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Prnom :
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masculin
Sexe
fminin
Date de naissance :
jour
mois
anne
Lieu de naissance :
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dpt _______
Adresse* :
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Ville :
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Code postal :
Tlphone
Portable du candidat
Appel la dfense : effectu non effectu
Lapprenti sera : demi-pensionnaire
dispens
interne
maris
divorcs ou spars
autres
travail _____________________________________
travail _____________________________________
Classe ou
apprentissage
Annes
Nom de ltablissement
(prciser public ou priv)
Dpartement de
Diplmes obtenus
ltablissement
Dure
Anne
Lieu
Niveau dquitation, joindre la photocopie du dernier galop (uniquement pour les BEPA,
Bac Pro et CS jeunes chevaux)
Galop
Anne
Lieu
Galop
Anne
Lieu
non
CIO
Dpt______
autres ___________________________
Demande dinscription
Nom _______________________________________________
Prnoms ___________________________________________
Formation souhaite
BPA TPA
(projet douverture en 2011)
BTSA ACSE
BTSA STA
CS Jeunes Chevaux
animales
OU
CS Technicien filire viande