METABOLISMO DE AGUA Y ELECTROLITOS El conocimiento adecuado del metabolismo del agua y electrolitos es de gran inters mdico, como los

casos de perdida de lquidos y sales por vmitos y diarreas, traumatismos y quemaduras, o los de retencin de agua y sales en la insuficiencia cardiaca congestiva, la insuficiencia renal del sndrome nefrtico, etc. Los lquidos corporales muestran una gran constancia en la concentracin de sus componentes inicos, pH, temperatura, adems, tienen, adems, tienen mecanismos muy efectivos para su regulacin y sistemas protectores contra la perdida de agua, como la piel y el rin, cuyo fin es el conservar constante, al grado mximo posible, la concentracin de los distintos componentes del medio interno; esto es, en rigor, la expresin del clsico aforismo de Bernard: la constancia del medio interno es la condicin de la vida libre. 1) EQUIVALENTES Y MILIEQUIVALENTES Para el anlisis del equilibrio hdrico y electroltico, se usa la connotacin de miliequivalentes por litro. Los equivalentes indican la capacidad de combinacin de las distintas sustancias entre s. 2) ASPECTOS BIOLGICOS DE LA PRESIN OSMTICA A partir del hecho de que la temperatura de congelacin del agua baja cuando se le aade sal, se inici el estudio ms general de las propiedades de las soluciones modificadas al aadir un soluto, propiedades denominadas coligativas. Las ms importantes son el punto de ebullicin. La presin de vapor y la presin osmtica. 3) VALORES DE LA PRESIN OSMTICA EN LOS LQUIDOS BIOLGICOS La distribucin del agua y de los solutos en las clulas est regida por las leyes de la presin osmtica, las cuales se ven influidas por dos fenmenos: a) Las macromolculas normalmente no atraviesan las membranas celulares, por lo tanto, influyen poderosamente en la presin osmtica. b) Las membranas celulares requieren energa para distribuir selectivamente un gran nmero de solutos a ambos lados de la membrana. La presin osmtica se expresa en osmoles, o su milsima parte miliosmoles. Un osmol representa la presin ejercida (en un sistema osmtico donde la membrana semipermeable separa dos compartimientos, uno con agua pura y otro con una solucin del soluto en agua) por un mol de partcula/litro. En general las membranas celulares son permeables al agua y algunos solutos e impermeables a otros; pero, en equilibrio, las concentraciones molares y, por las presiones osmticas, de un lado y otro de la membrana, son iguales. Una situacin fisiolgica dada se define en relacin a las concentracin de las soluciones en ambos lados de una membrana; si la presin osmtica es igual a un lado y otro de la membrana;

si la presin osmtica es igual a un lado y otro de la membranase habla de soluciones isoosmticas o isotnicas; si la solucin tiene concentracin mayor que la del otro lado es hipertnica y cuando la solucin tiene menor presin se denomina hipotnica. La distribucin del agua y solutos en los diversos compartimentos del organismo son importantes para mantener un estado de equilibrio. La homeostasis se mantiene por accin coordinada de adaptaciones hormonales renales y vasculares. 4) DISTRIBUCIN DEL AGUA EN EL ORGANISMO: La cantidad de agua en el organismo humano unos 40 litros para el hombre adulto normal de 70kg de peso, tiende a mantenerse constante, siempre que se especifique el contenido de agua en relacin a la masa tisular magra, o sea el tejido sin grasa, cuya composicin es constante: 70% de agua, 20% de protenas y poco menos de 10% de lpidos.

5) COMPARTIMIENTOS LQUIDOS DEL ORGANISMO: El agua se encuentra en dos principales compartimentos: intracelular y extracelular (intravascular e instersticial). Existen pequeas cantidades en el lquido cerebral, lquido sinovial, humor vtreo, humor acuoso y linfa. El agua es uno de los principales nutrientes del organismo. Los seres humanos pueden vivir varios das, incluso meses, sin comer, pero tan solo de 5 a 10 das, sin agua, una prdida del 20% es incompatible con la vida. La distribucin de agua es regulada por electrolitos (sodio, potasio, cloro y magnesio). Un aumento en la concentracin de sodio en el exterior de una clula har que el agua se traslade desde el interior de esta hacia el exterior y una concentracin mayor de potasio atrae el lquido hacia el interior. Ocupa el segundo lugar, despus del oxgeno, en cuanto a importancia para el mantenimiento de la vida. Comprende del 50% al 80% del peso total del organismo, dependiendo del contenido total de grasa. El 90% de la sangre es agua y el 97%, de la orina.

El agua no es solamente una masa, sino tambin un solvente, que se encuentra localizado en el interior del organismo. Es una molcula angular con dos planos verticales de simetra, es, adems, aceptor y donante de protones. El volumen total de lquido (agua total) en el organismo oscila entre 55% del peso corporal para los obesos y 70% para los individuos delgados. Las dos terceras partes del agua estn en clulas (30 a 40% del peso corporal) y la otra tercera parte fuera de ellas (16 a 20% del peso corporal total), dividido a su vez en el lquido intersticial (15% del peso corporal) y el plasma, este ltimo dentro de la red vascular, con 5% del peso corporal. Intervienen: el sexo, la edad y el contenido graso y est distribuida entre el compartimento intracelular y el extracelular. Agua (tipos): Agua endgena: Tambin denominada metablica, es la obtenida de los alimentos en los procesos metablicos. Agua exgena: Es la procedente de las fuentes dietticas como lquido o como componente de los alimentos. En un adulto significa unos 2000 ml por da. Agua libre: La parte del agua del organismo o de los alimentos que no est fuertemente unida con los coloides. Agua metablica: Tambin denominada de combustin. Se origina en la combustin de los nutrientes. La oxidacin de 1 g de carbohidratos, protenas y grasas proporciona, aproximadamente, 0.60 g , 0.41 g y 1.07 g de agua, respectivamente. En un adulto significa unos 300 ml por da. k Balance: Es el equilibrio entre ingestin y excrecin de agua. La ingestin est controlada por el centro de la sed localizado en el hipotlamo, la excrecin por la hormona vasopresina (hormona antidiurtica o ADH), secretada por la hipfisis. Esta hormona favorece la disminucin de la excrecin del agua por el rin, al aumentar la reabsorcin de agua en los tbulos. El agua procede de la ingestin como agua libre o formando parte de los alimentos, o tambin como producto del metabolismo oxidativo de los nutrientes. El agua se elimina por el rin (orina), la piel (sudor y respiracin insensible), el pulmn (aire expirado) y el tracto gastrointestinal (saliva y heces). El agua insensible, perdida por el pulmn y por la piel, significa el 50% del movimiento del agua, an sin visible sudoracin. k Fuentes:

La fuente principal es la del agua como tal. La segunda es la que se encuentra en forma de zumos de frutas, leche, infusiones, caldos y bebidas alcohlicas. El resto del agua procede de los alimentos slidos en los que su contenido vara desde el 95% en algunas frutas y hortalizas, hasta el 5% de las nueces. k Requerimientos: En el adulto, en trminos generales, se considera que es suficiente la cifra de 1 ml/kcal ingerida. Las necesidades de agua aumentan en climas clidos, con excesivo ejercicio fsico, con quemaduras, fiebre y otras situaciones patolgicas. La ingesta superior a 1.5 ml/ kcal puede conllevar riesgo de intoxicacin por agua. Los requerimientos en agua por parte del lactante necesitan especial atencin debido al alto porcentaje de agua de su organismo.Los lactantes son ms susceptibles a la deshidratacin y tienen un alto ritmo metablico acuoso. Se recomienda, como orientativo trmino medio de ingesta de agua, cifras de 1.5 ml/kcal. k Solucin, Osmolalidad, Osmolaridad: Una solucin es una mezcla homognea de dos componentes. En la solucin, los iones estn cargados positiva o negativamente y, con frecuencia, el agua proporciona a los iones la carga complementaria. La solucin debe ser elctricamente neutra y los iones deben moverse uno contra otro, anin sobre catin, y catin sobre anin, para crear una atmsfera inica neutra. Osmolaridad: Es la medida del nmero de osmoles de soluto por kilogramo de solvente. Es el nmero de osmoles por litro de lquido. As, 1 mmol de un soluto no-polar, p.e.: sacarosa, da una solucin de 1 mosmol, 1 mmol de una sal, p.e.: Na Cl, se disocia para dar dos iones, y por tanto, una solucin de 2 mosmol. En los humanos, los principales contribuyentes a la osmolaridad son sodio y sus aniones: cloro, bicarbonato y sulfato, glucosa y urea. La osmolaridad plasmtica trmino medio es de 287 mosmol por kilogramo. ELECTROLITOS Son compuestos qumicos que disociados en agua se separan en partculas hidratadas que portan cargas elctricas, denominadas iones. COMPOSICIN ELECTROLTICA DEL PLASMA: Principal catin: Sodio. Principales aniones:Cloro - Bicarbonato Protenas COMPOSICION ELECTROLTICA DEL LQUIDO INTERSTICIAL: Similar al plasma pero con menor concentracin de protenas (la pared capilar les limita el paso) y mayor concentracin de Cloro. Esta concentracin diferente de las

protenas condiciona la .presencia de una presin osmtica intravascular (presin onctica del plasma). COMPOSICIN ELECTROLTICA DEL LQUIDO INTRACELULAR: Principal catin: Potasio - Magnesio Principales aniones:Protenas y fosfatos orgnicos. COMPARACIN ENTRE LOS COMPARTIMIENTOS INTRA Y EXTRACELULAR: El cloruro de sodio es el principal electrolito del lquido extra celular. El potasio y el magnesio, las protenas, los fosfatos y el sulfato son los principales aniones intracelulares. COMPARTIMIENTOS HDRICOS EN CONDICIONES NORMALES: En condiciones normales hay paso de agua y algunos solutos a travs de la membrana, para mantener el equilibrio de los diferentes compartimientos (Fenmeno de GIBBS-DONNANA). k Iones positivos (cationes): sodio, potasio, calcio, magnesio k Iones negativos (aniones): cloro, bicarbonato, fosfato, sulfato, lactato, piruvato, acetoacetato. k Anfolitos (portan muchas cargas) protenas, polielectrolitos. j Sodio: Dado que el sodio (Na+) es el principial catin osmticamente activo en el compartimiento del LEC, los cambios en el contenido total de Na+ del organismo van seguidos de cambios correspondientes en el volumen del LEC. Cuando el contenido total de Na+ es bajo, el volumen del LEC resulta deplecionado. Esta deplecin del volumen del LEC es detectada por los barorreceptores situados en las aurculas del corazn y las venas torcicas y causa un aumento de la retencin renal de Na+. Cuando el contenido total de Na+ es alto, aparece una sobrecarga de la volemia. Los receptores de presiones altas localizados en el seno carotdeo y el aparato yuxtaglomerular detectan la sobrecarga y aumentan la natriuresis para que la volemia pueda ajustarse a la normalidad. El contenido total de Na+ del organismo est regulado por un equilibrio entre la ingesta diettica y la excrecin renal del Na+. Una deplecin de Na+ importante no se produce a no ser que existan prdidas de Na anormales renales o extrarrenales -por la piel o el tracto GI-, combinadas con una ingesta insuficiente de Na+. Los defectos de la conservacin renal del Na+ tambin pueden originarse por una nefropata primaria, por insuficiencia suprarrenal o por un tratamiento diurtico. Anlogamente se produce una sobrecarga de Na+ si hay un desequilibrio entre la ingesta y la excrecin, pero dada la gran capacidad excretora de Na+ de los riones normales, una sobrecarga de Na+ implica por lo general una excrecin renal de Na+ defectuosa.

La excrecin renal de Na+ puede ajustarse con amplitud de acuerdo con la ingesta de Na+. El control de la excrecin renal de Na+ se inicia con el ajuste del flujo sanguneo renal y la TFG. La cantidad de Na+ transportada a la nefrona para su reabsorcin es directamente proporcional a la TFG. Por consiguiente, puede haber una retencin de Na+ secundaria a la insuficiencia renal. Igualmente, la disminucin del flujo sanguneo renal, como en la insuficiencia cardaca, reducir la TFG y la carga de Na+ filtrada, con produccin de edemas. Recientemente se han identificado varios factores natriurticos, entre ellos una sustancia anloga a la ouabana que induce la natriuresis por inhibicin de la Na+, K+-ATPasa. Tambin se ha identificado un segundo grupo de pptidos natriurticos auriculares (PNA). Los PNA circulantes activos parecen contener 28 aminocidos y se derivan del extremo C-terminal de un pptido precursor. Los PNA se encuentran en los grnulos secretores del tejido auricular del corazn y parecen ser liberados en respuesta a aumentos agudos de la presin inducidos por la PA, a la carga de sal y a la expansin del volumen del LEC y a otras causas de distensin auricular. Se han descrito niveles elevados de PNA en el plasma en Pacientes con sobrecarga de volumen del LEC, aldosteronismo primario, insuficiencia cardaca, insuficiencia renal, cirrosis con ascitis y en algunos Pacientes con hipertensin esencial. A la inversa, se ha observado disminucin de los niveles plasmticos de PNA en algunos Pacientes con sndrome nefrtico y un supuesto aumento del volumen efectivo del LEC circulante.  Trastornos del Metabolismo del Agua y del Sodio

Aunque los trastornos del equilibrio del agua y del Na+ suelen presentarse juntos, es til considerarlos por separado. Equilibrio del agua: El agua corporal total (ACT) est distribuida entre el LIC (2/3) y el LEC (1/3). Los dficits o los excesos puros de agua se distribuyen entre el LIC y el LEC aproximadamente en la misma proporcin. En consecuencia, los signos clnicos de alteracin del volumen del LEC no suelen ser llamativos en los trastornos puros del ACT; en lugar de ello, Los signos estn relacionados por lo general con los cambios de la osmolaridad del LEC. Dado que la concentracin de Na+ srico es el principal determinante de la osmolaridad del LEC, en la hiponatremia se produce hiperhidratacin, mientras que en la hipernatremia se produce deshidratacin. El trmino deshidratacin se suele usar para referirse a un dficit combinado de Na+ y de ACT, pero es una mejor descripcin de la deplecin relativamente pura de ACT. Hiperhidratacin es la mejor descripcin de un aumento relativamente puro del ACT. Equilibrio del sodio: Dado que el Na+ est restringido sobre todo al LEC, los dficits o los excesos del contenido total de Na+ del organismo se caracterizan respectivamente por signos de deplecin o de sobrecarga del volumen del LEC. La concentracin srica de Na+ no se modifica necesariamente con los dficits o los excesos del Na+ corporal total.

La determinacin del estado del volumen del LEC se apoya exclusivamente en la exploracin fsica. La presin venosa central (PVC) se puede calcular sumando 5 mm Hg a la altura de la pulsacin venosa de la yugular interna por encima del segundo espacio intercostal con la cabeza y el tronco del Paciente elevados 30 mientras descansa en decbito supino. La PVC puede medirse directamente utilizando un catter venoso central situado en la aurcula derecha o la vena cava superior. La PVC normal es de 1 a 8 cm de H2O (1 a 6 mm Hg). Esta determinacin indica de forma fiable el estado del volumen intravascular, salvo si el Paciente tiene taponamiento pericrdico, disfuncin de la vlvula tricspide, insuficiencia ventricular izquierda aguda o insuficiencia cardaca derecha pura. Si estos trastornos estn presentes, la presin capilar pulmonar de enclavamiento valora con ms precisin la presin de llenado del ventrculo izquierdo y el volumen intravascular efectivo. La presin capilar pulmonar de enclavamiento es normalmente de 6 a 13 cm H2O (5 a 10 mm Hg). Adems de un aumento de la PVC, el exceso de volumen del LEC tambin causa edema. En un adulto medio de 70 kg tiene que acumularse un aumento del LEC de unos 3 litros antes de que el edema pueda detectarse en la exploracin fsica. Si se descartan las causas locales de edema, como obstruccin venosa o linftica, la presencia de edema es un signo fiable de exceso de Na+. Las manifestaciones adicionales de exceso de Na+, como el edema pulmonar, dependen en gran parte del estado cardaco y de la distribucin del LEC entre los espacios vascular e intersticial. Contraccin del volumen de lquido extracelular Disminucin del volumen del LEC causada por una disminucin neta del contenido total de sodio corporal.  Sntomas, signos y diagnstico:

La deplecin de volumen del LEC debe sospecharse en los Pacientes con historia de ingesta lquida insuficiente (especialmente en Pacientes desorientados), vmitos, diarrea (o prdidas GI yatrognicas, p. ej., aspiracin nasogstrica, ileostoma o colostoma), tratamiento diurtico, sntomas de diabetes mellitus y enfermedad renal o suprarrenal. A veces se obtiene tambin una historia reciente de prdida de peso. En una deplecin leve del volumen del LEC, los nicos signos pueden ser la disminucin de turgencia de la piel y de la tensin intraocular. La sequedad de las mucosas no suele ser fiable, especialmente en los ancianos y en los Pacientes que respiran por la boca. Son signos ms fiables la hipotensin ortosttica (disminucin de la presin sistlica en >10 mm Hg al ponerse de pie) y la taquicardia y una PVC baja, aunque la hipotensin ortosttica puede presentarse en Pacientes encamados sin deplecin de volumen del LEC. Cuando el volumen del LEC ha disminuido aproximadamente en un 5% o ms, la taquicardia y/o la hipotensin ortostticas estn generalmente presentes. Una deplecin grave del volumen del LEC puede producir desorientacin y un shock manifiesto.  Tratamiento

La deplecin del volumen del LEC leve o moderada puede corregirse aumentando la ingesta oral de Na+ y agua si el Paciente est consciente y no tiene disfuncin GI. Hay

que corregir la causa subyacente a la deplecin de volumen mediante la interrupcin de los diurticos o tratando la diarrea. Cuando la deplecin de volumen es grave y se asocia con hipotensin, o cuando no es posible la administracin oral de lquidos, la primera opcin es el suero salino i.v. (v. ms adelante las precauciones descritas). Cuando la excrecin renal de agua es normal, el dficit de Na+ y agua puede reemplazarse sin peligro con solucin salina al 0,9%. Cuando existe un trastorno asociado en el metabolismo del agua, los lquidos de reposicin se modifican en la forma que se expone en las secciones siguientes. Cuando la deplecin del volumen del LEC se debe a trastornos metablicos como la cetoacidosis diabtica o la enfermedad de Addison, o est complicada por ellas, debe prestarse atencin a la correccin de estos problemas adems de a la reposicin del volumen. (V. tambin caps. 9 y 13.) Hiponatremia Disminucin de la concentracin de sodio plasmtico por debajo de 136 mEq/l causada por un exceso de agua en proporcin a los solutos.  Incidencia, etiologa y patogenia

La hiponatremia es el ms frecuente de los trastornos electrolticos, con una incidencia de hasta un 1% de los Pacientes que ingresan en el hospital. La hiponatremia se ha descrito en ms de un 50% de los Pacientes hospitalizados con SIDA. La hiponatremia refleja un exceso de ACT en relacin con el contenido total de Na+ corporal. Dado que este contenido se refleja en el estado del volumen del LEC, es til clasificar las causas de hiponatremia con las de hipovolemia, volumen del LEC normal e hipervolemia. En la tabla 12-4 se resumen las principales causas de hiponatremia. Las prdidas de lquido renales que llevan a una hiponatremia pueden producirse en la deficiencia de mineralocorticoides, en el tratamiento diurtico, la diuresis osmtica o la nefropata con prdida de sal. Esta clase de nefropata abarca un grupo de nefropatas intrnsecas, vagamente definido, con disfuncin principalmente intersticial (tubular). Tales enfermedades son la nefritis intersticial, la enfermedad qustica medular, la obstruccin parcial del tracto urinario y, a veces, la nefropata poliqustica. Generalmente las causas renales de hiponatremia hipovolmica se pueden diferenciar de las causas extrarrenales por medio de la historia clnica. Los Pacientes con prdidas renales continuas de lquidos se diferencian de aquellos con prdidas de lquido extrarrenales porque tienen una concentracin de Na+ urinario inadecuadamente alta (>20 mEq/l). Una excepcin a esto se presenta en la alcalosis metablica (como ocurre en los vmitos prolongados), donde se pierden con la orina grandes cantidades de HCO3 que fuerzan a una excrecin de Na+ para mantener la electroneutralidad. En la alcalosis metablica, la concentracin de Cl urinario diferencia muchas veces el origen renal o extrarrenal de la deplecin de volumen (v. Alcalosis metablica, ms adelante). Los diurticos pueden producir tambin hiponatremia hipovolmica.

La hiponatremia hipovolmica se caracteriza por deficiencias de agua y de Na+, aunque proporcionalmente se haya perdido ms Na+ que agua. La hiponatremia puede presentarse cuando las prdidas de lquido como las que se producen por vmitos prolongados, diarrea grave o secuestro de lquidos en el tercer espacio son repuestas con la ingestin de agua libre o tratadas con lquido i.v. hipotnico. Tambin se producen prdidas importantes del LEC con la liberacin no osmtica de ADH, que causa retencin de agua por los riones y el mantenimiento de la hiponatremia o un nuevo empeoramiento de la misma. La hiponatremia euvolmica se produce cuando aumenta el ACT y no existe un cambio importante del contenido total de Na+ corporal. La polidipsia primaria slo puede causar hiponatremia si la ingesta de agua desborda la capacidad de los riones para excretarla. Dado que los riones normales pueden excretar hasta 25 litros de orina/d, la hiponatremia debida exclusivamente a la polidipsia se produce slo por la ingestin de grandes cantidades de agua o por defectos de la capacidad de dilucin renal.

La hiponatremia hipervolmica se caracteriza por un aumento del contenido total de Na+ corporal y tambin del ACT. Diversos trastornos edematosos, como la insuficiencia cardaca y la cirrosis heptica, se asocian con hiponatremia hipervolmica. La hiponatremia ocurre raras veces en el sndrome nefrtico, pero debe tenerse presente la seudohiponatremia debida a la interferencia en la determinacin del Na+ por los lpidos elevados. Hipernatremia: Elevacin de la concentracin plasmtica de sodio por encima de 145 mEq/l causada por un dficit de agua en proporcin al soluto. La hipernatremia de los recin nacidos se expone en Problemas metablicos del recin nacido, captulo 260.  Incidencia, patogenia y etiologa

La hipernatremia es menos frecuente que la hiponatremia, y se presenta en <1% de los Pacientes ingresados en un hospital de cuidados intensivos; sin embargo, la hipernatremia en un Paciente adulto est entre los trastornos electrolticos ms graves, con una mortalidad descrita del 40 al 60%. Dado que el Na+ es el principal determinante de la osmolaridad del LEC, la hipernatremia implica hiperosmolalidad del compartimiento del LEC. La hipertonicidad del LEC en relacin con el LIC determina un movimiento del agua, que sale del espacio intracelular hasta que la tonicidad celular aumenta hasta la del LEC. Las elevaciones del BUN tambin conducen a hiperosmolalidad del LEC, pero puesto que el BUN atraviesa libremente las membranas celulares, esto no conlleva un movimiento de salida de agua del compartimiento del LIC o los sntomas asociados. Generalmente se produce hipernatremia cuando se pierde agua corporal y no se repone

suficientemente. Las prdidas de agua pueden ser aisladas o pueden tener lugar en conjuncin con prdidas de Na+. Por tanto, la hipernatremia puede estar asociada con deplecin de volumen del LEC, con euvolemia o con sobrecarga de volumen del LEC. Con independencia del estado del volumen, la hipernatremia implica habitualmente o bien un deterioro del mecanismo de la sed o bien un acceso limitado al agua. La gravedad de los procesos patolgicos subyacentes que suelen conducir a una incapacidad para beber se considera responsable en parte de la alta mortalidad que se observa en la hipernatremia. En la tabla 12-6 se enumeran las causas ms frecuentes de hipernatremia. La hipernatremia asociada con una deplecin del volumen aparece en las prdidas de Na+ acompaadas de una prdida relativamente mayor de agua corporal. Las causas extrarrenales comunes son la mayora de las que originan hiponatremia y deplecin de volumen del LEC (v. ms atrs). Puede presentarse hipernatremia o hiponatremia en una prdida de volumen intensa segn las cantidades relativas de sal y de agua perdidas y la cantidad de agua bebida antes de la presentacin. o METABOLISMO DEL POTASIO

El potasio (K) es el catin intracelular ms abundante. Slo alrededor de un 2% del K corporal total es extracelular. Dado que la mayora del K intracelular est en el interior de las clulas musculares, el K total corporal es aproximadamente proporcional a la masa corporal magra. Un adulto medio de 70 kg tiene en torno a 3.500 mEq de K. El K es el principal determinante de la osmolaridad intracelular. La proporcin entre las concentraciones de K del lquido intracelular y el extracelular influye fuertemente sobre la polarizacin de la membrana celular, la cual a su vez repercute sobre importantes procesos celulares, como la conduccin de los impulsos nerviosos y la contraccin de la clula muscular (incluida la miocrdica). As, alteraciones relativamente pequeas en la concentracin de K plasmtico pueden tener manifestaciones clnicas importantes. En ausencia de alteraciones metablicas graves, el nivel plasmtico de K proporciona una valoracin clnica razonable del contenido total de K corporal. Suponiendo constante el pH plasmtico, una disminucin de la concentracin plasmtica de K desde 4 a 3 mEq/l indica un dficit de K total de 100 a 200 mEq. Un descenso de K plasmtico <3 mEq/l indica un dficit total de unos 200 a 400 mEq. En muchos estados patolgicos, la concentracin plasmtica de K se convierte en una gua poco fiable del contenido total de K corporal porque los procesos involucrados producen desplazamientos de K hacia dentro y hacia fuera de las clulas.  Equilibrio interno del potasio

Son numerosos los factores que afectan al movimiento del K entre los compartimientos del lquido intracelular y extracelular. Entre los ms importantes est el nivel de insulina circulante. El K se desplaza al interior de las clulas en presencia de insulina, reduciendo de ese modo la concentracin plasmtica de K. Cuando falta la insulina circulante, como en la cetoacidosis diabtica, el K sale de las clulas, elevando as el K plasmtico, incluso

cuando existe una deficiencia de K corporal total. La estimulacin del sistema nervioso simptico afecta tambin al movimiento transcelular del K.  Equilibrio externo de potasio

La ingesta diettica de K vara normalmente entre 40 y 150 mEq/d. En estado estacionario las prdidas fecales son relativamente constantes y pequeas (en torno al 10% de la ingesta). La excrecin urinaria est regulada para aproximarse a la ingesta de K, de modo que el equilibrio se mantenga. Sin embargo, cuando la carga de K se ingiere de forma rpida, aparece en la orina slo un 50% de la carga a lo largo de las horas siguientes. La elevacin del K plasmtico se reduce al mnimo mediante la transferencia de la mayor parte de la carga de K restante hacia el compartimiento intracelular. Si la ingesta elevada contina, la excrecin renal aumenta debido probablemente a la secrecin de aldosterona estimulada por el K. Adems, la absorcin de K a partir de las heces parece estar bajo cierto grado de regulacin y puede disminuir un 50% en caso de exceso de K crnico. Cuando la ingesta diettica de K disminuye, el K intracelular sirve de nuevo como amortiguador frente a las oscilaciones amplias de la concentracin plasmtica de K. La conservacin renal del K se desarrolla en forma relativamente lenta en respuesta a las disminuciones del K de la dieta, y es mucho menos eficiente que la capacidad de los riones para conservar el Na+. Una excrecin urinaria de K de 10 mEq/24 h representa una capacidad de conservacin renal de K prxima a la mxima y, por consiguiente, implica una importante deplecin de K. Trastornos del Metabolismo del Potasio: Hipopotasemia Disminucin de la concentracin de potasio srico por debajo de 3,5 mEq/l, causada por un dficit en los depsitos de potasio corporales totales o por un desplazamiento anormal del potasio al interior de las clulas.  Etiologa y patogenia

La hipopotasemia puede estar causada por una disminucin de la ingesta de K, pero habitualmente se debe a prdidas excesivas de K en la orina o el tracto GI. Las prdidas gastrointestinales anormales de K se producen en la diarrea crnica e incluyen las debidas al abuso crnico de laxantes o a una derivacin intestinal. Otras causas de prdidas gastrointestinales de K son la pica de yeso, los vmitos y la aspiracin gstrica. En raras ocasiones, el adenoma velloso del colon puede causar una prdida masiva de K por el tracto GI. Las prdidas gastrointestinales de K pueden complicarse con prdidas renales de K producidas por alcalosis metablica y estimulacin de la aldosterona debida a la deplecin de volumen. Tambin puede causar hipopotasemia el desplazamiento transcelular de K al interior de las clulas. Esto puede producirse en la glucognesis durante la NPT o la hiperalimentacin enteral o tras la administracin de insulina. La estimulacin del sistema

nervioso simptico, en especial la de los agonistas b2, como el albuterol o la terbutalina, puede producir hipopotasemia debida a captacin celular de K. Anlogamente, en Pacientes con tirotoxicosis se presenta a veces hipopotasemia intensa por un exceso de estimulacin simptica b-adrenrgica (parlisis peridica tirotxica hipopotasmica). La parlisis peridica familiar es una rara enfermedad autosmica dominante caracterizada por episodios transitorios de hipopotasemia intensa que se creen debidos a bruscos desplazamientos anormales de K hacia dentro de las clulas (v. Hiperpotasemia, ms adelante). Los episodios se asocian frecuentemente con grados variables de parlisis. Se desencadenan caractersticamente por una comida abundante en hidratos de carbono o por el ejercicio extenuante, pero se han descrito variantes sin esos rasgos. El sndrome de Bartter (v. tambin cap. 229) es un trastorno infrecuente de causa dudosa caracterizado por una prdida excesiva de K y Na+, produccin excesiva de renina y aldosterona y tensin normal. Finalmente, la prdida excesiva renal de K puede ser causada por muchas enfermedades congnitas y adquiridas del tbulo renal, como, por ejemplo, la acidosis tubular renal y el sndrome de Fanconi, sndrome infrecuente que causa prdida renal de K, glucosa, fosfato, cido rico y aminocidos. Los diurticos son, con mucho, los frmacos ms comnmente utilizados que producen hipopotasemia. Los diurticos que pierden K bloquean la reabsorcin de Na+ proximal a la nefrona distal; incluyen las tiazidas, los diurticos del asa y los diurticos osmticos. La espironolactona, la amilorida y el triamtereno bloquean la reabsorcin de Na+ en el tbulo distal y el conducto colector y no se asocian por ello con prdida excesiva de K. Al inducir diarrea, los laxantes, especialmente si se abusa de ellos, pueden causar hipopotasemia. El abuso subrepticio de diurticos y/o laxantes es una causa frecuente de hipopotasemia persistente, particularmente entre los Pacientes obsesionados con la prdida de peso y entre los profesionales sanitarios que tienen acceso a las medicaciones prescritas. Otros frmacos que pueden causar hipopotasemia son la anfotericina B, las penicilinas antiseudomnicas (como la carbenicilina) y la penicilina a dosis altas. Por ltimo, la hipopotasemia se ha observado en la intoxicacin por teofilina, tanto aguda como crnica.  Profilaxis y tratamiento

En la mayora de los Pacientes que reciben diurticos no es imprescindible la reposicin rutinaria del K. Sin embargo, evitar la hipopotasemia es particularmente importante en los Pacientes que reciben digital, en los Pacientes asmticos que reciben agonistas 2 y en los diabticos no dependientes de insulina. Estos Pacientes deben recibir la mnima dosis efectiva de un diurtico con una duracin de accin moderada; se debe restringir la ingesta diettica de Na+ (<2 g/d) y monitorizar estrictamente el K plasmtico tras la iniciacin del tratamiento. Una vez comprobada una concentracin de K estable, se necesita una monitorizacin menos frecuente, a no ser que se aumente la dosis o aparezcan sntomas de hipopotasemia u otros problemas. Si se presenta hipopotasemia est indicada la suplementacin con K y el diurtico debe interrumpirse si es posible. La

adicin de 100 m g/d de triamtereno o de 25 mg de espironolactona 4/d puede ser til en algunos Pacientes que se hacen hipopotasmicos con el tratamiento diurtico, pero debe evitarse en Pacientes con insuficiencia renal, diabetes u otra enfermedad renal intersticial asociada con hipopotasemia debida a hipoaldosteronismohiporreninmico (acidosis tubular renal tipo 4). La deficiencia de K debe corregirse con gran cuidado en los Pacientes con insuficiencia renal. Hiperpotasemia Aumento de la concentracin de potasio srico por encima de 5,5 mEq/l (potasio plasmtico superior a 5,0) causada por un exceso de los depsitos de potasio corporal total o un movimiento anormal de salida de potasio de las clulas.  Etiologa y patogenia

Dado que los riones excretan normalmente las cargas de K en funcin del tiempo, una hiperpotasemia sostenida suele implicar una disminucin de la excrecin renal de K. La hiperpotasemia tambin puede ser causada por el movimiento transcelular del K hacia fuera de las clulas en estados de acidosis metablica, hiperglucemia en presencia de una deficiencia de insulina, ejercicio moderadamente intenso, especialmente en presencia de un bloqueo , intoxicacin digitlica, lisis tumoral aguda, hemlisis intravascular aguda o rabdomilisis. La parlisis peridica familiar hiperpotasmica es un raro trastorno heredado debido a una salida brusca del K de las clulas desencadenado generalmente por el ejercicio. La hiperpotasemia por un exceso del K corporal total es particularmente frecuente en los estados oligricos (en especial en la insuficiencia renal aguda) y se asocia con la rabdomilisis, las quemaduras, las hemorragias en los tejidos blandos o el tracto GI y con la insuficiencia suprarrenal, la cual se identifica cada vez ms en los Pacientes con SIDA (v. ms atrs, Hiponatremia).  Sntomas, signos y diagnstico

Aunque a veces se produce parlisis flccida, la hiperpotasemia suele ser asintomtica hasta que sobreviene la toxicidad cardaca (v. fig. 12-1). Los primeros cambios observados en el ECG con una hiperpotasemia progresiva (K plasmtica >5,5 mEq/l) son un acortamiento del intervalo QT y ondas T altas, simtricas y afiladas. La hiperpotasemia progresiva (K plasmtico >6,5 mEq/l) produce arritmias nodales y ventriculares, ensanchamiento del complejo QRS, alargamiento del intervalo PR y desaparicin de la onda P. Finalmente, el complejo QRS degenera a un patrn de onda sinusal y se inicia la asistolia o la fibrilacin. En la parlisis peridica familiar hiperpotasmica aparece frecuentemente debilidad durante los ataques y puede evolucionar a una parlisis manifiesta. El diagnstico de hiperpotasemia se hace con un nivel plasmtico o srico de K >5,5 mEq/l (en plasma >5,0 mEq/l) (v. ms atrs, Metabolismo del potasio).

Tratamiento

La hiperpotasemia leve (con un K plasmtico <6 mEq/l) puede responder a una ingesta de K reducida o a la interrupcin de frmacos como los diurticos ahorradores de K, los bloqueantes b, los AINE o los inhibidores de la ECA. La adicin de un diurtico del asa puede potenciar tambin la excrecin renal de K. Un K plasmtico >6 mEq/l exige un tratamiento ms intervencionista. Sin embargo, en la insuficiencia renal aguda o crnica, especialmente en presencia de hipercatabolismo o de lesin tisular, el tratamiento se debe iniciar cuando el nivel de K plasmtico supera los 5 mEq/l. METABOLISMO DEL CALCIO El calcio (Ca) es necesario para el funcionamiento correcto de numerosos procesos intracelulares y extracelulares, como la contraccin muscular, la conduccin nerviosa, la liberacin de hormonas y la coagulacin sangunea. Adems, el ion Ca representa un papel singular en la sealizacin intracelular y est implicado en la regulacin de muchas enzimas. Por consiguiente, es esencial mantener la homeostasis del Ca. Las concentraciones de Ca, tanto extracelulares como intracelulares, estn estrechamente reguladas por el transporte bidireccional de Ca a travs de la membrana plasmtica de las clulas y por las membranas de orgnulos intracelulares como las del retculo endoplasmtico, las del retculo sarcoplsmico de las clulas musculares y las de las mitocondrias. El transporte de Ca fuera del citoplasma de las clulas hacia esos diversos compartimientos y el alto grado de unin del Ca a las protenas mantiene la concentracin de Ca ionizado en el citoplasma en el intervalo micromolar (es decir, menor que 1/1.000 de la concentracin de Ca plasmtico). Dado que el Ca existe en el citosol en concentraciones tan bajas, es singularmente apropiado para actuar como un segundo mensajero intracelular. En el msculo esqueltico, los aumentos transitorios en la concentracin citoslica de Ca originan la interaccin entre el Ca y las protenas fijadoras de Ca, troponina C y calmodulina, e inician la contraccin muscular. El acoplamiento excitacin-contraccin en el msculo cardaco y en el msculo liso tambin es Cadependiente. La concentracin intracelular de Ca regula otros procesos celulares diferentes mediante la accin de proteincinasas y la fosforilacin de enzimas. El Ca est tambin involucrado en la accin de otros mensajeros intracelulares, como el adenosina monofosfato cclico (AMPc) y el inositol 1,4,5-trifosfato, y de esta forma es mediador de la respuesta celular a numerosas hormonas, como adrenalina, glucagn, vasopresina, secretina y colecistocinina. El Ca total (es decir, el Ca unido a protenas, el Ca en forma de complejo y el Ca ionizado) es el que suele determinarse en el laboratorio clnico como Ca plasmtico. En un caso ideal debera determinarse el Ca ionizado o el Ca libre, puesto que sta es la forma fisiolgicamente activa del Ca en el plasma. Se sabe que el Ca ionizado ha sido siempre difcil de medir y todava no se determina de manera rutinaria. Sin embargo, el Ca ionizado puede medirse actualmente con electrodos ion-especficos, lo que es til a veces en Pacientes en los que se sospechan alteraciones importantes de la unin del Ca plasmtico a las protenas.

Regulacin del metabolismo del calcio

El metabolismo del Ca y el fosfato (PO4-, v. ms adelante) estn ntimamente relacionados. La regulacin del Ca y el fosfato est influida considerablemente por los niveles circulantes de hormona paratiroidea (PTH), vitamina D y, en menor medida, por la hormona calcitonina. Las concentraciones de Ca y fosfato inorgnico tambin se relacionan por la capacidad de ambos para reaccionar qumicamente entre s para formar fosfato clcico. Se calcula que el producto de las concentraciones de Ca y PO4 (en mEq/l) in vivo es normalmente 60. Cuando el producto de solubilidad de Ca y PO4 es mayor de 70, el riesgo de precipitacin de cristales de fosfato clcico en los tejidos blandos est muy aumentado. La precipitacin en el tejido vascular es especialmente preocupante, porque puede conducir a una enfermedad vascular arteriosclertica precipitada. La PTH es un polipptido de 84 aminocidos secretado por las glndulas paratiroides. Tiene varias acciones, pero quiz la ms importante es la defensa contra la hipocalcemia. Las clulas paratiroideas detectan los descensos del Ca plasmtico, presumiblemente por medio de un receptor de Ca, e incrementan la expresin del gen de la PTH y la liberacin de PTH preformada hacia la circulacin. El Ca plasmtico aumenta al cabo de minutos debido a varias acciones de la PTH, como aumentar la absorcin renal e intestinal de Ca y movilizar rpidamente Ca y PO4 a partir del hueso (reabsorcin sea). La excrecin renal de Ca es generalmente paralela a la excrecin de Na+ y est influida por los mismos factores que regulan el transporte de Na+ en el tbulo proximal. Sin embargo, la PTH potencia la reabsorcin de Ca en el tbulo distal independientemente del Na+. La PTH reduce tambin la reabsorcin renal de PO4 y aumenta as las prdidas renales de PO4. Estas prdidas evitan que se sobrepase la solubilidad del fosfato clcico en el plasma cuando los niveles de Ca aumentan en respuesta a la PTH. Trastornos del Metabolismo del Calcio: Hipocalcemia Disminucin de la concentracin de calcio plasmtico total por debajo de 8,8 m g/dl (2,20 m mol/l) en presencia de una concentracin normal de protenas plasmticas. La hipocalcemia en los recin nacidos se expone en Problemas metablicos en el recin nacido, captulo 260.  Etiologa y patogenia

La hipocalcemia tiene una serie de causas. Algunas se enumeran a continuacin: 1. El hipoparatiroidismo es el resultado de una deficiencia o ausencia de PTH. Se caracteriza por hipocalcemia e hiperfosfatemia y suele asociarse con tetania crnica. El hipoparatiroidismo suele ser consecuencia de la extirpacin accidental o de la lesin de varias glndulas paratiroides durante la tiroidectoma. El hipoparatiroidismo transitorio es frecuente despus de una tiroidectoma subtotal. El hipoparatiroidismo permanente se produce en menos del 3% de las tiroidectomas realizadas por manos expertas. Las

manifestaciones de la hipocalcemia suelen iniciarse unas 24 a 48 h despus de la operacin, pero pueden presentarse por primera vez tras varios meses o aos. La deficiencia de PTH es ms frecuente tras una tiroidectoma radical por cncer o como consecuencia de una operacin sobre las propias paratiroides (paratiroidectoma subtotal o total). Los factores de riesgo de una hipocalcemia grave tras una paratiroidectoma subtotal son la hipercalcemia preoperatoria, la extirpacin quirrgica de un adenoma voluminoso y una fosfatasa alcalina elevada. El hipoparatiroidismo idioptico es una enfermedad poco frecuente en la cual las glndulas paratiroides estn ausentes o atrofiadas. Puede aparecer espordicamente, o bien como un trastorno hereditario. 2. La deficiencia de vitamina D es una causa importante de hipocalcemia. La deficiencia de vitamina D puede ser consecuencia de una ingesta diettica insuficiente o de una disminucin de la absorcin debida a enfermedad hepatobiliar o a malabsorcin intestinal. Tambin puede producirse por alteraciones en el metabolismo de la vitamina D, como ocurre con ciertos frmacos (difenilhidantona, fenobarbital y rifampicina) o por falta de exposicin de la piel a la luz solar. Esta ltima es una causa importante de deficiencia adquirida de vitamina D en climas nrdicos, entre los individuos que llevan vestidos que los cubren completamente (p. ej., mujeres musulmanas en Inglaterra). El raquitismo de tipo I dependiente de vitamina D es un trastorno autosmico recesivo en el cual existe una deficiencia de la enzima 1-a-hidroxilasa necesaria para convertir 25(OH)D3 en 1,25(OH)2D3. En el raquitismo de tipo II dependiente de vitamina D, los rganos diana no pueden responder a la 1,25(OH)2D3. La deficiencia de vitamina D est asociada con hipocalcemia e hipofosfatemia intensa. Puede producirse debilidad y dolor muscular y deformidades seas tpicas. 3. La enfermedad tubular renal -incluido el sndrome de Fanconi debido a nefrotoxinas como los metales pesados y la acidosis tubular renal- puede causar una grave hipocalcemia debida a la prdida anormal renal de Ca y a una disminucin de la conversin renal a vitamina D. El cadmio, en particular, causa hipocalcemia por lesin de las clulas del tbulo proximal y por interferencia en la conversin a vitamina D. Tambin puede producirse osteomalacia debida a la enfermedad tubular renal, pero es posible que se deba principalmente a la acidosis crnica asociada. 4. La insuficiencia renal puede conducir a hipocalcemia por disminucin de formacin de 1,25(OH)2D3 a causa de dao celular renal directo, as como por la hiperfosfatemia debida a la reduccin de la secrecin renal de fosfato. 5. La deplecin de magnesio presente en la malabsorcin intestinal o en la deficiencia diettica puede causar hipocalcemia. La deficiencia relativa de PTH y la resistencia del rgano terminal a su accin que aparece en la deplecin de magnesio conduce a concentraciones plasmticas <1,0 mEq/l (<0,5 m mol/l); la replecin del magnesio aumenta los niveles de PTH y la conservacin renal del Ca.

6. La pancreatitis aguda causa hipocalcemia cuando el Ca resulta quelado por los productos lipolticos liberados desde el pncreas inflamado. 7. La hipoproteinemia de cualquier causa puede reducir la fraccin plasmtica de Ca unido a las protenas. La hipocalcemia debida a una disminucin de la unin a las protenas es asintomtica. Dado que la fraccin de Ca ionizado no se altera, esta entidad se ha denominado hipocalcemia facticia. 8. La formacin aumentada de hueso con una ingesta de Ca insuficiente puede causar hipocalcemia. Esta situacin existe particularmente tras la correccin quirrgica del hiperparatiroidismo en los Pacientes con ostetis fibrosa qustica grave y se ha denominado sndrome del hueso hambriento. 9. El shock sptico puede asociarse con una hipocalcemia debida a la supresin de la liberacin de PTH y de la conversin de 25(OH)D3 a 1,25(OH)2D3. 10. La hiperfosfatemia causa tambin hipocalcemia por uno o varios mecanismos insuficientemente conocidos. Pacientes con insuficiencia renal y retencin subsiguiente de fosfato son particularmente propensos a esta forma de hipocalcemia. 11. Los frmacos asociados con hipocalcemia son los utilizados generalmente para tratar la hipercalcemia (v. Hipercalcemia, ms adelante); los anticonvulsivos (difenilhidantona, fenobarbital) y la rifampicina, que alteran el metabolismo de la vitamina D; la transfusin de productos sanguneos tratados con citrato y tambin los agentes de contraste radiogrfico que contienen el agente quelante inico divalente etilendiaminotetraacetato. 12. Aunque sera de esperar que una secrecin excesiva de calcitonina pudiera causar hipocalcemia, se producen rara vez niveles bajos de Ca plasmtico en Pacientes con grandes cantidades circulantes de calcitonina procedentes de un carcinoma medular del tiroides.  Sntomas y signos

La hipocalcemia es frecuentemente asintomtica. La presencia de hipoparatiroidismo la sugieren a menudo las manifestaciones clnicas de una enfermedad subyacente (p. ej., cataratas, calcificacin de los ganglios basales y candidiasis crnica en el hipoparatiroidismo idioptico). Las manifestaciones clnicas de hipocalcemia se deben a una alteracin del potencial de la membrana celular. Los sntomas se producen principalmente por la irritabilidad neuromuscular. Los calambres musculares que afectan a la espalda y a las piernas son una queja frecuente en Pacientes con hipocalcemia. Una hipocalcemia insidiosa y de desarrollo lento puede producir una leve encefalopata difusa y debe sospecharse en cualquier Paciente con demencia, depresin o psicosis no explicadas. Tras una hipocalcemia prolongada puede desarrollarse a veces papiledema y cataratas. Una hipocalcemia intensa con un Ca plasmtico <7 m g/dl (<1,75 m mol/l) puede causar tetania, laringospasmo o convulsiones generalizadas.

La tetania se produce caractersticamente por una hipocalcemia grave. Tambin puede producirse por una reduccin de la fraccin ionizada del Ca plasmtico sin una hipocalcemia intensa, como ocurre en la alcalosis grave. La tetania se caracteriza por sntomas sensitivos que consisten en parestesias de los labios, la lengua, las manos y los pies, espasmo carpopedal, que puede ser prolongado y doloroso, molestias musculares generalizadas y espasmo de la musculatura facial. La tetania puede ser manifiesta, con sntomas espontneos, o latente, que requiere pruebas de provocacin para desencadenarse. La tetania latente existe generalmente a concentraciones de Ca plasmtico disminuidas menos intensamente: 7 a 8 m g/dl (1,75 a 2,20 m mol/l).  Diagnstico

La hipocalcemia se diagnostica con un nivel de Ca plasmtico total <8,8 m g/dl (<2,20 m mol/l). Cuando existe tetania, el Ca plasmtico total suele ser 7 m g/dl (1,75 m mol/l), a no ser que exista alcalosis. Las anomalas caractersticas de la alcalosis metablica y respiratoria se comentan ms adelante en Metabolismo acidobsico. La deficiencia de PTH se caracteriza por Ca plasmtico bajo, PO4 plasmtico alto y fosfatasa alcalina normal. Aunque en el hipoparatiroidismo el Ca urinario es bajo, resulta relativamente alto si se tiene en cuenta la carga filtrada de Ca en orina. Dado que la hipocalcemia es el principal estmulo de la secrecin de PTH, sta debera estar elevada en la hipocalcemia. Sin embargo, en el hipoparatiroidismo, la PTH intacta es inadecuadamente baja para el nivel de Ca plasmtico. Con menor frecuencia, la PTH es indetectable e indica el diagnstico de hipoparatiroidismo idioptico, el cual se hace manifiesto en la infancia y puede asociarse con enfermedad de Addison, esteatorrea y candidiasis (v. cap. 11). Existe hiperfosfatemia cuando la hipocalcemia es consecuencia de un hipoparatiroidismo o una insuficiencia renal. Las dos enfermedades se diferencian fcilmente por la presencia de azoemia intensa en la insuficiencia renal.  Tratamiento

La tetania hipocalcemia grave aguda se trata inicialmente con infusin i.v. de sales de Ca. Puede administrarse gluconato clcico i.v., 10 ml de solucin al 10% a lo largo de 10 min. La respuesta puede ser espectacular, pero en ocasiones slo dura unas pocas horas. Puede ser necesario repetir las infusiones o aadir una infusin continua con 20 a 30 ml de gluconato clcico al 10% en 1 litro de solucin de dextrosa al 5% a lo largo de las 12 a 24 h siguientes. Las infusiones de Ca son peligrosas en los Pacientes que reciben digital y deben administrarse con lentitud y slo con monitorizacin ECG continua. El cloruro clcico no debe utilizarse si se dispone de alternativas como el gluconato Ca, porque el primero puede causar tromboflebitis grave y necrosis tisulares si se extravasa. Igualmente est contraindicada la inyeccin i.m. de cualquier preparado de calcio, debido a la necrosis tisular que produce. Cuando la tetania se debe a hipomagnesemia, puede responder pasajeramente a la administracin de Ca o K, pero slo se alivia permanentemente con la replecin de Mg.

Hipercalcemia Aumento de la concentracin de calcio plasmtico total por encima de 10,4 m g/dl (2,60 m mol/l).  Etiologa y patogenia

La hipercalcemia suele ser el resultado de una reabsorcin sea excesiva. El hiperparatiroidismo primario es un trastorno generalizado debido a una secrecin excesiva de hormona paratiroidea por una o ms glndulas paratiroides. El hiperparatiroidismo primario es probablemente la causa ms frecuente de hipercalcemia en la poblacin general. La incidencia del hiperparatiroidismo aumenta con la edad y es mayor en las mujeres posmenopusicas. Se presenta con gran frecuencia tres o ms dcadas tras la irradiacin del cuello. Existen formas familiares y espordicas. Las formas familiares debidas a adenoma paratiroideo se producen en asociacin con otros tumores endocrinos (v. cap. 10). El examen histolgico muestra un adenoma paratiroideo aproximadamente en el 90% de los Pacientes, aunque a veces es difcil distinguir un adenoma de la glndula normal. Aproximadamente un 7% de los casos se deben a hiperplasia de dos o ms glndulas. El cncer de paratiroides se produce raras veces en un 3% de los casos. El sndrome de hipercalcemia hipocalcirica familiar se transmite como un rasgo dominante autosmico. Se caracteriza por hipercalcemia persistente, a menudo desde una edad temprana, niveles elevados de PTH e hipocalciuria. Este sndrome, que se asocia con hiperplasia paratiroidea, se considera a veces un trastorno de la deteccin del Ca por la glndula paratiroides. El hiperparatiroidismo secundario aparece cuando la hipocalcemia crnica, que est causada por un trastorno como la insuficiencia renal o los sndromes de malabsorcin intestinal, estimula un aumento de la secrecin de PTH. Una vez que llega a establecerse el hiperparatiroidismo secundario, puede haber hipercalcemia o, menos frecuentemente, normocalcemia. La sensibilidad de la paratiroides al Ca puede estar disminuida a causa de la pronunciada hiperplasia glandular y de la elevacin del punto de ajuste del Ca (es decir, la cantidad de Ca necesaria para reducir la secrecin de PTH). El hiperparatiroidismo terciario es el resultado de una hipersecrecin autnoma de PTH con independencia de la concentracin plasmtica de Ca. El hiperparatiroidismo terciario se presenta generalmente en Pacientes con una nefropata avanzada e hiperparatiroidismo secundario de larga evolucin.  Sntomas, signos y diagnstico

En la hipercalcemia leve, muchos Pacientes estn asintomticos. El trastorno se descubre con frecuencia accidentalmente en un anlisis de rutina de laboratorio. Las manifestaciones clnicas de la hipercalcemia son estreimiento, anorexia, nuseas y vmitos, dolor abdominal e leo. El deterioro del mecanismo de concentracin renal conduce a poliuria, nicturia y polidipsia. La elevacin del Ca plasmtico >12 m g/dl (>3,00

m mol/l) est asociada con labilidad emocional, confusin, delirio, psicosis, estupor y coma. La afectacin neuromuscular puede causar una importante debilidad de los msculos esquelticos. Las convulsiones son raras. La hipercalciuria con nefrolitiasis es frecuente. Con menor frecuencia, la hipercalcemia prolongada o grave puede producir insuficiencia renal aguda reversible o lesin renal irreversible debida a nefrocalcinosis (precipitacin de sales de Ca en el interior del parnquima renal). La lcera pptica y la pancreatitis tambin pueden asociarse con el hiperparatiroidismo, pero la relacin entre estas patologas y la hipercalcemia sigue siendo oscura. La hipercalcemia grave se asocia con acortamiento del intervalo QTC en el ECG y pueden presentarse arritmias cardacas, especialmente en Pacientes que toman digital. Una hipercalcemia que supere 18 m g/dl (4,50 m mol/l) puede conducir a shock, insuficiencia renal y muerte.  Tratamiento

El tratamiento de la hipercalcemia depende de la presencia de sntomas, de la gravedad de elevacin del Ca y de la causa subyacente. Cuando los sntomas son leves y el Ca plasmtico es <11,5 m g/dl (<2,88 m mol/l), la correccin del trastorno subyacente suele bastar. Cuando el Ca plasmtico es superior a 15 m g/dl (3,75 m mol/l), o cuando existen signos clnicos graves de hipercalcemia, es imprescindible un tratamiento directo para reducir el Ca plasmtico. Solucin salina y furosemida: El pilar principal del tratamiento en los Pacientes con una funcin renal relativamente normal es aumentar la excrecin renal de Ca mediante expansin del volumen extracelular con solucin salina i.v. y la administracin de furosemida. El objetivo es obtener un volumen de orina de 3 l/d como mnimo. Los Pacientes hipercalcmicos suelen tener un dficit de volumen preexistente y debe reponerse antes de iniciar la diuresis con infusin de solucin salina al 0,9%. Durante el tratamiento diurtico para la hipercalcemia, se debe permitir a los Pacientes un acceso libre al agua. El volumen eliminado por orina debe reemplazarse con solucin salina al 0,9% i.v. con KCl suficiente para prevenir la hipopotasemia. Durante el tratamiento deben monitorizarse cuidadosamente la ingesta de lquido, la diuresis y los electrlitos plasmticos. Aunque no existe ningn mtodo completamente satisfactorio para corregir la hipercalcemia grave en los Pacientes con insuficiencia renal, tal vez el mtodo ms seguro y fiable sea la hemodilisis inmediata con lquido de dilisis de baja concentracin de Ca o exento de Ca. Fosfatos i.v.: Un enfoque de tratamiento ms peligroso es la administracin i.v. de fosfato disdico y monopotsico. No se debe administrar ms de 0,5 a 1,0 g por va i.v. en 24 h; generalmente sern suficientes 1 o 2 dosis a lo largo de 2 d para reducir el Ca plasmtico durante 10 a 15 d. La disminucin del Ca plasmtico con este tipo de tratamiento se asocia con calcificacin de tejidos blandos y puede presentarse una insuficiencia renal aguda. El PO4 i.v. slo debe utilizarse cuando la hipercalcemia constituye una amenaza

para la vida y es refractaria a otros mtodos y cuando no se puede realizar la hemodilisis inmediata. La infusin i.v. de sulfato sdico es incluso ms peligrosa y menos eficaz que la infusin de fosfato y no debe utilizarse. Mitramicina: La mitramicina (Plicamycin) en dosis de 25 mg/kg i.v. en 50 ml de solucin de dextrosa al 5% a lo largo de 3 a 6 h es extraordinariamente eficaz en Pacientes con metstasis esquelticas o hipercalcemia humoral de los tumores malignos. Calcitonina (tirocalcitonina): La calcitonina es una hormona peptdica de accin rpida secretada por las clulas parafoliculares del tiroides (clulas C), en respuesta a la hipercalcemia. Corticosteroides: La adicin de prednisona, 20 a 40 m g/d v.o. controlar eficazmente la hipercalcemia en la mayora de los Pacientes con toxicidad por vitamina D, hipercalcemia idioptica de la infancia y sarcoidosis. Algunos Pacientes con mieloma, linfoma, leucemia o cncer de mama metastsico responden con 40 a 60 m g/d de prednisona. Sin embargo, dado que la respuesta a los glucocorticoides necesita varios das y que ms del 50% de los Pacientes con hipercalcemia debida a esos tumores no responden a los glucocorticoides, suele ser necesario otro tratamiento. METABOLISMO DEL FOSFATO El fsforo es uno de los elementos ms abundantes en el cuerpo humano. La mayor parte del fsforo en el cuerpo constituye un complejo con el oxgeno en forma de fosfato (PO4). Alrededor del 85% de los 500 a 700 g de PO4 que presenta aproximadamente el organismo estn contenidos en el hueso, donde es un importante constituyente de la hidroxiapatita cristalina. En los tejidos blandos el PO4 se encuentra sobre todo en el compartimiento intracelular. Es parte integrante de varios compuestos orgnicos, como los cidos nucleicos y los fosfolpidos de la membrana celular. El PO4 tambin est ntimamente implicado en el metabolismo energtico aerobio y anaerobio. El 2,3difosfoglicerato (2,3-DPG) de los eritrocitos representa un papel crucial en el suministro de O2 a los tejidos. El PO4 inorgnico es un importante anin intracelular, pero tambin est presente en el plasma. La concentracin de PO4 inorgnico en el plasma normal oscila entre 2,5 y 4,5 m g/dl (0,81 a 1,45 m mol/l). El PO4 es hasta un 50% ms alto en los lactantes y un 30% superior en los nios, debido posiblemente a sus mayores requerimientos de fosfato para el crecimiento. Trastornos del Metabolismo del Fosfato Hipofosfatemia Disminucin de la concentracin de fosfato plasmtico por debajo de 2,5 m g/dl (0,81 m mol/l).  Incidencia, etiologa y patogenia

Se observa hipofosfatemia en un 2% de los Pacientes hospitalizados, pero es ms prevalente en ciertas poblaciones, por ejemplo, en los alcohlicos, en quienes se observa hasta en un 10% de los Pacientes hospitalizados. Las situaciones clnicas comunes de

hipofosfatemia grave son la fase de recuperacin de la cetoacidosis diabtica, el alcoholismo agudo y las quemaduras graves. Tambin puede presentarse hipofosfatemia en los Pacientes que reciben nutricin parenteral total y en la alcalosis respiratoria crnica grave. La hipofosfatemia tiene numerosas causas, pero una hipofosfatemia clnicamente importante ocurre en relativamente pocas situaciones. La hipofosfatemia crnica se produce muy a menudo por una disminucin de la reabsorcin renal de PO4 y no se asocia con deplecin del PO4 intracelular. Entre las causas estn el hiperparatiroidismo, otras alteraciones hormonales, como el sndrome de Cushing y el hipotiroidismo, trastornos electrolticos, como la hipomagnesemia y la hipopotasemia, la intoxicacin por teofilina y la administracin crnica de diurticos. La hipofosfatemia aguda con un fsforo plasmtico <1 m g/dl (0,32 m mol/l) es causada muy a menudo por desplazamientos transcelulares de PO4, que coinciden frecuentemente con hipofosfatemia crnica y deplecin de PO4.  Sntomas, signos y diagnstico

Aunque la hipofosfatemia suele ser asintomtica, en la deplecin crnica grave puede aparecer anorexia, debilidad muscular y osteomalacia. Puede haber graves alteraciones neuromusculares, incluso encefalopata progresiva, coma y muerte. La debilidad muscular de la hipofosfatemia grave puede ir acompaada de rabdomilisis, especialmente en el alcoholismo agudo. Las alteraciones hematolgicas de la hipofosfatemia grave incluyen anemia hemoltica, disminucin de la liberacin del O2 de la hemoglobina y deterioro de la funcin de los leucocitos y las plaquetas.  Tratamiento

El tratamiento es emprico y est dictado por la causa subyacente y la gravedad de la hipofosfatemia. En la deplecin crnica de PO4 leve a moderada se puede usar fosfato sdico o potsico oral, pero suelen tolerarse mal debido a la diarrea. La ingestin de 1 litro de leche pobre en grasa o descremada proporcionar 1 g de PO4 y es ms aceptable. Si es posible, debe intentarse la eliminacin de la causa de la hipofosfatemia, como la interrupcin de los anticidos fijadores de PO4 y de los diurticos, o la correccin de la hipomagnesemia. La reposicin oral de PO4 suele bastar en los Pacientes asintomticos, aun cuando la concentracin plasmtica sea tan baja como 1,5 a 2 m g/dl (0,48 a 0,65 m mol/l). El fosfato oral puede administrarse en dosis de hasta 3 g/d en tabletas que contienen fosfato sdico o potsico. Sin embargo, se debe administrar PO4 parenteral cuando el PO4 plasmtico cae por debajo de 0,5 mEq/l (0,16 m mol/l); cuando existe rabdomilisis, hemlisis o sntomas del SNC, o cuando la reposicin oral no es factible debido a una enfermedad subyacente. En estos Pacientes, la administracin i.v. de fosfato potsico (en forma de mezcla tamponada de K2HPO4 y KH2PO4) es relativamente segura siempre que la funcin renal est bien conservada. La dosis parenteral usual es 2 mg/kg administrados por va i.v. a lo largo de 6 h. Los alcohlicos pueden necesitar 1 g/d en el

curso de la nutricin parenteral. En la cetoacidosis diabtica pueden necesitarse hasta 3 g de PO4 o ms en las primeras 24 h; el suplemento de PO4 se suspende al reanudar la ingestin oral. En todo caso, pero particularmente cuando se administra el PO4 por va i.v. o a Pacientes con deterioro de la funcin renal, los niveles plasmticos de Ca y PO4 deben monitorizarse durante el tratamiento. En la mayora de los casos no se deben administrar ms de 7,0 mg/kg (unos 500 mg para un adulto de 70 kg) a lo largo de 6 h. Hiperfosfatemia Aumento de la concentracin de fosfato plasmtico por encima de 4,5 m g/dl (1,46 m mol/l).  Incidencia, etiologa y patogenia

La hiperfosfatemia se produce generalmente por una disminucin de la excrecin renal de PO4. Una insuficiencia renal avanzada (TFG <20 ml/min) conduce a una reduccin de la excrecin suficiente para causar un aumento del PO4 plasmtico. Los defectos en la excrecin renal del PO4 en ausencia de insuficiencia renal tambin se presentan en el seudohipoparatiroidismo y en el hipoparatiroidismo. Tambin se puede observar hiperfosfatemia en una administracin oral excesiva de PO4 y a veces con el uso exagerado de enemas que contienen fosfato.  Sntomas, signos y diagnstico

La mayora de los Pacientes con hiperfosfatemia estn asintomticos, aunque si existe una hipocalcemia concomitante puede haber sntomas de sta, incluso tetania. Las calcificaciones de los tejidos blandos son comunes en los Pacientes con insuficiencia renal crnica, especialmente si el producto Ca x PO4 en el plasma pasa de 70 (en mEq/l) de forma crnica.  Tratamiento

El pilar principal del tratamiento de la hiperfosfatemia en Pacientes con insuficiencia renal crnica es la reduccin de la ingesta de PO4. sta suele llevarse a cabo evitando los alimentos que contienen cantidades altas de PO4 y con el uso de anticidos fijadores de PO4 tomados con las comidas. Con ese fin, hace tiempo se prescriban grandes cantidades de anticidos que contenan aluminio a los Pacientes en dilisis para tomarlos con las comidas. Como consecuencia de los peligros de la osteomalacia relacionada con el aluminio, el carbonato clcico ha sustituido a otras sales como fijador de PO4 de primera eleccin. METABOLISMO DEL MAGNESIO El magnesio (Mg) es el cuarto catin ms abundante en el organismo. Un adulto de 70 kg tiene unos 2.000 mEq de Mg. Alrededor del 50% est secuestrado en el hueso y no es fcilmente intercambiable con otros compartimientos. El LEC contiene en torno al 1% del

Mg total corporal. El resto reside en el compartimiento intracelular. La concentracin normal del Mg en el plasma oscila entre 1,4 y 2,1 mEq/l (0,70 a 1,05 m mol/l). Trastornos del Metabolismo: Hipomagnesemia Concentracin plasmtica de magnesio inferior a 1,4 mEq/l (0,70 m mol/l). Una hipomagnesemia grave suele considerarse equivalente a una deplecin de Mg. Sin embargo, la concentracin plasmtica de Mg, incluso si se determina el ion Mg libre, puede no ser un reflejo del estado de los depsitos de Mg intracelulares u seos. Los trastornos asociados con la deficiencia de Mg son complicados y suelen acompaarse de mltiples alteraciones metablicas y nutricionales.  Etiologa y patogenia

La deplecin de Mg suele ser consecuencia de una ingesta insuficiente as como de un deterioro de la absorcin renal o intestinal. Se ha descrito en asociacin con la alimentacin parenteral prolongada, generalmente combinada con la prdida de lquidos corporales por aspiracin gstrica o diarreas; en la lactancia (la cual aumenta el requerimiento de Mg); en situaciones de conservacin renal anormal del Mg, como la hipersecrecin de aldosterona, ADH u hormona tiroidea, en la hipercalcemia, en la acidosis diabtica y en el tratamiento con cisplatino o con diurticos. La deficiencia de Mg clnicamente importante se asocia con mayor frecuencia a: 1) sndromes de malabsorcin de cualquier etiologa, en los cuales el aumento de Mg en las heces es probablemente proporcional al nivel de esteatorrea, ms que a una deficiencia de lugares intestinales absortivos propiamente dichos. 2) malnutricin proteico-calrica (p. ej., en el kwashiorkor). 3) enfermedad paratiroidea, en la cual se produce hipomagnesemia tras la extirPacin de un tumor paratiroideo, en especial si existe una ostetis fibrosa grave (se supone que el Mg transferido al hueso en rpida mineralizacin y la deficiencia de Mg pueden explicar la resistencia de la hipocalcemia a la correccin con vitamina D en algunos Pacientes con hipoparatiroidismo). 4) alcoholismo crnico, en el cual la hipomagnesemia se debe probablemente tanto a la ingesta insuficiente como a la excesiva excrecin renal. 5) diarrea crnica.  Sntomas y signos

Partiendo de la deplecin experimental de Mg en voluntarios humanos, las manifestaciones clnicas de la deficiencia de Mg son anorexia, nuseas, vmitos, letargia,

debilidad, alteracin de la personalidad, tetania (p. ej., signos de Trousseau o de Chvostek positivos o espasmo carpopedal espontneo) y temblores y fasciculaciones musculares. Los signos neurolgicos, en especial la tetania, se correlacionan con el desarrollo concomitante de hipocalcemia e hipopotasemia. Se encuentran potenciales miopticos en la electromiografa, pero tambin son compatibles con la hipocalcemia o la hipopotasemia. Aunque no se observa experimentalmente, es probable que la hipomagnesemia grave pueda producir convulsiones tnico-clnicas generalizadas, especialmente en nios.  Tratamiento

El tratamiento con sales de Mg (sulfato o cloruro) est indicado cuando la deficiencia de Mg produce sntomas o est asociada con una hipomagnesemia persistente intensa <1 mEq/l (<0,5 m mol/l). En estos casos es posible un dficit cercano a 12 a 24 mg/kg. En Pacientes con una funcin renal intacta se debe administrar aproximadamente el doble del dficit calculado, puesto que en torno al 50% del Mg administrado se excretar en la orina. Se administra generalmente la mitad de la dosis en las primeras 24 h, y el resto a lo largo de los 4 d siguiente. La administracin parenteral se reserva para los Pacientes que tienen una hipomagnesemia grave sintomtica o que no pueden tolerar frmacos orales. Cuando es preciso reponer el Mg por va parenteral, se dispone de una solucin de sulfato de magnesio (MgSO4) al 10% (1 g/10 ml) para uso i.v., y de una solucin al 50% (1 g/2 ml) para uso i.m. Durante el tratamiento con Mg debe monitorizarse frecuentemente el nivel de Mg plasmtico, en especial cuando el Mg se administra por va parenteral o a Pacientes con insuficiencia renal. El tratamiento se contina hasta alcanzar un nivel de Mg plasmtico normal. Concentracin de magnesio plasmtico superior a 2,1 mEq/l (1,05 m mol/l).

BIBLIOGRAFA: http://www.facmed.unam.mx/publicaciones/libros/pdfs/laguna_41-56.pdf http://manualmerck.tripod.com/MMCap12.htm http://www.alimentacionynutricion.org/es/index.php?mod=content_detail&id=67 http://cyberpediatria.com/metabagua.pdf