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EN EL TRIBUNAL SUPREMO DE PUERTO RICO

Wanda Lpez Delgado y otros Certiorari Recurridos 2004 TSPR 160 v. 162 DPR ____ Dr. Orlando Caizares y otros Peticionarios

Nmero del Caso: CC-2001-893 CC-2001-895 CC-2001-897 Fecha: 5 de octubre de 2004 Tribunal de Circuito de Apelaciones: Circuito Regional I de San Juan Juez Ponente: Hon. ngel Gonzlez Romn Abogados de la Parte Peticionaria: Lcdo. Lcdo. Lcdo. Lcdo. Abogado de la Parte Recurrida: Lcdo. Ulpiano Falcn Matos Materia: Daos y Perjuicios Este documento constituye un documento oficial del Tribunal Supremo que est sujeto a los cambios y correcciones del proceso de compilacin y publicacin oficial de las decisiones del Tribunal. Su distribucin electrnica se hace como un servicio pblico a la comunidad. ngel R. De Corral Juli Juan C. Limardo Defendini Igor J. Domnguez Jos A. Gonzlez Villamil

CC-2001-893 EN EL TRIBUNAL SUPREMO DE PUERTO RICO

Wanda Lpez Delgado y otros Recurridos v. Dr. Orlando Caizares y otros Peticionarios CC-2001-893 CC-2001-895 CC-2001-897 Certiorari

Opinin del Tribunal emitida por el Juez Asociado seor Rivera Prez.

San Juan, Puerto Rico, a 5 de octubre de 2004. Mediante peticionarios, el Las recurso Amricas ante nos, los

Ambulatory

Surgical

Center, Inc., el doctor Orlando Caizares Baquero, Seguros Triple S, Inc., y el Sindicato de

Aseguradores para la Suscripcin Conjunta de Seguros de Responsabilidad Profesional Mdico-Hospitalaria

(SIMED), solicitan de esta Curia la revocacin de una Sentencia dictada por el entonces Tribunal de Circuito de Apelaciones el 27 de septiembre de 2001, revocando sendas sentencias emitidas por el Tribunal de Primera Instancia, en las que se desestim la demanda seora en daos y perjuicios Delgado, presentada y en otros, contra por la

Wanda

Lpez

aqu de

demandantes

recurridos,

CC-2001-893

los aqu peticionarios.

El tribunal intermedio apelativo concluy

que los demandantes lograron demostrar, mediante prueba pericial, los elementos requeridos para configurar una accin por impericia mdica, al amparo del Artculo 1802 del Cdigo Civil.1 cuadro fctico que da lugar al caso ante nos. I La seora Wanda Lpez Delgado, aqu demandante recurrida, Veamos el

padeca de una condicin de hipertrofia mamaria bilateral la cual le ocasionaba fuertes dolores de espalda. Por razn de ello, le

fue recomendado por su mdico internista, doctor Rafael Ruiz, que se sometiera a una mamoplasta o ciruga de reduccin de senos. A

esos fines, la seora Lpez Delgado fue referida al doctor Orlando Caizares, quien es especialista en ciruga cosmtica y

reconstructiva. El 13 de diciembre de 1991, la seora Lpez Delgado y su esposo visitaron por primera vez la oficina del doctor Caizares. Dicho facultativo les explic todo lo relacionado al procedimiento de reduccin de senos, sus consecuencias y riesgos. El 21 de

febrero de 1992, la seora Lpez Delgado y su esposo, acudieron nuevamente a la oficina del doctor Caizares. En esa ocasin, la

seora Lpez Delgado firm el documento de consentimiento2 y la intervencin quirrgica qued pautada para el 2 de marzo de 1992. Como parte del proceso preoperatorio, el doctor Caizares

orden un examen de Complete Blood Count (CBC), un urinlisis, PT y PTT los cuales arrojaron resultados normales. CBC su hemoglobina estaba normal alta (14.5 Segn el con

gramos

hematrocritos de 42.3).

La seora Lpez Delgado padeca de una

condicin de hipertensin (presin alta) la cual estaba siendo tratada con los medicamentos Vasotec y Moduretic durante los seis
1 2

31 L.P.R.A sec. 5141. Caso Nm. CC-01-895, Apndice del recurso de certiorari, pg 150.

CC-2001-893 (6) a ocho (8) meses previos a la operacin,

4 por lo que su

condicin se encontraba controlada.

Luego de estudiar el resultado

de las pruebas realizadas, y de su completa evaluacin, el doctor Rosendo Vela Piero, anestesilogo, determin que la seora Lpez Delgado estaba en condiciones de someterse al procedimiento

quirrgico. El 2 de marzo de 1992 se llev a cabo en forma ambulatoria la intervencin quirrgica de reduccin de senos de la seora Lpez Delgado. endotraqueal Dicho con procedimiento y el requiri anestesia a cargo general fue el

mascarilla

anestesilogo

doctor Enrique Sanz Valds.

La administracin de la anestesia

comenz a las siete y cincuenta de la maana (7:50 a.m.) y la ciruga veinte (20) minutos ms de la maana (8:10 a.m.). tarde, o sea, a las ocho y diez

Durante la intervencin quirrgica, el cada

doctor Caizares removi una cantidad sustancial de tejido de

seno (dos libras del seno derecho y una libra y quince onzas del seno izquierdo). Se le administr, adems, a la seora Lpez Al concluir la operacin, y aplic unos vendajes

Delgado, 3,000cc de suero intravenoso. el doctor Caizares cerr las heridas

gruesos y abultados en ambos senos.

La intervencin quirrgica

culmin a las nueve y cincuenta y cinco de la maana (9:55 a.m.) y el efecto de la anestesia se disip a las diez y diez de la maana (10:10 a.m.). Es decir, el procedimiento tuvo una duracin de una

hora (1) y cuarenta y cinco (45) minutos y la anestesia un total de dos (2) horas. Durante el procedimiento no se presentaron complicaciones con excepcin de dos (2) periodos de hipotensin (presin baja),

durante la anestesia, los que fueron descritos por los peritos de los demandados como moderados y cortos, y como un efecto esperado durante una anestesia general.3 Sin embargo, el perito de la

d., pg. 236.

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seora Lpez Delgado adscribi a dichos periodos de hipotensin un carcter severo. Luego de terminada la operacin, la seora Lpez Delgado fue llevada a la sala de recuperacin, donde se le administr 500cc de lquido intravenoso. A las diez y cuarenta de la maana (10:40

a.m.) la seora Lpez Delgado fue al bao a orinar y ms adelante toler adecuadamente la ingesta de caf. A las diez y cincuenta de

la maana (10:50 a.m.) la enfermera de sala de recuperacin, seora Ana M. Garca Balasquide, not que el vendaje del seno derecho tena sangre, por lo que procedi a reforzar el mismo y as lo anot en el rcord.4 La ltima medida de presin arterial que se

le tom a la seora Lpez Delgado fue a las once de la maana (11:00 a.m.). De acuerdo con el testimonio de la enfermera, seora

Ana Matilde Garca, y del doctor Sanz, los signos vitales de la seora Lpez Delgado permanecieron constantes, estables y dentro de los lmites normales en todo momento durante su estada en sala de recuperacin.5 As las cosas, la seora Lpez Delgado fue dada de alta por el doctor Sanz a las doce y diez del medioda (12:10 p.m.) del mismo da de la operacin. Le prescribieron analgsicos y antibiticos y

le impartieron instrucciones de acudir el mircoles 4 de marzo de 1992, a las dos de la tarde (2:00 p.m.), a la oficina del doctor Caizares. Con el fin de seguimiento sobre el estado de los pacientes de ciruga ambulatoria durante las primeras veinticuatro (24) horas postanestesia, el martes 3 de marzo de 1992, a las siete y treinta y ocho de la maana (7:38 a.m.), la enfermera seora M. Maldonado llam por telfono a la seora Lpez Delgado. Su esposo atendi la

d. pg. 166; Transcripcin de la vista en su fondo, Caso Nm. CC-01-897, Apndice del recurso de certiorari, pg. 666;
5

Transcripcin de la vista en su fondo, supra, pg. 700.

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llamada y le inform a la enfermera que sta se senta bien y as se anot en el record.6 El 4 de marzo de 1992 la seora Lpez Delgado acudi a su primera cita postoperatoria en la oficina del doctor Caizares. El

referido doctor removi los vendajes, los cuales estaban secos, y coloc un ajustador especial. Se le extendi una segunda cita El doctor Caizares

postoperatoria para el 6 de marzo de 1992.

anot en el rcord que la paciente senta debilidad y nuseas ocasionales.7 La seora Lpez Delgado declar haber informado al ste

doctor Caizares que tena el pie izquierdo como al revs. neg, que en ese momento, ella le hubiese comunicado tal cosa.

El doctor Caizares estim que la debilidad o flojera que senta la paciente se deba a que la hemoglobina pudo haberle bajado por causa de la operacin, por lo que consider recetarle la ingesta de hierro. No obstante, entendi que era mejor posponer

tal prescripcin para la prxima semana para as evitar un posible estreimiento.8 Al da siguiente, jueves 5 de marzo de 1992, la seora Lpez Delgado llam a la oficina del doctor Caizares, indicando que senta un fuerte dolor de cabeza y tena dificultades para mover el lado izquierdo de su cuerpo. ste orden que la paciente fuera Esa tarde, la seora Lpez

trada de inmediato a su oficina.

Delgado y su esposo acudieron al consultorio del doctor Caizares, quien ante el cuadro indicativo de un evento cerebrovascular,

contact al doctor Ayala Cuervos, internista del Hospital Hermanos Melndez, y le refiri a la seora Lpez Delgado. sta fue

admitida esa tarde al referido hospital.

El doctor Ayala Cuervos

Rcord de Las Amricas Ambulatory Surgical Center, Caso Nm. CC01-895, Apndice del recurso de certiorari, pg. 168.
7

d., pg. 140; Transcripcin de la vista en su fondo, supra, pg 524. pg.

Caso Nm. CC-01-895, Apndice del recurso de certiorari, 140.

CC-2001-893 orden los exmenes CBC y CT Scan. de 7.1 gramos y hematocrito en 20.7.

7 El CBC revel hemoglobina Los mdicos del Hospital

Hermanos Melndez determinaron que la paciente tuvo una hemorragia postoperatoria interna, lenta, insidiosa y profusa con perdida de siete (7) unidades de sangre, por lo que se desarroll una anemia severa. El CT Scan revel, adems, que la seora Lpez Delgado

sufri un infarto cerebral isqumico grande que se extiende del lbulo temporal al rea parietal de su cerebro (lado derecho). Dicho trauma cerebrovascular le ocasion una parlisis o

hemiplegia en el lado izquierdo de su cuerpo y un impedimento permanente de setenta y dos porciento (72%) de la totalidad de su cuerpo, lo que se traduce a un cien porciento (100%) de incapacidad para realizar actividades que generen ingresos.9 La seora Lpez Delgado, su esposo y la sociedad legal de gananciales compuesta por ambos presentaron ante el Tribunal de Primera Instancia, Sala Superior de San Juan, una demanda en daos y perjuicios por alegada impericia mdica del doctor Caizares, Las Amricas Ambulatory Surgical Center, su aseguradora SIMED, el

doctor Sanz y su aseguradora Triple S.

Alegaron en la demanda que

todas las anteriores partes eran responsables solidariamente del dao cerebral sufrido por la demandante. Arguyeron que su

negligencia consisti en no haberse tomado un historial adecuado de la paciente previo a la ciruga; no haberse realizado las pruebas de laboratorio que eran de rigor; haberse practicado una ciruga mayor en una clnica sin las facilidades para observacin

postoperatoria; no haberse cerciorado si la paciente estaba en adecuadas condiciones quirrgica fsico en mdicas cuestin; para no ser haberle sometida tomado a a la la

intervencin

Vase: Rcord Hospital Hermanos Melndez, d., pgs. 176-204.

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paciente un verdadero consentimiento informado; y no haber tomado en consideracin que la paciente padeca de presin arterial alta.
10

Todas las partes demandadas contestaron la demanda, negando las alegaciones imputadas.11 As las cosas, se llev a cabo un

amplio descubrimiento de prueba y se celebraron vistas evidenciaras en su fondo los das 21, 22 y 23 de julio de 1999 y el 2 y 3 de noviembre de 1999. La prueba de los demandantes consisti en los testimonios de la seora Lpez Delgado, su esposo, el doctor Caizares y el doctor Luis R. Soltero Harrington, perito cirujano. La prueba de los

codemandados doctor Caizares y su aseguradora, consisti de los testimonios del propio doctor Caizares y el perito doctor Jos M. Surez Gonzlez. Por su parte, Triple S present el testimonio de

sus asegurados, doctor Sanz Valds y doctor Vela Piero, y, adems, present el testimonio de la enfermera, seora Ana Matilde Garca Balasquide, y del Los doctor informes Ral A. Porro y los Vizcarra, rcords perito mdicos

anestesilogo.

periciales

fueron presentados por ambas partes y admitidos en evidencia. Luego de que la parte demandante culminara con la presentacin de su prueba, los codemandados Las Amricas Ambulatory Surgical Center, Inc., y su aseguradora SIMED presentaron una mocin de desestimacin bajo la Regla 39.2 (c) de Procedimiento Civil.

Alegaron que no se haba establecido por la prueba de la parte demandante diciembre referida un de caso 1999, de de el responsabilidad Tribunal de hospitalaria. Instancia El 2 de la

Primera y a

acogi

mocin la

desestimacin en cuanto

emiti Las

sentencia Amricas

parcial

desestimando

demanda

Ambulatory

Surgical Center, Inc. y su compaa aseguradora, al entender que,

10 11

d., pgs. 34-38. d., pgs. 39-51.

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en efecto, no se haba establecido por la prueba de la parte demandante un caso de responsabilidad hospitalaria en su contra.12 El 31 de enero de 2000, el Tribunal de Primera Instancia desestim la demanda en cuanto al resto de las partes al entender que la prueba presentada por la parte demandante no estableci negligencia alguna, toda vez que el tratamiento ofrecido a la

seora Lpez Delgado cumpli con las normas de la buena prctica mdica. Intim, adems, que los traumas cerebrovasculares pueden y Especficamente

suelen ocurrir sin que medie un acto negligente. dispuso lo siguiente:

An cuando la condicin de la demandante era una que nos impresion, tanto por su edad como por las limitaciones que presenta y ello a su vez impact nuestro nimo, es nuestro deber concluir y as hoy lo hacemos que como cuestin de derecho, la parte demandante no estableci qu normas de la buena prctica mdica fueron violentadas por ninguno de los mdicos.13 Inconforme con las sentencias emitidas por el Tribunal de Primera Instancia, la parte demandante recurri al Tribunal de Apelaciones. Mediante sentencia emitida el 27 de septiembre del

2001, el foro intermedio apelativo revoc las sentencias dictadas por el Tribunal de Primera Instancia.14 El Tribunal de Apelaciones

le dio entero crdito al testimonio pericial del doctor Soltero Harrington y concluy que, contrario a lo determinado por el

Tribunal de Primera Instancia, la seora Lpez Delgado estableci con prueba pericial los elementos requeridos por el Art. 1802 del Cdigo Civil15 para configurar una accin de impericia mdica, por lo que responsabiliz a todas las partes demandadas por los daos por ella sufridos.
12 13 14 15

d., pgs. 91-97. d., pgs. 100-111. d., pgs. 378-400. 31 L.P.R.A. sec. 5141.

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10

Insatisfechos con dicha determinacin los demandados recurren ante nos mediante sendos recursos de certiorari. El codemandado,

doctor Caizares, y su aseguradora SIMED, alegaron, en su peticin de certiorari, lo siguiente: Al revocar la Sentencia dictada por el Tribunal Superior de San Juan, incurri el Tribunal de Circuito de Apelaciones en error, prejuicio y parcialidad. Al revocar la Sentencia dictada por el Tribunal Superior de San Juan y encontrar que existe responsabilidad, incurri en error el Tribunal de Circuito de Apelaciones, ya que no se probaron los elementos necesarios. Err el Honorable [sic] Tribunal de Circuito de Apelaciones al sustituir su criterio por el del Tribunal de Instancia sin ninguna base o razn alguna.16 Por su parte, Seguros Triple S, Inc., como aseguradora del doctor Sanz, aleg en su escrito de certiorari lo siguiente: Err el Honorable [sic] Tribunal de Circuito de Apelaciones al sustituir los criterios del Tribunal de Primera Instancia y determinar primero, que todas las partes demandadas responden por los daos sufridos por la parte demandanterecurrida y segundo, que la demandanterecurrida estableci los elementos de causa, causalidad y dao requeridos por el Artculo 1802 del Cdigo Civil, 31 LPRA 5141, para configurar una accin de impericia mdica.17 Amricas Ambulatory Surgical Center, Inc.,

Las

su

aseguradora SIMED, alegaron que el Tribunal de Apelaciones incurri en la comisin de los errores siguientes: Err el Tribunal de Circuito de Apelaciones al no darle validez a la apreciacin de la prueba realizada por el Tribunal de Primera Instancia en ausencia total de que las determinaciones de hecho fuesen claramente errneas, arbitrarias y parcializadas balance ms o que no racional, responden al justiciero y

16 17

Caso Nm. CC-01-895, Solicitud de certiorari, pg. 4. Caso Nm. CC-01-897, Solicitud de certiorari, pg. 4.

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11 jurdico de la totalidad de la evidencia admitida por el tribunal. Err el Tribunal de Circuito de Apelaciones al imponerle responsabilidad a Las Amricas Surgical Center Inc. y su compaa aseguradora SIMED sin darles la oportunidad de contrainterrogar y/o presentar como suyos a los testigos y peritos utilizados por los codemandados durante su turno de presentacin de pruebas luego de que se haba desestimado la demanda en contra de las partes aqu comparecientes.18

El 21 de febrero de 2003, denegamos expedir el recurso de certiorari presentado por Las Amricas Ambulatory Surgical Center, Inc., y su aseguradora SIMED y la peticin de certiorari del doctor Caizares recurso y de su aseguradora SIMED. Expedimos, por Seguros sin embargo, S, el

certiorari

presentado

Triple

como

aseguradora del doctor Sanz. El 7 de marzo de 2003, el doctor Caizares y su aseguradora presentaron una oportuna mocin de reconsideracin de la resolucin de este Tribunal denegando su peticin de certiorari. su Los a

demandantes

recurridos

presentaron

oportunamente

oposicin

dicha mocin de reconsideracin.

De igual forma, los peticionarios

Las Amricas Ambulatory Surgical Center, Inc., y su aseguradora presentaron, el 11 de marzo de 2003, una oportuna mocin de

reconsideracin. su oposicin a

Los demandantes recurridos presentaron, a su vez, dicha mocin de reconsideracin. Mediante

resolucin emitida el 28 de marzo de 2003 acogimos las referidas mociones de reconsideracin y el 2 de mayo de 2003 consolidamos los recursos de certiorari presentados por los demandados recurrentes. Examinadas las comparecencias de las partes y los autos del presente caso, nos encontramos en posicin de resolver.

II

18

Caso Nm. CC-01-893, Solicitud de certiorari, pg. 5.

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12

La responsabilidad civil por actos de mala prctica de la medicina debido a la impericia o negligencia de un facultativo emana del Artculo 1802 del Cdigo Civil.19 Dicho artculo dispone

que, el que por accin u omisin causa dao a otro, interviniendo culpa o negligencia, est obligado a reparar el dao causado. De

esta forma, para imponer responsabilidad civil a un mdico por actos de mala prctica al amparo del referido estatuto, es

necesario la concurrencia de los siguientes requisitos: (1)realidad del dao sufrido; (2)un acto u omisin culposo o negligente; (3) nexo causal entre el dao y la referida accin culposa o

negligente.20 Hemos definido el acto negligente como: ...el quebrantamiento del deber impuesto o reconocido por ley de ejercer, como lo hara un hombre prudente y razonable, aquel cuidado, cautela, circunspeccin, diligencia, vigilancia y precaucin que las circunstancias del caso exijan, para no exponer a riesgos previsibles e irrazonables de daos como consecuencia de la conducta del actor, a aquellas personas que, por no estar ubicadas muy remotas de ste, un hombre prudente y razonable hubiese previsto, dentro de las circunstancias del caso, que quedaban expuestas al riesgo irrazonable creado por el actor.21 De lo anterior se desprende que el deber de cuidado exigible consiste peligro en de la obligacin daos de todo ser humano de es anticipar el

ocasionar

cuya

probabilidad

razonablemente

previsible.22

La determinacin de si hubo negligencia se basa en la

consideracin objetiva de lo que hubiese podido anticipar o prever

19 20 21

31 L.P.R.A. sec. 5141. Monllor v. Soc. de Gananciales, 138 D.P.R. 600 (1995).

Pacheco Pietri y otros v. E.L.A. y otros, 133 D.P.R. 907, 939 (1993); H.M. Brau del Toro, Los daos y perjuicios extracontractuales en Puerto Rico, 2da. Ed., San Juan, Pubs. J.T.S, 1986, Vol.1, pg. 183.
22

H.M. Brau del Toro, op. cit., pg. 184.

CC-2001-893 bajo idnticas circunstancias un hombre prudente

13 y razonable.23

Este deber de anticipar y evitar la ocurrencia de un dao, cuya probabilidad es razonablemente previsible, no se extiende a todo riesgo posible.24 Lo esencial es que se pueda prever en forma

general las consecuencias de determinada accin o inaccin.25 A su vez, para que proceda una accin en daos, deber existir una relacin causal suficiente en derecho entre el acto negligente y los daos producidos, no siendo causa toda condicin sin la cual no se hubiera producido el resultado, sino aquella que

ordinariamente lo produce, segn la experiencia general.26 En cuanto a la responsabilidad de los mdicos en el desempeo de sus funciones profesionales, hemos intimado que stos vienen en la obligacin de brindar a sus pacientes aquella atencin que, a la luz de los modernos medios de comunicacin y enseanza, y conforme al estado de conocimiento de la ciencia y la prctica prevaleciente de la medicina, satisface las exigencias profesionales generalmente reconocidas por la propia profesin mdica.27 El demandante deber

establecer mediante prueba pericial cules son los requisitos de cuidado y conocimiento cientfico requeridos por la profesin en el tratamiento de sus pacientes. Esa prueba deber demostrar cules

son las exigencias de toda la profesin mdica, a la luz de los conocimientos comunicacin y cientficos programas disponibles de educacin mediante los medios Una de vez

continuada.28

demostrado cules son las normas mnimas de conocimiento y cuidado

23 24 25 26 27

d. Montalvo v. Cruz, 144 D.P.R. 748, 756 (1998). d. Seplveda de Arrieta v. Barreto, 137 D.P.R. 735, 759 (1994).

Prez Torres v. Blaudell Ramos, 120 D.P.R. 295, 302 (1988); Ros Ruiz v. Mark, 119 D.P.R. 816, 820 (1987); Oliveros v. Abru, 101 D.P.R. 209, 226 (1973). Rodrguez Crespo v. Hernndez, 121 D.P.R. 639, 650-651 (1988).

28

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14

mdico aplicables a la controversia en cuestin, el demandante deber probar que el demandado incumpli con dichas normas en el tratamiento del paciente y que ello fue la causa de la lesin sufrida.29 As, nuestro ordenamiento jurdico obliga al mdico a

responder por los daos y perjuicios causados tan slo cuando acta negligentemente, con descuido o falta de la pericia profesional que exigen las circunstancias.30 Al momento de evaluar la actuacin de un mdico debemos

recordar, adems, que ste posee amplia discrecin para formular juicio profesional en cuanto al diagnstico y tratamiento mdico.31 De conformidad, el mdico no incurre en responsabilidad civil si el tratamiento que le brinda a su paciente, aun cuando errneo, est enmarcado en los linderos de lo razonable y es aceptado por amplios sectores de la profesin mdica.32 Es decir, no incurre en

responsabilidad profesional, el mdico que, ante las circunstancias particulares del caso ante s, utiliza su buen juicio profesional a la luz de los criterios de razonabilidad y aceptacin del sector mdico.33 El error de juicio honesto e informado cometido por un

mdico en el tratamiento de su paciente tampoco constituye fuente de responsabilidad.34 Por otra parte, al evaluar una accin en daos por alegada impericia mdica debemos tener presente que a los mdicos les

cobija una presuncin a los efectos de que ste ha ejercido un

29

Soc. de Gananciales v. Gigel, 145 D.P.R. 663, Medina Santiago v. Vlez, 120 D.P.R. 380, 385 (1988).

673

(1998);

30

Ros Ruiz v. Mark, supra; H.M. Brau del Toro, op. cit., pgs. 248-294. Escobales v. Garca, Gonzlez, 134 D.P.R. 969, 975

31

Ramos, (1993).

32 33 34

Prez Torres v. Blaudell Ramos, supra. d. d.

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15 Por

grado razonable de cuidado y el tratamiento fue el adecuado.35

lo tanto, el demandante debe derrotar dicha presuncin mediante preponderancia de prueba, demostrando que el mdico fue negligente y que dicha conducta negligente fue el factor que con mayor

probabilidad caus los daos alegados.

La negligencia del mdico

no se presume por el hecho de que el paciente haya sufrido un dao o que el tratamiento no haya tenido xito.36 De igual forma, la

parte demandante no podr descansar, para rebatir la presuncin de correccin a favor del mdico, en una mera posibilidad de que el dao se debi al incumplimiento del mdico de su obligacin

profesional.

La relacin de causalidad no se puede establecer a

base de una mera especulacin o conjetura.37 En cuanto a la responsabilidad civil hospitalaria,

nuestro derecho vigente exige que los hospitales ejerzan el cuidado y las medidas previsoras que un hombre prudente Al y razonable amparo del

desplegara

ante

determinadas

circunstancias.38

artculo 1803 del Cdigo Civil,39 los hospitales tambin pueden ser responsables por la falta de pericia atribuible a sus empleados. Dicho estatuto recoge el principio de responsabilidad vicaria por virtud del cual una institucin hospitalaria podra ser

responsabilizada extracontractualmente por los actos negligentes cometidos por alguno de sus empleados. Por ltimo, debemos reafirmar la norma que dispone que al evaluar las determinaciones de hechos que un tribunal inferior hiciere sobre impericia mdica, fundamentadas en la prueba pericial y documental ofrecida, este Tribunal est en igual posicin de

35 36 37 38 39

Ramos, Escobales v. Garca, Gonzlez, supra, pgs. 975-976. Rodrguez Crespo v. Hernndez, supra. Ramos, Escobales v. Garca, Gonzlez, supra, pg. 976. Mrquez Vega v. Martnez Rosado, 116 D.P.R. 397, 404-405 (1985). 31 L.P.R.A 5142.

CC-2001-893 evaluarlas y hacer sus propias conclusiones.40 determinaciones estn basadas en prueba

16 No obstante, si las no pericial

testifical

vertida en juicio se impone la doctrina de deferencia.

La anterior

doctrina exige que un tribunal apelativo no intervenga con las determinaciones de hechos ni con la adjudicacin de credibilidad que hizo el juzgador de los hechos a nivel de primera instancia, salvo que haya mediado pasin, prejuicio, parcialidad o error

manifiesto en la apreciacin de la prueba.41

El foro primario es

quien est en mejor posicin de aquilatar la prueba testifical, toda vez que tuvo la oportunidad de escuchar y ver declarar a los testigos. Reiteramos una vez ms que las determinaciones de hechos

y la adjudicacin de credibilidad del Tribunal de Primera Instancia es merecedora de gran deferencia por parte de los tribunales

apelativos del pas. A la luz de lo antes expuesto, pasemos a aplicar la anterior normativa a los hechos particulares de la controversia ante nos. III En el presente caso ambas partes estn de acuerdo en que durante la intervencin quirrgica practicada a la seora Lpez Delgado, el doctor Caizares emple el cuidado mdico exigible en este tipo de procedimiento. No obstante, la negligencia alegada

por la parte demandante descansa principalmente en que a la seora Lpez Delgado no se le provey un cuidado postoperatorio adecuado. Especficamente, se aleg que la enfermera Ana M. Garca Balasquide debi avisarle personalmente al doctor Caizares o al doctor Sanz que, mientras la seora Lpez Delgado estuvo bajo su cuidado en sala de recuperacin, tuvo que reforzar su vendaje por sangrado, y no limitarse a anotar tal incidente en el rcord. La parte

demandante aleg, adems, que se debi de mantener a la seora


40 41

Rodrguez Cancel v. A.E.E., 116 D.P.R. 443, 450 (1985). Belk v. Martnez, 146 D.P.R. 215, 232 (1998).

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Lpez Delgado en sala de recuperacin durante un periodo de tiempo ms prolongado, tomndole la presin arterial con mayor frecuencia, para as detectar hacerle si un sta examen iba de en descenso, en cuyo caso que era

necesario

hemoglobina.

Aducen

dicho

examen hubiera detectado la hemorragia interna y, en consecuencia, se hubiese evitado el trauma cerebrovascular. Su posicin descansa

en que la demandante tuvo una hemorragia interna, lenta y profusa, con prdida de siete (7) unidades de sangre, lo que caus una anemia severa que disminuy significativamente la capacidad de la sangre para suministrar oxgeno al tejido cerebral, lo que se aleg produjo el infarto isqumico parietal derecho de su cerebro. De la evidencia vertida en juicio se desprende que la seora Lpez Delgado fue llevada a la sala de recuperacin luego de

terminada la intervencin quirrgica.

Estando all, la enfermera

Ana M. Garca Balasquide not que el vendaje del seno derecho tena sangre, por lo que procedi a reforzar el mismo, y as lo anot en el rcord. Especficamente, anot que el vendaje estaba bloody y

que ste fue reforzado.42 El doctor Soltero Harrington, perito de la parte demandante, sostuvo que la enfermera debi notificarle al doctor Caizares o al doctor Sanz que reforz el vendaje por causa de un sangrado. No

obstante, ste acept que si el sangrado hubiera sido uno usual, la enfermera no tena porqu avisarle al mdico y hubiera bastado con reforzarle el vendaje y anotarlo en el rcord. la transcripcin del rcord surge lo siguiente: Hon Juez: ...O sea, si el sangrado fuera an usual, es lo que l le est preguntando, usted entiende que la mejor prctica de la medicina era, de hecho avisar, aunque fuera un sangrado usual? Dr. Soltero:
42

Especficamente, de

Caso Nm. CC-01-897, Apndice del recurso de certiorari, pgs. 161 y 666.

CC-2001-893 Que yo interpreto que no era usual y

18 que haba que

notificar... Hon Juez: S, pero la pregunta parte de la premisa que fuera usual? Dr. Soltero: S. Si es usual no tendra que notificarlo.43 El Tribunal de Primera Instancia le dio crdito al testimonio del doctor Caizares y de la enfermera Garca Balasquide a los efectos de que, en este tipo de ciruga, el sangrado presentado por la seora Lpez Delgado era uno usual. La referida enfermera

atestigu que aproximadamente dos (2) veces al da se encuentra con casos similares en donde le toca reforzar el vendaje de un paciente por sangrado y anotarlo en el rcord.44 demandante como uno leve. Catalog el sangrado de la

Explic que un sangrado leve es normal y Testific que no

esperado en este tipo de intervencin quirrgica.

le inform personalmente a los mdicos sobre tal hecho, toda vez que reforzar un vendaje por un sangrado leve es un procedimiento rutinario y lo que corresponde en esos casos es anotarlo en el rcord. Adems, los referidos mdicos tuvieron conocimiento de tal Por su parte, el perito de

hecho al haberse plasmado en el rcord.

la parte demandante, doctor Soltero Harrington, interpret que el sangrado era significativo pero no sostuvo en qu bas su

interpretacin.

Del rcord no surge que ste haya sido descrito Por el que se

como significativo por ninguno de los all presentes. contrario, dicho facultativo admiti que el hecho de

refuerce un vendaje no necesariamente implica la existencia de una hemorragia significativa. Acept, adems, que l no practica

cirugas de reduccin bilateral de senos por lo que no puede opinar sobre lo que constituye un sangrado postoperatorio normal para este

Transcripcin de la vista en su fondo, Caso Nm. CC-01-897, Apndice del recurso de certiorari, pg. 505.
44

43

d, pg. 682.

CC-2001-893 tipo de intervencin quirrgica.

19 Concluimos, por tanto, que la

contencin del doctor Soltero Harrington, a los efectos de que el sangrado fue significativo y que, por consiguiente, la enfermera debi avisarle personalmente a los mdicos sobre el mismo, no qued sustentada por la prueba. Por otra parte, los demandantes aducen que se le debi de hacer, a la los seora Lpez de Delgado, un examen Ambas de sangre para de

determinar

niveles

hemoglobina.

partes

estn

acuerdo en que las referidas pruebas no son rutinarias sino que depende de la apreciacin del mdico para determinar qu exmenes posteriores a la intervencin quirrgica, si alguno, se le van a practicar a la paciente. Es decir, qued establecido que dentro de

la mejor prctica de la medicina, la determinacin de las pruebas de laboratorio postoperatorias que se deben hacer a una paciente, si alguna, se hacen tomando en consideracin su cuadro clnico. De la prueba vertida en juicio se desprende que la seora Lpez Delgado, al ser evaluada en la sala de recuperacin, demostr que poda mover sin su todas ninguna presin sus extremidades, no poda tena respirar problemas estaba

profundamente circulatorios,

dificultad, arterial

estaba

estable,

consciente, y sus signos vitales estaban bien.

Como consecuencia,

obtuvo un ALDRETE de diez (10), siendo diez (10) la puntuacin mxima. Especficamente, sta fue evaluada en la escala de ALDRETE

en cuatro (4) ocasiones, obteniendo una puntuacin mxima de diez (10) en cada una de ellas.45

La seora Lpez Delgado fue evaluada en la escala de ALDRETE a las diez y diez de la maana (10:10 a.m.), a las diez y cincuenta de la maana (10:50 a.m.), a las once y treinta de la maana (11:30 a.m.), y a las doce y diez de la tarde (12:10 p.m.). ALDRETE es la escala que se utiliza para monitorizar los signos vitales del paciente como lo son su respiracin, su capacidad de movimiento, estado de conciencia, circulacin, entre otros. Vase: Post Anesthesia Care Unit Record, Caso Nm. CC-01-897, Apndice del recurso de certiorari, pg. 161; Transcripcin de la vista en su fondo, supra, pgs. 659-660, 770 y 772.

45

CC-2001-893

20

En sala de recuperacin, la seora Lpez Delgado pudo orinar y toler la ingesta de fluido (caf). estaba adecuadamente hidratada. Ello fue indicativo de que

El perito de la parte demandada,

doctor Porro Vizcarra, indic que la produccin de orina es lo primero que se afecta cuando hay un sangrado agudo por lo que el hecho de que la seora Lpez Delgado orinara antes de ser dada de alta evidenci que no sangraba profusamente en ese momento. As

tambin, el propio perito de la parte demandante, doctor Soltero Harrington, acept que el parmetro de la orina es ms preciso que el de la presin arterial a los fines de determinar una posible sangra. Luego de que se dej de monitorizar la presin y el pulso

a la seora Lpez Delgado, sta no demostr ningn signo o sntoma indicativo de hemorragia como lo sera estar sudorosa, tener

taquicardia o desmayos. estaba consciente.

Era capaz de caminar, no tena mareos y

Es decir, la seora Lpez Delgado no present

un cuadro indicativo de hemorragia, anemia o alguna complicacin. Por el contrario, todo pareca estar dentro de lo normal para este tipo de procedimiento. De esta forma, la seora Lpez Delgado no

present signos indicativos de que se le tuviera que hacer algn examen en particular, por lo que se prosigui con el procedimiento rutinario para darle de alta a una paciente de ciruga ambulatoria y a las doce y diez de la tarde (12:10 p.m.) se le dio de alta. En la maana siguiente al da de la intervencin quirrgica, la enfermera seora M. Maldonado llam por telfono a la seora Lpez Delgado. Del rcord surge que su esposo atendi la llamada y

le inform a la enfermera que su esposa se encontraba bien aunque levemente adolorida.46 En la visita postoperatoria, el 4 de marzo de 1992, el doctor Caizares evalu a la seora Lpez Delgado y le removi los

vendajes, los cuales estaban secos, como deba esperarse en ese Rcord de Las Amricas Ambulatory Surgical Center, Caso Nm. CC01-895, Apndice del recurso de certiorari, pg 168.
46

CC-2001-893 tipo de intervencin quirrgica. un ajustador especial. senta nuseas

21 Tambin, le coloc a la paciente

La seora Lpez Delgado le manifest que y flojera. Ella aleg haberle

ocasionales

informado, tambin, que senta el pies izquierdo como al revs. Sin embargo, el doctor Caizares neg que en ese momento ella le hubiese informado tal cosa. Dicho facultativo anot en el rcord

que la seora Lpez Delgado le manifest tener nuseas ocasionales y episodios de debilidad. Anot, adems, lo siguiente: She may be

weak due to decreasing hemoglobine; will start on iron next week due to constipation, bed rest and continue antibiotics.47 Se le tom lectura de su presin arterial la cual reflej una presin sistlica de ciento treinta y siete (137) y una diastlica de ochenta normal. arterial y cinco (85).48 Es decir, su presin arterial estaba

Ms an, sta se encontraba ms alta que la presin que estuvo presentando el da de la intervencin El

quirrgica.

No estaba sudorosa, mareada o con taquicardia.

doctor Caizares declar que no orden un CBC o prueba alguna de hemoglobina a la seora Lpez Delgado porque ella no present Aclar en

signos o sntomas de que tuviera una anemia aguda.

cuanto a lo anterior, y as fue corroborado por el perito de la parte demandante, que es normal y muy comn que todo paciente que es operado y sangra le baje la hemoglobina y se sienta dbil, y no por eso se les enva a hacerse un laboratorio de hemoglobina. De todo lo anterior se desprende que la seora Lpez Delgado no present un cuadro clnico indicativo de que se le tuviera que realizar un examen de hemoglobina. podemos colegir que los Ante tales circunstancias, no se apartaron de la buena

demandados

prctica mdica al momento de formular su juicio profesional de no practicarle un examen de hemoglobina a la demandante.
47

d., pg. 140; Transcripcin de la vista en su fondo, supra, pg. 524. Apndice del recurso de certiorari, pg.

Caso Nm. CC-01-895, 140.

48

CC-2001-893 Por otra parte, el perito de la parte

22 demandada, doctor

Soltero Harrington, indic que se le debi haber tomado la presin arterial a la seora Lpez Delgado cada quince (15) minutos y, en particular, justo antes de haber sido dada de alta. No obstante,

los peritos de la parte demandada sostuvieron que lo anterior no es requerido de conformidad con la mejor prctica de la medicina. Por

su parte, la seora Lpez Delgado siempre present una presin arterial normal, tanto en su estada en la sala de recuperacin como en sus visitas postoperatorias. Durante su estada en sala de

recuperacin se le tom la lectura de su presin arterial en seis (6) ocasiones. En todas ellas, los resultados se encontraban

dentro de los parmetros normales.49

Asimismo, en su primera visita

postoperatoria, el 4 de marzo de 1992, se le tom la lectura de su presin arterial la cual reflej una presin sistlica de ciento treinta y siete (137) y una diastlica de ochenta y cinco (85), es decir, un poco ms alta que la presin arterial que estuvo

presentando el da de la intervencin quirrgica.

An en su

tercer da postoperatorio, cuando fue admitida al Hospital Hermanos Melndez con un trauma cerebrovascular, se le tom una lectura de su presin arterial que reflej una presin sistlica de ciento veinte (120) y una diastlica de sesenta (60), o sea, reflej una presin arterial normal.50 alta en dicha institucin, Desde entonces hasta que fue dada de la seora Lpez Delgado no revel

hipotensin (presin baja).

Es decir, no existe documentacin que

revele que la demandante estuvo hipotensa en momento alguno, por el contrario la prueba demuestra que siempre estuvo normotensa

(presin normal). Lpez Delgado, de

El sangramiento postoperatorio de la seora carcter insidioso, lento y oculto, fue

enmascarado por el hecho de que ella nunca demostr hipotensin.


49

Transcripcin de la vista en su fondo, supra, pg. 479-480.

Caso Nm. CC-01-895, Apndice del recurso de certiorari, pg. 180.

50

CC-2001-893 La lentitud de dicho sangramiento permiti

23 que mecanismos

hemodinmicos compensatorios pudiesen actuar con suficiente tiempo y magnitud para amortiguar el efecto del sangramiento subagudo padecido por la paciente, permitiendo que la presin sangunea se mantuviese dentro de los lmites normales.51 La presin arterial de

la seora Lpez Delgado siempre se mantuvo normotensa (normal) por lo que la toma de presiones arteriales adicionales no hubiese

demostrado una baja mdicamente significativa que hubiese ayudado a prevenir forma, de alguna forma lento, el trauma cerebrovascular. y oculto de la De igual

el

carcter

insidioso

hemorragia

sufrida por la seora Lpez Delgado logr enmascarar la misma, evitando situacin. que se Fue manifestaran este hecho sntomas demostrativos lo que de dicha que la

infortunado

impidi

hemorragia padecida por la seora Lpez Delgado se manifestara de una forma detectable. Por lo que aun partiendo de la premisa de

que, si el sangramiento sufrido por la seora Lpez Delgado hubiera sido descubierto con anterioridad, el trauma cerebrovascular no hubiese ocurrido, no qued evidenciado con la prueba que el no detectarlo se debi a algn acto negligente de los demandados. Lo sufrido por la seora Lpez Delgado y su familia como consecuencia de este infortunado accidente cerebrovascular es muy triste y lamentable. Las acciones por alegada impericia mdica Dichos

constituyen o representan un reto especial para los jueces.

casos siempre versan sobre la ocurrencia de un dao; uno que, por lo general, resulta impresionante y doloroso. No obstante, el

natural sentimiento de compasin que todo ser humano experimenta al enfrentarse al dao y sufrimiento de otro ser humano, los jueces tenemos que mantener siempre presente que el mero hecho de que haya ocurrido un dao no significa que el mdico es civilmente

responsable del mismo.

En otras palabras, no podemos darnos el

Caso Nm. CC-01-893, Apndice del recurso de certiorari, pg. 239.

51

CC-2001-893

24

lujo de que nuestros sentimientos dominen nuestro discernimiento. De as permitirlo, estaramos incumpliendo con nuestra funcin como jueces.52 A la luz de lo antes dicho y luego de un anlisis minucioso de la transcripcin de la evidencia, de los rcords mdicos y de los autos, debemos colegir que no se prob que los demandados se

apartaran de las normas de excelencia profesional reconocidas por la profesin mdica. Al cumplir con nuestra funcin revisora no

podemos, en ausencia de prueba, reconocer a este nivel apelativo los elementos requeridos por el artculo 1802 del Cdigo Civil, supra.53 Segn indicramos, la parte demandante debi demostrar

mediante preponderancia de prueba, que la parte demandada incumpli con las normas mnimas de conocimiento y cuidado mdico aplicables en la situacin particular de autos, y que dicho incumplimiento fue la causa de los daos sufridos por los demandantes. Un examen

detenido de la prueba nos mueve a concluir que el Tribunal de Primera Instancia no err al determinar que los demandados no se apartaron de las normas de excelencia profesional reconocidas por la profesin mdica. Las determinaciones de hechos formuladas por

el Tribunal de Primera Instancia estn sostenidas por la prueba a la cual dicho foro le imparti credibilidad.

IV Por los fundamentos antes expuestos, se revoca la sentencia emitida por el Tribunal de Apelaciones y reinstalamos la sentencia dictada por el Tribunal de Primera Instancia.

EFRAIN E. RIVERA PEREZ Juez Asociado

52 53

Prez Torres v. Blaudell Ramos, 120 D.P.R. 295, 297-298 (1988). Ros Ruiz v. Mark, supra, pg. 821-822.

CC-2001-893

25

CC-2001-893 EN EL TRIBUNAL SUPREMO DE PUERTO RICO

26

Wanda Lpez Delgado y otros Recurridos v. Dr. Orlando Caizares y otros Peticionarios CC-2001-893 CC-2001-895 CC-2001-897 Certiorari

SENTENCIA San Juan, Puerto Rico, a 5 de octubre de 2004. Por los fundamentos antes expuestos en la Opinin que antecede, se revoca la sentencia emitida por el Tribunal de Apelaciones y reinstalamos la sentencia dictada por el Tribunal de Primera Instancia. Lo acord el Tribunal y certifica la Secretaria del Tribunal Supremo. El Juez Presidente seor Hernndez Denton concurre sin opinin escrita. El Juez Asociado seor Fuster Berlingeri no intervino. La Jueza Asociada seora Fiol Matta inhibida.

Patricia Otn Olivieri Secretaria del Tribunal Supremo