CUIDADOS POST TRAQUEOSTOMIA Autor: Javier B. Cruz Colca - Mdico residente de Ciruga de Cabeza y Cuello y Mxilofacial del H. N. E. R. M. jabcco3@yahoo.

es GENERALIDADES. El trmino de traqueostoma se refiere a una operacin en la que se realiza una abertura y exteriorizacin de la luz traqueal. Histricamente una traqueostomia se desarrollaba para promover una desobstruccin de las vas areas. Hoy en da existen indicaciones bien definidas para realizar una traqueostomia como se menciona a continuacin. - Procesos obstructivos respiratorios. o Disfuncin laringea o Trauma o Cuerpos extraos o Neoplasias o Manejo postoperatorio o Edema laringeo, etc.. - Prevencin de aspiracin de secreciones o alimentos para vas aereas inferiores en las incontinencias glticas. - Va para aspiracin de secreciones traqueobronquiales. - Imposibilidad de intubacin orotraqueal. - Intubacin orotraqueal prolongada. Tcnicamente la traqueostoma es un procedimiento relativamente simple en la que pueden producirse situaciones graves propias de la intervencin, ya sea por inhabilidad del cirujano, la inadecuada preparacin del paciente para el acto, asimismo una traqueostomia de urgencia aumenta el riesgo de complicaciones. Algunos factores son de mucha importancia para el procedimiento en s, tales como una adecuada sedacin del paciente y mejor aun si se complementa con un analgsico sistmico, buena posicin del paciente, un equipo de ciruga menor completo para el procedimiento, y lo mas importante contar con personal asistencial capacitado para el procedimiento. COMPLICACIONES: Es importante que el personal de salud que asiste al paciente a quien se le realiz una traqueostoma tenga buen conocimiento de las complicaciones producidas por este procedimiento, en especial las complicaciones que aparecen durante las primeras horas, ya que son ellos quienes podrn alertar, y en algunos casos, resolver el problema, para evitar situaciones indeseables incluyendo la muerte del paciente. Las complicaciones se pueden dividir en: Complicaciones Inmediatas: - Sangrado, es la complicacin mas frecuente, normalmente se presenta sangrado escaso que puede ser controlado con elevacin de cabecera y/o compresin local. Sangrados mayores ameritan una revisin de hemostasia en sala de operaciones.

Pneumotrax, accidente infrecuente puede ocurrir en traqueostomias bajas donde puede haber insinuacin de pleura apical. Lesiones de trquea y de estructuras vecinas, la traquea puede ser lesionada al realizar aberturas incorrectas de la misma (aberturas muy grandes o lateralizadas), asimismo se pueden lesionar los nervios larngeos recurrentes, cartida primitiva o esfago. Enfisema subcutneo, se presentan con poca frecuencia, puede ser debido a un inadecuado posicionamiento de la cnula y se debe descartar la presencia de pneumotrax o pneumomediastino a travs de una radiografa de trax. Obstruccin de la cnula, esta se previene a travs de irrigaciones y aspiraciones continuas, un correcto posicionamiento de la cnula y la humidificacin de los gases que ventila el paciente. Decanulacin, esto es mas problemtico durante los primeros cinco a siete das luego del cual se forma un trayecto delimitado de la piel a la luz traqueal. En los nios se dejan hilos de reparo que ayudan al reposicionamiento del tubo de traqueostoma, hilos de reparo tambin serian tiles en pacientes obesos y/o con cuello corto. Infeccin de herida, a pesar de que la traqueostoma es una herida contraminada, los abscesos y celulitis son raros, considerando que la herida es dejada abierta, cuando la infeccin ocurre lo indicado es el tratamiento con antibiticos sistmicos y en casos graves, ser necesario una limpieza quirrgica. Disfagia, algunos pacientes con traqueostomia y que mantienen una alimentacin por va oral se quejan de sensacin de bolo en la garganta

Complicaciones tardas - Estenosis traqueal o subgltica, estas son relacionadas con una isquemia de la mucosa por la presin del cuf (baln) o por la formacin de granulomas en el trayecto de la traqueostoma. - Fstula traqueoesofagica, ocurre en menos del 1% de las traqueostomias, normalmente es debido a excesiva presion del cuff de la canula contra una SNG rgida. - Fstula traqueoinominada, muy infrecuente, se presenta como un sangrado abundante y pulstil, requiere manejo quirrgico inmediato. - Fstula traqueocutanea, especialmente en una traqueostoma prologada luego de retirarla mantienen un estoma traqueal que no cierra espontneamente. - Formacin de granulomas peritraqueostoma, que pueden aparecer externamente (en la piel) o hacia la luz traqueal predisponiendo a obstruccin de va respiratoria si se forma por debajo del tubo de traqueostoma - Dificultad de extubacin, puede ser por edema del estoma o por la presencia de granulomas.

CUIDADOS DE LA TRAQUEOSTOMIA Antes de manipular el tubo de traqueostoma, se deben asegurar las mnimas medidas de higiene (lavado de manos, uso de guantes estriles) con la finalidad de prevenir infecciones. Al realizar los cuidados de una traqueostoma es recomendable examinar la zona en busca de signos anormales como sangrado, enrojecimiento de la piel del estoma, si se encuentran tumoraciones, si se siente calor al tacto o sentir olor desagradable, secrecin

de pus, fuga de aire por el estoma traqueal, crepitaciones de la piel del cuello, tubo con salida parcial, entre otros. La piel que rodea el estoma puede irritarse con el roce del tubo de traqueostoma y las secreciones, se recomienda mantener una gasa entre la placa exterior del tubo y la piel colocada en forma de U o como dos cojinetes a ambos lados, la misma que debe ser cambiada cuando este humedecida con secreciones, una vez al da o mas frecuentemente si el caso lo amerita, de esta manera se previene la formacin de ulceras en la piel sobre todo en las personas de contextura delgada, y se previene la aparicin de infecciones en la herida quirrgica. NO se debe usar algodn ya que sus partculas pueden ser aspiradas hacia el rbol traqueobronquial. Las cintas que fijan el tubo de traqueostoma deben ser cambiados con relativa frecuencia al notar que estos estn sucios con acumulo de secreciones, y se debe tener la precaucin de no ajustarlo demasiado ni tampoco dejarlo muy suelto que faciliten la salida accidental del tubo. Las vas respiratorias superiores calientan, limpian y humedecen el aire que respiramos, el tubo de trqueostomia evita estos mecanismos por lo que el aire que entra es mas fri, mas seco y no tan limpio, en respuesta a estos cambios y sumado a la reaccin de un irritante (el tubo) el rbol traqueobronquial produce mas mucosidad sumando adems la incapacidad del paciente para toser satisfactoriamente, se predispone al acumulo de secreciones espesas y formacin de tapones mucosos; estas secreciones pesadas van disminuyendo con el transcurso de las semanas Para prevenir obstrucciones por la formacin de costras secas es recomendable mantener nebulizaciones o instilaciones de 1 a 2 ml con suero fisiolgico al rbol traqueobronquial a travs de la traqueostoma luego de las cual se deben realizar aspiraciones traqueales regulares. Se debe evitar aspirar innecesariamente. El tamao de la sonda o catter de succin depende del tamao del tubo, mientras mas alto sea el dimetro del lumen mayor ser el nmero del catter de aspiracin. No es necesario hacer una aspiracin profunda ya que se puede daar la mucosa de la traquea. Para realizar la aspiracin se debe tener precaucin de lo siguiente: - Inserte suavemente el catter en el tubo de la traquea SIN aplicar succin. - Coloque el dedo pulgar sobre la chimenea del catter para crear succin y realice un movimiento circular del catter con los dedos pulgar e ndice al mismo tiempo que retira el catter para retirar bien la mucosa de todas las reas. - Evite succionar durante mas de 10 segundos para evitar perdida de oxigeno. Repita la succin de ser necesario hasta que todo quede claro. Deje pasar por lo menos 30 segundos entre succin y succin Las costras tienden a acumularse en la punta y en la luz de la traqueostoma, los tubos de doble lumen mantienen considerables ventajas para mantener permeable la luz del tubo, en estos casos basta con retirar la cnula interna y limpiarla con pinzas y gasas o con hisopos, el uso de peroxido de hidrogeno (agua oxigenada) facilita la eliminacin de las costras que se adhieren a la cnula. Este procedimiento se debe repetir las veces que sea necesaria, una, dos o mas veces al da. Es recomendable no mantener la cnula interna fuera de su lugar por ms de 15 minutos. Son de ayuda la fisioterapia respiratoria asistida Ante la eventualidad de la decanulacin se debe estar preparado para la recolocacin del tubo, la misma que ser mas fcil realizarlo luego de los 5 a 7 das de realizada la traqueostoma y se debe tener en consideracin lo siguiente. - Mantener medidas aspticas necesarias - Colocar al paciente con ligera hiperextensin - Aspiracin de secreciones si se amerita.

Introducir el tubo con su gua colocada dentro, con control visual del trayecto con una orientacin perpendicular al mismo de 90

Es necesario que al paciente lucido y portador de traqueostoma se le deba proveer de un cuadernillo de apuntes para que se le facilite la comunicacin, adems de procurarles una paciencia especial para poder entenderlos y comprenderlos. En pacientes que requieren el uso de traqueostomia por largos periodos o en forma definitiva se les debe cambiar el tubo peridicamente en promedio cada 4 a 6 meses. Finalmente luego de haber resuelto los problemas que fueron causantes de la realizacin de una traqueostoma, para evaluar el retiro del tubo se puede realizar de las siguientes maneras: - Se desinfla el cuf (baln) del tubo (en el caso que lo posea) y se va ocluyendo gradualmente la abertura externa del tubo cada vez por mas tiempo, en el caso que tolere se puede cambiar el tubo por uno de menor calibre y se le vuelve a realizar la prueba de tolerancia a la oclusin de la abertura externa (luego del cambio de una hasta tres veces) se puede retirar el tubo, observando y/o indicando al paciente que comunique sntomas de falta de aire en donde talvez sea necesario recolocar el tubo. - Y de manera directa se realiza un examen con Nasofibroscopio evaluando las vas respiratorias altas, en especial la glotis, descartando obstruccin larngea, luego de comprobar la permeabilidad y la aceptable movilidad de las cuerdas vocales se puede retirar el tubo de traqueostoma inmediatamente igualmente observndole como en el caso anterior.

Fig 1. Tubos de traqueostoma: (de der a izq) gua, tubo con baln y fenestrado, tubo sin baln y sin fenestra, cnula interna

Fig 2. Partes del tubo de Traqueostoma

Fig 3. Algunos aspectos importantes en el cuidado de una traqueostoma

Fig 4. Modo de retirar la cnula interna

Fig 5.

Modo de realizar la limpieza de la cnula interna

Fig 6. Modo de recolocacin del tubo de traqueostoma

Fig 7.

Modo de recolocacin del tubo de traqueostoma

Fig 8. Forma como se debe realizar la aspiracin del tubo de traqueostoma

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