Gastroenterol.

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Mdulo II: Hgado

Consenso Baveno V. Qu hay de nuevo en hipertensin portal?

Guillermo Silva P.
Profesor Agregado, Universidad de Chile. Gastroenterlogo, Clnica Las Condes. Recibido: 24 de marzo de 2011 Aceptado: 16 de abril de 2011 Correspondencia a: Dr. Guillermo Rafael Silva Peralta Lo Fontecilla 441, Edificio C3, tercer piso, Gastroenterologa. Las Condes, Santiago, Chile. Telfono: (02) 6104000 Fax: (02) 6108719 E-mail: gsilvaperalta@ gmail.com

Baveno V consensus workshop. What is new in portal hypertension?

In patients with cirrhosis and portal hypertension, variceal bleeding is a severe complication, and still a major cause of death. From 1986 to 2010 (Baveno V), several consensuses related to this topic have been carried out. The main purposes of these meetings were to develop clear denitions and therapeutic recommendations aimed at the standardization and increased ease of interpretation among different studies, to be homogeneous, which is essential for meta-analysis. This applies both to the denition of events related to variceal hemorrhage and therapeutic behaviour. In Baveno V some denitions were modied such as criteria for failure to control bleeding, and failure of secondary prophylaxis, while other denitions were validated. As in Baveno IV, the level of evidence (1 being the highest, 5 being the lowest) and the grades of recommendation (A the strongest, D the weakest) were assessed according to the Oxford System. Particular emphasis was placed on management of non-cirrhotic portal hypertension, especially on the Budd-Chiari syndrome and extra-hepatic portal vein obstruction. Areas requiring further study include mechanism in the development and progression of portal hypertension; the development of non-invasive techniques to identify patients with clinically signicant portal hypertension; the assessment of the impact of the management of chronic liver disease in the development of this condition; the role of regular control of portal hypertension in the prevention of the development and progression of gastroesophageal varices. Finally more information about non-cirrhotic portal hypertension is needed, especially on the frequency, primary prophylaxis of variceal bleeding, factors associated with treatment failure, progression and thrombosis recurrence. Key words: Cirrhosis; portal hypertension; variceal bleeding; primary prolaxis, re-bleeding; non-cirrhotic portal hypertension.

Introduccin
La hipertensin portal (HP), constituye una alteracin hemodinmica severa de la cirrosis heptica, que se asocia con las complicaciones ms importantes de esta enfermedad como ascitis, encefalopata heptica y hemorragia por vrices gastroesofgicas (HVGE). A pesar de los progresos efectuados en el manejo de esta ltima complicacin, la mortalidad dentro de las 6 primeras semanas del episodio agudo es todava alta (1020%)1. Con la idea de normar conductas teraputicas y de diseo de ensayos clnicos, as como el establecer deniciones y objetivos claros con respecto a HP y HVGE tomando como base la evidencia existente sobre historia natural, diagnstico y medidas teraputicas se han desarrollado diferentes reuniones de consenso. La primera de stas en Groningen (Holanda) en 1986; luego Baveno (Italia) en los aos 1990 y 1995; En Miln (Italia) el ao 1992; en Reston (EE. UU.) en 1996; en Stresa (Italia) el 2000; Baveno el 2005: Atlanta (EE.UU.) el 20072-9; nalmente en Ba166

veno, Italia (Baveno V) el 20109. En los dos ltimos, se evaluaron los grados de evidencia (de mayor a menor, de 1 a 5 puntos) y de recomendacin (de mayor a menor: A-D), en cada evento relacionado con HVGE y HP10. En Baveno V, se han realizado cambios en algunas deniciones tales como los criterios de falla en el control de la hemorragia, y de falla en la prolaxis secundaria. Tambin se documentan las conductas ms relevantes en el manejo de esta complicacin.

Deniciones
1. Sangramiento activo (SA): Se conrma la denicin de Baveno III; esto es SA en la endoscopia, es sangre que emana de una vrice. El SA en la endoscopia tiene valor pronstico como falla en el control de la hemorragia. 2. Falla en el control de la hemorragia Este concepto se deni en el consenso de Baveno II y ha sido revisado posteriormente, dado que en ste

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se haca nfasis en parmetros hemodinmicos y de requerimientos transfusionales. Existan adems, dudas de su aplicabilidad, especcamente de no reejar necesariamente la situacin clnica del paciente, en particular, de aqullos sin evidencias de sangramiento. En Baveno V, se acepta como falla en el control de la HVGE: a. El sangrado que ocurre en los primeros 5 das, considerando el ingreso hospitalario como tiempo 0. Esta denicin se fundamenta en los criterios de falla al tratamiento endoscpico con o sin drogas vasoactivas de Baveno III. b. Fallecimiento o la necesidad de modicar tratamiento (2b;B). c. Hematemesis fresca, o aspirado nasogstrico 100 ml, despus de 2 horas de establecida una terapia especca farmacolgica o endoscpica. d. Cada en la hemoglobina de 3 gramos o ms (o de hematocrito de al menos un 9%) dentro de las primeras 24 horas, sin transfusiones previas. e. ndice transfusional (ABRI) (adjusted blood requirement index), sugerido en Baveno IV: 0,75 en cualquier medicin. El hematocrito debera medirse cada 6 horas los primeros 2 das y luego cada 12 horas entre los das 3ero y 5to. El hematocrito deseado sera de 24%, o hemoglobina de 8 g/dL. 3. Falla en la prolaxis secundaria (PS) de HVGE En Baveno IV, falla en la PS sera cualquier episodio de resangrado con signicacin clnica (RSC) relacionada a HP. RSC se dena por: 1. Hematemesis o melena. Aspirados nasogstricos 100 mL de sangre fresca, asociada con: a. ndice de ABRI >o igual de 0,5; o b. Cada en la hemoglobina de 3 g/dL, en pacientes no transfundidos previamente. En el consenso de Baveno V, el criterio de falla en la PS sera: Un simple episodio de resangramiento con signicacin clnica (RSC), relacionado con HP despus del 5to da (5;D). El RSC sera la recurrencia de melena o hematemesis que ocasione cualquiera de las siguientes circunstancias: 1. 2. 3. 4. Admisin hospitalaria. Transfusin de glbulos rojos. Cada de la hemoglobina en 3 g/dL. Fallecimiento dentro de las 6 semanas de seguimiento.

Hipertensin portal de origen no cirrtico Sndrome de Budd-Chiari (SBC) y Obstruccin venosa portal extraheptica (OVPEH): SBC: Es la obstruccin del ujo venoso de salida heptico, desde las venas hepticas pequeas a la llegada de la vena cava en la aurcula derecha. Se considera secundario, cuando el mecanismo es de tipo compresivo o invasivo (tumores benignos o malignos, abscesos o quistes)11. De las causas primarias, debe descartarse el Sndrome Mieloproliferativo. Debe buscarse la mutacin en sangre perifrica del gen V617F JAK2. Cuando la funcin heptica est alterada, los niveles bajos de antitrombina, proteina C y S deben considerarse inespeccos. La presencia de anticuerpos anticardiolipinas o niveles aumentados de homocistena, no reejan necesariamente una condicin pro- trombtica. (3b;B). OVPEH: Es la obstruccin de la vena porta extraheptica, con o sin compromiso intra-heptico12. No incluye la trombosis aislada de vena esplnica o de vena mesentrica superior; frecuentemente asociada a factores de riesgo de trombosis. La cirrosis, tumores, procesos inamatorios intra-abdominales y traumas abdominales no excluyen dicha asociacin. Las formas agudas pueden ser asintomticas. Las crnicas se asociaran a cavernomatosis portal (5;D)13.

Conductas teraputicas
En la hemorragia por vrices gastroesofgicas (HVGE) (episodio agudo) Tratamientos generales y especcos de la HVGE Transfusiones a. La restitucin de volumen debe iniciarse precozmente. La transfusin de glbulos rojos debe ser conservadora y su objetivo es conseguir niveles de hemoglobina entre 7 y 8 g/dL. (1b;A). b. No existe recomendacin formal sobre el manejo de la coagulopata y trombocitopenia. (5;D). c. El tiempo de protrombina/INR no seran indicadores objetivos de la coagulacin en pacientes cirrticos (1b;A). Prolaxis antibitica: a. Debe considerarse parte del tratamiento de la HV y debe iniciarse al ingreso (1a;A). (analizada en detalle en el consenso de Baveno II). b. En la mayora se recomiendan quinolonas (1b;A). La ceftriaxona, se reserva para pacientes con mayor deterioro de la funcin heptica (1b;A), o en aquellos pacientes tratados en centros hospitalarios con resistencia bacteriana a quinolonas y en los previamente tratados en forma prolctica con quinolonas (5;D). 167

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Prevencin de encefalopata heptica: En base a la informacin disponible, no existe una recomendacin formal de manejo y prevencin en pacientes con HV (5;D). En Baveno III se sugera iniciar precozmente con lactulosa. Variables con valor pronstico: Las variables predictivas de falla al tratamiento dentro de los primeros 5 das son: a. Presin portal (PP) (gradiente en vena supraheptica) (PSH) 20 mm Hg, Child-Pugh C y sangramiento activo durante la endoscopia. (2b;B). b. Tanto Child-Pugh C, score de MELD 18 puntos y la falla en el control de la HV o resangramiento precoz, se asociaran a mayor mortalidad dentro de las 6 semanas de seguimiento (2b;B). Estudio endoscpico: La evaluacin endoscpica debe efectuarse precozmente (dentro de las 12 horas) (Baveno III). (5;D). La endoscopia permitir descartar otras causas de sangrado (gastropata hipertensiva portal o lcera gastro-duodenal), presentes en 26 al 56%. Tratamiento farmacolgico a. Sospechada la HVGE, las drogas vasoactivas deben iniciarse precozmente, incluso antes de la endoscopia (1b;A). b. Las drogas vasoactivas terlipresina, somatostatina o sus derivados, deben utilizarse en combinacin con tratamiento endoscpico y continuar por 5 das (1a;A). Tratamiento endoscpico a. Est recomendado en todo paciente cirrtico con HVGE (1a;A). b. La ligadura endoscpica (LE), es de eleccin en el tratamiento de la HVGE activa; la esclerosis (ES) es til en el caso de que la LE sea tcnicamente compleja (1b;A). c. Los adhesivos (N-butil-cianoacrilato) se recomiendan en vrices gstricas aisladas (IGV) (1b;A) y en las vrices gastroesofgicas tipo 2 (GOV2) (5;D)14. d. Tanto la ligadura endoscpica como los adhesivos pueden utilizarse en hemorragia por vrices gastro-esofgicas tipo 1 (GOV1) (5;D). Otras terapias TIPS precoz (Shunts porto-sistmicos intrahepticos): El uso de TIPS dentro de las primeras 72 horas de la HV (idealmente en las primeras 24 horas), debera considerarse como opcin teraputica en pacientes con alto riesgo de falla a tratamiento (Child-Pugh C con menos de 14 puntos o B con sangramiento acti168

vo), luego de iniciar terapia con frmacos y endoscpico15 (1b;A). Tamponamiento variceal: Slo utilizar en hemorragias masivas y como puente a una terapia denitiva por un mximo de 24 horas; de preferencia en Unidad de Cuidados Intensivos. (5;D). Stent metlicos auto-expandibles intresofgicos: Estudios no controlados sugeriran su utilidad en HV refractaria16 (4;C). Opciones teraputicas en pacientes cirrticos con HP Pre-prolaxis (prevencin de la formacin de vrices gastroesofgicas: a. En todo paciente cirrtico debe efectuarse estudio endoscpico, para el diagnstico de vrices gastroesofgicas (5.D). b. Estudios prospectivos de pacientes en pre-prolaxis, deben incluir slo sujetos sin vrices gastroesofgicas (5.D). c. El tratamiento de la enfermedad heptica de base, puede reducir la PP y prevenir su complicacin (1b;A). d. La medicin de la PSH, slo se recomienda en el contexto de estudios clnicos controlados (5;D). reas por desarrollar: a. Estudios bsicos sobre el desarrollo y progresin de la HP b. Desarrollo de tcnicas no invasivas para identicar pacientes con HP con signicacin clnica. c. Objetivar el impacto del tratamiento de la enfermedad heptica subyacente, en el desarrollo de vrices gastroesofgicas y otras complicaciones relacionadas con HP. d. Diferenciar grupos de pacientes segn el grado de HP. Prevencin del primer episodio de HV (prolaxis primaria) (Pro-P) En pacientes con vrices pequeas (VE-P): a. Pacientes con VE-P y signos rojos o Child Pugh C, tienen un riesgo importante de HV (1b;A) y deben tratarse con beta bloqueadores no selectivos (B-B) (5;D). b. En aquellos sin signos rojos, pueden tratarse con B-B, para prevenir la progresin en el tamao de las vrices gastroesofgicas y HV (1b;A). Con vrices medianas-grandes: a. Tanto B-B como LE estn recomendadas en la Pro-P de HV (1a;A).
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b. La decisin depender de los recursos y experiencia disponibles; las preferencias del paciente, efectos colaterales y contraindicaciones (5;D). c. El carvedilol B-B no selectivo, con efecto bloqueador alfa-1 adrenrgico, sera una alternativa prometedora (1b;A) que requiere mayores estudios. d. No deben utilizarse como Pro-P de HV: Shunts quirrgicos, escleroterapia endoscpica y/o 5-Mononitrato de Isosorbide (5MN-I) solo (1a;A). e. No hay suciente informacin con respecto a la asociacin de B-B con 5MN-I, espironolactona o EV en Pro-P de HV (1b;A). Con vrices gstricas: A pesar de la ausencia de datos clnicos en Pro-P, estos pacientes pueden ser tratados con B-B (5;D). Papel de la medicin de la PSH: a. En centros capacitados puede emplearse con nes pronsticos y para monitorizar efectos farmacolgicos (5;D). b. Los estudios controlados con frmacos en Pro-P, deberan incluir la medicin de la PSH (5;D). c. Una cada de la PP en a lo menos en 20% o bajo 12 mm Hg con tratamiento farmacolgico crnico en base a B-B, sera clnicamente relevante en la Pro-P (1a;A). d. La respuesta aguda a propranolol podra utilizarse para identicar a los pacientes respondedores a B-B, especcamente con cada de la PP de 10% o 12 mm Hg (1b;A). Prolaxis secundaria de la HVGE a. Debe iniciarse precozmente, a partir del 6to da del episodio agudo de HV (5;D). b. La respuesta hemodinmica a frmacos entrega informacin acerca del riesgo de resangramiento y de sobrevida (1a;A). c. La asociacin de 5-MNI y B-B puede mejorar la ecacia teraputica en pacientes no respondedores a B-B (5;D). d. Como alternativa a la LE, la asociacin B-B y 5-MNI es la terapia de eleccin (1a;A). En cirrticos que no toleran o tienen contraindicacin a B-B, la terapia de eleccin es la LE (5;D). e. En pacientes que no responden a terapia endoscpica ni farmacolgica, debe plantearse los shunt porto-sistmicos intrahepticos (TIPS) con covertor de politetrauoroetileno. Los shunts quirrgicos en pacientes Child-Pugh A y B podran ser una alternativa en quienes el TIPS no puede efectuarse (2b;B). f. En pacientes que sangran por vrices gstricas aisladas IGV o GOV2, debe utilizarse N-butilcianoacrilato (2b;B).
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g. En aquellos que sangran por vrices gastro-esofgicas tipo 1 (GOV1), pueden tratarse con N-butil cianoacrilato, LE o B-B (2b;B). h. En los que sangran por gastropata hipertensiva portal (GHP), la primera opcin teraputica son los B-B. En aquellos con contraindicacin a B-B, el TIPS (4;C) o shunts quirrgicos (4;C). Tratamiento de la HP no cirrtica: Las recomendaciones sobre el manejo se fundamentan en estudios clnicos no controlados y en la opinin de expertos. SBC: a. La indicacin general es el uso de anticoagulantes, salvo contraindicacin. b. Las complicaciones de la HP deben tratarse de igual forma a las por enfermedad heptica crnica (5;D). c. Las estenosis susceptibles de angioplasta y stent deben ser tratadas as. El TIPS se reserva como alternativa a la falla con tratamiento anticoagulante y cuando los procedimientos anteriores no puedan efectuarse. d. El trasplante heptico se reserva para pacientes refractarios a las terapias previas (5;D). e. El control satisfactorio en el seguimiento, se basa en la ausencia de manifestaciones clnicas de descompensacin heptica (4;C). OVPEH: Como manifestacin aguda: a. En pacientes no cirrticos sintomticos, iniciar heparina de bajo peso molecular, seguido de anticoagulacin oral (2b;B). Considerar tambin la anticoagulacin en pacientes asintomticos. b. La anticoagulacin debe extenderse al menos por tres meses, salvo que exista una enfermedad protrombtica, en cuyo caso es de por vida (5;D). c. No existen evidencias sucientes en favor de TIPS o trombolisis local. Como hallazgo crnico: a. No hay consenso en la anticoagulacin, salvo que exista una condicin pro- trombtica (5;D). b. No hay evidencia suciente en favor de TIPS y trombolisis. Tratamiento del la HVGE: a. En la prolaxis primaria: existe poca informacin sobre alternativas teraputicas (B-B o endoscpico). b. En la HVGE: la terapia endoscpica es efectiva (2b;B). c. En la prolaxis secundaria: se utiliza terapia endoscpica (2a;B). Existe informacin preliminar que sugiere que los B-B seran igualmente efectivos. 169

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Colangiopata portal Se asociara a OVPEH de evolucin crnica (80%), en la mayora de forma asintomtica. Se ha atribuido secundaria a compresin biliar por venas colaterales periportales que forman el cavernoma, lo que se traducira en alteraciones vesiculares y de va biliar intra y extraheptica17. Tratamiento: a. Pacientes asintomticos: no requieren tratamiento (5;D). b. En los casos con litiasis biliar debe efectuarse extraccin endoscpica. c. La estenosis de va biliar debe tratarse endoscpicamente con stent. De no ser factible, debe considerarse la derivacin heptico-yeyunal (3b;B). En resumen, las reas pendientes por desarrollar incluyen mecanismos en el desarrollo y progresin de la HP; el desarrollo de medios no invasivos para identicar pacientes con HP de signicacin; el conocer cmo inuye el manejo de la enfermedad heptica de base en la HP; el papel de la medicin de la presin portal en la prevencin del desarrollo y progresin de las vrices gastroesofgicas. Finalmente, realizar estudios prospectivos sobre prevalencia y evolucin clnica de las HP no cirrtica; prolaxis primaria; identicacin de la poblacin de riesgo y de factores asociados con falla al tratamiento as como de progresin de la enfermedad y su recurrencia.

Resumen
La hipertensin portal (HP) constituye un alteracin hemodinmica severa, responsable de las principales

complicaciones de la cirrosis, entre las cuales est la hemorragia por vrices gastroesofgicas. Desde el ao 1986 y hasta el 2010 (Baveno V), se han efectuado diferentes reuniones de consensos, cuyos objetivos han sido estandarizar criterios, hacindolos simples y reproducibles, de tal forma de homogeneizar los resultados de estudios clnicos y meta-anlisis. Esto es vlido tanto para la denicin de eventos relacionados con hemorragia variceal, como de conductas teraputicas. En Baveno V se han modicado algunas deniciones como los criterios de falla en el control de la hemorragia, y de falla en la prolaxis secundaria, mientra que otras se validaron. Al igual que en Baveno IV, se utiliz el Sistema Oxford, para representar el nivel de evidencia (1 el mayor; 5 el menor) y de recomendacin (A la ms fuerte y D la de menor peso). Especial hincapi se ha hecho en el manejo de la HP de origen no cirrtica (Sndrome de Budd-Chiari y obstruccin de la vena porta extra-heptica). Finalmente, las reas con desafos en investigacin clnica incluyen mecanismos en el desarrollo y progresin de la HP; empleo de medidas no invasivas para identicar pacientes con HP de signicacin; evaluacin del impacto que tiene el manejo de la enfermedad heptica de base, en el desarrollo de esta complicacin; el papel de la medicin de la presin portal en la prevencin del desarrollo y progresin de las vrices gastroesofgicas. Finalmente, se recomienda realizar estudios prospectivos sobre prevalencia y evolucin clnica de la HP no cirrtica y prolaxis primaria de la hemorragia variceal; identicacin de la poblacin de riesgo y de factores asociados con falla al tratamiento, progresin de la enfermedad y recurrencia. Palabras clave: Cirrosis; hipertensin portal; hemorragia variceal; prolaxis primaria; prolaxis secundaria; hipertensin portal no cirrtica.

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