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Grauppe
Nutricionista
FICHA PESSOAL Paciente: Estado Civil: Endereo: Bairro Telefones: Motivo da Consulta: Data Nascimento: Cidade: Celular: / / Profisso:
ATENDIMENTOS
1 C: 1 R: 2 R: 3 R: 2 C 1 R: 2 R: 3 R: 3 C: 1 R: Histria Clnica: 2 R: 3 R: 4 C: 1 R: 2 R: 3 R: 5 C: 1 R: 2 R: 3 R:
Dados Gerais: Tempo da principal refeio: Hbito Intestinal: Hbito Urinrio: Medicamentos em uso: Atividade Fsica (Tempo / Modalidade): Antecedentes pessoais e/ou familiares:
Ciclo mestrual: Anamnese alimentar: Alimentos que tem averso: Alimentos preferidos: Possui alergias algum alimento: Condimentos: Consumo de leo: Banha: Consumo de Sal(tipo): Consumo de Aucar: gua: Refrigerante: Doces: Bebida Alcolica:
Lanche:
Almoo:
Lanche:
Jantar:
Colao:
Dados antropomtricos: Altura: Idade: Atividade fsica: Perda ou ganho: Data: Peso: Altura: IMC: CC: CQ: R: C/Q: PP:
BF-Gord.
BW-Hidrat.
Diagnstico Nutricional
Clculos: TMB:
VCT:
Dieta:
Exame
Resultado
Desejvel
Evoluo/Orientao:
Sexo:
Laboratrio