Reforma Psiquitrica e poltica de Sade Mental no Brasil

Conferncia Regional de Reforma dos Servios de Sade Mental : 15 anos depois de Caracas

Braslia, novembro de 2005

Ministrio da Sade Reforma Psiquitrica e poltica de sade mental no Brasil

Braslia, novembro de 2005

Ministrio da Sade Reforma Psiquitrica e poltica de sade mental no Brasil

Conferncia Regional de Reforma dos Servios de Sade Mental : 15 anos depois de Caracas Braslia, 07 a 10 de novembro de 2005

Ficha Catalogrfica

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade.DAPE. Coordenao Geral de Sade Mental. Reforma psiquitrica e poltica de sade mental no Brasil. Documento apresentado Conferncia Regional de Reforma dos Servios de Sade Mental : 15 anos depois de Caracas. OPAS. Braslia, novembro de 2005.

ndice
I - A Reforma Psiquitrica no Brasil:Poltica de Sade Mental do SUS ...............................6 O processo de Reforma Psiquitrica ............................................................................................... 6 Histrico da Reforma: (I) crtica do modelo hospitalocntrico (1978-1991).................................. 7 Histrico da Reforma: (II) comea a implantao da rede extra-hospitalar (1992-2000)............... 8 A Reforma Psiquitrica depois da lei Nacional (2001 -2005) ........................................................ 8 A III Conferncia Nacional de Sade Mental e a participao de usurios e familiares ................ 9 II - O processo de desinstitucionalizao...........................................................................10 Reduo de leitos .......................................................................................................................... 10 A avaliao anual dos hospitais e seu impacto na reforma ........................................................... 13 As residncias teraputicas............................................................................................................ 14 O Programa de Volta para Casa .................................................................................................... 16 A estratgia de reduo progressiva a partir dos hospitais de grande porte.................................. 17 Algumas situaes exemplares: Campina Grande ........................................................................ 20 Manicmios Judicirios: um desafio para a Reforma ................................................................... 21 Reduo de leitos: cenrios possveis de mdio e longo prazo..................................................... 22 III - A rede de cuidados na comunidade ............................................................................23 Importncia dos conceitos de rede, territrio e autonomia na construo da rede de atendimento23 Rede e Territrio ........................................................................................................................... 24 O papel estratgico dos CAPS ..................................................................................................... 25 Sade Mental na ateno primria: articulao com o programa de sade da famlia ................. 31 A rede de sade mental para a infncia e adolescncia................................................................. 33 IV - Sade Mental e Incluso social: a rede se amplia ......................................................34 Programa de incluso social pelo trabalho.................................................................................... 34 Centros de Convivncia e Cultura: uma proposta em debate........................................................ 36 A participao dos familiares e usurios dos servios e seu protagonismo .................................. 37 V- A poltica de lcool e outras drogas ..............................................................................38 Antecedentes: a omisso histrica da sade pblica ..................................................................... 38 Tabela 7 Epidemiologia no Brasil: uso e dependncia de outras drogas por gnero ................. 40 A organizao da rede de ateno ................................................................................................. 40 Estratgias para reduo de danos e riscos associados ao consumo prejudicial ........................... 41 VI - Os principais desafios da Reforma Psiquitrica ..........................................................42 Acessibilidade e eqidade ............................................................................................................. 42 Formao de Recursos Humanos .................................................................................................. 43 O debate cultural: estigma, incluso social, superao do valor atribudo ao modelo hospitalocntrico, papel dos meios de comunicao..................................................................... 44 O debate cientfico: evidncia e valor ........................................................................................... 44 Anexos...............................................................................................................................46 Referncias .......................................................................................................................51

I - A Reforma Psiquitrica no Brasil:Poltica de Sade Mental do SUS

O processo de Reforma Psiquitrica

O incio do processo de Reforma Psiquitrica no Brasil contemporneo da ecloso do movimento sanitrio, nos anos 70, em favor da mudana dos modelos de ateno e gesto nas prticas de sade, defesa da sade coletiva, eqidade na oferta dos servios, e protagonismo dos trabalhadores e usurios dos servios de sade nos processos de gesto e produo de tecnologias de cuidado. Embora contemporneo da Reforma Sanitria, o processo de Reforma Psiquitrica brasileira tem uma histria prpria, inscrita num contexto internacional de mudanas pela superao da violncia asilar. Fundado, ao final dos anos 70, na crise do modelo de assistncia centrado no hospital psiquitrico, por um lado, e na ecloso, por outro, dos esforos dos movimentos sociais pelos direitos dos pacientes psiquitricos, o processo da Reforma Psiquitrica brasileira maior do que a sano de novas leis e normas e maior do que o conjunto de mudanas nas polticas governamentais e nos servios de sade. A Reforma Psiquitrica processo poltico e social complexo, composto de atores, instituies e foras de diferentes origens, e que incide em territrios diversos, nos governos federal, estadual e municipal, nas universidades, no mercado dos servios de sade, nos conselhos profissionais, nas associaes de pessoas com transtornos mentais e de seus familiares, nos movimentos sociais, e nos territrios do imaginrio social e da opinio pblica. Compreendida como um conjunto de transformaes de prticas, saberes, valores culturais e sociais, no cotidiano da vida das instituies, dos servios e das relaes interpessoais que o processo da Reforma Psiquitrica avana, marcado por impasses, tenses, conflitos e desafios. Nas pginas seguintes, fazemos o esforo de descrio dos principais componentes da histria da Reforma Psiquitrica no Brasil, com destaque para o processo de delineamento progressivo da poltica de sade mental do Ministrio da Sade, alinhada com os princpios da Reforma.

Histrico da Reforma: (I) crtica do modelo hospitalocntrico (1978-1991)

O ano de 1978 costuma ser identificado como o de incio efetivo do movimento social pelos direitos dos pacientes psiquitricos em nosso pas. O Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental (MTSM), movimento plural formado por trabalhadores integrantes do movimento sanitrio, associaes de familiares, sindicalistas, membros de associaes de profissionais e pessoas com longo histrico de internaes psiquitricas, surge neste ano. sobretudo este Movimento, atravs de variados campos de luta, que passa a protagonizar e a construir a partir deste perodo a denncia da violncia dos manicmios, da mercantilizao da loucura, da hegemonia de uma rede privada de assistncia e a construir coletivamente uma crtica ao chamado saber psiquitrico e ao modelo hospitalocntrico na assistncia s pessoas com transtornos mentais. A experincia italiana de desinstitucionalizao em psiquiatria e sua crtica radical ao manicmio inspiradora, e revela a possibilidade de ruptura com os antigos paradigmas, como, por exemplo, na Colnia Juliano Moreira, enorme asilo com mais de 2.000 internos no incio dos anos 80, no Rio de Janeiro. Passam a surgir as primeiras propostas e aes para a reorientao da assistncia. O II Congresso Nacional do MTSM (Bauru, SP), em 1987, adota o lema Por uma sociedade sem manicmios. Neste mesmo ano, realizada a I Conferncia Nacional de Sade Mental (Rio de Janeiro). Neste perodo, so de especial importncia o surgimento do primeiro CAPS no Brasil, na cidade de So Paulo, em 1987, e o incio de um processo de interveno, em 1989, da Secretaria Municipal de Sade de Santos (SP) em um hospital psiquitrico, a Casa de Sade Anchieta, local de maus-tratos e mortes de pacientes. esta interveno, com repercusso nacional, que demonstrou de forma inequvoca a possibilidade de construo de uma rede de cuidados efetivamente substitutiva ao hospital psiquitrico. Neste perodo, so implantados no municpio de Santos Ncleos de Ateno Psicossocial (NAPS) que funcionam 24 horas, so criadas cooperativas, residncias para os egressos do hospital e associaes. A experincia do municpio de Santos passa a ser um marco no processo de Reforma Psiquitrica brasileira. Trata-se da primeira demonstrao, com grande repercusso, de que a Reforma Psiquitrica, no sendo apenas uma retrica, era possvel e exeqvel. Tambm no ano de 1989, d entrada no Congresso Nacional o Projeto de Lei do deputado Paulo Delgado (PT/MG), que prope a regulamentao dos direitos da pessoa com transtornos mentais e a extino progressiva dos manicmios no pas. o incio das lutas do movimento da Reforma Psiquitrica nos campos legislativo e normativo. Com a Constituio de 1988, criado o SUS Sistema nico de Sade, formado pela articulao entre as gestes federal, estadual e municipal, sob o poder de controle social, exercido atravs dos Conselhos Comunitrios de Sade.

Histrico da Reforma: (II) comea a implantao da rede extra-hospitalar (1992-2000)

A partir do ano de 1992, os movimentos sociais, inspirados pelo Projeto de Lei Paulo Delgado, conseguem aprovar em vrios estados brasileiros as primeiras leis que determinam a substituio progressiva dos leitos psiquitricos por uma rede integrada de ateno sade mental. a partir deste perodo que a poltica do Ministrio da Sade para a sade mental, acompanhando as diretrizes em construo da Reforma Psiquitrica, comea a ganhar contornos mais definidos. na dcada de 90, marcada pelo compromisso firmado pelo Brasil na assinatura da Declarao de Caracas e pela realizao da II Conferncia Nacional de Sade Mental, que passam a entrar em vigor no pas as primeiras normas federais regulamentando a implantao de servios de ateno diria, fundadas nas experincias dos primeiros CAPS, NAPS e Hospitais-dia, e as primeiras normas para fiscalizao e classificao dos hospitais psiquitricos. Neste perodo, o processo de expanso dos CAPS e NAPS descontnuo. As novas normatizaes do Ministrio da Sade de 1992, embora regulamentassem os novos servios de ateno diria, no instituam uma linha especfica de financiamento para os CAPS e NAPS. Do mesmo modo, as normas para fiscalizao e classificao dos hospitais psiquitricos no previam mecanismos sistemticos para a reduo de leitos. Ao final deste perodo, o pas tem em funcionamento 208 CAPS, mas cerca de 93% dos recursos do Ministrio da Sade para a Sade Mental ainda so destinados aos hospitais psiquitricos.

A Reforma Psiquitrica depois da lei Nacional (2001 -2005)

somente no ano de 2001, aps 12 anos de tramitao no Congresso Nacional, que a Lei Paulo Delgado sancionada no pas. A aprovao, no entanto, de um substitutivo do Projeto de Lei original, que traz modificaes importantes no texto normativo. Assim, a Lei Federal 10.216 redireciona a assistncia em sade mental, privilegiando o oferecimento de tratamento em servios de base comunitria, dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas com transtornos mentais, mas no institui mecanismos claros para a progressiva extino dos manicmios. Ainda assim, a promulgao da lei 10.216 impe novo impulso e novo ritmo para o processo de Reforma Psiquitrica no Brasil. no contexto da promulgao da lei 10.216 e da realizao da III

Conferncia Nacional de Sade Mental, que a poltica de sade mental do governo federal, alinhada com as diretrizes da Reforma Psiquitrica, passa a consolidar-se, ganhando maior sustentao e visibilidade. Linhas especficas de financiamento so criadas pelo Ministrio da Sade para os servios abertos e substitutivos ao hospital psiquitrico e novos mecanismos so criados para a fiscalizao, gesto e reduo programada de leitos psiquitricos no pas. A partir deste ponto, a rede de ateno diria sade mental experimenta uma importante expanso, passando a alcanar regies de grande tradio hospitalar, onde a assistncia comunitria em sade mental era praticamente inexistente. Neste mesmo perodo, o processo de desinstitucionalizao de pessoas longamente internadas impulsionado, com a criao do Programa De Volta para Casa. Uma poltica de recursos humanos para a Reforma Psiquitrica construda, e traada a poltica para a questo do lcool e de outras drogas, incorporando a estratgia de reduo de danos. Realiza-se, em 2004, o primeiro Congresso Brasileiro de Centros de Ateno Psicossocial, em So Paulo, reunindo dois mil trabalhadores e usurios de CAPS. Este processo caracteriza-se por aes dos governos federal, estadual, municipal e dos movimentos sociais, para efetivar a construo da transio de um modelo de assistncia centrado no hospital psiquitrico, para um modelo de ateno comunitrio. O perodo atual caracteriza-se assim por dois movimentos simultneos : a construo de uma rede de ateno sade mental substitutiva ao modelo centrado na internao hospitalar, por um lado, e a fiscalizao e reduo progressiva e programada dos leitos psiquitricos existentes, por outro. neste perodo que a Reforma Psiquitrica se consolida como poltica oficial do governo federal. Existem em funcionamento hoje no pas 689 Centros de Ateno Psicossocial e, ao final de 2004, os recursos gastos com os hospitais psiquitricos passam a representar cerca de 64% do total dos recursos do Ministrio da Sade para a sade mental.
Tabela 1- Proporo de recursos do SUS destinados aos Hospitais Psiquitricos e aos Servios ExtraHospitalares nos anos de 1997, 2001 e 2004
Composio de Gastos % Gastos Hospitalares em Sade Mental % Gastos Extra-hospitalares em Sade Mental Total 1997 93,14 6,86 100 2001 79,54 20,46 100 2004 63,84 36,16 100

Fonte : Ministrio da Sade

A III Conferncia Nacional de Sade Mental e a participao de usurios e familiares

Merece destaque a realizao, ao final do ano de 2001, em Braslia, da III Conferncia Nacional de Sade Mental. Dispositivo fundamental de participao e de controle social, a III Conferncia Nacional de Sade Mental convocada logo aps a promulgao da lei 10.216, e sua etapa nacional realizada no mesmo ano, em dezembro de 2001. As etapas municipal e estadual envolvem cerca de 23.000 pessoas, com a presena ativa de usurios dos servios de sade e de seus familiares, e a etapa nacional conta com 1.480 delegados, entre representantes de usurios, familiares, movimentos sociais e profissionais de sade. Durante todo o processo de realizao da III Conferncia e no teor de suas deliberaes, condensadas em Relatrio Final, inequvoco o consenso em torno das propostas da Reforma Psiquitrica, e so pactuados democraticamente os princpios, diretrizes e estratgias para a mudana da ateno em sade mental no Brasil. Desta forma, a III Conferncia consolida a Reforma Psiquitrica como poltica de governo, confere aos CAPS o valor estratgico para a mudana do modelo de assistncia, defende a construo de uma poltica de sade mental para os usurios de lcool e outras drogas, e estabelece o controle social como a garantia do avano da Reforma Psiquitrica no Brasil. a III Conferncia Nacional de Sade Mental, com ampla participao dos movimentos sociais, de usurios e de seus familiares, que fornece os substratos polticos e tericos para a poltica de sade mental no Brasil (ver Relatrio Final da III Conferncia).

II - O processo de desinstitucionalizao
Reduo de leitos
O processo de reduo de leitos em hospitais psiquitricos e de desinstitucionalizao de pessoas com longo histrico de internao passa a tornar-se poltica pblica no Brasil a partir dos anos 90, e ganha grande impulso em 2002 com uma srie de normatizaes do Ministrio da Sade, que instituem mecanismos claros, eficazes e seguros para a reduo de leitos psiquitricos a partir dos macro-hospitais. Para avaliar o ritmo da reduo de leitos em todo o Brasil, no entanto, preciso considerar o processo histrico de implantao dos hospitais psiquitricos nos estados, assim como a penetrao das diretrizes da Reforma Psiquitrica em cada regio brasileira, uma vez que o processo de desinstitucionalizao pressupe transformaes culturais e subjetivas na

sociedade e depende sempre da pactuao das trs esferas de governo (federal, estadual e municipal). O grfico abaixo ilustra o processo de reduo de leitos da segunda metade da dcada de 90 at agora:

Grfico 1 Leitos Psiquitricos SUS por ano (1996-2005)

75000 70000 65000 60000
Ano 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Leitos HP 72514 71041 70323 66393 60868 52962 51393 48303 45814 42076

Nmero de leitos

55000 50000 45000 40000 35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0 1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Ano

Fontes : At o ano 2000, SIH/SUS. Em 2001, SIH/SUS, corrigido. Em 2002-2003, SIH/SUS, Coordenao Geral de Sade Mental e Coordenaes Estaduais. Em 2004-2005, PRH/CNES.1

Assim, a distribuio dos atuais 42.076 leitos psiquitricos no Brasil ainda expressa o processo histrico de implementao nos estados de um modelo hospitalocntrico de assistncia em sade mental. Esta oferta hospitalar, em sua maioria de leitos privados ( 58% dos leitos em psiquiatria), concentrou-se historicamente nos centros de maior desenvolvimento econmico do pas, deixando vastas regies carentes de qualquer recurso de assistncia em sade mental. Assim,
1 O total de leitos anual no inclui leitos psiquitricos de Hospitais Gerais e leitos do sistema penitencirio. Observese que h mudana na base de dados a partir do ano de 2002.

configuram-se como estados de grande tradio hospitalar e alta concentrao de leitos de psiquiatria, os estados da Bahia e Pernambuco ( na Regio Nordeste do Brasil), Gois ( no CentroOeste ), Paran ( na regio Sul ) e So Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais ( na regio Sudeste ). A regio Sudeste, como grande centro histrico de desenvolvimento do pas, sedia cerca de 60% dos leitos de psiquiatria no pas.

Tabela 2 Distribuio dos Leitos Psiquitricos SUS por UF e Hospitais Psiquitricos.

Unidade Federativa Regio Norte Amazonas Acre Amap Par Tocantins Roraima Rondnia Subtotal Regio Norte Regio Nordeste Alagoas Bahia Cear Maranho Paraba Pernambuco Piau Rio Grande do Norte Sergipe Subtotal Regio Nordeste Regio Centro-oeste Distrito Federal Gois Mato Grosso Mato Grosso do Sul Subtotal Regio Centro-Oeste Regio Sudeste Esprito Santo Minas Gerais Rio de Janeiro So Paulo Subtotal Regio Sudeste Regio Sul Paran Rio Grande do Sul Santa Catarina Subtotal Regio Sul Brasil

Leitos Psiquitricos 126 53 0 56 160 0 0 395 880 1633 1120 822 801 3293 400 819 380 10.148 74 1303 117 200 1.694 620 3052 8134 13634 25.440 2688 911 800 4.399 42.076

Hospitais % do Total de Leitos Psiquitricos Psiquitricos SUS 1 1 0 1 1 0 0 4 5 9 8 4 6 16 2 5 3 58 1 11 2 2 16 3 21 41 58 123 17 6 4 27 228 0,3 0,13 0 0,13 0,38 0 0 0,64 2,09 3,88 2,66 1,96 1,91 7,83 0,95 1,95 0,9 24,13 0,18 3,1 0,28 0,48 4,04 1,47 7,26 19,35 32,34 60,42 6,39 2,17 1,9 10,46 100

Fonte : Ministrio da Sade

Nos ltimos trs anos, o processo de desinstitucionalizao de pessoas com longo histrico de internao psiquitrica avanou significativamente, sobretudo atravs da instituio pelo Ministrio da Sade de mecanismos seguros para a reduo de leitos no pas e a expanso de servios substitutivos aos hospital psiquitrico. O Programa Nacional de Avaliao do Sistema Hospitalar/Psiquiatria (PNASH/Psiquiatria), o Programa Anual de Reestruturao da Assistncia Hospitalar Psiquitrica no SUS (PRH), assim como a instituio do Programa de Volta para Casa e a expanso de servios como os Centros de Ateno Psicossocial e as Residncias Teraputicas, vem permitindo a reduo de milhares de leitos psiquitricos no pas e o fechamento de vrios

hospitais psiquitricos. Embora em ritmos diferenciados, a reduo do nmero de leitos psiquitricos vem se efetivando em todos os estados brasileiros, sendo muitas vezes este processo o desencadeador do processo de Reforma. Entre os anos de 2003 e 2005 foram reduzidos 6227 leitos.

A avaliao anual dos hospitais e seu impacto na reforma

Entre os instrumentos de gesto que permitem as redues e fechamentos de leitos de hospitais psiquitricos de forma gradual, pactuada e planejada, est o Programa Nacional de Avaliao do Sistema Hospitalar/Psiquiatria (PNASH/Psiquiatria), institudo em 2002, por normatizao do Ministrio da Sade. Essencialmente um instrumento de avaliao, o PNASH/Psiquiatria permite aos gestores um diagnstico da qualidade da assistncia dos hospitais psiquitricos conveniados e pblicos existentes em sua rede de sade, ao mesmo tempo que indica aos prestadores critrios para uma assistncia psiquitrica hospitalar compatvel com as normas do SUS, e descredencia aqueles hospitais sem qualquer qualidade na assistncia prestada a sua populao adscrita. Trata-se da instituio, no Brasil, do primeiro processo avaliativo sistemtico, anual, dos hospitais psiquitricos. Se a reorientao do modelo de ateno em sade mental no Brasil recente, mais recente ainda so seus processos de avaliao. importante ressaltar que a tradio de controle e avaliao anterior ao PNASH-Psiquiatria ancorava-se em dois mecanismos: as supervises hospitalares, realizadas por supervisores do SUS, de alcance limitado, e as fiscalizaes ou auditorias que atendiam a denncias de mau funcionamento das unidades. a partir da instituio do PNASH/Psiquiatria que o processo de avaliao da rede hospitalar psiquitrica pertencente ao Sistema nico de Sade passa a ser sistemtico e anual, e realizado por tcnicos de trs campos complementares: o tcnico-clnico, a vigilncia sanitria e o controle normativo. Fundamentado na aplicao, todos os anos, em cada um dos hospitais psiquitricos da rede, de um instrumento de coleta de dados qualitativo, o PNASH/Psiquiatria avalia a estrutura fsica do hospital, a dinmica de funcionamento dos fluxos hospitalares, os processos e os recursos teraputicos da instituio, assim como a adequao e insero dos hospitais rede de ateno em sade mental em seu territrio e s normas tcnicas gerais do SUS. parte deste processo de avaliao, a realizao de entrevistas de satisfao com pacientes longamente internados e pacientes s vsperas de receber alta hospitalar. Este instrumento gera uma pontuao que, cruzada com o nmero de leitos do hospital, permite classificar os hospitais psiquitricos em quatro grupos diferenciados: aqueles de boa qualidade de assistncia; os de qualidade suficiente; aqueles que precisam de adequaes e devem

sofrer revistoria; e aqueles de baixa qualidade, encaminhados para o descredenciamento pelo Ministrio da Sade, com os cuidados necessrios para evitar desassistncia populao. A poltica de desinstitucionalizao teve um forte impulso com a implantao do Programa Nacional de Avaliao dos Servios Hospitalares PNASH/Psiquiatria. O PNASH vem conseguindo nos ltimos trs anos vistoriar a totalidade dos hospitais psiquitricos do pas, leitos de unidades psiquitricas em hospital geral, permitindo que um grande nmero de leitos inadequados s exigncias mnimas de qualidade assistencial e respeito aos direitos humanos sejam retirados do sistema, sem acarretar desassistncia para a populao. O processo demonstrou ser um dispositivo fundamental para a induo e efetivao da poltica de reduo de leitos psiquitricos e melhoria da qualidade da assistncia hospitalar em psiquiatria. Em muitos estados e municpios, o PNASH/Psiquiatria exerceu a funo de desencadeador da reorganizao da rede de sade mental, diante da situao de fechamento de leitos psiquitricos e da conseqente expanso da rede extra-hospitalar. Em permanente aprimoramento, o PNASH/Psiquiatria ainda exerce um impacto importante no avano da Reforma Psiquitrica em municpios e estados com grande tradio hospitalar.

As residncias teraputicas
A desinstitucionalizao e a efetiva reintegrao das pessoas com transtornos mentais graves e persistentes na comunidade so tarefas s quais o SUS vem se dedicando com especial empenho nos ltimos anos. A implementao e o financiamento de Servios Residenciais Teraputicos (SRT) surgem neste contexto como componentes decisivos da poltica de sade mental do Ministrio da Sade para a concretizao das diretrizes de superao do modelo de ateno centrado no hospital psiquitrico. Assim, os Servios Residenciais Teraputicos, residncias teraputicas ou simplesmente moradias, so casas localizadas no espao urbano, constitudas para responder s necessidades de moradia de pessoas portadoras de transtornos mentais graves, egressas de hospitais psiquitricos ou no. Embora as residncias teraputicas se configurem como equipamentos da sade, estas casas, implantadas na cidade, devem ser capazes em primeiro lugar de garantir o direito moradia das pessoas egressas de hospitais psiquitricos e de auxiliar o morador em seu processo s vezes difcil de reintegrao na comunidade. Os direitos de morar e de circular nos espaos da cidade e da comunidade so, de fato, os mais fundamentais direitos que se reconstituem com a implantao nos municpios de Servios Residenciais Teraputicos. Sendo residncias, cada casa deve ser

considerada como nica, devendo respeitar as necessidades, gostos, hbitos e dinmica de seus moradores. Uma Residncia Teraputica deve acolher, no mximo, oito moradores. De forma geral, um cuidador designado para apoiar os moradores nas tarefas, dilemas e conflitos cotidianos do morar, do co-habitar e do circular na cidade, em busca da autonomia do usurio. De fato, a insero de um usurio em um SRT o incio de longo processo de reabilitao que dever buscar a progressiva incluso social do morador. Cada residncia deve estar referenciada a um Centro de Ateno Psicossocial e operar junto rede de ateno sade mental dentro da lgica do territrio. Especialmente importantes nos municpios-sede de hospitais psiquitricos, onde o processo de desinstitucionalizao de pessoas com transtornos mentais est em curso, as residncias so tambm dispositivos que podem acolher pessoas que em algum momento necessitam de outra soluo de moradia. O processo de implantao e expanso destes servios recente no Brasil. Nos ltimos anos, o complexo esforo de implantao das residncias e de outros dispositivos substitutivos ao hospital psiquitrico vem ganhando impulso nos municpios, exigindo dos gestores do SUS uma permanente e produtiva articulao com a comunidade, a vizinhana e outros cenrios e pessoas do territrio. De fato, fundamental a conduo de um processo responsvel de trabalho teraputico com as pessoas que esto saindo do hospital psiquitrico, o respeito por cada caso, e ao ritmo de readaptao de cada pessoa vida em sociedade. Desta forma, a expanso destes servios, embora permanente, tem ritmo prprio e acompanha, de forma geral, o processo de desativao de leitos psiquitricos. A rede de residncias teraputicas conta hoje com 357 servios em funcionamento, com aproximadamente 2850 moradores. A expanso dos Centros de Ateno Psicossocial, o desativamento de leitos psiquitricos e, em especial, a instituio pelo Ministrio da Sade de incentivo financeiro, em 2004, para a compra de equipamentos para estes servios, so alguns dos componentes para a expanso deste rede, que contava em 2002 com apenas 85 residncias em todo o pas. Esta rede dever experimentar ainda nos prximos anos grande expanso. Estimativas do Ministrio da Sade indicam que cerca de 12.000 pessoas podero se beneficiar dos Servios Residenciais Teraputicos.

Grfico 2 Expanso das Residncias Teraputicas entre os anos 2000 e 2005

375 350 325 300 275 250 225 200 175 150 125 100 75 50 25 0
40

357

85

2000

2002

2005

Fonte : Ministrio da Sade. Dados de 2005 colhidos at outubro de 2005.

O Programa de Volta para Casa

O Programa de Volta para Casa um dos instrumentos mais efetivos para a reintegrao social das pessoas com longo histrico de hospitalizao. Trata-se de uma das estratgias mais potencializadoras da emancipao de pessoas com transtornos mentais e dos processos de desinstitucionalizao e reduo de leitos nos estados e municpios. Criado pela lei federal 10.708, encaminhada pelo presidente Lus Incio Lula da Silva ao Congresso, votada e sancionada em 2003, o Programa a concretizao de uma reivindicao histrica do movimento da Reforma Psiquitrica Brasileira, tendo sido formulado como proposta j poca da II Conferncia Nacional de Sade Mental, em 1992. O objetivo do Programa contribuir efetivamente para o processo de insero social das pessoas com longa histria de internaes em hospitais psiquitricos, atravs do pagamento mensal de um auxlio-reabilitao, no valor de R$240,00 (duzentos e quarenta reais, aproximadamente 110 dlares) aos seus beneficirios . Para receber o auxlio-reabilitao do Programa De Volta para Casa, a pessoa deve ser egressa de Hospital Psiquitrico ou de Hospital de Custdia e Tratamento Psiquitrico, e ter indicao para incluso em programa municipal de reintegrao social. O Programa possibilita a ampliao da rede de relaes dos usurios, assegura o bem estar global da pessoa e estimula o exerccio pleno dos direitos civis, polticos e de cidadania, uma vez que prev o pagamento do auxlio-reabilitao diretamente ao beneficirio, atravs de convnio entre o Ministrio da Sade e a Caixa Econmica Federal. Assim, cada beneficirio do Programa recebe um carto magntico, com o qual pode sacar e movimentar mensalmente estes recursos. O municpio de residncia do beneficirio deve, para habilitar-se ao Programa, ter assegurada uma estratgia de acompanhamento dos beneficirios e uma rede de ateno sade mental capaz de dar

uma resposta efetiva s demandas de sade mental. A cada ano o benefcio pode ser renovado, caso o beneficirio e a equipe de sade que o acompanha entendam ser esta uma estratgia ainda necessria para o processo de reabilitao. Trata-se de um dos principais instrumentos no processo de reabilitao psicossocial, segundo a literatura mundial no campo da Reforma Psiquitrica. Seus efeitos no cotidiano das pessoas egressas de hospitais psiquitricos so imediatos, na medida em que se realiza uma interveno significativa no poder de contratualidade social dos beneficirios, potencializando sua emancipao e autonomia. A implementao do Programa, no entanto, no se d sem dificuldades. Alm do esperado desafio da mudana efetiva do modelo de ateno sade mental nos estados e municpios, o Programa de Volta para Casa enfrenta uma situao paradigmtica, produzida por um longo processo de excluso social. A grande maioria dos potenciais beneficirios, sendo egressos de longas internaes em hospitais psiquitricos, no possuem a documentao pessoal mnima para o cadastramento no Programa. Muitos no possuem certido de nascimento ou carteira de identidade O longo e secular processo de excluso e isolamento dessas pessoas, alm dos modos de funcionamento tpicos das instituies totais, implicam muitas vezes na ausncia de instrumentos mnimos para o exerccio da cidadania. Este ainda um desafio para a consolidao do Programa, que vem sendo enfrentado atravs da parceria entre o Ministrio da Sade, a Procuradoria Federal dos Direitos do Cidado do Ministrio Pblico Federal e a Secretaria Especial de Direitos Humanos da Presidncia da Repblica, para restituir o direito fundamental de identificao e garantir o direito destas pessoas ao auxlio-reabilitao do Programa de Volta para Casa. Desta forma, verdadeiros mutires da cidadania vm se estruturando nos municpios para garantir a identificao tardia destas pessoas, num processo fundamental de incluso social e garantia dos direitos fundamentais das pessoas com transtornos mentais, desafio primeiro da Reforma Psiquitrica Brasileira. Atualmente 1747 pessoas j recebem o auxlio-reabilitao. At o final de 2006, cerca de 3000 usurios podero ser beneficiados pelo Programa.

A estratgia de reduo progressiva a partir dos hospitais de grande porte

Aprofundando as estratgias j estabelecidas para a reduo de leitos em hospitais psiquitricos e para o incremento dos servios extra-hospitalares, o Ministrio da Sade aprova em 2004 o Programa Anual de Reestruturao da Assistncia Hospitalar no SUS (PRH). A principal estratgia do Programa promover a reduo progressiva e pactuada de leitos a partir dos macrohospitais (acima de 600 leitos, muitas vezes hospitais-cidade, com mais de mil leitos) e hospitais de grande porte (com 240 a 600 leitos psiquitricos). Assim, so componentes fundamentais do

programa a reduo do peso assistencial dos hospitais de maior porte, e a pactuao entre os gestores do SUS os hospitais e as instncias de controle social da reduo planejada de leitos, evitando a desassistncia. Desta forma, procura-se conduzir o processo de mudana do modelo assistencial de modo a garantir uma transio segura, onde a reduo dos leitos hospitalares possa ser planificada e acompanhada da construo concomitante de alternativas de ateno no modelo comunitrio. Para tanto, so definidos no Programa os limites mximos e mnimos de reduo anual de leitos para cada classe de hospitais (definidas pelo nmero de leitos existentes, contratados pelo SUS). Assim, todos os hospitais com mais de 200 leitos devem reduzir no mnimo, a cada ano, 40 leitos. Os hospitais entre 320 e 440 leitos podem chegar a reduzir 80 leitos ao ano (mnimo: 40), e os hospitais com mais de 440 leitos podem chegar a reduzir, no mximo, 120 leitos ao ano. Desta forma, busca-se a reduo progressiva do porte hospitalar, de modo a situarem-se os hospitais, ao longo do tempo, em classes de menor porte (idealmente, at 160 leitos). Ao mesmo tempo, garantese que as redues de leitos se efetivem de forma planejada, de modo a no provocar desassistncia nas regies onde o hospital psiquitrico ainda tem grande peso na assistncia s pessoas com transtornos mentais. Este processo, com ritmo pactuado entre os gestores do municpio e do estado, hospitais e controle social, deve incluir o aumento progressivo dos equipamentos e das aes para a desinstitucionalizao, tais como CAPS, Residncias Teraputicas, Centros de Convivncia e a habilitao do municpio no Programa de Volta para Casa. Na mesma direo estratgica, o Programa recompe as dirias hospitalares em psiquiatria. Assim, a partir do Programa, passam a vigorar dirias hospitalares compostas e diferenciadas para os hospitais, levando-se em conta o seu porte (classe), a qualidade do atendimento avaliada anualmente pelo PNASH/Psiquiatria e a reduo de leitos efetivada. Desta forma, recebem incentivos financeiros, atravs de novos valores de dirias hospitalares, aqueles hospitais que efetivam a reduo de leitos, reduzindo o seu porte, e qualificam o atendimento prestado, verificado pelo PNASH/Psiquiatria. Assim, passam a ser melhor remunerados pelo SUS todos os hospitais que reduzem leitos e que melhoram a qualidade de atendimento, aferida pelo PNASH/Psiquiatria. A partir do Programa, a recomposio das dirias hospitalares passa a ser uma ferramenta da poltica de reduo racional dos leitos e qualificao do atendimento em psiquiatria no SUS. O Programa tambm busca garantir que os recursos que deixem de ser utilizados nos hospitais, com a progressiva reduo de leitos, permaneam no campo das aes de sade mental e sejam direcionados para os equipamentos da Reforma Psiquitrica. Desta forma, busca-se garantir o incremento da aes territoriais e comunitrias de sade mental, como os Centros de Ateno Psicossocial, Servios Residenciais Teraputicos, ambulatrios, ateno bsica e outros.

A conduo deste processo, crucial para a consolidao da Reforma Psiquitrica Brasileira, exige negociaes e pactuaes sucessivas entre gestores (municipais, estaduais e federal), prestadores de servios e controle social. O cenrio privilegiado desse denso progresso de negociao so as comisses intergestores bipartite (municpios e estados) e tripartite (Ministrio da Sade, estados e municpios) e os Conselhos Comunitrios de Sade. Na verdade, tais pactuaes devem conduzir de forma responsvel o processo de desinstitucionalizao das pessoas com transtornos mentais longamente internadas, e no somente a reduo programada de leitos. Assim, para cada reduo significativa de porte de um hospital, deve haver, alm do incremento da rede de ateno local sade mental, um trabalho delicado de reinsero social das pessoas com longa histria de internao, e a implementao de aes especficas para esta clientela. Neste contexto, a implantao de Residncias Teraputicas e adeso do municpio ao Programa De Volta para Casa tm se revelado como estratgias importantes para a efetivao do processo de desinstitucionalizao.

Grfico 3 Migrao dos leitos de hospitais de maior porte para hospitais de menor porte, sem criao de novos leitos ou novos hospitais (2002-2005).

17000 16000 15000 14000 13000 12000 11000 10000 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 2002

Nmero de leitos

at 160 161 - 240 241 - 400 401 - 600 acima de 600

2005

Fonte : Ministrio da Sade. PRH / Coordenao Geral de Sade Mental

O Programa Anual de Reestruturao da Assistncia Hospitalar Psiquitrica no SUS nasce como um mecanismo de gesto do processo de reduo de leitos psiquitricos no pas. Aliado ao PNASH/Psiquiatria, este mecanismo reafirma a diretriz poltica do Ministrio da Sade na direo da reduo progressiva de leitos psiquitricos e pela melhor qualidade da assistncia prestada s pessoas com transtornos mentais. De janeiro de 2004 a maio de 2005, o Programa desativou cerca de 2000 leitos. O Ministrio da Sade espera ter reduzido, at o final de 2006, 3.000 leitos em hospitais psiquitricos de grande porte.

Algumas situaes exemplares: Campina Grande

Em muitos municpios do pas, o processo de desinstitucionalizao de pessoas longamente internadas vem produzindo mudanas importantes na rede de sade e especialmente na rede de ateno sade mental. O Municpio de Campina Grande, no estado da Paraba, vem experimentando este processo de mudana. Situado no interior do estado e com uma populao aproximada de 372.000 habitantes, o municpio respondia a grande parte da demanda de sade mental da regio atravs de dois hospitais psiquitricos, o Hospital Joo Ribeiro e o Hospital Dr. Maia, ambos de mdio porte. Aps reiteradas avaliaes negativas do PNASH/Psiquiatria, comea a tomar curso o processo de desinstitucionalizao dos 176 pacientes do Hospital Joo Ribeiro e de descredenciamento do servio da rede SUS. Atravs de sucessivas negociaes entre o gestores federal, estadual e municipal, o hospital e o controle social, passa a desencadear-se, a partir de 2004, a reorganizao dos servios disponveis, a implantao de servios substitutivos no municpio e na regio e a desinstitucionalizao dos pacientes. Com a entrada de um interventor no hospital, so realizadas avaliaes dos pacientes e traados planos teraputicos individuais. Torna-se imprescindvel ento a criao de um frum de discusso e construo coletiva de solues. Realiza-se ento o I Encontro Regional sobre Reforma Psiquitrica (reunindo os 3 estados vizinhos, Paraba, Rio Grande do Norte e Pernambuco), que avalia a situao da assistncia nos municpios e traa planos para a expanso da rede de servios extra-hospitalares. O Ncleo de Formao para a Reforma Psiquitrica definitivamente estabelecido na regio. Os vrios municpios do entorno de Campina Grande

passam a responsabilizar-se por seus pacientes graves e a estruturar servios prprios. Campina Grande habilitada no Programa de Volta para Casa e passa a receber incentivos financeiros do Ministrio da Sade para a implantao de CAPS e Residncias Teraputicas. Inicia-se a articulao entre a sade mental e o Servio de Ateno Mvel s Urgncias (SAMU). Um concurso pblico realizado para a contratao de profissionais para os servios substitutivos. Hoje, dos 176 pacientes do Hospital, 38 encontram-se em um Centro de Referncia em Sade Mental (unidade provisria, implementada para substituir as pssimas condies do Hospital Joo Ribeiro). Todos os outros j se encontram referenciados aos novos servios substitutivos implementados ( 3 Residncias Teraputicas ), e aos CAPS do municpio ou da regio. Em cerca de um ano, Campina Grande mudou radicalmente sua rede de ateno sade mental e investe em novos servios na regio, em benefcio dos direitos dos pacientes. Durante este perodo, o processo de desinstitucionalizao e de reduo de leitos em Campina Grande mobiliza os gestores do SUS para a construes de novas solues para as demandas de sade mental da regio, mobiliza a comunidade local para a Reforma Psiquitrica e muda efetivamente a qualidade de vida e da assistncia prestada em sade mental populao. Processos como este vm se desenvolvendo em vrios municpios do pas e construindo solues muitas vezes nicas para a assistncia na sua regio. No h dvida que os mecanismos institudos para a reduo de leitos e melhora da qualidade na assistncia so muitas vezes os desencadeadores do processo complexo de transio para um modelo comunitrio de ateno sade mental. Barbacena (MG), Feira de Santana (BA), Carmo e Paracambi (RJ) so outros exemplos de cidades manicomiais que vm mudando seu rosto e construindo uma psiquiatria no territrio, atravs de rede diversificada de servios.

Manicmios Judicirios: um desafio para a Reforma

A Reforma psiquitrica brasileira h muito discute o mandato social da psiquiatria e modifica com responsabilidade a prtica asilar. relativamente recente, no entanto, a discusso do manicmio judicirio, duplo espao de excluso e violncia. Estima-se que 4.000 cidados brasileiros estejam hoje internados compulsoriamente nos 19 Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico ou Manicmios Judicirios em funcionamento no pas. Estes hospitais, no sendo geridos pelo Sistema nico de Sade, mas por rgos da Justia, no esto submetidos s normas gerais de funcionamento do SUS, ao PNASH/Psiquiatria (com nica exceo dos Hospitais de Custdia do Rio de Janeiro), ou ao Programa Anual de Reestruturao da Assistncia Hospitalar Psiquitrica. So freqentes as denncias de maus tratos e os bitos nestes estabelecimentos.

No ordenamento jurdico brasileiro, as pessoas com transtornos mentais que cometem crimes so consideradas inimputveis, isto , isentas de pena. Estas pessoas so submetidas, no entanto, medida de segurana, espcie de tratamento compulsrio, cuja principal conseqncia a segregao perptua ou por longo perodo, atravs da internao, da pessoa acometida de transtornos mentais que cometeu um crime ou uma infrao. A publicao da lei 10.216, assim como as resolues da III Conferncia Nacional de Sade Mental, vm fomentando, no entanto, de forma inequvoca, a mudana das prticas na assistncia ao louco infrator. O exame crtico e intersetorial dos conceitos de inimputabilidade, medida de segurana e periculosidade, e a busca da superao do modelo de tratamento/custdia, atravs da articulao entre os atores da sade e justia so componentes desta mudana. O Ministrio da Sade desde ento vem apoiando experincias interinstitucionais extremamente bem sucedidas, que buscam tratar o louco infrator fora do manicmio judicirio, na rede SUS extra-hospitalar de ateno sade mental, especialmente nos Centros de Ateno Psicossocial. Supera-se, nestas experincias, a cessao de periculosidade como critrio para a desinstitucionalizao dos pacientes, e a rede extra-hospitalar de sade mental, com seus dispositivos como os CAPS, residncias teraputicas, ambulatrios e Centros de convivncia, passa a ser convocada para oferecer tratamento a estes cidados, antes excludos da rede SUS. Este processo, ainda em curso, no se d sem dificuldades. A construo de novas prticas para um segmento historicamente situado margem, inclusive do Sistema de Sade, encontra resistncia na rede de ateno extra-hospitalar de sade mental, na rede SUS em geral, nas comunidades de origem dos pacientes e nos rgos de justia, que, no raro, sugerem a reinternao de pacientes em manicmios judicirios mesmo na ausncia de novo delito. Desta forma, muito embora o processo de desinstitucionalizao destas pessoas esteja em curso em alguns estados, o sucesso do controle da porta de entrada do manicmio judicirio ainda eventual e no existem ainda medidas para realizar uma reduo programada de leitos/vagas. No entanto, ainda que embrionria, a nova prtica nestes estados j comea a construir o espao para o louco infrator nas aes do Sistema nico de Sade, inclusive no Programa de Volta para Casa. Trata-se de um passo fundamental sobretudo para a luta pela garantia assistncia, sade pblica e de qualidade e proteo aos Direitos Humanos de um grupo social que h sculos vtima de excluso e preconceito.

Reduo de leitos: cenrios possveis de mdio e longo prazo

Estima-se que, at o final de 2006, os 6 macro-hospitais remanescentes tenham todos reduzido significativamente seu leitos, para menos que 600 leitos. A reduo global estimada da

ordem de 2.500 a 3.000 leitos ao ano, sempre dos maiores para os menores hospitais. Assim, pode projetar-se um cenrio de menos de 30.000 leitos psiquitricos convencionais, no total do pas, para os prximos 4 anos. preciso, entretanto, ampliar o nmero de leitos psiquitricos em hospitais gerais (atualmente, 2.100 leitos), em unidades pequenas, de no mximo 15 leitos, especialmente destinados ao atendimento de transtornos pelo uso de lcool e outras drogas. Um problema a ser resolvido a lenta implantao dos servios CAPS III, que funcionam 24 horas e realizam internaes de curtssima durao, e ainda no existem em todos os municpios acima de 200.000 habitantes, como desejvel. Com a mudana do modelo assistencial, o Ministrio da Sade est substituindo o indicador leitos psiquitricos por 1.000 habitantes pelo indicador mais sensvel e eficaz de leitos de ateno integral em sade mental (LAI-SM) por 1.000 habitantes, no qual esto incorporados, alm dos leitos de hospital psiquitrico, aqueles disponveis em hospitais gerais, unidades de referncia para lcool e outras drogas, emergncias gerais e CAPS III. Alguns municpios de mdio e grande porte que esto resolvendo muito satisfatoriamente a questo da internao em psiquiatria e a efetividade da rede extra-hospitalar (como Campinas, Santos e Santo Andr, em So Paulo; Betim, em Minas Gerais, Sobral, no Cear e Pelotas, no Rio Grande do Sul), tm funcionado bem com cobertura de 0.18 a 0.25 leitos por 1.000 habitantes, o que mostra uma real substituio do modelo hospitalocntrico. O maior problema, sem dvida, est nos grandes municpios, com populao acima de 500.000 habitantes (0,63% das cidades brasileiras), onde o papel do sistema de emergncia (SAMU-192) essencial.

III - A rede de cuidados na comunidade

Importncia dos conceitos de rede, territrio e autonomia na construo da rede de atendimento
A rede de ateno sade mental brasileira parte integrante do Sistema nico de Sade (SUS), rede organizada de aes e servios pblicos de sade, instituda no Brasil por Lei Federal na dcada de 90. O SUS regula e organiza em todo o territrio nacional as aes e servios de sade de forma regionalizada e hierarquizada, em nveis de complexidade crescente, tendo direo nica em cada esfera de governo: federal, municipal e estadual. So princpios do SUS o acesso universal pblico e gratuito s aes e servios de sade; a integralidade das aes, num conjunto articulado e contnuo em todos os nveis de complexidade do sistema; a eqidade da oferta de servios, sem

preconceitos ou privilgios de qualquer espcie; a descentralizao poltico-administrativa, com direo nica do sistema em cada esfera de governo; e o controle social das aes, exercido por Conselhos Municipais, Estaduais e Nacional de Sade, com representao dos usurios, trabalhadores, prestadores de servios, organizaes da sociedade civil e instituies formadoras. O princpio de controle social do SUS merece destaque, na medida em que impulsiona o protagonismo e a autonomia dos usurios dos servios na gesto dos processos de trabalho no campo da sade coletiva. Assim, os Conselhos e as Conferncias de Sade desempenham papel fundamental na conformao do SUS, no ordenamento de servios e aes e no direcionamento dos recursos. Compartilhando destes princpios, a rede de ateno sade mental, composta por Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), Servios Residenciais Teraputicos (SRT), Centros de Convivncia, Ambulatrios de Sade Mental e Hospitais Gerais, caracteriza-se por ser essencialmente pblica, de base municipal e com um controle social fiscalizador e gestor no processo de consolidao da Reforma Psiquitrica. O papel dos Conselhos Municipais, Estaduais e Nacional de Sade, assim como das Conferncias de Sade Mental, por excelncia garantir a participao dos trabalhadores, usurios de sade mental e seus familiares nos processos de gesto do SUS, favorecendo assim o protagonismo dos usurios na construo de uma rede de ateno sade mental. De fato, so as Conferncias Nacionais de Sade Mental, e em especial a III Conferncia Nacional de Sade Mental, realizada em 2001, que consolidam a Reforma Psiquitrica como poltica oficial do SUS e propem a conformao de uma rede articulada e comunitria de cuidados para as pessoas com transtornos mentais.

Rede e Territrio
A construo de uma rede comunitria de cuidados fundamental para a consolidao da Reforma Psiquitrica. A articulao em rede dos variados servios substitutivos ao hospital psiquitrico crucial para a constituio de um conjunto vivo e concreto de referncias capazes de acolher a pessoa em sofrimento mental. Esta rede maior, no entanto, do que o conjunto dos servios de sade mental do municpio. Uma rede se conforma na medida em que so permanentemente articuladas outras instituies, associaes, cooperativas e variados espaos das cidades. A rede de ateno sade mental do SUS define-se assim como de base comunitria. portanto fundamento para a construo desta rede a presena de um movimento permanente, direcionado para os outros espaos da cidade, em busca da emancipao das pessoas com transtornos mentais.

A idia fundamental aqui que somente uma organizao em rede, e no apenas um servio ou equipamento, capaz de fazer face complexidade das demandas de incluso de pessoas secularmente estigmatizadas, em um pas de acentuadas desigualdades sociais. a articulao em rede de diversos equipamentos da cidade, e no apenas de equipamentos de sade, que pode garantir resolutividade, promoo da autonomia e da cidadania das pessoas com transtornos mentais. Para a organizao desta rede, a noo de territrio especialmente orientadora. O territrio a designao no apenas de uma rea geogrfica, mas das pessoas, das instituies, das redes e dos cenrios nos quais se do a vida comunitria. Assim, trabalhar no territrio no equivale a trabalhar na comunidade, mas a trabalhar com os componentes, saberes e foras concretas da comunidade que propem solues, apresentam demandas e que podem construir objetivos comuns. Trabalhar no territrio significa assim resgatar todos os saberes e potencialidades dos recursos da comunidade, construindo coletivamente as solues, a multiplicidade de trocas entre as pessoas e os cuidados em sade mental. a idia do territrio, como organizador da rede de ateno sade mental, que deve orientar as aes de todos os seus equipamentos.

O papel estratgico dos CAPS

Os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), entre todos os dispositivos de ateno sade mental, tm valor estratgico para a Reforma Psiquitrica Brasileira. o surgimento destes servios que passa a demonstrar a possibilidade de organizao de uma rede substitutiva ao Hospital Psiquitrico no pas. funo dos CAPS prestar atendimento clnico em regime de ateno diria, evitando assim as internaes em hospitais psiquitricos; promover a insero social das pessoas com transtornos mentais atravs de aes intersetoriais; regular a porta de entrada da rede de assistncia em sade mental na sua rea de atuao e dar suporte ateno sade mental na rede bsica. funo, portanto, e por excelncia, dos CAPS organizar a rede de ateno s pessoas com transtornos mentais nos municpios. Os CAPS so os articuladores estratgicos desta rede e da poltica de sade mental num determinado territrio. Os CAPS devem ser substitutivos, e no complementares ao hospital psiquitrico. Cabe aos CAPS o acolhimento e a ateno s pessoas com transtornos mentais graves e persistentes, procurando preservar e fortalecer os laos sociais do usurio em seu territrio. De fato, o CAPS o ncleo de uma nova clnica, produtora de autonomia, que convida o usurio responsabilizao e ao protagonismo em toda a trajetria do seu tratamento. Os Centros de Ateno Psicossocial comearam a surgir nas cidades brasileiras na dcada de 80 e passaram a receber uma linha especfica de financiamento do Ministrio da Sade a partir do ano de 2002, momento no qual estes servios experimentam grande expanso. So servios de sade municipais, abertos, comunitrios, que oferecem atendimento dirio s pessoas com transtornos mentais severos e persistentes, realizando o acompanhamento clnico e a reinsero social destas pessoas atravs do acesso ao trabalho, lazer, exerccio dos direitos civis e fortalecimento dos laos familiares e comunitrios.
Grfico 4 Evoluo anual do nmero de CAPS

700 650 600 550 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0
6 10 12 15 23 34 179 148 92 51 63 112 424 605

689

500

295 208

80-88

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Fonte : Ministrio da Sade. Dados de 2005 colhidos at outubro de 2005.

No existem dvidas de que a expanso da rede CAPS foi fundamental para as visveis mudanas que esto em curso na assistncia s pessoas com transtornos mentais. Nos ltimos quatro anos, a rede CAPS experimentou uma expanso digna de nota, tendo duplicado o nmero de servios no pas. A implantao dos servios de ateno diria tem mudado radicalmente o quadro de desassistncia que caracterizava a sade mental pblica no Brasil. A cobertura assistencial vem melhorando progressivamente, mas, de fato, ainda est aqum do parmetro estabelecido pelo Ministrio da Sade. Embora esteja clara a tendncia de ampliao igualitria da cobertura, a distribuio espacial dos CAPS ainda reflete as desigualdades estruturais entre as regies brasileiras. Existem hoje no Brasil 689 CAPS em funcionamento, distribudos em quase todos os estados brasileiros. O indicador CAPS/100.000 habitantes informa as diferentes coberturas e ritmos de expanso dos CAPS nos estados, alm de indicar aos gestores as necessidades de expanso da rede (referncia de 1 CAPS para cada 100.000 habitantes).

O indicador CAPS/100.000 habitantes : cobertura dos CAPS em cada estado brasileiro.

Os CAPS se diferenciam pelo porte, capacidade de atendimento, clientela atendida e organizam-se no pas de acordo com o perfil populacional dos municpios brasileiros. Assim, estes servios diferenciam-se como CAPS I, CAPS II, CAPS III, CAPSi e CAPSad. Os CAPS I so os Centros de Ateno Psicossocial de menor porte, capazes de oferecer uma resposta efetiva s demandas de sade mental em municpios com populao entre 20.000 e 50.000 habitantes - cerca de 19% dos municpios brasileiros, onde residem por volta de 17% da populao do pas. Estes servios tm equipe mnima de 9 profissionais, entre profissionais de nvel mdio e nvel superior, e tm como clientela adultos com transtornos mentais severos e persistentes e transtornos decorrentes do uso de lcool e outras drogas. Funcionam durante os cinco dias teis da semana, e tm capacidade para o acompanhamento de cerca de 240 pessoas por ms. Os CAPS II so servios de mdio porte, e do cobertura a municpios com mais de 50.000 habitantes - cerca de 10% dos municpios brasileiros, onde residem cerca de 65% da populao brasileira. A clientela tpica destes servios de adultos com transtornos mentais severos e persistentes. Os CAPS II tm equipe mnima de 12 profissionais, entre profissionais de nvel mdio

e nvel superior, e capacidade para o acompanhamento de cerca de 360 pessoas por ms. Funcionam durante os cinco dias teis da semana. Os CAPS III so os servios de maior porte da rede CAPS. Previstos para dar cobertura aos municpios com mais de 200.000 habitantes, os CAPS III esto presentes hoje, em sua maioria, nas grandes metrpoles brasileiras os municpios com mais de 500.000 habitantes representam apenas 0,63 % por cento dos municpios do pas, mas concentram boa parte da populao brasileira, cerca de 29% da populao total do pas. Os CAPS III so servios de grande complexidade, uma vez que funcionam durante 24 horas em todos os dias da semana e em feriados. Com no mximo cinco leitos, o CAPS III realiza, quando necessrio, acolhimento noturno (internaes curtas, de algumas horas a no mximo 7 dias). A equipe mnima para estes servios deve contar com 16 profissionais, entre os profissionais de nvel mdio e superior, alm de equipe noturna e de final de semana. Estes servios tm capacidade para realizar o acompanhamento de cerca de 450 pessoas por ms. Os CAPSi, especializados no atendimento de crianas e adolescentes com transtornos mentais, so equipamentos geralmente necessrios para dar resposta demanda em sade mental em municpios com mais de 200.000 habitantes. Funcionam durante os cinco dias teis da semana, e tm capacidade para realizar o acompanhamento de cerca de 180 crianas e adolescentes por ms. A equipe mnima para estes servios de 11 profissionais de nvel mdio e superior. Os CAPSad, especializados no atendimento de pessoas que fazem uso prejudicial de lcool e outras drogas, so equipamentos previstos para cidades com mais de 200.000 habitantes, ou cidades que, por sua localizao geogrfica (municpios de fronteira, ou parte de rota de trfico de drogas) ou cenrios epidemiolgicos importantes, necessitem deste servio para dar resposta efetiva s demandas de sade mental. Funcionam durante os cinco dias teis da semana, e tm capacidade para realizar o acompanhamento de cerca de 240 pessoas por ms. A equipe mnima prevista para os CAPSad composta por 13 profissionais de nvel mdio e superior. O perfil populacional dos municpios sem dvida um dos principais critrios para o planejamento da rede de ateno sade mental nas cidades, e para a implantao de Centros de Ateno Psicossocial. O critrio populacional, no entanto, deve ser compreendido apenas como um orientador para o planejamento das aes de sade. De fato, o gestor local, articulado com as outras instncias de gesto do SUS, que ter as condies mais adequadas para definir os equipamentos que melhor respondem s demandas de sade mental de seu municpio.

Tabela 4 Perfil dos municpios brasileiros e a composio da rede de sade mental

Faixas populacionais N municpios % municpios At 19.999 De 20.000 a 49.999 De 50.000 a 99.999 De 100.000 a 199.999 De 200.000 a 499.999 De 500.000 a 999.999 Acima de 1.000.000 Total 3970 1026 312 130 91 21 14 5564 71,35 18,44 5,61 2,34 1,64 0,38 0,25 100

N habitantes 32.654.617 31.001.201 22.131.974 17.995.443 27.629.437 14.756.423 38.015.169 184.184.264

% populao 17,73 16,83 12,02 9,77 15,00 8,01 20,64 100

Composio Rede de Sade Mental PSF e Rede Bsica de Ateno Sade CAPS I CAPS II CAPS II, CAPSi e CAPSad CAPS III, CAPS II, CAPSi e CAPSad CAPS III, CAPS II, CAPSi e CAPSad CAPS III, CAPS II, CAPSi e CAPSad

Fontes : Ministrio da Sade. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) Estimativa populacional 2005.

A posio estratgica dos Centros de Ateno Psicossocial como articuladores da rede de ateno de sade mental em seu territrio, , por excelncia, promotora de autonomia, j que articula os recursos existentes em variadas redes: scio-sanitrias, jurdicas, sociais e educacionais, entre outras. A tarefa de promover a reinsero social exige uma articulao ampla, desenhada com variados componentes ou recursos da assistncia, para a promoo da vida comunitria e da autonomia dos usurios dos servios. Os CAPS, no processo de construo de uma lgica comunitria de ateno sade mental, oferecem ento os recursos fundamentais para a reinsero social de pessoas com transtornos mentais. Existem hoje no pas 251 CAPS I implantados, 266 CAPS II, 25 CAPS III, 56 CAPSi e 91 CAPSad.

Tabela 5 Distribuio dos CAPS por modalidade e cobertura CAPS/100.000 habitantes, por estado outubro 2005.

Unidade Federativa Regio Norte Amazonas Acre Amap Par Tocantins Roraima Rondnia Subtotal Regio Norte Regio Nordeste Alagoas Bahia Cear Maranho Paraba Pernambuco Piau Rio Grande do Norte Sergipe Subtotal Regio Nordeste Regio Centro-oeste Distrito Federal Gois Mato Grosso Mato Grosso do Sul Subtotal Regio Centro-Oeste Regio Sudeste Esprito Santo Minas Gerais Rio de Janeiro So Paulo Subtotal Regio Sudeste Regio Sul Paran Rio Grande do Sul Santa Catarina Subtotal Regio Sul Brasil

CAPS por Total de 100.000 hab Populao CAPS I CAPS II CAPS III CAPSi CAPSad dispositivos ponderado 3.232.330 669.736 594.587 6.970.586 1.305.728 391.317 1.534.594 14.698.878 3.015.912 13.815.334 8.097.276 6.103.327 3.595.886 8.413.593 3.006.885 3.003.087 1.967.791 51.019.091 2.333.108 5.619.917 2.803.274 2.264.468 13.020.767 3.408.365 19.237.450 15.383.407 40.442.795 78.472.017 10.261.856 10.845.087 5.866.568 26.973.511 184.184.264 0 0 0 8 3 0 2 13 7 16 14 7 5 3 3 2 7 64 1 4 14 3 22 3 39 20 35 97 5 32 18 55 251 0 1 0 8 2 0 3 14 4 18 16 4 6 13 1 6 1 69 0 6 1 5 12 6 37 30 47 120 11 28 12 51 266 0 0 0 1 0 0 0 1 0 2 0 0 0 1 0 0 2 5 0 0 0 0 0 0 3 0 14 17 1 1 0 2 25 0 0 0 1 0 0 0 1 1 3 1 2 1 2 1 1 1 13 1 1 2 0 4 0 5 6 15 26 4 4 4 12 56 0 1 2 2 0 1 0 6 0 3 3 0 2 5 1 3 2 19 1 3 3 1 8 2 4 6 29 41 8 7 2 17 91 0 2 2 20 5 1 5 35 12 42 34 13 14 24 6 12 13 170 3 14 20 9 46 11 88 62 140 301 29 72 36 137 689 0,00 0,30 0,34 0,24 0,27 0,26 0,26 0,19 0,28 0,25 0,33 0,16 0,32 0,27 0,15 0,37 0,53 0,28 0,11 0,21 0,46 0,33 0,27 0,28 0,36 0.34 0,32 0,34 0,26 0,52 0,46 0,41 0,31

Fontes : Ministrio da Sade.

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) estimativa populacional 2005 Observao : Para o clculo do indicador CAPS/100.000 habitantes, considera-se que o CAPS I d resposta efetiva a 50.000 habitantes, que o CAPS III d cobertura a 150.000 habitantes e que o CAPS II, CAPSi e CAPSad do cobertura a 100.000 habitantes.

Sade Mental na ateno primria: articulao com o programa de sade da famlia

O desenvolvimento da estratgia Sade da Famlia nos ltimos anos marca um progresso indiscutvel da poltica do SUS. Atendendo ao compromisso da integralidade da ateno sade, o Programa Sade da Famlia (PSF), criado na dcada de 90, vem investindo na promoo da sade

da populao e na preveno de doenas, alcanando resultados importantes para a sade coletiva. Estruturado em equipes de Ateno Bsica, a cobertura do Programa j alcana todo o pas. O campo de interveno de cada Equipe de Ateno Bsica sempre composto pelas pessoas, famlias e suas relaes com a comunidade e com o meio ambiente. A realidade destas equipes de Ateno Bsica vem demonstrando que, cotidianamente, elas se deparam com problemas de sade mental. Cada equipe do PSF (mdico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem, agente comunitrio de sade) est encarregada da cobertura de at 1.000 famlias, ou cerca de 3.400 pessoas de um municpio ou bairro. Hoje existem em atividade 23.664 equipes, alm de 203.923 agentes comunitrios de sade2 (trabalhadores de escolaridade primria ou mdia, recrutados na prpria comunidade e treinados em habilidades bsicas de preveno e tratamento). Assim, por sua proximidade com famlias e comunidades, as equipes da Ateno Bsica se apresentam como um recurso estratgico para o enfrentamento de importantes problemas de sade pblica, como os agravos vinculados ao uso abusivo de lcool, drogas e diversas outras formas de sofrimento psquico. Existe um componente de sofrimento subjetivo associado a toda e qualquer doena, s vezes atuando como entrave adeso a prticas preventivas ou de vida mais saudveis. Poderamos dizer que todo problema de sade tambm e sempre de sade mental, e que toda sade mental tambm e sempre produo de sade. Nesse sentido, ser sempre importante e necessria a articulao da sade mental com a Ateno Bsica. Contudo, nem sempre a Ateno Bsica apresenta condies para dar conta desta importante tarefa. Por esta razo, o Ministrio da Sade vem estimulando ativamente, nas polticas de expanso, formulao e avaliao da Ateno Bsica, diretrizes que incluam a dimenso subjetiva dos usurios e os problemas mais freqentes de sade mental. Afinal, grande parte das pessoas com transtornos mentais leves ou severos est sendo efetivamente atendida pelas equipes de Ateno Bsica nos grandes e pequenos municpios. Assumir este compromisso uma forma de responsabilizao em relao produo da sade, busca da eficcia das prticas e promoo de eqidade, da integralidade e da cidadania num sentido mais amplo, especialmente em relao aos pequenos municpios ( grande maioria dos municpios brasileiros ), onde no necessria a implantao de Centros de Ateno Psicossocial. Assim, o Ministrio da Sade vem construindo nos ltimos anos as diretrizes e condies para que nos municpios com menos de 20.000 habitantes ( cerca de 70% dos municpios brasileiros, onde residem 18% da populao do pas ) a rede de cuidados em sade mental estruturese a partir da Ateno Bsica, obedecendo ao modelo de redes de cuidado de base territorial e buscando o estabelecimento de vnculos e acolhimento. Nestes municpios, pequenas equipes de
2
Fonte : Ministrio da Sade, setembro de 2005.

sade mental, que podem estar lotadas em ambulatrios (ou CAPS de municpios vizinhos), por exemplo, passam a dar apoio matricial s equipes de Ateno Bsica. O apoio matricial um arranjo organizacional que viabiliza o suporte tcnico em reas especficas para as equipes responsveis pelo desenvolvimento de aes bsicas de sade. Nesse arranjo, a equipe de sade mental compartilha alguns casos com as equipes de Ateno Bsica. Esse compartilhamento se produz em forma de co-responsabilizao pelos casos, que pode se efetivar atravs de discusses conjuntas de casos, intervenes conjuntas junto s famlias e comunidades ou em atendimentos conjuntos, e tambm na forma de superviso e capacitao. A responsabilizao compartilhada dos casos exclui a lgica do encaminhamento, pois visa aumentar a capacidade resolutiva de problemas de sade pela equipe local. No caso de municpios maiores, onde esto implantados CAPS ou outros equipamentos da rede de ateno sade mental, a lgica do apoio matricial a mesma: a equipe do CAPS, juntamente com membros das equipes dos outros equipamentos, apiam as diferentes equipes de Ateno Bsica atravs de aes de superviso, atendimento conjunto e especfico e capacitao. Em todos os cenrios, as equipes matriciais de sade mental e da Ateno Bsica compartilham os casos e constroem coletivamente as estratgias para a abordagem de problemas vinculados violncia, ao abuso de lcool e outras drogas, as estratgias para reduo de danos, o fomento de aes para a diminuio da segregao pela loucura e combate ao estigma, e o desenvolvimento de aes de mobilizao dos recursos comunitrios para a reabilitao psicossocial. Essas diretrizes, estabelecidas pela articulao entre as polticas de sade mental e de ateno primria sade, visam ampliar e tornar mais eficazes as intervenes dos dois campos. As experincias das equipes matriciais de sade mental esto, no entanto, ainda em construo. Assim, algumas experincias-piloto, sobretudo para a ateno em lcool e outras drogas e para o manejo da epilepsia na rede bsica tm sido acompanhadas, para possibilitar uma melhor apreenso desta articulao e formulao de estratgias de implementao destas diretrizes em todos os municpios brasileiros. Neste momento, os indicadores de sade mental j compem o rol de indicadores das equipes de ateno bsica e inicia-se o esforo fundamental de garantir o acesso da populao, em especial nos pequenos municpios brasileiros, ateno em sade mental.

A rede de sade mental para a infncia e adolescncia

No Brasil, histrica a omisso da sade pblica no direcionamento das polticas de sade mental para a infncia e adolescncia. Esta lacuna possibilitou, ao longo dos anos, a criao de uma

rede de assistncia infncia e adolescncia fundada em instituies filantrpicas e privadas, com forte componente tutelar, como educandrios, abrigos, escolas especiais, institutos para deficientes mentais e clnicas para autistas. No h dvidas de que todas estas instituies desempenharam e desempenham ainda um relevante papel na assistncia s crianas e adolescentes com transtornos mentais. a partir de 2003, no entanto, que o Ministrio da Sade passa a orientar a construo coletiva e intersetorial das diretrizes de uma rede de assistncia de base comunitria e em acordo com as diretrizes da Reforma Psiquitrica. A criao do Frum Nacional de Sade Mental de Crianas e Adolescentes, foi, neste sentido, fundamental para possibilitar a ampla participao da sociedade na elaborao de propostas para o campo da sade mental de crianas e adolescentes e para a construo e consolidao de uma poltica de sade para esta populao especfica. Sua composio inclui representantes de instituies governamentais, setores da sociedade civil, entidades filantrpicas, agentes da justia e promotoria da infncia & juventude, e sua atuao tem carter deliberativo. O Frum busca incorporar as orientaes do Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), importante documento legal, aprovado em 1990, que tem o objetivo de assegurar os direitos de cidadania a crianas e jovens. O ECA uma importante conquista do movimento pelos direitos humanos no Brasil. O Frum configura-se assim como um instrumento de gesto, possibilitando dar visibilidade e resolutividade s diversas dificuldades que durante muito tempo ficaram em um segundo plano ou at mesmo totalmente ignoradas no campo da sade mental de crianas e adolescentes. No ano de 2005, o Frum divulga as primeiras diretrizes para o processo de desinstitucionalizao de crianas e adolescentes em territrio nacional (ver Caminhos para uma Poltica de Sade Mental InfantoJuvenil). funo do Frum a promoo de uma articulao eficaz entre os variados campos de ateno infncia e adolescncia e o fomento do processo de expanso de uma rede comunitria de ateno sade mental para este segmento. Neste sentido, a expanso e a consolidao da rede de CAPSi tem se revelado fundamental para a mudana nos paradigmas de assistncia infncia e adolescncia. em articulao com o Frum que so elaborados um conjunto de diretrizes para estes e outros servios pblicos de ateno sade mental da infncia e adolescncia, fundadas na lgica territorial de organizao da rede e da ateno: reconhecer aquele que necessita e/ou procura o servio - seja a criana, o adolescente ou o

adulto que a (o) acompanha - como portador de um pedido legtimo a ser levado em conta, implicando uma necessria ao de acolhimento; tomar em sua responsabilidade o agenciamento do cuidado, seja atravs dos procedimentos prprios ao servio procurado, seja em outro dispositivo do mesmo campo ou de outro, caso em

que o encaminhamento dever necessariamente incluir o ato responsvel daquele que encaminha; conduzir a ao do cuidado de modo a sustentar, em todo o processo, a condio da criana ou adolescente como sujeito de direitos e de responsabilidades, o que deve ser tomado tanto em sua dimenso subjetiva quanto social; comprometer o(s) responsvel(is) pela criana ou adolescente a ser cuidado sejam familiares ou agentes institucionais no processo de ateno, situando-os, igualmente, como sujeito(s) da demanda. garantir que a ao do cuidado seja o mais possvel fundamentada nos recursos tericotcnicos e de saber disponveis ao(s) profissional(is), tcnico(s) ou equipe atuante(s) no servio, envolvendo a discusso com os demais membros da equipe e sempre referida aos princpios e diretrizes coletivamente estabelecidos pela poltica pblica de sade mental para constituio do campo de cuidados. manter abertos os canais de articulao da ao com outros equipamentos do territrio, de modo a operar com a lgica da rede ampliada de ateno.

IV - Sade Mental e Incluso social: a rede se amplia

Programa de incluso social pelo trabalho

Um dos principais desafios da Reforma Psiquitrica - processo amplo de incluso social e promoo da cidadania das pessoas com transtornos mentais - a potencializao do trabalho como instrumento de incluso social dos usurios dos servios. Embora os diversos servios da rede de ateno sade mental fomentem a criao de cooperativas e associaes e realizem oficinas de gerao de renda, estas experincias, mesmo que com timos resultados, caracterizam-se ainda por sua frgil sustentao institucional e financeira. O manejo dirio destas experincias com o mercado capitalista e com uma sociedade excludente impe debates prticos e tericos no cotidiano dos servios, que vem substituindo aos poucos o componente da antiga reabilitao pelo trabalho, dado no marco asilar. Neste contexto, o marco da Economia Solidria, como movimento de luta contra a excluso social e econmica, surge como parceiro natural para a discusso da excluso das pessoas com

transtornos mentais do mercado de trabalho. De fato, os movimentos da Reforma Psiquitrica e da Economia Solidria compartilham princpios fundamentais quando fazem a opo tica, poltica e ideolgica por uma sociedade marcada pela solidariedade. somente no ano de 2004, no entanto, que estes movimentos passam a se encontrar, a se reconhecer e a dialogar, iniciando uma colaborao permanente entre estes campos e entre os integrantes dos movimentos sociais correspondentes, tendo como desafio a reinsero social de egressos de manicmios por meio da construo de empreendimentos solidrios e autogestionrios. A Economia Solidria, hoje poltica oficial do Ministrio do Trabalho e Emprego, um movimento organizado de resposta excluso por gnero, raa, idade, estilo de vida e instruo, entre outros fatores, das pessoas do campo do trabalho. clara neste marco referencial a crtica dura lgica capitalista de produo incessante de vitoriosos e derrotados. Como horizonte da Economia Solidria est a instaurao da solidariedade como norma social e a construo de empreendimentos coletivos e autogestionrios como resposta excluso do mercado. atravs de um dilogo permanente entre os campos da sade mental e da economia solidria que o Programa de Incluso Social pelo Trabalho das pessoas com transtornos mentais e transtornos decorrentes do uso de lcool e outras drogas comea a ser delineado. A realizao do Encontro Nacional de Centros de Ateno Psicossocial e a promoo conjunta, pelos Ministrios da Sade e do Trabalho e Emprego, da primeira Oficina Nacional de Experincias de Gerao de Renda de Usurios de Sade Mental, ainda em 2004, possibilitou o primeiro contato com iniciativas de gerao de renda em todo o pas, e a construo das bases para um dilogo produtivo entre as polticas de sade mental e economia solidria. Existem hoje identificadas no pas 156 iniciativas de gerao de renda formada por pessoas com transtornos mentais, entre cooperativas, associaes e grupos de trabalho. Aproximadamente 2500 pessoas, entre usurios, familiares e tcnicos participam destas iniciativas. Apesar de heterogneas, estas experincias compartilham o determinante tico da produo de autonomia e da incluso social e nascem, em sua maioria, nos Centros de Ateno Psicossocial e nos Centros de Convivncia e Cultura. no ano de 2005, no entanto, que a criao de um Grupo de Trabalho composto pelos Ministrios da Sade e do Trabalho e Emprego, gestores do SUS, representantes das iniciativas de gerao de renda e representantes de usurios, possibilita uma discusso mais sistematizada, ainda em andamento, em torno dos temas da sade mental e da economia solidria e a incluso destes temas nas agendas sociais do governo federal, dos estados e dos municpios. Em julho de 2005, o Ministrio da Sade implementa uma linha especfica de incentivo financeiro para os municpios que desenvolvem atividades de incluso social pelo trabalho para pessoas com transtornos mentais

ou com transtornos decorrentes do uso de lcool e outras drogas. Pela primeira vez, estas iniciativas passam a receber recursos federais. Embora em delineamento e diante dos desafios, muitas vezes paradoxais, da construo coletiva de uma autonomia real para estas iniciativas, o Programa de Incluso Social pelo Trabalho, assumido pelos Ministrios do Trabalho e Emprego e da Sade, passou a articular definitivamente a sade mental e a economia solidria na discusso da complexa problemtica da incluso social da pessoa com transtornos mentais. O financiamento destas iniciativas e a discusso permanente de seus dilemas prticos e tericos so sem dvida passos importantes para a consolidao da Reforma Psiquitrica Brasileira.

Centros de Convivncia e Cultura: uma proposta em debate

Em alguns municpios do pas, como Belo Horizonte (MG) e Campinas (SP), vem se consolidando um dispositivo inovador, concebido no territrio da cultura e da cidade, que tem se destacado pelo papel estratgico que vem desempenhando na incluso social das pessoas com transtornos mentais: os Centros de Convivncia e Cultura. tpico da dinmica da Reforma Psiquitrica o surgimento, em variados momentos e em diversas regies, de experincias inovadoras e de novas tecnologias para responder ao desafio do cuidado e da incluso social. Os Centros de Convivncia e Cultura vem se destacando como uma destas experincias, e o Ministrio da Sade vem conduzindo um debate em torno da viabilidade de aprofundamento e expanso deste dispositivo para todo o pas. Os Centros de Convivncia e Cultura so dispositivos pblicos que compe a rede de ateno substitutiva em sade mental e que oferecem s pessoas com transtornos mentais espaos de sociabilidade, produo cultural e interveno na cidade. Estes Centros, atravs da construo de espaos de convvio e sustentao das diferenas na comunidade, facilitam a construo de laos sociais e a incluso das pessoas com transtornos mentais. O valor estratgico e a vocao destes Centros para efetivar a incluso social residem no fato de serem equipamentos concebidos fundamentalmente no campo da cultura, e no exclusivamente no campo da sade. Os Centros de Convivncia e Cultura no so, portanto, equipamentos assistenciais e tampouco realizam atendimento mdico ou teraputico. So dispositivos pblicos que se oferecem para a pessoa com transtornos mentais e para o seu territrio como espaos de articulao com a vida cotidiana e a cultura. Assim, a clientela dos Centros de Convivncia e Cultura composta, sobretudo, mas no

exclusivamente, de pessoas com transtornos mentais severos e persistentes. As oficinas e as atividades coletivas so o grande eixo do trabalho dos Centros, assim como a articulao com os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), Centros de Sade, Servios Residenciais Teraputicos, Programa de Sade da Famlia, dispositivos da rede de assistncia social, dos campos do trabalho, da cultura e da educao. caracterstico dos Centros de Convivncia e Cultura a articulao permanente com os espaos do seu territrio e da cidade. Alguns Centros vm funcionando como importantes incubadoras de experincias de gerao de renda. Por reunir estas caractersticas, a implementao de Centros de Convivncia e Cultura costuma ocorrer somente naqueles municpios que j foram capazes de construir uma resposta pblica efetiva para os transtornos mentais severos e persistentes. Assim, a implementao destes Centros ganha sentido apenas naquelas localidades onde a rede SUS substitutiva de ateno sade mental conta com cobertura adequada, especialmente de Centros de Ateno Psicossocial (CAPS). O Ministrio da Sade recomenda a implementao destes Centros para os municpios com populao de mais de 200.000 habitantes, embora uma poltica de financiamento, controle e avaliao para este equipamento ainda esteja em franco debate, atravs de diversos fruns, com os estados, municpios, usurios, profissionais da sade e da cultura, movimentos sociais e outros atores do processo da Reforma Psiquitrica.

A participao dos familiares e usurios dos servios e seu protagonismo

O processo de Reforma Psiquitrica um projeto de horizonte democrtico e participativo. So protagonistas deste processo os gestores do SUS, os trabalhadores em sade, e principalmente os usurios e os familiares dos CAPS e de outros servios substitutivos. Trata-se de um protagonismo insubstituvel. O processo da Reforma Psiquitrica, e mesmo o processo de consolidao do SUS, somente exeqvel a partir da participao ativa de trabalhadores, usurios e familiares na construo dos modos de tratar e nos fruns de negociao e deliberao do SUS (conselhos gestores de unidades, conselhos municipais, estaduais e nacional de sade, conferncias). Trata-se afinal, do desafio de construir uma poltica pblica e coletiva para a sade mental. Hoje, em quase todos os estados do pas, existem associaes de usurios e familiares de sade mental. nos anos 90, no entanto, que as experincias de usurios e seus familiares passam a potencializar o processo da Reforma Psiquitrica. Organizados em associaes, usurios e

familiares passam a relatar suas vivncias, discutir os equipamentos de sade e a imprimir uma discusso no campo da Reforma Psiquitrica que ultrapassa o campo tcnico. Usurios e familiares passam a entrar na cena do debate poltico, e empoderam-se como atores e protagonistas da Reforma e da construo de uma rede substitutiva de servios. A II Conferncia Nacional de Sade Mental, realizada em 1992, marca a participao expressiva, pela primeira vez na histria, de usurios dos servios de sade mental e seus familiares. A participao dos usurios e seus familiares no se d, no entanto, somente nas instncias previstas pelas estruturas do SUS. no cotidiano dos servios da rede de ateno sade mental e na militncia, nos movimentos sociais, na luta por uma sociedade sem manicmios, de forma geral, que usurios e familiares vm conseguindo garantir seus direitos, apoiar-se mutuamente e provocar mudanas nas polticas pblicas e na cultura de excluso do louco da sociedade. Afinal, o grande desafio da Reforma Psiquitrica construir um novo lugar social para os loucos.

V- A poltica de lcool e outras drogas

Antecedentes: a omisso histrica da sade pblica
A sade pblica brasileira no vinha se ocupando devidamente com o grave problema da preveno e tratamento de transtornos associados ao consumo de lcool e outras drogas. Produziuse historicamente uma importante lacuna na poltica pblica de sade, deixando-se a questo das drogas para as instituies da justia, segurana pblica, pedagogia, benemerncia, associaes religiosas. A complexidade do problema contribuiu para a relativa ausncia do Estado, e possibilitou a disseminao em todo o pas de "alternativas de ateno" de carter total, fechado, baseadas em uma prtica predominantemente psiquitrica ou mdica, ou, ainda, de cunho religioso, tendo como principal objetivo a ser alcanado a abstinncia. Esta rede de instituies em sua maioria filantrpicas cumprem um papel relevante, e apontam a necessidade de assuno pela sade pblica de uma poltica mais clara e incisiva para o problema. As implicaes sociais, psicolgicas, econmicas e polticas do uso de drogas no so consideradas na compreenso global do problema e a percepo distorcida da realidade do uso de lcool e outras drogas acabou por promover a disseminao de uma cultura que associa o uso de drogas criminalidade e que combate substncias que so inertes por natureza, fazendo que o indivduo e o seu meio de convvio fiquem aparentemente relegados a um plano menos importante.

Isto por vezes confirmado pela multiplicidade de propostas e abordagens preventivas/teraputicas consideravelmente ineficazes, por vezes reforadoras da prpria situao de uso abusivo e/ou dependncia. Assim, historicamente, no Brasil o tema do uso do lcool e de outras drogas vem sendo associado criminalidade e prticas anti-sociais e oferta de "tratamentos" inspirados em modelos de excluso/separao dos usurios do convvio social. As iniciativas governamentais restringiam-se a poucos servios ambulatoriais ou hospitalares, em geral vinculados a programas universitrios. No havia uma poltica de alcance nacional, no mbito da sade pblica. somente em 2002, e em concordncia com as recomendaes da III Conferncia Nacional de Sade Mental, que o Ministrio da Sade passa a implementar o Programa Nacional de Ateno Comunitria Integrada aos Usurios de lcool e outras Drogas, reconhecendo o problema do uso prejudicial de substncias como importante problema da sade pblica e construindo uma poltica pblica especfica para a ateno s pessoas que fazem uso de lcool ou outras drogas, situada no campo da sade mental, e tendo como estratgia a ampliao do acesso ao tratamento, a compreenso integral e dinmica do problema, a promoo dos direitos e a abordagem de reduo de danos. De fato, a constatao de que o uso de substncias tomou proporo de grave problema de sade pblica no pas encontra ressonncia nos diversos segmentos da sociedade, pela relao comprovada entre o consumo e os agravos sociais que dele decorrem ou que o reforam. O enfrentamento desta problemtica constitui uma demanda mundial: de acordo com a Organizao Mundial de Sade, pelo menos 10% das populaes dos centros urbanos de todo o mundo consomem de modo prejudicial substncias psicoativas, independentemente de idade, sexo, nvel de instruo e poder aquisitivo. Salvo variaes sem repercusso epidemiolgica significativa, esta realidade encontra equivalncia em territrio brasileiro. Em especial, o uso do lcool impe ao Brasil e s sociedades de todos os pases uma carga global de agravos indesejveis e extremamente dispendiosos, que acometem os indivduos em todas os domnios de sua vida. A magnitude e complexidade do quadro epidemiolgico recomenda uma gama extensa de respostas polticas para o enfrentamento dos problemas decorrentes do consumo. Os quadros abaixo informam sumariamente sobre a dimenso epidemiolgica do consumo prejudicial e dependncia das principais drogas no cenrio brasileiro. As tabelas 6 e 7 mostram as taxas de prevalncia do uso na vida e dependncia de lcool e das demais drogas, na populao brasileira.
Tabela 6 Epidemiologia no Brasil : uso e dependncia de lcool por gnero e faixa etria.

Faixa Etria 12-17 anos 18-24 anos 25-34 anos > 34 anos Mdia

Homens 52,2 78,3 85,6 82,1 77,3

Uso na vida (%) Mulheres 44,7 68,2 67,6 59,5 60,6

Mdia 48,3 73,2 76,5 70,1 68,7

Homens 6,9 23,7 20 16,1 17,1

Dependncia (%) Mulheres Mdia 3,5 7,4 7,1 5,1 5,7 5,2 15,5 13,5 10,3 11,2

Fonte : I Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrpicas, CEBRID, 2002.

Tabela 7 Epidemiologia no Brasil: uso e dependncia de outras drogas por gnero

Substncias Tabaco Maconha Solventes Benzodiazepnicos Cocana

Homens 46,2 10,6 8,1 2,2 3,7

Uso na vida (%) Mulheres 36,3 3,4 3,6 4,3 0,9

Mdia 41,1 6,9 5,8 3,3 2,3

Homens 10,1 1,6 * * *

Dependncia (%) Mulheres Mdia 7,9 0,3 * * * 9 1 0,8 1,1 *

* Dados no apresentados pelos pesquisadores devido baixa prevalncia Fonte : I Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrpicas, CEBRID, 2002.

A organizao da rede de ateno

A necessidade de definio de estratgias especficas para a construo de uma rede de assistncia aos usurios de lcool e outras drogas, com nfase na reabilitao e reinserso social, levou o Ministrio da Sade a instituir, no mbito do SUS, o Programa Nacional de Ateno Comunitria Integrada aos Usurios de lcool e outras Drogas, no ano de 2002. Diante da diversidade das caractersticas populacionais existentes no Pas e da variao da incidncia de transtornos causados pelo uso abusivo e/ou dependncia de lcool e outras drogas, o Programa organiza as aes de promoo, preveno, proteo sade e educao das pessoas que fazem uso

prejudicial de lcool e outras drogas e estabelece uma rede estratgica de servios extra-hospitalares para esta clientela, articulada rede de ateno psicossocial e fundada na abordagem de reduo de danos. Os CAPSad Centros de Ateno Psicossocial para Atendimento de Pacientes com dependncia e/ou uso prejudicial de lcool e outras drogas so os dispositivos estratgicos desta rede, e passam a ser implantados sobretudo em grandes regies metropolitanas e em regies ou municpios de fronteira, com indicadores epidemiolgicos relevantes. De fato, o desenvolvimento de aes de ateno integral ao uso de lcool e drogas deve ser planejado de forma a considerar toda a problemtica envolvida no cenrio do consumo de drogas. Desta forma os CAPSad, assim como os demais dispositivos desta rede, devem fazer uso deliberado e eficaz dos conceitos de territrio e rede, bem como da lgica ampliada de reduo de danos, realizando uma procura ativa e sistemtica das necessidades a serem atendidas de forma integrada ao meio cultural e comunidade em que esto inseridos, e de acordo com os princpios da Reforma Psiquitrica. Outros componentes importantes desta rede passam a ter sua implementao incentivada nos estados e municpios atravs deste Programa de Ateno Integral. So incentivadas assim as aes no mbito da ateno primria, articulao com as redes de suporte social (tais como grupos de ajuda mtua e entidades filantrpicas), assim como a implementao nos Hospitais Gerais e em sua estrutura de atendimento hospitalar de urgncia e emergncia, da rede hospitalar de retaguarda aos usurios de lcool e outras drogas. Como nas outras reas da rea mental, a organizao da rede deve ser diversificada, complexa, com abordagens diversas e na perspectiva da integrao social do usurio. uma rede em formao, ainda muito distante das necessidades da demanda, e que busca recuperar o tempo perdido pela sade pblica no enfrentamento da questo.

Estratgias para reduo de danos e riscos associados ao consumo prejudicial

O conceito de reduo de danos vem sendo consolidado como um dos eixos norteadores da poltica do Ministrio da Sade para o lcool e outras drogas. Originalmente apresentado de forma favorvel na preveno de doenas transmissveis, esta estratgia, assumida pelo Ministrio da Sade desde 1994, internacionalmente reconhecida como alternativa pragmtica e eficaz no campo da preveno das Doenas Sexualmente Transmissveis/AIDS. No campo do lcool e outras drogas, o paradigma da reduo de danos se situa como estratgia de sade pblica que visa a reduzir os danos causados pelo abuso de drogas lcitas e ilcitas, resgatando o usurio em seu papel

auto-regulador, sem a exigncia imediata e automtica da abstinncia, mobilizao social.

e incentivando-o

A estratgia de reduo de danos e riscos associados ao consumo prejudicial de drogas vem permitindo que as prticas de sade acolham, sem julgamento, as demandas de cada situao, de cada usurio, ofertando o que possvel e o que necessrio, sempre estimulando a sua participao e seu engajamento. A estratgia de reduo de danos sociais reconhece cada usurio em suas singularidades, traando com ele estratgias que esto voltadas para a defesa de sua vida. Deste marco tico em defesa da vida, decorre que a abordagem de reduo de danos, ao mesmo tempo em que aponta a diretrizes do tratamento e da construo da rede de ateno para as pessoas que fazem uso prejudicial de lcool e outras drogas, implica um conjunto de intervenes de sade pblica que visam prevenir as conseqncias negativas do uso de lcool e outras drogas. Assim, so estratgias de reduo de danos a ampliao do acesso aos servios de sade, especialmente dos usurios que no tm contato com o sistema de sade, por meio de trabalho de campo; a distribuio de insumos (seringas, agulhas, cachimbos) para prevenir a infeco dos vrus HIV e Hepatites B e C entre usurios de drogas; a elaborao e distribuio de materiais educativos para usurios de lcool e outras drogas informando sobre formas mais seguras do uso de lcool e outras drogas e sobre as conseqncias negativas do uso de substncias psicoativas; os programas de preveno de acidentes e violncia associados ao consumo, e a ampliao do nmero de unidades de tratamento para o uso nocivo de lcool e outras drogas, entre outras.

VI - Os principais desafios da Reforma Psiquitrica

Acessibilidade e eqidade
Algumas consideraes devem ser feitas a respeito destes dois desafios cruciais da Reforma, que so tambm os desafios do SUS.

Estima-se que 3% da populao necessitam cuidados contnuos em sade mental, em funo de transtornos severos e persistentes (psicoses, neuroses graves, transtornos de humor graves, deficincia mental com grave dificuldade de adaptao). A magnitude do problema (no Brasil, cerca de 5 milhes de pessoas) exige uma rede de cuidados densa, diversificada e efetiva.

Cerca de 10 a 12% da populao no sofrem transtornos severos, mas precisam de cuidados em sade mental, na forma de consulta mdico-psicolgica, aconselhamento, grupos de orientao e outras formas de abordagem.

O modelo hospitalocntrico (e tambm o dos ambulatrios de especialidades), por ser concentrador de recursos e de baixa cobertura, incompatvel com a garantia da acessibilidade.

Sem a potencializao da rede bsica ou ateno primria de sade, para a abordagem das situaes de sade mental, no possvel desenhar respostas efetivas para o desafio da acessibilidade.

Transtornos graves associados ao consumo de lcool e outras drogas (exceto tabaco) atingem pelo 12% da populao acima de 12 anos, sendo o impacto do lcool dez vezes maior que o do conjunto das drogas ilcitas. A criminalizao do consumo agrava a vulnerabilidade dos usurios de drogas, exigindo uma articulao efetiva e inventiva entre a rede de cuidados e outras polticas setoriais, como justia, segurana pblica, trabalho, educao, ao social. Sem esta articulao e cooperao intersetorial, um acesso efetivo preveno e ao tratamento no est assegurado.

A qualidade do atendimento deve ser garantida em todas as regies do pas, mesmo as mais carentes e distantes dos centros universitrios, e pode ser assegurada atravs de um forte programa de capacitao, superviso e formao de multiplicadores. O distanciamento entre as instituies de formao e pesquisa e a sade pblica, no Brasil, agrava as carncias de formao e qualificao de profissionais.

Formao de Recursos Humanos

Um dos principais desafios para o processo de consolidao da Reforma Psiquitrica Brasileira a formao de recursos humanos capazes de superar o paradigma da tutela do louco e da loucura. O processo da Reforma psiquitrica exige cada vez mais da formao tcnica e terica dos trabalhadores, muitas vezes desmotivados por baixas remuneraes ou contratos precrios de trabalho. Ainda, vrias localidades do pas tm muitas dificuldades para o recrutamento de determinadas categorias profissionais, geralmente formadas e residentes nos grandes centros urbanos.

Por esta razo, desde o ano de 2002 o Ministrio da Sade desenvolve o Programa Permanente de Formao de Recursos Humanos para a Reforma Psiquitrica, que incentiva, apia e financia a implantao de ncleos de formao em sade mental para a Reforma Psiquitrica, atravs de convnios estabelecidos com a participao de instituies formadoras ( especialmente universidades federais ), municpios e estados. A partir de 2003, o Ministrio instituiu uma estrutura organizativa mais ampla, a Secretaria Nacional de Gesto do Trabalho em Sade (SGESTES), para enfrentar as necessidades qualitativas e quantitativas de recursos humanos para o SUS. No campo da sade mental, existem hoje 21 ncleos regionais em funcionamento, realizando cursos de especializao e atualizao para trabalhadores da ateno bsica e dos CAPS, e beneficiando profissionais de 15 estados. A cada ano, cerca de 1.500 profissionais participam de cursos de longa durao (mais que 360 horas), e aproximadamente 6.000 trabalhadores de diferentes nveis de escolaridade fazem pelo menos um curso de curta durao (maior que 40 horas).

O debate cultural: estigma, incluso social, superao do valor atribudo ao modelo hospitalocntrico, papel dos meios de comunicao
O processo de reforma psiquitrica, especialmente a partir dos anos 90 do sculo passado, acompanhou-se no pas de um intenso debate entre especialistas, escolas profissionais e tericas, familiares, usurios, formadores de opinio, meios de comunicao de massa e a populao em geral. Alguns avanos no combate ao estigma foram alcanados, especialmente naquelas situaes onde programas promovem concretamente a incluso social dos pacientes, como no caso das residncias teraputicas, projetos de gerao de renda e as atividades culturais promovidas pela rede de servios. Diversos grupos culturais vm se constituindo no campo da reforma, com atividades como teatro, msica, artes plsticas, rdio comunitria, TV experimental, folclore, literatura. J existe uma significativa produo nesta rea. Do mesmo modo, grupos culturais j estabelecidos tm sido chamados a contribuir com o debate da reforma, especialmente enfocando os desafios do modelo assistencial e o combate ao estigma. Exemplo disto o Teatro do Oprimido, fundado e dirigido por Augusto Boal, que participa de atividades de CAPS e outras iniciativas em diversos estados do pas. Alguns municpios, como Aracaju, SE, fizeram bem-sucedidas campanhas institucionais de divulgao da nova rede de servios e dos princpios da reforma no rdio e na televiso.

O debate cientfico: evidncia e valor

Desde o incio do debate nacional sobre a nova lei da reforma psiquitrica, a partir de 1989, instalou-se nos meios profissionais e cientficos um importante debate sobre a mudana do modelo assistencial, e mesmo sobre as concepes de loucura, sofrimento mental e mtodos teraputicos. Este debate ainda uma das marcas do processo de reforma no Brasil, e est presente nas universidades, nos servios, nos congressos cientficos, na imprensa corporativa (de associaes e conselhos profissionais). No primeiro momento, as associaes de familiares juntaram-se ao coro de crticas ao processo de reforma, posio que foi mudando ao longo do tempo, e medida que os prprios familiares iam sendo chamados a desempenhar o importante papel de parceiros do tratamento nos novos ambientes de atendimento: CAPS, ambulatrios, residncias teraputicas, rede bsica. De fato, neste primeiro momento, um dos argumentos principais dos familiares reproduziam a exigncia de cientificidade da psiquiatria, no pressuposto de que esta estaria presente no modelo anterior mas no nos novos dispositivos de ateno. No sem tenso que as crticas aos novos servios aparecem no ambiente acadmico, freqentemente na forma de duros ataques qualidade do trabalho realizado na rede pblica de ateno. O fato que a reforma trouxe ao debate cientfico da psiquiatria e da sade mental o tema inspito da organizao dos servios de sade, sade pblica, acessibilidade, garantia da qualidade de ateno para toda a populao. A produo cientfica brasileira, na abordagem dos temas da psiquiatria/sade mental no campo da sade pblica, ainda muito restrita Aos poucos, entretanto, a dimenso de poltica pblica comea a agregar valor ao ensino e pesquisa, clnica e epidemiolgica, no campo da sade mental. Novos desafios para a formao de profissionais, desde a graduao, so colocados para a sade pblica, e vm sendo enfrentados na forma de programas de residncia mdica, residncia multidisciplinar, cursos de especializao, apoiados financeiramente pelo Ministrio da Sade. No que tange ao debate cientfico, o Ministrio da Sade associou-se este ano ao CNPq Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico, realizando ampla convocao, atravs de edital de pesquisa, para que centros brasileiros de alto nvel acadmico tomassem a si a tarefa de produzir anlises sobre os novos servios e novo modelo de ateno. Constituiu-se uma significativa linha de financiamento ( qual se candidataram 140 grupos de pesquisa de diversas universidades), com o objetivo de buscar atravessar este fosso profundo que parece separar o debate cientfico da psiquiatria no pas. De todo modo, os desafios da sade pblica, colocados na agenda da psiquiatria e da sade mental pelo processo de reforma psiquitrica, tornam-se hoje um tema

irrecusvel para as instituies de formao e de pesquisa no Brasil.

Anexos
Lei n 10216 - De 06 de abril de 2001 Dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental. O Presidente da Repblica. Fao saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei: Art. 1 Os direitos e a proteo das pessoas acometidas de transtorno mental, de que trata esta Lei, so assegurados sem qualquer forma de discriminao quanto raa, cor, sexo, orientao sexual, religio, opo poltica, nacionalidade, idade, famlia, recursos econmicos e ao grau de gravidade ou tempo de evoluo de seu transtorno, ou qualquer outra. Art. 2 Nos atendimentos em sade mental, de qualquer natureza, a pessoa e seus familiares ou responsveis sero formalmente cientificados dos direitos enumerados no pargrafo nico deste artigo. Pargrafo nico. So direitos da pessoa portadora de transtorno mental: I - ter acesso ao melhor tratamento do sistema de sade, consentneo s suas necessidades; II - ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua sade, visando alcanar sua recuperao pela insero na famlia, no trabalho e na comunidade; III - ser protegida contra qualquer forma de abuso e explorao; IV - ter garantia de sigilo nas informaes prestadas; V - ter direito presena mdica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou no de sua hospitalizao involuntria; VI - ter livre acesso aos meios de comunicao disponveis; VII - receber o maior nmero de informaes a respeito de sua doena e de seu tratamento; VIII - ser tratada em ambiente teraputico pelos meios menos invasivos possveis; IX - ser tratada, preferencialmente, em servios comunitrios de sade mental. Art. 3 responsabilidade do Estado o desenvolvimento da poltica de sade mental, a assistncia e a promoo de aes de sade aos portadores de transtornos mentais, com a devida participao da sociedade e da famlia, a qual ser prestada em estabelecimento de sade mental, assim entendidas as instituies ou unidades que ofeream assistncia em sade aos portadores de transtornos mentais. Art. 4 A internao, em qualquer de suas modalidades, s ser indicada quando os recursos extrahospitalares se mostrarem insuficientes. 1 O tratamento visar, como finalidade permanente, a reinsero social do paciente em seu meio. 2 O tratamento em regime de internao ser estruturado de forma a oferecer assistncia integral pessoa portadora de transtornos mentais, incluindo servios mdicos, de assistncia social,

psicolgicos, ocupacionais, de lazer, e outros. 3 vedada a internao de pacientes portadores de transtornos mentais em instituies com caractersticas asilares, ou seja, aquelas desprovidas dos recursos mencionados no 2o e que no assegurem aos pacientes os direitos enumerados no pargrafo nico do art. 2o. Art. 5 O paciente h longo tempo hospitalizado ou para o qual se caracterize situao de grave dependncia institucional, decorrente de seu quadro clnico ou de ausncia de suporte social, ser objeto de poltica especfica de alta planejada e reabilitao psicossocial assistida, sob responsabilidade da autoridade sanitria competente e superviso de instncia a ser definida pelo Poder Executivo, assegurada a continuidade do tratamento, quando necessrio. Art. 6 A internao psiquitrica somente ser realizada mediante laudo mdico circunstanciado que caracterize os seus motivos. Pargrafo nico. So considerados os seguintes tipos de internao psiquitrica: I - internao voluntria: aquela que se d com o consentimento do usurio; II - internao involuntria: aquela que se d sem o consentimento do usurio e a pedido de terceiro; e III - internao compulsria: aquela determinada pela Justia. Art. 7 A pessoa que solicita voluntariamente sua internao, ou que a consente, deve assinar, no momento da admisso, uma declarao de que optou por esse regime de tratamento. Pargrafo nico. O trmino da internao voluntria dar-se- por solicitao escrita do paciente ou por determinao do mdico assistente. Art. 8 A internao voluntria ou involuntria somente ser autorizada por mdico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina - CRM do Estado onde se localize o estabelecimento. 1A internao psiquitrica involuntria dever, no prazo de setenta e duas horas, ser comunicada ao Ministrio Pblico Estadual pelo responsvel tcnico do estabelecimento no qual tenha ocorrido, devendo esse mesmo procedimento ser adotado quando da respectiva alta. 2 O trmino da internao involuntria dar-se- por solicitao escrita do familiar, ou responsvel legal, ou quando estabelecido pelo especialista responsvel pelo tratamento. Art. 9 A internao compulsria determinada, de acordo com a legislao vigente, pelo juiz competente, que levar em conta as condies de segurana do estabelecimento, quanto salvaguarda do paciente, dos demais internados e funcionrios. Art. 10 Evaso, transferncia, acidente, intercorrncia clnica grave e falecimento sero comunicados pela direo do estabelecimento de sade mental aos familiares, ou ao representante legal do paciente, bem como autoridade sanitria responsvel, no prazo mximo de vinte e quatro horas da data da ocorrncia. Art. 11 Pesquisas cientficas para fins diagnsticos ou teraputicos no podero ser realizadas sem o consentimento expresso do paciente, ou de seu representante legal, e sem a devida comunicao aos conselhos profissionais competentes e ao Conselho Nacional de Sade. Art. 12 O Conselho Nacional de Sade, no mbito de sua atuao, criar comisso nacional para

acompanhar a implementao desta Lei. Art. 13 Esta Lei entra em vigor na data de sua publicao. Braslia, 6 de abril de 2001; 180 da Independncia e 113 da Repblica. FERNANDO HENRIQUE CARDOSO Jos Gregori Jos Serra Roberto Brant

LEI No 10.708- DE 31 DE JULHO DE 2003 Institui o auxlio-reabilitao psicossocial para pacientes acometidos de transtornos mentais egressos de internaes. O PRESIDENTE DA REPBLICA Fao saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei: Art. 1 Fica institudo o auxlio-reabilitao psicossocial para assistncia, acompanhamento e integrao social, fora de unidade hospitalar, de pacientes acometidos de transtornos mentais, internados em hospitais ou unidades psiquitricas, nos termos desta Lei. Pargrafo nico. O auxlio parte integrante de um programa de ressocializao de pacientes internados em hospitais ou unidades psiquitricas, denominado "De Volta Para Casa", sob coordenao do Ministrio da Sade. Art. 2 O benefcio consistir em pagamento mensal de auxlio pecunirio, destinado aos pacientes egressos de internaes, segundo critrios definidos por esta Lei. 1 fixado o valor do benefcio de R$ 240,00 (duzentos e quarenta reais), podendo ser reajustado pelo Poder Executivo de acordo com a disponibilidade oramentria. 2 Os valores sero pagos diretamente aos beneficirios, mediante convnio com instituio financeira oficial, salvo na hiptese de incapacidade de exercer pessoalmente os atos da vida civil, quando sero pagos ao representante legal do paciente. 3 O benefcio ter a durao de um ano, podendo ser renovado quando necessrio aos propsitos da reintegrao social do paciente. Art. 3 So requisitos cumulativos para a obteno do benefcio criado por esta Lei que: I - o paciente seja egresso de internao psiquitrica cuja durao tenha sido, comprovadamente, por um perodo igual ou superior a dois anos; II - a situao clnica e social do paciente no justifique a permanncia em ambiente hospitalar, indique tecnicamente a possibilidade de incluso em programa de reintegrao social e a necessidade de auxlio financeiro; III - haja expresso consentimento do paciente, ou de seu representante legal, em se submeter s regras do programa; IV - seja garantida ao beneficiado a ateno continuada em sade mental, na rede de sade local ou regional. 1 O tempo de permanncia em Servios Residenciais Teraputicos ser considerado para a exigncia temporal do inciso I deste artigo. 2 Para fins do inciso I, no podero ser considerados perodos de internao os de permanncia em orfanatos ou outras instituies para menores, asilos, albergues ou outras instituies de amparo social, ou internaes em hospitais psiquitricos que no tenham sido custeados pelo Sistema nico de Sade - SUS ou rgos que o antecederam e que hoje o compem. 3 Egressos de Hospital de Custdia e Tratamento Psiquitrico podero ser igualmente beneficiados, procedendo-se, nesses casos, em conformidade com a deciso judicial.

Art. 4 O pagamento do auxlio-reabilitao psicossocial ser suspenso: I - quando o beneficirio for reinternado em hospital psiquitrico; II - quando alcanados os objetivos de reintegrao social e autonomia do paciente. Art. 5 O pagamento do auxlio-reabilitao psicossocial ser interrompido, em caso de bito, no ms seguinte ao do falecimento do beneficiado. Art. 6 Os recursos para implantao do auxlio-reabilitao psicossocial so os referidos no Plano Plurianual 2000-2003, sob a rubrica "incentivo-bnus", ao 0591 do Programa Sade Mental no 0018. 1 A continuidade do programa ser assegurada no oramento do Ministrio da Sade. 2 O aumento de despesa obrigatria de carter continuado resultante da criao deste benefcio ser compensado dentro do volume de recursos mnimos destinados s aes e servios pblicos de sade, conforme disposto no art. 77 do Ato das Disposies Constitucionais Transitrias. Art. 7 O controle social e a fiscalizao da execuo do programa sero realizados pelas instncias do SUS. Art. 8 O Poder Executivo regulamentar o disposto nesta Lei. Art. 9 Esta Lei entra em vigor na data de sua publicao. Braslia, 31 de julho de 2003 LUIZ INCIO LULA DA SILVA Humberto Srgio Costa Lima Ricardo Jos Ribeiro Berzoini

Referncias
Os ttulos abaixo podem ser obtidos nos arquivos disponveis para serem baixados no stio http://pvc.datasus.gov.br :

BRASIL. SISTEMA NICO DE SADE. CONSELHO NACIONAL DE SADE. Comisso Organizadora da III CNSM. Relatrio Final da III Conferncia Nacional de Sade Mental. Braslia, 11 a 15 de dezembro de 2001. Braslia: Conselho Nacional de Sade/Ministrio da Sade, 2202, 213 p. BRASIL. MINISTRIO DA SADE. SECRETARIA DE ATENO SADE DEPARTAMENTO DE AES PROGRAMTICAS ESTRATGICAS. Sade Mental no SUS: Os Centros de Ateno Psicossocial. Braslia : Ministrio da Sade, 2004. ______________ Sade Mental e Economia Solidria: Incluso Social pelo Trabalho. Braslia, Ministrio da Sade, 2005. ______________ Manual do Programa De Volta para Casa. Braslia, Ministrio da Sade, 2003. _____________ A poltica do Ministrio da Sade para a Ateno Integral aos Usurios de lcool e outras Drogas. Braslia, Ministrio da Sade, 2004. _____________ Residncias Teraputicas: o que so e para que servem. Braslia, Ministrio da Sade, 2004. _____________ Caminhos para uma Poltica de Sade Mental Infanto-Juvenil. Braslia, Ministrio da Sade, 2005. BRASIL. MINISTRIO DA SADE. SECRETARIA EXECUTIVA. SECRETARIA DE ATENO SADE. Legislao em Sade Mental: 1990-2004. Braslia, Ministrio da Sade, 2004. BRASIL. MINISTRIO DA SADE. MINISTRIO DA JUSTIA. Reforma Psiquitrica e Manicmios Judicirios: Relatrio Final do Seminrio Nacional para a Reorientao dos Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico. Braslia, Ministrio da Sade, 2002.

Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas Coordenao de Sade Mental Esplanada dos Ministrios CEP.: 70058900, Braslia DF Tels.: (61) 33152313 / 33152684 / 33152655 FAX: (61) 33152313 Endereo eletrnico : saudemental@saude.gov.br Portal: www.saude.gov.br

http://pvc.datasus.gov.br
Texto final elaborado pela equipe da Coordenao de Sade Mental, com a colaborao de Renata Weber.