Migraa

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22/01/2008 - Guas Clnicas 2008; 8 (1).

Autores:
Isidro Lpez Rodrguez M del Pilar Rodrguez Ledo Miguel Snchez de Enciso Ruiz Lugo Centro de Salud de Begonte. Begonte Centro de Salud de Seoane de Caurel. Folgoso de Caurel Centro de Salud de Friol. Friol

Informacin: Elaborada con revisin de fuentes de Medicina Basada en Pruebas [Grados de Recomendacin] [Conflicto de intereses]

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Qu es la Migraa? De la cefalea a la migraa De la migraa a su control Del seguimiento de la migraa Bibliografa Qu es la Migraa?

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Puntos clave La migraa es un proceso de curso episdico, que se caracteriza por la presencia de cefalea >>> El diagnstico de la migraa es clnico y se basa en los criterios de la International Headache Society (IHS), de 1988, los cules sirven tambin para clasificarla en funcin de sus caractersticas clnicas y de su pronstico >>> El manejo de la migraa debe tener en cuenta la coexistencia de situaciones especiales >>> La migraa es una enfermedad crnica para la que se dispone de diversos tratamientos sintomticos y preventivos. Si bien no se dispone de tratamientos curativos, la aparicin de los triptanes supone un importante avance en su conocimiento y manejo >>> En un curso clnico tpico el seguimiento de la migraa no requiere normas especiales. Es conveniente vigilar la aparicin de signos de alarma y los criterios de envo al segundo nivel asistencial >>>

La migraa es un proceso de curso episdico con fases asintomticas entre las crisis, en el que la cefalea es el componente predominante. El diagnstico es clnico. La International Headache Society (IHS) elabor en 2004 los criterios que hoy utilizamos. [C] Criterios diagnsticos de la IHS: Migraa sin aura A. Haber presentado por lo menos cinco episodios que cumplan los criterios B-E. B. Ataques de cefalea cuya duracin vara entre 4 y 72 horas (sin tratar o tratados sin xito). En menores de 15 aos, los ataques pueden durar de 2 a 48 horas. Si el paciente se duerme y se despierta sin migraa, la duracin del ataque se considera hasta el momento de despertar. C. La cefalea ha de tener al menos 2 de las siguientes caractersticas: a. Localizacin unilateral b. Calidad pulstil c. Intensidad moderada o grave (altera o impide las actividades diarias) d. Se agrava con las actividades fsicas de rutina (subir escaleras, caminar, etc.) D. Durante el ataque de cefalea ha de haber al menos 1 de los siguientes sntomas: a. Nuseas, vmitos, o ambos b. Fotofobia y fonofobia E. La historia clnica y las exploraciones fsica y neurolgica y, en caso necesario, las investigaciones oportunas, descartan una cefalea sintomtica o secundaria. Criterios diagnsticos de la IHS: Migraa con aura A. Haber presentado por lo menos dos ataques que cumplan el criterio B B. El aura debe cumplir por lo menos 3 de las siguientes caractersticas:

Arriba

a. Uno o ms sntomas completamente reversibles que indiquen disfuncin cortical cerebral focal, de tronco cerebral, o ambas. b. Por lo menos un sntoma de aura se desarrolla gradualmente durante ms de 4 minutos, o aparecen dos o ms sntomas sucesivamente. c. Ningn sntoma de aura supera los 60 minutos. Si se presenta ms de un sntoma de aura, la duracin

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aceptada se ha de aumentar proporcionalmente. d. La cefalea sigue al aura con un intervalo libre de menos de 60 minutos (puede empezar antes o a la vez que el aura). C. La historia clnica, la exploracin neurolgica y, en su caso, las investigaciones oportunas, descartan una cefalea secundaria o sintomtica. De la cefalea a la migraa

Los signos de alarma constituyen una serie de caractersticas que, cuando estn asociadas a una cefalea obligan a remitir al enfermo al nivel secundario. Dichos signos de alarma son [C]: 1. Cefalea de comienzo reciente en personas > 50 aos 2. Cefalea de intensidad progresiva 3. Cefalea de carcter gravitatorio que empeora con el sueo, el decbito o maniobras de Valsalva (tos, estornudos, etc.) 4. Cefalea de inicio brusco 5. Aura atpica 6. Cefalea asociada a fiebre, alteraciones de la conciencia u otras alteraciones en la exploracin fsica 7. Cefalea asociada a signos de disfuncin neurolgica 8. Cambios en el patrn de la cefalea

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9. Cefalea estrictamente unilateral 10. Falta de respuesta a tratamientos habituales Pruebas Complementarias: como norma general recomendamos pruebas diagnsticas de imagen en cualquier paciente con signos de alarma o focalidad. En principio la prueba de eleccin es el TAC. Si el TAC fuese normal y el diagnstico es todava incierto indicaremos una RMN. En cualquier caso el mdico debe sopesar adecuadamente los resultados esperables, en relacin a las posibilidades de repercusin sobre el plan teraputico y de seguimiento propuestos, y la ansiedad y consecuencias de la peticin de una prueba sin clara indicacin [C]. [Algoritmo "de la cefalea a la migraa"] De la migraa a su control

Situaciones especiales: 1. Migraa en la infancia: Si bien se pens, en un principio, que la migraa era una afeccin propia del adulto hoy sabemos que tambin en nios, al menos desde los 5 aos de edad, puede haber crisis de migraa con una prevalencia del 10% en algunos estudios. Sabemos, tambin, que la prevalencia de migraa se incrementa con la edad, y que hay una preponderancia del sexo masculino que se invierte a partir de los 12 aos; la migraa (y la cefalea de tensin) son ms comunes en la mujer que en el varn, patrn que se ha relacionado claramente con la pubertad.[B] Del mismo modo, tenemos conocimiento de que el curso de la migraa no tiene nada que ver con la edad de inicio,y que la tendencia es a la remisin o a la curacin. Tambin se ha identificado el estrs escolar como un factor de gran importancia en el desencadenamiento de las crisis, incluso sin detectarse problemas derivados de la escolarizacin. [B]

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En la clasificacin de la IHS de 2004 aparece recogido por primera vez el subgrupo de "sndromes peridicos de la infancia relacionados con la migraa" , que recoge las siguientes categoras: Vmitos cclicos Migraa abdominal Vrtigo paroxstico de la infancia Hay descrito, igualmente, un patrn de presentacin de migraa, descrito sobre todo en adolescentes, que es el sncope-migraa (una modalidad de sncope sobre un cuadro de migraa), benigno y de tendencia a la remisin con la edad, a partir de la pubertad. [B] Las guas teraputicas de la Academia Americana de Neurologa y la Sociedad Infantil de Neurologa concluyen que para el tratamiento de la crisis aguda de migraa en nios mayores de 6 aos el ibuprofeno es efectivo [A] y el paracetamol probablemente tambin [B], siendo el sumatriptn nasal el recomendado como efectivo en adolescentes (>12 aos) [A]. Para el tratamiento preventivo de las crisis de migraa en la infancia se recomienda la flunarizina [A] y, probablemente, el propranolol tambin lo sea [B]. [Algoritmo "De la migraa a su control"] 2. Migraa y embarazo: Aunque la migraa puede empezar en el embarazo, esto no es frecuente. Por el contrario, el embarazo es una condicin que suele mejorar el patrn de una migraa preexistente, si bien la migraa suele recurrir en el post-parto. Tanto en un caso como en el otro, la migraa "per se" no tiene repercusin alguna sobre el curso del embarazo ni sobre la salud del feto.[B] El manejo de la migraa durante el embarazo debe enfocarse sobre el manejo de los factores desencadenantes. La medicacin debe ser evitada y, de este modo, la primera aproximacin intervensionista ha de ser no farmacolgica, si bien es menester sopesar siempre el potencial riesgo, ya que el desencadenamiento de un estatus migraoso puede ser ms peligroso que cualquier medicacin. De este modo, si se requiere empleo de frmacos, parece razonable comenzar por el Paracetamol, en dosis suficiente, de eleccin la va rectal [C]. Si ha de emplearse otra alternativa deben evitarse los Triptanes, si bien el sumatriptan no parece implicar un riesgo grave [C], y recurrir a los AINEs y al Acido acetilsaliclico (siempre administrados por cortos periodos de tiempo, y slo en el 2 y 3 trimestres). Si la crisis fuera ms grave son alternativas de inters la Clorpromazina, el dimenhidrinato y la difenhidramina; la Metoclopramida se debe restringir al 3 trimestre. En los casos refractarios puede plantearse el empleo de corticoides (dexametasona o prednisona). Si, finalmente, se considera indicada la profilaxis, el frmaco a emplear ha de ser un betabloqueante (Propranolol o Metoprolol).[C] [Algoritmo "De la migraa a su control"] 3. Migraa y enfermedad cardiovascular: Se ha observado un asociacin, en mujeres, entre la migraa con aura y un mayor riesgo de eventos vasculares isqumicos, incluyendo cardiopata isqumica e ictus isqumico. Dado que en las mujeres que presentaban una migraa sin aura no se observ tal asociacin, cabe indicar que no existe un mayor riesgo de eventos cardacos o vasculares para la mayora de las migraosas. Si bien los datos proceden de un gran estudio observacional, son necesarias ms investigaciones para establecer el mecanismo fisiopatolgico que llevara a entender tal asociacin. [B] 4. Migraa y anticonceptivos orales (Anovulatorios): El inters de este apartado reside en la conocida relacin entre migraa y riesgo de ACVA isqumico, complicacin para la que los anovulatorios son un factor de riesgo adicional. Cabe tener en cuenta, no obstante, que la iniciacin de terapia anovulatoria en la paciente migraosa puede determinar un agravamiento de la dolencia, o un cambio en el modelo de presentacin de su migraa (particularmente en la frecuencia de los ataques), si bien estas variaciones nunca predeciran un ACVA. [B] Sabemos hoy que el riesgo de ACVA isqumico est aumentado en aquellas mujeres migraosas que consumen anovulatorios, y que se ve incrementado si adems concurren otros factores: Elevada edad, tabaquismo, e HTA. Es por ello que se recomienda la discusin con la paciente de la pertinencia de tal conjuncin teraputica, circunstancia an ms aconsejable en aquellas mujeres que presentan aura, y en las de mayor edad. [B] El empleo de anovulatorios debe desaconsejarse en aquellas pacientes migraosas que tienen aura o la desarrollan una vez instaurada la anticoncepcin oral. [C] [Algoritmo "De la migraa a su control"] 5. Migraa y menstruacin: La denominada migraa menstrual (que empieza exclusivamente durante el tiempo que media entre los das inmediatamente anteriores y el segundo da de la menstruacin) se considera diferente a las restantes formas de migraa, tanto desde el punto de vista fisiopatolgico como desde el de su cuadro clnico, razones por las se considera que requiere un manejo diferenciado a los restantes tipos de jaqueca. De este modo, en el ao 1988 se aportan datos del beneficio teraputico derivado del Estradiol percutneo [B], aspecto que se mantiene vigente en la actualidad, dentro de lo que algunos autores refieren como la secuencia teraputica de la migraa menstrual [C]: Frmacos de rescate, como los Triptanes. En este sentido destaca el papel del Sumatriptn, y se apuntan notorios beneficios del eletriptan, que es tan efectiva en las pacientes que toman anovulatorios como en las que siguen algn tratamiento hormonal sustitutivo [A]. Tambin son tiles los AINEs Profilaxis intermitente con AINEs Terapia suplementaria con estrgenos (Estradiol transdrmico o percutneo) Frmacos antiestrognicos (danazol, tamoxifen) [Algoritmo "De la migraa a su control"] 6. Migraa y menopausia: A pesar de que la migraa suele decrecer con la menopausia, algunas mujeres empeoran, particularmente en el climaterio. Se ha descrito que el curso evolutivo de la migraa suele ser ms desfavorable en

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las mujeres que han alcanzado la menopausia de modo quirrgico, en tanto que es ms favorable en aquellas que conservan sus ovarios.[B] Para las mujeres menopusicas que presentan migraa el tratamiento de eleccin es la sustitucin hormonal. [C] [Algoritmo "De la migraa a su control"] La clasificacin de la IHS de 2004 recoge como subgrupo nuevo las complicaciones de la migraa, englobando las siguientes entidades: Migraa crnica Estatus migraoso Aura persistente sin infarto Infarto migraoso Crisis epilpticas inducidas por la migraa. Con esta nueva clasificacin desaparece el concepto de migraa transformada, a la par que la cefalea crnica se define como aquella cefalea de una duracin superior a 15 das al mes sin abuso de analgsicos. Hasta en un 80% se produce abuso de analgsicos o ergticos, cuyos criterios son los que siguen [C]: Criterios diagnsticos de la IHS: ABUSO DE ANALGSICOS/ERGTICOS Uso diario de analgsicos durante al menos 3 meses Mejora o curacin tras el cese del consumo Uno de los siguientes: 50g de cido acetilsaliclico al mes o equivalente 100 tabletas por mes de barbitricos o no narcticos Narcticos Ergticos diarios (2 mg VO, 1 mg rectal) Criterios diagnsticos de Silberstein: ABUSO DE ANALGSICOS/ ERGTICOS Acido acetilsaliclico: Ms de 1 g durante ms de 5 das por semana Analgsicos combinados: >3 comprimidos/da, 3 das/semana Narcticos: >1 comprimido/da, >2 das/semana Ergotamina: >1 mg oral o 0.5 mg rectal diarios, >2 das/semana Existe una amplia variabilidad interindividual respecto a la dosis y frecuencias de consumo precisas para desencadenar cefalea de rebote tras su supresin, lo que motiva que se puedan encontrar pacientes con abuso de analgsicos que no alcancen las dosis anteriores. [Algoritmo "De la migraa a su control"] El tratamiento sintomtico debe iniciarse tras una correcta y completa informacin al paciente sobre su dolencia: Causas, factores desencadenantes, mecanismo, posibilidades teraputicas, y resultados a esperar. Tras estas explicaciones debe potenciarse el correcto manejo de los factores desencadenantes, encaminado a reducir el nmero de crisis, y posteriormente se indicar el tipo de tratamiento sintomtico a seguir en cada uno de los episodios, atendiendo a la intensidad, duracin y frecuencia de los mismos, y con un planteamiento individualizado y estratificado [C]. El tratamiento sintomtico deber prescribirse siempre. A continuacin se citan los aspectos principales para el tratamiento sintomtico de la migraa: Tratamientos no farmacolgicos: Incluye aspectos de la educacin del paciente acerca de su dolencia, sus mecanismos, orientaciones teraputicas, y cambios en el estilo de vida (que persiguen la evitacin de los desencadenantes de la migraa). De este modo, pueden resultar de ayuda los siguientes aspectos: Patrn de sueo regular, horario de comida regular, prctica de ejercicio, evitacin del mximo stress as como de la relajacin excesiva, y evitacin de los desencadenantes de tipo alimentario. El mensaje clave es que el paciente debe buscar una cierta regularidad en sus hbitos, ms que adherirse a una lista prolija de prohibiciones de comidas y actividades.[C] No existen evidencias que respalden el papel de la Matricaria en la prevencin de la migraa [A]. El Cannabis podra constituirse en una opcin teraputica de futuro cuando ensayos clnicos adecuados avalen su eficacia y seguridad, hecho que no sucede en el momento actual [C]. Las pruebas existentes apoyan el valor de la acupuntura pero dado que la calidad y cantidad de las mismas no es concluyente, no cabe recomendarla como opcin teraputica principal [A]. Respecto a los tratamientos fsicos no invasivos (manipulacin espinal, campos electromagnticos pulstiles, combinacin de estimulacin nerviosa elctrica transcutanea y modulacin elctrica de neurotransmisores) se requieren investigaciones adicionales para demostrar su efectividad y eficiencia [A] Tratamientos farmacolgicos: Tratamientos para los ataques: El frmaco, o frmacos, empleado debe ser administrado tan pronto como sea posible, una vez que el tipo de crisis, y el tipo de cefalea, sean identificados. Otro punto de inters es que el frmaco, o frmacos, empleado ha de ser manejado a dosis adecuadas. Contamos con las opciones que aparecen en la tabla

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Frmacos no especficos para migraa Analgsicos y AINES: Paracetamol: 1000 mg (vo, vr)[B] cido acetilsaliclico: 900-1000 (mg vo) [B] Ketorolaco: 30 mg vo, 30-60 mg vp [B] Naproxeno: 500-1000 mg (vo vr) [B] Ibuprofeno: 600-1200 mg (vo, vr) [B] Diclofenaco sdico: 50-100 mg vo, 100 mg vr, 75 mg im [C] Considerar: Slo son eficaces al principio de la crisis. Inducen poca cefalea de rebote. Los analgsicos simples y los combinados con cafena/ Codena son los principales involucrados en nuestro medio en la cefalea crnica diaria con abuso de analgsicos, por ello es importante evitarlos salvo que el paciente controle sus crisis con ellos y realizando una vigilancia estricta dirigida a evitar el abuso. Los AINES presentan importantes efectos adversos gastrointestinales, por lo que estn contraindicados en pacientes con antecedentes de ulcus gastrointestinal, hemorragias digestivas altas o enfermedad intestinal diverticular o inflamatoria. Para el tratamiento de crisis ocasionales no se recomienda la asociacin de protectores gstricos. Tener presente la nefropata por abuso de analgsicos. Frmacos especficos para migraa Agonistas selectivos de los receptores 5-HT1B/1D =Triptanes: Sumatriptn: 50-100 mg vo (mximo: 300 mg / 24 horas)[A] 6 mg sc (mximo: 12 mg /24 horas)[A] 20 mg intranasal (mximo: 40 mg / 24 horas)[A] Rizatriptn: 5-10 mg vo (mximo: 20 mg / 24 horas)[A] Zolmitriptn: 2.5-5 mg vo (mximo: 10 mg / 24 horas)[B] 5 mg intranasal (mximo: 10 mg / 24 horas) )[B] Naratriptn: 2.5 mg vo (mximo 5 mg / 24 horas)[B] Almotriptn: 12.5 mg vo (mximo 25 mg / 24 horas)[A] Eletriptn: 20-40 mg vo (mximo: 80 mg / 24 horas)[A] Frovatriptn: 2.5 mg vo (mximo: 5 mg/24 horas) [B] Considerar: No se deben emplear como criterio de diagnstico diferencial, en cuanto a su respuesta, en pacientes con cefalea. Administrarlos en el aura no impide el progreso de la migraa Eficaces en administracin tarda Poca induccin de cefalea de rebote Eficaces para disminuir las nuseas y vmitos Permiten una mayor recuperacin de la actividad laboral normal en un tiempo inferior a 2 horas. No emplear conjuntamente con ergticos porque potencian sus efectos secundarios cardiovasculares Efectos secundarios que recuerdan enfermedades graves: Dolor precordial de origen no isqumico, parestesias distales, y tensin de nuca. Suelen ser transitorios, con una duracin inferior a los 15 minutos. Los ltimos frmacos de este tipo, aportados al conjunto de Triptanes, reducen al mnimo dicho aspecto, lo que los hace ms recomendables. Contraindicados en cardiopata isqumica (o alto riesgo cardiovascular), enfermedad de Raynaud, y enfermedad vascular perifrica. En algunas ocasiones se han relacionado, tanto a los Triptanes como a la migraa (principalmente con aura) con angina de pecho aunque no con enfermedad coronaria. establecida Siendo muchas las razones para esta situacin, y a falta de mejores evidencias, podemos concluir que las personas con migraa son ms sensibles a todo tipo de dolor extraceflico (incluido el torcico), en ocasiones los efectos secundarios de los antimigraosos podran clasificarse mal como angina, y quiz este dolor torcico se asocie ms a vasoespasmo que a aterosclerosis. Como conclusin, los triptanes tienen un mnimo riesgo cardiaco si la seleccin de pacientes es adecuada (mnimo riesgo cardiovascular y migraa moderada-grave). Aunque representan un importante avance en el tratamiento de la migraa, los triptanes son ineficaces en algunos pacientes. Si bien todos pueden resultar eficaces, el tipo de respuesta es diferente en funcin de sus propiedades farmacolgicas, tal y como describen las ltimas publicaciones. De este modo, tendramos [A]: Mejor respuesta inmediata (efecto antes de las dos horas): 10 mg de Rizatriptn, y 80 mg de Eletriptn. Mayor respuesta inmediata (ausencia de dolor antes a las dos horas): 10 mg de Rizatriptn, 12.5 mg de Almotriptn, y 80 mg de Eletriptn.

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Menor tasa de recurrencia (en un tiempo de 2-24 horas): 40-80 mg de Eletriptn. Mejor respuesta en ausencia mantenida de dolor: 10 mg de Rizatriptn, 80 mg de Eletriptn, y 12.5 mg de Almotriptn. Las nuevas formulaciones (comprimidos de disolucin oral o spray intranasales) deben ser especialmente considerados dada su mayor rapidez de accin y disponibilidad en cualquier momento y lugar. Y deberan ser, por tanto, estos aspectos de la evidencia cientfica los que, en funcin del objetivo perseguido en cada paciente y con la experiencia de resultados previos, determinaran la eleccin teraputica individualizada ms idnea. Las diferencias entre los triptanes son, en general, pequeas pero clnicamente relevantes para pacientes individuales. Dado que la respuesta exitosa no resulta predecible, el tratamiento ptimo ha de lograrse a base de ensayo-error, teniendo en cuenta que el fracaso con un triptn no excluye el xito de otro distinto. Agonistas selectivos de los receptores 5-HT1 (con afinidad para los receptores de la Dopamina y Noradrenalina) = Ergticos: Tartrato de Ergotamina: 1-2 mg (vo, vr) [B] Dihidroergotamina: 0.5-1 mg (vo) [B] Considerar: Incrementan las nuseas y los vmitos. No tienen indicaciones "de novo", de modo que slo pueden mantenerse en aquellos enfermos que los hayan tomado durante aos con buena respuesta subjetiva y presenten crisis de migraa muy puras y prolongadas, infrecuentes (menos de 1 por semana), y frecuentemente recurrentes (por el efecto ms prolongado del ergtico). Elevado riesgo de desarrollar tolerancia, dependencia, cefalea crnica diaria y cefalea de rebote. Importantes efectos cardiovasculares. Gran nmero de interacciones con frmacos de uso frecuente (ej.: Macrlidos, Fluoxetina, Fluvoxamina, antifngicos, etc.), al compartir la va metablica del citocromo P450, y que pueden determinar ACVA o gangrena. Riesgo de ergotismo tras sobredosis aguda o consumo crnico de 10 mg/semana, por vasoespasmo generalizado. Contraindicado en nios, embarazo, hipertiroidismo, fallo heptico, fallo renal, enfermedad vascular perifrica, CI, ACVA, HTA grave, y sepsis. La administracin de Dihidroergotamina asociada a un antiemtico por va parenteral es tan efectiva como los opioides, ketorolaco, o valproato [A] Antiemticos y procinticos: Metoclopramida: 10 mg (vo, vp) [B] Domperidona: 10-30 mg (vo, vr) [B] Considerar: Administrados unos 30 minutos antes del preparado analgsico, mejora la absorcin de ste y por tanto su eficacia La Metoclopramida, a diferencia de la Domperidona, atraviesa la barrera hematoenceflica y puede producir discinesias en nios y adolescentes. Otras opciones teraputicas: En situaciones especiales y en casos de resistencia a los frmacos anteriormente descritos (ver algoritmo) se pueden usar las siguientes medidas: Inhalacin de oxgeno con mascarilla al 100% durante 30-45 minutos [C] Metilprednisolona o prednisona 40-80 mg (hasta 500 mg iv/da, durante 3 das si es necesario), o bien dexametasona 4-20 mg, reduciendo la dosis en das subsiguientes [C] Opiceos mayores, narcticos: Meperidina [C] Gabapentina: 1200mg/da [B] * vo= via oral; vr= va rectal; vp= va parenteral; sc= subcutneo; im= intramuscular; iv=intravenosa. [Algoritmo "De la migraa a su control"] Tambin son de ayuda ciertas medidas no farmacolgicas en el tratamiento agudo de la migraa: Dormir, aislamiento sensorial, aplicar fro o presin en la frente o en las sienes, y algunas tcnicas de relajacin [C]. Se considera una buena respuesta al tratamiento sintomtico cuando el paciente se encuentra sin dolor ni sntomas asociados a las dos horas de tomar la medicacin, o ambos han disminuido considerablemente. As mismo, se juzga dicho tratamiento como inadecuado si no responde al frmaco antes de 2 horas, experimenta efectos adversos significativos, o hace aparicin una cefalea de rebote, en cuyo caso sera preferible usar frmacos especficos (mejor triptanes) e incluso si los triptanes orales fallan cambiar de va de administracin (por ejemplo administracin liotab) [C].

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Actualmente se dispone de un cuestionario validado (Migraine-ACT) para identificar pacientes no respondedores al tratamiento y, por tanto, suscetibles de requerir un cambio de estrategia teraputica. El tratamiento preventivo. Las indicaciones para el tratamiento preventivo han de establecerse de modo individualizado cuando la frecuencia sea superior a 3 crisis al mes, se trate de ataques de intensidad grave con limitacin muy importante de la vida ordinaria, los tratamientos sintomticos no sean eficaces o produzcan efectos secundarios, el aura resulte incapacitante o el paciente no tolere psicolgicamente los ataques. En las citadas circunstancias procede pautar un tratamiento preventivo cuyo objetivo ser la reduccin de la frecuencia de las crisis en al menos un 50% [C]. [Algoritmo "De la migraa a su control"] Opciones farmacolgicas preventivas Betabloqueantes: Propranolol: 40-160 mg en 2-3 tomas en 24 horas [B, eficacia a largo plazo] [A, eficacia a corto plazo] Atenolol: 50-200 mg en 1 " [B] Nadolol: 20-120 mg en 1 " [B] Metoprolol: 100-200 mg en 2 " [B] Timolol: 10-60 mg en 2 " [B] Considerar: Son los frmacos de eleccin en la profilaxis Se utilizan dosis inferiores a las necesarias para el bloqueo beta La ausencia de respuesta a uno de ellos no anula la posible eficacia de otros Efectos adversos ms frecuentes: Bradicardia, hipotensin, broncoespasmo, parestesias, aumento de peso, pesadillas, astenia, mareo, fatiga, depresin, disminucin de la libido y de la capacidad sexual. Nadolol y Atenolol tienen menos efectos adversos sobre el SNC Contraindicados en asmticos, pacientes con bloqueos cardacos, enfermedad arterial perifrica Bloqueadores de los canales del calcio: Flunarizina: 2.5-5 mg/da en una toma al acostarse [B] Nicardipino: 40-60 mg/da en 1-3 dosis [B] Verapamilo: 80-240 en 1-3 dosis [B] Considerar: Largo tiempo de latencia hasta conseguir los efectos deseados (2 meses) Principal representante la flunarizina, con eficacia similar al Propranolol Efectos adversos: Sedacin, aumento de peso, depresin, sintomatologa extrapiramidal, estreimiento (Verapamilo). Menor incidencia de efectos secundarios el Verapamilo. Contraindicados en el embarazo, existencia de arritmias, depresin y parkinsonismo Antidepresivos tricclicos: Amitriptilina: 10-50 mg antes de acostarse (inicio gradual) [B] Considerar: El efecto antimigraoso es independiente del antidepresivo. Recomendado especialmente en pacientes que padecen una cefalea tensional asociada, cefalea crnica diaria (migraa transformada), o sintomatologa depresiva. Usar con precaucin en pacientes mayores por sus efectos anticolinrgicos. Contraindicada en epilepsia, enfermedad prosttica y glaucoma. Frmacos que actan sobre el Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA): Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA): Lisinopril: 20 mg/da [B] Bloqueadores del receptor AT1 de la Angiotensina (BRA): Candesartn: 16 mg/da [B] Considerar: Es una opcin descrita recientemente, y que requiere estudios de confirmacin de efecto. Slo se ha descrito este beneficio para los dos frmacos incluidos en este apartado. Efectos secundarios ms frecuentes: Tos, edema angioneurtico, hiperpotasemia Contraindicados en insuficiencia renal terminal, embarazo, lactancia, lactante/nio, insuficiencia heptica. Antiserotoninrgicos: Metisergida: 2-6 mg/da (nios 0.25 mg/kg de peso/da) [B] Ciproheptadina: 8-16 mg/da [B] Pizotifeno: 0.5-1.5 mg/da [B]

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Considerar: La metisergida parece ser ms eficaz que la amitriptilina, pero se usa poco por sus efectos secundarios que, aunque son poco frecuentes si se usan a las dosis recomendadas y por cortos espacios de tiempo (aconsejable durante menos de 3 meses, y nunca ms de 6 meses), si se presentan, algunos pueden ser muy graves: Fibrosis retroperitoneal, pleural o de las vlvulas cardacas, insomnio, calambres musculares, sobrepeso, edemas maleolares. La ciproheptadina es especialmente til en nios Pizotifeno tiene un perfil de eficacia y efectos adversos similar a la flunarizina. Antiinflamatorios no esteroideos: Naproxeno: 500-1100 mg/da (con proteccin gstrica) [B] cido acetilsaliclico: 375-1300 mg/da [B] Considerar: Eficacia preventiva demostrada en ensayos clnicos controlados. Naproxeno especialmente til en la migraa menstrual, a las dosis habituales y usado desde 3-5 das antes de la menstruacin hasta los 1-5 das siguientes. Anticonvulsionantes: cido valprico [A]] No autorizado para esta indicacin en Espaa Eficaz en algunos ensayos clnicos aleatorios, indicado especialmente en la migraa con aura prolongada Efectos secundarios ms frecuentes: Hepatotoxicidad (sobre todo en nios), ganancia de peso, alopecia, rash cutneo, alteraciones hematolgicas y temblor. Contraindicado en embarazo (teratognico) Topiramato [B] Para el resto de anticonvulsivantes no existen evidencias que respalden su uso en la profilaxis de la migraa [A] Riboflavina [B]: Dosis de 400 mg/da han demostrado ser eficaces en un ensayo clnico sin apenas efectos secundarios, pero son necesarios ms estudios para poder recomendar este tratamiento. Toxina botulnica tipo A [B]: Distintos ensayos clnicos han demostrado su eficacia en la prevencin de la migraa reduciendo la frecuencia, gravedad, y discapacidad asociada, aunque el mecanismo de accin permanece desconocido. Recientemente se ha postulado el uso de la acupuntura como tratamiento preventivo para la migraa, sin embargo, datos del ltimo ensayo clnico disponible indican que tal opcin tiene efecto equivalente a placebo y no ha demostrado ser superior al tratamiento farmacolgico convencional, por lo que no cabe considerarla como un recurso vlido en este supuesto. [A] Como puede apreciarse, las dosis son generalmente inferiores a las usadas en otras indicaciones, pudiendo obtener mejora o remedio a partir de las 4-6 semanas de tratamiento. Dicha pauta se establecer con una duracin de 3-6 meses (mximo 9 meses), observndose el beneficio teraputico incluso en los perodos de descanso [C]. El tratamiento podr repetirse, en caso de ser necesario, en sucesivas ocasiones. Cuando el tratamiento preventivo no consigue su objetivo se dice que la respuesta es insuficiente, debiendo ajustarse la dosis o cambiar a otro frmaco de diferente grupo farmacolgico [C]. Algn autor indica la posibilidad de asociar betabloqueantes y antidepresivos tricclicos ante el fracaso de los mismos usados de modo aislado. [Algoritmo "De la migraa a su control"] Del seguimiento de la migraa

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Considerar envo a nivel secundario: Llegados a este nivel pueden subyacer, todava, situaciones que hagan aconsejable solicitar la opinin del neurlogo: 1. Diagnstico no seguro, o dudas de que se trate de una cefalea secundaria 2. Diagnstico claro, pero con dificultades para su manejo (bien por razones de la migraa en s misma, bien por comorbilidad, por abuso de analgsicos, o por otros motivos) 3. El dolor es constitutivo de una enfermedad grave, o la situacin del enfermo hace aconsejable la consulta con el nivel secundario [Algoritmo de seguimiento] Circunstancias sociales y ambientales: Al margen de las variaciones en el curso clnico del proceso, hay otras circunstancias sociales y ambientales, cuya presencia podra determinar que una situacin de por si manejable en atencin primaria se convierta en tributaria de atencin en el segundo nivel. Pertenecen a esta categora las siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Toxicomana.- En particular la adiccin al alcohol, con mucho la ms frecuente y la de mayor aceptacin social Minusvala psquica o grado de dependencia de tercera persona Soledad Aislamiento Comorbilidad (especialmente patologa psiquitrica tipo depresin mayor) Polifarmacia Mala relacin mdico-paciente Circunstancias ambientales: clima[Algoritmo de seguimiento]

Derivacin al neurlogo: Dentro de las razones inherentes al curso clnico que pueden indicar una consulta con el especialista, por va ordinaria, o en programacin normal, estn las siguientes: 1. El aura es atpica, bien por sus caractersticas, bien por su temporalidad con la cefalea, bien por no estar clara su presentacin 2. Variacin en las caractersticas del dolor (segn frecuencia, intensidad, topografa, etc.) 3. Necesidad de una segunda opinin 4. Comorbilidad 5. Ineficacia de los tratamientos habituales (sintomtico y profilctico)

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Efectos secundarios de los frmacos prescritos Paciente que maneja mal la medicacin y adopta actitudes de abuso de frmacos En situaciones especiales (ya descritas) Peticin del propio enfermo [Algoritmo de seguimiento]

Derivacin urgente: Otras circunstancias, observables en el curso clnico (y al margen de las consideradas de inicio), revisten carcter de gravedad, lo que las hace tributarias de una atencin en el nivel secundario con criterios de urgencia: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Presencia de aura intensa que se sigue de cefalea nula o leve Aura prolongada Trastornos neurolgicos acompaantes Cefalea que dura ms de 72 horas y no puede ser manejada en atencin primaria Mal estado general del paciente (deshidratacin, obnubilacin, sndrome confusional agudo, etc.) Crisis de migraa que no responde al tratamiento [Algoritmo de seguimiento]

Seguimiento en Atencin Primaria: Hay una serie de condiciones que se suelen sealar como necesarias para que una migraa sea manejada desde la atencin primaria: 1. Diagnstico establecido con muy alta probabilidad (varios episodios previos similares, y con caractersticas lgicas constitutivas de una migraa) 2. El aura, si se presenta, ha de ser caracterstica de una migraa con aura 3. Ningn indicio de cefalea secundaria 4. Descartado el abuso de analgsicos u otra medicacin 5. Ausencia de comorbilidad que complique el proceso o dificulte su manejo 6. Debe haber un conocimiento por parte del paciente de cul es su problema, y ha de mediar la aceptacin del mismo (es decir, una buena relacin mdico-paciente). [Algoritmo de seguimiento] La frecuencia de las revisiones en atencin primaria debe ser individualizada para cada caso, y va a depender de una serie de circunstancias del propio enfermo, en su interaccin con la patologa. Sin embargo el mayor condicionante en este apartado corresponde a la relacin mdico-enfermo, que ha de ser cuidada al mximo con este tipo de pacientes. A modo de gua se establece lo siguiente: 1. Si la frecuencia de crisis es baja (<3 por mes), y la medicacin sintomtica es efectiva, parece razonable establecer una revisin cada 6-12 meses. Si la medicacin no controla de modo eficaz las crisis, parece prudente indicar la consulta cada 2 crisis, a modo de orientacin. 2. Si el nmero de crisis es alto (>3 por mes), y se instaura tratamiento preventivo, la revisin debera ser a los 2 meses (tiempo medio de efectividad de los frmacos indicados), y en funcin de la respuesta teraputica variarla adaptndose a los planteamientos del paciente. 3. Si existe un leve abuso de medicacin, es preciso establecer una consulta al cabo de un mes de haberle interrumpido la medicacin. La frecuencia ulterior depender de la respuesta al tratamiento instaurado. [Algoritmo de seguimiento] Aviso a pacientes o familiares: La informacin de este sitio est dirigido a profesionales de atencin primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su mdico de cabecera. Bibliografa Abu-Arefeh I, Russell G. Prevalence of headache and migraine in schoolchildren. BMJ 1994; 309: 765-9. [Medline] Alberca R. Pautas de seguimiento. En: Linez Andrs JM (ed.). Diagnstico Diferencial y tratamiento de la jaqueca. Madrid; Ediciones Ergon; 1998. p. 89-96. Aube M. Migraine in pregnancy. Neurology 1999; 53 (Suppl 1): S26-8. [Medline] Balcells M. Reconocimiento de la entidad. En: Linez Andrs JM (ed.). Diagnstico Diferencial y tratamiento de la jaqueca. Madrid; Ediciones Ergon ; 1998. P. 15-30. Bardin CW Ed. Current Therapy in Endocrinology and Metabolism. 6 th. St Louis: Mosby; 1997. Becker WJ. Migraine and oral contraceptives. Can J Neurol Sci 1997; 24: 16-21. [Medline] Becker WJ. Use of oral contraceptives in patients with migraine. Neurology 1999; 53 (Suppl 1): S19-25. [Medline] Bic Z, Blix GG, Hopp HP, Leslie FM, Schell MJ. The influence of a low-fat diet on incidence and severity of migraine headaches. J Womens Health Gend Based Med 1999; 8: 623-30. [Medline] Bronfort G, Nilsson N, Haas M, Evans R, Goldsmith CH, Assendeft WJJ et al. Tratamientos fsicos no invasivos para la cefalea crnica/recurrente (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus , 2005 Nmero 2. Oxford : Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducidad de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester , UK : John Wiley & Sons, Ltd). Bunevicius R, Kazanavicius G, Zalinkevicius R , Prange A. Effects of Thyroxine as Compared with Thyroxine Plus

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