PERITONITIS BACTERIANA ASOCIADA A DILISIS PERITONEAL

Dra. Rosana Chad Covarrubias XI Curso Internacional de Nefrologa 09/06/07

Sumario
Introduccin Medicin de frecuencia de infecciones relacionadas a DP Recomendacin ISPD: tasa de peritonitis Peritonitis segn modalidad de DP Mecanismos de infeccin Diagnstico Tratamiento Prevencin Conclusiones

Peritonitis: Introduccin
Inflamacin peritoneal generalmente infecciosa. Bacterias son las causantes principales y entre ellas predominan los gram positivos. An es la principal complicacin de la DP Contribuye a fallas en la tcnica y hospitalizaciones. En algunos casos puede causar la muerte del paciente. Eleva los costos de los sistemas de salud as como los costos sociales.

Medicin de frecuencia de infecciones relacionadas a DP

Como tasas (calculado para todas las infecciones y cada microorganismo)
-Nro. de infecciones por organismo y por periodo de tiempo dividido por los aos en dilisis (tiempo de riesgo) y expresado como episodios por ao -Meses de DP en riesgo, dividido por el nmero de episiodios, y expresado como intervalo en meses entre episodios

Como porcentaje de pacientes, por periodo de tiempo, libres de peritonitis Como tasa media de peritonitis para el programa
-Calcular la tasa de peritonitis para cada paciente -Obtener una media de estas tasas.

Recomendacin ISPD: Tasa de peritonitis

< 0.67 episodios / paciente ao, < 1 episodio c/ 18 meses

Peritonitis segn modalidad de DP

APD con da seco < CCPD (da hmedo) CCPD < CAPD ? -Uso de espigas confiere mayor riesgo si no se cuenta con dispositivo asistente. -Reutilizacin de cassettes genera mayor riesgo de infecciones. Falta ms evidencia para comparar riesgo de peritonitis entre APD da seco, CCPD y CAPD.

Puertas de entrada: mecanismos de infeccin

Va exgena Intraluminar del catter (e. epidermidis, corinebacterium, e. aureus. Pericatter: e. aureus, p. aeruginosa Va endgena Hematgena ? Transmural: gram negativos, anaerobios

Presentacin clnica
Debe sospecharse peritonitis en pacientes DP con drenaje turbio. Esto debe ser confirmado por recuento celular diferenciado y cultivo. (Evidencia) Severidad de dolor abdominal asociada a estreptococos, gram negativos y estafilococo aureus.

Diagnstico de Peritonitis
Drenaje turbio Dolor abdominal Casos severos: fiebre, compromiso general Recuento celular >100 cel/mm3,>50% PMN
En ciclos cortos considerar porcentaje de PMN. Recuento celular no tan til. Tras da seco, infundir solucin x 1-2 h y considerar porcentaje de PMN

A pesar de ser negativo en muchos casos de peritonitis el Gram ayuda a descartar levaduras.

Dx diferencial drenaje turbio

Peritonitis infecciosa con cultivo positivo Peritonitis infecciosa con cultivo estril Peritonitis qumica Eosinofilia en el drenaje Hemoperitoneo, drenaje Drenaje quiloso (raro) Cncer (raro) Muestra de abdomen seco

Procesamiento de muestras
Las peritonitis con cultivo negativo no deben ser ms del 20% de episodios. La tcnica de cultivo estndar es el uso de frascos de hemocultivo pero cultivando el sedimento luego de centrifugar 50 ml de drenaje. (Evidencia)

Tratamiento
La ISPD auspici las primeras Guas de tratamiento en DP en 1983 y fueron revisadas en 1989, 1993, 1996 y 2000. En el 2005 la ISPD publica las recomendaciones sobre las Infecciones relacionadas a dilisis peritoneal y enfatiza las medidas de prevencin.

Terapia emprica de peritonitis

Debe cubrir gram positivos y gram negativos, segn sensibilidad histrica del centro. (Opinin). Cefalosporina de 1 g vancomicina (para gram positivos) + cefalosporina de 3 g aminoglucsido. (Evidencia) No parece haber evidencia convincente que cursos cortos de aminoglucsidos daen la funcin renal residual. Ciclos largos o repetidos deben evitarse si hay otras alternativas teraputicas. Otros: cefepime, carbapenem, quinolonas orales, aztreonam. Monoterapia: imipenem/cilastatina, cefepime.

Dosis continuas o intermitentes

Cefalosporinas 1 g IP : datos insuficientes en CAPD. En APD dosis continuas Vancomicina IP : En CAPD y APD dosis intermitentes Aminoglucsidos IP : En CAPD dosis intermitentes. En APD datos insuficientes.

Dosis de ATB ms usados en peritonitis (pacientes anricos)

Antimicrobiano Amikacina Gentamicina Cefalotina/cefaz Ceftazidima Cefuroxima Imipenem Cefepime Aztreonam Ampicilina Clindamicina Ciprofloxacina Dosis intermitente 2 mg/kg 0.6 mg/kg 15 mg/kg 1000-1500 mg ND 1000 mg bid 1000 mg ND ND ND ND Dosis continua Carga mg/L 25 8 500 500 200 500 500 1000 ND 300 50 Dosis continua Manten mg/L 12 4 125 125-250 100-200 200 125 250 125 150 25

Qu hacer en DPA?
Reprogramar cicladora para ciclos ms largos? Asegurar un ciclo de > 6 horas Pasar al paciente temporalmente a CAPD Administrar ATB por va endovenosa

Terapia ATB posterior a cultivo

Conocidos el cultivo y sensibilidad se ajustar ATB En pacientes con funcin renal residual, aumentar 25% de dosis de ATB con excrecin renal. Reajuste de dosis en trasportadores altos? Mayora de pacientes mejoran en 48 horas

Estafilococo coagulasa negativo

E. epidermidis Debido a contaminacin por contacto Generalmente casos leves de resolucin sencilla. En casos de biofilm da casos recurrentes y requiere retiro del catter Evitar dosis insuficientes. ISPD recomienda dosis continuas de cefalosporinas de 1 g. Tratamiento por 14 das.

Enterococo

Estreptococos y enterococos
Secundario a trastorno intestinal, por contacto o IOS Casos tienden a ser severos. Son mejor tratados con ampicilina IP (Opinin) Para enterococo sinergizar con aminoglucsido. Enterococo faecium resistente a vancomicina ha sido reportado pero es infrecuente en pacientes DP.

E. aureus

Estafilococo aureus
Causa casos severos. Aunque puede ser por contaminacin por contacto, es frecuente la asociacin con infeccin del cteter en cuyo caso es improbable la respuesta a ATB sin su retiro. (Evidencia) Tratamiento por 3 semanas Si es meticilina-resistente usar vancomicina 15-30 mg/kg IP. Intervalo depender de funcin renal residual y nivel srico. (cada 3-5 das). Puede adicionarse rifampicina 600 mg/d VO x 7 das Teicoplanina 15 mg/kg c 5-7 das Estafilococo aureus resistente a vancomicina ya reportado. Usar linezolid, daptomicin.

Peritonitis con cultivo negativo

Administracin previa de ATB Mejorar tcnicas de cultivo Si hay mejora clnica mantener terapia hasta 14 das. Retirar aminoglucsido. Si no hay mejora luego de 5 das considerar retiro de catter.

Pseudomonas aeruginosa

Psedomonas aeruginosa
Casos severos Con frecuencia se asocia a infeccin del catter en cuyo caso ste debe ser retirado. Debe ser manejado con dos ATB. (Evidencia) Mantener ATB 2 sem post retiro de catter Quinolona oral, Ceftazidima, cefepime, piperacilina

Otros gram negativos

Puede deberse a contaminacin por contacto, IOS o transmigracin en estreimiento o colitis. (Evidencia) Debe usarse ceftazidima, cefepime IP Tratamiento por 3 semanas

Peritonitis polimicrobiana
Si se cultiva mltiples microorganismos entricos con bacterias anaerbicas, el riesgo de muerte es elevado y debe realizarse una exploracin quirrgica. (Evidencia) Indicada la terapia con metronidazol + ampicilina y ceftazidima (o aminoglucsido). Las peritonitis asociadas a mltiples microorganismos gram positivos generalmente responden a terapia ATB. (Evidencia)

Peritonitis por micobacterias

Causa infrecuente de peritonitis pero su diagnstico puede ser difcil. Si es sospechada debe ponerse especial atencin a tcnica de cultivo. El tratamiento requiere mltiples drogas. (Evidencia) Sospechar en recadas con cultivo negativo, persistencia de sntomas a pesar del ATB. Diagnstico con laparotoma diagnstica o laparoscopa con biopsia de epiplon Tratamiento con INH, rifampicina, pirazinamida y ofloxacino.

Peritonitis refractaria
Falla al tratamiento adecuado por 5 das. Est indicado el retiro del catter para disminuir morbimortalidad y preservar el peritoneo. (Evidencia) Insistir con terapias ms prolongadas se asocia a mayor estancia hospitalaria, dao del peritoneo y en algunos casos la muerte del paciente.

Retiro de catter peritoneal

Peritonitis refractaria Peritonitis recidivante (recadas) IOS/T refractarias Peritonitis fngica

Si no hay respuesta al tratamiento en: Peritonitis por micobacterias Peritonitis por mltiples grmenes entricos

Prevencin ISPD 2005

Cada programa debe monitorear su tasa de infeccin con parmetros anuales (Opinin) Ningn catter peritoneal ha demostrado ser mejor que el Tenckhoff de silicona (Evidencia) La administracin de ATB al momento de la insercin del catter disminuye el riesgo de infeccin (Evidencia) La prevencin de IOS (y as de peritonitis) es el objetivo del cuidado del OS. Protocolos contra e. aureus son efectivos en reducir el riesgo de infecciones por l. (Evidencia)

Prevencin ISPD 2005

Las bolsas de dilisis con espiga elevan riesgo de contaminacin del sistema. Enjuague prellenado reduce riesgo de contaminacin. (Evidencia) Los mtodos de entrenamiento influyen en el riesgo de infecciones en DP (Evidencia) Procedimientos invasivos infrecuentemente pueden causar peritonitis en pacientes en DP. (Evidencia) Vaciado del abdomen y uso de ATB antes de procedimientos dentales, colonoscopa, polipectoma reducen infecciones. (Opinin)

Prevencin ISPD 2005

Existe asociacin entre estreimiento y enteritis con peritonitis. (Evidencia) La mayora de episodios de peritonitis fngicas son precedidas de cursos de ATB. (Evidencia)

Conclusiones
1. 2. 3. 4. 5. La peritonitis sigue siendo la principal complicacin en los pacientes en DP. Cada unidad de DP debe llevar un registro de sus infecciones para autoevaluarse. Debe practicarse todas las medidas posibles para disminuir las infecciones. Debe considerarse el oportuno retiro del catter peritoneal para evitar mayor morbimortalidad y preservar la funcin del peritoneo. El tratamiento deber ajustarse a cada realidad procurando el manejo ambulatorio del paciente, generndole la mxima eficacia y el menor grado de toxicidad.

GRACIAS POR SU ATENCION