ABSTRACTO El cncer oral representa una entidad comn que comprende un tercio de todos los tumores de cabeza y cuello

maligno. Las opciones para el tratamiento curativo del cncer de la cavidad oral no han cambiado significativamente en las ltimas tres dcadas, sin embargo, los trabajos sobre el enfoque de la vigilancia, y las opciones para la reconstruccin han evolucionado de manera significativa. Debido a la gran importancia funcional y esttica de la cavidad oral, la gestin de los cnceres de la cavidad oral requiere un profundo conocimiento de la progresin de la enfermedad, los mtodos de manejo y las opciones para la reconstruccin. El propsito de esta revisin es discutir las opciones de gestin ms actuales para los cnceres de la cavidad oral. INTRODUCCIONIntroduccin Cncer de la cavidad oral comprende casi el 30% de los tumores malignos de cabeza y cuello. Aproximadamente el 90% de los casos son carcinomas de clulas escamosas, mientras que el restante 10% corresponde a tumores malignos raros (formas poco comunes de carcinoma de clulas escamosas, tumores de glndulas salivales menores, melanomas, linfomas, sarcomas) y una variedad de tumores malignos de origen odontognicos. En Amrica del Norte, los factores de riesgo comunes para el desarrollo del cncer de la cavidad oral incluyen el consumo de tabaco y alcohol. Fuera de Norteamrica, los hbitos dietticos, presentan riesgos adicionales para el desarrollo del cncer oral. Ms all de estos riesgos, no hay mucha evidencia que une los factores dietticos o las deficiencias nutricionales en el desarrollo de cncer de la cavidad oral. Las mayores tasas de incidencia de cncer de la cavidad oral se producen en Pakistn, Brasil, India y Francia. Aunque el uso de alcohol y el tabaco son factores de riesgo independientes para el desarrollo de cncer de la cavidad oral, el efecto sinrgico de estos dos factores ha sido bien documentado. Se ha sugerido que el uso de alcohol suprime la exposicin de reparacin del ADN. Virus del papiloma humano (VPH) est fuertemente asociada con el desarrollo de los cnceres orofarngeos y una pequea minora de los cnceres de la cavidad oral. En los ltimos 30 aos, la proporcin de cncer que esta potencialmente relacionada con el VPH oral en los Estados Unidos se ha incrementado, con un incremento, posiblemente relacionados con el cambio de habitos sexuales. Sin embargo, la incidencia exacta de VPH relacionados con el cncer de cabeza y cuello, aparte de los cnceres orofarngeos, sigue siendo objeto de debate y puede depender de factores epidemiolgicos, as como las mejoras tcnicas en la deteccin del VPH, pero tambin puede ser debido a errores de clasificacin de los cnceres de la base de la lengua como el cncer oral en lugar de los cnceres orofarngeos. Mala higiene dental y la irritacin mecnica crnica tambin se han asociado con el desarrollo del cncer de la cavidad oral. Cuando la parte lateral de la lengua oral se expone a la friccin mecnica como consecuencia de un borde de un diente

afilado o irritacin de la cavidad oral por una prtesis mal ajustada, esta irritacin crnica puede conducir al desarrollo de clulas carcinoma escamoso. Sin embargo, otros factores desconocidos pueden desempear un papel en la asociacin entre la mala higiene dental, la friccin mecnica y el desarrollo del cncer oral. Durante la ltima dcada, varios estudios han demostrado el importante papel de la predisposicion gentica en la etiologa del cncer de la cavidad oral. La susceptibilidad gentica puede explicar el desarrollo del cncer oral en no fumadores y los bebedores y en los adultos jvenes, pero los mecanismos precisos an no se han dilucidado. Adems, desde 1930, la incidencia de cncer de lengua en las mujeres jvenes se ha duplicado y los resultados de tales sugieren un medio ambiente y / o una predisposicin gentica al desarrollo de cncer de la cavidad oral. Durante los ltimos 30 aos, ha habido una explosin de conocimiento de los diferentes aspectos del cncer oral. Sin embargo, a pesar de estos avances, la supervivencia global a 5 aos de esta enfermedad ha avanzado poco, aunque la calidad de vida de los pacientes ha mejorado sin duda. Sin embargo existen limitaciones significativas en el sistema de clasificacin actual sobre el estadio del cncer de cavidad oral, es claro que la identificacin temprana, diagnstico y tratamiento del cncer de la cavidad oral mejora el pronostico de la enfermedad en los pacientes. A diferencia de otras reas del tracto digestivo, la cavidad oral se puede acceder y examinar con facilidad, y como resultado, es una cavidad que permite identificar el cncer temprano. La deteccin temprana y el reconocimiento de las lesiones malignas y premalignas de la cavidad bucal requiere en la capacidad de atencin de los odontologos y medicos generales, en escuchar las denuncias pertinentes y los sntomas que les comentan sus pacientes.. Lesiones, como la leucoplasia y la eritroplasia deben ser evaluados con la biopsia adecuada, extrirpacin, o una estrecha vigilancia. La primera inspeccin se puede realizar bajo el cuidado de un mdico clinico, odontologo o cirujano de cabeza y cuello. COMPORTAMIENTO BIOLOGICO Cncer de la cavidad oral se desarrolla a travs de una serie de cambios moleculares que son reflejados en los estadios histopatolgicos, pueden ser: leves (de bajo grado), moderados y severos (alto grado). La clasificacin de estas lesiones premalignas o malignas temprana es todava un tema de mucho debate. La deteccin temprana de lesiones orales que se desarrollan en los tumores invasivos son necesarias para mejorar el pronstico de los pacientes con cncer oral. Las manchas blancas se asocian a menudo con lesiones premalignas, y se conoce comnmente como "leucoplasia". Leucoplasia, sin embargo, no es un diagnstico patolgico. Las manchas blancas suelen representar hiperqueratosis, que puede o no estar asociada con ser una lesion atipica. Hiperqueratosis como anomalia

celular no es premaligna, mientras que la anomalia celular sin hiperqueratosis, que suele aparecer clnicamente como eritroplasia, es premaligna. Waldron y Shafer revisaron 3256 muestras de tejido diagnosticados clnicamente como leucoplasia. El estudio microscpico mostr que el 80,1% eran diferentes combinaciones de hiperortoqueratosis, hiperparaqueratosis, y acantosis sin displasia epitelial. Leve a displasia moderada se observ en el 12,2% de las muestras, y la displasia epitelial severa o carcinoma in situ se encontr un 4,5%. El carcinoma de clulas escamosas infiltrante fue diagnosticado en slo el 3,1% de las muestras presentadas con un diagnstico clnico de leucoplasia. INDICADORES DE PRONOSTICOSIndicadores pronsticos Hay una serie de factores que determinan la supervivencia de los pacientes y afectan en las decisiones del tratamiento. Los factores pronsticos bsicos son el tamao del tumor (estadio T), compromiso ganglionar regional (etapa N) y la presencia o ausencia de metstasis a distancia (fase M). Esta clasificacin TNM se utiliza actualmente con varias modificaciones. Se han agregado otros parmetros biolgicos, moleculares e histopatolgicas tambien en las ltimas dcadas. El pronstico de un paciente que sufre de cncer de la cavidad oral tambin se asocia con el estado general del paciente, rendimiento, estado nutricional y la inmunidad. Aunque esto en s no es un indicador pronstico, ya que pacientes saludables que se asocian comnmente con la edad avanzada puede representar es muy probable que cuenten con un pronstico negativo. Una serie de caractersticas histopatolgicas pueden tener un impacto significativo en el pronstico de cncer de la cavidad oral. La presencia de invasin perineural, la respuesta linfocitaria y profundidad de la invasin, son ejemplos de parmetros histopatolgicos no se contabilizan en el sistema de clasificacin actual AJCC / UICC. Adems, la extensin extracapsular (ECS), que puede estar asociada con una reduccin del 50% en la supervivencia, puede tener un impacto significativo en el pronstico de los pacientes con enfermedad regional. Entre otros parmetros, en particular de prediccin de metstasis ganglionar y el pronstico por lo tanto, el grosor del tumor se ha asociado con la recidiva local y supervivencia para el cncer de la lengua oral. La profundidad exacta de la invasin y la correlacin con la supervivencia no est determinado exactamente, sin embargo, varios estudios han sugerido que el grosor del tumor mayor de 4,0 mm aumenta significativamente el riesgo de metstasis cervicales y, por tanto, tiene un impacto negativo en la supervivencia. Otros estudios han sugerido que la mayor de 5,0 mm de profundidad se asocia con un aumento de la frecuencia de la enfermedad regional. En la actualidad, los onclogos cirujanos creen que el grosor del tumor de 4,0 mm o ms se asocia con un mayor riesgo de metstasis regionales y como resultado de recomienda como tratamiento de eleccion la extraccin de un margen clnicamente N0, incluso en ausencia de otras caractersticas de alto riesgo histopatolgico. Recientemente, Patel et al. han demostrado que los pacientes con tumores de mayor espesor tienen un alto riesgo

de metstasis ganglionares, se recomienda la extraccin quirurgica de la cadena ganglionar en estos pacientes, a pesar de que clnicamente se observe que esta negativisados. Sin embargo, es importante sealar que estas recomendaciones se han establecido en estudios de investigacion. La evaluacin de rutina de las muestras histopatolgicas diseccin de margen clnicamente negativisado ha demostrado ser insuficiente para una deteccin precisa de las micrometstasis. En un trabajo reciente de Goerkem, todos los parmetros histopatolgicos conocido pensado para predecir metstasis ganglionares ocultas han sido reevaluadas en el contexto de la biopsia del ganglio centinela (ganglio centinela). En este estudio, ni la profundidad del tumor, ni el grosor del tumor fue un factor predictivo de enfermedad oculta. Los parmetros slo se asocia significativamente con la aparicin de la enfermedad oculta fueron la invasin linfovascular, la clasificacin pobres y un patrn de invasin disoluta en la parte delantera del tumor. Los autores concluyeron que cualquier carcinoma de clulas escamosas de la cavidad oral debe someterse a tratamiento electivo del cuello, de preferencia por la realizacin del ganglio centinela, independientemente de la profundidad del tumor medido o grosor del tumor. Estos resultados fueron confirmados posteriormente por los estudios de Bilde et al. y Alkureishi et al. De alto riesgo, caractersticas histopatolgicas que influyen en el riesgo de recurrencia local regional incluyen angioinvasin, embolia invasin linftica y perineural. Sin embargo, el factor pronstico ms importante en el cncer oral es la presencia de ECS de metstasis en los ganglios linfticos. Debido a la presencia de ECS ha sido identificada como un indicador de mal pronstico, los pacientes con ECS son comnmente tratadas con terapia adyuvante, incluyendo la radioterapia y la quimioterapia. Sin embargo, a pesar de la terapia adyuvante, un tercio de los pacientes experimentarn recurrencia regional. Brandwein-Gensler et al. han publicado un sistema de puntuacin de riesgo que incorpora patrn de invasin del tumor, que es fuerte y predictivo independiente de la enfermedad local y la supervivencia global en el cncer oral. Estos esfuerzos y otros que requieren de validacin probablemente se traducir en mejores decisiones de manejo del paciente. y evaluacin de la enfermedad

local
La evaluacin inicial de un paciente con sospecha de cncer de cavidad oral puede ser relativamente sencillo. Una historia clnica completa, incluyendo el uso de los hbitos de alcohol, el tabaco y la dieta, as como la higiene bucal debe ser documentado. La cavidad oral es de fcil acceso, los cambios en la mucosa son fcilmente identificados y evaluados. A pesar de biopsia de cepillo se ha utilizado recientemente en la comunidad dental como una herramienta de evaluacin, varios estudios sugieren que la sensibilidad y especificidad de esta tcnica es inaceptablemente bajos . Una biopsia quirrgica es el mtodo ms fiable de diagnstico y proporciona el patlogo con la arquitectura del tejido necesario para hacer un diagnstico definitivo de carcinoma invasor.

El diagnstico de los mandatos de carcinoma invasor una evaluacin minuciosa para determinar la extensin del tumor. A fin de delinear la mucosa premalignas y tumores adyacentes con mayor precisin, la fluorescencia puede ser til. El uso de imgenes de fluorescencia puede ser til en la deteccin de cambios premalignos y la determinacin de la extensin de la mucosa patolgicamente cambiado. Una vez que el diagnstico definitivo se ha obtenido, de imagen es esencial para determinar el estadio del tumor y la presencia de metstasis. Aunque es poco comn en la presentacin inicial, la presencia de metstasis a distancia, as como un segundo cncer primario del tracto digestivo superior deben ser evaluados mediante un examen fsico y, o bien la radiografa de trax o tomografa computarizada (TC). Aunque las lesiones extensas pueden ser delatados por trismo, otalgia o hiperestesia, la falta de estos sntomas no excluye la invasin de las estructuras circundantes. CT con la administracin de contraste intravenoso ofrece una evaluacin inicial de los tejidos blandos, huesos y afectacin de la mucosa. Si hay preocupacin con respecto a la invasin de los tejidos blandos profundos musculares o nerviosas, una resonancia magntica nuclear (RMN), puede ser ms exactos. La RM es ideal para la evaluacin de los tejidos blandos y en algunos casos, la participacin de los nervios, pero puede ser til en la determinacin de la invasin del hueso tambin. Mejora del ganglio lingual, alveolar o del trigmino pueden sugerir la participacin de perineural. La resonancia magntica es particularmente til en la evaluacin de la no-carcinoma epidermoide (es decir, carcinoma adenoide qustico) en el que la invasin perineural es frecuente. La precisin global de la TC y la RM para T-puesta en escena es comparable. Sin embargo, la TC es ms afectados por el artefacto causado por los metales dentales, mientras que la RM es ms afectada por los artefactos causados por los movimientos del paciente. Las lesiones superficiales a menudo no se ha demostrado por cualquiera de las modalidades y las imgenes adicionales parece superfluo en estos casos. DIAGNOSTICO Y EVALUACIN DE LA INVASIN MANDIBULAR La corteza inferior puede verse complicado por la adhesin o extensin directa del tumor o la cavidad medular puede estar involucrado de una manera ms amplia por el tumor penetra profundamente, en cuyo caso no puede ser la participacin de ms de hueso que es aparente en la superficie. La radiografa simple se ha utilizado ampliamente en el pasado, y es razonablemente precisa para el diagnstico de invasin del tumor medular de la mandbula, sin embargo, los sutiles cambios asociados con la corteza son ms difciles de identificar. La introduccin de la radiografa panormica, tomografa computarizada, resonancia magntica y gammagrafa sea con emisin de fotn nico (SPECT) han aumentado la precisin de las imgenes preoperatorias y puesta en escena. Un importante debate an existe con respecto a la modalidad o combinacin de modalidades recomendadas para la evaluacin preoperatoria. En general, la

afectacin sea suele ser subestimado por el TC, mientras que con la gammagrafa sea y resonancia magntica con SPECT la participacin es a menudo sobreestimado. Un escner MRI negativos o hueso mandibular invasin excluye, con toda probabilidad. Para la participacin de los huesos del trgono retromolar, la sensibilidad de la TC es aproximadamente un 50% con un valor predictivo negativo del 60%. Sin embargo, el valor predictivo positivo es de aproximadamente 90%. As, mientras que la TC es preciso cuando la erosin sea est claramente identificado, su negativa valor predictivo es inaceptablemente baja y, por tanto, es un indicador impreciso de la invasin de hueso en el trgono retromolar. TC hace una excelente vista tanto de los tejidos blandos y huesos de la mandbula, sin embargo, tiene varias limitaciones, el artefacto ms importante causado por los metales dentales, que pueden oscurecer la invasin de la corteza inferior. Adems, CT errneamente puede detectar defectos en la corteza de forma irregular como resultado de los alvolos o enfermedad o periapical. A la luz de estas limitaciones, varios investigadores han informado sobre el uso de un Dentascan. El Dentascan se introdujo en la dcada de 1980 para ayudar a los cirujanos maxilofaciales orales en la planificacin de implantes osteointegrados. Las imgenes son obtenidas por cambio de formato estndar axial TC en dos puntos de vista, panelliptical y parasagital. Este formato permite la evaluacin de las cortezas bucal y lingual. La precisin diagnstica de la Dentascan de invasin mandibular es alta, dando una sensibilidad del 95% y una especificidad del 79% con un valor predictivo positivo del 87% y un valor predictivo negativo del 92%. El Dentascan es, por tanto, un mtodo preciso para la evaluacin preoperatoria de la invasin mandibular en pacientes con carcinoma de clulas escamosas de la cavidad oral. Aunque la TC y Dentascan puede ofrecer excelentes mtodos para la evaluacin de los huesos, la resonancia magntica ofrece la ventaja adicional de imgenes de tejidos blandos, y, potencialmente, el espacio de hueso medular. Rigurosos estudios han examinado el uso de MRI en la evaluacion de la invasion mandibular, y se ha concluido que MRI es superior para evaluar el espacio medular de la mandibula, pero inadecuada para evaluar la invasin mandibular. Shaha examino el valorde varios estudios, incluyendo radiografias panoramicas, peliculas dentales, peliculas de mandibula de rutina, scaneo oseo, CT y MRI, y se descubrio que CT no es de gran ayuda por que por la presencia de irregulares alveolos y artefactos. Otros han estudiando la conbinacion de las severas herramientas de diagnostico con el acceso mandibular con los estudios de invasin mandibular y sugirieron el uso de la combinacin de CT o MRI con SPECT osea gammagrafica. La evaluacion clinica es escencial para determinar la presencia invasin osea y el optimo metodo de recepcion, lo marginal versus segmentario. La mayora de los centros de consideran la combinacin de tomografa computarizada o resonancia magntica y una radiografa panormica aceptable para las imgenes

preoperatorias de la mandbula y el maxilar, sin embargo, la medida ms precisa de la invasin sea est determinada probablemente en el momento de la ciruga. A menos que haya una franca invasin de la corteza sea, periostio desenmascarado, seguido de un examen de cortes congelados en el momento de la ciruga suele ser la medida ms confiable de la invasin sea. Reciente estudios han demostrado que tecnecio (Tc) 99 m gamagrafia osea en la forma de ver el plano o la SPECT provee de un gran diagnostico de presicion para la invasin mandibular de celulas orales de carcinoma escamoso en los aleveolos, en los tubulos dentinarios, y pacientes desdentados.. Entre todas las evaluaciones de la extensin de la enfermedad en la cavidad oral en relacin con la participacin de la mandbula, es la opinin de los autores que la mejor investigacin contina para tener una evaluacin clnica de rutina y la evaluacin intraoperatoria de la proximidad del tumor a la frontera interior de la mandbula. Sin embargo, el preoperatorio valora el uso de tecnicas de imagenes para planificar y preparar una adecuada cirugia a proceder incluyendo la reconstruccion que queremos lograr en la mayoria de los casos.

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Assessment of the neck

For the assessment of the lymph nodes in the neck, both CT and MRI are used on a wide scale. La eleccin del estudio es a menudo determinado por la tcnica de imagen utilizado para evaluar el tumor primario. En general, la misma tcnica empleada para obtener imgenes del tumor primario se usa para clasificar el cuello tambin. Most studies that have compared the accuracy of CT and MRI for the assessment of the neck have found no significant difference between these two modalities [ 44 , 45 ]. In studies reporting on the important issue of accuracy of CT or MRI for the assessment of the N0 neck, specificities and sensitivities of CT and MRI vary considerably [ 44 47 ], but as a rule, between 40 and 60% of all occult metastases are found using either CT or MRI. Una de las principales ventajas de la ecografa (EE.UU.) es que se puede combinar fcilmente con la biopsia por aspiracin con aguja fina (PAAF), resultando en una especificidad del 100% para la tcnica combinada de la biopsia por aspiracin guiada por ecografa con aguja fina (UGFNAB). It was demonstrated to be accurate for the evaluation of regional metastatic disease [ 44 , 48 ]. Although the technique is not difficult, considerable training is required to successfully aspirate lymph nodes as small as 5 mm and to select the most suspicious lymph nodes from which to aspirate. In patients with a clinically negative neck, the results of UGFNAB are less impressive, as detection of lymph node metastasis by imaging techniques requires a minimum size. UGFNAB identifies clinically occult metastases with a sensitivity of no more than 4873% [ 44 , 47 ].

Fluorodeoxyglucose-positron emission tomography (FDG-PET) enables the in vivo study of tissue metabolism. FDG es un anlogo de la glucosa y su captacin refleja el metabolismo de la clula, que se incrementa en muchos tumores.Disadvantages of FDG-PET are variable physiologic uptake and the lack of anatomical detail. Otra desventaja es que la FDG tambin se acumula en las clulas inflamatorias, tales como los granulocitos y dificulta la diferenciacin entre las reacciones inflamatorias y tumorales. The accuracy of the technique has been compared with conventional diagnostic methods for pretreatment evaluation, therapy response evaluation and relapse identification [ 49 , 50 ]. Como se mencion antes, la anatoma y los detalles en las imgenes de PET no estn tan bien representadas que con la tomografa computarizada o resonancia magntica. The fusion of the more functional data of PET images with the more anatomical information of CT in particular has significantly improved the interpretation of the PET images [ 51 ]. However, the diagnostic accuracy for detection of nodal metastasis does not seem to improve much by the fusion of FDG-PET with CT as compared to PET alone [ 52 ]. The main problems, limiting its accuracy remain the poor anatomical resolution of the PET technique even after fusion with low dose, non-contrast CT and the inability to reliably identify metastatic deposits under 5 mm. As a result, the reported sensitivity of PET or PET-CT detection of lymph node metastases is similar to CT and MRI and does not seem to add much to the use of these modalities [ 50 , 52 54 ]. As may be expected, a lower sensitivity, ranging from 25 to 78% is reported for the N0 neck [ 55 58 ]. Recent developments to improve the ability of MRI to differentiate metastatic from benign cervical lymph nodes include diffusion-weighted imaging, dynamic contrastenhanced MRI or the use of new (lymphotropic) contrast agents as enhancers [59 ]. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging (DWI MRI) may be a helpful complementary tool to distinguish tumoral from non-tumoral tissue, and a sensitivity and specificity for the detection of nodal metastasis of 98 and 88%, respectively, have been reported [ 60 ]. Dynamic contrast-enhanced MRI takes advantage of the characteristics of the (metastatic) tumor as compared to normal tissue by scanning the area of interest multiple times starting before contrast, continuing through the contrast phase and ending with the post-contrast phase. The technique appears to be helpful in differentiating metastatic from non-metastatic lymph nodes [ 61 ]. Ultra-small superparamagnetic contrast agents, such as iron oxide particles (USPIO) accumulate in normal lymph nodes because the particles are taken up by macrophages in these nodes. Las metstasis no se toman las partculas. The uptake may accumulate over 624 h after administration of the contrast agent. The use of these agents has been recently studied for the detection of nodal metastasis [ 62 ]. A sensitivity and specificity of up to 96 and 87%, respectively, have been reported [ 63]. However, the costs and the logistical problems associated with the need for delayed imaging, 2448 h after contrast injection, may prevent this

technique from gaining wide acceptance although it is possible that a single acquisition could be sufficient [ 64 ]. Furthermore, the need for highly T2-weighted images with low-spatial resolution hampers the visibility of small metastases and will result in a low sensitivity due to false-negative results from the presence of undetected micrometastases [64 ].

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Marcadores moleculares como herramienta diagnstica y pronstica

Varios biomarcadores de cncer oral se han descubierto recientemente (alteraciones de la p53, la inactivacin de p16, la sobreexpresin de EGFR, etc) Aunque muchos de estos marcadores se cree que tienen un inters clnico potencial, algunos de ellos estn siendo utilizados en un entorno clnico para el tratamiento del cncer oral . Proteomic analysis by mass spectrometry is rapidly advancing the field of medical diagnostics because of its ability to reliably identify proteins that are minimal in concentration. These advancements have also benefited cancer biomarker research to the point where saliva is now recognized as an excellent diagnostic medium for the detection of malignant tumors of the oral cavity. Los estudios de genmica y protemica de los tejidos de cncer oral, el plasma y la saliva de pacientes con cncer oral han permitido la identificacin de las firmas del cncer con varias aplicaciones prometedoras para el diagnstico, pronstico y tratamiento. In addition, methylation array analysis using saliva has allowed the identification of highly methylated gene loci with diagnostic and predictive value as a biomarker, with a sensitivity of 6277% and a specificity of 83100% for oral carcinoma [ 65 ]. Using subtractive proteomics, Hu et al. [ 66 ] revealed several salivary proteins at differential levels between the oral carcinoma patients and matched control subjects. Five candidate biomarkers were successfully validated and their combination yielded a sensitivity of 90% and specificity of 83% in detecting oral carcinoma. As it is important to distinguish those intraepithelial lesions that will progress to invasive cancer from those that will not, it may be useful to have diagnostic tools for this purpose. Protenas diferentes han sido estudiados como marcadores de progresin.Thus, podoplanin is highly expressed in oral cancer and some oral premalignancies and has been found to be an independent factor for oral cancer development by multivariate analysis [ 67 ]. DNA content may also be a relevant parameter in this respect and has been found to correlate with the potential to progress to invasive cancer [ 68 ]. Other genetic assays may be promising in distinguishing at-risk mucosal sites [ 69 ]. La expresin nuclear heterogneo K ribonucleoprotena aumenta significativamente a partir de tejidos normales de la leucoplasia y la malignidad, y

puede servir como un marcador potencial para el diagnstico precoz. Variance in cytoplasmic accumulation can help in identifying a subgroup of patients with poor prognosis [ 70 ]. On the other hand, informative RNA biomarkers from the human serum transcriptome have been successfully demonstrated for oral carcinoma detection; the best combination of biomarkers yields a sensitivity of 91% and a specificity of 71% [ 71 ]. Other biomarkers are related to prognosis, as occurs with stratifin whose overexpression is correlated with reduced disease-free survival [ 72 ]. Similarly, CTTN amplification is associated with recurrence and reduced diseasespecific survival and may serve as a valuable biomarker to identify patients with tumors at high risk of recurrence and poor outcome [ 73 ]. The gene expression profile of patients with oral tongue carcinoma has been analyzed, and three genes ( GLUT3 , HSAL2 andPACE4 ) have correlated with different clinical parameters, but only GLUT3 showed a prognostic value with disease free, relapse-free and overall survival [ 74 ]. Por ltimo, los marcadores y los perfiles de expresin gentica estn surgiendo para la evaluacin de metstasis ganglionar.In the future, these markers may be important as prognostic indicators and diagnostic tools useful for decisions on elective neck treatment (a particularly important issue in oral cancer management) [ 75 ].

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Principles of oral cavity cancer management

The overwhelming majority of cancers involving the oral cavity are squamous cell carcinomas. Estos tipos de cncer de la cavidad oral pueden ser tratados con radioterapia, ciruga o terapia combinada. La terapia de modalidad simple suele ser tratado en la primera etapa y otros (etapas I, II y seleccionados en estadio III) adecuados tumores. Terapia multimodal se emplea generalmente para los tumores ms avanzados.

Temprana de la enfermedad
Superficial carcinomas of the oral cavity can be treated with equivalent excellent cure rates with either radiation therapy (interstitial or external) or surgical excision. Therefore, the choice of therapy is often based on the factors, such as patient preference, quality of life, cost, convenience and patient compliance. Como cura quirrgica a menudo se puede alcanzar rpidamente y con mnima morbilidad, la ciruga es a menudo preferido para la gestin de los cnceres en etapa inicial de la cavidad oral. Tumors involving the oral tongue can usually be managed through a transoral approach. Although radiotherapy is often equally effective for the treatment of early disease, the chances of long-term sequelae including xerostomia, dysphagia and osteoradionecrosis are such that the treatment of choice will be surgery in most cases. Another advantage of surgical therapy is the

shorter duration of treatment; surgical therapy requires a single intervention while radiation therapy requires daily therapy for 67 weeks. Por lo tanto, la radioterapia suele reservarse para aquellos pacientes que no pueden someterse a ciruga. Another alternative treatment modality may be photodynamic therapy using laser illumination of superficial tumors after intravenous administration of a photosensitizer. However, experience with this modality is still limited [ 76 ].

Enfermedad avanzada
Avanzado de la enfermedad de la cavidad oral se maneja mejor con la terapia multimodal. Surgery with or without reconstruction [ 77 ] coupled with preoperative or postoperative radiation therapy is often utilized for advanced disease.Aunque la radioterapia preoperatoria ha sido empleada en algunos casos, para disminuir la masa tumoral y, por tanto, facilitar la "reseccin" del tumor, es comn la prctica de extirpar quirrgicamente el tumor sobre la base de los mrgenes de pre-radiacin, como las islas de tumor viable puede persistir dentro de los mrgenes perifricos inicial. In addition, preoperative radiation is associated with a higher rate of postoperative complications. For these reasons, most centers perform surgery followed by postoperative radiation [ 78 ]. Robbins et al. [ 79 ] have employed neoadjuvant intra-arterial chemotherapy and radiation followed by limited excision of the area of initial tumor. Si el cncer se encuentra residual, una "conclusin" reseccin radical con mrgenes amplios alrededor de la zona del tumor original se lleva a cabo. This series showed a 64% disease-specific survival and 74% locoregional control for stages IIIV disease after 56-month median follow-up. However, this is single institution data that must be validated by further study. Aunque el tratamiento quirrgico primario se ha recomendado para los cnceres avanzados de cavidad oral, debido a preocupaciones de seguridad y eficacia de los tratamientos no quirrgicos, sobre todo con el cncer que afecta los huesos, la evidencia reciente sugiere que la quimioterapia primaria puede ser un mtodo de tratamiento eficaz para los pacientes seleccionados con lesiones T4 . Rates of locoregional control, survival and complications are comparable to those associated with primary surgical management and postoperative radiotherapy [ 80 ]. Another reason to choose chemoradiotherapy as a primary treatment may be functional irresectability, for example, to avoid total glossectomy. However, the definition of functional irresectability is vague and may differ among surgeons [ 81 ]. La radioterapia postoperatoria con o sin quimioterapia concomitante est reservada para aquellos casos en los que el riesgo de recurrencia es alto. Definicin de "alto riesgo" el paciente ha sido un tema de controversia. Sin embargo, es importante destacar que las indicaciones de la radioterapia postoperatoria dirigida a la pgina principal son diferentes a las indicaciones de la radioterapia postoperatoria dirigida en el cuello.

El objetivo de la extirpacin quirrgica es de lograr una reseccin completa del tumor con mrgenes libres. En los casos en que existen mrgenes positivos o cerrar (tumor a menos de 5 mm del margen quirrgico), la re-reseccin quirrgica es recomendable si los mrgenes originales todava pueden ser identificados correctamente y si la re-reseccin no provocar importantes discapacidades funcionales. En los casos en que se realiza una repeticin de la reseccin y la evidencia de los mrgenes microscpicos positivos, o si se mantiene la rereseccin no se puede realizar de forma fiable, la terapia de radiacin dirigida a un sitio principal debe ser considerado. Esto es particularmente el caso de los tumores muestran un crecimiento perineural o crecimiento muy invasivo. Brachytherapy has proven efficacious in cases with close or positive margins, particularly when re-excision cannot be easily accomplished [ 82 ]. En los casos en que existe una enfermedad del cuello etapas N2 o mayor, o cuando el examen histopatolgico muestra caractersticas desfavorables (como la invasin capsular de las metstasis ganglionares), la radioterapia postoperatoria para el cuello se justifica. The addition of cisplatin-based chemotherapy is indicated in the presence of positive margins in the primary tumor resection specimen, multiple lymph node involvement or ECS in the neck dissection specimen [ 83 , 84 ].

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Management of tumors invading the mandible

Tumores invasores de la mandbula puede ser gestionado con una marginal o una reseccin segmentaria. La decisin sobre el nivel ptimo de reseccin mandibular depende en gran medida el grado de invasin. Se ha sugerido que la invasin tumoral del hueso cortical o periostio, sin invasin de la corteza medular, pueden ser gestionados adecuadamente con reseccin marginal. Tumors that erode into the medullary canal (T4 lesions), however, require a segmental resection. Se ha demostrado que una vez que accede al tumor del canal medular, el tumor puede viajar a travs del canal dentro del paquete neurovascular. La imposibilidad de obtener la evaluacin de la seccin de congelados de la mandbula durante la operacin representa un dilema en el tratamiento debido a la descalcificacin de la muestra de la mandbula en la preparacin para el anlisis histopatolgico definitivo puede tardar hasta 2 semanas. The periosteum is relatively resistant to cancer invasion. Con la excepcin de los alvolos, el periostio acta como una barrera densa a la invasin de tumor adyacente. A pesar del periostio de proteccin, los tumores agresivos y de larga data erosionan e invaden la mandbula adyacentes a travs de una variedad de vas. Dos patrones histolgicos de invasin del tumor han sido identificados. La primera se conoce como infiltracin, y se caracteriza por proyecciones similares a dedos de tumor que se avance de manera independiente, invaden los espacios

esponjoso sin la capa de tejido conectivo que intervienen, y poseer no tanto la actividad osteoclstica. El segundo modelo se conoce como erosin. En contraste con el patrn de infiltracin, el patrn de erosin se caracteriza por un amplio frente con una capa de tejido conectivo y la actividad osteoclstica vigoroso. The differing significance of the erosive and infiltrative patterns has been confirmed in several reports, and it has been demonstrated that patient survival is significantly impacted by the pattern of invasion. Wong et al. [ 85 ] found that the 3-year disease-free survival for squamous cell carcinoma invading mandible with an infiltrative pattern was 30%, while 3-year disease-free survival for the erosive pattern was 73%. Se ha sugerido que el patrn de invasin es un reflejo de la agresividad biolgica del tumor y pueden influir en el enfoque de la terapia ablativa. While most tumors that invade the mandible mandate postoperative external beam radiation, it has been suggested that superficially invading tumors may not benefit from postoperative radiation. Al considerar el comportamiento agresivo del patrn infiltrativo de la invasin, se recomienda la radiacin postoperatoria para todos los pacientes con este patrn de invasin sea. Tumor within the oral cavity may invade the mandible and gain entrance into the mandibular canal through several routes. No es raro tumor se desplazar a lo largo de la superficie mucosa hasta que se acerca a la enca, donde las clulas tumorales pueden entrar en contacto con el periostio de la mandbula. Las clulas tumorales muestran una tendencia a migrar hacia los alvolos debido a que esta rea representa un camino de mnima resistencia. En pacientes desdentados, las clulas tumorales se migran a la superficie oclusal de los alvolos y entrar en la mandbula a travs de hendiduras dentales, que son defectos de hueso cortical en el lugar de la denticin anterior. Con menos frecuencia, el tumor puede entrar en la mandbula a travs de canales mental o mandibular. Finalmente, el tumor adyacente puede erosionar el hueso cortical directamente en el canal mandibular. Como se mencion anteriormente, este es un modo poco frecuente de invasin. Determining the presence of bone erosion and the extent of bone invasion represents an ongoing clinical dilemma. La previsibilidad pobres asociados a las imgenes preoperatorias ha llevado a muchos a depender de la evaluacin clnica preoperatoria como el mtodo principal para determinar la presencia de invasin mandibular. Several groups have studied this issue and found that clinical evaluation of mandibular bone erosion is more sensitive than radiographic evaluation; however, radiographic assessment may be more specific and provide a higher reliability index [ 86 ]. There are a few studies reviewing the impact of clinical assessment alone in determining the extent of mandibular invasion. This likely represents the difficulty in quantifying a clinical examination. Sin embargo, la mayora coinciden en que la evaluacin clnica de la invasin es de suma importancia. Several studies have evaluated the role of periosteal stripping as an indicator for tumor invasion of the

mandible and found that periosteal stripping at the time of resection represented an accurate predictor of the presence of mandibular invasion [ 42 ]. Without clear preoperative evidence of mandibular invasion, a marginal resection followed by periosteal stripping and inspection is an adequate approach. En el caso de que la evidencia microscpica de invasin en el borde se descubre, el mandibulectoma marginal se convierte en una mandibulectoma segmentaria. Often, marginal mandibulectomy is performed not because of suspicion of mandibular invasion, but to obtain a wider margin of resection, and also, to achieve deeper exposure and level of resection in the floor of the mouth. Adems, mandibulectoma marginal puede ser til para el recubrimiento intraoral, particularmente si se emplean tejidos locales. Protuberancia del hueso descubiertos a travs de la lnea de sutura se evita as. En resumen, la adecuada evaluacin preoperatoria a travs de la combinacin de examen clnico y radiolgico es ms preciso que el uso de cualquiera de las modalidades solo. Intraoperatoria peristica stripping en el momento de la reseccin, con evaluacin de las muestras congeladas, representa un indicador preciso de la presencia de invasin mandibular y puede ser el nico mtodo fiable de evaluacin.

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Manejo de los tumores invaden la mucosa bucal

Buccal cancer comprises <10% of oral cavity cancers and when it occurs, it commonly arises from pre-existing leukoplakia [87 , 88 ]. The principles of management of buccal cancer are no different than those of other subsites within the oral cavity, with surgical therapy as the preferred method of management. En la enfermedad temprana, la escisin quirrgica por lo general se puede lograr va transoral. Los tumores que invaden el msculo buccinador y los tumores que se presentan con enfermedad ganglionar o con pobres caractersticas de pronstico deben ser tratados con radioterapia postoperatoria.Negative surgical margins are paramount, and in an effort to achieve this goal, careful preoperative planning is essential to determine the extent of the tumor. La RM es ideal para la imagen de la mucosa bucal y tejidos blandos del espacio masticador. Aunque los tumores iniciales de la mucosa bucal suelen presentar como una masa irregular de la mucosa, ms de la mitad de los tumores bucales se presentan los tumores tan profundamente invasivo que puede hacer un seguimiento a lo largo del conducto parotdeo, el msculo masetero o en el paladar. La proximidad de la mucosa bucal a la del conducto parotdeo requiere que el conducto se remonta retrgrada y se tomaron muestras para asegurar un margen negativo. Deeply invasive lesions may break into the buccal fat pad. Cuando esto ocurre, se recomienda la reseccin de la almohadilla de grasa total, porque los mrgenes quirrgicos negativos en este campo son difciles de confirmar. La caracterstica de

la red linftica ricos de la regin bucal y la alta tasa de mandato de metstasis de ganglios linfticos del cuello que ser evaluado cuidadosamente y, en la mayora de los casos, se trata. Smaller tumors can usually be managed through a transoral approach; however, more advanced tumors may require a midline labiotomy incision.

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Management of tumors involving the hard palate

Unlike other areas of the oral cavity where squamous cell carcinoma constitutes the overwhelming majority of neoplasia, the palate is rich in minor salivary glands and therefore is the frequent site of both benign and malignant salivary gland tumors. The principles of management of tumors of the palate are similar to those of the mandible; obtaining tumor-free margins is essential to achieve a good outcome. Imgenes preoperatorias de esta rea es importante para evaluar la invasin del seno maxilar, el hueso del paladar y la bveda nasal. CT es ideal para la evaluacin de este, ya que ofrece una imagen de alta resolucin de los huesos del paladar y nasal. Lateral tumors may present a risk of invasion and perineural spread via the palatine or trigeminal neurovascular bundle. El dolor o anestesia puede sugerir infiltracin del nervio y la RM con gadolinio puede mostrar edema o aumento de la infiltracin del nervio del nervio que sugiere. La profundidad de la invasin determinar la extensin de la reseccin quirrgica. Superficial lesions of the palatal mucosa are best managed with a wide surgical resection including the underlying palatal periosteum. El periostio sirve como una barrera a principios de propagacin. Sin embargo, los tumores se vuelven ms invasivos, los tumores pueden invadir vertical de la bveda nasal o del seno maxilar, por lo que requiere la reseccin del hueso subyacente y ms profunda (superior) las estructuras segn sea necesario. Minor salivary gland tumors of the hard palate rarely metastasize to the neck and, therefore, a neck dissection is rarely warranted in the absence of demonstrable regional disease. One exception is when there is tumor erosion through the posterior or posterior lateral maxillary sinus into the ptyeryogpalatine fossa. Carcinomas de clulas escamosas del paladar duro, cuando lo hacen metstasis, tienen una predileccin por metastatizar en el nivel I, y esta regin deben ser evaluados radiolgicamente, o quirrgicamente mediante biopsia del ganglio centinela o diseccin de nivel I, en particular para T2-etapa o tumores de mayor tamao .

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Manejo de los tumores invadir el suelo de la boca

The floor of the mouth is rich in neural and vascular structures including the lingual and hypoglossal nerves, the submandibular duct, and the sublingual glands. The

lack of any substantial fascial barrier means that early tumors of the floor of mouth can quickly invade in to the underlying structures and metastasize to the first echelon lymph node basin. A careful preoperative clinical examination may reveal information such as submandibular sialoadenitis or lingual atrophy that may suggest submandibular duct or hypoglossal nerve invasion, respectively. La resonancia magntica es ideal para obtener imgenes del suelo de la boca, ya que es precisa en la identificacin de los tejidos blandos y la invasin perineural. Debido a la densidad de las estructuras neurovasculares en el piso de la boca, la metstasis se produce con frecuencia a las cuencas sublingual, submaxilar y II nivel de los ganglios linfticos. Sessions et al. [ 89 ] reviewed 280 cases and found a significant reduction in 5-year survival in the patients with involved margins, advanced clinical tumor stage, positive nodes and tumor recurrence. Estos autores sugirieron que los pacientes sin ganglios clnicamente positivos se pueden observar de manera segura para la enfermedad ganglionar regional debido a posteriores ganglios positivos pueden ser tratados eficazmente con ningn efecto adverso sobre la supervivencia. Others have found that a more aggressive approach to the N0 neck is warranted and that a selective neck dissection allows for early removal of occult metastases with acceptable morbidity [ 90 , 91 ]. Hicks et al. [ 91 ] found that as many as 21% of patients with T1 lesions or greater had occult metastatic disease and suggested an elective neck dissection and adjuvant radiotherapy for increased regional control for advanced tumors. However, concerning the incidence of occult metastasis, much depends on the diagnostic means that have been used for pretreatment assessment of the neck and for the detection of metastasis in the dissection specimen as mentioned earlier in this paper.

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Reconstruction of extensive defects

Extensive oral cavity tumors pose a surgical challenge because of the potential for severe masticatory, speech and swallowing disturbances, and life-threatening aspiration. Patients may also suffer disfigurement following mandibulectomy, particularly when it affects the anterior segment. Ciruga microvascular se ha convertido en el mtodo preferido para la reconstruccin de la mandbula que se deben realizar en el momento de la reseccin mandibular segmentaria. Cuatro zonas donantes (peron, cresta ilaca, radial y escpula) se han convertido en las fuentes primarias de hueso vascularizado y de tejidos blandos para la reconstruccin. The fibula is the first choice for most defects, particularly those with anterior or large bony defects [ 92 , 93 ]. El uso de una zona donante alternativa es la mejor reserva para los casos con el tejido blando grandes y los requisitos mnimos del hueso. Dental

rehabilitation with osteointegrated dental implants is an important part of the reconstructive process. Reconstrucciones mandibulares con los sistemas de malla de titanio con el hueso esponjoso y mdula de partculas recolectadas desde el ilion, o por medio de la autgena no vascularizado injertos seos de cresta ilaca se realiza generalmente en una segunda etapa y presentan una alta receptor in situ tasa de complicaciones. These methods are only useful when the defect is lateral and only an extraoral approach is used [ 94 ]. The free flap success rate is close to 100%, and unrestricted or soft diet can be achieved in nearly 90% of patients, whereas speech is normal or near normal in two-thirds of patients [ 92 ]. Para tumores localmente avanzados, la reseccin adecuada requiere cerca de glosectoma total o total. La lengua se reconstruye con un musculocutneo recto abdominal sin tapa, pero postoperatorio resultados funcionales en trminos de la deglucin y el habla a menudo son pobres debido a la falta de movilidad del colgajo. Adems, la reseccin adicional de la epiglotis en combinacin con glosectoma total causa la aspiracin severa y neumona recurrente. Una funcional "neotongue" despus de la glosectoma total requiere tanto a granel como los tejidos blandos y la reconstruccin de la funcin muscular.To achieve this goal, the innervated transverse gracilis musculocutaneous flap has been proposed [ 95 ]. El nervio obturador al msculo se sutura a la microciruga nervio hipogloso a reinervan el msculo recto interno del muslo y la paleta cutnea del colgajo gracilis fcilmente suficientes suministros a granel para sustituir el defecto. Este procedimiento a pesar de ofrecer un contacto adecuado glossopalatal y movimientos de la lengua, sigue sin lograr un aspecto normal de la lengua y no tiene la capacidad de secrecin intrnseco. To circumvent this problem, in addition to the gracilis muscle flap, a free stomach flap, with mucosal surface intraorally, has been used as an added source of secretion for dry mouth with attached omentum providing adequate bulk [ 96 ]. Defectos de la cavidad oral involucran varias reas no pueden ser susceptibles de reconstruccin con un colgajo libre individual. In selected cases, multiple free flap reconstruction has been advocated to maximize quality of life even in patients with advanced cancers, particularly when the patient has received a mandibulectomy and total glossectomy [ 97 ]. Finally, for dramatic conditions in which as result of extensive surgery and postsurgical and postradiotherapy complications a patient is extremely disfigured and disabled for elementary vital functions, the recently reported technique of facial transplantation, with composite structures, may open a new frontier [ 98 ].

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Gestin del cuello

The incidence of occult cervical metastasis in oral cavity cancer, even in early stages varies from 6 to 46% [ 99 ], necessitating elective treatment of the neck in the majority of cases. The reason for the variance in reported incidence of metastasis may be the differences in diagnostic tools that have been used for preoperative assessment of the neck and the differences in thoroughness of finding nodal metastasis with histopathologic examination or other techniques for evaluating the neck dissection specimen. Traditional techniques of pathological analysis of neck dissections may fail to detect isolated neoplastic cells and micrometastasis [ 100 , 101 ]. No existe un mtodo de pre-tratamiento de imgenes u otro examen que detecta focos microscpicos de la enfermedad metastsica en los ganglios linfticos cervicales. Immunohistochemical and molecular analysis of neck specimens reveals the incidence of occult metastases to be higher than revealed by light microscopy with ordinary hematoxylin and eosin staining. Metstasis ocultas regional se pueden encontrar incluso en los casos con tumores primarios pequeos.

Diseccin del cuello

El cuello puede ser tratada con ciruga electiva o irradiacin. La ciruga tiene la ventaja de permitir la estadificacin patolgica del cuello, evitando el tratamiento de radiacin innecesaria y que indica los casos en que se debe emplear la terapia adyuvante. Como cncer de la cavidad oral rara vez hace metstasis a nivel de V, una diseccin radical de cuello radical o modificada de los cinco niveles nodal no es necesario. Diseccin selectiva del cuello de los niveles I-III ("diseccin del cuello supraomohioideo") es el procedimiento de eleccin para la diseccin cervical electiva del cuello. Most of the relatively small numbers of isolated metastasis to level IV are from primary tumors of the tongue, which are known to produce skip metastases. Thus, an extended supraomohyoid neck dissection of levels I-IV is recommended by some authors for elective treatment of the neck in tongue cancer [ 102 ]. A number of recent prospective multi-institutional studies have demonstrated that sublevel IIB is rarely involved with isolated metastasis from oral cavity primary tumors, except from some tongue cancers [ 103 106 ]. Por lo tanto, est justificado omitir la diseccin del subnivel IIB en el tratamiento electivo de la mayora de los casos de cncer de la cavidad oral. Omitting sublevel IIB avoids additional morbidity to the accessory nerve [ 107 ]. Also, a recently published systematic review and meta-analysis of sublevel IIB metastasis in squamous cell carcinoma of the oral cavity [ 108 ] shows that isolated metastases are uncommon at this sublevel. Bilateral neck dissection should be performed in elective treatment of tumors involving midline structures and in patients with ipsilateral neck metastasis [ 109 ]. En general, en cncer de lengua, la incidencia de metstasis ganglionares depende de la etapa del tumor. T1, T2 y T3 los cnceres de la lengua estn asociados con 30, 50 y 70% de incidencia respectivas de metstasis ganglionares microscpicas. Selective neck dissection can be used to effectively treat clinically

positive nodal disease in selected patients [110 , 111 ]. El uso de la radioterapia postoperatoria y quimioterapia concomitante deba ser considerada en pacientes con ganglios linfticos patolgicamente positivos, sobre todo en casos con factores pronsticos adversos, tales como mltiples ganglios linfticos metastsicos o cualquier nodo con enfermedad extracapsular. Two prospective, randomized trials were reported in 2004 demonstrating improved survival and locoregional control (as well as increased toxicity) when adjuvant chemoradiotherapy was administered to patients with ECS or N23 disease [ 83 , 84 ].

Biopsia de ganglio centinela

During the last decade, SLNB has evolved as a possible replacement for elective neck dissection with promising results [ 112, 113 ]. The reduced number of lymph nodes can be assessed by step serial sections and immunohistochemistry [ 114 ]. El trabajo de Goerkem et al. [ 21 ] has been discussed above. Ganglio centinela es una tcnica bien establecida para el melanoma cutneo y cncer de mama, y se encuentra bajo estudio exhaustivo por parte de grupos numerosos para su aplicacin en cncer de la cavidad oral. Linfogammagrafa preoperatoria permite la evaluacin de los patrones de drenaje linftico individual de cada paciente. Ganglio centinela permite una clasificacin correcta del cuello ipsilaterales clnicamente N0 en los casos, tanto en los tumores de cuello de cruzar la lnea media, y el cuello contralateral en los tumores de cruzar la lnea media con ipsilateral ganglios positivos. La tcnica tiene el potencial de limitar la aplicacin de la diseccin cervical electiva en el 30-40% de pacientes que pueden beneficiarse de ella, lo que reduce considerablemente el nmero de disecciones cervicales bilaterales, y la preservacin de la morbilidad y los costos de la diseccin cervical electiva para los pacientes sin regionales enfermedades que no pueden beneficiarse de la diseccin del cuello. The first promising validation studies of patients undergoing SLNB followed by elective neck dissection were published almost a decade ago by groups in Europe [ 114 , 115 ]. Desde entonces, muchos centros de todo el mundo han adoptado la tcnica. The American College of Surgeons Oncologic Group (ACOSOG) has recently completed a prospective validation trial and results are forthcoming [ 116 ]. La mayora de centros en Europa han dado un paso adelante para los estudios observacionales. En base a los excelentes resultados de dos grandes series que muestran una tasa de recurrencia del cuello despus de ganglio centinela negativo de <5%, un estudio multicntrico prospectivo observacional se ha iniciado [ 113 , 117 ]. La acumulacin de los pacientes est casi terminada y los primeros resultados se puede esperar en breve. La tcnica de ganglio centinela consiste en la inyeccin preoperatorio de [99] m de azufre coloidal Tc en varios lugares e inmediatamente adyacente al tumor en el paciente despierto [ 118 ]. La importancia de la linfogammagrafa preoperatoria para la deteccin precisa de los ganglios centinelas ha sido reportado por Ross et al. [ 119 ]. El uso de isosulfan colorante azul (Lymphazurin 1%, Hirsch Industries

Inc., Richmond VA) de uso frecuente en los casos de melanoma, ha sido empleado por algunos cirujanos para SNLB cavidad oral, pero no se utiliz en el estudio ACOSOG, y se evita muchos cirujanos experimentados a evitar la decoloracin de los tejidos con oscurecimiento de las estructuras importantes y los mrgenes de la mucosa y tiene otras desventajas potenciales, como la anafilaxia en un pequeo nmero de pacientes [ 120 ]. A pesar de algunas dificultades de orden prctico, el ganglio centinela tasa de deteccin se aproxima al 100% una vez que la "curva de aprendizaje" de 10 a 20 casos se ha superado. Durante la ciruga, la sonda gamma se utiliza para explorar el cuello, y se hace una incisin sobre el rea de mayor radiactividad. Todos los ganglios linfticos activos se retiran y se envan a patologa para su evaluacin. Si la enfermedad metastsica se identifica, una diseccin del cuello se lleva a cabo. De lo contrario, el cuello puede ser cerrado. An existe controversia sobre las ventajas y desventajas de las secciones congeladas. Varios grupos han investigado la exactitud del anlisis de las muestras congeladas de los ganglios linfticos centinela y, pese a las preocupaciones con respecto a los artefactos de congelacin, la prdida de tejido y los altos gastos de mano de obra y el tiempo, los resultados han demostrado ser alentadores [ 121 , 122 ]. El valor predictivo negativo de un ganglio centinela negativo con la seccin de congelados se inform que hasta el 83%, con slo el 17% de los pacientes negativos por congelacin tener que someterse a una segunda operacin debido a falsos negativos por congelacin exmenes. En la mayora de los casos, se encontr que debido a las clulas tumorales aisladas o micrometstasis mnimo de la enfermedad [113 ]. Si la enfermedad metastsica se identifica despus de la operacin, una diseccin cervical posterior se lleva a cabo.De acuerdo con las recomendaciones de la segunda conferencia internacional sobre biopsia del ganglio centinela para la cabeza de la mucosa y cncer de cuello, la evaluacin patolgica de los ganglios linfticos centinela se debe hacer con el paso de serie de seccionamiento en intervalos de 150 m, y adems de la tincin con hematoxilina y eosina , el examen inmunohistoqumico para citoqueratina es obligatoria [ 123 ]. El atractivo de la realizacin del ganglio centinela para cncer de la cavidad oral es que (1) que permite a los pacientes para evitar el tiempo y la morbilidad de la diseccin del cuello de la forma (2) que permite una evaluacin mnimamente invasiva de la afectacin ganglionar en pacientes con lesiones de bajo riesgo para quien "espera vigilante" de lo contrario podra ser recomendada, (3) que puede detectar los ganglios potencialmente involucrados que estn fuera de los patrones de drenaje linftico se espera, (4) puede ser una alternativa para pacientes que rechazan una diseccin del cuello. La principal preocupacin en relacin con ganglio centinela para cncer de la cavidad oral es la posibilidad de falsos negativos en el diagnstico, aunque esta tasa se ha demostrado que ser <5%, lo que est en el rango de la diseccin cervical electiva.En el ensayo de validacin ACOSOG, un valor predictivo negativo

del 93% se observ en la tincin de hematoxilina y eosina, el 96% con seccionado paso de serie y de inmunohistoqumica, y el 100% de las lesiones T1 [ 116 ]. A pesar de la cohorte era pequeo, el piso de los tumores de la boca en el juicio ACOSOG tenan una mayor tasa de falsos negativos (25 vs 8% para las primarias lengua). La alta probabilidad de enfermedad metastsica en pacientes con cnceres T3 y T4, as como las dificultades con la inyeccin de alrededor de un tumor de gran tamao, ha limitado la aplicacin del ganglio centinela para T1 y T2 cncer de la cavidad oral. Otros problemas con la realizacin del ganglio centinela incluyen el hecho de que, invariablemente, en el cuello hay varios nodos centinelas. Adems, el "brillo-a travs del efecto" (oscurecimiento del cuello por la irradiacin del tumor primario) crea algunas dificultades para evaluar adecuadamente el ganglio centinela durante un procedimiento quirrgico. Adems, la baja morbilidad de la diseccin selectiva del cuello desalienta el uso de un procedimiento tcnicamente exigente para evitarlos. Las recomendaciones actuales de la ACOSOG se SNLB que se puede ofrecer a los pacientes que de otro modo no justifican una diseccin del cuello ("camareros atentos"), los pacientes que se niegan a la diseccin del cuello, o los de un ensayo clnico. En Europa, muchos centros han introducido ganglio centinela en el tratamiento estndar para el carcinoma de clulas escamosas de T1 y T2 de la cavidad oral con el "cuello electiva" diseccin slo en caso de un ganglio centinela positivo (en cuyo caso, la diseccin del cuello ya no es "electiva "). La mayora de estos centros se han unido al estudio prospectivo multicntrico con el fin de recoger datos de un mayor nmero de pacientes y en menos tiempo. Thus, it would seem that currently the SLNB is most useful for upstaging apparently early cancers of the oral cavity, thereby identifying patients who might benefit from additional surgical or adjuvant therapy [ 124 ]. Particularmente en los Estados Unidos, la mayora de los cirujanos prefieren una puesta en escena supraomohioideo diseccin del cuello en lugar de ganglio centinela, por las razones antes citadas. A decision-analysis model comparing the performance of SLNB with elective neck dissection showed better outcomes with elective neck dissection over a range of micrometastasis rates from 20 to 40% [ 125 ]. Therefore, SLNB cannot be considered a standard of care at this stage [ 126 ].

"Espera vigilante"
Por ltimo, otra de las estrategias sobre el cuello en pacientes con cncer oral pequea y superficial puede ser una "espera vigilante" poltica. In these patients, the neck will be closely observed in follow-up, usually using ultrasonography of the neck, instead of performing an elective neck dissection [ 127 ].

Postoperative surveillance
The risk of recurrence or the development of a new primary warrants close followup for all individuals treated for oral cavity cancer. La mayora de recomendar

exmenes de seguimiento cada 2-3 meses durante el primer ao, 3-4 meses durante el segundo ao, 4 meses para el tercer ao y 5 meses para el cuarto y quinto ao. Posteriormente, los pacientes son seguidos cada 12 meses. Pacientes de alto riesgo pueden ser controlados con mayor frecuencia mientras que los pacientes de bajo riesgo pueden ser controlados con menos frecuencia. Regular follow-up for over 10 years is indicated for all patients treated for cancer of the oral cavity [ 128 ].

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Conclusiones
Los cnceres de la cavidad oral representan alrededor de un tercio de los tumores de cabeza y cuello malignas y presentan desafos nicos para el manejo ptimo de limitar la morbilidad y maximizar las posibilidades de curacin. La gran mayora son carcinomas de clulas escamosas con un mucoepidermoide minoritario o de otros tumores de glndulas salivales menores.El tabaco sigue siendo el factor causal ms comn. HPV is strongly associated with the development of oropharyngeal cancer and a small minority of oral cavity cancers. Identificacin de los cnceres de la cavidad oral es relativamente sencillo, dada la facilidad de un examen clnico, por lo tanto, los programas de los programas de deteccin y / o educativo puede ser considerado. El desarrollo de la leucoplasia, eritroplasia, una masa o una lcera debe conllevar una evaluacin minuciosa por un cirujano de cabeza y cuello, y muy probablemente una biopsia transoral. El pronstico del cncer de la cavidad oral est generalmente relacionado con el sistema de clasificacin TNM. Sin embargo, los pacientes relacionados con los factores, tales como factores de comorbilidad y tumores relacionados, tales como invasin perineural, la profundidad de la invasin o extensin extracapsular ganglionar se relacionan con el pronstico o puede ser un fuerte predictor de un comportamiento biolgico del tumor tambin. Bsqueda inicial y el seguimiento de la vigilancia de los carcinomas de clulas escamosas sincrnicos y metacrnicos pueden tener un impacto an mayor en la evolucin del paciente. Una vez que el diagnstico de cncer de la cavidad oral se realiza, la posterior evaluacin incluye imgenes, aunque la modalidad que emplean es controversial. CT and MRI are comparable in their ability to stage cancers of the oral cavity.Resonancia magntica, en particular, es excelente para la evaluacin de los tejidos blandos y para un estudio de contraste en pacientes con contraindicacin para la administracin intravenosa de contraste que contienen yodo. However, clinical examination both preoperative and intraoperative may still be the best way to assess tumor invasion into the mandible. Enfermedad temprana (estadios I-II) generalmente se cura con terapia de modalidad nica. La ciruga es preferible en la mayora de los casos debido a la simplicidad del tratamiento y de excelentes resultados con respecto a la curacin y

la funcin postoperatoria. Enfermedad avanzada (estadios III-IV) se maneja mejor con la terapia multimodal, por lo general con ciruga seguida de radioterapia en particular para los de alto riesgo, las lesiones primarias. Adjuvant chemoradiotherapy to the neck is indicated for N2 or greater disease, or N1 disease with ECS. Quimiorradiacin primaria puede ser considerado en los casos que tcnicamente o "funcional" inoperable. Tumores que invaden la mandbula son generalmente manejados con reseccin segmentaria. Marginal resection, indicated when suitable if it can be shown that the tumor does not invade the medullary canal, is often employed to enhance tumor margins, improve access and facilitate reconstruction. La mayora de los tumores que invaden la mandbula requieren radioterapia postoperatoria para el control local mejor. Hay una alta incidencia de metstasis cervicales en el cncer de la cavidad oral. Para todos, pero los tumores primarios muy temprano, el tratamiento electivo del cuello con radiacin o la diseccin del cuello se justifica para optimizar el control regional. El tratamiento quirrgico del cuello generalmente es preferible a la radiacin, ya que ofrece informacin patolgica, tiene una baja morbilidad, evitando el rgimen de tratamiento prolongado y la morbilidad de la radiacin. Subnivel IIB y V nivel rara vez son afectados por el tumor, y por lo tanto, la diseccin cervical electiva en general, se puede hacer sin violar estas regiones. Ganglio centinela para T1 y T2 tipos de cncer ha sido evaluado con xito en muchos estudios en todo el mundo. Su potencial como un nuevo estndar de tratamiento est siendo ampliamente estudiado en ensayos clnicos prospectivos.