Ced Acred Segundo Nivel 2011

SUBSECRETARA DE INTEGRACIN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIN EN SALUD DIRECCIN DE EVALUACIN DE LA CALIDAD SUBDIRECCIN
DE ACREDITACIN DE LA CALIDAD SISTEMA DE ACREDITACIN Y GARANTA DE LA CALIDAD ESTABLECIMIENTOS DE SEGUNDO NIVEL. HOSPITALES
FORMATO DE CAPTURA ELECTRNICA PARA LA AUDITORA DE PROCESOS. GUA DE AUDITORA. F/C/A/CAUSES/2NIV_10 DATOS ESTABLECIMIENTO
Entidad Federativa. Jurisdiccin Sanitaria. Nombre del establecimiento. Clave CLUES. Domicilio del Establecimiento. Nombre del Director del hospital. Nmero y fecha de expedicin de Licencia Sanitaria. 1 primera subsecuente auditoria. 2. Auditoria
Fecha de la Visita.
Nombre del auditora.
responsable
de
la
Sello del establecimiento
SUBSECRETARA DE INTEGRACIN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIN EN SALUD DIRECCIN DE EVALUACIN DE LA CALIDAD SUBDIRECCIN DE ACREDITACIN DE LA CALIDAD SISTEMA DE ACREDITACIN Y GARANTA DE CALIDAD ESTABLECIMIENTOS DE SEGUNDO NIVEL. HOSPITALES
FORMATO DE CAPTURA ELECTRNICA PARA LA AUDITORA DE PROCESOS. GUA DE AUDITORA
Slo cambie el valor asignado por 0 si alcanza el 99% o menos del criterio establecido o NA (No Aplica) NOTA cada NA requiere un POR QUE? Con amplia justificacin. REA DE VERIFICACIN 1
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F/C/A/G/C/2NIV_09
CONCEPTO Sealizacin en el rea.
CRITERIO Verificar: 1. Ubicacin del rea. identificacin del rea de vacunacin. 2. Rtulo de
Calif. / Establ.
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Condiciones generales del rea.
Verificar: 1. Infraestructura en buen estado. 2. Iluminacin apropiada y completa. 3. Instalaciones hidrosanitarias y elctricas en buen estado. 4. Limpieza
Verificar: 1. Existencia de contenedores (bolsas roja, negra y de punzocortantes hermtico). 2. Uso y separacin de contenedores. 3. Sealizacin y Control de los Residuos Peligrosos Biolgico- circulacin de contenedores. 4. Existencia de almacn Infecciosos. (R.P.B.I.). NOM-087-SEMARNAT- temporal o destino final. 5. Separado y envasado, sin SSA1-2002. mezclar con residuos municipales. 6. Documentacin del registro de movimiento y control de R.P.B.I. (bitcora actualizada, convenio con el prestador de servicio legalmente autorizado, calendario de recoleccin).
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Qumica seca. condiciones.
Glucmetro
en
Verificar: 1. Existencia y funcionamiento de glucmetro. 2. Existencia, suficiencia y vigencia (fecha de caducidad) de las tiras reactivas. 3. Sistema de abasto buenas de tiras, lancetas, torundas de algodn y alcohol. 4. El 0% de diferimiento en la realizacin a pacientes diabticos en control y en detecciones por factores de riesgo, verificacin documental. 5. Sistema de abasto de las bateras o glucmetro de repuesto.
Tira diagnstica neonatal.

2
rpida y lancetas para tamiz
Verificar existencia y suficiencia.
Verificar: 1. Existencia y funcionamiento. 2. Existencia Lavabo, jabn (lquido o gel), toallas desechables. del cartel con los 5 momentos del lavado de manos. 3. Suficiencia de insumos. Red de fro. Manual de procedimientos Verificar que existe soporte elctrico o programa de tcnicos de vacunacin universal (MV). emergencia y registro de contingencias.
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MEDICINA PREVENTIVA. Requisitos generales. *(1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 13, 15, 53) *( ) Corresponde a referencias bibliogrficas.
Verificar: 1. Que exista al menos uno funcional por unidad. 2. Que no se guarden sustancias ajenas a su funcin. 3. Que el biolgico se encuentre dentro del refrigerador en el lugar correspondiente de acuerdo con la norma, primer estante: Sabin, triple viral (SRP), doble viral (SR), adems la vacuna bacteriana BCG y la vacuna contra varicela; segundo estante: DPT, Pentavalente acelular (DPaT+VIP+Hib), toxoide tetnico diftrico (Td para el adulto y DT infantil), Refrigerador de 10 a 18 pies cbicos (una sola antineumocccica conjugada heptavalente, puerta, no frigobar). antineumocccica 23 serotipos, anti-influenza, antihepatitis A, antihepatitis B, Antirotavirus y contra el VPH, as como la antirrbica humana, inmunoglobulina humana hiperinmune antitetnica, con membretes que contengan el tipo de vacuna, lote y caducidad. 4. Que el registro de control de temperatura se encuentre actualizado (al da). 5. Que exista bitcora de mantenimiento preventivo y correctivo. 6. Que no se encuentren objetos sobre el mismo.
Verificar registros de la curva trmica en las Termmetro que mide la temperatura interior grficas, el reporte de incidencias y de acciones con lectura externa y graficado de sta. realizadas en caso de riesgo. 2. Registros en fin de semana. Termos 9 L. Verificar: 1. Que estn en buen estado. 2. Mnimo dos: uno para el rea de vacunacin y otro para visita a hospitalizacin.
Slo modifique el valor cuando el criterio se cumple en 99% o menos, o escriba "NA" en caso de No 2 de 86 Aplica .
Slo cambie el valor asignado por 0 si alcanza el 99% o menos del criterio establecido o NA (No Aplica) NOTA cada NA requiere un POR QUE? Con amplia justificacin. 10
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Verificar: 1. Existencia, suficiencia y funcionamiento, uno Termmetro de vstago con sensor de 14 cm de por termo. 2. Que la temperatura en el termo no sea largo con su llave calibradora integrada (MV). mayor de 8 C. 3. Registros de la calibracin semanal. Termmetro lineal de mercurio. Vaso contenedor (MV).
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Verificar existencia y funcionamiento. Verificar existencia de dos vasos por cada termo. Verificar: 1. Existencia del documento en el rea de la ltima edicin. 2. Confirmar conocimiento de su existencia por el personal del rea.
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Manual de Vacunacin 2008-2009.
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Personal mdico, paramdico y tcnico con uniforme y gafete de identificacin de la Verificar en personal. institucin. Diagnstico y consejera de tabaquismo, alcoholismo. Atencin Verificar: 1. Registros documentales de la capacitacin a Programa de capacitacin y deteccin en la mdico psicolgica de la la poblacin. 2. Existencia en el directorio de poblacin usuaria. violencia familiar y establecimiento de referencia. sexual. *(14, 16, 20, 23, 67) Verificar: 1. Existencia mnimo dos equipos esterilizados en el rea 2. Rtulo de fecha de esterilizacin del paquete (no mayor de 7 das).
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Equipo de ciruga menor.
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Verificar: 1. Existencia de mnimo cinco paquetes de Suturas (catgut, seda y nylon de tres ceros a un cada sutura. 2. Fecha de caducidad. 3. Sistema de cero). abasto. 4. Empaques ntegros. Verificar: 1. Existencia de jabn, agua estril, sol. fisiolgica, yodopovidona y alcohol. 2. Confirmar sistema de abasto con ltimo pedido mensual surtido. 3. Gasas y apsitos con fecha de esterilizacin. 4. Verificar en el membrete de los frascos y pescaderas fecha de llenado (no mayor de 24 horas) y caducidad de antispticos. Verificar: 1. Existencia de mnimo dos frascos en el rea. 2. Confirmar sistema de abasto con ltimo pedido mensual surtido. 3. Verificar fecha de caducidad. 4. Rtulo de fecha de la apertura del medicamento (no mayor de siete das). Verificar: 1. Existencia. 2. Suficiencia. 3. Confirmar sistema de abasto con ltimo pedido mensual surtido. 4. Fecha de caducidad. 5. Empaques ntegros.
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REA DE Inyecciones, Material de curacin y Antispticos locales. curaciones y suturas. *(9, 10, 11, 53, 65)
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Lidocana al 2 %.
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Jeringas de 3, 5 y 10 ml. con aguja.
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Verificar: 1. Existencia, buenas condiciones, limpieza e higiene. 2. Existencia de promocionales REA DE HIDRATACIN Sobres de Vida Suero Oral (VSO), agua al respecto en sitio visible o en el rea y formatos de 1 ORAL: *(6, 11, 13, 16, 53, potable, mesa, jarra, taza y cucharas (excepto reporte de madres capacitadas. 3. Registro de 65) aluminio). pacientes que requieran plan A o B y de aquellos que requieran plan C enviados a urgencias. Verificar: 1. Directorio. 2. Identificacin de las reas de acceso restringido, rutas de evacuacin, reas de no fumar, de recoleccin de R.P.B.I. Verificar: 1. Limpieza de las instalaciones, que no existan humedad, cuarteaduras, orificios en plafones y paredes ni fugas de agua. 2. Iluminacin y ventilacin adecuadas. 3. Mobiliario en buenas condiciones y funcionalidad.
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Sealizacin en el rea.
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Condiciones adecuadas del rea de consultorio.
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Verificar existencia y buen estado: estructura, pintura, Mobiliario confortable y en buen estado en salas tapiz y aire acondicionado en su caso, extintores (fecha de espera. de vigencia de la carga y que exista al menos uno por rea) y su funcionalidad.
Slo cambie el valor asignado por 0 si alcanza el 99% o menos del criterio establecido o NA (No Aplica) NOTA cada NA requiere un POR QUE? Con amplia justificacin.
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Verificar: 1. Existencia de bote de campana o de pedal para basura, insumos: jabn (lquido o gel), toallas desechables y papel sanitario. 2. Sin fugas de agua o Baos diferenciados por gnero. Contar con drenaje. 3. Limpieza e higiene. 4. Bitcora de baos con espacios fsicos para su acceso y uso mantenimiento y limpieza firmada por turno y por por personas con discapacidad. supervisor o jefe del servicio. 5. En obra nueva baos para discapacitados con barras fijas. 6. Existencia del cartel con los 5 momentos del lavado de manos. Equipo y mobiliario (silla sin descansa brazos Verificar: 1. Buenas condiciones, pintura, sin zonas de para pacientes) en cada consultorio. oxidacin o deterioro. 2. Funcionalidad. Verificar: 1. Existencia y funcionamiento en el Lavabo en cada consultorio con jabn (lquido o consultorio. 2. Existencia del cartel con los 5 momentos EXTERNA. gel), toallas desechables. del lavado de manos. 3. Suficiencia de insumos.
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CONSULTA *(9, 53)
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Verificar: 1. Existencia de termmetros en cada uno Bscula con estadmetro, bscula pesa-bebs, de los consultorios o rea de somatometra, con termmetros digitales, estetoscopio bateras de repuesto. 2. Buenas condiciones del biauricular y esfigmomanmetro por control equipo y funcionalidad. 3. Bitcora de de consultorios o rea de somatometra. mantenimiento preventivo y correctivo con registro de calibracin de las bsculas por jornada laboral.
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Estuche de diagnstico con oftalmoscopio y Verificar: 1. Existencia, suficiencia y condiciones. 2. otoscopio en cada consultorio de las Funcionalidad. 3. Sistema de abasto de pilas y focos. 4. especialidades bsicas. Registro de su uso en los expedientes clnicos.
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Cinta mtrica y abatelenguas en cada consultorio. Verificar existencia y buen estado. Mesa de exploracin con pierneras en cada consultorio de medicina general, ciruga y gineco- Verificar existencia y buen estado. obstetricia. Fonodetector porttil de latidos fetales consultorios de gineco-obstetricia. en Verificar: 1. Existencia y buen estado. 2. Bateras de repuesto.
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Espejos vaginales en consultorios de medicina Verificar existencia y buen estado. 2. Rtulo de fecha general y gineco-obstetricia. de esterilizacin del paquete (no mayor de 7 das). Verificar en una muestra de expedientes clnicos que Glosa y consulta en el expediente clnico del el resultado del tamiz neonatal estn integrados, resultado del Tamiz neonatal con apego a interpretados y comentados en el expediente clnico normatividad. CONSULTA EXTERNA. de los recin nacidos. *(15, 17, 19, 20, 35, 69)
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Personal mdico, paramdico y tcnico con uniforme y gafete de identificacin de la Verificar en personal. institucin.
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CONSULTA EXTERNA. Registros de deteccin de cncer de mama y CAUSES. Examen fsico cncer crvico uterino. para mujeres y hombres Verificar en expedientes clnicos. mayores de 40 aos de 1 edad (cada 3 aos). *(19, Registros de deteccin de cncer de prstata. 20, 27, 32, 65)
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Hipertrofia congnita de ploro.
Verificar registros de atencin en expedientes clnicos y buscar las notas mdicas con el diagnstico, comentario de resultados de estudios paraclnicos y tratamiento. Verificar registros de atencin en expedientes clnicos y existencia de gua clnica en el rea. Contar con ortopedista o demostrar establecimiento de SRC. Verificar registros de atencin en expedientes clnicos y existencia de Gua de Prctica Clnica: Diagnstico y tratamiento oportuno de la displasia en el desarrollo de la cadera. Contar con ortopedista o demostrar establecimiento de SRC.
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Examen fsico de nias y Pie equino. nios para establecer el diagnstico e indicar tratamiento quirrgico para: *(19, 20, 35, 50, 64, 1 65, 69) Luxacin congnita de cadera.
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Verificar registros de atencin en expedientes clnicos y Fisura de paladar (palatoplasta), labio y paladar contar con servicio de ciruga mxilofacial o hendido. reconstructiva o demostrar establecimiento de SRC.
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Diagnstico y Verificar: 1. Expedientes clnicos. 2. Buscar en su caso, 1. Servicio de Laboratorio propio o de referencia tratamiento de la referencia integrada al expediente. 3. Registros de para BAAR. 2. Servicio de imagenologa para tuberculosis (TAES) y baciloscopia por fecha y resultado durante los seis 1 radiologa simple de trax. 3. Registros de la farmacorresistentes meses de administracin del Tratamiento Ambulatorio utilizacin de los programas de tuberculosis a (TAES-PLUS). *(4, 7, 18, Estrictamente Supervisado (TAES) apegado a poblacin adscrita al seguro popular (PASP). 19, 20, 65) normatividad.
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Diagnstico tratamiento meningitis. *(19, 65)
y de Equipo de puncin lumbar.
Verificar. 1. Expedientes clnicos. 2. Reporte epidemiolgico. 3. Existencia, buen estado y funcionalidad del equipo. Verificar: 1. Expedientes clnicos. 2. Reporte epidemiolgico. 3. Las acciones de deteccin, vigilancia, seguimiento epidemiolgico y sus complicaciones. 4. Existencia de Gua de Prctica Clnica de Prevencin, Diagnstico y Tratamiento del paciente peditrico con sarampin.
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Diagnstico y tratamiento de complicaciones de 1 enfermedades Registros de deteccin y tratamiento. exantemticas de la madre y su producto. *(7, 19, 20, 50, 64, 65) Diagnstico y tratamiento de Registros de deteccin y tratamiento. Osteoporosis. *(19, 20, 50, 64, 65)
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Verificar: 1. Registros de atencin en expedientes clnicos. 2. Existencia de Gua de Prctica Clnica: Diagnstico y tratamiento de osteoporosis en el adulto.
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Diagnstico y tratamiento de esofagitis por reflujo, gastritis, 1 lcera pptica, colitis no Registros de deteccin y tratamiento. infecciosa, sndrome de colon irritable. *(19, 20, 65) Diagnstico y tratamiento de psoriasis. Registros de deteccin y tratamiento. *(19, 20, 65) Diagnstico y tratamiento de diarrea aguda, fiebre tifoidea, 1 fiebre paratifoidea y Registros de deteccin y tratamiento. gastroenteritis infecciosa. *(6, 7, 19, 20, 22, 50, 64, 65)
Verificar: 1. Registros de atencin en expedientes clnicos. 2. Existencia de Gua de Prctica Clnica: Diagnstico y tratamiento quirrgico de la enfermedad por reflujo gastroesofgico en el adulto.
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Verificar registros de atencin en expedientes clnicos.
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Verificar registros de diagnstico, tratamiento y resultados de estudios paraclnicos, reporte epidemiolgico (en caso necesario).
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Diagnstico y tratamiento de la desnutricin y obesidad 1 en nios y adolescentes, Registros de deteccin y tratamiento. de secuelas de desnutricin. *(6, 7, 13, 19, 20, 36, 65) Diagnstico y tratamiento de 1 complicaciones de Registros de deteccin y tratamiento. conjuntivitis. *(7, 19, 20, 65) Diagnstico y tratamiento de otitis 1 media supurativa y no Registros de deteccin y tratamiento. supurativa. *(6, 19, 20, 65) Diagnstico y tratamiento de sinusitis Registros de deteccin y tratamiento. aguda. *(19, 20, 50, 64, 65)
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Verificar: 1. Registros de atencin en expedientes clnicos tratamiento. 2. Reporte epidemiolgico.
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Verificar: 1. Registros de atencin en expedientes clnicos. 2. Existencia de Gua de Prctica Clnica: Diagnstico y tratamiento de sinusitis aguda.
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Diagnstico y tratamiento de faringoamigdalitis aguda, 1 Registros de deteccin y tratamiento. rinofaringitis aguda y rinitis alrgica*(6, 7, 19, 20, 50, 64, 65) Diagnstico y tratamiento de tos ferina Registros de deteccin y tratamiento. *( 7, 19, 20, 65) Diagnstico y tratamiento de infeccin Registros de deteccin y tratamiento. de vas urinarias. *(7, 19, 20, 65)
Verificar: 1. Registros de atencin en expedientes clnicos. 2. Existencia de Gua de Prctica Clnica: Diagnstico y manejo de la infeccin aguda de vas areas superiores en pacientes mayores de 3 meses hasta los 18 aos de edad.
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Verificar: 1. Registros de atencin en expedientes clnicos. 2. Reporte epidemiolgico.
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Diagnstico y tratamiento de vulvitis, vaginitis aguda, Registros de deteccin y tratamiento. subaguda y crnica. *(7, 19, 20, 21, 65) Diagnstico y tratamiento de infecciones de transmisin sexual: sfilis, gonorrea, Registros de deteccin y tratamiento. candidiasis, chlamydiasis (incluye tracoma), trichomona. *(7, 19, 20, 21, 65) Diagnstico y tratamiento de VIH. *( 7, Registros de deteccin y tratamiento. 19, 20, 65, 68) Diagnstico y tratamiento farmacolgico Registros de deteccin, tratamiento y control. (ambulatorio) de diabetes mellitus tipo 2. *(1, 7, 19, 20, 65) Diagnstico y tratamiento farmacolgico Registros de deteccin, tratamiento y control. (ambulatorio) de diabetes mellitus tipo 1. *(1, 19, 20, 65) Diagnstico y tratamiento de Registros de deteccin, tratamiento y control. hipertiroidismo. *(19, 20, 24, 65) Diagnstico y tratamiento de hipotiroidismo congnito Registros de deteccin, tratamiento y control. y del hipotiroidismo en adultos. *(7, 17, 19, 20, 24, 35, 65, 69)
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Verificar: 1. Registros de atencin en expedientes clnicos. 2. Determinacin de glucosa central. 3. Exploracin de extremidades inferiores y fondo de ojo cada tres meses.
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dem.
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Verificar registros de atencin en expediente clnico.
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Diagnstico y tratamiento farmacolgico Registros de deteccin, tratamiento y control. (ambulatorio) de hipertensin arterial. *(7, 19, 20, 25, 65) Diagnstico y tratamiento de gota. *(19, Registros de deteccin, tratamiento y control. 20, 65) Diagnstico y tratamiento de anemia ferropriva y por Registros de deteccin y tratamiento. deficiencia de vitamina B12. *(6, 19, 20, 65) Diagnstico y tratamiento de enfermedad articular degenerativa. Registros de deteccin, tratamiento y control. (Osteoatritis, Lumbalgia y Artritis Reumatoide) *(19, 20, 28, 65) Diagnstico y tratamiento de asma en Registros de deteccin, tratamiento y control. nios y adultos. *(19, 20, 65)
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Verificar: 1. Registros de atencin en expedientes clnicos. 2. Laboratorio de anlisis clnicos propio o de referencias para determinacin de protena C reactiva, antiestreptolisinas, factor reumatoide, anticuerpos antinucleares.
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Diagnstico y tratamiento farmacolgico de Registros de deteccin, tratamiento y control. epilepsia. *(19, 20, 50, 64, 65) Diagnstico y tratamiento de Registros de deteccin, tratamiento y control. dislipidemia. *(19, 20, 26, 36, 65) Diagnstico y tratamiento de Registros de deteccin, tratamiento y control. Parkinson. *(19, 20, 65) Diagnstico y tratamiento farmacolgico de Registros de deteccin y tratamiento. parasitosis y sus complicaciones. *(7, 19, 20, 22, 65) Diagnstico y tratamiento de Registros de deteccin, tratamiento y control. Insuficiencia cardiaca crnica. *(19, 20, 65)
Verificar: 1. Registros de atencin en expediente clnico. 2. Servicio de electroencefalografa propio o de referencia. 3. Existencia de Gua de Prctica Clnica: Diagnstico y tratamiento oportuno del estado epilptico en el primero y segundo niveles de atencin.
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Diagnstico y tratamiento de depresin y de psicosis (incluye Registros de deteccin, tratamiento y control. esquizofrenia). *(19, 20, 37, 65)
Verificar: 1. Registros de atencin en expediente clnico. 2. Servicio de psiquiatra propio o de referencia.
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Diagnstico y tratamiento de Registros de deteccin, tratamiento y control. mastopata fibroqustica. *(19, 20, 27, 65) Diagnstico y tratamiento de complicaciones de Registros de deteccin, tratamiento y control. amigdalitis. *(6, 19, 20, 65) Diagnstico y tratamiento de Registros de deteccin y tratamiento. laringotraquetis. *(6, 19, 20, 65) Diagnstico y tratamiento de Registros de deteccin y tratamiento. pielonefritis. *(19, 20, 65) Diagnstico y tratamiento de celulitis Registros de deteccin y tratamiento. infecciosa y micosis. *(19, 20, 65) Diagnstico y tratamiento de trastornos por dficit de atencin e Registros de deteccin y tratamiento. hiperactividad.*(6, 13, 19, 20, 65) Diagnstico y tratamiento de dermatitis alrgica, Registros de deteccin y tratamiento. atpica, seborreica, de contacto, del paal y exfoliativa. *(19, 20, 65) Deteccin, hallazgo y referencia de nios y adolescentes con cncer Registros de deteccin, tratamiento y control. y leucemia. *(13, 19, 20, 65)
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Idem.
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idem.
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Verificar: 1. Registros de atencin en expediente clnico. 2. Servicio de psicologa propio o de referencia.
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Verificar: 1. Registros de atencin en expediente clnico. 2. Servicios propios o de referencias para auxiliares de diagnstico y tratamiento para nios y adolescentes con cncer o leucemia linfoblstica aguda.
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Diagnstico y tratamiento de bronquiolitis, bronquitis Registros de deteccin, tratamiento y control. y neumona. *(6, 7, 19, 20, 65) Diagnstico y tratamiento de absceso Registros de deteccin, tratamiento y control. heptico amibiano. *(7, 19, 20, 65) Diagnstico y tratamiento de aborto incompleto (no Registros de deteccin y tratamiento. complicado). *(17, 19, 20, 50, 64, 65, 66) Diagnstico y tratamiento de litiasis renal, ureteral y de vas Registros de deteccin, tratamiento y control. urinarias inferiores. *(19, 20, 65) Diagnstico y tratamiento de enfermedad plvica Registros de deteccin, tratamiento y control. inflamatoria. *(19, 20, 50, 64, 65, 66) Diagnstico y tratamiento de hiperplasia endometrial y Registros de deteccin, tratamiento y control. endometriosis. *(19, 20, 65, 66) Diagnstico y tratamiento de Registros de deteccin, tratamiento y control. dismenorrea. *(19, 20, 65, 66) Atencin de climaterio y menopausia. *(19, 20, 28, Registros de deteccin, tratamiento y control. 65, 66) Diagnstico y tratamiento de Registros del diagnstico y tratamiento. deficiencias de vitamina A *(6, 19, 20, 65)
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Verificar: 1. Registros de atencin en expedientes clnicos. 2. Existencia de la Gua de Prctica Clnica: Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo y manejo inicial del aborto recurrente.
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Verificar: 1. Registros de atencin en expedientes clnicos. 2. Existencia de la Gua de Prctica Clnica: Diagnstico y tratamiento de la enfermedad inflamatoria plvica en mujeres mayores de 14 aos con vida sexual activa.
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Verificar: 1. Registros de atencin en expedientes clnicos. 2. Existencia de la Gua de Prctica Clnica: Atencin del climaterio y menopausia.
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Servicio de laboratorio para: biometra hemtica, qumica sangunea, examen general Atencin del embarazo de orina y VDRL. normal (control prenatal) Verificar registros de atencin en expedientes y puerperio. *(17, 19, 20, clnicos. Servicio de Imagenologa para ultrasonografa 65, 66) 1 obsttrica, laboratorio de anlisis clnicos. Tocociruga.
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Identificacin de factores de riesgo durante el Verificar en el expediente clnico su identificacin, registro e interpretacin en la nota mdica. Atencin del embarazo embarazo. normal y de riesgo Verificar: 1. Que los resultados estn glosados a los (control prenatal) y expedientes clnicos de egresos y de las pacientes puerperio. *(17, 19, 20, 1 Tococardigrafo doppler. hospitalizadas. 2. Funcionamiento en el rea de 65, 66) atencin.
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Verificar: 1. Mesa ginecolgica en buen estado con pierneras funcionales. 2. Lmpara de chicote o equivalente funcional. 3. Espejos vaginales tres de cada rea especfica que tiene: dispositivos tamao y cinco del tamao ms usado. 4. Biombo o intrauterinos (DIU), mesa ginecolgica, espejos 1 cortina para privacidad. 5. Antispticos, jalea lubricante y PLANIFICACIN vaginales, lmpara de chicote o equivalente, para guantes desechables. 6. Dispositivos intrauterinos: FAMILIAR. Mtodos la aplicacin de dispositivos intrauterinos. verificar existencia, sistema de abasto y fechas de temporales. *(9, 10, 11, caducidad 7. Pinza de anillos. 8. Histermetro para la 19, 20, 31, 53, 65, 66) aplicacin de dispositivos intrauterinos. Demostrar con los documentos correspondientes, la indicacin oportuna y la entrega del medicamento.
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Mtodos hormonales (orales e inyectables).
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PLANIFICACIN FAMILIAR. Mtodos rea, material y equipo para vasectoma y Demostrar con los permanentes. *(9, 10, 19, salpingoclasia. indicacin. 20, 31, 53, 65, 66)
documentos correspondientes, la
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Verificar: 1. Existencia y funcionamiento. 2. Demostrar Clnica de displasias, con colposcopio y unidad documentalmente establecimiento de referencia y de electrociruga (propia o de referencia). Sistema RC. 3. Bitcora de mantenimiento preventivo y correctivo. Diagnstico y tratamiento de displasias Servicio de Laboratorio de Patologa propio o de Verificar: 1. Existencia y funcionamiento. 2. Demostrar documentalmente establecimiento de referencia y y conizacin. *(19, 20, 32, referencia. Sistema RC. 65, 66) Servicio de Ginecologa propio o de referencia. dem.
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Formatos de reporte epidemiolgico y referencia. Verificar existencia, suficiencia y requisicin adecuada.
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Atencin integral al Se cuenta con lineamientos centrales o Verificar: 1. Existencia del documento. 2. Sistema de paciente entre niveles de estatales para la referencia y contrarreferencia registro y control. 3. Uso de documento de reporte oficial. 4. Directorio actualizado y su control. atencin, relacionados de pacientes. con la capacidad instalada y las necesidades de cada paciente. REFERENCIA CONTRARREFERENCIA. Se cumple el 85% de la contrarreferencia de Revisin documental para analizar su cumplimiento. pacientes al primer nivel de atencin . *(19, 33) Verificar: 1. Ubicacin. 2. Rtulo de identificacin. 3. Infraestructura en buen estado. 4. Iluminacin apropiada y completa. 4. Instalaciones hidrosanitarias y elctricas en buen estado. toallas Verificar: 1. Existencia y funcionamiento en el consultorio. 2. Existencia del cartel con los 5 momentos del lavado de manos.
114
Sealizacin y Condiciones Generales.
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10
Lavabo con desechables.
jabn
(lquido
gel),
10
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Verificar: 1. Plantilla de personal. 2. Que el personal Personal profesional odontlogo y paramdico porte uniforme, gafete de identificacin y que capacitado. corresponda a la institucin. NOM-013-SSA2-2006, Para la prevencin y Verificar existencia, conocimiento y aplicacin de sta. control de enfermedades bucales. Verificar: 1. Existencia de contenedores de acuerdo con Control de los Residuos Peligrosos Biolgico la normatividad. 2. Uso y separacin de RPBI de Infecciosos. acuerdo con la normatividad. 3. Sealizacin y circulacin de contenedores. Verificar: 1. Limpieza entre pacientes de: piezas de alta y baja, eyector, escupidera, silln. 2. Condiciones de aseo. 3. Bitcora de mantenimiento preventivo . 4. Bitcora de limpieza firmada por el jefe de servicio o supervisor. Verificar: 1. Buen estado y funcionamiento. 2. Bitcora de mantenimiento del equipo. 3. Ubicacin externa con cubierta y purga de la compresora. en buenas Verificar: 1. Estado, funcionamiento y bitcora de mantenimiento preventivo y correctivo. 2. Sistema de referencia.
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118
11
10
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Limpieza del rea, mobiliario y equipo.
120
Unidad dental y compresora.
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122
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SERVICIO DE ODONTOLOGA. Requisitos generales, Placas radiogrficas periapicales para adulto e Verificar: existencia, suficiencia, sistema de abasto y diagnstico y infantiles, ganchos, caja y lquidos para revelar y caducidad. tratamiento de caries fijador. dental. *(8, 9, 10, 11, 15, Lidocana ms epinefrina sol. inyectable al 2%. Verificar: existencia, vigencia, suficiencia, sistema de 19, 20, 34, 53, 65) Lidocana 36 mg y epinefrina 0.018 mg, cartuchos abasto y estado de conservacin. dentales 1.8 ml. (clave 267) Actividades preventivas a embarazadas. Verificar registros de atencin en expedientes clnicos.
Equipo de condiciones.
Rayos
dental
124
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Sellador de fosetas y fisuras. Aplicacin tpica de flor en entidades y reas geogrficas sin Verificar registros de atencin en expedientes clnicos. fluorosis. Eliminacin de focos de infeccin, abscesos y Verificar registros de atencin en expedientes clnicos. restos radiculares, extraccin de piezas dentarias.
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Verificar: 1. Existencia, suficiencia, sistema de abasto y caducidad de material. 2. Registros de atencin en Obturacin de cavidades con amalgama o resina. expedientes clnicos para comparar el diagnstico y el plan de tratamiento. Verificar: 1. Registros de atencin en expedientes Diagnstico y tratamiento de pulpitis y necrosis clnicos para comparar el diagnstico y el plan de pulpar, absceso maxilar (drenaje); extraccin de tratamiento. 3. Existencia del establecimiento de tercer molar erupcionado referencia.
1
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Realizacin de curetaje, odontoxesis.
Verificar registros de atencin en expedientes clnicos. Verificar: 1. Existencia, suficiencia y caducidad. 2. Buen estado del material dental. 3. Funcionamiento. 4. Fecha de esterilizacin. Verificar: 1. Condiciones y funcionamiento. 2. Bitcora de mantenimiento preventivo (mnimo una vez al ao) y correctivo. Verificar: 1. Existencia del manual y material para personal. otorgar capacitacin. 2. Constancia de capacitacin del personal. 3. Registros de madres capacitadas. 4. Sistema de referencia.
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Instrumental, careta o gogles y material dental.
131
Autoclave. ESTIMULACIN TEMPRANA del recin Registros de la capacitacin del nacido normal y el Programa de capacitacin a la madre. prematuro. *(19, 20, 38, 65, 69)
132
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Verificar existencia y funcionamiento o demostrar Servicio de rehabilitacin equipado, propio o de documentalmente establecimiento de referencia y el referencia. sistema de referencia y contrarreferencia. Verificar: 1. Plantilla de personal. 2. Que el personal Personal tcnico capacitado para rehabilitacin FISIOTERAPIA. porte uniforme, gafete de identificacin y que en el servicio (propio). Rehabilitacin de correspondan a la institucin. fracturas y de parlisis facial. *(15, 39, 65) Verificar: 1. Existencia y funcionamiento o demostrar documentalmente establecimiento de referencia y el Electroestimulador propio o de referencia y sistema de referencia y contrarreferencia. 2. Plantilla de personal tcnico capacitado para su uso. personal, que el personal porte uniforme, gafete de identificacin y que correspondan a la institucin. Sealizacin. Verificar: 1. Existencia y ubicacin en el rea. 2. Rtulo de identificacin. 3. Ruta de evacuacin y punto de reunin. Verificar limpieza de las instalaciones, que no existan humedad, cuarteaduras, orificios en plafones y paredes ni fugas de agua, aire o gas. Verificar: 1. Que tengan proteccin lateral con bordes y pasamanos en ambos lados. 2. Con longitud mxima entre descansos de 6 m y pendiente no mayor del 6.0%. Verificar existencia. Verificar: 1 Existencia de insumos: bote campana o pedal para basura, jabn (lquido o gel), toallas desechables y papel sanitario. 2. Sin fugas de agua o drenaje. 3. Separacin de sanitarios por gnero. 4. Limpieza e higiene. 5 Cartel con los 5 momentos del lavado de manos. 6. Bitcora de limpieza firmada por turno el jefe de servicio o el supervisor. 7. En obra nueva baos para discapacitados con barras fijas. Verificar existencia, vigencia y ubicacin fsica
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Rampas para el acceso de pacientes.

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10
Acceso para ambulancias.
140
13
Baos para usuarios.
10
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Extintores y/o equipo contra incendios.
1 5
Circuito elctrico conectado a planta de Revisar en el rea su funcionamiento con contactos emergencia. diferenciados en color naranja. Revisar: 1. Que tengan biombos o cortinas para Espacios para observacin de pacientes con privacidad. 2. Tomas de succin tengan buen privacidad y Tomas para succin. funcionamiento. Mobiliario y equipo en buenas condiciones.
14
143
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Verificar existencia y funcionamiento. Verificar que todas las camas y camillas cuenten con barandales de seguridad en buen estado y funcional. Verificar existencia y funcionamiento. dem.
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Camas y camillas con barandales. Toma de oxgeno. Aspirador porttil o tomas de succin.
10
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5 5
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Verificar: 1. Existencia, condiciones y suficiencia. 2. Exista identificacin en brazaletes y cabecera por lo Ropa para pacientes, camas y camillas ntegra y menos nombre del paciente, fecha y hora de ingreso. 3. limpia. Identificacin de pacientes. Membrete en soluciones con nombre, fecha y hora de inicio y trmino. 4. Sondas y catteres con membrete que contenga nombre, fecha y hora. Lavabo, jabn desechables. URGENCIAS. Requisitos generales. *(1, 8, 9, 10, 11, 12, 15, 53, 55, 56, 65) (lquido o gel) y toallas Verificar: 1. Existencia y funcionamiento en el consultorio. 2. Suficiencia de insumos. 3. Existencia del cartel con los 5 momentos del lavado de manos. Verificar: 1. Equipo completo (bolsa de reanimacin, vlvula, reservorio y juego de mascarillas). 2. Condiciones y funcionalidad. 3. Proceso documentado de su aseo y limpieza previo a su uso. 4. Bitcora de simulacro. Verificar: 1. Existencia para uso exclusivo del servicio. 2. Accesorios adecuado a la edad (perillas o electrodos). 3. Funcionamiento. 4. Inclusin en el programa de mantenimiento preventivo.
10
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16
10
150
17
Resucitador para adultos y peditricos.
10
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Electrocardigrafo peditrico y adulto.
152
Monitores de tres canales: frecuencia cardiaca con trazo ECG, frecuencia respiratoria y tensin arterial (TA) no invasiva, con brazalete adulto y peditrico para TA y oximetra de pulso. Nebulizador. Humidificador. Estuche de diagnstico con oftalmoscopio. Glucmetro y tiras reactivas. Esfigmomanmetro. Estetoscopio biauricular.
dem.
153 154 155
dem. dem. Verificar: 1. Existencia, suficiencia, buenas condiciones y funcionalidad. 2. Existencia de pilas y foco de repuesto. Verificar existencia, funcionamiento y sistema de abasto de insumos y bateras. Verificar existencia y funcionamiento. dem.
1 1
156 157 158
1 1 1
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Analgsicos: 1. Ac. Acetilsaliclico efervescentes 300 mg., y tab. de 500 mg. 2. Metamizol Sdico Verificar existencia, suficiencia, sistema de abasto, comp. y sol. Iny. 3. Paracetamol tab., supositorios fecha de caducidad y estado de conservacin. y sol. Oral. 4. Ketorolaco iny. 30 mg. Solucin glucosada al 5%. Verificar existencia, suficiencia, sistema de abasto y fecha de caducidad.
160
161
Verificar: 1. Existencia de contenedores (bolsas roja, negra y contenedor hermtico para punzocortantes). 2. Uso y separacin de contenedores. 3. Sealizacin y circulacin de contenedores. 4. Existencia de almacn Control de los Residuos Peligrosos Biolgicotemporal o destino final. 5. Separado y envasado, sin Infecciosos. mezclar con residuos municipales. 6. Documentacin del registro de movimiento y control de R.P.B.I. (bitcora actualizada, convenio con el prestador de servicio legalmente autorizado y calendario de recoleccin).
162
Personal mdico, paramdico y tcnico con Verificar que los integrantes del personal portan uniforme y gafete de identificacin. uniforme y gafete de identificacin de la institucin. Se cuenta con un sistema de clasificacin de Verificar en las reas su aplicacin, organizacin, urgencias mdicas (TRIAGE ). medicin y evaluacin. Existencia de las Guas de Prctica Clnica: Diagnstico y tratamiento oportuno del estado Se cuenta con diagnstico situacional del epilptico en el primero y segundo niveles de servicio que incluya un programa de mejoras atencin. Diagnstico y tratamiento de sepsis grave planteadas y las guas de prctica clnica y choque sptico en el adulto. Diagnstico y manejo URGENCIAS. Calidad de correspondientes. integral de las lesiones traumticas de mano en el la atencin mdica. *(50, adulto. 55, 64) Permanencia del paciente no ms de doce Verificar en las reas y en registros. horas en el servicio.
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164
165
la atencin mdica. *(50, 55, 64)

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Apoyo de laboratorio y radiologa las 24 horas.
Verificar: 1. Existencia y funcionamiento en las reas o demostrar establecimientos y sistema de referencia y contrarreferencia. 2. Glosa de resultados en expedientes clnicos. Verificar ubicacin, funcionalidad. condiciones generales y
167
rea de inyecciones, curaciones y sutura
168
Equipo de ciruga menor.
Verificar: 1. Existencia mnimo dos equipos esterilizados en el rea 2. Rtulo de fecha de esterilizacin del paquete (no mayor de 7 das). 3. Integridad y funcionamiento.
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Verificar: 1. Existencia de mnimo cinco paquetes de Suturas: catgut, nylon y seda de tres ceros a un cada sutura. 2. Fecha de caducidad. 3. Sistema de cero. abasto. 4. Empaques ntegros. Verificar: 1. Existencia de jabn, agua estril, sol. fisiolgica, yodopovidona y alcohol. 2. Confirmar sistema de abasto con ltimo pedido mensual surtido. 3. Gasas y apsitos con fecha de esterilizacin. 4. Membrete de los frascos y pescaderas fecha de llenado (no mayor de 24 horas) y caducidad de antispticos. Verificar: 1. Existencia de mnimo dos frascos en el rea. 2. Confirmar sistema de abasto con ltimo pedido mensual surtido. 3. Fecha de caducidad. 4. Rtulo de fecha de la apertura del medicamento (no mayor de siete das). Verificar: 1. Existencia. 2. Suficiencia. 3. Confirmar sistema de abasto con ltimo pedido mensual surtido. 4. Fecha de caducidad. 5. Empaques ntegros.
Material de Curacin y Antispticos locales.
170
171
Lidocana con epinefrina al 2% URGENCIAS. *(9, 10, 11, 53, 55, 65)
172
Jeringa de 1, 3, 5 y 10 ml. con agujas.
173 174 175
Toxoide tetnico e inmunoglobulina humana Verificar: 1. Existencia. 2. Suficiencia. 3. Sistema de antitetnica. abasto. 4. Fecha de caducidad. Vacuna antirrbica humana de cultivos celulares (VERO o PCEC). Inmunoglobulina humana antirrbica. Suero antiviperino. Suero antialacrn. Suero antiaraa. dem. dem. Verificar: 1. Existencia. 2. Condiciones de almacenamiento. 3. Suficiencia. 4. Sistema de abasto. 5. Fecha de caducidad. dem. dem. Verificar existencia, suficiencia, sistema de abasto y vigencia. Verificar existencia y funcionamiento. Verificar: 1. Existencia, condiciones y accesibilidad. 2. Fecha de esterilizacin.
5 1 1
176
177 178 179 180 181
5 1 1 1 1
Vendas: de guata, de yeso y elsticas. Tarja con trampa de yeso. Equipo de puncin lumbar.
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Intoxicaciones por: benzodiacepinas, fenotiazinas, alcaloides, alimentarias, salicilatos, Verificar registros de atencin en expedientes clnicos alcohol metlico, organofosforados y monxido de con estas patologas. carbono. Estabilizacin de crisis hipertensiva, de paciente diabtico, de sndrome hiperglucmico no cetsico y de angor pectoris. dem.
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184
Mordedura de serpiente, alacranismo, picaduras Verificar: 1. Registros de atencin en expedientes de abeja, araa y otros artropodos; manejo de clnicos con estas patologas. 2. Reporte epidemiolgico mordedura y prevencin de rabia en humanos, en su caso. extraccin de cuerpos extraos. URGENCIAS. Diagnstico y Manejo de lesiones traumticas de tejidos tratamiento. *(1, 19, 25, blandos (curaciones y suturas); de traumatismo Verificar registros de atencin en expedientes clnicos 29, 30, 50, 55, 64, 65) crneo enceflico leve (GLASGOW 14 y 15) y con estas patologas. manejo de quemaduras de primer grado. Diagnstico y tratamiento de esguince cervical, Verificar: 1. Existencia de manual de procedimientos en rodilla, mueca y mano, codo, hombro, tobillo y el rea o traumatlogo. 2. Demostrar establecimiento de pie. referencia y SRC. Verificar: 1. Registros de atencin en expedientes Fractura de clavcula, hmero, cbito y radio, clnicos. 2. Existencia de las Guas de prctica clnica: mano, cadera, tibia y peron, diafisiaria de fmur, Diagnstico y tratamiento de fracturas intracapsulares tobillo y pie. del extremo proximal de fmur.
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Sala de operaciones disponible.
Verificar existencia y funcionamiento.
1
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URGENCIAS. (Se captura en la columna de la hoja CARRO ROJO).
primera Verificar existencia o accesibilidad contenido est completo y vigente. dem.
que
su
20
190
HOSPITALIZACIN. (Se captura en la segunda columna de la hoja CARRO ROJO). UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (adultos). (Se captura en la tercera columna de la hoja CARRO ROJO). UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS CARRO ROJO. NEONATALES (UCIN). (Se captura en la cuarta EXISTENCIA O columna de la hoja CARRO ROJO). ACCESIBILIDAD POR SERVICIO. Requerimientos en SALA DE OPERACIONES. (Se captura en la seguridad para los quinta columna de la hoja CARRO ROJO) pacientes. *(9, 10, 11, 50) TOCOCIRUGA. (Se captura en la sexta columna de la hoja CARRO ROJO). RECUPERACIN. (Se captura en la sptima columna de la hoja CARRO ROJO). RAYOS X (Se captura en la octava columna de la hoja CARRO ROJO). Solo en caso de estudios con medio de contraste. Sealizacin.
20
191
dem.
20
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dem.
20
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dem.
20
194
dem.
20
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dem.
20
196
dem.
20
197 2
Verificar ubicacin y rtulos para identificar las diferentes reas. Verificar: 1. Que tengan proteccin lateral con bordes y pasamanos en ambos lados. 2. Con longitud mxima entre descansos de 6 m y pendiente no mayor del 6.0%. Verificar limpieza de las instalaciones, que no existan humedad, cuarteaduras, orificios en plafones y paredes, ni fugas de agua, aire o gas. uso y circulacin de los
198
18
Rampas para el acceso de pacientes.
10
199 2
200 2
Control de los Residuos Peligrosos Biolgico Verificar sealizacin, Infecciosos. contenedores.
201
19
UNIDAD DE Verificar: 1. Funcionamiento. 2. Existencia de jabn TOCOLOGA. Requisitos generales. *(8, 50, 53, 64) Baos para usuarias limpios, con agua y drenaje (lquido o gel), toallas desechables y bote campana o fluyendo. (Slo en admisin y labor). pedal para basura. 3. Suficiencia de insumos. 4. Cartel de los 5 momentos para la higiene de manos. Se cuenta con diagnstico situacional del servicio que incluya un programa de mejoras Verificar existencia de los documentos y fecha de planteadas y las guas diagnsticoactualizacin no mayor de dos aos. teraputicas de los cinco padecimientos ms trascendentes. Verificar en las reas o demostrar establecimiento y Apoyo de laboratorio y radiologa las 24 horas, sistema de referencia y contrarreferencia. Oportunidad propio o de referencia. en la entrega de resultados. Caja Roja Obsttrica. Verificar existencia, contenido y suficiencia.
10
202
203
204
205 2
Sulfato de magnesio. sol. iny. de 1g/10 ml (20 Verificar: 1. Existencia. 2. Suficiencia. 3. Fecha de frascos mpula). caducidad. 4. Sistema de abasto. Furosemida. sol. iny. de 20 mg/2ml (5 frascos mpula). Bicarbonato de sodio. sol. iny. de 10 ml 7.5% (10 frascos mpula). dem. dem. dem. dem. dem. dem.
206 2
207 2 208 2 para
TOCOLOGA. Caja roja el manejo de la Gluconato de calcio. sol. iny. 10% (10 frascos Preeclampsia/Eclampsia. mpula). *(11, 17, 70) Nifedipina. caps. de gelatina blanda de 10 mg (1 209 2 caja 20 cpsulas).
210
Dexametasona. sol. iny. de 8 mg/2 ml (2 frascos mpula). Hidralazina. sol. iny. de 20 mg/ml (5 frascos mpula). Fenitoina. sol. iny. de 250 mg/5 ml (4 frascos mpula).
211
212 2
dem.
Slo cambie el valor asignado por 0 si alcanza el 99% o menos del criterio establecido o NA (No Aplica) NOTA cada NA requiere un POR QUE? Con amplia justificacin. 213 214 1 ADMISIN. Requisitos
F/C/A/G/C/2NIV_09 1 5 1 1
Aseo de reas y mobiliario conforme a la Revisin en el rea para verificar la existencia de normatividad. proceso de sanitizacin y condiciones. rea de valoracin con privacidad. Verificar existencia de biombos o cortinas.
generales. *(53)
215 216
Verificar en las reas su aplicacin, organizacin, Triage obsttrico. medicin y evaluacin. Equipo biomdico de apoyo: tococardigrafo, Verificar existencia, funcionamiento y bitcora de fonodetector y ultrasonido. mantenimiento preventivo y correctivo. Verificar limpieza de las instalaciones, que no existan humedad, cuarteaduras, orificios en plafones y paredes ni fugas de agua o aire. Aristas redondeadas en muros y techos con material liso y lavable, zoclo sanitario.
217
Buenas condiciones generales del rea.
218
Aseo de reas y mobiliario conforme a la Revisin en el rea para verificar la existencia de normatividad. proceso de sanitizacin y condiciones.
20
219
Circuito elctrico conectado a planta de Verificar existencia y funcionamiento con contactos emergencia. diferenciados en color naranja. SALA(S) DE LABOR. Requisitos generales. Cama-camilla con barandal y ruedas. *(15, 53, 66) Toma de oxgeno con humidificador. Verificar existencia de camas camillas con barandales de seguridad, condiciones y funcionamiento. Verificar existencia y funcionamiento.
10
220
21
10
221 222 1
Personal mdico, paramdico y tcnico del servicio con uniforme quirrgico, slo en rea Verificar que el personal portan uniforme. quirrgica Partograma e identificacin de factores de Verificar en el expediente clnico riesgo en la atencin del parto y sus llenado completo del registro. complicaciones. la existencia y
223
224
Solucin glucosada 5%, lidocana sol. Inyectable Verificar existencia, suficiencia y fecha de caducidad. al 1%. Verificar limpieza de las instalaciones, que no existan humedad, cuarteaduras, orificios en plafones y paredes ni fugas de agua o aire. Aristas redondeadas en muros y techos con material liso y lavable, zoclo sanitario.
225
226 227 228 229 230
Aseo de reas y mobiliario conforme a la Revisin en el rea para verificar la existencia de normatividad. proceso de sanitizacin y condiciones. Pasillos de circulacin gris y negra. Salas de expulsin de 20 m2 Verificar existencia, condiciones de infraestructura y funcionalidad. Aristas redondeadas en muros y techos con material liso y lavable, zoclo sanitario.
10 10
Ropa quirrgica estril para el personal, Verificar existencia, suficiencia y condiciones. botas, gorro y cubrebocas. Ropa limpia de cama para las pacientes. Verificar existencia y condiciones.
5 5
231 1
Equipo de parto: tijeras rectas, tijeras curvas, Verificar: 1. Existencia, condiciones y funcionalidad. pinza de anillos, pinzas de Rochester (2), 2. Fecha de esterilizacin. portaagujas y onfalotomo o equivalente.
232
Equipo bsico de anestesia.
Verificar: 1. Equipo en buen estado, funcional y con soporte documental de su mantenimiento preventivo y soporte documental del mantenimiento correctivo. 2. Calibracin peridica documentada de vaporizadores de acuerdo a normatividad. 4. Disponibilidad de tomas fijas de oxgeno y aire comprimido grado mdico para el equipo de anestesia. 5. Disponibilidad de tomas para aspiracin controlada 100 mm de mercurio con manmetro graduado y accesorios completos.
SALA DE EXPULSIN. Requisitos generales. *(10. 11, 53, 65)

233
Lmpara para emergencia fija o porttil.
Verificar condiciones, funcionamiento y soporte documental de su mantenimiento preventivo. Soporte documental del mantenimiento correctivo. Verificar existencia, sistema de abasto, fecha de caducidad e integridad del empaque. Verificar existencia, suficiencia y fecha de caducidad.
234 1 235 1
Jeringas de 5 y 10 ml. Oxitocina, solucin inyectable 5 UI / ml.
1 1
Slo cambie el valor asignado por 0 si alcanza el 99% o menos del criterio establecido o NA (No Aplica) NOTA cada NA requiere un POR QUE? Con amplia justificacin. 231 232 233 1
F/C/A/G/C/2NIV_09
Lidocana solucin inyectable. Solucin glucosada 5%. Gasas y apsitos.
Verificar existencia, sistema de abasto caducidad.
y fecha de
1 1
Verificar existencia, suficiencia y fecha de caducidad. Verificar existencia, suficiencia y fecha de esterilizacin.
234
Verificar: 1. Existencia, condiciones y Extractores de aire funcionando con ductos y mantenimiento. 2. Documentacin del programa de filtros. Aire filtrado al 99.9% mantenimiento preventivo. 3. Soporte documental del mantenimiento correctivo. Verificar: 1. Existencia, suficiencia y funcionalidad. 2. Equipamiento (tanque de oxgeno, bolsa de reanimacin y juego de mascarillas, monitor de oximetra de pulso y frecuencia cardiaca). 3. Inclusin en el programa de mantenimiento preventivo. 4. Ventilador neonatal de traslado integrado o disponible. Verificar: 1. Existencia y condiciones de camas camillas con ruedas y barandales de seguridad, tomas de oxgeno, de succin y oxmetro de pulso. 2. Monitor de tres canales uno por cada espacio funcional. Verificar existencia y suficiencia. Verificar existencia, suficiencia y buen estado. Verificar existencia y condiciones. Verificar existencia, caducidad. suficiencia y fecha de
235
Incubadora de traslado.
236
rea de recuperacin posparto.
237 238 239 240
Equipo para identificacin del beb. Perilla neonatal para aspirar. Cinta umbilical, ligadura o equivalente. SALA DE EXPULSIN. Requisitos mnimos para la atencin del Recin Vitamina K y antibitico oftlmico. Nacido. Sonda orogstrica.
1 5 1 5
241
Verificar: 1. Existencia, suficiencia, fecha de caducidad e integridad del empaque. 2. Disponibilidad de cuando menos 4 dimetros: 5, 6, 8 y 10 Fr. Verificar limpieza de las instalaciones, que no existan humedad, cuarteaduras, orificios en plafones y paredes ni fugas de agua o aire. Aristas redondeadas en muros y techos con material liso y lavable, zoclo sanitario.
242
243
Aseo de reas y mobiliario conforme a la Revisin en el rea para verificar la existencia de normatividad. proceso de sanitizacin y condiciones.
2
244
Control de los Residuos Peligrosos Biolgico- Verificar sealizacin, Infecciosos. contenedores. Transfer o transicin de pacientes.
uso
circulacin
de
los
245
Verificar existencia, localizacin y funcionamiento.
246
Vestidor de personal con cambio de botas y 1. Vestidores diferenciados por gnero. 2.Limpieza e transferencia hacia la circulacin blanca. iluminacin adecuada. 3. Rtulo de mantener cerrado. Ropa quirrgica estril para el personal, Verificar existencia, suficiencia y condiciones. botas, gorro y cubrebocas. Verificar: 1. Existencia de ventanilla con exclusa de Pasillos de circulacin blanca con lavabo, CEyE al pasillo de circulacin blanca. 2. Existencia jaboneras de pie con jabn y ventana a CEyE de rtulo de entrega de material estril. 3. Lavabo y acceso por circulacin blanca a las salas de funcional. 4. Existencia de insumos para el lavado ciruga. quirrgico. Constatar flujos adecuados del personal, pacientes e instrumental dentro de la unidad quirrgica de acuerdo a la normatividad vigente.
247
248
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Circulacin gris y blanca bien delimitadas.
250
Salas de operaciones con puerta abatible por TOCOCIRUGA. Requisitos generales. circulacin blanca para el personal de salud y puerta abatible para entrada y salida del Verificar: 1. Existencia y condiciones o funcionalidad *(9, 10, 11, 53) paciente por circulacin gris, mesa quirrgica, en cada sala de quirfano. 2. Que sean abatibles, lmpara cenital con luz fra, mesas de rin y abran en una direccin y tengan mirilla. mesas de Pasteur y gases medicinales. (25 m2).
*(9, 10, 11, 53)

F/C/A/G/C/2NIV_09
251
Equipo bsico de anestesia.
Verificar: 1. Equipo en buen estado, funcional y con soporte documental de su mantenimiento preventivo y soporte documental del mantenimiento correctivo. 2. Calibracin peridica documentada de vaporizadores de acuerdo a normatividad. 4. Disponibilidad de tomas fijas de oxgeno y aire comprimido grado mdico para el equipo de anestesia. 5. Disponibilidad de tomas para aspiracin controlada 100 mm de mercurio con manmetro graduado y accesorios completos.
252
Verificar: 1. Existencia, condiciones y Extractores de aire funcionando con ductos y mantenimiento. 2. Documentacin del programa de filtros. Aire filtrado al 99.9% mantenimiento preventivo. 3. Soporte documental del mantenimiento correctivo. Verificar: 1. Existencia, suficiencia y funcionalidad. 2. Equipamiento (tanque de oxgeno, bolsa de reanimacin y juego de mascarillas, monitor de oximetra de pulso y frecuencia cardiaca). 3. Inclusin en el programa de mantenimiento preventivo. 4. Ventilador neonatal de traslado integrado o disponible. Verificar: 1. Existencia y condiciones de camas camillas con ruedas y barandales de seguridad, tomas de oxgeno, de succin y oxmetro de pulso. 2. Monitor de tres canales uno por cada espacio funcional. Verificar existencia y suficiencia. Verificar existencia, suficiencia y buen estado. Verificar existencia y condiciones. Verificar existencia, caducidad. suficiencia y fecha de
253
Incubadora de traslado.
254
rea de recuperacin postquirrgica.
255 256 257 258
Equipo para identificacin del beb. Perilla neonatal para aspirar. Cinta umbilical, ligadura o equivalente. TOCOCIRUGA. Requisitos mnimos para la atencin del Recin Vitamina K y antibitico oftlmico. Nacido. Sonda orogstrica.
1 5 1 5
259
Verificar: 1. Existencia, suficiencia, fecha de caducidad e integridad del empaque. 2. Disponibilidad de cuando menos 4 dimetros: 5, 6, 8 y 10 Fr.
260
Pediatra, neonatlogo o mdico capacitado en Verificar asignacin por turno en plantilla y rol, reanimacin neonatal. constancias de capacitacin. Enfermera neonatal. capacitada en reanimacin Idem. Idem.
261
262
Mdico o enfermera ayudante capacitados en reanimacin neonatal.
263
Verificar en el rea: 1. Accesibilidad al documento. 2. Existencia de la Guas de Prctica Clnica: Prevencin y manejo de la hemorragia postparto en Protocolos y Guas de Prctica Clnica de el primer y segundo niveles de atencin. Deteccin y atencin en tocociruga. diagnstico de enfermedad hipertensiva en el embarazo. Atencin integral de preeclampsia en segundo y tercer nivel de atencin. Diagnstico y tratamiento de eclampsia. Lista o cartel visible de factores de riesgo Verificar existencia y disponibilidad. para iniciar reanimacin neonatal. REA DE REANIMACIN NEONATAL EN EXPULSIN Y Cuna de calor radiante. TOCOCIRUGA. Requisitos genrales. *(45, 50, 64, 66) Aspirador fijo o porttil para succin regulable. Verificar: 1. Funcionamiento de la fuente de calor, sonda de temperatura y servocontrol. 2. Funcionamiento de la fuente luminosa para exploracin fsica. Verificar existencia, condiciones y funcionamiento. Verificar: 1. Existencia de dos tomas de oxgeno ( una para bolsa de reanimacin y otra para proporcionar oxgeno a flujo libre) o su equivalente en Y con humidificador. 2. Funcionamiento y limpieza. Verificar existencia y funcionalidad.
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265
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Toma de oxgeno con humidificador.
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Reloj con segundero o cronmetro.
Slo cambie el valor asignado por 0 si alcanza el 99% o menos del criterio establecido o NA (No Aplica) NOTA cada NA requiere un POR QUE? Con amplia justificacin. 269 270 271 272 273 274
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Compresas o paos para secar al RN. Batas y cubrebocas. Tijeras. Cinta adhesiva y guantes. Cinta umbilical, ligadura o equivalente. Perilla neonatal para aspirar.
Verificar existencia, suficiencia y condiciones. Verificar existencia, suficiencia y condiciones. Verificar existencia y funcionalidad. Verificar existencia, suficiencia y fecha de caducidad de guantes. Verificar existencia y condiciones. Verificar existencia y en buen estado.
275
276 277 278
Sistema de aspiracin fijo o porttil. Verificar existencia, limpieza y funcionamiento. REA DE REANIMACIN NEONATAL EN Verificar existencia, sistema de abasto, suficiencia y EXPULSIN Y Catteres de aspiracin 5F, 6F, 8F, 10F y 12F. fecha de caducidad. TOCOCIRUGA. Equipo para aspiracin. *(10. 66) Sonda de alimentacin 8F y jeringas de 10 y dem. 20 ml. Aspirador de meconio o cnula endotraqueal Verificar existencia, limpieza y funcionamiento.
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280
Bolsa de anestesia o bolsa autoinflable para Verificar: 1. Equipo completo, en buen estado y reanimacin neonatal con vlvula de funcional. 2. Proceso documentado de su aseo y liberacin de presin y/o manmetro de limpieza previo a su uso. 3. Baln, vlvula, REA DE REANIMACIN presin. reservorio y juego de mascarillas. NEONATAL EN EXPULSIN Y TOCOCIRUGA. Equipo Mascarillas para prematuro y recin nacido de Verificar existencia, sistema de abasto y suficiencia. de ventilacin. *(66) trmino. Fuente de oxgeno con existencia de flujmetro. toma doble y Verificar buen estado, existencia, limpieza, funcionamiento y mantenimiento preventivo.
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Verificar: 1. Que est completo con foco, pilas y su Laringoscopio completo, con hojas rectas del funcionamiento. 2. Repuesto de foco y bateras. 3. 0 y 1. Procedimiento de limpieza de las hojas. REA DE REANIMACIN NEONATAL EN Cnulas endotraqueales de 2.5, 3, 3.5 y 4 mm Verificar existencia, suficiencia, fecha de caducidad EXPULSIN Y rectas, sin globo. e integridad del empaque. TOCOCIRUGA. Equipo de intubacin. *(66) Estetoscopio biauricular con cpsula neonatal. Verificar existencia y funcionalidad. Gua metlica para intubacin. Mango y hojas de bistur. Solucin de povidona iodada. Estilete REA DE REANIMACIN Capa hidrocoloidea NEONATAL EN EXPULSIN Y TOCOCIRUGA. Material Catter umbilical de 3.5 F y 5 F. para cateterizacin de vasos umbilicales. *(66) Llave de tres vas. Verificar existencia y condiciones. Verificar existencia y suficiencia. Verificar existencia, vigencia y suficiencia. Verificar existencia y condiciones. Verificar existencia, sistema de abasto, suficiencia, fecha de caducidad e integridad del empaque. dem. dem.
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1 1 5 5 1
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5 5
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Jeringas de 1, 3, 5, 10 y 20 ml y agujas Verificar existencia, sistema de abasto, suficiencia, hipodrmicas de 21 y 25 mm. fecha de caducidad e integridad de los empaques. Adrenalina (epinefrina) mpula de 3 10 ml. Verificar existencia, caducidad y suficiencia. para diluir. REA DE REANIMACIN NEONATAL EN EXPULSIN Y TOCOCIRUGA. Medicamentos. *(11, 66) Agua inyectable mpulas de 10 ml para diluciones. Solucin salina isotnica o solucin de Ringer lactato de 250 ml. Bicarbonato de sodio mpulas de 10 ml. al 7.5% para diluir. Solucin glucosada al 10%. Cuna de calor radiante. REA DE TRANSICIN NEONATAL.
1
293 294 295 296 297
dem. dem. dem. dem. Verificar: 1. Existencia. 2. Funcionamiento e inclusin en el programa de mantenimiento preventivo. dem. dem. Verificar: 1. Existencia y ubicacin en el rea. 2. Rtulo de identificacin. Verificar limpieza de las instalaciones, que no existan humedad, cuarteaduras, orificios en plafones y paredes ni fugas de agua o aire.
298
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Incubadra fija y cuna normal para recin nacido. Ventiladores neonatales. Sealizacin.
300
301
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Existencia, ubicacin y sealizacin de almacn temporal, rutas de evacuacin y circulacin de Control de los Residuos Peligrosos Biolgico- contenedores. Existencia, suficiencia y rotulacin de los Infecciosos. recipientes en cada rea de la unidad de Neonatologa. Bitcora de salidas. Cumplimiento de NOM-087SEMARNAT-SSA1-2002. Transfer o transicin de pacientes. Verificar existencia y funcionamiento.
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Verificar: 1. Existencia, ubicacin, sealizacin, rtulo de acceso restringido, rutas de flujo, espacio adecuado y funcionamiento. 2. Lavabo o tarja para Filtro de aislamiento o acceso controlado para aseo de manos con toma de agua corriente y personal y visitantes, con doble puerta, despachador automatizado de agua de "manos mdulo de aseo de manos completo y libres", despachador automatizado de jabn lquido funcional sin fugas de agua o drenaje. desinfectante, dispensador de toallas de papel para Percheros. secado de manos y bote campana o de pedal para basura. 3. Cartel con los 5 momentos del lavado de manos. 4. Suficiencia de insumos.
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22
Espacios tributarios suficientes entre una Verificar: 1. Existencia y funcionamiento. 2. Un cuna y otra. lavabo por cubculo y uno por aislado. Cunas de calor radiante (una por cada Verificar: 1. Existencia, suficiencia, funcionamiento e cubculo de Terapia Intensiva, Intermedia y inclusin en el programa de mantenimiento Aislados) e incubadoras fijas (una por cada preventivo. 2. Funcionamiento de las alarmas, reloj cubculo de Terapia Intermedia y/o digital, monitor de temperatura y servocontrol. Crecimiento y Desarrollo). Lmparas de fototerapia (una por cada dos Verificar: 1. Existencia, suficiencia. 2. espacios funcionales o cubculos de la Funcionamiento e inclusin en el programa de Unidad). mantenimiento preventivo. Antifaces desechables para fototerapia. Equipos de venoclisis con sujetadores. Verificar existencia, suficiencia y sistema de abasto. Verificar existencia, abasto , suficiencia, vigencia e integridad del empaque. Verificar: 1. Existencia. 2. Funcionamiento: un ventilador por cada espacio funcional de la terapia intensiva. 3. Inclusin en el programa de mantenimiento preventivo y soporte documental. 4. Protocolo de limpieza en tubos y aditamentos de ventilacin. 1. Existencia para uso exclusivo del servicio. 2. Accesorios adecuado a la edad neonatal (perillas o electrodos). 3. Funcionamiento. 4. Inclusin en el programa de mantenimiento preventivo.
10
307
308
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES (UCIN). Requisitos generales. *(8, 53)
309 310
1 1
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Ventiladores neonatales.
312
Electrocardigrafo infantil.
313
Monitores de tres canales: frecuencia cardiaca Verificar: 1. Existencia de un monitor por espacio con trazo ECG, frecuencia respiratoria y funcional. 2. Funcionamiento e inclusin en el tensin arterial (TA) no invasiva, con brazalete programa de mantenimiento preventivo. neonatal para TA y oximetra de pulso. Verificar: 1. Existencia, ubicacin (distante de reas Campana de flujo laminar para preparacin de de riesgo). 2. Funcionamiento e inclusin en el medicamentos y solucin parenteral. programa de mantenimiento preventivo. Identificacin de pacientes en mueca, tobillo, con nombre de la madre, expediente y cuna, con Verificar existencia, sitio de colocacin y condiciones. fecha y hora de nacimiento. Circuito elctrico conectado a planta de Verificar existencia y funcionamiento con contactos emergencia. diferenciados de color naranja. Se cuenta con diagnstico situacional del UCIN. Calidad de la servicio que incluya un programa de mejoras Verificar existencia documental y atencin mdica. *(50, planteadas y las guas diagnsticoactualizacin no mayor de dos aos. 64) teraputicas de los cinco padecimientos ms trascendentes.
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315
23
10
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10
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fecha
de
318
Verificar limpieza de las instalaciones, que no existan humedad, cuarteaduras, orificios en plafones y paredes ni fugas de agua o aire. Aristas redondeadas en muros y techos con material liso y lavable, zoclo sanitario. uso y circulacin de los
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Control de los Residuos Peligrosos Biolgico- Verificar sealizacin, Infecciosos. contenedores. Transfer o transicin de pacientes.
320
Verificar existencia, localizacin y funcionamiento.
1
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Vestidor de personal con cambio de botas y 1. Vestidores diferenciados por gnero. 2.Limpieza e transferencia hacia la circulacin blanca. iluminacin adecuada. 3. Rtulo de mantener cerrado.
322
Verificar: 1. Existencia de ventanilla con exclusa de Pasillos de circulacin blanca con lavabo, CEyE al pasillo de circulacin blanca. 2. Existencia jaboneras de pie con jabn y ventana a CEyE de rtulo de entrega de material estril. 3. Lavabo y acceso por circulacin blanca a las salas de funcional. 4. Existencia de insumos para el lavado ciruga. quirrgico. Constatar flujos adecuados del personal, pacientes e instrumental dentro de la unidad quirrgica de acuerdo a la normatividad vigente.
323
Circulacin gris y blanca bien delimitadas.
324
Verificar: 1. Limpieza de celdillas de sistema de Inyectores de aire y/ o aire acondicionado extraccin y ventilacin en cada una de las reas y funcionando y con filtros. Aire filtrado al espacios. 2. Registro y soporte documental del 99.9% ltimo servicio de mantenimiento, limpieza y cambio de filtro del del sistema de ventilacin. UNIDAD QUIRRGICA. Requisitos generales. Circuito elctrico conectado a planta de Verificar: 1. Existencia y funcionamiento. 2. Registro emergencia con arranque mximo de 30 de contingencias y acciones realizadas. 3. Contactos *(8, 53) segundos. diferenciados de color naranja. Salas de operaciones con puerta abatible por circulacin blanca para el personal de salud y puerta abatible para entrada y salida del Verificar: 1. Existencia y condiciones o funcionalidad paciente por circulacin gris, mesa quirrgica, en cada sala de quirfano. 2. Que sean abatibles, lmpara cenital con luz fra, mesas de rin y abran en una direccin y tengan mirilla. mesas de Pasteur y gases medicinales. (25 m2). Verificar: 1. Existencia y condiciones. 2. Funcionamiento adecuado de los sistemas de: Mquinas de anestesia con vaporizadores y ventilacin y control de gas, circuito de ventilacin y sistema de ventilacin completo y funcional. respiracin, sistema de purificacin de gas y sistema de monitoreo. 3. Calibracin vigente de los vaporizadores. Capngrafo. Oxmetro. Verificar existencia y condiciones. Verificar existencia y condiciones.
325
326
327
328 329
1 5
330
Monitores de tres canales: frecuencia cardiaca con trazo ECG, frecuencia respiratoria y Verificar: 1. Existencia, suficiencia. 2. tensin arterial (TA) no invasiva, con brazalete Funcionamiento e inclusin en el programa de de adulto y peditrico para TA y oximetra de mantenimiento preventivo. pulso. Verificar: 1. Existencia y condiciones de camillas. 2. Tomas de oxgeno. Toma de succin. 3. Oxmetro de pulso. 4. Existencia de un monitor de tres canales por espacio funcional. 5. Camas camillas con barandales de seguridad. CIRUGA GENERAL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE: apendicectoma, enfermedad diverticular, esplenectoma, isquemia e infarto intestinal, Verificar: LISTA DE VERIFICACIN DE LA obstruccin intestinal, perforacin gstrica e SEGURIDAD EN LA CIRUGA EN LOS EXPEDIENTES intestinal, lcera pptica perforada, vlvulo MDICOS 1. Registros quirrgicos. 2. Expedientes colnico, colecistectoma abierta, colecistectoma clnicos. 3.Existencia de las Guas de Prctica Clnica: laparoscpica, hernia hiatal, hernioplastas: Diagnstico y reparacin de la hernia umbilical. crural, inguinal, umbilical y ventral, colocacin y Tratamiento de apendicitis aguda. Diagnstico y retiro de diversos catteres, de tumores benignos tratamiento de la orquiepididimitis, epididimitis y orquitis de tejidos blandos, hemorroidectoma, de fstula y en nios y adultos. Diagnstico y tratamiento de hernias fisura anal, de absceso rectal, vasectoma, inguinales y femorales. circuncisin, diseccin radical de cuello, toracotoma, pleurotoma y drenaje de trax, laparatoma exploradora, safenectoma.
331
rea de recuperacin en rea gris.
332
24
10
CIRUGA PEDITRICA UNIDAD QUIRRGICA: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE: Verificar: LISTA DE VERIFICACIN DE LA PROCEDIMIENTOS Y hidrocefalia, hipertrofia congnita de ploro, SEGURIDAD EN LA CIRUGA EN LOS EXPEDIENTES 10 333 25 DIAGNSTICOS orquidopexia, escisin de papiloma farngeo MDICOS 1. Registros quirrgicos. 2. Expedientes TERAPUTICOS juvenil. clnicos. QUIRRGICOS: *(19, 40, 64, 65). Slo modifique el valor cuando el criterio se cumple en 99% o menos, o escriba "NA" en caso de No 21 de 86 Aplica .
UNIDAD QUIRRGICA: PROCEDIMIENTOS FORMATO DE CAPTURA ELECTRNICA PARA LA AUDITORA DE PROCESOS. GUA DE AUDITORA DIAGNSTICOS Y Slo cambie el valor asignado por 0 si alcanza el 99% o menos del criterio establecido o NA (No Aplica) TERAPUTICOS QUIRRGICOS: *(19, requiere un POR QUE? Con amplia justificacin. NOTA cada NA 40, 64, 65). GINECO-OBSTETRICIA DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE: cesrea, condilomas, fibroadenoma mamario, hiperplasia endometrial, quistes de ovario, mioma uterino, Verificar: LISTA DE VERIFICACIN DE LA histerectoma abdominal, histerectoma vaginal, SEGURIDAD EN LA CIRUGA EN LOS EXPEDIENTES torsin de anexos, salpingoclasia, enfermedad MDICOS 1. Registros quirrgicos. 2. Expedientes trofoblstica, embarazo ectpico, aborto clnicos. 3. Existencia de la Gua de Prctica Clnica: incompleto, legrado uterino, puerperio quirrgico, Realizacin de operacin cesrea. reparacin uterina, ablacin endometrial, laparoscopia endometriosis, miomectoma, colpoperineoplasta, . CIRUGA MAXILOFACIAL
335
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334
26
10
27
Verificar: 1. Registros quirrgicos. 2. Expedientes Ciruga reconstructiva para labio y paladar clnicos. LISTA DE VERIFICACIN DE LA hendido, palatoplasta, reparacin de labio SEGURIDAD EN LA CIRUGA EN LOS EXPEDIENTES hendido. MDICOS UROLOGA Verificar: 1. Registros quirrgicos. 2. Expedientes Prostatectomia abierta, reseccin transuretral de clnicos. LISTA DE VERIFICACIN DE LA prstata. SEGURIDAD EN LA CIRUGA EN LOS EXPEDIENTES MDICOS DERMATOLOGA. Verificar: 1. Registros quirrgicos. 2. Expedientes DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE: cncer de clnicos. LISTA DE VERIFICACIN DE LA piel (no incluye melanoma), SEGURIDAD EN LA CIRUGA EN LOS EXPEDIENTES MDICOS OFTALMOLOGA.
10
336
28
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10
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30
339
31
Verificar: 1. Registros quirrgicos. 2. Expedientes Ciruga de acortamiento y alargamiento muscular clnicos. LISTA DE VERIFICACIN DE LA para estrabismo, tratamiento de glaucoma, SEGURIDAD EN LA CIRUGA EN LOS EXPEDIENTES reseccin de pterigin. MDICOS UNIDAD QUIRRGICA: PROCEDIMIENTOS TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA. ANGIOLOGA. DIAGNSTICOS Y TERAPUTICOS QUIRRGICOS: *(19, 65). DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE: luxacin congnita de cadera, pie equino en nios, fractura de cadera (incluye hemiprtesis con acetbulo), de clavcula, de cbito y radio (incluye material de ostesntesis) de hmero (incluye material de osteosntesis), de mano, de tibia y peron (incluye material de osteosntesis), de Verificar: 1. Registros quirrgicos. 2. Expedientes tobillo y pie, y fractura diafisiarias de fmur clnicos. LISTA DE VERIFICACIN DE LA (incluye material de osteosntesis), artroplasta de SEGURIDAD EN LA CIRUGA EN LOS EXPEDIENTES rodilla (incluye ciruga artroscpica), de esguince MDICOS cervical, de codo, de hombro, de rodilla, de mueca y mano, de tobillo y pie. Tratamiento de pie diabtico (incluye desde lavados quirrgicos hasta amputacin supracondlea) y de quiste sinovial, tratamiento de insuficiencia venosa perifrica, reduccin quirrgica de luxaciones.
10
10
340
UNIDAD QUIRRGICA. Calidad de la atencin mdica. *(50, 64)
Se cuenta con diagnstico situacional del servicio que incluya un programa de mejoras Verificar existencial documental planteadas y guas diagnstico-teraputicas actualizacin no mayor de dos aos. de los cinco padecimientos ms trascendentes.
fecha
de
341
Apoyo de Laboratorio de anlisis clnicos para Verificar: 1. Existencia y funcionamiento. 2. Glosa de estudios preoperatorios. resultados en expedientes clnicos. UNIDAD QUIRRGICA. Requisitos mnimos. *(53) Apoyo de Imagenologa con estudios simples y Verificar existencia y funcionamiento. contrastados y ultrasonografa. Microscopio quirrgico especialidades de otorrinolaringologa. en unidades oftalmologa con y Verificar existencia y funcionamiento.
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rea y condiciones generales.
CENTRAL DE EQUIPOS Y ESTERILIZACIN. (CEyE). rea. *(9, 10, 53)
Verificar: 1. Ubicacin estratgica del rea. 2. Sealizacin de acceso restringido. 3. Separacin de espacios funcionales de acuerdo a normatividad: reas de vestidor filtro para el personal, prelavado, empaquetamiento, esterilizacin y almacenamiento. 4. Existencia de ventanillas diferenciadas a circulaciones blanca y negra para entrega de material e instrumental estril y recepcin de instrumental sucio. 5. Estado de infraestructura: limpieza, iluminacin, sin humedad ni cuarteaduras en paredes y techos, sin cables sueltos, sin fugas hidrosanitarias. 6. Sistema de ventilacin y extracin en buen estado y bitcora de mantenimiento preventivo y correctivo.
346
Equipo de esterilizacin en buen estado y de Verificar: 1. Condiciones y funcionamiento. 2. acuerdo con las necesidades del Registro de productividad de cada aparato de establecimiento (vapor, calor seco, gas, esterilizacin. plasma). Mantenimiento de equipo y estructura. Verificar las bitcoras de mantenimiento preventivo y correctivo. Verificar: 1. Proceso documentado de control de calidad. 2. Registro de resultados del control de calidad y acciones realizadas. Verificar: 1. Existencia. 2. Estado y condiciones del instrumental quirrgico: limpieza, oxidacin y funcionamiento. 3. Identificacin del contenido del bulto. 4. Fecha de esterilizacin. 5. Proceso documentado de mantenimiento y sistema de baja.
346
347
Control de Calidad Interno.
348
Instrumental en buenas condiciones.
349
Ciruga general.
Idem.
350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364
Ciruga menor y ciruga anorectal. Cistoresectoscopio elctrico o lser. Ciruga oftalmolgica mayor. Ciruga maxilofacial. CENTRAL DE EQUIPOS Y ESTERILIZACIN. Ciruga de traumatologa y ortopedia. (CEyE). Instrumental. Colecistectoma. *(9, 10, 53) Ciruga gastrointestinal. Laparoscopio. Salpingoclasia abdominal. Cesrea. Ciruga ginecolgica vaginal. Atencin del parto. Ciruga prosttica suprapbica. Ciruga urolgica. Ciruga ocular menor.
dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. Verificar: 1. Existencia. 2. Buenas condiciones fsicas y de funcionalidad del instrumental. 3 Identificacin. 4. Fecha de esterilizacin. dem. dem. dem.
1 1 1 1 1 5 5 1 5 5 1 5 1 1 1
365
Pinza de diseccin sin dientes 18 cm. CENTRAL DE EQUIPOS Y ESTERILIZACIN. (CEyE). EQUIPO DE Pinza de Kocher de 1 X 2 dientes 13 cm. Porta CURACIN: *(9, 10, 53) agujas Mayo. Pinza hemosttica curva de Crille de 16 cm. Tijera de Mayo recta 14.5 cm.
366 367 368
1 1 1
1 1
Slo cambie el valor asignado por 0 si alcanza el 99% o menos del criterio establecido o NA (No Aplica) NOTA cada NA requiere un POR QUE? Con amplia justificacin. 369 2
F/C/A/G/C/2NIV_09 1
Verificar limpieza de las instalaciones, que no existan humedad, cuarteaduras, orificios en plafones y paredes ni fugas de agua o aire. Verificar 1. Existencia de contenedores (bolsas roja, negra y contenedor hermtico de punzocortantes). 2. Uso y separacin de contenedores. 3. Sealizacin y circulacin de contenedores. 4. Existencia de almacn temporal o destino final. 5. Separado y envasado, sin mezclar con residuos municipales. 6. Documentacin del registro de movimiento y control de R.P.B.I. (bitcora actualizada, convenio con el prestador de servicio legalmente autorizado y calendario de recoleccin).
370 2
Control de los Residuos Peligrosos BiolgicoInfecciosos.
371 2
Revisiones programadas de seguridad del equipo Verificar: 1. Existencia y funcionamiento del equipo. 2. y estructura de hospitalizacin. Bitcora de mantenimiento preventivo y correctivo. Personal mdico, paramdico y tcnico con Verificar uniforme y gafete de uniforme y gafete de identificacin. correspondiente de la institucin. identificacin
372 2
373
32
Verificar: 1. Identificacin en brazaletes y cabecera Identificacin de pacientes en su persona y por lo menos con nombre del paciente. 2. Sondas y expediente. catteres con fecha y hora de colocacin y soluciones con hora de inicio y trmino.
10
358
33
HOSPITALIZACIN. Requisitos generales. *(8, 15, 45, 53)
Camas de hospital con barandal.
Verificar: 1. Existencia y condiciones. 2. Tomas de Oxgeno y succin por cada tres camas. 3. Camas con barandales de seguridad. Verificar existencia, condiciones y suficiencia.
10
359 2 360 2
Ropa para pacientes y camas, ntegra y limpia.
Disponibilidad de bacinetes para bebs en reas Verificar existencia y buenas condiciones. de alojamiento conjunto. Contactos y apagadores sin cables sueltos. Extintores y/o equipo contra incendios. Elevadores funcionando. Verificar existencia, funcionamiento. buenas condiciones y
361 2
362 2 363 1
Verificar existencia, vigencia de carga (no mayor de un ao) y ubicacin fsica. Verificar existencia, limpieza y funcionamiento.
1 1
364 1
Sistema de intercomunicacin entre las camas y la central de enfermeras (Unidad >30 Verificar existencia y funcionamiento. camas). Lavabo, jabn desechables. (lquido o gel) y Verificar: 1. Personal mdico y paramdico se lava las toallas manos antes y despus de revisar a un paciente. 2. Existencia del cartel con los 5 momentos del lavado de manos. 3. Suficiencia de insumos.
365
34
10
366
Central de enfermeras con mesa de acero inoxidable para la preparacin de Verificar existencia y condiciones. medicamentos. Fecha de llenado y caducidad en los frascos y Verificar existencia y vigencia (no mayor de 24 pescaderas con soluciones. horas).
367 1
368
Verificar: 1 Registros de egresos hospitalarios. 2 Expedientes clnicos de pacientes hospitalizados. 3. Pielonefritis, neumona en adulto y adulto mayor, Existencia de las Guas de Prctica Clnica: Prevencin absceso heptico amebiano, litiasis renal y secundaria, diagnstico, tratamiento y vigilancia de la ureteral, litiasis de vas urinarias inferiores, enfermedad vascular cerebral isqumica. Diagnstico y dengue hemorrgico, traumatismo crneo tratamiento de la insuficiencia heptica crnica. enceflico moderado (GLASGOW 9 a 13), Diagnstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar tratamiento conservador de pancreatitis aguda, obstructiva crnica. Diagnstico y tratamiento del cor manejo hospitalario de crisis convulsivas, manejo pulmonale en el 1, 2 y 3 nivel de atencin. hospitalario de hipertensin arterial, insuficiencia Diagnstico y tratamiento de la fibrilacin auricular. cardaca aguda (Edema Pulmonar), enfermedad Diagnstico y tratamiento quirrgico de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, neuropata por reflujo gastroesofgico en el adulto. Diagnstico y perifrica secundaria a diabetes, manejo tratamiento del asma en menores de 18 aos en el hospitalario de quemaduras de segundo grado, primero y segundo nivel de atencin. Diagnstico y hemorragia digestiva, mastoiditis y osteomielitis. tratamiento de la enfermedad arterial perifrica. Prevencin y tratamiento de lceras por presin a nivel intrahospitalario.
HOSPITALIZACIN. Diagnstico y Tratamiento. Requisitos de Seguridad. *(19, 65) Slo modifique el valor cuando el criterio se cumple en 99% o menos, o escriba "NA" en caso de No 24 de 86 Aplica .
Slo cambie el valor asignado por 0 si alcanza el 99% o menos del criterio establecido o NA (No Aplica) HOSPITALIZACIN. NOTA cada NA requiere un POR QUE? Con amplia justificacin.
369
Diagnstico y Tratamiento. Requisitos Bronquiolitis, bronquitis aguda, meningitis, de Seguridad. *(19, 65) neumona en nios, ictericia neonatal, prematuro Verificar: 1 Registros de egresos hospitalarios. 2 sin complicaciones, prematuro con hipotermia, Expedientes clnicos de pacientes hospitalizados. recin nacido con bajo peso al nacer. Atencin del parto y puerperio fisiolgico, enfermedad plvica inflamatoria, amenaza de aborto y de parto pre trmino, pelviperitonitis, endometritis puerperal, choque sptico puerperal, atencin del recin nacido, preeclampsia, preeclampsia severa, eclampsia, hemorragia obsttrica puerperal, hemorragia por placenta previa o desprendimiento prematuro de placenta normo inserta, infeccin de episiorrafa o herida quirrgica obsttrica.
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dem.
371
Cartas de consentimiento bajo informacin Verificar en expedientes clnicos. integradas en todos los expedientes clnicos. Se cuenta con diagnstico situacional del servicio que incluya un programa de mejoras Verificar la existencia documental y fecha de HOSPITALIZACIN. actualizacin no mayor de dos aos en los servicios Calidad de la atencin planteadas y guas diagnstico-teraputicas de los cinco padecimientos ms de Medicina Interna, Ciruga, Pediatra y Ginecologa. mdica. *(50, 64) CHECAR NOTA ABAJO*** trascendentes. Verificar limpieza de las instalaciones, que no existan humedad, cuarteaduras, orificios en plafones y paredes ni fugas de agua o aire.
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374
Verificar: 1. Existencia, ubicacin, sealizacin, rtulo de acceso restringido, rutas de flujo, espacio adecuado y funcionamiento. 2. Lavabo o tarja para aseo de manos con toma de agua corriente y despachador automatizado de agua de "manos libres", despachador automatizado de jabn lquido desinfectante, dispensador de toallas de papel para secado de manos y bote campana o de pedal para basura. 3. Cartel con los 5 momentos del lavado de manos. 4. Suficiencia de insumos.
375
Contactos elctricos y enchufes, sin cables Verificar existencia y funcionamiento con contactos sueltos. diferenciados de color naranja. Tomas de oxgeno y succin por cama. dem.
376 377
Control de los Residuos Peligrosos Biolgico- Verificar sealizacin, el uso y la circulacin de los Infecciosos. contenedores. Espacios tributarios suficientes entre una Verificar espacios, existencia y funcionamiento. cama-camilla y otra. Verificar: 1. Existencia. 2. Funcionamiento: un ventilador por cada espacio funcional de la terapia intensiva. 3. Inclusin en el programa de mantenimiento preventivo. Verificar existencia y funcionamiento. dem. Verificar: 1. Existencia para uso exclusivo del servicio. 2. Accesorios (perillas o electrodos). 3. Funcionamiento. 4. Inclusin en el programa de mantenimiento preventivo.
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Ventiladores.
380 381
Humidificador. Nebulizador.
1 1
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Electrocardigrafo. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. (UCI). Requisitos generales, Criterios de Inclusin, exclusin y baja del Verificar existencia. calidad de la atencin servicio. mdica. *(8, 9, 15, 45, 50, 53, 64) Se cuenta con diagnstico situacional del servicio Verificar: 1. Existencia documental y fecha de que incluya un programa de mejoras planteadas y actualizacin no mayor de dos aos. 2. Existencia de la guas diagnstico-teraputicas de los cinco Gua de Prctica Clnica: Prevencin y tratamiento de padecimientos ms trascendentes. lceras por presin a nivel intrahospitalario. Verificar: 1. Personal mdico y paramdico se lava las Lavamanos para que el personal mdico y manos antes y despus de revisar a un paciente. 2. paramdico se lave las manos cada que revisan Existencia del cartel con los 5 momentos del lavado de a un paciente. manos. 3. Suficiencia de insumos.
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35
10
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Verificar que exista identificacin en brazaletes y cabecera por lo menos nombre del paciente y fecha de Identificacin de pacientes en su persona, cama y nacimiento y soluciones con nombre, fecha y hora de expediente. inicio y termino y en el punzo con fecha y hora de instalacin. Verificar por muestreo que los integrantes del personal El personal mdico, paramdico y tcnico del portan uniforme y gafete de identificacin servicio cuenta con uniforme. correspondiente a la institucin. Apoyo del laboratorio y rayos X las 24 horas. Verificar: 1. Existencia y funcionamiento. 2. Glosa de resultados en expedientes clnicos.
10
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Verificar: 1. Existencia y funcionamiento. 2. Registro Circuito elctrico conectado a planta de de contingencias y acciones realizadas. 3. Contactos emergencia. diferenciados de color naranja. Monitores de tres canales: frecuencia cardiaca con trazo ECG, frecuencia respiratoria y Verificar: 1. Existencia, suficiencia. 2. tensin arterial (TA) no invasiva, con brazalete Funcionamiento e inclusin en el programa de de adulto y peditrico para TA y oximetra de mantenimiento preventivo. pulso. Presencia de gasa o apsito estril transparente en el punto de insercin del catter. Para las luces que no estn en uso, presencia de tapn o pinzas de clampado.
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Cuidados de catter venoso central.
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Revisiones programadas de seguridad del equipo Verificar: 1. Existencia y funcionamiento del equipo. 2. y estructura del rea. Bitcora de mantenimiento preventivo y correctivo.
393
Verificar: 1. Limpieza e higiene de las instalaciones. 2. Que no existan humedad, cuarteaduras, orificios en plafones y paredes ni fugas de agua, gas o aire. 3. Contactos y apagadores sin cables sueltos. 4. En donde exista lavabo, deber encontrarse el cartel de los 5 Buenas condiciones generales del rea y baos. momentos del lavado de manos y evidenciar que el personal se lave las manos. 5. Existencia de insumos: jabn (lquido o gel), toallas desechables, papel sanitario y bote campana o pedal para basura. 6. Sanitarios por gnero. 7. Bitcora de limpieza actualizada y firmada por turno por supervisor o jefe del servicio.
394
Verificar: 1. Existencia de contenedores (bolsas rojas, negras y contenedor hermtico de punzocortantes). 2. Uso y separacin de contenedores. 3. Sealizacin y circulacin de contenedores. 4. Existencia de almacn Control de los Residuos Peligrosos Biolgicotemporal o destino final. 5. Separado y envasado, sin Infecciosos. mezclar con residuos municipales. 6. Documentacin del registro de movimiento y control de R.P.B.I. (bitcora actualizada, convenio con el prestador de servicio legalmente autorizado y calendario de recoleccin).
395 396
Abasto de insumos para los equipos. Abasto de reactivos oportuno y completo. LABORATORIO DE ANLISIS CLNICOS. Requisitos generales.
Verificar existencia, suficiencia y sistema de abasto. Verificar: 1. Existencia, suficiencia y control del abasto. 2. Vigencia de reactivos.
397
Realizacin de los siguientes estudios: biometra hemtica, qumica sangunea, colesterol y triglicridos, cido rico, calcio srico, hemoglobina glucosilada (HbA1c), pruebas de funcionamiento heptico, examen general de orina, amiba en fresco, coproparasitoscpico, Verificar: 1. Realizacin de los estudios o demostrar estudios tiroideos T-3, T-4, TSH, protena C establecimiento de referencia y sistema de referencia y reactiva, antiestreptolisinas, factor reumatoide, contrarreferencia. 2. Registro de recepcin de muestras. anticuerpos antinucleares, antgeno prosttico; 3. Registro de entrega de resultados programada. 4. citoqumico de LCR y coaglutinacin, cultivos Demostrar 0% de diferimiento en la realizacin de los microbiolgicos: urocultivo, lquido estudios. cefalorraqudeo, vaginales, micticos, punta de catter; tren de tinciones; velocidad de sedimentacin globular; electrolitos sricos; antgeno de superficie para hepatitis B; cuerpos de inclusin en orina; elisa para VIH; toxoplasma y rubola.
1
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CONTROL DE CALIDAD. Interno.
Verificar registros de las evaluaciones, resultados y acciones emprendidas.
anlisis,
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CONTROL DE CALIDAD. Externo.
Verificar: 1. Registros de las evaluaciones, resultados, anlisis y acciones emprendidas. 2. Registro de la congruencia de resultados con los controles de calidad externos.
400
Verificar: 1. Existencia y funcionamiento del equipo. 2. Revisiones de seguridad del equipo y estructura Bitcora de mantenimiento preventivo y correctivo. 2. del laboratorio de manera programada. Constancias. El personal del servicio cuenta con uniforme y Verificar que el personal porta uniforme y gafete de gafete de identificacin. identificacin correspondiente a la institucin. Verificar: 1. Limpieza e higiene de las instalaciones. 2. Que no existan humedad, cuarteaduras, orificios en plafones y paredes ni fugas de agua, gas o aire. 3. Contactos y apagadores sin cables sueltos. 4. Toma de oxgeno y aire empotrada en pared solo en caso de realizar estudios de contraste. Verificar: 1. Existencia de contenedores de acuerdo con la norma. 2. Uso y separacin de contenedores. 3. Sealizacin y circulacin de contenedores. 4. Almacn temporal y destino final. Manual de
401
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Control de los Residuos Peligrosos BiolgicoInfecciosos.
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Lquidos cansados y placas radiogrficas
Manual de procedimiento para desecho de residuos
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Equipo de rayos X propio o de referencia.
Verificar existencia y funcionamiento o demostrar establecimiento de referencia y soporte del sistema de referencia y contrarreferencia.
406
Verificar existencia y funcionamiento o demostrar Equipo de ultrasonografa propio o de referencia. establecimiento de referencia y soporte del sistema de referencia y contrarreferencia. Abasto de insumos para los equipos. Verificar existencia y suficiencia.
407 408
1 1
Medio de contraste endovenoso, por vas oral y Verificar existencia, suficiencia y sistema de abasto. rectal. Verificar: 1. Existencia, suficiencia y sistema de abasto. Placas radiolgicas y chasises de varios tamaos 2. Registro de consumo diario y existencia de placas de (de acuerdo con el estudio requerido). acuerdo con la demanda. 3. fecha de caducidad. Verificar: 1. Existencia y condiciones. 2.Lavabo, deber encontrarse el cartel de los 5 momentos del lavado de manos. 3. Existencia de insumos: jabn (lquido o gel), Sanitario y vestidor para pacientes limpios, con toallas desechables, papel sanitario y bote campana o agua y drenaje fluyendo. pedal para basura. 4. Bitcora de limpieza firmada por supervisor o jefe de servicio. 2. Dotacin suficiente de batas limpias para cada paciente. Verificar existencia, suficiencia, buen estado y uso por el personal.
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IMAGENOLOGA. Requisitos generales. *(8, 9, 12, 15, 41, 42, 43, 44, 53, 54, 62)
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Se cuenta con mandil plomado.
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Verificar registro de: 1. Estudios simples realizados Comprobar la realizacin de estudios simples y diariamente. 2. Programacin de estudios contrastados. contrastados: serie esofagogastro duodenal, 3. Realizacin de los estudios programados (sin urografa excretora, colon por enema y estudios diferimiento y en caso de haberlo que se registre de densitometra. justificacin). 4. Demostrar establecimiento de referencia y SRC. CONTROL DE CALIDAD. Interno. CONTROL DE CALIDAD. Externo. Revisiones de seguridad del equipo y estructura de manera programada. El personal del servicio cuenta con uniforme y gafete de identificacin. Verificar registros de las evaluaciones, anlisis y acciones emprendidas. Verificar registros de las evaluaciones, resultado, anlisis de los resultados y acciones emprendidas. Verificar: 1. Existencia de programa de seguridad. 2. Bitcora y constancias de acciones. Verificar que los integrantes del personal portan uniforme y gafete de identificacin corresponden a la institucin.
413 414
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Verificar: 1. Que los integrantes del personal portan El personal del servicio cuenta con dosmetro su dosmetro y que ste corresponde al servidor. 2. personal. Registros de entrega y lectura. 1. Demostrar existencia, buen estado y funcionalidad, o Servicio de medicina nuclear para gamagrama establecimiento de referencia y el sistema de referencia tiroideo e yodo radioactivo propio o de referencia. y contrarreferencia (SRC). 2. Verificar registros en expedientes clnicos y control del SRC. OTROS ESTUDIOS Servicio de electroencefalografa propio o de AUXILIARES AL referencia. DIAGNSTICO. *(41, 42, Equipo para endoscopa gastroenterolgica 43, 44, 53, 54) propio o de referencia. Equipo de mastografa propio o de referencia.
2
418
419
dem. dem. dem. dem.
420 421 422
1 1
Equipo de densitometra calcnea o de mueca propio o de referencia.

1
LISTADO DE CLAVES DE MEDICAMENTOS DEL CAUSES. Evaluar en: BOTIQUN Y FARMACIA *(11, 67) 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437
1
Refrigerador para guarda de medicamentos. 4264 4263 2126 2830 2707 611 4161 1957 1956 3305 1931 2872 204 2508 1921 1933 4061 2141 3618 3619 Aciclovir, solucin inyectable 250 mg. Aciclovir, comprimidos o tabletas 200 mg. Aciclovir, comprimidos o tabletas 400 mg. Aciclovir, ungento oftlmico 3 g / 100 gr., envase con 4.5 gr. Acido ascrbico, tabletas, 100mg. Adrenalina, solucin inyectable 1mg/ml. Alendronato, tabletas 10 mg. Amikacina, solucin inyectable 100 mg / 2 ml. Amikacina, solucin inyectable 500 mg / 2ml. Amitriptilina, tabletas 25 mg. Ampicilina, solucin inyectable 500 mg / 2 ml. Atropina, solucin oftlmica 10 mg / ml. Atropina, solucin inyectable 1 mg / ml. Beclometasona dipropionato de, aerosol de 0.294gr/100gr con 200 dosis de 250 microgramos. Bencilpenicilina sdica inyectable 1000000 UI. Bencilpenicilina sdica inyectable 5000000 UI. cristalina, cristalina, solucin solucin
Verificar existencia y funcionamiento. Verificar: 1. Existencia. 2. Suficiencia. 3. Fecha de caducidad. 4. Sistema de abasto. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem.
1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 5 1 1 5
438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449
1 1 1 5
Besilato de cisatracurio, amp. 10 mg / 5ml. Betametasona, solucin inyectable 4 mg / 1ml. Bicarbonato de sodio, solucin inyectable, 7.5%, 3.75g/50ml. Bicarbonato de sodio, solucin inyectable, 7.5%, 0.75g/50ml. Bromocriptina, tabletas 2.5 mg. Bupivacana hiperbrica, solucin inyectable 15 mg / 3 ml. Bupivacana, solucin inyectable 5 mg/ ml. Calcio, comprimidos efervescentes 500 mg. Calcitriol (dihidroxicolecalciferol), capsulas de gelatina blanda 0.25 g. Carbamazepina, suspensin oral 100 mg / 5 ml.
1 1 1 1 1 1
1096 4055 271 1006 1095 2609
Slo cambie el valor asignado por 0 si alcanza el 99% o menos del criterio establecido o NA (No Aplica) NOTA cada NA requiere un POR QUE? Con amplia justificacin. 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467
1 1 1 1 1 1
F/C/A/G/C/2NIV_09 5 1 1 1 1 5 5
2608 1939 1935 1937 2132 1973 2612 2613 2614 4246 524 3259 3409 1093 4241 202 3215 1928 5501 615
Carbamazepina, tabletas 200 mg. Cefalexina, capsulas o tabletas, 500mg. Cefotaxima, solucin inyectable 1g/4ml. Ceftriaxona, solucin inyectable 1 g / 10 ml. Claritromicina, tabletas de 250mg. Clindamicina solucin inyectable 300 mg / 2 ml. Clonazepam, solucin inyectable, 5 mg/ml. Clonazepam, solucin oral 2.5 mg. Clonazepam, solucin inyectable, 1mg/ml. Clopidogrel, grageas 75 mg. Cloruro de 1.49g/10ml. potasio, solucin inyectable,
dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. Identificarlo como medicamento de alto riesgo dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem.
5 1 10 1 1 1 5 5 5 5
37
Clozapina, comprimidos 100 mg. Colchicina, tabletas ,1mg. Danazol, cpsulas o comprimidos 100 mg. Dexametasona, solucin inyectable 8 mg / 2 ml. Diazepam, solucin inyectable 10 mg/ 2 ml. Diazepam, tabletas 10 mg. Dicloxacilina solucin inyectable 250 mg / 5 ml. Diclofenaco, solucin inyectable 75 mg / 3 ml. Dobutamina, solucin inyectable 250 mg / 5 ml. Dopamina, solucin inyectable 200 mg / 5 ml. Epinefrina (adrenalina), solucin inyectable 1 mg / 1 ml. Ergometrina (ergonovina), solucin inyectable 0.2 mg / ml. Omeprazol 20 mg 7, 14 o 28 tabletas. Etonogestrel, implante, 68.0mg. Fenitona sdica, solucin inyectable 250 mg / 5 ml. Fentanilo, solucin inyectable 0.5 mg / 10 ml. Finasterida, grageas o tableta recubierta 5 mg. Glibenclamida, tabletas, 5mg. Glucosa, solucin inyectable, 5g/100ml. Gluconato de calcio, sol. iny. 10% 1g/10ml.. Haloperidol, solucin inyectable 5 mg / ml. Haloperidol, tabletas 5 mg. Heparina, solucin inyectable 10,000 UI / 10 ml. Hidrocortisona, crema 1 mg / 15 g. Hidrocortisona, solucin inyectable 100 mg / 2ml.
468 469 470 471 472
1 5 5 5
614 611 1544 5186 3510
473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485
1 1 1 1
2624 242 4302 1042 3631 3620 3253 3251 621 813 474
5 1 1 5 5 5 5 1 5 1 5
Slo cambie el valor asignado por 0 si alcanza el 99% o menos del criterio establecido o NA (No Aplica) NOTA cada NA requiere un POR QUE? Con amplia justificacin. 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
F/C/A/G/C/2NIV_09 1 1 1 1 5
5287 5265 3412 1591 4158 1050 1051 2162 1951 226 3422 2654 4299 2208 1007 265 522 3255 2145 2144 2306 3044 109 5165 566 5351 1241 1309 1311 1759 1776 2103 4029 2823 291 597 569 3506 3503 3515 4261 5186
Imipenem-cilastatina, solucin inyectable 250 mg. Imipenem-cilastatina, solucin inyectable 500 mg. Indometacina, supositorios 100 mg. Inmunoglobulina anti D, solucin inyectable 0.300 mg. Insulina Glargina, solucin inyectable 100 UI/ml. Insulina humana accin intermedia NPH, solucin inyectable 100 UI / ml de 5 10 ml. Insulina humana de accin rpida regular, solucin inyectable 100 UI / ml de 5 10 ml. Ipratropio, suspensin aerosol 0.286 mg/ g. Kanamicina, solucin inyectable 1 g. Ketamina, solucin inyectable 500 mg/10ml. Ketorolaco, solucin inyectable 30mg. Levodopa y carbidopa, tabletas 250 mg / 25 mg. Levofloxacino, tabletas 500 mg. Levonorgestrel, polvo micronizado, 52mg. Envase con dispositivo. Levotiroxina sdica, tabletas 100 g. Lidocana-epinefrina, solucin inyectable al 2% 1 g / 0.25 mg / 50 ml. Lidocana, solucin inyectable 100 mg / 5 ml. Litio, tabletas 300 mg. Loratadina, jarabe 5 mg / 5 ml. Loratadina, tabletas o grageas 10 mg. Manitol, solucin inyectable 20% 250 ml Medroxiprogesterona, tabletas, 10mg. Metamizol sdico, solucin inyectable 1 gr / 2ml. Metformina, tabletas 850 mg. Metildopa, tabletas 250 mg. Metilfenidato, comprimidos 10 mg. Metoclorpramida, solucin inyectable 10 mg / 2 ml Metronidazol, solucin inyectable 200 mg / 10 ml. Metronidazol, solucin inyectable 500 mg / 100 ml. Metrotexato, tabletas 2.5 mg. Metrotexato, solucin inyectable 500mg. Morfina, solucin inyectable 10 mg. Morfina, tabletas 30 mg. Neomicina, polimixina B y gramicidina, solucin oftlmica 15 ml. Neostigmina, solucin inyectable, 0.5mg/ml. Nifedipino, cpsulas de gelatina blanda 10 mg. Nitroprusiato de Sodio, solucin inyectable 50 mg. Noretisterona y etinilestradiol, tabletas o grageas 0.400 mg / 0.035 mg. Noretisterona, solucin inyectable 200 mg / ml. Noretisterona y estradiol, solucin inyectable 50 mg / 5 mg / ml. Ofloxacino, tabletas 400 mg. Omeprazol, tabletas 20mg.
dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem.
5 5 1 1 1 5 1 1 5 1 1 5 1 1 1 5 1 5 1 5 1 1 1 1 1 5 5 5 1 1 5 5 1 1 1 1 1
1 1
1 1
Slo cambie el valor asignado por 0 si alcanza el 99% o menos del criterio establecido o NA (No Aplica) NOTA cada NA requiere un POR QUE? Con amplia justificacin. 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564 565 566 567 568 569
1 1 1 1 1 1 1 1 1
F/C/A/G/C/2NIV_09 1 1 5 1 1 1 1 1 1 5 1 1 5 1 1 1 5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5 1 1 1 5 1 1 5 5 1 1
1551 1552 1542 2851 2852 657 2841 530 4163 1234 3258 431 439 4484 5176 4504 3629 4504 252 2540, 4095, 2520 5075 432 433 4407 1981 1022 2858 221 5479 2262 2263 3241 2651 5255 591 2623 254 598 596 2191 5483
Orciprenalina, solucin inyectable, 5mg/ml. Orciprenalina, tabletas 20mg. Oxitocina, solucin inyectable 5 UI / ml. Pilocarpina, solucin oftlmica al 2% 20 mg / ml. Pilocarpina, solucin oftlmica al 4% 40 mg / ml. Pravastatina, tabletas 40 mg. Prednisolona, solucin oftlmica 5 mg / ml. Propranolol, tabletas , 40mg. Raloxifeno, tabletas 60 mg. Ranitidina, solucin inyectable 50 mg. Risperidona, tabletas 2 mg. Salbutamol, jarabe 2 mg /5 ml. Salbutamol, solucin para nebulizador 100 ml. Sertralina, capsulas 50mg. Sucralfato, tabletas 1 g. Sulfasalazina, tabletas con capa entrica 500 mg. Sulfato de Magnesio, solucin inyectable 1 g / 10 ml. Sulfasalazina, tabletas, 500mg. Suxametonio cloruro de, solucin inyectable 40 mg / 2 ml. Telmisartn 40mg. o Irbesartn 150mg. Losartn 50mg. tabletas. Teofilina, elxir 533 mg / 100ml. Terbutalina, solucin inyectable, 0.25mg. Terbutalina, tabletas, 5mg. Tetracana, solucin oftlmica 5 mg / ml. Tetraciclina, tabletas o capsulas, 250mg. Tiamazol (metimazol), tabletas 5 mg. Timolol, solucin oftlmica 5 mg / ml. Tiopental, solucin inyectable 0.5 g / 20 ml. Tioridazina, grageas 25 mg. Tiotropio bromuro de con 30 cpsulas de 18 g. Tiotropio bromuro de, cpsulas 18 g (repuesto). Trifluoperazina, grageas o tabletas 5 mg. Trihexifenidilo, tabletas 5 mg. Trimetoprima-sulfametoxazol, solucin inyectable 160 mg / 800 mg / 3 ml. Trinitrato de glicerilo, masticables 0.8 mg. cpsulas o tabletas o 0.5 g /
dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem. dem.
Valproato de magnesio, solucin oral 186 mg / ml. Vecuronio, solucin inyectable 4 mg / ml. Verapamilo, solucin inyectable 5 mg / 2 ml. Verapamilo, grag. o tabs. de 80 mg. Vitamina A, cpsulas 50,000 UI. Zuclopentixol, solucin inyectable 200 mg / ml
Slo cambie el valor asignado por 0 si alcanza el 99% o menos del criterio establecido o NA (No Aplica) NOTA cada NA requiere un POR QUE? Con amplia justificacin. 570 571
F/C/A/G/C/2NIV_09 1
5484
38
Zuclopentixol, tabletas 25 mg.
dem.
Verificar: 1. Acta constitutiva. 2. Minutas de las Actividades y funciones del Comit de Mortalidad reuniones programadas. 3. Acuerdos y seguimiento de Hospitalaria, Materna y Perinatal. estos. Verificar evidencias documentales de acciones y Actividades y funciones del Comit de Mortalidad estrategias del comit hospitalario para disminuir la tasa Hospitalaria, Materna y Perinatal. de mortalidad materna y perinatal. Verificar evidencias documentales de acciones Actividades y funciones del Comit de Mortalidad acordadas con establecimientos de primer nivel de Hospitalaria, Materna y Perinatal. atencin que refieren pacientes embarazadas para disminuir la tasa de mortalidad materna y perinatal. Actividades y funciones del Comit de Deteccin Verificar: 1. Acta constitutiva. 2. Actas de las reuniones y Control de Infecciones Nosocomiales mensuales. 3. Acuerdos y seguimiento de estos. TCNICO (CODECIN). * (50, Actividades y funciones del Comit de Infecciones Verificar propuestas de acciones Nosocomiales (CODECIN). seguimiento de mejora y su
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572
39
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40
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41
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COMITS MDICO HOSPITALARIOS. 42 63, 66, 71).
10
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43
Verificar evidencias documentales del seguimiento de Actividades y funciones del Comit de Infecciones las acciones implementadas para disminuir la tasa de Nosocomiales (CODECIN). infecciones nosocomiales en el establecimiento. Actividades y funciones del Comit de Calidad y Verificar acta constitutiva, las actas de las reuniones Seguridad del Paciente (COCASEP). mensuales y actas de seguimiento de acuerdos Verificar evidencias documentales de aplicacin de Actividades y funciones del Comit de Calidad y indicadores para confirmar mejoras enla calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP). seguridad de los pacientes.
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44
10
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45
10
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579
Personal mdico de Anestesiologa. *(45)
Se cuenta con personal mdico capacitado Verificar: 1. En los expedientes del personal de para garantizar la oferta de servicios las 24 todos los turnos buscar registros profesionales. 2. horas, los 365 das del ao en el servicio de Programa de cobertura (de perodos vacacionales y anestesiologa y satisfacer la demanda de la de incidencias no programadas). comunidad.
10
580
Personal mdico Urgencias. *(45)
Verificar: 1. En los expedientes del personal de Se cuenta con personal mdico y de todos los turnos buscar registros profesionales y enfermera capacitado para garantizar la de constancias de participacin en el Curso Avanzado oferta de servicios las 24 horas, los 365 das de Apoyo Vital en Trauma (ATLS). 2. Programa de del ao en el servicio de urgencias y cobertura (de perodos vacacionales y de satisfacer la demanda de la comunidad. incidencias no programadas). del personal de profesionales y Curso Avanzado de cobertura (de incidencias no
10
581
Verificar: 1. En los expedientes Se cuenta con personal mdico y de todos los turnos buscar registros Personal mdico enfermera en terapia intensiva capacitado constancias de participacin en el 1 Medicina Interna (Terapia para garantizar la oferta de servicios las 24 de Apoyo Vital (RCP). 2. Programa intensiva). *(45) horas y satisfacer la demanda de la perodos vacacionales y de comunidad. programadas).
10
582
Verificar: 1. En los expedientes del personal de todos los turnos buscar registros profesionales . 2. Se cuenta con personal mdico y de Constancias de participacin en el Curso Avanzado Personal mdico de enfermera capacitado para garantizar la de Apoyo Vital Peditrico de (RCP) para el personal Pediatra (Terapia 1 oferta de servicios las 24 horas en cuidados mdico de terapia intensiva peditrica. 3. Intensiva Peditrica). intensivos de pediatra para satisfacer la Constancias de participacin en el Curso de *(45) demanda de la comunidad. Reanimacin Neonatal para los neonatlogos. 4. Programa de cobertura (de perodos vacacionales y de incidencias no programadas). Se cuenta con personal mdico y de Verificar: 1. En expedientes del personal de todos enfermera capacitado para garantizar la los turnos buscar registros profesionales. 2. oferta de servicios quirrgicos y de anestesia Programa de cobertura (de perodos vacacionales e las 24 horas y satisfacer la demanda de la incidencias no programadas). comunidad.
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Personal mdico 1 Ciruga. *(45)
de
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Se cuenta con personal mdico y de Verificar: 1. En expedientes del personal de todos Personal mdico y enfermera capacitado para garantizar la los turnos buscar registros profesionales. 2. 1 paramdico de Gineco- oferta de servicios de ginecologia y obstetricia Programa de cobertura (de perodos vacacionales e obstetricia. *(45) las 24 horas y satisfacer la demanda de la incidencias no programadas). comunidad.
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Se cuenta con personal profesional y/ o Verificar: 1. En expedientes del personal de todos Personal para el tcnico capacitado para garantizar la oferta los turnos buscar registros profesionales. 2. 1 Laboratorio de anlisis de servicios las 24 horas para satisfacer la Programa de cobertura (de perodos vacacionales e clnico. *(45) demanda de la comunidad. incidencias no programadas).
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Se cuenta con personal profesional y/ o Verificar: 1. En expedientes del personal de todos Personal para Rayos X. tcnico capacitado para garantizar la oferta los turnos buscar registros profesionales. 2. 1 *(45) de servicios radiolgicos las 24 horas y Programa de cobertura (de perodos vacacionales e satisfacer la demanda de la comunidad. incidencias no programadas). Verificar: 1. Existencia y condiciones o demostrar referencia. 2. Preparacin de raciones. Verificar: 1. Sealizacin. 2. Buen estado, ventilacin e iluminacin adecuadas. 3. Lneas hidroelctricas. 4. Drenaje funcional sin escurrimientos ni fugas. 5. Lnea de gas con tanques de suministro. Verificar: 1. Ubicacin. 2. Sealizacin, rtulo de acceso restringido a personal ajeno y de peligro. 3 Extintores. 1. Programa de mantenimiento preventivo. 2. Bitcora con registro de incidencias, pruebas o simulacros, servicios realizados, fallas temporales. 3. Convenios con empresas para mantenimiento. Verificar: 1. Programa de mantenimiento preventivo. 2. Bitcora con registro de incidencias, pruebas o simulacros, servicios realizados, fallas temporales y acciones. 3. Que funcione antes de 15 segundos posteriores a la interrupcin del suministro de energa elctrica.
10
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Cocina propia o de referencia. INFRAESTRUCTURA: Cocina. *(53)
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Condiciones generales.
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Existencia.
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Mantenimiento de equipo y estructura.
INFRAESTRUCTURA: Casa de mquinas. *(53)

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Planta de energa elctrica de emergencia.
10
Casa de mquinas. *(53)

F/C/A/G/C/2NIV_09
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Equipo en buenas condiciones.
Verificar: 1. Existencia. 2. Condiciones de funcionalidad de: calderas, sistema hidroneumtico y suavizador de aguas. 3. Bitcora de mantenimiento preventivo que incluya al equipo.
F/C/A/G/C/2NIV_09
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INFORMACIN BSICA PARA LA CALIDAD. *(47, 50)
Verificar evidencias documentales del diagnstico Se cuenta con diagnstico situacional que incluya situacional y de las mejoras planteadas por el personal un programa de mejora de la calidad. del establecimiento con un sistema de medicin y evaluacin. Verificar que el resultado del tiempo de espera en Evidencias del desarrollo de mejora en tiempos urgencias en cualquier sistema de informacin se de espera, trato digno y atencin mdica efectiva. reporta igual o menor de 15 minutos y se difunde a los usuarios. Verificar que el resultado de la satisfaccin de los Evidencias del desarrollo de mejora en tiempos usuarios por el tiempo de espera en urgencias se de espera, trato digno y atencin mdica efectiva. reporta en cualquier sistema de informacin igual o mayor de 90% y se difunde a los usuarios.
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Resultados de Trato Verificar el resultado de la satisfaccin de los usuarios digno y atencin mdica por la informacin dada por el mdico sobre el efectiva. *(48, 50) Evidencias del desarrollo de mejora en tiempos 3 diagnstico y el tratamiento en urgencias se reporta en de espera, trato digno y atencin mdica efectiva. cualquier sistema de informacin como igual o mayor de 95% y se difunde a los usuarios. Verificar que existe un programa de mejora que incluya Evidencias del desarrollo de mejora en tiempos estndares a lograr, sobre el diferimiento quirrgico en de espera, trato digno y atencin mdica efectiva. ciruga general, ndice de cesreas y de infecciones nosocomiales. Verificar la evidencia de la existencia del Aval Ciudadano mediante la copia del Acta de Instalacin.
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600
Participacin de organizaciones no Verificar evidencias de su participacin mediante copias gubernamentales (ONG), organizaciones de la de la aplicacin del formato "Gua de Cotejo para el INDICADORES DEL sociedad civil, asociaciones civiles, instituciones Monitoreo Ciudadano" (F2AC/03). AVAL CIUDADANO EN de asistencia privada, universidades, otras URGENCIAS Y instituciones educativas, grupos y asociaciados HOSPITALIZACIN. jurdicamente no constituidos, empresas privadas, Verificar que las sugerencias de mejora propuestas por ciudadanos a ttulo individual, para avalar los el Aval Ciudadano al personal de salud, sean tomadas 3 *(49, 50) resultados del monitoreo de indicadores de trato en cuenta para la elaboracin de la Carta Compromiso. digno en consulta externa.
3 3
601
Verificar evidencias fsicas o documentadas del seguimiento de los compromisos establecidos en la Carta Compromiso. Verificar: 1. Evidencias y localizacin del buzn de SISTEMA DE ATENCIN El establecimiento cuenta con un buzn para quejas con formatos o papel y lpiz o pluma para DE QUEJAS. *(50) quejas felicitaciones y sugerencias. escribirlas. 2. Control de quejas (bitcora o registros de seguimiento).
602
603
El establecimiento difunde y hace del conocimiento de los usuarios y prestadores de servicio la Carta de Derechos Generales de los DIFUSIN DE CDIGOS Pacientes, la Carta de Derechos de los Verificar existencia de carteles en el establecimiento y 3 TICO-CONDUCTUALES. Beneficiarios del Sistema de Proteccin Social en evidencia de la difusin entre el personal y usuarios. *(50, 51, 52) Salud, la Carta de los Derechos de los Mdicos, el Cdigo de tica para el personal del Enfermera y el Cdigo de Biotica para el personal de salud.
IN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD CALIDAD Y EDUCACIN EN SALUD ALUACIN DE LA CALIDAD CREDITACIN DE LA CALIDAD ACIN Y GARANTA DE CALIDAD E SEGUNDO NIVEL. HOSPITALES
el 99% o menos del criterio establecido o NA (No Aplica)
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RA LA AUDITORA DE PROCESOS. GUA DE AUDITORA
Calif. / Establ.
1
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E r r : 5 0 2
E r r : 5 0 2
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E r r : 5 E 0 r 2 r : 5 0 2
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E r : E 5 r 0 r 2 : E 5 r 0 r 2 : E 5 r 0 r 2 : E 5 r 0 r 2 : E 5 r 0 r 2 : 5 0 2
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1 5 1 5

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E r r : 5 E 0 r 2 r : 5 0 2 E r r : 5 0 2
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E r r : 5 0 E 2 r r : 5 0 2
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E r r : 5 0 E 2 r r : 5 0 2 E r r : 5 0 2 E r r : E 5 r 0 r E 2 : r 5 r 0 : 2 5 0 2
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E r r : E 5 r 0 r 2 : 5 E 0 r 2 r : 5 0 E 2 r r : 5 0 2

F/C/A/G/C/2NIV_09
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E r r : E 5 r 0 r 2 : E 5 r 0 r 2 : 5 0 E 2 r r : 5 0 2
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F/C/A/G/C/2NIV_09 1 1 5 1 1 1 1 1 1 5 1 1 5 1 1 1 5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5 1 1 1 5 1 1 5 5 1 1

F/C/A/G/C/2NIV_09 1
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F/C/A/G/C/2NIV_09
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E r r : 5 E 0 r 2 r : 5 E 0 r 2 r : 5 0 2 E r r : 5 0 2 E r r : 5 0 2
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F/C/A/G/C/2NIV_09 E
r r : 5 0 2

F/C/A/G/C/2NIV_09
FORMATO DE CAPTURA ELECTRNICA PARA LA AUDITORA DE HOSPITALES. GUA DE AUDITORA.
Slo cambie el valor asignado por 0 si slo se alcanza el 99% o menos del criterio establecido.
F/C/A/2/09/E 1
URG HOS UCI UCIN
Agua inyectable.
Verificar existencia, control de caducidad de los medicamentos y su ubicacin.
Adrenalina (epinefrina) solucin inyectable 1 mg / 1 ml. Amiodarona solucin inyectable 150 mg / 3 ml. Aminofilina solucin inyectable 250 mg / 10 ml. Atropina solucin inyectable 1 mg /1 ml. Beclometasona suspesin en aerosol. Bicarbonato de sodio solucin inyectable al 7.5% (0.75 g). Carbn activado, polvo. Diazepam solucin inyectable 10 mg / 2 ml. Difenilhidantona (fenitona) solucin inyectable 250 mg / 5 ml. Dobutamina solucin inyectable 250 mg. Dopamina solucin inyectable 200 mg / 5 CARRO ROJO: Contenido por ml.
dem
dem
dem dem dem
7 8
dem dem dem
5 1
5 1
5 1
5 1
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dem
11
dem dem
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13
cajn. Etomidato solucin PRIMER CAJN. inyectable 20 mg / 10 ml.

Furosemide solucin inyectable 20 mg / 2 ml. Gluconato de Calcio solucin inyectable al 10%. Glucosa solucin inyectable al 50%. Heparina solucin inyectable 1000 y 5000 UI / ml. Hidrocortisona solucin inyectable 100 mg. Isosorbide tabletas sublinguales 5 mg. Metilprednisolona solucin inyectable 40 mg.
dem
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dem
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dem dem dem
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dem dem dem
19
20
F/C/A/2/09/E 21
URG HOS UCI UCIN
Nitroglicerina parche 18.7 mg y perlas 0.8 mg.
dem
F/C/A/2/09/E 22
URG HOS UCI UCIN
Salbutamol suspensin en aerosol. Sulfato de Magnesio solucin inyectable 1g / 10 ml. Verapamilo tabletas de liberacin prolongada 180 mg.
dem
23
dem
24
dem dem
25
Lidocana solucin inyectable al 2%. Parches electrodo.
26
para Verificar existencia, control de caducidad, su ubicacin y empaques integros. dem dem dem dem dem dem dem dem dem dem dem 2. Suficiencia. 3.
27 28 30 31 32 33 34 35 36 37 38
Catter para subclavia. Catter largo 18. Catter para vena perifrica 17. CARRO ROJO: Catter para vena Contenido por perifrica 18. Llave de tres vas. cajn. SEGUNDO Sonda de aspiracin. CAJN. Jeringas de 5, 10, 20 ml. Agujas hipodrmicas. Equipo de venoclisis con microgotero. Equipo de venoclisis con normogotero. Equipo para PVC.
5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
39
Sondas endotraqueales: N Verificar: 1. Existencia. 3.5, 4.0, 4.5, 5.0, 6.5, Vigencia. 4. Ubicacin. 7.0, 7.5, 8.0, 8.5, 9.0, 9.5 mm.
40 41 42 43
44 45 46 47 48
Regla para PVC. para Verificar: 1. Existencia. 2. Ubicacin. Gua metlica sondas dem Lidocana con endotraqueales. atomizador manual al Verificar: 1. Existencia. 2. Vigencia. 3. Ubicacin. CARRO ROJO: 10%. Contenido por Cnulas de Guedel: 3, Verificar: 1. Existencia. 2. Suficiencia. 3. 4, 5. Ubicacin. cajn. TERCER CAJN. Verificar: 1. Existencia. 2. Suficiencia. 3. Mango de Funcionamiento del equipo. 4. Ubicacin. 5. Pilas laringoscopio. de repuesto. Hojas rectas: 0, 1, 3, Verificar: 1. Existencia. 2. Suficiencia. 3. 4, 5. Ubicacin. Hojas curvas: 0, 1, 3, dem 4, 5. Guantes. dem Tela adhesiva. dem
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
5 5 5 1 1
5 5 5 1 1
5 5 5 1 1
5 5 5 1 1
F/C/A/2/09/E
URG HOS UCI UCIN
49
Bolsa autoinflable Verificar: 1. para reanimacin Ubicacin. peditrica y adulto. Mascarillas: 2, 3. Extensin para oxgeno. Puntas nasales.
Existencia.
2.
Suficiencia.
3.
5
5 1 1
5
5 1 1
5
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5
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50 51 52
dem dem dem Funcionamiento del
53
Monitor-Desfibrilador Verificar: 1. Existencia. 2. con paletas para equipo. 3. Ubicacin. adulto y peditricas. Tanque de oxgeno. dem
54 55 56
5 5 1
5 5 1
5 5 1
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Solucin Hartmann Verificar existencia, control de caducidad de los CARRO ROJO: inyectable 1,000 ml. medicamentos y su ubicacin. mixta Contenido por Solucin dem inyectable 1,000 ml. cajn. CUARTO CAJN Solucin de cloruro Y ANEXOS. de sodio inyectable dem al 0.9% 250 ml. Solucin glucosada inyectable al 5% 250 ml. Manitol solucin inyectable al 20% 250 ml. Gelatina (poligelina al 3.5%) solucin inyectable 500 ml.
58
dem
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dem
60
dem
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Responsable de la Verificar: 1. Bitcora de control de carro rojo revisin de Carro firmada por el responsable de turno. Rojo.
188 20
188 20
188 20
188 20
QX TOCO REC.
RX
5 1
5 1
5 1
5 1
QX TOCO REC.
RX
QX TOCO REC.
RX
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5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
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5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
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5 5 5 1 1
5 5 5 1 1
5 5 5 1 1
5 5 5 1 1
QX TOCO REC.
RX
5
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5
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5
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5 5 1
5 5 1
188 20
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SUBSECRETARA DE INTEGRACIN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIN EN SALUD DIRECCIN DE EVALUACIN DE LA CALIDAD SUBDIRECCIN DE ACREDITACIN DE LA CALIDAD ESTABLECIMIENTOS DE SEGUNDO NIVEL. HOSPITALES Evaluacin 85% < 85% 2052 100.0% PUNTAJE ALCANZADO 2052
Acredita No Acredita PUNTAJE ESPERADO CALIFICACIN
CRITERIOS MAYORES:
Personal mdico de Anestesiologa. *(45) CUMPLE
Personal mdico de Urgencias. *(45)
CUMPLE
Personal mdico Medicina Interna (Terapia CUMPLE intensiva). *(45) Personal mdico de Pediatra Intensiva Peditrica). *(45) (Terapia
CUMPLE
Personal mdico de Ciruga. *(45)
CUMPLE
Personal mdico y paramdico de GinecoCUMPLE obstetricia. *(45) Personal para el Laboratorio de anlisis CUMPLE clnico. *(45)
Personal para Rayos X. *(45)
CUMPLE
Planta de energa elctrica de emergencia. Unidad quirrgica
CUMPLE CUMPLE
E INTEGRACIN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD ENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIN EN SALUD CCIN DE EVALUACIN DE LA CALIDAD CCIN DE ACREDITACIN DE LA CALIDAD IMIENTOS DE SEGUNDO NIVEL. HOSPITALES Evaluacin 85% < 85% 2052
CRITERIOS MAYORES:
CUMPLE
CUMPLE
CUMPLE
CUMPLE
CUMPLE
CUMPLE
CUMPLE
CUMPLE
CUMPLE CUMPLE
SUBSECRETARA DE INTEGRACIN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIN EN SALUD
Resultados de la auditora SERVICIO

CONSULTA EXTERNA Y MEDICINA PREVENTIVA URGENCIAS REA QUIRRGICA HOSPITALIZACIN UCI LABORATORIO BANCO DE SANGRE IMAGENOLOGA HISTOPATOLOGA RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA MEDICINA NUCLEAR PROCEDIMIENTOS MDICOS TRATAMIENTO DIAGNSTICO FARMACIA CALIDAD
OBSERVACIONES
RECOMENDACION
DE Y
ALUD
RECOMENDACIONES
SUBSECRETARA DE INTEGRACIN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIN EN SALUD DIRECCIN DE EVALUACIN DE LA CALIDAD SUBDIRECCIN DE ACREDITACIN DE LA CALIDAD
Existencia de sistema de referencia mediante convenio formal y establecido con el establecimiento prestador del servicio para los procesos sujetos de subrogacin. SERVICIO OBSERVACIONES 5 LABORATORIO 5 BANCO DE SANGRE 5 IMAGENOLOGA 5 HISTOPATOLOGA 5 RADIOTERAPIA 5 QUIMIOTERAPIA 5 MEDICINA NUCLEAR PROCEDIMIENTOS MDICOS DE TRATAMIENTO Y DIAGNSTICO FARMACIA
5 5
LUD D
A CALIDAD
io formal y establecido con el jetos de subrogacin. ERVACIONES
(1) Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevencin, tratamiento y control de la diabetes. (2) Reglamento Interior de la Secretara de Salud, artculo 19, fracc. XIV (3) Manual de Vacunacin Universal 2008-2009. (4) Norma Oficial Mexicana NOM-036-SSA2-2002, Prevencin y control de enfermedades. Aplicacin de vacunas, toxoides, sueros, antitoxinas e inmunoglobulinas en el humano. (5) Consejo Nacional de Vacunacin (CONAVA). (6) Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atencin a la salud del nio. (7) Norma Oficial Mexicana, NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiolgica. (8) Norma Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-SSA1-2003, Proteccin ambiental - Salud ambiental - Residuos Peligrosos Biolgico Infecciosos - Clasificacin y especificaciones de manejo. (9) Cuadro Bsico y Catlogo de Instrumental y Equipo Mdico, 2006. Consejo de Salubridad General. (10) Cuadro Bsico y Catlogo de Material de Curacin, 2006. Consejo de Salubridad General. (11) Cuadro Bsico y Catlogo de Medicamentos, 2006. Consejo de Salubridad General. (12) Cuadro Bsico y Catlogo de Auxiliares de Diagnstico, 2006. Consejo de Salubridad General. (13) Centro Nacional para la Infancia y la Adolescencia (CENSIA). (14) Consejo Nacional contra las Adicciones (CONADIC). (15) Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica, Art. 25. (16) Direccin General de Promocin a la Salud. Coordinacin Operativa. SSA. (17) Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio. (18) Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993 para la Prevencin y Control de la Tuberculosis en la Atencin Primaria a la Salud. (19) Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del Expediente Clnico. (20) Manual para la prevencin y promocin de la salud durante la lnea de vida. (21) Norma Oficial Mexicana NOM-039-SSA2-2002, Para la prevencin y control de las infecciones de transmisin sexual. (22) Norma Oficial Mexicana, NOM-021-SSA2-1994, Para la vigilancia, prevencin y control del complejo taeniosis/cisticercosis en el primer nivel de atencin mdica. (23) Norma Oficial Mexicana NOM-190-SSA1-1999, Prestacin de servicios de salud. Criterios para la atencin mdica de la violencia familiar. (24) Norma Oficial Mexicana NOM-038-SSA2-2002, Para la prevencin, tratamiento y control de las enfermedades por deficiencia de yodo. (25) Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-1999, Para la prevencin, tratamiento y control de la hipertensin arterial. (26) Norma Oficial Mexicana NOM-037-SSA2-2002, Para la prevencin, tratamiento y control de las dislipidemias. (27) Norma Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2002, Para la prevencin, diagnstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica del cncer de mama. (28) Norma Oficial Mexicana NOM-035-SSA2-2002, Prevencin y control de enfermedades en la perimenopausia y postmenopausia de la mujer. Criterios para brindar la atencin mdica. (29) Norma Oficial Mexicana NOM-033-SSA2-2002, Para la vigilancia, prevencin y control de la intoxicacin por picadura de alacrn. (30) Norma Oficial Mexicana, NOM-011-SSA2-1993, "Para la Prevencin y Control de la Rabia" "For the Prevention and Rabies Control". (31) Norma Oficial Mexicana, NOM 005-SSA2-1993, De los Servicios de Planificacin Familiar. (32) NOM-014-SSA2-1994, Para la prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica del cncer crvico uterino. (33) Manual de procedimientos para la referencia y contrarreferencia de pacientes 2000. Direccin General de Regulacin de los Servicios de Salud.
(34) Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2006, Para la prevencin y control de enfermedades bucales, publicada el 8 de octubre de 2008. (35) Lineamiento Tcnico. Prevencin, deteccin, manejo y seguimiento de los defectos del nacimiento y otra patologas del perodo perinatal. 2002. Secretara de Salud. (36) Norma Oficial Mexicana NOM-174-SSA1-1998, Para el manejo integral de la obesidad. (37) Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994, Para la prestacin de servicios de salud en unidades de atencin integral hospitalaria mdico-psiquiatrica. (38) Estimulacin Temprana. Lineamiento Tcnico 2002. Secretra de Salud. Centro Nacional de equidad de Gnero y Salud Reproductiva. (39) Ley General de Salud. Capitulo II. Atencin Mdica, Art. 33 , fraccin III. Acciones tendientes a corregir las invalideces fsicas o mentales. (40) Norma Oficial Mexicana NOM-166-SSA1-1997, Para la organizacin y funcionamiento de los laboratorios clnicos. (41) Norma Oficial Mexicana NOM-146-SSA1-1996, Salud ambiental. Responsabilidades sanitarias en establecimientos de diagnstico mdico con rayos X. (42) Norma Oficial Mexicana NOM-156-SSA1-1996, SALUD AMBIENTAL. Requisitos tcnicos para las instalaciones en establecimientos de diagnstico mdico con rayos X. (43) Norma Oficial Mexicana NOM-157-SSA1-1996, SALUD AMBIENTAL. Proteccin y seguridad radiolgica en el diagnstico mdico con rayos X. (44) Norma Oficial Mexicana NOM-158-SSA1-1996, Salud ambiental. Especificaciones tcnicas para equipos de diagnstico mdico con rayos X. (45) Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica, Art. 24. Las Normas Oficiales Mexicanas NOM-146-SSA1-1996, NOM-156-SSA1-1996, NOM-157-SSA1-1996 y NOM-158-SSA1-1996 son sustituidas por la NOM-229-SSA1-2002, Salud ambiental. Responsabilidades sanitarias y proteccin radiolgica en establecimientos de diagnstico mdico con rayos X. (46) Ley General de Salud. Ttulo IV. Recursos Humanos para los servicios de Salud. Captulo I. Profesionales tcnicos y auxiliares. (47) Gua Metodolgica bsica para la atencin mdica familiar. 2000. SSA. (48) Lineamientos Operativos del Sistema de Monitoreo para la Gestin de Calidad primer nivel. 2002. SSA. (49) Monitoreo ciudadano como mtodo de fomentar la participacin social en la transparencia y mejora de la calidad del trato digno. Aval ciudadano. 2004. SSA. (50) Direccin General de Calidad y Educacin en Salud. (51) CONAMED 2004. (52) Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Proteccin Social en Salud, Art. 77 Bis 36 (53) Norma Oficial Mexicana NOM-197-SSA1-2000, Que establece los requisitos mnimos de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atencin mdica especializada. (54) NOMS-146,156,157,158-SSA1-1996. Para establecimientos y seguridad radiolgica. Comisin Nacional de Energa Nuclear y Salvaguardas. (55) Norma Oficial Mexicana NOM-206-SSA1-2002. Regulacin de los servicios de salud. Criterios de funcionamiento y atencin en los servicios de urgencias de los establecimientos de atencin mdica. (56) Norma Oficial Mexicana NOM-233-SSA1-2003, Que establece los requisitos arquitectnicos para facilitar el acceso, trnsito, uso y permanencia de las personas con discapacidad en establecimientos de atencin mdica ambulatoria y hospitalaria del Sistema Nacional de Salud. (57) Norma Oficial Mexicana NOM-064-SSA1-1993. Especificaciones sanitarias de los equipos de reactivos utilizados para el diagnstico; NOM-166-SSA1-1997. Para la organizacin y funcionamiento del laboratorio; (58) Norma Oficial Mexicana NOM-065-SSA1-1993. Especificaciones sanitarias de los medios de cultivo; (59) Norma Oficial Mexicana NOM-077-SSA1-1994. Especificaciones sanitarias de los materiales de control (en general) para laboratorios de anlisis clnicos; (60) Norma Oficial Mexicana NOM-078-SSA1-1994. Para los estndares de calibracin en las mediciones en laboratorios de patologa clnica; (61) Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993. Para la disposicin de sangre humana y sus componentes con fines teraputicos. (62) Norma Oficial Mexicana NOM-208-SSA1-2002 .Para la prctica de la ultrasonografa diagnstica. (63) Comits Tcnico Mdicos Hospitalarios Lineamientos para la Organizacin y Funcionamiento. Direccin General de Regulacin de Servicios de Salud 1999. Comit de mortalidad materna y perinatal.
(64) Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. (CENETEC) (65) Catalogo Universal de Servicios Esenciales en Salud 2009. (CAUSES) (66) Direccin General de Equidad y Genero y Salud Reproductiva.

Ced Acred Segundo Nivel 2011

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SUBSECRETARA DE INTEGRACIN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIN EN SALUD DIRECCIN DE EVALUACIN DE LA CALIDAD SUBDIRECCIN

Nombre del auditora.

Sello del establecimiento

CONCEPTO Sealizacin en el rea.

Condiciones generales del rea.

Qumica seca. condiciones.

Tira diagnstica neonatal.

rpida y lancetas para tamiz

Verificar existencia y suficiencia.

FORMATO DE CAPTURA ELECTRNICA PARA LA AUDITORA DE PROCESOS. GUA DE AUDITORA

Manual de Vacunacin 2008-2009.

Equipo de ciruga menor.

Jeringas de 3, 5 y 10 ml. con aguja.

Condiciones adecuadas del rea de consultorio.

FORMATO DE CAPTURA ELECTRNICA PARA LA AUDITORA DE PROCESOS. GUA DE AUDITORA

CONSULTA *(9, 53)

Hipertrofia congnita de ploro.

FORMATO DE CAPTURA ELECTRNICA PARA LA AUDITORA DE PROCESOS. GUA DE AUDITORA

FORMATO DE CAPTURA ELECTRNICA PARA LA AUDITORA DE PROCESOS. GUA DE AUDITORA

Diagnstico tratamiento meningitis. *(19, 65)

y de Equipo de puncin lumbar.

Verificar registros de atencin en expedientes clnicos.

Verificar registros de atencin en expedientes clnicos.

Verificar: 1. Registros de atencin en expedientes clnicos tratamiento. 2. Reporte epidemiolgico.

Verificar registros de atencin en expedientes clnicos.

Verificar: 1. Registros de atencin en expedientes clnicos. 2. Reporte epidemiolgico.

Verificar registros de atencin en expedientes clnicos.

FORMATO DE CAPTURA ELECTRNICA PARA LA AUDITORA DE PROCESOS. GUA DE AUDITORA

Verificar registros de atencin en expedientes clnicos.

Verificar: 1. Registros de atencin en expedientes clnicos. 2. Reporte epidemiolgico.

Verificar: 1. Registros de atencin en expedientes clnicos. 2. Reporte epidemiolgico.

Verificar registros de atencin en expediente clnico.

Verificar registros de atencin en expediente clnico.

Verificar registros de atencin en expediente clnico.

Verificar registros de atencin en expedientes clnicos.

Verificar registros de atencin en expediente clnico.

Verificar registros de atencin en expediente clnico.

FORMATO DE CAPTURA ELECTRNICA PARA LA AUDITORA DE PROCESOS. GUA DE AUDITORA

Verificar registros de atencin en expediente clnico.

Verificar registros de atencin en expediente clnico.

Verificar registros de atencin en expediente clnico.

Verificar registros de atencin en expediente clnico.

Verificar: 1. Registros de atencin en expediente clnico. 2. Servicio de psiquiatra propio o de referencia.

Verificar registros de atencin en expediente clnico.

Verificar registros de atencin en expediente clnico.

Verificar registros de atencin en expediente clnico.

Verificar: 1. Registros de atencin en expediente clnico. 2. Servicio de psicologa propio o de referencia.

Verificar registros de atencin en expediente clnico.

FORMATO DE CAPTURA ELECTRNICA PARA LA AUDITORA DE PROCESOS. GUA DE AUDITORA

Verificar registros de atencin en expedientes clnicos.

Verificar registros de atencin en expedientes clnicos.

Verificar registros de atencin en expedientes clnicos.

Verificar registros de atencin en expedientes clnicos.

Verificar registros de atencin en expedientes clnicos.

Verificar registros de atencin en expedientes clnicos.

Mtodos hormonales (orales e inyectables).

FORMATO DE CAPTURA ELECTRNICA PARA LA AUDITORA DE PROCESOS. GUA DE AUDITORA

Formatos de reporte epidemiolgico y referencia. Verificar existencia, suficiencia y requisicin adecuada.

Sealizacin y Condiciones Generales.

Lavabo con desechables.

Limpieza del rea, mobiliario y equipo.

Unidad dental y compresora.

FORMATO DE CAPTURA ELECTRNICA PARA LA AUDITORA DE PROCESOS. GUA DE AUDITORA

Realizacin de curetaje, odontoxesis.