PROTOCOLO DE ASISTENCIA AL PARTO Y AL PUERPERIO Y DE ATENCIN AL RECIN NACIDO

PROTOCOLO DE ASISTENCIA AL PARTO Y AL PUERPERIO Y DE ATENCIN AL RECIN NACIDO

Generalitat de Catalunya Departamento de Salud Edita: Direccin General de Salud Pblica Primera edicin: Barcelona, agosto de 2003 Tiraje: 5.000 ejemplares Depsito legal: B-37.652-2003 Coordinacin editorial: Seccin de Publicaciones Diseo Grfico: Trabajos Grficos, SA Impresin: Trabajos Grficos, SA

NDICE Pg. 021 026 027 027 028 028 029 030 031 032 034 034 035 036 036 036

Autores Captulo I. Atencin en el preparto 1. Primera visita al hospital en el periodo de preparto 1.1. La historia clnica en el preparto 1.2. Exploracin sistemtica de la mujer en el periodo de preparto 1.3. Exploracin sistemtica del feto en el periodo de preparto 1.4. Pruebas complementarias de urgencia en el periodo de preparto 2. Reevaluacin del riesgo y pronstico en el preparto 3. Otros aspectos a tener en cuenta en la atencin en el preparto Captulo II. Atencin en el parto 1. Exploracin sistemtica de la mujer y del feto en el ingreso de parto 2. Atencin en el periodo de dilatacin 2.1. Exploracin sistemtica del feto durante la dilatacin 2.2. Preparativos para el parto durante el periodo de dilatacin 2.2.1. 2.2.2. Asepsia Rasurado

2.2.3.

Enema

036 036 036 036 037 037 037 037 037 038 039 039 039 039 041 041 041 041

2.2.4. Colocacin de una va de perfusin intravenosa 2.2.5. dilatacin Alimentacin durante la

2.2.6. Bienestar de la mujer durante la dilatacin 2.3. Seguimiento de la progresin de la dilatacin 2.3.1. 2.3.2. 2.3.3. 2.3.4. Tactos vaginales Dinmica uterina Constantes de la mujer Rotura de la bolsa amnitica

2.4. Estimulacin del parto 2.5. Analgoanestesia 2.5.1. 2.5.2. 2.5.3. 2.5.4. Indicaciones de la analgesia Mtodos analgsicos farmacolgicos Momento de realizacin de la analgoanestesia Complicaciones de la analgoanestesia

2.6. Complicaciones durante el periodo de dilatacin 2.6.1. 2.6.2. Fase de latencia prolongada Fase de dilatacin activa prolongada

2.6.3. 2.6.4.

Detencin secundaria de la fase de dilatacin activa Parto precipitado

042 042 043 043 044 044 044 044 045 045 046 046 047 047 048 048 049 049

3. Atencin en el periodo de expulsin 3.1. Exploracin sistemtica del feto en el periodo de expulsin 3.2. Exploracin sistemtica de la mujer durante el periodo de expulsin 3.2.1. 3.2.2. 3.2.3. Exploraciones generales Control de la dinmica uterina Control de la progresin del periodo de expulsin

3.3. Asistencia al parto espontneo 3.3.1. 3.3.2. 3.3.3 3.3.4. 3.3.5. 3.3.6. 3.3.7. Equipamiento necesario La preparacin La posicin Pujos La episiotoma Extraccin de la cabeza Salida de los hombros

3.4. Complicaciones durante el periodo de expulsin 3.4.1. 3.4.2. Anomalas de las fuerzas de expulsin Anomalas secundarias a la presentacin, posicin o desarrollo fetal

049

3.4.3. 3.4.4.

Anomalas del canal seo del parto Anomalas del canal blando del parto

049 050 050 050 050

3.5. Asistencia al parto distcico 3.5.1. Parto vaginal instrumentado Indicaciones Condiciones para el uso de instrumental en el periodo de expulsin

3.5.1.1. 3.5.1.2.

051 051 052 054 054 054 055 055 055 056 056 056 057 057 057

3.5.2.

Parto por cesrea Indicaciones de la cesrea

3.5.2.1.

4. Atencin en el periodo de alumbramiento 4.1. Pinzamiento y seccin del cordn umbilical 4.2. Signos de desprendimiento de la placenta 4.3. Asistencia en el alumbramiento 4.3.1. 4.3.2. 4.3.3. Alumbramiento espontneo o fisiolgico Alumbramiento dirigido Alumbramiento manual

4.4. Revisin de la placenta y de las membranas 4.5. Revisin del canal del parto y ciruga reparadora 4.6. Complicaciones hemorrgicas durante el parto 5. Atencin al recin nacido en la sala de partos 5.1. Pinzamiento del cordn umbilical

5.2. Identificacin del recin nacido en la sala de partos 5.3. Primer contacto madre-hijo 5.4. Exploracin sistemtica del recin nacido en la sala de partos 5.5. Procedimientos preventivos en la atencin del recin nacido en la sala de partos 5.5.1. 5.5.2. 5.5.3. 5.5.4. 5.5.5. Profilaxis de la oftalma neonatal Profilaxis de la enfermedad hemorrgica del recin nacido Profilaxis de la infeccin por Streptococcus agalactiae Profilaxis de la hepatitis B Profilaxis de la transmisin vertical del VIH

058 058 058 059 059 059 059 060 060 061

6. Otros aspectos a tener en cuenta en la atencin en el parto Captulo III. Atencin en el puerperio 1. Cuidado de la madre durante la estancia hospitalaria 1.1. Valoracin inmediata del estado general 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 1.7. Control de las constantes vitales Control de la prdida hemtica Control de la involucin uterina Caractersticas de los loquios Control de la miccin y de la evacuacin Control del perineo y de la episiotoma

062 063 065 066 066 066 066 067 067

1.8. 1.9.

Control de las mamas y apoyo a la lactancia materna Evaluacin del dolor: analgesia

067 068 068 068 069 069 069 070

1.10. Control de las extremidades inferiores, movilizacin e higiene 1.11. Valoracin de la dieta y suplementacin 1.12. Incompatibilidad de grupo sanguneo madre-recin nacido 1.13. Valoracin del estado emocional 2. Cuidado del recin nacido durante la estancia hospitalaria 2.1. Comprobacin de los controles hechos en la sala de partos Exploracin del recin nacido en la planta de hospitalizacin Custodia del recin nacido durante la estancia hospitalaria Higiene de la piel, vestido y posicin en la cuna Seguimiento y controles sistemticos del recin nacido durante la estancia en el hospital 2.5.1. 2.5.2. La cura del cordn umbilical Cribados sistemticos durante la estancia hospitalaria

2.2. 2.3. 2.4. 2.5.

070 070 070

071 072 072 072 073

2.5.2.1. Plan de deteccin precoz de metabolopatas congnitas (PDP) 2.5.2.2. Deteccin precoz de la hipoacusia

2.5.3.

La lactancia durante la estancia hospitalaria

074 075 075 075 076 077 077 077 077 077 078 079 081 081 082

3. Alta hospitalaria de la madre y del recin nacido 3.1. 3.2. Exploracin de la madre previa al alta hospitalaria Atencin al recin nacido en el momento del alta hospitalaria 3.2.1. 3.2.2. 3.3. 3.4. Alta precoz (entre las 24 y las 48 horas despus del parto) Alta hiperprecoz (menos de 24 horas despus del parto)

Informacin a la mujer en el momento del alta puerperal Informe de alta 3.4.1. De la madre 3.4.2. Del recin nacido

4. La atencin durante el periodo de puerperio domiciliario 4.1. Criterios de priorizacin de visitas durante el puerperio domiciliario 4.2. Nmero de visitas recomendadas durante el puerperio domiciliario 5. Visita de control posparto 6. Otros aspectos a tener en cuenta en el puerperio Captulo IV. Reevaluacin del riesgo del parto. Traslado perinatal

083 084

1. Reevaluacin del riesgo en el momento del parto

1.1. Identificacin del parto de riesgo bajo 1.2. Identificacin del parto de riesgo medio 1.3. Identificacin del parto de riesgo alto 1.4. Identificacin del parto de riesgo muy alto 2. El traslado perinatal 2.1. Dinmica de la decisin del traslado perinatal 2.2. El traslado de la madre 2.2.1. Traslado intratero 2.2.1.1. 2.2.1.2. Ventajas del traslado intratero Limitaciones y posibles complicaciones del traslado intratero

084 084 085 085 089 089 090 090 090

091 091 092 093 093 093 093 095 095 096

2.2.2. Indicaciones del traslado intratero 2.2.3. Contraindicaciones del traslado intratero 2.3. El traslado del recin nacido 2.3.1. El traslado del recin nacido no crtico 2.3.2. El traslado del recin nacido crtico 2.3.3. Indicaciones del traslado posnatal del recin nacido 2.3.4. Condiciones del transporte posnatal del recin nacido 2.3.5. Aspectos a tener en cuenta en el hospital emisor antes del traslado 2.3.6. Normas del equipo asistencial del transporte del recin nacido crtico

2.3.7. Normas del hospital receptor del recin nacido crtico 2.3.8. Consideraciones mdicas y legales respecto al traslado de recin nacidos 2.3.9. Aspectos ticos del traslado del recin nacido 2.4. El transporte de retorno Captulo V. Anexos Anexo 1. Informacin a la mujer y a la familia. El consentimiento informado 1. El plan de nacimiento 2. Cmo tiene que darse la informacin 3. A quin tiene que darse la informacin 4. Cundo tiene que informarse 5. Quin tiene que informar 6. Qu informacin tiene que darse 6.1. Informacin a la mujer en el preparto 6.2. Informacin a la mujer durante el periodo de parto 6.3. Informacin durante el posparto y el puerperio 7. El consentimiento informado Anexo 2. Ambiente psicoafectivo en el preparto, el parto y el puerperio

097

097 098 098 102

103 104 106 106 107 107 107 108 109 111 112

114

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1. Ambiente psicoafectivo durante el preparto 1.1. Ambiente psicoafectivo en la primera exploracin en el hospital 1.2. Consejos a la mujer en fase de preparto 2. Ambiente psicoafectivo durante el parto 2.1. Durante los preparativos para el parto 2.2. La posicin de la mujer y del profesional sanitario durante el periodo de expulsin 2.3. Ambiente en la sala de partos 2.4. El papel del padre durante el trabajo del parto 2.5. Papel del equipo obsttrico en el ambiente psicoafectivo durante el parto 2.5.1. Promover la participacin responsable de la pareja 2.5.2. Evitar la medicalizacin excesiva durante el parto 2.5.3. Proporcionar medidas de confort 3. Ambiente psicoafectivo durante el puerperio 3.1. Favorecer los primeros contactos madre-hijo 3.2. Favorecer la creacin de vnculos afectivos padres-recin nacido 3.3. Favorecer la lactancia materna Anexo 3. Atencin a la diversidad 1. Atencin a la diversidad en el preparto, parto y puerperio 1.1. Cmo vive la mujer inmigrada el embarazo y

116 116 116 117 117 118 118 118 119 119 119 120 121 121 122 123 124 125

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el parto en nuestro medio 1.2. Aspectos especiales a tener en cuenta en la fase de preparto 1.3. Aspectos especiales a tener en cuenta en la fase de parto 1.4. Aspectos especiales a tener en cuenta en la fase de posparto y puerperio Anexo 4. Atencin en el parto natural no medicalizado 1. Introduccin 2. Recomendaciones para la actuacin en el parto natural no medicalizado 2.1. Informacin bsica a la mujer sobre las normas generales durante el ingreso hospitalario 2.2. Atencin en el momento del ingreso 2.3. Atencin durante el periodo de dilatacin 2.4. Atencin durante el periodo de expulsin 2.5. Atencin durante el periodo de parto 2.6. Atencin en el momento de abandonar la sala de partos 2.7. Consentimiento informado Anexo 5. Medidas para racionalizar la tasa de cesreas 1. Criterios clnicos generales 2. Criterios clnicos especficos 2.1. Distocia 2.2. Cesrea anterior

125 127 127 128 129 130 131

131 132 133 133 134 134 134 135 136 137 137 138

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2.3. Riesgo de prdida del bienestar fetal 2.4. Presentacin de nalgas 3. Resumen de las medidas para disminuir las cesreas Anexo 6. Reanimacin del recin nacido 1. Algoritmo de reanimacin del recin nacido 2. Observaciones a tener en cuenta en la reanimacin del recin nacido Anexo 7. Identificacin y custodia del recin nacido 1. Sistemas para la identificacin de los recin nacidos 2. Identificacin del recin nacido mediante brazaletes y pinza de cordn 2.1. Material necesario 2.2. Procedimiento en la sala de partos 2.3. Procedimiento durante la estancia hospitalaria 2.4. Precauciones a observar 2.5. Resumen de las recomendaciones ms importantes Anexo 8. Mtodo para la recogida de muestras de sangre del cribado de metabolopatas congnitas 1. Obtencin de la muestra de sangre del taln 1.1. Mtodo 1.2. Impregnacin del papel cromatogrfico 1.3. Cumplimentacin de la ficha de identificacin

140 141 142 143 144 145 146 148 149 149 149 150 150 151

152 153 153 154 154

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1.4. Envo del sobre con la muestra de sangre Anexo 9. Promocin de la lactancia materna 1. Recomendaciones para favorecer la lactancia materna en la sala de partos 1.1. Facilitar el contacto madre-recin nacido 1.2. Dar consejo y apoyo en la primera toma 2. Recomendaciones para favorecer el inicio de la lactancia materna durante la estancia hospitalaria 2.1. Mantener juntos a la madre y al recin nacido 2.2. Aprovechar las primeras tomas de calostro 2.3. Evitar la administracin de suplementos de suero glucosado 2.4. Evitar la utilizacin del chupete 2.5. Vigilar la posicin correcta 2.5.1. Posicin de la madre 2.5.2. Posicin del recin nacido 2.6. Flexibilizar la frecuencia y duracin de las tomas 2.7. Dar apoyo profesional 3. Recomendaciones para favorecer la lactancia materna en el momento del alta hospitalaria 3.1. Valorar el estado nutricional del recin nacido 3.2. Dar pautas y continuidad asistencial 3.3. Dar informacin sobre la lactancia 4. Mantenimiento de la lactancia materna

155 156 157 157 157

158 158 158 159 159 159 160 161 161 162 164 164 164 164 165

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4.1. Apoyo a la lactancia por parte del servicio de pediatra de atencin primaria 4.2. Edad hasta la cual se recomienda la lactancia materna 4.3. Alimentacin de la madre 4.4. Reposo de la madre 4.5. Prevencin de complicaciones 5. Contraindicaciones de la lactancia materna 5.1. Situaciones ms habituales 5.2. Inhibicin de la lactancia materna 6. Extraccin con mamadera y conservacin de la leche materna 6.1. Situaciones ms habituales en que est indicada 6.2. Mtodos de extraccin con mamadera 6.3. Mtodo para la conservacin de la leche materna Anexo 10. Antispticos yodados en perinatologa. (Documento de consenso 1998) 1. Antispticos para el recin nacido 2. Antispticos para la madre Anexo 11. Terminologa sobre transporte perinatal. Equipamiento para el transporte del recin nacido crtico 1. Terminologa sobre transporte perinatal 1.1. Segn la procedencia del enfermo 1.2. Segn la participacin de los hospitales

165 165 165 166 166 167 167 167 168 168 169 169

171 172 174 177 178 178

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en el transporte 1.3. Segn el momento del transporte 1.4. Segn la urgencia del transporte 1.5. Segn la finalidad del transporte 1.6. Segn la patologa que presente el recin nacido 2. Medios de transporte 2.1. Ambulancia terrestre 2.2. Helicptero 2.3. Avin 3. Material recomendado para el transporte del recin nacido crtico Anexo 12. Actividades asistenciales y educativas durante el puerperio domiciliario. Actividades grupales posparto 1. Actividades asistenciales y educativas durante el puerperio domiciliario 1.1. Actividades en la primera visita 1.2. Actividades en la segunda visita 1.3. Actividades en la tercera visita 1.4. Actividades en el puerperio domiciliario enfocadas a la madre 1.5. Actividades en el puerperio domiciliario enfocadas al recin nacido 2. Actividades grupales posparto 2.1. Asesoramiento en aspectos relacionados con la madre 2.2. Asesoramiento en aspectos relacionados

178 179 179 180 180 180 181 181 182 183

184 185 185 186 186 187 188 189 189

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con el recin nacido 2.3. Trabajo corporal posparto Anexo 13. La historia clnica hospitalaria perinatal 1. Apartados de la historia clnica hospitalaria perinatal 1.1. Datos generales y antecedentes 1.2. Datos bsicos del seguimiento del embarazo actual 1.3. Clasificacin del riesgo: reevaluacin actualizada del riesgo 1.4. Plan de nacimiento 1.5. Datos del ingreso en curso de parto 1.6. Datos de la evolucin del parto 1.7. Datos del recin nacido 1.8. Datos del puerperio hospitalario 2. El partograma 3. El libro de partos 4. El informe de alta hospitalaria 5. El carnet de la embarazada 6. El carnet de salud infantil Anexo 14. Niveles hospitalarios: servicios de obstetricia y neonatologa 1. Clasificacin por niveles de los servicios hospitalarios de atencin obsttrica y neonatal 1.1. Hospital maternal de nivel 0 1.2. Hospital maternal de nivel I

190 190 191 193 193 194 194 195 196 196 198 199 200 200 201 202 202

203 204 204 205

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1.2.1. Servicios que puede prestar el hospital maternal de nivel I 1.2.2. Estructura fsica que debe tener el hospital maternal de nivel I 1.2.2.1. rea de dilatacin 1.2.2.2. rea de partos 1.2.2.3. rea de hospitalizacin obsttrica (preparto y posparto) 1.2.3. Equipamiento que debe tener el hospital maternal de nivel I 1.2.3.1. Equipamiento del rea de partos de nivel I 1.2.3.2. Equipamiento de la sala quirrgica para cesreas de nivel I 1.2.3.3. Equipamiento de servicios complementarios de nivel I 1.2.4. Personal que debe tener el hospital maternal de nivel I 1.2.5. Horarios y coordinacin del hospital maternal de nivel I 1.3. Hospital maternal de nivel IIA 1.3.1. Servicios que puede prestar el hospital maternal de nivel IIA 1.3.2. Estructura fsica que debe tener el hospital maternal de nivel IIA 1.3.2.1. Unidad de reanimacin y cuidados intermedios neonatales 1.3.2.2. Servicios complementarios 1.3.3. Equipamiento que debe tener

205 205 206 206 206 207 207 207 207 208 208 209 209 209 210 210

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el hospital maternal de nivel IIA 1.3.4. Personal que debe tener el hospital maternal de nivel IIA 1.3.5. Horarios y coordinacin del hospital maternal de nivel IIA 1.4. Hospital maternal de nivel IIB 1.4.1. Servicios que puede prestar el hospital maternal de nivel IIB 1.4.2. Estructura fsica que debe tener el hospital maternal de nivel IIB 1.4.3. Equipamiento que debe tener el hospital maternal de nivel IIB 1.4.4. Personal que debe tener el hospital maternal de nivel IIB 1.4.5. Horarios y coordinacin del hospital maternal de nivel IIB 1.5. Hospital maternal de nivel IIIA 1.5.1. Servicios que puede prestar el hospital maternal de nivel IIIA 1.5.2. Estructura fsica que debe tener el hospital maternal de nivel IIIA 1.5.3. Equipamiento que debe tener el hospital maternal de nivel IIIA 1.5.4. Personal que debe tener el hospital maternal de nivel IIIA 1.5.5. Horarios y coordinacin del hospital maternal de nivel IIIA 1.6. Hospital maternal de nivel IIIB 1.6.1. Servicios que puede prestar el

210 211 211 211 212 212 213 213 214 214 214 215

215 216 216 216

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hospital maternal de nivel IIIB 1.6.2. Estructura fsica que debe tener el hospital maternal de nivel IIIB 1.6.3. Equipamiento que debe tener el hospital maternal de nivel IIIB 1.6.4. Personal que debe tener el hospital maternal de nivel IIIB 1.6.5. Horarios y coordinacin del hospital maternal de nivel IIIB 1.7. Cuadros resumen de los niveles hospitalarios

217 217 217 218 218 219

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AUTORES

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La elaboracin de este protocolo ha estado coordinada por: Rosa Fernndez Bardn. Direcci General de Salut Pblica. Ramon Prats Coll. Direcci General de Salut Pblica.

Llus Cabero Roura (Societat Espanyola de Ginecologia i Obstetrcia). Josep M. Carrera Maci, i dObstetrcia i Ginecologia). Joan Antoni Vanrell (Societat Catalana

Dolors Costa Sampere, i Cristina Martnez Bueno (Associaci Catalana de Llevadores). Josep M. Mauri (Societat Catalana de Pediatria).

El grupo de expertos que ha asesorado la elaboracin de este protocol ha estado formado por: Coordinadores de los subgrupos de trabajo Rosa Almirall Oliver. PAD Baix Llobregat. Rom Baribar Castell. Institut Universitari Dexeus. Barcelona. Vicen Cararach Ramoneda. Hospital Clnic. Barcelona. Ramon Carreras Collado. Hospital del Mar. Barcelona. M. Jos Cerqueira Dapena. Hospital Maternoinfantil Vall dHebron. Barcelona. M. Dolores Chacn. Collegi de Diplomats dInfermeria. Barcelona.

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Carme Coll Capdevila. Directora del PAD Maresme. ICS. Matar. M. Teresa Esqu Ruiz. Hospital Clnic. Barcelona. Xavier Krauel. Hospital Sant Joan de Du. Esplugues de Llobregat. Carme Oll. PAD Ciutat Vella. Barcelona. Emilio Prez-Picaol. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Neus Prat. Hospital General. Manresa. Frederic Raspall. Hospital de Barcelona. Josep Sabri Rius. Hospital Universitari de Girona Doctor Josep Trueta. Jordi Sez Ferrer. Hospital de Terrassa. Participantes en los subgrupos de trabajo J. C. Alonso Duat. Clnica del Pilar. Barcelona. Carles Anselem. Hospital de Barcelona. Joan Badia. Corsorci Sanitari Parc Taul. Sabadell. Albert Balaguer. Hospital Sant Joan. Reus. Jordi Bellart Alfonso. Hospital Clnic. Barcelona. Josep Bras Marquilla. CAP Poblenou. Barcelona. Daniel Brull. Hospital Sant Jaume de Calella. Esther Busquets. Subdirecci General de Recursos Sanitaris. Francisco Javier Carballal. Hospital General de Granollers. Eduard Carreras. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Fermina Casas. Hospital Maternoinfantil Vall dHebron. Barcelona. Cristina Castilln. Hospital de Barcelona. Pere Cavall. Hospital Sant Joan. Reus. Rosa Clavera. PAD Granollers. Ramn Ciurana. Sistema dEmergncies Mdiques (SEM). Engracia Coll. Hospital Mtua de Terrassa. Josep M. Cuys Batista. Fundaci Privada Hospital de Mollet. Xavier Demestre. Hospital de Barcelona.

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Rosa Diaz. PAD Maresme. Nuria Domnguez. PAD Girona. Pere Duran Snchez. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Paquita Duran. Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII. Francesc Fargas. PAD Reus. Carles Foradada Morillo. Consorci Hospitalari Parc Taul. Sabadell. Josep Flores. PAD Nou Barris (CAP Guineueta). Enric Genov. Consorci Sanitari de Matar. Llusa Giraldo. Hospital Clnic. Barcelona. Xavier Gonzalez. Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida. Josep M. Lalla Vicen. Hospital Sant Joan de Du. Esplugues de Llobregat. Josep Mallafr. Institut Universitari Dexeus. Barcelona. Josefina Martinez. Consorci Sanitari Parc Taul. PAD Sabadell. Isabel Mas. Clnica Teknon. Barcelona. Carmen Mateo. Hospital de Tortosa Verge de la Cinta. Jordi Mateu. Hospital General dIgualada. Alejandro Miranda. Institut Universitari Dexeus. Barcelona. Manel Muoz Puigdemasa. Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida. Antoni Natal. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Araceli Noval Llorach. Hospital General de Granollers. Josep Oller. Clnica del Pilar. Barcelona. Lidia Padr. Divisi dAtenci Hospitalria. rea Sanitria. SCS. Marta Palau Gen. Hospital Sant Lloren. Viladecans. Antoni Paya. Hospital del Mar. Barcelona. Antoni Pesarodona. Hospital Mtua de Terrassa. Albert Puig. Hospital de la Creu Roja. LHospitalet de Llobregat. Jos Manuel Rodriguez Miguelez. Hospital Clnic. Barcelona. Jos Manuel Rodrguez Pazos. Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona.

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Ramn Riera Rovira. Hospital Sant Joan de Du. Martorell. Palmira Rius. Departament dInfermeria. Universitat de Lleida. Marisa Ros. CAP Drassanes. Jaume Rosal. Hospital de Tortosa Verge de la Cinta. Raimon Rovira Saperas. Hospital General de Vic. Llus Ruiz. Iniciativa Hospital Amic dels Nens. UNICEF. Joan Sala. Sistema dEmergncies Mdiques (SEM). Salvador Salcedo. Hospital Maternoinfantil Vall dHebron. Barcelona. Isabel Salgado. Hospital Clnic. Barcelona. Lourdes Salgueda. Hospital de Campdevnol. Anna Solig. Hospital de Terrassa. Antoni Tarrats. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Carme Terr. Unitat Docent de Llevadores. Nuria Torras. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Elisenda Trias. CAP Sant Andreu. Barcelona. Josep Violas. Quinta de Salut lAliana. Vic. Amalia Zuasnabar. Hospital de Granollers.

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CAPTULO I ATENCIN EN EL PREPARTO

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CAPTULO I ATENCIN EN EL PREPARTO Hablamos de fase de preparto o fase de latencia del parto cuando la mujer gestante presenta dinmica uterina, sin cumplir las condiciones necesarias de parto (ver pg. 33). Esta fase de preparto suele producirse entre la semana de gestacin 37 completa y 42 completa, y por lo tanto cuando el embarazo llega a trmino.

1. PRIMERA VISITA AL HOSPITAL EN EL PERIODO DE PREPARTO Cuando la gestante llega al servicio de urgencias de obstetricia o a la consulta de la comadrona con posibles sntomas de parto, tiene que comprobarse si ya se abri historia clnica cuando tuvo lugar el primer contacto con el hospital durante la gestacin, entre las semanas 34-36 (ver Protocolo de seguimiento del embarazo en Catalua). En el caso de que no se haya producido el mencionado primer contacto con el hospital, tendr que ponerse al da los aspectos relacionados con la historia clnica, el plan de nacimiento, la reevaluacin del riesgo y las actuaciones adecuadas destinadas a la evaluacin de la gestante y del feto para valorar la necesidad o no de ingreso inmediato.

1.1. La historia clnica en el preparto En el caso de que la mujer que ingresa tenga historia clnica abierta, se revisar y se completar con las actualizaciones necesarias. Si no es as, se abrir la historia en el mismo momento que se realizan las exploraciones necesarias para actualizar el nivel de riesgo y se revisar tambin el plan de nacimiento (ver anexo 1, pg. 103), preparando as la asistencia idnea a las etapas posteriores del parto. Muchos de los datos de inters para iniciar y/o completar la historia clnica hospitalaria provienen de la informacin aportada por la atencin primaria (PSAD-ASSIR o consulta privada) donde se ha controlado la gestacin. Pueden obtenerse tambin a partir del carnet de la embarazada, que es el documento particular que lleva la gestante como resumen de los datos importantes del seguimiento del embarazo.

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Sera deseable, sin embargo, que las nuevas tecnologas favorecieran la comunicacin entre la atencin primaria y el hospital. 1.2. Exploracin sistemtica de la mujer en el periodo de preparto Despus de abrir la historia clnica de la mujer, y de informar a la gestante sobre todos aquellos aspectos que puedan interesarle (ver anexo 1, pg. 103), tiene que realizarse la exploracin fsica. Esta exploracin tiene que ser tan esmerada como sea posible, para evitar caer en la rutina del simple tacto vaginal para comprobar las condiciones obsttricas. Procedimiento de exploracin en el preparto: Determinacin de las constantes vitales y el estado general de la madre. Exploracin de piel y mucosas (deteccin de edemas, etc.) Exploracin abdominal: - Inspeccin de cicatrices previas. - Se precisar la situacin, el tipo de presentacin y la posicin fetales. - Medida de la altura uterina (nos puede hacer sospechar alteraciones en el crecimiento fetal, el nmero de fetos, la edad de gestacin o en el volumen del lquido amnitico). - Valoracin de la dinmica uterina. Exploracin genital: - Inspeccin de los genitales externos (perineo y vagina). - Tacto vaginal: antes de realizar el tacto vaginal tendremos que conocer la localizacin de la placenta, ya que la presencia de placenta previa condiciona la realizacin de esta exploracin. El tacto vaginal es til para conocer las caractersticas del crvix y de la pelvis.

1.3. Exploracin sistemtica del feto en el periodo de preparto A travs del tacto vaginal se comprueba una serie de parmetros del feto y de los anexos, como: - El tipo de presentacin.

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- La variedad y la altura de la presentacin (planos de Hodge). - Estado de la bolsa amnitica. Mediante la amnioscopia, si no existen contraindicaciones como el sangrado vaginal o la placenta previa y las condiciones cervicales lo permiten, puede valorarse el estado fetal, de una manera sencilla, dentro de sus limitaciones (informacin indirecta sobre el estado fetal en las ltimas 48 horas). Frecuencia cardiaca fetal (FCF) basal y/o registro cardiotocogrfico: a travs de la interpretacin del registro externo del FCF y de la dinmica uterina, podremos hacer una valoracin del estado fetal en el preparto.

En conclusin, y en lo que concierne a la exploracin del feto en este periodo de preparto, es importante tener en cuenta que, si se valora que la situacin todava no hace recomendable el ingreso, no tendra que enviarse la mujer a su casa sin haber dejado constancia por escrito (en la historia clnica, en el carnet de la embarazada y/o el informe de visita) de haber valorado la situacin mediante amnioscopia o registro cardiotocogrfico.

1.4. Pruebas complementarias de urgencia en el periodo de preparto Mediante la revisin a fondo de los datos disponibles sobre el seguimiento del embarazo tendrn que valorarse las pruebas complementarias a que ha sido sometida la gestante y se harn las determinaciones que se consideren necesarias para completar y/o actualizar las realizadas anteriormente. Se recomiendan las pruebas siguientes: Actualizacin analtica del hemograma y pruebas de hemostasia (tiempo de protrombina), si hace ms de 2 meses que no se ha hecho. Grupo sanguneo y factor Rh (si no consta en la historia clnica). Proteinuria y cetonuria.

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pH vaginal en los casos de sospecha de amniorrexis espontnea no evidente en la inspeccin vaginal; y, si es necesario, arborizacin del moco endocervical o un test equivalente. Ecografa, que ser de utilidad en los casos siguientes: - Siempre que haya dudas sobre la vitalidad fetal o la esttica fetal. - Sospecha de macrosoma o retraso del crecimiento fetal intrauterino. - Sospecha de alteraciones en la cantidad de lquido amnitico. - Incertidumbre sobre la localizacin de la placenta. - Para valorar el grado de flexin-extensin cervical fetal en las presentaciones pelvianas o de nalgas, si se decide intentar el parto vaginal. Serologa del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH): es conveniente determinarlo con carcter urgente en aquellos casos en que no se disponga de su determinacin con anterioridad (durante la gestacin), ya que la positividad implica la posibilidad de tratamiento intraparto y la inhibicin de la lactancia materna, con el beneficio que estas medidas comportan para la salud del beb nacido de madre infectada por el VIH (ver pg. 60). Serologa del HBsAg, en el caso de que no se disponga del resultado durante la gestacin, con el fin de poder realizar adecuadamente la profilaxis en el beb en el caso de madre seropositiva (ver pg. 60). Comprobacin de la realizacin del cultivo vaginal y rectal en medio selectivo para la identificacin de Streptococcus agalactiae, en las semanas de gestacin 35 a 37 (ver el Protocolo de seguimiento del embarazo en Catalua, pg. 67). La positividad o la ausencia del cultivo implicarn el tratamiento intraparto adecuado (ver pg. 59).

2. REEVALUACIN DEL RIESGO Y PRONSTICO EN EL PREPARTO En esta fase de preparto, despus de haber realizado las exploraciones necesarias en la gestante y en el feto, y teniendo en cuenta el resultado de las pruebas complementarias realizadas, habr que reevaluar este riesgo con el fin de confirmar si el riesgo previsible

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est de acuerdo con el nivel hospitalario donde se encuentra la gestante o bien derivarla a un nivel hospitalario adecuado (ver cap. IV, pg. 83). Con toda la informacin mencionada tiene que especificarse pronstico, estableciendo un diagnstico de comienzo de parto o y haciendo una estimacin sobre la duracin y la va de parto, como una estimacin de las situaciones de riesgo previsible y alternativas posibles. un no, as las

Este diagnstico a priori tiene que registrarse convenientemente en la historia clnica hospitalaria y hay que tener en cuenta que es de primordial importancia informar convenientemente a la gestante y a su acompaante sobre este pronstico, intentando no crear angustias innecesarias (ver anexos 1, 2 y 13). En el caso de que la gestante no cumpla los criterios de ingreso se le recomendar que vuelva a su domicilio. Previamente, se le dar informacin sobre todo aquello que pueda ser previsible que ocurra durante las prximas horas, por ejemplo orientacin sobre algunos signos de alarma. Si la mujer cumple los criterios de ingreso se pondrn en marcha los mecanismos necesarios para atender el proceso de parto (ver cap. II, pg. 32).

3. OTROS ASPECTOS A TENER EN CUENTA EN LA ATENCIN EN EL PREPARTO Informacin a la mujer y a la familia en el preparto (ver anexo 1, pg. 103) Ambiente psicoafectivo en el preparto (ver anexo 2, pg. 114) Atencin a la diversidad (ver anexo 3, pg. 124) Atencin en el parto natural no medicalizado (ver anexo 4, pg. 129) Registro de datos en el preparto (ver anexo 13, pg. 191)

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CAPTULO II ATENCIN EN EL PARTO

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CAPTULO II ATENCIN EN EL PARTO El parto normal es el conjunto de fenmenos fisiolgicos que se presentan en una mujer embarazada y que tienen por objeto la expulsin, por va vaginal, de un feto viable a trmino, y de sus anexos. Pero, al mismo tiempo, el parto es una vivencia nica en la vida de la mujer/pareja, por eso se recomienda que en los hospitales maternales est prevista la atencin en el parto en condiciones asistenciales, posturales o ambientales que sean respetuosas con el proceso fisiolgico del parto y los deseos de la mujer (ver anexos 1, 2 y 4). El parto es un fenmeno dinmico en el tiempo, que por motivos estrictamente descriptivos se considera subdividido en tres periodos: Periodo de dilatacin Periodo de expulsin Periodo de alumbramiento

Consideramos que una mujer est de parto cuando presenta contracciones uterinas intermitentes involuntarias y regulares, que pueden ser dolorosas. Al mismo tiempo tiene que constatarse el acortamiento del cuello uterino, seguido de la dilatacin de su orificio. En la prctica, en primparas el parto empieza cuando empieza la dilatacin, despus de que el cuello uterino ya ha desaparecido, y en multparas ambas cosas acostumbran a ser simultneas. El diagnstico de parto se basa en la presencia de contracciones uterinas regulares que provocan la dilatacin progresiva del cuello uterino. Se considera que se ha iniciado el parto cuando se cumplen estas tres condiciones: Hay actividad uterina regular con 2 o ms contracciones en 10 minutos. Se ha iniciado la dilatacin cervical.

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El cuello uterino hace cambios hacia la maduracin.

1. EXPLORACIN SISTEMTICA DE LA MUJER Y DEL FETO EN EL INGRESO DE PARTO Hay que disponer de la historia clnica de la mujer (anexo 13) y completarla en este momento con la informacin proporcionada por las exploraciones que se recomiendan a continuacin: Exploracin general - Frecuencia cardiaca materna - Temperatura - Tensin arterial - Peso (si no se conoce) Exploracin abdominal - Altura uterina - Maniobras de Leopold - Auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal Exploracin genital - Inspeccin de la vulva, vagina y perineo - Tacto vaginal para valorar: - Situacin, longitud, consistencia y dilatacin del cuello uterino - Presentacin y, a ser posible, variedad fetal - Plan de la presentacin - Integridad o no de la bolsa de las aguas - Caractersticas de la pelvis materna.

2. ATENCIN EN EL PERIODO DE DILATACIN El periodo de dilatacin comprende desde el comienzo de las contracciones uterinas hasta la dilatacin completa. Se diferencian dos fases: Fase latente de la dilatacin Fase activa de la dilatacin.

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La fase latente de la dilatacin o preparto finaliza cuando empieza el parto, es decir, al llegar a los 2 cm de dilatacin. La fase activa de la dilatacin comprende de los 2 cm hasta la dilatacin completa, y puede dividirse en 3 periodos: Periodo de aceleracin (de los 2 a los 4 cm) Periodo de velocidad mxima (de los 4 a los 9 cm) Periodo de desaceleracin (de los 9 cm hasta la dilatacin completa).

2.1. Exploracin sistemtica del feto durante la dilatacin Comprobacin del bienestar fetal El control biofsico del feto es necesario en el curso del parto normal, ya que durante los periodos de dilatacin y de expulsin pueden producirse trastornos de la oxigenacin fetal ms a menudo que cuando no hay contracciones. La frecuencia cardiaca fetal (FCF) tiene que valorarse durante la contraccin y en periodos intercontrctiles. La auscultacin de la FCF puede hacerse de manera intermitente o continua y realizarla mediante estetoscopio o bien mediante registro grfico. Si el control es intermitente, como mnimo es necesario: Con estetoscopio, control cada 15-30 minutos en fase activa. Con registro intermitente, ventanas de 20-30 minutos cada hora. El control con estetoscopio puede ser un mtodo de control suficiente si se practica correctamente. Cuando se detectan alteraciones de la FCF, el control tiene que ser continuo, y si se puede hay que practicar microtomas de sangre fetal o de otras pruebas complementarias cuando sea necesario, para confirmar el bienestar fetal.

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2.2. Preparativos dilatacin 2.2.1. Asepsia

para

el

parto

durante

el

periodo

de

Respetar las normas bsicas de asepsia es un principio fundamental en la asistencia al parto en todos sus periodos, para evitar contaminaciones en las maniobras que se realicen durante la dilatacin y/o durante la expulsin (ver anexo 10, pg. 171). 2.2.2. Rasurado No es necesario el rasurado sistemtico de la zona genital, ya que no ha podido demostrarse que esta prctica disminuya la incidencia de infecciones. En el caso que est indicado realizar una episiotoma (ver pg. 47), puede rasurarse la zona afectada. Cuando tenga que realizarse una cesrea (ver pg. 52) slo ser preciso rasurar la zona suprapbica. 2.2.3. Enema No son necesarios los enemas sistemticos. Pueden ser tiles si cuando se realiza el primer tacto a la mujer se comprueba que el recto est ocupado. 2.2.4. Colocacin de una va de perfusin intravenosa Hay que tener una va canalizada para administrar frmacos, si fueran necesarios en una potencial situacin de urgencia. 2.2.5. Alimentacin durante la dilatacin Es recomendable asegurar una aportacin hdrica y calrica adecuada durante el parto. Si no se presentan contraindicaciones puede mantenerse la hidratacin oral. 2.2.6. Bienestar de la mujer durante la dilatacin Es necesario comprobar el estado anmico-emocional y la comodidad de la mujer (ver anexo 2, pg. 114).

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2.3. Seguimiento de la progresin de la dilatacin 2.3.1. Tactos vaginales El nmero de tactos tiene que ser el mnimo que permita valorar con seguridad la progresin del parto. En general, son necesarias al menos una exploracin en el ingreso, una despus de que se haya roto la bolsa de las aguas, y despus con la frecuencia suficiente para poder valorar la progresin del parto. En cada tacto vaginal hay que valorar: El crvix (consistencia, posicin, longitud y dilatacin) La presentacin (actitud, posicin, variedad y altura)

El resultado de esta exploracin tiene que ser anotado en el partograma. Eso permite detectar anomalas en la progresin clnica normal del parto. 2.3.2. Dinmica uterina Consideramos una dinmica uterina adecuada cuando permite la progresin del parto sin efectos adversos en la madre o en el hijo. El control de la dinmica puede hacerse manualmente o con un registro tocogrfico externo o interno, intermitente o continuo. Si se hace control manual o registro cardiotocogrfico externo, como no podr evaluarse la intensidad de las contracciones tendr que valorarse su duracin (inferior a 60 segundos) y la relajacin clnicamente entre contracciones. 2.3.3. Constantes de la mujer Control regular de temperatura, pulso y tensin arterial (TA). El pulso y la TA tienen que medirse en periodos intercontrctiles. 2.3.4. Rotura de la bolsa amnitica Amniorrexis espontnea

Despus de una amniorrexis espontnea es conveniente hacer un tacto vaginal para valorar la dilatacin cervical y la altura de la

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presentacin y para comprobar que no se haya producido un prolapso de cordn umbilical. Hay que auscultar tambin la FCF y valorar el color del lquido amnitico. La presencia de meconio obliga a reevaluar el bienestar fetal. En presentaciones podlicas no tiene el mismo significado, ya que la compresin del abdomen fetal durante el encajamiento produce meconio de manera casi constante, pero hay que estar atento a la FCF. Amniotoma electiva

La amniotoma electiva puede considerarse como una medida para acelerar el parto (estimula la frecuencia y la coordinacin de las contracciones uterinas y facilita el descenso de la presentacin). Es necesaria cuando quiere hacerse un registro cardiotocogrfico interno. El momento ideal para practicarla es en la fase activa de dilatacin y con la presentacin encajada en la pelvis, con el fin de evitar un prolapso del cordn. Fuera de estas indicaciones, se recomienda respetar la integridad de las membranas hasta su ruptura espontnea o hasta llegar al periodo de expulsin.

2.4. Estimulacin del parto Cuando el parto evoluciona con normalidad no tiene que administrarse oxitocina ya que, como toda medicacin, tiene sus riesgos. La estimulacin del parto mediante la administracin de oxitocina est indicada slo cuando la dinmica uterina es insuficiente para asegurar el progreso de la dilatacin y el descenso de la presentacin. Si se decide la administracin de oxitocina, se har siempre por va endovenosa y en perfusin continua, de manera que pueda ser suspendida de forma inmediata en cualquier momento. Las dosis tienen que ser las mnimas suficientes para conseguir el efecto deseado sin provocar hiperdinamia. Se recomienda utilizar la bomba de perfusin; en caso contrario, es preciso un control continuado del ritmo de perfusin, para evitar que los cambios de posicin produzcan cambios en el ritmo de administracin.

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2.5. Analgoanestesia 2.5.1. Indicaciones de la analgesia La utilizacin de la analgesia durante el parto es mucho ms que una indicacin de tipo mdico, ya que representa un ndice de calidad muy importante en la prestacin asistencial a la mujer embarazada. Actualmente, la obligacin de ofrecer el tratamiento adecuado para el dolor, si se produce, por s misma est fuera de cualquier duda, siempre que la mujer no haya expresado su voluntad de no utilizarlo. Antes, sin embargo, pueden utilizarse mtodos no farmacolgicos con el fin de reducir la sensacin.

2.5.2. Mtodos analgsicos farmacolgicos De todas las opciones analgsicas existentes, las ms adecuadas son las tcnicas espinales, y ms concretamente la peridural y la tcnica combinada intra/peridural. No son tan slo las ms efectivas, sino tambin las ms seguras, tanto para la mujer como para el feto. Eso no descarta la utilizacin de otros mtodos farmacolgicos o no farmacolgicos que se consideren idneos en ciertas circunstancias. Tiene que entenderse que las tcnicas espinales las indica el equipo de obstetricia conjuntamente con el de anestesia, que es el que las aplica y controla.

2.5.3. Momento de realizacin de la analgoanestesia Siempre que la mujer est en fase activa del parto, el factor que determina la aplicacin de las tcnicas espinales es la aparicin de un dolor importante. Esta percepcin de la intensidad del dolor depende de la capacidad de la mujer para tolerar el nivel de disconfort que supone, independientemente del grado de dilatacin presente en aquellos momentos. En general, resulta recomendable iniciar la analgesia cuando la mujer lo pide, entre los 2 y los 5 cm de dilatacin.

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Mtodos no farmacolgicos para reducir el dolor La gestante en proceso de parto, y sobre todo al principio, puede requerir medidas no farmacolgicas con el fin de aliviar el dolor producido por las contracciones del parto. Es importante utilizar diferentes tcnicas en funcin de sus caractersticas individuales, intentando no iniciarlas cuando el dolor ya es excesivamente intenso. En todos los casos la colaboracin activa de la mujer y de la pareja y/o otras personas que participan en el parto, es fundamental para poder encontrar la manera de contribuir a la reduccin de la sensacin dolorosa. El alivio del dolor tiene efectos beneficiosos a nivel fisiolgico y emocional, que contribuyen a hacer que la mujer pueda tener menos complicaciones durante el parto, adems de ayudar para que la experiencia del parto sea vivida de una manera ms participativa y positiva. Existen diferentes tcnicas que pueden aplicarse durante el parto con el fin de disminuir la percepcin dolorosa: Estimulacin cutnea Suele disminuir la intensidad del dolor durante y/o despus de la estimulacin, y por tanto hace ms aceptable la sensacin dolorosa. Forman parte de la estimulacin cutnea: el masaje superficial, la presin/masaje y la aplicacin superficial de calor o fro. Distraccin Se trata de una proteccin sensorial que permite a la gestante aumentar otros estmulos sensoriales, especialmente auditivos, visuales y tctiles-cinestsicos (escuchar, mirar, tocar, moverse). Relajacin Permite una disminucin de la tensin muscular y mental. Tcnicas de respiracin Bien utilizadas permiten, aparte de una mejor oxigenacin de la madre y del feto, modificar la concentracin sobre las contracciones, y por lo tanto sobre el dolor. Visualizacin de imgenes mentales Permite controlar el dolor a travs de su utilizacin. Otras medidas Comodidad, creacin de un entorno agradable, informacin, apoyo psicoemocional.

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2.5.4. Complicaciones de la analgoanestesia La ms frecuente es la cefalea postpuncin dural (CPPD), que resulta de perforar la duramter. Las dos complicaciones ms graves, el hematoma y el absceso peridural, son de muy rara aparicin, siempre que se respeten las contraindicaciones de la tcnica, como los trastornos de la coagulacin y sepsis, entre otros, y que la aplicacin tenga lugar en condiciones de mxima esterilidad. Hay que controlar el estado maternofetal con el fin de detectar y prevenir la hipotensin materna, as como los efectos secundarios para el feto, mediante la perfusin adecuada de lquidos.

2.6. Complicaciones durante el periodo de dilatacin 2.6.1. Fase de latencia prolongada Concepto: Duracin superior a 20 horas en las primparas y 14 horas en las multparas. Etiologa: Falso trabajo de parto. Sedacin o analgesia excesiva o precoz. Cuello uterino inmaduro. Inercia uterina primaria. Desconocida. Pronstico: Por si sola no incrementa la mortalidad perinatal o la incidencia de cesreas. Conducta: Segn la valoracin clnica, reposo y sedacin o estimulacin con oxitocina.

2.6.2. Fase de dilatacin activa prolongada Concepto: Progreso medio de la dilatacin inferior a 1,2 cm/hora en primparas y 1,5 cm/hora en multparas.

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 Etiologa: Hipodinamia. Desproporcin pelvifetal. Pronstico: Incremento moderado de la morbilidad perinatal y del nmero de cesreas. Conducta: Segn la valoracin clnica: expectante, estimulacin con oxitocina o cesrea, si hay una desproporcin.

2.6.3. Detencin secundaria de la fase de dilatacin activa Concepto: >= 4 cm de dilatacin cervical invariable durante un periodo superior a 2 horas con dinmica uterina suficientemente comprobada, a ser posible, con registro interno. Etiologa: Hipodinamia. Desproporcin pelvifetal. Anomalas de la esttica fetal. Pronstico: Incrementa la morbilidad perinatal o la incidencia de cesreas. Conducta: Segn la valoracin clnica: expectante, estimulacin con oxitocina o cesrea si hay una desproporcin.

2.6.4. Parto precipitado Concepto: Duracin total inferior a 3 horas. Progresin de la dilatacin cervical superior a 3 cm/hora en primparas y 10 cm/hora en multparas. Etiologa: Hiperactividad uterina con disminucin de la resistencia del canal blando del parto.

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Pronstico: Hipoxia y traumatismo fetal, lesiones del canal del parto, atona uterina secundaria, y excepcionalmente ruptura uterina y embolia de lquido amnitico. Conducta: Supresin de oxitocina si lleva, inhibicin de la dinmica si es preciso, decbito lateral y proteccin del perineo.

3. ATENCIN EN EL PERIODO DE EXPULSIN El periodo de expulsin se inicia cuando el cuello uterino llega a la dilatacin completa y acaba con la salida del feto. La duracin de este periodo clsicamente se ha considerado que tena que ser inferior a los 60 minutos en las primparas y a los 30 en las multparas. Actualmente se considera normal hasta 2 horas en primparas y hasta 1 hora en multparas. A partir de este tiempo se considerar periodo de expulsin prolongado, teniendo en cuenta, sin embargo, que no hay que tener una actitud intervencionista cuando la dinmica uterina es correcta y la tolerancia fetal es buena, sobre todo con anestesia peridural. 3.1. Exploracin expulsin sistemtica del feto en el periodo de

Aunque el control electrnico de la FCF es la prctica habitual en la mayora de maternidades, no tiene que descartarse la utilizacin de los mtodos clnicos, sobre todo en gestaciones de bajo riesgo con control antenatal adecuado y evolucin normal hasta el periodo de expulsin. En estos casos la auscultacin fetal intermitente durante y despus de la contraccin puede ser ms aceptable para algunas gestantes, e igualmente segura para el feto.

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3.2. Exploracin sistemtica de la mujer durante el periodo de expulsin 3.2.1. Exploraciones generales Durante este periodo se seguirn las mismas pautas que durante el periodo de dilatacin, adems de los signos vitales habituales (presin sangunea, pulso y temperatura). Si la vejiga parece distendida, y la mujer no puede orinar espontneamente, tiene que realizarse un sondeo vesical. Tambin es necesario valorar en este periodo especialmente el estado anmico-emocional y la comodidad de la madre (ver anexo 2, pg. 114). 3.2.2. Control de la dinmica uterina Puede realizarse electrnica. mediante mtodos clnicos y por tocografa

Mediante mtodos clnicos: Se basan en la palpacin abdominal. Se considera normal cuando se observa una progresin adecuada del periodo de expulsin. Mediante tocografa electrnica: La tocografa es un mtodo ms objetivo de valoracin de la dinmica uterina. En los casos de progresin adecuada del parto, es suficiente la utilizacin de tocografa externa, con la cual es posible valorar la frecuencia de las contracciones. Cuando la progresin no es adecuada es preferible el registro interno que, adems de informar de la frecuencia de las contracciones, informa de la intensidad, de la duracin y del tono de base.

3.2.3. Control de la progresin del periodo de expulsin Se realizar mediante la exploracin vaginal, que se llevar a cabo mediante una tcnica asptica. En la primera exploracin se confirmar que la dilatacin cervical es completa y que la capacidad y configuracin plvica son suficientes. Asimismo, se determinar la posicin fetal y el plan de la presentacin. En los casos en que la bolsa amnitica est ntegra, y no progrese el periodo de expulsin, se realizar una amniotoma, valorando la cantidad y el color del lquido amnitico.

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3.3. Asistencia al parto espontneo 3.3.1. Equipamiento necesario Cama o silla de partos Mesa lateral auxiliar con instrumental disponible: - Tallas - Valvas - Pinza de cordn, brazaletes y etiquetas de identificacin - Tijeras - 4 pinzas de Kocher - Pinzas de diseccin - 2 pinzas de Frster - Portaagujas, material de sutura (agujas, hilos) - Gasas y compresas - Jeringa y aguja para infiltracin con anestsico local, si es necesario

Equipo mnimo preparado para la reanimacin de la mujer y del recin nacido, para el caso de que surja esta necesidad. Material necesario para la revisin del canal del parto, la cual se aconseja hacer despus de cualquier intervencin vaginal. Mesa de reanimacin para el recin nacido, con el material necesario para reanimacin neonatal avanzada, en la sala de partos. Toma de oxgeno. Sistema de aspiracin y aire comprimido. Equipamiento anestesista. de anestesia adecuado y disponibilidad de

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3.3.2. La preparacin La sala de partos en el momento del periodo de expulsin tendra que tener una temperatura adecuada, en torno a 24C, as como un ambiente adecuado (ver anexo 2, pg. 114). Las personas que atienden el parto es recomendable que sigan normas correctas de higiene y asepsia; en este sentido, aunque en un parto normal no es necesaria la asepsia quirrgica estricta, se actuar en congruencia con las normas de cada centro en lo que concierne a esterilidad y asepsia (ver anexo 10, pg. 171).

3.3.3. La posicin La mujer adoptar la posicin ms cmoda para ella y que al mismo tiempo se adapte a las posibilidades del centro. En un parto normal, la mujer tendra que poder escoger la posicin que le resulte ms cmoda durante el periodo de expulsin y el alumbramiento, facilitando la visualizacin del perineo para protegerlo en el momento del parto y revisarlo despus del alumbramiento. Por ello, tendra que drsele informacin sobre las diferentes posibilidades, ventajas, inconvenientes, etc. y consensuar en la primera visita al hospital el tipo de parto que desea (ver anexo 1, pg. 103). En cualquier posicin que adopte la mujer durante el parto se tendr cuidado de preservar su intimidad y se evitar que tenga disconfort o fro (ver anexo 2, pg. 114). La posicin de litotoma Actualmente, la posicin utilizada ms frecuentemente durante el parto es la de litotoma dorsal o variantes, en una mesa de partos con apoyo para las piernas. La posicin de semilitotoma Es una posicin de litotoma modificada. En esta posicin la mujer est incorporada y descansa la espalda en unas almohadas especiales. Las mencionadas posiciones dorsales permiten al equipo obsttrico un buen acceso y visualizacin del perineo. Pero tambin puede asistirse el parto en otras posiciones (erecta, en cuclillas, sentada...).

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La posicin derecha y sentada en silla obsttrica Ofrece un cierto grado de satisfaccin a las mujeres que la utilizan. Tiene como principal inconveniente el difcil acceso y visualizacin del perineo por parte del sanitario que atiende el parto.

3.3.4. Pujos El origen es un reflejo, que se desencadena por la compresin que ejerce la cabeza fetal sobre el suelo de la pelvis. No tiene que intervenirse para dirigirlos, a no ser que haya anestesia peridural, que puede anular este reflejo. Los pujos tienen que evitarse en los casos siguientes: Cuando la dilatacin no es completa. Fuera de las contracciones. Cuando se sospeche una situacin de riesgo de prdida de bienestar fetal. Cuando estos esfuerzos supongan algn riesgo aadido para la madre (cardiopata, miopata severa, etc.).

3.3.5. La episiotoma La episiotoma es una ampliacin quirrgica del orificio vaginal mediante una incisin en el perineo, que se realiza cuando la presentacin fetal abomba el perineo. Como en toda intervencin, su utilizacin tiene que valorarse esmeradamente antes de realizarla y, en el caso de estar indicada, la incisin tiene que hacerse en el momento adecuado, tan pequea y poco lesiva como sea posible. Indicaciones de la episiotoma - En los casos de riesgo de esguince de 2 o 3r grado. - Riesgo de prdida del bienestar fetal.

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Uso restrictivo de la episiotoma.

El uso selectivo de esta intervencin ha demostrado un riesgo ms bajo de morbilidad materna al eliminar la necesidad de sutura sistemtica y, por otra parte, no parece que haya diferencias en la incidencia de esguinces vaginales o perineales de 3r grado ni en el dolor posterior. Tampoco se han encontrado diferencias en lo que concierne a la aparicin posterior de trastornos del suelo plvico ni incontinencia urinaria. La nica desventaja demostrada en el uso restrictivo de la episiotoma es el aumento de laceraciones en la zona vulvar anterior, que acostumbran a tener menos secuelas. La episiotoma tiene que realizarse con anestesia local o locorregional y asepsia quirrgica, con un antisptico no yodado (ver anexo 10, pg. 171). 3.3.6. Extraccin de la cabeza Cuando el vrtice flexionado ha llegado a coronar, la salida de la cabeza tiene lugar por deflexin. Este proceso tiene que intentarse que sea lento para evitar los esguinces perineales. Una vez ha salido la cabeza, tiene que comprobarse que no haya alguna vuelta de cordn en el cuello. En el caso de que haya alguna, se intentar aflojarla haciendo deslizar el cordn por encima de la cabeza o sobre los hombros. En el caso de que esta maniobra no tenga xito, ser necesario el pinzamiento y seccin del cordn antes de la salida de los hombros. 3.3.7. Salida de los hombros Una vez ha salido la cabeza en posicin occipitopbica, la rotacin externa se dejar que tenga lugar de forma espontnea o bien se facilitar. La extraccin del hombro anterior se efecta con una traccin suave y continua de la cabeza fetal en direccin al suelo. Una vez ha salido el hombro anterior, el posterior se saca haciendo una traccin vertical hacia arriba. Esta maniobra tiene que hacerse sin prisas, evitando pujos excesivos y tiene que asociarse con una proteccin del perineo para evitar rasgaduras. Una vez han salido los hombros, el resto del cuerpo fetal sale sin dificultad.

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3.4. Complicaciones durante el periodo de expulsin Las complicaciones o anomalas del periodo de expulsin son difciles de separar de las anomalas del periodo de dilatacin, ya que comparten en una gran parte de casos la misma etiologa. Las anomalas de este periodo, que pueden presentarse solas o en combinacin, pueden agruparse en cuatro grandes grupos: 3.4.1. Anomalas de las fuerzas de expulsin Disfuncin uterina: distocia de descenso Pujos inadecuados Parto precipitado

3.4.2. Anomalas secundarias a la situacin, presentacin, posicin o desarrollo fetal Situacin transversal del feto Presentacin de nalgas Presentacin de frente Presentacin de cara Posiciones occipitotransversas y posteriores persistentes Distocia de hombros Anomalas fetales: hidrocefalia, anomalas abdominales fetales, siameses, macrosoma, etc.

3.4.3. Anomalas del canal seo del parto Desproporcin pelvifetal

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3.4.4. Anomalas del canal blando del parto Anomalas vulvares y vaginales (condilomas gigantes, atresias congnitas o adquiridas, septos vaginales, neoplasias, etc.) Miomas uterinos previos Tumoraciones ovricas Masas plvicas de otros orgenes

3.5. Asistencia al parto distcico 3.5.1. Parto vaginal instrumentado Es la extraccin del feto mediante la utilizacin de frceps, vacuum o esptulas, escogiendo lo que sea ms seguro en cada caso. Aunque el riesgo en las indicaciones actuales de la instrumentacin es bajo, no puede hablarse de riesgo nulo, por lo que tiene que valorarse esmeradamente antes de la utilizacin de cualquiera de los instrumentos mencionados, y utilizarlos cuando estn indicados o se cumplan las indicaciones de instrumentacin electiva. 3.5.1.1. Indicaciones Sospecha de prdida del bienestar fetal. Periodo de expulsin prolongado con dinmica uterina correcta. Este periodo es diferente en primparas que en multparas: En primparas: Alta de progresin del parto durante 2 horas, con anestesia regional, y 1 hora, sin anestesia. En multparas: Falta de progresin del parto durante 1 hora, con anestesia regional, y 30 minutos, sin anestesia. Distocia de rotacin Periodo de expulsin prolongado por dificultades en la rotacin de la presentacin fetal.

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Necesidad de disminuir los esfuerzos del periodo de expulsin en ciertos problemas mdicos maternos (cardiopatas, algunas patologas oftlmicas o cerebrovasculares, enfermedades neuromusculares, agotamiento, falta de cooperacin o sedacin excesiva). Instrumentacin electiva Puede considerarse solamente en los casos en que el riesgo sea mnimo: presentacin ceflica flexionada con posicin occipitoanterior y por debajo del IV plano de Hodge.

Excepto en el primer caso, las otras indicaciones pueden permitir una cierta flexibilidad al decidir la instrumentacin.

3.5.1.2. Condiciones para el uso de instrumental en el periodo de expulsin Cuello del tero en dilatacin completa. Conocer con precisin la variedad de la posicin de la cabeza fetal. Bolsa amnitica rota. La presentacin tiene que estar completamente encajada (III plano, es decir, el punto gua a la altura de las espinas citicas o ms bajo). Analgesia adecuada. Vejiga vaca.

3.5.2. Parto por cesrea Tiene que evaluarse muy esmeradamente su indicacin, ya que se trata de una intervencin quirrgica mayor que tiene ms riesgo para la salud de la madre que el parto vaginal (Tabla 3) (ver tambin anexo 5, Medidas para racionalizar la tasa de cesreas, pg. 135).

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3.5.2.1. Indicaciones de la cesrea Las indicaciones de la cesrea pueden agruparse de diferentes maneras, segn a quin beneficia su prctica (maternal, fetal, mixta), segn el momento de la indicacin (electiva o intraparto), etc. Con finalidad puramente didctica podemos tambin considerar las indicaciones de las cesreas como: Indicaciones absolutas: Cuando la prctica de esta intervencin est justificada por la evidencia cientfica (Tabla 1). Indicaciones relativas: Cuando no son por s mismas indicaciones automticas de cesrea, sino que su prctica depende de la conjuncin de diversos factores (Tabla 2). TABLA 1 Indicaciones absolutas de cesrea La desproporcin pelvifetal evidente y constatable, incluso antes del trabajo de parto. Las situaciones transversas y oblicuas, y las presentaciones anmalas (presentacin de frente o de cara mentoposterior). Los tumores presentacin. previos que dificulten la progresin de la

La placenta previa central y la marginal o parcial en funcin de la hemorragia. La prdida del bienestar fetal. Una enfermedad materna que contraindique el parto vaginal.

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TABLA 2 Indicaciones relativas de cesrea Distocia dinmica. Presentacin podlica. Cesrea anterior. Riesgo fetal aumentado (prematuridad de menos de 34 semanas, crecimiento intrauterino restringido, prdida de bienestar fetal basado slo en la monitorizacin electrnica que puede dar muchos falsos positivos, riesgo de transmisin vertical). Algunas enfermedades fetales.

TABLA 3 Morbilidad materna del parto por cesrea Complicaciones inherentes a la intervencin quirrgica: - Complicaciones generales especficas como infecciones urinarias, neumonas, flebitis, anemia, tromboembolismo pulmonar. - Complicaciones locales como hematomas, evisceracin, hernia incisional. Incrementa el riesgo de presentar patologa infecciosa con respecto al parto por va vaginal. Incrementa el riesgo de presentar insercin anmala de la placenta en una gestacin posterior. Puede condicionar la eleccin de la va de parto en un prximo embarazo.

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4. ATENCIN EN EL PERIODO DE ALUMBRAMIENTO El periodo de alumbramiento, o tercer periodo del parto, corresponde al desprendimiento y a la salida posterior de la placenta y de las membranas ovulares. ste es un momento muy especial para los padres, ya que es cuando estn iniciando el contacto padres-hijo (ver anexo 2, pg. 114), pero tambin es el periodo que puede tener ms complicaciones para la madre. Por ello, es muy importante la correcta asistencia y vigilancia con el fin de prevenir la hemorragia, la infeccin y la retencin placentaria y, en casos graves, el choque hipovolmico.

4.1. Pinzamiento y seccin del cordn umbilical Despus del nacimiento del recin nacido, se pinza y se corta el cordn umbilical. El momento en que se hace puede variar en funcin de lo que se haya previsto en el plan de nacimiento. Si no se presentan problemas mdicos imprevistos, puede seguirse cualquiera de las opciones siguientes, ya que no hay evidencia cientfica que alguno de ellos sea mejor si no hay signos de prdida del bienestar fetal: Pinzamiento y seccin precoz del cordn umbilical: de manera inmediata al nacimiento. Pinzamiento y seccin intermedia: entre 35 y 40 segundos despus del nacimiento, invirtiendo este tiempo en limpiar las vas areas y secar al beb, mantenindolo con la cabeza en posicin en declive a nivel del perineo de la madre). Pinzamiento y seccin tarda: cuando el cordn deja de latir.

4.2. Signos de desprendimiento de la placenta Modificaciones del fondo uterino: el fondo uterino se hace globuloso y generalmente ms duro, se encuentra situado a nivel del ombligo. Prdida de sangre oscura por la vulva procedente del hematoma placentario: esta sangre puede estar mezclada con

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lquido amnitico y con sangre roja procedente de esguinces y/o de la episiotoma. Visualizacin de la placenta en la vagina o comprobacin mediante tacto vaginal.

4.3. Asistencia en el alumbramiento El alumbramiento puede ser: Alumbramiento espontneo o fisiolgico Alumbramiento manual Alumbramiento dirigido

4.3.1. Alumbramiento espontneo o fisiolgico La expulsin de la placenta tiene que producirse de forma espontnea antes de los 30 minutos del nacimiento del beb y con una prdida hemtica inferior a los 500 ml. En los partos asistidos en posicin de litotoma, aunque la placenta y las membranas pueden salir espontneamente al exterior, puede ayudarse el proceso pidiendo a la mujer que empuje (habiendo comprobado que la placenta est desprendida). Con esta presin intraabdominal muchas veces es suficiente para la expulsin de la placenta; durante este proceso haremos traccin suave del cordn umbilical vigilando que no se rompan las membranas. Inmediatamente despus, comprobaremos que el tero est contrado y se forme el globo de seguridad, si no es as haremos un masaje uterino a travs del abdomen hasta que se contraiga. Se ha comprobado que la profilaxis con oxitcicos reduce la prdida hemtica posparto. 4.3.2. Alumbramiento dirigido El alumbramiento dirigido se realiza administrando bolos (bolus) de oxitocina en el momento que se desprende el hombro anterior, o acelerando el goteo de oxitocina si lleva.

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No tiene que hacerse con ergticos por va intravenosa, ya que podran provocar crisis hipertensivas, incluso en los casos sin hipertensin previa. 4.3.3. Alumbramiento manual Si treinta minutos despus del nacimiento del beb no hay signos de desprendimiento placentario, se considera que la placenta est retenida y el tratamiento es la extraccin manual de la placenta. El alumbramiento manual se realizar con la parturienta debidamente sedada o/y anestesiada, y en condiciones de asepsia quirrgica. En el alumbramiento manual aumenta el riesgo de infeccin y se recomienda el uso profilctico de antibiticos. Tambin administraremos oxitcicos o ergticos, inmediatamente despus del alumbramiento.

4.4. Revisin de la placenta y de las membranas Cuando ya ha salido la placenta, y despus de comprobar que el tero est contrado (se ha formado el globo de seguridad), revisaremos la placenta y las membranas, as como el cordn umbilical, con el fin de comprobar que estn ntegros y no presentan ninguna anomala. Si despus de la revisin tenemos dudas sobre la integridad de la placenta, se practicar una revisin de la cavidad uterina. Todos estos datos, junto con el peso de la placenta, se anotarn en la historia clnica.

4.5. Revisin del canal del parto y ciruga reparadora Tiene que hacerse revisin del canal del parto cuando se haya hecho una intervencin instrumental y siempre que haya dudas de su integridad.

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4.6. Complicaciones hemorrgicas durante el alumbramiento Estas complicaciones hemorrgicas, que pueden ser muy graves y por lo tanto hay que prevenirlas, pueden ser causadas por: Retencin de placenta o de restos placentarios. Traumatismos del canal del parto. Atona uterina. Problemas causados por ciertos anestsicos (halogenados) y otros medicamentos uterorrelajantes. Hemorragia por problemas de coagulacin. Rotura uterina. Inversin uterina.

5. ATENCIN AL RECIN NACIDO EN LA SALA DE PARTOS Tiene que realizarse una valoracin inmediata de la respiracin, el latido cardiaco y el color. Tambin hay que hacer maniobras de reanimacin segn el estado del recin nacido (ver anexo 6, pg. 143), y facilitar el vnculo afectivo con la madre/el padre (ver anexo 2, pg. 114).

5.1. Pinzamiento del cordn umbilical Tiene que utilizarse una pinza estril de un solo uso (ver anexo 7, pg. 146), la cual se colocar a 1-2 cm de la implantacin del cordn umbilical, cortando despus por encima de la pinza y dejando aproximadamente 1 cm distalmente. La sangre del resto del cordn se aprovechar para obtener sangre para el estudio del equilibrio acidobsico, grupo sanguneo, Rh, test de Coombs (madres Rh negativas).

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5.2. Identificacin del recin nacido en la sala de partos Hay que tener un cuidado extremo para la identificacin del recin nacido, tiene que realizarse tan precozmente como sea posible con el sistema propuesto (ver anexo 7, pg. 146), en presencia de la madre y antes de salir de la sala de partos.

5.3. Primer contacto madre-hijo Durante el periodo de expulsin de la placenta, si el recin nacido es vigoroso y aparentemente sano, ser entregado a la madre envuelto en una toalla seca y tibia, y se favorecer el contacto piel con piel con la madre, con el fin de favorecer la creacin de vnculos afectivos a travs del contacto y el reconocimiento mutuo (ver anexo 2, pg. 114), as como para evitar la prdida de calor. En los partos por cesrea con anestesia epidural y buen estado clnico de la madre y del recin nacido puede facilitarse la interaccin madre-hijo de forma similar a la mencionada para los partos vaginales, con alguna modificacin en las posiciones.

En la sala de partos, o lo antes posible, tiene que favorecerse la lactancia materna, teniendo en cuenta que la informacin y la actitud positiva del personal sanitario influyen mucho en el xito de la lactancia natural (ver anexo 9, pg. 156). Segn las indicaciones de la historia clnica (ver Plan de nacimiento anexo 1, pg. 103), tendremos la informacin sobre la voluntad de la madre de amamantar a su hijo o no, as como los antecedentes y factores de riesgo para la lactancia materna. Esta informacin permitir detectar a aquellas mujeres que requieran apoyo especial al inicio de la lactancia.

5.4. Exploracin sistemtica del recin nacido en la sala de partos Tiene que realizarse la evaluacin de Apgar al minuto y a los 5 y 10 minutos del nacimiento, con el fin de evaluar el grado de riesgo del recin nacido y la adaptacin a la vida extrauterina y descartar malformaciones.

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La revisin sistemtica del recin nacido normal, asintomtico y sin factores de riesgo, no es preciso realizarla en la sala de partos, puede posponerse unas horas y realizarla en la sala de purperas, con el fin de no manipular en exceso al recin nacido, dando prioridad en estos primeros momentos a proceder a la correcta identificacin (ver anexo 7, pg. 146) y facilitar la creacin de los vnculos afectivos con la madre/el padre (ver anexo 2, pg. 114).

5.5. Procedimientos preventivos en la atencin del recin nacido en la sala de partos 5.5.1. Profilaxis de la oftalma neonatal Para la profilaxis ocular se recomienda la utilizacin de pomada oftlmica de eritromicina al 0,5% o de tetraciclina al 1%. 5.5.2. Profilaxis de la enfermedad hemorrgica del recin nacido Para evitar la enfermedad hemorrgica neonatal se recomienda la administracin de vitamina K en las primeras dos-cuatro horas de vida. No es recomendable el retraso de la mencionada administracin ms all de las seis a doce horas de vida. La dosis recomendada es 1 mg, una sola vez, por va intramuscular en la cara anterolateral del muslo. 5.5.3. Profilaxis de la infeccin por Streptococcus agalactiae Tal como se refleja en el Protocolo de seguimiento del embarazo en Catalua, se recomienda la prctica de un cultivo vaginal y rectal en la embarazada durante el tercer trimestre, y a ser posible entre las 35 y 37 semanas de gestacin, con el fin de detectar la poblacin de riesgo. Si el cultivo resulta positivo, o bien si hay antecedente de bacteriuria por Streptococcus agalactiae (SA) durante la actual gestacin o de un hijo previo afectado de asepsia por SA, o el resultado del cultivo es desconocido, se recomienda la administracin de profilaxis materna durante el parto (penicilina G sdica 5 millones UI EV + 2,5 millones EV/4 horas, o bien ampicilina 2 g EV + 1 g EV/4 horas hasta el

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periodo de expulsin. Si hay alergia se administrar eritromicina o clindamicina o cefazolina). Si la profilaxis materna no se ha podido realizar y el recin nacido es asintomtico, se aconseja la administracin de penicilina G IM al recin nacido durante la primera hora de vida (50.000 UI en el recin nacido de trmino o 20.000 UI en el recin nacido de pretrmino), siempre acompaado de una correcta vigilancia clnica y analtica, si procede. 5.5.4. Profilaxis de la hepatitis B En la historia clnica de la madre tiene que constar el resultado del cribado realizado durante el seguimiento del embarazo con el fin de identificar a las madres positivas al antgeno de superficie del virus de la hepatitis B (HbsAg). Si se desconoce la serologa materna para HbsAg, se determinar durante su ingreso con la mayor rapidez posible. Los recin nacidos hijos de madre con resultado positivo para HbsAg conocido antes del parto tienen que recibir inmunoglobulina especfica antihepatitis B y empezar la vacunacin en las primeras 12 horas de vida. Los recin nacidos hijos de madre de la que se desconoce el resultado de la serologa (HbsAg) tienen que recibir la primera dosis de vacuna dentro de las primeras 12 horas de vida, y tiene que determinarse el estatus serolgico de la madre. Si la madre da resultado positivo para HbsAg, su hijo tiene que recibir la gammaglobulina especfica lo antes posible, preferentemente dentro de las primeras 72 horas de vida. Los recin nacidos de madres seropositivas para HbsAg que hayan recibido la profilaxis podrn seguir lactancia materna.

5.5.5. Profilaxis de la transmisin vertical del VIH En la historia clnica de la madre tiene que constar el resultado del cribado realizado durante el seguimiento del embarazo con el fin de identificar a las madres VIH-1 seropositivas (ver Protocolo de seguimiento del embarazo en Catalua, cap. I, pg. 87).

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Si se desconoce la serologa materna para el VIH-1, se determinar al recin nacido durante la estancia hospitalaria con el fin de hacer la profilaxis en los casos que lo requieran (antirretrovirales para reducir el riesgo de infeccin del recin nacido expuesto al VIH, y en este caso desaconsejar la lactancia materna).

6. OTROS ASPECTOS A TENER EN CUENTA EN LA ATENCIN EN EL PARTO Informacin a la mujer y a la familia en el parto (ver anexo 1, pg. 103) Ambiente psicoafectivo en el parto (ver anexo 2, pg. 114) Atencin a la diversidad (ver anexo 3, pg. 124) Atencin en el parto natural no medicalizado (ver anexo 4, pg. 129) Registro de datos en el parto (ver anexo 13, pg. 191)

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CAPTULO III ATENCIN EN EL PUERPERIO

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CAPTULO III ATENCIN EN EL PUERPERIO El puerperio es el periodo que va desde el final del parto hasta que el organismo materno vuelve al estado anterior a la gestacin y tiene una duracin de 40 das. En este periodo se establece la lactancia. Desde un punto de vista clnico podemos distinguir entre: Puerperio inmediato: comprende inmediatamente posteriores al parto. las dos horas

Puerperio precoz: comprende los primeros 7-10 das desde el parto. Puerperio tardo: corresponde al periodo de tiempo restante hasta los 40 das despus del parto.

No comentaremos aqu, en este captulo, los controles que tienen que efectuarse en el puerperio inmediato, ya que normalmente se efectan en la misma sala de partos o unidad que atiende el parto y forman parte de su misma asistencia (ver cap. II, pgs. 50 a 52). Desde un punto de vista funcional podemos distinguir entre: Puerperio hospitalario: comprende el periodo de tiempo durante el cual la purpera es atendida en el hospital; habitualmente es de dos a tres das en los partos normales. Por lo tanto, el puerperio hospitalario incluye el puerperio inmediato y habitualmente una parte del precoz. Puerperio domiciliario: es el periodo de tiempo que la purpera pasa en su domicilio, despus del alta hospitalaria. Sin embargo, ambos periodos constituyen un nico proceso fisiolgico que transcurre en dos lugares diferentes.

1. CUIDADO DE HOSPITALARIA

LA

MADRE

DURANTE

LA

ESTANCIA

Este apartado recoge las pautas y los controles ms importantes que tienen que tenerse en cuenta en la atencin al puerperio hospitalario, que comprende desde el ingreso de la purpera en la unidad de hospitalizacin posparto hasta el alta hospitalaria.

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Si bien el puerperio es un proceso fisiolgico de la mujer en el posparto, tienen que extremarse los cuidados para prevenir la aparicin de complicaciones:

Complicaciones puerperales de la mujer ms frecuentes Procesos hemorrgicos Infecciones puerperales Procesos tromboemblicos Procesos hipertensivos Sndromes depresivos

En este apartado se detallarn los controles recomendados en la asistencia al puerperio normal durante la estancia hospitalaria de la purpera, sin comentar la conducta a seguir ante una patologa puerperal. Hay una serie de puntos que tendrn que valorarse despus del ingreso en la unidad de hospitalizacin y durante la estancia de la mujer en sta:

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Controles clnicos a efectuar a la mujer en el puerperio hospitalario Valoracin inmediata del estado general Control constantes vitales: tensin arterial, pulso, temperatura Control de la prdida hemtica Control de la involucin uterina Caractersticas de los loquis Control de la miccin y de la evacuacin Control del perineo y de la episiotoma Control de las mamas y apoyo de la lactancia materna Evaluacin del dolor: analgesia Control de las extremidades inferiores. Movilizacin e higiene Valoracin de la dieta y suplementacin Incompatibilidad de grupo sanguneo madre-recin nacido Valoracin del estado emocional

1.1. Valoracin inmediata del estado general Despus del ingreso de la purpera en la unidad de hospitalizacin tendr que realizarse una primera evaluacin del estado general de la mujer, empezando por una adecuada valoracin de la historia clnica, control de las constantes vitales, prdida hemtica, contraccin uterina, vejiga urinaria (globo vesical), estado del perineo y presencia de dolor, as como del estado emocional. A partir de la informacin obtenida despus de esta primera evaluacin de la purpera, se proceder a sistematizar los controles posteriores.

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1.2. Control de las constantes vitales Se recomienda controlar la tensin arterial, el pulso y la temperatura axilar dos veces al da en condiciones de normalidad. La presencia de fiebre, es decir, temperatura axilar igual o superior a 38C, a partir de las 24 horas del parto, obligar a investigar la posible etiologa infecciosa y su tratamiento.

1.3. Control de la prdida hemtica Durante las 2 primeras horas despus del parto es cuando se producen ms frecuentemente las hemorragias graves, por lo que conviene vigilar que no se produzcan y utilizar sustancias uterotnicas (goteo de oxitocina o ergticos intramusculares), sin embargo tiene que mantenerse el control durante las primeras 24 horas.

1.4. Control de la involucin uterina Se valorar la altura uterina y su consistencia en cada turno del personal de enfermera el primer da y posteriormente una vez al da. La situacin uterina anormalmente alta y desplazada lateralmente en las primeras horas del posparto nos tiene que hacer pensar en una posible retencin urinaria y hay que procurar que se vace la vejiga urinaria espontneamente o mediante una sonda vesical. La subinvolucin uterina tendr que vigilarse adecuadamente con el fin de descartar la endometritis o la retencin de restos placentarios. 1.5. Caractersticas de los loquis Se valorarn el aspecto de los loquis, su color, cantidad y olor en cada turno de enfermera las primeras 24 horas y posteriormente una vez el da. En condiciones normales, sern en principio de aspecto hemtico y progresivamente se irn aclarando y adquiriendo un aspecto serohemtico, tambin disminuyendo en cantidad. La presencia de loquis purulentos o malolientes obligar a descartar procesos infecciosos del tracto genital. La prdida hemtica superior a lo normal, por otra parte, obligar a descartar la presencia de un globo vesical, la retencin de restos placentarios o esguinces del trato genital deficientemente suturados.

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1.6. Control de la miccin y de la evacuacin La utilizacin de la anestesia peridural, con la prdida del reflejo miccional y la sobrehidratacin que comporta, son factores que inciden en el riesgo que la purpera tenga dificultades en la miccin y que presente un globo vesical. Por lo tanto, se vigilar la evacuacin vesical en las primeras horas del posparto de forma que, si la mujer no puede miccionar espontneamente, se proceder al sondaje vesical si se ha apreciado la existencia de un globo vesical. Cuando hay una retencin urinaria superior a los 500 ml, tiene que valorarse si es conveniente dejar una sonda vesical permanente. Con respecto a la evacuacin intestinal, se tendr en cuenta si se administr un enema de limpieza previo al parto y, en caso afirmativo, no es de esperar la evacuacin espontnea antes del segundo da del posparto. A partir de aquel momento, en el caso de que sea necesario, puede favorecerse la evacuacin mediante el uso de laxantes locales (microenemas o supositorios de glicerina) preferentemente a laxantes orales. Se recomendar la ingesta de una dieta rica en fibra y se procurar una buena hidratacin y movilizacin precoz. 1.7. Control del perineo y de la episiotoma Es muy importante aconsejar a la mujer en el cuidado e higiene del perineo durante los primeros das, que tendr que lavarse con agua y un jabn neutro como mnimo una vez al da. Diariamente se controlar la cicatrizacin del perineo y la presencia de hematomas o de hemorroides, que se tratarn adecuadamente, y los casos de trombosis hemorroidal, que requerirn su drenaje quirrgico. 1.8. Control de las mamas y apoyo a la lactancia materna Se vigilar el estado de turgencia de las mamas, la secrecin de calostro y de leche, la ausencia de signos inflamatorios y presencia de hendiduras en el pezn. La ducha diaria es suficiente para la higiene de las mamas. No se recomienda limpiar los restos de leche porque hidratan la arola y previenen la formacin de hendiduras. Se recomendar el uso de unos sujetadores de lactancia. Se instruir a la purpera sobre las recomendaciones ms apropiadas para la lactancia materna (ver anexo 9, pg. 127).

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1.9. Evaluacin del dolor: analgesia El dolor en el puerperio hospitalario despus de un parto normal puede ser a causa de la episiotoma y el derivado de los retortijones, en pacientes multparas. El tratamiento del dolor se realizar mediante la administracin de antiinflamatorios no esteroides (AINE) por va parenteral u oral, segn la intensidad del cuadro. Alternativamente, podr utilizarse el paracetamol slo o asociado con codena, aunque sta ltima puede favorecer el estreimiento, ya de por si frecuente en el puerperio. Hay que tener en cuenta que no tiene que administrarse de forma rutinaria ningn tipo de medicacin cuya indicacin no haya sido esmeradamente valorada, ya que puede pasar al beb a travs de la leche de la madre. 1.10. Control de las extremidades inferiores, movilizacin e higiene Se valorarn diariamente las piernas para vigilar la aparicin de edemas y/o signos de infeccin. En mujeres con riesgo elevado de enfermedad tromboemblica, tendrn que adoptarse medidas profilcticas como el vendaje de las extremidades inferiores, su elevacin mientras la mujer est acostada y la utilizacin de heparina profilctica por va subcutnea. La movilizacin precoz disminuye el riesgo de enfermedad tromboemblica. Despus de un parto asistido con anestesia peridural tendr que esperarse un mnimo de 6 horas antes de levantar a la mujer. En el caso de anestesia peridural en dosis bajas y de administracin continua, la movilizacin puede ser precoz. Si el parto fue asistido con anestesia local o sin anestesia, podr levantarse inmediatamente. En lo que concierne a la higiene, se recomendar la ducha diaria.

1.11. Valoracin de la dieta y suplementacin Despus de un parto sin anestesia o con anestesia local, la ingesta de lquidos y la dieta normal se iniciarn a demanda de la purpera. Despus de un parto vaginal con anestesia peridural, se iniciar la ingesta hdrica de forma inmediata y, si la tolerancia es adecuada, se continuar con una dieta normal.

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Despus de un parto vaginal asistido con anestesia general, se iniciar la ingesta hdrica a las 4 horas y seguir una ingesta progresiva, segn la tolerancia, manteniendo la seroterapia intravenosa hasta su comprobacin. La purpera tendr que seguir una dieta equilibrada y rica en fibra. Se recomienda hacer un hemograma de control a las 24 horas del parto y se decidir tratamiento profilctico o teraputico con hierro, segn el resultado. La suplementacin vitamnica depender del grado de nutricin de la purpera, teniendo especial cuidado que la aportacin de yodo alcance los mnimos que recomienda la OMS (200 g/da).

1.12. Incompatibilidad nacido

de

grupo

sanguneo

madre-recin

Se administrar una dosis estndar (300 g) de gamaglobulina anti-D a todas las purperas Rh negativas que tengan un recin nacido Rh positivo y test de Coombs directo negativo para el factor D, dentro de las primeras 72 horas del posparto.

1.13. Valoracin del estado emocional La mujer despus del parto pasa normalmente por una serie de cambios psicolgicos y emocionales relacionados con el cansancio fsico, el nuevo rol de madre, molestias puerperales, etc. Hay que identificar el estado emocional y dar apoyo profesional cuando se requiera. En algunos casos en que se observa una adaptacin difcil, hay que identificar el problema.

2. CUIDADO DEL RECIN NACIDO DURANTE LA ESTANCIA HOSPITALARIA Al llegar de la sala de partos, la madre y el recin nacido han de ser ingresados juntos en la misma habitacin y continuar estando juntos durante toda la estancia en el hospital, las 24 horas del da. Siempre que sea posible, los diferentes profesionales (pediatra, camadrn/a o enfermero/a) harn los controles y exploraciones de seguimiento del recin nacido en presencia de la madre, para

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facilitarle la posibilidad de expresar las dudas y potenciar el aprendizaje de los cuidados de su hijo. Se seguirn los procedimientos siguientes: 2.1. Comprobacin de los controles hechos en la sala de partos Comprobar que se haya hecho la identificacin de manera adecuada (ver anexo 7, pg. 117), y que se haya facilitado la creacin de vnculos afectivos (ver anexo 2, pg. 89) y el inicio de la lactancia materna en la sala de partos de manera adecuada (ver anexo 9, pg. 127). Comprobar si se han realizado las medidas preventivas sistemticas en la sala de partos. En caso negativo, tienen que administrarse despus del ingreso en la sala de purperas (ver cap. II, pg. 51). del recin nacido en la planta de

2.2. Exploracin hospitalizacin

Evaluacin del aspecto y las caractersticas somatomtricas del recin nacido: peso, longitud, permetro craneal, temperatura axilar. Exploracin anatmica y funcional del recin nacido tan exhaustiva como sea posible. Tiene que registrarse el resultado de esta exploracin, haciendo constar tambin la valoracin de la madurez y el crecimiento intrauterino. 2.3. Custodia del recin nacido durante la estancia hospitalaria Es responsabilidad del hospital maternal la salvaguardia de la identidad del recin nacido y el mantenimiento del binomio madrehijo, desde el momento del nacimiento hasta el momento del alta hospitalaria (ver anexo 7, pg. 117). 2.4. Higiene de la piel, traje y posicin en la cuna Una vez pesado y explorado el recin nacido, tienen que limpiarse las zonas de la piel sucias de sangre con agua y secarlas con una gasa no abrasiva; finalmente, se vestir al recin nacido con su ropa personal, respetando las diferentes culturas, se le colocar en la cuna

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en la posicin adecuada (decbito supino o lateral), y se le dejar con los padres en la habitacin. 2.5. Seguimiento y controles sistemticos del recin nacido durante la estancia en el hospital Durante la estancia en la maternidad, tiene que hacerse un seguimiento esmerado con el fin de preservar la buena salud del recin nacido, por eso es necesario realizar de forma sistemtica las actuaciones siguientes: Control del peso diario Control del aspecto Control de las constantes respiratoria, temperatura Control de la primera miccin Control de la primera emisin de meconio Realizacin de los cuidados diarios del cordn umbilical Apoyo en la colocacin en el pecho y en la buena marcha de la lactancia materna Adiestramiento en la preparacin y la administracin de biberones, en el caso de que fuera necesario Cumplimiento esmerado de las normas para la adecuada custodia del recin nacido hasta el momento del alta Recogida de sangre del taln y cumplimentacin de la ficha del diagnstico precoz de metabolopatas congnitas Otros cribados sistemticos que sea conveniente hacer antes del alta hospitalaria Registro adecuado de toda la informacin: - Rellenar la historia clnica - Rellenar el carnet de salud infantil Informacin y educacin sanitaria adecuada a los padres del recin nacido vitales: frecuencia cardiaca y

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2.5.1. El cuidado del cordn umbilical El cordn umbilical tiene que mantenerse limpio y seco, hecho que facilita su necrosis. Procedimiento para el cuidado del cordn umbilical: Efectuar el lavado higinico de manos. Impregnar una gasa con antispticos no yodados (ver anexo 10, pg. 137) y limpiar la base del cordn eliminando los restos de sangre, aplicarlo 2-3 veces al da, hasta la cada del cordn. No es necesario envolver permanentemente el cordn.

Control y cuidado del cordn umbilical: Valorar la presencia de signos inflamatorios, secrecin y olor, y registrar la informacin de esta exploracin en la historia clnica. Tener presente que la infeccin de los restos de cordn umbilical (funicitis) y de los tejidos adyacentes de la pared abdominal (omfalitis) pueden ser el inicio de una infeccin neonatal grave.

2.5.2. Cribados sistemticos durante la estancia hospitalaria 2.5.2.1. Plan de congnitas (PDP) deteccin precoz de metabolopatas

El programa de cribado precoz neonatal (fenilcetonuria, hipotiroidismo congnito y fibrosis qustica) tiene que realizarse: A todos los recin nacidos. Independientemente de la edad de gestacin y del peso, y de su tipo de alimentacin, o existencia de patologa o tratamientos (aunque todo eso se har constar especficamente en el apartado de observaciones). Este cribrado tiene que ser prioritario en todas las unidades neonatales y, en especial, las de patologa neonatal, con el fin de evitar que la asistencia al beb enfermo haga prolongar u olvidar su realizacin.

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Desde las 48 horas (ptimamente desde las 72 h), hasta el 5 da de vida. Si se da el alta antes de las 48 horas, se informar convenientemente a los padres del recin nacido y se les recomendar que lo traigan para obtener la muestra de sangre de taln cuando tenga entre 4 y 8 das de vida, ya sea en la visita de puerperio domiciliario, en el CAP o en la consulta peditrica. Si por cualquier motivo u olvido no se ha realizado la extraccin en los periodos mencionados, se har con posterioridad, independientemente de la edad del nio. Antes de una transfusin de sangre, de plasma o de la realizacin de dilisis. En los recin nacidos en los cuales se ha realizado una transfusin de sangre total, plasma o dilisis, es conveniente esperar de 7 das (periodo mnimo) a 14 das (periodo idneo), para obtener la muestra de sangre, es decir, el tiempo necesario para que su plasma refleje los procesos metablicos y el fenotipo del recin nacido. Tiene que informarse a los padres de forma adecuada sobre los objetivos y la importancia del Programa de deteccin precoz. Hay que seguir el mtodo correcto para asegurar la adecuada recogida de sangre, as como la correcta impregnacin del papel cromatogrfico que se incluye en el sobre del programa oficial de cribado precoz neonatal (ver anexo 8, pg. 123).

2.5.2.2. Deteccin precoz de la hipoacusia Convendra efectuar la deteccin precoz de hipoacusia a todos los recin nacidos antes del alta hospitalaria, ya que la estrategia de iniciar el programa slo en los grupos de riesgo dejara sin diagnosticar el 40-50% de las hipoacusias. El objetivo del programa sera explorar el 100% de los bebs, aceptando como mnimo una cobertura del 95%. Se utilizarn tcnicas de OEA (otoemisiones acsticas). Las OEA pueden dar falsos positivos en presencia de detritus o lquido en la oreja externa y media, y falsos negativos en las lesiones retrococleares.

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En caso de sospecha de lesin retrococlear o cuando las OEA sean repetidamente anmalas, tendrn que practicarse PEATC (potenciales evocados auditivos de tronco cerebral). Grupos de riesgo de hipoacusia Historia familiar de hipoacusia instaurada en la primera infancia. Infecciones intrauterinas. Malformaciones craneofaciales. Peso en el nacimiento inferior a 1.500 g. Hiperbilirubinemia grave. Uso de frmacos ototxicos. Meningitis bacteriana. Hipoxia-isquemia perinatal. Ventilacin mecnica durante ms de 5 das. Estigmas asociados a sndromes que cursan con hipoacusia. neurosensorial congnita o

2.5.3. La lactancia durante la estancia hospitalaria Los recin nacidos tienen que ser alimentados tan pronto como sea posible. Y tiene que favorecerse la lactancia materna (ver anexo 9, pg. 127), siempre respetando la voluntad de la madre y/o otras circunstancias clnicas que puedan interferir. Tiene que tenerse en cuenta que la informacin y la actitud unnimes del personal sanitario influyen en la decisin de la lactancia materna; sin embargo, tiene que respetarse la decisin que toma la mujer sobre el tipo de lactancia y, en estos casos, el profesional debe tener una actitud de ayuda y dar apoyo e informacin tambin a las madres que por razones diversas puedan optar por la lactancia artificial.

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3. ALTA HOSPITALARIA DE LA MADRE Y DEL RECIN NACIDO

3.1. Exploracin de la madre previa al alta hospitalaria Antes de que la purpera abandone el hospital tiene que realizarse una exploracin en la cual se comprobar la correcta involucin uterina, la correcta cicatrizacin del perineo y de la vagina, la normalidad de los loquis y el correcto estado de las mamas y del estado general de la purpera. El resultado de la exploracin se registrar convenientemente en la historia clnica y se rellenar tambin el carnet de la embarazada y el carnet de salud infantil. 3.2. Atencin al recin nacido en el momento del alta hospitalaria

Protocolo de atencin al recin nacido en el alta hospitalaria Comprobar la identificacin del beb (ver anexo 7, pg. 117). Asegurar el cribado de metabolopatas congnitas (ver anexo 8, pg. 123). Rellenar la historia clnica (ver anexo 12, pg. 149). Comprobar que se haya cumplimentado correctamente el carnet de la embarazada. Rellenar el carnet de salud infantil y recomendar su uso. Entregar la informacin perinatal a los padres en el alta hospitalaria: - Informe sobre la asistencia que ha recibido el recin nacido. - Otras informaciones o documentacin propios de cada centro. - Recomendaciones sobre prximas visitas al recin nacido.

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Es deseable que el alta del recin nacido y su madre tengan lugar despus de las 72 horas de vida del recin nacido, una vez efectuada la extraccin de sangre para el cribrado precoz neonatal. Siempre que no se acoja a los criterios de alta precoz. 3.2.1. Alta precoz (entre las 24 y las 48 horas despus del parto) En los casos en que el embarazo y el parto no han tenido ninguna complicacin, puede darse el alta precoz, siempre haciendo una esmerada valoracin del estado fsico y emocional de la madre, as como de factores psicosociales que requieren un control ms grande: madres drogodependientes, antecedentes de maltrato infantil o negligencia, historia de violencia familiar, particularmente durante el embarazo actual, enfermedad mental del padre o la madre, madres adolescentes, inexistencia de domicilio, etc. Con respecto a los recin nacidos, es posible el alta si no existen los factores psicosociales mencionados anteriormente y se cumplen todos los criterios siguientes: Criterios clnicos Recin nacidos a trmino de peso apropiado para la edad de gestacin. Normalidad en el examen clnico antes del alta. El examen tiene que estar registrado en la historia clnica. Capacidad de mantener la temperatura corporal normal. Capacidad de alimentarse por va oral y coordinar adecuadamente la succin y la deglucin. Que haya hecho al menos una emisin de orina y meconio. Ausencia de factores de riesgo de hiperbilirubinemia o signos clnicos patolgicos. Facilidad de acceso de los padres al pediatra para resolver cualquier duda con respecto a los cuidados del recin nacido. Evaluacin del recin nacido entre el 3r y 5 da de vida, para control clnico, y cribado precoz neonatal, asegurando la continuidad de la asistencia.

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3.2.2. Alta hiperprecoz (menos de 24 horas despus del parto) Siempre de tipo voluntario. Tiene que seguirse los mismos criterios que en el grupo anterior. Sin embargo, es necesario en este caso un examen peditrico del recin nacido, dentro de las primeras 48 horas despus del alta.

3.3. Informacin a la mujer en el momento del alta puerperal Antes del alta, se darn las recomendaciones pertinentes para los cuidados domiciliarios maternos y del recin nacido. En aquellas zonas en que estn funcionando los programas de atencin puerperal domiciliaria, se pondr en contacto a la purpera con su centro de asistencia primaria para que la comadrona lleve a cabo la supervisin al domicilio de la purpera (ver anexo 12, pg. 149). 3.4. Informe de alta 3.4.1. De la madre Toda purpera tiene que disponer de un informe de alta en que consten sus datos administrativos, fecha de ingreso, parto y alta, y los datos bsicos de las caractersticas de su embarazo, parto, recin nacido, lactancia y puerperio hospitalario. Tendrn que constar los diagnsticos y procedimientos utilizados, as como las recomendaciones y los tratamientos prescritos. Se har constar la fecha en que tiene que acudir a su revisin puerperal y el lugar donde se llevar a cabo. Hay que anotar los datos en el carnet de la embarazada. 3.4.2. Del recin nacido Tienen que constar todos los datos relevantes para una correcta valoracin del recin nacido, por parte del pediatra que har el seguimiento posterior: el peso en el alta, la exploracin fsica en el alta y si se ha realizado o no el cribado neonatal de fenilcetonuria, hipotiroidismo congnito, fibrosis qustica e hipoacusia. Hay que anotar los datos en el carnet de salud del nio/a.

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4. LA ATENCIN DURANTE EL PERIODO DE PUERPERIO DOMICILIARIO La atencin al puerperio domiciliario forma parte de la cartera de servicios del PSAD-ASSIR del Departamento de Salud. La implantacin de este servicio se est realizando de forma progresiva en toda Catalua y, actualmente, las coberturas poblacionales sobre los nacimientos varan en funcin del mbito geogrfico, de los recursos humanos y de la organizacin asistencial, por eso en determinados lugares es difcil su implantacin. No obstante, hay que asegurar una correcta asistencia al puerperio y planificar de forma progresiva la implantacin de este servicio. Por este motivo, dentro de este apartado hay una priorizacin de los casos en que sera necesaria una correcta valoracin del puerperio en el domicilio. El seguimiento del puerperio normal tiene que ser una continuacin de la atencin a la mujer despus del alta del hospital o clnica. La visita o visitas domiciliarias posteriores darn la posibilidad de ofrecer las actividades de asesoramiento y asistenciales necesarias durante el puerperio domiciliario, tanto para la mujer como para el recin nacido. De la posibilidad de esta visita tendra que informarse en los ltimos controles del embarazo y en el momento del alta del hospital maternal. Las visitas domiciliarias en el posparto requieren una buena coordinacin entre los niveles asistenciales de atencin primaria y el hospital con el fin de establecer unos circuitos giles con traspaso de informacin til y en el momento adecuado. En la ltima visita de puerperio domiciliario tiene que citarse la mujer a la consulta de atencin primaria para realizar la visita de control posparto, aproximadamente 40 das despus del parto. En el caso de las mujeres que no reciben la visita de puerperio domiciliario, es importante establecer un plan de visitas a la consulta con el fin de hacer una valoracin global de su estado de salud y de recuperacin, as como dar asesoramiento en aquellos temas que se crean necesarios en funcin de la situacin de cada purpera (lactancia, anticoncepcin, sexualidad, etc.).

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4.1. Criterios de priorizacin de visitas durante el puerperio domiciliario Hay que hacer una valoracin y priorizacin de los casos que requieren una visita de puerperio en el domicilio, ya que suelen presentar unas necesidades y situaciones especficas que determinan un seguimiento ms esmerado. Los criterios de priorizacin del puerperio domiciliario sern los que marcarn el tiempo y la necesidad de programar la visita con ms o menos urgencia. Tienen que ser valorados en primer lugar por el equipo de la unidad de purperas del hospital, que a travs de la coordinacin con la atencin primaria tienen que establecer los circuitos para la comunicacin de los casos a priorizar, en funcin de la deteccin de necesidades: A) Criterios biolgicos Primparas: suelen presentar partos ms largos y dificultosos, inexperiencia e inseguridad en el cuidado del recin nacido, dificultades en la tcnica de lactancia, cansancio, problemas por falta o exceso de apoyo familiar. Multparas: hay que priorizar por control de la involucin uterina, carga familiar, cansancio, patologas asociadas, edad. Cesreas: requieren control de la herida, retirada de puntos si hace falta, adiestramiento del cuidado de la herida. Prematuridad: requieren una atencin individualizada para la valoracin de necesidades y problemas especficos que se presentan en estos casos. Gemelos: requiere una adaptacin de la madre en su entorno ms compleja y, por lo tanto, una valoracin del estado fsico y del entorno.

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B) Criterios psico-sociales Madres adolescentes: requieren un mayor apoyo, ya que tienen que hacer frente a una situacin para la cual normalmente no estn preparadas. Hay que cuidar: su recuperacin fsica, la relacin con el recin nacido, la responsabilidad de la crianza, los cambios sociales que supone. Madres que han sufrido una muerte fetal: implica una valoracin y apoyo emocional a la madre, adems del control de su estado fsico. Madres drogodependientes: hay que valorar la capacidad para el propio autocuidado y la del recin nacido, valorar la ayuda de que dispone, enterarse de si est siguiendo un programa de desintoxicacin o si es consumidora, contactar con servicios sociales y con el CAS de referencia. Factores socio-econmicos desfavorables: tienen que valorarse en el domicilio las condiciones mnimas de higiene, tanto para la madre como para el recin nacido, la necesidad de suplementos vitamnicos para la madre, el descanso, las ayudas sociales de que dispone. Control insuficiente de la gestacin: est normalmente asociado al factor anterior y requiere una valoracin de necesidades especficas.

Alta precoz: la purpera sale del hospital despus de las 24-48 horas del parto y requiere un control ms esmerado en el domicilio, es necesario el control de la evolucin del puerperio, la valoracin de la aparicin de complicaciones, el alivio del dolor y la ayuda para la instauracin de la lactancia.

C) Otras situaciones Madres sin apoyo del progenitor o la familia. Muerte o enfermedad grave del padre o familiar inmediato. Madres con trastornos psiquitricos. Madres con hijos nacidos con malformaciones o discapacidades. Madres con recin nacidos enfermos.

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4.2. Nmero de visitas recomendadas durante el puerperio domiciliario Visitas de puerperio domiciliario Primera visita
(*) (*)

A las 24-48 horas despus de llegar a casa A las 24-48 horas despus de la primera visita A las 24-48 horas despus de la segunda visita

Segunda visita Tercera visita

(*)

(**)

Prioritaria, sin embargo siempre segn las necesidades detectadas y criterios de priorizacin.
(**)

Opcionales y dependiendo de las necesidades de la mujer. Visitas de puerperio domiciliario en el alta precoz

Primera visita

(*) (*)

A las 24-48 horas despus de llegar a casa A las 24-48 horas despus de la primera visita y segn valoracin A las 24-48 horas despus de la segunda visita y segn valoracin

Segunda visita Tercera visita

(**)

Las pautas de actuacin a seguir en las visitas del puerperio domiciliario, as como la actividad grupal durante el posparto, estn desarrolladas en el anexo 11.

5. VISITA DE CONTROL POSPARTO La visita de control posparto se realiza aproximadamente a los 40 das despus del parto y se lleva a cabo en el mbito de la atencin primaria (PSAD-ASSIR) o consultorio. En los casos que requieren un control ms exhaustivo o un seguimiento despus del alta, atendiendo a la existencia de una patologa, esta visita podr realizarse en el mbito hospitalario.

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Esta visita consistir en: Valoracin del estado actual de la mujer y del recin nacido. Valoracin de la lactancia. Valoracin del asiento plvico. Informacin y educacin sobre mtodos contraceptivos. Valoracin del entorno social y familiar.

6. OTROS ASPECTOS A TENER EN CUENTA EN EL PUERPERIO Informacin a la mujer y la familia en el puerperio (ver anexo 1, pg. 81) Ambiente psicoafectivo en el puerperio (ver anexo 2, pg. 89) Atencin a la diversidad (ver anexo 3, pg. 97) Atencin en el parto natural no medicalizado (ver anexo 4, pg. 101) Registro de datos en el puerperio (ver anexo 13, pg. 155)

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CAPTULO IV REEVALUACIN DEL RIESGO DEL PARTO TRASLADO PERINATAL

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CAPTULO IV REEVALUACIN DEL RIESGO DEL PARTO TRASLADO PERINATAL 1. REEVALUACIN DEL RIESGO EN EL MOMENTO DEL PARTO Es de gran importancia que en el momento del ingreso para el parto se haga una exhaustiva revisin de la embarazada, con el fin de tener lo ms claramente definido posible el nivel de riesgo con que entrar en la fase de parto, de cara a prevenir y planificar el transporte materno y/o el neonatal. Las derivaciones al nivel hospitalario adecuado tienen que hacerse de acuerdo con este nivel de riesgo del parto, teniendo en cuenta los problemas existentes: Dispersin hospitalaria. Diferentes estructuras y organizacin (pblica-privada). Diferentes mecanismos de coordinacin-conexin entre los diferentes niveles hospitalarios, etc.

Y no tiene que olvidarse que, siempre que sea posible, la mejor forma de transporte perinatal es intratero.

1.1. Identificacin del parto de bajo riesgo La ausencia total de riesgo no existe, ya que siempre hay la posibilidad que algn factor imprevisible pueda complicar el curso de un parto inicialmente catalogado como de bajo riesgo. Tiene que considerarse parte de riesgo bajo a aqul en el cual no han podido demostrarse, a lo largo de todo el proceso del embarazo, factores de riesgo que puedan afectar al parto.

1.2. Identificacin del parto de riesgo medio Pertenecen a este grupo las gestantes que presentan alguna caracterstica fsica, antecedente patolgico o complicacin al inicio o en el transcurso del parto, que sin ocasionar de forma segura un

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parto distcico o necesidad de un control especfico del recin nacido, s que lo hacen ms probable que en la poblacin sin ninguno de estos factores de riesgo y, por lo tanto, obliga a algn tipo especfico de control o procedimiento aadido (ver cuadro 1). Este grupo de riesgo, normalmente no requerir recursos altamente especializados; son en general suficientes los recursos sanitarios al alcance de un equipo obsttrico y neonatal de un hospital de nivel Y (ver anexo 14, apt. 1.2, pg. 167).

1.3. Identificacin del parto de alto riesgo Se clasificarn en este grupo de riesgo las gestantes que presenten durante el embarazo o en algn momento de todo el proceso del parto alguno de los factores que configuran la lista de indicadores de alto riesgo, ya que pueden hacer aumentar la probabilidad que aparezcan complicaciones, incrementando as la morbilidad y la mortalidad perinatal y materna (ver cuadro 2). Estas complicaciones, a veces, necesitan recursos sanitarios que no estn normalmente disponibles en los hospitales de nivel I y, por lo tanto, tendrn que derivarse a un nivel asistencial superior (nivel II) (ver anexo 14, pgs. 169-171).

1.4. Identificacin del parto de riesgo muy alto Se clasificarn en este grupo de riesgo las gestantes que presenten durante el embarazo o en algn momento de todo el proceso del parto alguno de los factores que configuran la lista de indicadores de riesgo muy alto, ya que pueden hacer aumentar la probabilidad que aparezcan complicaciones, incrementando as la morbilidad y la mortalidad perinatal y materna (ver cuadro 3). Requieren recursos sanitarios habitualmente de alta tecnologa, que se encuentran en un nmero limitado de hospitales (nivel III) (ver anexo 14, pgs. 171173).

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CUADRO 1. PARTO DE RIESGO MEDIO: INDICADORES

Reevaluacin del riesgo para el parto Portadora HBsAg Obesidad no mrbida (1) Altura baja (1) Diabetes gestacional no insulinodependiente (ID) Mujer adolescente Anomalas pelvianas Control insuficiente gestacin Primpara > 40 aos Macrosoma 4.000-4.500 g (1) Gemelos a trmino y sin retardo del crecimiento intrauterino (RCIU)
(1) (1)

Posibles complicaciones (*) Durante el parto y puerperio En el recin nacido Transmisin vertical Macrosoma Bajo peso Macrosoma, Hipoglucemia Bajo peso Prematuridad Parto distcico (Aumento cesarea) (Por desproporcin pelvifetal, Pretrmino, RCIU, RPBF, etc.)
(1)

Hospital de atencin al parto

(1)

Gestacin de 36-37 semanas Lquido meconial (1) RCIU leve >2.500 g (2) Riesgo prdida bienestar fetal (RPBF) (1) Fase de latencia prolongada Fase activa prolongada (1) Fase activa detenida (1) Periodo de expulsin prolongado Cesrea anterior
(1)

Sufrimiento fetal: (ateracin neurolgica)

Nivel I (**)

(1)

Patologa mental leve Cardiopata I Anemia leve o moderada Portadora estreptococo betahemoltico Gran multiparidad
(*) (**)
(1)

Deshicencia cicatriz Hemorragia Descompensacin Descompensacin Anemia grave/severa Corioamnionitis Infeccin puerperal Hemorragia

Infeccin neonatal Macrosoma Bajo peso

(2)

Las posibles complicaciones que se incluyen, no se tienen que entender como exhaustivas, sino como orientativas. Segn cincunstancias particulares, puede variar I, II, III. Esta complicacin (Parto distcico) tambin puede darse en los factores de riesgo que tienen una complicacin especificada, no se ha incluido en los recuadros individuales para que no resulte tan repetitivo. Peso estimado. Entre los percentiles 5-10 (estndards SEGO).

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CUADRO 2. PARTO DE RIESGO ALTO: INDICADORES

Reevaluacin del riesgo para el parto Anemia grave Hb<9 g/dl Cardiopatia
(2) (1)

Posibles complicaciones (*) Durante el parto y puerperio Transfusin, patologa fetal Insuficiencia cardiaca Rotura uterina Anemia aguda Descompensacin Riesgo de prdida del BF Distocia Hemorragia DPPNI-CID Preemclampsia grave Depende de la patologa Segn el tipo de anomala Riesgo de prdida del BF, transfusin, histerectoma Prdida del bienestar fetal Muerte fetal Hemorragia Transfusin Malposicin Prolapso de cordn Malposiciones fetales Pretrmino Corioamionitis Infeccin puerperal Malformacin, Bajo peso Macrosoma Distress, hipoglucemia, infeccin, problemas de alimentacin Infeccin neonatal En el recin nacido Anemia, hipoxia-isquemia Hipoxia Hipoxia-isquemia Hipoglucemia, Hipocalcemia, hiperbilirrubinemia Distress, malformaciones Hipoxia-isquemia, anemia Hipoxia-isquemia, CIR Depende de la patologa Segn el tipo de anomala Hipoxia-isquemia, anemia Hipoxia-isquemia

Hospital de atencin al parto

Ciruga uteria previa Diabetes gestacional D Placenta previa Preemclampsia leve Patologa asociada leve o moderada Malformacin fetal leve DPPNI Riesgo moderado de prdida del bienestar fetal Antecedente de hemorragia grave postparto Anomalas volumen lquido amnitico (3) Pretrmino (>=32 semanas de gestacin) Rotura prematura de membranas >12 h.(4) RCIU moderado (percentil 3-5) (5)
(*) (**)
(1) (2) (3) (4) (5)

(2)

Nivell II (**)

Hipoglucemia

Las posibles complicaciones que se incluyen, no se tienen que entender como exhaustivas, sino como orientativas. Segn cincunstancias particulares, puede variar a otros niveles (II, III) Excluda la que corresponda a enfermedades sistemticas graves. Malformacin anatmica que no requiere tratamiento obsttrico especial y/o neonatal. Polihidramnio o oligohidramnio, no secundarios a otras patologas graves. Ms de 12 horas de evolucin sin inicio del trabajo de parto. Peso estimado (estndars SEGO).

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CUADRO 3. PARTO DE RIESGO MUY ALTO: INDICADORES

Reevaluacin del riesgo para el parto Patologa mental grave Riesgo de tromboembolismo Riesgo grave de prdida del Bienestar Fetal Isoimnunizacin Gemelos de pretrmino Parto de pretrmino <32 semanas de gestacin Cardiopata 3 y 4 Diabetes pregestacional y gestacional de dificil control Descompensacin (cetoacidosis, coma diabtico) Sndrome de abstinencia, infecciones, HIV, disminucin de efectos analgsicos CIR Pretrmino extremo, edema agudo de pulmn, CIR, transfusin fetofetal Dependiendo del MTS Angustia materna Dependiendo de la enfermedad Dependiendo de la alteracin Segn etiologa Aumento del riesgo materno HELLP-CID, insuficiencia renal. Prematuridad Riesgo de prdida de BF Parto pretrmino Corioamnionitis, EAP Prdida del bienestar fetal Hipoglucemia, hiperbilirubinemia, hipocalcemia/MMH, macrosoma Sndrome de abstinencia, infeccin, pretrmino, CIR Sndrome alcohlico, fetal Pretrmino extremo, anemia, policitemia, hipoxia Dependiendo del MTS Riesgo de recurrencia Dependiendo de la enfermedad Dependiendo de la alteracin Riesgo de recurrencia Aumento del riesgo de muerte o secuelas Gran prematuro, bajo peso, hipoxia Bajo peso, hipoxiaisquemia, hipoglucemia Prematuridad Infeccin neonatal vertical Anemia grave, hiperbilirubinemia, hidropos fetales Riesgo aumentado de malposiciones Posibles complicaciones (*) Durante el parto y puerperio Descompensacin Tromboembolismo Muerte fetal Hidrps. Muerte fetal Hipoxia-isquemia, Snd. postasfctica Hiperbilirubinemia, anemia, distres Bajo peso, prematuridad Distres respiratorio, infeccin, hemorragia intracraneal, ductus persistent En el recin nacido Dependiendo de la patologa Hospital de atencin al parto

Nivell III

Drogoadiccin Alcoholismo Gestacin mltiple. Gemelos monoamniticos MTS con posibilidad de afectacin del recin nacido Hijo anterior con afectacin neurolgica o retraso psicomotor Enfermedades hereditarias, posibilidad de afectacin del recin nacido Defecto congnito fetal confirmado grave (2) Muerte perinatal previa (2) Patologa asociada grave Preeclamsia grave. Sndrome HELLP RCIU severo (<percentil 3) (1) Rotura de membranas en el pretrmino (<33 S.G.) Isoinmunizacin

(*) Las posibles complicaciones que se incluyen, no se tienen que entender como exhaustivas, sino como orientativas. (1) Peso estimado (estndards SEGO). (2) Defecto congnito que requerir tratamiento obsttrico especfico y/o neonatal (3) De origen desconocido o de riesgo de recurrencia.

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2. EL TRASLADO PERINATAL Desde el punto de vista sanitario es necesario diferenciar dos trminos: el traslado y el transporte. El traslado tiene un sentido mucho ms amplio que un transporte: comprende, desde el momento que se toma la decisin del transporte, su valoracin, la bsqueda del hospital adecuado, un periodo ms o menos largo de estabilizacin, el transporte propiamente dicho y, por ltimo, la admisin en el centro receptor. Para la comprensin de la terminologa que se utiliza en este tema, ver el anexo 11. En l tambin se incluye la relacin del material mnimo que se recomienda para el traslado del beb crtico.

2.1. Dinmica de la decisin del traslado perinatal Cuando durante la gestacin se presenta la necesidad de una atencin especializada para la madre o para el recin nacido, debe tenerse muy en cuenta y reevaluarse el riesgo de cara a la previsin del ingreso para el parto en el nivel hospitalario que le corresponde (ver anexo 14, pg. 156). Si esta necesidad surge mientras la mujer ya est ingresada para el proceso del parto, tiene que valorarse esmeradamente la posibilidad, o no, de realizar la asistencia de la madre y/o del recin nacido en el hospital donde se est controlando el parto o si tiene que organizarse el traslado al nivel hospitalario adecuado. Si no es posible realizar esta asistencia con las garantas suficientes: Hay que valorar la posibilidad de transportar a la madre a un centro de nivel superior (ver apartado sobre el traslado intratero).

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Si no es posible el traslado intratero: Hay que realizar el parto en la maternidad de origen y transportar la madre y/o el recin nacido despus del nacimiento. Si se prev que el nio nacer en estado crtico o que puede necesitar cuidados inmediatos que no pueden realizarse en el centro emisor, tendr que hacerse la previsin del transporte urgente va Sistema de Emergencias Mdicas (SEM) ya en el momento en que se constata la imposibilidad del transporte intratero y la necesidad del transporte neonatal urgente (ver apartado sobre el transporte del recin nacido crtico).

2.2. El traslado de la madre 2.2.1. Traslado intratero Es el transporte urgente de la madre para la asistencia al parto, desde una maternidad que no dispone de los medios adecuados para la atencin del recin nacido (o de la madre), a otro de nivel superior, con la finalidad de acercar al recin nacido y a la madre con alta probabilidad de sufrir patologa grave a un centro que pueda asumir su atencin mdica. Siempre que sea posible, el traslado intratero es el mejor sistema de transporte para el recin nacido. 2.2.1.1. Ventajas del traslado intratero El recin nacido puede ser asistido inmediatamente despus del nacimiento. correctamente, a menudo,

La madre en el posparto puede visitarlo estableciendo una buena relacin madre-hijo. Disminuyen los costes.

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2.2.1.2. Limitaciones y posibles complicaciones del traslado intratero Segn la patologa materna, puede haber un agravamiento, sobre todo si se trata de patologa hemorrgica o hipertensiva (hace falta la estabilizacin de la madre asegurando el tratamiento farmacolgico indicado in itinere). La monitorizacin fetal es difcil de asegurar, por lo tanto hace falta valorar el riesgo de prdida del bienestar fetal y/o la muerte fetal durante el transporte. Es difcil de predecir el momento del parto en el recin nacido de pretrmino, y al mismo tiempo hace falta evitar el parto durante el transporte, ya que las condiciones para la reanimacin del recin nacido en la ambulancia no son las mejores. Hay que considerar la distancia al centro receptor, las condiciones del trfico y el riesgo de accidentes. Puede alejar a la madre de su entorno, si la distancia geogrfica es importante y provocarle ansiedad. Hay que advertir a la madre que un pequeo porcentaje de nios hijos de gestaciones de alto riesgo (10%) no necesitarn cuidados intensivos al nacer.

2.2.2. Indicaciones del traslado intratero El traslado intratero tiene unas indicaciones muy claras, como la patologa fetal diagnosticada con anterioridad. No hay que esperar enfrentarnos a un recin nacido crtico en un centro de nivel no adecuado y someter despus al paciente a un transporte. En los casos de riesgo de prematuridad o patologa aguda no esperada, hace falta una buena coordinacin interhospitalaria, as como la eleccin del equipo idneo con los componentes necesarios para un transporte lo ms seguro posible.

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Indicaciones ms frecuentes del traslado intratero Amenaza de parto prematuro < 32 semanas de gestacin con o sin rotura prematura de membranas. Parto mltiple < 34 semanas. Retraso de crecimiento intrauterino grave < 34 semanas. Malformaciones congnitas que obligan a un tratamiento inmediato. Incompatibilidad sangunea grave. Hidropos fetal. Polihidramnio u oligoamnio grave. Preeclamsia grave o sndrome de HELLP. Sospecha de enfermedad metablica que necesita un control inmediato. Enfermedad materna grave/complicaciones del embarazo (por ejemplo: descompensaciones de diabetes insulinodependiente y patologa cardaca).

2.2.3. Contraindicacions del traslado intratero Riesgo grave de prdida del bienestar fetal. Abruptio placentae. Sangrado importante. Si la madre necesita cuidados inmediatos. Parto inminente (ver puntuacin de Malinas). En todo caso, independientemente del resultado de la puntuacin de Malinas, el transporte puede ser medicalizado. El resultado de la puntuacin puede orientarnos sobre el personal que tiene que realizarlo (equipo de adultos, equipo peditrico o ambos).

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2.3. El traslado del recin nacido 2.3.1. El traslado del recin nacido no crtico Si el recin nacido no necesita cuidados intensivos inmediatos, el transporte a realizar se considerar no crtico y se valorar si ser unidireccional o bidireccional, es decir, si ser el centro emisor o el centro receptor el que realizar el transporte. Lo podr realizar un/a diplomado/a de enfermera.

2.3.2. El traslado del recin nacido crtico Si se prev que el recin nacido necesitar cuidados intensivos, el transporte se realizar, siempre que sea posible, a travs del SEM. Una vez resuelta la patologa aguda que motiv el transporte, se valorar la posibilidad de retorno al centro sanitario de origen.

2.3.3. Indicaciones del traslado posnatal del recin nacido La decisin del traslado depende de una serie de factores, que incluyen: la posibilidad de terapias respiratorias, el material, el apoyo de radiologa y del laboratorio, el personal mdico y de enfermera. Puede estar sujeto a variaciones individuales de cada centro y de sus disponibilidades, y pueden haber diferencias, dependiendo de la poca del ao y del momento (por ejemplo, vacaciones del personal mdico, de enfermera y tcnicos).

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Las indicaciones ms frecuentes son: Distress respiratorio grave (hipertensin pulmonar persistente, etc.). Apnea persistente y/o bradicardias. Malformaciones congnitas graves. Asfixia perinatal grave. Edad gestacional < 34 semanas o peso de nacimiento < 2.000 g. Trastornos hematolgicos graves (trombocitopenia, enfermedad hemoltica grave), incluyendo los que necesitan tcnicas como la exsanguinotransfusin. Aquella patologa que necesita cuidados intensivos o tratamientos complejos (infecciones graves, trastornos metablicos, hemorragia intracraneal, etc.).

Es deseable que, en el caso de transporte posnatal del recin nacido, la madre tambin sea transportada tan pronto como posible en condiciones de estabilidad, con el fin de mantener la proximidad madre-hijo.

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2.3.4. Condiciones del transporte posnatal del beb Siempre tiene que realizarse despus de la estabilizacin del recin nacido. Har falta, por lo tanto: Asegurar las vas areas libres con una ventilacin correcta. Asegurar un correcto control hemodinmico, con la administracin de lquidos, drogas inotrpicas o expansores plasmticos, si est indicado. Evitar prdida de calor y mantener la temperatura axilar en torno a 36,5 - 37C. Corregir los problemas metablicos. Tratar los problemas especiales, por ejemplo: - Administrar surfactante, si hay constreimiento (distress) respiratorio grave en el recin nacido pretrmino. - Efectuar drenaje pleural, si hay neumotrax en tensin. - Iniciar tratamiento antibitico, cuando est indicado o si hay infeccin grave, siempre con cultivos previos. - Administrar prostaglandinas, si hay sospecha de cardiopata congnita ductusdependiente.

2.3.5. Aspectos a tener en cuenta en el hospital emisor antes del transporte Es necesario un responsable para la asistencia del recin nacido a la sala de partos, desde el nacimiento hasta el transporte. El mdico responsable tendr cuidado de la asistencia del recin nacido durante el periodo de estabilizacin (tiempo que transcurre desde el nacimiento o desde que se plantea la situacin de traslado y el inicio del transporte). Adems:

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- Establecer comunicacin con el centro coordinador del transporte y/o con el centro receptor del recin nacido e informar de la patologa que presenta el nio, el tratamiento en curso, etc. - Rellenar los datos de la historia clnica (antecedentes personales, familiares, caractersticas de la gestacin, parto y periodo intermedio hasta el transporte) y preparar la hoja de traslado del recin nacido. - Preparar una muestra de sangre de la madre (5 cc), sin anticoagulante, y si es posible la placenta en bolsa estril, para remitirla al hospital receptor. - Informar a los padres sobre la patologa del recin nacido y sobre el centro receptor, sin olvidar la direccin y el telfono, y solicitar el consentimiento escrito del transporte. El recin nacido saldr convenientemente identificado del hospital emisor (ver anexo 7, pg. 117). 2.3.6. Normas del equipo asistencial del transporte del recin nacido crtico El transporte del recin nacido crtico lo llevar a cabo un pediatra y un diplomado de enfermera, con conocimientos y adiestramiento especfico en reanimacin neonatal, y un tcnico en transporte sanitario. Antes de iniciar el transporte, el pediatra comprobar si se renen las condiciones requeridas durante el periodo de estabilizacin y junto con el diplomado de enfermera recogern toda la informacin del recin nacido para transmitirla al centro receptor. El pediatra informar a la familia sobre las caractersticas del traslado y facilitar la identificacin de los diferentes componentes del equipo. Durante el transporte resolvern los problemas agudos que puedan plantearse y lo anotarn en la hoja de transporte con precisin. En el hospital receptor, entregarn el paciente al mdico y diplomado de enfermera receptores responsables y los informarn de las incidencias.

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Mantendrn siempre a punto el vehculo y el material necesario para el transporte.

2.3.7. Normas del hospital receptor del recin nacido crtico Los hospitales receptores colaborarn con el centro coordinador del traslado, para mantenerlos informados de la disponibilidad de camas (incubadoras) y medios. El centro receptor informar posteriormente al centro emisor sobre el transporte y la evolucin del recin nacido. El centro receptor colaborar tambin con el centro coordinador en el control de calidad de los transportes.

2.3.8. Consideraciones mdicas y legales con respecto al traslado de recin nacidos Los recin nacidos sern trasladados siempre que no se disponga de los recursos necesarios o que el equipo sanitario no tenga bastante experiencia para una atencin ptima. El recin nacido tiene que estar identificado convenientemente. Si es difcil conocer por telfono el estado del enfermo o los recursos disponibles en el centro emisor, los traslados se basarn en el criterio del mdico remitente. Es prioritario para el traslado la valoracin del estado clnico antes que cualquier otra razn, ya sea econmica o administrativa. En el caso del transporte unidireccional (cuando el centro emisor realiza el transporte), el centro emisor y su mdico son responsables del enfermo hasta la llegada al hospital receptor. En el caso de transporte bidireccional (cuando el transporte lo realiza el centro receptor), la responsabilidad del centro emisor no acaba cuando el recin nacido es aceptado, sino que sigue siendo responsable de su estabilizacin hasta que el equipo

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asistencial que tiene que hacer el transporte abandona el hospital.

2.3.9. Aspectos ticos del traslado del recin nacido Pueden plantearse problemas ticos en la actitud teraputica con respecto a un recin nacido con: Malformaciones congnitas graves Hemorragias intracraneales o asfixia grave Prematuro muy extremo. viabilidad o la calidad de vida del beb a continuar la reanimacin y realizar el en el hospital receptor, con los medios donde se tome la decisin.

Si hay dudas sobre la transportar, es mejor transporte, y que sea diagnsticos adecuados,

2.4. El transporte de retorno Consiste en el retorno de un recin nacido convaleciente, desde el centro donde necesit cuidados intensivos al CE, una vez resuelta la enfermedad aguda que motiv el traslado y antes del alta a su casa. Ventajas - Mejora la utilizacin de camas en un sistema regionalizado. - Los padres pueden visitar a su hijo ms a menudo ya que, en general, el hospital est ms cerca de su casa. - Favorece la relacin interpersonal con los profesionales de ambos hospitales. - Disminuye el coste.

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CUADRO 4. DINMICA DEL TRASLADO PERINATAL

Gestacin

Normal

Patolgica

Recin nacido patgico y/o que necesita una asistencia especializada

Valorar transporte intrauterino

Indicado

Contraindicado (*)

Parto en la maternidad de origen (**) Transporte intrauterino a centro de nivel superior

+
Transporte neonatal

Transporte recin nacido crtico

Transporte recin nacido no crtico

SEMSA

Unidireccional o bidireccional

(*) (**)

Riesgo grave de prdida de bienestar fetal, desprendimiento de placenta, sangrado importante, la madre necesita cuidados inmediatos o parto inmediato. Activar el transporte en el momento que se conoce la imposibilidad del transporte intrauterino y la necesidad del transporte neonatal.

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CUADRO 5. VALORACIN DEL TRASLADO DE LA MADRE (TRASLADO INTRAUTERO)

PUNTUACIN DE MALINAS (modificacin de lscore de Malinas) Nombre de la madre: __________________________________________________ Centro maternal de referencia: __________________________________________ PUNTUACIN Paridad Duracin del parto Duracin de las contracciones Intervalo entre contracciones Rotura de bolsa 0 1 < 3 horas < 1 minuto > 5 minutos No 1 2 3-5 horas 1 minuto 3-5 minutos Recientemente 2 3 > 6 horas > 1 minuto < 3 minutos > 1 hora Total

Puntuacin

_Puntuacin < 5_ Margen de tiempo

_______Puntuacin entre 5 y 7_______ Con la misma puntuacin, el tiempo hasta el parto el tiempo puede ser inferior en la multpara. Considerar el tiempo previsto de transporte hasta el CR. Si la madre tiene pujos = parto

Puntuacin > 7

Ambulancia convencional (*) (comadrn/a o enfermero/a o obstetra)

Valorar

Sistema de transporte crtico (comadrn/a o obstetra)

Si se realiza una exploracin cervical en el centro emisor (CE), el tiempo para el parto tiene que ser estimado con una precisin ms grande Dilatacin vertical Primpara Secundpara Multpara 5 cm 4 horas 3 horas 1 h 30 min 7 cm 2 horas 1 hora 30 min 9 cm 1 hora 30 min Algunos minutos Dilatacin completa Parto

Tiempo de parto <1 hora: Parto en la maternidad de origen

ADVERTENCIA: Considerar el tiempo de transporte Los pujos = parto inminente

Tiempo de parto >1 hora: transporte en posicin lateral izquierda + oxgeno + suero glucosado 10% si CIR

(*)

El transporte de una embarazada tendra que incluir la presencia de un/a comadrn/a o enfermero/a con conocimientos obsttricos.

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CUADRO 6. VALORACIN DEL TRASLADO DEL RECIN NACIDO

Centro emisor

Recin nacido que necesita un traslado

Valorar patologa

Valorar tratamiento

Compromiso vital presente o posible: Distress respiratorio Gran inmaduro Anemia grave Afectacin cerebral grave Etc.

Oxigenoterapia y/o ventilacin asistida y/o drogas inotrpicas y/o expansores plasmticos y/o prostaglandinas etc.

Ausente

Presente

Ausente

Presente

Transporte recin nacido crtico

Centro receptor

Trasporte recin nacido no crtico

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CAPTULO V ANEXOS

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ANEXO 1 INFORMACIN A LA MUJER Y A LA FAMILIA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

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ANEXO 1 INFORMACIN A LA MUJER Y A LA FAMILIA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO Uno de los factores fundamentales para ayudar a la pareja a vivir de una manera plena este acontecimiento nico en su vida es la informacin que el equipo de profesionales tiene que proporcionar durante las diferentes etapas del parto. Esta informacin formar parte, y en ningn momento puede desvincularse, del ambiente psicoafectivo que proporcionaremos a la mujer y a su pareja en el proceso del preparto, parto y puerperio. Por este motivo, estos dos importantsimos aspectos se trabajarn conjuntamente. Es muy importante informar a la mujer, de manera entendedora y completa, sobre la situacin en que se encuentra y sobre las diferentes etapas que se irn sucediendo, desde que entra por primera vez en el hospital maternal hasta que sale ya con su hijo. Las necesidades de informacin que tienen las usuarias son habitualmente superiores a lo que piensa el personal sanitario, empezando por la misma identificacin de este personal.

Se tiene que informar a la mujer y a su pareja, de la forma ms conveniente, sobre las diferentes opciones que se pueden seguir, explicando de una forma veraz las ventajas y los inconvenientes. De esta manera, podrn participar en la toma de decisin sobre su parto y la atencin que se ofrecer a su hijo. Para dar una buena informacin, primero hay que escuchar la percepcin que tiene la mujer y su pareja sobre este acontecimiento en su vida, sus expectativas, ideas, preferencias y su visin cultural (sobre todo en los colectivos tnicos o culturales minoritarios). Al mismo tiempo, es fundamental conocer la informacin que le han dado previamente sobre el tema, durante el seguimiento del embarazo; por eso es muy conveniente elaborar el plan de nacimiento antes de que se inicie el parto.

1. EL PLAN DE NACIMIENTO Cada vez ms a menudo podemos encontrarnos parejas que quieren comunicar sus expectativas y muestran un gran inters en participar activamente en un plan de nacimiento con el equipo de sanitarios

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que les atienden. Este inters, sin embargo, puede tambin reflejar el temor que la asistencia sea inflexible y tambin el temor que se desprecie su deseo y sus necesidades individuales. Por este hecho, es conveniente que durante el embarazo se elabore un plan de nacimiento y que en el primer contacto con el hospital, entre la semana 34 y 36 de gestacin (ver Protocolo de seguimiento del embarazo en Catalua, pg. 34), se revise este plan. En el caso de que este primer contacto no se haya realizado, hay que revisar y comentar el plan de nacimiento con la mujer/pareja en la primera visita al hospital para el parto. Plan de nacimiento Explicacin de manera fcilmente comprensible del desarrollo del proceso natural del parto y las alternativas en el caso de que se presenten complicaciones o imprevistos que requieran atencin sanitaria de urgencia. Dilogo con la pareja sobre sus expectativas y deseos, y sobre las posibilidades y opciones en la atencin en el parto y puerperio, en el centro hospitalario concreto donde se haya previsto que tendr lugar el parto. Grabacin en la historia clnica de las pautas para la atencin en el preparto, parto y puerperio: acuerdos que se han adoptado con la mujer/pareja con respecto al acompaante, tipo de parto, posicin, tocurgia, analgesia, primeros contactos con el recin nacido, lactancia, etc.

A las parejas que no expresen sus deseos y/o expectativas, se les informar sobre la progresin previsible del trabajo de parto y del nacimiento de su hijo/a, se les explicar los beneficios que aportar al proceso del parto su actitud positiva y la participacin activa, tambin se les orientar con respecto a los conductos a seguir, etc. Mediante el dilogo con la mujer y su pareja sobre este plan de nacimiento, el profesional puede conocer el nivel de apoyo que puede necesitar cada mujer y/o pareja en particular. Algunas mujeres desean controlar su proceso y, en este caso, si no se presenta ningn riesgo, es mejor limitar la presencia del personal sanitario a una vigilancia prudencial, tener previsto no hacer demasiadas intromisiones en el trabajo de parto, mientras que otras mujeres

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tienen ms necesidad del acompaamiento, del apoyo y de la intervencin de los profesionales que las atienden. En el plan de nacimiento es aconsejable involucrar al padre en la toma de decisin con respecto a las diferentes formas de conducir el parto. Hay que identificar, sin embargo, el papel del acompaante y observar su interaccin con la gestante. La mujer tiene el derecho a tener con ella, durante el proceso de parto, a la persona que haya elegido.

2.

CMO TIENE QUE DARSE LA INFORMACIN

La informacin que se ofrece tendr que ser siempre adaptada al nivel sociocultural e intelectual de la mujer y su pareja, ya que es muy importante establecer una relacin de empata que facilite la asimilacin de la informacin, por parte de la mujer, as como la comprensin por parte del equipo sanitario de las expectativas de ella. Esta informacin se dar con un lenguaje entendedor: clara, concreta y ordenada en el tiempo, cuidando la forma, el tono de voz y el clima creado. En todo momento tenemos que transmitir mensajes positivos, de seguridad, tranquilidad y confianza a la mujer y su pareja, los cuales estn en una situacin muy receptiva y, a menudo, con cierto grado de angustia. Tiene que informarse antes de aplicar las tcnicas, de realizar las exploraciones o de que sucedan los acontecimientos sobre los cuales informamos, siempre comprobando que nuestro mensaje ha sido entendido y que la mujer nos da autorizacin para realizar las intervenciones que le proponemos.

3. A QUIN TIENE QUE DARSE LA INFORMACIN La informacin tiene que darse siempre a la mujer; sin embargo, debe ser en presencia de la persona/s que ella desee. No tiene que olvidarse la figura del padre, ya que a menudo sus angustias son diferentes de las de la mujer, sobre todo con respecto

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a la seguridad de ella y del riesgo que comporta cada paso en la progresin del parto.

4. CUNDO TIENE QUE INFORMARSE El proceso de informar es un proceso abierto y tiene que hacerse de forma progresiva para cada nuevo procedimiento. No es bueno informar de todo en el momento del ingreso, ya que la mujer probablemente no podra asumir todos los mensajes de una sola vez. Hay que destacar que, durante todo el control de la gestacin, tiene que ir informndose sobre todo el proceso de embarazo, parto y puerperio, y que la mujer, en general, tiene que tener conocimiento de las normas que sigue el centro de referencia donde ir para el parto.

5. QUIN TIENE QUE INFORMAR El encargado de proporcionar la primera informacin tiene que ser el profesional del equipo obsttrico que reciba la mujer en el momento de la primera visita al hospital maternal, ya sea el obstetra o la comadrona. Despus ser el profesional que realice cada procedimiento el que informar de los procedimientos y tcnicas que utilizar. Durante el proceso de dilatacin la comadrona que cuida ir informando de todos los aspectos mencionados anteriormente. El anestesista informar de los procedimientos de analgesia o anestesia que se utilizarn durante el periodo de dilatacin y del parto, as como del posparto. 6. QU INFORMACIN SE HA DE DAR En general, tiene que facilitarse el dilogo con la mujer, ayudarla para que se exprese, escucharla, y aclarar los puntos que ms le preocupen. En cada caso pueden ser diferentes, pero en la prctica hay una serie de aspectos que a todas las mujeres que empiezan el proceso del parto les interesa saber y que a veces no preguntan abiertamente; por ello tienen que abordarse siempre, con el fin de desangustiarla el mximo posible.

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Es bueno tener sistematizada la informacin adecuada para cada etapa del parto, con el fin de informar adecuadamente sobre los servicios que ofrece el centro y sobre los procedimientos que se seguirn en el acompaamiento de las sucesivas etapas del parto. 6.1. Informacin a la mujer en el preparto Sobre el equipo obsttrico. En primer lugar, es preciso que la mujer conozca las cuestiones bsicas sobre los profesionales sanitarios que atendern el parto: quin son, cuntos son y la relacin entre los profesionales que la valorarn en el ingreso y los que la atendern en el momento del parto, si son diferentes. Sobre el espacio fsico. Es preciso que conozca el espacio fsico que utilizar: sala de exploracin o de dilatacin, detallando dnde estar ubicada durante el proceso de dilatacin, as como el equipamiento sanitario que pueda encontrarse en la sala. Sobre quien podr acompaarla. Hay que hablarle sobre las condiciones de la presencia de la pareja y/o familiares durante la progresin del parto. Habitualmente, el compaero est presente durante el parto; sin embargo, hay mujeres que prefieren tener otro familiar en lugar de su pareja. En este caso, a ser posible, respetaremos las preferencias de la mujer. Sobre el respeto a su intimidad. Se dar informacin selectiva sobre los aspectos que para la mujer pueden suponer una agresin o vulneracin de su intimidad, como por ejemplo los enemas de limpieza. Hay culturas que no aceptan el enema como una cosa normal y, en el caso de que sea necesario, hay que informar previamente. Recordamos aqu que en este protocolo no se recomienda su realizacin sistemtica (ver pgs. 40 y 92). Sobre procedimientos e intervenciones sanitarias. Se explicar a la mujer de manera sencilla y comprensible los procedimientos previsibles que se seguirn durante su proceso de parto. Sobre las exploraciones y pruebas complementarias. Descripcin sencilla y entendedora de la valoracin inicial, tanto materna como fetal. Se explicar a la mujer que los tactos vaginales se harn tan slo cuando estn indicados (ver ap. 1.4.), se le informar antes de cada exploracin y, mientras se

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van realizando, se le informar de los aspectos bsicos de la situacin (dilatacin, presentacin fetal, bolsa amnitica, etc.). Sobre el pronstico. Tiene que explicarse a la mujer de manera sencilla la evolucin ms probable que seguir el parto a la vista de la exploracin realizada inicialmente, la calificacin del riesgo que le corresponde (ver cap. I, ap. 2, pg. 34) y los condicionamientos que eso supone para una seguridad ms grande de ella misma y de su hijo.

6.2. Informacin a la mujer durante el periodo de parto Informacin sobre la conducta a seguir durante la dilatacin. Nos adaptaremos a la capacidad de comprensin de la mujer: Recordatorio de la preparacin psicofsica que seguramente ya habr recibido durante el transcurso del embarazo (tcnicas de respiracin, movilizacin). Recordatorio del plan de nacimiento, que seguramente ya habr sido planificado durante la fase final del embarazo (tipo de parto que desea, analgesia y anestesia, si est indicada una anestesia peridural, momento de administracin). Informacin previa de las exploraciones que se le harn. Informacin pronstico. sobre la evolucin de la dilatacin y

Informacin sobre el bienestar fetal (frecuencia cardiaca, valores dentro de la normalidad). Informacin antes de hacer amniotoma, en el caso que est indicada: utilidad y descripcin de la tcnica.

Sobre las normas de acceso al rea obsttrica. Se informar a la mujer que, adems del equipo obsttrico, no est permitida la entrada de otras personas que alteran la intimidad (excepto la pareja o la persona que ella escoja), a menos que sea necesario y, en todo caso, eso se explicar de forma conveniente a la mujer.

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 Informacin sobre la conducta a seguir durante el periodo de expulsin. Tambin, seguramente, la mujer habr recibido informacin durante el seguimiento del embarazo y tendr un plan de nacimiento de acuerdo con el equipo obsttrico sobre el tipo de parto que prefiere y sobre la evaluacin del riesgo. Si no fuera as, se la informar de manera sencilla y comprensible sobre las opciones disponibles, a fin de que pueda hacer la opcin ms conveniente. Por eso se le explicarn las ventajas e inconvenientes de cada opcin en relacin con las circunstancias especificas de su embarazo:
(Tipo de parto. Exploraciones obsttricas: presentacin fetal, evolucin del periodo expulsivo. Tcnica de pujos. Procedimientos obsttricos. Indicacin de tocurgia - frceps, esptulas, vacuum - e indicaciones de intervencin quirrgica - cesrea. Presencia de la pareja. Apoyo e informacin a la pareja. Estado del recin nacido y contacto inicial).

Sobre la posicin durante el parto. Hay que intentar adoptar la posicin ms fisiolgica posible, que sea cmoda para la mujer y que, al mismo tiempo, se adapte a las condiciones de los centros (ver pg. 45). Se explicarn a la mujer las ventajas y desventajas de las diferentes posiciones para las cuales est preparado el centro, ya que las instalaciones y el personal tienen que estar perfectamente coordinados por poder atenderla de manera conveniente e integral.

En cualquier posicin que adopte la mujer durante el parto, se tendr cuidado de preservar su intimidad y se evitar que tenga disconfort o fro (ver anexo 2, pg. 89). Qu analgesia o anestesia utilizaremos? En este punto tambin hay que informar de lo que haremos, respetando siempre que sea posible las preferencias de la mujer (ver cap. II, pg. 42). Informacin sobre la cesrea, en el caso de que est indicada. Se informar a la mujer, de forma que sea comprensible para ella, las razones por las cuales est indicada esta intervencin quirrgica (ver pg. 48), se le presentar el equipo que intervendr (instrumentista, anestesista, etc.). Tambin se le explicarn de manera sencilla los procedimientos que se seguirn (sondaje vesical, colocacin de placa de bistur, sujecin. Tcnica anestsica. Control del bienestar fetal).

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6.3. Informacin durante el posparto y el puerperio Sobre los primeros momentos del recin nacido. Se informar a la mujer y a su pareja sobre los procedimientos rutinarios que se le harn al recin nacido, a ser posible en presencia de los padres. Si por circunstancias especiales del recin nacido no es posible, el neonatlogo informar de su estado y del proceso de ingreso en la unidad de neonatologa, si fuera necesario. Tiene que explicarse a la madre el proceso de reanimacin del recin nacido y si se le pondr sobre el pecho inmediatamente despus de nacer. Se informar a la mujer sobre las normas del centro en lo que concierne a la estancia de su hijo siempre con ella en la habitacin, siempre que sea posible, y tambin tiene que mantenrsela informada de los cuidados, horarios, etc. que se van haciendo al recin nacido. Sobre el inicio de la lactancia. Informacin sobre el inicio de la lactancia (ver anexo 9, pg. 127). Si no se dispone del plan de nacimiento o no ha quedado lo suficientemente claro antes, no tenemos que olvidar ayudar a la mujer a expresarse y decidir con respecto a si quiere iniciar la lactancia justo despus del parto, y si es as hace falta que se tenga en cuenta en el momento de nacer el nio. Tiene que informrsele del apoyo que puede esperar del personal del centro en lo que concierne a las dudas que puedan presentrsele sobre la lactancia natural. Sobre el cuidado del ombligo. Informacin sobre el cuidado del ombligo del recin nacido mientras est en el hospital y despus en su casa (ver anexo 10, pg. 137). Sobre cuidados y controles puerperales necesarios. Hay que mantener informada a la mujer sobre los cuidados que se le irn haciendo durante la estancia hospitalaria y, despus del alta, los controles que se le irn realizando. Tambin se le informar sobre la recuperacin de su cuerpo, sobre la anticoncepcin, sobre el autocuidado y tambin sobre los cambios emocionales en el posparto. Sobre los controles posteriores al alta hospitalaria. Tiene que informarse a la mujer sobre las visitas que recibir durante el puerperio domiciliario, as como de aquellos aspectos

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importantes que tambin se darn por escrito en el informe del alta hospitalaria (ver cap. III, pg. 53).

7. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO Teniendo en cuenta que una sala de partos es considerada como un rea de urgencias, exceptuando las inducciones programadas y las cesreas electivas, no tiene que considerarse necesario, en general, un documento de consentimiento informado firmado; sin embargo, es aconsejable que quede constancia clara que la gestante ha recibido la informacin que desea y que autoriza a ser atendida, segn las normas establecidas en el hospital. Segn el artculo 10.6 de la Ley general de sanidad, todo paciente tiene el derecho de escoger libremente entre las opciones teraputicas presentadas por el responsable mdico de su caso y es necesario el consentimiento escrito del usuario para cualquier intervencin. Sern excepciones en este artculo: Cuando la no intervencin suponga un riesgo para la salud pblica. Cuando el paciente no est capacitado para la toma de decisin. Cuando la situacin de urgencia no permita demora.

Segn el Convenio de biotica del Consejo de Europa, firmado en Oviedo el 4 de abril de 1997 y en vigor desde principios de enero del ao 2000, antes de cualquier intervencin de mbito sanitario, el paciente tiene derecho a una informacin comprensible y adecuada, incluyendo diagnstico, pronstico y alternativas de tratamiento, adems de sus riesgos y consecuencias. De eso se desprende que esta informacin es un derecho exigible para los pacientes, y su incumplimiento puede llegar a tener consecuencias legales. Siempre tiene que quedar constancia escrita en la historia clnica la informacin que hay que dar a la mujer y si ha dado o no su consentimiento.

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Debe tenerse en consideracin la dificultad aadida, en lo que concierne al consentimiento, de la barrera idiomtica en el caso de mujeres inmigrantes.

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ANEXO 2 AMBIENTE PSICOAFECTIVO EN EL PREPARTO, EL PARTO Y EL PUERPERIO

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ANEXO 2 AMBIENTE PSICOAFECTIVO EN EL PREPARTO, EL PARTO Y EL PUERPERIO El parto es un proceso individual y una vivencia muy importante en la vida de cada mujer y cada pareja, ya que tienen unas costumbres, una informacin, unas preocupaciones y unas preferencias diferentes, a veces en funcin de la edad, cultura, raza, profesin, etc. Por lo tanto, cada parto es un acontecimiento diferente, irrepetible y nico, con un significado de gran importancia para los padres y para el recin nacido. Ante el nacimiento de un hijo, todos los profesionales que desarrollan sus actividades en torno a este acontecimiento tendrn que tener especial atencin en las acciones encaminadas a cuidar esta nueva familia. Los profesionales tienen que tener la voluntad de querer atender a la mujer y a su pareja respetando al mximo, dentro de las limitaciones de cada centro, sus caractersticas y preferencias. Hay que tener presente que el parto, en principio, es un proceso fisiolgico, caracterizado por un gran impacto emocional en la pareja. Cuando el parto se presenta sin complicaciones, lo importante es que la mujer y la pareja vivan este acontecimiento como algo positivo y natural. Los profesionales sanitarios, obstetras y comadronas, tienen que poder readecuar las rutinas hospitalarias a las necesidades individuales de cada mujer y cada pareja. En este sentido, en las salas de parto han de tenerse en cuenta otras caractersticas, adems de las aspticas o funcionales. El entorno hospitalario tiene que permitir la manifestacin de sentimientos, emociones, inquietudes y experiencias que hacen que el parto pueda vivirse de una manera menos agresiva. Para crear un buen ambiente psicoafectivo hay que tener presente que un parto normal puede ser controlado interfiriendo el mnimo posible en todo el proceso y que tienen que respetarse las expectativas de la mujer, de acuerdo con las normas del centro asistencial. En todo caso, es muy importante tener en cuenta los aspectos siguientes: Mxima libertad de movimientos posible: no ligar a la mujer innecesariamente a sueros o registros cardiotocogrficos largos. El respeto a la libertad no quiere decir abandono: la mujer tiene que sentirse atendida, no abandonada.

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Mximo con respecto a la analgesia que la mujer manifieste que quiera y/o necesite.

Un buen ambiente psicoafectivo se crea cuando se respeta la intimidad de la mujer y ella se siente protagonista del parto. A veces se cuida mucho la luz, los colores, etc. y se olvidan otros aspectos tambin muy importantes, como los siguientes: No mantener conversaciones en acompaante queden al margen. que la mujer y su

No permitir la entrada de otras personas que alteren la intimidad, a menos que sea necesario, y en todo caso se explicar de forma conveniente a la mujer. A ser posible, la dilatacin se har en un espacio ntimo, no compartido con otras mujeres.

1. AMBIENTE PSICOAFECTIVO DURANTE EL PREPARTO Conseguiremos un ambiente psicoemocional favorable si el profesional conoce las expectativas de la mujer y su pareja, y da una respuesta adecuada y responsable.

1.1. Ambiente psicoafectivo en la primera exploracin en el hospital Durante las exploraciones, es bsico mantener informada a la mujer de lo que se le est haciendo, as como tener mucho cuidado de respetar su intimidad y sensibilidad. Si despus de una valoracin global de la gestante se cree que no est en fase de parto activo, la mejor opcin es que la pareja vuelva a casa, siempre que no haya factores de riesgo. En este caso, para crear un buen ambiente psicoafectivo, hay que tener cuidado de no utilizar frases bruscas, ya que en esta situacin la pareja necesita informacin sobre el proceso del trabajo de parto y orientaciones detalladas sobre la conducta a seguir en las horas siguientes y sobre cmo identificar las diferentes etapas de progresin del trabajo de parto, para que tenga una idea clara sobre cundo tiene que volver al centro hospitalario (en el momento oportuno y con el mnimo de

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angustia posible). En esta situacin es muy importante la manera como se dice, tanto o ms que la informacin que se da a la pareja.

1.2. Consejos a la mujer en fase de preparto En la fase precoz del parto, puede ser beneficioso aconsejar a la gestante que haga actividades de descuido alternndolas con periodos de reposo, pero poniendo atencin en que estos descuidos no interfieran en la capacidad de concentracin sobre su propio cuerpo y sobre el curso del parto. Por este motivo, es preciso que se evale esmeradamente la utilizacin de estos descuidos. Normalmente, en esta fase precoz del parto la mujer puede controlar satisfactoriamente las contracciones, por eso es un buen momento para dialogar con ella sobre sus expectativas de parto, primeros momentos de la vida del beb y tipo de lactancia para su hijo. Este tambin es un buen momento para explicarle cules son las intervenciones sanitarias que se irn haciendo en situacin de normalidad y tambin en situacin de urgencia, a medida que vaya progresando el parto. Tendr que valorarse la posibilidad de que la mujer pueda ingerir pequeas cantidades de bebidas azucaradas (para prevenir la reduccin de carbohidratos disponibles, al mismo tiempo que se evita la deshidratacin y la consiguiente fatiga, lo que podra reducir la capacidad de cooperar en el parto). Tiene que reforzarse la seguridad y la autoestima de la mujer dndole mensajes positivos.

2. AMBIENTE PSICOAFECTIVO DURANTE EL PARTO 2.1. Durante los preparativos para el parto No tienen que aplicarse enemas de limpieza sistemticamente, tampoco tiene que rasurarse el pubis sistemticamente (ver cap. II, ap. 2.2, pg. 40). Adems que no hay evidencias cientficas de los beneficios de esta prctica, hay mujeres que las consideran agresivas y que vulneran su intimidad, por lo que slo se realizarn en los casos de que est justificada su necesidad; si es as, se explicarn los

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motivos de la manera ms adecuada, a fin de que la mujer entienda las razones que justifican su aplicacin y que colabore en un ambiente de comprensin mutua. 2.2. La posicin de la mujer y del profesional sanitario durante el periodo de expulsin La posicin del profesional sanitario tiene que adaptarse, en la medida que sea posible, a los deseos de la mujer, de acuerdo con lo que se haya acordado en el plan de nacimiento (ver anexo 1, pg. 83). 2.3. Ambiente en la sala de partos La buena marcha de un parto depende, en gran medida, de los detalles que lo rodean, ya sean personas u objetos. Hay que limitar al mximo el intervencionismo exagerado por parte de los profesionales en su afn de controlar todos los posibles factores agresores que pueden actuar sobre la madre y el feto, sin que esto signifique que se reduce la vigilancia y seguridad en la evolucin del parto. La mujer que est relajada y se siente optimista en el trabajo de parto es ms capaz de tolerar el posible disconfort. Su colaboracin es bsica para favorecer la progresin del parto. El equipo sanitario que atiende a la mujer durante el parto tiene que darle apoyo durante todo el proceso, tanto a nivel fisiolgico como psicolgico, permitiendo que tome decisiones sobre su proceso, siempre que no exista ningn problema que implique decisiones mdicas concretas.

2.4. El papel del padre durante el trabajo del parto Reivindicar la funcin del padre implica un nuevo concepto de paternidad-maternidad. En la vivencia compartida del momento del parto se inicia una corresponsabilizacin y una implicacin ms grande del padre, y por lo tanto una mayor comprensin de este momento vital. Es importante la presencia del padre junto a la mujer, hacindole compaa. El apoyo que ste puede proporcionar depender en gran parte de las relaciones interpersonales de la pareja.

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El padre, junto a la mujer, puede participar en el trabajo del parto controlando el tipo de contracciones, su duracin y frecuencia, el ritmo respiratorio ms adecuado, hacindole masajes, secndole el sudor o ayudndola a empujar cuando sea el caso. El padre tambin necesita informacin precisa y que pueda comprender aclaraciones y orientacin. Por parte del personal sanitario hay que tener en cuenta dar apoyo a la pareja (a los dos) durante la progresin del parto, teniendo en consideracin la persona, la proteccin de su intimidad y dignidad, as como las orientaciones prcticas necesarias para que su colaboracin sea favorecedora y satisfactoria: tienen que sentirse protagonistas del nacimiento junto con su hijo.

2.5. Papel del equipo obsttrico en el ambiente psicoafectivo durante el parto 2.5.1. Promover la participacin responsable de la pareja Cuando el equipo sanitario planifica y proporciona la asistencia al proceso del parto, tiene que medir la eficacia del plan de nacimiento (ver cap. I y anexo 1) segn el grado en que se consigue la participacin por parte de la mujer y la familia; las acciones de los profesionales contribuyen a promover en la mujer y el acompaante una actitud responsable, y de esta manera se consigue que la familia se vuelva cada vez ms segura de ella misma y ms autosuficiente durante la progresin del parto normal. 2.5.2. Evitar la medicalizacin excesiva durante el parto Una buena asistencia al parto es aqulla que incorpora de manera equilibrada la tecnologa moderna y la educacin de la familia. Durante el proceso del parto, las acciones se orientarn al apoyo y estmulo de los esfuerzos de la mujer que faciliten y preserven su integridad fsica, mental y emocional, al mismo tiempo que le permitan recibir a su hijo de una manera jubilosa. Tiene que estimularse la capacidad de la mujer para tener cuidado de ella misma, promover su autonoma facilitndole la participacin en la toma de decisin, sin despreciar las teraputicas mdicas o la tecnologa cuando estn indicadas, sin embargo sin disminuir su sensacin de control y protagonismo para con el nacimiento del hijo.

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2.5.3. Proporcionar medidas de confort A la mujer en proceso de parto tiene que proporcionrsele intimidad y un ambiente que propicie la relajacin: Las puertas tienen que estar cerradas, slo tiene que permitirse entrar a la sala donde est la pareja a los profesionales que estn al cargo, hay que tener mucho cuidado de no provocar estrs a la mujer con ruidos o luces innecesarias, punciones repetidas, etc. Tiene que evitarse la exposicin innecesaria del cuerpo de la mujer cubrindola adecuadamente para que se sienta cmoda, y tambin a fin de que mantenga una temperatura acogedora. La mujer tiene que ser el centro de nuestra atencin y no slo las mquinas, como tambin tiene que ponerse especial cuidado en la atencin a la mujer y no solamente en sus genitales. Tiene que valorarse el nivel de ansiedad de la mujer a travs de la observacin de su aspecto general, expresin facial y lenguaje corporal. En el caso de que se considere necesario, las medidas de relajacin pueden incluir tanto compresas fras en el frente, ducha o bao calientes, cmo recordar o ensear los ritmos respiratorios con aspiraciones lentas (stas facilitan la relajacin muscular) o guiarla en ejercicios de relajacin. Para facilitar el confort de la mujer y el descenso del feto para el canal del parto es aconsejable la movilidad y la deambulacin, facilitando la adopcin de posiciones verticales (animarla a caminar siempre que no haya contraindicaciones) utilizando la monitorizacin intermitente, siempre que no haya signos de patologa, o con la monitorizacin a distancia. Darle apoyo verbal mediante informacin veraz, realista y positiva sobre su situacin y sobre el bienestar fetal, as como sobre la evolucin del parto. Es conveniente dar instrucciones cortas, con seguridad y claras, con un tono de voz adecuada (no gritar, etc.), cuando la mujer est angustiada. Los comentarios negativos son perjudiciales y suelen persistir despus entre los recuerdos del parto en la memoria de la mujer. El apoyo no verbal incluye el contacto fsico (caricias, masajes, presiones en el hombro, etc.).

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Tiene que ir evalundose la respuesta de la mujer en el trabajo del parto, as como su habilidad para utilizar las tcnicas de relajacin y de respiracin. Tambin es importante evaluar su capacidad de respuesta en las medidas de bienestar que le ofrecen los profesionales o el acompaante con un control apropiado de los signos especficos, valorando el nivel de energa de la mujer, de ansiedad y temor, y de respuesta al dolor, y estar preparados para ofrecer apoyo y analgesia cuando sea necesario.

3.

AMBIENTE PSICOAFECTIVO DURANTE EL PUERPERIO

Durante los das de estancia hospitalaria es importante dialogar (anexo 1) con la mujer sobre los aspectos que puedan preocuparle relacionados con la nueva situacin de madre: El proceso que seguir su cuerpo para recuperarse. Curas que se le harn en el hospital. Pautas para su propio autocuidado. Visitas de control, etc. Lactancia de su hijo/a (hendiduras, dolor, cmo continuar la lactancia despus cuando empiece de nuevo a trabajar) La tristeza posparto (como puede ayudarse) Mtodos anticonceptivos para evitar un nuevo embarazo.

3.1. Favorecer los primeros contactos madre-hijo Finalizado el segundo periodo del parto, cuando el recin nacido sale al exterior, pierde el contacto ntimo que haba mantenido con la madre a lo largo de toda la gestacin. A partir de este momento, deja de sentir los latidos del corazn materno y ya no lo rodea el ambiente clido y aislado donde haba vivido hasta entonces.

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Con el fin de evitar que este paso sea demasiado brusco, tiene que colocarse al beb sobre el vientre de la madre, con la cabeza cerca del corazn de la madre, despus de nacer, incluso antes de cortarle el cordn umbilical, si conviene, y siempre que no necesite reanimacin. En el caso de que sea necesaria la reanimacin, una vez finalizada, y si el pediatra no indica lo contrario, hace falta reanudar este primer contacto, tan gratificante para ambos, madre e hijo/a. De esta manera el beb puede continuar sintiendo el calor del cuerpo de su madre y los latidos de su corazn. La madre puede percibir a su hijo con todos los sentidos. Sin embargo, hay que tener en cuenta secar esmeradamente al recin nacido con el fin de que no pierda temperatura y colocarlo sobre el pecho de la madre, piel con piel, tapado/a con una toalla para mantener la temperatura. Es completamente acertado dejarlo as, si la madre lo desea y las condiciones lo permiten, y posponer los cuidados del recin nacido para los momentos antes de que la madre abandone la sala de partos. Durante los das que la madre est ingresada, hay que insistir en la importancia que tiene para ambos estar juntos en la misma habitacin todas las horas del da y de la noche. En los centros que estaban acostumbrados a funcionar con el sistema de nursery, an reconociendo que no es nada fcil el hecho de cambiar las rutinas, los profesionales sanitarios tienen que hacer un esfuerzo para adaptarse a este cambio. 3.2. Favorecer la creacin de vnculos afectivos padres-recin nacidos El vnculo afectivo de los padres hacia el recin nacido se va desarrollando de forma lenta y progresiva. El vnculo afectivo, entendido tambin como unin emocional entre padres e hijos, es un sentimiento de estima que se va formando de manera lenta y progresiva, que se inicia en la etapa de la gestacin, sigue posteriormente desde el parto y los primeros meses de vida, y se consolida posteriormente, generalmente en la infancia. Los cambios fisiolgicos experimentados por la mujer durante el parto y el posparto inmediato, sobre todo a causa de los cambios hormonales, hacen que la sensibilidad de la madre sea ms grande y ms receptiva a las necesidades de su hijo. Se ha comprobado tambin que la presencia de personal experto en el proceso de adaptacin, sobre todo las primeras horas de vida del

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recin nacido, que presten apoyo a la madre y al padre, acelera y ayuda a fortalecer todo el proceso de unin entre la madre y el recin nacido. Asimismo, el hecho de compartir la experiencia del parto y colaborar en el cambio de los paales, cuidados del ombligo, ayudar a la colocacin del recin nacido en el pecho, etc., por parte del padre, favorece el vnculo afectivo hacia el beb.

3.3. Favorecer la lactancia materna El clido contacto que siente el recin nacido al chupar el pecho de su madre y las emociones que siente la mujer en este momento hacen que la lactancia materna sea un refuerzo de la creacin de vnculos afectivos madre-hijo. Sin embargo, hay que ser respetuosos con la decisin de la mujer de dar un tipo de alimentacin u otro, fundamentada siempre en el conocimiento de las ventajas e inconvenientes de cada una de las opciones. El derecho de la mujer es decidir, nuestro deber es informar. Es muy importante que todos los profesionales que tienen cuidado de las madres y sus hijos tengan una formacin actualizada sobre la lactancia materna, necesaria con el fin de poder dar una asistencia de calidad, que cumpla las expectativas de la mujer y de su familia, y que facilite la continuidad de esta lactancia (ver anexo 9, pg. 127).

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ANEXO 3 ATENCIN A LA DIVERSIDAD

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ANEXO 3 ATENCIN A LA DIVERSIDAD

1. ATENCIN A LA DIVERSIDAD EN EL PREPARTO, PARTO Y PUERPERIO En general, existen una serie de factores especficos que conviene tener en cuenta al plantear estrategias de intervencin para reducir diferencias en la atencin sanitaria, en lo que concierne a la atencin en el proceso de embarazo, parto y puerperio, en los colectivos de mujeres inmigrantes, cada vez ms numerosos en nuestra sociedad. Es necesario que los profesionales sanitarios del campo de la obstetricia que atienden a las mujeres inmigrantes embarazadas aumenten sus conocimientos con respecto a los hechos diferenciales de sus culturas de origen y, ms importante todava, que aumenten la sensibilidad hacia las diferencias culturales que pueden tener influencia sobre este proceso, a fin de que puedan plantear estrategias para minimizar los factores estresantes y mejorar la comunicacin ante el embarazo, el parto y el puerperio. Aunque tienen que respetarse las diferencias culturales, es muy importante insistir y ayudar a la persona inmigrante a adaptarse a la organizacin sanitaria de nuestro pas. Har falta en cada situacin optimizar los recursos disponibles para poder establecer una comunicacin transcultural eficaz. La mediacin cultural, a cargo de familiares, compatriotas, agentes de salud, etc. se basa, por una parte, en la traduccin de la lengua; sin embargo, por otra parte, y eso es muy importante, en la transmisin del sentido de las palabras dentro de un contexto cultural diferente, favoreciendo as el establecimiento del dilogo entre la mujer y el sanitario que la atiende durante el proceso del preparto, el parto y el puerperio.

1.1. Como vive la mujer inmigrante el embarazo y el parto en nuestro medio Depender mucho de la cultura de procedencia, pero pueden hacerse algunas consideraciones de cariz general:

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Muchas mujeres inmigrantes valoran los aspectos positivos de la asistencia en el parto dentro de nuestra red hospitalaria, por la seguridad del medio, sobre todo al ser comparada con los pases de origen. En general, se prefiere entrar en la red sanitaria, aunque manifiestan que el sistema ejerce mucha presin, y algunos elementos como los controles prenatales son vividos como una carga o un deber que tienen que cumplir delante de los profesionales sanitarios. Por eso se debera intentar comprender esta visin. Hay que dar la informacin adecuada sobre los controles y dedicarse el tiempo necesario, con el fin de poder hacer una atencin especfica de este colectivo.

La fase de control y seguimiento del embarazo es la que supone, para la mayora de mujeres procedentes de otras culturas, una reticencia ms grande. Hay que tener en cuenta que, normalmente, en el contexto de su cultura y costumbres, se percibe todo el proceso de embarazo y parto como un proceso natural, y frecuentemente se pone en duda la necesidad de las tcnicas de seguimiento de la gestacin y la preparacin para el parto.

Muchas mujeres inmigrantes remarcan los aspectos siguientes: Los controles durante el embarazo los consideran excesivos y demasiado frecuentes. La preparacin psicofsica (curso de preparacin para el parto) es vivida como una prdida de tiempo y como algo para clases altas. Por ello hay que explicar a la gestante de manera entendedora para qu sirve esta preparacin y qu beneficios le aportar. Estos aspectos los viven como un deber hacia los profesionales y no dirn nunca que no a una propuesta de los profesionales, aunque no estn convencidas.

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1.2. Aspectos especiales a tener en cuenta en la fase de preparto Sera preciso destacar los puntos siguientes del preparto: Los enemas son un tab muy fuerte y son muy mal recibidos por las mujeres de algunas culturas, a las que se les ha administrado han considerado que poda afectar al hijo. Tiene que explicarse muy bien para qu sirve y en qu casos est indicado, ya que no se recomienda la realizacin sistemtica. El rasurado del pubis prefieren hacrselo ellas mismas en casa. Tambin tiene que explicarse en qu casos est indicado, ya que tampoco se considera una prctica necesaria en todos los casos. En general, no comprenden que se las cite a una hora y un da concretos para ingresar en el hospital. Normalmente no se presentan, sino que se esperan para ir de urgencias cuando ya se presentan los sntomas de parto. Sera preciso hacerles entender el funcionamiento de nuestro sistema sanitario.

1.3. Aspectos especiales a tener en cuenta en la fase de parto De la fase del parto sera preciso destacar los puntos siguientes: En general, pueden no demandar la anestesia, ya que consideran que el dolor forma parte del proceso que tienen que pasar. Ahora bien, eso depende en gran medida de diversas circunstancias, adems de la cultura, como puede ser la primiparidad. En lo que concierne a la postura en litotoma dorsal para el parto, es una posicin que resulta conocida para la gran mayora de las diversas procedencias, ya que se utiliza en su medio hospitalario de origen. En general, para un gran nmero de culturas, no es bien visto que el marido est presente durante el parto.

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1.4. Aspectos especiales a tener en cuenta en la fase de posparto y puerperio De la fase de posparto y puerperio, sera preciso destacar los puntos siguientes: En relacin con el recin nacido, hay que decir que se vive como una fatalidad el hecho que lo coloquen en la incubadora (aunque sea durante unas horas), ya que se interpreta como que se morir o que tendr una discapacidad. Hay que explicarles muy bien lo que significa, teniendo siempre presente sus ideas y creencias. Tambin en relacin con el nio, sobre todo con mujeres de frica subsahariana, no tiene que preguntrseles por el nombre del recin nacido o comentar que es muy guapo, ya que tienen la supersticin que si se le valora demasiado lo perdern. Tiene que procurarse adaptar los consejos relativos a la higiene y el cuidado personal, tanto como sea posible, a las costumbres de cada cultura.

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ANEXO 4 ATENCIN EN EL PARTO NATURAL NO MEDICALIZADO

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ANEXO 4 ATENCIN EN EL PARTO NATURAL NO MEDICALIZADO 1. INTRODUCCIN El parto natural no medicalizado es el que, sin dejar de controlarlo, es asistido con la mnima intervencin obsttrica, slo cuando sea estrictamente necesaria para resolver algn problema. Hay un grupo de poblacin que pide ser asistido de esta forma con insistencia, ya que considera que la asistencia al parto en la mayora de hospitales y clnicas est demasiado medicalizada. Las mujeres que lo piden suelen haberse preparado para tolerar las contracciones del parto con medios de entrenamiento, relajacin y conocimiento de lo que es un parto y de lo que puede pasar, y tambin para evitar el miedo que es lgico delante de lo que no se conoce. Adems, la pareja suele haber participado en la preparacin y quiere tener un papel activo de apoyo en el caso que todo sea normal. En los hospitales y clnicas se haban aplicado algunas medidas, que no han resistido los anlisis cientficos, como son el aislamiento de la pareja, la episiotoma sistemtica, el rasurado vulvar, el enema de rutina, entre otros. Tambin se han aplicado de forma sistemtica otros medios tiles para dirigir el parto y para corregir disfunciones, como es la oxitocina, con el nico objetivo de acortar la duracin del parto. Hay personas que formulan esta crtica y quieren un parto con ms participacin por parte de la mujer y/o pareja en la toma de decisin, y sobre todo quieren poder vivir y disfrutar con plenitud de estos momentos sin ser importunados ms de lo que hace falta, para preservar la seguridad de la madre y del recin nacido. De hecho, durante todo este Protocolo de asistencia en el parto y al puerperio y de atencin al recin nacido, ya se ha tenido en todo momento presente el respetar la progresin natural del parto cuando se presenta de forma espontnea y sin factores de riesgo, recomendando esta prctica siempre que sea posible, pero tambin es cierto que hay muchas mujeres/parejas que desean que se les ahorre el dolor y, por lo tanto, que se dirija mdicamente el parto, as como hay muchos casos en que hay riesgos que exigen un control ms continuado. Es preciso que los centros asistenciales sean capaces de modificar su actuacin a fin de que la mujer y su pareja no se sientan agredidos

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por la organizacin sanitaria y puedan sentir el hospital o la clnica como un lugar amigo, donde se les deja participar en las decisiones, pero tambin un lugar seguro donde saben que cualquier situacin de riesgo tendr la solucin ms adecuada. Por este motivo, se recomienda a los hospitales y clnicas que estn sensibles a este tema y que tengan establecido un protocolo para asistir partos naturales no medicalizados, al cual puedan acogerse las mujeres/parejas que lo deseen, siempre que no haya factores que lo contraindiquen. Las mujeres y parejas tienen que conocer este protocolo antes de ingresar en el hospital o la clnica, siempre que sea posible, y como ejemplo y pauta puede utilizarse las Recomendaciones para la actuacin en el parto natural no medicalizado, que a continuacin se describen.

2. RECOMENDACIONES PARA LA ACTUACIN EN EL PARTO NATURAL NO MEDICALIZADO En general, y en todos los aspectos que no se contrapongan con este tipo de parto, son de aplicacin las normas que se especifican en el apartado correspondiente a la atencin en el parto espontneo (ver cap. II, ap. 3.3, pg. 44). 2.1. Informacin bsica a la mujer sobre las normas generales durante el ingreso hospitalario La mujer podr ser acompaada por su pareja y/o otra persona de confianza, en todo el proceso de parto (ver anexo 1, pg. 81, y anexo 2, pg. 89). La gestante que reciba visitas de otros profesionales (obstetras y comadronas), ajenos al servicio, podr ser acompaada libremente por ellos, aunque la responsabilidad, y por tanto la actividad asistencial, son exclusivamente del personal sanitario del hospital a partir de su ingreso y hasta el momento del alta. La gestante aceptar que el equipo obsttrico (obstetra y comadrn/a) realicen las exploraciones necesarias para controlar la evolucin y seguridad durante todo el proceso.

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El equipo sanitario que la atienda dar apoyo a la gestante en todo el proceso, tanto a nivel psicolgico como hacindola participar en la toma de decisin y en el ofrecimiento de otras medidas para conseguir un confort ms grande (duchas, pautas analgsicas, si fuera necesario, etc.) (ver anexo 1, pg. 81, y anexo 2, pg. 89). En todo momento se respetarn las actitudes posturales que la mujer haya escogido y se ayudar a la gestante para que consiga el mximo grado de confort, seguridad y tranquilidad (ver cap. II, ap. 3.3, pg. 44). Tiene que informarse adecuadamente a la gestante que, en caso de necesidad y segn el protocolo clnico, en cualquier momento, si se presenta alguna desviacin de la normalidad, el/la obstetra podr, despus de informar a la mujer, aplicar el tratamiento que considere necesario para la madre y/o el recin nacido: ayuda medicamentaria (oxitcicos, ergticos), profilaxis antibitica (RPM, Streptococcus agalactiae, etc.), tratamiento quirrgico, transfusin, etc. (ver anexo 1, pg. 87).

2.2. Atencin en el momento del ingreso (Ver cap. II, ap. 1, pg. 39) Si no se ha hecho antes, se ensear a la gestante la ubicacin fsica donde vivir su proceso de parto (sala de dilatacin y de parto). Se practicar una exploracin completa, tacto vaginal, toma de constantes, valoracin esmerada de la dinmica uterina y del estado fetal. Se canalizar una va con cnula endovenosa, sin perfusin, como medida preventiva. No se proceder al rasurado perineal si no es necesario practicar sutura y, en este caso, el rasurado se limitar al perineo, con una adecuada informacin previa.

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No se administrarn enemas de limpieza si no estn indicados, y previamente se informar a la mujer convenientemente.

2.3. Atencin durante el periodo de dilatacin (Ver cap. II, ap. 2, pg. 39) Oscultacin fetal cada 15 min aprox. en y/o monitorizaciones en ventanas peridicas de 20-30 min cada hora, segn el estado fetal y la progresin del parto o antes, si hay cualquier incidencia. Ya que el proceso fisiolgico puede durar diversas horas, la gestante que no est hidratada parenteralmente tiene que ingerir lquidos (no lcteos), como medida de hidratacin y alimentacin (ver pg. 40). Se darn las explicaciones adecuadas para ayudar a la mujer a encontrar el mejor confort posible (ver anexo 1, pg. 81, y anexo 2, pg. 89).

2.4. Atencin durante el periodo de expulsin (Ver cap. II, ap. 3, pg. 44) El/la obstetra y/o comadrn/a mantendrn al mximo posible una conducta expectante, respetando las tendencias posturales de la gestante, y slo se administrar oxitocina en caso de hipodinamia y despus de explicarlo a la gestante. Durante el periodo de expulsin se permitir que la mujer haga los pujos en las condiciones que ella haya escogido (ver anexo 1, pg. 81), facilitando la visualizacin del perineo para protegerlo en el momento del parto y revisarlo despus de la desentrega. Se proteger el perineo, evitando la prctica de la episiotoma sistemtica, y restringiendo esta prctica slo a aquellos casos en que est indicada (ver cap. II, pg. 46). Se colocar el recin nacido en los brazos de su madre, en contacto piel con piel, y no se cortar el cordn hasta que deje de latir, si as lo ha pedido la madre.

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Se animar a la madre a ponerse el recin nacido en el pecho para conseguir un efecto oxitcico y favorecer la creacin de vnculos afectivos inmediatos (ver anexo 2, pg. 89).

2.5. Atencin durante el periodo de alumbramiento (Ver cap. II, ap. 4, pg.48) Si no sangra, se esperar al alumbramiento, hasta 30 minutos antes de intervenir activamente. En el caso de que ste no se produzca, se indicar perfusin endovenosa de oxitocina o maniobra de Cred, antes de proceder a la extraccin manual que requiera algn tipo de anestesia. En todos los casos se revisar el perineo (y el canal de parto si ha sangrado) para proceder a sutura reparadora en el caso de que sea necesario, utilizando anestesia local.

2.6. Atencin en el momento de abandonar la sala de partos La purpera dejar la sala de partos en silla de ruedas o camilla, segn desee, sin ser separada de su hijo en ningn momento. Se tomarn las constantes y se valorarn las prdidas antes de pasar en la sala de obstetricia.

2.7. Consentimiento informado Se proceder de igual manera que se hace para la atencin en cualquier otro tipo de parto (ver anexo 1, pg. 87). Con la finalidad de evitar discusiones en cada decisin durante el parto, es conveniente que la mujer que desea ser asistida en el hospital en la forma descrita como parto natural no medicalizado, firme que conoce y acepta las normas, controles y procedimientos mnimos establecidos por el hospital en el manejo de estos tipos de parto, tanto en lo que concierne a ella como a su hijo.

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ANEXO 5 MEDIDAS PARA RACIONALIZAR LA TASA DE CESREAS

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ANEXO 5 MEDIDAS PARA RACIONALIZAR LA TASA DE CESREAS En el intento de reducir la tasa de cesreas no parece necesario, ni prudente, cuestionar las indicaciones absolutas ni restringir la prctica, pero s que es recomendable reevaluar las indicaciones relativas, (ver pg. 48), ya que son estas indicaciones las que han contribuido cuantitativamente ms al incremento de la tasa observada en los pases desarrollados. A continuacin, se especifican una serie de criterios clnicos y no clnicos para intentar alcanzar el objetivo del Plan de salud de Catalua en lo que concierne a la tasa de cesreas en nuestros hospitales maternales. Estas recomendaciones estn basadas en las propuestas que ha elaborado la Comisin de expertos de la SEGO en el Protocolo para la racionalizacin de la tasa de cesreas, en el ao 2002. Con la implementacin de estas pautas se pretende facilitar la metodologa de trabajo que, aplicada a las caractersticas de los centros hospitalarios maternales de Catalua, permita racionalizar la tasa de cesreas actual.

1. CRITERIOS CLNICOS GENERALES Restringir al mximo las indicaciones combinadas de cesrea (p. ej., primpara, diabtica gestacional y RPM). Limitar las inducciones obsttricas innecesarias por razones clnicas. Evaluar y discutir los casos (en sesin clnica, si es factible) de las indicaciones del da anterior (o periodo determinado) entre los facultativos del servicio de obstetricia, segn las posibilidades organizativas del centro hospitalario.

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2. CRITERIOS CLNICOS ESPECFICOS Dado que las indicaciones clnicas ms frecuentes de cesrea son distocia, cesrea anterior, riesgo de prdida del bienestar fetal y presentacin podlica, seguidamente se hacen una serie de consideraciones sobre estas indicaciones. 2.1. Distocia Dentro de este concepto, literalmente trabajo de parto difcil, se incluyen todas las indicaciones por desproporcin pelviofetal, distocia de dilatacin o descenso, parto estacionado e induccin fallida. La distocia constituye la indicacin ms frecuente de cesrea primaria; una tercera parte de las cesreas la presentan como motivo. Con el fin de disminuir el nmero de cesreas por esta causa, acto seguido se proponen diversas actuaciones clnicas: Evitar los ingresos hospitalarios en la fase latente del parto, si no hay otra indicacin. Para diagnosticar duracin excesiva del parto, en cada una de sus fases, recomendamos la aplicacin estricta de los conceptos de parto lento especificados en la Tabla 4.
TABLA 4 Definicin de parto lento
Fase de latencia prolongada >20 h en primparas >14 h en multparas Fase activa prolongada <1,2 cm/h de progreso de la dilatacin en nulparas <1,5 cm/h de progreso de la dilatacin en multparas Fase activa detenida >=4 cm de dilatacin invariable al menos durante 2 horas con dinmica uterina suficiente comprobada (*) Periodo de expulsin >2 horas en primparas prolongado >1 hora en multparas (*) Si es posible, con registro interno.

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Conducir activamente el parto en los casos de distocia de dilatacin o descenso, con monitorizacin interna de la dinmica uterina para confirmar la adecuacin de esta dinmica en todos aquellos casos de distocia de dilatacin o descenso. Ser prudente al diagnosticar desproporcin pelviceflica antes de la dilatacin completa. Limitar la induccin del parto a los casos estrictamente indicados, evitando al mximo las inducciones poco justificadas. Y, en el caso de que est indicada, utilizar la maduracin cervical con prostaglandinas antes de iniciar la induccin en pacientes con un ndice de Bishop inferior a 6. Cuando a las 12 horas de iniciada la induccin no se ha conseguido una dilatacin de 2-3 cm, estar indicada la realizacin de cesrea.

2.2. Cesrea anterior Se recomienda el intento de parto vaginal despus de una cesrea anterior segmentaria transversa, ya que se considera que es una conducta obsttrica correcta si se cumplen las condiciones que se exponen en la Tabla 5.
TABLA 5 Criterios de seleccin para intento de parto vaginal en gestantes con cesrea previa Gestacin nica en presentacin ceflica Peso fetal estimado inferior a 4.000 g Cicatriz uterina previa segmentaria transversa Pelvis capaz Ausencia de otras cicatrices uterinas o de antecedentes de ruptura uterina Consentimiento de la gestante Disponibilidad de asistencia obsttrica contnua

Posibilidad de realizar anestesia y cesrea urgente

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El intento de parto vaginal presenta una elevada tasa de xito, siempre que se haya realizado una seleccin clnica rigurosa. En todos los casos, la valoracin tiene que ser individual y tiene que haber un consentimiento informado de la mujer. La decisin final tiene que ser tomada conjuntamente por la gestante y el mdico, despus de analizar los beneficios y riesgos de la va vaginal y de la cesrea. Y debe tenerse siempre en cuenta que el asesoramiento, el consentimiento y la decisin adoptada tienen que figurar en la historia clnica de la mujer. En la actualidad, se considera que el 60-80% de todos los intentos de parto despus de una cesrea anterior (IPCA) culminan en un parto vaginal con xito. Pero no es menos cierto que en algunos de estos intentos se producen complicaciones materno-fetales. Por eso, para intentar el parto vaginal con cesrea previa es imprescindible una seleccin clnica rigurosa, considerando: Los criterios obsttricos de seleccin para intento de parto vaginal (Tabla 5). Los criterios de indicacin de cesrea, es decir de exclusin de intento de parto vaginal (Tabla 6).
TABLA 6 Criterios de exclusin de IPCA: indicaciones de cesrea Cicatriz anterior previa diferente a la segmentaria transversa Dos o ms cesreas anteriores segmentarias(*) Pelvis estentica. Feto macrosmico Patologa medicoobsttrica que contraindique el parto vaginal Rechazo de la gestante

Imposibilidad de realizar anestesia o cesrea urgente

( )

* Con el consentimiento expreso de la mujer informada puede intentarse el parto vaginal, si no hay otra indicacin

Hay que tener muy en cuenta que el sentido comn y el buen juicio clnico tienen que ser los factores bsicos al tomar la decisin del caso concreto que se est atendiendo, ya que sobre algunos de estos criterios no existe en la actualidad un consenso total. Para la atencin de un parto vaginal, cuando hay antecedentes de otro parto por cesrea, debe tenerse en cuenta que es un parto de riesgo, que debe haber mucha prudencia ante la decisin de una

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posible estimulacin y, en el caso de que se haga, tiene que efectuarse un control adecuado tanto de la mujer como del feto y vigilar que el periodo de expulsin no sea prolongado, ya que el riesgo de dehiscencia es pequeo pero posible y obliga a una intervencin rpida.

2.3. Riesgo de prdida del bienestar fetal El riesgo de prdida del bienestar fetal, denominado clsicamente padecimiento fetal, es una de las indicaciones clnicas de cesrea ms difcil de evaluar, ya que tanto la oscultacin de la frecuencia cardiaca fetal como la obtencin de sta mediante registro cardiotocogrfico (CTG) son procedimientos en parte subjetivos para establecer si el feto corre o no un riesgo real. Para conseguir que la indicacin de cesrea sea lo ms objetiva posible, antes de realizar la intervencin se tendra que: En el caso de CTG sospechoso, y siempre que sea posible, tiene que valorarse bioqumicamente el estado del feto mediante determinacin del pH en sangre obtenida a travs de una microtoma del cuero cabelludo. Cuando las condiciones del cuello uterino impidan la realizacin de la microtoma, es conveniente hacer constar la historia clnica de manera adecuada esta circunstancia y actuar considerando que el feto est en riesgo de prdida del bienestar fetal. En los casos en que las condiciones obsttricas permitan un control adecuado del feto y puedan suponer un razonable porcentaje de xito al intentar la induccin obsttrica, la sospecha de riesgo de prdida del bienestar fetal (oligohidramnio, CIR, Doppler patolgico o pruebas no estresantes no reactivas, etc.) no justifica la realizacin sistemtica de cesrea electiva. Aunque no existe consenso total en el valor considerado patolgico, consideraremos que un feto con riesgo de prdida del bienestar es aqul que presenta un pH intraparto de calota por debajo de 7,20. En este caso tiene que actuarse en consecuencia e intentar la recuperacin de la situacin fetal intratero, siguiendo los protocolos correspondientes de actuacin clnica.

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2.4. Presentacin de nalgas Si en este caso se considera adecuada la opcin de intentar un parto vaginal de acuerdo con la mujer, se recomienda: Intentar la versin externa en las gestantes con feto en presentacin podlica, ya que el mencionado procedimiento se considera un procedimiento aceptablemente eficaz, sobre todo si se hace con administracin de frmacos tocolticos. Si persiste la presentacin podlica despus del intento de versin externa, tiene que realizarse una seleccin esmerada de la utilizacin de la va vaginal en el parto de nalgas. En la asistencia en el parto en presentacin podlica y con feto a trmino, la va vaginal puede intentarse en los casos en los cuales se cumplan los requisitos siguientes: - Explicacin veraz y comprensible a la mujer y a su pareja de las ventajas y riesgos de la cesrea y del parto vaginal, basado en la evidencia cientfica actual (consentimiento informado). - Rigurosa seleccin clnica. Como criterios recomendables para el intento de asistencia del parto por va vaginal en la presentacin podlica, se consideran los siguientes:
Criterios para intento de parto vaginal en presentacin podlica Embarazo a trmino, con peso fetal estimado inferior a 3.500 g Dimetro biparietal inferior a 100 mm Pelvis capaz Nalgas completas o incompletas variedad nalgas Cabeza flexionada o indiferente Ausencia de anomalas fetales que puedan distorsionar el ovoide fetal y producir una distocia durante el parto Ausencia de patologa medico-obsttrica concomitante y de impedimentos o contraindicaciones por la va vaginal Autorizacin expresa de la mujer, una vez se le ha informado de las ventajas e inconvenientes, basndonos en la evidencia cientfica actual

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3. RESUMEN DE LAS MEDIDAS PARA DISMINUIR LAS CESREAS

TABLA 7 Resumen de las medidas generales para reducir el nmero de cesreas Evitar en la medida de lo posible las indicaciones combinadas de cesrea Generalizarse el criterio de restringir esta intervencin quirrgica a aquellas situaciones en que haya evidencia que mejoran los resultados en lo que concierne a la morbimortalidad materna y del recin nacido

TABLA 8 Resumen de las medidas clnicas especficas bsicas que pueden influir de manera decisiva en la reduccin de la tasa de cesreas Conduccin activa del parto en los casos de distocia. Reconsideracin de algunas definiciones (parto estacionado en la primera fase, latente o activa, y en la segunda fase). Limitar la induccin del parto a los casos estrictamente indicados y utilizar la maduracin cervical en el caso de un ndice de Bishop < 6 Promocin de la prueba de parto vaginal en pacientes con cesrea anterior adecuadamente seleccionadas Esmerada valoracin y aplicacin de los mtodos diagnsticos del riesgo de prdida del bienestar fetal Promocin de la prctica de la versin externa en gestantes con feto en presentacin podlica.

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ANEXO 6 REANIMACIN DEL RECIN NACIDO

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ANEXO 6 REANIMACIN DEL RECIN NACIDO 1. ALGORITMO DE REANIMACIN DEL RECIN NACIDO

Tiempo aprox.

NACIMIENTO Ausencia de meconio Respiracin o llanto Buen tono muscular Color rosado Gestacin a trmino Curas de rutina Calor Limpiar via area Secar

30 s

No Calor Posicin correcta Limpiar via area (si hace falta) Secar y estimular Administrar O2 (si es secesario)

Evaluar: respiracin, frecuencia cardiaca y color

Resp. espontnea FC > 100 y rosado

Observacin

Apnea 30 s

O FC < 100 Ventilacin FC > 100 y rosado Seguir hasta respiracin espontnea y eficaz

Ventilacin con presin positiva*

FC < 60

FC > 60

30 s

Ventilacin con presin positiva Masaje cardiaco FC < 60

Adrenalina (0,1 a 0,3ml/kg al 1/10.000)**

(*) (**)

Considerar intubacin 1 ml al 1 + 9 ML SF

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2. OBSERVACIONES A TENER EN CUENTA EN LA REANIMACIN DEL RECIN NACIDO No aspirar en recin nacido vigoroso. Iniciar aspiracin por la boca, en 5, presin mxima de 20 cm H2O. Evitar estmulo mantenido en faringe posterior (riesgo de apnea y/o bradicardia). Oxigenoterapia con O2 hmedo y caliente, segn SaO2. Mantener ventilacin (a 40x) hasta obtener respiracin eficaz. Masaje cardiaco a 90x (3 compresiones/1 ventilacin). Compresin en 1/3 inferior de esternn, produciendo depresin de anterioposterior del trax 1/3 de su altura total en decbito. Dosis de adrenalina: 0,01 a 0,03 mg/kg (0,1 ml/kg de solucin al 1/10.000 = 1 ml de solucin al 1/1.000, 9 ml de suero fisiolgico). Va endovenosa o endotraqueal. Si hay sospecha de hipovolemia: insertar catter para vena umbilical, introducir 2-3 cm. Administrar suero fisiolgico o Ringer lactato 10 ml/kg en 5 (no seroalbmina). Se debe ser muy restrictivo en la utilizacin del bicarbonato, por el riesgo de yatrogenia.

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ANEXO 7 IDENTIFICACIN Y CUSTODIA DEL RECIN NACIDO

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ANEXO 7 IDENTIFICACIN Y CUSTODIA DEL RECIN NACIDO La identificacin de la madre y del recin nacido debe asegurar la relacin de pertenencia mutua, y tiene que permitir la verificacin de la relacin de cada recin nacido con su madre biolgica en cualquier momento, durante la estancia en el centro maternal, as como la comprobacin de este vnculo en el alta hospitalaria, evitando de esta manera posibles sustituciones de los recin nacidos. El hospital tiene que disponer de mecanismos o procedimientos que aseguren, desde el mismo momento del nacimiento y durante toda la estancia hospitalaria, el mantenimiento del vnculo madre-recin nacido. Los mecanismos de custodia infantil en su estancia hospitalaria tienen que permitir, en todo momento, la comprobacin de la identidad del recin nacido. Para responder adecuadamente a esta exigencia, se propone el establecimiento de unos procedimientos que hoy se consideran los ms idneos para acreditar en todo instante la relacin biolgica maternofilial y que aseguren en el momento del alta hospitalaria la identidad del recin nacido.

Objetivos de la identificacin y custodia del recin nacido Evitar intercambios entre recin nacidos en las salas de parto Evitar intercambios entre recin nacidos en los nidos o en las salas de hospitalizacin de purperas y servicios de neonatologa Verificar la identidad del recin nacido ante una sospecha de intercambio Comprobar la identidad del recin nacido y de su madre en el alta Evitar consecuencias legales al personal sanitario por posibles intercambios de los recin nacidos.

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1. SISTEMAS PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS RECIN NACIDOS Analizando los casos en que se han producido cambios, puede observarse que en casi todas las situaciones ha sido tanto por problemas del material utilizado como por problemas de procedimiento en la identificacin: no colocar los brazaletes en la sala de partos, intercambiar brazaletes por su mala fijacin sin hacer la comprobacin correspondiente, etc. Por otra parte, los sistemas de identificacin ms biolgicos, como las huellas dactilares y el estudio del DNA, pretenden el mantenimiento de la identidad del recin nacido y, aunque sirven para la identificacin personal, no aseguran la custodia del nio y el mantenimiento del binomio madre-recin nacido, ya que no permiten comprobar de manera continuada este vnculo. En la actualidad, cada vez ms recin nacidos que tienen situaciones "de riesgo" o patologas que no requieren estar estrictamente separados de sus madres, no se ingresan en neonatologa, sino que, para favorecer precisamente esta unin madre-hijo, se quedan en las salas de obstetricia; sin embargo, requieren exploracin fsica una o dos veces al da, extracciones de sangre para analticas, exploraciones complementarias, etc., que casi inevitablemente suponen la separacin transitoria de ambos. En el caso de separacin madre-hijo se extremarn las medidas de seguridad para evitar una confusin de recin nacidos o de cunas, sensibilizando a todo el personal en este sentido. Tiene que disponerse de un material adecuado, de manejo sencillo y unos procedimientos sistemticos que eviten los errores y aseguren la correcta identificacin y la custodia de los recin nacidos. El sistema ms seguro que presenta el mercado es la identificacin cruzada con la pinza del cordn y los brazaletes para el beb y la madre. La seguridad de este mtodo est determinada por la utilizacin de un procedimiento sistemtico que evite errores (identificar siempre pinza y brazalete en el box de partos, etc.), as como disponer de un material adecuado: bolsa estril con pinza de cordn y brazaletes con la misma codificacin, brazaletes blandos y con cierre seguro y adecuado, etc.

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2. IDENTIFICACIN DEL RECIN BRAZALETES Y PINZA DE CORDN

NACIDO

MEDIANTE

Es el mtodo que se recomienda en las maternidades para la custodia del recin nacido. 2.1. Material necesario Consta de un equipo que se compone de: Pulsera identificadora para la mujer Pulsera identificadora para el recin nacido Pinza umbilical Etiqueta para el partograma

Este equipo se presentar empaquetado en una bolsa de plstico transparente, para poder distinguir el color del material. El material ser del mismo color y tendr el mismo cdigo, la codificacin estar grabada en todos los elementos. En la medida en que sea posible, habr equipos de colores diferentes. Las pulseras tienen que ser de plstico flexible, sin bordes que puedan cortar, con un cierre pequeo y seguro, que puedan mojarse sin que se altere la grabacin del cdigo de identificacin. Las pulseras tienen que medir aproximadamente un centmetro de ancho.

2.2. Procedimiento en la sala de partos Despus de nacer el/la nio/a, se abre la bolsa del material de identificacin y se coloca la pinza en el cordn, seguida de las pulseras, una en la mueca de la madre y otra en el tobillo del recin nacido, as como la etiqueta identificadora en el partograma. El brazalete tiene que quedar muy ajustado para evitar que pueda salirse, pero evitando que la presin excesiva lesione la piel del recin nacido.

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Tanto la madre como el recin nacido tienen que salir de la sala de partos convenientemente identificados. Antes de ello, se comprobar la identificacin de la madre y del recin nacido. En caso de disponer de equipos de colores diferentes, se intentar que no coincidan los colores de los equipos, si hay diversos partos simultneos. En caso de parto mltiple, se utilizar un equipo de identificacin para cada recin nacido; por lo tanto, la madre llevar un brazalete para cada hijo/a. Si se da el caso de un feto nacido muerto, tambin tendr que identificarse, siguiendo el mismo procedimiento. Si cayera accidentalmente un brazalete del tobillo del recin nacido, antes de recolocarlo se tendr que comprobar con el cdigo de la pinza del cordn umbilical y con el del brazalete de la mueca de la madre. Una vez comprobado, se volver a colocar una nueva pulsera, en la cual se anotar el nmero de cdigo que tiene asignado el nio y la madre. Todo esto se har, a ser posible, en presencia de la madre. 2.3. Procedimiento durante la estancia hospitalaria Al llegar a la habitacin de la sala de hospitalizacin puerperal, se comprobar que la identificacin de la madre y el recin nacido sean correctos, y que la etiqueta del partograma corresponda al del cdigo nico en todos los elementos utilizados para la identificacin. Esta comprobacin se repetir en el momento del alta. 2.4. Precauciones a observar Es importante explicar bien el proceso a los padres y qu objetivo tiene, ya que el xito depender en gran parte de su colaboracin. Es importante resaltar el estricto cuidado que se tendr en el momento de colocar el brazalete de identificacin al recin nacido, para que no quede excesivamente holgado y se pueda caer.

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2.5. Resumen de las recomendaciones ms importantes

Para asegurar la identificacin y custodia del recin nacido durante la estancia hospitalaria No separar, en la medida que sea posible, al recin nacido de su madre Realizar las primeras atenciones al recin nacido en la sala de partos Identificar al recin nacido y a la madre dentro de la sala de partos Utilizar ropa y objetos personales del recin nacido Trasladar conjuntamente a la sala de hospitalizacin al recin nacido y a su madre Fomentar la estancia del recin nacido en la habitacin de la madre Instruir y fomentar la autonoma de la mujer en los cuidados del recin nacido Comprobar la identificacin a la salida de la sala de partos, durante la estancia hospitalaria, en el momento del alta y siempre que se separe al recin nacido de su madre Dotar los nidos y salas de hospitalizacin de las medidas de seguridad pertinentes que permitan el control de la entrada de personas En el caso de sospecha o duda de intercambio de recin nacidos, podr verificarse la identidad del recin nacido mediante el estudio del ADN.

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ANEXO 8 MTODO PARA LA RECOGIDA DE LA MUESTRA DE SANGRE DEL CRIBADO DE METABOLOPATAS CONGNITAS

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ANEXO 8 MTODO PARA LA RECOGIDA DE LA MUESTRA DE SANGRE DEL CRIBADO DE METABOLOPATAS CONGNITAS

1. OBTENCIN DE LA MUESTRA DE SANGRE DEL TALN 1.1. Mtodo Efectuar lavado de manos higinico y colocacin de guantes. Hacer masaje en sentido descendente en la pierna donde se har la puncin. Calentar el taln con agua o gasa tibia. Limpiar el taln con gasa estril impregnada con alcohol de 70 (no utilizar alcohol yodado) (anexo 10). Hacer una puncin en la zona lateral interna o externa del taln (nunca en la zona central). Dejar caer las gotas de sangre de una en una, evitando, a ser posible, el contacto directo del cartoncito con la piel. Es til ir haciendo un masaje descendente para que las gotas fluyan con ms facilidad. Es vlida tambin la sangre obtenida por los siguientes mtodos: Aprovechando la sangre de otra extraccin (capilar o venosa) Extraccin de venas del dorso de la mano Aprovechando sangre heparinizada (tiene que impregnarse el papel cromotogrfico inmediatamente)

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No es vlida la sangre en las siguientes situaciones: Sangre de cordn umbilical Sangre obtenida directamente de catteres con alimentacin parenteral o tratamientos Sangre contaminada (en contacto con dedos, cremas, pomadas, orina, heces, alcohol o leche) Sangre obtenida antes de las 48 horas de vida del recin nacido Cantidades de sangre insuficientes (que no llenen totalmente los crculos) Cuando la muestra no se ha dejado secar inmediatamente despus de la extraccin (actualmente se ahorran inconvenientes con la colocacin de la gasa incluida dentro del sobre para proteger el papel una vez impregnado) Sangre obtenida del recin nacido despus de una transfusin

1.2. Impregnacin del papel cromatogrfico Tienen que llenarse los 6 crculos del papel cromatogrfico, de manera que stos queden completamente rojos, tanto por delante como por detrs.

1.3. Cumplimentacin de la ficha de identificacin El personal de enfermera rellenar el apartado de la ficha, que consta especficamente como Datos a cumplimentar por el personal sanitario y despus facilitar esta ficha a los padres, para que rellenen el espacio que consta como Datos del recin nacido a cumplimentar por los padres. Posteriormente, la recoger y la introducir dentro del sobre, junto con el papel cromatogrfico, habiendo comprobado que est perfectamente impregnado con la sangre del recin nacido e identificado con sus apellidos.

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1.4. Envo del sobre con la muestra de sangre La persona que se encargue del envo deber: Comprobar que todos los datos estn correctos y que consten los de identificacin. Anotar todo el procedimiento (da y hora de la extraccin, cuando se pone dentro del sobre y cuando se enva), en la historia clnica del beb y firmarlo. Registrar en el carnet de salud infantil la fecha de la extraccin.

El envo de la muestra y la ficha es muy importante que se haga diariamente (el mismo da de la extraccin o el siguiente), sin retenerlas o haciendo envos peridicos, al Instituto de Bioqumica Clnica, con el fin de obtener el resultado e iniciar la dieta adecuada o el tratamiento de los casos positivos, lo antes posible.

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ANEXO 9 PROMOCIN DE LA LACTANCIA MATERNA

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ANEXO 9 PROMOCIN DE LA LACTANCIA MATERNA

1. RECOMENDACIONES PARA FAVORECER MATERNA EN LA SALA DE PARTOS 1.1. Facilitar el contacto madre-recin nacido Inmediatamente despus del nacimiento, tiene que favorecerse el inicio de la lactancia materna, colocando al recin nacido sobre la madre piel con piel; as tambin se favorece la creacin de vnculos afectivos y ayuda a mantener la temperatura del recin nacido (ver anexo 2). Es de gran importancia que el personal sanitario que interviene haga una esmerada observacin y valoracin del bienestar del recin nacido, al nacer y al iniciar el primer contacto, as como del estado general de la madre y su deseo de amamantar. Es muy importante que la mujer se encuentre cmoda, ya que la mayora de mujeres suelen estar cansadas despus del parto, especialmente si ha sido largo, instrumentado o se ha hecho por cesrea. El hecho que el primer contacto sea satisfactorio influir de forma muy positiva a lo largo de toda la lactancia, favoreciendo el vnculo afectivo entre el hijo y su madre, tan importante para el futuro de esta relacin y en definitiva para la salud del recin nacido. 1.2. Dar consejo y apoyo en la primera toma La primera colocacin en el pecho de la madre tiene que hacerse lo antes posible, dentro de la primera hora del posparto, que es cuando el recin nacido est ms receptivo a los estmulos que provienen del exterior, ya que su sistema nervioso se encuentra en estado de alerta y es muy sensible a todo tipo de sensaciones, tanto tctiles como olfativas y visuales; estn acentuados tambin todos sus reflejos, por lo que el reflejo de succin es ms fuerte en la primera hora despus del nacimiento. Se colocar al recin nacido cerca del pecho de la madre para favorecer el contacto madre-hijo e iniciar la lactancia materna, en el caso del recin nacido en perfectas condiciones de salud, y tambin en los recin nacidos que necesitan previamente una reanimacin LA LACTANCIA

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superficial (de grado 1). Quedan fuera de esta situacin todos los recin nacidos que requieren cuidados intensivos. Despus de un parto instrumentado o incluso por cesrea, el recin nacido se colocar tambin en el pecho y se le dejar con la madre todo el tiempo que ella desee, si las condiciones de analgoanestesia no lo contraindican. Por otra parte, podemos encontrarnos con recin nacidos que buscan desesperadamente el pecho de la madre y succionan mientras tanto de manera vigorosa sus manos. Se trata, pues, de dar una atencin personalizada en cada caso y utilizar la tcnica ms correcta. 2. RECOMENDACIONES PARA FAVORECER EL INICIO DE LA LACTANCIA MATERNA DURANTE LA ESTANCIA HOSPITALARIA 2.1. Mantener juntos a la madre y al recin nacido Cuando el recin nacido llega con la madre de la sala de partos, en condiciones de normalidad y si no hay contraindicaciones, empieza un periodo importantsimo para la instauracin de la lactancia materna, que se prolongar hasta el momento de darles el alta del hospital maternal donde ha tenido lugar el parto. Por este motivo, se recomienda no separar al recin nacido de su madre, salvo que la atencin a la salud de alguno de ellos lo requiera. 2.2. Aprovechar las primeras tomas de calostro Se dar a la madre la informacin adecuada sobre las escasas cantidades de lquido y nutrientes que el recin nacido necesita los primeros das de vida, y sobre las propiedades idneas que tiene el calostro por su composicin. La animaremos a poner al recin nacido en el pecho, muy a menudo, y as esperar sin angustia la subida de la leche. La ingesta precoz de calostro ayudar al recin nacido a disminuir los riesgos de sufrir hipoglucemia, evitando de esta manera tener que ofrecerle una alimentacin suplementaria que puede dificultar la siguiente mamada, ya que puede generarle confusin.

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2.3. Evitar glucosado

la

administracin

de

suplementos

de

suero

Si el recin nacido toma pequeas cantidades de calostro es innecesaria la administracin de suplementos de suero glucosado por va oral; adems, por su concentracin, el suero glucosado puede ser mal tolerado y originar retenciones y distensiones gstricas, regurgitaciones y vmitos, con el consiguiente peligro de aspiracin. Slo en determinadas circunstancias patolgicas estar indicada la administracin de suero glucosado y, en estos casos, tiene que ser el pediatra quien tiene que prescribir especficamente la administracin de cantidades determinadas. 2.4. Evitar la utilizacin del chupete La succin de objetos diferentes al pezn, por su elasticidad, forma, tacto o caractersticas, puede confundir al recin nacido y retrasar la correcta succin y como consecuencia la subida de la leche. Por este motivo, no est recomendada la colocacin del chupete durante el periodo de instauracin de la lactancia materna, sea cual sea su modelo, forma, material o diseo (tetillas de bibern incluidas), en el recin nacido que tome lactancia materna exclusiva (a no ser que haya una indicacin mdica especfica). 2.5. Vigilar la posicin correcta Es muy importante explicar a la madre la importancia de una buena posicin en el momento de amamantar, que favorecer una correcta mamada y prevendr complicaciones. Para las primeras mamadas, la posicin ms adecuada es la que puede practicarse en la cama, estirada en decbito lateral (Fig. 1). Esta postura facilitar la alineacin de los dos cuerpos (ombligo contra ombligo) con la boca del recin nacido a la altura del pezn de la madre, ligeramente mirando hacia la cara de la madre, a fin de que la boca del recin nacido coja el pezn y la arola. El xito de la lactancia materna depender, en gran medida, de una buena tcnica al dar el pecho al recin nacido, por lo que es muy importante que se ayude a la madre a resolver cualquier duda con respecto a la posicin ms cmoda y recomendable para una lactancia satisfactoria.

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FIGURA 1

Fuente: Olds SB, London ML, Ladewing PW. Enfermera Maternoinfantil. 2 ed. Mxico: Ed. Interamericana, 1989

2.5.1. Posicin de la madre Durante los primeros das despus del parto, si se encuentra en la cama, se pondr apoyando de lado la espalda en una almohada, si quiere, otra almohada entre las piernas y el brazo doblado por encima de la cabeza. El recin nacido estar tambin de lado y como punto de referencia su nariz tiene que estar a la altura del pezn. A veces, es posible que necesite la ayuda de otra persona que le acerque el beb. Cuando ya le sea posible sentarse para amamantar, dispondr de una silla con respaldo amplio, para apoyar bien el hombro, y preferiblemente sin reposabrazos. Puede utilizar alguna almohada en el regazo con el fin de elevar al recin nacido hasta un nivel ms cmodo para ambos. Puede ser til poner los pies en un taburete o similar, e incluso algunas mujeres encuentran cmodo amamantar sentadas en una mecedora. Hay que estimular la boca del recin nacido con el pezn y cuando la tenga muy abierta intentar que coja la mayor parte de pecho posible, sujetndolo muy cerca de la madre con una ligera presin en el

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hombro y en el cuello. En todo caso, hay que tener en cuenta que es el recin nacido que va al pecho y no el pecho que va a l. 2.5.2. Posicin del recin nacido El beb debe tener el cuerpo y la cabeza en lnea recta, no estar girado, y totalmente orientado hacia su madre, tanto si ella est sentada o estirada en la cama. La boca del recin nacido tiene que estar muy abierta, ligeramente desplazada hacia abajo respecto del pezn, es decir cogiendo el pecho por debajo y con la cabeza ligeramente deflexionada (Fig. 2). El labio inferior estar girado hacia fuera y el mentn tocando el pecho. Se debe ver ms arola mamaria pegada por debajo que por encima de la boca del nio. FIGURA 2

Fuente: Royal College of midwives. Manual per a un bon alletament matern. Associaci Catalana de Llevadores. Barcelona, 1992.

2.6. Flexibilizar la frecuencia y duracin de las tomas La lactancia a demanda ser beneficiosa tanto para el recin nacido, ya que reducir la incidencia de ictericia y mejorar el aumento de peso, como para la madre, que establecer una lactancia satisfactoria (porque no tendr que esperar un tiempo determinado entre tomas) y, adems, previene la ingurgitacin del pecho.

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2.7. Dar apoyo profesional Los profesionales de enfermera, comadronas y mdicos de la sala de purperas tienen que estar suficientemente formados en el conocimiento de los aspectos bsicos para la promocin de la lactancia materna y participar activamente en la aplicacin de sus pautas, siempre respetando la decisin de la madre. La comadrona y los profesionales de enfermera tienen que dar asistencia especfica para la lactancia materna en las primeras horas despus del parto, mediante la informacin terica y la ayuda prctica que la madre necesite de forma individualizada, con el objetivo de conseguir la correcta instauracin de la lactancia materna, dando apoyo y solucin a los problemas que puedan surgir durante el periodo de puerperio hospitalario. Es muy importante vigilar los factores que influyen en el proceso de lactancia especialmente en su inicio, como son el estado fsico de la madre, la experiencia previa, el dolor de los pechos y la existencia de alguna patologa en el recin nacido. Es importante, para el xito de la lactancia materna, que se tenga en cuenta la predisposicin de la madre para amamantar a su hijo y ayudarla en caso de dudas. Muchas veces es la falta de informacin lo que determina la decisin de no dar lactancia materna: el personal sanitario informar sobre la posibilidad de realizacin de la lactancia materna, ofreciendo ayuda y apoyo, y no interferir en la decisin de la madre. Se valorarn tambin todos aquellos factores sociales y familiares que puedan incidir en el proceso de instauracin o de mantenimiento de esta lactancia. Tambin es bsico que valoremos los aspectos relativos al recin nacido que pueden incidir en el inicio de la lactancia, como son su estado de salud, la existencia de factores de riesgo o su predisposicin (nio dormido, etc.), con el fin de orientar la conducta a seguir y mejorar su adaptacin a la lactancia materna. Es importante la observacin clnica de las primeras tomas, con la finalidad de valorar y corregir la tcnica, si hace falta (utilizar la grfica de la OMS sobre observacin de una toma). Tiene que hacerse la valoracin continuada de la eficacia del proceso de instauracin de la lactancia, mediante el control del

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peso (teniendo en cuenta que siempre pierden algo los primeros das), el control de la diuresis, el estado de confort y la salud del recin nacido. Tiene que darse apoyo a la madre que empieza a amamantar ofrecindole asesoramiento individualizado sobre temores y dudas. Puede ser til la realizacin de alguna charla educativa sobre lactancia durante la estancia en la sala de purperas, dirigida a grupos de purperas y familiares de apoyo, antes del alta hospitalaria.

Es importante para la instauracin de la lactancia la informacin proporcionada a los padres del recin nacido por parte del pediatra en el momento de la primera revisin, que habitualmente se realiza unas horas despus del parto:

Informar a la familia sobre el estado del recin nacido Dar apoyo individualizado a la lactancia materna, hablando de sus ventajas Asegurarse que el recin nacido se coloca correctamente en el pecho Resolver las dudas y problemas principales, habituales en las primeras horas Dar confianza y disponibilidad a la madre

Tambin es importante para el xito de la lactancia materna que el pediatra, en las visitas posteriores, supervise el desarrollo normal del peso y resuelva los temores y las dudas que pueda tener la madre y, bsicamente, d apoyo al personal de enfermera.

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3. RECOMENDACIONES PARA FAVORECER LA LACTANCIA MATERNA EN EL MOMENTO DEL ALTA HOSPITALARIA 3.1. Valorar el estado nutricional del recin nacido Antes de dar el alta tiene que valorarse el peso del recin nacido. Si la madre est muy angustiada o ha habido una prdida importante de peso, hace falta ofrecerle la posibilidad de un nuevo control a las 2448 horas.

3.2. Dar pautas y continuidad asistencial Es importante dar pautas de orientacin al dar el alta hospitalaria, recordando a la purpera que tiene que ponerse en contacto con la comadrona del PSAD-ASSIR. Tambin es interesante la informacin sobre los recursos que la madre tiene a su alcance (consulta de pediatra del CAP o ABS correspondiente y grupos de autoayuda). Tiene que ofrecerse apoyo a la visita del pediatra de atencin primaria; eso da confianza, evita angustia y facilita la resolucin de dudas. Es muy til dar el telfono de contacto y el nombre del comadrn/a, enfermero/a y pediatra que la atender en caso de necesidad. Tambin es muy til dar informacin sobre asociaciones o grupos de madres de apoyo a la lactancia, por si lo considera de inters.

3.3. Dar informacin sobre la lactancia En el informe de alta se tienen que hacer constar los aspectos importantes para la lactancia, tanto maternos como del recin nacido. La valoracin del proceso de lactancia en cada mujer tiene que registrarse en la historia clnica en un apartado especfico de la hoja del recin nacido, como tambin en el carnet de salud infantil que se entrega a la madre con los primeros datos del beb.

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4. MANTENIMIENTO DE LA LACTANCIA MATERNA 4.1. Apoyo a la lactancia por parte del servicio de pediatra de atencin primaria En este apartado se especifica el papel que tiene que desarrollar el servicio de pediatra en lo que concierne al mantenimiento de la lactancia materna, aparte del apoyo que la mujer recibe de forma habitual por parte de la comadrona, durante la atencin domiciliaria en el puerperio. Durante el primer mes del posparto, es cuando hay un ndice ms alto de fracasos en el mantenimiento de la lactancia materna, por eso es importante que la madre tenga informacin clara sobre cmo ponerse en contacto, tan pronto como sea posible, con el equipo de pediatra cuando sea dada de alta del hospital. Y cuando la madre se ponga en contacto con el equipo de pediatra, tiene que ofrecrsele una primera visita cuanto antes mejor. A partir de aqu se programarn las visitas siguientes, segn el calendario vigente para el seguimiento del nio sano. En los controles siguientes se asesorar correctamente a la madre que lacta y se irn resolviendo las incidencias que puedan presentarse. Hay que recalcar que cuando un recin nacido no sigue un aumento ponderal satisfactorio, no siempre es la causa la hipogalactia materna. Tienen que evaluarse objetivamente otras posibles causas, as como las variantes de la normalidad del peso.

4.2. Edad hasta la que se recomienda la lactancia materna Siempre que no haya inconvenientes, se recomienda la lactancia materna exclusiva desde el nacimiento hasta los 4-6 meses de vida y, a los 6 meses, se introduce la alimentacin complementaria.

4.3. Alimentacin de la madre Durante la lactancia materna, la mujer tiene que regular la cantidad de lquidos que ingiere en relacin con la sed que tenga. Es el estmulo del nio que le hace tener ms leche. La falta de agua limita

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la cantidad de la leche, pero no es cierto que a ms agua haya ms leche. Mientras la mujer amamante tiene que evitar las bebidas alcohlicas, el exceso de cafena, tena, bebidas de cola con cafena, etc. En lo que concierne a la cantidad, el hambre ser la que regule, en general, la ingesta calrica de la mujer que amamanta. Sin embargo, ser preciso hacer referencia a la necesidad de aplicar una dieta bien equilibrada. Si la madre lactante no tiene demasiada hambre, es recomendable que coma poco y a menudo. Pueden tomarse todos los alimentos con moderacin. Si la madre lactante cree que hay algn alimento que reiteradamente no le sienta bien al recin nacido, es recomendable que lo elimine de su dieta. La variabilidad de los olores de la leche en funcin de la dieta hace que las lactantes acepten mejor los alimentos complementarios.

4.4. Reposo de la madre Es importante que la madre pueda descansar y que tenga apoyo en casa: madre, pareja, amigos, etc.

4.5. Prevencin de complicaciones Prevencin de la ingurgitacin mamaria La ingurgitacin mamaria es un cuadro relativamente frecuente que aparece, en general, el segundo o tercer da despus del nacimiento, en forma de una repentina turgencia mamaria, que va acompaada de dolor local. La mejor prevencin es el correcto vaciado de los pechos, a demanda. Prevencin de las hendiduras No se recomienda que se laven los pechos antes de cada mamada, lo que hace falta es una higiene personal adecuada. Tampoco hay ninguna evidencia que el uso de cremas y ungentos ayude en la prevencin de la aparicin de hendiduras en los pezones. El nico medio para intentar

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evitarlas es asegurarse correctamente colocado.

que

el

recin

nacido

mama

Prevencin de la mastitis La mastitis es una complicacin importante del puerperio, que ocurre como consecuencia de una contaminacin bacteriana. Es muy importante vaciar el pecho con el fin de prevenirla.

5. CONTRAINDICACIONES DE LA LACTANCIA MATERNA 5.1. Situaciones ms habituales Medicacin Tiene que valorarse de forma esmerada los frmacos que toma la madre durante el periodo de lactancia. Enfermedad materna Si una madre enferma tiene intencin de amamantar a su hijo, tendr que extraerse la leche tan pronto como sea posible; sin duda, la separacin madre-hijo influye desfavorablemente. En todo caso, es recomendable valorar siempre la relacin enfermedad-medicacin tomando la actitud pertinente ante el beneficio-riesgo de acuerdo con las circunstancias, pero en nuestro medio tienen que excluirse a las madres portadoras de virus de la inmunodeficiencia humana (HIV).

5.2. Inhibicin de la lactancia materna Es la supresin farmacolgica antes de que la lactancia se haya instaurado o ya instaurada. En el caso de que se suprima ya instaurada, el pecho debe ir vacindose y tiene que hacerse en un periodo largo de tiempo. La supresin brusca y total de las tomas del nio puede producir un grado anormal de leche, con los riesgos de infeccin que eso supone.

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Indicaciones para la inhibicin de la lactancia materna: Muerte fetal Enfermedades graves de la madre Medicacin materna (algunos frmacos) Adiccin a drogas Alcoholismo materno Indicacin de neonatologa (enfermedades del recin nacido) Deseo materno expresado de no amamantar

6. EXTRACCIN CON MAMADERA Y CONSERVACIN DE LA LECHE MATERNA 6.1. Situaciones ms habituales en que est indicada Hay diferentes ocasiones en las cuales tiene que extraerse la leche de los pechos. Por eso, acto seguido se especifican los casos ms habituales y, a continuacin, el mtodo ms correcto por hacerlo: Antes de iniciar la toma: En el caso de pechos muy distendidos, el beb tiene dificultades para cogerse. Si se vaca un poco el pecho, se ablanda y el beb puede cogerse con ms facilidad. Despus de una toma en que el pecho no se haya vaciado completamente. Cuando hay una separacin temporal entre madre e hijo (como la incorporacin al trabajo): sera bueno que la madre tuviera un poco de leche almacenada en el congelador antes de volver al trabajo. All puede sacarse la leche a intervalos, cada 3-4 horas, para disminuir el volumen mamario y el disconfort que la pltora produce, despus puede continuar dando el pecho cuando est en casa.

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6.2. Mtodos de extraccin con mamadera Extraccin con mamadera manual Las mamaderas manuales han ido mejorando. Actualmente existen en el mercado diferentes modelos manuales que son tiles, pero que requieren ms tiempo para la extraccin de leche; se desaconseja la mamadera tipo pera, ya que es lenta, no vaca bien el pecho y la bomba es difcil de limpiar. Extraccin con mamadera elctrica Las mamaderas elctricas son las ms recomendables, hacen la succin ms fisiolgica sin cansar tanto a la madre. Pueden incluso alquilarse. La recomendacin para sacar la leche sera 10 minutos de cada pecho, seguido de 5 minutos intercalados. Antes de aplicar la mamadera es recomendable que la madre provoque el reflejo de salida de leche estimulndose los pezones y la arola. La extraccin se realiza cada 3-4 horas. En ningn momento la extraccin de leche tiene que ser dolorosa o molesta para la mujer. Cuando la madre est separada del recin nacido es importante que tenga alguna fotografa u objeto que le recuerde a su hijo.

6.3. Mtodo para la conservacin de la leche materna La leche materna, gracias a sus propiedades, se conserva bien 10 horas a temperatura ambiente, 48 horas en la nevera y 6 meses en el congelador. Una vez sacada, la leche se guarda en recipientes hermticos y se pone en la nevera (si la madre est en el trabajo puede transportarla con nevera porttil). Puede ser utilizada durante las 48 horas siguientes o bien congelarla. Hay que tener en cuenta una serie de consideraciones: 1. Tiene que guardarse la leche inmediatamente despus de la extraccin en recipientes hermticos, esterilizados y de plstico. 2. Tiene que etiquetarse bien la leche, haciendo constar el da, el mes y la hora de la extraccin.

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3. El recipiente no tiene que llenarse completamente, hay que dejar espacio para la expansin del lquido al congelarse. 4. No tiene que apretarse la tapa hasta que la leche est completamente congelada. 5. Media hora antes de la toma, tiene que sacarse el recipiente o bolsa que contiene la leche congelada, ponerla bajo el grifo de agua tibia e ir aumentando la temperatura del agua hasta que llegue a ser caliente. Hay que agitar la bolsa o recipiente suavemente, para que se mezcle homogneamente la grasa con la parte lquida de la leche materna; este proceso tiene que durar pocos minutos. No tiene que descongelarse nunca la leche materna al fuego. 6. Una vez que se ha descongelado la leche materna, ya no puede volver a congelarse. 7. Puede mezclarse leche de la nevera con leche congelada, siempre que la cantidad que aadimos de leche de la nevera sea inferior a la cantidad de leche congelada. La leche materna procedente de extraccin previa puede administrarse al recin nacido de diversas formas. Los prematuros la reciben por sonda nasogstrica hasta que aprenden a tragar. Desde este momento la jeringa, la vasija, el cuentagotas y la cuchara pueden ser utilizados. Dar la leche con bibern puede interferir en el proceso de lactancia, si se est instaurando. Si la madre debe quedar ingresada, fsicamente lejos del recin nacido, se darn el mximo de facilidades y de apoyo para la extraccin de la leche.

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ANEXO 10 ANTISPTICOS YODADOS EN PERINATOLOGA (Documento de consenso 1998)

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ANEXO 10 ANTISPTICOS YODADOS EN PERINATOLOGA (DOCUMENTO DE CONSENSO 1998) DOCUMENTO DE CONSENSO SOBRE UTILIZACIN DE ANTISPTICOS EN LA ETAPA PERINATOLGICA (ENERO 1998) Desde la Direccin General de Salud Pblica se invit a todos los hospitales maternales de Catalua a participar en la reunin de consenso, que tuvo lugar el da 8 de mayo de 1997. Posteriormente, entre los meses de julio de 1997 y enero de 1998, han tenido lugar las tareas de revisin de enmiendas presentadas y de redaccin de este documento de consenso. 1. ANTISPTICOS PARA EL RECIN NACIDO
PROFILAXIS DEL CORDN UMBILICAL
(2) (1)

- ALCOHOL DE 70 o - MERCROMINA o - CLOROHEXIDINA ALCOHLICA al 0,5% o - CLOROHEXIDINA ACUOSA al 1%

EN PIEL INTACTA EN LA UCI NEONATAL

(3)

- POVIDONA YODADA + (limpieza con) (2) (6) (7) ALCOHOL de 70 o - ALCOHOL YODADO (al 1%) + (limpieza con) (2) (4) (5) (7) ALCOHOL de 70 o - CLOROHEXIDINA ALCOHLICA AL 0,5% - CLOROHEXIDINA ACUOSA AL 0,05% (preparacin estril)

EN HERIDAS Y MUCOSAS

OBSERVACIONES A TENER EN CUENTA SOBRE LAS OPCIONES PROPUESTAS PARA EL RECIN NACIDO
Hace falta que en los centros hospitalarios maternales se disponga de un protocolo por escrito sobre las condiciones de uso y de manipulacin a tener en cuenta con el fin de preservar las condiciones idneas del antisptico que se utilice. El mencionado protocolo tendr que estar a disposicin de todo el personal que intervenga en la preparacin, el mantenimiento y la aplicacin.
(1)

172

Tiene que eliminarse el uso de antispticos yodados en los cuidados del cordn umbilical del recin nacido, tanto durante los das de estancia en el centro maternal como despus en su domicilio. Por esta razn, se informar a la madre sobre el antisptico que tiene que utilizar, sobre el tiempo de utilizacin y sobre las normas que debe tener en cuenta. Asimismo, se le darn las explicaciones adecuadas sobre los efectos adversos que los productos yodados pueden tener sobre la tiroides del recin nacido. En el resto de situaciones, dentro del mbito de la perinatologa, tiene que eliminarse o bien restringir al mximo su uso y, en los casos que sea imprescindible, tiene que utilizarse con precaucin y sin excesos de aplicacin. Los usos ms habituales a los cuales se refiere este apartado son: la colocacin de catteres, la toma de muestras en sangre, las punciones lumbares, etc. Esta opcin es la ms recomendable para la desinfeccin de la piel, antes de la puncin lumbar, ya que en este caso no puede utilizarse clorohexidina a causa de su toxicidad sobre las meninges.
(5) (4) (3)

(2)

El alcohol yodado tiene que dejarse actuar durante un periodo de 1 a 2 minutos.

Hay que realizar estudios concluyentes para poder establecer el mnimo de tiempo que tiene que dejarse actuar la povidona yodada, antes de retirarla con alcohol, sin que se produzca absorcin perjudicial de yodo y que mantenga el poder antisptico en la piel. Cuando haya pasado el tiempo suficiente, tiene que eliminarse el resto de este antisptico de la piel, limpindola con algodn empapado de alcohol de 70 y arrastrando, por 3 veces y siempre en una misma direccin, los restos de yodo del rea pincelada.
(7)

(6)

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2. ANTISPTICOS PARA LA MADRE

(1)

CESREA

- CLOROHEXIDINA ALCOHLICA AL 0,5% o - POVIDONA YODADA + (limpieza con) CAMPO (2) (6) (7) ALCOHOL DE 70 QUIRRGICO o - ALCOHOL YODADO (al 1%) + (limpieza con) (2) (4) (5) (7) ALCOHOL DE 70 - REDUCIR NMERO DE TACTOS + - EVITAR ANTISPTICOS YODADOS

DURANTE EL PARTO
(3)

NORMALIDAD

TACTOS VAGINALES PARTO VAGINAL

BOLSAS ROTAS EN EL PRETRMINO

- POVIDONA YODADA 4%

(2)

CAMPO PERINEAL

- CLOROHEXIDINA ACUOSA AL 0,05% (preparacin estril) o (2) - POVIDONA YODADA

DURANTE EL POSPARTO

- LIMPIEZA (CON JABN NEUTRO) + MANTENER LA PIEL SECA

Conviene que en los centros hospitalarios maternales se disponga de un protocolo por escrito sobre las condiciones de uso y de manipulacin a tener en cuenta, con el fin de preservar las condiciones idneas del antisptico que se utilice. El mencionado protocolo tendr que estar a disposicin de todo el personal que intervenga en la preparacin, mantenimiento y aplicacin.
(2)

(1)

Con precaucin y sin excesos de aplicacin. Se tendra que protocolizar su utilizacin, teniendo en cuenta si la madre tiene previsto dar lactancia materna a su hijo, con el fin de preveer el efecto que podra tener la eliminacin de yodo a travs de la leche y la potencial afectacin de la tiroides del recin nacido, a travs de esta va.

(3)

puncin lumbar, no tiene que utilizarse clorohexidina por su toxicidad sobre las meninges.

Debe tenerse en cuenta que para la antisepsia de la piel, antes de la

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Esta opcin es la ms recomendable para la desinfeccin de la piel, antes de la puncin lumbar, ya que en este caso no puede utilizarse clorohexidina por su toxicidad sobre las meninges.

(4)

Al alcohol yodado hay que dejarlo actuar durante un periodo de 1 a 2 minutos.

(6)

(5)

Hay que realizar estudios concluyentes para poder establecer el mnimo de tiempo que debe dejarse actuar a la povidona yodada, antes de retirarla con alcohol, sin que se produzca absorcin perjudicial de yodo y que mantenga el poder antisptico en la piel.

Cuando haya pasado el tiempo suficiente para que acte el antisptico yodado, tiene que eliminarse el resto de yodo de la piel, limpindola con algodn empapado de alcohol de 70 y arrastrando, por 3 veces y siempre en una misma direccin, los restos de yodo del rea pincelada.

(7)

Relacin de los profesionales (obstetras, farmacuticos, neonatlogos, etc.) que han participado en representacin de su hospital y que fueron escogidos por la direccin de cada centro PARTICIPANTES EN LA REUNIN (mayo de 1997) Rom Baraibar. Instituto Universitario Dexeus. Barcelona / Jaime Prez del Pulgar Roig. Centro Mdico Teknon. Barcelona / M. Cinta Gamund. Centro Ntra. Sra. del Pilar. Barcelona / Juan Oller Daurella. Centre Mdic Delfos, SA. Barcelona / Jamil Ajram. H. Sagrat Cor-Quinta de Salud Alianza. Barcelona / Carmen Lacasa Dial. H. de Barcelona. Barcelona / Francesc Carmona Herrera. H. Clnico y Provincial de Barcelona / M. Antnia Carceller Cendra. H. Casa de Maternidad. Barcelona / Marcela Mas Cuadrado. C. Mdic St. Jordi de St. Andreu, SA. Barcelona / Nria Pinant. H. Maternoinfantil Vall dHebron. Barcelona / Concepcin Barroso. H. Maternoinfantil Vall dHebron. Barcelona / Juan Segala Martn. H. Maternoinfantil Vall dHebron. Barcelona / Carme Fbrega Bosacoma. H. de St. Joan de Du. Barcelona / Juan Altimiras. H. General de Catalunya. St. Cugat del Valls / Dolors Comas. H. General de Catalunya. St. Cugat del Valls / Maria Canals Morta. Consorcio Hospitalario Parc Taul. Sabadell / Rosa Martorell Albareda. Hospital de Terrassa. Terrassa / Rafael Albert Valmaa. H. de Sant Jaume. Calella / Assumpta Colomer Llac. H. General de Vic. Vic / Teresa Arranz. H. Comarcal. Vilafranca del Peneds / Albert Puig Menen. H. de la Cruz Roja. LHospitalet de Llobregat / Encarna Martnez. Consorcio Sanitario de Matar. Matar / M. Queralt Gorgas Torner. H. de Sant Bernab. Berga / Elena Estivill. H. de Sant Boi. Sant Boi de Llobregat / Joan Bel. H. de Badalona Germans Trias i Pujol. Badalona / Pilar Giner. H. de Badalona Germans Trias i Pujol. Badalona / Xavier Bux Massaner. H. de lEsperit Sant. Sta. Coloma de Gramenet / Xantal Alabau Calvet. Quinta de Salud Alianza. Girona / Xavier Umbert. Quinta de Salud Alianza. Girona / Carlos Esporim. H. Provincial de Sta. Caterina. Girona / Josep Sabri Rius. H. de Girona Doctor Josep Trueta. Girona / Rafael Albert Valmaa. H. Comarcal de la Selva. Blanes / Elisenda Flotats Vidal. H. de Puigcerd. Puigcerd / Montserrat Carrera. Fundaci St. Hospital. La Seu dUrgell / Montserrat

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Vilanova. Fundaci St. Hospital. La Seu dUrgell / Helena Huguet Roca. H. Comarcal del Pallars. Tremp / Nria Cuny Pedarrs. Espitau Val dAran. Vielha e Mijaran / M. Dolors Borrell. Clnica Monegal. Tarragona / Palmira Solanch. H. de St. Pau i Sta. Tecla. Tarragona / Jaume Rosal Roig. H. Tortosa Verge de la Cinta. Tortosa / Blanca Domnech Roman. Pius Hospital de Valls. Valls. MESA COORDINADORA DE LA REUNIN (mayo de 1997) Llus Salleras (DSSS, director general de Salud Pblica) / Gonal Lloveras (DGSP, director del Programa de Alimentacin y Nutricin) / Ramon Prats (DSSS, director del Programa de Salud Maternoinfantil) / Rosa Fernndez. (DSSS, Programa de Salud Maternoinfantil) / Antoni Maya (IBC. Plan de deteccin precoz de metabolopatas congnitas de Catalua) / Enric Vicen Calvet (Comisin de Seguimiento del Hipotiroidismo Congnito) / Neus Rams. (SCS, Divisin de Atencin Farmacutica) / Immaculada Torre (assessora de la Mesa Coordinadora). COMISIN DE REDACCIN DEL DOCUMENTO DE CONSENSO (noviembre 1997- enero 1998) Neus Rams (Servicio Cataln de la Salud) / Concepcin Barroso (Hospital Vall dHebron) / M. Antnia Carceller (Hospital Casa de Maternidad) / Immaculada Torre (Instituto Dexeus) / M. Cinta Gamund (Clnica del Pilar) / Carmen Lacasa (Hospital de Barcelona. SCIAS) / Carme Fbrega (Hospital Sant Joan de Du) / Rosa Fernndez (DSSS).

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ANEXO 11 TERMINOLOGA SOBRE TRANSPORTE PERINATAL. EQUIPAMIENTO PARA EL TRANSPORTE DEL RECIN NACIDO CRTICO

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ANEXO 11 TERMINOLOGA SOBRE TRANSPORTE PERINATAL EQUIPAMIENTO PARA EL TRANSPORTE DEL RECIN NACIDO CRTICO 1. TERMINOLOGA SOBRE TRANSPORTE PERINATAL Existe una gran variedad de terminologa en relacin con el transporte, que sistematizamos a continuacin.

1.1. Segn la procedencia del enfermo Transporte primario Es el que se realiza desde el produce la emergencia hasta prximo, siempre que disponga para la reanimacin de aquel transporte secundario, si hace patologa neonatal. lugar (no hospital) donde se el centro hospitalario ms de la capacidad estandarizada enfermo, a la espera de un falta. Es poco frecuente en

Transporte secundario o interhospitalario Es el que se realiza para transportar a enfermos que proceden de un centro hospitalario a otro, ya sea: - Para recibir unas atenciones que no podan darle en el hospital de origen. - Para ocupar una cama de cuidados intensivos. - Para la prctica de pruebas especficas.

1.2. Segn la participacin de los hospitales en el transporte Transporte unidireccional, cuando el centro emisor (CE) realiza el transporte del recin nacido. Transporte bidireccional, cuando el centro receptor (CR) se encarga de realizar el transporte del recin nacido y enva el equipo para recogerlo.

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Transporte realizado por una unidad especializada independiente, cuando existe un equipo de personal, especializado en el transporte del recin nacido crticamente enfermo, con material y utillaje adecuado, capaz de solucionar cualquier problema que pueda presentarse.

1.3. Segn el momento del transporte Transporte intratero o maternofetal, cuando se realiza antes del parto. Transporte posnatal del recin nacido, realizado despus del nacimiento.

1.4. Segn la urgencia del transporte Transporte urgente Es el que se presenta de forma inesperada, ya sea secundario al nacimiento de un recin nacido en una maternidad de nivel inferior al necesario o por la patologa que presenta el beb y/o la madre: - Para recibir unas atenciones que no pueden darle en el hospital de origen. - Para ocupar una cama de cuidados intensivos. - Para la prctica de pruebas especficas. Transporte neonatal programado Cuando no ha sido posible el transporte intratero y la madre da a luz en una maternidad que no puede hacerse cargo de los problemas del recin nacido, el pediatra y el/la obstetra de la maternidad contactan antes del nacimiento con el centro coordinador del transporte y/o el centro receptor, con la finalidad de acortar el tiempo de respuesta y participar, si procede, en su estabilizacin previa. Es ms eficaz que el transporte urgente o inesperado, pero tiene el inconveniente que persiste un transporte para el beb. Siempre que sea posible se escoger el transporte intratero.

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1.5. Segn la finalidad del transporte Transporte de derivacin Cuando a la patologa del recin nacido o de la madre le corresponde ser atendida en un nivel hospitalario superior. Transporte de no derivacin Cuando el recin nacido tiene que ser trasladado para realizarle determinadas exploraciones complementarias (RM, TC, etc.) o intervenciones quirrgicas especficas (ductus quirrgico, transplante cardiaco, etc.). A veces puede tratarse de un transporte urgente. Este tipo de transporte habitualmente requiere otro posterior de retorno (cuando se hayan realizado las exploraciones o intervenciones). Transporte de retorno Consiste en el retorno al CE de desde el centro donde necesit patologa aguda que motiv alcanzado un peso y/o madurez el CE y antes del alta a su casa. un recin nacido convaleciente, cuidados intensivos, resuelta la el traslado o cuando haya que permitan el seguimiento en

1.6. Segn la patologa que presente el recin nacido Transporte crtico, si hay un compromiso vital para el recin nacido. Transporte no crtico, si no hay un compromiso vital para el recin nacido.

En ambas situaciones, siempre tiene que ser transportado por personal especializado.

2. MEDIOS DE TRANSPORTE La seleccin del medio de transporte tiene que realizarse siempre en funcin de la disponibilidad, de la urgencia, de la factibilidad y del tiempo, sin olvidar el coste.

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2.1. Ambulancia terrestre Es el mtodo de transporte ms utilizado en nuestro medio. Ventajas Disponibilidad universal. Ambiente adecuado para los cuidados intensivos mviles. Tan slo necesita dos transferencias del enfermo durante el viaje y tiene un coste relativamente bajo de mantenimiento.

Inconvenientes Tiempo de respuesta largo si la distancia es importante. Influenciable por las condiciones de la carretera, el trfico y la climatologa. El enfermo sufre vibraciones, desaceleraciones bruscas. aceleraciones y

2.2. Helicptero Ventajas Ms rpido en distancias largas. Idneo en situaciones de colapso de la va terrestre.

Inconvenientes Necesita helipuerto, que si no est en el mismo hospital obligar a mltiples transferencias. Restricciones climatolgicas. Los helicpteros tan slo son utilizables desde la salida del sol hasta que se pone.

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Espacio limitado. El ruido y la vibracin pueden interferir la vigilancia. No hay capacidad de presurizacin de la cabina, cuando vuela por encima de 1.000 metros sobre el nivel del mar. El coste de mantenimiento es alto. Hay que vigilar el efecto de la altitud sobre la presin baromtrica y la oxigenacin, cuando se vuela en zona pirenaica y prepirenaica (las enfermedades cardiopulmonares graves pueden presentar hipoxia a grandes altitudes, por reduccin de la presin parcial de oxgeno).

2.3. Avin En el caso de traslado de recin nacidos desde y/o a otras comunidades autnomas o pases. Ventajas Es rpido para distancias muy largas. Capacidad para volar por encima de la zona de mal tiempo. Capacidad de presurizacin de la cabina. Ms capacidad para cuidados intensivos mviles.

Inconvenientes El coste es alto.

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3. MATERIAL RECOMENDADO PARA EL TRANSPORTE DEL RECIN NACIDO CRTICO El material utilizado para el transporte tiene que estar inventariado y controlado, asegurando siempre el funcionamiento correcto. Se dispondr del siguiente material, que es lo que habitualmente tienen los vehculos de transporte de recin nacidos crticos del SEM: Incubadora de cuidados intensivos con respirador incorporado y colchn de vaco. Cabezal para administrar oxgeno y medidor. Monitor multiparmetro porttil y desfibrilador con batera y palas neonatales. Sistema de aspiracin porttil con manmetro. Maleta porttil con material de reanimacin. Bombas de perfusin. Medidor de glucemia. Medidor del equilibrio acidobsico (aconsejable). Nevera (para medicacin que necesite refrigeracin). Linterna, oftalmoscopio y otoscopio. Calculadora. Material fungible. Hoja asistencial del transporte. Hoja de consentimiento informado. Medios para comunicaciones.

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ANEXO 12 ACTIVIDADES ASISTENCIALES Y EDUCATIVAS DURANTE EL PUERPERIO DOMICILIARIO ACTIVIDADES GRUPALES POSPARTO

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ANEXO 12 ACTIVIDADES ASISTENCIALES Y EDUCATIVAS DURANTE EL PUERPERIO DOMICILIARIO ACTIVIDADES GRUPALES POSPARTO 1. ACTIVIDADES ASISTENCIALES Y EDUCATIVAS DURANTE EL PUERPERIO DOMICILIARIO 1.1. Actividades en la primera visita Se realiza entre las 24-48 horas de la llegada a casa. Es importante establecer un contacto telefnico previo con la mujer para evaluar la necesidad percibida de esta visita y planificar el momento adecuado para realizarla. Consiste en: Informarse sobre el curso del parto y del posparto hospitalario. Valorar el estado actual de la madre y el recin nacido, evaluando los signos de normalidad y derivndolos al profesional adecuado en el caso de identificar signos o sntomas de anormalidad. Observar los cuidados que hace la madre al recin nacido y su propio autocuidado, darle la informacin necesaria a fin de que se lleven a trmino de una manera autnoma. Averiguar el nivel de informacin y adaptacin del entorno familiar a la nueva situacin. Potenciar la autoestima de la madre. Dar pautas para facilitar la integracin del nuevo miembro en la unidad familiar. Observar y asesorar sobre la prctica de la lactancia. Informar sobre dieta, hbitos de la madre y el recin nacido. Observar el estado preocupaciones. emocional de la madre y sus

Dar apoyo a la pareja en la adaptacin de sus roles como padres. Valorar las condiciones de vivienda. Instaurar el plan de cuidados y el seguimiento posterior. Registrar los datos en la ficha de control del puerperio.

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Se realizar slo una visita de puerperio domiciliario en los casos en que la comadrona observa un buen estado general y no identifica problemas o la necesidad de seguimiento de los consejos y cuidados a implementar por parte de la purpera. En este caso, se seguir el control del puerperio en la consulta.

1.2. Actividades en la segunda visita Se realiza a las 24-48 horas, despus de la primera visita, y consiste en: Valorar el nivel de conocimientos de autocuidado y cuidados del recin nacido. Valorar la adaptacin al nuevo entorno. Observar y asesorar sobre la prctica de la lactancia. Observar el estado general del recin nacido y de la madre. Observar el estado emocional de la madre y preocupaciones, informndola de todos los aspectos ayuden a disminuir las preocupaciones. sus que

Reforzar la seguridad de la mujer con respecto a los cuidados del recin nacido. Valorar el seguimiento del plan de cuidados iniciado en la primera visita. Registrar los datos.

1.3. Actividades en la tercera visita Se realiza a las 24-48 horas de la segunda visita, en funcin de las necesidades observadas, y consiste en: Observar, comprobar y alcanzado por la madre. valorar el grado de autonoma

Valorar el estado actual de la madre y del recin nacido. Concertar una visita posparto con el PSAD-ASSIR.

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Informar sobre mtodos contraceptivos y el servicio de planificacin familiar, y facilitar un mtodo contraceptivo, si hace falta. Registrar los datos.

Si slo se realizan dos visitas al domicilio, los parmetros que se valoran en la tercera visita se harn en la segunda visita. Y se continuar el control del puerperio en la consulta. 1.4. ACTIVIDADES EN ENFOCADAS A LA MADRE EL PUERPERIO DOMICILIARIO

Parmetros
Controles vitales Involucin uterina

Actividades asistenciales Observacin/control

Pulso, TA, temperatura 4-5 da posparto: palpacin 2 dedos por debajo del ombligo 10 da posparto: por debajo de la snfisis pbica tero de consistencia dura Presencia o ausencia de retortijones > 3r. da: inferiores a una menstruacin Olor caracterstica Evaluar presencia de dolor (facilitar una buena analgesia) Descartar la presencia de hematomas, infeccin, hemorroides y dehiscencia de episiorrafia Evaluar presencia de dolor (facilitar una buena analgesia) Descartar la presencia de hematomas, infeccin, seromas y dehiscencia de la herida quirrgica. Aplicar curas en caso de heridas abiertas Descartar la presencia de grietas, ingurgitacin, tumefaccin, dolor y evaluar el estado del pezn En las mujeres que den de mamar, es til observar una toma para rectificar malposiciones, caso de haberlas (ver anexo 9) Descartar presencia de edemas, dolor u otros signos indicativos de tromboflebitis Miccin regular sin molestias ni incontinencia Recuperar el patrn de eliminacin intestinal previa al embarazo y potenciar actuaciones favorecedoras de la eliminacin intestinal Considerar las modificaciones habituales en esta etapa para intentar detectar aquellas situaciones que se alejan de la normalidad

Loquis Perineo y episiorrafia Herida quirrgica (cesrea) Mamas (lactancia)

Extremidades inferiores Hbito miccional Hbito intestinal Estado emocional

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Parmetros
Alimentacin Higiene Recuperacin fsica Reposo y sueo Relaciones sexuales/contracepcin Continuidad asistencial

Actividades educativas Informacin

Alimentacin equilibrada, variada y normocalrica que permita la recuperacin de la madre Informar sobre los hbitos higinicos y establecer un plan de curas Promover la realizacin de ejercicios progresivos que faciliten la recuperacin del tono muscular del perineo, la columna y la circulacin en las extremidades inferiores Establecer unos mnimos que permitan la recuperacin fsica y psquica materna Dar consejos que faciliten el restablecimiento de estas relaciones y facilitar la eleccin del mtodo contraceptivo adecuado Recordar y facilitar la continuidad en nuevas visitas domiciliarias o en la consulta y derivacion al programa del nio sano

1.5. Actividades en el puerperio domiciliario enfocadas al recin nacido Activitades asistenciales

Parmetros Valoracin del estado general Cura del ombligo Observacin de la coloracin Exploracin anogenital Valoracin de hbitos intestinales y miccionales Valoracin del crecimiento y curva de peso Alimentacin y reflejo de succin Valoracin de actividad en reposo Control de higiene general Valoracin del tratamiento, si hace falta

Actividades educativas
Parmetros Lactancia Control de peso Deposiciones Clico Higiene Cura del ombligo Conducta del recin nacido Signos de alarma Carnet de salud Vacunaciones Control peditrico

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2. ACTIVIDADES GRUPALES POSPARTO Puede ofrecerse esta actividad grupal durante el puerperio. Se trata de una actividad educativa enfocada a la pareja, que incluye asesoramiento y trabajo corporal de recuperacin fsica de la mujer. Esta actividad forma parte de la cartera de servicios del PSADASSSIR y generalmente se realiza en los CAP. En el caso de que se lleve a cabo, tiene que informarse a la gestante sobre los objetivos de esta actividad ya en la consulta de seguimiento del embarazo, durante el curso de preparacin para el parto (grupos de educacin maternal), durante el ingreso hospitalario posparto y, finalmente, en la primera visita en el puerperio domiciliario y tambin en la primera visita en la consulta peditrica. Estos grupos pueden ser abiertos o cerrados y la incorporacin tendra que ser libre, cuando las parejas sientan esta necesidad. La duracin suele ser de unas dos horas, una vez por semana. El nmero de semanas depender de cuestiones organizativas y se recomienda un mnimo de cinco sesiones. Sera idnea la colaboracin del equipo de pediatra, por su aportacin especfica en el grupo de posparto. El contenido de esta actividad grupal incluye informacin y asesoramiento en aspectos relacionados con la madre y el recin nacido.

2.1. Asesoramiento en aspectos relacionados con la madre Dar informacin sobre la alimentacin adecuada durante la lactancia y el posparto. Potenciar la autoestima de la madre. Implicar y responsabilizar a la pareja en el cuidado del recin nacido. Dar apoyo a la pareja en el reajuste de sus roles como padres. Ayudar a la pareja en la adaptacin y la integracin del recin nacido en la unidad familiar. Reflexionar sobre la importancia de la afectividad de la pareja y con el recin nacido. Dar elementos para facilitar el mantenimiento de las relaciones afectivas en la pareja.

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Dar informacin sobre el reinicio de las relaciones sexuales. Hacer consideraciones sobre la frecuencia en los cambios de estado anmico de la pareja en esta etapa y dar elementos para mejorar la vivencia. Hacer reflexiones sobre la necesidad de establecer una buena relacin con el entorno: pareja, amigos, familia, otros hijos, etc.

2.2. Asesoramiento en aspectos relacionados con el recin nacido Valorar la interiorizacin de la informacin sanitaria recibida, complementarla y dar pautas sobre signos de alarma y consejos de puericultura, adaptndose a la situacin particular de cada pareja.

2.3. Trabajo corporal posparto Se trata de ejercicios fsicos especficos para compensar las modificaciones que se han producido en el cuerpo de la mujer durante el embarazo, parto y posparto, con el objetivo de: Facilitar la recuperacin del tono muscular del perineo y la columna. Facilitar la circulacin en las extremidades inferiores. Facilitar tcnicas de recuperacin fsica. Facilitar tcnicas de relajacin. Valorar que algunos ejercicios del trabajo corporal posparto pueden realizarse conjuntamente con el recin nacido.

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ANEXO 13 LA HISTORIA CLNICA HOSPITALARIA PERINATAL

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ANEXO 13 LA HISTORIA CLNICA HOSPITALARIA PERINATAL Es de gran importancia clnica y legal disponer de informacin, tan completa como sea posible, de todo el proceso de embarazo, parto y puerperio, as como del estado del recin nacido al nacer y durante los primeros das de su vida extrauterina. En este anexo se hace una relacin de toda la informacin que hace falta obtener y de su ordenacin en la historia clnica. La informatizacin de la informacin, o cuando menos la protocolizacin y el diseo de formularios adecuados, permite disponer de una buena documentacin y facilita el anlisis posterior. La historia clnica perinatal es un cuestionario sistematizado sobre los aspectos pasados y presentes relacionados con la salud de la embarazada y las circunstancias de su entorno, el curso del embarazo, el parto, el puerperio, el estado del recin nacido al nacer y en los primeros das de su vida. La finalidad de esta historia hospitalaria perinatal es registrar toda la informacin en torno al nacimiento, de forma clara e inequvoca, y ponerla al alcance del personal sanitario que intervendr y tendr cuidado de la madre y del recin nacido durante todo el proceso del parto y puerperio. Tambin es muy til para la obtencin de indicadores de salud perinatal que posibilitarn el anlisis con finalidades estadsticas y de investigacin. Es aconsejable abrir una nueva historia clnica obsttrica en el ingreso de cada parto, ya que algunos apartados habrn cambiado, en el caso de haber gestaciones anteriores atendidas en el mismo hospital. Es de primordial importancia la buena coordinacin entre el hospital y la atencin primaria, con el fin de intercambiar informacin, preferiblemente por medios informticos, y as evitar duplicidad de apartados, preguntas a la embarazada y exploraciones ya realizadas, etc., durante el seguimiento del embarazo. Este apartado ha sido sobradamente tratado en el Protocolo de seguimiento del embarazo en Catalua, en el cap. I, ap. 2.1, pg. 37, y a l nos remitimos.

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La historia clnica debe cumplir estos requisitos: Estar correctamente identificada y ordenada Ser clara e inteligible Ser concisa, pero completa Constituir el guin del interrogatorio y de las acciones a desarrollar Garantizar los derechos de confidencilidad e intimidad Posibilitar la explotacin bioestadstica de los datos contenidos Cumplir los requisitos legales

1. APARTADOS DE LA HISTORIA CLNICA HOSPITALARIA PERINATAL 1.1. Datos generales y antecedentes Antecedentes familiares: enfermedades hereditarias. Antecedentes personales: enfermedades, intervenciones, medicacin actual, alergias, transfusiones, adiccin al tabaco, alcohol o drogas. Antecedentes ginecoobsttricos: menarqua y tipo menstrual, paridad, evolucin de las gestaciones anteriores (duracin, complicaciones, tipo de parto, intervenciones obsttricas, peso, sexo y evolucin del recin nacido, lactancia). Analticas y ecografas: grupo sanguneo y factor Rh, hemograma, test de OSullivan, serologas de lues, HBsAg y HIV, cultivo vaginal. Ecografa de cribado de malformaciones congnitas en el segundo trimestre. Biometras normales en el tercer trimestre.

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1.2. Datos bsicos del seguimiento del embarazo actual Sera deseable que los sistemas informticos y la buena coordinacin facilitaran el acceso inmediato desde el hospital a la historia clnica de la atencin primaria. Sin embargo, mientras eso no sea posible en todos los casos, se tendr en cuenta que la informacin bsica del seguimiento del embarazo puede obtenerse del carnet de la embarazada, que toda mujer tendra que llevar, y del traspaso de informacin entre el centro de atencin primaria y el hospital maternal que tengan establecido, con el fin de facilitar la continuidad en la asistencia. En todo caso, la informacin bsica que tiene que registrarse es la siguiente: FUR (fecha de la ltima regla). FUR corregida (a partir de una exploracin ecogrfica practicada preferentemente en el primer trimestre del embarazo, siempre que la diferencia entre la edad gestacional, calculada a partir de sta, y la de la FUR sea igual o superior a una semana). Curso de la gestacin actual: nmero de visitas realizadas, resultados de las analticas y de las ecografas de rutina, sntomas del embarazo y datos de cualquier patologa que se haya detectado. Duracin de la gestacin en semanas completas y das (calculada a partir de la FUR corregida mediante ecografa).

1.3. Clasificacin del riesgo: reevaluacin actualizada del riesgo Clasificacin del riesgo del embarazo segn el Protocolo de seguimiento del embarazo en Catalua (riesgo bajo, medio, alto o muy alto) y del parto (ver cap. IV de este protocolo). Factor o factores clasificacin. de riesgo que han condicionado esta

Complicaciones previsibles en el proceso de parto.

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Condiciones que tiene que tener el hospital para atender este parto con garantas para la salud de la madre y del recin nacido (ver cap. IV). Especificacin del nivel hospitalario dnde tiene que derivarse la gestante para el parto (ver cap. IV).

1.4. Plan de nacimiento Se trata de registrar los aspectos referentes a las expectativas que la mujer y su pareja tienen con respecto a la vivencia del nacimiento del hijo/a. El plan de nacimiento tiene que prepararse durante la primera visita al hospital; debe estar basado en la informacin por parte del/de la obstetra y comadrn/a, con respecto a la situacin en que se encuentra la gestacin y las posibilidades del hospital maternal donde se propone que tenga lugar el parto, y en el dilogo con la mujer y su pareja, para que expresen sus deseos, temores, expectativas, etc. relacionados con el parto (anexo 1). En todo caso, el plan de nacimiento tiene que recoger infomacin de si: Se ha explicado a la mujer de manera entendedora y suficiente la clasificacin del riesgo de su embarazo, las complicaciones previsibles y las alternativas disponibles: s, no (motivos en caso negativo). Se ha explicado de manera clara y entendedora los servicios, condiciones y normas que tiene el hospital donde tendr lugar el parto: s, no (especificarlo). Se ha acordado el tipo de parto que se realizar. Hay que especificar las condiciones concretas que se tendrn en cuenta (acompaantes, posicin, anestesia-analgesia, lactancia, etc.): s, no (especificarlo). Se ha enseado a la mujer el espacio fsico donde tendr lugar la dilatacin, el periodo de expulsin, la estancia posparto: s, no (motivos en caso negativo). Se ha informado de manera entendedora sobre el momento en que tiene que acudir al hospital para el parto: s, no (motivos). Se le han facilitado los nombres, direcciones, telfonos que pueda necesitar en caso de urgencia: s, no (especificarlo). Hay consentimiento informado: s, no (motivos).

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1.5. Datos del ingreso en curso de parto Motivo del ingreso. Fecha y hora del ingreso. Fecha y hora de la ltima ingesta de alimentos. Forma de iniciarse el parto: (espontneo, induccin, cesrea electiva). Constantes maternas (polos, temperatura corporal, tensin arterial materna). Edemas. Proteinuria. Frecuencia cardiaca fetal en latidos por minuto. Situacin, presentacin, posicin del feto y el grado de encajamiento. Descripcin del grado de borrado cervical, de la consistencia, de la posicin y de la dilatacin cervical. Valoracin clnica de la pelvis femenina: apta para el parto, probable desproporcin pelviofetal. Dinmica uterina: nmero y duracin de las contracciones en un periodo de 10 minutos. Fecha y hora del amniorrexis, si es espontnea o artificial, as como el aspecto del lquido amnitico por amnioscopia o amniorrexis: claro, verde, meconio, hemtico, maloliente, otros. Pronstico (nivel de riesgo basado en la valoracin de las exploraciones y pruebas complementarias en el momento del ingreso en el curso de parto).

1.6. Datos de la evolucin del parto Fecha y hora de la entrada en la sala de partos. En el ingreso, peridicamente y antes de cualquier intervencin se har constar: - Encajamiento de la presentacin fetal. - Variedad de la posicin de la presentacin fetal, en relacin con la pelvis materna. nicamente del primer feto en las gestaciones mltiples.

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- Evolucin de las caractersticas del cuello uterino y dilatacin (en el momento de la entrada en la sala de partos en los partos espontneos, en el momento de aplicar la instrumentacin en los partos vaginales instrumentados o en el momento de indicacin de la cesrea en las cesreas realizadas durante el trabajo de parto o no electivas. Tipo de anestesia (local, peridural, intradural, endovenosa, general, otros) y cuando se aplica cada una de ellas. Tipo de parto: espontneo, frceps, ventosa, esptulas (haciendo constar en cada uno de ellos las condiciones de aplicacin, en especial la altura y la posicin de la presentacin), ayuda manual en nalgas, gran extraccin de nalgas, versin y gran extraccin de nalgas, cesrea, extramuros. En el caso de utilizar ms de un instrumento o procedimiento, en un mismo feto, en este apartado nicamente se consignar el ltimo aplicado o el ms resolutivo, y los otros utilizados se detallarn en el apartado de ampliacin de datos. Tiene que especificarse el tipo de parto de cada feto en las gestaciones mltiples. En caso de instrumentacin vaginal: indicacin. Indicacin en caso de cesrea realizada durante el trabajo de parto o no electiva, y si es urgente. Indicacin en el caso de cesrea electiva o realizada antes del inicio del parto. Descripcin de la intervencin, tanto para cesrea como vaginal (tipo de incisin cutnea y uterina, y si se han producido rasgaduras u otras complicaciones). Prctica de una episiotoma profilctica: s, no. Alumbramiento: espontneo, dirigido, manual. Valoracin de la prdida sangunea y de la aplicacin de medidas profilcticas de la hemorragia posparto. Nombre, apellidos y nmero de colegiado del profesional sanitario que asiste el parto.

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1.7. Datos del recin nacido En el caso de partos mltiples, hay que especificar todos los datos para cada uno de los recin nacidos. Apellidos del recin nacido. Sexo del recin nacido. Fecha y hora del nacimiento. ndice de Apgar al 1r. minuto y a los 5 minutos. Peso en gramos. Talla en cm. pH de la arteria del cordn umbilical (si se ha determinado). Rh del recin nacido, en el caso de madre Rh negativa. Maniobras de reanimacin: aspiracin nasofarngea, aspiracin gstrica, aspiracin traqueal, ventilacin con mascarilla de ambu, intubacin, masaje cardiaco, cateterismo umbilical. No son excluyentes entre ellas. Circulares del cordn umbilical y anomalas del cordn. Distocia de hombros: s, no. Profilaxis ocular y con vitamina K: s, no. Expulsin de meconio y miccin espontnea: s, no. Realizacin del protocolo de identificacin del recin nacido: s, no, apellidos y nombre del profesional sanitario que realiza el procedimiento de identificacin. Revisin por el pediatra: s, no; fecha, hora y nombre del pediatra en caso afirmativo y motivo en caso negativo. Realizacin de las pruebas de deteccin precoz metabolopatas: s, no, y motivo en caso negativo. de

En el caso de madre HBsAg+, inmunizacin del recin nacido contra la hepatitis B: s, no, y motivo en caso negativo. Ingreso del recin nacido en pediatra: s, no, y motivo en caso afirmativo.

En caso de muerte fetal: Fecha y hora de la muerte.

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Tipo de muerte: antes del parto, intraparto, posparto. Causa probable de la muerte (preferiblemente, codificada con el CIM-9- MC). Realizacin de diagnstico. necropsia: s, no, y en caso afirmativo

Presencia de malformaciones: s, no, y en caso afirmativo descripcin (preferiblemente, codificada con el CIM-9-MC). Presencia de traumatismos: s, no, y descripcin en caso afirmativo. La madre ha visto y ha cogido a su hijo: s, no. El padre ha visto y ha cogido a su hijo: s, no. Apellidos, nombre y nmero de colegiado del profesional sanitario que firma el certificado de nacimiento y/o defuncin.

1.8. Datos del puerperio hospitalario Controles durante las 2 primeres horas de la tensin arterial, pulso, temperatura y prdida hemtica (anotar en hoja tabulada cada 30 minutos); tambin de la miccin y de la aplicacin de medicaciones. Complicaciones del puerperio que requieren tratamiento mdico: s, no, y en caso afirmativo especificar las patologas y tratamientos mdicos efectuados, ambos preferiblemente codificados con el CIM-9-MC. Complicaciones del puerperio que requieren tratamiento quirrgico: s, no, y en caso afirmativo especificar las patologas y tratamientos quirrgicos efectuados, ambos preferiblemente codificados con el CIM-9-MC. Transfusin de sangre o derivados, durante el parto o puerperio: s, no, y en caso afirmativo tipo de hemoderivado administrado y nmero de unidades. Lactancia del recin nacido: natural, artificial, mixta. Inhibicin farmacolgica de la lactancia materna: s, no, y motivo en caso afirmativo. Administracin de gamaglobulina anti-D en madre Rh negativa y recin nacido Rh positivo o desconocido: s, no.

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En el caso de muerte materna: fecha, hora, causa probable (preferiblemente, codificada con el CIM-9-MC), resultado de la necropsia si se practica, apellidos, nombre y nmero de colegiado del mdico que firma el certificado de defuncin. Fecha y hora del alta mdica.

2. EL PARTOGRAMA La evolucin del parto quedar reflejada en el partograma, que consiste en una hoja cuadriculada (cada cuadro pequeo corresponde habitualmente a 10-15 minutos) que permite la representacin grfica de la evolucin, durante el curso del parto, de la frecuencia cardiaca fetal, dinmica uterina, descenso y posicin de la presentacin, dilatacin y condiciones de la crvix uterina, constantes maternas, controles fetales (pH, etc.), administracin de analgsicos y medicamentos, incidencias y anotaciones diversas. El partograma se inicia en el momento de la entrada de la parturienta en la sala de dilatacin y finaliza en el momento del parto. El registro tococardiogrfico constituye un elemento que muchas veces se aade a la documentacin de la evolucin del parto; que complementa el partograma, pero no lo sustituye.

3. EL LIBRO DE PARTOS Aunque se llenen correctamente las hojas de historia clnica del parto, en formato papel o electrnico, es muy conveniente, atendiendo a la trascendencia legal del proceso del parto, disponer de un libro de partos (ubicado en la misma sala de partos), donde se anotarn los datos mnimos siguientes: Nmero de orden correlativo para cada parto Apellidos y nombre de la parturienta. Nmero de historia clnica o, si no hay, DNI o pasaporte. Edad de la parturienta. Semanas de gestacin. Frmula obsttrica. Tipo de parto: vaginal o cesrea.

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Presentacin fetal: ceflica, podlica, transversa (de cada recin nacido en las gestaciones mltiples). Fecha y hora del parto (de cada recin nacido en las gestaciones mltiples). Peso del recin nacido gestaciones mltiples). Sexo del recin nacido gestaciones mltiples). (de (de cada cada recin recin nacido nacido en en las las

Apgar en el 1r y 5 minuto de vida (de cada recin nacido en las gestaciones mltiples). Apellidos del recin nacido. Destino del recin nacido (de cada uno en las gestaciones mltiples). Destino de la madre. Registro de mortalidad perinatal (antes del parto, intraparto y posparto). Registro de mortalidad materna (antes del parto, intraparto y puerperio). Nombre del profesional sanitario que asiste el parto.

4. EL INFORME DE ALTA HOSPITALARIA Datos administrativos. Fecha de ingreso. Fecha del parto. Caractersticas bsicas del embarazo. Caractersticas bsicas del parto. Caractersticas bsicas del recin nacido. Datos sobre la lactancia. Datos bsicos sobre el puerperio hospitalario. Diagnsticos y procedimientos utilizados. Recomendaciones y tratamientos prescritos. Fecha en la cual tendr que acudir para la revisin puerperal y lugar. Direcciones y telfono que podr utilizar si necesita atencin.

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5. EL CARNET DE LA EMBARAZADA Tiene que llenarse en todos su apartados, teniendo en cuenta que es el documento que quedar en poder de la mujer como resumen de los datos ms relevantes del seguimiento de su embarazo, as como del parto y puerperio.

6. EL CARNET DE SALUD INFANTIL Tienen que registrarse en este documento, que quedar en poder de la madre, los primeros datos del recin nacido y recomendarle que lo lleve siempre en las visitas del pediatra, hasta que el nio/a tenga 14 aos, ya que este carnet resume e ir acumulando en el futuro los datos ms relevantes de su historia clnica.

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ANEXO 14 NIVELES HOSPITALARIOS: SERVICIOS DE OBSTETRICIA Y NEONATOLOGA

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ANEXO 14 NIVELES HOSPITALARIOS: SERVICIOS DE OBSTETRICIA Y NEONATOLOGA 1. CLASIFICACIN POR NIVELES DE LOS SERVICIOS HOSPITALARIOS DE ATENCIN OBSTTRICA Y NEONATAL La regionalizacin de la atencin hospitalaria al parto segn el grado de riesgo y el transporte perinatal son imprescindibles, dentro de un sistema sanitario muy organizado, y por ello es necesario establecer unos niveles hospitalarios, segn los servicios que pueden prestar y las responsabilidades que pueden asumirse en cada centro. El European Network for Perinatal Transport (EUROPET) estudi esta cuestin a nivel europeo y acord la clasificacin de los niveles hospitalarios en cuatro grupos. Esta clasificacin diferencia entre hospitales de nivel 0, I, II y III, y es la que se ha considerado ms adecuada para aplicar en nuestra red hospitalaria obsttrica y neonatal. Con el fin de hacer operativa esta clasificacin, se especifican los servicios que puede prestar cada uno de los niveles hospitalarios, tanto en lo que concierne a la atencin obsttrica como a la neonatal. Se especifica tambin la estructura fsica, el equipamiento, el personal, as como los horarios y sistemas de coordinacin con otras unidades que deben tener tanto los servicios de obstetricia como los de neonatologa, para cada uno de los niveles de hospital maternal en Catalua.

1.1. Hospital maternal de nivel 0 Es el que no cumple los mnimos del nivel I, en todos o en alguno de sus apartados. El nivel 0 no est autorizado para atender partos. La razn principal es que el parto de bajo riesgo, igual que el embarazo de bajo riesgo, son situaciones dinmicas, ya que en torno a un 25% de las complicaciones aparecen en las gestaciones que se han etiquetado como de bajo riesgo (ver pg. 99 del Protocolo de seguimiento del embarazo en Catalua).

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1.2. Hospital maternal de nivel I Tiene una unidad perinatal capacitada para la asistencia a partos de riesgo bajo y medio, y la atencin a recin nacidos normales. Las caractersticas de estructura, equipamiento, personal, etc. que se especifican son las que debe tener como mnimo un centro sanitario para atender partos en nuestro sistema sanitario. 1.2.1. Servicios que puede prestar el hospital maternal de nivel I Asistencia a partos de riesgo bajo y medio. Atencin a recin nacidos normales y prematuros de 35-36 semanas de gestacin estables, y sin complicaciones. Reanimacin inmediata y estabilizacin de la madre y del recin nacido con problemas, mientras se gestiona su traslado a un hospital de nivel superior. Atencin prolongada al recin nacido que necesite algn cuidado especial, pero que no se considere necesario trasladarlo a un nivel hospitalario superior. Previsin de la continuidad asistencial, de la mujer y del recin nacido, despus del alta. Promocin de la salud.

1.2.2. Estructura fsica que debe tener el hospital maternal de nivel I El rea fsica tiene que ser suficiente para la actividad que se desarrolla, as como el nmero de camas y cunas. Todas las estructuras estarn de acuerdo con los estndares de autorizacin establecidos.

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1.2.2.1. rea de dilatacin Sala que disponga de cama, lavabo y equipo para control materno y monitorizacin fetal.

1.2.2.2. rea de partos Sala/s de partos, una de ellas preparada de forma adecuada para atender el parto natural no medicalizado (ver anexo 4). Quirfano para cesreas. Zona de atencin al recin nacido normal, que permita su atencin e identificacin, cuya situacin impida la posibilidad de intercambios entre recin nacidos (ver anexo 7). Zona de reanimacin para madres y recin nacidos (tanto en la sala de partos como en la sala quirrgica para cesreas).

1.2.2.3. rea posparto)

de

hospitalizacin

obsttrica

(preparto

Habitaciones suficientes, segn estndares de acreditacin establecidos. Habitaciones acondicionadas para la estancia conjunta del recin nacido con su madre, durante la estancia hospitalaria (rooming-in). rea de cuidados especiales para recin nacidos: Tiene que existir un rea con las condiciones necesarias para la estancia y cuidados mnimos de aquellos recin nacidos con problemas especiales, durante los das de ingreso posparto, o tienen que poder aplicarse a la habitacin de la madre. Tiene que disponerse de una zona y del material necesario para realizar reanimacin neonatal de forma adecuada, y para estabilizar a recin nacidos en espera del traslado a un nivel hospitalario superior. Tambin tiene que disponerse de una zona para los recin nacidos que por diferentes motivos no pueden ser atendidos de forma continuada con la madre.

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1.2.3. Equipamiento que debe tener el hospital maternal de nivel I Todas las instalaciones estarn de acuerdo con los estndares de acreditacin establecidos. Se dispondr de suficientes puntos (clculo segn la capacidad de actividad) para cubrir todas las necesidades de oxgeno, aire, vaco y enchufes elctricos. 1.2.3.1. Equipamiento del rea de partos de nivel I Mesa de partos. Equipamiento y utillaje necesario para atender el parto de riesgo bajo o medio. Monitor fetal. Bomba de perfusin.

1.2.3.2. Equipamiento de la sala quirrgica para cesreas de nivel I Equipamiento estndar de un quirfano, con mesa donde puedan hacerse partos vaginales instrumentados y revisiones posparto. Y tambin el rea de esterilizacin correspondiente. Equipamiento y utillaje necesario reanimacin materna y fetal. para la vigilancia y

Cuna de calor radiante (con equipo para reanimacin neonatal, posibilidad de acceso y circulacin de personas y del equipamiento de reanimacin). Incubadora de espera de transporte, con ventilador neonatal.

1.2.3.3. Equipamiento de servicios complementarios de nivel I Depsito de farmacia. Laboratorio que sea capaz de realizar las pruebas de:

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grupo sanguneo y factor Rh, test de Coombs directo, hemograma, frmula leucocitaria, glucemia, bilirubinemia, calcemia, protena C reactiva, equilibrio acidobsico. Servicio de ecografas suficiente Disponibilidad de diagnstico por la imagen. Posibilidad de disponer de sangre las 24 h.

1.2.4. Personal que debe tener el hospital maternal de nivel I Mdico de guardia (presencia fsica las 24 h). Obstetra y comadrn/a (localizable*). Anestesilogo/a (localizable*). Imprescindible la presencia fsica en el parto de profesional sanitario capacitado en reanimacin del recin nacido. Un ayudante quirrgico para el/la obstetra (localizable*). Pediatra (localizable*). Personal de enfermera suficiente, para cuidados del recin nacido con problemas. Personal de apoyo suficiente (auxiliares de enfermera etc.).

(*) Localizable = cuando puede garantizarse que estar presente en un tiempo inferior a 30 minutos. 1.2.5. Horarios y coordinacin del hospital maternal de nivel I El servicio de atencin obsttrica y neonatal de nivel I tiene que estar disponible las 24 horas. Tiene que haber un protocolo escrito a seguir para el traslado de la gestante, purpera o recin nacido, a un nivel hospitalario superior en caso de necesidad.

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Coordinacin protocolizada con laboratorio sangre, para cubrir las posibles necesidades.

con

banco

de

Sistema protocolizado de coordinacin con la atencin primaria (PSAD/ASSIR).

1.3. Hospital maternal de nivel II A Tiene una unidad perinatal capacitada para la asistencia de partos de riesgo alto que no necesiten coordinacin con otras especialidades, as como para la asistencia a recin nacidos normales y/o prematuros no graves (> 32 SG o > 1.500 g de peso), que casi slo requieren ganar peso. Dispone de servicio de obstetricia y unidad de cuidados intermedios neonatales. 1.3.1. Servicios que puede prestar el hospital maternal de nivel II A Adems de los que corresponden al nivel I, tendr que priorizar: Asistencia a los partos de riesgo alto que no necesiten coordinacin con otras especialidades medicoquirrgicas. Atencin a los recin nacidos sanos y patolgicos siguientes: - Prematuros entre >32 SG y >1.500 g de peso al nacer. - Recin nacidos enfermos no graves, con problemas que se espera que se resuelvan rpidamente y sin necesidad de otros especialistas. - Puede tratar recin nacidos con ventilacin mecnica para breves periodos de tiempo (24 h aprox., como criterio orientativo). - Recin nacidos convalecientes, despus del traslado de retorno desde la UCIN. Previsin de la continuidad asistencial cuando sean dados de alta, tanto la madre como el recin nacido.

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Docencia (concertada con centro hospitalario de nivel III para la estancia en la UCI). Promocin de la salud.

1.3.2. Estructura fsica que debe tener el hospital maternal de nivel II A Adems de la estructura mnima que corresponde al nivel I, debe disponer de: 1.3.2.1. Unidad neonatales de reanimacin y cuidados intermedios

Unidad de neonatologa capacitada para dar apoyo respiratorio para periodos breves (< 24 h. aprox., como criterio orientativo). 1.3.2.2. Servicios complementarios Rayos X y ecografa general las 24 horas del da. Servicio de farmacia. Banco de sangre (o depsito de sangre, adecuadamente coordinado con banco de sangre). Laboratorio de urgencias las 24 horas del da.

1.3.3. Equipamiento que debe tener el hospital maternal de nivel II A Adems de lo que se ha especificado para el nivel I, el nivel II tiene que disponer de: Ecografa de alta resolucin. Monitorizacin electrnica fetal intraparto externa e interna. Monitorizacin bioqumica intraparto. Monitorizacin cardiopulmonar materna.

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Utillaje para atender correctamente las necesidades del recin nacido que puede ser asistido en un hospital de nivel II A (instalaciones para incubadora y cunas trmicas, monitores neonatales, equipos de apoyo respiratorio).

1.3.4. Personal que debe tener el hospital maternal de nivel II A Equipo de obstetra y comadrn/a, pediatra y anestesilogo/a las 24 h (presencia fsica), en nmero suficiente para dar la asistencia adecuada. Enfermera con dedicacin especfica en la unidad neonatal y resto de personal de apoyo (auxiliares de enfermera, etc.), en nmero suficiente para atender a las necesidades del rea perinatal.

1.3.5. Horarios y coordinacin del hospital maternal de nivel II A Atencin contnua (24 horas, todos los das del ao). Sistema protocolizado de coordinacin con niveles I, II B, III A y III B, para el traslado y retorno de los partos y recin nacidos que lo requieran. En el caso de que no disponga de banco de sangre, sino nicamente de depsito, ste debe tener un sistema protocolizado para disponer de sangre y hemoderivados de manera inmediata en caso de necesidad. Sistema protocolizado de coordinacin con la atencin primaria (PSAD/ASSIR).

1.4. Hospital maternal de nivel II B Tiene una unidad perinatal capacitada para el control y de embarazos de riesgo muy alto, as como para la partos de riesgo muy alto que requieren una unidad de obstetricia intermedios y que no requieran coordinacin seguimiento asistencia a cuidados de permanente

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con otras especialidades, y a los recin nacidos que requieran cuidados intensivos (UCIN) con necesidad de apoyo respiratorio que evolucionen favorablemente con FiO2 < 0,8 aprox. y/o ciruga menor. Dispone de una unidad de cuidados intermedios obsttricos (ventilacin mecnica para periodos cortos < a 24 h aprox.) y una unidad de cuidados intensivos neonatales (FiO2 >0,8). 1.4.1. Servicios que puede prestar el hospital maternal de nivel II B Adems de los que corresponden al nivel II A, tendr que priorizar: Control y tratamiento de los embarazos de riesgo muy alto, que no necesiten conexin permanente con otras especialidades. Asistencia a los partos de riesgo muy alto que no necesiten conexin permanente con otras especialidades. Cuidados intensivos neonatales para: - Prematuros de >1.000 g y >28 SG - Recin nacidos con ventilacin mecnica con FIO2 < 80 - Anomalas congnitas que no requieren especialista. - Bebs con problemas quirrgicos menores Dar apoyo a los hospitales de nivel I y II A de su territorio.

1.4.2. Estructura fsica que debe tener el hospital maternal de nivel II B Por lo que se refiere a la atencin en el parto, al puerperio y al recin nacido, adems de la estructura mnima que corresponde al nivel II A, tiene que disponer de: Unidad de cuidados obsttricos intermedios (capacitada para aplicacin de ventilacin mecnica para periodos cortos de < 24 h, aprox.) Unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN).

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Conexin con otras especialidades del hospital.

1.4.3. Equipamiento que debe tener el hospital maternal de nivel II B Adems de lo que se ha especificado para el nivel II A, el nivel II B tiene que disponer de: Utillaje para atender correctamente a las necesidades del parto de riesgo muy alto propio del nivel II B. Ecografas de alta resolucin (24 h). Tomografas computadas (TC). Laboratorio general y de hemostasia (24 h). Servicio de hemoterapia y transfusiones (24 h).

1.4.4. Personal que debe tener el hospital maternal de nivel II B Adems de lo que se ha especificado para el nivel II A, el nivel II B tiene que disponer de: Especialistas en neonatlogos/as). medicina maternofetal (obstetras y

Personal suficiente de UCIN. Apoyo del hospital. resto de especialidades medicoquirrgicas del

Apoyo del resto de servicios del hospital (hemoterapia, transfusiones, laboratorio, diagnstico por la imagen, etc.) (24 h).

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1.4.5. Horarios y coordinacin del hospital maternal de nivel II B Sistema protocolizado de traslados perinatales con los otros niveles hospitalarios maternales (recepcin y retorno). Hay que aceptar derivaciones a cualquier hora. Sistema protocolizado de coordinacin con la atencin primaria (PSAD/ASSIR).

1.5. Hospital maternal de nivel III A Tiene una unidad perinatal de alta tecnologa, capacitada para el control y seguimiento de embarazos y partos de riesgo muy alto, que necesiten coordinacin permanente con otras especialidades; as como para la asistencia a los recin nacidos en situacin clnica grave que requieran cuidados intensivos de alta tecnologa (UCI neonatal) y/o ciruga mayor propia del nivel III A. Dispone de UCI y/o UCOI, y UCIN.

1.5.1. Servicios que puede prestar el hospital maternal de nivel III A Adems de lo que corresponde al nivel II B, tendr que priorizar: Atencin directa a los embarazos de riesgo muy alto (ver Protocolo de seguimiento del embarazo en Catalua, pg. 119), que necesiten conexin permanente con otras especialidades o equipamiento de alta tecnologa. Asistencia a los partos de riesgo muy alto, que requieran coordinacin con otras especialidades permanentemente y/o equipamiento de alta tecnologa. Atencin a los prematuros extremos de < 1.000 g y < 28 SG. Atencin a la madre y al recin nacido afectados de cualquier patologa, priorizando la que corresponde a su nivel (recin nacidos propios de UCI neonatal, excepto aqullos que puedan ser candidatos a ciruga cardiaca, hernias diafragmticas u otras patologas graves susceptibles de ser tratadas con ECMO).

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Dar apoyo a los hospitales de nivel I , II A y II B. Conexin permanente con las otras especialidades. Promocin de la salud. Docencia (formacin de especialistas). Investigacin.

1.5.2. Estructura fsica que debe tener el hospital maternal de nivel III A Adems de la estructura mnima que corresponde al nivel II B, tiene que disponer de: Unidad de cuidados obsttricos intensivos (UCOI). Unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Unidad de cuidados intensivos de adultos (UCI adultos). Conexin permanente con otras especialidades.

1.5.3. Equipamiento que debe tener el hospital maternal de nivel III A Adems de todo lo especificado para el nivel II B, tiene que disponer permanentemente, las 24 horas, de: Laboratorio general y de hemostasia. Servicio de hemoterapia y transfusiones. Tomografa computada (TC). Resonancia magntica (RM). Ecgrafo de alta resolucin.

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1.5.4. Personal que debe tener el hospital maternal de nivel III A Adems del correspondiente al nivel permanentemente, las 24 horas, de: Especialistas en neonatlogos). medicina II B, debe disponer y

maternofetal

(obstetras

Personal de cuidados intensivos de adultos y neonatales. Apoyo del hospital. resto de especialidades medicoquirrgicas del

Apoyo del resto de servicios del hospital laboratorio, diagnstico por la imagen, etc.).

(hemoterapia,

1.5.5. Horarios y coordinacin del hospital maternal de nivel III A Adems de lo especificado para el nivel II B, tiene que disponer de: Protocolo de coordinacin de traslados perinatales con los niveles I, II A, II B y III B, tanto en lo que concierne a la recepcin de enfermos (recin nacidos o madres) derivados como al retorno al hospital de procedencia, cuando se haya resuelto el motivo del traslado. Tiene que tener un sistema protocolizado de coordinacin con la atencin primaria (PSAD/ASSIR).

1.6. Hospital maternal de nivel III B Tiene una unidad perinatal al ms alto nivel tecnolgico, capacitada para la asistencia a cualquier patologa y especficamente las que requieren superespecialidades y equipamiento del ms alto nivel tecnolgico (ciruga cardiaca del recin nacido, hernias diafragmticas u otras patologas graves del beb susceptibles de ser tratadas con ECMO y ciruga lser de la retinopata del prematuro). En este sentido es el referente directo para todos los hospitales de Catalua de nivel inferior I, II A, II B y III A.

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1.6.1. Servicios que puede prestar el hospital maternal de nivel III B Adems de lo que corresponde al nivel III A, tendr que priorizar: Atencin directa en los embarazos de riesgo muy alto que requieran atencin en el hospital de ms alto nivel tecnolgico. Asistencia a los partos de riesgo muy alto que requieran atencin del ms alto nivel de especializacin y tecnologa. Atencin a la madre y al recin nacido afectados de cualquier patologa, priorizando la que, para su complejidad clnica, requiera el nivel ms alto de tecnologa medicoquirrgica (ciruga cardiaca del recin nacido, ECMO, lser para la retinopata del prematuro, transplantes, etc.). Conexin permanente con todas las superespecialidades medicoquirrgicas. especialidades y

Dar apoyo, como hospital de referencia, a todos los otros hospitales maternales de Catalua.

1.6.2. Estructura fsica que debe tener el hospital maternal de nivel III B Adems de las caractersticas del nivel III A, la unidad perinatal del nivel III B tiene que tener: Conexin y apoyo permanente con las otras especialidades y superespecialidades del hospital al ms alto nivel tecnolgico (24 h).

1.6.3. Equipamiento que tiene que tener el hospital maternal de nivel III B Adems de todo el especificado para el nivel III A, el nivel III B tiene que disponer de: ECMO (oxigenacin de membrana extracorprea). Ciruga cardiaca extracorprea.

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Lser de retina para el tratamiento de la retinopata del prematuro.

1.6.4. Personal que debe tener el hospital maternal de nivel III B Adems del correspondiente al nivel III A, tiene que disponer permanentemente, las 24 horas, de: Especialistas en ciruga cardiaca y neurocirurga del recin nacido. Especialistas de todas las especialidades medicoquirrgicas. Especialistas en ecografa de alta resolucin.

1.6.5. Horarios y coordinacin del hospital maternal de nivel III B Adems de lo especificado para el nivel III A, tiene que disponer de: Protocolos de coordinacin con los niveles I y II A, II B y III A, tanto para la recepcin de enfermos (recin nacidos o madres) derivados, como para el retorno al hospital de procedencia cuando se haya resuelto el motivo de derivacin. Tiene que aceptar derivaciones a cualquier hora. Un sistema protocolizado de coordinacin con la atencin primaria (PSAD/ASSIR).

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1.7. Cuadros resumen de los niveles hospitalarios Hospital maternal de nivel I

Asistencia en partos de bajo y medio riesgo Asistencia a recin nacidos normales y prematuros de 35-36 SG, estables Reanimacin inmediata de la madre y del recin nacido con problemas imprevistos en espera de traslado, si es necesario Promocin de la salud rea de dilatacin Sala de partos y quirfano para cesreas; ambas con sala de reanimacin para madres y recin nacidos Sala para partos naturales no medicalizados Habitaciones (madre-recin nacido) rea para recin nacidos con necesidades especiales Mesa de partos y utillaje adecuado para partos de bajo y medio riesgo Monitor fetal Bomba de perfusin Equipo estndar de quirfano rea de esterilizacin Utillaje adecuado para reanimacin materna y del recin nacido Cuna de calor radiante Incubadora de espera de transporte con ventilacin neonatal Laboratorio mnimo (que pueda realizar determinaciones de equilibrio acidobsico, grupo sanguineo y Rh, calcemia, bilirrubinemia, glucemia, etc.) Depsito de farmcia y de sangre Disponibilidad de radiografas y ecografas Mdico de guardia las 24 h Obstetra, comadrn/a, anestesilogo/a y pediatra (localizables) (alguno de ellos con experiencia en reanimacin de recin nacidos) Un ayudante quirrgico para el gineclogo (localizable) Personal de enfermera suficiente para curas del recin nacido con problemas Personal de apoyo suficiente (auxiliares de enfermera, etc.) Los servicios de obstetricia y neonatal han de estar disponibles las 24 horas Disponer de un protocolo escrito a seguir para el traslado de la madre o del recin nacido al nivel hospitalario superior, en caso de necesidad Coordinacin protocolizada con banco de sangre Coordinacin protocolizada con la atencin primaria

SERVICIOS QUE PUEDE PRESTAR

ESTRUCTURA (*)

EQUIPAMIENTO (*)

PERSONAL (*)

HORARIOS Y COORDINACIN (*)

(*) Las caractersticas que se especifican para este nivel I son las que debe tener como mnimo un centro para atender partos en nuestro sistema sanitario.

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Hospital maternal de nivel II A

Asistencia a los partos de alto riesgo que no requieran otras especialidades Atencin a los recin nacidos sanos y patolgicos siguientes: Prematuros de >32 SG o >1.500 g de peso al nacer Recin nacidos no graves, con problemas que se espera que se resuelvan rpidamente y sin necesidad de especialistas Puede tratar recin nacidos con ventilacin mecnica por breves periodos de tiempo (criterio orientativo: 24 h aproximadamente) Recin nacidos convalescientes, despus del retorno de UCIN Asegurar la continuidad asistencial de la mujer y el recin nacido despus del alta Docencia (concertada con centro de nivel III, para la estancia en la UCI) Servicio de obstetricia con capacidad suficiente para atender embarazos y partos de alto riesgo, que no necesiten conexin con el resto de especialidades Unidad de reanimacin y curas intermedias neonatales, con capacidad de dar soporte respiratorio por periodos breves (<24 h aprox.) Area de neonatologa con capacidad suficiente para atender recin nacidos propios del nivel II A Utillaje para atender correctamente las necesidades del parto de alto riesgo propio del nivel II A (el que no necesita otras especialidades) Ecografa de alta resolucin, monitorage electrnico intraparto externo e interno, monitorage bioqumico intraparto, monitorage cardiopulmonar materno Incubadoras Unidad neonatal con instalaciones para incubadoras o cunas trmicas Monitores neonatales Equipos de apoyo respiratorio Laboratorio de urgencias (24 h) Banco de sangre o capacidad suficiente de disponer de forma inmediata de sangre y/o hemoderivados en caso de necesitarlo Servicio de farmacia Servicio de diagnstico por la imagen (24 h) Equipo de obstetra, comadrn/a, anestesilogo/a y pediatra (presencia fsica permanente) Enfermeras con dedicacin especfica a la unidad neonatal Personal de apoyo suficiente (auxiliares de enfermera, etc.) Atencin contnua (24 horas todos los das del ao) Coordinacin protocolizada con los niveles I, II B, III A y III B, para el traslado-retorno de los partos y recin nacidos que lo requieran Protocolo de coordinacin con banco de sangre, si no disponen Coordinacin protocolizada con la atencin primaria

SERVICIOS QUE PUEDE PRESTAR

ESTRUCTURA (*)

EQUIPAMIENTO (*)

PERSONAL (*)

HORARIOS Y COORDINACIN (*)

(*) Las caractersticas que se especifican para este nivel II A son las que ha de tener el servicio de obstetricia y neonatologa, adems de las de nivel I.

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Hospital maternal de nivel II B

Control y seguimiento de los embarazos de riesgo muy alto que no requieran coordinacin permanente con otras especialidades. Atencin a los partos de riesgo muy alto que no necesiten conexin permanente con otras especialidades y a los recin nacidos propios de curas intensivas con necesidad de soporte respiratorio que evolucionen favorablemente con FiO2 (indicativo aproximado <0,8) y/o ciruga menor Curas intensivas neonatales para: Prematuros de >30 SG o >1.250 g Bebs con necesidad de ventilacin mecnica con FiO2 < 80 Bebs con anolamas congnitas que no necesitan especilista Bebs con problemas quirrgicos menores Dar soporte a los hospitales de nivel I y II A Unidad de cuidados obsttricos intermedios (UCOI), nivel de cuidados intermedios de adultos (capacitada para aplicacin de ventilacin mecnica por periodos cortos de < 24 horas, aprox.) Unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) Conexin con otras especialidades medicoquirrgicas Utillaje para atender correctamente las necesidades del parto de riesgo muy alto propio del nivel II B (el que no necesita otras especialidades) Ecgrafo de alta resolucin (24 h) Tomografa computada (TC) Laboratorio general y de hemostasia las 24 horas Servicio de hemoterapia-transfusiones (24 h) Especialistas en medicina maternofetal (obstetras y neonatlogos) Personal de UCI neonatal (24 h) Soporte del resto de especialidades medicoquirrgicas del hospital Soporte del resto de servicios del hospital (hemoterapia, transfusiones, laboratorio, diagnstico por la imagen, etc.) (24 h)

SERVICIOS QUE PUEDE PRESTAR

ESTRUCTURA (*)

EQUIPAMIENTO (*)

PERSONAL (*)

HORARIOS Y COORDINACIN (*)

Coordinacin protocolizada, de traslados perinatales, con los otros niveles hospitalarios (recepcin y retorno) (capacidad para aceptar derivaciones a cualquier hora) Coordinacin protocolizada con la atencin primaria

(*) Las caractersticas que se especifican para este nivel II B son las que debe tener el servicio de obstetricia y neonatologa, adems de las de nivel II A.

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Hospital maternal de nivel III A

Control y seguimiento de los embarazos de riesgo muy alto que necesitan conexin permanente con otras especialidades Atencin a los partos de riesgo muy alto que no necesiten conexin permanente con otras especialidades Atencin a los prematuros de < 30 SG y <1.250 g Asistencia a los partos que requieran el nivel de alta tecnologa y a los recin nacidos en situacin clnica grave que puedan necesitar tcnicas de rescate respiratorio como ventilacin de alta frecuencia o xido ntrico, o recin nacidos propios de cuidados intensivos que no evolucionen favorablemente con FiO2 inferior a 0,8 Dar soporte a los hospitales de nivel I, II A y II B Unidad de cuidados obsttricos intensivos (UCOI) Unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) Unidad de cuidados intensivos de adultos (UCI) Conexin permanente con las otras especialidades medicoquirrgicas (24 h) Laboratorio general y de hemostasia (24 h) Servicio de hemoterapia-transfusiones (24 h) TC (24 h) RM (24 h) Ecgrafo de alta resolucin (24 h)

SERVICIOS QUE PUEDE PRESTAR

ESTRUCTURA (*)

EQUIPAMIENTO (*)

PERSONAL (*)

Especialistas en medicina maternofetal (obstetras y neonatlogos, permanentemente) Personal de UCI de adultos y neonatal (24 h) Soporte del resto de especialidades medicoquirrgicas del hospital (permanentemente) Soporte del resto de servicios del hospital (24 h) (hemoterapia, transfusiones, laboratorio, diagnstico por la imagen, etc.) Coordinacin protocolizada de traslados perinatales (recepcin y retorno) con nivel I y II (acepta derivaciones a cualquier hora) Coordinacin con centro de nivel III B para derivacin de las patologas propias de este nivel (tratamientos puntuales como lser de retina, ciruga cardiaca, ECMO) Coordinacin protocolizada con la atencin primaria

HORARIOS Y COORDINACIN (*)

(*) Las caractersticas que se especifican para este nivel III A son las que debe tener el servicio de obstetricia y neonatologa, adems de las de nivel II B.

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Hospital maternal de nivel III B

Control y seguimiento de los embarazos y partos de riesgo muy alto que requieran conexin permanente con superespecialidades (ciruga cardiaca fetal, ECMO, transplantes, etc.) Asistencia a los partos que, por su complejidad clnica, requieran el nivel ms alto de tecnologa medicoquirrgica, y a los recin nacidos con patologa de extrema gravedad susceptibles de ser recuperados con tcnicas de soporte extracorpreo (ECMO) Dar soporte como hospital de referencia a todos los otros hospitales maternales de Catalua. Conexin y soporte permanente con las otras especialidades y superespecialidades del hospital al ms alto nivel tecnolgico (24 h) ECMO (oxigenacin de membrana extracorprea) Ciruga cardiaca EC (extracorprea) Lser de retina para el tratamiento de la retinopata del prematuro Especialistas en ciruga cardiaca perinatal y neurociruga (24 h) Especialistas de todas las especialidades medicoquirrgicas (24 h) Especialistas en ecografa de alta resolucin (24 h) Coordinacin protocolizada de traslados perinatales (recepcin y retorno) con todos los niveles hospitalarios (es necesario aceptar derivaciones a cualquier hora) Coordinacin protocolizada con la atencin primaria

SERVICIOS QUE PUEDE PRESTAR

ESTRUCTURA (*)

EQUIPAMIENTO (*)

PERSONAL (*)

HORARIOS Y COORDINACIN (*)

(*) Las caractersticas que se especifican para este nivel III B son las que tiene que tener el servicio de obstetricia y neonatologa, adems de las de nivel II A.

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