICO: cualquier accin, no accidental por parte de los padres o cuidadores que provoque dao fsico o sea causal de enfermedad en los nios. La intensidad puede variar desde una contusin leve hasta una lesin
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Idem 4 18

mortal. Este puede ser tambin pasivo, como el abandono fsico, en el que las necesidades bsicas no son atendidas temporal o permanentemente. ABUSO PSICOLOGICO: hostilidad verbal reiterada en forma de insulto, burla, desprecio o amenaza de abandono o constante bloqueo de las iniciativas y de las interacciones infantiles por parte de cualquier miembro adulto del grupo familiar. El ser testigo de violencia entre los padres es otra forma de abuso psicolgico: NEGLIGENCIA Y ABANDONO: falta de proteccin y cuidados fsicos al nio por parte de los padres o cuidadores, as como la falta de respuesta a las necesidades de afecto y estimulacin cognitiva, indiferencia y ausencia de contacto corporal. ABUSO SEXUAL: cualquier clase de prctica adolescente menor de 18 aos, por parte de un desde una posicin de poder o autoridad sobre distintas conductas desde la exhibicin de genitales sexual con un nio/a o familiar o cuidador adulto el nio/a. Puede abarcar hasta la violacin.

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2.1.1.- Creencias en Relacin al Maltrato en Nias (os) Creencia: Lo que ocurre en la relacin entre padres- e hijos compete exclusivamente a la intimidad familiar. (Los trapos sucios se lavan en casa) El maltrato atenta contra los Derechos Humanos bsicos del nio. Segn, la Constitucin Poltica y los convenios internacionales suscritos, es obligacin del Estado resguardar e intervenir en su defensa. Es un problema de responsabilidad social y de orden pblico. La conducta pasiva de los profesionales y tcnicos frente a la posibilidad de situaciones de maltrato o frente aquellas situaciones confirmadas, puede significar la prdida de la vida del nio o la mantencin de la situacin de maltrato. Creencia: Quienes maltratan a los nios son personas pobres y sin educacin. El maltrato infantil ocurre en todas las clases sociales independientemente de la nacionalidad, orientacin poltica o religiosa, tipo de educacin, edad o sexo del agresor. Creencia: Quienes maltratan a los nios son alcohlicos o drogadictos. Hay alcohlicos o drogadictos que no maltratan a los nios, as como hay agresores que no son adictos a las drogas o al alcohol. El alcohol y las drogas pueden facilitar y desencadenar la situacin de maltrato, pero nunca constituyen su causa. Creencia: La conducta del nio provoca el maltrato. La responsabilidad de la conducta violenta es siempre de quien la ejecuta.

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Creencia: Le pego porque lo quiero, para que sea una buena persona Existe la conviccin que educar y el formar a los hijos e intentar evitar que incurran en los mismos errores de los padres, justifica diversas medidas, siendo el maltrato fsico una de las formas ms comnmente utilizadas por los adultos. Nunca se logra estimular a los nios mediante el maltrato fsico o psicolgico. Creencia: Los hijos deben alcanzar mejores metas que sus padres Las expectativas de los padres con sus hijos pueden superar las capacidades reales de stos, provocando un alto grado de frustracin en los padres y en consecuencia, en los hijos. Especial consideracin merecen los nios con algn grado de discapacidad, puesto que son un grupo altamente vulnerable a vivir situaciones de maltrato, derivado de la dificultad de los padres para aceptar su condicin. Creencia: Los nios que denuncian abuso sexual, estn expresando fantasas ocultas. Para los nios, denunciar situaciones de abuso sexual es extremadamente doloroso. Muchas veces sus abusadores son sus propios padres, hermanos, tos, padrastros, es decir, quienes son supuestamente sus protectores y los seres de quienes esperan afecto y cuidado. Si los nios no han vivido o presenciado estas situaciones no pueden fantasear i inventar ese tipo de actos. Creencia: Una palmada a lo lejos es un buen mtodo para ensear El castigo fsico ensea al nio a temer y a agredir. Nunca es un mtodo efectivo de enseanza.

21.2. Caractersticas del Maltrato en Nios (as)

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 El maltrato infantil se da como consecuencia de varios factores condicionantes. No existe un nico motivo. Puede ser la consecuencia de un dficit en la comprensin por parte del adulto de las reales posibilidades evolutivas en el nio. Las diferencias entre el adulto y el nio y la particular percepcin del nio en relacin al adulto como autoridad, hace al nio ms vulnerable a ser amenazado, sobornado o inducido a obedecer rdenes. Un nio puede estar gravemente daado desde el punto de vista emocional y sin embargo, no mostrar dao o secuelas exteriores. Puede estar sufriendo el efecto paralizante de sentirse despreciable sin comprender ni poder explicar el por qu. Cuanto ms prolongado en el tiempo es el maltrato, ms profundo son los daos en su salud y desarrollo, y mayor complejidad adquiere el proceso de reparacin. La salida de una situacin de maltrato requiere de una intervencin multidisciplinaria y multisectorial, responsable y decidida.

2.1.3.- Consecuencias del Maltrato No siempre se pueden percibir los daos en la nio/a por el tiempo transcurrido entre la agresin y la consulta al Sistema de Salud. No todos los efectos del maltrato pueden ser medidos, ni evaluados en el tiempo inmediato ni mediato. La consulta al Sistema de Salud ocurre en la gran mayora de las situaciones por otras razones. Las consecuencias que produce el maltrato en los nios (as) dependern de la edad del nio, de la duracin, de la situacin, la frecuencia y la intensidad.

CONSECUENCIAS DEL MALTRATO EN NIOS/AS

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CONSECUENCIAS PARA LA SALUD FISICA Lesiones fsicas de distinta magnitud y gravedad: hematomas, fracturas, TEC. Secuelas fsicas como consecuencia de traumatismos y quemaduras. Discapacidad fsica, psicolgica Retraso pondo-estatural Infecciones reincidentes Desnutricin En el abuso sexual: Infecciones genito-urinarias y anales que pueden llegar a afectar la capacidad reproductora Embarazo en adolescentes ETS

CONSECUENCIAS PARA LA SALUD MENTAL Trastornos y retrasos en el desarrollo en el mbito cognitivo, afectivo-social y del lenguaje Trastornos y sntomas emocionales: retramiento, menor asertividad, apata, y aislamiento social, estados depresivos. Trastornos psicopatolgicos: miedo, hostilidad, sentimientos de culpa, agresividad. En adolescentes: conductas delictivas, alcoholismo, drogadiccin. Repercusin en el desarrollo de la vida adulta

Resultados fatales Suicidio en adolescentes, Muerte del nio/a

2.2.- Violencia hacia la Mujer en la Pareja En la violencia de pareja, la que afecto a la mujer, es la manifestacin epidemiolgicamente ms relevante. Segn el estudio sobre La Prevalencia de la Violencia Intrafamiliar y la Situacin de la Mujer en Chile9,, el 33,6% de las mujeres viven algn grado de violencia psicolgica, y un 26,2% reconoce vivir violencia fsica, siendo el agresor en un alto porcentaje, el cnyuge o conviviente.

La violencia hacia la mujer en la pareja se expresa de las siguientes formas:

Violencia Intrafamiliar y la Situacin de la Mujer en Chile, OPS, SERNAM. Investigadora Soledad Larain H, 1993. Chile. 23
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VIOLENCIA FISICA: Comprende desde el pellizco hasta golpes con objetos, incluyendo armas blancas o de fuego, pudiendo llegar a resultados fatales como el suicidio u homicidio. VIOLENCIA PSICOLOGICA: Comprende una serie de conductas y manifestaciones verbales que van desde los insultos, gritos, ridiculizacin, descalificaciones en pblico, chantajes de tipo econmico o emocional, y tambin actitudes y comportamientos que implican el de control de lo que dice o hace la otra persona, como por ejemplo, la prohibicin de trabajar fuera del hogar. VIOLENCIA SEXUAL: Comprende todos los actos en el mbito sexual realizados en contra de la voluntad de la mujer. Por sus devastadores efectos en la salud fsica y psicolgica de la mujer, es una manifestacin de violencia de pareja que requiere de una aproximacin especfica.

En una relacin de violencia, estas formas se pueden dar simultneamente o puede observarse el predominio de una sobre la o las otras. Se debe tener presente que al detectarse violencia fsica es altamente probable que exista violencia sexual. As tambin, la violencia fsica siempre implica violencia psicolgica. La violencia en la pareja puede darse en una relacin ntima coexistiendo con lazos de afecto. Habitualmente una relacin de no se interrumpe espontneamente. Es necesaria la intervencin de terceras personas no involucradas directamente que tomen conciencia sobre el problema y apoyen su solucin.

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2.2.1.- Creencias acerca de la violencia en la pareja Existen creencias con respecto a la violencia al interior de la familia profundamente arraigadas en nuestra cultura. Los integrantes de un equipo de salud no estn ajenos de estas creencias. Se requiere realizar una constante revisin de ellas, an en personas que tengan experiencia laboral en la problemtica de violencia intrafamiliar. A continuacin se revisan algunas de las creencias ms frecuentes en nuestra sociedad. Creencia: La violencia en la familia es habitualmente causada por el alcohol y las drogas. A pesar de que el consumo de alcohol y de drogas puede ser usado por los agresores como justificacin de su conducta violenta, ste no es la causa de la violencia. Hay agresores que no beben y no tienen adiccin a las drogas. Por otro lado, hay bebedores que no son agresores. Es extremadamente grave esta creencia puesto que le quita responsabilidad directa al agresor frente a la relacin de violencia en la pareja y en la familia. Creencia: A la mujer le agrada la violencia, si no, abandonara a su pareja. Ninguna mujer se siente bien viviendo una relacin de violencia. El miedo, la falta de ayuda, su autoestima destruida, la presin familiar, social y cultural hacen que algunas mujeres vivan por aos en una relacin de violencia, en silencio y puertas adentro. Esto se observa independientemente de su situacin econmica, social y cultural.

Creencia:
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La Violencia en la familia es un asunto privado y se debe arreglar al interior del hogar. Vivir y desarrollarse en una vida libre de violencia es un Derecho Humano esencial de todo ser humano, sin distincin de sexo, edad, raza, o condicin social o econmica. Por lo tanto es un deber del Estado resguardar su cumplimiento Est demostrado que los nios que viven violencia en sus familias, son potenciales agresores en las relaciones de pareja en su vida adulta. La conducta violenta es aprendida como una forma efectiva de control sobre el otro. Creencia: Los agresores son enfermos mentales Los estudios realizados muestran que menos del 10% de las situaciones de violencia intrafamiliar son ocasionados por trastornos psiquitricos de algn miembro de la familia. La conducta violenta tiene que ver con patrones culturales, aprendidos, presentes ayer y hoy en nuestra sociedad y que son dainos para el desarrollo humano. El que sean conductas aprendidas, hace posible el cambio en el agresor y en la relacin de violencia. Esta creencia, implica restar responsabilidad al agresor y por otro lado refuerza la desesperanza en quien sufre violencia. Creencia: Cmo se las va arreglar sola? Es un temor muy arraigado y presente en los profesionales y tcnicos cuando deben abordar situaciones de violencia. En la actualidad miles de mujeres son jefas de hogar, trabajadoras remuneradas, microempresarias. Estadsticamente se observa una progresin sustancial de la incorporacin de la mujer al rea considerada econmicamente productiva.

Es responsabilidad del equipo de salud apoyar y mostrar a la vctima, las distintas alternativas y caminos de salida posibles, especialmente en la etapa en que
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sta inicia su proceso de toma de conciencia de estar viviendo una relacin de violencia. Es responsabilidad de la persona afecta hacer opciones que le permitan cambiar su situacin. Creencia: La violencia es algo innato, humano.

que pertenece a la esencia del ser

La violencia es una conducta aprendida a partir de modelos familiares y sociales. Por lo tanto, es posible aprender a resolver situaciones de conflicto sin violencia. Creencia: La mujer es golpeada porque no cumple con sus obligaciones. Es una creencia basada en los estereotipos sexuales rgidos y que definen roles a la mujer, al hombre y a los hijos, tanto en el mbito del hogar, como pblico. Creencia: Quien te quiere te aporrea Esta creencia est presente con bastante frecuencia en el pololeo, asociada a la presencia de los celos, y se manifiesta por silencios, pelliscones y cachetadas. Se cree que el maltrato por celos es una manifestacin de amor. Esta situacin tambin ocurre en las parejas de cnyuges o convivientes.

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2.2.2.- Ciclo de la violencia La comprensin del integrante del equipo de salud, de las dinmicas que se presentan con frecuencia en la violencia de pareja es importante para definir la intervencin. Si bien se identifica ms claramente el ciclo de violencia con la violencia fsica, es posible observar tambin este ciclo en aquellas relaciones de violencia cuyas manifestaciones son solamente del tipo psicolgico. En este ciclo se distinguen tres fases (Leonore Walker, 1979): PRIMERA FASE: Acumulacin de Tensiones Se produce un estado de alerta por parte de la mujer frente a la ocurrencia de manifestaciones menores de violencia (portazos, crticas desmesuradas, silencios prolongados). La mujer puede tratar de disminuir la tensin haciendo cosas para "calmar" al agresor. En esta fase generalmente se atribuye la conducta y el enojo a factores externos, lo que hace que la persona que agrede no se sienta responsable de su conducta. Puede ocurrir que la mujer se aleje afectivamente por temor, para intentar evitar la siguiente fase, lo que aumenta ms la tensin. Esta fase puede durar desde horas hasta algunos das. SEGUNDA FASE: Crisis o Episodio Agudo En este momento se produce la descarga de violencia fsica y psicolgica. Se ha comprobado que el agresor tiene control sobre su comportamiento violento y que es selectivo en la descarga violenta hacia la pareja y/o los hijos. Por lo tanto, es la persona que agrede, el que puede detener la agresin. Al trmino del episodio de violencia existe un estado de conmocin, de confusin disminuyendo los niveles de tensin a sus mnimos niveles. La mujer agredida permanece aislada temerosa de volver a ser golpeada, lo que hace que sea renuente a buscar o a aceptar ayuda en esta fase. Puede ser interrumpido este episodio con intervencin de terceros (tocar la puerta, realizar una visita, llamar por telfono etc.)

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TERCERA FASE: Arrepentimiento o Luna de Miel Esta fase se caracteriza por un comportamiento carioso y arrepentido por parte del agresor. El agresor promete que esta situacin no se va a volver a repetir. La mujer que en un momento pudo haber pensado buscar ayuda, abandona la idea, confiando en que su pareja va a cambiar. Esta conducta es reforzada por los mensajes explcitos o implcitos del entorno familiar y social inmediato (padres, hermanos, vecinos) y mediato (agentes sociales, profesionales), que ejercen una presin para mantener el matrimonio, minimizando la gravedad de la situacin, reforzando finalmente el rol social y cultural asignado a las mujeres en el matrimonio. Este refuerzo impide y dificulta la bsqueda de ayuda.

2.2.3.- Caractersticas del Ciclo de Violencia Se repiten en el tiempo las tres fases en forma secuencial Cada episodio de violencia es ms intenso que el anterior. Esto se denomina escalada de violencia. Los intervalos entre un episodio de violencia y otro pueden irse acortando. La intensidad creciente y el intervalo ms breve ms breve entre un episodio y otro permiten un pronstico y una evaluacin del riesgo de vida de la mujer y del nio . Superar una relacin de violencia se facilita con la intervencin de terceros que comprendan a cabalidad el fenmeno social y cultural de la violencia intrafamiliar Cuanto ms prolongada es la duracin de una relacin de violencia, ms complejo es el proceso de salida. Mientras ms pronto es la deteccin e intervencin, mejor es el pronstico de la pareja. El ciclo de violencia es expresin de las creencias asociadas a los roles del del hombre y de la mujer en la sociedad y en la familia en nuestra cultura actual.

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2.2.4.- Consecuencias de la violencia en la mujer En la violencia de pareja, la mujer se encuentra sometida a una situacin de vida, donde surgen sentimientos y conductas ambivalentes que se manifiestan en desorganizacin, incapacidad para resolver problemas, tomar decisiones, tendencia a la automatizacin de conductas, sentimientos de cansancio, desamparo, confusin y ansiedad generalizada. A continuacin se presentan algunas de las consecuencias ms conocidas de acuerdo a estudios realizados por la OPS10:

CONSECUENCIAS PARA LA SALUD FSICA

CONSECUENCIAS PARA LA SALUD MENTAL

Depresin Lesiones fsicas Desorden de Estrs Embarazo no deseado Post-Traumtico Aborto Espontneo Ansiedad Cefaleas Afecciones Ginecolgicas (inflamacin Disfunciones Sexuales Trastornos de la Conducta plvica, dolor plvico crnico), ETS Alimentaria Abuso de Droga y Alcohol Trastornos de la Personalidad Sndrome de Colon Irritable Trastornos Psicosomticos Tabaquismo Intento de Suicidio Discapacidad Permanente o Parcial RESULTADOS FATALES Suicidios Homicidio

2.3 Violencia hacia los/as Adultos (as) Mayores

Heise, L. Pitanguy, J., Germain, A., Violencia Contra la Mujer: La Carga Oculta de Salud, Wash.,D.C., OPS 1994. 30
10

Es conceptualizado como todo acto que por accin u omisin, provoque dao fsico o psquico a un adulto mayor, por parte de uno o ms miembros de la familia. Comprende agresiones fsicas, trato despectivo, descuido de la alimentacin, el abrigo, los cuidados mdicos, el abuso verbal, emotivo y financiero, la falta de atencin, intimidacin por parte de los hijos u otro miembro de la familia.11 Son todos los actos que disminuyen su sentido de identidad y atentan contra su dignidad como persona. Si bien es cierto que la prevalencia del abuso y negligencia en adultos (as) mayores es desconocida en nuestro pas, estudios Canadienses estiman rangos que oscilan entre el 1% y el 4%. Este grupo poblacional es altamente vulnerable por su fragilidad y por su dependencia emocional y financiera. 2.3.1. Caractersticas de la Violencia hacia Adultos(as) Mayores. La negligencia hacia los ancianos puede ser pasiva o activa. Por ejemplo, el no brindarle la atencin mdica requerida y oportuna, la malnutricin, la no satisfaccin de las necesidades bsicas para la mantencin de su salud. Particular consideracin requiere el abuso financiero como por ejemplo impedir el acceso a sus pensiones, jubilaciones u obligarlos a utilizarlas en beneficios de otras personas, en contra de su voluntad o con engaos y/o fraudes. El abuso hacia adultos mayores requiere de una accin integrada del Sector Salud, dado la escasa informacin existente sobre este tipo de maltrato y por ser el equipo de salud una de las escasas instancias regulares de contacto con los ancianos con capacidad de abordar la vulnerabilidad y fragilidad de este grupo etreo.

11

Idem 4 31

CAPITULO III
3.PREPARNDOSE PARA RESPONDER AL PROBLEMA DE LA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR DESDE LAS ACCIONES DE SALUD.

Esta preparacin implica: Un nivel personal Un nivel institucional Una conexin de stos con la respuesta comunitaria. Nivel Personal. Examinar las propias creencias y actitudes frente a la violencia intrafamiliar. Revisar el grado de informacin y comprensin que se tiene frente al problema. Esto permite reconocer los prejuicios existentes, o la necesidad de ampliar el nivel de informacin. Revisar la propia experiencia de violencia o abuso vivida en el pasado como en el presente, y cmo ello nos afecta en la propia salud mental. Reconocer la propia necesidad de recibir ayuda. Reconocer cmo la experiencia personal influye en la forma cmo nos aproximamos al tema y a la relacin con personas que sufren o ejercen violencia al interior de la familia. El tomar conciencia acerca de que la revisin y reflexin crtica sobre nuestras propias creencias, por una parte, y el trabajo sobre experiencias y prcticas personales dolorosas, permite un acercamiento comprensivo de los pacientes que viven situaciones de violencia. Cuando estamos muy interferidos por prejuicios o experiencias dolorosas, podemos, involuntariamente comunicar mensajes de temor a conversar sobre el tema, de enjuiciamiento o crtica, de justificacin de la violencia, de alianza o colusin con el agresor.

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Nivel institucional: Reconocer las seales de violencia o abuso presentes en las prcticas cotidianas que se viven en el mbito laboral en el cual desarrollo mi labor profesional y tcnica. Promover relaciones libres de violencia y abuso tanto entre los integrantes del equipo de salud, como en el trato de stos con los pacientes y sus familias. Reconocer la necesidad de programar y brindar una respuesta en la cual participan las distintas disciplinas profesionales y tcnicas. Conocer y analizar las polticas y procedimientos establecidos por la institucin, adaptarlos a la realidad del establecimiento o programa especfico, complementarlos cuando se estime necesario. Conocer la Ley de Violencia Intrafamiliar y los procedimientos que implica su utilizacin (ver captulo 7, Aspectos Legales de la Violencia Intrafamiliar). Conocer los programas e iniciativas de otras instituciones y organizaciones que se relacionan directamente con el propio trabajo. Conocer y alimentar los sistemas de coordinacin existentes. Definir en conjunto con el equipo, los alcances y lmites de las acciones que es posible realizar por ste y cmo se complementan estas acciones con otras desarrolladas en otros espacios de la propia institucin, de otras instancias, o de organizaciones de la comunidad. Tomar decisiones sobre el registro de personas afectadas y acciones realizadas y sistema de anlisis de la informacin. Conexin con la Respuesta comunitaria. Conocer el estado de sensibilizacin de la comunidad local respecto del problema de violencia intrafamiliar, y las respuestas organizadas por personas y grupos de sta. Integrar permanentemente en el desarrollo del programa de accin, recursos y actividades orientados a influir en aspectos culturales y en la responsabilidad social de la comunidad frente al problema.

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GUIA N 1
Preparndose para Programar Acciones Sobre Violencia Intrafamiliar y Maltrato Infantil en Programa de Salud. Preparacin Personal Examinar creencias y actitudes frente al problema Reflexionar la propia experiencia con relacin con el tema Ampliar conocimiento sobre el tema

Cmo prepararse? - Participar o promover en el equipo de pertenencia actividades de reflexin y

capacitacin sobre el tema. Preparacin Institucional

Disear un programa de accin considerando los siguientes elementos:

Conocer poltica del sector salud en violencia intrafamiliar y maltrato (prioridades de salud, intervenciones recomendadas). Conocer programas existentes en la institucin y otros sectores que se relacionan con la respuesta al problema. Conocer Ley de Violencia Intrafamiliar. Conocer y alimentar sistemas de coordinacin existentes (Red local para la prevencin y atencin de VIF y maltrato). Definir acciones de prevencin, deteccin y primera respuesta en las acciones regulares del establecimiento o programa. Tomar decisiones sobre registro de personas afectadas y acciones desarrolladas y sistema de anlisis de la informacin.

Un Programa de Prevencin y atencin en violencia Intrafamiliar en salud debe considerar: a) b) El trabajo sistemtico sobre las prcticas violentas entre los integrantes del equipo de salud y de stos con los usuarios del sistema. Metodologas de autocuidado de los equipos de salud.

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CAPITULO IV
4.LA PROMOCION DE RELACIONES FAMILIARES SALUDABLES Y LA PREVENCION DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR.

4.1.- Promocin de relaciones familiares saludables La Promocin de la salud es una estrategia o un conjunto de lneas de accin orientadas a favorecer el mejoramiento de las condiciones objetivas y subjetivas de vida de las personas, las familias, los grupos, y la sociedad en su conjunto, que se relacionan con la calidad de vida, y el bienestar bio psicosocial. 4.1.1.- Factores Protectores Diversos estudios muestran la asociacin entre algunos recursos y atributos de los individuos, los grupos familiares y la comunidad y la generacin de un ambiente propicio para el desarrollo de relaciones saludables al interior de la familia. Estos recursos que constituyen factores que protegen de establecer relaciones violentas son los siguientes: a) La Satisfaccin de Necesidades Bsicas

La satisfaccin de necesidades bsicas est fuertemente condicionada por los factores socioeconmicos. Al respecto existe suficiente evidencia que respalda la asociacin positiva entre salud y bienestar socio-econmico. La pobreza es un condicionante importante del deterioro de la salud de las personas. Asimismo, se conoce la relacin entre educacin y salud, la cual, se da al menos en dos aspectos: por una parte, la educacin formal es fuente de mayores oportunidades para resolver problemas sociales y econmicos y por otra parte, la educacin en s misma tiene efectos positivos en la salud de las personas independientemente del nivel socio econmico.

Diversos estudios han determinado que los principales estresores que afectan la vida familiar e impactan el nivel de salud de sus integrantes son: bajos ingresos trabajo
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inestable o por temporada, desempleo, enfermedad importante de un miembro de la familia y las tensiones provenientes de responder a las demandas del trabajo a la vez que las de la familia, situacin que en nuestra cultura afecta principalmente a las mujeres. Estas constataciones plantean el desafo de ampliar el foco de accin cuando se trata de promover salud como un componente de la calidad de vida. Muchas polticas y programas que afectan la salud de las personas que viven en la pobreza provienen de otros sectores. En el marco del trabajo intersectorial, el interactuar con otros sectores, ampliando la toma de conciencia sobre la influencia de algunas condiciones en la salud de la comunidad, apoyar iniciativas que impacten positivamente en la satisfaccin de necesidades bsicas de los grupos ms desfavorecidos, constituyen formas de promover salud. b) Los vnculos sociales

Las relaciones al interior de la familia pueden ser fuente de satisfaccin afectiva y a la vez implican grandes exigencias fsicas y emocionales. Cuando las personas estn ms conectadas con su entorno y forman parte de redes sociales, es decir interactan habitualmente con otras personas fuera del grupo familiar inmediato, (familia ampliada, grupos de la comunidad, instituciones) sus recursos personales para enfrentar el estrs propio de la vida familiar se amplan, producto del aprendizaje que se obtiene de esas interacciones y de la sensacin subjetiva de apoyo asociada a esas relaciones. El apoyo social ha demostrado ser crucial para atenuar el impacto de eventos habituales o inesperados, productores de estrs. La participacin de las personas en acciones colectivas con propsitos sociales, constituye una necesidad humana y, a la vez, es una forma privilegiada de conexin a las redes sociales en la cual la persona hace un aporte a su comunidad lo que incide en su sensacin de capacidad personal y dominio sobre los problemas.

c)

El desarrollo Personal

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Las oportunidades de reconocer y expresar los sentimientos, de identificar las fuentes de satisfaccin e insatisfaccin personal, de poner en juego la creatividad para resolver problemas personales y colectivos, de desarrollar talentos y habilidades personales, son todas posibilidades que contribuyen al crecimiento y desarrollo personal. El desarrollo personal est directamente relacionado con la autovaloracin personal y con la autoestima. Por otra parte, el desarrollo personal contribuye a la autonoma de las personas y a su sentido de capacidad y dominio sobre la realidad. d) La Informacin

Todas las personas tienen ideas y creencias acerca de cmo se debe actuar frente a las dems personas de la familia, cmo relacionarse con la pareja, qu debe esperarse de los hombres y de las mujeres, qu se espera que los nios sean capaces de hacer en las distintas etapas de su desarrollo, cmo debe educarse a los hijos. El tener espacios para contrastar las propias ideas con las de otros, ampla la informacin y permite corregir algunas ideas equivocadas y desarrollar un pensamiento ms reflexivo, que d mejores respuestas a los problemas que plantean las relaciones afectivas en la vida cotidiana. Ampliar la informacin es un proceso individual y colectivo. El saber individual est fuertemente influido por las creencias, y el sentido comn prevaleciente en la comunidad de pertenencia.

Todas las acciones que comprometan a individuos, familias y grupos de la comunidad, que estn orientadas a mejorar el nivel de satisfaccin de las necesidades bsicas, a fortalecer los vnculos sociales y la participacin en actividades colectivas, que den oportunidades de crecimiento y desarrollo personal, y permitan ampliar el conocimiento sobre aspectos asociados a la crianza y las relaciones familiares, promovern un ambiente favorable para desarrollar relaciones familiares saludables.

La promocin de relaciones familiares saludables se sustenta en:

mejorar el nivel de satisfaccin de necesidades bsicas 37

 fortalecer los vnculos sociales y la participacin promover el crecimiento y desarrollo personal ampliar el conocimiento sobre aspectos asociados a la crianza y las relaciones

familiares 4.1.2.- Estrategias para la promocin Podemos reconocer en las estrategias generales que han sido recomendadas por este Ministerio1212, para todas las acciones de promocin en salud los principales caminos para desarrollar acciones de promocin en el mbito de las relaciones familiares saludables: a) La Intersectorialidad:

La promocin en este mbito debe conectar las acciones de salud con las de otros sectores sociales, concertando voluntades polticas y tcnicas, reuniendo personas, complementando enfoques, sumando recursos de los distintos sectores. Las Comisiones intersectoriales de nivel nacional, regional y comunal y los planes comunales constituyen espacios propicios para intervenir sobre los factores sealados. b) La Educacin:

Frente al tema de las relaciones familiares existe un conjunto de creencias y valores fuertemente arraigados en el sentido comn de los individuos y los grupos. La educacin en este mbito debe orientarse a poner en comn estas ideas y revisarlas crticamente y a partir de esta reflexin incorporar nuevos conocimientos que amplen el saber de las personas sobre las necesidades de hombres y mujeres en las distintas fases de su desarrollo.

12

Marco de Referencia para la Accin Regional de Promocin en Salud, MINSAL, Mayo 1997 38

Ejemplos de actividades educativas en este mbito son los Talleres de afectividad con nios y adolescentes, los Talleres de Relaciones Familiares y los Talleres de formas de Crianza1313. c) La Comunicacin Social:

Es un medio para llamar la atencin sobre un tema, sensibilizar sobre un problema, entregar informacin y motivar sobre conductas a seguir. Es un recurso para reforzar mensajes que se entregan en actividades cara a cara. La comunicacin social ha sido un apoyo en desprivatizar el tema de las relaciones familiares y trasladarlo a un dilogo abierto que facilite a las personas reconocer cuando sus creencias y prcticas son favorables a su salud y la de su familia, o por el contrario cuando la limitan o daan. Es tambin un valioso instrumento para ayudar a las personas a romper el aislamiento conectndose con actividades de la comunidad o fuentes de ayuda.

13

Una Reconstruccin Posible: Modelo de Intervencin. Centro de Atencin y Prevencin en Violencia Intrafamiliar, Municipalidad de Santiago, 1997 39

GUIA N 2
COMO HACER PROMOCION DE RELACIONES FAMILIARES SALUDABLES OBJETIVO: Favorecer el mejoramiento de condiciones objetivas y subjetivas de la vida de las personas para desarrollar relaciones familiares sin violencia. ESTRATEGIA GENERAL: Fortalecer factores protectores. Cules son? Satisfaccin de necesidades bsicas. Ampliacin y fortalecimiento de vnculos sociales, particpacin social. Desarrollo personal Informacin sobre: - Desarrollo de los nios - Mtodos de Crianza - Solucin no violenta de conflictos familiares - Distribucin flexble de roles asociados a los gneros ESTRATEGIAS ESPECIFICAS: Intersectorial Educacin Comunicacin Social Redes

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4.2 .- Prevencion de Violencia Intrafamiliar El lmite entre las acciones de promocin y de prevencin es difcil de establecer. En la prctica se van superponiendo acciones ms orientadas a fortalecer la salud de las personas a partir de reforzar sus propios recursos, con acciones ms orientadas a prevenir una enfermedad o una situacin adversa para la salud por la va de modificar factores de riesgo de esa condicin.

La Prevencin es la estrategia o conjunto de acciones orientadas a disminuir la incidencia de la violencia intrafamiliar y a reducir los daos en la salud asociados a esta situacin.

Las acciones de prevencin deben focalizarse en los grupos de mayor riesgo de vivir situaciones de violencia intrafamiliar. No existe evidencia acerca de factores de riesgo especfico de violencia intrafamiliar. Se ha observado la asociacin positiva que existe entre las valoraciones culturales, algunas caractersticas de la familia y la probabilidad de emergencia de conductas violentas. Tambin, se han asociado algunas caractersticas de los individuos con la presencia de conductas violentas en el mbito familiar. Estos factores no especficos se encuentran a su vez profundamente cruzados por los aspectos culturales. Existe consenso en considerar poblacin en riesgo a aquellos individuos o grupos que concentran diversos factores asociados con la emergencia de comportamientos violentos al interior de la familia.

4.2.1.- Condiciones De Riesgo: a) .Del entorno socioeconmico y cultural: Aceptacin cultural de la violencia: Creencia muy prevalente en una cultura o sub cultura acerca de los beneficios o justificacin de los mtodos violentos en ciertas circunstancias con el propsito de controlar o disciplinar al otro. Asimismo existe en nuestra realidad una asociacin frecuente entre el afecto o compromiso con los nios y el castigo fsico.

Creencias que implican una delimitacin estereotipada y rgida de los roles, deberes y derechos asociados al gnero,( machismo, feminismo).
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 Concepciones acerca de la infancia, como una etapa en la cual no existen derechos personales y por el contrario una total subordinacin a la voluntad y poder de los adultos. Desvalorizacin social y cultural del anciano. Condiciones de vida que implican pobreza, marginacin, cesanta, hacinamiento, trabajo infantil, mendicidad y vagancia. Ausencia o debilidad de las redes sociales formales e informales en la comunidad. Competencia laboral y econmica Desconocimiento sobre la legislacin vigente sobre Violencia Intrafamiliar y Derechos de las Personas en esta materia. b) . c) . De la estructura y funcionamiento del grupo familiar. Familias monoparentales. Padre o madre adolescente. Presencia de padrastro o madrastra. Familias nucleares aisladas en relacin a redes familiares o sociales ms amplias. Familias con distribucin de roles y jerarquas rgidamente establecidas tanto en la pareja como entre adultos y nios, hombres y mujeres. Familias sometidas a diversos eventos traumticos o de prdida. Historia de violencia en las familias de origen de los progenitores del grupo familiar. Hogares en un hijo menor asume rol de adultos o jefes de hogar Trabajo infantil De los nios (as) Intervalo intergestacional breve (Hijos pequeos muy seguidos) Prematurez, bajo peso discapacidad fsica o mental. Patologa crnica Patrones de sueo y alimentacin difciles. Trastornos del desarrollo o de la conducta que determinen comportamientos difciles, en particular, hiperkinesia, enuresis, encopresis, comportamientos disociales.

d).- De los adultos.

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 Historia personal de maltrato o de ser testigo de violencia en la familia de

origen. Inicio precoz de la paternidad o maternidad asociado a la edad o a un embarazo no deseado. Presencia de trastornos psicopatolgicos, en particular, impulsividad, ansiedad, depresin , adicciones, trastornos de comportamiento social. Autoestima deteriorada. Disfunciones sexuales.

e).- Del Adulto Mayor:

Residencia en institucin Dependencia econmica Sistema de previsin social inexistente o desfavorable Discapacidad fsica o psquica

Ningn factor de riesgo por s solo explica la ocurrencia de situaciones de violencia al interior de la familia; la acumulacin de varios factores determinar la extrema dificultad o imposibilidad de las personas de enfrentar las situaciones de estrs propias de la vida familiar o que irrumpen inesperadamente, surgiendo conductas violentas hacia un nio, un adolescente, un anciano o entre los miembros de la pareja, situaciones que tendern a repetirse evolucionando en la forma de relaciones de violencia.

4.2.2.- Ambitos en que se Desarrolla La Prevencin La promocin de relaciones familiares saludables y la prevencin de la violencia intrafamiliar puede ser realizada en distintos contextos: a).Entorno Socio-Cultural yComunitario

Para influir positivamente en el entorno social y cultural, la accin desde salud debe orientarse a desarrollar comunidades capaces de reconocer la existencia del problema de la violencia en la familia, dimensionar los efectos dainos en la salud de las personas y emprender iniciativas que llamen la atencin sobre el problema y faciliten el cambio. En esta perspectiva la accin desde salud adquiere la forma de trabajo comunitario en el cual se combinan los esfuerzos y recursos de los distintos sectores y de las organizaciones de la comunidad.

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El propsito del trabajo comunitario en este mbito es apoyar las fortalezas y capacidades de los individuos y los grupos para llevar a cabo una vida familiar saludable y prevenir situaciones de violencia. El primer paso en este trabajo es la conformacin de redes. Existe un primer nivel de redes interinstitucionales consistentes en la creacin de instancias permanentes de coordinacin entre programas de diversos sectores. Estas pueden ser de nivel nacional, regional o local (comuna, sector de una comuna o barrio). Requisitos fundamentales para que estas coordinaciones no se queden en lo formal y sean efectivas para apoyar el trabajo de promover calidad de vida y prevenir problemas de violencia intrafamiliar, son los siguientes: Compromiso institucional, que se traduce en que cada institucin participante destina recursos (personas, tiempos) para alimentar el trabajo de la red. Disear, implementar y evaluar peridicamente programas de trabajo creados y realizados en conjunto por la red. Desarrollar estrategias comunicacionales, que hagan de la red un recurso visible a los ojos de las autoridades, de los prestadores de servicios y de las organizaciones de la comunidad.

Existe un segundo nivel de red local que conecta y coordina personas, grupos organizaciones, instituciones, de una comunidad ms delimitada, cuyo quehacer est relacionado con programas o actividades que brinden apoyo a la familia como tal, o a alguno de sus integrantes en particular. La experiencia indica que estas redes se van construyendo siguiendo el siguiente itinerario: Identificar las instituciones y organizaciones claves presentes en la comunidad tales como, escuelas, Jardines Infantiles, Centros Abiertos, Polica, Organizaciones vecinales, religiosas, de mujeres, Grupos Juveniles, Programas de atencin de salud gubernamentales y no gubernamentales, Programas Municipales. Establecer contacto directo con cada una de estas instituciones y organizaciones con el propsito de conocer los respectivos programas de accin y establecer reas comunes en torno a las cuales programar actividades en conjunto. Elaborar en conjunto un catastro de instituciones y organizaciones que prestan servicios a la familia o que constituyen espacios de participacin social para las personas.
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Acordar y comunicar a la comunidad la delimitacin de tareas y responsabilidades frente al problema y modalidades e instrumentos de derivacin entre los distintos programas o recursos participantes en la red. Programar en conjunto actividades de sensibilizacin de la comunidad, las cuales pueden estar centradas en la elaboracin de un diagnstico sobre la problemtica, las necesidades de la comunidad al respecto, y los recursos comunitarios para enfrentarlo, o bien focalizarse en una actividad de sensibilizacin o educacin a la comunidad. Presentar proyectos conjuntos a fuentes de financiamiento local.

En el marco de los programas de trabajo de las redes comunitarias se desarrollan actividades de promocin y prevencin de violencia intrafamiliar orientadas a grupos de la comunidad: grupos de padres, de profesores o de alumnos de Centros Abiertos, Jardines Infantiles, Escuelas y Liceos; grupos vecinales, culturales, religiosos, juveniles, de mujeres, deportivos, etc. bien, grupos convocados por el consultorio en torno a necesidades de salud: adolescentes embarazadas pacientes con patologas crnicas madres de nios en riesgo, etc.

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Metodologa Las actividades de prevencin de violencia intrafamiliar deben ser realizadas con una metodologa que combina la comunicacin social y la educacin de grupos de la comunidad y seguir los siguientes pasos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Definir con claridad las actitudes, ideas y comportamientos que se quiere promover, a partir de diagnsticos existentes que hayan contado con la participacin de grupos o personas claves de la comunidad. Seleccionar el grupo de poblacin en quienes se intenta influir. Comprender y respetar las creencias y conductas de los destinatarios, para reforzar las ms adecuadas y modificar las nocivas. Explorar las fuentes de informacin que utiliza el grupo objetivo de la intervencin. Seleccionar los canales, medios de comunicacin, tipo de actividades, metodologas ms apropiados para esa poblacin. Elaborar los conceptos y mensajes simples, breves, prcticos directos, positivos, tcnicamente correctos y compatibles con la cultura de referencia. Seleccionar material existente o elaborar y probar material comunicacional o educativo eficaz. Conectar en lo posible la accin de comunicacin o educacin con otras acciones en desarrollo en la comunidad. Repetir con frecuencia, constancia e intensidad las principales ideas fuerza de la campaa o incluidas en la accin educativa. Disear junto con la campaa o programa educativo su procedimiento de evaluacin.

Contenidos Los contenidos ms relevantes a ser desarrollados son los siguientes: Anlisis crtico de creencias y mitos presentes en nuestra cultura sobre la familia, los roles asociados a los gneros, la violencia en la familia como forma de resolver conflictos o como forma de disciplinar. El proceso de embarazo, parto y de desarrollo del vnculo afectivo madre - hijo, padre - hijo.

El desarrollo de los nios, lo que puede ser esperable en distintas etapas.

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Formas de crianza, cmo ensear normas a los nios, cmo manejar conductas difciles. Las relaciones hombre - mujer durante el pololeo. Conflictos y formas de resolverlos. El conflicto en la vida familiar: cmo enfrentarlo, cmo resolverlo. Entorno de la atencin de salud

b)

Todas las acciones regulares de atencin de salud: controles de salud, consulta de morbilidad, consulta de salud mental, consejera, intervencin psicosocial de grupo, consulta social, visita domiciliaria, son espacios propicios para realizar promocin de relaciones familiares saludables y prevencin de violencia intrafamiliar cuando se dan en el marco de una relacin horizontal entre el integrante del equipo y el usuario. El enfoque de autocuidado en la atencin de salud constituye un recurso para enriquecer las actividades de salud con un enfoque de promocin y prevencin. Significa facilitar el compromiso activo de la persona que consulta y su responsabilidad en el cuidado de su propia salud y la de su familia lo cual hace necesario: Dialogar sobre las creencias y pensamientos ms importantes respecto a lo que est sucediendo con su salud o su enfermedad. Conectar el tema de la consulta con otros temas relacionados y que tienen implicancia para el motivo de la consulta. Transferir la informacin relevante que la persona necesita para ampliar la comprensin de lo que ocurre con su proceso salud enfermedad. Ayudar a la persona a identificar capacidades, recursos personales, familiares y comunitarios para mejorar el cuidado de su salud.

Estimular a la persona a emprender acciones que mejoren su calidad de vida y resuelvan problemas detectados.
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Este enfoque contribuye a desarrollar una actitud bsica para enfrentar la accin de salud y se lleva a la prctica a lo largo de las distintas actividades. Las necesidades de la persona o de la familia har necesario en algunos casos complementar el abordaje de la situacin realizada en el control, o en la consulta de morbilidad con otras actividades, tales como visita domiciliaria, derivacin a intervencin psicosocial de grupo, consejera familiar, consulta social, etc CONTENIDOS PRIORITARIOS POR ACTIVIDAD ACTIVIDAD Control Prenatal CONTENIDOS A PRIORIZAR participacin del padre desarrollo vinculo afectivo: madre - hijo padre - hijos hermanos relacin de pareja sexualidad refuerzo de vnculos desarrollados conocimiento del desarrollo infantil estimulacin psicosocial manejo conductas difciles: alimentacin, sueo, control de esfnteres. participacin de la pareja relacin de pareja sexualidad efectos secundarios de los mtodos anticonceptivos relacin de pareja sexualidad recreacin manejo de conflictos

Control de Salud del Nio

Consulta de Regulacin de Fecundidad

Consulta de Climaterio

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GUIA N 3 COMO HACER PREVENCION EN VIOLENCIA INTRAFAMILIAR

OBJETIVO : Promover acciones orientadas a disminuir la incidencia de la violencia intrafamiliar y a reducir los daos en la salud de las personas asociadas a esta situacin. ESTRATEGIA : Focalizar las acciones de prevencin en los grupos de mayor riesgo de vivir situaciones de violencia en los cuales se concentran diversos factores de riesgo. FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON: El entorno socioeconmico y cultural La estructura y funcionamiento del grupo familiar Los nios y nias Las personas adultas Los adultos/as mayores

ESTRATEGIAS ESPECIFICAS: Influir positivamente en el entorno socio cultural y comunitario. Conformar, fortalecer redes interinstitucionales con planes de trabajo evaluables en un perodo de tiempo. Desarrollar estrategias comunicacionales. Incluir acciones de prevencin en la atencin de salud en los programas regulares. Educar sobre derechos de las personas y legislacin sobre violencia Intrafamiliar.

Particular importancia tiene desarrollar un enfoque de autocuidado en salud, como un eficaz recurso de enriquecimiento de todas las acciones de salud.

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CAPTITULO V 5.DETECCION DE SITUACIONES VIOLENCIA INTRAFAMILIAR

El integrante de equipo de salud, en algunas ocasiones se puede encontrar frente a situaciones de violencia intrafamiliar y maltrato en las cuales, es fcil identificar la situacin, pero en otras oportunidades, se va a enfrentar a la negacin de la situacin de violencia por el o la propia afectada o sus acompaantes y se va encontrar frente a la presencia de indicadores que no son tan evidentes para confirmar de la situacin. La deteccin de situaciones de violencia requiere de la bsqueda activa de indicadores por parte de los prestadores de salud en todas las actividades regulares de los programas en desarrollo. Para facilitar la deteccin es recomendable distribuir en la poblacin consultante un material educativo que facilite el reconocimiento de situaciones personales de violencia (Ver anexo N2). Los indicadores pueden ser directos e indirectos. La asociacin de ellos permite al equipo al equipo de salud confirmar o descartar violencia en la pareja, maltrato hacia el nio (a), y abuso en adultos mayores.

La deteccin y observacin de indicadores se realiza a travs de: la anamnesis el examen de salud general de las/os consultantes el examen fsico directo de los afectados por la situacin de violencia y de la observacin directa de sus conductas y actitudes. la observacin de las conductas y actitudes de los acompaantes de la persona afectada.

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5.1.- Indicadores para la Deteccin de Violencia Intrafamiliar14 5.1.1. Indicadores de Violencia hacia los nios (as)

Las lesiones que se observan en una situacin de maltrato fsico son generalmente mltiples, de localizacin poco habitual y no son previsibles para nios en ese rango etreo. En el maltrato infantil de larga data, las lesiones detectadas pueden coexistir con cicatrices y deformidades seas por fracturas antiguas o secuelas neurolgicas o sensoriales. Lesiones en cabeza y rostro: erosiones, equimosis y hematomas en el rostro, edema en labios y cara, en diferentes fases de cicatrizacin, perforacin de tmpano por golpe a nivel de odo, desviacin del tabique nasal. Arrancamiento del cuero cabelludo. Traumatismos o prdida de piezas dentarias, fracturas de crneo o mandbula. Lesiones en el cuerpo: quemaduras de cigarrillos en manos, pies, en brazos, piernas, cuello, o quemaduras por inmersin en lquidos calientes, o quemaduras con objetos calientes; fracturas de los huesos largos (brazos y piernas), fracturas mltiples; abdomen aumentado de volumen, dolor localizado, vmitos constantes. Lesiones en zonas extensas del dorso, nalgas o muslos, teniendo la marca del objeto con que fue inflingido, indicando si el nio fue golpeado una o ms veces. Seales de mordeduras humanas, especialmente cuando parecen ser de adultos y son reiteradas. Cortes, pinchazos con objetos punzantes, marcas de estrangulamiento o de ataduras de las extremidades. Pueden pesquisarse y comprobarse la administracin de drogas o otras sustancias txicas.

INDICADORES FISICOS DE ABUSO SEXUAL

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Estos indicadores han sido sistematizados en conjunto con los equipos de salud en el proceso de capacitacin desarrollado en el Hospital Felix Bulnes y Consultorio Lo Franco y de la revisin bibliogrfica de las siguientes fuentes: Mental Health Division and Health Service Systems Divisin, Family Violence Handbook for the Dental Community, Denham, D. Gillespie, J., Dec. 1994; ADIMA Asociacin Andalusa para la Defensa de la Infancia y la Prevencin del Maltrato, Gua de Atencin al Maltrato Infantil, Madrid, 1993. 51

Laceraciones y lesiones en el rea genital que no se expliquen claramente como accidental. Enfermedades de transmisin sexual en nios/as o en preadolescentes. Presencia de lquido seminal o de cuerpos extraos. INDICADORES DE NEGLIGENCIA: Desnutricin, descuido del aseo del nio/a, consultas de morbilidad tardas, interrupcin y abandono de tratamientos mdicos. Necesidades mdicas no atendidas, inasistencia a controles de salud, dermatitis de paal crnica. Abandono del nio (as), vagancia y mendicidad. INDICADORES DE MALTRATO EMOCIONAL La deteccin de estos indicadores es compleja, por el ocultamiento y la negacin de los adultos, temerosos de la sancin legal y social, como por la negacin por parte del propio nio/a por temor, por amenaza o por sentimientos de lealtad hacia su familia. Sin embargo, es posible observar conductas y actitudes en el nio/a, tales como, temor, silencio, desconfianza, retraimiento, agresividad, alejamiento fsico del adulto acompaante, actitud permanente de resguardo fsico. Tristeza, sentimientos de culpa. La literatura y la experiencia al respecto indican que en la consulta se tiende a producir un apego excesivo al profesional o tcnico que presta la atencin. En el dilogo con el nio se pueden escuchar afirmaciones descalificadoras como: soy tonto, soy torpe, por mi culpa. Por otro lado, se pueden observar las siguientes conductas y actitudes en los adultos responsables del nio/a: Rechazo o indiferencia: este puede ser total, constante, frecuente, o espordico; explcita o implcita. Puede existir una "barrera de silencio" por perodos prolongados.

Conductas amenazantes y aterrorizadoras, que atentan directamente a la seguridad del nio/a. Utilizacin del miedo como mtodo de disciplina (encerrarlo en una pieza oscura, amenazarlo con el perro, el cuco, etc.)
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Aislamiento, con el cual, se impiden relaciones sociales del nio/a y no se le ofrecen oportunidades y ocasiones para la interaccin social Inducir a conductas ilcitas: los padres o cuidadores inducen al nio/a a cometer acciones delictivas (robar, prostitucin, entre otras)

Existen otros indicadores observados en los adultos, como ridiculizar al nio/a frente a otros adultos o frente a sus compaeros y amigos. ALGUNAS PREGUNTAS PARA ABORDAR EL MALTRATO Ante la sospecha de maltrato infantil, solicitar la presencia de otro miembro del equipo de salud Realizar la entrevista al adulto acompaante lejos del nio, en presencia de otro integrante del equipo En la entrevista con el adulto realizar un acercamiento directo, sin prembulos Realizar preguntas en forma no- acusatoria ni enjuiciadora. El adulto puede no ser consciente de su abuso, puede no estar en conocimiento de los hechos o posiblemente ser el propio abusador y estar consciente de ello.

Estas sugerencias, si bien es cierto no garantizan confirmar situaciones de violencia, facilitan establecer una relacin que permite recolectar informacin sobre una posibles situaciones de violencia. Es importante no transformarse en acusador o enjuiciador del entrevistado En el contacto con el adulto acompaante del nio, se sugiere utilizar preguntas abiertas como los siguientes ejemplos: Cunteme otra vez, como Mara se rompi los dientes?. En vez de, Ud. le rompi los dientes a Mara? Quin estaba con Ud. cuando Juanito se quem la mano?. En vez de, Alguien le quem la mano a Juanito?

Frecuentemente cuando un nio presenta este tipo de lesin me indica la presencia de un golpe. Est sucediendo algo en su familia que le gustara contarme que explicara esta lesin?
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Me llamaron la atencin las mordeduras en el cuello de Pedro. Me podra decir como ocurrieron estas? Quin la estaba cuidando en ese momento? Qu estaba ocurriendo antes en su casa? Hay algo que quiera contarme de porqu Mara tiene tantas cicatrices en su cara?

5.1.2 Indicadores de Violencia hacia la Mujer INDICADORES DE VIOLENCIA FISICA: Lesiones en la cabeza y el rostro: prdida de pelo, petequias en el cuello y cara (intento de estrangulamiento); rasguos, heridas cortantes, hematomas en ojos, pmulos, perdida de piezas dentales, fractura nasal. Lesiones que habitualmente la mujer oculta por temor y vergenza. Lesiones en el cuerpo: marcas de pelliscones, erosiones, contusiones y hematomas mltiples en brazos, mamas, abdomen, muslos; quemaduras de cigarro, de agua caliente, esguinces y fracturas de brazos y piernas, que la mujer explica con dificultad. Lesiones en genitales: desgarros anales, desgarros y lesiones en introito y mucosa vaginal, quemaduras de piel y mucosas. Enfermedades de transmisin sexual (ETS), sntomas de aborto, aborto, partos prematuros Apariencia fsica y presentacin: descuido, desaseo, pobreza en vestir en relacin a otros perodos, baja de peso, malnutricin. INDICADORES DE VIOLENCIA PSICOLOGICA: Psicolgicos y Emocionales: abuso de tranquilizantes, abuso de alcohol y drogas, crisis de ansiedad, enfermedades psicosmaticas, sentimientos de soledad, de desamparo, temor, baja autoestima, encierro en s misma, labilidad emocional, tristeza. Estos indicadores tambin pueden sugerir presencia de violencia fsica y sexual. Relacionales: Inhibicin, conducta de retraimiento o agresividadad en la consulta, evitar contacto con la mirada; pobre contacto con la familia, sentimientos y conductas de aislamiento, escasas expectativas de apoyo familiar. Cambio notorio en el estado emocional o aspecto fsico.
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INDICADORES DE VIOLENCIA SEXUAL

Presencia de indicios fsicos a nivel genitales de relaciones sexuales forzadas o no habituales Prohibicin de usar mtodos anticonceptivos, obligatoriedad de embarazo. Relato de la mujer de prcticas sexuales con la pareja u otras personas en contra su voluntad ALGUNAS PREGUNTAS POSIBLES PARA ABORDAR LA VIOLENCIA HACIA LA MUJER Hacer preguntas acerca de la violencia en la mujer como procedimiento habitual en las acciones de salud facilita romper su silencio. Mujeres vctimas de violencia reconocen su dificultad y vergenza en relatar experiencias de abuso o violencia. Inicialmente existe una tendencia en las mujeres abusadas a negar su situacin, sin embargo esto puede revertirse en la medida que el prestador de salud comunica una plena comprensin de la situacin, creando un clima adecuado que facilite el dilogo. Las siguientes sugerencias facilitan introducir el tema: Alguien en su familia o que Ud. conoce, est viviendo una situacin de violencia? En su vida ha tenido alguna experiencia de abuso? Es importante este antecedente para el tratamiento actual. Como se lleva con su pareja? Cmo abordan los conflictos? Algunas veces pacientes con este tipo de lesiones se encuentran con problemas familiares. Si este es su caso, le gustara contarme lo que le sucede? Yo s que muchas mujeres tienen experiencia de abuso fsico y emocional en sus relaciones de pareja, y que les es muy difcil hablar acerca de esto. Si este es su caso, nosotros contamos con un programa de apoyo a las mujeres. Le podemos dar informacin. 5.1.3.- Indicadores de Abuso en Adultos (as) Mayores Como indicadores de abuso fsico se encuentran las lesiones fsicas que pueden ir desde hematomas en diferentes partes del cuerpo hasta fracturas sin una clara explicacin por parte del propio afectado, como por parte de sus familiares o cuidadores. Quemaduras, escaras.
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Como indicadores de abuso psicolgico, tanto verbales como no verbales, se detectan el aislamiento, confinamiento, humillacin, infantilizacin y la intimidacin. La presencia en el adulto mayor de sntomas de depresin, de ansiedad y de temor. No siempre el adulto/a mayor est en condiciones para responder, puede presentar sordera. En indicadores de negligencia podemos observar, higiene deficiente y descuido personal, consultas mdicas frecuentemente canceladas, dificultad para llevar a cabo tratamientos mdicos, o adquirir medicamentos, prescencia de deshidratacin, sepsis bucal impedir la adquisicin de medicamentos, presencia de deshidratacin, sepsis bucal, malnutricin. Mendicidad.

A nivel de hospitalizacin, se observa el abandono del adulto mayor por parte de los familiares. ALGUNAS PREGUNTAS PARA ABORDAR (AS) MAYORES EL ABUSO EN ADULTOS

Cmo es la relacin con sus hijos y su pareja? Se visita frecuentemente con sus hijos? Ud. recibe una pensin? Cmo la distribuye? Ud. sale slo o alguien lo acompaa? Qu le gusta hacer en sus ratos libres? Con quin de sus familiares podemos conversar sobre su tratamiento? Pudo seguir su rgimen? Porqu no pudo?

GUIA N 3 DETECCION DE SITUACIONES DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR Y MALTRATO INFANTIL En controles de salud o consulta de morbilidad:

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Entregar a los pacientes folleto educativo con contenidos sobre violencia intrafamiliar, maltrato infantil y qu hacer cuando estas situaciones se presentan. (Anexo N2). Recomendar personalizadamente su lectura y comentario con otras personas en el hogar. Incluir en la Anamnesis preguntas sobre: Problemas importantes en la relacin de pareja y en la crianza de los nios Necesidades de apoyo con relacin a problemas en la pareja o en la crianza Examen clnico Observacin de conducta y actitudes de paciente o acompaante. Signos o lesiones concordantes con VIF Pregunta: Puede contarme cmo se produjo esta lesin?

Persona informa de situacin no concordante con lesiones Se hacen otras preguntas intentando confirmar o descartar

Persona informa situacin VIF

Evaluacin de riesgo para la integridad fsica y psicolgica de adultos y nios: Episodios de violencia estn aumentando en frecuencia e intensidad Dao fsico o psicolgico severo. Amenaza inminente para la integridad fsica y psicolgica de nios o adultos. Ideas o intentos de suicidio Riesgo de homicidio (existencia de armas en el hogar) Riesgo vital positivo: Objetivo : proteccin Orientacin a uso de: - Recursos red social - Recursos legales - Hospitalizacin Plan concreto para proteccin Seguimiento No hay riesgo vital inminente: Objetivo: detencin de violencia - Primera respuesta por el profesional Fases Primera Respuesta Derivacin a otro profesional Seguimiento

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CAPITULO VI 6.-. PRIMERA RESPUESTA A PERSONAS CON SITUACIONES DE VIOLENCIA INTRAFAMILAR Y MALTRATO1515.
6.1.- Definicin Se define como una intervencin individual que integra elementos de orientacin social y psicolgica, la que puede ampliarse a la participacin de otros miembros del equipo de salud y eventualmente a agentes de la comunidad o de otros sectores, con el fin de iniciar un proceso individual y familiar, que d trmino a la violencia y permita desarrollar acciones de proteccin y recuperacin de los efectos adversos. Se realiza en el marco de las acciones o actividades regulares de salud donde se detecta el problema o en una consulta de referencia. 6.2.- Objetivo de la primera respuesta Que la persona o el grupo familiar se enfrente al reconocimiento personal o del ambiente de la existencia de una situacin de violencia o de maltrato y se inicie un proceso orientado a la interrupcin de los episodios de violencia y a la proteccin del o los afectados. 6.3.- Cundo se realiza una primera respuesta? Cuando el integrante del equipo de salud detecta activamente a travs de una exploracin intencionada una situacin de violencia en la pareja, en nios (as) o hacia adultos (as) mayores.

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Referencia de: 1) Taller de Orientaciones/es de Primer Apoyo en Violencia Intrafamiliar, 1997. Programa de Capacitacin a Funcionarios Pblicos. Entidad Capacitadora: ANDARES Ltda, 2) Documento Preliminar Manuel de Apoyo para la Atencin de Mujeres Victimas de Violencia Intrafamilair Dirigido a los Equipos de Urgencia. Escuela de Psicologa, Universidad Catlica. Santiago, 1997. 58

Cuando en el curso de una atencin de salud se produce el relato espontneo de una situacin de violencia intrafamiliar por parte de la persona afectada o por un acompaante en el caso de los menores. Cuando la sintomatologa detectada en el examen clnico aporta evidencias sobre una situacin de violencia intrafamiliar. Cuando un integrante del equipo ha detectado una situacin de violencia y ha derivado la persona a otro profesional o tcnico. Cmo se desarrolla la primera respuesta? la la el la la

6.4.-

La Primera Respuesta se inicia invitando a la persona a conversar sobre situacin que esta viviendo con preguntas claras, directas, pero considerando dificultad que implica para esta persona afectada o testigo de violencia revelar problema a un integrante del equipo y considerando adems, que puede ser primera vez que una persona que vive o conoce una situacin de violencia tome iniciativa de explicitar esta situacin. CLIMA EMOCIONAL

Esta debe darse en un clima de comprensin, de aceptacin, de confidencialidad y de privacidad, lo cual facilitar el fluir del relato de la o las personas afectadas, la expresin de sentimientos y temores asociados a la situacin de violencia intrafamiliar y las dudas o inquietudes acerca de que hacer, como actuar. Una primera respuesta contempla: Acoger: esto significa crear un ambiente de confianza, de respeto en el cual la persona afectada se sienta escuchada y comprendida.

La acogida implica no enjuiciar a la persona o la familia. El juicio significa una vctimizacin secundaria de la persona afectada y se produce con preguntas tales como qu hiciste? Porqu no lo dejas? Que tonta/o que eres!, Cmo se le ocurre pegarle a un nio?

Es importante comunicarle a la persona que se le quiere escuchar y brindar ayuda. Que se cree en su relato.
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Evitar usar frases que puedan culpabilizar a la persona afectada Contener los sentimientos: para esto es preciso permitir que la persona exteriorice sus sentimientos, sus intenciones, sus temores. No disminuirlos diciendo Si no es para tanto No llores En otra oportunidad podremos conversar ms.

Reforzar la invitacin a conversar la situacin y la disposicin a escuchar a la persona o los integrantes de la familia. Legitimar el derecho de sentir emociones y sentimientos tales como: rabia, tristeza, vergenza, soledad, miedo. Comprender que estos puedan ser contradictorios (Amor y odio al mismo tiempo). Orientar empticamente: esto significa por un lado, fortalecer la iniciativa de buscar ayuda y por otro lado, implica mostrar las distintas alternativas de salida, identificando los recursos personales y los recursos del entorno.

La primera respuesta tiene particularidades segn trate de situaciones de violencia hacia la mujer, los nios (as) o hacia adultos mayores. 6.5.- Primera Respuesta a Nios(as) (familias) en Situacin de Maltrato: La primera respuesta entregada por el equipo de salud frente a la posible presencia de un nio/a con situacin de maltrato requiere especiales consideraciones con relacin a asegurar la proteccin del nio/a. 6.5.1.- Objetivos Frente a la posibilidad o sospecha de estar frente a un nio/a que est viviendo una situacin de maltrato en su familia los objetivos a alcanzar en esta primera respuesta son: Confirmar la situacin de maltrato

Interrumpir el maltrato del nio/a realizado por el o los miembros de la familia Proteger al nio/a afectado con el fin de resguardar su integridad fsica.
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Iniciar un proceso de reconocimiento de la situacin por parte de los padres o familiares involucrados en el maltrato de nio/a que permita y facilite una intervencin psicosocial de la familia en un nivel de mayor complejidad

6.5.2.- Cundo se realiza una primera respuesta en maltrato de nios (as)? Cuando en las actividades regulares del Programa de Salud del Nio se detectan signos que hacen probable una situacin de maltrato. Cuando el motivo de consulta no coincide con los hallazgos clnicos. Cuando se encuentra una lesin traumtica sin explicacin convincente o existen contradiccin en la versin ofrecida por el o los acompaantes Cuando ha transcurrido un tiempo inexplicable entre el momento de la lesin y la consulta mdica. Cuando existe el antecedente de mltiples y diversos accidentes previos. Cuando los mecanismos de produccin del dao no son concordantes con la edad del nio/a, ni con su capacidad.

6.5.3.- Dnde se realiza una primera respuesta? Se puede realizar en cualquier espacio de interaccin de un integrante del equipo con un nio posiblemente afectado por maltrato y su familia, en el sistema de salud. Sin embargo se dan mejores condiciones para detectar y brindar esta primera respuesta en las siguientes actividades.

Control de Salud: esta actividad por su periodicidad y continuidad permite una precoz deteccin de las situaciones de maltrato y una accin preventiva con la familia o cuidadores.
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Consulta de Morbilidad: esta actividad permite al mdico confrontar el motivo de consulta, el examen clnico con la sospecha o evidencia de maltrato. Un nmero importante de menores es llevado a consulta por otras causas, o por causas que son consecuencias del maltrato recibido. Control de Nutricin: esta actividad facilita el diagnstico de algunas formas de maltrato como la negligencia y el abandono. Servicios de Urgencias: La atencin de nios, que presentan lesiones, debe relacionarse con la situacin que han originado dichas lesiones para diagnosticar un eventual maltrato.

6.5.4.- Etapas de esta Primera Respuesta

ETAPA 1: CONFIRMACIN DE LA SITUACIN DE MALTRATO La confirmacin de la situacin se realiza a travs de: a).- La informacin aportada por los padres o el acompaante del nio (a). Se recomienda solicitar a otro integrante del equipo su presencia en el examen clnico y la conversacin con los padres o cuidadores. Para lograr la apertura de los padres a entregar informacin y abordar la situacin de maltrato se requiere: Hacer preguntas clara, directas No emitir juicios descalificadores. Evitar actitudes intolerantes, amenazadoras. Explicitar la disposicin del profesional o tcnico de salud para brindar el apoyo a la familia. Resguardar la privacidad de los padres o acompaantes

Si el nio/a, es preescolar, escolar o adolescente, entrevistarlo sin la presencia de los familiares o acompaantes resguardando la privacidad.

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Recoger la mayor informacin que sea posible de la madre, tutor o acompaante, y del nio mismo facilita a los integrantes del equipo tomar las mejores decisiones y medidas de proteccin e intervencin.

El principal recurso para el cambio son los padres, por lo cual se debe tener una actitud bsqueda de informacin, evitando el enjuiciamiento
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Una actitud de intolerancia puede afectar seriamente la posterior solicitud de apoyo a otras instancias y la accin de otros profesionales que debern realizar una intervencin teraputica con la familia, la cual bsicamente estar orientada al reconocimiento de la situacin de maltrato por parte de los padres o cuidadores y al cambio de la relacin padres e hijos. b) Evaluacin de la magnitud del dao: Diagnstico del estado de salud general, de las lesiones fsicas. Evaluacin del estado emocional. Para este diagnstico se puede requerir el concurso de otros profesionales y tcnicos: radiolgos, psicolgos, enfermeras, asistentes sociales, tcnicos paramdicos. Es necesario intentar concretar el diagnstico mdico en esta etapa, de modo de evitar que el nio (a) sea expuesto (a) a interrogatorios emocionalmente dainos o exponerlos a la repeticin de exmenes clnicos. Coordinar los recursos humanos, institucionales y legales existentes para dar la proteccin que asegure la integridad fsica y psicolgica del nio (a). Uno de los recursos importantes de considerar son las comisaras o unidades de la familia, en aquellos lugares donde estn implementadas.

En situaciones en las cuales estn presentes factores de riesgo y no sea posible su confirmacin o existan signos negligencia, se requiere:

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Orientaciones Tcnicas y programticas en maltrato Infantil, Prevencin Integral. Unidad de Salud, MINSAL, 1994 63

Incrementar los controles de salud del nio (a), complementando esta accin con visita y seguimiento en domicilio por parte del equipo de salud o con acciones coordinadas con el sistema escolar Mejorar la calidad de la comunicacin con los padres, que facilite el reconocimiento de la situacin y la aceptacin de la ayuda del equipo de salud Seguimiento del nio (a) y su familia desde las actividades regulares: Visita domiciliaria, control de salud, invitacin a participar actividades a los padres en actividades grupales que permitan eliminar el riesgo de maltrato. Realizar intervencin en la familia con miembros del equipo interdisciplinario. Coordinacin y referencia a equipos del nivel secundario de atencin.

ETAPA 2: LA PROTECCIN DEL NIO (A) EN SITUACIN DE MALTRATO CON SU INTEGRIDAD FSICA Y PSICOLGICA COMPROMETIDA. En las situaciones en que se confirma maltrato grave - aquellas en que est comprometida la integridad fsica y la vida del nio (a) - se debe hospitalizar de inmediato o buscar otras alternativas que aseguren la absoluta proteccin de nio (a), como la internacin transitoria en otra institucin u hogar o la accin legal pertinente. En estas situaciones, adquiere particular relevancia la PROTECCION INMEDIATA de la nio (a). En la situacin en que el nio (a) deba ser llevado o otras instancias, este debe ser trasladado o acompaado por algn integrante del equipo de salud. Evaluar las condiciones para realizar la denuncia correspondiente a los Tribunales de Justicia. Se recomienda que quien haga la denuncia, no sea el mismo profesional o tcnico que realiz la deteccin, sino sea asumida por la autoridad de la institucin respectiva: mdico director del Consultorio, del Hospital, del Servicio de Urgencia.

ETAPA 3: DERIVACION Y SEGUIMIENTO Esta fase est orientada a:

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Asegurar la proteccin del nio (a) en situacin de maltrato. Esto implica evitar altas clnicas o la solicitud de alta por parte de los padres, en situaciones en que existe una alta probabilidad de maltrato o este se haya confirmado. Asegurar la continuidad de la atencin de la familia con nios (as) en situacin de maltrato.

Requiere que existan flujogramas de derivacin y normas seguimiento establecidos tanto entre las Unidades, Programas o reas de atencin del sistema de salud: Servicio Social, Equipos de Salud Mental como tambin deben existir estos flujogramas, con Equipos de Atencin de otros sistemas (Municipales, Carabineros de Chile, Servicio de Investigaciones, Organizaciones no Gubernamentales u otros) Deben asegurarse los reportes correspondientes desde las unidades o instancias donde fue se derivada la familia o el nio (a), de modo de conocer y reforzar las acciones desarrolladas en los niveles de mayor complejidad de intervencin. 6.5.5.- Antecedentes bsicos para realizar la denuncia a los tribunales Nombre y edad del nio/a Nombre y localizacin del profesional que emite el informe y la denuncia. Nombre, direccin y relacin con la familia de la persona que acude a consultar con el io. Indicadores fsicos observados, diagnosticados Otros indicadores observados y conocidos Nombre y direccin del consultorio, hospital Fecha de la denuncia.

6.6 .- Primera Respuesta a Mujeres con Situaciones de Violencia Intrafamiliar

6.5.1.- OBJETIVOS
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El alcance de la primera respuesta variar de acuerdo al espacio donde se realiza, la actividad en la cual se inserta esta accin y las caractersticas del profesional o tcnico que la realiza, que puede no ser un especialista en el rea de salud mental. En este contexto los objetivos son: Que la mujer tome conciencia de la situacin de violencia de violencia y de los riesgos a los cuales se encuentra expuesta ella y sus hijos. Que la mujer evale las consecuencias que tiene la violencia para su salud y en la salud de los otros miembros de la familia. Que la mujer identifique los recursos personales, familiares, institucionales, comunitarios y legales que puede utilizar para iniciar un cambio. Que la mujer tome decisiones acerca de los caminos posibles de seguir para iniciar el proceso de cambio de la situacin de violencia. Estas alternativas pueden ser de tipo personales, legales, familiares, sociales, o teraputicas.

El tener claro los objetivos de una primera respuesta facilita evaluar en conjunto con la afectada, la decisin de recibir un apoyo ms especfico al cual puede ser derivada para dar continuidad a ese proceso de cambio e iniciar en ella el proceso de sanacin. Esta derivacin que puede ser de tipo social, teraputico o judicial.

6..5.2.- Etapas de esta primera respuesta A continuacin se describen las etapas o momentos de una primera respuesta en forma secuencial. En la prctica estas etapas se desarrollan sin una secuencia rgida, superponindose entre ellas.
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ETAPA 1: EXPRESION DE SENTIMIENTOS Facilitar el relato de la situacin de violencia presente, que est viviendo la mujer. con un clima de confianza y de respeto. con el resguardo de la privacidad y confidencialidad con la utilizacin de un lenguaje simple y directo. Muchas veces podemos encontrar a la mujer en estado de confusin.

Legitimar el derecho de la mujer a sentir rabia tristeza, vergenza, miedo y comprender la ambivalencia de sus sentimientos, emociones e incluso de sus acciones Ayudar a la mujer a valorar positivamente el hecho de reconocer y el hablar acerca de esta situacin, como tambin la necesidad de buscar ayuda.

Conversar con otras personas su experiencia de violencia ayuda a la mujer a encontrar los caminos posibles de cambio. Le permite esclarecer sus espectativas, y decisiones. El integrante del equipo de salud en muchas oportunidades es la nica persona en la cual la mujer ha confiado. Facilitar el reconocimiento de la situacin de violencia y la importancia de su propio protagonismo puede ser generador de un cambio. Esta accin se realiza con palabras y gestos sencillos. Podemos mirarla a los ojos, demostrar inters en su relato, hacer preguntas, como por ejemplo Por cunto tiempo ha estado viviendo esta situacin? Qu est sintiendo ahora? Cul es su principal temor?

ETAPA 2: EVALUACION DEL RIESGO VITAL Es necesario reforzar la capacidad de la mujer para enfrentar esta situacin. Para ello en esta etapa, no es conveniente centrarse en diagnsticos psicolgicos o psiquitricos.
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Paralelamente es necesario evaluar el impacto que ha tenido la violencia en la salud de la mujer. El evaluar el riesgo de vida conduce a determinar intervenciones de urgencia. Los principales riesgos a tener en consideracin son:

ideas o intentos de suicidio riesgos de homicidio integridad fsica y psicolgica de los hijos

Preguntas Para Evaluar el Riesgo Vital Es necesario en el ltimo tiempo Ha aumentado la intensidad y la frecuencia de la violencia? Su pareja controla las actividades que usted realiza: a donde usted se dirige, con quien se junta, con quien conversa? Controla los tiempos de salida y de llegada al hogar? Ha estado hospitalizada como consecuencia de la violencia ejercida por su pareja, en su contra? En el ltimo temor ha aumentado el temor hacia su pareja? En el ltimo tiempo usted ha pensado en el suicidio? La ha dejado encerrada con llave en su casa? Su pareja la ha amenazado de muerte? Su pareja ha intentado estrangularla o producirle un dao similiar? Su pareja consume drogas, como cocana, herona, marihuana? Abusa del alcohol? Ha ejercido violencia fsica y psicolgica estando usted embarazada? Es violento con los hijos? Se guardan armas en su casa?

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RESUMEN DE INDICADORES POR RIESGO VITAL

RIESGO

INDICADOR Sntomas de Depresin: - Falta de inters y motivacin e todas las reas de su vida - Desesperanza Ideas de suicidio por parte de la mujer: - Tener expresiones tales como: Me dan ganas de matarme, por mis hijos no lo hago yo, no lo aguanto ms - Antecedentes de intento anteriores de suicidio. Cuando la escalada de violencia se ha intensificado en las ltimas crisis Cuando se observa un acortamiento de los perodos entre una crisis y otra La existencia en el hogar de armas de fuego Cuando aparece la amenaza de muerte con objetos cortantes cuando han existido intento de estrangulamiento Cuando existen antecedentes de intentos anteriores homicidio. Cuando la mujer relata sentir miedo, aun cuando no pueda explicar muy bien el porqu. Presencia de estados de pnico en los nos (as) Situaciones con huidas del hogar Conductas antisociales Consumo de drogas Conductas de los nios tendientes a intervenir activamente en los episodios de violencia (separarlos, defender a la madre de las agresiones)

Idea o intento de suicidio

Riesgo de homicidio

Integridad fsica y psicolgica de los hijos comprometida.

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Frente a esta situacin de riesgo de vida, se requiere iniciar contacto de inmediato con familiares o personas cercanas a la mujer de modo de tomar todas las medidas de proteccin necesarias. En general se recomienda no incluir al agresor en estas acciones de proteccin. Es necesario identificar el riesgo de vida por homicidio en conjunto con la afectada y planificar todas las medidas que aseguren la proteccin inmediata para la mujer, sus hijos u otros afectados. Es en este aspecto cuando la primera respuesta se ampla a la participacin a otros miembros del equipo de salud, de otros sectores o recursos de la comunidad. Es importante que la mujer pueda tomar conciencia del riesgo a la cual est expuesta ella y sus hijos.

ETAPA 3: INFORMACION Primero, sintetizar la informacin que ha aportado la mujer y en segundo lugar, entregar informacin de los recursos existentes del: Sector Salud, de los otros Sectores. Esta informacin tiene que ser entregada con un lenguaje simple de modo de facilitar a la mujer la toma de decisiones priorizando y determinando los pasos sucesivos a seguir: Es recomendable informar sobre lo ms relevante para el momento presente. Si esto no ocurre, se puede reforzar la desesperanza. El exceso de informacin confundir a la mujer y le har difcil memorizarla. Proporcionar informacin sobre Ley. Es recomendable contar con material escrito que pueda ser entregado a la mujer, que refuerce la informacin entregada durante la atencin.

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ETAPA 4: TOMA DE DECISIONES Esta etapa se orienta a facilitar que la mujer tome alguna que sta pueda realizarla reforzando su protagonismo en el cambio. Ayudar a la mujer a definir las distintas acciones que puede llevar a cabo para interrumpir los episodios de violencia, protegerse frente a los riesgos e iniciar un cambio.

Estas medidas pueden ser: - Recurrir a familiares - Recurrir a amigos, vecinos - Irse de la casa, de la ciudad - Solicitar resguardo policial al tribunal - otras alternativas El integrante del equipo orienta, informa, apoya, pero quien decide que hacer, es la mujer. Esto con excepciones muy particulares en que la primera respuesta se entrega en un contexto de crisis muy intensa o una autoestima muy disminuida o alguna condicin claramente invalidante.

En esta etapa se requiere: Identificar con la mujer qu acciones ya ha realizado anteriormente y sus resultados En conjunto con la mujer, identificar las posibles acciones de realizar y preveer las consecuencias positivas y adversas ( beneficios y costos) de esas acciones. Prepararla entregndole informacin para enfrentar y resolver situaciones dficiles que puedan atemorizarla y paralizarla. Por ejemplo si va a hacer la denuncia es necesario informarle qu va a ocurrir, adelantarle quien la va a atender, qu le van a preguntar, qu tiene ella que solicitar, cules son sus derechos. Definir en conjunto los pasos a seguir ayudndola a priorizar sus acciones y establecer una secuencia pasa a paso. Reforzar en todo momento su iniciativa y recursos para el cambio de la situacin.

71

Un aspecto importante es la proteccin, especialmente cuando se va a realizar la denuncia. Evaluar con la mujer si estn dadas las condiciones para ello. Es preciso identificar los agentes de la red de apoyo del entorno inmediato que sean protectores para esa accin. Si se observa inseguridad respecto de llevar a cabo una determinada accin, evitar forzarla a decidir en ese momento. Dejar explcitamente abierta la posibilidad a que ella vuelva en otro u otros momentos a reevaluar su situacin y decida continuar con su proceso de cambio. Comprender y respetar los ritmos personales de cada mujer Invitarla a participar en algn grupo de autoayuda que exista programado en el consultorio o en alguna organizacin comunitaria.

Posteriormente se recomienda evaluar la situacin con otros integrantes del equipo de salud para realizar acciones de apoyo y seguimiento a esta primera respuesta (Visita Domiciliaria, Seguimiento en otras actividades, de otros programas, etc.). Evaluar si las acciones definidas con la mujer eran las ms adecuada o hubiere sido necesario plantear otras acciones y medidas de proteccin. 6.7.- EL GRUPO DE CONTENCION O AUTOAYUDA: complementar la primera respuesta1177 . Un recurso para

Una de las formas de seguimiento de la Primera Respuesta son los grupos de contencin o autoapoyo que pueden tener una: a) Modalidad abierta, en la cual, las mujeres pueden ingresar y permanecer el tiempo que consideren necesario. Son grupos en los cuales, los temas desarrollados van respondiendo a las necesidades de informacin de las mujeres con relacin a la problemtica de violencia o temas afines. Modalidad de contencin guiada, en la cual, los grupos se estructuran con un nmero de sesiones determinadas (entre 8-10), en las cuales se van desarrollando los principales contenidos relacionados con la temtica

b)

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El Centro de Prevencin y Atencin de Violencia Intrafamiliar de la Municipalidad de Santiago, ha desarrollado una valiosa esperiencia en el trabajo grupal con mujeres y hombres que se describe en Una Reconstruccin Posible, 1997 72

Estos grupos, deben ser conducidos por un miembro del equipo de salud o un (a) agente de la comunidad capacitada para ello. Estos grupos estn orientados a: 1.- Ayudar a la mujer a procesar emocionalmente la experiencia vivida, y compartirla experiencia con otras mujeres que viven violencia de pareja 2.- Entregar herramientas bsicas para la proteccin y el autocuidado 3.- Profundizar y reforzar procesos personales. Contenidos sugeridos a desarrollar en ambas modalidades de grupos Historia de violencia Mitos en relacin a la violencia intrafamiliar Manifestaciones de violencia Ciclo y Escalada Roles asociados a ser hombre o ser mujer Genricos Emociones y Sentimientos Autoestima Dependencia y Autonoma Responsabilidad en la Relacin de Abuso Responsabilidad en cambiar la situacin 6.8.- Primera Respuesta en Situaciones de Violencia hacia Adultos(a) Mayores. La primera respuesta que se realiza frente a situaciones de violencia en adultos mayores puede asimilarse a la respuesta entregada a una persona adulta o las acciones realizadas frente a una situacin de maltrato hacia nios o nias de acuerdo a los siguientes factores : a) El lugar donde se realiza la deteccin y primera respuesta:

En domicilio, en un hogar de reposo, en consulta de morbilidad, consulta de pacientes crnicos, otros lugares.

b)

El estado de salud general del(la) adulto(a) mayor al momento de la deteccin:

73

 Evaluar su estado de salud general Observar signos e indicadores de lesiones fsicas Evaluar el grado de discapacidad fsica y psquica Se encuentra postrado en cama? Se desplaza con facilidad? Evaluar su capacidad para comunicarse con el agente de salud Evaluar el grado de dependencia fsica c) Evaluacin de su red familiar y social: Es posible comunicarse con sus familiares: esposa(o), hijos, hermanos? Lo acompaan sus familiares frecuentemente? Pertenece a algn un grupo de iglesia o club? Grado de riesgo y vulnerabilidad frente al entorno Grado de dependencia econmica

De estas consideraciones dependern las acciones que se realizarn frente a un adulto(a) mayor con una situacin de violencia. Si las condiciones son de abandono, de discapacidad, de alto grado de vulnerabilidad frente al entorno la primera respuesta se orientar a la proteccin de ese adulto(a) mayor por parte del equipo de salud, en coordinacin con otras instancias y sectores. Si las condiciones son de un adulto(a) mayor, con sus capacidades conservadas, un grado de independencia fsica y psicolgica se requiere realizar una primera respuesta que se asemeje ms a la brindada a una persona adulta, es decir, definir en conjunto con el o la afectada los pasos a seguir, orientados a la proteccin y la interrupcin de la violencia ejercida contra ese adulto(a) mayor.

Estos factores, son fundamentales de considerar, puesto que el equipo puede caer en el error de considerarlo a priori , un adulto mayor discapacitado, totalmente dependiente y por tanto se le puede infantilizar, lo que se traduce en una victimizacin secundaria por parte del equipo.

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GUIA N 4 PRIMERA RESPUESTA EN SITUACIONES DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR (Nios(as) - Mujer - Adultos Mayores)
Situacin de violencia detectada por examen clnico evidente o relato del paciente Evaluacin de riesgo vital: Dao fsico o psicolgico con riesgo vital Amenaza para la integridad fsica y psicolgica de los nios, la mujer o adultos (as) mayores. Episodios de violencia aumentando en frecuencia y severidad Ideas o intentos suicidas Riesgo de homicidio (existencia de armas en el hogar) No hay riesgo vital inminente Objetivo: Detener violencia Primera respuesta por el profesional * Orientacin al reconocimiento de la situacin. * Toma de conciencia de los riesgos * Identificacin de recursos personales, familiares institucionales, comunitarios y legales. * Apoyar a la persona a hacer un plan de accin paso por paso. * Establecer una forma acordada de seguimiento. Seguimiento

Riesgo vital positivo: Objetivo: proteccin Orientacin a uso de: - Recursos red social - Recursos legales - Recursos de Salud

Plan concreto para Proteccin

Seguimiento

Mensajes Importantes: "Nadie merece ser maltratado, independiente de lo que haya ocurrido" "La violencia ocurre en miles de familias y es posible detenerla" "La persona no est sola; hay apoyo desde el consultorio y en la red social" "La propia persona debe y puede hacer sus opciones e iniciar un camino para detener la violencia a su propio ritmo" La Primera Respuesta termina con una idea clara y realista por parte de la persona sobre los prximos pasos a seguir para detener la violencia. CAPITULO VII
75

7.7.1.-

ASPECTOS LEGALES DE LA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR Ley de Violencia Intrafamiliar (19.325)

7.1.1.- Definicin Legal De Violencia Intrafamiliar: Acto de violencia intrafamiliar se entiende como todo maltrato que afecte la salud fsica o psquica de quien an siendo mayor de edad, tenga respecto del ofensor la calidad de ascendiente, cnyuge o conviviente o, siendo menor de edad o discapacitado, tenga a su respecto la calidad de descendiente, adoptado, pupilo, colateral consanguneo hasta el cuarto grado inclusive, o est bajo el cuidado o descendencia de cualquiera de los integrantes del grupo familiar que vive bajo un mismo techo ". Ascendientes Cnyuges Convivientes Colaterales Descendientes : : : : : padres, madres, abuelos (a) , bisabuelos(a) si han celebrado matrimonio Hacen vida marital sin haber contrado matrimonio hermanos, primos hermanos, primos en segundo grado hijo, hija, nieto, nieta, bisnietos(as)

7.1.2.- Aspectos de La Denuncia: (a) (b) Se podr realizar la denuncia en forma oral o escrita La podrn realizar la afectada/o, sus ascendientes, o descendientes, guardadores o tutores o cualquier otra persona que tenga conocimiento directo de los hechos: vecinos, profesionales de salud, docentes, otros.

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(c)

Recibirn la denuncia en forma obligatoria los funcionarios de carabineros e investigaciones o los tribunales directamente. Deben realizarla si tienen conocimiento directo de los hechos. Aplicndoles los art. 83 y 86 del Cdigo Penal. La denuncia debe describir la situacin y el hecho de violencia y las lesiones recibidas, pero no debe emitir calificacin jurdica de stas en cuanto a si son graves, menos graves o leves. Deben recibir la denuncia si tienen conocimiento directo de los hechos (Aplicndoles los artculos 83 y 86 del Cdigo Penal).

d)

7.1.3.- Aspectos de La Competencia del Procedimiento Ser de competencia del Juez Letrado de Turno en lo Civil, dentro de cuyo territorio jurisdiccional se encuentre el afectado 7.1.4.- Aspectos del Proceso a) b) c) d) e) Podrn actuar o comparecer personalmente, sin necesidad de mandatario judicial o abogado patrocinante. Si el juez ordenase lo contrario, la representacin judicial la asumir la Corporacin de Asistencia Judicial, si corresponde el privilegio de pobreza. Se citar al denunciante, al afectado y al ofensor a un comparendo dentro de los 8 das hbiles siguientes. Se puede citar a otros miembros de la familia. Se debe concurrir con todos los medios de prueba que se dispongan, incluyendo los testigos. La notificacin se realizar siempre en forma personal, a no ser, que por motivos calificados se disponga de otra forma. Estas sern en cualquier da, lugar, entre las 6 y 23 horas. Al llamar las partes el juez estimar una posible conciliacin que se traduce en llegar acuerdos entre las partes que garanticen la integridad fsica y psicolgica del ofendido y garantizar la debida convivencia del ncleo familiar. Pueden ser testigos: los parientes y empleados de la casa.

f)

g)

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Para llegar a una conciliacin, ambas partes deben estar de acuerdo, y no deben ser acuerdos forzados, ni obligados. Si se produce el acuerdo, el juicio finaliza. Las Medidas que pueden ser tomadas por el juez con el fin de resguardar la integridad de la afectado(a), desde el momento de recibida la denuncia se denominan medidas precautorias: Prohibir el acceso del agresor al hogar comn Ordenar que vuelva la vctima al hogar, cuando ha sido sacada de su hogar Autorizar al afectado a abandonar el hogar comn, ordenando la entrega de inmediata de sus pertencias. Esto puede ocurrir cuando es expresamente solicitado por la afectada o se considera el riesgo de vida de la o los afectados. Impedir el acceso del ofensor al lugar de trabajo de la vctima. Fijar provisoriamente alimentos y cuidados de los hijos o menores. Prohibir disponer de los bienes familiares.

Estas medidas deben ser informadas a la persona ofendida, la cual puede solicitarlas expresamente al juez. El no ser respetadas y cumplidas estas medidas, el juez puede aplicar sancin de crcel. 7.1.5.- Aspectos de las Sanciones Para cualquier tipo de maltrato fsico o psquico leve: Asistencia a programas teraputicos al ofensor Multa de uno a diez das del ingreso diario del ofensor Prisin entre 1 a 60 das.

A peticin del condenado la sancin y la multa pueden ser cambiadas por la realizacin de trabajos en la comunidad Las lesiones que jurdicamente se califiquen como graves y menos graves, constituyen delito y tienen un procedimiento en el juzgado del crimen Las lesiones que jurdicamente se califiquen como leves tienen un procedimiento en el juzgado Civil (ley 19.325)

78

7.2.-

Algunas consideraciones relevantes para los funcionarios de salud, relacionados con aspectos legales de la ley 19.324 y 19.325

7.2.1 Cundo un funcionario pblico se encuentra obligado a denunciar un hecho de violencia intrafamiliar?1188 "En conformidad con lo dispuesto en el artculo 55, letra k del estatuto administrativo, los funcionarios se encuentran obligados a denunciar a la justicia, con la debida prontitud los crmenes o simples delitos y a la autoridad competente los hechos de carcter irregular del cual, tome conocimiento en el ejercicio de sus funciones". Una norma similar contiene el estatuto de empleados municipales. Las faltas, que no constituyen delito, como es el caso de las regidas por la ley de violencia intrafamiliar (19325) conocidas por los juzgados civiles, pueden comprenderse en dichas denuncias y no requieren la participacin de presencia de parte del denunciante. Aun cuando el juez puede solicitar mayor informacin a travs de un escrito. No existe impedimento para que cualquier autoridad administrativa realice la denuncia en una situacin de violencia intrafamiliar. En situaciones de violencia hacia menores, el procedimiento proteccional del artculo 31 de la ley 16.618 autoriza a que cualquier persona solicite al juez de menores que ejerza sus facultades. Incluye tambin a organismos o entidades que presten atencin a menores. Cabe hacer presente que las fichas clnicas se encuentran sujetas al deber de confidencialidad propia del ejercicio de ciertas profesiones, en caso la medicina y los datos contenidos en ella pueden ser entregados al interesado o al juez que los solicite y no pueden ser provistas por los funcionario a extraos espontneamente.

7.2.2. - Recomendaciones Sobre Situaciones de Maltrato en Nios(as)1199

18

Ley 18.834. Estatutu Administrativo 79

Evaluacin de la situacin de maltrato

Esta fase es previa a cualquier otro tipo de intervencin y se orienta a determinar si es efectiva o no la existencia del maltrato, el tipo, gravedad y el grado de riesgo del nio. De esta manera se pueden definir cursos inmediatos de accin e interrumpir el maltrato y proteger fsica y psicolgicamente al nio(a): Resumen de las fases descritas anteriormente en el documento: (a) Confirmacin de la situacin de maltrato: implica reunir el mayor nmero de informacin posible, especialmente en aquellas situaciones en que las secuelas fsicas o psicolgicas no son tan evidentes como en el maltrato grave. Requiere una cuidadosa y prudente recoleccin de la informacin. Determinacin del tipo y la gravedad del maltrato. Se debe considerar que puede estar presente ms de una forma de maltrato. Determinacin del riesgo del nio(a): Es uno de los aspectos ms relevantes. El riesgo no se puede observar directamente, sino que es necesario inferirlo y estimarlo a partir de las seales e indicadores detectados Definicin de acciones

(b) (c) (d)

A partir de la evaluacin de la situacin de maltrato se hace posible definir y tomar mediadas necesarias para asegura la proteccin del nio(a) y la interrupcin del maltrato. En este sentido se sugiere definir aquella medida que menos dao cause al nio (a) y que facilite el trabajo con la familia y que pueden ser de carcter judicial o no, dependiendo de la situacin en particular y considerando evitar la judicializacin prematura de algunos casos de maltrato hacia nios(a). Mayor control social a la familia sin alejar el nio(a) de ella: aumento de visitas domiciliarias, aumento de la frecuencia de los controles de salud, asistencia regular a

19

Minuta de trabajo, Subcomisin Interministerial Sr. Carlos Verdejo, Abogado, Noviembre 1997. 80

control con mdico en consultorios de APS, coordinacin de acciones con la escuela y otras medidas factibles de llevar a cabo. Si es esto es insuficiente se deber considerar los caminos legales considerndose la gravedad de cada situacin y considerando que adquieren carcter obligatorio. Informar a la Comisara de Asuntos de la familia (en aquellos lugares en que se encuentra en funcionamiento) es un recurso eficaz posible de ser utilizado.

7.2.3. - Recomendaciones en Situaciones de Violencia hacia la Mujer

En caso de presentarse una situacin de violencia intrafamiliar y no constituir delito. Evaluar el estado de salud de la mujer Realizar acciones de Primera Respuesta Programar y realizar visitas domiciliarias con el fin de evaluar la situacin de violencia y las condiciones de riesgo Realizar acciones de seguimiento a travs de otras actividades o consultas de la mujer y los hijos (Control de salud, Consulta de Morbilidad u otras) Evaluar el riesgo de vida en conjunto con la mujer y el equipo. Definir las acciones siguientes con la mujer. Definir en conjunto con la mujer su derivacin a otros profesionales, del nivel primario o secundario.

Frente a la decisin de denuncia: (a) Asegurar que la mujer tenga la informacin necesaria, y la comprenda, de modo de facilitar que la mujer se maneje con un mayor grado de seguridad y confianza. Evaluar en conjunto con la mujer la red de apoyo familiar y social inmediata, en caso de evaluar el aumento de riesgo vital en situacin de denuncia

(b)

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c) d)

Planificar en conjunto con integrantes del equipo y con la mujer acciones que aseguren la proteccin de la mujer y los hijos, en caso de existir riesgo de vida. Evaluar y coordinar con la mujer la participacin en la situacin, de otros miembros de la red interinstitucional, de modo de asegurar que ella reciba el acompaamiento y el apoyo en el proceso de denuncia si fuese necesario. Mantener al confidencialidad de la informacin. En situaciones violencia grave hacia la mujer, con riesgo de vida, mujer embarazada o con discapacidad fsica psicolgica rigen las normas descritas en los puntos mencionados.

e) f)

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ANEXO N 1 MODULOS DE CAPACITACION El propsito de este anexo es presentar una propuesta de mdulos de capacitacin en el tema de Violencia Intrafamiliar, que oriente el diseo de un proceso de capacitacin local. Los contenidos seleccionados surgen de la capacitacin efectuada con profesionales, tcnicos, y administrativos del Consultorio Lo Franco y el Hospital Felix Bulnes, durante el ao 1997. De la experiencia mencionada, se recogen aspectos importantes a ser considerados en el diseo de un proceso de capacitacin en violencia intrafamiliar con integrantes de un equipo de salud. Estos aspectos son los siguientes: La programacin debe ser realizada con suficiente antelacin, de modo que los equipos puedan programar la atencin, para no afectar la tarea asistencial. La frecuencia adecuada para realizar los talleres de capacitacin es dos veces por semana en consultorio y una vez por semana en hospital. El tiempo de cada taller no debe exceder de tres horas y no puede ser menor de dos horas. En el proceso de capacitacin, pueden presentarse abandonos, los cuales pueden estar relacionados con situaciones personales de violencia intrafamiliar . Esto requiere ser manejado con especial cuidado por parte de los organizadores y los agentes capacitadores. El proceso de capacitacin debe ser realizado con un grupo cerrado de personas, de modo de asegurar la recepcin de todos los contenidos bsicos, por parte de los integrantes del taller. El nmero de sesiones no puede sobrepasar un total de 8-10 .

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Se sugiere la participacin de dos facilitadores (as) o capacitadores (as) , que pueden ser o no del propio equipo de salud, de equipos de apoyo (Equipos de salud Mental, COSAM, Psicosociales), o agentes capacitadores externos. La capacitacin est diseada para la participacin de profesionales, tcnicos, administrativos de servicios de atencin de salud (pblico y privado), incluyendo personal de las unidades de apoyo, tales como: personas de las salas cunas, de jardines infantiles. Se recomienda la participacin en el proceso de al menos un profesional o tcnico de cada uno de los puntos de contacto que puede tener la o las personas afectadas por violencia en el sistema local de atencin: en Consultorio: SOME, Control de salud del Nio, Control Prenatal, Entrega de leche, Servicio de Curaciones, otras. en Hospital: Servicios de Urgencia, SOME, hospitalizacin Adulto, Maternidad, Puerperio, otras.

METODOLOGA El desarrollo de este tipo de temas requiere la utilizacin de una metodologa participativa, que recoja la experiencia laboral de cada uno de los participantes, con el fin de conectar cada contenido con su prctica cotidiana, y a la vez modificar conocimientos y actitudes que estn basados en las creencias erradas y mitos que estn presentes en la cultura, los que interfieren en el eficaz abordaje de la problemtica de violencia intrafamiliar. Se sugiere enfocar el tratamiento los temas desde la prctica cotidiana de los lugares especficos de trabajo de los participantes. Los mdulos de deteccin y primera respuesta deben incluir prctica concreta a travs del role playing o demostraciones mediante videos. Agregar a esto el anlisis de casos clnicos reales.

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CONTENIDOS EDUCATIVOS SUGERIDOS EN LOS MODULOS A continuacin se presentan 9 mdulos que a partir de la experiencia responden a los requerimientos de salud de cualquier nivel de atencin para participar en un programa de prevencin, deteccin y primera respuesta en violencia intrafamiliar Los contenidos que se sealan pueden ser abordados con distintos niveles de extensin y profundidad de acuerdo a los requerimientos del nivel local.

MODULO N1: ACERCAMIENTO AL TEMA DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR OBJETIVOS 1. Identificar la necesidad de capacitacin en el problema de violencia intrafamilar 2. Identificar los lugares de la cadena de atencin donde habitualmente se detectan o se pueden detectar situaciones de violencia CONTENIDOS SUGERIDOS Conocimiento de la prevalencia local y nacional del problema Relacin entre el sistema de atencin y la potencialidad de las acciones detectar situaciones de violencia intrafamiliar y de maltrato en nios y nias. Conocimiento de la respuesta local: aspectos logrados, problemas y dificultades. MODULO N 2: CREENCIAS OBJETIVOS 1. 2. Ampliar lo conocimientos sobre el problema de violencia intrafamiliar Reconocer y analizar crticamente las creencias existentes en nuestra cultura que inciden en la prctica de violencia intrafamiliar. 3. Reflexionar acerca los derechos bsicos de todo ser humano

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CONTENIDOS SUGERIDOS Reponder preguntas: Qu es la violencia intrafamiliar?, Cmo se produce? Porqu se mantiene? Identificar las creencias ms arraigadas en nuestra cultura, reflexionar y desarrollar una postura crtica frente a ellas. Reconocer la presencia de ellas en cada integrante del equipo y cmo estas creencias influyen en el abordaje y la atencin de personas afectadas por violencia intrafamiliar. Reconocimiento de las emociones que surgen al enfrentar a las personas agredidas y agresores.

MODULO N 3: FORMAS Y MANIFESTACIONES DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR OBJETIVOS 1. 2. 3. Identificar las formas y manifestaciones de la violencia intrafamiliar: maltrato en nios(a) -violencia en la pareja - violencia en adultos(as) mayores Relacionar los conceptos de: familia- poder- jerarqua- distribucin de roles relacin de violencia -abuso- maltrato y el conflicto, con la presencia de situaciones de violencia al interior de la familia. Consecuencias para el desarrollo y la salud de las personas que tienen las experiencias de violencia en mbito familiar.

CONTENIDOS SUGERIDOS Formas y manifestaciones de violencia intrafamiliar Violencia hacia las nios (as) Violencia en la pareja: violencia hacia la mujer- hacia el hombre- cruzada Violencia hacia adultos mayores Ciclo y escalada de violencia. Relacin de los conceptos enunciados con la presencia y mantencin de situaciones de violencia al interior de la familia. Consecuencias en la salud del nio(a) , en la mujer, en el adulto (a) mayor vive violencia Identificacin de sus consecuencias

Apoyo audio visual para este mdulo: video Es la Historia de un Amor

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MODULO N 4: PROMOCION ESTILOS DE VIDA SALUDABLE Y PREVENCIN EN VIOLENCIA INTRAFAMILIAR. OBJETIVOS 1. 2. 3. Que los participantes identifiquen factores protectores y factores de riesgo Que los participante identifiquen acciones de promocin en estilos de vida saludables en el nivel local. Que los participantes identifiquen acciones de prevencin en violencia intrafamiliar en el nivel local.

CONTENIDOS Factores Protectores Estrategias de promocin Acciones en los distintos mbitos y espacios de promocin a nivel comunitario a nivel de la atencin en salud Acciones de prevencin incorporadas a los controles de salud

MODULO N 5: DETECCION DE SITUACIONES DE MALTRATO Y VIOLENCIA INTRAFAMILIAR OBJETIVOS 1. 2. 3. Identificar en qu actividades se pueden detectar situaciones maltrato en nias y nios, en la mujer, y en adultos (as) mayores. Identificar los indicadores fsicos, emocionales y de negligencia en situaciones de violencia intrafamiliar en maltrato en nios (as), en la mujer, en adultos (as) mayores. Analizar aspectos de la comunicacin con el afectado o consultante que permitan la deteccin.

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CONTENIDOS Deteccin de situaciones de violencia intrafamiliar en actividades habituales (Controles de Salud, Consultas de morbilidad, Visitas Domiciliaria etc.) Indicadores para la deteccin de violencia intrafamiliar en maltrato de nias y nios, violencia hacia la mujer, violencia a adultos (as) mayores. Preguntas que orientan la deteccin Que hacer si se detecta una situacin de violencia o maltrato

Se sugiere utilizar como metodologa anlisis de situaciones reales, revisin de fichas clnicas y dramatizacin o role playing.

MODULO N 6 y 7: PRIMERA RESPUESTA FRENTE A SITUACIONES DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR OBJETIVOS 1. 2. Conocer los objetivos de la primera respuesta Identificar los aspectos ms relevantes de considerar en una primera respuesta a entregar el equipo de salud en situaciones de maltrato en nios (as), de mujeres con violencia de pareja y adultos (as) mayores.

CONTENIDOS Definicin de Primera Respuesta Objetivos de las primera respuesta en Salud Etapas y consideraciones bsicas de la primera respuesta en situaciones de nios (as) con maltrato, de mujeres con violencia de pareja, de adultos (as) mayores. Aspectos del clima emocional, de la comunicacin.

Se sugiere el anlisis de situaciones reales, revisin de fichas clnicas y dramatizacin o rele playing.

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MODULO N 8: PREPARACION DEL EQUIPO PARA RESPONDER A PERSONAS, CON SITUACIONES DE VIF OBJETIVOS 1. 2. Reflexionar sobre el rol que se tiene como persona profesional y como integrantes del equipo de salud frente a personas y familias con situaciones de violencia. Reflexionar sobre los aspectos fundamentales de considerar al ser parte integrante, como equipo de salud, de un Programa de Prevencin, Deteccin y Atencin en Violencia Intrafamiliar

CONTENIDOS Analizar el rol personal y como integrantes de un equipo de salud desde sus funciones habituales que desempean a nivel local. Identificacin de las acciones en un contexto de redes locales de apoyo, y de coordinacin intra y extrasector Revisin de las creencias personales

MODULO N 9: ASPECTOS LEGALES OBJETIVOS 1. 2. Conocer los aspectos ms relevantes de la ley de violencia Conocer las responsabilidades que le competen al funcionario del sistema de salud pblico y privado frente a las situaciones de violencia intrafamiliar y maltrato.

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CONTENIDOS Ley de Violencia Intrafamiliar Reconocer las responsabilidades como funcionarios del Sistema de Salud frente a situaciones de violencia intrafamiliar y maltrato en nios (as) Identificar y definir a nivel local flujograma de derivacin intrasector y extrasector, de personas afectadas por violencia intrafamiliar Conocer instrumentos de derivacin con tribunales.

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ANEXO N 2 GUIA SOBRE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR PARA LAS PERSONAS QUE CONSULTAN EN LA ATENCION PRIMARIA

La violencia en la familia es un problema muy frecuente en nuestro pas y que siempre tiene consecuencias dainas para la salud de las personas que la ejercen o la sufren. Cuando los hijos son maltratados fsica o psicolgicamnete o bien son testigos de violencia entre sus padres, sienten temor, rabia, confusin, tristeza y pueden sentirse culpables de lo que ocurre. Las y los adolescentes tratados violentamente por sus padres sienten una gran impotencia que genera en muchos casos conductas rebeldes y agresivas. Las mujeres adultas agredidas por su pareja sienten vergenza y viven la violencia en silencio. Su salud fsica y mental se ve seriamente afectada. Pueden presentar depresin. Tambin puede ocurrir que descarguen el dolor y la rabia de ser agredidas por sus hijos repitiendo as el maltrato. Hoy en da existe ms conciencia sobre el problema y por eso en su comunidad existen grupos y organizaciones que ayudan a las personas en estas situaciones. Qu puede hacer si reconoce que est viviendo una situacin de violencia en la familia, ya sea que usted es la persona agredida o usted la persona que agrede? Converse con un familiar o amigo de su confianza Converse con el profesional que habitualmente lo atiende en el Consultorio u Hospital

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Cmo puede ayudarla (lo) el personal de salud frente a una situacin de violencia en su familia? Dando orientacin e informacin que le permita dar los pasos necesarios para detener la violencia que est sufriendo o detener sus propias conductas agresivas. Ayudndola (lo) a reconocer los recursos personales y los que hay en la comunidad para cambiar su situacin, aliviar su sufrimiento y el de otras personas y mejorar la calidad de vida de su familia. Resolver los problemas de salud que sean causa o consecuencia de la situacin de violencia. Infrmese sobre la ley de Violencia Intrafamiliar En Chile existe desde 1994 una Ley de Violencia Intrafamiliar que sanciona a la persona agresora y protege a quienes sufren violencia en la familia.

RECUERDE: Buscar ayuda y conversar sobre su problema de violencia en la familia, es el primer paso para iniciar un cambio hacia relaciones familiares libres de violencia.

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ANEXO N3 Instrumentos para facilitar la Coordinacin entre Profesionales de Salud y Tribunales de Justicia2020

Estos instrumentos fueron elaborados como producto de un grupo de trabajo de Profesionales de Salud y un Magistrado y han sido recomendados para su uso por el Presidente de la Corte Suprema y el Ministerio de Salud. 93

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BIBLIOGRAFIA
ADIMA Alcalda de Caracas American Medical Association ANDARES Ltda. Barudy Jorge, Dr. Bertrand Solange, Harper Ana Mara, Espaa Venezuela Santiago, Chile Fotocopia Santiago, Chile 1993 Gua de Atencin al Maltrato Infantil Salud, Gnero y Violencia Mental Health Effects of Family Violence Taller de Orientadores de Primer Apoyo en Violencia Intrafamiliar Dictaduras Familiares, Violencia e Incesto Tesis: Estudio exploratorio descriptivo de la sexualidad de un grupo de mujeres que recibe maltrato, consultantes el Centro Atencin a Mujeres Vctimas de la Violencia de la Ilustre Municipalidad de Santiago, entre Octubre de 1992 a Mayo de 1993. Mdelos Tericos y Metodolgicos de Intervencin en Violencia Domstica y Sexual. Family Violence, Clinical Gudelines for Nurses Diagnstico de Personal de Salud y Usuarias sobre Violencia Intrafamiliar... Gua para la Atencin a Mujeres Vctimas de Violencia Victimologa Violencia Contra la Mujer Tema Central Salud Mental. Una Mirada Interdisciplinaria sobre un Grave Problema Social Perspectiva Psicosocial y Jurdica de la Violencia Familiar. Rol Regulador, Normas: En Uso en Elaboracin por Elaborar 97/98 Manual de Apoyo para la Atencin de Mujeres Vctimas de Violencia Intrafamiliar Maltrato Infantil, Intervenciones Sistmicas Domestic Violence Family Violence, Handbook for the Dental Community The National Clearinghouse on Family Violence Violencia Contra la Mujer: La carga oculta de salud. Violencia Domstica. Apuntes para Capacitacin Versin Preliminar Mujer y Violencia Domstica Violencia Intrafamiliar y la Situacin de la Mujer en Chile Violencia Intrafamiliar y la Situacin de la Mujer en Chile Deteccin, Diagnstico e Intervencin en Violencia Familiar 94

1997 1993

Cceres Ana, Martnez Valentina, Rivera Diana, Canadian Nurses Association of Canad Casanova, V., Suit, S. Centro de Apoyo a la Mujer Centro de Asistencia a la Vctima del Delito Centro Nacional para el Desarrollo de la Mujer y Familia Colegio Mdico de Chile Corsi, Jorge. Depto. Psicologa, Fac.Ciencias Sociales, U. de Chile, Divisin Salud de las Personas, MINSAL Escuela de Psicologa, Universidad Catlica Espinoza Chetty Foreman Roberta, Frederick Marti Health Canad Health Canad Heise Lori, OPS, Instituto de la Mujer Instituto de la Mujer Larran Soledad Larran Soledad Larran Soledad, Walker Cristian

Santiago, Chile Canad Chile Mxico Cordoba, Argentina Costa Rica Santiago, Chile Argentina Santiago, Chile Santiago, Chile Santiago, Chile California, USA Canad Canad Washington Santiago, Chile Chile Santiago, Chile Santiago, Chile Santiago, Chile

1991 1992 1996 1992 1989 1996 1994 1994 1997 1997 1994 1984 1994 1995 1994 1994 1991 1993 1993

Ministerio de Salud Naciones Unidas. Narvez E. Patricia Nievas F.Carmen Gloria, Pizarro H.Fernando, Mijal Senerman F

Santiago, Chile New York, Puerto Montt; Chile Santiago, Chile

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Marco de Referencia para la Accin Regional de Promocin en Salud Strategies for Confronting Domestic Violence: A Resource Manual. Sistematizacin del Trabajo Redes X Regin. Tesis: Descripcin del Efecto de la Promulgacin de la Ley de Violencia Intrafamiliar en el Funcionamiento de los Servicios de Urgencia y Centros de Atencin Primaria del Sistema Pblico de Salud, y Carabineros, a travs de la ... Psychosocial and Mental Health Aspects of Women's Health. Psychosocial and Mental Health Aspects of Women's Health. Violencia Contra la Mujer un Problema de Salud Pblica

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