Elbow - Fractures in Children

Radiology department, Rijnland Hospital Leiderdorp, the Netherlands.

Updated version by Robin Smithuis

Fracture mechanism Hyperextension Extreme valgus Radiological Interpretation Methodical review Fat Pad Sign and Joint effusion Alignment Ossification centres Radiography Common errors in positioning Elbow fractures Supracondylar fractures Lateral Condyle fractures Medial Epicondyle avulsion Proximal fractures of the Radius Dislocations of the Radial head Olecranon fractures Conclusion

back to overview print Publicationdate 1-12: 2008 Elbow fractures are the most common fractures in children. The assessment of the elbow can be difficult because of the changing anatomy of the growing skeleton and the subtility of some of these fractures. In this review important signs of fractures and dislocations of the elbow will be discussed. Before reading this article you can try one of the cases in the menubar. You can test your knowledge on pediatric elbow fractures with these interactive cases.

On some of the images you can click to get a larger view. This does not work for the iPhone application If you want to use images in a presentation, please mention the Radiology Assistant.

Fracture mechanism
Hyperextension Injury to the elbow joint is usely the result of hyperextension or extreme valgus due to a fall on the outstretched arm. Scroll through the images on the left to see how hyperextension leads to a supracondylar fracture. The hemarthros will result in a displacement of the anterior fat pad upwards and the posterior fat backwards.

View more images:

1/4

Extreme valgus The other important fracture mechanism is extreme valgus of the elbow. The normal elbow already has a valgus positioning. When a child falls on the outstrechted arm, this can lead to extreme valgus. On the lateral side this can result in a dislocation or a fracture of the radius with or without involvement of the olecranon. When the forces have more effect on the humerus, the extreme valgus will result in a fracture of the lateral condyle. On the medial side the valgus force can lead to avulsion of the medial epicondyle. Sometimes the medial epicondyl becomes trapped within the joint. Because of the valgus position of the normal elbow an avulsion of the lateral epicondyle will be uncommon.

View more images: 1/6 Scroll through the images.

Radiological Interpretation
Methodical review When looking at radiographs of the elbow after trauma a methodical review of the radiographs is needed . You should ask yourself the following important questions. Is there a sign of joint effusion? After trauma this almost always indicates the presence of hemarthros due to a fracture (either visible or occult). Is there a normal alignment between the bones? In children dislocations are frequent and can be very subtle.

Are the ossification centres normal? Is the piece of bone that you're looking at a normal ossification centre and is this ossification centre in the normal position. . Look especially for the position of the radial epiphysis and the medial epicondyle (figure). Is there a subtle fracture? Some of the fractures in children are very subtle. So you need to be familiar with the typical picture of these fractures. .

Fat Pad Sign and Joint effusion Normally on a lateral view of the elbow flexed in 90 a fat pad is seen on the anterior aspect of the joint . This is normal fat located in the joint capsule. On the posterior side no fat pad is seen since the posterior fat is located within the deep intercondylar fossa.

Normal anterior fat pad.

Positive fat pad sign Distention of the joint will cause the anterior fat pad to become elevated and the posterior fat pad to become visible. An elevated anterior lucency or a visible posterior lucency on a true lateral radiograph of an elbow flexed at 90 is described as a positive fat pad sign (figure).

Positive fat pad sign both anteriorly as well as posteriorly. Hemarthros results in an upward displacement of the anterior fat pad and a backward displacement the posterior fat.

Positive Anterior Fat Pad sign. On digital radiographs you may need to adjust the window width and level to appreciate this. No fracture was visible on the X-rays.

Positive fat pad sign (2) Any elbow joint distention either hemorrhagic, inflammatory or traumatic gives rise to a positive fat pad sign. If a positive fat pad sign is not present in a child, significant intra-articular injury is unlikely. A visible fat pad sign without the demonstration of a fracture should be regarded as an occult fracture. These patients are treated as having a nondisplaced fracture with 2 weeks splinting. Skaggs et al repeated x-rays after three weeks in patients with a positive posterior fat pad sign but no visible fracture. They found evidence of fracture in 75%. They concluded that in trauma displacement of the posterior fat pad is virtually pathognomonic of the presence of a fracture. Displacement of the anterior fat pad alone however can occur due to minimal joint effusion and is less specific for fracture. Notice that the elbow is not positioned well. Try to find out what went wrong in the chapter on positioning. Alignment There are two important lines which help in the diagnosis of dislocation and fracture . These are the Radiocapitellar line and the Anterior humeral line.

Radiocapitellar line A line drawn through the centre of the radial neck should pass throught the centre of the capitellum, whatever the positioning of the patient, since the radius articulates with the capitellum (figure). In dislocation of the radius this line will not pass through the centre of the capitellum. On the left we see, that the radiocapitellar line goes through centre of the capitellum on every radiogragh even though C and D are not well positioned. Notice supracondylar fracture in B.

On the left more examples of the radiocapitellar line. The right lower image shows an obvious dislocation of the radius.

Anterior humeral line. A line drawn on a lateral view along the anterior surface of the humerus should pass through the middle third of the capitellum.. This line is called the Anterior Humeral line . In cases of a supracondylar fracture the anterior humeral line usually passes through the anterior third of the capitellum or in front of the capitellum due to posterior bending of the distal humeral fragment.

Radiographs of elbows at different ages. The Anterior Humeral line goes through the middle third of the capitellum . On the left the anterior humeral line passes through the anterior third of the capitellum. This indicates that the condyles are displaced dorsally (i.e. supracondylar fracture).

First study the images on the left. Then continue reading. The radiocapitellar line ends above the capitellum. This means that the radius is dislocated. Did you also notice the olecranon fracture? Whenever the radius is fractured or dislocated, always study the ulna carefully.

Ossification centres There are 6 ossification centres around the elbow joint. They appear and fuse to the adjacent bones at different ages. It is important to know the sequence of appearance since the ossification centers always appear in a strict order. This order of appearance is specified in the mnemonic C-RI-T-O-E (Capitellum - Radius - Internal or medial epicondyle - Trochlea - Olecranon - External or lateral epicondyle). The ages at which these ossification centres appear are highly variable and differ between individuals. It is not important to know these ages, but as a general guide you could remember 1-3-5-7-9-11 years.

The order of appearance of the ossification centres is specified in the mnemonic C-R-I-T-O-E. The Trochlea has two or more ossification centres which can give the trochlea a fragmented appearance.

Fragmented appearance of the Trochlea in 2 different children.

On a lateral view the trochlea ossifications may project into the joint. They should not be mistaken for loose intra-articular bodies (arrow).

Trochlea ossification-fragments simulate loose bodies in the joint

Radiography
Common errors in positioning Error 1: Shoulder higher than elbow For a true lateral view the shoulder should be at the level of the elbow. If the shoulder is higher than the elbow, the radius and capitellum will project on the ulna.

Shoulder higher than elbow. Radius and Capitellum project on to the ulna. The solution is either to lift the examination table which will lift the elbow or to lower the shoulder by placing the patient on a smaller chair.

Error 2: Wrist lower than elbow On the left two examples of a 'low wrist positioning' leading to rotation of the humerus. The low position of the wrist leads to endorotation of the humerus. The lateral structures like the capitellum and the radius will move anteriorly, while a medial structure like the medial epicondyle will move posteriorly.

LEFT: Slight endorotation of the humerus due to a low position of the wrist. RIGHT: More endorotation due to malpositioning.

The wrist should be higher than the elbow to compensate for the normal valgus position of the elbow. The hand should be with the 'thumb up'.

Elbow fractures

Supracondylar fractures These fractures account for more than 60% of all elbow fractures in children (see Table). More than 95% of supracondylar fractures are hyperextension type due to a fall on the outstretched hand. The elbow becomes locked in hyperextension. The olecranon is pushed into the olecranon fossa causing the anterior humeral cortex to bend and eventually break. If the force continues both the anterior and posterior cortex will fracture.

Supracondylar fractures (2) If there is only minimal or no displacement these fractures can be occult on radiographs. The only sign will be a positive fat pad sign. Usually there is some displacement and the anterior humeral line will not pass through the centre of the capitellum but through the anterior third or even anterior to the capitellum (figure).

Supracondylar fractures. In A the anterior humeral line passes through the anterior third of the capitellum and in B even more anteriorly. Notice positive posterior fat pad sign in both cases

Supracondylar fractures (3) Supracondylar fractures are classified according to Gartland. Gartland Type I fractures are often difficult to see on Xrays since there is only minimal displacement. Most of these fractures consist of greenstick or torus fractures. The only clue to the diagnosis may be a positive fat pad sign. These patients are treated with casting.

In Gartland type II fractures there is displacement but the posterior cortex is intact. There may be some rotation. These fractures require closed reduction and some need percutaneous fixation if a long-arm cast does not adequately hold the reduction.

Gartland type III fractures are completely dislocated and are at risk for malunion and neurovascular complications (figure). They require reduction by closed or if necessary open means. Stabilisation is maintained with either two lateral pins or medial lateral cross pin technique.

Gartland type III fracture

Supracondylar fractures (4) Malunion will result in the classic 'gunstock' deformity due to rotation or inadequate correction of medial collaps. Posterolateral displacement of the distal fragment can be associated with injurie to the neurovascular bundle which is displaced over the medial metaphyseal spike. Nerve injurie almost always results in neuropraxis that resolves in 3-4 months. Vascular injurie usually results in a pulseless but pink hand. Conservative management and vascular intervention have the same outcome. A pulseless and white hand after reduction needs exploration

Gartland III fracture with medial-lateral cross pin technique. After reduction there is inadequate correction of medial collaps. After two months there is malunion with cubitus varus deformity.

Supracondylar fractures (5) Flexion-type fractures are uncommon (5% of all supracondylar fractures). They are caused by direct impact on the flexed elbow. Ulnar nerve injury is more common. Compared to extension types, they are more likely to be unstable, so more likely to require fixation.

Flexion-type supracondylar fracture caused by direkt impact

Lateral Condyle fractures This fracture is the second most common distal humerus fracture in children. They occur between the ages of 4 and 10 years. These fractures occur when a varus force is applied to the extended elbow. They tend to be unstable and become displaced because of the pull of the forearm extensors. Since these fractures are intra-articular they are prone to nonunion because the fracture is bathed in synovial fluid. Lateral condyle fractures are classified according to Milch. They are Salter-Harris IV epiphysiolysis fractures. Most are Milch II fractures that travel from the lateral humeral metaphysis above the epiphysis and exit through the lateral crista of the trochlea leading to an unstable humeral ulnar articulation.

Lateral Condyle fractures (2) The problem with the Milch-classification is the fact that the fracture fragments are primarily cartilaginous. The fracture line through the cartilage is not visible on radiographs, so the radiographic interpretation concerning classification is difficult. Treatment strategies are therefore based on the amount of displacement (see Table). Undisplaced fractures are treated with a long arm cast. These fractures must be carefully monitored as they have a tendency to displace. At follow up both AP and Oblique views are taken after removal of the cast. Once displaced fractures consolidate in a malunited position, treatment is difficult and fraught with complications. For this reason surgical reductions is recommended within the first 48 hours. Open reduction is indicated for all displaced fractures and those demonstrating joint instability.

Lateral Condyle fractures (3) . The diagnosis of a lateral condyle fracture can be challenging. Fracture lines are sometimes barely visible (figure). Remembering the fact that the lateral condyle fracture is the second most common elbow-fracture in children and because you know where to look for will help you

Lateral Condyle fractures (4) . Since most of the structures involved are cartilageneous, it is very difficult to know the exact extent of the fracture.

Lateral condyle fracture. On the x-ray only a small metaphyseal fragment is visible. The detatched fragment however is larger than it appears on the radiograph. The fracture extents into the lateral ridge of the trochlea. Elbow is probably unstable. Sometimes the fracture runs through the ossified part of the capitellum. In those cases it is easy. The case on the left shows a lateral condyle fracture extending through the ossified part of the capitellum. This is a Milch I fracture. The elbow is stable. There is too much displacement so osteosynthesis has to be performed.

CT reconstruction of displaced lateral condyle fracture. Humeroulnar joint is stable.

MRI can be helpfull in depicting the full extent of the cartilaginous component of the fracture. The case on the left shows a fracture extending into the unossified trochlear ridge. The fracture through the trochlear cartilage is so far medial that the ulna is only supported on the medial side. This means that the elbowjoint is unstable.

MR of lateral condyle fracture. Milch II and unstable elbow. T2 image with fat saturation on the right shows cartilaginous fracture. Fracture-fragment surrounded by synovial fluid. (Courtesy of Lynne Steinbach, M.D. Univ. of California, San Francisco) Lateral Condyle fractures (5) In lateral condyle fractures the actual fracture line can be very subtle since the metaphyseal flake of bone may be minor. The fracture fragment is often rotated. An oblique view can be helpfull, but usually these are not routinely performed (figure).

LEFT a subtle lateral condyle fracture. Less than 2 mm displacement and probably stable. RIGHT a different case. Oblique view gives nice impression of fracture. Blue arrow indicates a cleft epiphysis of the radius (normal variant) Lateral Condyle fractures (6) . Overprojection of the capitellum on the humeral metaphysis may simulate a lateral condyle fracture (figure).

Two cases of overprojection of the capitellum on humeral epiphysis simulating a fracture. Notice olecranon fracture on the right

Lateral Condyle fractures (7) . On the left a couple of examples of lateral condyle fractures.

Medial Epicondyle avulsion The medial epicondyle is an apophysis since it does not contribute to the longitudinal growth of the humerus. It is located on the dorsal side of the elbow. On a lateral view especially if the arm is endorotated it can project so far posteriorly that one could suggest an avulsion (figure). However avulsions are located more distally and anteriorly. Since the medial epicondyle is an extra-articular structure a fracture or avulsion will not automatically produce a positive fat pad sign. Normal medial epicondyle projecting posteriorly. Notice radial head dislocation and olecranon fracture

Medial Epicondyle avulsion (2). 80% of avulsion fractures occur in boys with a peak age in early adolescence. The mechanism is an acute valgus stress due to a fall on the outstretched hand or sometimes due to armwrestling. Chronic injuries do occur in young athletes (little league elbow). The mechanism that causes these stressfractures on the medial side is the same mechanism that causes a osteochondritis of the capitellum due to impaction on the lateral side.

Avulsion of medial epicondyle. Medial Epicondyle avulsion (3). There is a 50% incidence of associated elbow dislocations. When the elbow is dislocated and the medial epicondyle is avulsed, it may become interposed between the articular surface of the humerus and the olecranon (figure). In every dislocation the first question should be 'where is the medial epicondyle'.

Dislocation of the elbow with interposed medial epicondyle. On reducing the elbow the fragment may return to it's original position or remain trapped in the joint. This may severely damage the articular surface. So post-reduction films should be studied carefully.

Same case as above. After reduction the epicondyle returned to its normal position (not good visible due to cast) and was fixated with K-wires.

Medial Epicondyle avulsion (4). Due to the extreme valgus force the joint may temporarily open. The avulsed fragment may become entrapped in the joint even when there is no dislocation of the elbow.

Medial Epicondyle avulsion (5). An avulsed fragment that is located within the joint can give diagnostic problems. On an AP-view this fragment may be overlooked (figure). When the trochlea is not yet ossified the avulsed fragment may simulate a trochlear ossification centre.

On AP-view the avulsed medial epicondyle projects over the trochlea. Lateral view shows the fragment to be trapped within the joint. Medial Epicondyle avulsion (6). Treatment Non-displaced fractures are treated with 1-2 weeks cast or splint. There is disagreement about the amount of displacement of the medial epicondyle that requires operative fixation. There is support for both operative aswell as non-operative management of medial epicondyle fractures with 5-15mm displacement.

Another example of a dislocated elbow with avulsion of the medial epicondyle. In this case the epicondyle is not retracted into the joint.

Medial Epicondyle avulsion (7). If the history or the radiographs suggest that the elbow was or is dislocated, greater soft tissue injurie is likely to be present requiring need for early motion.

Avulsion of the medial epicondyle. The amount of soft tissue swelling on the medial side suggests that the elbow was dislocated. Medial Epicondyle avulsion (8). Study the images. You can click on the image to enlarge. There are three findings, that you should comment on.

Click on the image to enlarge

1. There is enormous soft tissue swelling, which indicates that the elbow has been dislocated (blue arrows). So th next question is where is the medial epicondyle? 2. The medial epicondyle is seen entrapped within the join (red arrows). 3. Notice that there is only minor joint effusion (asterix). T medial epicondyle is an extra-articular structure and avulsion will not produce joint effusion. The small amou of joint effusion is probably the result of the prior dislocation.

Continue with the MRI. Click on the image to enlarge

The MR shows the small medial epicondyle with tendon attachement trapped within the joint.

Click on the image to enlarge The avulsed medial epicondyl was found within the joint and repositioned and fixated with K-wires.

Proximal fractures of the Radius In adults fractures usually involve the articular surface of the radial head. In children however it's the radial neck that fractures because the metaphyseal bone is weak due to constant remodelling. Usually it is a Salter Harris II fracture. If there is no displacement it can be difficult to make the diagnosis (figure).

Subtle radial neck fracture seen only on AP-view.

If there is less than 30 tilt of the radial head patients are treated with a collar. It is important to realize that there is normally some angulation of the radial head ( up to 15). If there is more than 30 tilt closed reduction is performed.

Radial neck fracture with tilt. Notice trochlear ossifications projecting in between humerus and ulna simulating intra-articular fragments. Whenever closed reduction is unsuccesfull in restoring tilt or when it is not possible to pronate and supinate up to 60, a K-wire is inserted to maintain reduction.

After closed reduction radiograph in cast shows unsuccesfull reduction. K-wire insertion is performed Radial neck fractures aswell as radial head dislocations are in 50% of the cases associated with other elbow injuries. The most common is a fracture of the olecranon. When the radial epiphysis is yet very small a slipped radial epiphysis may be overlooked (figure).

The radial epiphysis is slipped (arrows). The radiocapitellar line does not pass through the capitellum indicating dislocation and there is a fracture of the olecranon If these fractures are not recognized or reduction is unsuccesfull radial head overgrowth can be the result. A short radius may also be the result since the epiphysis of the radius contributes to the length growth of the radius.

Same patient as above 4 weeks later

LEFT: an obvious radial dislocation. No fracture of the ulna (Monteggia) was found RIGHT: a subtle radial head dislocation. Associated olecranonfracture is seen on carefull inspection

Dislocations of the Radial head Dislocations of the radial head can be very obvious. It is however not uncommon that these dislocations are subtle and easily overlooked. In all cases one should look for associated injury. In the original discription of Monteggia there is a radial dislocation in combination with a proximal ulnar shaft fracture. However fractures anywhere along the ulna have been reported. Especially associated fractures of the olecranon are very common (figure).

Radius Pulled Elbow (Nursemaid's elbow) In children < 5 years the annular ligament which binds the radial head to the ulna is poorly attatched to the radial neck. When the forearm is pulled the radial head moves distally and the ligament slips over the radial head and becomes trapped within the joint. The X-ray is normal. The condition is cured by supination of the forearm. Sometimes this happens during positioning for a true lateral view (which is with the forearm in supination). Olecranon fractures Olecranon fractures in children are less common than in adults. As discussed above they are associated with radial neck fractures and radial dislocations.

Olecranon fracture indicated by discontinuity of the dorsal cortex. No associated fracture. Olecranon fractures (2) Do not mistake the apophysis or its separate ossification centres for a fracture. The apophysis has undulating faintly sclerotic margins. The growth plate usually has a different oblique course compared to a fracture-line.

Normal olecranon ossification centres in a patient with a tilted radial

neck fracture. Olecranon fractures (3) On the left some examples of fractures of the olecranon. Notice how subtle some of these fractures are.

Conclusion
Whenever you study a radiograph of the elbow of a child, always look for:

Supracondylar fracture with minimal displacement Lateral condyle fracture Slipped radial epiphysis Radial dislocation Position of the medial epicondyle.

References 1. Elbow and forearm injuries in children by T. David Cox, MD, and Andrew Sonin, MD, in Radiology of Skeletal trauma Third edition Editor Lee F. Rogers MD 2. Elbow injuries in children in www.orthotheers A site developed for Postgraduate Orthopaedic Trainees preparing for the FRCS Examination in the United Kingdom. 3. Pediatric Elbow fractures in Wheeless on line textbook on Orthopaedics A site with detailed information on fractures and therapy.

Siku - Fraktur pada Anak Diperbarui versi oleh Robin Smithuis Radiologi departemen, Rijnland Rumah Sakit Leiderdorp, Belanda. Fraktur Mekanisme hiperekstensi Ekstrim valgus Interpretasi Radiologi metodis tinjauan Masuk Pad Lemak dan efusi Bersama Alignment pusat osifikasi Radiografi umum kesalahan dalam posisi Siku patah suprakondilaris patah tulang Fraktur kondilus lateralis avulsion epikondilus medialis Fraktur Radius proksimal yang Dislokasi kepala Radial olecranon patah tulang Kesimpulan kembali untuk mencetak ikhtisar Publicationdate: 2008/01/12 Patah tulang siku adalah patah tulang yang paling umum pada anak-anak. Penilaian siku dapat sulit karena anatomi perubahan kerangka tumbuh dan subtility dari beberapa patah tulang. Dalam review ini tanda-tanda penting dari patah tulang dan dislokasi siku akan dibahas. Sebelum membaca artikel ini Anda dapat mencoba salah satu kasus di menubar. Anda dapat menguji pengetahuan Anda tentang patah tulang siku anak dengan kasus-kasus interaktif. Pada beberapa gambar yang dapat Anda klik untuk mendapatkan tampilan yang lebih besar. Ini tidak bekerja untuk aplikasi iPhone Jika Anda ingin menggunakan gambar dalam presentasi, sebutkan Asisten Radiologi. Mekanisme Perpatahan Lihat lebih banyak gambar: 1 / 4 hiperekstensi Cedera pada sendi siku adalah usely hasil dari hiperekstensi atau valgus ekstrim karena jatuh pada lengan terulur. Gulir melalui gambar di sebelah kiri untuk melihat bagaimana hiperekstensi mengarah ke patah tulang suprakondilaris. Para hemarthros akan menghasilkan perpindahan dari anterior ke atas pad lemak dan lemak posterior mundur.

Lihat lebih banyak gambar: 1 / 6 Gulir melalui gambar. Ekstrim valgus Mekanisme fraktur penting lainnya adalah valgus ekstrim dari siku. Siku yang normal sudah memiliki posisi valgus. Ketika seorang anak jatuh di lengan outstrechted, ini dapat menyebabkan valgus ekstrim. Di sisi lateral ini dapat mengakibatkan dislokasi atau fraktur radius dengan atau tanpa keterlibatan olecranon. Ketika pasukan memiliki efek lebih pada humerus, yang valgus ekstrim akan mengakibatkan fraktur kondilus lateral. Di sisi medial gaya valgus dapat menyebabkan avulsi epikondilus medialis. Kadang-kadang epicondyl medial menjadi terperangkap di dalam sendi. Karena posisi valgus dari siku yang normal suatu avulsi epikondilus lateral akan menjadi biasa. Interpretasi Radiologi Metodis tinjauan Ketika melihat radiografi siku setelah trauma kajian metodis dari radiografi yang dibutuhkan. Anda harus bertanya pada diri sendiri pertanyaan-pertanyaan penting berikut. Apakah ada tanda efusi sendi? Setelah trauma ini hampir selalu menunjukkan adanya hemarthros karena patah tulang (baik terlihat atau gaib). Apakah ada kesejajaran normal antara tulang? Pada anak-anak dislokasi sering terjadi dan bisa sangat halus. Apakah pusat osifikasi normal? Apakah sepotong tulang yang Anda cari di sebuah pusat osifikasi normal dan pusat osifikasi pada posisi normal. . Lihatlah terutama untuk posisi epiphysis radial dan epikondilus medialis (gambar). Apakah ada fraktur halus? Beberapa patah tulang pada anak-anak yang sangat halus. Jadi, Anda perlu akrab dengan gambaran khas dari patah tulang ini. . Normal bantalan lemak anterior. Pad Lemak Masuk dan efusi Bersama Biasanya pada pandangan lateral siku tertekuk di 90 pad lemak terlihat pada aspek anterior sendi. Ini adalah lemak yang normal terletak di kapsul sendi. Di sisi posterior tidak ada lapisan lemak terlihat karena lemak posterior terletak di dalam fosa interkondilaris dalam. Positif lemak pad tanda baik anterior maupun posterior. Positif tanda pad lemak Distensi dari sendi akan menyebabkan bantalan lemak anterior untuk menjadi tinggi dan pad lemak posterior menjadi terlihat. Sebuah lucency anterior tinggi atau lucency posterior terlihat pada radiograf lateral yang benar siku tertekuk pada 90 digambarkan sebagai tanda positif pad lemak (gambar). Hemarthros hasil dalam perpindahan ke atas pad lemak anterior dan perpindahan mundur

lemak posterior. Tanda positif Pad anterior Lemak. Pada radiografi digital Anda mungkin perlu menyesuaikan lebar jendela dan tingkat untuk menghargai ini. Tidak ada patah tulang terlihat pada sinar-X. Positif tanda bantalan lemak (2) Setiap distensi sendi siku baik hemoragik, inflamasi atau traumatik menimbulkan tanda positif pad lemak. Jika tanda positif pad lemak tidak hadir pada anak, signifikan intra-artikular cedera adalah tidak mungkin. Sebuah tanda yang terlihat pad lemak tanpa demonstrasi fraktur harus dianggap sebagai fraktur okultisme. Pasien-pasien ini diperlakukan sebagai memiliki fraktur nondisplaced dengan 2 minggu belat. Skaggs dkk diulang x-ray setelah tiga minggu pada pasien dengan tanda positif pad posterior lemak tetapi tidak ada fraktur terlihat. Mereka menemukan bukti patah tulang pada 75%. Mereka menyimpulkan bahwa dalam perpindahan trauma pad lemak posterior hampir patognomonik dari adanya fraktur. Perpindahan dari lapisan lemak anterior saja, tetapi dapat terjadi karena efusi sendi yang minim dan kurang spesifik untuk fraktur. Perhatikan bahwa siku tidak diposisikan dengan baik. Cobalah untuk mencari tahu apa yang salah dalam bab tentang posisi. Penjajaran Ada dua baris penting yang membantu dalam diagnosis dislokasi dan fraktur. Ini adalah garis Radiocapitellar dan garis humeri anterior. Radiocapitellar baris Sebuah garis yang ditarik melalui pusat leher radial harus lulus pikir pusat capitellum, apa pun posisi pasien, karena radius berartikulasi dengan capitellum (gambar). Dalam dislokasi radius baris ini tidak akan melewati pusat capitellum. Di sebelah kiri kita lihat, bahwa garis radiocapitellar berjalan melalui pusat capitellum pada setiap radiogragh walaupun C dan D tidak posisi yang baik. Perhatikan suprakondilaris fraktur B. Pada contoh yang lebih kiri dari garis radiocapitellar. Gambar kanan bawah menunjukkan dislokasi jelas jari-jari. Radiografi siku pada usia yang berbeda. Garis humeri anterior melewati sepertiga tengah capitellum. Anterior humerus baris. Sebuah garis yang ditarik pada tampilan lateral sepanjang permukaan anterior humerus harus melewati sepertiga tengah capitellum .. Baris ini disebut garis humeri anterior. Dalam kasus fraktur humeri suprakondilaris garis anterior biasanya melewati ketiga anterior capitellum atau di depan capitellum karena posterior lentur fragmen distal humerus. Di sebelah kiri garis humeri anterior melewati ketiga anterior capitellum. Ini menunjukkan bahwa kondilus mengungsi dorsal (yaitu fraktur suprakondilaris).

Pertama studi gambar di sebelah kiri. Kemudian lanjutkan membaca. Garis radiocapitellar berakhir di atas capitellum. Ini berarti bahwa jari-jari terkilir. Apakah Anda juga melihat fraktur olecranon? Setiap kali jari-jari yang retak atau terkilir, selalu mempelajari ulna hati-hati. Urutan penampilan pusat osifikasi ditentukan dalam CRITOE mnemonik. Pusat osifikasi Ada pusat osifikasi 6 di sekitar sendi siku. Mereka muncul dan sekering untuk tulang yang berdekatan pada usia yang berbeda. Hal ini penting untuk mengetahui urutan penampilan karena pusat osifikasi selalu muncul dalam urutan yang ketat. Ini urutan penampilan ditentukan dalam CRITOE mnemonic (capitellum - Radius - internal atau medial epikondilus - troklea - olecranon - epikondilus Eksternal atau lateral). Zaman di mana pusat-pusat osifikasi muncul sangat bervariasi dan berbeda antara individu. Hal ini tidak penting untuk mengetahui usia ini, tetapi sebagai panduan umum Anda bisa mengingat 1-3-5-7-9-11 tahun. Penampilan terfragmentasi dari troklea dalam 2 anak yang berbeda. Troklea memiliki pusat osifikasi dua atau lebih yang dapat memberikan troklea penampilan yang terfragmentasi. Troklea pengerasan-fragmen mensimulasikan badan longgar di sendi Pada tampilan lateral yang ossifications troklea dapat proyek ke dalam sendi. Mereka tidak boleh salah untuk intra-artikular longgar tubuh (panah). Radiografi Bahu lebih tinggi dari siku. Radius dan proyek capitellum pada ulna. Kesalahan umum dalam posisi Kesalahan 1: Bahu lebih tinggi dari siku Untuk tampilan lateral benar bahu harus pada tingkat siku. Jika bahu lebih tinggi dari siku, jari-jari dan capitellum akan proyek di ulna. Solusinya adalah baik untuk mengangkat meja pemeriksaan yang akan mengangkat siku atau menurunkan bahu dengan menempatkan pasien di kursi yang lebih kecil. KIRI: endorotation Sedikit humerus karena posisi rendah pergelangan tangan. KANAN: endorotation Lebih karena malpositioning. Kesalahan 2: pergelangan tangan lebih rendah dari siku Pada dua contoh kiri sebuah 'posisi pergelangan rendah' yang mengarah ke rotasi humerus. Posisi rendah dari pergelangan tangan mengarah ke endorotation humerus. Struktur lateralis seperti capitellum dan jari-jari akan bergerak anterior, sementara struktur medial seperti epikondilus medialis akan bergerak posterior. Pergelangan tangan harus lebih tinggi dari siku untuk mengimbangi posisi valgus normal siku. Tangan harus dengan 'jempol up'.

Siku patah Suprakondilaris patah tulang Patah tulang ini account selama lebih dari 60% dari semua fraktur siku pada anak (lihat Tabel). Lebih dari 95% dari fraktur tipe suprakondilaris yang hyperextension karena jatuh pada tangan terulur. Siku menjadi terkunci dalam hiperekstensi. Olecranon didorong ke fosa olecranon menyebabkan korteks anterior humeri menekuk dan akhirnya istirahat. Jika memaksa terus baik korteks anterior dan posterior akan patah. Suprakondilaris patah tulang. Dalam Sebuah garis humeri anterior melewati ketiga anterior capitellum dan B bahkan lebih anterior. Perhatikan tanda positif posterior pad lemak dalam kedua kasus suprakondilaris fraktur (2) Jika ada perpindahan hanya sedikit atau tidak ada patah tulang ini dapat okultisme pada radiografi. Tanda hanya akan menjadi tanda positif pad lemak. Biasanya ada beberapa perpindahan dan garis humeri anterior tidak akan melewati pusat capitellum tetapi melalui ketiga anterior atau bahkan anterior capitellum (gambar). Suprakondilaris fraktur (3) Patah tulang suprakondilaris diklasifikasikan menurut Gartland. Gartland Tipe I fraktur sering sulit untuk melihat pada sinar-X karena hanya ada sedikit perpindahan. Sebagian besar patah tulang ini terdiri dari greenstick atau patah tulang torus. Satu-satunya petunjuk untuk diagnosis mungkin menjadi tanda positif pad lemak. Pasien-pasien ini diobati dengan pengecoran. Dalam Gartland II fraktur jenis ada perpindahan tetapi korteks posterior utuh. Mungkin ada rotasi. Patah tulang ini memerlukan pengurangan tertutup dan beberapa kebutuhan perkutan fiksasi jika cast panjang lengan tidak cukup memegang pengurangan. Gartland tipe III fraktur tipe III Gartland patah tulang benar-benar terkilir dan beresiko untuk malunion dan komplikasi neurovaskular (gambar). Mereka membutuhkan pengurangan oleh tertutup atau jika berarti terbuka diperlukan. Stabilisasi dipertahankan dengan baik dua pin lateral atau medial teknik silang pin lateral. Gartland III fraktur dengan teknik medial-lateral pin lintas. Setelah pengurangan ada koreksi tidak memadai runtuh medial. Setelah dua bulan ada malunion dengan deformitas Varus Cubitus. Suprakondilaris patah tulang (4) Malunion akan mengakibatkan deformitas 'gunstock' klasik karena rotasi atau koreksi tidak memadai runtuh medial. Posterolateral perpindahan fragmen distal dapat dikaitkan dengan injurie ke bundel neurovaskular yang mengungsi selama lonjakan metaphyseal medial. Saraf injurie hampir selalu menghasilkan neuropraxis yang sembuh dalam 3-4 bulan. Injurie vaskular biasanya menghasilkan tangan pulseless tapi merah muda. Manajemen konservatif dan intervensi vaskular memiliki hasil yang sama.

Sebuah tangan putih setelah pulseless dan pengurangan kebutuhan eksplorasi. Fleksi-jenis fraktur suprakondilaris disebabkan oleh patah tulang suprakondilaris dampak direkt (5) Fleksi-jenis patah tulang yang jarang (5% dari semua fraktur suprakondilaris). Mereka disebabkan oleh dampak langsung pada siku tertekuk. Ulnaris cedera saraf lebih umum. Dibandingkan dengan jenis ekstensi, mereka lebih cenderung menjadi tidak stabil, sehingga lebih mungkin untuk memerlukan fiksasi. Lateral Kondilus patah tulang Fraktur ini adalah fraktur humerus distal kedua yang paling umum pada anak-anak. Mereka terjadi antara usia 4 dan 10 tahun. Patah tulang ini terjadi ketika kekuatan Varus diterapkan ke siku diperpanjang. Mereka cenderung tidak stabil dan menjadi pengungsi karena tarikan ekstensor lengan bawah. Karena patah tulang yang intra-artikular mereka rentan terhadap nonunion karena fraktur dimandikan dalam cairan sinovial. Patah tulang Kondilus lateral diklasifikasikan menurut Perah. Mereka Salter-Harris IV patah tulang epiphysiolysis. Kebanyakan patah tulang yang Perah II perjalanan dari metaphysis humeri lateralis atas epiphysis dan keluar melalui crista lateral troklea menyebabkan artikulasi humeri ulnaris tidak stabil. Lateral Kondilus patah tulang (2) Masalah dengan Perah-klasifikasi adalah kenyataan bahwa fragmen fraktur terutama kartilaginosa. Garis fraktur melalui tulang rawan tidak terlihat pada radiografi, sehingga penafsiran tentang klasifikasi radiografi sulit. Strategi pengobatan karena itu didasarkan pada jumlah perpindahan (lihat Tabel). Patah tulang Undisplaced diperlakukan dengan balutan lengan panjang. Patah tulang ini harus dimonitor karena mereka memiliki kecenderungan untuk menggantikan. Pada tindak lanjut baik dan pemandangan AP Oblique diambil setelah pengangkatan gips. Setelah patah tulang pengungsi konsolidasi di posisi malunited, pengobatan sulit dan penuh dengan komplikasi. Untuk alasan ini pengurangan bedah dianjurkan dalam 48 jam pertama. Pengurangan Open diindikasikan untuk semua fraktur pengungsi dan mereka menunjukkan ketidakstabilan sendi. Lateral Kondilus fraktur (3). Diagnosis dari patah kondilus lateralis dapat menantang. Garis fraktur kadang-kadang nyaris tak terlihat (gambar). Mengingat fakta bahwa fraktur kondilus lateralis adalah yang paling umum kedua siku-patah tulang pada anak-anak dan karena Anda tahu di mana mencari akan membantu Anda Lateral Kondilus fraktur. Pada x-ray hanya sebuah fragmen metaphyseal kecil terlihat. Fragmen terpisah namun lebih besar dari itu muncul pada radiografi. Patah tulang luasan ke punggungan lateral troklea. Siku mungkin tidak stabil. Lateral Kondilus patah tulang (4). Karena sebagian besar struktur yang terlibat cartilageneous, sangat sulit untuk mengetahui tingkat yang tepat dari fraktur.

CT rekonstruksi pengungsi fraktur Kondilus lateral. Humeroulnar sendi stabil. Kadang-kadang patah tulang berjalan melalui bagian kaku dari capitellum. Dalam kasus-kasus mudah. Kasus di sebelah kiri menunjukkan fraktur kondilus lateralis memperluas melalui bagian kaku dari capitellum. Ini adalah Perah saya fraktur. Siku stabil. Ada perpindahan terlalu banyak sehingga osteosynthesis harus dilakukan. MR fraktur kondilus lateralis. Perah II dan siku tidak stabil. Gambar T2 dengan kejenuhan lemak di sebelah kanan menunjukkan fraktur tulang rawan. Patah-fragmen dikelilingi oleh cairan sinovial. (Courtesy of Lynne Steinbach, MD Univ California,. San Francisco) MRI dapat membantu dalam menggambarkan tingkat penuh komponen tulang rawan patah. Kasus di sebelah kiri menunjukkan fraktur memperluas ke punggungan troklearis unossified. Fraktur melalui tulang rawan troklearis sejauh medial yang ulna hanya didukung pada sisi medial. Ini berarti bahwa elbowjoint tidak stabil. KIRI patah tulang halus kondilus lateral. Kurang dari 2 mm dan perpindahan mungkin stabil. KANAN kasus yang berbeda. Tampilan miring memberikan kesan bagus dari fraktur. Panah biru menunjukkan epiphysis celah jari-jari (varian normal) Fraktur kondilus lateralis (5) Pada patah tulang kondilus lateralis garis fraktur yang sebenarnya dapat sangat halus karena serpihan metaphyseal tulang mungkin kecil. Fragmen fraktur sering diputar. Suatu pandangan yang miring dapat membantu, tetapi biasanya ini tidak rutin dilakukan (gambar). Dua kasus overprojection dari capitellum pada epiphysis simulasi humeri fraktur. Perhatikan fraktur olecranon pada patah tulang kanan kondilus lateralis (6). Overprojection dari capitellum pada metaphysis humeri dapat mensimulasikan patah kondilus lateralis (gambar). Lateral Kondilus fraktur (7). Pada bagian kiri beberapa contoh dari patah tulang kondilus lateralis. Epikondilus medialis normal memproyeksikan posterior. Perhatikan radial kepala dislokasi dan fraktur avulsion olecranon epikondilus medialis Epikondilus medialis adalah suatu apophysis karena tidak memberikan kontribusi terhadap pertumbuhan longitudinal humerus. Hal ini terletak di sisi dorsal siku. Pada tampilan lateral terutama jika lengan endorotated dapat proyek sejauh posterior yang satu bisa menyarankan avulsion (gambar). Namun avulsions terletak lebih distal dan anterior. Sejak epikondilus medialis merupakan struktur ekstra-artikular patah atau avulsi tidak akan secara otomatis menghasilkan tanda positif pad lemak.

Avulsi epikondilus medialis. Epikondilus medialis avulsion (2). 80% dari patah tulang terjadi pada anak laki-laki avulsion dengan usia puncak pada awal masa remaja. Mekanisme adalah stres valgus akut akibat jatuh dengan tangan teregang atau kadang-kadang karena armwrestling. Cedera kronis yang terjadi pada atlet muda (siku liga kecil). Mekanisme yang menyebabkan ini stressfractures pada sisi medial adalah mekanisme yang sama yang menyebabkan osteochondritis dari capitellum karena impaksi pada sisi lateral. Dislokasi siku dengan epikondilus medialis sela. Medial epikondilus avulsion (3). Ada kejadian 50% dari dislokasi siku berkaitan. Ketika siku adalah dislokasi dan epikondilus medialis avulsi, mungkin menjadi sela antara permukaan artikular humerus dan olekranon (gambar). Dalam dislokasi setiap pertanyaan pertama harus 'mana epikondilus medialis'. Sama kasus seperti di atas. Setelah pengurangan epikondilus kembali ke posisi normal (tidak baik terlihat karena cast) dan terpaku dengan K-kabel. Pada mengurangi siku bagian tersebut dapat kembali ke posisi semula atau tetap terjebak dalam sendi. Hal ini sangat dapat merusak permukaan artikular. Jadi pasca-pengurangan film harus dipelajari dengan hati-hati. Epikondilus medialis avulsion (4). Karena gaya valgus ekstrim sendi sementara dapat membuka. Fragmen avulsi dapat menjadi terperangkap dalam sendi bahkan ketika tidak ada dislokasi siku. Pada AP-melihat proyek avulsi epikondilus medialis atas troklea tersebut. Tampilan lateral menunjukkan fragmen untuk terjebak dalam sendi. Medial epikondilus avulsion (5). Sebuah fragmen avulsi yang terletak dalam sendi dapat memberikan masalah diagnostik. Pada sebuah AP-pandangan fragmen ini dapat diabaikan (gambar). Ketika troklea ini belum kaku fragmen avulsi dapat mensimulasikan sebuah pusat osifikasi troklearis. Contoh lain dari dislokasi siku dengan avulsi epikondilus medialis. Dalam hal ini epikondilus tidak ditarik kembali ke dalam sendi. Epikondilus medialis avulsion (6). Pengobatan Non-pengungsi patah tulang diperlakukan dengan 1-2 minggu gips atau belat. Ada ketidaksepakatan tentang jumlah perpindahan dari epikondilus medialis yang membutuhkan operasi fiksasi. Ada dukungan untuk kedua operatif maupun non-operatif manajemen fraktur epikondilus medialis dengan 5-15mm perpindahan. Avulsi epikondilus medialis. Jumlah pembengkakan jaringan lunak pada sisi medial menunjukkan bahwa siku adalah dislokasi. Epikondilus medialis avulsion (7). Jika sejarah atau radiografi menunjukkan bahwa siku adalah atau terkilir, injurie jaringan lunak

yang lebih besar mungkin perlu memerlukan hadir untuk gerakan awal. Klik pada gambar untuk memperbesar avulsion epikondilus medialis (8). Studi gambar. Anda dapat klik pada gambar untuk memperbesar. Ada tiga temuan, bahwa Anda harus mengomentari. Klik pada gambar untuk memperbesar 1. Ada pembengkakan jaringan lunak besar, yang menunjukkan bahwa siku telah terkilir (panah biru). Jadi pertanyaan berikutnya adalah di mana epikondilus medialis? 2. Epikondilus medialis terlihat terjebak dalam (panah merah) bersama. 3. Perhatikan bahwa hanya ada efusi sendi kecil (asterix). Epikondilus medialis adalah ekstraartikular struktur dan avulsi tidak akan menghasilkan efusi sendi. Jumlah efusi sendi kecil mungkin adalah hasil dari dislokasi sebelumnya. Lanjutkan dengan MRI. Klik pada gambar untuk memperbesar MR menunjukkan epikondilus medialis kecil dengan attachement tendon terjebak dalam sendi. Para epicondyl medial avulsi ditemukan dalam sendi dan reposisi dan terpaku dengan K-kabel. Leher fraktur halus radial hanya terlihat pada AP-view. Fraktur proksimal Radius yang Pada orang dewasa patah tulang biasanya melibatkan permukaan artikular kepala radial. Pada anak-anak namun itu leher radial yang patah karena tulang metaphyseal lemah karena renovasi konstan. Biasanya itu adalah Salter Harris II fraktur. Jika ada perpindahan tidak ada itu bisa sulit untuk membuat diagnosis (gambar). Leher radial fraktur dengan kemiringan. Perhatikan ossifications troklearis memproyeksikan di antara humerus dan ulna simulasi fragmen intra-artikular. Jika ada kurang dari 30 tilt dari pasien kaput diperlakukan dengan kerah. Adalah penting untuk menyadari bahwa ada biasanya beberapa angulasi kepala radial (sampai 15 ). Jika ada lebih dari 30 miring pengurangan tertutup dilakukan. Setelah pengurangan radiograf ditutup di cor menunjukkan penurunan unsuccesfull. K-kawat penyisipan dilakukan reduksi tertutup Setiap kali unsuccesfull dalam mengembalikan miring atau jika tidak mungkin untuk pronate dan supinate hingga 60 , K-kawat dimasukkan untuk mempertahankan reduksi. Epiphysis radial tergelincir (panah). Garis radiocapitellar tidak melewati dislokasi menunjukkan capitellum dan ada fraktur patah tulang leher Radial olecranon serta dislokasi kaput berada dalam 50% kasus yang terkait dengan cedera siku lainnya. Yang paling umum adalah fraktur olecranon.

Ketika epiphysis radial namun sangat kecil tergelincir epiphysis radial dapat diabaikan (gambar). Pasien yang sama seperti di atas 4 minggu kemudian Jika patah tulang ini tidak diakui atau pengurangan berlebih kepala unsuccesfull radial dapat hasilnya. Sebuah jari-jari pendek juga mungkin hasilnya sejak epiphysis radius memberikan kontribusi terhadap pertumbuhan panjang radius. KIRI: dislokasi radial jelas. Tidak ada fraktur ulna (Monteggia) ditemukan KANAN: dislokasi kepala halus radial. Olecranonfracture Associated terlihat pada inspeksi Dislokasi Hati-hati kepala Radial Dislokasi kepala radial bisa sangat jelas. Hal ini namun tidak jarang bahwa dislokasi halus dan mudah diabaikan. Dalam semua kasus satu harus mencari cedera terkait. Dalam discription asli Monteggia ada dislokasi radial dalam kombinasi dengan fraktur poros ulnaris proksimal. Namun fraktur ulna mana saja di sepanjang telah dilaporkan. Fraktur terutama terkait olecranon yang sangat umum (gambar). Radius Dicabut Siku (siku emban itu) Pada anak-anak <5 tahun ligamentum annular yang mengikat kepala radial untuk ulna adalah buruk attatched ke leher radial. Ketika lengan ditarik kepala bergerak radial distal dan ligamen tergelincir di atas kepala radial dan menjadi terperangkap di dalam sendi. X-ray normal. Kondisi ini disembuhkan dengan supinasi lengan bawah. Kadang-kadang ini terjadi selama posisi untuk tampilan lateral benar (yang dengan lengan bawah supinasi). Fraktur olecranon ditunjukkan oleh diskontinuitas dari korteks punggung. Tidak terkait fraktur. Olecranon patah tulang Olecranon patah tulang pada anak-anak kurang umum daripada pada orang dewasa. Seperti dibahas di atas mereka berhubungan dengan patah tulang dan dislokasi leher radial radial. Pusat osifikasi normal olecranon pada pasien dengan fraktur leher miring radial. Olecranon patah tulang (2) Jangan kesalahan apophysis atau pusat osifikasi terpisah untuk patah tulang. Apophysis memiliki margin bergelombang samar sklerotik. Pertumbuhan piring biasanya memiliki program miring yang berbeda dibandingkan dengan garis patah-. Olecranon fraktur (3) Pada bagian kiri beberapa contoh fraktur olecranon. Perhatikan seberapa halus beberapa patah tulang. Kesimpulan Setiap kali Anda mempelajari radiograf dari siku anak, selalu mencari: suprakondilaris fraktur dengan perpindahan yang minimal fraktur lateral Kondilus

 Menyelipkan epiphysis radial Radial dislokasi Posisi epikondilus medialis. Referensi 1. Siku dan lengan bawah cedera pada anak-anak oleh T. David Cox, MD, dan Andrew Sonin, MD, dalam rangka Radiologi trauma Edisi Ketiga Editor Lee F. Rogers MD 2. Siku cedera pada anak-anak di www.orthotheers Sebuah situs yang dikembangkan untuk Trainee Pascasarjana Ortopedi mempersiapkan untuk Pemeriksaan FRCS di Inggris. 3. Pediatric Siku patah tulang di Wheeless pada buku on line Orthopaedics Sebuah situs dengan informasi rinci tentang patah tulang dan terapi.