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Relaciones Craneomandibulares en Pacientes Desdentados Totales

El registro de la relacin craneomandibular en pacientes desdentados totales es mucho ms complejo que en pacientes dentados. En estos ltimos, por lo menos nos aproximamos a un registro de la posicin de la mandbula con respecto al crneo a travs de los dientes. Varias son la razones que dificultan el registro de las relaciones creaneomandibulares en pacientes desdentados. Entre ellas tenemos: La gran movilidad de la mandbula de estos individuos en un sentido horizontal, anterior y lateral:

Por razones obvias los individuos desdentados siguen comiendo con prtesis o sin prtesis y mediante mecanismos protectores y receptivos sensoriales ellos manipulan la mandbula de manera de lograr ms eficiencia en su proceso de masticacin. Debido a esto la mandbula adquiere una capacidad de movimiento horizontal espacial mayor que en individuos dentados. Por lo tanto cada vez que intentamos manipular la mandbula de este individuo, ste, la mueve en sentido anterior y lateral haciendo difcil el registro de la posicin de sta en relacin al crneo. La inestabilidad de los rodetes de altura que confeccionamos:

Los elementos que usamos para reemplazar los dientes y hacer esta conexin, que son los rodetes de altura los hacemos muy inestables, son inestables incluso los ms perfectos. Es fundamental que cuando se realice la construccin de los rodetes de altura se adapten y extiendan perfectamente, se debe evitar dejar irregularidades en los bordes, que irriten la mucosa o que impidan que este paciente pueda manipular estos elementos confortablemente. La tcnica de registro es compleja:

No se ha establecido un procedimiento que sea fcil de replicar, demanda de experiencia. Si registramos mal fracasa todo nuestro trabajo clnico. Si se registra la mandbula en una posicin adelantada los dientes en el laboratorio se articularn en una posicin adelantada y cuando llegan estos dispositivos a boca no se producir el engranaje que tan perfectamente llega en el articulador porque la relacin habitual de cierre no es adelantada y nosotros no tenemos ninguna posibilidad de corregir eso. La mayora de las veces demanda realizar todo el procedimiento de nuevo. Ustedes pueden observar en esta arcada de preclnico como existe una vinculacin del maxilar con la mandbula a travs de los dientes. No se necesitara de la articulacin para que estos se mantengan estables. Si le sacramos los dientes y quedara imitando la situacin de un desdentado

no habra una referencia de choques entre los contactos dentarios. El problema es ms acentuado cuando tenemos un individuo en el que su forma de cerrar est vinculada a necesidades funcionales; esto significa que este individuo con o sin dientes realiza o desarrolla las funciones para las cuales est encomendado este sistema. En un individuo que todo lo hace sin dientes, su nica vinculacin es a travs de este sistema. Cuando el individuo mastica con sus prtesis, que son inestables, ineficaces y se levantan en el sector posterior, se produce un desplazamiento de la mandbula hacia los lados, lo que produce una articulacin que da capacidad de movimientos mayores. Estos movimientos mayores se generan para poder defender y proteger las estructuras anteriores; esto hace que sea uno de los factores que dificulta el registro. Si la articulacin fuese solo de un eje horizontal como una puerta que abriera y cerrara no existiran problemas. Pero esta bisagra que es nuestra articulacin tiene muchos juegos, se desplaza a distintas posiciones. Entonces, cmo registrar la posicin ms eficaz? ese es el problema. El vnculo que nosotros usamos para registrar una relacin de la mandbula con el maxilar es esta articulacin que se mueve para todos lados, que no tiene una posicin de apertura y cierre estable. Cada vez que uno tiende a manipular la mandbula se desplaza anteriormente y lateralmente, existe incluso una incapacidad por parte del paciente a raz de esta hipermovilidad, de repetir movimientos. Cmo lo podemos hacer entonces para realizar este registro? A medida que se pierden los dientes, se pierden las relaciones dentarias y cuando hay dientes, hay engramas, hay una memoria para repetir movimientos y tambin existe una referencia dentaria que es mucho ms estable. Cuando se utilizan los rodetes en un desdentado, stos se mueven, no estn conectados al maxilar, por lo que es otro problema que dificulta esta accin. 1 paso: Construccin de los rodetes de altura Los rodetes de altura deben tener: Extensiones similares a lo que ser la prtesis total, para que tengan mejor retencin, Bordes redondeados, sin filo. Buena adaptacin, en lo posible perfecta. Funcin de los rodetes: Ofrecen apoyo. Orientan la ubicacin espacial de los dientes. Son primordiales en la determinacin de la dimensin vertical. Indispensables en el registro crneo mandibular de un desdentado total.

Un rodete bien confeccionado demanda de un equilibrio en sus flancos vestibulares y demanda de un equilibrio para que la mejilla no se hunda. Cuando se confecciona un rodete hay que tratar de guardar las relaciones espaciales con la lengua por dentro, con la mejilla y labio por fuera, si los rodetes se extienden muy vestibularmente el labio desplaza este dispositivo hacia dentro, particularmente en el maxilar inferior. Este rodete se hace inestable porque la capacidad de retencin de este rodete inferior

no es capaz de superar el empuje del labio. Un rodete debe corresponderse con el arco dentario perdido, tanto en amplitud como en cobertura. Cuando nosotros hacemos un rodete y reducimos el espacio de la lengua o lo hacemos muy ancho, lo hacemos ms ancho que el ancho de los dientes perdidos, se inclina lingualmente y la lengua tiende tambin a desplazarse, por lo tanto nosotros tenemos que tener conciencia que este rodete debe ser realmente prolijo y debe guardar todos los parmetros, si el rodete no tiene estos requisitos el trabajo resultar ineficaz. Los rodetes nos orientan la ubicacin espacial de los dientes, la caras vestibulares del rodete deben guardar relacin con las caras vestibulares de los dientes perdidos. Parmetros arbitrarios de preclnico en la confeccin de los rodetes: Sector anterior. 22 mm desde fondo vestbulo. 18 mm desde fondo vestbulo. Sector posterior. 8 mm desde superficie de la laca Hasta unin 1/3 medio con 1/3 superior de papila piriforme. Ancho. 8 mm. 8 mm.

Maxilar superior. Maxilar inferior.

2 paso: Otorgar la dimensin vertical mediante los rodetes de altura Un aspecto importante previo al registro es definir la altura entre los rebordes. Esta altura la entregarn estos dispositivos que son los rodetes de altura y me definirn la dimensin vertical La dimensin vertical es una distancia entre dos puntos arbitrariamente definidos en el maxilar superior e inferior y que tiene que ver con una armona esttica y funcional del rostro. La dimensin vertical cuando los dientes estn en contacto es aproximadamente 40 mm. Cuando estamos en reposo, la dimensin vertical se incrementa y se define como dimensin vertical postural (DVP). En DVP los dientes no estn en contacto y por lo tanto se forma un espacio de inoclusin fisiolgica que es la diferencia entre la dimensin vertical postural y la dimensin vertical oclusal (DVO) o con contacto dentario. Lo que nosotros tenemos que hacer como segundo paso es definir la dimensin vertical, que la entregan los rodetes de altura. Definir adecuadamente la dimensin vertical es un factor significativo en el resultado clnico de la futura prtesis. Se pueden usar muchas referencias para obtener la dimensin vertical. Uno de los referentes es el espacio de inoclusin fisiolgica (EIF), muchos autores dicen que este espacio es modificable, que cambia con el tiempo o con la edad. Se debe relajar al paciente y ubicarlo en una posicin confortable, ortosttica, hay que serenarlo y se le dice que cierre suavemente los labios, mido entonces la DVP.

Despus, introduzco estos rodetes en boca y hago contactar los rodetes. Comparo la dimensin vertical sin rodetes en la que el paciente estuvo relajado (DVP), con la dimensin vertical en la que el paciente estuvo con los dispositivos (DVO), en uno se obtuvo 45 mm y en el otro 40 mm. Se obtiene de aqu este espacio de inoclusin fisiolgica.

DVPDVO=EIF

En general cuando ya tengo construidos mis rodetes de altura ya adaptados y perfectamente conformados uso adhesivos de prtesis para adaptar y estabilizar particularmente el dispositivo inferior, al paciente le coloco los dispositivos en boca, lo sereno nuevamente, le pido que no haga contactar estos rodetes, lentamente entreabro los dientes y observo la distancia entre los dos rodetes que es el espacio de inoclusin fisiolgico que flucta entre 1 y 3 mm, es una nueva referencia. Tambin es una nueva referencia, cuando el paciente est con los rodetes en contacto 40mm y cuando esta con los rodetes sin contacto 43 mm. (Las referencias son nuevas porque se us adhesivos de prtesis). El cierre y el comportamiento labial son tambin muy importantes. Cuando se introducen los dispositivos en boca se verifica el contacto de los labios, se verifica el apoyo que dan estos dispositivos a labios o mejillas, se constata si es que al paciente le cuesta y frunce su musculatura para llegar al contacto labial, o al revs, se produce una eversin labial, queda un tejido flcido, aumenta el surco mentolabial. Todas stas son caractersticas que tambin nos van a ayudar. El test fontico no es un mtodo muy auxiliador para un estudiante primero porque estos dispositivos son inestables. En las mejores prtesis recin construidas el paciente siempre habla raro, siempre trata de usar la lengua como elemento estabilizador y no funciona en forma armnica porque est ocupada y preocupada de las referencias que estn dando este dispositivo. Sin embargo tambin puede ser una ayuda porque hay fonemas que se generan cuando hay separacin entre los rodetes. En relacin a surcos y tejidos blandos. El surco nasogeniano no ayuda para nada, los surcos en sentido vertical no nos ayudan porque siempre se mantienen de la misma manera. El surco ms importante a tener presente es el surco mentolabial, que se expande y desaparece cuando hay incremento de la dimensin vertical y se acenta cuando hay una disminucin de la misma. En general los tejidos blandos en torno a la cavidad oral que tienen que ver con la mmica y expresin facial son los que se expresan. Al colocar los dispositivos podran verse labios muy voluminosos porque los rodetes estn muy incrementados o se ven abultados porque la cera est muy vestibularizada. La cera del rodete debe estar en una posicin que guarde relacin con los rebordes, se puede ir disminuyendo el flanco vestibular y en relacin a eso observar el comportamiento de los labios. Hay que recalcar en construir rodetes adecuados, bien adaptados y estables, ya que dan respuestas distintas dependiendo de su confeccin. Los rodetes son referentes muy significativos de cmo se comportan los labios y los tejidos perifricos en el cierre.

La Dra San Martn aconseja confeccionar el rodete inferior de acrlico porque el rodete inferior es el ms pobre en trminos de cobertura, se hace inestable y es fcil que se fracture. Hay que tener presente que los rodetes deben ser perfectamente calibrados si se hacen en acrlico y deben ser delgados porque si son gruesos ser difcil manejar las modificaciones posibles a los grosores de los rodetes, sea rodetes bien ajustados y delgados. Otra acotacin tiene que ver con recordar que los rebordes ms favorables son aquellos altos, amplios y no retentivos, sea convergentes hacia oclusal, muchas veces esa condicin no se da y hay rebordes que son retentivos, entonces previo a la construccin de estos dispositivos es perentorio que ustedes los bloqueen, eliminen con cera las zonas retentivas para construir dispositivos que puedan salir y entrar ms fcil sin que se fracturen, porque el acrlico fractura el yeso o la laca se fractura despus de haber estado perfectamente adaptada.

3 paso: Registro de la posicin muscular de contacto

Lo primero es darle instrucciones al paciente. Lo vamos a sentar en posicin cmoda, posicin ortosttica, el respaldo lo ms vertical posible, ojala que el paciente no est apoyado en el respaldo porque eso genera tensin a nivel de la musculatura infrahioidea porque se extiende el cuello. El paciente debe estar sentado cmodamente y con la cabeza sin el sostn del respaldo, mirando al frente con pupilas paralelas al horizonte. Arco facial y montaje del modelo superior. Se posiciona el maxilar con respecto al plano axiorbitario y con respecto a las dos articulaciones. Los rodetes estables en boca y mandbula en posicin postural. En posicin postural significa que los rodetes estn ligeramente separados, no en contacto, se observa espacio de inoclusin fisiolgica. Ahora Le pedimos al paciente en esa posicin que cierre suave, con esto vamos a verificar que se produzca un contacto a partir de esta posicin postural y que en los rodetes se produzca un contacto en toda la superficie de los rodetes, esto representa la posicin muscular de contacto en un individuo dentado. Observacin del polgono de Posselt: En relacin cntrica fisiolgica, cuando la mandbula rota se produce un arco. Si a este arco lo traslado quedara una circunferencia con rotacin pura en relacin a un eje, el eje terminal de bisagra que genera un arco de aproximadamente 12 a 22 mm segn los autores. Posteriormente si el individuo abre un poco ms, el cndilo se desplaza y el eje de rotacin cambia a otra posicin. El individuo puede abrir o cerrar y a partir de ese momento en posicin protrusiva el punto interincisivo sobrepasa el borde incisal superior, posteriormente el individuo puede hacer un recorrido contactante hacia atrs y se verifica este trayecto que indica un punto protrusivo en contacto, la gua anterior, el bis a bis y la posicin de mxima intercuspidacin cuando la mandbula esta en relacin cntrica en la articulacin que es la condicin ideal.

Posicin muscular de contacto: posicin que alcanza la mandbula cuando se eleva corta y rpidamente por una contraccin isotnica y automtica de los msculos elevadores mandibulares desde la posicin postural mandibular a lo largo de la trayectoria habitual de cierre hasta encontrar el contacto entre ambas arcadas dentarias. Es sinnimo de posicin miocntrica.

Se observan en el polgono de Posselt todos los movimientos bordeantes y se refiere a la capacidad del punto interincisivo de desplazarse en el espacio del plano sagital. Cuando nosotros abrimos la boca no la abrimos en protrusiva o retrusiva sino que en una posicin que Posselt defini como posicin de cierre habitual. Algo importante en el cierre habitual es un punto que es el espacio en el que la mandbula est en posicin postural. (Antes se llamaba posicin de reposo porque hay un gasto energtico mnimo para mantener la mandbula contra el peso de la glabela). Esta posicin postural est en la trayectoria de cierre habitual. Cuando Posselt observ este fenmeno dijo que cuando los individuos estn en posicin postural mandibular se produce un espacio de inoclusin fisiolgica y si estamos sentados en esta posicin relajada y ortosttica y ascendemos hasta el primer contacto estaremos hablando de posicin muscular de contacto o posicin cntrica. Nosotros vamos a correlacionar la mandbula con respecto al crneo en posicin muscular de contacto; los dientes, el laboratorio los va a ordenar en posicin muscular de contacto. En relacin a la articulacin, se produce una centricidad mandibular, y uno de los fundamentos de la relacin cntrica fisiolgica es la centricidad mandibular, en la que ambos condilos estn centrados en relacin a la articulacin.

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