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Artemisa en lnea

Archivos de Medicina de Urgencia de Mxico

Vol. 1, Nm. 1- Mayo-Agosto 2009 pp 33-38

Reporte de caso

Loxoscelismo cutneo-visceral
Evangelina Prez Belmont,* Rey Rodrguez Osnaya,** Mara del Carmen Snchez Villegas***

RESUMEN
El loxoscelismo es un padecimiento que causa lesiones necrticas en la piel y el tejido celular subcutneo, pueden presentarse lesiones sistmicas en una forma leve, como hemlisis, hasta llevar al paciente a una coagulacin intravascular diseminada; el padecimiento es provocado por la mordedura de la araa Loxosceles reclusum. El objetivo de nuestro caso clnico, es describir la reaccin dermonecrtica causada por la mordedura de la araa, as como las reacciones sistmicas en un paciente adulto que se present en el Servicio de Urgencias, las manifestaciones predominantes fueron: dolor, vesculas hemorrgicas y eritema, con evolucin hacia loxoscelismo sistmico que requiri en su tratamiento, debridacin quirrgica. El tratamiento inicial con dapsone e inmunoglobulina limit el dao dermonecrtico de forma significativa. Palabras clave: Loxoscelismo, hemlisis, dapsone, inmunoglobulina.

ABSTRACT
Loxoscelism is an ailment which causes necrotic injuries in skin and subcutaneous cell tissue. Systemic injuries can appear in slight form as hemolysis, and they lead to the patient to intravenous disseminated coagulation. This ailment is caused by the bite of a Loxosceles reclusum spider. The aim is to describe the dermonecrotic reaction caused by the bite of the spider, as well as the systemic reactions in an adult patient presented in Emergency Room. The predominant symptoms were pain, hemorrhagic vesicle, and erythema with evolution to systemic loxoscelism. The patient required surgical treatment. Dapsone and immunoglobulin treatment limited the dermonecrotic injury significantly. Key words: Loxoscelism, hemolysis, dapsone, immunoglobulin.

INTRODUCCIN Loxosceles reclusa o bien la llamada araa violinista est distribuida ampliamente en el mundo, existiendo varias especies, variando de especie de un pas a otro,

su mordedura causa el cuadro clnico de loxoscelismo, el cual puede tener presentacin en forma cutnea o sistmica, la forma cutnea con lesiones en sacabocado necrticas y lesin de tejido celular subcutneo que en su evolucin sistmica causa cefalea, fiebre, nu-

* Especialista en Urgencias, adscrita al HGZ No. 24. ** Especialista en Urgencias, adscrito al HGZ No. 8. *** Especialista en Urgencias Pediatra/Toxicologa, adscrita al Servicio de HG CMN La Raza. Instituto Mexicano del Seguro Social. Recibido para publicacin: 5 de mayo de 2009 Aceptado: 2 de junio de 2009

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Correspondencia: Evangelina Prez Belmont. Manuel lvarez Nm. 111, Edif. 7 A Int. 204, Colonia Juan Escutia, Delegacin Iztapalapa, 09100, Mxico, D.F. Telfono: 26-33-16-35.

34 seas, vmito, hemlisis de leve a severa, insuficiencia renal aguda secundaria y coagulacin intravascular diseminada que puede llevar a la muerte hasta en 7% de los pacientes adultos con esta afeccin y hasta un 15% en edad peditrica, estos accidentes suelen suceder de forma predominante en los meses de verano.1,2 Las lesiones que causa la mordedura son desencadenadas por inflamacin vascular que desencadena la activacin del sistema de complemento principalmente, lo que lleva a hemlisis y accin necrotizante, todo ello provocado por las nueve enzimas que se encuentran en el veneno de esta especie de araa, entre las que destaca la esfingomielinasa D, responsable de la lisis de eritrocitos con trombosis vascular local y reacciones inmunolgicas severas que llevan a la presentacin clnica sistmica.2-6 CASO REPORTADO Hombre de 58 aos de edad, originario del estado de Hidalgo, residente del Estado de Mxico, de ocupacin chofer, con adecuados hbitos higinico-dietticos, sin antecedentes personales patolgicos de importancia, slo se refiere con tabaquismo positivo por 30 aos suspendido en la actualidad. Acude al Servicio de Urgencias 48 horas de haber iniciado su padecimiento actual, el cual se present de forma sbita con sensacin de calambre y dolor tipo urente en cara interna y anterior de muslo derecho, evolucionado 6 a 8 horas con lesiones maculopapulosas muy dolorosas de coloracin violcea. A su ingreso al Servicio se encuentra con TA 70/40 mmHg, FC 112x, FR 24x, Temp. 37, angustiado, diafortico, con adecuada coloracin de tegumentos, y mucosas orales secas, cardiopulmonar slo la pre-

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sencia de taquicardia, abdomen sin alteraciones y en cara interna y anterior de muslo derecho con presencia de placa violcea, con vescula de contenido hemorrgico y serohemtico, con piel circundante marmrea, congestiva e hipermica, as como la presencia de lcera con bordes necrticos y centro plido de aproximadamente 10 x 10 cm, intenso dolor a la palpacin, ausencia de crepitaciones, con sensibilidad y fuerza conservada, resto de la exploracin normal (Figuras 1 y 2). Los paraclnicos a su ingreso, 48 horas de evolucin posterior a la mordedura se encontr: leucocitosis de 26,000 con predominio de neutrfilos en 90%, Hb 14, Hto 42, plaquetas 148,000; 35% de bandas, glucosa 120 mg, creatinina 2.1, TP 16, TPT 66, fibringeno 98 e INR de 4.3, GASA. PH 7.30, PCO2 23, PO2 33, HCO3 10, EB -13, SAT 59%. Resto de resultados dentro de parmetros aceptables. Se manej de forma inicial: dapsone a 50 mg cada 12 horas, enoxaparina, dicloxacilina, metilprednisolona y aporte hdrico a requerimientos altos. A LAS 72 HORAS DE EVOLUCIN La evolucin se mostraba trpida, con un descenso de la hemoglobina, hematcrito, plaquetas, fibringeno y alargamiento de los tiempos de coagulacin, permaneca la leucocitosis, con acidosis metablica que no responda a manejo hdrico y permaneciendo en estado de choque, por lo que se inicia adems del manejo inicial, cefalosporinas de tercera generacin y dopamina a dosis beta, con repuesta parcial. Leucocitosis de 19,960, hb 12, hto 38, plaquetas 111,000, fibringeno 75, con PH 7.3, PCO2 19, PO2 65, HCO3 9, EB -18. SAT 95%, lactato de 4.3. ECG y Rx de t-

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Figura 1. Lesin caracterstica de la mordedura por araa violinista.

Figura 2. lceras vesiculosas de contenido hemorrgico caractersticas de mordedura por araa violinista.

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35 de equimosis en tronco y extremidades. La lesin dermonecrtica empez su limitacin (Figuras 4 a 6). DA 13 Inicia con elevacin de transaminasas, elevacin de bilirrubinas: BT 5.6, BD 4.4, la depuracin de creatinina alcanz niveles de 38 mL, la hemoglobina se report en 7.3, hto 23, calcio srico lleg a 6, gasomtricamente mejora con elevacin de IK a 180, lactato de 1 mmol, ascenso de plaquetas a 172,000, la leucocitosis alcanzaba cifras de 14,000 aun con predominio de neutrfilos, inicio descenso de tiempos de coagulacin y el fibringeno se report en 150 UI, las equimosis desaparecan y la lesin drmica se limit. Se suspendi dopamina, pues inici respuesta con soluciones cristaloides y coloides, se infundieron almidones y albmina por fuga capilar masiva. Los niveles de depuracin de creatinina mejoraron con un ndice de 65 mL. Se reporta hipernatremia, hipercloremia por infusin de cristaloides, se da manejo con soluciones hipoosmolares (Figura 7). DA 20

rax normal. Se enva a tercer nivel a UCI, en CMN La Raza. A LOS 7 DAS El paciente continuaba con pobre respuesta sistmica, con mejora a nivel de la lesin drmica, el manejo era continuo hasta este momento con dapsone y se agreg imipenem, amikacina, inmunoglobulina IgG en tres dosis totales, continuando ya con vasopresor a dosis dopa, esteroides y manejo sintomtico, el paciente presentaba datos de agitacin psicomotriz e inicio de dificultad respiratoria. En paraclnicos la hemoglobina continuaba en descenso a 11 mg/dL, as como plaquetas a 105,000, con reporte de fibringeno de cero, acidosis respiratoria alcanzando saturacin de 88% con FiO 2 de 80%, su estado neurolgico empezaba con deterioro, tras los episodios de agitacin psicomotriz que requirieron sujecin, presentaba cuadros de somnolencia y finalmente estupor (Figura 3). DA 10 El paciente presenta insuficiencia respiratoria aguda, por lo que se decide invasin de la va area, con ventilacin mecnica a presin y manejo de PEEP de hasta 8 dosis beta de aminas, al manejo se agreg sedacin, relajacin y se suspende dapsone, con metahemoglobina de control normal. Presentando un IK de 105 en taller de gases, y estado de choque distributivo, en este momento el paciente presentaba falla respiratoria, cardiovascular, hematolgica y renal. Las plaquetas continuaban en descenso, los tiempos de coagulacin alargados, que originaron presencia

Se progres ventilacin mecnica hasta el destete con xito dada la mejora respiratoria, la funcin renal lleg a su normalidad con depuracin de 95 mL y creatinina de 0.6, los laboratorios se empezaron a reportar dentro de la normalidad con niveles de calcio a 8, TP 13, TPT 33 seg, la hemoglobina al da 18 alcanz cifras de 5.2, lo que llam la atencin, realizndole endoscopia, la que se report normal, as como el USG heptico y la TAC simple de crneo con reportes dentro de la normalidad. Se realiz transfusin de tres paquetes globulares. El

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Figura 3. Da 7.

Figura 4. Da 10.

36 manejo continu a base de antibiticos, esteroides, agregndose diurticos, as como soluciones parenterales slo a requerimientos hdricos. Se decidi la debridacin quirrgica del tejido necrtico con xito, sin presentar ningn dato de proceso infeccioso. Paciente que, dada su mejora, se decide egreso a piso de Medicina Interna en su da 21 de evolucin clnica (Figura 8). DA 25 Se normalizan por completo los estudios de laboratorio, la lesin drmica inicia su cicatrizacin con retraccin de bordes sin presencia de proceso infeccioso, el Servicio de Ciruga Plstica contina vigilancia para la colocacin de injerto, la evolucin neurolgica del paciente es completa.

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DA 30 Dada su evolucin clnica, con exploracin fsica normal, y paraclnicos con reporte normal: Glucosa 112 mg, creatinina 0.6, Na 134, K 3.8, Cl 108, Ca 8, TP 13. TPT 34, HB 10.6, Hto 28, plaquetas 307,000, leucos 8,800, PH 7.4, PCO2 32. PO2 68, HCO3 22, EB -4, SAT 96%, BT 3.7, BD 1.4, lactato 0.8. Se decide su egreso a domicilio con cita a la consulta externa de ciruga plstica. DISCUSIN El loxoscelismo es una intoxicacin aguda causada por el veneno de la araa del genero Loxosceles, de la cual existen hasta 70 especies y dentro de ellas la

Figura 5. Rx trax da 10.

Figura 6. Equimosis generalizadas da 10.

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Figura 7. Da 13.

Figura 8. Da 20.

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37 El tratamiento de esta patologa se basa en mantener la zona de la mordedura limpia y cubierta, pueden hincarse antihistamnicos y analgsicos como tratamiento sintomtico, se ha demostrado eficacia en la utilizacin de dapsone a dosis de 50 mg cada 12 horas como mediador neutroflico de quimiotaxis y mieloperoxidasas, as como disminucin de radicales libres de oxgeno, y estabilizacin de la membrana lisosomal, lo que lleva a la limitacin de la profundidad de la placa necrtica.1,3 Los esteroides son tiles en la disminucin de la hemlisis y radicales libres, as como mejora importante del dao renal con dosis de 1 a 2 mg/kg. La utilizacin de antiveneno no ha demostrado eficacia posterior a las 36 horas de iniciado el cuadro clnico, sin embargo en las primeras 24 horas limita de forma significativa el dao local y sistmico, as como la utilizacin de inmunoglobulina IgG. Puede realizarse debridacin quirrgica del tejido necrtico en fase tarda, cuando la lesin se ha limitado y pueda valorarse si as se requiere la colocacin de un injerto.1 CONCLUSIONES La mordedura por araa del gnero Loxosceles es poco comn en Mxico, sin embargo deber considerarse su diagnstico en aquellos pacientes que presenten lesiones dermonecrticas con las caractersticas placas violceas, haciendo diagnstico diferencial de aquellas afecciones de tejidos blandos de origen vascular o infeccioso. Es poco comn la evolucin hacia un loxoscelismo cutneo-visceral pero cuando llega a presentarse, la evolucin puede ser devastadora, llevando a la muerte del paciente, por lo que un diagnstico oportuno con tratamiento inicial en las primeras 24 horas limitara el dao del veneno producido por este arcnido. Cabe mencionar que los pacientes acuden generalmente posterior a 12 36 horas de haber iniciado el cuadro clnico, lo que limitara al mdico para dar el inicio temprano de un tratamiento eficaz, ya que la presencia de las lesiones cutneas se presentan en este lapso de tiempo. Es importante mencionar que la mordedura se presenta por la noche o al vestirse, el arcnido no es agresivo a menos que se sienta amenazado cuando el paciente realiza algn tipo de movimiento, es vista por el paciente con mucha frecuencia como causa de su malestar, pero en muy pocos casos es identificada. 9

ms txica y peligrosa es Loxosceles laeta, su hbitat es domiciliario, el arcnido es tmido, solitario y sedentario, con actividad nocturna, presenta una mancha oscura en forma de violn, as como tres pares de ojos como caracterstica particular, mide entre 0.8 y 1.2 cm como mxima longitud, la mordedura es frecuente en cara y extremidades. La radiacin directa de temperaturas excesivas o microambiente con alta humedad afectan su supervivencia, aunque hay especies que pueden invernar. 1,2 Puede presentarse bajo dos formas clnicas: Loxoscelismo cutneo en el 84 a 90% de los casos y, la ms grave, el loxoscelismo cutneo-visceral o ESTE DOCUMENTO ES16%. No existe relacin entre sistmico en el 10 a ELABORADO POR MEDIGRAPHIC la forma clnica del loxoscelismo y el sitio de la mordedura o tamao de la lesin local. En las primeras horas hay dao endotelial con trombocitopenia, disminucin del fibringeno y aumento del tiempo parcial de tromboplastina. Existe por respuesta local oclusin de arteriolas, vnulas y capilares por trombos compuestos por leucocitos y plaquetas. A las 24 horas hay necrosis de todas las capas de la piel con un infiltrado de polimorfonucleares en el borde externo de la necrosis. El proceso hemoltico est mediado por la esfingomielinasa D, presente en el veneno de la araa, responsable no slo de la hemlisis, sino de la necrosis cutnea. El veneno contiene adems: hialuronidasa, fosfolipasa, fosfohidrolasa, esterasa, fosfatasa alcalina y proteasas. 1-3 El cuadro clnico se caracteriza por la sensacin punzante en la piel con dolor intenso en la zona de la mordedura y aumento de volumen, en las primeras horas slo se produce un halo eritematoso, que evoluciona a la placa caracterstica violceo-necrtica, si hay evolucin sistmica el paciente inicia con fiebre, nuseas, vmito, hematuria , falla renal aguda por la hemlisis constante, que es lo que en la mayora de las ocasiones empobrece su pronstico, presentando como etapa final falla orgnica mltiple.7,8 Dentro de las enzimas encontradas en el veneno de este arcnido, la hialuronidasa es la responsable de la extensin de la lesin y gravedad, la esfingomielinasa D produce alteracin a nivel de la vaina de mielina, es responsable de la lisis del eritrocito, causa agregacin plaquetaria y alteraciones sensitivas, activa clulas endoteliales, sistema de complemento as como una importante liberacin de sistemas quimiotcticos.1-3 La protena srica amiloide encontrada tambin en el veneno es causa de necrosis y lesin tisular y la lipasa es causante de cicatrices deprimidas en el tejido celular subcutneo.2

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BIBLIOGRAFA 1. 2. 3. Swanson D, Vetter R. Bites of brown recluse spiders and suspected necrotic arachnidism. N Engl J Med 2005; 352: 700-7. Furbee RB, Kao LW. Brown recluse spider envenomation. Clin Lab Med 2006; 26: 211-226. Van Den Berg CW, De Andrade RM, Magnoli FC et al. Loxosceles spider venom induces metalloproteinase mediated cleavage of MCP/CD46 and MHCI and induces protection against C-mediated lysis. Immunol 2002; 106: 102-10. Miller MJ, Gomez HF, Snider RJ et al. Detection of Loxosceles venom in lesional hair shafts and skin: application of a specific immunoassay to identify dermonecrotic arachnidism. Am J Emerg Med 2000; 18: 626-8.

Archivos de Medicina de Urgencia de Mxico 2009;1 (1): 33-38 5. 6. 7. 8. 9. Gomez HF, Krywko DM, Stoecker WV. A new assay for the detection of Loxosceles species (brown recluse) spider venom. Ann Emerg Med 2002; 39: 469-74. Gomez HF. Detection of Loxosceles species venom in dermal lesions: a comparison of 4 venom recovery methods. Ann Emerg Med 2002; 39: 475-80. Hogan CJ, Barbaro KC, Winkel K. Loxoscelism: old obstacles, new directions. Ann Emerg Med 2004; 44: 608-24. Baeza-Herrera C, Len-Cruz A, Medelln-Sierra UD, SalinasMontes J, Portillo-Jimnez A. Miodermonecrlisis por loxoscelismo letal. Acta Pediatr Mex 2007; 28 (2):. Litovitz TL, Felberg L, Soloway R, Ford M, Geller. 1994 Annual report of the American Association of Poison Control Centers. Am J Emerg Mad 1995; 13: 551-97.

4.

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