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UNIVERSIDAD DE LAS AMRICAS ESCUELA DE PSICOLOGA NEUROFISIOLOGA SIC 417

PROFESORES: Ps. Valeria Guerrero ----

ENFERMEDADES NEUROPSICOLGICAS DISFUNCION EJECUTIVA Desarrollo De Las Funciones Ejecutivas La corteza prefrontal es esencial para la realizacin correcta de las funciones ejecutivas, y la dopamina y norepinefrina, los neurotransmisores mas implicados. Por lo tanto, se concluye que las funciones ejecutivas estn vinculadas al desarrollo de la corteza prefrontal, la cual aparece filogenticamente con los mamferos. Est ms desarrollada en el humano que en cualquier otra especie. En el humano su desarrollo estructural y funcional es el ms tardo de toda la neocorteza y constituye el 30% de ella. La adquisicin de las funciones ejecutivas muestra un comienzo alrededor de los 12 meses de edad y de ah se desarrolla lentamente con dos picos, a los 4 y a los 18 aos; se estabiliza posteriormente y declina en la vejez (curva en forma de u invertida). El rea de apoyo que recibe y enva informacin para la ejecucin adecuada de la funcin ejecutiva es la porcin anterior de la circunvolucin supracallosa o paleocorteza cingulada (reas 24 y 32), que supervisa la calidad de las funciones ejecutivas y controla los mecanismos de anticipacin, las consecuencias y los errores. La corteza prefrontal es esencial para el desempeo de las funciones ejecutivas que consiste en una serie de operaciones mentales que nos permiten resolver problemas deliberadamente: 1. La inhibicin de la respuesta prepotente, de las respuestas o patrones de respuestas en marcha y de la interferencia de otros estmulos no relevantes. 2. La activacin de la memoria de trabajo verbal y no verbal. 3. La autorregulacin del estado de alerta, emocional y motivacional. 4. El planteamiento, ordenamiento y evaluacin de los resultados. http://www.alzheimer.org.ar/?p=62

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1.

RESEA HISTRICA DE LA DISFUNCIN EJECUTIVA

El inters por entender las causas orgnicas de los desrdenes de la mente es relativamente temprano en la historia. Los estudios que sentaron las bases de las ideas actuales sobre el lbulo frontal (o corteza prefrontal) y la mente se iniciaron en la segunda mitad del siglo XIX. http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-92272006000300005&script=sci_arttext El 13 de septiembre de 1848, Phineas P. Gage se encontraba trabajando en la construccin del ferrocarril estadounidense entre Rutland y Burlington (Nueva Inglaterra). Tena 28 aos de edad y sufri un horrible accidente cuando, tras una explosin, una barra metlica de 3 centmetros de ancho y 109 de largo le atraves el crneo, provocndole lesiones en el cerebro y cambiando su vida despus de una sorprendente recuperacin. Dichas lesiones se localizaban en territorios cerebrales frontales. A partir de ah, Phineas cambi su personalidad, pasando de ser una persona sociable, responsable y, en definitiva, adaptada a la sociedad, a ser un individuo inestable, impulsivo, indiferente ante los dems e incapaz de planificar el futuro, es decir, mostr conductas contrarias a una adecuada insercin social . Phineas marc el origen de las investigaciones en torno a la relacin entre el lbulo frontal y los comportamientos psicopticos. http://www.serviciodc.com/congreso/congress/pass/conferences/Navas.pdf J.M. Harlow, mdico de profesin, en 1868 (Walsh, 1986) describe uno de los primeros casos sobre los cambios producidos en la conducta despus de sufrir una lesin en la parte anterior del cerebro, que ejemplifica claramente la relacin existente entre los lbulos frontales y los que con posterioridad se denominara funcionamiento ejecutivo. Los estudios de pacientes como Gage han

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motivado la idea de que el dao frontal altera la capacidad para planificar y organizar, lo cual, a su vez, ha llevado a una concepcin ejecutiva de la funcin frontal. En 1888, Moritz Jastrowitz utiliz el trmino moria para referirse a la agitacin extraa y jovial de una serie de pacientes con tumores en el lbulo frontal (Jastrowitz, 1888). En el mismo ao, Leonore Welt describi la conducta maliciosa, agresiva, propensa a gastar bromas pesadas y a hacer chistes malos de un caso con traumatismo craneoenceflico (TCE) (Welt, 1888). Dos aos despus, Hermann Oppenheim present el caso de un paciente que presentaba una peculiar adiccin a realizar bromas y chistes triviales, de naturaleza predominantemente sarcstica. Witzelsucht (literalmente, adiccin a los chistes) fue el vocablo que acu para referirse esta conducta (Oppenheim, 1890). Estas descripciones clnicas supusieron las bases esenciales en la fundacin del concepto SLF (Sndrome del lbulo frontal), (Benton, 1991). En 1904 Hitzig, que estaba tratando de delimitar la corteza motora mediante estimulacin elctrica, observ que la estimulacin de la regin prefrontal del lbulo frontal no induca contraccin muscular ni percepcin, y que la ablacin de esta regin produca alteraciones conductuales en atencin, aprendizaje y memoria espacial. Hitzig propuso que el lbulo frontal era el sitio donde yaca la inteligencia. Estos estudios tempranos culminaron en la descripcin de la funcin ejecutiva del lbulo frontal, y del sndrome del lbulo frontal, que se caracteriza por cambios de personalidad, perseverancia, impulsividad, falta de iniciativa, y una inercia hacia el cumplimiento de reglas y normas sociales que, junto a una inhabilidad en la ejecucin de planes y estrategias, llevan a un pobre desenvolvimiento social. http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-2272006000300005&script=sci_arttext Paulatinamente fueron apareciendo descripciones clnicas similares, como las de Quensel, Schuster o Bernhardt (Bernhardt & Borchardt, 1909; Quensel, 1914; Schuster, 1902), que aadieron rasgos clnicos como la impulsividad, la agresividad, el infantilismo, la conducta grosera y socialmente inapropiada. Tras la Primera Guerra Mundial, Feuchtwanger (Feuchtwanger, 1923) analiz los sntomas que presentaban los pacientes con lesiones prefrontales, concluyendo que aparecan con mayor frecuencia que trastornos sensoriomotores, lingsticos o de memoria, ms habituales en lesiones no frontales. Adems, este autor recalc la importancia de la pe rsonalidad premrbida como influencia en la presentacin del cuadro clnico, cuya variabilidad inclua depresin o apata, euforia, psicopata o histeria. Esta diversidad de sntomas le sirvi para considerar que un concepto simplista como el SLF no era sostenible (Benton, 1991).

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A lo largo de las dcadas posteriores, se fue ahondando en las descripciones clnicas de los pacientes con lesiones prefrontales. A pesar de que los influyentes trabajos de algunos autores (Hebb, 1945; Vincent, 1936) sugeran que estas lesiones no tenan efecto alguno (lo cual explica la visin del crtex prefrontal como rea silente del cerebro) se fue asentando la idea de que las lesiones de la corteza prefrontal (CPF) provocaban exacerbaciones de la personalidad premrbida, as como nuevas conductas patolgicas. (Snchez-Cubillo, N. et al. 2007). 2. DISFUNCIN EJECUTIVA DEFINICIN GENERAL DE LA PATOLOGA Las disfunciones ejecutivas se han considerado prototpicas de la patologa del lbulo frontal, fundamentalmente de las lesiones o disfunciones que afectan a la regin prefrontal dorsolateral (Stern y Prohasca, 1996; Malloy y Alloia, 1998). As, se ha acuado el trmino "sndrome disejecutivo" para definir en primer lugar, las dificultades que exhiben algunos pacientes con una marcada dificultad para centrase en la tarea y finalizarla sin un control ambiental externo (Baddeley y Wilson, 1988). En segundo lugar, presentan dificultades en el establecimiento de nuevos repertorios conductuales y una falta de capacidad para utilizar estrategias operativas. En tercer lugar, muestran limitaciones en la productividad y creatividad, con alta de flexibilidad cognitiva. En cuarto lugar, la conducta de los sujetos afectados por alteraciones en el funcionamiento ejecutivo pone de manifiesto una incapacidad para la abstraccin de ideas y muestra dificultades para anticipar las consecuencias de su comportamiento, lo que provoca una mayor impulsividad o incapacidad para posponer una respuesta. Rylander ya sealaba en 1939 que "el sndrome frontal produce alteraciones en la atencin, incremento de la distraccin, dificultad para captar una realidad compleja: Los sujetos son capaces de resolver adecuadamente tareas rutinarias., pero incapaces de resolver tareas novedosas" (Bausela E. 2007) Las lesiones producidas en la zona prefrontal del cerebro, determinan, en la mayor parte de los casos, la aparicin de un conjunto de sntomas que se agrupan bajo el denominado sndrome frontal, teniendo consecuencias sobre el crtex motor, el premotor y otras reas con las que mantiene estrechas relaciones. Las alteraciones que se producen como consecuencia de una disfuncin del lbulo. (Bausela H. 2007) En el campo de la neuropsicologa ha habido siempre un inters por el estudio de las funciones ejecutivas dentro del sndrome frontal, pero desde comienzos de la dcada de los sesenta,

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paralelamente a los avances en el conocimiento de esta regin cortical, el inters se ha intensificado considerablemente. Barkley (1997) define este sndrome como la incapacidad de seguir una secuencia desconocida de actos dirigidos a un fin determinado, evidenciando, por otra parte, la imposibilidad de poner en juego las diferentes variables que intervienen y de decidir con relacin a lo juzgado. Presentara como caractersticas diferentes sntomas, con ligeras variaciones, segn los investigadores. As, segn Pistoia, Abad y Etchepareborda (2004): dificultad en el manejo de la direccin de la atencin (dificultad en inhibir estmulos irrelevantes), dificultad en el reconocimiento de patrones de prioridad (falta de reconocimiento de las jerarquas y significado de los estmulos anlisis y sntesis-), impedimento de formular una intencin: dificultad en reconocer y seleccionar las metas adecuadas para la resolucin de un problema, e imposibilidad de establecer un plan de consecucin de logros (falta de anlisis sobre las actividades necesarias para la consecucin de un fin), y dificultades para la ejecucin de un plan, no logrando la monitorizacin ni la posible modificacin de la tarea segn lo planificado. Para Baddeley y Wilson (1988) comprende las siguientes caractersticas: Dificultad para centrarse en una tarea y finalizarla sin un control ambiental externo, presencia de un comportamiento rgido, perseverante, a veces con conductas estereotipadas, dificultades en el establecimiento de nuevos repertorios conductuales, junto con una falta de capacidad para utilizar estrategias operativas, y limitaciones en la productividad y la creatividad con falta de flexibilidad cognitiva. Por ltimo, la conducta de las personas afectadas por alteraciones en el funcionamiento ejecutivo pone de manifiesto una incapacidad para la abstraccin y dificultades para anticipar las consecuencias de su comportamiento. Rylander, ya sealaba en 1939, que el sndrome frontal produce alteraciones en la atencin, incremento de la distraccin, dificultad para captar una realidad compleja: Los sujetos son capaces de resolver adecuadamente tareas rutinarias, pero incapaces de resolver tareas novedosas. Las alteraciones de la funcin ejecutiva se han vinculado tradicionalmente a las disfunciones del lbulo frontal (Barroso y Len Carrin, 2002) no obstante, debemos ser prudentes, tal y como seala Stuss (1992), ya que un abordaje estrictamente localizacionista parece ser inapropiado. As, recientes estudios lesionales (Lipska, Weinberger y Kolb, 2000), clnicos (Igarashi, Oguni, Osawa, Awaya, Kato, Mimura y col. 2002) y de neuroimagen (Campo, Maest, Ortiz, Capilla, Fernndez y Amo, prensa) han evidenciado la implicacin de otras estructuras corticales y subcorticales en la ejecucin de estas reas. Estos hallazgos retan la idea tradicional localizacionista, apoyando la hiptesis de que

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el autntico sustrato de las funciones ejecutivas no es la corteza prefrontal, sino circuitos neuronales ampliamente distribuidos en los que participara, entre otros, la corteza prefrontal (Campo et al., prensa). La situacin actual del sndrome del lbulo frontal es la de un trmino en creciente desuso, precisamente por la gran variabilidad de sntomas que ya sealara Feuchtwanger (Feuchtwanger, 1923). La tendencia actual es la de separar este concepto global en varios sndromes ms especficos, desde la neuropsiquiatra, o bien a describir los procesos cognitivos subyacentes y su afectacin, desde la neuropsicologa cognitiva. a) La perspectiva neuropsiquitrica Las clasificaciones diagnsticas internacionales (CIE, DSM) consideran estas alteraciones, y lo hacen bajo el epgrafe Trastorno Orgnico de Personalidad (CIE-10; F07.0) o Cambio de personalidad debido a enfermedad mdica (DSM-IV). Adems, incluyen varios subtipos (desinhibido, lbil, agresivo, aptico, mixto, etc.) para reflejar la variabilidad de presentacin del trastorno. Como evolucin desde el sndrome unitario hacia una descripcin ms pormenorizada de la sintomatologa subsiguiente a las lesiones prefrontales, se propuso su divisin en tres grupos, en funcin de las reas lesionadas y de las caractersticas conductuales (Duffy & Campbell, 1994; Moreno Gea & Blanco Snchez, 1997): 1) Un sndrome desinhibido (tambin llamado pseudopsicoptico), que se observa tras la lesin de las reas orbitofrontales (o del circuito del que forman parte (Cummings, 1998)) del CPF, caracterizado por impulsividad, escasa empata, afecto inapropiado e infantil, distractibilidad, egocentrismo, inestabilidad emocional, falta de juicio social, irritabilidad y dificultad para adecuar el comportamiento al entorno social. 2) Un sndrome aptico, tras lesionarse reas del cngulo anterior (o de su circuito (Cummings, 1998)), que incluye apata extrema, espontaneidad del comportamiento reducida, lenguaje empobrecido, acinesia e indiferencia al dolor.

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3) Un sndrome disejecutivo, implicado en lesiones dorsolaterales del CPF (y del circuito correspondiente (Cummings, 1998)), que no suele incluirse en los trastornos de conducta, ya que se caracteriza por dificultades de planificacin, abstraccin, fluidez, ordenacin temporal, en definitiva, funciones ejecutivas, aunque puede ir asociada cierta apata y embotamiento afectivo. b) La perspectiva de la neuropsicologa cognitiva: Tradicionalmente, la neuropsicologa cognitiva ha centrado sus esfuerzos principalmente en procesos como la atencin, la memoria, etc., pero ha mantenido durante mucho tiempo fuera de su foco de atencin las alteraciones de conducta. Esto se debe, en parte, a su gran dificultad de estudio, pero tambin debido a que se ha considerado rea de estudio de la psiquiatra. Afortunadamente, en los ltimos aos el inters por las alteraciones de conducta, especialmente las de tipo desinhibido y, en menor medida, la apata, ha aumentado espectacularmente y su estudio produce gran cantidad de publicaciones cientficas al ms alto nivel. (Snchez I. et col. 2007) 3.- PATOLOGAS ASOCIADAS A LAS DISFUNCIONES EJECUTIVAS Hay un gran nmero de enfermedades y desrdenes neurolgicos y neuropsiqutricos del desarrollo en los que se ha encontrado una alteracin en alguno o varios componentes de la funcin ejecutiva. Estos trastornos tienen como sntomas y signos comunes a aquellos observados en pacientes con lesiones de los lbulos frontales, como son la impulsividad, la inatencin, la perseverancia, la falta de autorregulacin comportamental, la dependencia ambiental y la deficiencia metacognoscitiva (Benson , 1981; Harris, 1995; Grodzinski & Diamond, 1992; Pineda, 1996; Stuss & Benson, 1984, 1986). Algunos trastornos neuropsiquitricos en nios y adolescentes.       TDAH. Trastornos de conducta. Depresin. Trastorno bipolar. Trastorno obsesivo -complusivo. Sndrome de la Tourette.

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7. Enfermedad de Huntington. 8. Enfermedad de Wilson. 9. Esquizofrenia. 10. Autismo. 11. Sndrome de Asperger. 12. Trastorno del desarrollo no verbal. 13. Sndrome de Turner. 14. Sndrome X-Frgil. 15. Fenilcetunuria. 16. Tumores frontales. 17. Traumatismos cerebrales. 18. Epilepsia parcial compleja del lbulo frontal. 19. Sndrome de Williams. 20. Hidrocefalia. 21. Sndrome alcohlico fetal. 22. Leucodistrofia metacromtica. 23. Tumores cerebelares.

(Daz Atienza J., 2004) Trastornos en el adulto que producen disfuncin ejecutiva            Farmacodependencia y abuso de substancias. Psicopata y trastorno violento de la conducta. Esquizofrenia Depresin mayor. Trastorno obsesivo compulsivo. Dao cerebral focal por trauma de crneo. Enfermedad de Parkinson. Esclerosis Mltiple. CADASIL. Enfermedad Vascular Lacunar. HIV.

http://www.uninet.edu/neurocon/congreso-1/conferencias/neuropsicologia-2-4.html

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Disfuncin frontal en la infancia: trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) El TDAH es uno de los trastornos del neurodesarrollo ms frecuentes en la infancia. Se refiere a un conjunto variable de sntomas de hiperactividad-impulsividad y/o inatencin, que tienen una intensidad desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo del nio. Distintos estudios han evidenciado una disfuncin en un circuito frontoestriatal en el TDAH. Actualmente existen cinco modelos tericos que intentan dar cuenta los dficit cognitivos primarios del TDAH:      Modelo de funcin ejecutiva. Modelo de inhibicin. Modelo de inhibicin/activacin conductual. Modelo cognitivo-energtico. Modelo de aversin a la demora. La bsqueda de endofenotipos, es decir, ndices cuantitativos que predigan el riesgo de padecer TDAH , podra ayudar a integrar esta diversidad de modelos. Se han propuesto cuatro candidatos a ser endofenotipos cognitivos del TDAH: dficit en la inhibicin de respuesta, en la memoria de trabajo, en el procesamiento temporal y reduccin del gradiente de demora. Estos posibles endofenotipos recogen lo que, segn distintos autores, podran ser los componentes esenciales de las FE, al mismo tiempo que habilidades dependientes del correcto funcionamiento de la corteza prefrontal: la integracin temporal, la memoria de trabajo y la inhibicin. (Capilla-Gonzlez A., 2004). Trastorno de Atencin en la Esquizofrenia La propia clnica de la esquizofrenia, en especial los sntomas negativos, sugiere una disfuncin del lbulo frontal. La hiptesis de la hipofrontalidad en la esquizofrenia, que tuvo su mximo apogeo en la dcada de los 70, procede de las observaciones clnicas, de los hallazgos neuropsicolgicos y de los primeros estudios de neuroimagen realizados con flujo sanguneo cerebral. De hecho, los datos iniciales de hipofrontalidad no han sido posteriormente confirmados, e incluso se ha hablado de hiperfrontalidad en episodios agudo. Los estudios neuropsicolgicos han detectado problemas en la solucin de tests clsicamente alterados en sujetos con lesiones frontales

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y las alteraciones en estas pruebas parecen ser independientes de la cronicidad,y del tratamiento. Los datos neuropsicolgicos de dficit frontales son adems consistentes con el hallazgo de trastornos en los movimientos oculares y con los hallazgos de neuroimagen estructural: dilatacin del surco principal, disminucin del volumen del lbulo frontal y disminucin del grosor cortical. Tambin son consistentes con los recientes datos sobre espectroscopia por resonancia magntica en los que se observa una disminucin de la concentracin de N-acetil aspartato (NAA), que parece ser un marcador neuronal. No obstante, los datos de neuroimagen funcional no son tan evidentes. En concreto, los estudios en situacin de reposo no han podido hallar una hipofrontalidad en pacientes esquizofrnicos. Por otro lado, esta hipofrontalidad s parece un hecho consistentemente observado en los estudios de activacin (Weinberger y Berman, 1996). Las diferencias en el crtex prefrontal parecen ser demasiado sutiles para ser detectadas directamente, pero correlacionan con reducciones en reas del lbulo temporal izquierdo que estn neuroanatmica y neurofuncionalmente relacionadas (Shenton et al., 2001). En este sentido, Wible et al. (1995), a pesar de no hallar diferencias volumtricas en el lbulo frontal entre pacientes y sujetos control, observaron que la sustancia gris del lbulo frontal izquierdo mostraba una fuerte correlacin con la reduccin volumtrica de amgdala, hipocampo, giro parahipocampal y giro temporal superior izquierdos. Tambin hallaron una correlacin entre la disminucin del volumen prefrontal izquierdo y la sintomatologa negativa. De forma similar, Breier et al. (1992) encontraron una correlacin entre el volumen del crtex prefrontal y el lbulo temporal, adems obtuvieron correlaciones entre la sustancia blanca prefrontal derecha y el volumen de la amgdala y el hipocampo ipsilaterales. (Salgado P. 2002) Goldstein et al. (1999) hallaron una reduccin de un 7-15 % en el volumen del lbulo frontal medial y regiones frontoorbitales derechas. Gur et al. (2000) describieron reduccin de la sustancia gris en regiones dorsolaterales que iban de un 9% en hombres a un 11 % en mujeres. La reduccin del volumen total de la regin dorsolateral fue evidente slo en los pacientes varones, mientras que una reduccin del volumen orbitofrontal fue evidente slo en las mujeres. (Salgado P. 2002)

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Evidencias de alteraciones ejecutivas en la psicopata La relacin entre la psicopata y las funciones ejecutivas ha cosechado un inters creciente en los ltimos aos. En este sentido, numerosos autores han postulado que los dficit en las funciones ejecutivas son un importante factor de riesgo para el desarrollo de comportamientos antisociales. El caso de Phineas Gage fue el paradigma del llamado sndrome frontal, y sirvi de soporte para asociar el comportamiento tpico de los psicpatas a dficit estructurales o funcionales frontales. Se han establecido tres sndromes frontales segn la zona del crtex principalmente afectada : Sndrome dorsolateral. La sintomatologa predominante es de tipo pseudodepresivo. Se ha dado en llamar a este subtipo el disejecutivo. La zona de afectacin es la convexidad frontal y se caracteriza por la disminucin de actividad de los procesos cognitivos, la hipocinesia, la apata, irritabilidad o ninercia, prdida de iniciativa y dejadez personal, un sndrome amotivacional, la impersistencia cognitiva, un pensamiento concreto y empobrecido, el embotamiento afectivo con alteraciones en la programacin motora y, en definitiva, trastornos de las funciones ejecutivas. Lo ms patognmico de este sndrome es la deficiencia en la planificacin. Sndrome orbital. La sntomatologa predominante es de tipo pseudopsicoptico. Hay una importante tendencia a la desinhibicin, e incluso a la mana. La zona de afectacin es orbitofrontal y se expresa en la incapacidad para inhibir respuestas inadecuadas, hipercinesia, distractibilidad, imprudencia y conductas agresivas, impulsividad e inestabilidad emocional, euforia, humor pueril o moria, egocentrismo, falta de empata, desinhibicin sexual, escaso juicio, disminucin de los afectos, juicios emocionales complejos y disminucin o falta de sensibilizacin interpersonal. Sndrome medial-cingular. La sintomatologa predominante es de subtipo aptico, en el que destaca la hipocinesia. La zona lesionada es la circunvolucin del cngulo, y se caracteriza por la abulia, la apata y el desinters, una disminucin de la espontaneidad en el habla (puede haber mutismo) y en la conducta motora (incluso puede llegar a la acinesia), as como una reduccin de la aprosodia. Si bien slo se ha hablado de sndrome disejecutivo en el subtipo seudodepresivo, el concepto de funciones ejecutivas aparece recogido directa o indirectamente en los tres sndromes que se han explicado anteriormente.

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Los dficit en la FE de los psicpatas se han evaluado con mltiples test neuropsicolgicos, como el WCST, los laberintos de Porteus, los test de fluidez verbal, VOT, la prueba de fluidez de diseos, el test de Stroop, el SMMT, cuestionarios de actividades preferenciales, tareas go/no go, la torre de Hanoi, el TMT, el AVLT y el subtest de cubos del WAIS, entre otra. Los trabajos con tcnicas de neuroimagen han obtenido resultados compatibles en cuanto a la posible disfuncin cerebral en los psicpatas. Los datos apuntan a la afectacin del lbulo frontal y de la amgdala, y se observa una reduccin del volumen de la corteza prefrontal y cambios en componentes del sistema lmbico involucrados en el procesamiento emocional. Tambin hay evidencias de ciertas anormalidades de la actividad elctrica cerebral relacionadas con la corteza frontal.. (Navas Collado E. 2004). Depresin Mayor: Existe cierta evidencia de patologa frontal en los cuadros de depresin mayor. La depresin mayor est asociada a una reduccin del metabolismo frontal tanto n las presentaciones unipolares como en las bipolares. Adems, existe evidencia de una selectiva atrofia cortical y alteraciones en la arquitectura cortical frontal en pacientes con depresin mayor. Los accidentes cerebrovasculares estn estrechamente relacionados con sndromes depresivos post-ACV. Depresiones mayores francas pueden ser consecuencias de lesiones en los ganglios basales. Los dficits ejecutivos que acompaan a la depresin mejoran notablemente con la resolucin de sus sntomas. Trastorno Obsesivo Compulsivo Este trastorno se caracteriza por ideas intrusivas e indeseables, pensamientos e imgenes llamadas obsesiones que junto con las actividades y rituales repetitivos conforman las compulsiones. Los estudios clnicopatolgicas, estructurales y funcionales involucran a los circuitos frontalessubcorticales en la patognesis del TOC. Tumores pericallosos comprimiendo el giro posterior del cngulo, trauma en el cngulo anterior o en la corteza orbitofrontal, descargas epilpticas originadas en el giro del cngulo anterior, lesiones isquemicas subcorticales en el ncleo caudado o en el putmen puede llevar a un TOC. Estudios de PET han demostrado un aumento anormal de la actividad en la corteza orbitofrontal y en las regiones del caudado en pacientes con TOC. Estas reas muestran un aumento de la actividad funcional cuando los sntomas del TOC son inducidos. El cngulo anterior, que tiene conexiones lmbicas y estrechas asociaciones con la corteza orbitofrontal, tambin tiene un aumento de actividad en estudio de pacientes con TOC (Tekin S and Cummings J, 2002). ). Torralba T.

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4.- LOCALIZACIN DE LA DISFUNCIN Esquizofrenia

Comparacin entre un cerebro normal y otro con alteraciones morfolgicas de un paciente con esquizofrenia. Ntese el alargamiento de los ventrculos sealados con flechas, indicando una disminucin de las capas neuronales. http://bibliotecadigital.ilce.edu.mx/sites/ciencia/volumen3/ciencia3/158/html/sec_8.html

La tomografa por emisin de positrones (TEP) en el momento de una tarea de memoria indica que cuanto menos se aceleran los lbulos frontales (en rojo), ms observamos un aumento anormal

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de actividad de la dopamina en el striatum (en verde), que estara relacionada a los dficits cognitivos de un paciente con esquizofrenia. http://es.wikipedia.org/wiki/Tomograf%C3%ADa_por_emisi%C3%B3n_de_positrones TDHA

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Roca I; Garrone O.; Bielsa A; Toms J, Psiquiatria.com. 2004;8(2) SPECT Cerebral y TDAH.

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Magnetoencefalografa en TDAH

A. Capilla-Gonzlez 2004 Activacin, tras la aparicin de un feedback negativo en el test de clasificacin de cartas de Wisconsin (WCST), de la corteza prefrontal dorsolateral y el cngulo anterior del hemisferio izquierdo, durante los primeros 400 ms de procesamiento (excluyendo el procesamiento sensorial primario), en dos sujetos prototpicos: a) TDAH-subtipo combinado; b) Grupo control; c) Promedio de la actividad magntica relacionada con la aparicin del feedback negativo, en el que la flecha indica la aparicin del estmulo, y el recuadro, la ventana temporal en la que aparecen las diferencias entre ambos grupos (imgenes obtenidas en el Centro de Magnetoencefalografa de la UCM).

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5.- ACTIVIDADES DE LA VIDA COTIDIANA MS AFECTADAS DEBIDO A DISFUNCIONES EJECUTIVAS Sntomas relacionados con lesiones frontales: Conductas estereotipadas. Apata. Perseveraciones. Rutinas. Intereses restringidos. Reacciones catastrficas ante cambios del entorno. Conductas compulsivas. Incapacidad de inhibir conductas. Incapacidad de generar conductas. Pobre capacidad generativa. Pobre afectividad. Reacciones emocionales repentinas e inapropiadas. Falta de originalidad y creatividad. Dificultad en focalizar la atencin. Poca habilidad para organizar actividades futuras. Alteraciones de cada funcin (segn J.M. Muoz-Cspedes, J. Ustarroz): Atencin sostenida - Impersistencia - Bajo rendimiento Inhibicin de interferencias - Distraccin - Fragmentacin - Desorganizacin de la conducta - Conducta de utilizacin Planificacin - Impulsividad

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- Comportamiento errtico Supervisin y control de la conducta- Monitorizacin de la conducta - Desinhibicin - Escasa correccin de errores Flexibilidad conceptual - Rigidez - Perseveracin - Fracaso ante tareas novedosas Se citan algunas de las dificultades en las reas de: Comunicacin       No logra comunicar algo con eficacia. El habla o la conversacin puede carecer de un hilo conductor. No tiene estrategias para comunicar lo que quiere, si lo hace no toma en cuenta las variables del entorno. No ajusta al medio lo que comunica. No evala los resultados. Debido a las alteraciones mnsicas no logra comunicar un concepto, no puede evocar o no recuerda lo que estaba hablando, no toma en cuanta al interlocutor, no puede adaptar su conversacin de acuerdo a la contestacin del otro. O cuando logra comunicarse lo hace en forma ms lenta.  En una conversacin no puede rechazar los estmulos irrelevantes y se desorganiza, sin poder continuar con el objetivo central. http://www.alzheimer.org.ar/?p=62

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6.- DIAGNSTICO Evaluacin de la funcin ejecutiva La evaluacin de la FE puede efectuarse desde diferentes puntos de vista. En la prctica, pueden distinguirse tres aproximaciones diferenciadas, aunque no excluyentes entre s: a) evaluacin clnica cualitativa; b) evaluacin clnica o de investigacin cuantitativa, y c) evaluacin experimental. (Navas Collado E. 2004). Se han utilizado diversas pruebas para la evaluacin de varios componentes de la FE. El test de clasificacin de tarjetas de Wisconsin (WCST) es la prueba que se emplea en mayor nmero de ocasiones, aunque hay otras que reflejan directa o indirectamente componentes ejecutivos. (Navas Collado E. 2004). Test de clasificacin de tarjetas de Wisconsin El WCST mide la capacidad de abstraccin y la flexibilidad cognitiva. Siguiendo a Drewe [65], el procedimiento de aplicacin consiste en que los sujetos clasifiquen unas tarjetas respuesta en cuatro bloques con tarjetas-estmulo, atendiendo a unas normas que se deducen a travs de las respuestas del experimentador (acierto o error) ante la ejecucin del sujeto. El evaluador mantiene el criterio de clasificacin hasta que el sujeto ha clasificado correctamente y de forma consecutiva 10 tarjetas de una categora determinada. Las categoras que se utilizan son color, forma, nmero, color, forma y nmero. La prueba contina hasta que el sujeto completa las seis categoras o finaliza las 128 tarjetas de la prueba. Prueba de conflicto palabra/color o test de Stroop Es un test que se aplica en cuatro etapas; la ltima de ellas es la que se conoce como de interferencia. Se requiere que el sujeto lea el color de la tinta con el que estn escritas determinadas palabras que tambin son colores, sin que coincida nunca la tinta con la palabra. Debido a que la tendencia de respuesta dominante es leer el nombre del color, se considera que la tarea es sensible a la perseverancia perceptiva. Por tanto, el objetivo es inhibir la tendencia automtica y responder de manera controlada mediante la solucin de la tarea conflictiva. En lneas generales, se considera

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que este test discrimina bien entre personas con dao frontal e individuos normales. En la tomografa por emisin de positrones (PET) se ha encontrado que la realizacin de la prueba produce activacin frontal derecha. Laberintos de Porteus El sujeto debe trazar un camino y puede hacer varios intentos. La puntuacin se basa en el nmero de tentativas que requiera para completar correctamente un total de 10 laberintos. Debido a que la medida de las habilidades de planificacin en esta prueba ocurre en el contexto de una tarea de memoria operativa visoespacial, se supone que el rendimiento en la prueba correlaciona con dao frontal difuso o dorsolateral. No se han hallado evidencias a favor de un dao orbitofrontal, si bien en la literatura se ha asociado la leucotoma orbitofrontal a un aumento de los errores cualitativos en esta tarea . Tarea secuencial de emparejamiento de memoria (SMMT) Es una prueba que consta de 35 tarjetas con un signo de suma o resta. El evaluador las presenta una a una mientras el sujeto registra el signo que ha aparecido dos tarjetas antes con respecto a la que est procesando en ese momento. La lgica subyacente es que el sujeto debe perseverar en sealar el signo que est en la memoria a corto plazo, es decir, el que se sita dos tarjetas atrs, e interfiere ste con el signo que presenta el examinador. Test de fluidez verbal En esta prueba aparece la modalidad fonolgica /f/, /a/, /s/, as como la semntica animales y frutas. Se obtiene una medida de la amplitud de la fluencia verbal. Los sujetos tienen un minuto para generar tantas palabras como les sea posible que comiencen por determinadas letras del alfabeto. La versin semntica consiste en decir todos los nombres de animales o frutas posibles en dicho intervalo temporal. Un ejemplo de estas pruebas es el controlled oral word association test (COWAT).La fluencia verbal se relaciona con el funcionamiento prefrontal izquierdo.

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Tarea secuencial de emparejamiento de memoria (SMMT) Es una prueba que consta de 35 tarjetas con un signo de suma o resta. El evaluador las presenta una a una mientras el sujeto registra el signo que ha aparecido dos tarjetas antes con respecto a la que est procesando en ese momento. La lgica subyacente es que el sujeto debe perseverar en sealar el signo que est en la memoria a corto plazo, es decir, el que se sita dos tarjetas atrs, e interfiere ste con el signo que presenta el examinador. Se ha encontrado que los sujetos con dficit frontales cometen ms errores que los sujetos control y los pacientes psiquitricos. Asimismo, los psicpatas han mostrado sus problemas de perseveracin en esta tarea. Test de organizacin visual (VOT) Es una tarea perceptiva de rompecabezas. Consiste en unan serie de 30 dibujos fragmentados que se han de recombinar e identificar. Se calcula el nmero total de respuestas correctas. Esta prueba es la ms sensible para evaluar el dao de la funcin visuoperceptiva. Se incluye en varias bateras de test, como la Boston process approach y la Michigan neuropsychological test battery. Cubo de Necker En esta tarea se muestra al sujeto una representacin bidimensional de un cubo, y tiene que informar cada vez que aprecie un cambio de perspectiva. Se postula que los psicpatas tienen un rendimiento disminuido, es decir, similar al de los sujetos con lesiones bilaterales frontales. Tarea go/no go Suele consistir en una prueba visual mediante ordenador. Consiste en tres bloques de 50 ensayos en los que los sujetos deben presionar la barra espaciadora tan rpido como les sea posible cuando aparezca una cruz blanca en la pantalla, y evitar responder a un cuadrado blanco. Las dos categoras de estmulos se presentan con la misma probabilidad en diferentes localizaciones espaciales. Antes de comenzar la prueba, los sujetos tienen 50 ensayos de entrenamiento en que han de responder a los cuadrados.

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Torre de Hanoi Es una tarea en la que se evala la organizacin y la programacin visoespacial de una secuencia de movimientos, por lo que implica a la memoria operativa. Hay dos versiones de la prueba, una con tres anillos y la otra con cinco. En sujetos con dao frontal, este test genera enormes dificultades. Prueba de fluidez de diseos Al igual que la anterior, busca la fluencia, aunque en este caso los aspectos visuomotores; adems, se obtiene informacin acerca de la capacidad de programacin de diseos. La prueba consta de dos partes en las que se solicita, en primer lugar, dibujar el mayor nmero de figuras o formas con o sin sentido posible durante tres minutos; posteriormente, se introducen restricciones, como permitir slo el trabajo con cuatro lneas determinadas, para realizar la misma tarea. El anlisis de la evaluacin y programacin visuomotora no est relacionado con la fluidez verbal, por lo que esta prueba se ha tomado como una medida sensible a la actividad prefrontal derecha. Prueba de apertura de caminos (TMT A y B) Es un test de atencin sostenida, de capacidad de autorregulacin, de flexibilidad cognitiva y de velocidad psicomotora. La prueba utiliza el formato de unir puntos; al sujeto se le solicita que una (con un lapicero) una serie de nmeros distribuidos aleatoriamente en orden ascendente. En la primera parte (A), los estmulos son nmeros (1, 2, 3, etc.), y en la segunda parte (B) hay que alternar pares de nmero y letras (1-A, 2-B, 3-C, etc.). Se calcula el tiempo que los sujetos tardan en completar cada test. La parte B se ha mostrado sensible al dao en los lbulos frontales, si bien otros autores han considerado la prueba como un correlato de dao cerebral no especfico. Test de aprendizaje verbal (AVLT) Es un test de memoria verbal que implica la administracin de dos listas de 15 palabras comunes a razn de una por segundo. La primera lista (A) se repite en cinco ocasiones. El sujeto ha de intentar recordar el mayor nmero de palabras posible en cada presentacin. Tras esto, se presenta una segunda lista (B) en una sola ocasin; la labor del sujeto es la misma que en A.

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Despus de B, el sujeto tiene que recordar las palabras de A sin que se presente la lista. Tras 30 minutos, aproximadamente, se administra una tarea de reconocimiento por escrito. La prueba es sensible al dao frontal en las siguientes medidas: a) diferencia entre el nmero de palabras recordadas en el primer y el quinto intento de A; b) nmero de palabras recordadas en el quinto intento (habilidad para mejorar el recuerdo por la exposicin repetida), y c) seguridad en la tarea de reconocimiento (medida de la organizacin de la memoria). Subtest de cubos del WAIS [90,91] El sujeto dispone de una serie de cubos con dos caras rojas, dos blancas y dos con los dos colores. La tarea consiste en formar unos diseos con los cubos que se presentan de forma grfica. Para realizar correctamente la tarea se requiere una atencin intacta, planificacin, organizacin, razonamiento abstracto y habilidades constructivas y visuoespaciales. Los individuos con dao prefrontal puntan bajo en este test. 7. NOMBRE Y DESCRIBA BREVEMENTE SNDROMES NEUROLGICOS DONDE

SE PUEDEN PRESENTAR. Las lesiones producidas en la zona prefrontal del cerebro, determinan, en la mayor parte de los casos, la aparicin de un conjunto de sntomas que se agrupan bajo el denominado sndrome frontal, teniendo consecuencias sobre el crtex motor, el premotor y otras reas con las que mantiene estrechas relaciones. Las alteraciones que se producen como consecuencia de una disfuncin del lbulo frontal, incluye mltiples habilidades neuropsicolgicas (Absher y Cummings, 1995; Goel y Grafman, 1995; Perea, Ladera y Echeandia, 2001; Hernndez, Suarwein, Jambaqu, De Guise, Lussier, Lortie, Dulac y Lassonde, 2002). Kolb y Whishaw (1986) sintetizan catorce sntomas fiables de la lesin prefrontal.

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Resumen de los principales sntomas de las lesiones del lbulo frontal (tomado de Kolb y Whishaw, 1986) LUGAR MS SNTOMA Prdida de movimientos distales Programacin deficiente del movimiento Mirada voluntaria deficiente Escasa respuesta inhibitoria Descaraga corolaria reducida Trastornos de la ordenacin temporal Orientacin espacial deteriorada reducida Aprendizaje asociativo Discriminacin olfativa Deteriorada Comportamiento social Deteriorado Comportamiento sexual Alterado Afasia rea de la cara Orbital rea 44 Walker y Blumer, 1975 Brown, 1972 Taylor, 1979 Orbital, dorsolateral Blumer y Benson, 1975 Dorsalateral Orbital PROBABLE DE LA LESIN rea 4 Motora suplementaria Dorsalateral? reas 8 y 9 reas 9 y 10 Dorsalateral Dorsalateral Dorsalateral Kuypers, 1981 Roland y otros, 1982 Kolb y Milner, 1981 Teuber, 1964 Guitton y otros, 1982 Milner, 1964; Perret, 1974 Teuber, 1964 Milber, 1974 Petrides y Milber, 1982 Semmes y otros, 1963 Milner, 1964 Jones Gotman y Milner, 1977 Drewe, 1975 deteriorado Petrides, 1982 Potter y Butters, 1980 Espontneidadd el comportamiento Orbital REFERENCIAS BSICAS

Trastorno asociado con lesiones en el Cara

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En la Tabla siguiente se distinguen tres agrupaciones sintomticas bien diferenciadas :


Sndrome frontal Dorsolateral
Anomalas en la programacin motora, disminucin de la fluencia verbal, dificultades para cambiar Caractersticas estrategia de respuesta, disociacin entre la conducta verbal y la conducta motora y la mayor indiferencia y embotonamiento afectivos Predominio de los Sndrome Predominante trastornos cognitivos (sndrome prefrontal disejecutivo Predominio de los trastornos de personalidad Prdida de espontaneidad e iniciativa Predomina un comportamiento impulsivo e irritante, desinhibido, egocntrico, junto con uca falta de juicio social y la dificultad para fijar la atencin sobre los estmulos ms relevantes. Afecta en especial a las capacidades volitivas, por lo que los pacientes se muestran ablicos, con muy escasa iniciativa, intereses e imaginacin.

Sndrome frontal Orbitofrontal

Sndrome frontal Medial o del Cingulado Anterior

Caracterizacin del paciente

Desorganizado

Deshinibido y con falta de responsabilidad

Aptico, falta de voluntad, motivacin

Memoria, efecto Perseverancia, conducta estmulo dirigida: Trastornos predominantes ecopraxia. Trastorno de las fluencias verbal y no verbal inapropiado, indiferencia afectiva, cambios de humor, alteracin del juicio (toma de decisiones sin estimar sus consecuencias), distractibilidad, incapacidad de esfuerzo

Trastorno del lenguaje, si hay afectacin del rea motora suplementaria del hemisferio izquierdo, afasia motora transcortical. Si hay apata extrema, mutismo acintico (con dao bilateral) (no habla

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sostenido.

espontneamente y responde con monoslabos). Paresis en extremidades inferiores y alteraciones de la marcha. Pruebas alteradas de atencin, inhibicin (paradigmas de Stroop y Go-No go)

Trastornos de la resolucin de problemas (acalculia secundaria), Otros trastornos desmotivacin. Si hay lesin en el hemisferio izquierdo, afasia transcortical motora. Si hay lesin en el hemisferio derecho, aprosodia transcortical motora. Trastornos degenerativos. Etiologas causantes Accidente cerebrovascular, demencia vascular, esclerosis mltiple, tumor. Traumatismos craneoenceflicos, accidente cerebrovascular. Aneurisma de la arteria cerebral anterior, tumor, infeccin. No figuran Alteraciones olfatorias (anosmia) Incontinencia

(Passingham, 1993; Malloy et al., 1993; Stern y Prohaska, 1996). Sndrome Frontal (Adapatado de Estvez, Garca y Barraquer, 2000). (Bausela E. 2007).

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8.- CENTROS DE TRATAMIENTO, REHABILITACIN Y/O ESTUDIO DE LAS DISFUNCIONES EJECUTIVAS: Nombre de la Institucin: Rehabilitacin Cognitiva Directora: Marcela Lavados, Neuropsicloga, especialista en rehabilitacin cognitiva cerebral. Direccin: Rosa OHiggins 874, Las Condes, Santiago. www.rehabilitacioncognitiva.cl

Nombre de la Institucin: Instituto Chileno de Psicoterapia Breve El Instituto Chileno de Psicoterapia Breve es una agrupacin de especialistas en salud mental fundada en Santiago de Chile el ao 1993, que rene a mdicos Psiquiatras, Psiclogos y Psicopedagogos. http://www.institutopsicoterapiabreve.cl/nosotros.php

Nombre de la Institucin: Instituto de Neurociencias y Salud Pblica http://medicina.udd.cl/instituto-neurociencias-salud-publica/2010/06/08/instituto-de-neurocienciasy-salud-publica/ 8.- BIBLIOGRAFA:


Avances en Salud Mental Relacional / Advances in relational mental Elath Vol.5, nm.2 - Julio 2006
rgano Oficial de expresin de la Fundacin OMIE Revista Internacional On-line / An International On-line Journal.

Bausela E. U Funcin ejecutiva: Evaluaciny rehabilitacin neuropsicolgica Universidad Autnoma de


San Luis Potos (Mxico) Fecha de recepcin: 17-05-07 Fecha de aceptacin: 18-07-07.

Capilla-Gonzlez A. a,b, Fernndez-Gonzlez >S. c, Campo P a, Maest Fa,b, Fernndez-Lucas A a,d,


Mulas F. e, Ortiz T. a,d La magnetoencefalografa en los trastornos cognitivos del lbulo frontal 2004. [REV NEUROL 2004, 39: 183-8].

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Bausela E.(Profesora investigadora, Universidad Autnoma de San Luis Potos (Mxico), Santos J.L.
Disfuncin ejecutiva: sintomatologa que acompaa a la lesin y/o disfuncin del lbulo frontal. ASMR Revista Internacional On-line - Dep. Leg. BI-2824-01 - ISSN 1579-3516, 2006.

Daz J. Funciones Ejecutivas y aprendizaje Neuroanatoma y Evaluacin Unidad de Salud Mental InfantoJuvenil de Almera

Madera-Carrillo H., Gonzlez-Garrido A. , Gmez-Velzqueza F. y Enrquez-de Rivera D. Instituto de


Neurociencias, Centro Universitario de Ciencias Biolgicas y Agropecuarias, Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Jal., Mxico Unidad de Neurociencias, Hospital Civil, Guadalajara, Jal., Mxico ARTCULO ORIGINAL Recibido Recibido en su versin modificada: 25 de junio de 2007 Aceptado: 27 de julio de 2007

Salgado P. 2002. Bases Neuroanatmicas y Neurofuncionales del Trastorno de Atencin en la Esquizofrenia:


Estudio Mediante Resonancia Magntica Tesis. Universidad de Barcelona Departamento de Psiquiatra yPsicobiologa Clnica Doctorado En Neurociencias Bienio 2000-2002.

Snchez-Cubillo I., Lertxundi N, Quemada J., Ruiz-Ruiz R. Trastornos del Comportamiento con Dao
Cerebral Adquirido / Accin Psicolgica, junio 2007, vol. 4, n.o 3, 101-113.

Torralva T; Manes F. Instituto de Neurologa Cognitiva (INECO) Funciones Ejecutivas y Trastornos del Lbulo FrontalCentro de Estudios de la Memoria de Buenos Aires Valds G. J.L. y Torrealba L, La corteza prefrontal medial controla el alerta conductual y vegetativo:
Implicancias en desrdenes de la conducta. Rev. chil. neuro-psiquiatr. [online]. 2006, vol.44, n.3 [citado 2010-11-07], pp. 195-204 . Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-92272006000300005&script=sci_arttext http://www.alzheimer.org.ar/?p=62 http://www.serviciodc.com/congreso/congress/pass/conferences/Navas.pdf

http://es.wikipedia.org/wiki/Tomograf%C3%ADa_por_emisi%C3%B3n_de_positrones

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