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SECCIN 20

INMUNOLOGA
J. Vives Puiggrs, T. Gallart, I. Algarra Lpez de Diego, M. Blanca Gmez, M. Fresno Escudero, F. Garrido Torres-Puchol, R. Gonzlez-Amaro, D. Jaraquemada Prez de Guzmn, C. Lahoz Navarro, F. Leyva-Cobin lvarez, N. Matamoros Flori, F. Ortiz Masllorens, A. Pacheco, C. Picado Valls, R. Pujol Borrell, J.R. Regueiro Gonzlez-Barros, S. Rodrguez de Crdoba, J.L. Rodrguez Snchez, F. Snchez-Madrid, F. Vivanco Martnez

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Introduccin. El sistema inmunitario como dispositivo especfico y adaptativo de resistencia antiinfecciosa


T. Gallart y J. Vives Puiggrs
En el medio ambiente existe una gran variedad de microrganismos patgenos para el hombre (y para los otros animales), y ste no podra sobrevivir si no dispusiera de mecanismos capaces de erradicarlos o impedir su crecimiento una vez que aqullos lograsen atravesar las barreras externas cutaneomucosas. Hay dos grandes tipos de mecanismos: los que integran la denominada inmunidad (inmune, del latn estar libre de carga) natural o no adaptativa o inespecfica, y la denominada inmunidad adaptativa o adquirida o especfica. El primer tipo se halla ya presente, en diversos grados y modos, en los animales invertebrados. Se trata de una serie de elementos moleculares (protenas de la fase aguda, como la protena C reactiva, las colectinas y defensinas, el complemento, interferones y otras citocinas) y celulares (clulas fagocticas mononucleares y polimorfonucleares, clulas agresoras o asesinas naturales) dotados de distintos grados de poder microbicida o microbiosttico directo o indirecto. Todos ellos carecen de capacidad de reconocimiento especfico y se hallan siempre presentes dispuestos a actuar, o bien su aparicin efectiva es inducible con gran rapidez, y su actuacin no implica un incremento de su eficacia en actuaciones siguientes. Los cambios evolutivos determinaron que en los animales vertebrados apareciera, y se sumara a este sistema inespecfico, otro mucho ms complejo y eficaz que permite al husped disponer de clulas y molculas extraordinariamente especficas para cada una de las mltiples sustancias y microrganismos patgenos existentes en el medio ambiente. Este sistema especfico consiste en el sistema inmunitario que da lugar a la respuesta inmune de la cual son responsables los linfocitos. Estas clulas disponen de un mecanismo de reordenacin gnica especial que les permite adquirir, a lo largo de su desarrollo somtico, receptores especficos para cada una de las mltiples sustancias (antgenos) que puedan existir en el medio ambiente. Estos receptores se hallan distribuidos clonalmente (clona = una clula y las derivadas de ella por divisin celular) y permiten que los linfocitos que los expresan se unan al antgeno para el que son especficos. Tras el primer contacto con el antgeno, la respuesta inmune no se produce inmediatamente sino que debe transcurrir un perodo de varios das, durante el cual los linfocitos especficos que se unieron al antgeno proliferan y amplifican su nmero; adems, experimentan cambios madurativos que, en un tipo de linfocitos, conducen a la secrecin de molculas especficas para el antgeno que los estimul (anticuerpos), en otros, al desarrollo de actividad citoltica contra las clulas en cuya membrana se halla el antgeno, y en otros, a la liberacin de factores que activan las clulas fagocticas, aumentando su capacidad bactericida. Los anticuerpos, al unirse al antgeno, tambin desencadenan cascadas de los mecanismos inflamatorios inespecficos, promoviendo la fagocitosis y la activacin del complemento, que tiene actividad ltica sobre las membranas. La expansin del nmero de linfocitos especficos que ocurre durante la respuesta primaria conduce a que se comporten como clulas memoria, de forma que cuando el husped se pone nuevamente en contacto con el mismo antgeno por segunda vez y en las siguientes ocasiones, vuelve a repetirse el mismo fenmeno pero con mayor intensidad y en un tiempo mucho ms corto. La especificidad, la memoria y su carcter adaptativo (o de fenmeno adquirido y aprendido) son los rasgos definitorios de la respuesta inmune. sta queda bien ilustrada en las vacunaciones como mtodo de prevencin de las infecciones: un animal previamente sensibilizado con varias exposiciones repetitivas (inmunizaciones de recuerdo) frente a una forma no patgena de agente infeccioso, desarrolla una respuesta inmune muy rpida cuando vuelve a ponerse en contacto con la forma natural (virulenta) (o una forma inactivada de producto txico microbiano), lo que permite su erradicacin antes de que difunda y se multiplique, sin que se produzcan manifestaciones clnicas. Los individuos con defectos congnitos graves en la formacin de las clulas linfocitarias son incapaces de desarrollar una respuesta inmune y sucumben ante cualquier agente patgeno, a pesar de que su sistema inespecfico (clulas fagocticas o complemento) est indemne. A la inversa, e ilustrando la importancia de la interconexin de los elementos especficos (linfocitos) e inespecficos (complemento, clulas fagocticas y otras clulas inflamatorias) del sistema inmunitario para que las respuestas inmunes sean eficaces, las deficiencias genticas de ciertos componentes del complemento se acompaan de infecciones graves, aun cuando el sistema linfocitario responsable de las respuestas especficas sea normal. Los potentes mecanismos efectores desencadenados por las respuestas inmunes frente a los microrganismos patgenos tienen tambin su contrapartida indeseable ya que en muchos casos provocan lesiones inflamatorias para el husped. Adems, en ciertos individuos las respuestas inmunes constituyen el mecanismo primario de lesin al ir dirigidas contra sustancias medioambientales inocuas (alergenos); es lo que ocurre en los procesos alrgicos mediados por anticuerpos IgE o por clulas T (reacciones de hipersensibilidad). Otro aspecto fundamental del sistema inmunitario es que los linfocitos, a lo largo de su desarrollo, simultneamente a la adquisicin de los receptores para responder en forma especfica frente a los mltiples y variados agentes patgenos y sustancias presentes en el medio ambiente exterior, deben aprender a mantener una falta de respuesta o estado de tolerancia para los componentes del propio organismo. De lo contrario, seran los propios tejidos del husped los que resultaran afectados, como ocurre en las enfermedades autoinmunes. Esta gran diversidad de reconocimientos y de mecanismos efectores requiere una gran complejidad estructural celular y reguladora, y el sistema inmunitario refleja este grado de complejidad. As, los linfocitos, que son las clulas responsables de las respuestas inmunes, se hallan distribuidos por todo el organismo en constante circulacin. El peso total del sistema linftico es de alrededor de 1 kg, equivalente al peso del cerebro o del hgado. Es decir que, a pesar de estar diseminado, ocupa un espacio considerable en el interior del organismo. Aunque no estn estructuradas en forma de tejidos fijos, como sucede en la mayora de los sistemas del organismo, las clulas que componen el sistema inmunitario se hallan en estrecho contacto a travs de molculas (inmunoglobulinas, linfocinas, complejos antgeno-anticuerpo, factores solubles colaboradores o supresores) o bien mediante contacto clula-clula. La libertad de movimiento de que gozan los linfocitos les confiere dos ventajas fundamentales. Por una parte, permite que los linfocitos se comuniquen a cierta distancia a travs de molculas que actan como portadoras de 2665

INMUNOLOGA

informacin. La otra ventaja reside en el hecho de que, al no ser permanentes los contactos intercelulares, todo linfocito puede contactar con diversos tipos de linfocitos y con las clulas accesorias como los monocitos-macrfagos o clulas dendrticas, dependiendo de las circunstancias y de la presencia de un estmulo inmunognico. Esta libertad de los linfocitos de conectar entre s constituye la base estructural que

posibilita que el sistema inmunitario posea un alto grado de regulacin interna.

Bibliografa especial
MARRACK P, KAPPLER J. Subversion of the immune system by pathogens. Cell 1994; 76: 323-332. PAUL W. Fundamental immunology. Nueva York, Raven Press, 1993.

rganos y clulas del sistema inmunitario


T. Gallart y J. Vives Puiggrs

rganos del sistema inmunitario


rganos primarios y secundarios
Los linfocitos son las clulas responsables de la respuesta inmunitaria especfica y, al igual que todas las clulas hemticas, derivan de la clula hematopoytica primordial pluripotente (CHP). Los linfocitos se distribuyen por todo el organismo en los distintos rganos y tejidos linfticos o linfoides, a cuyo conjunto tambin se designa como sistema linftico o linfoide. Inmunolgicamente, los rganos linfoides se dividen en primarios (o centrales) y secundarios (o perifricos). Los primarios son aquellos en donde los linfocitos se originan y maduran a partir de las CHP, mediante un proceso independiente del estmulo antignico; en los mamferos son la mdula sea (y los otros sitios hematopoyticos fetales) y el timo. Los linfocitos que maduran en la mdula sea se denominan linfocitos B y son los responsables de las respuestas de anticuerpos frente al estmulo antignico. Los que maduran en el timo se denominan linfocitos T y son los responsables de las respuestas inmunes mediadas por clulas como el rechazo de injertos y las reacciones de hipersensibilidad retardada. Una vez maduros, los linfocitos pasan a la periferia, distribuyndose en los rganos y tejidos linfoides secundarios, donde desarrollan las respuestas frente al antgeno. Tales rganos y tejidos no deben considerarse compartimientos estancos, sino ms bien como estaciones en el flujo migratorio continuo de los linfocitos a travs de las circulaciones sangunea y linftica; incluyen rganos bien delimitados y encapsulados, como los ganglios linfticos y el bazo, y agrupaciones no encapsuladas, como el tejido linfoide asociado a las mucosas (MALT). Los rganos linfoides secundarios presentan las caractersticas comunes de mostrar reas de linfocitos T y B y de contener abundantes clulas auxiliares como macrfagos y clulas dendrticas que no participan en el reconocimiento especfico del antgeno, pero que tienen importancia decisiva en el procesamiento y la presentacin del antgeno de forma apropiada para que los linfocitos puedan reconocerlo. Los rganos linfoides secundarios se distribuyen de forma tal que garantizan que cualquier sustancia extraa (antgeno) que aparezca en el organismo ya sea por la sangre (bazo), ya sea en territorios viscerales profundos o en los territorios cutneos o mucosos (ganglios linfticos y MALT) pueda ser filtrada y retenida en ellos.

rganos linfoides primarios: mdula sea (y otros tejidos hematopoyticos fetales) y timo
Las CHP, de origen mesodrmico, aparecen inicialmente en el embrin en el saco vitelino y luego se trasladan hacia el epipln fetal y la esplacnopleura parartica y el hgado fetal 2666

(8.a semana de gestacin); ms tarde aparecen en la mdula sea (a partir del 5.o mes), la cual constituye el nico sitio hematopoytico de la vida posnatal (para la estructura de la mdula sea, vase la seccin Hematologa). Las CHP tienen la propiedad de reproducirse a s mismas y de originar progenies de clulas con una capacidad diferenciadora ms restringida, las cuales, bajo microambientes diferenciadores apropiados, dan lugar a las distintas clulas hemticas maduras. Entre estas progenies est el progenitor linfoide comn. En los mamferos, el progenitor linfoide comn puede madurar en dos microambientes distintos: en la propia mdula sea (o en los otros sitios hematopoyticos fetales) o en el timo. Como ya se ha indicado, los que lo hacen en la mdula sea se denominan linfocitos B y son clulas especializadas en la produccin de anticuerpos y son responsables de las respuestas de anticuerpos frente a los estmulos antignicos. Los linfocitos B inician su aparicin a partir de la 8.a semana de gestacin, en el hgado fetal, el epipln fetal y la esplacnopleura y, ms tarde, en la mdula sea. Durante la vida posnatal, la linfopoyesis B solamente ocurre en la mdula sea. En las aves, los progenitores linfoides derivados de la CHP migran y maduran hasta linfocitos B en un rgano linfoepitelial retrocecal especializado, denominado bolsa de Fabricio. Los progenitores linfoides que migran hacia el timo maduran en este rgano hasta convertirse en linfocitos T, los cuales estn especializados en la expresin del receptor antignico de las clulas T (TCR) y son responsables de las respuestas inmunes mediadas por clulas (como el rechazo de injertos, las reacciones de hipersensibilidad retardada y las funciones de cooperacin para que los linfocitos B produzcan anticuerpos). El timo es un rgano bilobulado situado en el mediastino anterior, sobre el pericardio. Deriva de un esbozo epitelial formado a partir de la tercera y la cuarta bolsas farngeas y su aparicin en el embrin es muy temprana. El parnquima tmico est formado por una malla de clulas epiteliales rellena de clulas linfoides en desarrollo (timocitos) y se organiza formando lobulillos. En cada lobulillo hay una zona externa o corteza, donde se hallan densamente apretados la mayora de los timocitos (85-90%), y una zona interna o mdula con escasos timocitos. Las clulas epiteliales adoptan diversas formas, como se muestra en la figura 20.1. En la unin corticomedular se hallan tambin elementos no epiteliales, como macrfagos, y clulas dendrticas interdigitadas derivadas de la mdula sea que muestran fuerte expresin de molculas del complejo principal de histocompatibilidad (MHC) de clase II; en la mdula se hallan los corpsculos de Hassal, estructuras concntricas de clulas epiteliales y macrfagos cuya funcin todava se desconoce. A partir de la 8.a-9.a semanas de gestacin la malla epitelial tmica se halla ya poblada de timocitos. El tamao del timo aumenta durante la vida fetal y posnatal hasta la pubertad, momento en que empieza a involucionar (peso medio de 22 g en el momento del nacimiento frente a unos 6 g en adultos).

RGANOS Y CLULAS DEL SISTEMA INMUNITARIO

Clula epitelial subcapsular (clula nodriza)

Cpsula

Tabique conjuntivo interlobulillar

Seno subcapsular (marginal) Vnula de endotelio alto

Cpsula colgena Corteza Paracorteza Mdula Hilio Linftico eferente Arteria Vena Cordones medulares

Timocitos Clulas epiteliales de la corteza Corteza

Folculo primario Centro germinal de folculo secundario Linftico aferente

Timocitos Macrfagos Mdula Clula epitelial estrellada

Trabcula

Corpsculo de Hassall

Clulas dendrticas interdigitadas

Manto folicular

Fig. 20.1. Representacin esquemtica de la histologa de un lobulillo tmico.

Folculo (clulas B)

La entrada de los progenitores linfoides en el timo es escasa y se produce en forma de slo dos o tres oleadas durante el desarrollo embrionario bajo influencias quimiotcticas del rudimento epitelial tmico que todava se desconocen. Estos progenitores se localizan en la subcorteza, se reproducen a s mismos y dan origen a todos los dems timocitos, la mayora de los cuales (ms del 96%) mueren in situ por un proceso de apoptosis (muerte celular distinta de la necrosis que se inicia en el ncleo por la degradacin del DNA). Los timocitos corticales son sensibles a los glucocorticoides que provocan su muerte por apoptosis; se cree que la involucin tmica a partir de la pubertad refleja este efecto de las hormonas esteroides. El contacto de los timocitos con las molculas del MHC de clases I y II expresadas por las clulas epiteliales tmicas y por las clulas dendrticas derivadas de la mdula sea es esencial para la maduracin de las clulas T (vase Linfocitos T, ms adelante). La ausencia del timo por defectos congnitos (cepa de ratones denudos o pacientes con el sndrome de Di George) o por extirpacin quirrgica (como la timectoma neonatal en el ratn) antes de finalizar el desarrollo del sistema inmunitario ocasiona una inmunodeficiencia grave por dficit de linfocitos T. Este papel crtico lo desempea durante el desarrollo ontognico, puesto que la timectoma en un animal adulto (o no adulto pero con el desarrollo del sistema inmunitario completo) no ocasiona un dficit inmune.

Arteriola

Centro germinal

rea de clulas T Zona marginal

B
Fig. 20.2. Representacin esquemtica de la histologa de un ganglio linftico (A) y de un manguito periarteriolar de la pulpa blanca del bazo (B).

rganos linfoides secundarios: ganglios linfticos, tejido asociado a las mucosas y bazo
Los ganglios linfticos tienen forma reniforme y su longitud y grosor son siempre inferiores a 1 y 0,5 cm, respectivamente, excepto si se hallan estimulados (fig. 20.2). Estn distribuidos por todo el organismo en las ramificaciones de los vasos linfticos, formando una red que drena y filtra la linfa procedente de los espacios tisulares. Se agrupan formando cadenas estratgicamente situadas (en zonas como cuello, ingles, axilas, mediastino y cavidad peritoneal) para drenar tanto los territorios superficiales como las vsceras profundas.

Los vasos sanguneos ganglionares entran y salen por el hilio. La linfa entra en el ganglio por varios vasos linfticos aferentes y sale por un solo vaso linftico eferente situado en el hilio. En la histologa de un ganglio se hallan la corteza o zona de clulas B, la paracorteza o zona de clulas T (en su mayora CD4+) y una mdula central con cordones medulares donde se encuentran linfocitos T y B, clulas plasmticas y abundantes macrfagos. La mayora de los linfocitos se hallan en la corteza y la paracorteza. Las clulas B de la corteza se organizan formando agrupaciones ovoides o folculos linfoides, en estrecho contacto con una malla de clulas dendrticas centrofoliculares. Los folculos linfoides pueden ser primarios o secundarios. En los secundarios existe una zona central con intensa actividad proliferativa, el centro germinal, que corresponde a linfocitos B activados y proliferantes en respuesta al estmulo antignico. El MALT se localiza en la submucosa de los tractos gastrointestinal, respiratorio y genitourinario en forma de acumulaciones nodulares no encapsuladas, como las amgdalas y adenoides en la nasofaringe o las placas de Peyer en el intestino; se organizan en reas T y B semejantes a las de los ganglios, con predominio de los linfocitos B sobre los T, y son muy abundantes los centros germinales, especialmente 2667

INMUNOLOGA

en las amgdalas. El epitelio intestinal que recubre las placas de Peyer contiene clulas con abundantes micropliegues (clulas M) que estn especializadas en el transporte de antgenos desde la luz intestinal hacia el MALT. En las submucosas se hallan tambin agregados difusos de linfocitos T activados, linfocitos B y clulas plasmticas productoras de IgA, principalmente. Hay tambin linfocitos intraepiteliales constituidos sobre todo por linfocitos T CD8+ portadores del denominado receptor antignico de las clulas T, TCR- (vanse Linfocitos T y Receptor antignico de las clulas T). En la histologa del bazo hay que distinguir la pulpa roja, cuyos macrfagos estn implicados en la destruccin de los hemates envejecidos, y la pulpa blanca, integrada en el tejido linfoide, el cual se organiza alrededor de las arteriolas a modo de manguitos (manguito linfoide periarteriolar o PALS). La parte del manguito que contacta con la arteriola est constituido por linfocitos T (CD4+ predominantemente), y los linfocitos B forman prominencias redondeadas o folculos que sobresalen del manguito; en los folculos estimulados, dentro de estas prominencias se forma el centro germinal (fig. 20.2). Entre el PALS y la pulpa roja se halla la zona marginal donde se observan linfocitos T y B y abundantes macrfagos. Despus de pasar por el manguito, la arteriola se bifurca en dos; las terminaciones capilares de una de ellas acaban en los sinusoides venosos de la pulpa roja, mientras que las de la otra lo hacen en los sinusoides venosos de la zona marginal, que es por donde los linfocitos T y B (pero no las otras clulas hemticas) entran desde la sangre; los linfocitos abandonan el PALS tambin por la zona marginal y, a travs de los sinusoides venosos, llegan a la vena esplnica, que desemboca en la vena porta. Inmunolgicamente, la principal diferencia del bazo con los ganglios es que est especializado en las respuestas contra antgenos que llegan por la sangre.

Trnsito linfocitario
Los linfocitos presentan un movimiento migratorio continuo. Una vez maduros, los linfocitos T y B abandonan el timo y la mdula sea, respectivamente, y pasan a la circulacin sangunea distribuyndose por los rganos linfoides secundarios, donde se localizan en las correspondientes reas de clulas T y B. Estos linfocitos presentes en los rganos linfoides secundarios no son componentes fijos, sino slo residentes temporales mientras dura su trnsito a travs de ellos. Este trnsito continuo ocurre con los linfocitos naive o vrgenes (los que todava no han entrado en contacto con el antgeno), as como con los linfocitos memoria que se generan tras la respuesta primaria a un antgeno; por el contrario, los linfocitos activados y proliferantes como consecuencia de su respuesta a un antgeno, pierden su capacidad de circular y quedan retenidos en el rgano o tejido linfoide secundario, lo que queda bien ejemplificado en las clulas B del centro germinal. En los ganglios linfticos y dems tejidos linfoides, los linfocitos tienen dos vas de entrada, por la sangre y por los linfticos aferentes, mientras que slo tienen una va de salida, el vaso linftico eferente. Desde ste prosiguen su trnsito a travs de toda la circulacin linftica, hasta llegar al conducto torcico, por donde regresan de nuevo a la circulacin sangunea. A este circuito (sangre-sistema linftico-sangre) se lo denomina tambin recirculacin linfocitaria y es recorrido por un linfocito en 16-24 h. En el bazo, los linfocitos entran y salen slo por va sangunea y tardan unas 5-7 h en atravesarlo. Los linfocitos de la sangre entran en los ganglios linfticos y dems tejidos linfoides a travs de las denominadas vnulas poscapilares de endotelio alto (HEV). Estas vnulas deben su nombre al aspecto grande, cuboide, de las clulas endoteliales que las recubren y se hallan en todos los rganos linfoides perifricos, excepto el bazo. Dichas clulas endoteliales constituyen una forma activada de clulas endoteliales, especializadas en permitir una alta extravasacin linfocitaria (se calcu2668

la que cada segundo entran en un ganglio 10.000 linfocitos). Las HEV pueden tambin aparecer en territorios tisulares no linfoides con procesos de inflamacin crnica como consecuencia del efecto de citocinas activadoras del endotelio como interleucina 1 (IL-1), factor de necrosis tumoral alfa (TNF-), IL-6 e interfern gamma (IFN-). Dicha extravasacin no ocurre al azar sino que est regulada por la interaccin de molculas de adhesin de la membrana linfocitaria (a las que de forma genrica hace aos se denomin receptores de asentamiento linfocitario) con molculas (tambin denominadas diriginas de forma genrica) presentes en las HEV; entre estas molculas estn las selectinas, las integrinas leucocitarias y la molcula CD44 (vase Integrinas y otras molculas de adhesin). En el bazo, que carece de HEV, los linfocitos de la sangre entran a travs de los senos venosos de la zona marginal, y se desconoce cules son los factores que regulan este trnsito. Por otro lado, los linfocitos del MALT parecen mostrar preferencia por regresar y recircular dentro del propio MALT, lo que se debera a ciertos receptores de asentamiento linfocitario privativos de las HEV del MALT que no se hallan en las HEV de los ganglios linfticos. Se calcula que cada hora recircula el 1-2% de los linfocitos. Este trnsito continuo constituye un rasgo esencial de la fisiologa del sistema inmune, puesto que implica incrementar las probabilidades de que los escasos linfocitos T y B especficos de un determinado antgeno tengan oportunidad de encontrarlo, sea cual fuere su puerta de entrada. La estimulacin antignica afecta profundamente el trnsito linfocitario; as, durante las primeras 24 h de la entrada de un antgeno en un ganglio linftico, se reduce drsticamente la salida de linfocitos por el vaso eferente y, adems, la entrada de linfocitos desde la sangre por las HEV puede multiplicarse hasta por 3-10 veces, lo que determina que el ganglio sea capaz de duplicar su peso en 24 h. Este reclutamiento inespecfico de linfocitos incrementa las probabilidades de que entre ellos se encuentren los linfocitos especficos de un antgeno capaces de iniciar la respuesta frente a dicho antgeno.

Clulas del sistema inmunitario


Linfocitos T y B. Concepto de seleccin clonal. Marcadores linfocitarios
Los linfocitos son las clulas responsables de las respuestas inmunes especficas. Se desarrollan a partir de progenitores linfoides inmaduros derivados de la CHP y se dividen en dos grandes linajes, linfocitos B y linfocitos T, segn que estos progenitores linfoides maduren en los propios sitios hematopoyticos o en el timo, respectivamente. Los linfocitos B estn especializados en la produccin de anticuerpos o inmunoglobulinas y son los responsables de la respuesta de anticuerpos frente a un estmulo antignico. Los linfocitos T son responsables de las respuestas inmunes mediadas por clulas, como el rechazo de injertos, la reaccin del injerto contra el husped, la citotoxicidad contra clulas infectadas por virus y las reacciones cutneas de hipersensibilidad retardada, as como de complejas funciones de cooperacin para que se desarrollen todas las formas de respuestas inmunes, incluida la respuesta de anticuerpos por los linfocitos B. El fenmeno primario y esencial de toda respuesta inmune es el reconocimiento del antgeno por los linfocitos T y B, que se consigue gracias a la presencia en su membrana de receptores especficos para dicho antgeno. En el caso de los linfocitos B, este receptor est constituido por inmunoglobulinas de membrana (mIg), que se hallan asociadas de forma no covalente con el dmero Ig-/Ig- (vase Inmunoglobulinas). En el caso de los linfocitos T, lo constituye el TCR, que se halla asociado de forma no covalente a las molculas CD3 (vase Receptor antignico

RGANOS Y CLULAS DEL SISTEMA INMUNITARIO

de las clulas T). Un sistema especial de reordenamiento de estos genes, sistema que slo poseen los linfocitos T y B, garantiza que durante su desarrollo en los rganos linfoides primarios, cada clona linfocitaria (clona = una clula y todas las clulas derivadas de ella por divisin celular) adquiera un receptor antignico (inmunoglobulina en el caso de los linfocitos B, TCR en el caso de los linfocitos T) con un nico sitio de unin al antgeno, es decir, con una sola especificidad, que es diferente de la de los receptores de las otras clonas linfocitarias. El repertorio de especificidades distribuidas clonalmente entre los distintos linfocitos T y B maduros es enorme. Ello permite que haya siempre linfocitos, aunque sea en muy bajo nmero, con receptores especficos para eptopos de las mltiples (potencialmente millones) sustancias extraas (antgenos) que pueden penetrar en el organismo de un individuo. Las clonas linfocitarias en desarrollo que adquieren receptores especficos de autoantgenos, son eliminadas fsicamente (delecin clonal) o funcionalmente (anergia clonal), garantizndose as la tolerancia a los propios componentes. Una vez maduras, las clonas linfocitarias pasan a la periferia, circulando y recirculando por los rganos linfoides secundarios, donde desarrollarn las respuestas cuando encuentren el antgeno para el que son especficas. Dichas respuestas obedecen al principio de seleccin clonal, de forma que el antgeno selecciona (es decir, se une de forma selectiva) a clonas de linfocitos T y/o B con receptores especficos para l; ello determina la activacin y proliferacin de dichas clonas y la consiguiente amplificacin clonal del nmero de linfocitos especficos para ese antgeno. Esta ampliacin del nmero de linfocitos especficos de antgeno garantiza que la respuesta secundaria frente al mismo antgeno se comporte como una respuesta con memoria, es decir, sea mucho ms rpida, eficaz e intensa. Los linfocitos maduros son clulas pequeas, redondas, con un dimetro que vara entre 6-10 m, con muy escaso citoplasma (vase la seccin Hematologa). Se originan en los rganos linfoides primarios a un ritmo muy acelerado (109/da), si bien la mayora de ellos no pasan a la periferia, sino que mueren in situ. Un adulto humano contiene unas 1012 clulas linfoides, y el tejido linfoide representa el 2% del peso corporal. A pesar de las grandes diferencias biolgicas entre linfocitos T y B, morfolgicamente son indistinguibles. Para poder distinguirlos e identificarlos hay que recurrir a pruebas que detectan propiedades y caractersticas ms suti-

les que las morfolgicas; estas pruebas se designan genricamente como marcadores linfocitarios. Los primeros marcadores de este tipo fueron la deteccin de mIg para reconocer los linfocitos B, las rosetas espontneas con hemates de carnero para identificar a los linfocitos T y las rosetas con hemates de ratn para identificar a una subpoblacin de linfocitos B (linfocitos B CD5+; vase ms adelante). Actualmente existe un verdadero arsenal de anticuerpos monoclonales murinos obtenidos por la metodologa de hibridomas que reconocen gran variedad de molculas expresadas de forma diferencial por los linfocitos T y B y otras clulas leucocitarias, existiendo una clasificacin y nomenclatura internacionales de las molculas reconocidas por tales anticuerpos monoclonales, establecidas en reuniones internacionales llevadas a cabo por grupos reducidos de expertos. Genricamente, se denominan antgenos de diferenciacin de leucocitos humanos y se designan como CD (cluster of differentiation; el trmino cluster se refiere al grupo de anticuerpos monoclonales que detectan la molcula en cuestin). La molcula de los linfocitos T responsable de las clsicas rosetas con hemates de carnero corresponde, por ejemplo, al CD2. De todas formas, hay que destacar que el marcador definitivo del linaje T o B corresponde a la demostracin del tipo de receptor antignico que los define, a saber, las mIg para los linfocitos B, y el TCR-CD3 para los linfocitos T, marcadores que no tienen asignado un CD. No es posible en esta obra describir todos los CD, ni siquiera su simple enumeracin, por cuanto existen ya 130 distintos definidos en Boston en 1994; se utilizarn slo aquellos que sean pertinentes en los correspondientes apartados.

Linfocitos B
Desarrollo de los linfocitos B en los tejidos hematopoyticos
En el desarrollo de los linfocitos B en la mdula sea o en los otros tejidos hematopoyticos fetales, se distinguen los siguientes estadios secuenciales (fig. 20.3): a) clulas pro-B o progenitores linfoides que todava no han empezado a reordenar los genes de las inmunoglobulinas, si bien ya estn comprometidos para convertirse en linfocitos B; b) clulas pre-B iniciales (tambin denominadas pre-pre-B) que han iniciado los primeros reordenamientos de los genes (DH y JH)

CHP

Pro-B

Pre-pre-B

Pre-B

B inmaduro IgM LC

B maduro IgM

B activado IgM

B blsticos proliferacin IgM

Clula plasmtica

DH-JH reordenados

IgD

IgD

IgM/IgG/IgA/IgE Linfocitos B memoria

Fig. 20.3. Eje madurativo de los linfocitos B definido en funcin de la forma de expresin de los genes de las inmunoglobulinas. El desarrollo de los linfocitos B desde los progenitores linfoides derivados de la clula hematopoytica primordial (CHP) hasta el estadio de linfocitos B maduros (mIgM/mIgD) se produce en los sitios hematopoyticos (mdula sea durante la vida posnatal, mdula sea y otros sitios hematopoyticos fetales; vase el texto) y es un proceso independiente de estmulos antignicos exgenos. Los otros cambios madurativos son inducidos por el estmulo antignico y, en el caso de los antgenos dependientes de los linfocitos T, es imprescindible la cooperacin de linfocitos T CD4+, I-I = dmero Ig-/Ig-.

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INMUNOLOGA

Pro-B HLA de clase II CD 19 CD 24 CD 22 CD 21 CD 20 CD 10 CD 38 CD 34 CD 37 CD 40 CD 72 CD 23 CD 25 CD98 (4F2) CD 54 CD 30 CD 69 CD 71 CD 39 CD80 (B7) CD 28 TdT

Pre-B inicial (pre-pre-B)

Pre-B tarda

B inmaduro

B maduro

B activado

B blstico proliferacin

Clula plasmtica

Fig. 20.4. Expresin de molculas de membrana distintas de las inmunoglobulinas a lo largo del eje madurativo de los linfocitos B humanos. Los recuadros en negro indican expresin de membrana; los recuadros rayados denotan expresin nuclear en el caso de la Tdt e intracitoplsmica en el caso del CD22. TdT: desoxinucleotidiltransferasa terminal; CD: cluster of differentiation.

de las cadenas H de las inmunoglobulinas; c) clulas pre-Btardas, que ya sintetizan cadenas , las cuales permanecen en el citoplasma en su mayor parte, si bien una pequea porcin se expresan en la membrana con las seudocadenas ligeras (psiLC) formando la mIgM subrogada (vase Inmunoglobulinas); d) linfocitos B inmaduros, que ya sintetizan cadenas ligeras (bien de tipo , bien de tipo ) y expresan IgM en la membrana (mIgM), y e) linfocitos B maduros o linfocitos B que coexpresan mIgM y mIgD; en un mismo linfocito B ambas inmunoglobulinas tienen las mismas cadenas ligeras (bien , bien ) y la misma especificidad, es decir, las mismas regiones VH y VL, y no las cambiarn a lo largo de toda su existencia (vase Inmunoglobulinas). Tanto la mIgM subrogada de las clulas pre-B tardas como la mIgM autntica y la mIgD se hallan asociadas al dmero Ig-/Ig- (vase Inmunoglobulinas en Molculas que reconocen el antgeno). En dicho receptor slo las mIg reconocen al antgeno, mientras que el dmero Ig-/Ig- constituye una molcula auxiliar que, por un lado, permite el anclaje de las inmunoglobulinas en la membrana y, por otro, permite la transduccin de seales al interior de la clula cuando el antgeno se une a las mIg, un papel equiparable al que desempean en los linfocitos T, las molculas CD3 asociadas al TCR. En esta secuencia madurativa se produce tambin la expresin ordenada de otras molculas de membrana o intracelulares (fig. 20.1). En2670

tre estos marcadores linfocitarios, los ms conocidos y usados incluyen las molculas HLA de clase II, CD19, CD24, CD22, CD20 y CD21, as como, ms recientemente, muchos otros que tambin se indican en la figura 20.4. Las clulas pro-B y pre-pre-B tienen aspecto blstico y actividad proliferativa, mientras que las pre-B tardas son ya quiescentes. Las clulas pro-B y pre-pre-B expresan la enzima intracelular TdT (desoxinucleotidiltransferasa terminal) que causa el aadido de nucletidos (uniones N) sin molde a los segmentos gnicos DH. La tasa de produccin de clulas B precoces en los sitios hematopoyticos es enorme, pero la mayora (ms del 75%) muere in situ, por un proceso de apoptosis; estas clulas B eliminadas incluyen las que no han logrado reordenar los genes de las inmunoglobulinas, as como aquellas que adquieren mIgM de una especificidad fuertemente reactiva para los autoantgenos presentes en el sitio hematopoytico. Los linfocitos B con slo mIgM se denominan inmaduros, porque el encuentro con el antgeno, en lugar de promover su proliferacin y expansin clonal, suele propiciar su muerte por apoptosis (delecin clonal) o bien determinar un estado mal conocido de inactivacin o incapacidad de responder al antgeno, denominado anergia clonal (vase Tolerancia). Las clulas B precoces (pro-B y pre-B) representan menos del 1% del total de clulas presentes en la mdula sea de un adulto.

RGANOS Y CLULAS DEL SISTEMA INMUNITARIO

Cambios de los linfocitos B maduros en respuesta al estmulo antignico


Los linfocitos mIgM/mIgD son clulas quiescentes que, una vez en la periferia, circulan y recirculan a travs de los rganos linfoides secundarios. Si no encuentran el antgeno o bien lo encuentran sin la ayuda de clulas T, probablemente mueren en unos 3-4 das o se convierten en clulas anrgicas. Si lo encuentran en condiciones apropiadas, es decir, con la cooperacin de linfocitos T CD4+, experimentan un proceso de activacin (entrada en la fase G1 del ciclo celular) y proliferacin, con la consiguiente expansin clonal, esto es, aumento por divisin celular del nmero de linfocitos B especficos del antgeno en cuestin. Una parte de las clulas proliferantes se diferencian o maduran hasta clulas secretoras de anticuerpos (ASC), que secretan en gran cantidad la IgM que antes expresaban en la membrana, y otra parte revierte a un estado de linfocitos B quiescentes y recirculantes que pueden sobrevivir meses o aos constituyendo las clulas B memoria. Estos fenmenos ocurren en los rganos linfoides secundarios, y las clulas B memoria se generan en los centros germinales, de los folculos linfoides. Si bien las ASC se generan en los rganos linfoides, no quedan retenidas en ellos sino que migran hacia la mdula sea, donde maduran hasta su estadio terminal de clula plasmtica dotada de escasos das de vida media. Los linfocitos B memoria han perdido la expresin de mIgD y han cambiado la clase de sus mIg, de modo que expresan mIgG o mIgA o mIgE o combinaciones de mIgM/mIgG o mIgM/mIgA o, incluso, mIgM/mIgG/mIgA, pero siguen expresando el mismo tipo de cadenas ligeras y las mismas regiones VH-VL. Aunque expresan las mismas regiones VH y VL, stas han experimentado

cambios puntuales en algunos pocos aminocidos de las regiones determinantes de la complementariedad (CDR) debido a hipermutaciones de los genes VH y/o VL, cambios que determinan una mayor afinidad para unirse al antgeno. Los linfocitos B memoria son los precursores inmediatos de las ASC que producen IgG o IgA o IgE durante la respuesta secundaria a anticuerpos.

Activacin de los linfocitos B a travs de las mIg/dmero Ig-/Ig- y molculas accesorias de la membrana de los linfocitos B que intervienen en dicha activacin
El ligamiento cruzado o puenteo de las mIg por el antgeno (o bien mediante anticuerpos antiinmunoglobulina que es el sistema in vitro que permite estudiarlo) transduce seales activadoras en el interior de la clula que determinan la entrada de sta en la fase G1 del ciclo celular dentro de las 24 h, proceso que se caracteriza por: aumento del tamao celular (adquisicin de aspecto blstico), hiperexpresin de molculas MHC de clase II, prdida de la expresin de mIgD, expresin de antgenos de activacin [receptores de IL-2 (IL-2R) y de otras citocinas y otros antgenos de activacin como CD23, CD80 (87), disminucin de la expresin de otras molculas de membrana (como CD21, CD24 y otras; fig. 20.4), formacin de agregados celulares mediados por molculas de adhesin (sobre todo a travs de la integrina leucocitaria CD11a/CD18 (o antgeno de funcin leucocitaria-1, LFA-1) y su unin a las molculas de adhesin intercelular ICAM-1, ICAM-2 e ICAM-3) y sntesis de RNA. Esta activacin a travs de la mIg es tanto ms efectiva cuanto mayor sea el grado de ligamiento cruzado de las

Puente disulfuro IgM membrana


VH

Ag directamente opsonizado por complemento Complejo Ag-Ac que ha fijado complemento Ag C3dg
VL

Residuos tirosina Residuos serina/treonina


CH 1

CD21 (CR2)

CL

CD-19

CH2

CH3

Ig-

Ig-
CH4 Leu-13 Tapa-1

Citoplasma bpk

PTK-72 (psyk) Lyn Fyn

Lyn P85

Membrana

Otras src-cinasaS (?)

P110 PI3-cinasa

Fig. 20.5. Esquema hipottico de la arquitectura del receptor para el antgeno de las clulas B (BCR) constituido por la asociacin no covalente de la inmunoglobulina de membrana (mIg) con el dmero Ig-(mb-1)/Ig-(B29), donde el receptor propiamente dicho (el que es capaz de unirse al antgeno de forma especfica) est constituido slo por la mIg. Se indica tambin la asociacin del BCR con el complejo no covalente que forman las molculas CD21 (CR2), CD19, y las protenas Leu-13 y TAPA-1 (CD81) as como las proteintirosincinasas intracelulares conocidas a las que el BCR y el complejo CD21-CD19 se asocian. Ntese que, a diferencia de otros esquemas sobre esta cuestin basados en datos del sistema murino, se coloca la cadena Ig-(B29) en contacto con las cadenas pesadas de la mIg. Las cadenas Ig- e Ig- se designan tambin como CD79a y CD79b, respectivamente.

2671

INMUNOLOGA

Linfocito T CD4+ activado LFA-1 (CD11a/CD18) CD23 CD40L CD2 CD28 TCR- CD4

Hapteno

Portador

CD45 RO ICAM-1,2,3 CD5 Induccin de activacin CD22

CD3

Ayuda

CD72 MHC clase II

CD40 (LFA3) CD80 CD58 CD21

ICAM-1,2,3

LFA-1 (CD11a/CD18)

Linfocito B activado Ag Pptido portador

Fig. 20.6. Principales interacciones moleculares por contacto en la cooperacin entre linfocito T CD4+ y linfocito B para la respuesta de anticuerpos frente a un antgeno dependiente de linfocitos T. El linfocito B ha captado el antgeno a travs de sus mIg y, despus de procesarlo (degradarlo), presenta en su membrana fragmentos peptdicos del antgeno unidos a las molculas MHC de clase II que son reconocidos por el receptor de los linfocitos T (TCR) CD4+ que habrn sido inicialmente activados contra el mismo pptido presentado por otra clula presentadora del antgeno (p. ej., un macrfago). La forma de las molculas es por conveniencia; se han dibujado en negro aquellas que slo aparecen tras la activacin o que incrementan mucho su expresin tras la activacin. La molcula CD11a/CD18 (LFA-1) se ha dibujado rayada para denotar el incremento de avidez para sus ligandos que experimenta muy tempranamente tras la activacin. El antgeno T dependiente se ha representado por un haptenoportador; los crculos blancos representan el hapteno, que es el eptopo reconocido por los linfocitos B; el rectngulo negro representa el portador y contiene los eptopos reconocidos por los linfocitos T CD4+.

mIg. Sin embargo, por muy efectiva que sea, la progresin hacia la proliferacin y la maduracin hacia ASC no se producen sin la cooperacin de clulas T a travs de contactos fsicos clula T-clula B y de citocinas promotoras de la proliferacin y maduracin (IL-2, IL-4, IL-10, IL-6) secretadas por los linfocitos T y clulas auxiliares como monocitos/macrfagos. Los contactos fsicos T-B pueden ser de dos tipos: a) contacto especfico de antgeno y restringido por el MHC, en el que el linfocito B acta como clula presentadora del antgeno para los linfocitos T (vanse Clulas presentadoras del antgeno, ms adelante y el captulo Respuesta de anticuerpos), y b) contacto no especfico de antgeno e independiente del MHC que se indican ms adelante. La activacin inducida por el ligamiento cruzado de las mIg se genera por la accin del dmero Ig-/Ig- que acta como mdulo transductor de cambios moleculares intracelulares. Estos fenmenos moleculares se inician en cuestin de segundos o minutos e incluyen como mnimo: activacin de las tirosincinasas asociadas al dmero Ig-/Ig- (fig. 20.5) que catalizan la fosforilacin de varios sustratos intracelulares, incluidas ellas mismas, as como la fosfolipasa C gamma (PLC-) y el propio dmero Ig-/Ig-; la fosforilacin de la PLC probablemente causa su activacin y luego cataliza la hidrlisis de fosfoinositoles, generndose inositoltrifosfato (IP3) y diacilglicerol (DAG) que, a su vez, causan, respectivamente, aumento del calcio libre intracelular (primero por descarga de los depsitos internos y despus por entrada de calcio extracelular) y activacin de la proteincinasa C (PKC). La activacin de la PLC- podra ser tambin debida a una protena copuladora de GTP (protena G), aunque esto an no se ha aclarado. 2672

Hay muchas molculas de la membrana de los linfocitos B que tienen un papel regulador de la activacin de stos a travs de la mIg/dmero Ig-/Ig-. De forma genrica se las denomina accesorias con respecto al papel primario que desempean las mIg, las cuales, adems, determinan la especificidad de la activacin por el antgeno. Algunas de estas molculas estn implicadas en establecer los contactos adhesivos no especficos de antgeno y no restringidos por el MHC antes indicado. En la figura 20.6 se esquematizan las interacciones mejor conocidas hasta ahora. Entre dichas molculas accesorias hay que mencionar: 1. El complejo formado por las molculas CD21 y CD19, que se halla asociado de forma no covalente al complejo mIg/dmero Ig-/Ig-; dicho complejo CD21-CD19 acta como un correceptor del antgeno opsonizado por complemento, ya que la molcula CD21 constituye el receptor del complemento CR2 que se une al CD3dg y iC3b; es asimismo el receptor del virus de Epstein-Barr. Por otro lado, la molcula CD19 tiene una larga prolongacin intracitoplasmtica, estando fuertemente asociada a la proteintirosincinasa L y n. El coligamiento de las mIg y del complejo CD21-CD19, a travs de la unin especfica de las mIg al antgeno y de la unin del C3dg al CD21, implicara una mayor eficacia para transducir seales activadoras al interior de las clulas B, aun cuando haya muy bajas concentraciones de antgeno, y/o las mIg muestren baja afinidad. 2. Las integrinas leucocitarias (vase Integrinas y otras molculas de adhesin). 3. La molcula CD40, una fosfoprotena glucosilada de 48 kD que se expresa en los linfocitos B y en otros tipos celulares (clulas dendrticas, clulas dendrticas centrofolicula-

RGANOS Y CLULAS DEL SISTEMA INMUNITARIO

res, macrfagos activados, clulas epiteliales tmicas, as como en algunos carcinomas) y cuyo ligando natural es la molcula CD40L que se expresa en las clulas T una vez activadas y cuyo gen se halla en el brazo largo del cromosoma X. La interaccin de CD40 de los linfocitos B con el CD40L en las clulas T activadas constituye una cooperacin por contacto T-B de importancia crucial (la agammaglobulinemia con hiper-IgM se debe a mutaciones en el gen del CD40L; vase Inmunodeficiencias). 4. La molcula CD80 (B7), expresada por las clulas B activadas, que constituye el ligando de la molcula CD28 expresada en los linfocitos T, la cual desempea un papel importante en la activacin de stos. Esto pone de manifiesto el carcter mutuamente interactivo de las interacciones fsicas entre linfocitos T-B (fig. 20.6) (vanse Linfocitos T y Respuesta de anticuerpos). Hay que sealar tambin la molcula CD23, que es el receptor de baja afinidad de la IgE y que est implicada en la regulacin de la sntesis de IgE (vase Enfermedades por reacciones alrgicas mediadas por anticuerpos IgE), as como la molcula CD45, que se halla expresada en todos los leucocitos (razn por la que tambin se denomina antgeno leucocitario comn) y que constituye una familia de varias isoformas (desde 180 a 240 kD de peso molecular), de las que los linfocitos B expresan la forma de peso molecular ms alto (CD45RO). La parte intracitoplasmtica de esta molcula posee actividad fosfotirosinfosfatasa y desempea un papel esencial en la activacin de los linfocitos B a travs de la mIg, posiblemente al regular la fosforilacin de tirosinas de los dmeros Ig- e Ig- y/o la de otros sustratos.

TIMO Pretimocitos (5%) TdT CD38 CD34 CD2 CD7 CD5 CD4CD8TCR CD3 (1-5%) CD4CD8Corteza Timocitos comunes TdT CD38 PNA CD34 CD1 CD2 CD5 CD7 CD4+ CD8+ TCR CD3 (75-80%) TCR CD4+ CD8+ CD3 (1-3%)

CD2 CD5 CD7

Timocitos tardos

TCR CD2 CD5 CD7 CD4+ CD3 CD2 CD5 CD7

TCR CD8+ CD3

Mdula

(10%) TCR CD2 CD5 CD7 CD4+ CD3 (55-60%) Periferia CD2 CD5 CD7 TCR TCR CD3 CD8+ CD3 (25-30%) (1-5%) CD4CD8+/-

Linfocitos B CD5+
Parte (15-36%) de los linfocitos B humanos circulantes del adulto (edad superior 18 aos) expresan la molcula CD5, un antgeno de diferenciacin tpico de clulas T. Los linfocitos B CD5+ son los primeros en aparecer en la ontogenia, y durante la vida fetal predominan sobre los linfocitos convencionales CD5-negativos, lo que ocurre tambin en la sangre de cordn umbilical (50-70% de los linfocitos B) y durante la infancia (40-60% de los linfocitos B circulantes a los 7 aos de edad). En los rganos linfticos secundarios de los humanos adultos se hallan en el manto folicular junto al borde del centro folicular. En los ratones adultos esta poblacin reside sobre todo en la cavidad peritoneal. Su proporcin est incrementada en algunas enfermedades autoinmunes, como la artritis reumatoide, as como en cepas de ratones autoinmunes. La leucemia linftica crnica de clulas B humana corresponde a expansiones monoclonales de linfocitos B CD5+. Los linfocitos B CD5+ pueden expresar marcadores propios de clulas mieloides, como CD11b, y se caracterizan tambin por formar rosetas con hemates de ratn. Los linfocitos B CD5+ producen anticuerpos polirreactivos, tambin denominados autoanticuerpos naturales, porque reaccionan con diversos autoantgenos as como antgenos exgenos (microbianos) sin que exista relacin estructural entre dichos antgenos. Se trata de anticuerpos sobre todo de clase IgM, por lo comn de baja afinidad, codificados por genes de inmunoglobulina no mutados que presentan una gran interconectividad idiotpica. Se desconoce si existe relacin entre estos autoanticuerpos naturales no patognicos y los autoanticuerpos IgG patognicos monoespecficos, con genes V mutados, que se asocian con las enfermedades autoinmunes, y tambin se ignora cul es el significado biolgico de esta subpoblacin linfocitaria.

Fig. 20.7. Marcadores celulares expresados por las clulas T a lo largo de su desarrollo intratmico. TCR: receptor antignico de los linfocitos T; TdT: desoxinucleotidiltransferasa terminal.

se expresa en la membrana formando una asociacin con la molcula CD3 (TCR-CD3); la molcula CD3 no participa en el reconocimiento del antgeno pero es esencial para la transduccin de seales activadoras al interior de la clula, as como para que el TCR se exprese en la membrana. Al igual que ocurre con los linfocitos B, cada linfocito T adquiere un nico TCR, cuya especificidad es distinta de la de los otros linfocitos T. El TCR no reconoce al antgeno libre de forma directa como ocurre con los anticuerpos, sino que reconoce slo fragmentos del antgeno en la membrana de otras clulas, unidos o presentados por las regiones polimrficas de las molculas de clase I o clase II del MHC propias. Esto implica que el haplotipo MHC heredado por un individuo determinado condiciona o restringe la especificidad del TCR de sus linfocitos T. En otras palabras, una clula T no es especfica de un antgeno, X, como ocurre con los linfocitos B, sino de X + haplotipo MHC propio. La restriccin por el MHC de la especificidad de las clulas T es una propiedad adquirida durante su desarrollo en el timo.

Desarrollo de los linfocitos T en el timo


En el desarrollo de los linfocitos T en el timo (timocitos), se distinguen tres estadios (I, II y III) segn la expresin en la membrana de las molculas CD4, CD8 y del TCR-CD3 (fig. 20.7). La maduracin tmica se acompaa tambin de la expresin diferencial de otras molculas de membrana (CD34, CD7, CD2, CD1, CD5, CD38, CD71) o intracelulares (TdT) que se muestran en la figura 20.7. Los del estadio I (timocitos iniciales o pretimocitos) constituyen una poblacin minoritaria (2-5% de los timocitos) localizada en la parte subcapsular de la corteza (vase Timo), que corresponde a los precursores linfoides inmaduros procedentes de la mdula sea. Tienen 2673

Linfocitos T
Restriccin por el MHC de la especificidad del receptor del antgeno de los linfocitos T
A lo largo de su desarrollo en el timo los linfocitos T adquieren el receptor del antgeno de las clulas T (TCR) que

INMUNOLOGA

aspecto blstico y estn dotados de intensa actividad proliferativa y se renuevan a s mismos y a todas las otras poblaciones tmicas. Se caracterizan por no expresar ni CD4 ni CD8 ni CD3-TCR, si bien expresan CD3 intracelular de localizacin perinuclear, el cual no se exporta a la membrana porque todava no se sintetiza TCR, aunque se ha iniciado el reordenamiento de los genes de la cadena beta. Los timocitos del estadio II (o timocitos comunes) constituyen la poblacin tmica mayoritaria (80%) y se hallan en la corteza profunda; la mayora de ellos mueren in situ por apoptosis; son pequeos y carentes de actividad proliferativa, proceden de la maduracin de los timocitos iniciales, y se caracterizan por coexpresar CD4 y CD8 (dobles positivos), as como niveles intermedios o bajos de TCR-CD3 en su membrana. Son funcionalmente incompetentes, y los estmulos que causan la activacin y proliferacin de los linfocitos T maduros (anticuerpos CD3, lectinas como fitohemaglutinina o PHA), suelen inducir su muerte por apoptosis. Son particularmente sensibles a los glucocorticoides, los cuales inducen tambin su muerte apopttica. Los del estadio III (timocitos maduros medulares) constituyen el 5-10% de los timocitos, se hallan en la mdula y corresponden a la pequea proporcin de timocitos comunes que sobreviven y alcanzan la madurez, siendo indistinguibles fenotpicamente de los linfocitos T maduros de la periferia; expresan altos niveles de TCR-CD3 en la membrana y han dejado de coexpresar CD4 y CD8, de forma que ahora son CD4+, bien CD8+. La masiva mortalidad de los timocitos refleja el proceso de seleccin positiva y negativa al que se ven sometidos. Esta seleccin garantiza que slo sobrevivan, maduren y pasen a la periferia los timocitos que adquieren un TCR capaz de reconocer a los antgenos exgenos presentados por las molculas MHC de clase I o de clase II del haplotipo MHC propio, siendo eliminados aquellos que sean capaces de reconocer autoantgenos. La seleccin positiva ocurre a medida que avanza la maduracin de los pretimocitos y pasan a expresar TCR; si ste tiene una especificidad capaz de unirse con cierto grado de afinidad a las regiones polimrficas de las molculas MHC de clase I o clase II presentes en las clulas de la estroma tmica progresan en su maduracin, mientras que si no muestran afinidad alguna o bien presentan una afinidad muy fuerte mueren; tambin mueren los pretimocitos que no logran reordenar de forma productiva los genes del TCR. Los timocitos CD4+CD8+ (dobles positivos) seleccionados positivamente al progresar en su maduracin, pierden la expresin de una de estas molculas pasando a ser CD4+ o bien CD8+ (positivos individuales), lo cual depende, respectivamente, que el TCR reconozca al antgeno unido a las molculas MHC de clase II o a las de clase I. Esta correlacin en-

tre restriccin por clase II y expresin de CD4 y restriccin por clase I y expresin de CD8 est slidamente demostrada y probablemente refleja el hecho de que estas molculas funcionan como correceptores de las molculas MHC, de forma que CD4 se une a las regiones no polimrficas de las molculas MHC de clase II y CD8 a las regiones no polimrficas de las molculas MHC de clase I. Esos timocitos positivamente seleccionados son despus purgados (seleccin negativa) de aquellos cuyo TCR es fuertemente autorreactivo, lo que constituye un mecanismo esencial para garantizar la autotolerancia (vase Tolerancia).

Subtipos de linfocitos T maduros y sus funciones


Los linfocitos T maduros de la periferia tienen el mismo fenotipo que los timocitos medulares, siendo o bien CD4+, o bien CD8+. Constituyen el 60-70% de las clulas mononucleadas (linfocitos y monocitos) de la sangre perifrica. Los lin-focitos T CD4+ predominan sobre los CD8+ en una relacin 1,5-2,5. Los linfocitos T CD4+ reconocen al antgeno (ms exactamente a fragmentos degradados de ste) unido a las regiones polimrficas de las molculas MHC de clase II del timo en que se desarrollaron, y realizan funciones de cooperacin para todos los tipos de respuestas inmunes, denominndose por eso linfocitos T colaboradores (Th). Los CD8+ reconocen al antgeno en asociacin con las regiones polimrficas de las molculas MHC de clase I propias; al unirse al antgeno se activan y adquieren actividad citotxica y lisan las clulas (denominadas diana) que expresan dicho antgeno en su membrana unido a las molculas MHC de clase I. Se trata de linfocitos T citotxicos (Tc) especficos de antgeno y restringidos por el MHC de clase I y no deben confundirse con las clulas citotxicas naturales o clulas natural killer (NK). Los linfocitos T CD8+ desempean un papel decisivo para eliminar clulas infectadas por virus (fig. 20.8). La funcin cooperadora de los linfocitos CD4+ hace que estas clulas tengan un papel central en la regulacin de todas las respuestas inmunes, y ello en gran medida es un reflejo de su capacidad para, una vez activados, secretar citocinas como IL-2, IL-4, IFN-, IL-6, IL-10 y otras. La IL-2 tiene un papel decisivo como factor de crecimiento que media de forma autocrina y/o paracrina la expansin clonal de las propias clulas T CD4+ as como la de los linfocitos T CD8+. Las clulas CD4 son imprescindibles para cooperar con las B en la respuesta de anticuerpos. Dicha cooperacin implica interacciones por contacto y mediadas por citocinas (como IL-2, IL-4, IL-6, IL-10) que actan sobre los linfocitos B promoviendo su activacin/proliferacin y maduracin hacia la clula

CD4+ TCR CD2 CD4 CD11a/CD18 CD2 CD8

CD8+ TCR CD11a/CD18

CD3

CD3

Ag CD40L MHC clase II CD40 CD58 CD54 (ICAM-1) CD80 CD58 CD28

Ag MHC clase I

CD54 (ICAM-1) Diana

APC

Fig. 20.8. El TCR - de los linfocitos T CD4+ (colaboradores) reconoce fragmentos del antgeno (Ag) (p. ej., protena) unidos a la molcula del complejo principal de histocompatibilidad (MHC) de clase II de la membrana de las clulas presentadoras del antgeno (APC) (izquierda), mientras que los linfocitos T CD8+ (citotxicos) (derecha) reconocen fragmentos del antgeno (antgeno vrico) unidos a las molculas MHC de clase I de la membrana de la clula infectada por dicho virus (diana). Las molculas CD2, LFA-1 (CD11a/CD18) y CD4 o CD8 facilitan y estabilizan la unin de una forma inespecfica entre linfocito T CD4+ y APC, y T CD8+ y clula diana, por la unin de dichas molculas a sus ligandos. CD58 (LFA-3), CD54 (ICAM1), y partes no polimrficas de las molculas MHC de clases II o I, respectivamente. Se indican tambin las interacciones moleculares CD28-CD80 y CD40-CD40L entre linfocito TCD4+ y APC que son crticas para la correcta activacin del primero.

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RGANOS Y CLULAS DEL SISTEMA INMUNITARIO

secretora de anticuerpos. Los linfocitos T CD4+ tambin son responsables de las denominadas reacciones de hipersensibilidad retardada, que consisten en el reclutamiento y la activacin de macrfagos por las citocinas que secretan como el IFN-; una vez que han sido activados por su unin al antgeno; la activacin de los macrfagos incrementa fuertemente su capacidad fagoctica y microbicida, hecho esencial para la erradicacin de grmenes de crecimiento intracelular. En algunas ocasiones se pueden detectar clulas T CD4+ con actividad citotxica, pero de forma restringida por las molculas MHC de clase II. Los linfocitos T CD8+ no producen IL-2 o slo escasamente (tal produccin puede observarse in vitro usando clonas cultivadas y sometidas a intensos estmulos) (fig. 20.9). Los linfocitos CD4+ maduros pueden dividirse en dos grandes grupos segn la expresin de las isoformas CD45RA y CD45RO de la molcula CD45 (o antgeno leucocitario comn). Los linfocitos T expresan de forma mutuamente excluyente dichas isoformas; los CD45RA+ son CD45RO, y los CD45RA son CD45RO+. Los CD45RA+ corresponden a linfocitos T naive, es decir, que no han tenido contacto con el antgeno. Los linfocitos CD4 son casi todos CD45RA+ en la sangre de cordn umbilical, y con la edad se incrementa el nmero de los CD45RA, descendiendo al 30-50% a los 18 aos. Los CD45RO+ corresponderan a linfocitos T con cierto grado de activacin y se cree que representan linfocitos T memoria, es decir, que han sido activados por el antgeno y luego han revertido a un estado de quiescencia parcial. Los linfocitos T CD4+ CD45RO+ tienen mayor expresin de ciertas molculas de adhesin como CD29, CD2, LFA-1 (CD11a/CD18) y CD44, mientras que han perdido o reducido mucho la expresin de L-selectina (vase Integrinas y otras molculas de adhesin). Esta interpretacin es la aceptada en la actualidad y ha sustituido a la que se haca inicialmente de que los linfocitos T CD4+ CD45RA+ correspondan a linfocitos T inductores de clulas supresoras, y que los linfocitos T CD4+ CD45RO+ constituan linfocitos T colaboradores. Esta subclasificacin entre linfocitos naive y memoria es igualmente aplicable a los linfocitos T CD8+ (tabla 20.1). Datos recientes indican que los linfocitos T CD4+, cuando se hallan activados de forma crnica y persistente por el antgeno, tienden a diferenciarse en dos subtipos funcionales, denominados Th1 y Th2, caracterizados por su capacidad para producir un diferente espectro de citocinas en respuesta al estmulo antignico. No hay marcadores fenotpicos que identifiquen estas clulas, lo que slo puede hacerse tras su cultivo in vitro y anlisis de las citocinas que producen. Los linfocitos Th1 secretan, sobre todo, IL-2, IFN- y TNF-, mientras que los Th2 producen IL-4, IL-5, IL-6 e IL-10. Los Th1 seran muy efectivos para promover las reacciones de hipersensibilidad retardada, en las que las citocinas, como el IFN- activan los macrfagos aumentando su capacidad microbicida, reacciones de importancia decisiva para la erradicacin de los grmenes patgenos de crecimiento intracelular. Los Th2, en cambio, seran ms eficaces para ayudar a los linfocitos B a desarrollar una respuesta de anticuerpos, particularmente de clase IgE, lo cual traduce el potente efecto de la IL4 para promover el cambio de clase hacia esa Ig. Las clonas Th2 podran estar ms implicadas en procesos alrgicos por anticuerpos de clase IgE, as como en las infecciones por parsitos helmintos. Como se muestra en la figura 20.10, tanto el subtipo Th1 como el Th2 procederan de las clulas Thp (p de primarias o naive y quiescentes, es decir, que todava no han encontrado al antgeno), las cuales, al ser estimuladas por el antgeno durante perodos cortos, se convertiran en Th0, capaces de secretar todas las citocinas, tanto las propias de Th1 como las de Th2. Con la estimulacin crnica persistente por el antgeno, las Th0 evolucionaran hacia clulas Th1 o Th2, las cuales podran revertir a un estado de reposo como clulas memoria, adoptando de nuevo el fenotipo funcional de Th0, aunque probablemente expresando el fenotipo de clulas memoria, es decir, con la isoforma CD45RO en lugar de la CD45RA (vase antes). Para que se

Antgeno

APC

Pptido antignico

MHC de clase II

T CD4+ Citotoxicidad especfica restringida por MHC de clase I Interleucinas Ayuda Ag T CD8+

Activacin de macrfagos (hipersensibilidad retardada)

B MHC clase I Diana Lisis

Respuesta de anticuerpos

Fig. 20.9. Esquema muy simplificado del papel de los linfocitos T colaboradores en los distintos tipos de respuestas, tanto la de anticuerpos por los linfocitos B, como la citotoxicidad celular especfica de antgeno y restringida por las molculas de clase I del complejo principal de histocompatibilidad (MHC) de clase I de los linfocitos T CD8+. Los linfocitos T CD4+ son tambin los responsables de las reacciones de hipersensibilidad retardada. Parte de su accin cooperadora se debe a las interleucinas y otras citocinas que liberan una vez activados por el antgeno, al que reconocen unido a las molculas MHC de clase II en la membrana de las clulas presentadoras del antgeno (APC). Su actividad cooperadora con los linfocitos B se debe tambin a contactos fsicos, como se muestra en la figura 20.6 (vase el texto).

desarrollen las clulas Th1 es esencial la presencia de IL-12, la cual es secretada por macrfagos infectados, mientras que para que se desarrollen las Th2 parece esencial la IL-4. Es interesante sealar que entre los linfocitos Th1 y Th2 se establecen interacciones mutuamente inhibidoras, ya que la IL-

TABLA 20.1. Caractersticas fenotpicas de los linfocitos T humanos vrgenes y memoria


Caractersticas fenotpicas CD45RA* CD45RO* CD29** CD44 L-selectina (CD62L) CD2 CD58 (LFA-3) CD54 (ICAM-I) CD50 (ICAM-3) +++ ++ ++ +++ ++ + +/++ Linfocitos T Vrgenes Memoria +++ +++ +++ +/+++ +++ +/++ +++

* Isoformas de alto peso molecular (CD45RA) y bajo (CD45RO) de la molcula CD45. ** Cadena 2 comn de las integrinas que se une a las distintas cadenas (CD49 a-f) para formar heterodmeros no covalentes (molculas tambin denominadas VLA). LFA: antgeno de funcin leucocitaria; ICAM: molculas de adhesin intercelular.

2675

INMUNOLOGA

Naive y quiescentes

Thp

Activacin de los linfocitos T a travs del TCR-CD3 y molculas accesorias de la membrana de los linfocitos T que intervienen en la regulacin de esta activacin
Cuando el TCR de un linfocito T se une al antgeno presentado por las molculas MHC en la membrana de las clulas presentadoras del antgeno (vase ms adelante) o de las clulas diana, se transducen seales al interior del linfocito que conducen a su activacin y entrada en la fase G1 del ciclo celular; aumentan su tamao, adquieren aspecto blstico y pasan a expresar antgenos de activacin como el receptor de la transferrina y el receptor de la IL-2, al igual que ocurre con los linfocitos B. Si se trata de un linfocito T CD4+, se activan los genes de la IL-2 y las otras citocinas, pasando a secretar IL-2, la cual, tras unirse al IL-2R, media la proliferacin de las propias clulas T activadas. La perturbacin del TCR-CD3 tras su unin al antgeno pone en marcha la transduccin de seales activadoras al interior de la clula que son parecidas a las indicadas antes para los linfocitos B y que se detallan en Receptor antignico de las clulas T. Hay muchas molculas de la membrana linfocitaria que estn implicadas en potenciar la activacin y adhesin de los linfocitos T a travs del TCR-CD3; de forma genrica se denominan accesorias porque el estmulo primario y especfico de la activacin est determinado por el TCR-CD3. Dichas molculas se unen a ligandos presentes en la membrana de las clulas con las que los linfocitos T interaccionan durante las respuestas inmunes o durante su ontogenia: clulas presentadoras del antgeno (vase ms adelante), clulas B, clulas diana de los linfocitos T citotxicos, clulas de la estroma tmica. Tales interacciones adhesivas estabilizan la unin del linfocito T con esas clulas en cuya membrana se halla el antgeno +MHC reconocido por su TCR, y ello puede ser crtico para lograr una activacin ptima a travs del TCR, especialmente cuando su afinidad de unin al antgeno +MHC sea baja. Adems de la adhesin, estas interacciones suelen implicar la transduccin de seales intracelulares (segundas seales) que complementan e intensifican la seal (primera seal) transducida por el TCR-CD3. Las principales molculas de este tipo son CD2, cuyo ligando es CD58, y la integrina CD11a/CD18, que tiene tres ligandos denominados ICAM-1 (CD54), ICAM-2 e ICAM-3 (CD50). El CD58 se expresa en casi todas las clulas hematopoyticas, incluyendo las clulas B del centro germinal, y tambin en clulas no hematopoyticas, como endotelios; los hemates de carnero expresan un anlogo de CD58, por lo que se unen a los linfocitos T a travs de CD2, dando lugar al fenmeno clsico de la formacin de rosetas con dichos hemates. Las molculas CD4 y CD8 con su unin a las regiones no polimrficas de las molculas MHC de clase II y clase I, respectivamente, cumplen tambin el papel de estabilizadoras de la unin, as como de transductoras de seales. La molcula CD28 se une al ligando CD80 (B7) presente en clulas B activadas y transduce potentes seales de activacin. Existen otras molculas accesorias, como la molcula CD5 que se une a CD72 expresado por las clulas B, as como la molcula CD40L que se expresa en linfocitos T activados y que constituye el ligando de la molcula CD40 expresada en los linfocitos B; la interaccin CD40L-CD40 tiene una importancia crtica para la cooperacin T-B como ya se ha indicado. La molcula CD45 es tambin esencial para la activacin de los linfocitos T a travs del TCR-CD3, de un modo semejante a como lo es para la activacin de los linfocitos B a travs de la mIg.

Estimulacin corta (no crnica)

Th0

IL-2 IFN- IL-4 IL-5 IL-10

Estimulacin crnica

Th1 IFN- IL-2

Th2 IL-4 IL-10

Activacin M (hipersensibilidad retardada) Respuesta de anticuerpos IgG

Respuesta de anticuerpos (particularmente de IgE)

Fig. 20.10. Subtipos en que pueden dividirse los linfocitos CD4+ colaboradores (Th) segn el espectro de citocinas que secretan en respuesta al estmulo antignico. Las flechas con signo negativo indican efectos inhibidores (vase el texto). IFN- : interfern gamma; IL: interleucina. M = macrfagos.

10 y la IL-4 (producidas por los Th2) inhiben la proliferacin de los Th1, mientras que el IFN- (producido por los linfocitos Th1) inhibe la de los Th2 (fig. 20.10). Estos subtipos funcionales se hallaron inicialmente en el sistema murino. Su existencia en el hombre tambin puede objetivarse cuando se cultivan in vitro clulas T CD4+ humanas estimuladas in vivo de forma crnica y persistente con el antgeno. En la actualidad existe gran inters por el estudio de esos subtipos funcionales de linfocitos T en diversas enfermedades infecciosas y autoinmunes y en los pacientes atpicos. Durante muchos aos goz de gran predicamento la idea de que exista un subtipo de linfocitos T especializados en suprimir las respuestas de un modo especfico de antgeno (linfocitos T supresores), al que se atribua un papel esencial en la regulacin de las respuestas, as como en garantizar la tolerancia a lo propio. Se crea que estos linfocitos T supresores constituan un subtipo de los linfocitos T CD8+. Actualmente estas nociones se consideran en su mayor parte como fruto de una interpretacin simplista de fenmenos complejos. De todas formas, hay modelos experimentales en los que se puede demostrar la existencia de fenmenos de supresin antigenospecficos mediados por clulas T, pero su naturaleza precisa est por aclarar. Todo lo dicho se refiere a los linfocitos T que expresan el TCR -, que es el mayoritariamente expresado. Sin embargo, una pequea parte de los timocitos (1-5%) y de los linfocitos T de sangre perifrica (menos del 5-10%) no expresan TCR -, sino otro tipo de TCR, TCR -. Paradjicamente, los genes del TCR - son los primeros en reordenarse durante la ontogenia. Su expresin en la membrana va asociada a las molculas CD3, al igual que ocurre con el TCR -. Los timocitos con TCR - no pasan por el estadio de coexpresin de CD4 y CD8, y en la sangre perifrica aparecen tambin sin expresar ni CD4 ni CD8, si bien algunos pueden ser CD8+. Son proclives a albergarse en territorios epiteliales; en el ratn se hallan sobre todo en la piel y las submucosas, mientras que en el hombre son frecuentes entre los linfocitos intraepiteliales del tracto gastrointestinal. Su repertorio de especificidades antignicas es muy reducido y se ignora cul es su funcin, pudiendo estar implicados en la defensa contra grmenes patgenos en las mucosas. 2676

Linfocitos grandes granulares y clulas natural killer


Los linfocitos grandes granulares (LGL) tienen un tamao algo mayor que los tpicos linfocitos pequeos y presentan una granulacin azurfila dispersa en su relativamente abundante citoplasma. Constituyen el 5-15% de las clulas

RGANOS Y CLULAS DEL SISTEMA INMUNITARIO

mononucleadas de la sangre perifrica. En su mayora corresponden a clulas NK (natural killer o clulas asesinas o clulas agresoras); se trata de linfocitos que no reordenan ni expresan los genes del TCR ni de las inmunoglobulinas y que presentan actividad citotxica frente a ciertas clulas neoplsicas (como la lnea celular eritroleucmica K562), actividad que, al contrario de la de los linfocitos Tc, carece de especificidad y de restriccin por el MHC. No est claro todava cul es la naturaleza del receptor de las clulas NK para reconocer a sus dianas ni cules son las estructuras que reconoce. Fenotpicamente se definen por no expresar ni TCR-CD3 ni mIg y por expresar CD56 (Leu19), CD16 (receptor de FcIII) y CD57. Expresan tambin CD7, as como grados variables de otros antgenos de clulas T como CD2 y CD8, marcadores lpicos de clulas mieloides como CD11b y molculas de activacin como CD38. Expresan la cadena de IL-2R y, en presencia de altas concentraciones de esta interleucina, proliferan y desarrollan actividad citotxica contra diversas dianas celulares neoplsicas. Las denominadas clulas LAK (o clulas activadas por linfocinas) que se generan cuando las clulas mononucleadas de sangre perifrica se cultivan con altas concentraciones de IL-2, probablemente corresponden a las clulas NK. stas muestran tambin actividad K o citotoxicidad dependiente de anticuerpo, lo cual denota que lisan cualquier clula diana que se halle recubierta por anticuerpos IgG, al unirse stos por su extremo Fc al FcR (CD16). Una pequea proporcin de los LGL normales puede corresponder a verdaderos linfocitos T (CD3-TCR+), por lo general CD8+ y en algunas ocasiones CD4+. Pueden expresar algunos de los marcadores de clulas NK, como CD57 e incluso CD56 y CD16, y mostrar actividad citotxica del tipo NK cuando se cultivan con altas concentraciones de IL-2. Estos linfocitos T con morfologa de LGL corresponden probablemente a clulas T activadas in vivo. Adems, parte de las LAK tambin corresponden a este tipo de clulas T activadas. La va madurativa ontognica de las clulas NK no se conoce, si bien datos recientes indican que pueda guardar relacin madurativa con los linfocitos T. Se cree que las clulas NK desempean un papel en la inmunidad no especfica contra clulas infectadas por virus as como contra clulas neoplsicas.

Clulas accesorias. Clulas presentadoras del antgeno


Se denominan clulas accesorias o auxiliares del sistema inmune a todas aquellas que no participan en el reconocimiento especfico del antgeno pero que son necesarias para que los linfocitos T y/o B puedan reconocerlo y activarse tras su contacto con ste (fase inductora de la respuesta inmune) y/o para que los linfocitos especficos de antgeno o sus productos especficos (anticuerpos) o no especficos (citocinas) puedan desencadenar funciones biolgicas que permitan erradicar el antgeno (fase efectora de la respuesta inmune). Las clulas accesorias que participan en la fase efectora incluyen todas las clulas fagocticas y todos los leucocitos que participan en las respuestas inflamatorias (monocitosmacrfagos, polimorfonucleares neutrfilos, eosinfilos, ba-

sfilos y mastocitos; y se describen en la seccin Hematologa. Aqu se har referencia a las clulas accesorias que estn implicadas en la fase inductora de la respuesta inmune, a las que se denomina de forma genrica clulas presentadoras del antgeno (APC); algunas de ellas, los monocitos-macrfagos, son tambin elementos crticos de la fase efectora de las respuestas inmunes. Los linfocitos T CD4+ cumplen un papel regulador esencial en todas las respuestas inmunitarias y, por tanto, el reconocimiento del antgeno por este subtipo linfocitario es un hecho crucial para el inicio de toda respuesta inmune. Estos linfocitos no reconocen al antgeno original e intacto, como ocurre con los anticuerpos, sino a un fragmento procesado del antgeno, presentado sobre las regiones polimrficas de las molculas MHC de clase II en la membrana de otras clulas. Las clulas que expresan de forma constitutiva molculas MHC de clase II y que son capaces de interiorizar (por fagocitosis o endocitosis) el antgeno y de procesarlo (degradarlo) en sus vesculas endoctico-lisosmicas y luego presentarlo en la membrana unido a las molculas MHC de clase II para que pueda ser reconocido por el TCR de los linfocitos T CD4+, se consideran APC profesionales (tabla 20.2). Los monocitos-macrfagos han sido las APC profesionales ms estudiadas. Otras APC profesionales ms eficaces aun que los monocitos-macrfagos, incluyen las clulas dendrticas y los linfocitos B. Otras clulas que no expresan MHC de clase II de forma constitutiva pueden convertirse en APC facultativas si, por el efecto de ciertas citocinas (IFN- o TNF), son inducidas a expresar molculas MHC de clase II. La capacidad de los linfocitos B de funcionar como APC constituye la base de la cooperacin T-B para la respuesta de anticuerpos tal como ya se ha indicado y se detalla en Respuesta de anticuerpos. Las clulas de Langerhans de la piel son las clulas dendrticas ms conocidas. Migran por los conductos linfticos aferentes hacia los ganglios linfticos regionales, donde aparecen como las clulas veladas y luego lo hacen como clulas dendrticas interdigitadas entre los linfocitos T de la zona paracortical del ganglio. Las clulas dendrticas del bazo y del timo son del mismo tipo y proceden de las CHP de la mdula sea a travs de una va diferenciadora no bien conocida. Expresan gran cantidad de molculas MHC de clase II, pero no fagocitan ni expresan receptores FcR ni receptores de complemento (tabla 20.2), y no se sabe si endocitan, por lo que todava no est claro cmo interiorizan el antgeno, si lo hacen, y cmo lo procesan. Las clulas dendrticas centrofoliculares de los folculos linfoides de los ganglios linfticos no expresan MHC de clase II y, por tanto, no funcionan como APC de los linfocitos T CD4+, pero en cambio son potentes APC para los linfocitos B del folculo con los que estn en estrecho contacto. Gracias a sus receptores FcR y del complemento (CD21, CD35) estas clulas pueden fijar en su membrana gran cantidad de antgeno que forme parte de inmunocomplejos con anticuerpos IgG o IgM que hayan fijado el complemento. Los antgenos as atrapados pueden permanecer durante meses, lo cual es esencial para mantener los linfocitos B memoria y para garantizar la induccin de respuestas secundarias de anticuerpo. Los monocitos-macrfagos, a travs de sus receptores FcR y receptores del complemento, pueden igualmente presentar el antgeno a los linfocitos B.

TABLA 20.2. Clulas presentadoras del antgeno


Fagocitosis Monocitos Clulas de Langerhans Clulas dendrticas interdigitadas de la paracorteza ganglionar Clulas dendrticas foliculares Linfocitos B
MHC: complejo principal de histocompatibilidad.

Receptores Fc y del complemento ++ +++ ++

MHC de clase II + +++ +++ ++

Presentan antgeno a Linfocitos T y B Linfocitos T Linfocitos T Linfocitos B Linfocitos T

++

2677

INMUNOLOGA

Las clulas que funcionan como APC de los linfocitos T CD4+, adems de presentar el antgeno en asociacin con las molculas MHC de clase II, deben ser capaces de suministrar las segundas seales antes mencionadas. Estas segundas seales son de dos tipos: a) produccin de citocinas como IL-1, IL-6, TNF- e IL-12 que contribuyen a estimular a los linfocitos T, y b) expresin en su membrana de ligandos o contrarreceptores de las molculas accesorias presentes en la membrana linfocitaria promotoras de la interaccin fsica entre APC y linfocito T, indicadas antes. En ausencia de estos factores coestimulantes, la perturbacin del TCR-CD3 induce en los linfocitos T un estado de activacin limitado en que expresan IL-2R pero no llegan a secretar IL-2, por lo que no hay proliferacin sino un estado de anergia.

Bibliografa especial
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Molculas que reconocen el antgeno: anticuerpos y receptor antignico de las clulas T


T. Gallart, A. Pacheco y J.R. Regueiro
Concepto. Los linfocitos B y T reconocen el antgeno mediante receptores de membrana: anticuerpos o inmunoglobulina de membrana (mIg) en el caso de los B, y receptor antignico de los linfocitos T (TCR) en el caso de los T. Las mIg tambin se denominan BCR (receptor antignico de las clulas B). El TCR y los anticuerpos comparten la caracterstica esencial de que las cadenas polipeptdicas que los integran, poseen regiones constantes (C) y variables (V), y que las regiones V forman el sitio de unin al antgeno y determinan su especificidad. Un mecanismo especial de recombinacin somtica de los genes que codifican las inmunoglobulinas y el TCR garantiza que estos receptores se distribuyan de forma clonal, esto es, cada clona expresa unas mismas regiones V, es decir, una nica especificidad antignica, que ser distinta de la de otras clonas. La diversidad de especificidades antignicas distribuidas entre las distintas clonas de linfocitos es enorme, por lo que cualquiera de los mltiples (millones) antgenos exgenos que en un momento dado penetra en el organismo tiene altas probabilidades de encontrar (seleccionar) algunos linfocitos T y B que expresen un receptor capaz de reconocerlo. Sin embargo, el TCR y los anticuerpos difieren de modo radical en dos aspectos. Por un lado, los anticuerpos aparecen como receptor de membrana y como molculas libres, al ser secretadas en grandes cantidades por los linfocitos B implicados en una respuesta inmune, mientras que el TCR acta slo como receptor de membrana. Por otro lado, los anticuerpos, tanto los secretados como los que actan de BCR, se unen directamente al antgeno, tanto si es soluble como si forma parte de una estructura particulada (clula o microrganismo), sin necesidad de molcula intermediaria. Por el contrario, el TCR slo reconoce fragmentos degradados (procesados) de antgeno, siempre que dichos fragmentos aparezcan en la membrana de otras clulas, unidos a las regiones polimr-ficas de las molculas del complejo principal de histocompatibilidad (MHC), que actan como molculas presentadoras del fragmento antignico. Aqu se exponen los principales datos sobre la estructura, funcin y gentica de los anticuerpos y del TCR. 2678

Anticuerpos o inmunoglobulinas*
Aspectos generales y patrn estructural bsico
Los anticuerpos son glucoprotenas sintetizadas por los linfocitos B que tienen la propiedad de unirse de forma especfica a otras molculas a las que se denomina antgenos. En tanto que glucoprotenas se las denomina inmunoglobulinas, y muestran una gran heterogeneidad, debida sobre todo a la enorme diversidad de las regiones variables (regiones V) que forman el sitio de unin al antgeno y determinan la especificidad antignica de cada una de ellas. Hay que tener presente que el repertorio de actividades anticuerpo que puede presentar un individuo en un momento dado es potencialmente superior a 106. Sin embargo, todas las molculas de inmunoglobulina presentan un patrn estructural comn consistente en una unidad bsica de cuatro cadenas: dos cadenas pesadas idnticas (o cadenas H, de heavy, en ingls) y dos cadenas ligeras tambin idnticas (o cadenas L, de light, en ingls), unidas entre s por enlaces disulfuro, como se muestra en la figura 20.11 (las dos cadenas H unidas entre s y cada cadena H con una cadena L). La molcula adopta la configuracin espacial en forma de Y; cada brazo de la Y est formado por la mitad de cada cadena H y una cadena L entera, y el tronco est intregrado por la mitad de las dos cadenas H. Los brazos de la Y estn dotados de cierto grado de movilidad, y la zona de las cadenas H sobre la que giran se denomina, por ello, regin bisagra y se corresponde con la zona por donde esas cadenas H se unen entre s mediante los enlaces disulfuro (fig. 20.11). Hay cinco clases distintas de inmunoglobulina, IgG, IgA, IgM, IgD e IgE (segn el orden de mayor a menor concentracin srica), con cuatro subclases de IgG (IgG1-4) y dos subclases de IgA (IgA1-2). Estas clases y subclases estn determi-

*T. Gallart

MOLCULAS QUE RECONOCEN EL ANTGENO: ANTICUERPOS Y RECEPTOR ANTIGNICO DE LAS CLULAS T

Sitios de unin al Ag

Albmina

NH2

VH VL

Cadena pesada CH1 CL C H1 CL

VH VL Fab

Cadena ligera

Papana Pepsina Hidratos de carbono CH2 CH2

Zona bisagra

1 (+)

FC CH3 CH3 COOH

()

IgM IgG

Fig. 20.11. Representacin esquemtica de la IgG1 humana, que puede considerarse la estructura bsica prototpica de todas las inmunoglobulinas. Se indican los extremos aminoterminal (NH2) y carboxiterminal (COOH) de las cadenas. Se ha omitido la representacin de los enlaces disulfuro intradominio. V: regin variable; C: regin constante; H: cadena pesada de 450 aminocidos y 56 kD de peso molecular; L: cadena ligera de 212 aminocidos y 23 kD de peso molecular; I: enlace disulfuro. Se indican tambin las regiones Fab y Fc.

Albmina

IgA

nadas por las diferentes clases y subclases de cadenas H, las cuales se designan con la correspondiente letra griega minscula: 1-4, 1-2, , y (tablas 20.3 a 20.5). En cambio, slo hay dos tipos de cadenas ligeras, designadas k y . Por tanto, cada clase y subclase de inmunoglobulina puede ser bien de tipo k, bien de tipo . En el hombre la proporcin de inmunoglobulina de tipo k predomina sobre la de tipo , en una relacin aproximada de 60:40. Las clases y subclases de inmunoglobulina difieren no slo en la estructura primaria (secuencia de aminocidos) de sus cadenas H, sino tambin en el grado de polimeracin (dmeros en el caso de la IgA, pentmeros en el caso de la IgM) de la estructura bsica, en el nmero de enlaces disulfuro entre cadenas H y en el grado de glucosilacin (tabla 20.3 y vase ms adelante). La estructura bsica comn de la figura 20.11 corresponde, de hecho, a la IgG1 humana.

Fig. 20.12. Movilidad electrofortica de la IgM, la IgG y la IgA sricas de un individuo normal. Arriba, electroforesis proteica del suero con las fracciones correspondientes a la albmina y a las globulinas (1, 2, y ). Abajo, inmunoelectroforesis usando anticuerpos contra todas las protenas sricas. Se indican los arcos de inmunoprecipitacin correspondientes a albmina, IgG, IgA e IgM.

Las concentraciones sricas de IgG, IgA e IgM son considerables, mientras que las de IgD e IgE son muchsimo menores (tabla 20.3). La diversidad estructural de las inmunoglobulinas se refleja tambin en su heterogeneidad electrofortica (fig. 20.12). Para llegar a conocer la estructura de las inmunoglobulinas tuvo una importancia decisiva el uso de inmunoglobulinas monoclonales, que aparecen en forma de una banda homognea en el proteinograma srico en los pacientes con mieloma mltiple y macroglobulinemia de Waldenstrm. Las enzimas proteolticas papana y pepsina rompen los anticuerpos IgG por la zona bisagra (fig. 20.11). La papana lo hace en el residuo 224, proporcionando tres fragmentos, dos de ellos idnticos denominados Fab (o fragmento que

TABLA 20.3. Caractersticas de las cinco inmunoglobulinas humanas


Caracterstica Presentacin Cadenas H Nmero de dominios C de las cadenas H Peso molecular de las cadenas H (kD) Peso molecular de la inmunoglobulina entera (kD) Tipo de cadenas L Contenido en hidratos de carbono (%) Vida media (das) Concentracin srica media (mg/dL) IgG En forma monomrica 3 46-51 146 (IgG1) o 2-3 21 1.200 IgA* En forma monomrica dimrica 3 52-56 160 (monomrica) o 7-11 6 215 IgM En forma pentamrica 4 70 970 o 12 10 160 IgD En forma monomrica 3 69 184 o 9-14 3 3,5 IgE En forma monomrica 4 73 188 o 13 2 0,025

* La IgA secretora es un dmero de IgA1 o IgA2 unido al componente secretor, y su peso molecular es de 385 kD.

TABLA 20.4. Funciones efectoras de las inmunoglobulinas humanas dependientes de la regin Fc


Funcin efectora* Fijacin del complemento (va clsica) Transferencia placentaria Unin a la protena A estafiloccica Unin a la protena G estreptoccica
* La unin a receptores Fc se indica en la tabla 20.5.

IgG1 ++ + +++ +++

IgG2 + + +++ +++

IgG3 +++ + +++

IgG4 + +++ +++

IgM +++

IgA

IgD

IgE

2679

INMUNOLOGA

TABLA 20.5. Distribucin celular de los receptores Fc de las inmunoglobulinas


Receptores Fc FcRI (CD64) (alta afinidad) Mo FcRII (CD32) Mo, PMN, plaquetas, linfocitos B, clulas endoteliales (placenta) FcRIIIa (CD16) LGL/NK, Mo, linfocitos T* FcRIIIb (CD16) neutrfilos FcR (alta afinidad) Basfilos/mastocitos FcRIIA (baja afinidad) (CD23) Linfocitos B FcRIIB (baja afinidad) (CD23) Eosinfilos, plaquetas, clulas dendrticas linfocitos T*, carcinomas nasofarngeos FcR Mo, linfocitos T* (CD89) FcR **linfocitos T* FcR** linfocitos T* IgG1 ++ ++ +++ +++ IgG2 /+ /+ /+ /+ IgG3 +++ +++ ++ ++ IgG4 + /+ ++ /+ IgA IgM IgD IgE +++ + +

LGL/NK: linfocitos grandes granulares/natural killer; Mo: monocitos; PMN: polimorfonucleares. *Linfocitos T activados ** Su naturaleza molecular no est identificada.

contiene el sitio de unin al antgeno (del ingls, antigen binding), cada uno de ellos corresponde a cada uno de los brazos de la Y; el tercer fragmento, denominado Fc, corresponde al tronco de la Y (dominios CH2 y CH3). La pepsina escinde las cadenas en las posiciones 234 y 333 con lo que se generan dos fragmentos, uno denominado F(ab)2, que corresponde a dos fragmentos Fab unidos por un puente disulfuro, y otro, el pFc, que corresponde a la mitad del fragmento Fc (el dominio CH3). Los primeros 110 aminocidos (extremo aminoterminal) de cada cadena H y L varan mucho de una inmunoglobulina a otra, por lo que se denomina regin variable (VH para las cadenas H y VL para las cadenas L). El resto de cada cadena H y L constituye la regin constante (CH para las cadenas H, y CL para las cadenas L), porque su secuencia aminocida es idntica para todas las cadenas H de la misma clase y subclase y para todas las cadenas L del mismo tipo. El sitio de unin al antgeno est formado por la conjuncin de las regiones VH y VL y determina la especificidad anticuerpo de cada inmunoglobulina. Cada unidad molecular bsica de inmunoglobulina es divalente, es decir, tiene dos sitios de unin al antgeno idnticos, que pueden unirse simultneamente a dos determinantes antignicos idnticos (fig. 20.11). En las regiones CH, principalmente de la regin Fc, es donde se hallan localizadas las cadenas glucdicas, cuya proporcin y tipos varan de una clase a otra (tabla 20.3). No se conoce la funcin exacta de las cadenas glucdicas, pero pueden tener implicaciones patolgicas; as, en la artritis reumatoide, la tuberculosis y la enfermedad de Crohn hay un aumento de IgG sin galactosa (agalactosil-IgG). Dentro de las regiones VH y VL se hallan tres regiones hipervariables tambin denominadas regiones determinantes de la complementariedad (CDR) porque estn implicadas en contactar con el antgeno; las regiones intermedias se denominan regiones de entramado o regin FW (del ingls, framework). En cada regin VH y VL hay tres CDR (CDR1, CDR2, CDR3) y cuatro regiones de entramado (FW1, FW2, FW3, FW4). Por la homologa de las secuencias aminoacdicas, se comprob que las regiones VH y VL podan agruparse en subgrupos o familias. Recientemente, el anlisis de la homologa del DNA ha permitido redefinir y ampliar la clasificacin de dichas familias, existiendo 7 (VH1-7) para las cadenas H, cuatro para las cadenas kappa (V1-4), y un nmero, todava no bien precisado, pero no inferior a 7 para las cadenas ligeras lambda (V1-7). La cristalografa de rayos X demostr que la estructura de las cadenas H y L se organiza en mdulos o dominios estructurales homlogos (dominio inmunoglobulnico). Cada dominio tiene unos 105-115 aminocidos, con un asa central de 65-70 aminocidos formada por un puente disulfuro intrado2680

minio, que adopta una configuracin tridimensional (plegamiento) globular compacta en forma de barril. Las cadenas L tienen dos de estos dominios que se corresponden con la regin VL y la CL. Las cadenas H tienen 4 (, y ) o cinco ( y ) dominios; el primero corresponde a la regin VH, y los restantes se hallan en la regin constante (dominios CH), existiendo tres (CH1-3) en las cadenas , y , y cuatro (CH1-4) en las y . Entre los dominios CH1 y CH2 se halla la regin bisagra, excepto en las cadenas y , en las que est sustituida por un dominio adicional, CH2, el cual no se corresponde con el CH2 de las otras cadenas. Las cadenas y tienen un pptido de 18 aminocidos al final del ltimo dominio CH que interviene en la dimerizacin de la IgA y pentamerizacin de la IgM (vase ms adelante). Hay muchas molculas completamente distintas de las inmunoglobulinas cuya estructura se organiza en dominios que guardan cierta similitud con el dominio inmunoglobulnico, por lo que se las considera integrantes de la denominada superfamilia inmunoglobulnica o superfamilia de los genes inmunoglobulnicos, a la cual pertenecen el TCR, el CD3 y el CD4, as como las molculas MHC de clase I y clase II entre otras muchas.

Funciones de las inmunoglobulinas: actividad anticuerpo y funciones efectoras


La funcin primaria de las inmunoglobulinas es la de ser anticuerpos, es decir, unirse de forma especfica (complementaria) al antgeno, funcin que radica en la conjuncin de las regiones VH-VL. El anlisis por cristalografa de rayos X de la unin Ag/Ac indica que el sitio de unin al antgeno es una cavidad o hendidura, dentro de la cual encaja de forma complementaria la superficie del eptopo o determinante antignico (parte o regin de la molcula antignica a la que se une), y que las paredes de la cavidad que establecen contactos directos con el antgeno son las regiones hipervariables o CDR, particularmente la CDR3, de ambas regiones VH y VL. Si bien las regiones FW no contactan con el antgeno, su integridad es esencial para mantener la configuracin tridimensional e integridad del sitio de unin al Ag. Por otro lado, las regiones C del extremo Fc condicionan una serie de reacciones moleculares y celulares, denominadas funciones efectoras, que tienen gran trascendencia biolgica porque determinan las consecuencias que tendr para el organismo la unin del anticuerpo con el antgeno, y para la destruccin o eliminacin de ste. Dichas funciones efectoras incluyen la capacidad de: a) activar el complemento; b) unirse a la membrana de otras clulas (monocitos, macrfagos, neutrfilos, eosinfilos, basfilos, mastocitos y otras

MOLCULAS QUE RECONOCEN EL ANTGENO: ANTICUERPOS Y RECEPTOR ANTIGNICO DE LAS CLULAS T

clulas, incluidos los propios linfocitos B y T) a travs de su fijacin a receptores para el Fc, presentes en su membrana; c) atravesar la placenta, y d) unirse a ciertas protenas microbianas, como la protena A del Staphylococcus aureus de la cepa Cowan I y la protena G estreptoccica. Hay diferencias entre las distintas clases y subclases de las Ig en cuanto a su capacidad de presentar estas propiedades (tabla 20.4). La simple unin de un anticuerpo al antgeno puede en muchos casos ser efectiva para neutralizar la patogenicidad de un germen o una toxina microbiana, pero en general resultara poco eficaz para destruir a los grmenes portadores del antgeno si: a) la unin Ac-Ag no causara la activacin del complemento, el cual desencadena potentes reacciones inflamatorias y determina la lisis del germen y su fagocitosis por las clulas fagocticas; b) el anticuerpo no se uniera por su extremo Fc a la membrana de las clulas fagocticas, lo que promueve la endocitosis de la molcula antignica o la fagocitosis de la partcula (p. ej., un germen) sobre la que se halla la molcula antignica a la que se ha unido el anticuerpo (vanse Complemento e Inmunidad e infecciones). Las molculas que promueven la fogocitosis de una partcula se denominan opsoninas (del griego, preparar para comer). Los anticuerpos y ciertos fragmentos de componentes del complemento (C3b) son las opsoninas ms poderosas. Los anticuerpos fijadores de complemento (IgM, IgG1, IgG3) son opsonizantes de forma indirecta al causar la generacin de C3b; si, adems, su extremo Fc se une a receptores Fc de la membrana de las clulas fagocticas, son opsonizantes de forma directa como ocurre con la IgG. Estos mecanismos efectores de los anticuerpos que sirven para provocar la destruccin de un germen, pueden tambin ser causa de lesiones inmunopatolgicas; adems, estos mecanismos son los mismos que usan los autoanticuerpos patognicos para producir lesiones en las enfermedades autoinmunes. Si el anticuerpo es capaz de unirse con alta afinidad a receptores Fc presentes en la membrana de los basfilos y mastocitos, como ocurre con la IgE, la unin con el antgeno de la IgE fijada sobre esas clulas causar su desgranulacin y la consiguiente reaccin de hipersensibilidad inmediata. Actualmente se conoce con gran detalle la estructura gnica y proteica de los receptores Fc de la IgG (FcR) y de la IgE (FcR). Hay tres tipos de FcR (CD16, CD32, CD64) y dos tipos de FcR, uno de alta afinidad (FcRI), presente en los mastocitos y basfilos, y otro de baja afinidad (FcRII o CD23) que se expresa en los linfocitos B y otras clulas (tabla 20.5). Los tres FcR y el FcRI pertenecen a la superfamilia inmunoglobulnica y todos ellos forman una familia muy compleja con varias isoformas. Todos estos receptores se caracterizan porque son potentes molculas transductoras de seales activadoras para las clulas que los expresan tras su ligamiento cruzado por las molculas de inmunoglobulina al unirse stas al antgeno. El CD23 es una molcula que pertenece a la familia de lectinas de tipo C (sustancias capaces de unirse a hidratos de carbono), y existen dos isoformas que se expresan en clulas distintas. Est tambin el receptor Fc de la IgA (CD89) que al parecer pertenecera a la familia de los FcR. No estn identificados los receptores Fc de la IgM y de la IgD, si bien hay recientes evidencias de que puedan existir en la membrana de algunas clulas, como los linfocitos T activados.

IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4, cuyas proporciones en el suero son de 66, 23, 7 y 4%, respectivamente. Estas subclases difieren en el nmero de enlaces disulfuro de la zona bisagra que unen las dos cadenas H, el cual oscila desde 2 en la IgG1 (fig. 20.11) hasta 15 en la IgG3. Tambin difieren en su grado de unin a los receptores Fc de la IgG y en su capacidad de unirse a la protena A estafiloccica. Todas ellas, excepto la IgG4, activan el complemento por la va clsica cuando se unen al antgeno (tablas 20.3 a 20.5). IgA. Sigue a la IgG en cuanto a la concentracin srica. Es la inmunoglobulina mayoritariamente producida por el tejido linfoide asociado a las mucosas (MALT), y la que predomina en las secreciones externas (calostro y leche, saliva, rbol traqueobronquial, tubo digestivo, bilis, flujo vaginal). La IgA srica es en gran parte monomrica, pero tambin puede ser dimrica o incluso polimrica. Su dimerizacin, al igual que la pentamerizacin de la IgM, se logra gracias a la cadena J, un polipptido de 137 aminocidos (con 8 cistenas), sintetizado por las propias clulas secretoras de anticuerpos, que forma enlaces disulfuro con la penltima cistena del decaoctapptido carboxiterminal de las cadenas y . La IgA dimrica de las secreciones con cadena J aparece unida a la pieza de transporte o componente secretor (CS), una protena de unos 80 kD. Actualmente se sabe que esta protena es, en realidad, la parte extracelular, escindida por protelisis, de un receptor de membrana de gran afinidad por los extremos Fc de las inmunoglobulinas polimerizadas que contengan cadena J (poli-Ig; IgA e IgM). Tal receptor de poli-Ig pertenece a la superfamilia inmunoglobulnica, tiene un peso molecular de 100 kD, es sintetizado por las clulas epiteliales de los territorios mucosos y se expresa abundantemente en la membrana abluminal de las clulas epiteliales. Una vez que dicho receptor se ha unido a las poli-Ig sintetizadas por las clulas B de la submucosa, el conjunto es endocitado y transportado dentro de la vescula endoctica por el interior de la clula (transcitosis), hasta llegar a la membrana luminal, momento en que se rompe el receptor, liberndose a la luz la poli-Ig unida al CS. Ello ocurre sobre todo con la IgA, que es la inmunoglobulina predominantemente producida por el MALT. Hay dos subclases de IgA, IgA1 e IgA2; en el suero predomina la primera, mientras que en la IgA secretora se hallan ambas clases. La presencia del CS en la IgA secretora le concede resistencia a las enzimas proteolticas, lo que es ventajoso para actuar en las secreciones externas, donde se cree que protege a la mucosa frente a la adhesin de los grmenes patgenos, actuando probablemente tambin como barrera qumica contra alergenos alimentarios. La IgA puede activar el complemento por la va alternativa. Una variante alotpica de la IgA2 (A2m1) carece de enlaces disulfuro entre las cadenas L y H. IgM. Los anticuerpos IgM son los primeros en aparecer en la filogenia y en la ontogenia y los primeros en expresarse como mIg (en este caso, en forma monomrica, en los linfocitos B), as como los que se producen durante la respuesta primaria de anticuerpos (vase ms adelante y Linfocitos B). Sigue a la IgA en cuanto a concentracin srica y constituye un pentmero de la unidad bsica estructural mostrada en la figura 20.11. Es, pues, decavalente en cuanto a sitios de unin al antgeno, lo que le concede gran eficacia como anticuerpo aglutinante de las partculas portadoras del antgeno (grmenes, hemates). Las aglutininas naturales (anticuerpos presentes en el suero sin mediar inmunizacin previa conocida), como las isoaglutininas contra los grupos sanguneos, son de clase IgM. Su elevado peso molecular (970 kD) determina que esta inmunoglobulina sea exclusivamente intravascular. Recientemente se ha comprobado que parte de la IgM humana puede ser hexmerica en lugar de pentamrica; lo primero ocurrira cuando no interviene la cadena J (vase IgA). Tanto la pentamrica como la hexamrica son eficaces aglutininas y potentes activadoras del complemento cuando se unen al antgeno (tablas 20.3 a 20.5). 2681

Principales propiedades de las clases y subclases de inmunoglobulinas


IgG. Su estructura es la prototpica de las molculas de inmunoglobulina que se muestra en la figura 20.11. Es la predominante en el suero y el espacio extravascular. Difunde bien a travs de las membranas y es la predominante en las secreciones internas (sinovial, pleural, LCR, humor acuoso del ojo), as como la nica inmunoglobulina que atraviesa la placenta. Los anticuerpos IgG son los que predominan en la respuesta secundaria de anticuerpos. Hay cuatro subclases,

INMUNOLOGA

IgD. Fue la penltima inmunoglobulina descubierta (ao 1965) y representa menos del 1% del total de inmunoglobulinas plasmticas; asimismo, es nfima la proporcin de clulas plasmtica normales que la producen. Aunque sus niveles sricos pueden incrementar en infecciones crnicas, y es posible detectar anticuerpos IgD contra diversos antgenos, se desconoce cul es su funcin. Paradjicamente, se expresa como mIgD junto a mIgM en la mayora de los linfocitos B maduros primarios. Su principal funcin fisiolgica parece estar relacionada con actuar como mIg junto con la mIgM para promover la activacin de los linfocitos B. Su zona bisagra es particularmente sensible a las enzimas proteolticas, hecho que puede tener relacin con su escasa vida media. IgE. Fue la ltima inmunoglobulina descubierta (ao 1967). Su concentracin srica y su vida media son las ms bajas de todas las inmunoglobulinas, pero, en cambio, se halla unida a los receptores Fc de alta afinidad presentes en basfilos y mastocitos, lo que constituye la base celular y molecular de las reacciones alrgicas por hipersensibilidad inmediata (vase Reacciones alrgicas). Ello constituye la contrapartida negativa de su probable papel beneficioso frente a las infestaciones por helmintos, procesos en los que existen grandes incrementos de IgE srica. Los anticuerpos IgE contra helmintos a travs de su unin a los receptores Fc de las distintas clulas (tabla 20.5) pueden desencadenar reacciones inflamatorias y contribuir a la expulsin de esos parsitos.

bos, antgeno y anticuerpo antiidiotipo, compiten por unirse al mismo sitio de unin del anticuerpo. Por tanto, cabe pensar en vacunas idiotpicas, es decir, en usar un anticuerpo antiidiotipo para inducir anticuerpos contra un determinado antgeno, sin necesidad de emplearlo para la inmunizacin, lo que sera de gran inters para ciertos grmenes patgenos peligrosos. Los anticuerpos antiidiotipo no slo aparecen en pautas de inmunizacin experimental deliberada con el idiotipo, sino de forma espontnea durante una respuesta inmune normal y pueden estar implicados en la regulacin de dicha respuesta.

Inmunoglobulina de membrana y dmero Ig-/Ig-. Seudocadenas ligeras


Las mIg se anclan en la membrana por el final de las regiones C de las cadenas H, constituyendo una protena integral de membrana que acta como receptor del antgeno. Las cadenas H de las mIg tienen una estructura esencialmente idntica a la indicada para las inmunoglobulinas secretadas, con slo una pequea prolongacin adicional con una porcin hidrfoba (lipfila) que permite su anclaje en la bicapa lipdica de la membrana celular. La IgA y la IgM de membrana son monomricas porque dicha prolongacin sustituye al decaoctapptido que se une a la cadena J. Para que se expresen en la membrana se requieren otras dos condiciones: que estn unidas a las cadenas L y, adems, que se hallen asociadas de forma no covalente a dos cadenas polipeptdicas denominadas Ig- (CD79a) e Ig- (CD79b) que estn codificadas por los genes mb-1 y B29, respectivamente. Se trata de dos glucoprotenas de membrana que pertenecen a la superfamilia inmunoglobulnica, con un peso molecular de 47 y 37 kD, respectivamente, unidas entre s por un puente disulfuro formando un dmero (fig. 20.11). Este dmero es tambin esencial para la transduccin de seales al interior de la clula cuando las mIg se unen al antgeno; esta capacidad de transducir seales se debe a la activacin de varias proteintirosincinasas intracelulares a las que sus prolongaciones intracitoplasmticas se hallan asociadas. Recientemente se ha descubierto que en el estadio de clula pre-B se sintetizan unas seudocadenas ligeras (LC) que subrogan la funcin de las verdaderas cadenas L, mientras stas no se sintetizan. Parte de las cadenas sintetizadas por las clulas pre-B se unen a las LC y se expresan en la membrana como mIgM subrogada en asociacin con el dmero Ig-/Ig-, formando lo que se denomina BCR subrogado (fig. 20.13). Las LC estn formadas por la unin no covalente de dos polipptidos denominados 5 (o su homlogo en

Isotipos, alotipos e idiotipos


Las distintas clases y subclases de Ig y los dos tipos de cadenas L constituyen los isotipos de las inmunoglobulinas (isotipos = variantes de una molcula presente en todos los miembros de una especie). Un alotipo es una pequea variante gentica de un mismo isotipo heredada de forma mendeliana, que no se halla en todos los miembros de una especie; en el caso de las inmunoglobulinas humanas se conocen variantes alotpicas de las cadenas pesadas (denominadas Gm) y (denominadas Am) y de las cadenas ligeras k (denominadas Km). Se trata de variaciones que por lo general slo afectan un aminocido y que radican predominantemente en las regiones constantes. Las regiones VH y VL de una inmunoglobulina individual son distintas de las de las otras y constituyen determinantes antignicos privativos de esa inmunoglobulina individual (idiotipos). Se pueden obtener anticuerpos antiidiotipo que constituyan la imagen interna del antgeno externo reconocido por el anticuerpo portador del idiotipo, en cuyo caso am-

A IgM
VH VL

B IgM subrogada

VH

IgM

1 C

C 1 CL

Vpre.B 5 LC

C2

C 2

C3

C3

Ig- Ig- C4

Ig- Ig-

Ig- Ig- C4

Ig- Ig-

Membrana Citoplasma

Membrana Citoplasma

Fig. 20.13. A. IgM de membrana (mIgM) de los linfocitos B y su asociacin con el dmero Ig-/Ig-. B. mIgM subrogada presente en las clulas pre-B, en las que las dos cadenas se hallan ensambladas a las seudocadenas ligeras (-LC), que sustituyen a las verdaderas mientras stas no se sintetizan. Esta mIgM subrogada se halla igualmente asociada al dmero Ig-/Ig- (vase el texto). V: regin variable; C: regin constante.

2682

MOLCULAS QUE RECONOCEN EL ANTGENO: ANTICUERPOS Y RECEPTOR ANTIGNICO DE LAS CLULAS T

V1 5'

V2 V3

Vn

D1 D2

D20

J1 J2

J6

C3

C1

C1

C2

C4

C2

DNA 3' lnea germinal

Reordenamiento de D con J V1 V2 V3 Vn 5' D1 J2 J6 C C C3 C1 C1 C2 C4 C C2

DNA 3' de linfocito B en desarrollo

Reordenamiento de V con DJ V1 V2 D1J2 5' J6 C C C3 C1 C1 C2 C4 C C2 3'

Transcripcin V2D1J6 5' 3 RNA primario '

Procesamiento de RNA primario V D J C 5' 3' mRNA Traduccin en los ribosomas VH C1 C2 C3 C4 CADENA

Fig. 20.14. Esquema de la organizacin de los genes de las cadenas pesadas humanas presentes en el DNA de la lnea germinal y su reordenamiento durante el desarrollo de los linfocitos B, con la subsiguiente transcripcin a RNA y su procesamiento y posterior traduccin a protena con sntesis de cadenas . No se han indicado los seudogenes de la regin C; se indican las regiones S ( ) delante de cada gen C (vase el texto).

el hombre, 14.1) y Vpre-B, con un peso molecular de 22-26 kD (5) y 16-18 kD (Vpre-B); se unen a las cadenas de forma similar a como lo hacen las autnticas, a travs de un enlace disulfuro con la 5. Los genes 5 y Vpre-B tienen gran homologa con las regiones constante y variable de las cadenas ligeras , respectivamente, y los genes que los codifican se encuentran en el cromosoma donde se hallan los genes de las cadenas ligeras (22 humano y 16 murino), siendo especficos de clulas B. La funcin exacta de la mIg subrogada (o BCR subrogado) se ignora, pero su expresin en las clulas pre-B es crtica para su desarrollo.

Gentica de las inmunoglobulinas y generacin de la diversidad de las especificidades anticuerpo


Genes de las inmunoglobulinas presentes en el DNA de la lnea germinal y su reordenamiento somtico
Las inmunoglobulinas estn codificadas por tres loci independientes de genes, localizados en cromosomas distintos: el de las cadenas ligeras (cromosoma 2 humano y 6 murino), el de las cadenas ligeras (cromosoma 22 humano y 16 murino) y el de las cadenas pesadas (cromosoma 14 humano y 12 murino). En cada locus hay grupos de genes distintos que codifican la regin V y genes que codifican la regin C, y en la lnea germinal (DNA embrionario o DNA de

clulas no linfoides), dichos genes se hallan muy separados entre s. La regin V de las cadenas L est codificada por dos genes, V y J; el gen V codifica los primeros 95 aminocidos, y el gen J el resto de la regin variable que corresponde a la cuarta regin FW. La regin V de las cadenas H est codificada, adems de por los genes V y J, por un tercer gen adicional, D, que codifica la parte intermedia entre las codificadas por los genes V y J; el gen V codifica los primeros 94-99 aminocidos que abarcan hasta la CDR2 inclusive, el gen D codifica la CDR3 y el gen J el resto de la regin VH (parte final de la CDR3 y cuarta regin FW). La regin C de las cadenas H y L est codificada por un nico gen. Los genes de la regin C se hallan en posicin descendente (hacia el extremo 3) con respecto a los genes de la regin V. Para las cadenas H hay tantos genes C distintos como clases y subclases de cadenas H, y se agrupan en el orden siguiente (de 5 a 3): C, C, C3, C1, C2 (un seudogn), C1, C (un seudogn), C2, C4, C, C2. Delante de cada uno de estos genes hay una secuencia de DNA denominada regin S (del ingls switch, cambio), excepto en el caso del gen C, que se halla muy prximo al gen C y comparte la regin S del gen C (fig. 20.14). Estas regiones S son las que permiten el cambio de clase de las inmunoglobulinas, en virtud del cual un mismo conjunto reordenado de genes VHDH-JH puede presentarse unido a los distintos genes C que codifican las distintas clases y subclases de cadenas H (vase ms adelante); cada uno de estos genes C est organizado en exones, uno para cada dominio y zona bisagra (si existe), separados por intrones. En el caso de las cadenas hay un 2683

INMUNOLOGA

nico gen C, mientras que en el caso de las hay varios genes C (hasta 7 en el hombre) que codifican pequeas variantes proteicas de la regin C de este tipo de cadenas ligeras (esas variantes proteicas pueden ponerse de manifiesto mediante ciertos anticuerpos). En la lnea germinal de la especie humana hay como mnimo unos 100-200 genes VH, ms de 20 genes DH y 6 genes JH; en el caso de las cadenas ligeras , hay unos 80 genes V y varios genes J; en el caso de las cadenas ligeras (el locus menos conocido) humanas, hay una diversidad de genes V semejante a la de las cadenas . La organizacin de los genes de las cadenas ligeras difiere de la de los genes H y porque cada gen C est unido a un correspondiente gen J, formando un complejo. Para que pueda sintetizarse una cadena H o L, los genes separados de la lnea germinal que las codifica deben reordenarse hasta yuxtaponerse y formar un nico gen, que luego ser transcrito y traducido a protena. Dicho reordenamiento ocurre durante el desarrollo somtico de los linfocitos B en la mdula sea o los otros sitios hematopoyticos fetales e implica la yuxtaposicin de uno de los genes V con uno de los genes D y con uno de los J en el caso de las cadenas H, y de uno de los genes V y otro J en el caso de las cadenas L, con eliminacin de los intrones que los separan, para formar los genes VDJ-intrn-CH, para las cadenas H, y VJ-intrn-CL, para las cadenas ligeras. Estos genes reordenados se transcriben a RNA primario, y despus ste es procesado a RNA mensajero con eliminacin del intrn por escisin y empalme diferencial, con la consiguiente traduccin en los ribosomas y sntesis de las correspondientes cadenas H o L (fig. 20.14). Los genes VH, DH y JH y VL y JL de la lnea germinal estn flanqueados por unas secuencias sealizadoras o secuencias consenso de DNA (heptmero-12 pp-nonmero y heptmero-23 pp-nonmero) que guan la correcta recombinacin de estos genes. La recombinacin de estos genes por emparejamiento de dichas secuencias implica la eliminacin del DNA intercalado entre ellas, ya sea por formacin de un asa de DNA que luego se escinde (hiptesis del asa excluida) o bien por intercambio desigual entre cromtides hermanas durante la mitosis. Los reordenamientos de las inmunoglobulinas se producen durante el desarrollo de los linfocitos B y siguen un orden jerrquico muy estricto, comenzando por las cadenas H en el estadio de clula pro-B con el reordenamiento de un gen DH con otro JH, y luego el reordenamiento de uno de los genes VH con el DHJH reordenado. Si el gen VHDHJH reordenado no es productivo (incapaz de transcribirse) siguen nuevos intentos hasta que uno lo sea o hasta que se agote el material en ambos cromosomas 14 y la clula aborte. Tan pronto como uno es productivo, cesa todo otro reordenamiento de las cadenas H, se sintetizan cadenas y se inician los reordenamientos de las cadenas ligeras con el mismo proceso de intentos sucesivos hasta que uno sea productivo, momento en que cesa todo otro reordenamiento, con lo que la clula pasar a expresar mIgM. Si fracasan todos los reordenamientos en uno u otro cromosoma 2, se inicia el mismo proceso en los genes de las cadenas en el cromosoma 22; cuando uno sea productivo, cesa todo otro reordenamiento y la clula pasar a expresar mIgM. Este control retrorregulado de los reordenamientos y su funcionamiento a modo de ruleta rusa determina que en cada clula B el reordenamiento gnico productivo y expresado de cada cadena H y L, corresponda slo a uno de los dos alelos cromosmicos (el materno o el paterno), lo que clsicamente se conoce como fenmeno de la exclusin allica (una excepcin respecto de todas las clulas de vertebrados con organizacin cromosmica diploide, en las que se expresan los dos alelos de un gen activo). Ello garantiza que una clula B (y su clona) exprese inmunoglobulina de un solo tipo de cadenas ligeras (bien de tipo , bien de tipo ), as como una nica regin VH y una nica regin VL y, por tanto, una misma especificidad anticuerpo. Los linfocitos B con mIgM (bien , bien ) pasan poco despus a coexpresar IgM e IgD de membrana (linfocitos B 2684

maduros). Dicha coexpresin se debe a que el gen C se halla muy prximo al C sin estar separados por una regin S, por lo que al transcribirse el gen VHDHJH reordenado lo hace junto con los genes C y C, y luego, mediante un proceso de empalme diferencial del RNA, se producen dos mRNA distintos, ambos con la misma regin VH pero uno con la regin C y el otro con la regin C. El hecho de que una inmunoglobulina se sintetice para ser expresada en la membrana o para ser secretada, se debe a un mecanismo de transcripcin diferencial del exn que codifica el ltimo dominio C de las cadenas pesadas. Al final de dicho exn hay otros dos exones (M1 y M2) que codifican la expresin en la membrana; cuando la transcripcin del gen reordenado abarca hasta los exones M, las cadenas H poseen la prolongacin adicional para anclarse en la membrana, y si se detiene antes de dichos exones, las cadenas H son apropiadas para ser secretadas. Lo primero ocurre en los linfocitos B, y lo segundo cuando los linfocitos B implicados en una respuesta maduran hasta clula secretora de anticuerpo. En una misma clona de clulas B, los genes VHDHJH reordenados que inicialmente se expresan con el gen C y C, con el tiempo pueden expresarse con otros genes C, por ejemplo, C; es el cambio de clase que caracteriza a la respuesta secundaria de anticuerpos. Ello implica la recombinacin de los genes C, a travs de las regiones S (p. ej., entre S y S), de forma que el DNA intercalado entre ellas queda eliminado, y los genes VHDHJH se expresan ahora con C en lugar de con C; la eliminacin del DNA intercalado puede deberse a la formacin de un asa de DNA entre las regiones S y su subsiguiente delecin o a un intercambio desigual entre cromtides hermanas durante la mitosis.

Generacin de la diversidad del repertorio de especificidades anticuerpo. Hipermutacin somtica de los genes reordenados de las inmunoglobulinas
La diversidad de especificidades anticuerpo potencialmente disponibles distribuidas entre las distintas clonas de linfocitos B primarios o naive (que no han tenido contacto con el antgeno) surge: de la a) la presencia en la lnea germinal de mltiples genes codificadores de la regin VH (VH, DH y JH) y VL (VL y JL) y las mltiples combinaciones en que pueden reordenarse para formar una determinada regin VH y VL; b) de la existencia de imprecisiones en la unin de esos genes, lo que genera pequeas variaciones adicionales, as como el hecho de que pueden adicionarse (en el caso de las cadenas H) pequeas secuencias (denominadas uniones H) sintetizadas sin molde, y que son probablemente debidas a la desoxinucleotidiltransferasa terminal (TdT), y c) de la combinacin de las distintas cadenas H y L. Se calcula que las dos primeras causas citadas pueden determinar hasta unas 10.000 distintas cadenas H, lo cual dada la combinacin de las distintas cadenas H y L, puede significar un repertorio primario de 1011 anticuerpos de distinta especificidad. Probablemente slo se usa una parte (106) de este enorme repertorio potencial. Sin embargo, su existencia garantiza que cualquier antgeno extrao que entre en el organismo tenga probabilidades de encontrar linfocitos B que lo reconozcan, y as poder inducir una respuesta. La fuente de diversidad se incrementa en el repertorio secundario o linfocitos B que han tenido contacto con el antgeno (linfocitos B memoria) por las hipermutaciones somticas puntuales que los genes VHDHJH y VLJL reordenados y expresados pueden experimentar, proceso que ocurre con la respuesta al antgeno y que suele ser concomitante con el cambio de clase de inmunoglobulina. Estas mutaciones consisten en cambios nucleotdicos que afectan unos pocos aminocidos en las CDR (sobre todo en la CDR3) y que pueden determinar cambios en la afinidad y especificidad de los anticuerpos; los que incrementan la afinidad para el antgeno son los que salen primados y su aparicin es tpica de la respues-

MOLCULAS QUE RECONOCEN EL ANTGENO: ANTICUERPOS Y RECEPTOR ANTIGNICO DE LAS CLULAS T

ta de anticuerpos secundaria (hipermutaciones somticas dirigidas por el antgeno; vase Respuesta de anticuerpos).

Aplicacin clnica del estudio de los genes de las inmunoglobulinas


El anlisis del reordenamiento de los genes de las inmunoglobulinas en el DNA genmico de clulas linfoides neoplsicas, por la tcnica de southern blotting, es de gran utilidad para filiar su linaje linfoide y su monoclonalidad, cuando ello no es posible mediante el anlisis fenotpico de los marcadores linfocitarios, como ocurre en ciertas leucemias linfoblsticas agudas y ciertos linfomas. En lugar de la tcnica de southern blotting puede usarse tambin una aproximacin basada en la tcnica de la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) mediante cebadores apropiados. Este tipo de tcnica por PCR y siguiente secuenciacin del DNA amplificado se emplea tambin para conocer los genes usados por anticuerpos y autoanticuerpos humanos cuando se ha conseguido inmortalizar las clulas B que los producen.

Es posible, adems, obtener AcMo biespecficos, por hibridacin de dos hibridomas productores de distintos anticuerpos o por conjugacin qumica, de modo que en una molcula de inmunoglobulina uno de los sitios de unin reconozca una molcula y el otro, otra molcula. Es tambin factible humanizar AcMo murinos colocando las regiones V de este anticuerpo junto a las regiones C de IgG humana e, incluso, hacer modificaciones menores, como injertar slo una CDR del AcMo de una especie en el AcMo de otra, o modificar exclusivamente unos pocos aminocidos de la CDR de un AcMo para que ste adquiera una especificidad y una afinidad determinadas.

Bibliografa especial
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Obtencin de anticuerpos monoclonales por hibridacin somtica in vitro y por diseo gnico
Desde 1975 la hibridacin somtica in vitro se aplica para inmortalizar clonas de clulas B normales productoras de un anticuerpo determinado y as obtener un anticuerpo monoclonal (AcMo) in vitro. Consiste en fusionar in vitro las clulas B normales (que no pueden sobrevivir in vitro ms all de unos pocos das) del animal inmunizado con el antgeno en cuestin con una lnea de clulas mielomatosas dotadas de crecimiento continuo in vitro, as como de ciertas caractersticas metablicas, y de incapacidad de producir inmunoglobulinas por s mismas. Con la fusin se consiguen clulas hbridas (hibridomas) que secretan las inmunoglobulinas de las clulas B normales a la vez que estn dotadas de la inmortalidad de las mielomatosas, siendo fcilmente clonables. Las especies en las que se obtienen esos AcMo son predominantemente el ratn y, en menor medida, la rata y el hmster, por cuanto slo en estas especies son disponibles lneas mielomatosas verdaderamente apropiadas. No existen, por ejemplo, lneas mielomatosas adecuadas de uso universal para inmortalizar linfocitos B humanos. Ello puede conseguirse, sin embargo, mediante transformacin con el virus de Epstein-Barr (VEB), e hibridacin somtica posterior con heteromielomas (hombre ratn). Los anticuerpos convencionales o anticuerpos policlonales obtenidos del suero de un animal inmunizado (antisuero) con un determinado antgeno, aunque sean muy especficos de dicho antgeno, constituyen una poblacin heterognea de anticuerpos procedentes de varias clonas, que reconocen distintos eptopos de la misma molcula antignica e, incluso, distintas configuraciones de un mismo eptopo; su calidad, adems, variar de un lote a otro. Asimismo, para obtenerlos hay que disponer del antgeno purificado tanto para inmunizar el animal como para luego aislar los anticuerpos especficos, lo cual es slo practicable en pocos casos. Las ventajas de los AcMo radican en que: a) constituyen un reactivo homogneo, una nica molcula de anticuerpo que reconoce un nico eptopo o determinante antignico; b) son producidos por una fuente celular inmortal, y c) ms importante an, se pueden obtener contra preparaciones impuras del antgeno, incluso contra molculas cuya existencia se ignora, y ser el AcMo el que sirva para identificar esta molcula, siempre que se disponga del material (una clula, un germen) en el que dicha molcula se halle presente. Por esa razn, los AcMo han significado un avance inmensurable en todos los campos de las ciencias biomdicas para la caracterizacin e identificacin de nuevas molculas, as como para fines diagnsticos in vitro e in vivo y para fines teraputicos.

Receptor antignico de las clulas T*


Concepto. Los linfocitos B reconocen antgenos libres o solubles mediante su receptor antignico de superficie (que es una inmunoglobulina). En el caso de los linfocitos T, el antgeno es primero degradado y procesado en el interior de las clulas presentadoras de antgeno (APC). Por ltimo, los fragmentos procesados son expuestos en la superficie de la clula presentadora, en el seno de una molcula del complejo principal de histocompatibilidad (MHC de clase I o de clase II) (vase sistema HLA). El linfocito T, a travs de su receptor especfico (TCR), slo reconoce dichos fragmentos cuando se asocian a una molcula MHC en la membrana de una APC (fig. 20.15). Adems del TCR, las clulas T expresan en su membrana determinadas protenas de superficie, denominadas colectivamente molculas accesorias, cuya funcin principal es estabilizar la interaccin inicial entre la clula T y la clula presentadora (como CD4, CD8, CD2). Esta interaccin inicial facilita el posterior reconocimiento del antgeno por el TCR. Asociado a las dos protenas polimrficas que constituyen el TCR se encuentra un grupo de protenas monomrficas denominado en conjunto CD3, que forman as el complejo TCR-CD3. Las cadenas CD3 son imprescindibles para la transmisin de la seal de reconocimiento antignico al interior celular, estando probablemente implicadas en las interacciones del TCR con las molculas accesorias antes citadas. Cuando ocurre el reconocimiento entre el TCR y la molcula MHC que lleva el antgeno, se desencadena una cascada de reacciones bioqumicas en el citoplasma de la clula T, que origina el proceso de activacin, estando tambin implicadas en estas reacciones las molculas accesorias (fig. 20.16). Si, por el contrario, no se produce dicho reconocimiento, ambos tipos celulares (linfocito T y clula presentadora) se separan sin cambios.
*A. Pacheco y J.R. Regueiro

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INMUNOLOGA

Clula presentadora

HLA Ag TCR

puentes disulfuro intracatenario. Es en esta regin V, junto con la regin J (y con la D en el caso de las cadenas ), donde reside la variacin clonotpica del TCR. La regin C de ambas cadenas tiene 138-179 aminocidos, formando tres dominios diferenciados: 1. Un gran dominio extracelular que contiene tres cistenas (dos de ellas forman un puente intracatenario, y la tercera est implicada en la unin de las cadenas y ). 2. Un pequeo dominio transmembrana, con estructura en -hlice, donde destaca la presencia de aminocidos con carga positiva probablemente implicados en las interacciones con las cadenas CD3 (cuyos aminocidos transmembrana estn cargados negativamente). 3. Un tercer dominio, de slo cinco aminocidos que forma la regin citoplasmtica. El receptor - se expresa en una poblacin minoritaria de linfocitos T perifricos que, en su mayoria, carecen de las molculas de superficie CD4 y CD8 (tambin se encuentra en una pequea proporcin de timocitos y en linfocitos del epitelio intestinal). La estructura de este heterodmero, de 75110 kD, es anloga al TCR -. La cadena est formada por una regin V, una regin J y una regin C (en cuyo dominio transmembrana aparece un residuo con carga positiva). La cadena consta de una regin V, una regin D, una regin J y una regin C, con dos residuos con carga positiva en el dominio transmembrana.

Cadenas monomrficas (CD3)


Asociadas al TCR hay al menos cuatro cadenas monomrficas: CD3 , de 25-28 kD; CD3 , de 20 kD, CD3 , de 20 kD y CD3 , de 16 kD. Las cadenas CD3 , CD3 (ambas glucosiladas) y CD3 (no glucosilada) guardan una gran homologa gentica y estructural entre s. Las tres cadenas estn formadas por una regin extracelular, con un puente disulfuro que forma un dominio caracterstico de la superfamilia de las inmunoglobulinas, una regin transmembrana, con un residuo cargado negativamente implicado en la interaccin con el TCR, y una regin citoplasmtica, de 44-81 aminocidos, de tamao suficiente para transducir seales al interior celular (en este dominio citoplasmtico de las cadenas CD3 y CD3 aparecen residuos de serina susceptibles de fosforilacin). La cadena CD3 se asocia al TCR en forma de homodmero (fig. 20.15). Tiene una estructura distinta de las otras protenas CD3, ya que su dominio extracelular consta nicamente de 9 aminocidos, mientras que el dominio intracelular est formado por 112 aminocidos y tiene seis tirosinas que se fosforilan cuando el receptor de la clula T se activa. Dicha fosforilacin est implicada en la transduccin de la seal de activacin.

CD3 Linfocito T Transduccin de seal

Fig. 20.15. Estructura y funcin del complejo TCR-CD3. El TCR reconoce antgenos presentados por molculas del complejo principal de histocompatibilidad (MHC). Ag: antgeno; HLA: molculas humanas; TCR: receptor de la clula T.

Estructura proteica del complejo TCR-CD3


El complejo TCR-CD3 consta de dos partes bien diferenciadas, tanto estructural como funcionalmente (fig. 20.15). TCR. Heterodmero con un peso total de 86 kD cuyas dos cadenas polipeptdicas, denominadas y , estn unidas covalentemente por puentes disulfuro. Es la porcin especfica del receptor, por lo tanto polimrfica, y en ella se da la variacin clonotpica que permite el reconocimiento de ms de 1015 antgenos diferentes (es decir, cada linfocito T tiene un TCR nico e irrepetible). Existe un isotipo del TCR que se encuentra en una pequea subpoblacin (inferior al 5%) de clulas T y est formado por cadenas y en lugar de y . Este heterodmero tiene una estructura similar al TCR -, y su funcin biolgica an no est claramente determinada. CD3. Es la porcin invariable del complejo y est formado por, al menos, cuatro protenas unidas no covalentemente, denominadas , , y .

Gentica
Cadenas polimrficas
Al igual que ocurre con las inmunoglobulinas, los genes que codifican las cadenas del TCR estn formados por la unin de elementos gnicos separados que codifican para las regiones V, D, J y C. El reordenamiento gnico (proceso mediante el cual se genera la gran diversidad de receptores antignicos), tanto de las inmunoglobulinas como del TCR, es dependiente de la presencia de secuencias de ADN especficas adyacentes a los segmentos gnicos que se reordenan (vase ms adelante). El gen TCR se encuentra localizado en el cromosoma 7. Contiene dos secuencias intercambiables, C 1 y C 2, que codifican el dominio C. Cada una de estas secuencias lleva asociada 6-7 segmentos J y un segmento D. A continuacin de estos dos grupos de genes C-J-D se localizan 25-30 elementos gnicos que codifican para la regin V.

Cadenas polimrficas (TCR)


Existe una gran similitud entre la estructura de las inmunoglobulinas y las cadenas y del TCR. Ambas cadenas polipeptdicas constan de una regin variable (V), una regin constante (C) y una regin de unin (J, del ingls joining) situada entre las dos anteriores. La cadena tiene, adems de las regiones V, J y C, una regin de diversidad (D) situada entre V y J. La regin variable de las cadenas y est formada por 102-119 aminocidos y contiene dos cistenas implicadas en 2686

MOLCULAS QUE RECONOCEN EL ANTGENO: ANTICUERPOS Y RECEPTOR ANTIGNICO DE LAS CLULAS T

CD28 CD45 CD4/CD8

TCR

CD3 lck fyn PLC DAG PKC activa

Citoplasma

IP3 Fosforilacin de diversas protenas Cinasa activa +

PKC inactiva Fosforilacin de diversas protenas

Ca2+

Ncleo Cinasa inactiva RE

RNA pol

Interleucina 2

Fig. 20.16. Activacin del linfocito T. El reconocimiento de antgeno agrega diversas molculas en un punto de la membrana celular. La actuacin causa mltiples eventos tempranos (fosforilacin y desfosforilacin de protenas, hidrlisis de fosfolpidos de membrana, aumento de la concentracin de Ca2+) y, finalmente, la induccin de genes como el de la IL-2. DAG: diacilglicerol; IP3: inositoltrifosfato; PKC: protena serincinasa C; PLC: fosfolipasa C; RE: retculo endoplsmico; RNA pol: RNA polimerasa.

El gen TCR se encuentra, junto con el TCR , en el cromosoma 14. La organizacin gnica de la cadena se puede dividir en tres regiones: una nica secuencia que codifica para la regin C , 50-100 segmentos J y 75-100 segmentos V. La estructura gentica del TCR - guarda una gran similitud con el TCR -. El gen TCR se localiza en el cromosoma 7, carece de segmentos D, como el TCR , y contiene 14 segmentos V, seguidos de dos grupos diferentes de segmentos J y C, como el TCR . El grupo de genes que codifican para la cadena se encuentra localizado entre los genes de TCR (cromosoma 14) y consta de tres genes V, dos D y tres J. Aunque hay menos secuencias variables en el TCR -, su variabilidad potencial es mayor que la de TCR - debido al alto nmero de diferentes tipos de unin V-D-J posibles en el primero.

Reordenamiento y generacin de diversidad


Las secuencias adyacentes a los segmentos V, D y J tienen, como los de las inmunoglobulinas, determinadas secuencias (heptmero-espaciador-nonmero) que estn implicadas, como seal de reconocimiento, en el reordenamiento somtico. El mecanismo de reordenamiento sigue tres etapas: a) interaccin de las secuencias complementarias de uno de los genes D y J, al azar; b) el gen V sigue un mecanismo anlogo, constituyndose segmentos V-D-J; los segmentos V podran asociarse con los J cuando no existe la regin D, y

c) por ltimo, se produce un reordenamiento de un gen de la regin C, dando lugar al DNA reordenado y completo que habra as creado una especificidad al azar. Para la mayor parte de la regin V, el reordenamiento implica una delecin de secuencias V. Hay una serie de factores que explican la enorme diversidad de TCR posibles: a) la multiplicidad de genes V; b) la unin aleatoria de los mltiples segmentos de los genes V, D, J y C; c) la diversidad de unin que resulta de una fusin imprecisa entre los ltimos segmentos, responsable de deleciones y adiciones de nucletidos, que da origen a una diferencia en el nmero de aminocidos (este cierto grado de flexibilidad es una caracterstica que slo poseen los linfocitos T), y d) la asociacin al azar de las dos cadenas (- y -) que constituyen el receptor. En contraste con las inmunoglobulinas, los genes de TCR no parecen diversificarse mediante mutaciones somticas de los genes reordenados, posiblemente debido a la necesidad de reconocimiento de las molculas HLA.

Cadenas monomrficas
En el hombre, los genes que codifican para CD3 , y estn localizados en el brazo largo del cromosoma 11. La estructura gentica de CD3 y CD3 es muy similar, mientras que la de CD3 difiere ligeramente en relacin con los otros dos genes. Mediante el estudio comparado de secuencias se 2687

INMUNOLOGA

ha podido confirmar la relacin de estos dos genes con la superfamilia de las inmunoglobulinas. La expresin de los genes CD3 , y parece estar coordinada y regulada por factores reguladores comunes. El gen CD3 , por su parte, se encuentra en el cromosoma 1 y difiere profundamente de los otros genes CD3, tanto en su estructura como en su regulacin (se expresa, por ejemplo, en clulas natural killer, mientras que CD3 , y se expresan slo en linfocitos T).

Funcin
Las funciones del TCR - son, durante el desarrollo en el timo del linaje T, participar en la seleccin positiva y negativa, y, en la periferia, el reconocimiento de antgenos exgenos. En ambas situaciones es necesaria la activacin celular (fig. 20.16), durante la cual se inducen diversos programas funcionales en los linfocitos T: sntesis de factores de crecimiento y maduracin denominados linfocinas, sntesis de perforinas, seleccin clonal, proliferacin celular, etc. En el reconocimiento antignico, adems del TCR - desempean un papel fundamental otras molculas de superficie (entre ellas se encuentran CD4 o CD8, CD2, CD28, CD45, etc.). El proceso de reconocimiento es distinto en el caso del TCR -, ya que en los linfocitos que utilizan ese receptor no se expresan las molculas accesorias CD4 ni CD8 (no se puede producir la unin HLA-II/CD4 o HLA-I/CD8). La molcula presentadora de antgeno para el TCR - no se conoce an con precisin, como tampoco la funcin biolgica del propio TCR -.

su unin a la clula presentadora. Sus ligandos naturales, CD58 y CD54, respectivamente, se expresan en la superficie de todas las clulas que realizan la funcin presentadora. Otras molculas del linfocito T que intervienen en el proceso de adhesin son CD5, CD28 y CD40L, cuyos ligandos son, respectivamente, CD72, CD80 y CD40. Las molculas CD4 y CD8 constituyen una categora distinta dentro del mecanismo de adhesin, ya que, al igual que para el TCR, sus ligandos naturales son las glucoprotenas MHC de clase I (para la molcula CD8) y MHC de clase II (para la CD4). El fenotipo CD4/CD8 de un linfocito T determina su funcin efectora: CD4 est presente en la mayora de los linfocitos T colaboradores, mientras que CD8 se presenta, principalmente, en los linfocitos T con funcin citotxica y supresora. Es lgico que las clulas T con fenotipo CD8 reconozcan antgenos en el contexto de molculas MHC de clase I, ya que stas tienen una distribucin tisular universal, pudindose realizar as la funcin citotxica, reconocimiento y lisis de cualquier clula del organismo que se encuentre infectada por virus. Las molculas MHC de clase II, en cambio, tienen una distribucin restringida, en general, a clulas con capacidad de endocitar grmenes patgenos o antgenos (macrfagos, linfocitos B, clulas dendrticas). Las molculas de adhesin tambin desempean un importante papel en la transduccin de seal y activacin de la clula T. Se sabe que, al igual que la unin de estas molculas incrementa la afinidad de la interaccin TCR/antgeno, tambin intervienen activamente en el proceso de transduccin de seal (CD2, CD45, CD4, CD8 y CD28 son molculas imprescindibles para que se produzca la activacin de la clula T).

En el timo (linfocitos T inmaduros)


El desarrollo de las clulas T en el timo (timocitos) est controlado por el TCR - en dos procesos crticos, la seleccin positiva y la seleccin negativa. La seleccin positiva es el proceso por el cual los timocitos cuyo TCR reconoce molculas MHC de clase I o II de las clulas del epitelio cortical del timo son seleccionadas para sobrevivir, eliminndose todas las clulas que no tienen afinidad por el MHC de las clulas de su propio organismo. En la seleccin negativa entran en una muerte celular programada (apoptosis) las clulas que se unen con alta afinidad a los complejos MHC-pptido endgeno presentados por las clulas de la estroma medular del timo. Con este proceso se garantiza la eliminacin de los linfocitos T autorreactivos. Una vez producidas las selecciones positiva y negativa, las clulas supervivientes (menos del 3%) dejan de expresar uno de los dos correceptores (CD4 o CD8), dando lugar a clulas CD4+ CD8 TCR - y CD4 CD8+ TCR - maduras. La regulacin de la mutua exclusin de los genes CD4 y CD8 no est an esclarecida. El proceso selectivo que sufren los linfocitos con TCR - no se conoce an con precisin.

Activacin del linfocito T


Cuando el TCR reconoce al complejo MHC/pptido antignico, bien en el timo o en la periferia, se producen una serie de reacciones bioqumicas en el interior celular; algunas ocurren en segundos o minutos (fenmenos tempranos) y otras en horas o das (fenmenos tardos). Son mejor conocidos los fenmenos asociados a reconocimiento de antgeno por los linfocitos T maduros, aunque se piensa que en el timo tienen lugar fenmenos similares, pero con distintas consecuencias (seleccin positiva y/o negativa). Los principales fenmenos tempranos asociados a la activacin de la clula T son los siguientes: a) fosforilacin/desfosforilacin de diversas protenas en la membrana y en el citoplasma; b) hidrlisis de ciertos fosfolpidos de membrana, y c) aumento de la concentracin de iones de calcio en el citoplasma. La causalidad de estos fenmenos no est bien determinada, pero una posible interpretacin de los datos disponibles sera la siguiente (fig. 20.16). El reconocimiento del antgeno en la APC agrega en un punto de la membrana del linfocito T protenas normalmente dispersas en la membrana, obligndolas a interaccionar entre s. El CD45, que tiene actividad fosfatasa, activa por desfosforilacin a una protena asociada al TCR con actividad tirosincinasa (es decir, que fosforila otras protenas en residuos de tirosina) denominada p59fyn. Otra proteincinasa que tambin resulta activada en pocos segundos es p56lck, que est asociada a CD4 y CD8. La tirosincinasa p59fyn, a su vez, fosforila otras protenas, entre ellas CD3 , provocando que otra tirosincinasa, llamada ZAP70, se una a esta cadena CD3 fosforilada. El conjunto de molculas activadas anteriores activa, a su vez, a una enzima que hidroliza fosfolpidos denominada fosfolipasa C gamma (PLC-). La PCL- activada hidroliza un fosfolpido de membrana, denominado fosfatidilinositol-4,5-bifosfato (PIP2), dando origen a dos productos: inositol-1,4,5-trifosfato (IP3) y diacilglicerol (DAG). El IP3 media un rpido incremento de la concentracin de calcio libre en el citoplasma mediante la apertura de canales de membrana en orgnulos de almacenamiento de Ca2+ (el retculo endoplsmico) y en la membrana plasmtica. Como consecuencia de ello, se activa una serie de protenas serincinasas dependientes de Ca2+ mal co-

En los rganos perifricos (linfocitos T maduros)


Una vez fuera del timo, el linfocito T se adhiere a distintos tipos celulares, sobre los que reconoce antgenos exgenos. Los linfocitos T con TCR - se dividen en dos grandes subtipos: los que reconocen antgenos presentados por molculas MHC de clase I (mayoritariamente CD8) y los que lo hacen sobre molculas MHC de clase II (CD4 en su mayora). El TCR reconoce simultneamente el antgeno extrao y la molcula MHC de la clula presentadora. Slo un pequeo nmero de estos complejos pueden ser reconocidos por las regiones V/V del TCR. Por esta razn, el reconocimiento del complejo MHC/pptido antignico es un proceso dinmico que incluye un primer paso de complejas interacciones clula-clula, antes de que se produzca un contacto productivo que d lugar a la activacin celular. En estas interacciones preliminares participan mltiples molculas accesorias. CD2 y CD11a/CD18 son las molculas de adhesin primaria del linfocito T que contribuyen a potenciar la afinidad de 2688

INTEGRINAS Y OTRAS MOLCULAS DE ADHESIN

nocidas que fosforilan en residuos de serina a otras protenas, entre ellas probablemente factores de transcripcin que as se activan e inducen en el ncleo la sntesis de protenas relevantes [como la interleucina 2 (IL-2) en linfocitos CD4 o perforinas en los CD8]. El DAG, por otro lado, es el encargado de translocar una protena serincinasa citoslica (PKC) a la membrana plasmtica, donde adquiere la forma activa, dependiente del calcio. La PKC activa provoca la fosforilacin de varias protenas en residuos de serina o treonina (entre ellas probablemente CD3 y CD3 ), lo que desencadena la activacin de la maquinaria nuclear como se explic antes (sntesis de IL-2, perforinas, etc.). Entre los fenmenos tardos asociados a la activacin de la clula T estn, por tanto, la transcripcin de mltiples genes, como los de diversas citocinas [IL-2, interfern gamma (IFN-), IL-3, IL-4, IL-5, IL-6], receptores (IL-2R) y otras molculas (HLA de clase II, molculas de adhesin, etc.). Finalmente, la proliferacin celular de los linfocitos T activados garantiza la expansin de las pocas clulas capaces de reconocer el antgeno exgeno, lo que ayuda a amplificar la respuesta inmune.

Deficiencias funcionales
Se ha caracterizado un defecto temprano de activacin en el cual las clulas T son incapaces de proliferar, sintetizar IL-2 o expresar el receptor para la IL-2 en respuesta a diversos estmulos, aunque los niveles de linfocitos T permanecen normales. Como el defecto afecta otras molculas de membrana adems de al complejo TCR-CD3, se postula que esta deficiencia puede ser el resultado de una seal defectuosa de dichos receptores de membrana a la PLC-. Tambin se han encontrado pacientes con deficiencias de activacin a travs del TCR-CD3, que son restablecidas mediante activadores de la PKC. En este caso la alteracin parece ser ms tarda en la cadena de reacciones de transmisin de la seal (en la propia PLC, aumento de calcio intracelular, etc.; fig. 20.16). Otros pacientes parecen presentar defectos an ms tardos, puesto que son incapaces de transcribir los genes de ciertas citocinas como la IL-2. Al menos en un caso se han detectado anomalas en factores de transcripcin. En individuos afectos de determinados tumores se ha observado que los complejos TCR-CD3 de sus linfocitos T tienen una baja expresin de la cadena CD3 y carecen totalmente de la cadena CD3 . Los niveles de las cinasas p56lck y p59fyn tambin se encuentran reducidos. Estos cambios pueden ser la base de la falta de rechazo al tumor en dichos enfermos.

Enfermedades asociadas
Se han descrito diversas enfermedades causadas o asociadas a deficiencias que afectan de forma selectiva ciertas molculas del complejo TCR-CD3 (defectos estructurales) o bien a la transmisin de la seal de activacin al interior celular (deficiencias funcionales). Estas deficiencias producen alteraciones en el sistema inmunitario: disminucin del nmero de linfocitos, inhibicin de la proliferacin celular, reduccin de la sntesis de citocinas, etc. Las consecuencias clnicas que se derivan de estos defectos son variadas y ms o menos graves (infecciones recurrentes, enfermedades autoinmunes, etc.).

Oligoclonalidad y enfermedad
Los linfocitos T constituyen, en condiciones normales, una poblacin policlonal en la que estn representadas, en proporciones equivalentes, todas las regiones variables de las cadenas TCR y TCR . Sin embargo, diferencias en la configuracin de los genes del receptor clonotpico o en la seleccin intratmica pueden afectar el repertorio de linfocitos T, existiendo una reduccin de determinadas clonas y un aumento de los niveles de otras. Estas alteraciones pueden detectarse analizando la expresin de las regiones variables de las cadenas y de estas clulas, y se ha demostrado que se asocian a ciertas enfermedades autoinmunes.

Deficiencias estructurales
Hasta el momento se han descrito, en el hombre, dos deficiencias que afectan la porcin CD3 del complejo, debidas a mutaciones de los genes que codifican para las cadenas y . En ambos tipos de enfermos hay una disminucin del nmero de molculas de membrana del complejo TCR-CD3 y un defecto de funcin celular. Tambin se ha descrito la deficiencia de la protena tirosincinasa ZAP70. Las distintas subpoblaciones de linfocitos T no se encuentran afectadas de la misma forma en estas deficiencias, ya que en la de la cadena CD3 la subpoblacin CD4 est fuertemente disminuida, en la de la cadena la poblacin afectada es la CD45RA, y en la de ZAP70 es la subpoblacin CD8. Esto parece sugerir que ciertas cadenas CD3 son ms necesarias en unos tipos de clulas T que en otros o bien que unas interaccionan mejor que otras con las molculas accesorias.

Bibliografa especial
ARNAIZ-VILLENA A, TIMN M, RODRGUEZ-GALLEGO C, PREZ-BLAS M, CORELL A, REGUEIRO JR. Human T-cell activation deficiencies. Immunol Today 1992; 13: 259-265. BIERER B, SLECKMAN B. The biologic roles of CD2, CD4 and CD8 in T cell activation. Ann Rev Immunol 1989; 579-599. TERHORST C, REGUEIRO JR. T cell activation. En: LACHMANN PJ, PETERS DK, ROSEN FS, WALPORT MJ (eds). Clinical aspects of immunology, 5.a ed. Londres, Blackwell Scientific Publications, 1993; 447-466. WEISS A. T cell antigen receptor signal transduction: A tale of tails and cytoplasmic Protein-tirosin kinases. Cell 1993; 73: 209-212.

Integrinas y otras molculas de adhesin


F. Snchez-Madrid y R. Gonzlez-Amaro
Concepto. Mltiples fenmenos biolgicos, normales y patolgicos, dependen de la aposicin clula-clula o de la adherencia de clulas a componentes de la matriz extracelular. La respuesta inmune, tanto su induccin y regulacin, como su fase efectora, requiere fenmenos de adhesin celular. La localizacin preferente de las clulas inmunes en ciertos tejidos (placas de Peyer, ganglios linfticos, etc.), la cicatrizacin, la metstasis de clulas tumorales, la inflamacin y la trombosis son tambin dependientes de fenmenos de adhesin celular mediados por receptores especficos de membrana. Diversas funciones celulares, como la citotoxicidad mediada por clulas, la presentacin de antgenos a linfocitos T o la agregacin plaquetaria, son ejemplos de interacciones celulares mediadas por ligandos y receptores de membrana. Se han identificado mltiples molculas de adhesin celular y, 2689

INMUNOLOGA

en la mayora de ellas, se han clonado y secuenciado los genes y definido con precisin sus caractersticas bioqumicas. El conocimiento anterior ha permitido la agrupacin de estas molculas en tres familias principales: selectinas, superfamilia de las inmunoglobulinas e integrinas. Un grupo adicional est constituido por molculas involucradas en la localizacin preferente de clulas inmunes a ciertos tejidos (homing), los receptores de migracin y las diriginas. Cuatro fenmenos son esenciales para comprender la funcin de las molculas de adhesin celular: a) algunas de ellas poseen la capacidad de incrementar reversiblemente la afinidad por su ligando; b) la expresin de los receptores de adhesin es variable en diferentes tipos celulares; c) la expresin de algunas de ellas vara segn el estado de activacin de una clula, y d) al interaccionar con su ligando son capaces de generar seales que influyen sobre el estado de activacin celular. Los fenmenos anteriores explican, por ejemplo, la transicin de un leucocito de un estado adherente a uno no adherente o bien la mayor eficacia de un linfocito activado para interaccionar con clulas presentadoras de antgeno (APC). En este captulo se expondrn las caractersticas bioqumicas y funcionales de las molculas de adhesin, su modo de interaccin y el papel que desempean en fenmenos normales (p. ej., respuesta inmune) y patolgicos (inflamacin, metstasis, etc.).

Selectinas E

L Superfamilia inmunoglubinas

ICAM-1

s-s-

s-s-

s-s-

s-s-

s-s

VCAM-1

s-s-

s-s-

s-s-

s-s-

s-s-

s-s-

s-s-

Integrinas

LFA-1 (L2)

Familia de las selectinas


Las selectinas son glucoprotenas con una estructura peculiar: un dominio tipo lectina, otro tipo factor de crecimiento epidrmico y varios dominios similares a aquellos que se encuentran en protenas que unen complemento (fig. 20.17). Se han descrito tres selectinas, que se designan en la actualidad segn el tipo celular donde se identificaron inicialmente: selectina E (endotelio), selectina P (plaquetas) y selectina L (leucocitos). Las selectinas desempean un papel fundamental en las etapas iniciales de la adhesin de linfocitos, monocitos y neutrfilos al endotelio y plaquetas. El reconocimiento de sus ligandos se lleva a cabo a travs de su dominio lectina y depende de la presencia de Ca2+. La selectina L se defini inicialmente como un receptor de migracin especfico de linfocitos denominado MEL-14. Su expresin se circunscribe a la mayora de los linfocitos, neutrfilos y monocitos. Esta selectina participa en la extravasacin de neutrfilos a sitios de inflamacin, especficamente en la adhesin al endotelio activado. Estudios realizados in vivo indican que la selectina L interviene en la adhesin inicial y el rodamiento (rolling) de los leucocitos sobre el endotelio, fenmeno que precede a la unin firme y a la extravasacin en el proceso inflamatorio. Durante su activacin, los leucocitos liberan selectina L, generndose una forma soluble que puede ser detectada en el suero. La selectina L interacciona con la dirigina vascular GlyCAM-1 (tabla 20.6) y esta unin es la responsable de la adhesin de los linfocitos a vnulas poscapilares de ganglios linfticos y su siguiente migracin. La selectina E (ELAM-1) participa en la adhesin de neutrfilos, monocitos y una subpoblacin de linfocitos T memoria a clulas endoteliales activadas por la interleucina 1 (IL-1) o el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-). La expresin de la selectina E est restringida a clulas endoteliales activadas in vivo o in vitro, siendo destacada su expresin en los procesos inflamatorios de la piel y de la membrana sinovial. La selectina E reconoce, mediante su dominio lectina, ligandos que poseen oligosacridos del grupo Lewisx y Lewisa sializados, como la molcula CLA que se expresa en algunos linfocitos T. La selectina P (CD62, GMP-140, PADGEM) se encuentra en los grnulos de las plaquetas y se expresa rpidamente en la membrana tras la activacin de stas con trombina u 2690
VLA-1 (41)

Dominio tipo protena que une complemento


s-s-

Dominio tipo factor de crecimiento epidrmico

Dominio tipo lectina

Dominio tipo inmunoglobulina

Sitio de unin a Ca2+y Mg2+

Regiones ricas en cistena

Fig. 20.17. Representacin esquemtica de la estructura de las molculas que pertenecen a las diferentes familias de receptores de adhesin.

otros estmulos. Tambin est presente en los cuerpos de Weibel-Palade de las clulas endoteliales y, al igual que ocurre en plaquetas, se transloca rpidamente a la membrana durante la activacin endotelial. La selectina P participa en la unin de plaquetas activadas a neutrfilos y monocitos y, al igual que la selectina L, interviene en el rodamiento o adherencia inicial de los leucocitos sobre las clulas endoteliales. La selectina P interacciona con protenas de membrana que poseen oligosacridos del grupo LewisX sializado, as como con otros ligandos no sializados.

Superfamilia de las inmunoglobulinas


Los receptores de adhesin que pertenecen a esta superfamilia comprenden un grupo importante de glucoprotenas de membrana que poseen regiones o dominios estructurales semejantes a los de las inmunoglobulinas (fig. 20.17). A esta superfamilia pertenecen molculas con funcin y distribucin celular muy diversa. Muchas de ellas se expresan en linfocitos e incluyen los receptores para el antgeno de los linfocitos B y T (TCR), el complejo CD3 asociado a TCR, molculas HLA clases I y II, CD4, CD8, CD22 y CD28. Todas ellas

INTEGRINAS Y OTRAS MOLCULAS DE ADHESIN

estn involucradas en la respuesta y el reconocimiento inmunes. La superfamilia de las inmunoglobulinas tambin incluye mltiples molculas de adhesin celular, como CD2, LFA-3 (CD58), ICAM-1 (CD54), ICAM-2, ICAM-3 (CD50), VCAM-1 y CD31. La molcula CD2 posee dos dominios de tipo inmunoglobulina y se expresa en todos los linfocitos T y en la mayor parte de las clulas NK. Cuando CD2 se une a su ligando principal (LFA-3) cambia su conformacin y enva seales de activacin celular. CD59 es tambin un ligando fisiolgico de CD2. LFA-3, que tambin posee dos dominios de tipo inmunoglobulina, se expresa tanto en clulas de origen hematopoytico como no hematopoytico. Existen diversas isoformas de LFA-3 dependiendo de su tipo de anclaje a la membrana, las cuales parecen tener una afinidad similar por CD2. Los expresin de CD2 y LFA-3 aumenta durante la activacin de los linfocitos T. Tres miembros de la superfamilia de las inmunoglobulinas, ICAM-1, 2 y 3, actan como ligandos para la integrina leucocitaria LFA-1. Estas tres molculas contienen cinco, dos y cinco dominios de tipo inmunoglobulina, respectivamente. ICAM-1 es una molcula inducible en la superficie de las clulas endoteliales activadas, clulas epiteliales, macrfagos y linfocitos activados. ICAM-2 se expresa de forma constitutiva en el endotelio y en la mayora de los leucocitos, mientras que ICAM-3 se restringe a clulas de origen hematopoytico (monocitos, linfocitos y neutrfilos). ICAM-3 participa en las interacciones interleucocitarias que son esenciales en la iniciacin de la respuesta inmune. VCAM-1 se expresa en clulas endoteliales activadas in vivo e in vitro y sus principales ligandos son las integrinas VLA-4 y 47. VCAM-1 participa en la adhesin de linfocitos, monocitos y eosinfilos a endotelios activados. Dicha molcula de adhesin se caracteriza por la presencia de un nmero variable de dominios tipo inmunoglobulina. La forma predominante de VCAM-1 en el endotelio contiene siete dominios, pero tambin se han descrito formas con seis, ocho e incluso una forma con tres dominios, especfica de tejidos inflamados y anclada a la membrana por una unin de tipo fosfatidilinositol. Todas estas isoformas estn codificadas por un gen nico y se generan por un mecanismo de ajuste o procesamiento (splicing) alternativo del mRNA correspondiente. VCAM-1 tambin se expresa en clulas dendrticas, ciertos macrfagos, sinoviocitos y en precursores de clulas de msculo estriado. Se ha encontrado que la interaccin de VCAM-1 con VLA-4 es esencial en la unin de leucocitos a endotelio, en la respuesta inmune e inflamatoria, en la unin de precursores hematopoyticos a la estroma de mdula sea y en la diferenciacin muscular.

dad pueda asociarse a subunidades diferentes ha permitido clasificar las integrinas en varias subfamilias: a) 1, que comprende al heterodmero v1 y a las molculas VLA (very late activation antigens), compuestas por una subunidad 1 comn y una de nueve subunidades diferentes (1/1-9); b) 2 o integrinas especficas leucocitarias, formadas por una subunidad 2 comn y una de tres subunidades diferentes (2/H, m, X); c) subfamilia 3 o citoadhesinas (3/IIb, v), y d) subfamilia 7, de expresin restringida a leucocitos (7/4, E). La descripcin reciente de otras subunidades (4-8) llevar sin duda a nuevas clasificaciones (tabla 20.6). En la actualidad, esta familia de receptores est constituida por, al menos, 22 heterodmeros - diferentes. El sitio de unin al ligando est formado por regiones de las cadenas y , y la interaccin receptor-ligando depende habitualmente de la presencia de Ca2+ y Mg2+. La propiedad de asociarse una cadena a ms de una cadena diferente, y viceversa, confiere a esta familia de receptores un mecanismo de generacin de diversidad que permite interaccionar con mltiples ligandos. Las subunidades son glucoprotenas transmembrana de un tamao variable de 120-180 kD, con una regin extracelular en la que la porcin N-terminal contiene siete dominios homlogos de aproximadamente 60 aminocidos. La porcin citoplasmtica posee entre 15 y 35 residuos. Las diferentes subunidades son glucoprotenas transmembrana de 90-110 kD con dominios extracelulares, porcin citoplasmtica y dominio intracelular. Algunos rasgos estructurales destacables en las cadenas son la presencia de: a) regiones muy conservadas en la mitad del dominio extracelular, posiblemente implicadas en la interaccin con el ligando; b) cinco dominios ricos en cistenas cercanos a la zona de insercin con la membrana, y c) secuencias de fosforilacin en tirosinas o en serinas/treoninas en las regiones citoplasmticas. La regin citoplasmtica de las cadenas interacciona con componentes del citosqueleto y puede estar implicada en la generacin de seales intracelulares. En las cadenas y opera un mecanismo de generacin de diversidad molecular mediante un ayuste (splicing) alternativo de sus mRNA que da origen a isoformas que contienen dominios citoplasmticos distintos.

Distribucin y funcin
Subfamilia 1. La cadena 1 comn puede encontrarse asociada a 9 cadenas diferentes. Con la excepcin de los neutrfilos, todas las clulas del organismo expresan en su membrana una o ms integrinas 1 (tabla 20.6). VLA-1 y VLA-2 son indetectables en los linfocitos B, linfocitos T no activados y timocitos, pero se expresan en bajos niveles en monocitos y linfocitos T activados. VLA-6 est ausente en los linfocitos B y presente en los monocitos y existen bajos niveles en timocitos y linfocitos T. Los receptores para fibronectina VLA-3, VLA-4 y VLA-5 se expresan de forma variable en los leucocitos. VLA-4 se expresa de forma homognea en los monocitos, timocitos y linfocitos B, y de modo heterogneo en los linfocitos T. Algo similar ocurre con VLA-5, cuya expresin no es uniforme en los linfocitos, presenta niveles medios en monocitos y est prcticamente ausente en timocitos y linfocitos B. Los heterodmeros VLA funcionan como receptores de componentes de la matriz extracelular. Este reconocimiento es mltiple, de modo que la mayora de las integrinas 1 pueden interaccionar con ms de un ligando extracelular, y la especificidad de la interaccin receptor-ligando depende del tipo celular que expresa la integrina. A modo de ejemplo, la integrina VLA-2 puede actuar como receptor para laminina o para colgeno en diferentes tipos celulares. Por otra parte, un mismo componente de la matriz puede unirse a varias integrinas. As, la laminina es un ligando para VLA-1, VLA-2, VLA-3, VLA-6 y VLA-7; el colgeno para VLA-1, VLA-2, VLA-3, y la fibronectina para VLA-3, VLA-4, VLA-5 y v1. 2691

Familia de las integrinas


Dentro de esta familia se incluyen receptores para componentes de la matriz extracelular y receptores implicados en la adhesin intercelular que desempean un papel esencial en la regulacin de la adhesin y la migracin celular. El trmino integrina refleja la capacidad de dichas molculas para conectar el medio extracelular con el medio intracelular, generando seales en ambos sentidos. De este modo, la interaccin de las integrinas con sus ligandos transmite seales intracelulares que conducen a cambios en la morfologa celular y en la expresin de determinados genes e incluso a la puesta en marcha de procesos de proliferacin celular. Por otra parte, el estado de activacin celular puede regular la actividad funcional de estos receptores, como la afinidad de la unin a sus ligandos. Desde el punto de vista de su estructura, las integrinas son heterodmeros compuestos por dos cadenas polipeptdicas de membrana, denominadas y , que estn asociadas de forma no covalente (fig. 20.17). El hecho de que una subuni-

INMUNOLOGA

TABLA 20.6. Familia de receptores de adhesin: miembros, distribucin celular y ligandos


Familia de receptores de adhesin celular Superfamilia de inmunoglobulinas CD2 (T11) CD4 CD8 CD28 CD31 CD22 ICAM-1,2,3 VCAM-1 Selectinas Selectina L (LAM-1) Selectina E (ELAM-1) Selectina P (CD62) Integrinas Subfamilia 1 11 (VLA-1) 21 (VLA-2) 31 (VLA-3) 41 (VLA-4) 51 (VLA-5) 61 (VLA-6) 71 81 v1 Subfamilia 2 L2 (LFA-1 o CD11a/CD18) M2 (Mac-1 o CD11b/CD18) X2 (gp150,95 o CD11c/CD18) Subfamilia 3 IIb3 (gpIIb-IIIa) V3 Subfamilia 7 47 (4P) E7 (IEL7) Otras integrinas 64 V5 V6 V8 Vu LRI Otros receptores CD44 GlyCAM-1 MadCAM-1 CD58 (LFA-3), CD59 MHC-clase II MHC-clase I B7/BB1 ND CD45RO LFA-1 (CD11a/CD18) 41, 47 GlyCAM-1, CD34, MadCAM-1 sLex, sLea, CLA, sLex + protena Ligandos Distribucin celular Clulas T, NK Clulas T, monocitos Clulas T Clulas T CE, monocitos Clulas G Amplia Amplia Leucocitos CE CE, plaquetas

COL, LM COL, LM COL, LM, FN FN, VCAM-1 FN LM LM ND VN, FN ICAM-1, ICAM-2, ICAM-3 ICAM-1, FG, C3bi, fX FG, C3bi FG, vWF, VN FG, vWF, VN, FN MadCAM-1, FN, VCAM-1 ND LM VN FN ND ND ND cido hialurnico, FN, COL, dirigina de la mucosa Selectina L 47 , selectina L

Amplia Amplia Amplia Leucocitos, Melan Amplia Plaquetas, granulocitos Melan Ep, neuronas, Melan Ep, neuronas Leucocitos Clulas mieloides Clulas mieloides, clulas B Plaquetas CE LIE, clulas T y B activadas LIE, linfomas T Leucemias B Ep (hemidesmosomas) Ep Ep ND Fibroblastos Granulocitos Amplia CEa CEa

CE: clula endotelial; CEa: clulas endoteliales altas; COL: colgeno; Ep: clulas epiteliales; FG: fibringeno; FN: fibronectina; fX: factor X de la coagulacin; LIE: linfocitos intraepiteliales; LM: laminina; Melan: clulas de melanoma; ND: no determinado; VN: vitronectina; vVW: factor de Von Willebrand. sLex y sLa: Lewisx y Lewisa sializados.

La interaccin de las diferentes integrinas 1 con protenas de la matriz puede realizarse compitiendo por el mismo sitio, sitios que solapan, o bien sitios distintos. Esto ltimo es lo que sucede con la interaccin de VLA-4 y VLA-5 con fibronectina, o de VLA-1 y VLA-6 con laminina. Determinadas integrinas 1, como es el caso de VLA-4, pueden tambin actuar en interacciones intercelulares. Como se ha expuesto previamente, VLA-4 se une a VCAM-1 y participa as en la unin de linfocitos, monocitos y eosinfilos a clulas endoteliales activadas. VLA-4 tambin est implicado en fenmenos de agregacin leucocitaria, en la actividad citotxica de los linfocitos T y en la diferenciacin del msculo esqueltico. Subfamilia 2. La expresin de las integrinas, LFA-1 (L2), Mac-1 (M2) y p150,95 (X2), que han sido codificadas como los antgenos de diferenciacin CD11a, CD11b y CD11c/CD18 (tabla 20.6), est restringida a leucocitos. LFA-1 (CD11a/CD18) est presente en los linfocitos, clulas NK, monocitos y granulocitos. La expresin de Mac-1 (CD11b/CD18) y p150,95 (CD11c/CD18) est ms restringida a clulas de li2692

naje mieloide y clulas NK, aunque ambas estn tambin presentes en ciertas leucemias B. Adems, p150,95 puede encontrarse en clulas dendrticas, ciertas clonas de clulas T citotxicas y en linfocitos B activados. LFA-1 participa en los fenmenos de citotoxicidad mediada por linfocitos T y clulas NK, citotoxicidad dependiente de anticuerpo mediada por macrfagos y granulocitos, y en la respuesta proliferativa de los linfocitos T y B. En todas estas funciones, LFA-1 interviene mediante su interaccin con al menos uno de sus tres ligandos celulares conocidos: ICAM-1, ICAM-2 e ICAM-3, todos ellos miembros de la superfamilia de las inmunoglobulinas (tabla 20.6). Las interacciones de LFA-1 con ICAM-1 e ICAM-2 en la superficie de las clulas endoteliales pueden facilitar los procesos de extravasacin leucocitaria, mientras que la interaccin de LFA-1 con ICAM3 y tambin ICAM-1 es importante en interacciones entre leucocitos, como actividad citotxica y cooperacin T-T, T-B y T-APC. Las integrinas Mac-1 y p150,95 tambin intervienen en la interaccin de monocitos y granulocitos con el endotelio. Mac-1 tambin puede interaccionar con el ligando ICAM-1 y

INTEGRINAS Y OTRAS MOLCULAS DE ADHESIN

participa en los fenmenos de agregacin y quimiotaxis de neutrfilos y monocitos. Mac-1 es tambin un receptor de complemento (CR3) y participa en la fagocitosis de partculas o agentes infecciosos opsonizados con C3bi. Mac-1 se une al factor X de la coagulacin y, al igual que p150,95, interacciona con fibringeno. Subfamilia 3. La integrina IIb3 (gpIIb-IIIa) es la protena ms abundante de la superficie plaquetaria y funciona como receptor de fibringeno, aunque tambin puede unirse a fibronectina, factor de Von Willebrand y trombospondina. Su unin al fibringeno slo ocurre tras la activacin de las plaquetas y es responsable de la agregacin plaquetaria. El receptor de vitronectina (v3) se expresa en las plaquetas y clulas endoteliales y en la mayora de las clulas mesenquimales. Adems de unir vitronectina, puede interaccionar con varios ligandos como fibringeno, trombospondina y factor de Von Willebrand. La subunidad v puede encontrarse asociada de forma alternativa con otras cadenas diferentes, como 1, 3, 5, 6 y 8, dando lugar a heterodmeros con funciones diferentes y con capacidad para unir otros ligandos. Subfamilia 7. Los dos miembros de esta familia, 47 y E7, se expresan selectivamente en leucocitos, en particular en los linfocitos que se localizan en el tejido linfoide asociado a mucosa intestinal. La integrina 47 se expresa en subpoblaciones de linfocitos T y en todos los linfocitos B de la sangre. Dicha integrina dirige la migracin de linfocitos a placas de Peyer, donde interacciona con el ligando MadCAM-1 expresado por endotelios de vnulas poscapilares (tabla 20.6). 47 interacciona tambin con fibronectina y VCAM-1, los dos ligandos conocidos de VLA-4 (41). Otras integrinas. En los ltimos aos se han descubierto nuevas asociaciones , que aumentan considerablemente la diversidad molecular y funcional de las integrinas (tabla 20.6). Por ejemplo, la cadena 4 se asocia a 6, acta como receptor de laminina en clulas epiteliales y es un componente de los hemidesmosomas.

Regulacin de la expresin y la funcin de las integrinas


Durante los procesos de activacin y diferenciacin leucocitarias se producen cambios en la biosntesis y la expresin

celular de las integrinas; de este modo, las clulas pueden variar sus capacidades adherentes dependiendo de los niveles de expresin en el repertorio de integrinas. Las clulas mieloides activadas aumentan considerablemente su contenido de Mac-1 y p150,95 al efectuar una translocacin y fusin con la membrana plasmtica de grnulos intracelulares que contienen almacenadas estas integrinas. De forma anloga, los linfocitos T activados expresan un mayor nmero de molculas LFA-1 y VLA-4, y en el curso de una activacin prolongada se induce la expresin de VLA-1 y VLA-2. Igualmente, las clulas T memoria expresan mayores niveles de LFA-1, VLA-4, VLA-5 y VLA-6 que las clulas T que no han estado en contacto con su antgeno correspondiente. Este hecho puede explicar los patrones diferentes de recirculacin y trfico que presentan ambas subpoblaciones de linfocitos T, as como las diferencias en su interaccin con las protenas de matriz y con las clulas endoteliales. Las clulas pueden tambin modular la afinidad de la interaccin de las integrinas con sus ligandos. Los procesos de activacin celular aumentan la afinidad de las integrinas, como se ha demostrado en varias de las integrinas de las subfamilias 1, 2 y 3. La naturaleza bioqumica de las reacciones moleculares que regulan la afinidad de las integrinas por sus ligandos an no estn claramente establecidas. Es posible que la fosforilacin de las regiones citoplasmticas de las cadenas regule dicha actividad, as como la interaccin de las integrinas con componentes del citosqueleto (talina y -actinina). Por otra parte, la interaccin de las integrinas 1 y 2 con sus ligandos correspondientes proporciona seales accesorias de activacin a los linfocitos T. Por tanto, existe una colaboracin sinrgica entre integrinas y el complejo TCR-CD3 que es importante para la regulacin adecuada de la respuesta inmune. Las seales intracelulares que aparecen modificadas por la interaccin de las integrinas con sus ligandos incluyen los niveles de Ca2+ y de AMP cclico y la actividad del antiportador Na+/H+. En monocitos, la interaccin de las integrinas 1 con sus ligandos acta como una seal primaria que regula la expresin de diferentes genes, entre ellos los de varias citocinas implicadas en la inflamacin. La activacin de tirosincinasas tambin puede estar involucrada en las vas de sealizacin a travs de integrinas. Se han identificado varios sustratos de dichas enzimas en protenas del citosqueleto e, incluso, en otras tirosincinasas localizadas en los contactos focales de adhesin celular.

Leucocito

LFA-1 (L2)

ICAM-2
-S-S-S-S-

Endotelio

Linfocito

VLA-5 (51)

Fibronectina

Matriz extracelular

Plaqueta

gpII-IIIa (IIb3)

Fibringeno

gpIIb-IIIa (IIb3)

Plaqueta

Linfocito

47
S S-

S-S

MadCAM-1

Fig. 20.18. Distintos tipos de interaccin entre las integrinas y sus correspondientes ligandos.

S-

Clula endotelial alta

2693

INMUNOLOGA

Endotelio Selectina P

Leucocito sLex-protena

Gly CAM-1

Selectina L

Selectina E

CLA

ICAM-1

s-s

s-s

s-s

s-s

s-s

LFA-1

ICAM-2

s-s

s-s

VCAM-1

s-s

s-s

s-s

s-s

s-s

s-s

s-s

VLA-4 (41)

A
Contacto aleatorio Selectinas Diriginas Rodamiento Unin firme Leucocito

Fig. 20.19. A. Molculas de adhesin (receptores-ligandos) que participan en la interaccin entre un leucocito y una clula endotelial. B. Modelo cooperativo que muestra las diferentes etapas en el proceso de extravasacin leucocitaria y la participacin de los diferentes receptores de adhesin.

Integrinas

Extravasacin

Endotelio Interaccin con matriz extracelular Activacin de leucocito Activacin endotelial Quimiotaxis Colgeno

Medidores solubles de inflamacin

Diriginas y otros receptores de adhesin


Aqu se incluyen glucoprotenas de membrana que intervienen en la migracin selectiva de leucocitos a los rganos linfoides. Las protenas del grupo de CD44 son los constituyentes ms importantes de esta familia, que tambin comprende otras molculas de adhesin que, debido a su estructura, pertenecen a otras familias de receptores ya descritas, como la selectina L, las integrinas de la subfamilia 7 e incluso las integrinas LFA-1 y VLA-4. El receptor CD44 se expresa en la mayora de las clulas, participa en la interaccin de los leucocitos con el endotelio y acta como un receptor para el cido hialurnico. Existe una gran cantidad de formas diferentes de CD44 (isoformas) y algunas de stas son utilizadas por leucocitos en estados determinados de activacin y tambin por tumores con gran capacidad de producir metstasis. Se ha establecido una asociacin entre la expresin de algunas de estas isoformas de CD44 y la capacidad de producir metstasis por parte de determinados tumores. 2694

Las diriginas son molculas de adhesin que se expresan en las clulas endoteliales altas de los tejidos linfoides. Las diriginas GlyCAM-1 y MadCAM-1 son protenas con un grado muy alto de glucosilacin que actan como ligandos para la selectina L y la integrina 47, respectivamente. MadCAM-1 se expresa en las clulas endoteliales de las vnulas del tejido linfoide asociado a mucosas y contiene en su estructura dominios tipo inmunoglobulina, por lo que podra considerarse un miembro de esa superfamilia. La figura 20.18 ilustra los diferentes modos de interaccionar de las molculas de adhesin celular con sus diferentes ligandos.

Molculas de adhesin y enfermedad


En el proceso inflamatorio, distintos receptores de adhesin participan de un modo cooperativo en las diferentes etapas de la interaccin de los leucocitos con el endotelio y con

INTEGRINAS Y OTRAS MOLCULAS DE ADHESIN

otras clulas (fig. 20.19). As, las diriginas y las selectinas son responsables de la interaccin inicial o rodamiento de los leucocitos sobre las clulas endoteliales. Esta primera interaccin, junto con diferentes mediadores solubles de inflamacin, desencadena la etapa siguiente en la que intervienen otras molculas de adhesin. En esta segunda etapa, las integrinas LFA-1 y VLA-4 se unen a ligandos de la superfamilia de las inmunoglobulinas (ICAM-1,2 y VCAM-1) y este fenmeno es responsable de la adhesin firme de los leucocitos al endotelio. La extravasacin de estos leucocitos y su posterior migracin hacia el tejido inflamado depende de la interaccin de diferentes integrinas 1 con protenas de la matriz extracelular. Para llevar a cabo su migracin, los leucocitos mononucleares (linfocitos y monocitos) emplean un repertorio de integrinas diferentes a los leucocitos polimorfonucleares. As, los linfocitos y monocitos pueden utilizar tanto la va de adhesin VLA-4/VCAM-1 como la va LFA-1/ICAM-1,2 para unirse a los endotelios, mientras que los neutrfilos se unen a travs de las integrinas de la subfamilia 2 (LFA-1 y Mac-1/ICAM-1). El papel de las integrinas 2 en la respuesta inflamatoria est dramticamente ilustrado en los pacientes que presentan una deficiencia congnita de la expresin de las integrinas leucocitarias de la subfamilia 2. Este sndrome de deficiencia de adhesin leucocitaria (LAD) es poco frecuente y se hereda de un modo autosmico recesivo. Los pacientes con LAD presentan un cuadro clnico caracterizado por infecciones graves y recurrentes debidas a bacterias extracelulares, retraso en la cada del cordn umbilical y ausencia de formacin de pus. En los casos graves, los pacientes mueren a los pocos aos de vida. Los leucocitos de los pacientes con LAD grave carecen por completo de integrinas 2, lo que incapacita fundamentalmente a los neutrfilos y monocitos para generar fenmenos inflamatorios. El defecto gentico de la LAD consiste en mutaciones heterogneas que alteran la expresin o la estructura de la subunidad 2 comn. El importante papel de las selectinas en la adhesin leucocitaria resulta evidente en los pacientes con deficiencia congnita de la expresin de oligosacridos del grupo Lewisx sializado, los cuales forman parte de los ligandos de las selectinas E y P. Estos pacientes presentan tambin un defecto importante en la quimiotaxis y la adhesin leucocitaria, as como infecciones recurrentes y grupo sanguneo Bombay (hh). Se ha propuesto denominar a este defecto LAD tipo 2. La importancia de las molculas de adhesin en la funcin plaquetaria se hace tambin evidente cuando ocurren defectos funcionales de las integrinas expresadas por estas clulas. Se ha descrito que la ausencia de VLA-2 en las plaquetas impide la agregacin de stas en respuesta a colgeno. Asimismo, defectos de la expresin o estructura de la integrina IIb/3 son los responsables de la pobre funcin plaquetaria observada en la trombastenia de Glanzmann. No se ha determinado con precisin el papel exacto de las molculas de adhesin en la patogenia de los estados tromboflicos. Sin embargo, es necesario recordar que la agregacin de plaquetas, as como la unin de stas a fibringeno y su adherencia a leucocitos, son fenmenos dependientes de diversas molculas de adhesin. El fenmeno de metstasis implica la migracin de clulas tumorales a travs de la matriz extracelular, su paso a la circulacin y su posterior extravasacin. En todos los pasos anteriores estn tambin implicadas molculas de adhesin celular. El nivel de expresin por ciertas clulas tumorales de

algunas isoformas de CD44 o de otras molculas de adhesin (ICAM-1, VLA-2, VLA-4) se ha correlacionado con la capacidad de estas clulas para unirse a endotelio y producir metstasis. Las molculas de adhesin celular participan tambin en la patogenia de mltiples enfermedades infecciosas. As, algunas de estas molculas actan como receptores de agentes infecciosos intracelulares. Tales son los casos de CD4 (HIV), VLA-2 (ecovirus I), ICAM-1 (rinovirus, Plasmodium falciparum), VLA-5 (Yersinia sp) y Mac-1 (Bordetella pertussis, Leishmania sp). Por otra parte, la lesin tisular que ocurre en diversas enfermedades infecciosas (meningitis, hepatitis vrica, sepsis por bacterias gramnegativas) es consecuencia de fenmenos inflamatorios que son dependientes de molculas de adhesin celular.

Molculas de adhesin y terapia


Las deficiencias congnitas de molculas de adhesin, como el caso de pacientes con LAD, pueden tratarse en la actualidad con trasplante de mdula sea. En el futuro, la terapia gnica puede ser la mejor opcin. Los fenmenos inflamatorios, al ser dependientes de molculas de adhesin, pueden, en teora, ser eliminados con antagonistas de estas molculas. De acuerdo con lo anterior, diversos modelos experimentales han indicado que anticuerpos monoclonales contra integrinas presentes en leucocitos (VLA-4, subunidad 2 o CD18) o contra sus ligandos expresados en el endotelio (VCAM-1, ICAM-1) son capaces de prevenir o disminuir significativamente el fenmeno inflamatorio. Estos hallazgos corresponden tanto a procesos autoinmunes como a rechazo de injertos y procesos infecciosos. En la actualidad, se estn llevando a cabo diversos protocolos de terapia antiadhesin en el hombre con anticuerpos monoclonales. La terapia dirigida contra molculas de adhesin celular, con anticuerpos, pptidos sintticos o ligandos solubles podr ser de utilidad en enfermedades inflamatorias, infecciosas y tumorales, as como en estados tromboflicos.

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2695

Antgenos. Reconocimiento del antgeno por los anticuerpos y los linfocitos T


D. Jaraquemada y T. Gallart

Antigenicidad, inmunogenicidad, eptopos y haptenos


La antigenicidad de una molcula se refiere a que su estructura posee partes denominadas determinantes antignicos o eptopos capaces de unirse especficamente al sitio de unin de los anticuerpos o de fijarse a las molculas del complejo principal de los histocompatibilidad (MHC) de forma que sean reconocidas por el sitio de unin del receptor de los linfocitos T (TCR). La inmunogenicidad se refiere a la capacidad de inducir la respuesta inmune. Una molcula inmunognica (o inmungeno) implica necesariamente que es antignica, pero una molcula antignica (o antgeno) puede no ser inmunognica ya que la induccin de una respuesta inmune, por ejemplo de anticuerpos, implica complejas interacciones entre linfocitos T colaboradores, clulas presentadoras de antgenos (APC) y linfocitos B, lo que depende de muchos otros factores aparte del reconocimiento del antgeno por las Ig de membrana (mIg) de linfocitos B. As, componentes orgnicos muy simples o pptidos muy pequeos pueden ser reconocidos como antgenos por las mIg de ciertas clonas de linfocitos B y por los anticuerpos una vez producidos, pero carecen de inmunogenicidad por s mismos. Este tipo de antgenos se denominan haptenos y para convertirse en inmunognicos deben unirse a una protena portadora o portador (vase ms adelante). Una molcula ser tanto ms antignica e inmunognica para el sistema inmune de un individuo determinado cuanto ms distinta sea su composicin con respecto a las sustancias presentes en el individuo y especie al que ste pertenezca. Ello se debe a que normalmente las clonas linfocitarias reactivas con los componentes propios (autoantgenos) son eliminadas fsicamente (delecin clonal) o funcionalmente (anergia clonal) (vase Tolerancia). Cuanto ms compleja y de mayor peso molecular sea la estructura molecular de un antgeno, mayor ser su capacidad de ser inmunognico. As, las protenas son las sustancias ms inmunognicas, los hidratos de carbono lo son menos y los lpidos muy poco.

respuesta inmune de anticuerpos T (vase Respuesta de anticuerpos). Por otro lado, tiene gran importancia prctica, por cuanto el principio hapteno-portador se usa para obtener anticuerpos contra sustancias de gran inters biolgico sin capacidad inmunognica, como ciertas hormonas, metabolitos y frmacos. Tiene tambin inters clnico, puesto que sustancias simples (como medicamentos) que por s mismas carecen de inmunogenicidad se pueden convertir en inmunognicas si, al ponerse en contacto con el organismo, se unen a protenas propias, pudiendo inducir una respuesta que sea causa de lesiones (vanse Lesiones por reacciones de hipersensibilidad retardada, e inmediata, Lesiones por inmunocomplejos y Reacciones alrgicas a los medicamentos). Los estudios sobre los eptopos reconocidos por los linfocitos B y T de un mismo antgeno proteico tienen grandes implicaciones clnicas prcticas para el diseo de vacunas eficaces, para comprender por qu aparecen las enfermedades autoinmunes o la alergia atpica e intentar disear inmunoterapias para estas enfermedades. Los eptopos reconocidos por los linfocitos B en un antgeno proteico pueden ser secuenciales o conformacionales segn que sea ms importante la presencia de determinados aminocidos en la secuencia primaria o la conformacin tridimensional de la protena, respectivamente. Es ms frecuente que los anticuerpos reconozcan eptopos conformacionales, en cuyo caso los anticuerpos dejan de reaccionar cuando el antgeno est desnaturalizado y fragmentado. De todas formas se pueden obtener anticuerpos contra cualquier pptido sinttico lineal, y estos anticuerpos son capaces en muchos casos de unirse a la protena nativa.

Especificidad y reactividad cruzada. Anticuerpos poliespecficos


La especificidad de un anticuerpo para su eptopo presente en una molcula antignica determinada, depende del grado de complementariedad con que encaje el eptopo en el interior del sitio de unin del anticuerpo. Si dos sustancias distintas contienen partes o regiones idnticas o muy similares, los anticuerpos policlonales (obtenidos en un animal por inmunizacin) contra una de ellas pueden reaccionar tambin con la otra, si bien ms dbilmente; ello se debe a que entre la poblacin de anticuerpos hay algunos que reconocen eptopos localizados en la regin compartida por ambas sustancias. Es el fenmeno clsicamente denominado de reactividad cruzada. Un anticuerpo monoclonal (AcMo) contra un antgeno complejo, como una protena, reconoce un nico eptopo en dicha protena; si este eptopo concreto se halla tambin en otra protena muy distinta de la primera, el AcMo reaccionar tambin contra ella. Los anticuerpos pueden ser extraordinariamente especficos de un eptopo determinado; as, es posible distinguir variaciones slo en un grupo qumico (p. ej., que un aminocido est, o no, fosforilado) o en la posicin espacial de dicho grupo o su configuracin ptica. Sin embargo, desde que ha sido posible obtener con gran facilidad AcMo, se ha observado, tanto en el sistema murino como humano, que muchos anticuerpos del repertorio normal preinmune (animales sin ningn contacto con antgenos) son poliespecficos o polirreactivos, capaces de reaccionar con distintas sustancias sin aparente relacin estructural entre ellas (es decir, no se trata de una reactividad cruzada convencional por similitud parcial de los antgenos, sino de una propiedad del sitio de

Eptopos reconocidos por los anticuerpos


La respuesta de anticuerpos contra una protena requiere la cooperacin de linfocitos T CD4+ especficos de eptopos de la misma molcula distintos de los eptopos reconocidos por los linfocitos B (antgenos dependientes de los linfocitos T). Cuanto mayor y ms compleja sea una protena, mayor ser su inmunogenicidad, dado que mayor es el nmero de eptopos reconocibles por los linfocitos B y los linfocitos T colaboradores. En una misma protena hay muchos ms eptopos reconocibles por los anticuerpos (los circulantes y los que actan como receptor del antgeno de los linfocitos B) que por los linfocitos T colaboradores. Un hapteno puede equipararse a un eptopo individual y por ello debe aadrsele un portador proteico que pueda ser reconocido por linfocitos T CD4+ para que ayuden a los B a producir anticuerpos contra el hapteno. El sistema experimental hapteno-portador, ideado por LANDSTEINER en los aos treinta, sirvi para determinar la exquisita especificidad de los anticuerpos y es todava vigente para investigar los factores que gobiernan la induccin de la 2696

ANTGENOS. RECONOCIMIENTO DEL ANTGENO POR LOS ANTICUERPOS Y LOS LINFOCITOS T

unin). Estos anticuerpos poliespecficos son sobre todo de clase IgM, codificados por genes de las regiones V no mutados, y son principalmente expresados por los linfocitos B CD5+. Los antgenos a los que se unen incluyen autoantgenos, como DNA de una sola hebra, Fc de la IgG (actividad factor reumatoide), protenas del citosqueleto y antgenos exgenos microbianos. Debido a su tendencia a reaccionar con autoantgenos, y dada su presencia en los individuos normales sin ninguna relacin con una inmunizacin deliberada con un antgeno, se los denomina tambin autoanticuerpos naturales. La base molecular de su polirreactividad no est aclarada, ni tampoco se conoce cul es su significado fisiolgico, ni su relacin con la generacin de autoanticuerpos patognicos monoespecficos que aparecen en las enfermedades autoinmunes.

munoanlisis (ELISA) con el antgeno unido a la fase slida para detectar la afinidad funcional o avidez de estas poblaciones de anticuerpos, averiguando la concentracin de antgeno soluble necesaria para causar una inhibicin del 50% de la unin del anticuerpo al antgeno inmovilizado.

Reconocimiento del antgeno por las clulas T


Identificar los eptopos reconocidos por los linfocitos T es mucho ms complejo que analizar los reconocidos por anticuerpos. Los linfocitos T no reconocen protenas en solucin sino slo fragmentos peptdicos pequeos, producto de la degradacin del antgeno en el interior de la APC o clula diana, unidos a molculas del MHC en su sitio (ranura o hendidura) de unin al antgeno. Se trata, pues, de una interaccin trimolecular entre dos clulas: por un lado, el TCR (receptor de antgeno) presente en la membrana de los linfocitos T y, por otro, el pptido antignico unido a las molculas de MHC en la membrana de las APC. Esta interaccin es un proceso controlado genticamente: los linfocitos T slo reconocen el antgeno presentado por un alelo de MHC compartido entre la clula respondedora y la presentadora. Es el fenmeno de la restriccin por el MHC del reconocimiento del antgeno por las clulas T, originalmente descrito a partir de los experimentos de ZINKERNAGEL y DOHERTY (1974) en la respuesta de clulas T citotxicas al virus de la coriomeningitis linfocitaria (LCV), restringida por MHC de clase I. Ms tarde se comprob que el reconocimiento del antgeno por los linfocitos T colaboradores estaba restringido por las molculas MHC de clase II. Para analizar la especificidad de las clulas T se requiere obtener clulas T estimuladas por el antgeno por cultivo celular in vitro y su crecimiento continuo con interleucina 2 (IL2) y siguiente clonacin. Analizar su reactividad especfica con el antgeno implica probar su de citotoxicidad (linfocitos T citotxicos) con las clulas diana portadoras en su membrana del antgeno, o su respuesta proliferativa y produccin de IL-2 o IL-4 frente a antgenos proteicos (linfocitos T CD4+ colaboradores) en presencia de APC. Este tipo de estudios y el uso de antgenos completos o de pptidos sintticos correspondientes a partes distintas del antgeno que podan sustituir a ste, permiti la interpretacin molecular del fenmeno de la restriccin por el MHC de la especificidad de las clulas T. Esto se logr primero para las clulas T colaboradoras, comprobndose que, para reconocer un antgeno proteico exgeno, ste deba ser internalizado por las APC y procesado en su interior, es decir, degradado en pptidos, que luego se unen a las molculas MHC de clase II y son presentados a las clulas T. Estudios semejantes para clulas T citotxicas contra virus de la gripe restringidas por las molculas MHC de clase I demostraron que dichas clulas tampoco reconocen el antgeno original sino fragmentos de ste unidos a las molculas MHC de clase I. En 1987, al lograrse analizar un cristal de una molcula HLA de clase I, se pudo demostrar que las molculas MHC poseen en sus partes polimrficas una cavidad o ranura, que se halla ocupada por material correspondiente a pptidos inmunognicos reconocidos por las clulas T. Ms tarde se ha podido demostrar que las molculas MHC de clase II tambin poseen dicha ranura.

Afinidad y avidez de los anticuerpos


La afinidad de un anticuerpo es la fuerza con que su sitio de unin se une a su eptopo correspondiente y est determinada por el grado de complementariedad y las fuerzas de atraccin que se establecen entre la superficie del sitio de unin y la del eptopo. En la reaccin antgeno-anticuerpo (Ag-Ac) slo intervienen enlaces no covalentes y, por tanto, se trata de una reaccin reversible, que puede ser analizada termodinmicamente: Ka Ag + Ac Ag-Ac Kd donde Ka y Kd son, respectivamente, las constantes de asociacin y disociacin. Aplicando la ley de accin de masas se obtiene la constante de equilibrio, KA, que es una medida de la afinidad: Ka [Ag-Ac]1 KA = = Kd [Ag][Ac] donde [Ag-Ac] es la concentracin de antgeno unido, [Ag] la de antgeno libre y [Ac] la de anticuerpo libre. En situacin de equilibrio, se cumplir que la mitad de los sitios de unin estarn unidos al antgeno, por lo que [Ac] = [AgAc] y, por tanto: 122 KA = [Ag] Lo cual significa que cuanto mayor sea la afinidad de un anticuerpo, menor ser la concentracin de antgeno necesaria para que ste se una a la mitad de los sitios de unin del anticuerpo. La afinidad de los anticuerpos tiene grandes implicaciones fisiopatolgicas, puesto que determina la eficacia de la reaccin Ag-Ac y, por tanto, la presentacin de las distintas funciones efectoras de los anticuerpos tras su unin al antgeno. La respuesta inmune normal se caracteriza por el aumento de la afinidad de los anticuerpos IgG durante la respuesta secundaria, y en ciertas enfermedades autoinmunes las lesiones causadas por los autoanticuerpos dependen ms de la afinidad que del ttulo. En trminos qumicos estrictos, la medida de la afinidad slo es aplicable cuando se dispone de fragmentos Fab de un AcMo y del eptopo individual al que se une (p. ej., un hapteno). En condiciones normales los anticuerpos son una poblacin heterognea de anticuerpos divalentes (IgG) o decavalentes (IgM) con distintos grados de afinidad por el antgeno, y ste es multivalente (mltiples eptopos). En este caso se habla de avidez o afinidad funcional, la cual es mucho mayor que la suma de la afinidad de los distintos sitios de unin de los anticuerpos, porque la mayor valencia incrementa la fuerza de unin. Desde un punto de vista fisiopatolgico es probable que la avidez sea mucho ms relevante que la afinidad. Se han desarrollado mtodos de enzimoin-

Caractersticas de los pptidos antignicos presentados por las molculas MHC de clases I y II
El uso de pptidos sintticos ha servido para identificar los eptopos reconocidos por clulas T en una gran variedad de antgenos, ya sean protenas exgenas purificadas (incluidos los alergenos), antgenos intracelulares, como protenas vricas, o autoantgenos, como protena bsica de la mielina. Los eptopos se identifican por anlisis sistemtico de la reactividad de clonas de clulas T frente a varios pptidos solapados que abarcan la molcula antignica completa. Estos estudios indicaron que los eptopos reconocidos por las clu2697

INMUNOLOGA

MHCA de clase I

Pptido

Cavidad de unin al pptido

Molcula de clase I

Bolsillo especfico de alelo

Pptidos predominantemente derivados de protenas citoslicas MHCA de clase II Pptido

2. Los eptopos naturales unidos a las molculas MHC de clase II, reconocidos por el TCR de los linfocitos T colaboradores (CD4+): a) son ms largos que los asociados al MHC de clase I, puesto que tienen 10-25 aminocidos; b) no muestran una homogeneidad especfica de alelo tan clara; c) los motivos estructurales especficos de alelo corresponden a regiones centrales o core, las cuales presentan 2-3 posiciones de anclaje, mientras que los extremos quedan libres y sueltos, permitiendo longitudes diversas, y d) los pptidos unidos a molculas de clase II proceden principalmente de protenas endgenas que han entrado en la clula por endocitosis o bien de protenas exgenas que en su va biosinttica pueden pasar por un compartimiento endolisosmico. Este tipo de estudios tiene gran importancia para el diseo de vacunas sintticas eficaces, para identificar autoantgenos en enfermedades autoinmunes y disear posibles protocolos de inmunoterapia, as como para conocer mejor la respuesta a los alergenos de los pacientes con alergia atpica.

Biologa del procesamiento y presentacin del antgeno por las molculas MHC de clases II y I
Posicin 12-25

Posicin 1

Molcula de clase II Cavidad de unin al pptido

Bolsillo especfico de alelo

Pptidos predominantemente derivados de protenas que se hallan en el compartimiento endolisosmico

Fig. 20.20. Unin de pptidos antignicos a las molculas MHC de clase I y clase II para ser reconocidos por las clulas T.

las T eran pptidos lineales de 9-18 aminocidos, y sobre estos datos se efectuaron anlisis comparativos de secuencia y se establecieron mtodos predictivos de la estructura de los pptidos que se unen a las molculas MHC para ser reconocidos por las clulas T, basndose en la premisa de que, para unirse a dichas molculas, deban tener unos motivos estructurales comunes. Ninguno de estos mtodos ha resultado suficientemente exacto, y recientemente se han empleado mtodos informativos ms poderosos. Adems, en lugar de estudiar un pptido antignico exgeno artificial que se une a las molculas MHC, se ha usado la estrategia inversa, es decir, analizar los pptidos antignicos naturales unidos a la cavidad o ranura de las molculas MHC. Dichos pptidos naturales se obtienen por elucin cida y luego son secuenciados, para lo que recientemente se ha puesto en marcha la microsecuenciacin por espectrometra de masas en tndem, una tcnica de gran poder informativo. El conjunto de datos disponibles permite las siguientes generalizaciones: 1. Los eptopos naturales unidos a las molculas MHC de clase I reconocidos por los linfocitos T citotxicos (CD8+): a) son secuencias lineales de 8-9 aminocidos; b) son especficos de alelo, es decir, la serie de pptidos que se une a cada alelo tiene caractersticas estructurales homogneas; c) pueden proceder de cualquier protena endgena sintetizada por la propia clula, principalmente de protenas del citosol, y d) los motivos estructurales especficos de alelo se basan en la homogeneidad de las posiciones extremas (2 y 9 en general) que se unen a los bolsillos laterales de la cavidad de unin a pptido de cada alelo. En casos de pptidos ms largos (10 aminocidos, como en HLA-B27) los extremos siguen estando fijos, quedando la parte central del pptido arqueada hacia fuera, expuesta para su reconocimiento por el TCR (fig. 20.20). 2698

Las molculas MHC de clases II y I muestran una diferente especializacin para presentar el antgeno segn la procedencia intracelular o extracelular de ste. Las molculas MHC de clase II estn especializadas en la presentacin de antgenos extracelulares (cualquier antgeno proteico exgeno) que entren en la clula presentadora por endocitosis o fagocitosis, mientras que las de clase I estn especializadas en la presentacin de antgenos procedentes de protenas citoslicas sintetizadas por la propia clula (como una protena vrica en una clula infectada). Ello est condicionado por las distintas vas biosintticas seguidas por las molculas MHC de clases II y I (fig. 20.21). Las cadenas pesadas () y ligeras (2-microglobulina, 2) que forman las molculas de clase I se sintetizan en el retculo endoplsmico, donde se ensamblan, formando un heterodmero fsicamente inestable a temperatura fisiolgica. La presencia de pptidos antignicos de 8-10 aminocidos es esencial para la formacin de heterodmeros -2 estables. Durante este proceso, la cadena se asocia dentro del retculo endoplsmico a una molcula de 88 kD (calnexina), de la que se disocia al unirse al pptido. Otras protenas accesorias an poco conocidas pueden asociarse a la cadena durante el ensamblaje. Una vez formado, el heterodmero estable (-2-pptido) sigue el proceso de exocitosis comn a las molculas de membrana, es decir, del retculo endoplsmico son transportadas al aparato de Golgi y, desde ste, pasan a la membrana plasmtica a travs de un sistema vesicular. Los pptidos que se unen a las molculas MHC de clase I en el retculo endoplsmico proceden generalmente de protenas citoslicas o nucleares que se han degradado en el citosol. Los pptidos producidos como consecuencia de esta degradacin son transportados a la luz del retculo endoplsmico mediante un transporte activo dependiente del ATP llevado a cabo por unas protenas transportadoras de pptidos (TAP, del ingls transporters associated with antigen presentation), consistentes en dos subunidades (TAP-1 y TAP-2) ancladas a la membrana que forman un heterodmero. Mediante el estudio de mutantes deficientes en expresin de MHC de clase I y en presentacin de antgeno, se han localizado los genes que codifican estas protenas dentro de la regin de los genes del MHC de clase II. Se han descrito pptidos procedentes de las secuencias seales que pueden unirse al MHC de forma independiente de la TAP, probablemente tras degradacin proteica dentro del retculo endoplsmico. Otros genes dentro de la regin de clase II del MHC, LMP2 y LMP7, que codifican subunidades de un complejo de proteasas citoslico denominado proteasoma, pueden estar involucrados en la produccin de pptidos citoslicos que van a ser transportados al retculo endoplsmico. Las cadenas y que forman el heterodmero de las molculas MHC de clase II tambin se sintetizan en el retculo en-

ANTGENOS. RECONOCIMIENTO DEL ANTGENO POR LOS ANTICUERPOS Y LOS LINFOCITOS T

Antgeno exgeno

ae

nd

MHC de clase I

oli

so

mi

ca

MHC de clase II

Ii ?

Trans Golgi

Golgi

Antgeno endgeno Lisosoma

Retculo endoplsmico TAP MHC de clase I MHC de clase II + Ii

Antgeno endgeno

Fig. 20.21. Vas de procesamiento y presentacin del antgeno por las molculas MHC de clase I y clase II a las clulas T. TAP: protena transportadora de pptidos; Ii: cadena invariante asociada a las molculas MHC de clase II (CD74).

doplsmico. Dentro de ste se asocian a una tercera cadena polipeptdica, la cadena invariante (li), formando un trmero --li. Dicha asociacin impide a la molcula de clase II unirse a un pptido dentro del retculo endoplsmico. Adems, la cadena invariante dirige el transporte de las molculas MHC de clase II a travs del aparato de Golgi a un compartimiento de la va endolisosmica, an no totalmente definido, donde se separa por protelisis, dejando dmeros - libres para unir pptidos procedentes de la degradacin proteoltica de antgenos que han entrado en la va endoctica. Los pptidos antignicos que se unen a las molculas MHC de clase II proceden, en su mayor parte, de protenas extracelulares que entran en la clula por endocitosis. La unin del pptido y las molculas MHC de clase II en los endolisosomas es independiente de la TAP pero parece requerir una funcin codificada tambin dentro de la regin de clase II del MHC, que an no se ha definido. La presentacin de protenas citoslicas a travs de molculas MHC ha sido demostrada y es tambin independiente de la TAP y sensible a agentes lisosomotrpicos como la cloroquina, lo cual sugiere que la unin al MHC de clase II de los pptidos procedentes de protenas endgenas tambin se lleva a cabo en un compartimiento de la va endoctica. En clulas en reposo se ha demostrado que los ligandos naturales de las molculas de clase II proceden mayoritariamente de protenas citoslicas que pueden entrar en la va endolisosomal.

procesados, y su punto de unin a las molculas MHC de clase II no se produce en la ranura de las zonas polimrficas sino en otras adyacentes, por lo que su reconocimiento por las clulas T no presenta restriccin por el haplotipo MHC. En lo que concierne al TCR, no se unen en la conjuncin formada por las regiones V-V, como ocurre con los antgenos convencionales, sino slo en determinados elementos V. Dado que el nmero de dichos elementos es limitado, y uno de ellos puede ser usado por muchas clonas distintas, todas aquellas que expresan la regin V a la que se una el superantgeno se vern estimuladas por ste. En el ratn hay superantgenos endgenos (retrovirus del tumor mamario murino). Los exgenos corresponden a toxinas y otros productos microbianos, como las enterotoxinas estafiloccicas y toxina del shock txico estafiloccico, o las exotoxinas estreptoccicas. Los cuadros clnicos causados por dichas toxinas, como el shock txico por estafilococos y por estreptococos, se deben a su capacidad de ser superantgenos de las clulas T, las cuales liberan mltiples citocinas que son las que ponen en marcha, de forma directa o indirecta, la reaccin inflamatoria sistmica responsable del cuadro clnico. En la actualidad existe gran inters por los superantgenos microbianos como agentes potencialmente implicados en el desencadenamiento de ciertas enfermedades autoinmunes.

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Superantgenos
Se trata de sustancias capaces de estimular una respuesta proliferativa de una gran proporcin de clonas distintas de clulas T (3-30%), semejando la estimulacin por lectinas mitognicas como la fitohemaglutinina. El nmero de linfocitos T especficos de un antgeno convencional es muy bajo (menos de 1/10.000), por lo que la respuesta proliferativa in vitro suele ser indetectable. Los superantgenos no necesitan ser

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Complemento
S. Rodrguez de Crdoba y F. Vivanco Martnez
Concepto. Se denomina complemento a un complejo sistema multiproteico con ms de 30 componentes, en su mayora protenas plasmticas, cuyas funciones principales son la defensa frente a la infeccin por microrganismos y la eliminacin del torrente sanguneo de los complejos antgeno-anticuerpo (Ag-Ac) (inmunocomplejos) circulantes. El complemento es uno de los mecanismos efectores ms importantes de la respuesta inmune natural. Cuando una partcula extraa (o microrganismo) se introduce en el organismo, normalmente provoca la activacin del complemento. El resultado de su activacin y posterior amplificacin es que se depositan grandes cantidades de algunos componentes del complemento sobre las partculas responsables de la activacin, lo que determina su destruccin (lisis) si se trata de un organismo celular y/o su eliminacin por la clulas del sistema fagoctico. Dicha activacin se puede conseguir por dos vas diferentes, denominadas clsica y alternativa. La clsica se inicia generalmente por la unin de anticuerpos al antgeno, es decir, por la formacin de complejos Ag-Ac, mientras que la alternativa constituye una va de activacin independiente del reconocimiento del agente activador por anticuerpos, representando pues, un elemento de la inmunidad innata que no requiere el desarrollo de una respuesta especfica. Ambas vas estn organizadas de manera que, tras su activacin, funcionan como sistemas de amplificacin en cascada. Su caracterstica principal es la formacin de una enzima, la C3convertasa, capaz de activar el C3, que es el componente mayoritario y ms importante del sistema del complemento (fig. 20.22). Un sistema efector tan poderoso como el complemento requiere una regulacin bien precisa, pues, de lo contrario, su activacin podra resultar peligrosa para el propio organismo. Dicha regulacin est encaminada a garantizar la efectividad de la activacin del complemento contra agentes extraos y, a la vez, proteger a las clulas del husped del dao accidental que tal activacin podra causarles.
Activadores Va clsica C4 C1q(r2s2) C1q(r2s2) C4b C2 C4b,2 C3 C3b B C3b,B Ba C3b,Bb C3a C3b C3b-C4b,2a C3b-C3b,Bb C5 C5b C6 C8 C7 C9 D C3 C3(H2O),Bd D C3(H2O),B Activadores Va alternativa

C2b C4b,2a

C5b-9 MAC

Mecanismos de activacin del complemento


Va clsica
La va clsica la forman los componentes C1, C4, C2 y C3 (tabla 20.7). El C1 es la molcula responsable de la activacin de la va clsica. Ello depende de su interaccin con los inmunocomplejos o agregados que contienen IgG o IgM. Tambin puede activarse, en ausencia de anticuerpos, por muchos tipos de bacterias, virus y clulas infectadas por ellos, lpido A, lipopolisacridos y enzimas lisosomales. El C1 est compuesto por una molcula de unin, C1q, y las proenzimas C1r y C1s. El C1q posee seis regiones globulares que interaccionan con las molculas de anticuerpo en los agregados Ag-Ac. De esta manera, el C1q reconoce antgenos densamente cargados de IgG y no es activado de forma inespecfica por la IgG monomrica circulante. El hecho fundamental en la activacin del C1 es la conversin de las proenzimas C1r y C1s a proteasas activas. El C1 activado es capaz de activar al C4 y al C2 por protelisis limitada. La molcula de C4 es activada liberando un pequeo fragmento, C4a, que es una de las anafilatoxinas del complemento. El fragmento C4b posee un grupo tioster muy reactivo que le permite unirse covalentemente a las molculas de su entorno. Aunque el proceso de unin de C4 es muy ineficaz (slo el 5% del C4 disponible queda unido), este es un paso de amplificacin, pues cada molcula de C1s consigue dejar unidas ms de 30-40 molculas de C4b. 2700

Fig. 20.22. Esquema de las vas de activacin del complemento. Los componentes en negrita son enzimas activas. Las flechas de trazo doble corresponden a roturas enzimticas.

El C4b, a diferencia del C4 nativo, posee un sitio de unin para el C2. ste, unido al C4b, es escindido por el C1s a C2b y C2a, formndose la C3-convertasa de la va clsica C4b,2a, con el centro cataltico en C2a y con especificidad para C3. La C3-convertasa es una enzima lbil (disminuye un 3% cada segundo), pero consigue activar numerosas molculas de C3, liberando un pptido de 74 aminocidos o C3a, que es una potente anafilatoxina. Al igual que el C4b, el fragmento mayor, C3b, es capaz de unirse covalentemente a las molculas de su entorno. Algunas molculas de C3b se unen de modo covalente al C4b, que estaba unido al activador, formndose complejos covalentes activador-C3b-C4b,2a. Este complejo es la denominada C5-convertasa (fig. 20.22). Los dmeros covalentes C4b-C3b poseen alta afinidad por C5. All unido, la hidrlisis proteoltica de C5 por esta convertasa produce una nueva anafilatoxina, C5a, de gran potencia biolgica, y un fragmento mayor, C5b, que es el iniciador de la fase ltica (vase ms adelante).

Va alternativa
La va alternativa est formada por los componentes C3, factor B y factor D, y por las protenas reguladoras factores H e I y properdina (tabla 20.7). Esta va constituye un sistema de reconocimiento de sustancias extraas que no requiere

COMPLEMENTO

TABLA 20.7. Protenas del sistema del complemento


Componente Va clsica C1q C1r C1s C4 C2 C3 Va alternativa Factor D Factor B C3 MAC C5 C6 C7 C8 C9 Reguladores C1-inhibidor C4BP Factor H Factor I Anafilatoxina inactiva Protena S Properdina Peso molecular (kD) 460 83 83 205 102 185 24 92 185 190 120 110 150 71 110 500 150 88 310 83 220 Cromosoma Concentracin (g/mL) 80 50 50 600 20 1.300 1 210 1.300 70 64 56 55 59 200 250 480 35 35 505 20

1 12 12 6 6 19 6 19 9 5 5 1 (1) 9 (8) 5 11 1 (1) 1 4 X 1 1 1 1 16 21 21

enorme amplificacin de la activacin, depositndose gran nmero de molculas de C3b. El C3b se une indiscriminadamente a todas las partculas y clulas, incluyendo las propias; sin embargo, la va alternativa se activa de forma especfica sobre determinados sustratos. Esto se consigue gracias a un conjunto de protenas reguladoras (tabla 20.7) que inactivan selectivamente el C3b sobre las clulas propias, pero no sobre los grmenes patgenos u otros activadores. Son sustancias activadoras de la va alternativa todas aquellas que impiden que las protenas reguladoras acten sobre el C3b fijado. En otras palabras, los activadores permiten la formacin de la C3-convertasa estable C3b,Bb,P sobre ellos. Entre los activadores tpicos de la va alternativa se incluyen bacterias grampositivas y gramnegativas, hongos, virus, clulas infectadas, algunas lneas celulares tumorales, tripanosomas, hemates de pacientes con hemoglobinuria paroxstica nocturna, inmunocomplejos, polen y otros. La activacin de la va alternativa produce la unin covalente de gran cantidad de molculas de C3b sobre el activador, lo que permite su fagocitosis y el inicio de la activacin de la fase ltica. Entre las molculas de C3b generadas por la C3-convertasa, algunas se unen al C3b de la propia enzima formando dmeros covalentes C3b-C3b, que dan lugar a la C3/C5-convertasa, activador-C3b-C3b,Bb. Los dmeros covalentes C3b-C3b son aceptores de alta afinidad para C5, que as unido es ahora escindido a C5a y C5b, como ocurra en la va clsica. La rotura de C5 es el ltimo paso de naturaleza enzimtica (proteoltica) que ocurre durante la activacin.

Regulacin de la activacin
En sentido estricto, el complemento no es un sistema que deba ser activado, pues ambas vas estn activadas constantemente, in vivo, aunque con baja intensidad. Los activadores simplemente aceleran o disparan la activacin, superando el riguroso control del conjunto de las protenas reguladoras presentes en plasma y en la membrana de diversos tipos celulares (tabla 20.7). La activacin del complejo C1 se halla bajo el control del C1-inhibidor (C1-Inh), que interacciona reversiblemente con el C1 no activado y as impide la activacin espontnea de la proenzima C1r. Adems, el C1-Inh se une covalentemente con las formas activadas (proteasas) de C1r y C1s, bloqueando su centro activo y formando complejos C1-Inh-C1r-C1s-C1Inh que se separan de C1q. La determinacin clnica de estos complejos es un indicador til de la activacin de la va clsica. El efecto inhibidor del C1-Inh es habitualmente superado por los activadores de la va clsica y, en particular, por los complejos Ag-Ac. Las actividades espasmognicas y mediadoras de procesos inflamatorios de las anafilatoxinas C3a, C4a y C5a son rpidamente controladas en sangre por la carboxipeptidasa N, que elimina la arginina (Arg) carboxiterminal de estos fragmentos. Esta arginina es esencial para la actividad de C3a y C4a, pero la C5a, exenta de arginina terminal, mantiene todava una considerable actividad quimiotctica. La determinacin cuantitativa de anafilatoxinas en plasma, por radioinmunoanlisis (RIA) o por enzimoinmunoanlisis (ELISA), es actualmente un mtodo excelente para evaluar la activacin del complemento. La regulacin de las C3/C5-convertasas por el factor I es el punto central del control de la activacin. En presencia de cofactores sricos especficos (el factor H o la C4BP), el factor I hidroliza C3b o C4b, determinando la prdida de funciones biolgicas de ambas molculas y, en particular, la de formar las convertasas. En el control de las C3-convertasas participan tambin protenas presentes en las membranas celulares (tabla 20.7). Entre ellas destacan CR1 (CD35), CR2 (CD21) y la protena cofactor de membrana (MCP, CD46), que son protenas integrales tpicas, y el factor acelerador de la descomposicin (DAF, CD55) que est anclado a la membrana por una estructura glucofosfolipdica. CR1 tiene una 2701

Protenas de membrana CR1 (CD35) 250-160 CR2 (CD21) 145 MCP (CD46) 45-70 DAF (CD55) 70 CR3 (CD11b/CD18) 165 95 CR4gp150,95 (CD11c/CD18) 150 95 C3a/C4aR 95 C5aR 45 HRF (C8bp) 65 C1qR 65 CD59 (protectina) 20

() () () ()

MAC: complejo de ataque a la membrana.

anticuerpos. El proceso de activacin se basa en las caractersticas estructurales especiales de C3. Fisiolgicamente, un pequeo porcentaje de molculas nativas de C3, sin necesidad de activacin, hidroliza de manera espontnea su enlace tioster, lo que genera molculas de C3i [tambin denominadas C3(H2O)]. El C3i es capaz de combinarse con el factor B, el cual, as unido, es escindido por el factor D a Bb, producindose el complejo C3(H2O), Bb o C3-convertasa de iniciacin (fig. 20.22). El centro cataltico est en Bb. La formacin de esta enzima en fase fluida es el comienzo de toda activacin de la va alternativa. La C3-convertasa inicial es capaz de hidrolizar C3 a C3b, que se unir de forma constante, aunque en muy baja extensin, a toda clula, inmunocomplejo o partcula. Una vez fijado el C3b, se le une el factor B, que ser nuevamente activado por el factor D a Bb, formndose una C3-convertasa ms estable (C3b,Bb), capaz de producir gran nmero de molculas de C3b. La properdina tiene capacidad de unirse a esta enzima, formndose la convertasa C3b,Bb,P que posee una vida media mucho mayor. Como el producto de esta enzima es de nuevo C3b, se van a formar nuevas molculas de enzima al asociarse a nuevas molculas de factor B. El resultado es una

INMUNOLOGA

funcin que engloba las de C4BP y factor H. Posee capacidad de reconocer ambos, C3b y C4b, acelera la velocidad de disociacin de ambas C3/C5-convertasas y acta como cofactor del factor I en la inactivacin de C3b y C4b. Adems, CR1 participa en el transporte y la eliminacin de los inmunocomplejos circulantes. CR2 se encuentra predominantemente en linfocitos B y es capaz de unir C3d,g, que se comporta como un modulador del crecimiento de las clulas B. El significado funcional de este hecho parece relacionarse con la induccin de la formacin de anticuerpos, pero es un tema no establecido definitivamente. El DAF (CD55) y la MCP (CD46) son dos protenas que actan como reguladores intrnsecos de la activacin del complemento sobre la propia clula en la que estn presentes, evitando la formacin de la C3-convertasa sobre la membrana. Su importancia como protenas protectoras se refleja en que ambas, MCP y DAF, se expresan sobre la mayora de las clulas del organismo. La presencia de MCP y DAF permite explicar por qu las clulas propias no son daadas durante la activacin continua de bajo nivel de la va alternativa. En partculas o microrganismos extraos que no poseen estos reguladores, la va alternativa es amplificada rpidamente, y el agente extrao, eliminado.

brana formando estructuras que la debilitan y la vuelven permeable a solutos de pequeo tamao y agua. Si el nmero de agregados de C5b-C8 es grande, puede provocar la lisis celular. El complejo C5b-C8 es un receptor para C9, que determina su insercin en la membrana y su polimerizacin. Esta polimerizacin del C9 unido a C5b-C8 favorece la agregacin de complejos C5b-C8 y amplifica las lesiones que produce. El resultado final es la formacin de un canal o poro transmembrana que permite el libre intercambio de agua y provoca la lisis de la clula afectada. El tamao de los poros formados es muy heterogneo dependiendo de la densidad de C5b-C8, del tipo de clula, de la disponibilidad de C9, etc. El ensamblaje del MAC se halla bajo el control de inhibidores plasmticos y de inhibidores presentes en las membranas. Los inhibidores solubles, como la protena S (vitronectina), unindose a los complejos C5b-C7, evitan la lisis accidental de clulas prximas al lugar de activacin. Adems, impiden un gasto intil de C9. Los inhibidores de membrana, como el factor de restriccin homlogo (HRF o C8bp) o la protectina (CD59), protegen a la clula sobre la que se encuentran, al interferir en la insercin de C8 y de C9. Ambos inhibidores de membrana protegen de la lisis slo si las protenas del complemento que est activndose pertenecen a la misma especie (fenmeno de la restriccin homloga).

Fase ltica. Ensamblaje del complejo de ataque a la membrana


La fase ltica comienza con la rotura del C5, catalizada por las C5-convertasas, en los fragmentos C5a y C5b, siendo este ltimo el ncleo del ensamblaje del complejo de ataque a la membrana (MAC). El C5b asociado a la membrana a travs de los dmeros C3b-C3b o C4b-C3b, acta de receptor de C6. Una vez incorporado ste, el complejo C5b-C6 permanece unido dbilmente a C3b hasta el momento en que se incorpora C7. En este momento el complejo trimolecular C5b,C6,C7 se vuelve anfiflico, generndose un sitio hidrfobo en la molcula de C7 que le permite anclarse fuertemente en la bicapa lipdica. All, el complejo C5b,C6,C7 se agrega formando oligmeros de distinto contenido. La siguiente molcula que se incorpora al MAC es C8. El complejo C5b,C6,C7,C8(C5b-C8) tiende a agregarse dentro de la mem-

Gentica del complemento


Dficit de complemento
En el hombre se han descrito casos de dficit del completo para casi todos los componentes del complemento (tabla 20.8). Normalmente estos individuos padecen infecciones frecuentes y/o enfermedades asociadas a inmunocomplejos. Los dficit se transmiten con carcter autosmico recesivo, es decir, los individuos afectos son homocigotos para este defecto. Los individuos heterocigotos son fciles de identificar porque su suero contienen aproximadamente la mitad de los niveles normales del componente en cuestin. La nica excepcin a este modelo es el dficit de C1-Inh, que se hereda segn un modelo autosmico dominante. En general, la situacin clnica de los pacientes con dficit genticos del

Tabla 20.8. Deficiencias de complemento


Componente Va clsica C1q C1r C1s C4A C4B C2 Va alternativa Factor D Properdina C3 Va ltica C5 C6 C7 C8 C9 Reguladores C1-inhibidor Factor I Factor H CR1 CR3 DAF N. de casos > 10 < 10 < 10 Frecuente (10%) Frecuente (10%) > 50 < 10 < 10 > 10 > 10 > 10 > 10 > 10 Comn en Japn Muy comn (> 500) < 10 Raro > 10
o

Sintomatologa y comentarios Enfermedades por inmunocomplejos, infecciones repetidas LES, glomerulonefritis, infecciones repetidas LES Enfermedades por inmunocomplejos, infecciones repetidas Infecciones repetidas LES. Ms del 90% asintomticos Infecciones repetidas de vas respiratorias Meningitis Infecciones repetidas, enfermedades por inmunocomplejos Infecciones repetidas por Neisseria, LES Infecciones repetidas por Neisseria, LES Infecciones repetidas por Neisseria, LES Infecciones repetidas por Neisseria, LES Asintomticos Angioedema hereditario. LES. Determina niveles bajos de C2 y C4 Infecciones repetidas. Determina valores bajos de C3 y factor B Meningitis No gentico. Problemas asociados a inmunocomplejos Infecciones repetidas. Se acompaa de dficit de LFA-1 y gp150,95 No gentico. Hemoglobinuria paroxstica nocturna

LES: lupus eritematoso sistmico; DAF: factor acelerador de la descomposicin.

2702

COMPLEMENTO

complemento refleja el papel biolgico y la importancia de los distintos componentes in vivo. Sorprendentemente, algunos individuos toleran los dficit del complemento mucho mejor que otros, incluso hasta el punto de que no es extrao encontrar individuos clnicamente normales entre los portadores de dficit de componentes del complemento. La va clsica es necesaria para mantener los inmunocomplejos en solucin y facilitar su eliminacin. De hecho, la manifestacin ms comn en los dficit de los componentes de la va clsica es la presencia de enfermedades asociadas a inmunocomplejos. La importancia de la va alternativa como mecanismo inespecfico de defensa del organismo contra la infeccin por microrganismos se refleja en el carcter excepcional de los dficit de estos componentes. No existe ningn individuo con dficit de factor B y slo se conoce uno con dficit parcial de factor D. El dficit de properdina se hereda de forma recesiva ligado al cromosoma X, por lo que slo ocurre en varones. Su mayor complicacin clnica la constituyen las infecciones frecuentes. Los dficit en la fase ltica provocan infecciones recurrentes por Neisseria, seguramente por la capacidad de este microrganismo para sobrevivir al sistema inmunitario como parsito intracelular en los macrfagos. El C9 parecera innecesario, ya que todos los portadores de dficit completo de C9 son aparentemente normales. Los dficit de los componentes reguladores son raros y llevan al consumo de los componentes del complemento. En los dficit que determinan consumo de C3 los pacientes sufren infecciones bacterianas repetidas por ausencia de opsonizacin. Hay dos situaciones patolgicas, la glomerulonefritis mesangiocapilar y la lipodistrofia parcial, en las que existe una gran estabilizacin de las C3-convertasas, debido a que se producen anticuerpos frente a los componentes activados de estas convertasas. Tales autoanticuerpos o factores nefrticos suelen ser de clase IgG. La estabilizacin de las C3-convertasas produce un consumo continuado de C3, por lo que estos pacientes poseen niveles muy bajos de C3. El dficit de C1-Inh se asocia a angioedema hereditario. Su cuadro clnico, con ataques repetidos de edema agudo, se debe al papel del C1-Inh como inactivador no slo del C1 sino tambin de proteasas de los sistemas de la calicrena, la coagulacin y la fibrinlisis. La ausencia de C1-Inh lleva a la activacin continua de C1, que hidroliza a C2 y C4, cuyos valores son muy bajos en los pacientes afectados. El dficit de tipo I (85% de los casos) se caracteriza porque el nivel de C1-Inh medido inmunoqumicamente y funcionalmente es slo un 15-30% del valor normal. Los individuos afectados expresan un alelo normalmente y el otro contiene una mutacin que impide la expresin de la protena en plasma. En el tipo II (15% de los casos) el nivel C1-Inh detectado por mtodos inmunoqumicos es normal o elevado, pero la actividad funcional est reducida a un 15-30% de la normal. Los individuos afectados poseen un alelo normal y el otro presenta una mutacin que produce la expresin de una protena no funcional. Adems del dficit gentico del C1-Inh, se ha descrito la existencia de dficit adquirido de C1-Inh. Este ltimo se asocia a la presencia de enfermedades proliferativas de linfocitos B y se cree que est causado por anticuerpos antiidiotipo que determinan el consumo, no slo del C1-Inh, sino tambin de C1q. La determinacin de los valores de C1q en suero permite diferenciar ambas situaciones. La administracin de danazol estimula la sntesis heptica del inhibidor. Los pacientes con hemoglobinuria paroxstica nocturna sufren lisis de sus hemates por la carencia de DAF, HRF y CD59. Estas protenas utilizan un anclaje glucolipdico para mantenerse sobre la membrana de la clula, donde, como ya se ha indicado, desempean un papel protector de la accin inespecfica del complemento. Los dficit de DAF y HRF no son hereditarios ni se limitan a estas protenas. Adems, no afectan a todas las clulas del organismo. El origen de las clulas afectadas est, aparentemente, en una poblacin clonal de clulas hematopoyticas que son defectuosas

en los mecanismos responsables de la biosntesis del anclaje glucolipdico. El dficit gentico de CR3 (CD11b/CD18) se acompaa siempre del dficit de otras dos protenas de membrana, p150,95 y LFA-1. El defecto se debe a la ausencia de la cadena , la cual es compartida por estas tres molculas, y que es necesaria para la expresin de estas protenas en la membrana. Estos pacientes sufren infecciones por estafilococos y pseudomonas y mueren en los primeros aos, por lo que son candidatos al trasplante de mdula sea (vase Deficiencia de adhesin leucocitaria en Hematologa e Inmunodeficiencias). Los niveles de CR1 en la superficie de los hemates estn controlados genticamente. Los individuos que padecen lupus eritematoso sistmico, SIDA o lepra lepromatosa presentan niveles muy bajos de CR1 en sus hemates por un proceso adquirido como consecuencia de la propia enfermedad. La determinacin de los niveles de CR1 es un buen ndice para el seguimiento de estos enfermos.

Organizacin gentica
Cada componente del complemento (o subunidad en el caso de C1q, C8 o C4BP) est codificado por un solo locus autosmico donde la expresin de los alelos es codominante. El C4, sin embargo, est codificado por ms de un locus. En el hombre se han descrito polimorfismos genticos para todos los componentes del complemento estudiados. Normalmente una poblacin contiene una variante comn, una o dos variantes menos frecuentes y varias variantes raras. Las frecuencias de las variantes cambian a menudo de una raza (o poblacin) a otra. Con la excepcin de los genes nulos, las variantes polimrficas descritas no determinan diferencias funcionales notables. La localizacin cromosmica de la mayora de los genes que codifican componentes del complemento es conocida (tabla 20.7). Adems, el estudio de la organizacin de los genes del complemento ha mostrado que algunos se renen en agrupamientos o grupos de ligamiento. Este es el caso de C2, C4 y factor B localizados dentro del complejo principal de histocompatibilidad (genes MHC de clase III) y de MCP, CR1, CR2, DAF, C4BP y factor H (sistema regulador de la activacin del complemento o RCA). Estos agrupamientos se han encontrado en todas las especies estudiadas. Los genes de C2 y factor B son nicos, mientras que existen al menos dos genes, C4A y C4B, que codifican C4. Parece claro que el C2 y el factor B, lo mismo que el C4A y el C4B, se han originado por duplicacin gnica. Su gran similitud, estructural y funcional, as lo refleja. La frecuencia en el hombre de genes nulos para C4A y C4B es particularmente elevada, por lo que no es difcil encontrar haplotipos que no expresen C4 o que slo expresan el producto de uno solo de los dos loci. Los genes de clase III codifican componentes del complemento que participan en la formacin de las C3-convertasas. Es muy interesante que el otro gran agrupamiento de genes del complemento, el sistema RCA, codifique para componentes del complemento que regulan la actividad de estas C3-convertasas. El sistema RCA est localizado en el brazo largo del cromosoma 1. Todos los genes del sistema RCA codifican protenas relacionadas estructuralmente, que actan como protenas reguladoras. Cada una de stas se halla organizada en unidades de 60 aminocidos (denominadas SCR, short consensus repeat) que se repiten a lo largo de la totalidad, o casi la totalidad, de la cadena polipeptdica. Algunos componentes del RCA, como el CR1, tienen hasta 32 de estos dominios SCR. Se han encontrado SCR en otras protenas no codificadas en el RCA. Algunas de ellas son componentes del complemento, como C2, factor B, C1r y C1s. En estos casos, sin embargo, los SCR siempre representan una parte menor de la estructura total de la protena. Desde el punto de vista funcional, la presencia de SCR se asoci inicialmente con la capacidad de interaccionar con C3b o C4b, por lo que al con2703

INMUNOLOGA

junto de las protenas organizadas a partir de SCR se lo denomin superfamilia de las protenas copuladoras de C3b/C4b, (C3b/C4b binding proteins). Hoy en da se considera que los SCR son slo un dominio estructural, muy estable en cuanto a su conformacin, que se utiliza para multitud de funciones, de un modo anlogo a la unidad estructural bsica que caracteriza a los anticuerpos (dominio de inmunoglobulina).

Eliminacin de los inmunocomplejos circulantes


En el curso de las respuestas inmunes la interaccin de los antgenos con los anticuerpos produce la formacin de agregados Ag-Ac (inmunocomplejos). In vitro estos agregados precipitaran, pero in vivo el complemento impide que esto ocurra. La incorporacin de componentes del complemento en los agregados impide la formacin de agregados grandes e insolubles, en un proceso denominado inhibicin de la inmunoprecipitacin. Si por alguna razn patolgica los inmunocomplejos llegan a precipitar, como a veces ocurre, en particular en el rin o en los pulmones, el complemento es capaz de solubilizar los complejos precipitados, disgregndolos y produciendo una intensa reaccin inflamatoria. El componente fundamental responsable de estos fenmenos es el C3b que, al unirse covalentemente a los anticuerpos que forman el inmunocomplejo, los mantiene solubles por un mecanismo desconocido. El C3b sobre los inmunocomplejos es reconocido por el receptor CR1 presente en la superficie de varios tipos celulares sanguneos (fundamentalmente hemates y polimorfonucleares). La captacin de inmunocomplejos mediada por CR1 es llevada a cabo principalmente por los hemates, debido a que el CR1 sobre estas clulas representa ms del 90% del CR1 presente en las clulas sanguneas. Adems, el CR1 se distribuye sobre la membrana del hemate en agrupaciones, lo que facilita su interaccin con el C3b, y no en forma de monmeros dispersos como ocurre sobre los polimorfonucleares. Estudios in vivo han mostrado que durante el paso de los hemates por el hgado o el bazo, los inmunocomplejos en su superficie son transferidos especficamente a clulas del sistema mononuclear fagoctico en estos rganos, que se encargan de su eliminacin. La importancia del sistema del complemento en la eliminacin de los inmunocomplejos circulantes se refleja en la elevada frecuencia con que los dficit de componentes iniciales del complemento se asocian a enfermedades debidas o mediadas por inmunocomplejos circulantes. La presencia de un complemento intacto y funcional es, de hecho, un sistema de proteccin frente a posibles procesos autoinmunes.

un gran aumento en la expresin de protenas de adhesin sobre la membrana celular. Adems, se moviliza el cido araquidnico, que es metabolizado a prostaglandinas y leucotrienos, particularmente LTB4, y se liberan interleucina 1, factor de necrosis tumoral y otras citocinas que actan a su vez sobre diversos tipos celulares. Durante el paso de la sangre por circuitos extracorpreos se produce una notable produccin de anafilatoxinas, con las consiguientes secuelas clnicas. El contacto del plasma con las membranas de los hemodializadores produce la activacin de la va alternativa, que es ms o menos acusada segn la naturaleza qumica de la membrana. La activacin y la consiguiente produccin de C3a y C5a se acompaa de una granulocitopenia transitoria durante los primeros minutos de la dilisis. Unos efectos similares, pero ms intensos, se producen durante la derivacin cardiopulmonar, en la cual se produce un notable secuestro vascular de leucocitos, en particular en los pulmones. En este caso, adems de la activacin de la va alternativa al comienzo del proceso, se produce la activacin de la va clsica, como consecuencia de la perfusin de protamina al final de la intervencin para neutralizar la actividad anticoagulante de la heparina. Los complejos protamina-heparina se comportan como complejos Ag-Ac y activan eficazmente la va clsica. La determinacin de los valores de C3a y C4a en estos pacientes tiene, al parecer, un valor pronstico en la evolucin postintervencin.

Defensa frente a la infeccin por bacterias, virus y parsitos


Una gran variedad de bacterias gramnegativas son lisadas por el complemento a travs de la va clsica o alternativa, en ausencia de anticuerpos. El componente responsable es el lipopolisacrido (LPS) y algunas protenas de la pared bacteriana (porinas). Los componentes del MAC afectan slo la capa ms externa de las bacterias gramnegativas, pero facilitan la entrada de la lisozima, producindose la lisis. Las cpsulas de polisacridos de las que se recubren algunas bacterias gramnegativas las impermeabiliza frente a la accin ltica del complemento. Las bacterias grampositivas son mucho ms resistentes al complemento que las negativas. El gran grosor de la capa de peptidoglicano y los polisacridos capsulares, presentes en muchas de las cepas ms patgenas, las protegen de la accin ltica del complemento. Sin embargo, muchas cepas son opsonizadas por C3b y C4b y son as vidamente fagocitadas. Los neumococos pueden activar la va clsica en presencia de la protena C reactiva (PCR) porque los complejos entre el polisacrido C del neumococo y la PCR se comportan como complejos Ag-Ac, probablemente debido a la similitud estructural de la PCR con los anticuerpos IgG. El papel del complemento en la defensa frente a los virus no se limita a las fases en las que existen partculas vricas libres, sino que tambin participa en la eliminacin de clulas infectadas por virus. En muchos casos la activacin del complemento por virus es dependiente de la unin previa de los anticuerpos y ocurre, por tanto, por la va clsica. La repeticin de motivos antignicos en las envolturas vricas facilita el agrupamiento de molculas de anticuerpo y, por consiguiente, la activacin. Los virus recubiertos de membranas son normalmente lisados por accin del MAC, mientras que aquellos cuya cubierta ms externa es el cpside, son opsonizados y fagocitados. En algunos casos, los receptores de complemento sobre las clulas son usados por los virus para propagar la infeccin. Por ejemplo, el CR2, cuyo ligando especfico es C3d,g, es tambin el receptor del virus de EpsteinBarr, en linfocitos B. Un fenmeno similar ocurre con el receptor CR3 sobre los macrfagos y algunos flavivirus. De manera anloga, los componentes del complemento depositados en el virus HIV-1 aumentan su capacidad infectiva en clulas con receptores CR1, CR2 y CR3 (macrfagos y linfocitos).

Respuesta inflamatoria: las anafilatoxinas


La activacin del complemento es un mecanismo muy potente para iniciar y amplificar los procesos inflamatorios. Los productos de activacin del complemento promueven la quimiotaxis y la activacin de leucocitos. Las anafilatoxinas C3a, C4a y C5a estimulan la quimiotaxis de neutrfilos y la desgranulacin de basfilos y mastocitos, con la consiguiente liberacin de histamina y leucotrienos. Como consecuencia se produce la contraccin del msculo liso, un notable incremento de la permeabilidad vascular y la migracin de neutrfilos y monocitos al lugar de la activacin. La denominacin de anafilatoxina no se corresponde con las actividades antes descritas para C3a, C4a y C5a, que deberan considerarse factores espasmognicos. El C5a es el factor ms potente, ya que es 100 veces ms activo que el C3a y 1.000 veces ms que el C4a o C5adesArg. El C5a es extremadamente potente al actuar sobre los neutrfilos, produciendo su quimiotaxis, aumento de adherencia y desgranulacin. La unin de C5a a los receptores produce 2704

SISTEMA HLA

Las clulas infectadas por virus tambin activan el complemento en presencia de anticuerpos especficos frente a las protenas vricas expresadas en la superficie celular. Adems, clulas infectadas con el virus de la parotiditis, el Sendai, el sincitial respiratorio y los herpesvirus, as como clulas infectadas por el virus de Epstein-Barr, activan directamente el complemento en ausencia de anticuerpos. Algunos parsitos son capaces de activar la va alternativa. Sin embargo, slo en algunos casos la activacin resulta beneficiosa para el husped. El complemento impide, por ejemplo, la diseminacin de Entamoeba histolytica o de Leishmania tropica, pero facilita la entrada de Babesia y Leishmania donovani en el interior celular, a travs de los receptores CR1 y CR3, que reconocen C3b e iC3b depositados sobre el parsito.

plejos. El CR1, adems, prolonga la supervivencia de xenoinjertos, retrasando el rechazo hiperagudo, una reaccin mediada por anticuerpos y complemento. Se espera que, en un futuro prximo, estas protenas recombinantes tengan aplicaciones teraputicas en el hombre para tratar procesos autoinmunes e inflamatorios que impliquen la activacin del complemento.

Bibliografa especial
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Inmunoterapia con protenas reguladoras


Muy recientemente se han utilizado con xito, en animales, tratamientos con protenas reguladoras recombinantes, como CR1 y DAF. Estas molculas, solubles, expresan las mismas funciones que cuando estn en la membrana y son capaces de reducir de forma muy significativa el tamao del infarto, en ratas a las que previamente se les ha inducido una isquemia miocrdica, o la reaccin inflamatoria dependiente del complemento inducida por inyeccin de inmunocom-

Sistema HLA
J. Vives Puiggrs
Concepto. El sistema HLA constituye el sistema principal de histocompatibilidad humano. Est compuesto por una serie de protenas de membrana que se hallan codificadas por genes situados en una regin cercana al centrmero en el brazo corto del cromosoma 6 (fig. 20.33 A). Su funcin en el sistema inmunitario consiste en combinarse con pptidos que han sido procesados por las clulas presentadoras de antgenos (APC), formando un complejo que puede ser reconocido por las clulas T. Los antgenos de histocompatibilidad no slo tienen esta funcin, sino que tambin son imprescindibles para la cooperacin celular. Dos clulas no pueden colaborar para llevar a trmino una respuesta inmune eficaz si no poseen en su membrana idnticos antgenos de histocompatibilidad. En realidad, estos antgenos deberan denominarse de otra forma, pero inicialmente se denominaron de histocompatibilidad ya que en los animales de experimentacin se observ que la supervivencia de los trasplantes era mayor cuanta ms similitud exista entre donante y receptor en relacin con estos antgenos. En el hombre fueron descubiertos en los leucocitos, y por eso se los denomin human leukocyte antigens (HLA). En general, al sistema gentico que codifica a este tipo de antgenos se lo designa con las siglas MHC (complejo principal de histocompatibilidad). tos gnicos no codificantes. De tal manera que en realidad slo son de inters los loci HLA A, B, C de la clase I y HLADR, DP, DQ de la clase II. Los productos de estos genes se hallan implicados en la presentacin a las clulas T de los antgenos procesados. Entre los loci de las clases I y II se encuentra tambin un conjunto heterogneo de genes denominados de clase III que codifican, entre otras protenas, los componentes del complemento C2, C4 y Bf, la protena de shock trmico (heat shock protein) HSP 70 y los genes codificantes de los factores de necrosis tumoral (alfa y beta). Entre los loci HLA-DMB y HLA-DOB se hallan los genes TAP-1, TAP-2 y LMP-2, LMP-7. Las protenas codificadas por los genes TAP tendran la funcin de transportar los antgenos procesados, en tanto que los productos de los genes LMP (large multifunctional protease) formaran parte de complejos citoplasmticos, denominados proteasomas, implicados en la degradacin de protenas en el citoplasma. El sistema HLA es el sistema ms polimrfico que se conoce. De toda la regin HLA, los loci ms polimrficos son precisamente aquellos cuyos productos estn involucrados en la presentacin antignica (HLA, A, B, C y HLA-DR, DP, DQ). La mayora de estos loci poseen varias decenas de alelos. Teniendo en cuenta el gran nmero de loci del sistema HLA y la gran variedad de alelos para cada locus, es altamente improbable encontrar en una poblacin determinada a dos individuos no emparentados que posean los mismos antgenos HLA. Todos los genes de la regin HLA son codominantes, expresndose los dos alelos de cada locus. Cada individuo posee, por tanto, dos alelos para cada locus. Uno procedente del padre y otro de la madre. Al conjunto de alelos de sistema HLA que se halla en un mismo cromosoma, es decir, que ha sido heredado de uno de los dos progenitores, se lo denomina haplotipo. Todo individuo poseer dos haplotipos HLA, 2705

Estructura gnica
Los genes codificantes de los antgenos del sistema HLA se dividen en dos tipos: clase I y clase II. Los loci de los antgenos de clase I se hallan ms cerca de la zona telomrica, como se muestra en la figura 20.23. Los loci de clase II descritos en la actualidad son ya ms de 20 (tabla 20.9) y se hallan ms prximos al centrmero que los de clase I. Ambos tipos de loci incluyen un gran nmero de seudogenes y fragmen-

INMUNOLOGA

Clase II HLA-B HLA-C HLA-X HLA-E DPB DPA2 DPB1 DPA1 DNA DMA DMB DQB DQB2 DQA2 DQB3 DQB1 DQA1 DRB DRA

Clase I HLA-J HLA-A HLA-H HLA-G HLA-F

Centrmero 0 LMP-2 TAP-1 LMP-7 TAP-2 1.000 2.000 C4B C4A BF C2 H5P7O TNF- TNF- 3.000 4.000

Telmero

Clase III

Padre a A3 Cw7 B7 DR15 DQ6 b A29 Cw5 B44 DR7 DQ2

Madre c A1 Cw7 B8 DR17 DQ2 d A26 Cw6 B38 DR11 DQ7

a A3 Cw7 B7 DR15 DQ6 c A1 Cw7 B8 DR17 DQ2 Hijo 1

a A3 Cw7 B7 DR15 DQ6 c A1 Cw7 B8 DR17 DQ2 Hijo 2

b A29 Cw5 B44 DR7 DQ2 c A1 Cw7 B8 DR17 DQ2 Hijo 3

a A3 Cw7 B7 DR15 DQ6 c/d A1 Cw7 B8 DR11 DQ7 Hijo 4

Clase I

Clase II NH2 1 S NH2 2-Micro


S 2 S S

E Cromosoma 1 DQI

Regin HLA-DQ BI AI

2 3
S S

2 2

BI Cromosoma 2 DQ2

AI

S S

Membrana

COOH

COOH

1 1

1 2

2 1

2 2

Fig. 20. 23. A. Mapa gnico del sistema HLA. TNF: factor de necrosis tumoral. B. Transmisin gentica. C. Estructura molecular de los antgenos de clases I y II. D. Estructura cuaternaria de la molcula HLA. Obsrvese cmo a partir de los dominios 1 y 2 se forma una cavidad para albergar el pptido intramolecular. E. Ejemplo de combinaciones entre cadenas y para formar las diversas molculas de clase II.

2706

SISTEMA HLA

TABLA 20.9. Nomenclatura de los genes de la regin HLA


Nombre HLA-A HLA-B HLA-C HLA-E HLA-F HLA-G HLA-H HLA-J HLA-DRA HLA-DRB1 HLA-DRB2 HLA-DRB3 HLA-DRB4 HLA-DRB5 HLA-DRB6 HLA-DRB7 HLA-DRB8 HLA-DRB9 HLA-DQA1 HLA-DQB1 HLA-DQA2 HLA-DQB2 HLA-DQB3 HLA-DOB HLA-DMA HLA-DMB HLA-DNA HLA-DPA1 HLA-DPB1 HLA-DPA2 HLA-DPB2 TAP-1 TAP-2 LMP-2 LMP-7 Caractersticas moleculares Clase I cadena Clase I cadena Clase I cadena Fragmento Hind III 6,2-kb asociado con clase I Fragmento Hind III 5,4 kb asociado con clase I Fragmento Hind III 6,0 kb asociado con clase I Seudogn clase I asociado con fragmento Hind III 5,4 kb Seudogn clase I asociado con fragmento Hind III 5,9 kb DR cadena DR cadena 1 determina las especificidades DR1, DR2, DR3, DR4, DR5, etc. Seudogn con secuencias DR similar a DR cadena 3 determina las especificidades DR52 y Dw24, Dw25 y Dw26 DR cadena 4 determina especificidad DR53 DR cadena 5 determina especificidad DR51 Seudogn DR presente en los haplotipos DR1, DR2, y DR10 Seudogn DR presente en los haplotipos DR4, DR7 y DR9 Seudogn DR presente en los haplotipos DR4, DR7 y DR9 Seudogn DR, fragmento aislado DQ cadena DQ cadena DQ secuencia relacionada con la cadena DQ secuencia relacionada con la cadena DQ secuencia relacionada con la cadena DO cadena DM cadena DM cadena DN cadena DP cadena DP cadena Seudogn DP relacionado con la cadena Seudogn DP relacionado con la cadena Transportador abc Transportador abc Secuencia relacionada con el proteasoma Secuencia relacionada con el proteasoma

TAP: protena transportadora de pptidos; LMP: large multifunctional protease.

uno procedente del padre y otro de la madre. Teniendo en cuenta que la transmisin gentica del sistema HLA es de tipo mendeliano, existe un 25% de probabilidades de que los hermanos de una misma familia compartan los dos haplotipos, un 50% de que compartan un solo haplotipo y un 25% de que no compartan ninguno. Por ello, es relativamente alta la probabilidad de encontrar dos individuos HLA idnticos dentro de una misma familia. En la figura 20.23 B se ilustra la transmisin gentica del sistema HLA, donde puede observarse que los hijos 1 y 2 comparten los mismos haplotipos, entre s y un solo haplotipo con el hijo 3. Este esquema no se sigue cuando se produce un entrecruzamiento gentico en el interior de la regin HLA, en cuyo caso se hereda un haplotipo que no est presente como tal en los padres y que es fruto de una unin complementaria de dos fragmentos de un haplotipo de cada uno de los progenitores. En la figura 20.23 B el hijo 4, al presentar un entrecruzamiento gentico, genera un nuevo haplotipo, lo que impide que pueda presentar una compatibilidad total con los restantes hermanos.

Estructura molecular
Los antgenos HLA de clases I y II se diferencian no slo por estar codificados por grupos de genes distintos, sino tambin por su distribucin celular y estructura bioqumica. Las molculas de clase I se hallan presentes en todas las clulas

nucleadas del organismo, en tanto las de clase II tienen una distribucin celular ms restringida. Fundamentalmente los antgenos de clase II se hallan presentes en los linfocitos B, monocitos-macrfagos, clulas dendrticas, clulas epiteliales del timo y precursores hematopoyticos inmaduros. No obstante, en determinadas circunstancias, pueden expresarse tambin en otros tipos celulares. Tal es el caso de los linfocitos T activados o de clulas endoteliales y epiteliales que se hallan involucradas en procesos inflamatorios o bajo los efectos de algunas citocinas como el interfern gamma. Si bien tanto las molculas de clase I como las de clase II son dmeros formados por dos cadenas polipeptdicas, su composicin es distinta (fig. 20.23 C). Las molculas de clase I estn formadas por una cadena pesada y otra ligera con pesos moleculares de 45 y 12 kD, respectivamente. La cadena pesada est codificada por el respectivo gen HLA-A, B, C, en tanto la cadena ligera es la 2-microglobulina, cuyo gen codificante no se halla en la regin HLA sino en otro cromosoma, el 15. Esta cadena ligera es comn para todos los antgenos de clase I, mientras que la cadena pesada es distinta para cada alelo, es decir, el polimorfismo reside en la cadena pesada. A diferencia de las molculas de clase I, las dos cadenas que constituyen los dmeros de las molculas de clase II estn codificados por genes situados en la regin HLA. Estos dmeros estn compuestos por dos cadenas polipeptdicas distintas denominadas y , con un peso molecular de 32 y 28 kD, respectivamente. Todas las molculas HLA-DR, DP y DQ estn formadas por cadenas y , cada una de ellas codificada por uno de los genes que se exponen en la figura 20.23 y en la tabla 20.9. En general, las cadenas son constantes, en tanto que las son polimrficas, siendo en estas ltimas donde reside el polimorfismo. No obstante, en algunos casos el polimorfismo puede localizarse en la cadena . Una peculiaridad de las molculas de clase II es que en la membrana se hallan formando dmeros, es decir, se expresan formando dmeros de dmeros, es decir, complejos de cuatro cadenas. Las molculas HLA pertenecen a la denominada superfamilia de las inmunoglobulinas. Es decir, presentan formas estructurales tpicas de las inmunoglobulinas (en la fig. 20.23 se ilustran como semicrculos). Estas estructuras se observan tambin en muchas otras molculas de membrana, como algunas molculas de adhesin (ICAM-1, ICAM-2, etc.). Si bien la codificacin gnica del las molculas de clases I y II es distinta, su estructura terciaria es semejante. La estructura terciaria de las cadenas pesadas de las molculas de clase I incluye tres dominios globulares denominados 1, 2 y 3, estando los dos ltimos estabilizados por puentes de sulfuro intracatenarios. En los dominios 1 y 2 radican las variaciones en la secuencia de aminocidos que determinan la aloantigenicidad o polimorfismo. Estos tres dominios, junto con la 2 microglobulina, se hallan en la parte externa de la membrana celular. La cadena pesada presenta una porcin hidrfoba que se inserta en la membrana y un fragmento hidrfilo intracitoplasmtico en su extremo carboxiterminal. En cuanto a las molculas de clase II, ambas cadenas poseen dos plegamientos formando sendos dominios globulares denominados 1, 2 y 1, 2 (fig. 20.23 C). Ambas cadenas atraviesan la membrana celular, poseen una pequea porcin hidrfoba que se inserta en la membrana y un fragmento carboxiterminal intracitoplasmtico. Una caracterstica destacable, tanto de las molculas de clase I como las de clase II, es su estructura cuaternaria. Es la estructura que cabra esperar por su funcin. Ambas molculas forman una cavidad en la que se inserta el pptido que presentan (fig. 20.23 D). Hace ya varios aos que se conoce esta estructura en las molculas de clase I, pero ha sido muy recientemente que se ha descrito la estructura tridimensional de las molculas de clase II, observndose que estas molculas tambin forman dicha cavidad. La nica diferencia residira en que las molculas de clase II se presentan formando dmeros (cuatro cadenas). Esta distinta configuracin en la membrana podra explicar la mayor ca2707

INMUNOLOGA

pacidad de estas molculas de transducir seales al interior de la clula.

Determinacin de los antgenos HLA (tipificacin HLA)


La serologa ha sido y an es la principal tcnica para la identificacin de los antgenos HLA. Los antisueros especficos para los distintos antgenos se obtienen a partir de una de las tres fuentes siguientes: a) mujeres embarazadas que se han inmunizado con los antgenos paternos presentes en el feto; b) pacientes politransfundidos que han producido anticuerpos contra los antgenos presentes en los leucocitos de la sangre transfundida, y c) enfermos trasplantados que han presentado reacciones de rechazo contra el rgano trasplantado. Durante mucho tiempo la serologa, mediante la tcnica de microtoxicidad, ha sido el mtodo ms empleado para describir nuevos antgenos o para conocer los antgenos HLA de los distintos individuos. En los ltimos aos han surgido diversas tcnicas que han permitido describir nuevos antgenos que no eran detectados por mtodos serolgicos. Entre estos mtodos se incluyen varias tcnicas celulares y bioqumicas. No obstante, el mtodo ms importante de todos ellos y que progresivamente va reemplazando a los mtodos serolgicos, especialmente para la determinacin de los antgenos de clase II, es el denominado tipificacin DNA, con el cual se ponen en evidencia, mediante tcnicas diversas, las diferencias en la secuencia de DNA que conducen a la codificacin de los distintos alelos. En la actualidad, en la mayora de los laboratorios se efecta la tipificacin de las molculas de clase I mediante tcnicas serolgicas, mientras que para la identificacin de los antgenos de clase II la tipificacin del DNA est sustituyendo a la serologa, ya que sta no puede discriminar a todos los alelos existentes. As, por ejemplo, el antgeno HLA-DR2 descrito por serologa engloba en realidad a varios antgenos que poseen un determinante antignico en comn. Las tcnicas de tipificacin del DNA permiten identificar los diversos antgenos que se engloban dentro del HLA-DR2. Otro dato de inters en cuanto a la interpretacin de los resultados serolgicos consiste en que las diferencias entre los antgenos de clase I son fruto de cambios de aminocidos en la cadena pesada de la molcula, mientras que en los antgenos de clase II las diferencias se deben a la suma de las diversas combinaciones de las cadenas y de los genes presentes en la zona HLA-DR o DQ, como se observa en la fig. 20.23 E, y al polimorfismo de dichas cadenas. Como las tcnicas de tipificacin del HLA han sido y an son muy incompletas, una manera muy til de conocer si dos individuos poseen los mismos antgenos de histocompatibilidad consiste en efectuar lo que se denomina un cultivo linfocitario mixto. Este mtodo se basa en cultivar conjuntamente linfocitos de dos individuos, que en la mayora de los casos son el donante y el receptor de un trasplante de rganos. Esta tcnica se basa en el hecho de que los linfocitos proliferan cuando reconocen a antgenos de clase II distintos de los propios. La presencia o la ausencia de proliferacin celular indica si los dos individuos poseen los mismos antgenos HLA de clase II. La ausencia de proliferacin es indicativa de la existencia de identidad o gran similitud antignica entre los dos individuos.

Sistema HLA y trasplantes


El descubrimiento de los sistemas de histocompatibilidad y su posterior estudio exhaustivo han sido paralelos a la utilizacin de los trasplantes como instrumento teraputico. Superados los problemas quirrgicos que plantea un trasplante, el principal obstculo que deba superarse para lograr el xito de esta nueva va teraputica era la barrera inmunolgica. En situaciones normales todo trasplante es rechazado. Las 2708

preguntas que se plantean ante este rechazo son dos: a) qu es lo que se reconoce como extrao en el trasplante y b) quin se encarga de llevar a trmino el rechazo del rgano trasplantado. Este segundo interrogante fue contestado por Sir PETER MEDAWAR al demostrar que el sistema inmunitario era el responsable de rechazar el rgano trasplantado. La primera pregunta se resolvi cuando se descubri la existencia de los sistemas de histocompatibilidad. Se observ que en todos los vertebrados, e incluso en especies evolutivamente inferiores, existen antgenos de histocompatibilidad. Las distintas especies poseen varios sistemas de histocompatibilidad, siendo uno de ellos el que tiene mayor importancia. En la especie murina el principal sistema de histocompatibilidad es el sistema H-2, y en la especie humana es el sistema HLA. La existencia de varios sistemas de histocompatibilidad explica el hecho de que la identidad total del HLA no sea suficiente para el xito de un trasplante. De esta manera, un trasplante entre dos hermanos que hayan heredado los mismos haplotipos HLA de sus progenitores requerir tambin la ayuda de inmunodepresores para que no sea rechazado, si bien las dosis necesarias sern muy inferiores a las que se utilizan en un trasplante entre individuos no emparentados. El nico trasplante que no requerir ningn tipo de inmunodepresin es el que se lleva a trmino entre dos hermanos gemelos univitelinos. En este caso, donante y receptor comparten todos los antgenos de histocompatibilidad de todos los sistemas y, en la prctica, es como si se tratara de un autotrasplante. Como hemos visto, la existencia de un alto grado de compatibilidad de HLA entre donante y receptor es una condicin importante pero no suficiente. El xito actual del trasplante como instrumento teraputico es multifactorial. Junto a la compatibilidad HLA, el avance en las tcnicas quirrgicas y la administracin de eficaces frmacos inmunodepresores son elementos imprescindibles para obtener una buena supervivencia de los rganos trasplantados. Los problemas inmunolgicos de los diversos tipos de trasplante son semejantes en todos ellos, con excepcin del trasplante de mdula sea (TMO). Este trasplante consiste en la perfusin intravenosa al receptor de mdula sea aspirada al donante. Al ser el aspirado rico en clulas inmunocompetentes, el mecanismo de rechazo es bidireccional, pues ambos sistemas inmunes (el del receptor y el del donante, constituido por los linfocitos presentes en la suspensin medular transfundida) reconocen como extraos al oponente y puede producirse, por un lado, el rechazo de la mdula sea y, por otro, un cuadro denominado enfermedad del injerto contra el husped, en el que los linfocitos del donante reaccionan contra los antgenos de histocompatibilidad del receptor. Ello origina un cuadro clnico grave, que en ocasiones puede llegar a ser mortal. Por ello, la pareja donante-receptor idnea es la formada por dos hermanos HLA idnticos, es decir, hermanos que han heredado los mismos haplotipos de los progenitores y cuyo cultivo linfocitario mixto es negativo. En muchas ocasiones el enfermo que requiere un TMO no dispone de hermanos HLA idnticos. Por este motivo se han creado registros internacionales de donantes de mdula sea que permiten encontrar donantes apropiados para estos casos. En relacin con los trasplantes de rganos slidos, como rin, hgado o corazn en los que no est involucrado el sistema inmune del donante, para evitar el rechazo en estos trasplantes se combinan siempre dos parmetros en grado variable segn el tipo de trasplante. Dichos parmetros son la compatibilidad HLA y la inmunodepresin. La situacin clnica del receptor y la posibilidad de teraputica sustitutiva son los factores que determinan su grado de implicacin. En el trasplante renal, en el que existe la dilisis renal como teraputica sustitutiva, es posible esperar para realizar el trasplante hasta disponer de un donante con un grado de compatibilidad aceptable. En el trasplante de otros rganos, como corazn o hgado, las medidas para evitar el rechazo se centran en la inmunodepresin, ya que no es posible en la mayora de los casos esperar a tener un donante compatible.

SISTEMA HLA

TABLA 20.10. Asociacin entre HLA y enfermedades*


Enfermedades asociadas a clase I Espondilitis anquilopoytica Sndrome de Reiter Enfermedad intestinal crnica Artritis reactivas Salmonella Yersinia Campylobacter Gonorrea Artritis juvenil oligoarticular Uvetis anterior Enfermedad de Behet Psoriasis vulgar Hemocromatosis Enfermedades asociadas a clase II Narcolepsia B27 B27 B27 B27 B27 B27 B27 B27 B27 B51 Cw6 A3 Antgeno DQA1 0102 DQB1 0602 DRB5 0101 DRB1 1501 DQ1 DR15 DQA1 0501 DQB1 0201 DRB1 0301 DR3/3 DR3/7 DR7/5 DQB1 0201 DRB1 0301 DQA1 0301/DQB1 0302 DQA1 0501/DQB1 0201 DQA1 0301/0302/DQB1 0301 DQA1 0201 DR7 DR1 DR4 DR10 Antgeno Riesgo relativo 96,7 26,3 10,2 35,4 21,4 13,2 10,2 15,5 8,2 7,9 12,1 6,7 Riesgo relativo 615 800 600 700 140 400 12 42 20 12 20 8 22 17 9 9 9 5,3 6,4 6,8 10,7 6,6

suero del receptor con los linfocitos del donante obtenidos a partir de sangre perifrica o de un ganglio linftico. Cuando esta prueba cruzada es positiva, el trasplante est contraindicado. Debido a la utilizacin de todos los factores antes mencionados, en la actualidad el grado de supervivencia de los rganos trasplantados es muy alentador. A los 5 aos, la supervivencia de los riones trasplantados es del 90% cuando el donante es un hermano HLA idntico y del 80% si comparten un haplotipo. Cuando se utilizan rganos procedentes de cadveres, la supervivencia es tambin muy satisfactoria. A los 5 aos es del 80% en los primeros trasplantes y del 75% en los pacientes retrasplantados. En relacin con los trasplantes de corazn, la supervivencia a los 3 aos es del 70 y del 42% en los trasplantados de corazn y pulmn. Los trasplantes de hgado se asocian a una supervivencia al ao del trasplante del 70%.

Asociacin entre HLA y enfermedades


Poco tiempo despus de describirse el sistema H-2, principal sistema de histocompatibilidad murino, se observ que exista una asociacin entre algunos de sus alelos y la frecuencia de padecer cierto tipo de leucemia murina. Este hecho motiv que se buscara este mismo tipo de asociacin entre el sistema HLA y enfermedades humanas. Nunca se ha observado ningn tipo de asociacin significativa entre antgenos HLA y leucemias, pero, sorprendentemente, se han encontrado asociaciones en diverso grado entre la presencia de unos antgenos determinados y la frecuencia de aparicin de distintas enfermedades. Por ejemplo, el 95% de los individuos con espondilitis anquilosante son HLA-B27-positivos, mientras que la frecuencia de este antgeno en la poblacin normal es inferior al 10%. Asociaciones similares pueden afectar tanto a antgenos de clase I como de clase II. Las enfermedades asociadas a antgenos de clase II son ms numerosas y heterogneas, aunque en la mayora de ellas existen componentes autoinmunes en su patogenia. Se han postulado diversas hiptesis para explicar estas asociaciones, pero por el momento no existe an una explicacin satisfactoria que aclare sus bases moleculares. El grado de susceptibilidad a padecer una enfermedad determinada conferida por los distintos antgenos puede cuantificarse mediante el denominado riesgo relativo. En la tabla 20.10 se expone el riesgo relativo de las distintas asociaciones, as como las asociaciones con antgenos de clase II determinados mediante tipificacin DNA. Las tipificaciones de clase I y algunas de clase II se han valorado mediante tcnicas clsicas de serologa.

Enfermedad celaca

Nefropata membranosa idioptica Diabetes tipo I Tiroiditis de Hashimoto Sndrome nefrtico idioptico Artritis reumatoide Nefropata mesangial IgA idioptica

*El grado de asociacin entre un antgeno HLA y una enfermedad determinada se evala mediante el riesgo relativo (RR), que puede definirse como la probabilidad que tiene un individuo con un antgeno HLA determinado de padecer la enfermedad para la que dicho antgeno est asociado, en relacin con otro individuo que no lo posea; se calcula con la frmula:
+ R = P C+ donde: P C P y C y representan el nmero de enfermos y controles,respectivamente, y + y indican el nmero de enfermos o controles con dicho antgeno o sin l, respectivamente. Cuanto ms elevado (por encima de 1) sea el valor de RR, mayor es la frecuencia del antgeno entre la poblacin enferma.

Bibliografa especial
Adems de los parmetros indicados, en todo tipo de trasplantes es necesario descartar en el suero del receptor la presencia de anticuerpos dirigidos contra los antgenos del donante. Para ello antes del trasplante se realiza lo que se denomina una prueba cruzada, consistente en enfrentar el
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2709

Interleucinas y otras citocinas


T. Gallart y J. Vives Puiggrs

Concepto. Cuando los linfocitos T y monocitos-macrfagos son estimulados por el antgeno producen una amplia variedad de mediadores proteicos solubles que actan gobernando su propia actividad celular as como la de otras clulas con las que entran en contacto. Tales mediadores resultan esenciales para la regulacin de la amplitud, la duracin y el tipo de la respuesta inmune, as como la intensidad y la naturaleza de la inflamacin local y/o sistmica que dicha respuesta provoca, pudiendo tener tambin efectos sobre la hematopoyesis. Histricamente se han designado con diversos trminos genricos (linfocinas, monocinas, interleucinas). Dado que hoy se sabe que pueden ser producidos por muchos tipos celulares adems de por linfocitos (linfocinas), monocitos-macrfagos (monocinas) y leucocitos (interleucinas), es ms apropiado designarlos citocinas, es decir, mediadores proteicos producidos por clulas que regulan la actividad de stas y otras clulas. Su estudio fue un campo muy confuso durante aos, cuando slo existan ensayos funcionales para caracterizarlas. Como la mayora de estas molculas tienen multiplicidad de efectos y actan a bajsimas concentraciones, muchas de ellas han sido descubiertas varias veces como factores distintos, segn el ensayo funcional usado. En los ltimos aos, la situacin ha cambiado por completo, debido a que la aplicacin de la gentica molecular ha permitido aislar los genes y obtener el producto que codifican de forma pura y en cantidades ilimitadas mediante la tecnologa de DNA recombinante; muchas de estas citocinas recombinantes se usan en ensayos clnicos. En estos momentos, el aislamiento de nuevas citocinas es un campo muy activo, estimndose que cada 2 meses se asla una nueva. Las citocinas pueden considerarse como un nuevo tipo de hormonas polipeptdicas con un peso molecular bajo (inferior a 80 kD) que, en general, actan de forma autocrina/paracrina, aunque a veces pueden circular por la sangre y actuar de forma endocrina como la interleucina 6 (IL-6) o el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-). Su produccin ocurre de forma transitoria durante la activacin celular en respuesta a un estmulo. Se unen a receptores especficos de membrana cuya expresin, sobre todo de los de alta afinidad, suele ser tambin un fenmeno transitorio durante la activacin celular en respuesta al estmulo. Las citocinas deben considerarse miembros de un sistema o red funcional con retrorregulaciones positivas y negativas entre s, dado que una citocina no acta sola sino con otras producidas concomitantemente por la misma clula y, adems, puede inducir, potenciar o inhibir la produccin de otras citocinas y/o modular negativa o positivamente los efectos de dichas citocinas. Son pleiotrpicas, es decir, ejercen mltiples efectos al actuar sobre diversos tipos celulares en los que inducen distintos efectos, as como redundantes, esto es, comparten muchos de los efectos. La importancia fisiopatolgica de este sistema y de sus enormes potencialidades teraputicas no ha hecho ms que empezar a conocerse. Sobre los efectos de las citocinas hay que tener dos precauciones: la mayora de los datos se refieren a efectos in vitro, en los que se usan concentraciones, en general, mucho ms elevadas que las operativas en los microambientes in vivo; por otro lado, los efectos atribuidos a una citocina pueden ser debidos a otra todava desconocida, cuya produccin es inducida por la primera. Aqu sintetizamos los datos de slo algunas citocinas, las mejor conocidas y relevantes en la respuesta inmune e inflamatoria. 2710

Citocinas proinflamatorias
Interleucinas 1 (IL-1) y 6 (IL-6), factor de necrosis tumoral alfa (TNF-)
Se consideran conjuntamente porque estas citocinas comparten muchos de sus mltiples efectos y una puede inducir la produccin de las otras en determinadas clulas y, adems, son producidas de forma coordinada por los monocitos-macrfagos en respuesta a diversos estmulos (antgeno, lectinas, endotoxinas, complejos antgeno-anticuerpo, muramil-dipptidos). Tambin son producidas por otros tipos celulares como las clulas endoteliales y los fibroblastos y, en el caso de la IL-6 y el TNF-, tambin por los linfocitos T tras su activacin por el antgeno (fig. 20.24).

TABLA 20.11. Citocinas e inflamacin


Citocinas IL-1, TNF Efectos Efectos sobre endotelios Actividad procoagulante Produccin de prostaciclina (potente vasodilatador y antiagregante plaquetario) Expresin de molculas de adhesin (ICAM-1 y 2 y ELAM) que favorecen la adhesin de los leucocitos y su extravasacin Produccin de IL-1 e IL-6 Produccin de factores quimiotcticos para los leucocitos, promoviendo su extravasacin (IL-8, CSF) Aumenta la expresin de molculas HLA de clase I Efecto sobre neutrfilos Activacin, desgranulacin, explosin actividad oxidativa Incremento de la expresin de CD18 facilitando adhesin a sus ligandos (ICAM-1 y 2) Neutrofilia Efecto sobre monocitos-macrfagos Activacin Produccin de prostaglandinas Produccin de IL-1 Efecto sobre hepatocitos Sntesis de protenas de fase aguda Disminucin de la produccin de albmina Efecto sobre el SNC Fiebre Somnolencia, anorexia Efecto sobre fibroblastos Crecimiento, sntesis de prostaglandinas, colagenasa e IL-6 Otros efectos Caquexia Ostelisis Degradacin de cartlago Reabsorcin sea y cartilaginosa Activacin de clulas sinoviales Citostasis/citlisis de ciertos tumores Shock endotxico y shock txico por exotoxinas estafiloccicas y estreptoccicas

TNF TNF

IL-1 IL-1, TNF

IL-1, TNF, IL-6 IL-6 IL-1, TNF, IL-6 IL-1 IL-1, TNF

TNF, IL-1

TNF

IL: interleucina; TNF: factor de necrosis tumoral; CSF: factor estimulante de colonias; CD: cluster of differentiation.

INTERLEUCINAS Y OTRAS CITOCINAS

MHC de clase II IL-1 TNF- IL-6 IL-12 T CD8 Activacin T CD4 Mo

Inflamacin

Ag

MHC de clase I Clula diana

IL-13 Virus IL-4 IL-2 IFN- IL-6 T CD8 IL-2 T CD4 IL-3 IL-10 IL-5 IFN- IL-3 GM-CSF Hematopoyesis IFN- T CD8 T CD4 IL-12 IL-13

IFN- NK Proliferacin Expansin clonal

Fig. 20.24. Esquema general simplificado de las principales citocinas producidas por los linfocitos T y monocitos-macrfagos (Mo) tras su activacin por el antgeno (Ag). Se destaca el papel esencial de la interleucina 2 (IL-2) como factor de crecimiento autocrino/paracrino de los linfocitos T CD4+ que permite la amplificacin clonal de los que estn implicados en la respuesta a un complejo Ag + MHC de clase II, as como la de los linfocitos Tc CD8 + implicados en una respuesta contra un Ag vrico al que reconocen en asociacin con las molculas MHC de clase I. La IL-4 desempea tambin, aunque en menor medida, un papel de mediador autocrino/paracrino de la proliferacin de las clulas T. Se sealan algunos de los efectos interactivos entre linfocitos T, Mo y clulas NK a travs de las citocinas (vase el texto); las flechas de trazo discontinuo indican efectos positivos; la flechas de trazo continuo con signo negativo () indican efectos negativos. No se representan los efectos de esas citocinas sobre los linfocitos B, ni las citocinas secretadas por los subtipos funcionales (Th1 y Th2) de clula CD+ activadas de forma crnica por el Ag (vese el texto, Respuestas inmunes y Linfocitos T). GM-CSF: factor estimulante de colonias granulocticas-monocticas; IFN: interfern; MHC: complejo principal de histocompatibilidad; TNF: factor de necrosis tumoral. q: IL-2, v: IL-4; U: IL-ZR; V: IL-4R.

Las mltiples actividades de estas citocinas pueden dividirse en tres tipos: a) mediadores de la inflamacin local y sistmica; b) activacin linfocitaria, y c) efectos sobre la hematopoyesis, como promover la maduracin de progenitores mieloides al estimular (IL-1 y IL-6) la produccin de factores estimulantes de colonias hematopoyticas o bien al potenciar la respuesta de dichos progenitores a la IL-3. Los mltiples efectos inflamatorios locales y sistmicos se indican en la tabla 20.11. Respecto al TNF-, hay que sealar que se desconocen los mecanismos por los que causa citlisis/citostasis directa de ciertas clulas tumorales, mientras que los efectos in vivo de necrosis hemorrgica de tumores se atribuyen a los fenmenos proinflamatorios y procoagulantes que induce en los endotelios de los vasos neoplsicos. El TNF- y el interfern gamma (IFN-) actan sinrgicamente para ciertos efectos, como la induccin de molculas HLA de clases I y II y de molculas de adhesin leucocitaria (ICAM-1) en endotelios y epitelios. El TNF- es el principal mediador inflamatorio responsable del shock endotxico y del shock txico causado por exotoxinas estafiloccicas y estreptoccicas. De momento, los ensayos clnicos del TNF- en enfermos con neoplasias

han defraudado las excesivas esperanzas depositadas en l como posible agente antineoplsico, debido a sus efectos txicos. En cuanto a los efectos de estas citocinas sobre la activacin linfocitaria, tanto la IL-1 como el TNF- y la IL-6 actan proporcionando seales accesorias para promover la proliferacin de los linfocitos T en respuesta al estmulo antignico. Se cree que su papel consiste en promover la proliferacin dependiente de IL-2 (vase ms adelante). La IL-6 promueve tambin la diferenciacin de los linfocitos T citotxicos a partir tanto de timocitos como de linfocitos T maduros. El TNF- y el TNF- inducen la proliferacin de los linfocitos B activados, y la IL-6 promueve la diferenciacin de los linfocitos B activados hacia clulas secretoras de anticuerpos. Las clulas plasmticas del mieloma utilizan la IL-6 como factor de crecimiento autocrino. Una excesiva produccin de IL-6 est implicada en la patogenia de la enfermedad de Castleman (vase la seccin Hematologa) y en enfermedades autoinmunes con gran produccin de gammaglobulinas como la artritis reumatoide. Asimismo, ciertos tumores (mixoma cardaco, cncer cervical y carcinoma de vejiga) producen grandes cantidades de esta citocina. 2711

INMUNOLOGA

En el mieloma mltiple existen niveles sricos aumentados de IL-6, los cuales se correlacionan con la proliferacin in vivo de las clulas mielomatosas, constituyendo un signo de mal pronstico.
Ag

MHC de clase II APC

Familia de quimiocinas (interleucina 8)


Se trata de un conjunto de citocinas quimiotcticas (de ah el nombre de quimiocinas) que tienen un papel crtico como iniciadoras y promotoras de las reacciones inflamatorias. Son producidas por una gran variedad de clulas en respuesta a estmulos exgenos (endotoxina, virus) o endgenos, como las citocinas IL-1 y TNF-, y se caracterizan por tener un efecto quimiotctico sobre distintos leucocitos u otras clulas (fibroblastos, clulas de melanoma), en las que determinan un incremento de su adhesin a las clulas endoteliales y/o su activacin. Tienen un peso molecular bajo (8-11 kD) y se han dividido en dos subfamilias, alfa y beta, basndose en criterios estructurales y en la localizacin cromosmica (cromosoma 4, las alfa; cromosoma 17, las beta). Cada subfamilia est constituida por varios miembros, pero aqu slo se considerar uno de ellos, la interleucina 8 (IL-8), que es la mejor conocida y forma parte de la subfamilia de quimiocinas alfa. La IL-8 es producida por monocitos-macrfagos, neutrfilos, fibroblastos, clulas endoteliales y linfocitos T, y es un potente factor quimiotctico para los neutrfilos, basfilos y una pequea poblacin de linfocitos T CD4+ y CD8+. En los neutrfilos causa su activacin y aumenta la expresin de integrinas (2), lo que determina su adhesin al endotelio facilitando su diapdesis y extravasacin. No provoca fiebre ni induce protenas de fase aguda, pero causa neutrofilia. Se detecta en la circulacin de pacientes con enfermedades inflamatorias y traumatismos extensos en los focos inflamatorios de diversas enfermedades, como en la sinovial de la artritis reumatoide y las lesiones psorisicas.
IL-6 Fase G0 T TNF- IL-1

Fases del ciclo celular

Fase G1 inicial

Fase G1

IL-2R

IL-2

T Fase S (proliferacin) T

Interleucina 2 (IL-2)
T T

La IL-2 es producida fundamentalmente por los linfocitos T CD4 en respuesta al estmulo antignico. Como ya se indicado, este subtipo de linfocitos T tiene una importancia clave, ya que proporciona ayuda para que se desarrollen todas las respuestas inmunes, no slo las mediadas por clulas T sino tambin la de produccin de anticuerpos por los linfocitos B y la generacin de linfocitos T citotxicos. Esta ayuda se debe en gran parte a las interleucinas que liberan, entre las que ocupa un lugar central la IL-2. sta funciona como un factor de crecimiento autocrino/paracrino de los propios linfocitos T CD4+ y CD8+ especficos del antgeno que permite su expansin clonal (fig. 20.25). Los linfocitos T CD4+ reconocen al antgeno en la membrana de las clulas presentadoras del antgeno (APC) en asociacin con las molculas MHC de clase II. Esta interaccin con el antgeno induce un estado de activacin que las hacen progresar hacia la fase G1 del ciclo celular, con lo que pasan a producir IL-2 (y otras citocinas) y a expresar receptores de la IL-2 en su membrana. La IL-2 interacciona con el receptor y es internalizada, lo cual determina que la clula progrese en el ciclo celular y prolifere. La produccin de IL-2 y otras citocinas (IL-4, IL-10, IL-5, IFN- y otras) por los linfocitos T ocurre de forma transitoria tras su activacin por el antgeno; se inicia a las 4-12 h y dura slo horas o pocos das. La eficacia como frmaco inmunodepresor de la ciclosporina A se debe esencialmente a su capacidad para impedir la transcripcin de los genes de la IL-2 y de las otras citocinas. Adems de los linfocitos T, la IL-2 acta tambin sobre los linfocitos B activados, en los que promueve su proliferacin y diferenciacin, as como sobre las clulas natural killer (NK), en las que induce produccin de IFN-, proliferacin y actividad citoltica. Acta tambin sobre los monocitos, en los que induce produccin de IL-1. 2712

Fig. 20.25. Esquema del papel de la interleucina 1 (IL-1), el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-) y la IL-6 para promover la activacin de los linfocitos T colaboradores en reposo, estimulados por la unin con el Ag+ molculas MHC de clase II de su receptor. Papel de IL-2 como factor de crecimiento de las clulas T una vez activadas. APC: clula presentadora del antgeno; MHC: complejo principal de histocompatibilidad.

Interleucinas 4 (IL-4) y 13 (IL-13)


La IL-13 es una de las ltimas citocinas caracterizadas, pero se ha visto que es parecida a la IL-4 en sus efectos y en su estructura. Ambas se localizan en el cromosoma 5 humano en una regin donde se hallan tambin otras citocinas [IL-3, IL-5, factor estimulante de colonias granulocticas-monocticas (GM-CSF)]. La IL-4 es producida principalmente por linfocitos T CD4+, aunque probablemente sea tambin producida por basfilos y mastocitos, y acta sobre los linfocitos B, los T y los monocitos-macrfagos. En los linfocitos B, induce: a) aumento de la expresin de molculas MHC de clase II y CD23 en linfocitos B quiescentes y proliferacin de linfocitos B activados por antiinmunoglobulina y por el anticuerpo monoclonal (AcMo) CD40 as como la maduracin hacia clula secretora de inmunoglobulina y el cambio de clase de IgM hacia IgG4 e IgE humanas. En los linfocitos T acta como factor de crecimiento independiente de la IL-2 de corta duracin y est implicada en promover el crecimiento de timocitos inmaduros. Es una citocina tpicamente secretada por las clulas Th2, y tienen un papel esencial junto a la IL-10 para que se desarrolle ese subtipo funcional de linfocitos T CD4+, as como para inhibir la generacin de lin-

INTERLEUCINAS Y OTRAS CITOCINAS

focitos Th1 (vase Linfocitos T). La IL-4 puede tener efectos negativos sobre la expresin del receptor de la IL-2, inhibiendo la respuesta a la IL-2 de clulas B y T, lo cual probablemente refleja el hecho de que el receptor de alta afinidad de la IL-2 y la IL-4 comparten la cadena gamma comn. In vivo presenta tambin efectos antineoplsicos. La IL-13 tiene los mismos efectos que la IL-4 en las clulas B, pero en cambio no acta sobre los linfocitos T, y muestra potentes y complejos efectos activadores sobre los monocitos-macrfagos, incrementando en ellos la expresin de molculas de adhesin y molculas MHC de clase II, as como su funcin como APC, pero inhibiendo la produccin de citocinas proinflamatorias (IL-1, IL-6, TNF-) y la expresin de otras molculas como los receptores Fc (CD64, CD32, CD16). Al igual que la IL-2, promueve la produccin de IFN- por las clulas NK.

los linfocitos B, promoviendo su proliferacin y maduracin hacia clulas secretoras de inmunoglobulinas, y tambin puede tener efectos promotores del crecimiento de mastocitos. El virus de Epstein-Barr codifica un pptido de 17 kD que tiene gran analoga con la IL-10 (IL-10 vrica).

Interleucina 12 (IL-12)
La IL-12 (tambin conocida como factor estimulante de las clulas NK) es una citocina heterodimrica (formada por la unin covalente de dos cadenas de peso molecular 40 y 35 kD) producida sobre todo por monocitos-macrfagos en respuesta a bacterias, productos bacterianos o parsitos, si bien puede ser producida por linfocitos B activados. Tiene varios efectos sobre los linfocitos T y las clulas NK, en los que promueve la activacin y proliferacin y la secrecin de citocinas, particularmente IFN-, siendo una citocina de presencia obligada para que se generen clulas Th1. Por el contrario, la IL-10 y la IL-4 (producidas por las clulas Th2) ejercen efectos negativos sobre su produccin. La IL-12 tiene importancia crtica para que se generen respuestas de tipo Th1 que conceden proteccin en las infecciones por parsitos.

Citocinas producidas por los linfocitos T activados con efectos hematopoyticos: interleucinas 3 (IL-3) y 5 (IL-5), GM-CSF
En el hombre estas citocinas compiten entre s por el mismo receptor. Son producidas sobre todo por los linfocitos T activados, si bien los mastocitos, los monocitos, los fibroblastos y las clulas endoteliales pueden tambin producirlas. La IL-3 (o hematopoyetina multiespecfica) promueve el crecimiento de los progenitores hematopoyticos de todas las series hemticas (eritroide, granulocticos-macrfagos, eosinfilos, megacariocitos, basfilos) e incrementa la actividad funcional de los eosinfilos y monocitos maduros, pero no la de los neutrfilos. El GM-CSF acta como factor de crecimiento de los progenitores de la serie mieloide (granulocitos y monocitos-macrfagos) e incrementa la actividad funcional de los neutrfilos y monocitos maduros. La IL-5 tiene un efecto restringido sobre los eosinfilos, de los que constituye el principal regulador de su crecimiento y activacin. No est claro que promueva la proliferacin de linfocitos B activados y su maduracin hacia clulas secretoras de inmunoglobulinas. La IL-5 forma parte del espectro de citocinas que secretan las clulas T CD4+ Th2 (vase Linfocitos T).

Interferones
Los IFN son una familia de polipptidos de los que existen tres tipos: IFN-, IFN- e IFN-. Los dos primeros son producidos por leucocitos y fibroblastos, respectivamente, tras la estimulacin por virus o polirribonucletidos. El IFN- es producido por los linfocitos T activados por el antgeno o mitgenos inespecficos, as como por las clulas NK estimuladas por IL-2 o por el anticuerpo CD16. El IFN- es en realidad una familia de 20 variantes producidas por sendos genes, mientras que los otros dos son codificados cada uno por un solo gen. Aparte de los efectos antivricos y antiproliferativos, los IFN ejercen potentes efectos inmunomoduladores, sobre todo el IFN-, el cual tiene menos efectos antivricos y antiproliferativos. Tales efectos reflejan probablemente su capacidad para incrementar la expresin de molculas HLA. Todos los IFN aumentan la expresin de molculas HLA de clase I, y el IFN-, adems, incrementa la expresin de molculas HLA de clase II en monocitos (pero no en linfocitos B), e induce la expresin de dichas molculas en tipos celulares que normalmente no las expresan, como clulas endoteliales y epiteliales, lo que puede facilitar la induccin de respuestas autoinmunes; en la induccin de este efecto el IFN- y el TNF- actan sinrgicamente. Inducen tambin la expresin de molculas de adhesin, concretamente de los ligandos de las integrinas leucocitarias (ICAM) en endotelios y epitelios. El IFN- induce actividad citoltica en las clulas NK y, dado que estas clulas producen IFN- al ser estimuladas por las clulas diana, se produce una retrorregulacin positiva de su actividad, que resulta incrementada por la IL-2, la cual, como se indic antes, induce actividad proliferativa y produccin de IL-2. El IFN- es una de las citocinas tpicamente producidas por el subtipo funcional Th1 de linfocitos T CD4+, y tiene la propiedad de ser un potente activador de los monocitos-macrfagos, lo que constituye la base de que las clulas Th1 sean tan efectivas para determinar las respuestas de hipersensibilidad retardada.

Interleucina 7 (IL-7)
Es producida por las clulas de la estroma de la mdula sea y se cree que es un factor importante en el desarrollo de los progenitores linfoides B y T. Acta promoviendo la proliferacin de los precursores inmaduros (clulas pre-B y prepre-B) de los linfocitos B, mientras que los linfocitos B maduros, incluso los activados con antiinmunoglobulina no responden. Asimismo, promueve la proliferacin de los timocitos ms inmaduros (CD4-CD8-) por un mecanismo independiente de la IL-2. En los linfocitos T perifricos maduros causa proliferacin si estn coestimulados con mitgenos. En este ltimo caso, la IL-7 parece promover la proliferacin dependiente de IL-2 (incrementando la produccin de IL-2 y/o la expresin de su receptor).

Interleucina 10 (IL-10)
La IL-10 es una citocina con potentes propiedades inhibidoras sobre unas clulas y estimulantes sobre otras. Es producida por los linfocitos T activados, as como por otros muchos tipos celulares (clulas B activadas, macrfagos, linfomas de clulas queratinocitos). Es una de las citocinas producidas por las clonas de clulas T CD4+ y del tipo Th2. Inhibe: a) la proliferacin de las clulas Th1 y la secrecin de citocinas por estas clulas y por las clulas NK; b) la secrecin de citocinas proinflamatorias (I1-1, TNF-, II-6, IL-8) por los monocitos-macrfagos, y c) la expresin de molculas MHC de clase II por los monocitos-macrfagos y su funcin de APC. En cambio, ejerce efectos estimulantes sobre

Receptores de las citocinas. Receptor de la interleucina 2 y su cadena gamma comn a los receptores de las interleucinas 4 y 7
Las citocinas se unen a receptores especficos de la membrana de las clulas, con lo que se internalizan y mediatizan 2713

INMUNOLOGA

LIF IL-6 IL-5

CNTF

IL-3

6-CSF

GH-CSF

IL-2

IL-4

IL-7

IL-9

gp 130 LIFBP gp 130 gp 130 LIFBP

Dominio estructural definidor de la superfamilia

Fig. 20.26. Cadenas que integran los receptores de alta afinidad de la superfamilia de receptores citocnicos (o superfamilia de receptores de la hemopoyetina). El dominio estructural que define a la familia est formado por dos regiones globulares, cada una con 7 hojas -laminares. Ntese (se indica mediante flechas) cmo varios receptores de citocinas distintas comparten una misma cadena: cadena gamma receptor de IL-3, IL-5 y factor estimulante de colonias granulocticas-monocticas (GM-CSF); cadena gp 130 comn de los receptores de IL-6, LIF y CNTF. Obsrvese que la cadena alfa del IL-2R no pertenece a esta superfamilia. LIF: factor inhibidor de la leucemia; GH-CSF: factor estimulante de colonias granulocticas.

IL-2 CD25 IL-2 R (p55) IL-2 R (p64) Cadena Membrana Citoplasma Afinidad Baja Intermedia Intermedia Alta No se une

IL-2 R (p70-75) CD122

Fig. 20.27. Cadenas del receptor de la IL-2 y afinidad de la unin a la IL-2 de las cadenas solas o asociadas.

2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-7, IL-9, IL-13, GM-CSF, y varios de ellos comparten una cadena comn para formar el receptor de alta afinidad (fig. 20.26). No es posible aqu detallar los distintos receptores, por lo que slo mencionaremos al receptor de la IL-2 (IL-2R), que es un elemento clave en la regulacin de la respuesta inmune, ya que la proliferacin mediada por IL-2 es el principal mecanismo para amplificar el nmero de linfocitos T especficos durante una respuesta. El IL-2R de alta afinidad se forma por la asociacin de tres cadenas, alfa (CD25), beta (CD122) y gamma, de las que slo la beta y la gamma pertenecen a la mencionada superfamilia. Cada una de ellas, por separado, tiene afinidad baja, intermedia o nula, como se indica en la figura 20.27. La cadena alfa es altamente inducible tras la activacin, mientras que la beta se halla ya expresada en ciertas clulas, como las NK, los monocitos y en ciertas subpoblaciones de linfocitos T. La cadena beta es esencial para la internalizacin de la IL-2 y los efectos funcionantes, lo mismo que la gamma, mientras que la cadena alfa carece de efectos funcionantes. Recientemente se ha comprobado que la cadena gamma se utiliza tambin para formar los receptores de alta afinidad del IL-4R y del IL-7R. Deleciones en el gen de dicha cadena gamma determinan la inmunodeficiencia combinada grave ligada al cromosoma X.

los cambios de la actividad celular. Los receptores de alta afinidad son los nicos relevantes desde un punto de vista funcional; su nmero es escaso o nulo en las clulas no estimuladas. En general, estos receptores estn formados por varias unidades (dos o tres) y slo cuando todas ellas se hallan expresadas y asociadas es cuando se forma el receptor de alta afinidad. En la circulacin, en la orina, y en otros lquidos orgnicos, as como en el sobrenadante de los cultivos de clulas, aparecen formas solubles, truncadas de los receptores, los cuales pueden actuar como inhibidores naturales endgenos de las citocinas; tales receptores solubles se han detectado como mnimo para la IL-1, la IL-2, la IL-4 y la IL-6. Los receptores de varias citocinas forman parte de una misma superfamilia de receptores citocnicos que incluyen los de IL2714

Bibliografa especial
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Respuestas inmunes
T. Gallart y J. Vives Puiggrs
Concepto y tipos de respuesta inmune. Se entiende por respuesta inmune el conjunto de procesos que, como consecuencia del contacto de las clulas del sistema inmunitario con un antgeno inmunognico, conduce a la expansin de las clonas linfocitarias especficas para dicho antgeno, as como las diversas funciones efectoras que stas pueden desarrollar y la forma en que stas o sus productos (especficos o inespecficos) operan sobre el antgeno. En determinados casos y condiciones del sistema inmunitario, el encuentro con el antgeno puede conducir a un fenmeno contrario al de la respuesta: un estado de tolerancia para tal antgeno, que es tan especfico como la propia respuesta (vase Tolerancia). Bsicamente, es posible distinguir dos grandes tipos de respuesta: la desarrollada por los linfocitos B, los cuales en respuesta al estmulo antignico producen anticuerpos, y la de los linfocitos T, que puede ser muy heterognea, como ya se ha indicado (vase rganos y clulas del sistema inmune) y se detalla ms adelante. Histricamente, a la primera se la ha llamado respuesta humoral, porque el estado de inmunidad o propiedades efectoras de los anticuerpos frente al antgeno se poda transferir de un animal a otro con el suero. A las respuestas de los linfocitos, tambin por razones histricas, se las ha designado respuesta celular o mediada por clulas, porque el estado de sensibilizacin frente a un antgeno en este tipo de respuestas, como la capacidad de desarrollar una reaccin cutnea retardada, no poda ser transferida pasivamente de un animal a otro mediante el suero, sino con clulas sanguneas. Es evidente que, de acuerdo con los conocimientos actuales, ambos tipos de respuesta implican (ya sea en la fase inductora o efectora o en ambas) interacciones celulares y mediadores humorales. Hay una distincin de tipo negativo que es ms aproximada a la realidad: las respuestas mediadas por clulas son aquellas en las que no intervienen los anticuerpos.

100.000 Titulo de anticuerpos 10.000 1.000 IgM 100 10 1 0 2 4 6 8 10 12 16 20 24 28 32 IgG

Inmunizacin primaria con BSA

Inmunizacin secundaria con BSA

Fig. 20.28. Respuesta de anticuerpos primaria y secundaria. BSA: albmina srica bovina.

Respuesta de anticuerpos
Respuesta primaria y secundaria
La respuesta de anticuerpos frente a un antgeno determinado puede ser de dos tipos: primaria y secundaria. La respuesta primaria ocurre cuando es la primera vez que el sistema inmunitario entra en contacto con el antgeno en cuestin (estimulacin o inmunizacin primaria). La respuesta secundaria se produce cuando el sistema inmunitario encuentra al antgeno por segunda vez o en subsiguientes ocasiones (estimulacin o inmunizacin secundaria). La respuesta primaria se caracteriza porque, despus de la administracin del antgeno, hay una fase de latencia de 5-7 das en la que no aparecen anticuerpos en el suero. Sigue luego una fase en que la concentracin de los anticuerpos sricos aumenta de forma geomtrica hasta alcanzar una meseta

que se mantiene durante unos das (3-5) y luego desciende progresivamente en los siguientes 10-15 das (fig. 20.28). Si ms tarde, por ejemplo 20 das despus de la estimulacin primaria, se repite la inmunizacin con el mismo antgeno y se procede de nuevo a medir los anticuerpos en el suero, se observar la respuesta de anticuerpos secundaria, que se distingue de la primaria en que: a) los anticuerpos aparecen ms rpidamente y duran ms tiempo; b) el ttulo (concentracin) de anticuerpos alcanza un valor mucho ms alto; c) los anticuerpos son predominantemente de clase IgG, y d) la afinidad de los anticuerpos es mayor (fig. 20.28). En lugar de medir el ttulo de anticuerpos en el suero en modelos experimentales murinos, la respuesta de anticuerpos puede monitorizarse, midiendo el nmero de clulas secretoras de anticuerpo (mediante la tcnica de los halos hemolticos de Jerne o con diversas variantes de esta tcnica) que aparecen entre las clulas esplnicas. La cintica de los hechos es la misma, slo que la deteccin de las clulas secretoras de anticuerpo precede en 1-2 das a la deteccin de anticuerpos sricos. La base celular de estas respuestas radica en el proceso de activacin, proliferacin y diferenciacin hacia clula secretora de anticuerpos que experimentan los linfocitos B al unirse al antgeno a travs de sus inmunoglobulinas de membrana (mIg). Este proceso ha sido detallado en el apartado de los linfocitos B y es altamente dependiente de la cooperacin de linfocitos T CD4+ (vase ms adelante). Las caractersticas de mayor potencia y rapidez de la respuesta secundaria o respuesta anamnsica se deben a que durante la respuesta primaria se han expansionado los linfocitos B y T seleccionados por el antgeno, de forma que al administrar el 2715

INMUNOLOGA

antgeno por segunda vez hay una mayor cantidad de linfocitos B y T que lo reconocen y que actan como clulas memoria. Adems, las clulas B memoria generadas durante la proliferacin de los linfocitos B en la respuesta primaria han experimentado el cambio de la parte constante de las mIg (de IgM a IgG). El cambio de clase de IgM a IgG va aparejado, adems, con la aparicin de hipermutaciones puntuales en las partes variables de las inmunoglobulinas que determinan cambios en el sitio de unin al antgeno, lo que les confiere mayor afinidad por ste. Estas hipermutaciones constituyen la base del fenmeno de la maduracin de la afinidad de los anticuerpos durante la respuesta secundaria. Tal fenmeno se refiere a que a medida que la respuesta secundaria progresa, la afinidad de los anticuerpos IgG se incrementa, hecho que no ocurre o es poco frecuente que ocurra con los anticuerpos IgM de la respuesta primaria. Se sabe que la maduracin de la afinidad es dependiente tanto del mayor tiempo transcurrido desde la inmunizacin secundaria como de la menor dosis de antgeno usada en sta. Se cree que con dosis pequeas de antgeno, ste selecciona predominantemente las clonas de linfocitos B cuyas mIg tengan mayor afinidad por el antgeno, mientras que si se usan dosis ms altas, se seleccionan tanto las clonas de alta como de baja afinidad, con lo que la afinidad media (o avidez) de la poblacin de anticuerpos producida no se habr incrementado.

Cooperacin entre linfocitos T y B para la respuesta de anticuerpos frente a antgenos dependientes de los linfocitos T
Para que los linfocitos B especficos contra determinados eptopos de un inmungeno proteico puedan activarse, proliferar y diferenciarse hacia clulas secretoras de anticuerpos especficos contra dichos eptopos, se requiere la ayuda de linfocitos T especficos para otros eptopos del mismo antgeno. Esto qued claro hace ya aos (final de la dcada de los sesenta y principio de los setenta) al estudiar la respuesta de anticuerpos frente a un hapteno mediante la inmunizacin con un complejo hapteno-portador (vase Antgenos). Tales experimentos demostraron que los linfocitos B especficos del hapteno requieren la ayuda de linfocitos T especficos para eptopos del portador. Un antgeno proteico puede equipararse a un complejo hapteno-portador (o a un conglomerado de complejos antgeno-portador, segn la complejidad epitpica de dicho antgeno), en el que el hapteno representa los eptopos del antgeno reconocido por los linfocitos B, mientras que el portador representa los eptopos reconocidos por los linfocitos T. Actualmente se sabe que esta cooperacin T-B se establece gracias a que el linfocito B acta de clula presentadora del antgeno (APC), para el linfocito T CD4+. Las mIg del linfocito B se unen al hapteno y, como consecuencia de esta unin, se internaliza el conjunto hapteno-portador; ste es procesado, de forma que un fragmento del portador es presentado unido a las molculas del complejo principal de histocompatibilidad (MHC) de clase II en la membrana del linfocito B, donde ser reconocido por un linfocito T CD4+ cuyo receptor (TCR) sea complementario (especfico) del fragmento del portador +MHC de clase II. Esta interaccin fsica especfica de antgeno y restringida por el MHC de clase II entre linfocitos T y B es esencial para que se active de forma ptima el linfocito B, puesto que los antgenos proteicos tienen escasa densidad de un mismo eptopo, por lo que no pueden causar un fuerte ligamiento entrecruzado de las mIg, con lo que las seales transducidas son escasas; en ausencia de un linfocito T CD4+ especfico del portador, un linfocito B se activar parcialmente pero, en lugar de proseguir su activacin, probablemente muere. Cuando ocurre dicha interaccin, es tambin esencial, para que la activacin mutua entre linfocito T y B sea ptima, que se establezcan otros contactos fsicos entre linfocitos T y B a travs de las molcu2716

las de adhesin: a) CD40 (presente en el linfocito B) y su ligando CD40L (que aparece en la membrana del linfocito T activado); b) CD28 (presente en la membrana del linfocito T) y su ligando CD80 (B7) (que aparece en la membrana del linfocito B activado), y c) la interaccin bidireccional a travs de la integrina CD11a/CD18 (presente en los linfocitos T y B) y su unin a sus ligandos ICAM-1 (CD54), ICAM-2 e ICAM-3 (CD50) que se expresan en la membrana de los linfocitos T y B cuando se activan (CD54 e ICAM-2) o que ya estn expresadas en los linfocitos T y B quiescentes (CD50) (como se detall en la fig. 20.6 en Linfocitos B). La activacin de los linfocitos T y B determina que la integrina CD11a/CD18 adopte una forma activa, ganando afinidad por sus ligandos. Si la activacin del linfocito T CD4+ es ptima pasar a secretar interleucina 2 (IL-2) y otras citocinas (IL-4, IL-6, IL-10). La IL-4 contribuye a activar los linfocitos B y, junto con la IL-2, promueve su proliferacin. La IL-2 y la IL-4 median tambin la proliferacin del propio linfocito T CD4+ activados. La IL-4, la IL-2, la IL-6 y la IL-10 promueven la maduracin del linfocito B hacia clula secretora de anticuerpos, momento en que, si es una respuesta primaria, secretar grandes cantidades de la IgM que antes expresaba en la membrana. La IL-4, adems, puede inducir el cambio de clase de las mIg (de IgM a IgG4 e IgE). La interaccin CD40-CD40L es esencial para que se lleve a cabo todo este proceso, de forma que en los pacientes en que dicha interaccin no es factible por anomalas en el gen del CD40L, se produce una grave inmunodeficiencia de anticuerpos, la agammaglobulinemia con hiper-IgM (vase Linfocitos B e Inmunodeficiencias). El resultado final de este proceso es que se generan clulas secretoras de anticuerpos contra el hapteno, as como linfocitos B memoria especficos del hapteno y linfocitos T CD4 memoria especficos del portador; en este smil del hapteno-portador, el hapteno significa el eptopo reconocido por el linfocito B de una molcula inmunognica dependiente de los linfocitos T (una protena), y el portador, un eptopo distinto del mismo inmungeno reconocido por el linfocito T CD4+. En una respuesta primaria, es decir, cuando tanto el linfocito B como el T son primarios y quiescentes, es probable que el linfocito B no sea una APC efectiva para lograr activar de forma ptima al linfocito T CD4+; ste probablemente se preactiva en la vecindad frente al mismo eptopo del portador mediante otra APC, como un macrfago o una clula dendrtica (fig. 20.29; vase tambin la fig. 20.6 en Linfocitos B).

Centro germinal de los folculos linfoides y su papel en la respuesta de anticuerpos


In vivo, la cooperacin celular T-B ocurre en los rganos linfoides secundarios (p. ej., un ganglio linftico). Tras unos 3-4 das de inyectar el antgeno, la activacin primaria de los linfocitos B se produce en la zona extrafolicular, donde se hallan linfocitos T y clulas dendrticas interdigitadas y por la que los linfocitos B circulan tras su entrada en el ganglio por la vnula de endotelio alto. Los linfocitos B activados y proliferantes por un lado maduran hasta clula secretora, abandonan el ganglio y migran hacia la mdula sea, donde acaban de madurar hasta clula plasmtica. Parte de los linfocitos B proliferantes (blastos) se dirigen hacia el folculo linfoide, donde se inicia la formacin del centro germinal, hecho que empieza a ser perceptible a los 4-7 das de haber inyectado el antgeno y dura unas 3 semanas. En cada folculo entran slo 2-3 linfocitos B activados, los cuales se multiplican de forma exponencial, dando origen a 10.000 centroblastos, lo que ocurre en la zona oscura del centro germinal. Los centroblastos no expresan mIg o apenas lo hacen, migran hacia la zona clara basal adoptando la morfologa de centrocitos que expresan mIg (de diversos isotipos pero habiendo perdido la expresin de mIgD); la mayora de los centrocitos mueren por apoptosis y luego son fagocitados por los macrfagos, que aparecen con los cuerpos tingibles en su citoplasma. Los centrocitos que sobreviven pasan a la zona clara apical, donde pueden seguir dos caminos: con-

RESPUESTAS INMUNES

Pptido del portador

Ag

Citocinas MO/DC IL-2 IL-4 IL-10 IL-6

IL-4 T CD4 MHC clase II

IL-2

IL-4

MHC clase II

B B B AFC Linfocitos B en reposo especficos del hapteno Anticuerpos antihapteno

Activacin

Proliferacin

Diferenciacin

Fig. 20.29. Esquema de la cooperacin celular entre linfocitos T y B para la respuesta de anticuerpos frente a un antgeno dependiente de los linfocitos T, aqu representado por un complejo hapteno-portador (vase el texto). Ntese que slo la etapa inicial de activacin de los linfocitos B es especfica de antgeno; los efectos de las citocinas que promueven la proliferacin de los linfocitos B activados y su maduracin hacia AFC son completamente inespecficas del antgeno. MO/DC: monocito, clula dendrtica; IL: interleucina; s: complejo hapteno-portador (s = portador; = hapteno); Ag: antgeno; AFC: clula formadora de anticuerpos.[Sobre las interacciones fsicas entre linfocito T y B mediadas por las molculas CD40 y su ligando CD40L, CD28 y su ligando CD80 (B7), y la integrina CD11a/CD18 y sus ligandos ICAM-1 (CD54), ICAM-2 e ICAM-3 (CD50), vanse el texto y la fig. 20.6 en Linfocitos B.]

vertirse en linfocitos B memoria y volver a recircular o bien madurar hasta clula secretora de anticuerpo y migrar hacia la mdula sea donde madurarn hasta clulas plasmticas que tienen pocos das de vida media (fig. 20.30). Durante la intensa proliferacin de los centroblastos, se producen el cambio de clase de las mIg y las hipermutaciones somticas de los genes de las regiones V. Estas mutaciones se cree que ocurren al azar, pudiendo incrementar o disminuir o abolir la unin al antgeno; slo sobreviven aquellos centrocitos cuyas mIg han experimentado mutaciones que incrementen su unin al antgeno. La unin al antgeno presente en las clulas dendrticas centrofoliculares rescata a los centrocitos de la apoptosis, hecho que se ver potenciado por la unin simultnea del CD21 de los linfocitos B al complemento presente en el antgeno opsonizado, o unido a los receptores de complemento de las clulas dendrticas centrofoliculares (vase Linfocitos B). La interaccin de la molcula CD40 con su ligando CD40L tambin rescata a los centrocitos de la apoptosis; en el centro germinal hay un 5% de linfocitos T CD4+ activados, que probablemente representan linfocitos T CD4+ especficos que han migrado all junto con los B y que expresan CD40L. Las clulas memoria generadas en la respuesta primaria desarrollarn la respuesta secundaria en los folculos, siguiendo el mismo proceso de formacin del centro germinal, que en este caso ser ms rpido e intenso que en la respuesta primaria. Cierto grado de estimulacin persistente de los linfocitos B memoria por el antgeno presente en las clulas dendrticas centrofoliculares es, al parecer, un hecho esencial para la persistencia de las clulas B memoria.

Respuesta de anticuerpos a los antgenos independientes de los linfocitos T


Hay un pequeo nmero de sustancias que son capaces de inducir respuesta de anticuerpos sin la cooperacin de linfocitos T, por lo que se las denomina antgenos independientes de los linfocitos T. Se han caracterizado sobre todo en el sistema murino e incluyen el lipopolisacrido (LPS) de la endotoxina bacteriana, la flagelina polimrica microbiana, el dextrano, el levano, as como los polmeros de D-aminocidos. Todos ellos se caracterizan por ser estructuras polimricas en las que los determinantes antignicos se repiten muchas veces y por ser muy resistentes a la degradacin metablica. Al revs de lo que ocurre con los antgenos dependientes de los linfocitos T, las respuestas primaria y secundaria de anticuerpos frente a los antgenos independientes de los linfocitos T son de intensidad y caractersticas semejantes, y en ambos casos se producen slo, o predominantemente, anticuerpos IgM. Es decir, los antgenos independientes de los linfocitos T parecen incapaces de inducir clulas memoria que permitan la respuesta secundaria con el cambio de clase de IgM a IgG que sta implica, lo que demuestra la importancia de la cooperacin de los linfocitos T CD4+ para que esto ocurra. El mecanismo por el que son capaces de activar a las clulas B sin la colaboracin de los linfocitos T se atribuye a que, al haber gran densidad epitpica, causan un fuerte ligamiento entrecruzado de las mIg, lo que determinara una fuerte seal activadora. Otro rasgo comn de los antgenos independientes de los linfocitos T es que cuando se usan a bajas dosis se comportan como antgenos, 2717

INMUNOLOGA

Mdula sea Linfocitos B memoria Clulas secretoras de anticuerpos

Clula dentrfica Centro folicular

Ag

Centrocitos pequeos

Clula plasmtica

Manto folicular Linfocitos B mIgM/ mIg D (primarios, quiescentes, circulantes)

Centrocitos grandes

Apoptosis

Centroblastos (Cambio de clase Ig hipermutacin genes de la regin VH/VL)

Zona clara apical

Zona clara basal

Zona oscura

Entrada de linfocitos B activados en la paracorteza

Fig. 20.30. Formacin del centro germinal en los folculos linfoides de los rganos linfoides secundarios durante la respuesta de anticuerpos (vase el texto).

es decir, estimulan slo las clonas de linfocitos B especficos, pero a altas dosis actan como activadores policlonales, es decir, que activan a otras muchas clonas de linfocitos B productores de anticuerpos con otras especificidades. El LPS es el mejor ejemplo de este tipo de activador policlonal en el sistema murino. Se ignora todava cul es el mecanismo por el que se comportan como activadores policlonales. En el hombre, uno de los mejores activadores policlonales de clulas B para pruebas in vitro lo constituye el virus de EpsteinBarr por cuanto infecta los linfocitos B (a los que penetra por su unin a la molcula CD21), y determina su activacin y proliferacin. En condiciones apropiadas, este proceso puede finalizar con la inmortalizacin de los linfocitos B infectados, que se convierten en lneas celulares capaces de crecer in vitro de forma indefinida. El concepto de activadores policlonales de las clulas B tiene inters fisiopatolgico por cuanto plantea la posibilidad de que, en determinadas condiciones, productos bacterianos y virus puedan fomentar una activacin policlonal in vivo de clulas B productoras de autoanticuerpos y actuar como uno de los factores implicados en la etiopatogenia de ciertas enfermedades autoinmunes. Es probable que muchos hidratos de carbono bacterianos se comporten como antgenos independientes de los linfocitos T.

cinas liberadas, son capaces de activar los macrfagos y dar lugar a las reacciones de hipersensibilidad retardada. Los linfocitos T CD8+ reconocen al antgeno en asociacin con las molculas MHC de clase I y, una vez activados, lisan a las clulas que lo presentan. Adems de estas acciones, los linfocitos T CD4+ y CD8+ de un individuo reconocen, respectivamente, a las regiones polimrficas de las molculas MHC de las clases I y II alognicas expresadas por los individuos genticamente distintos de la misma especie; este fenmeno, denominado alorreactividad, constituye la base del rechazo de los injertos entre individuos MHC-incompatibles y de la reaccin del injerto contra el husped. La activacin de los linfocitos T CD4+ colaboradores se ha detallado en el apartado Linfocitos T, y las actividades de las diversas interleucinas, en el de Interleucinas; la funcin de los linfocitos T cooperadores para las respuestas de anticuerpos se ha descrito en los epgrafes precedentes. Aqu se considerarn la respuesta de los linfocitos T citotxicos, la alorreactividad y la respuesta de hipersensibilidad retardada.

Citotoxicidad celular especfica y restringida por las molculas de clase I del MHC
Los linfocitos T citotxicos reconocen al antgeno en asociacin con las molculas de clase I en la membrana celular de otras clulas y, una vez activados, lisan dichas clulas (a las que se denomina clulas diana). La restriccin por las molculas MHC de clase I de los linfocitos T citotxicos se descubri antes que la restriccin de los linfocitos T CD4+ por las molculas MHC de clase II. En dichos experimentos se comprob que los linfocitos T citotxicos generados en ratones tras su infeccin con un virus determinado, slo lisan las clulas infectadas con dicho virus siempre que estas clulas pertenezcan a la misma cepa (expresan las mismas molculas MHC de clase I) de la que proceden los linfocitos T citotxicos. Se cree que el principal papel fisiolgico de los linfocitos T citotxicos es intervenir en la eliminacin de las clulas infectadas por virus. La mayora de los linfocitos T citotxicos son CD8+. Sin embargo, existe cierta proporcin de linfocitos T CD4+ que pueden ser citotxicos, por ejemplo frente a antgenos vricos, pero su especificidad est restringida por las

Respuestas mediadas por clulas T


Tipos
En respuesta al antgeno, los linfocitos T desarrollan mltiples actividades. Los linfocitos T CD4+ o linfocitos T colaboradores desarrollan un papel fundamental como clulas cooperadoras, tanto para las respuestas de anticuerpos por parte de los linfocitos B como para las respuestas de citotoxicidad especfica de los linfocitos T CD8+. Los linfocitos T CD4+ cooperadores reconocen al antgeno en asociacin con las molculas MHC de clase II en la membrana de las APC, con lo que se activan, liberan IL-2 y otras interleucinas [IL-4, IL-5, IL-6, interfern gamma (IFN-) y otras]; la funcin cooperadora depende en gran parte de la accin de tales interleucinas. Asimismo, los linfocitos T CD4+, a travs de las interleu2718

RESPUESTAS INMUNES

molculas MHC de clase II (vase Linfocitos T). En los modelos experimentales, los linfocitos T citotxicos se generan frente a antgenos vricos, tras la infeccin con el virus como se ha indicado antes. Asimismo, en ciertas infecciones vricas humanas puede demostrarse que se generan linfocitos T citotxicos frente a antgenos vricos. Otro sistema muy usado como modelo de este tipo de respuesta es generar linfocitos T citotxicos frente a molculas MHC de clase I alognicas (aloantgenos), ya que, como se ha sealado, los linfocitos T CD8+ reconocen directamente a las molculas MHC de clase I alognicas (vase ms adelante Alorreactividad). La generacin de linfocitos T citotxicos, al igual que la respuesta de anticuerpos, obedece a los mismos principios de seleccin por el antgeno (p. ej., un virus) del pequeo nmero de linfocitos especficos preexistentes antes del estmulo antignico y a la amplificacin clonal (aumento del nmero de los miembros de cada clona) de tales linfocitos mediante un proceso de proliferacin. El nmero incrementado de linfocitos T especficos, como consecuencia de la respuesta primaria, garantiza que la respuesta secundaria sea ms potente y rpida. As, el rechazo de un segundo injerto MHC-incompatible es mucho ms rpido que el primero. Se cree que la serie de acontecimientos que subyace a esta respuesta obedece al siguiente esquema. Los linfocitos T CD8+ citotxicos, al unirse al antgeno unido a molculas MHC de clase I propias o bien a molculas MHC de clase I presentes en clulas alognicas (p. ej. las de un rgano trasplantado MHC-incompatible) se activan y pasan a expresar receptores de IL-2; para que puedan proliferar y expresar su funcin citoltica, requieren una fuente de IL-2 que normalmente es proporcionada por los linfocitos T CD4+ prximos, activados por su unin al antgeno unido a molculas MHC de clase II o a molculas MHC de clase II de clulas alognicas (presentes entre el tejido injertado MHC-incompatible). En respuesta a la IL-2, adems de proliferar, los linfocitos T CD8+ activados pueden efectuar una lisis celular, de forma que, cuando entran en contacto con las clulas diana que expresan el antgeno, las lisan. El procesamiento de los antgenos vricos y su presentacin por el MHC de clase I se detalla en Antgenos. Reconocimiento del Ag por anticuerpos y linfocitos T. La citotoxicidad se mide mediante una prueba in vitro en la que se cultivan los linfocitos y las clulas diana marcadas con 51Cr durante un perodo corto (usualmente 4 h). La destruccin de la clula diana determina la liberacin al medio del istopo, por lo que la medida de la radiactividad de dicho medio permite una evaluacin cuantitativa del grado de citotoxicidad. El mecanismo por el cual los linfocitos T citotxicos destruyen la clula diana implica tres fases. La primera es rpida (5 min) y consiste en la adhesin estrecha entre el linfocito T citotxico y la clula diana, que requiere la presencia de iones magnesio, energa metablica e integridad de los microfilamentos. Adems del reconocimiento del antgeno unido a molculas MHC de clase I por el TCR-CD3, esta fase es mediada por la adhesin entre la molcula LFA-1 (CD11a/CD18) y su ligando, el CD54 (ICAM-1), as como entre la molcula CD2 y su ligando, el CD58 (LFA-3), adems de la adhesin de la molcula CD8 a las regiones no polimrficas de las molculas MHC de clase I, tal como se ha indicado en el apartado Linfocitos T. El linfocito T citotxico polariza su centro organizador de los microtbulos y el aparato de Golgi hacia la zona de contacto con la clula diana, y su membrana forma protrusiones que se interdigitan con la de esta ltima. En una segunda etapa, que dura unos 3-5 min y que es dependiente de la presencia de calcio y de la temperatura (37 C), la clula citotxica se desgranula y vierte enzimas degradativas (serinproteasas) llamadas granzimas, as como perforina, una molcula homloga del C9 que en presencia de calcio se polimeriza y se une a la diana formando poros en su membrana. Interviene tambin un proceso de degradacin del DNA y destruccin apopttica de la clula diana. Todo ello conduce a la destruccin de la clula dia-

na, hecho que ocurre en una tercera fase ms tarda. La perforina no siempre est presente en todos los linfocitos T citotxicos. stos no se destruyen, y despus de destruir una clula diana pueden volver a lisar otra.

Citotoxicidad inespecfica y no restringida por el MHC


La lesin citotxica que las clulas natural killer (NK) y las clulas activadas por linfocinas (LAK) (vase Clulas del sistema inmune) infieren a las clulas diana obedece a los mismos mecanismos antes citados. La diferencia fundamental entre estas clulas y los linfocitos T citotxicos especficos y restringidos por el MHC radica en que su actividad citotxica es inespecfica y no presenta restriccin por el MHC. No est claro todava cul es la estructura que las clulas NK reconocen en la clula diana, ni tampoco cul es la naturaleza de su receptor para reconocer a la clula diana. Conviene destacar que ciertas clonas de linfocitos T citotxicos que expresan el TCR - y que son especficas de antgeno y restringidas por MHC de clase I, cuando se mantienen en cultivo continuo in vitro con IL-2 pueden adquirir la capacidad de ejercer actividad citotxica inespecfica y no restringida. La razn de este hecho se desconoce. Finalmente, hay que mencionar la citotoxicidad inducida por lectinas que se utiliza con propsitos experimentales. Consiste en el cultivo de linfocitos T con lectinas, como fitohemaglutinina o concanavalina A, o tambin mediante anticuerpos contra el complejo TCR-CD3 tales estmulos inducen un estado de activacin en todos los linfocitos T que tienen potencialidad citotxica, independientemente de la especificidad y la restriccin por el MHC.

Alorreactividad
Los trminos alorreactividad o alorreconocimiento designan el hecho de que una gran proporcin de los linfocitos T de un individuo reconocen a las molculas MHC alognicas (tambin denominadas aloantgenos), es decir, las variantes polimrficas expresadas por otros individuos genticamente distintos de la misma especie; los linfocitos T CD8+ reconocen a las molculas MHC de clase I, y los linfocitos T CD4+ a las molculas MHC de clase II. La proporcin de linfocitos T que reconocen a las molculas MHC de otro individuo puede ser de hasta el 10%. Dada la gran variedad polimrfica de molculas MHC que se halla presente entre los miembros de una especie determinada, esto parece indicar que la mayora de los linfocitos T son alorreactivos. Es decir, el TCR de un determinado linfocito T CD4+, adems de reconocer a un pptido antignico determinado unido a las molculas MHC de clase II autlogas, reconocera tambin a molculas MHC de clase II alognicas, y el TCR de un determinado linfocito T CD8+, adems de reconocer a un pptido antignico unido a las molculas MHC de clase I autlogas, reconocera a molculas MHC de clase I alognicas. La base molecular del alorreconocimiento no est aclarada. Se consideran varias posibilidades, entre las que destacan que el TCR reconozca directamente las regiones polimrficas de las molculas MHC alognicas o bien que reconozca pptidos endgenos que permanecen unidos a dichas molculas; la ltima hiptesis es la ms verosmil. La gran proporcin de linfocitos T alorreactivos determina que la respuesta a estos antgenos tras una estimulacin primaria sea ya muy considerable. La respuesta a los aloantgenos slo se produce en condiciones artificiales: in vivo, tras la implantacin de clulas alognicas, como en los trasplantes de tejidos, o in vitro, mediante el cultivo linfocitario mixto [o reaccin mixta linfocitaria (MLR)] en el que se cultivan linfocitos de dos individuos. En dicha reaccin in vitro, si tales individuos son MHC-incompatibles, al cabo de unos 5 das se observa una respuesta proliferativa que se debe a la activacin y la proliferacin de los linfocitos T de cada uno de los dos individuos frente a las molculas MHC del otro. En este caso se trata de un cultivo mixto bidireccional. Usual2719

INMUNOLOGA

mente se practica de forma unidireccional, para lo cual las clulas de uno de los individuos, que actuarn como clulas estimulantes (S), son tratadas para impedir su proliferacin (p. ej., irradindolas), mientras que las del otro individuo actan como clulas respondedoras (R). Los acontecimientos celulares que ocurren en la MLR consisten en que los linfocitos T CD4+ de las clulas respondedoras reconocen a los aloantgenos MHC de clase II expresados por los monocitos y las clulas B de las clulas estimulantes, con lo que se activan y pasan a producir IL-2 y otras citocinas, as como a expresar receptores de la IL-2, tras lo cual se produce su proliferacin mediada por IL-2. A su vez, los linfocitos T CD8+ de las clulas respondedoras reconocen a los aloantgenos MHC de clase I en las clulas estimulantes, lo que induce su activacin y pasan a expresar receptores de la IL-2, por lo que la IL-2 producida por los linfocitos T CD4+ permite su proliferacin. Estos linfocitos T CD8+ activados son linfocitos T citotxicos que lisan las clulas con el mismo haplotipo MHC que las usadas para su generacin. La MLR tiene gran importancia prctica para determinar la compatibilidad MHC para los trasplantes de mdula sea. La alorreactividad de los linfocitos T es la que determina el rechazo agudo de los injertos de rganos MHC-incompatibles, lo que explica la importancia de las pruebas de tipificacin de antgenos MHC pretrasplante para garantizar la mxima compatibilidad MHC entre donante y receptor y as evitar el rechazo del injerto. Dicho rechazo es causado por la respuesta de los linfocitos T CD8+ citotxicos contra las molculas MHC de clase I del injerto, as como por la activacin de los linfocitos T CD4+ contra las molculas MHC de clase II expresadas por las clulas dendrticas y monocitos que se hallen presentes en el tejido trasplantado. Los linfocitos T CD4+ no slo pueden contribuir a que se genere la respuesta de linfocitos T CD8+ citotxicos, al proporcionarles una fuente de IL-2 que permita su proliferacin, sino que, adems, ellos mismos son capaces de causar lesiones al atraer y activar a los monocitos hacia el lugar del injerto, por un mecanismo de tipo de hipersensibilidad retardada (vase ms adelante). En la actualidad se sabe que este papel de los linfocitos T CD4+ puede ser tan importante o ms que el de los linfocitos T citotxicos. La alorreactividad de los linfocitos T tambin determina la reaccin del injerto contra el husped. sta se desarrolla cuando se trasplantan clulas inmunocompetentes MHC-incompatibles a un individuo inmunodeprimido, por lo que las clulas T del receptor no pueden reaccionar contra aqullas y rechazarlas. Constituye una grave complicacin del trasplante de mdula sea, ya que entre estas clulas hematopoyticas trasplantadas se hallan presentes linfocitos T maduros que se activarn al reconocer a los antgenos MHC de los tejidos del receptor (vase la seccin Hematologa). La reaccin del injerto contra el husped puede tambin presentarse cuando se realizan transfusiones de sangre a un paciente inmunodeprimido o con una inmunodeficiencia primaria grave. Por esta razn la sangre debe ser irradiada antes de la transfusin, con el fin de impedir que los linfocitos T alorreactivos proliferen.

TABLA 20.12. Caractersticas de los macrfagos activados


Volumen celular aumentado Mayor adherencia a las superficies Ms lisosomas Capacidad fagoctica aumentada Liberacin de IL-1, TNF-, IL-12, IL-6 Mayor actividad bactericida Mayor expresin de molcula de adhesin Actividad tumoricida Incremento de la expresin de receptores para Fc Aumento de la expresin de molculas de clase II del MHC Liberacin de proteasas neutras Liberacin de hidrolasas cidas Produccin de prostaglandinas y leucotrieno C Produccin de componentes del complemento Produccin de factores de la coagulacin Consumo de glucosa Liberacin de metabolitos del oxgeno (perxido de hidrgeno y anin superxido)
IL: interleucina; TNF-: factor de necrosis tumoral alfa.

Hipersensibilidad retardada
Esta respuesta se debe a que los linfocitos T CD4+, una vez activados por el antgeno, liberan interleucinas que atraen a macrfagos y los activan, lo que incrementa su capacidad fagoctica y microbicida y causa el fenmeno inflamatorio. El ejemplo paradigmtico de esta reaccin lo constituye la reaccin cutnea a la tuberculina. Si se inocula el antgeno en la piel de un individuo no sensibilizado, no aparece reaccin alguna, ya que el nmero de linfocitos T CD4+ es muy bajo, pero si, unos das ms tarde, se vuelve a inocular el mismo antgeno, se observa la tpica reaccin a las 24-48 h. Ello se debe a que, tras la estimulacin primaria, se produce la amplificacin clonal de los linfocitos T CD4+ especficos. Este proceso ocurre en la zona 2720

paracortical (rea de clulas T) de los ganglios regionales ms prximos al lugar de la inoculacin, e implica que el antgeno sea procesado y presentado en asociacin con las molculas MHC de clase II por los macrfagos o clulas dendrticas para que pueda ser reconocido por los linfocitos T CD4+ especficos. As, stos se activan y pasan a producir IL-2 y a expresar receptores de IL-2, lo que permite su proliferacin mediada por la IL-2. El resultado es un incremento del nmero de linfocitos T CD4+ especficos, los cuales, al retornar al estado de reposo, volvern a recircular. Tras la inoculacin secundaria del mismo antgeno, ste es presentado por los macrfagos y las clulas dendrticas de la piel, y los linfocitos T CD4+ especficos circulantes experimentan su activacin in situ, liberando interleucinas que, como el IFN-, causan la atraccin de macrfagos hacia el lugar de la reaccin y su activacin. De esta forma se incrementan la actividad fagoctica y microbicida de los macrfagos y, por tanto, los fenmenos inflamatorios, que se expresan en forma de la lesin subcutnea. Cabe sealar que en esta respuesta hay dos acontecimientos: el inicial y fundamental depende de la activacin de los linfocitos T CD4+ especficos por el antgeno, mientras que la activacin de los macrfagos es consecuencia de las citocinas secretadas por dichos linfocitos T CD4+ activados, los cuales actan de forma inespecfica. El IFN- es una de las principales citocinas responsables de la activacin de los macrfagos, y se ha llegado a la conclusin de que el anteriormente designado factor activador de los macrfagos (MAF) corresponde, con gran probabilidad, en su mayor parte al IFN-. El factor de necrosis tumoral alfa (TNF-), que es producido por los macrfagos, tambin es un potente activador de stos (tabla 20.12). El factor inhibidor de la migracin de los macrfagos (MIF), que tambin sera secretado por los linfocitos T y que in vitro se detecta por su capacidad para impedir la migracin aleatoria de los monocitos, actuara facilitando la acumulacin de macrfagos hacia el lugar de la reaccin. Como ya se ha indicado (vase Linfocitos T) los linfocitos T CD4+ del tipo Th1, con su caracterstica produccin de IFN-, son los ms eficaces para mediar esta respuesta. La reaccin cutnea de tipo tuberculnico se puede observar tambin con antgenos solubles de otros microrganismos como Mycobacterium leprae y Leishmania tropica cuando se inyectan a individuos previamente sensibilizados. Otras formas de reaccin de hipersensibilidad retardada son los granulomas inmunes y las dermatitis de contacto. La diferencia entre el granuloma y la reaccin de tipo tuberculnico radica slo en la forma de presentacin del antgeno y ocurre cuando ste es un microrganismo patgeno con gran capacidad de multiplicacin y de resistencia a los efectos microbicidas de los macrfagos, as como cuando el antgeno se halla unido a partculas inertes. (Los granulomas inmunes y la dermatitis de contacto se detallan ms adelante en Lesiones por reac-

TOLERANCIA

ciones de hipersensibilidad retardada.) Las reacciones de hipersensibilidad retardada tienen una importancia fundamental como mecanismo de resistencia frente a las infecciones por microrganismos de crecimiento intracelular, por cuanto es uno de los principales mecanismos que permite erradicarlos o impedir la progresin de la infeccin. Sin embargo, como toda respuesta inflamatoria, su desarrollo implica necesariamente un grado ms o menos notable de lesiones. Cuando el antgeno es una sustancia inocua, como ocurre con los que causan las dermatitis de contacto, esta respuesta constituye no slo una reaccin intil para proteger al husped sino la causa del proceso patolgico.

Bibliografa especial
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Tolerancia
R. Pujol Borrell
Concepto. La interaccin del sistema inmunitario con un antgeno puede desencadenar dos tipos de respuestas que son programas diametralmente opuestos: uno es activo y dirigido a la eliminacin del antgeno y otro es inhibidor y de aceptacin de dicho antgeno. Este programa inhibidor, en virtud del cual el sistema inmune no responde en lo sucesivo a un antgeno determinado, se denomina tolerancia (a diferencia de lo que ocurre en la inmunodepresin, en la que la inhibicin de la respuesta es generalizada). El establecimiento de tolerancia frente a los componentes propios (autoantgenos) es un proceso fundamental para el normal funcionamiento del sistema inmunitario y probablemente sea la razn de la existencia de la tolerancia. Sin embargo, tambin se puede inducir tolerancia a antgenos ajenos mediante ciertas manipulaciones. A principios de siglo, EHRLICH comprob que los animales no producan anticuerpos contra los hemates autlogos y acu el concepto de horror autotoxicus para describir esta incapacidad del sistema inmunitario para responder contra los autoantgenos. Ms tarde (1945), OWEN observ que terneras gemelas dicigotas que haban compartido la circulacin placentaria eran quimeras hematopoyticas, es decir, contenan y toleraban clulas hemticas de la otra ternera genticamente distinta. Esto sugiri que el contacto con el antgeno (Ag) durante la vida fetal induca tolerancia en lugar de inmunidad, y fue la base de experimentos realizados durante los aos cincuenta por MEDAWAR y otros, que demostraron que, una vez adultos, los ratones a los que durante la etapa neonatal se les haban inyectado clulas esplnicas de otros ratones genticamente distintos, toleraban injertos de piel de estos ltimos. Estos estudios revelaron las propiedades de la tolerancia: a) es especfica del antgeno Ag; b) es un fenmeno adquirido, de forma que el sistema inmunitario puede responder frente a cualquier antgeno y aprende a no responder frente a algunos, y c) los linfocitos inmaduros son ms susceptibles a la tolerancia. Dichos conceptos fueron incorporados ya por BURNET y FENNER en su Hiptesis de la seleccin clonal sobre el funcionamiento del sistema inmunitario, formulada en 1956, la cual ha resultado ser cierta en sus rasgos esenciales. Segn esta teora, la tolerancia a los autoantgenos es el resultado de que el contacto de los linfocitos inmaduros con los autoantgenos durante la vida fetal provoque la eliminacin fsica de aquellas clonas que los reconocen (delecin clonal). La existencia de este mecanismo ha sido claramente demostrado en los ltimos aos mediante sistemas experimentales con ratones transgnicos. Hoy se sabe que la delecin clonal afecta los linfocitos T y B, y que si bien tiene una importancia decisiva, no es el nico mecanismo de la tolerancia a lo propio. Existe tambin la anergia clonal, fenmeno que consiste en que las clonas linfocitarias estn presentes, si bien se hallan en un estado de inactividad funcional, as como la ignorancia clonal, es decir, que las clonas linfocitarias autorreactivas estn presentes y capacitadas para responder pero no lo hacen porque el antgeno les resulta inaccesible o no es apropiadamente presentado para que puedan reconocerlo. La delecin, la anergia y la ignorancia clonales son los principales mecanismos de induccin y mantenimiento de la tolerancia. Cada uno de ellos puede intervenir a nivel central (timo o mdula sea para las clulas T y B, respectivamente) o perifrico (rganos linfticos secundarios y tejidos). Existen adems otros mecanismos, como la supresin e interacciones idiotpicas, que tendran un papel en la regulacin de la respuesta inmune y, por tanto, pueden intervenir tambin en el mantenimiento de la tolerancia.

Tolerancia T
Delecin clonal. El mecanismo fundamental aunque no el nico de tolerancia T a nivel central es la delecin de las clonas de timocitos autorreactivos en el timo. En el timo ocurren dos procesos aparentemente contradictorios: la seleccin positiva de aquellos linfocitos cuyo receptor es capaz de reconocer las molculas HLA propias y la eliminacin de las clulas T autorreactivas. Aunque se ha propuesto un modelo en el que las clulas del epitelio tmico cortical seran responsables de la seleccin positiva mientras que clulas de origen hematopoytico situadas en la mdula mediaran la seleccin negativa, los datos experimentales con respecto a cmo se determina cada tipo de seleccin no son concluyentes. La hiptesis ms fcil de comprender es la que postula la existencia de dos umbrales de afinidad diferentes para el receptor antignico de los linfocitos T (TCR) y el complejo HLA-pptido propio: los linfocitos portadores de TCR con afinidades bajas e intermedias por los complejos HLA-pptido propio seran seleccionados positivamente (a efectos prcticos se habran seleccionado todos los linfocitos capaces de reconocer el HLA propio), mientras que aquellos cuyo TCR tuviera una afinidad alta seran seleccionados negativamente. Por tanto, en el timo morirn timocitos por tres razones distintas: a) fallo en la produccin de un TCR funcional a travs de los procesos de recombinacin de los segmentos V, J y D de las cadenas y del TCR (vase Receptor antignico de las clulas T); b) incapacidad de su TCR de reconocer algn complejo HLA-pptido incluso con una afinidad relativamente baja, y c) reconocimiento con muy alta afinidad del TCR de complejos HLA-pptido propio. El mecanismo de muerte de los timocitos en todas estas circunstancias es la apoptosis. 2721

INMUNOLOGA

Tiroides Paratiroides Glndula suprarrenal Pulmones Timo

Rin Piel y anejos Sangre Msculo Hgado Estmago

Hipfisis Pncreas endocrino Cerebro Gnadas vea y globo ocular

Fig. 20.31. Los autoantgenos de los distintos tejidos y rganos perifricos tienen un grado variable (representado mediante crculos concntricos) de acceso en el microambiente tmico donde son delecionadas (o silenciadas por anergia clonal) las clonas linfocitarias de clulas T en desarrollo que adquieren un receptor antignico autorreactivo. Esta accesibilidad es mxima en el caso de las clulas hematopoyticas y mnimo en el SNC, ojos y gnadas masculinas. El grado de tolerancia central (que se establece en el timo) de las clulas T frente a los autoantgenos es menor a medida que nos alejamos del crculo central. Recprocamente, los episodios inflamatorios que produzcan la rotura del aislamiento relativo de estos rganos originar ms fcilmente respuestas autoinmunes cuanto ms perifrica sea su situacin en el diagrama. El aislamiento o grado de secuestro o silencio inmunolgico de los tejidos no depende slo de barreras fsicas, como en el caso de los representados en el crculo ms externo, sino tambin de la expresin o no de molculas de histocompatibilidad, de adhesin y de receptores de asentamiento linfocitario que condicionan el establecimiento de mecanismos perifricos de tolerancia.

El proceso de delecin de las clonas autorreactivas en el timo no puede ser exhaustivo so pena de reducir drsticamente el repertorio de linfocitos T disponible para responder a los antgenos ajenos, por lo que se mantienen en circulacin clonas capaces de reconocer antgenos de los tejidos perifricos (por perifricos se entienden todos los tejidos que no forman parte del sistema hematopoytico y el timo) (fig. 20.31). Se ha demostrado, por ejemplo, la existencia en animales normales de clonas capaces de reconocer colgeno tipo II, protena bsica de la mielina, receptores de acetilcolina y los islotes de Langerhans. Normalmente, estas clonas autorreactivas no responden a antgenos perifricos. Las razones de esta ausencia de respuesta pueden ser de dos tipos: Ignorancia, indiferencia clonal o silencio inmunolgico. Estos tres trminos, prcticamente equivalentes, describen el siguiente mecanismo: la mayora de las clulas parenquimatosas de los tejidos perifricos desde las clulas musculares hasta las neuronas no expresan molculas de HLA de clase II, un requerimiento esencial para el reconocimiento de los antgenos por parte de los linfocitos CD4+ de tipo colaborador. Normalmente, estas clulas perifricas tampoco expresan molculas de adhesin (p. ej., ICAM-1) que faciliten el contacto con ellas, y las clulas endoteliales de los capilares que las rodean no expresan niveles suficientes de molculas de adhesin o receptores de asentamiento linfocitario. La circulacin de linfocitos a travs de estos tejidos perifricos es, en situacin normal, muy reducida y, por tanto, la probabilidad de encuentro con su autoantgeno en forma inmunognica, remota. El resultado es que los linfocitos autorreactivos se mantendrn indiferentes frente a clulas perifricas que, si bien contienen antgenos reconocibles por ellos, los mantienen inmunolgicamente silentes. Anergia clonal. Se ha demostrado que algunas clulas T circulantes autorreactivas no responden a la presentacin del autoantgeno en el contexto apropiado. Se cree que di2722

chas clulas estn en una situacin de anergia que se puede superar mediante tratamiento con concentraciones altas de interleucina 2 (IL-2). Este estado de anergia se produce probablemente por la presentacin incompleta de los antgenos perifricos. Este concepto parte de la hiptesis de que la activacin de todo linfocito requiere dos seales: una primera seal generada por el contacto del TCR con el complejo HLA-pptido apropiado y una segunda seal normalmente generada por el contacto con clulas presentadoras de antgeno profesionales (es decir, macrfagos y clulas dendrticas). La segunda seal mejor estudiada es la generada por la ocupacin del receptor CD28 de los linfocitos por su ligando (B7) de las clulas presentadoras de antgenos (APC). Otras molculas, como citocinas e incluso ciertas molculas de adhesin y los receptores CD4 y CD8, probablemente contribuyen a la segunda seal, que puede variar segn el estadio madurativo de los linfocitos. Dado que en la periferia las clulas parenquimatosas, incluso cuando expresan HLA de clase II, no poseen que se sepa actividad coestimuladora, al interaccionar con los linfocitos autorreactivos los anergizaran.

Tolerancia B
Est bien establecido que una notable proporcin de linfocitos B del repertorio normal primario (clulas B recin formadas que no han tenido contacto con el antgeno) expresan inmunoglobulina de membrana (mIg) con actividad anticuerpo contra autoantgenos. Dentro de las clulas B autorreactivas hay que mencionar a la subpoblacin de linfocitos B CD5+ polirreactivos y autorreactivos (vase Linfocitos B). Hay que sealar, sin embargo, que no existen linfocitos B reactivos con autoantgenos ampliamente distribuidos e importancia biolgica decisiva como los antgenos de los gru-

TOLERANCIA

pos sanguneos ABO o los antgenos de histocompatibilidad. Adems, afortunadamente, estos linfocitos B autorreactivos, en condiciones normales, no desarrollan una respuesta, ya que para ser activados por un antgeno los linfocitos B requieren la colaboracin de linfocitos T CD4+ especficos de otros eptopos del mismo antgeno, y el repertorio de linfocitos T CD4 es poco autorreactivo. Esta limitacin no es absoluta y, de hecho, falla cuando el sistema se enfrenta a un autoantgeno que contenga (en la misma molcula o en molculas fsicamente asociadas) eptopos reconocidos por linfocitos B autorreactivos junto a eptopos exgenos reconocibles por el repertorio de linfocitos T CD4. Este sera el caso de una molcula microbiana que tenga reactividad cruzada (mimetismo molecular) con un componente propio con eptopos reconocidos por clulas B o bien un frmaco que se conjugue a una protena propia; la clula B autorreactiva puede entonces activarse y secretar autoanticuerpos al recibir ayuda de las clulas T CD4+ que reconocen los eptopos extraos. Este mecanismo, clsicamente denominado cortocircuito de las clulas T, se cree que explica muchas de las respuestas de autoanticuerpos inducidas por frmacos o por componentes microbianos con mimetismo molecular con componentes propios. Hay que tener en cuenta, adems, que durante su respuesta frente a los antgenos exgenos, las clulas B diversifican su repertorio de actividades anticuerpo (repertorio secundario de clulas B) por los mecanismos de hipermutacin somtica de los genes de las regiones VH y VL, con lo que se pueden generar autoanticuerpos de alta afinidad. Esta alta frecuencia de clulas B autorreactivas en el repertorio primario se explica porque stas no sufren un proceso de seleccin negativa durante su desarrollo en la mdula sea, tan radical y riguroso como ocurre con los linfocitos T en el timo. Al igual que en el caso de las clulas T, la delecin clonal es el principal mecanismo de tolerancia central (en la mdula sea), mientras que la anergia clonal lo sera en la periferia. Estudios con ratones que expresan transgenes codificadores de autoanticuerpos contra distintos tipos de autoantgenos indican que las clulas B fuertemente autoreactivas contra autoantgenos de membrana celular de amplia distribucin, como las molculas del complejo principal de histocompatibilidad (MHC) de clase I, son delecionadas a nivel central y no se hallan en la periferia. En cambio, cuando se trata de autoantgenos proteicos solubles, los linfocitos B autorreactivos no son delecionados, sino que aparecen en la periferia pero son anrgicos, es decir incapaces de activarse frente al antgeno. El hecho de que un autoantgeno favorezca la delecin en lugar de la anergia depende de su mayor capacidad para inducir un fuerte ligamiento cruzado de las mIg, lo que se da en el caso de los autoantgenos multivalentes de membrana. Dicho puenteo de las mIg de los linfocitos B en desarrollo generara una fuerte seal activadora que, en ausencia de una segunda seal proporcionada por las clulas T (probablemente va CD40), conducira a la apoptosis de la clula B; si este puenteo es menor, como ocurre con los antgenos solubles, se favorecera la anergia. Por otro lado, las clulas B autorreactivas generadas en el repertorio secundario, es decir, por el mecanismo de hipermutacin somtica del centro germinal de los folculos linfoides durante una respuesta frente a un antgeno exgeno, seran igualmente eliminadas por delecin clonal o silenciadas por anergia clonal, incluso si el antgeno se hallara bien representado en el microambiente del centro germinal, al faltarles la ayuda (va CD40) de clulas T CD4+ especficas del mismo autoantgeno (vase Respuesta de anticuerpos).

to. Obviamente esta posibilidad suscita un gran inters por su aplicacin prctica en el trasplante de rganos, as como en todos los procesos inmunopatolgicos, incluidas las enfermedades autoinmunes. Estudios realizados por MITCHINSON durante los aos sesenta demostraron que se poda inducir tolerancia por inyeccin intravenosa repetida de antgenos proteicos solubles, tolerancia que se mantena incluso cuando se intentaba revertirla inyectando el antgeno con adyuvante. La dosis del antgeno determinaba el que se obtuviera respuesta inmune o tolerancia; con dosis intermedias (microgramos) se produca respuesta, mientras que con dosis bajas (nanogramos) o altas (ms de 10 mg) se induca tolerancia. Estos estudios indicaron, adems, algunos de los principales elementos que influyen en la direccin que toman las respuestas, como: a) la va de administracin del antgeno, siendo la intravenosa (infrecuente en la naturaleza) la menos inmunognica, mientras que la subcutnea es muy inmunognica, especialmente si se produce inflamacin local, y b) peso molecular y caractersticas del antgeno, de forma que aquellos con un peso molecular inferior a 6 kD no suelen ser inmunognicos, y las sustancias apolares y solubles son las menos inmunognicas. Por otro lado, dichos estudios indicaron que la induccin de tolerancia requiere un intervalo de varios das para establecerse, lo que probablemente indica que, al igual que ocurre con la induccin de respuesta inmune, para que se produzca la induccin de tolerancia es necesario cierto grado de expansin clonal; asimismo, requiere la persistencia del antgeno, de forma anloga a lo que ocurre para la induccin y el mantenimiento de la memoria. Una situacin de gran inters prctico es la induccin de tolerancia a antgenos de histocompatibilidad que se consigue en el trasplante de rganos mediante la administracin de ciclosporina. Este estado de tolerancia es atribuido al efecto inhibidor de la ciclosporina sobre la produccin de IL-2; ello puede originar situaciones similares a la presentacin incompleta y generar anergia frente a los antgenos de histocompatibilidad. En la actualidad existen fundadas esperanzas de que el mejor conocimiento de los mecanismos de tolerancia perifrica haga posible el diseo de protocolos de alotrasplante y xenotrasplante que no requieran el uso de inmunodepresores. Por otro lado, dado que en las enfermedades autoinmunes se pierde espontneamente la tolerancia hacia los autoantgenos, se est intentando reinstaurarla por diversos procedimientos. Entre ellos cabe citar la vacunacin con clonas de las clulas T autorreactivas relevantes (previamente inactivadas), con pptidos correspondientes a sus TCR o con anlogos de los eptopos dominantes del autoantgeno y el tratamiento con anticuerpos monoclonales dirigidos contra el TCR, las molculas accesorias CD4 y CD45 o las molculas de adhesin LFA-1 e ICAM-1. Con el mismo objetivo se est administrando tambin el autoantgeno por va oral (esta va es normalmente telerognica) e intratmica. Todos estos procedimientos son efectivos en determinadas situaciones y modelos experimentales, pero queda por dilucidar cules sern tiles en la prctica clnica.

Mecanismos reguladores de la respuesta inmune


La intensidad y la calidad de una respuesta inmune estn determinadas por factores inherentes al antgeno, como dosis, forma de presentacin y va de administracin, y por el fondo gentico del individuo, particularmente de su haplotipo HLA y, dentro de ste, de sus genes HLA de clase II. Las molculas HLA de clase II son esenciales para la presentacin del antgeno a las clulas T CD4+, las cuales realizan funciones de cooperacin para todo tipo de respuestas, incluidas las respuestas de anticuerpos. La capacidad de las molculas HLA de clase II para unirse y presentar apropiadamente un antgeno determinado condiciona la capacidad 2723

Induccin de tolerancia en el adulto


Si bien la tolerancia a los antgenos propios es el aspecto fisiolgico de la tolerancia y se instaura en el sistema inmunitario inmaduro del feto o del animal recin nacido, es posible inducir experimentalmente tolerancia en el animal adul-

INMUNOLOGA

alta o baja de un individuo para desarrollar respuestas frente a dicho antgeno. Antes de conocerse esta funcin de las molculas MHC de clase II, se crea que existan genes condicionantes de la capacidad de respuesta inmune (genes Ir) ligados al locus del MHC que codifica las molculas MHC de clase II, cuando en realidad tales genes eran los propios genes que codifican las molculas MHC de clase II. Una vez instaurada, la respuesta adaptativa depende de la cintica del antgeno. Un antgeno cuya concentracin aumenta rpidamente como ocurre con un microrganismo invasor evoca una respuesta progresivamente ms intensa hasta que la cantidad de antgeno resulte masiva, en cuyo momento se producir una parlisis de la respuesta inmunolgica. Los antgenos persistentes a niveles constantes determinan una respuesta crnica con tendencia a ser de baja intensidad. A medida que la cantidad de antgeno libre disminuye y es enmascarado por el anticuerpo ya formado, la respuesta disminuye. Los mecanismos de regulacin de estos perfiles de respuestas son conocidos de forma incompleta. Se sabe que la presencia de anticuerpos en exceso frena la respuesta, probablemente porque bloquea el contacto del antgeno con la clula B correspondiente; adems, los anticuerpos IgG, al unirse a los receptores FcIgG de las clulas B transducen seales inhibidoras a las clulas B. Los complejos antgeno-anticuerpo (Ag-Ac) favorecen la presentacin del antgeno por las APC, ya que algunas de estas clulas, como macrfagos y clulas dendrticas centrofoliculares de los folculos linfoides de los ganglios linfticos, tienen receptores para complemento y Fc de las inmunoglobulinas. Las clulas dendrticas centrofoliculares son, de hecho, clulas especializadas en captar complejos Ag-Ac y presentar de este modo el antgeno a las clulas B del folculo. Las clulas B del centro germinal implicadas en una respuesta experimentan un proceso de apoptosis que reduce la poblacin especfica de antgeno previamente expandida una vez que ya no es necesaria. Otro factor que afecta la regulacin del tipo de respuesta est dado por la dinmica entre subtipos funcionales Th1 y Th2 de clulas T CD4+ (vase Linfocitos T). Las clulas Th1 producen sobre todo IL-2 e interfern gamma (IFN-) y favorecen el desarrollo de clulas T CD8+ y reacciones de hipersensibilidad retardada. Las clulas Th2 producen sobre todo IL-4, IL-5, IL-6 e IL-10 y favorecen una respuesta humoral intensa. Estos tipos de respuesta son mutuamente excluyentes, pero se puede pasar de una a la otra (hecho que se observa en ciertas infecciones como la lepra). El tipo de respuesta es fundamental para su eficacia y la regulacin del paso de una forma a otra tiene gran importancia y parece depender de las citocinas y del contexto de la presentacin del antgeno. Durante la expansin de la respuesta inmune actan varios mecanismos reguladores cuya importancia fisiolgica es an poco conocida. A este respecto hay que considerar el descubrimiento de GERSHON, en 1974, de que en el curso de la respuesta inmune se generaba actividad supresora capaz de inhibir la reaccin inmunolgica en marcha, lo que llev al concepto de clulas T supresoras especficas de antgeno.

De acuerdo con esta hiptesis, existira un repertorio de clulas T supresoras (fenotipo CD8+) inhibiendo constantemente el repertorio de clulas T colaboradoras CD4+ autorreactivas. Las dificultades para clonar clulas T con actividad supresora, la ambivalencia supresin-colaboracin de algunas clonas obtenidas y la falta de caracterizacin a nivel molecular del fenmeno de supresin mantienen un interrogante sobre toda esta rea. Hoy en da se tiende a pensar que las clulas supresoras son clonas de linfocitos productoras de citocinas con efecto inhibidor como IL-10 y el factor transformante del crecimiento beta (TGF). Por otro lado, hay que considerar las interacciones idiotpicas. En 1974 JERNE llam la atencin sobre el hecho de que los determinantes antignicos configurados por las partes variables de las cadenas H y L de las inmunoglobulinas constituan en s un amplio repertorio de autoantgenos (idiotipos). Dado que el repertorio de anticuerpos circulantes va variando de acuerdo con los estmulos del medio ambiente, as tambin se irn produciendo nuevos idiotipos. El sistema inmune no har caso omiso de este amplio repertorio de autoantgenos cambiantes, sino que responder contra ellos en forma de segundos anticuerpos (antiidiotipos) complementarios a los primeros y que tendrn adems un efecto modulador positivo o negativo. Es imposible que una interaccin similar entre linfocitos T ejerza un papel regulador an ms central. Se ha postulado que una mala regulacin de estos mecanismos originara respuestas autoinmunes. Aunque todos estos conceptos resultan atractivos, no se han validado plenamente en el sistema inmune humano. A pesar del gran avance en el conocimiento de los procesos moleculares subyacentes a la generacin de la diversidad de los anticuerpos y del TCR, reconocimiento celular de los mecanismos de las funciones de las citocinas, nos hallamos an lejos de comprender el funcionamiento global del sistema inmune y su regulacin. Tanto la tolerancia a lo propio como su fallo, las enfermedades autoinmunes, son el resultado de dicho funcionamiento global, por lo que no es extrao que su conocimiento sea todava incompleto.

Bibliografa especial
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Inmunidad e infecciones
M. Fresno Escudero
Concepto de infeccin. La infeccin es el establecimiento de una interaccin entre un husped y un parsito que conduce a la multiplicacin de ste en los tejidos del primero. Existen dos extremos en esta relacin: que el parsito prolifere y mantenga su nmero sin producir lesiones (colonizacin) o bien que ello cause signos y sntomas de inflamacin o de perturbacin funcional de los rganos del husped (enfermedad infecciosa). Entre colonizacin y enfermedad infecciosa manifiesta se encuentran las infecciones subclnicas o inaparentes. Una amplia variedad de virus, bacterias, protozoos, hongos y helmintos infectan a los seres humanos. La capacidad de un microrganismo determinado para originar una enfermedad (patogenicidad) depende del balance entre su poder patgeno intrnseco o virulencia y los recursos defensivos utilizados por el husped para neutralizarla. Entre stos el ms importante es el sistema inmunitario, que ha evolucionado probablemente para combatir la agresin externa de organismos parsitos. La virulencia es un trmino relativo; muchos microrganismos cuya virulencia habitual es baja, pueden ocasionar enfermedad grave en huspedes con inmunidad deprimida y se los denomina microrganismos oportunistas. Los factores de virulencia son los mecanismos que permiten a un microrganismo colonizar, proliferar, invadir y destruir los tejidos del husped. Existen dos tipos principales: a) factores que estimulan la colonizacin, proliferacin e invasin tisular, como molculas de superficie (adhesinas), y b) toxinas bacterianas. stas son protenas secretadas (exotoxinas) o lipopolisacridos estructurales de las bacterias gramnegativas (endotoxinas). Las exotoxinas pueden originar una enfermedad sin infeccin previa y actuar a considerable distancia causando perturbaciones funcionales de rganos corporales o generalizadas, como sucede en el sndrome del shock txico por estafilococos, la difteria y el ttanos. Tanto si la infeccin es clnicamente evidente como si no lo es, su resultado final puede ser: a) resolucin, cuando las defensas eliminan el agente patgeno agresor, acompaada, con frecuencia, de inmunidad completa para una reinfeccin; b) infeccin crnica, cuando las defensas se contrarrestan con los factores de virulencia microbianos, y c) persistencia o latencia del microrganismo en los tejidos del husped, normalmente aislado, sin causar enfermedad. Cualquier disminucin de los mecanismos de vigilancia puede originar una reactivacin de la infeccin mucho tiempo despus. A la persona que padece infecciones latentes se la denomina portador. Existen factores genticos y adquiridos que favorecen la infeccin. Parece existir una mayor asociacin de ciertas infecciones como tuberculosis y lepra a ciertos alelos de HLA o a ciertos aletipos de inmunoglobulinas. Hay tambin factores adquiridos que afectan la susceptibilidad a la infeccin: a) edad (en algunas los sntomas de algunas infecciones vricas revisten menor gravedad en nios que en adultos); b) sexo y factores hormonales; c) traumatismos; d) nutricin; e) frmacos; f) presencia de otras infecciones (los mecanismos son muy variados, pero la razn suele residir en la inmunodepresin que acompaa a la mayora de las infecciones, como el SIDA, y g) otras enfermedades, como el cncer. ral o innata (es natural porque no aumenta por inmunizacin repetida). Aunque no es especfica de antgeno, tiene la ventaja de intervenir rpidamente durante una infeccin aguda y puede permitir la supervivencia del husped hasta que las respuestas especficas congreguen nuevas defensas. En contraste, la inmunidad especfica de antgeno, tambin denominada adquirida o adaptativa porque se incrementa por inmunizacin repetida con el antgeno que la induce, tarda das o semanas en aparecer tras la exposicin primaria; sin embargo, con frecuencia es indispensable para una completa resolucin de la enfermedad. Aunque se describan por separado, la mayora de los mecanismos de defensa son sistemas ntimamente asociados que rara vez actan de forma aislada.

Inmunidad innata o no especfica de antgeno


La inmunidad innata o natural abarca todos los mecanismos mecnicos qumicos y celulares que previenen la colonizacin o infeccin de individuos normales por los microrganismos del entorno, e incluyen: a) barreras anatmicas; b) secreciones; c) antagonismo microbiano; d) fagocitos; e) clulas natural killer (NK); f) complemento, y g) citocinas. El primer escaln protector est constituido por las barreras fsicas y qumicas proporcionadas por la piel y las mucosas. Los agentes patgenos pueden colonizarlas, pero son incapaces de penetrar tales superficies. El bajo pH del estmago, la vagina o la orina y los cilios o capa mucosa del epitelio de las vas respiratorias actan impidiendo la propagacin hacia el interior de los microrganismos que colonizan los orificios externos. Las secreciones del organismo contienen numerosas protenas importantes en la defensa antimicrobiana, como lisozima que digiere el peptidoglicano de las bacterias; contienen tambin elementos de la inmunidad especfica como anticuerpos de clase IgA secretora que inhiben la unin del microrganismo a la mucosa. La piel y las mucosas son ricas en flora microbiana propia que protege frente a la colonizacin por otros microrganismos potencialmente patognicos, de varias maneras, a) ocupan un nicho ecolgico compitiendo con los agentes patgenos por nutrientes y modificando el pH, la pO2, etc.; b) producen sustancias antibacterianas, como las colicinas por Escherichia coli letales para patgenos entricos como Salmonella spp y Shigella spp, y c) inducen inmunidad por reaccin cruzada con otros microrganismos. Las clulas fagocticas de la sangre constituyen una importante defensa contra la infeccin y son de dos tipos: polimorfonucleares (PMN) y fagocitos mononucleares. Los PMN son las clulas que primero acuden al sitio de infeccin y su nmero aumenta considerablemente a partir de los precursores de la mdula sea. Los fagocitos son atrados por sustancias quimiotcticas difundidas desde la regin infectada. Las bacterias producen formilpptidos, mientras que otros microrganismos activan la va alternativa del complemento, generando C5a. Adems, los fagocitos secretan leucotrieno (LT4). Ambos son quimiotcticos y promueven la adhesin al endotelio y la migracin de los leucocitos de la sangre a los tejidos. Los fagocitos producen una serie de molculas que median su accin antiparasitaria. Entre ellas se incluye una serie de compuestos microbicidas extremadamente bsicos que incluyen defensinas (un conjunto de pptidos homlogos que daan una gran variedad de microrganismos procariotas y eucariotas), lisozima, lactoferrina, catepsina y elastasa. Tambin producen complemento, que sirve para eliminar 2725

Mecanismos de defensa antiinfecciosa


Las reacciones de defensa pueden producirse de una forma especfica o inespecfica. Las respuestas inespecficas constituyen lo que se denomina respuesta o inmunidad natu-

INMUNOLOGA

ciertas bacterias directamente o, en presencia de anticuerpos, promover la opsonizacin e incrementar la permeabilidad celular asociada a las respuestas inflamatorias. Los eosinfilos contienen una serie de protenas txicas que destruyen helmintos. Los mecanismos ms importantes de destruccin implican productos derivados del consumo de oxgeno, conocido tambin como explosin respiratoria, como O2 (radical superxido), H2O2 (perxido de hidrgeno) y H (radical hidroxilo). Sin embargo, recientemente un nuevo mecanismo que implica intermediarios reactivos de nitrgeno, como el xido ntrico se ha demostrado como el ms importante en la destruccin de agentes patgenos por macrfagos, especialmente los intracelulares. Las clulas NK son un grupo de linfocitos grandes granulares que destruyen algunas clulas infectadas por virus y parsitos intracelulares mediante citotoxicidad directa no especfica de antgeno y no restringida por el complejo principal de histocompatibilidad (MHC) o por mecanismos de citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (ADCC). Los mediadores solubles como citocinas secretadas por macrfagos y linfocitos T y NK pueden considerarse parte de la inmunidad natural, aunque su cantidad aumenta despus de una respuesta inmune especfica. Las endotoxinas bacterianas estimulan la sntesis de interleucina 1 (IL-1) y factor de necrosis tumoral (TNF) por macrfagos, aumentando localmente su adhesin al endotelio. El TNF desempea un papel central en la respuesta antiinfecciosa por sus propiedades inflamatorias. Adems, el TNF activa los mecanismos microbicidas de los fagocitos y estimula la citotoxicidad de otras clulas efectoras inmunes, como los eosinfilos, las clulas NK y los linfocitos T. Los virus inducen varios interferones (IFN), los cuales tienen un papel muy importante en la resistencia a ciertas infecciones vricas. Son capaces de activar la accin antivrica de varias maneras, todas ellas sinrgicas: bloqueo de la replicacin vrica, aumento en la expresin de MHC, activacin de las clulas NK y de los macrfagos.
q q

complemento; d) favorecen la fagocitosis (opsonizacin) a travs de la unin de los receptores Fc de los monocitos, macrfagos y PMN, y e) promueven las ADCC. Las clulas T CD8+ citotxicas destruyen clulas infectadas con parsitos intracelulares a travs del reconocimiento del antgeno asociado al MHC, median preferentemente la actividad antivrica, aunque tambin son efectivas contra algn protozoo intracelular como Theileria parva. Su accin puede ser directamente citotxica o debida a la secrecin de linfocinas como IFN-.

Inmunidad frente a bacterias


Existe una serie de aspectos de la interaccin husped-parsito que tienen gran influencia tanto en la supervivencia del parsito como en el tipo de respuesta inmune protectora, como la va de entrada y el tipo de multiplicacin y diseminacin. Una vez dentro del organismo, los parsitos pueden tener una replicacin intracelular, obligada o facultativa, o extracelular. Los microrganismos pueden, pues, clasificarse de un modo general segn su tipo de replicacin y la forma en que desarrollan la enfermedad (patogenia) ms que segn su origen filogentico. Las bacterias de crecimiento extracelular son eliminadas principalmente por los mecanismos microbicidas de los fagocitos, por lo que la inmunidad natural depende de PMN, monocitos y macrfagos. La resistencia a la digestin es un determinante de virulencia. La activacin del sistema del complemento en ausencia de anticuerpos tambin desempea un papel importante. El peptidoglicano de las bacterias grampositivas y el lipopolisacrido de las gramnegativas activan la va alternativa del complemento. La inmunidad humoral es la defensa principal contra las bacterias extracelulares. Los polisacridos de las cpsulas bacterianas son muy inmunognicos y estimulan directamente la produccin de IgM por los linfocitos B. La principal respuesta protectora es la produccin de IgG inducida por clulas Th2. Algunas bacterias sobreviven e incluso se pueden replicar en el interior celular, siendo pues parsitos intracelulares facultativos u obligados. Las bacterias patgenas son resistentes a los mecanismos microbicidas de los fagocitos, los cuales resultan por tanto, bastante ineficaces en el control de la infeccin. En las fases iniciales de la infeccin, las clulas NK parecen ser las responsables de la proteccin. La eliminacin de las bacterias intracelulares se debe principalmente a los macrfagos activados. Los macrfagos normales no son capaces de controlar la infeccin pero s si son activados por citocinas producidas por las clulas Th1 principalmente IFN- y TNF. Las clulas Th2 no parecen ser importantes. La proteccin es un fenmeno local asociado a la formacin en lesiones granulomatosas, que constituyen un marcador histolgico, donde la erradicacin no es estril y por lo tanto la enfermedad se convierte en crnica.

Inmunidad adquirida o antgeno especfica


Est constituida por la respuesta inmune, es decir, la respuesta de los linfocitos T y B, que se caracteriza por la especificidad y la memoria y puede ser de tres tipos segn sean sus mecanismos efectores: a) respuesta de anticuerpos por los linfocitos B; b) generacin de linfocitos T CD8+ citotxicos (especficos de antgeno y restringidos por las molculas MHC de clase I, y c) activacin de macrfagos por linfocitos T CD4+ especficos de antgeno y restringidos por las molculas MHC de clase II (respuestas de hipersensibilidad retardada). En la induccin de todas estas respuestas tienen un papel esencial la funcin cooperadora de los linfocitos T CD4 y los dos subtipos funcionales, Th1 y Th2, en que estas clulas pueden bifurcarse a lo largo de una respuesta que implica una estimulacin antignica crnica y persistente (vase Linfocitos T). Las clulas Th1, que se caracterizan por secretar IL-2, IFN- y TNF-, son particularmente eficaces, gracias a estas citocinas, en la activacin de las clulas fagocticas, y esto es esencial para incrementar su actividad microbicida y la resolucin de infecciones por agentes patgenos intracelulares. Las clulas Th2, caracterizadas por secretar IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 e IL-13, son ms eficaces que las Th1 en la cooperacin con los linfocitos B en la produccin de anticuerpos. El entorno de citocinas determina que se genere un tipo u otro; la generacin de Th1 y la consiguiente produccin de IFN- inhibe la generacin de Th2, y stas, mediante la produccin de IL-4 e IL-10, impiden el desarrollo de las Th1. Este entorno de citocinas se halla inicialmente determinado por las clulas que participan en la inmunidad innata a una infeccin como monocitos-macrfagos-mastocitos y clulas NK y depende, adems, de factores genticos, cantidad de inculo, va de entrada, etc. Los anticuerpos tienen muchas funciones en la defensa antiinfecciosa: a) previenen la unin de los grmenes a sus receptores; b) neutralizan las toxinas; c) activan el sistema de 2726

Inmunidad frente a virus


Los virus son parsitos intracelulares obligados que se replican en el interior celular y se pueden clasificar segn su tipo de diseminacin: extracelular (poliovirus), intracelular (herpes) o mediante integracin celular (retrovirus). La proteccin frente a los virus depende de su tipo de diseminacin y se produce en dos etapas: en la fase inicial cuando el virus tiene que invadir las clulas o despus cuando el virus intracelular es inaccesible a los anticuerpos. Existen tres mecanismos de inmunidad natural: a) produccin de IFN por las clulas infectadas, que protege a otras de la infeccin; b) clulas NK que, en ausencia de anticuerpos especficos, son capaces de lisar clulas infectadas por varios virus y cuya actividad es incrementada por el INF, y c) macrfagos. Las respuestas especficas suelen estar mediadas por una combinacin de respuesta humoral y celular. Los anticuerpos en el

INMUNIDAD E INFECCIONES

suero y en las secreciones constituyen la mejor proteccin en las fases iniciales de la infeccin y en las enfermedades en las que la viremia est estrechamente relacionada con la patognesis (poliomielitis, sarampin, paperas, viruela). Los anticuerpos pueden neutralizar el virus extracelular o sensibilizar las clulas infectadas para que sean lisadas por el complemento. El principal mecanismo protector en las infecciones establecidas y en las que presentan diseminacin intercelular o integracin celular es la citotoxicidad mediada por linfocitos T CD8+.

Inmunidad frente a protozoos y metazoos


Estos organismos son los ms complejos y han desarrollado numerosos y complicados mecanismos de evasin; por consiguiente, la respuesta inmune protectora necesita ser multifactorial y, por esta razn, las enfermedades por protozoos y helmintos son a menudo crnicas. Suelen estar muy adaptados a resistir las defensas innatas del husped. La respuesta inmune est determinada por su tipo de replicacin y sus mecanismos de evasin. As, la produccin de IgE especfica se observa con frecuencia en infecciones por helmintos. Se debe a que stos estimulan a las clulas Th2 que producen IL-4 necesaria para la sntesis de IgE. Los experimentos in vitro sugieren que la ADCC con IgE de los eosinfilos desempea un papel importante en la proteccin contras estos parsitos. La resolucin de la infeccin activa en protozoos intracelulares como Leishmania y Toxoplasma depende de la apropiada interaccin entre los macrfagos y los linfocitos Th1. Se requiere la combinacin de anticuerpos y clulas T (Th1 y CD8) para prevenir la infeccin frente a parsitos de ciclo biolgico complejo como Trypanosoma cruzi y Plasmodium. Las clulas CD8 actan, en parte, a travs de mecanismos de citotoxicidad y, en parte, mediante la produccin de IFN-. La subdivisin de las clulas T CD4+ en Th1 y Th2 ha representado uno de los mayores avances en la comprensin de la respuesta inmune, particularmente en enfermedades infecciosas. El predominio de una subpoblacin u otra de linfocitos T (Th1, Th2 o CD8) y de las respectivas linfocinas promueve la resistencia o la susceptibilidad en la mayora de las infecciones por protozoos y helmintos. As, en el caso de Leishmania las clulas Th1 promueven resistencia, y las Th2, exacerbacin de la infeccin. La mayora de los helmintos como Heligmosomoides polygyrus, Nippostrongylus brasiliensis, Onchocerca volvulus y Wuchereria bancrofti inducen principalmente Th2. Por el contrario, en Trichinella spiralis y Schistosoma mansoni las Th1 son protectoras. Ciertos agentes patgenos se caracterizan por estimular diferentes clases de Th en diferentes estadios de la infeccin, como Plasmodium.

(como ocurre con Plasmodium), y d) mimetismo con antgenos propios de estructuras del husped como T. cruzi. 3. Variacin antignica, conocida especialmente bien en algunos tripanosomas africanos, como Trypanosoma brucei y ciertos virus. Existe tambin en Plasmodium y en Giardia lamblia, pero su papel en la evasin es ms controvertido. La variacin puede ser por mutacin, cambio de genes o por recombinacin gentica y puede ser rpida (T. brucei) o lenta (virus de la gripe de una epidemia a otra). 4. Evasin de los sistemas microbicidas. Se pueden agrupar en tres categoras: inhibicin de la activacin de la cascada del complemento, de la opsonizacin del germen patgeno o de la lisis de ste. Prcticamente todos los microrganismos grampositivos y los hongos son resistentes a la destruccin mediada por el complemento. Despus de la entrada en las clulas existen bsicamente tres tipos de evasin: a) inhibicin de la fusin entre el fagosoma y el lisosoma como Toxoplasma gondii, Mycobacterium tuberculosis o Legionella pneumophila; b) salida al citoplasma como Mycobacterium leprae, Listeria monocytogenes o T. cruzi; y c) resistencia a la degradacin de los lisosomas, siendo capaces de vivir a pH cido como Leishmania o Salmonella typhi. 5. Modificacin de la respuesta inmune del husped. Para evitar ser eliminados por el sistema inmunitario, los parsitos inducen generalmente una supresin de la respuesta inmune. Los mecanismos son muy variados e incluyen la induccin de clulas supresoras, la sntesis de anlogos de receptores de citocinas, como ciertos virus, o la induccin de la subpoblacin Th no protectora. Los mecanismos de escape y evasin de la respuesta inmune determinan en muchos casos la patogenia de la enfermedad ms que el tipo de microrganismo. As, Mycobacterium e Histoplasma se han adaptado a sobrevivir en el interior del macrfago encargado de destruirlos y el resultado es que la enfermedad que producen es muy similar. Tambin T. brucei y Borrelia provocan variacin antignica y, como consecuencia, determinan una variacin febril cclica.

TABLA 20.13. Lesiones por mecanismos inmunopatognicos en las enfermedades infecciosas


Tipo de lesin/mecanismo* Por reacciones de hipersensibilidad inmediata o de tipo I Enfermedad/agente patgeno Ascaris (pulmn) Fluido del quiste hidatdico

Por autoanticuerpos citotxicos Anemia: Mycoplasma o reacciones de Miocarditis: Tripanosoma cruzi hipersensibilidad de tipo II Miocarditis: estafilococo Por depsitos de Eritema nodoso: estreptococos inmunocomplejos o reaccin Glomerulonefritis: de hipersensibilidad estreptococos de tipo III Meningococos Hepatitis B Fiebres cuartanas: Plasmodium Alveolitis alrgica a hongos Coagulacin intravascular diseminada Por reacciones de hipersensibilidad retardada de tipo IV Septicemia Granuloma por tuberculosis, lepra Granuloma: Schistosoma Leishmania Encefalitis vrica Shock endotxico por LPS Shock txico tipo 1 (TSST1)/ Estafilococos Malaria cerebral/Plasmodium

Mecanismos de los grmenes para evadir la respuesta inmune


Desafortunadamente, cada parsito se ha adaptado de la manera ms conveniente para su propia supervivencia, desarrollando complicados sistemas de evasin de las respuestas protectoras del husped. Cada parsito tiene su sistema de evasin particular, y la mayora de ellos emplean varios mtodos. Enfrentados al ataque del sistema inmunitario de los vertebrados, los parsitos usan principalmente cinco tcnicas de evasin: 1. Reclusin anatmica, escondindose en el interior celular o en lugares del cuerpo donde los ataques inmunes son menos efectivos, como los quistes de la hidatidosis. 2. Modificacin de la antigenicidad. Esto se puede conseguir por: a) absorcin de protenas del husped, fenmeno bastante frecuente en helmintos; los antgenos pueden ser glucoprotenas de hemates, molculas de MHC, albmina, inmunoglobulina, etc.; b) liberacin de antgenos al medio evitando su interaccin con el microrganismo; c) cambio de antgenos durante los diferentes estadios del desarrollo

Produccin excesiva de citocinas (factor de necrosis tumoral, interleucina 1 y activacin de macrfagos)

*La designacin de tipos I a IV para referirse al tipo de lesin inmunopatognica corresponde a la clasificacin de Gell y Coombs, muy popular entre los autores ingleses. (Sobre tales lesiones por mecanismos inmunes, vanse Lesiones por inmunocomplejos, Reacciones alrgicas mediadas por anticuerpos IgE y Lesiones por reacciones de hipersensibilidad retardada.) LPS: lipopolisacrido.

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INMUNOLOGA

Trastornos de la inmunidad e infeccin


A menudo se debe pagar un precio por eliminar al patgeno. No estn claros los factores que determinan que ciertas alteraciones inmunolgicas estn asociadas a unas infecciones y no a otras. La enfermedad puede ser mediada por el parsito o por la propia respuesta del husped. Algunos microrganismos requieren que se produzca lesin para su diseminacin. En otros casos sta se produce como consecuencia de la infeccin y replicacin, para permitir colonizacin, para evadir la respuesta inmune o debido a toxinas. En la tabla 20.13 se muestran los mecanismos inmunopatognicos ms importantes en las diferentes infecciones. Las respuestas inmunes adaptativas pueden ser potencialmente peligrosas por dos razones: 1. Autoinmunidad. A menudo sta es consecuencia del mimetismo antignico utilizado como mecanismo de evasin de la respuesta inmune realizado por varios microrganismos: estreptococos, Klebsiella, Mycobacterium, Plasmodium y T. cruzi, helmintos, etc. Existe cada da ms la creencia de que ciertas enfermedades autoinmunes tienen una causa infecciosa debido a la similitud antignica entre microrganismos y componentes del husped; por ejemplo, adenovirus y gliadina de trigo (enfermedad celaca), Klebsiella y HLA-B27 (espondilitis anquilosante). Tambin pueden ser debidas a la activacin policlonal que producen compuestos de la membrana de numerosos microrganismos: Plasmodium, bacterias, Trypanosoma, algunos herpesvirus, etc. 2. Hipersensibilidad. Un exceso de respuesta puede ser daina para el husped con destruccin de tejidos normales.

Se dan cuatro tipos de reacciones de la clasificacin de GELL y COOMBS. Reacciones de tipo I o hipersensibilidad inmediata ocurren en ciertas infecciones por gusanos helmintos (p. ej., la eosinofilia de la filariasis y la anafilaxia de la hidatidosis). Tambin puede haber autoanticuerpos producidos por el germen que acten sobre las clulas que expresan el autoantgeno activando el complemento, como ocurre en la anemia hemoltica asociada a la infeccin por Mycoplasma pneumoniae. Las reacciones de tipo III, lesiones causadas por depsito de inmunocomplejos constituyen probablemente el mecanismo ms comn de desarrollo de las lesiones que aparecen durante una infeccin. Pueden ocurrir de dos maneras: a) los complejos formados durante la infeccin pueden quedar atrapados en varios rganos y ocasionar una reaccin inflamatoria debido a la activacin del complemento (p. ej., lepra, malaria, infeccin por neumococos, sfilis), o b) grandes cantidades de antgeno se pueden depositar en algunos rganos, donde se unen los anticuerpos produciendo una reaccin de Arthus. Entre los numerosos ejemplos cabe destacar: la glomerulonefritis en las infecciones por estreptococos, las fiebres cuartanas de la malaria y las alveolitis de las infecciones por hongos como Aspergillus. Las reacciones de tipo IV o de hipersensibilidad retardada se deben a la activacin de los macrfagos por las citocinas liberadas por linfocitos T CD4+ especficos y determinan lesiones inflamatorias crnicas que culminan en la formacin de granulomas y fibrosis. En algunas infecciones el dao causado de esta manera es mayor que el producido por el microrganismo en s mismo (p. ej., encefalitis vricas, tuberculosis, lepra, leishmaniasis, esquistosomiasis, hepatitis vricas).

TABLA 20.14. Microrganismos patgenos predominantemente asociados a la destruccin de las barreras externas anatmicas y a las deficiencias de los elementos especficos e inespecficos de la inmunidad
Defecto Destruccin de barrera anatmica Cavidad oral Tracto gastrointestinal Bacterias Estreptococos alfahemolticos Estafilococos Enterococos Bacillus fragilis Clostridium perfringens Estafilococos, Estreptococos Corynebacterium spp Bacillus spp Pseudomonas aeruginosa Estreptococos P. aeruginosa Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Estafilococos Estreptococos Enterobacter spp Klebsiella pneumoniae P. aeruginosa Escherichia coli Clostridia spp Mycobacterium Nocardia asteroides Salmonella spp Legionella Listeria monocytogenes S. pneumoniae Staphylococcus aureus H. influenzae Neisseria spp Estafilococos S. pneumoniae H. influenzae Neisseria spp Candida Aspergillus Candida Candida Hongos Virus Herpes simple Herpes simple Citomegalovirus Protozoos

Piel

Candida Aspergillus

Tracto urinario Esplenectoma Fagocitos

Candida Babesia spp

Linfocitos T

Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Coccidioides immitis Candida

Varicela Herpes simple Citomegalovirus Epstein-Barr Sarampin Vacunal Enterovirus Hepatitis A y B Rotavirus

Pneumocystis carinii Toxoplasma gondii Cryptosporidium Leishmania spp

Inmunoglobulinas

Giardia lamblia

Complemento

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INMUNIDAD Y TUMORES

Tambin la produccin excesiva de ciertas citocinas puede causar graves lesiones. El ejemplo ms dramtico lo constituye el papel de TNF en el shock sptico y en la malaria cerebral. La inhibicin de un tipo de Th, con la consiguiente estimulacin del otro, est asociada a las manifestaciones patolgicas de muchas enfermedades. As, se ha propuesto que puede ser una causa de la etiologa del SIDA. Las relaciones husped-parsito cambian constantemente. Cada especie ocupa un nicho ecolgico, pero los seres humanos pueden cambiar su entorno e influir en la etiologa de sus propias enfermedades infecciosas. Dos ejemplos son de actualidad: la transmisin de L. pneumophila a travs de los sistemas de aire acondicionado la convierte en patgena, y la industria farmacutica ha creado los tampones de celulosa para la higiene femenina, los cuales constituyen un nuevo microambiente donde los estafilococos pueden vivir y producen la toxina que causa el sndrome del shock txico.

tes, para formular un enfoque diagnstico adecuado y para iniciar un plan profilctico y teraputico ms idneo. En la tabla 20.14 se resumen los agentes infecciosos ms frecuentes en los distintos tipos de defectos de la inmunidad. Una mejor comprensin de todos estos fenmenos de las relaciones husped-parsito es fundamental para conseguir vencer las infecciones mediante una estimulacin correcta de la respuesta inmune que permita: a) corregir los factores que predisponen a la infeccin; b) una quimioprofilaxis y, sobre todo, una mejor inmunoprofilaxis pasiva que incluya, adems de inmunoglobulinas, citocinas, y c) mejorar enormemente los procesos de inmunizacin activa.

Bibliogrfa especial
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Infecciones en el paciente inmunodeprimido


Se denomina inmunodeprimidos a los pacientes que presentan un riesgo elevado de sufrir complicaciones infecciosas debido a una deficiencia primaria o secundaria de sus mecanismos de defensa. El dficit defensivo puede deberse a muy diversos factores, como trastornos hereditarios, enfermedades coexistentes, traumatismos, desnutricin o tratamientos farmacolgicos. Es importante identificar las defensas que estn deterioradas, a fin de desplegar estrategias clnicas que sirvan para predecir el probable comienzo de una infeccin, y los microrganismos causales ms frecuen-

Inmunidad y tumores
I. Algarra y F. Garrido

Nacimiento de la inmunologa tumoral. Estudios de trasplantes de tumores en animales


El concepto de la posible existencia de un papel especfico para el sistema inmunitario en el control y la eliminacin de clulas tumorales ha estimulado enormemente a los inmunlogos desde comienzos de siglo y ha creado posteriormente una gran expectacin en cuanto a la posible implicacin de dicho sistema en la prevencin y el tratamiento del cncer (tabla 20.15). La observacin bsica en que se apoy este concepto fue que animales a los que se les haba inducido un tumor podan convertirse en resistentes frente al crecimiento del mismo tumor cuando se realizaba una segunda inyeccin de clulas tumorales vivas. Estos trabajos iniciados por EHRLICH en 1906 fueron posteriormente confirmados por BASFORD en 1908, quien demostr que la resistencia creada por el animal a una nueva inyeccin de clulas tumorales poda deberse a mecanismos inmunolgicos de defensa. Este fenmeno describa la adquisicin de un estado de inmunidad que permita a los animales neutralizar el crecimiento del mismo tumor pero no de otro. Sin embargo, no fue hasta el uso de las cepas endogmicas de ratones (cepas de animales genticamente idnticos que aceptan trasplantes de piel entre ellos) en los aos cuarenta y cincuenta por GROSS, FOLEY y PREHN cuando se pudo determinar que diferentes factores genticos desempeaban un papel muy importante en el trasplante de tejidos normales y tumorales, y que tumores inducidos por diferentes agentes qumicos presentaban antgenos que podran inducir una respuesta inmunolgica dando lugar al rechazo de clulas tumorales trasplantadas (fig. 20.32). Estos antgenos se deno-

TABLA 20.15. Aportaciones fundamentales en inmunologa tumoral


Ao 1906 1943 1953 1957 1960 1974 Autores EHRLICH* GROSS FOLEY PREHN KLEIN KRIPKE Aportaciones fundamentales Descripcin de los primeros experimentos de trasplante de tumores en roedores Primeras inmunizaciones frente a tumores inducidos por agentes qumicos Evidencias que indican la posible existencia de antgenos especficos tumorales en tumores originados por metilcolantreno (TATA) Descripcin de posibles antgenos asociados a tumores inducidos por luz ultravioleta reconocidos por linfocitos T Primeras evidencias de que las clulas NK pueden intervenir como mecanismo de defensa antitumoral Descubrimiento de la presentacin de antgenos en forma de pptidos asociados a las molculas de los MHC Descripcin de los primeros genes que codifican pptidos que definen a los antgenos de rechazo tumoral

1975

KIESSLING

1986

TOWNSEND

1992

BOON

*Citado por L. GROSS, 1943. TATA: antgenos especficos de tumor asociados a trasplante; MHC: complejo principal de histocompatibilidad.

minaron antgenos especficos de tumor asociados a trasplante (TATA). Este tipo de modelo experimental fue uno de los ms usados para determinar la respuesta inmunolgica frente a tumores y para estudiar la inmunogenicidad y la especifi2729

INMUNOLOGA

Tumor A inducido en ratn

Extirpacin del tumor

Inyeccin de clulas del tumor A irradiadas

Ratn sin inmunizar

Ratn inmunizado frente al tumor A

Ratn inmunizado frente al tumor A

Segunda inyeccin de clulas del tumor A

Crecimiento del tumor A

Rechazo del tumor A

Rechazo del tumor A

Tumor B inducido en ratn Ratn inmunizado frente al tumor A

Crecimiento del tumor B en ratn inmunizado contra el tumor A

Fig. 20.32. Experimentos que demuestran la existencia de antgenos de trasplante especficos de tumor en tumores experimentales murinos. Slo los animales que han sido inmunizados con el tumor son capaces de rechazar una segunda inyeccin de clulas del mismo tumor.

cidad antignica de las clulas tumorales. Posteriormente, KLEIN demostr que los animales portadores del tumor primario adquiran un estado de inmunidad que les permita rechazar clulas tumorales del mismo origen. Esta proteccin inmunolgica no era extensible a otros tumores originados con el mismo agente cancergeno, indicando con ello que los TATA eran especficos de ese tumor. Resultados similares se obtuvieron con tumores producidos con otros agentes qumicos y en diferentes modelos animales. Estos experimentos permitieron una definicin ms operacional de estos antgenos y demostraron su enorme complejidad y variedad. En tumores inducidos experimentalmente por virus oncognicos tambin se detect la presencia de antgenos especficos del tumor asociados a trasplante. En estos casos a diferencia de los TATA descritos anteriormente para los tumores originados por agentes qumicos, los antgenos especficos de tumor son productos vricos y comunes para todos los tumores originados por el mismo tipo de virus. Por ejemplo, clulas transformadas por el virus SV40 expresan el mismo antgeno de trasplante codificado por un gen vrico. En el caso de los adenovirus, los genes E1A y E1B son esenciales para la transformacin oncognica y son reconocidos por el sistema inmunolgico a travs de una respuesta celular de los linfocitos T. 2730

El mayor reto de los ltimos 25 aos ha consistido en identificar los mecanismos inmunolgicos del rechazo in vivo de tumores, as como los antgenos especficos de tumor reconocidos por estos mecanismos. Ambas preguntas han sido en parte contestadas.

Mecanismos de defensa antitumoral. Linfocitos T y clulas NK


En los aos setenta, ZINKERNAGEL y DOHERTY descubrieron que los linfocitos T reconocan y atacaban a las clulas infectadas por virus slo si stas compartan con los linfocitos las molculas derivadas del complejo principal de histocompatibilidad (MHC) (fenmeno de restriccin). Esto hizo tomar un enorme protagonismo a dichas molculas, que hasta entonces slo haban estado involucradas en los fenmenos de alorrespuesta (rechazo de trasplante entre individuos distintos de la misma especie). En este sentido los estudios moleculares realizados sobre los mecanismos de reconocimiento antignico han permitido determinar que tanto las molculas del MHC como el receptor de las clulas T (TCR) son estructuras bsicas y esen-

INMUNIDAD Y TUMORES

ciales para la presentacin y el reconocimiento de los antgenos de clulas infectadas por virus y en clulas tumorales. Hoy en da se acepta que la inmunidad mediada por clulas T tiene gran importancia en el rechazo de tumores experimentales de origen vrico, qumico e inducidos por radiaciones ultravioleta en animales. Estos ltimos tumores han sido extensamente estudiados por KRIPKE en la dcada de los aos setenta. A mediados de los ochenta, TOWNSEND realiz un importante descubrimiento en clulas infectadas por virus al demostrar que los linfocitos T reconocan los antgenos vricos como pequeos pptidos de 9 aminocidos alojados en el interior de las molculas de los MHC. Estos conocimientos, unidos a la descripcin de la estructura tridimensional de las molculas de histocompatibilidad realizada por el grupo de STROMINGER, han revolucionado los conceptos sobre la presentacin antignica a los linfocitos T. Recientemente, THIERRY BOON ha demostrado, en el mastocitoma murino P815, la existencia de un gen que es capaz de codificar un pptido antignico tumoral que es reconocido especficamente por linfocitos T citotxicos CD8+. Estos estudios representan la primera caracterizacin molecular de un antgeno de rechazo tumoral como un pptido que es expresado espontneamente en un tumor y que es reconocido en el contexto de los MHC. Este mismo autor ha demostrado en tumores humanos que los linfocitos T citotxicos de sangre perifrica derivados de pacientes con melanoma son capaces de reconocer especficamente las clulas diana. Estos estudios han permitido identificar un gen que codifica un pptido que es presentado por la molcula HLA A1 a linfocitos T CD8+ citotxicos autgenos. Este gen se expresa en el 30% de los melanomas as como en otro tipo de tumores. Al igual que en el mastocitoma murino P815, los genes que codifican estos pptidos slo se expresan en clulas tumorales y son presentados al sistema inmunolgico a travs de una molcula determinada del MHC. Otro de los mecanismos de defensa inmunolgicos frente al desarrollo tumoral y formacin de metstasis son las clulas natural killer (NK). Esta poblacin de clulas, descrita en sus inicios por KIESSLING y HEBERMAN en los aos setenta, se caracteriza por ser activa contra clulas infectadas por virus, clulas hematopoyticas inmaduras y clulas con muy bajos niveles de diferenciacin. Posteriormente se comprob que podan eliminar clulas tumorales por un mecanismo que, a diferencia del que presentan los linfocitos T citotxicos, no estaba restringido por los antgenos del MHC. Quizs sta sea la diferencia ms importante entre ambos mecanismos de defensa. Asimismo, se comprob que no era necesario que hubiese habido una sensibilizacin previa a un antgeno determinado para activarlas, lo cual indicaba que podan actuar como primera lnea de defensa. Los estudios iniciados por KARR en los aos ochenta sobre el mecanismo de accin de esta poblacin celular demostraron que se dirige fundamentalmente hacia clulas tumorales que presentan unos niveles muy bajos o prcticamente nulos de antgenos del MHC de clase I, aunque esta no es la regla general. Sin embargo, no todas las clulas tumorales son sensibles a las clulas NK. Se ha demostrado que el tratamiento de clulas de sangre perifrica con la interleucina 2 (IL-2) activa una poblacin de clulas denominadas LAK (clulas activadas por linfocinas) que son capaces de eliminar clulas tumorales resistentes a la accin de las clulas NK. Este es el caso de la respuesta antitumoral observada en pacientes con carcinoma de clulas renales y en melanoma.

pueden crecer y escapar a los mecanismos de defensa del organismo proviene de los cambios en la expresin de antgenos de histocompatibilidad de clase I en la superficie de dichas clulas tumorales. Se dispone de mucha informacin en relacin con las variaciones en la expresin de estos antgenos tanto en tumores animales como en tumores humanos. En el sistema humano se ha demostrado que los tumores presentan a menudo prdidas de uno o varios de los alelos de los antgenos HLA que influyen directamente sobre los mecanismos de presentacin de pptidos inmunognicos a las clulas T del sistema inmune. Aunque por lo general estas prdidas estn asociadas a mecanismos transcripcionales, son numerosos los mecanismos por los cuales se pueden inducir, siendo caracterstica por ejemplo en el cncer de colon una mutacin o delecin de genes que codifican para la 2-microglobulina. Es importante destacar que la expresin de las molculas del MHC en clulas tumorales requiere la asociacin a un pptido antignico determinado. En este caso, el pptido puede desempear un papel crtico en la estabilizacin de la estructura de la molcula del MHC de clase I, siendo la prdida o las alteraciones en su procesamiento otra de las causas por las cuales las clulas tumorales pueden evadir los mecanismos de defensa del organismo. En los casos en los que el rechazo tumoral est mediado por linfocitos T citotxicos, la prdida de TATA y/o de antgenos del MHC puede producir el mismo resultado. Sin embargo, se han descrito otros factores para evadir los sistemas inmunolgicos de defensa. Uno de ellos implica que las clulas tumorales crecen con mayor rapidez que el tiempo que el sistema inmune requiere para activar sus mecanismos. Por otra parte, la activacin de factores bloqueadores as como de clulas supresoras puede representar importantes vas de escape en determinados tumores. Este ltimo mecanismo parece ser bastante importante dependiendo del antgeno expresado por el tumor, pero en algunos casos la supresin puede que sea ejercida por otros antgenos no relacionados con l.

Bibliografa especial
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Mecanismos de escape de los tumores


Las clulas cancerosas son gentica y fenotpicamente menos estables que las clulas normales y pueden cambiar con rapidez, evitando as los mecanismos de defensa antitumoral. Una de las razones por las cuales las clulas tumorales

2731

Enfermedades autoinmunes
J.L. Rodrguez Snchez
Concepto. Las enfermedades autoinmunes son la consecuencia patolgica de una respuesta inmune contra componentes del propio husped. Esto significa que en todos los individuos se hallan presentes clulas linfocitarias capaces de reconocer autoantgenos, si bien las clonas potencialmente ms peligrosas se encuentran bajo un estricto control. Dicho control entra de lleno en el tema de la tolerancia a lo propio, que depende de mecanismos de delecin clonal (eliminacin fsica) y anergia clonal (inactivacin funcional) que las clulas T y B especficas contra autoantgenos experimentan durante su desarrollo en los rganos linfoides primarios (tolerancia central), mecanismos que pueden tambin operar en la periferia, con los linfocitos T y B maduros (tolerancia perifrica). La falta de respuesta a ciertos autoantgenos puede deberse tambin a ignorancia clonal, esto es, a que los autoantgenos se hallen en sitios biolgicamente no accesibles para el sistema inmunitario o que no sean apropiadamente presentados a las clulas T (vase Tolerancia). La alteracin en un momento dado de cualquiera de estos mecanismos de control puede dar origen a un estado de autoinmunidad patolgica y la generacin de una enfermedad autoinmune. stos dependen no slo del sistema HLA sino tambin de otros sistemas genticos todava no definidos. Por otro lado, el hecho de que el grado de concordancia entre gemelos monocigotos nunca sea superior al 70% indica que hay tambin factores no genticos o ambientales que intervienen en el desarrollo de una enfermedad autoinmune.

Agentes infecciosos, mimetismo molecular y protenas de estrs


Entre los factores ambientales destacan los agentes infecciosos. Son varios los mecanismos por los que podran actuar como iniciadores de la aparicin de una enfermedad autoinmune: 1. Pueden funcionar como superantgenos mediante la activacin policlonal de linfocitos T y/o B, lo que adems puede determinar una gran liberacin de citocinas que rescaten a determinadas clonas autorreactivas de su estado de anergia funcional y tambin promover una respuesta antgeno-dirigida en parte de estas clonas. 2. Pueden causar la modificacin de un autoantgeno, crendose un neoantgeno capaz de desencadenar una respuesta que actuara sobre el autoantgeno. 3. Es posible que una clula infectada por un virus exprese protenas vricas que desencadenen una respuesta convencional; dicha respuesta, al destruir las clulas infectadas, puede determinar liberacin de autoantgenos que en un individuo genticamente predispuesto sean capaces de inducir una respuesta contra ellos. 4. Los virus que infectan a las propias clulas linfocitarias podran destruir o alterar la funcin de determinadas subpoblaciones de linfocitos con funcin reguladora de la respuesta inmune. 5. Los anticuerpos y/o linfocitos T generados en una respuesta inmune contra componentes de un agente infeccioso (virus, bacterias, protozoos, hongos) pueden reaccionar en forma cruzada con ciertos componentes del propio husped, al presentar estos ltimos ciertos eptopos compartidos con el componente microbiano. Este fenmeno de reactividad cruzada entre componentes de un husped y componentes de un agente infeccioso suele designarse como mimetismo molecular. 6. Los anticuerpos contra un germen pueden inducir una respuesta contra su idiotipo, y es posible que estos anticuerpos antiidiotipo, al constituir una imagen interna del antgeno microbiano, se unan a las mismas estructuras a las que se adhiere el germen para infectar el organismo, lo que representara una forma ms sutil de mimetismo molecular. El papel del mimetismo molecular como factor iniciador del desarrollo de una enfermedad autoinmune es defendido en la actualidad por muchos autores. Uno de los primeros ejemplos de mimetismo molecular se hall en la fiebre reumtica (autoanticuerpos contra el tejido cardaco que reaccionan tambin con antgenos del estreptococo). Actualmente se conocen ms de 20 protenas distintas de agentes infecciosos que comparten eptopos con autoantgenos. El paradigma del mimetismo molecular se da en aquellas molculas con un amplio grado de similitud, situacin que se cumple con las molculas filogenticamente muy conservadas. Mecanismos de esta ndole podran estar en la base de la respuesta autoinmune frente a ciertos componentes nucleares muy conservados, como es el caso de los antgenos reconocidos por los autoanticuerpos antinucleares (vase ms adelante). Un tipo de protenas filogenticamente muy conservadas que hoy en da despiertan gran inters como posibles diana

Factores etiopatognicos, genticos y ambientales de las enfermedades autoinmunes


De ninguna enfermedad autoinmune se conocen los factores etiopatognicos precisos que causan la rotura de los mecanismos de autotolerancia ni los mecanismos ntimos que conducen a su desarrollo. Sin embargo, puede afirmarse que son enfermedades polignicas y multifactoriales, en el sentido de que en su desarrollo intervienen tanto una predisposicin gentica fundamentada en ms de un sistema gnico como factores no genticos o ambientales. La participacin de factores genticos es indicada por los siguientes datos: a) mayor incidencia en algunas razas o etnias de ciertas enfermedades autoinmunes, como artritis reumatoide (AR), lupus eritematoso sistmico (LES) o diabetes mellitus tipo I y mayor frecuencia de una enfermedad autoinmune determinada entre los familiares de pacientes con dicha enfermedad (p. ej., el 10% de los pacientes con LES tienen uno o ms familiares que padecen la misma afeccin); b) sobre diferencias sustanciales entre gemelos monocigotos y dicigotos en la concordancia para padecer una determinada enfermedad autoinmune; as, la concordancia para el LES entre gemelos monocigotos es del 57%, mientras que entre dicigotos es del 5%; diferencias similares se observan con la artritis reumatoide y la diabetes mellitus tipo I, con 34% frente al 5%, en el primer caso, y 50% frente al 10%, en el segundo, y c) asociacin entre ciertos alelos del sistema HLA y determinados procesos autoinmunes, siendo las ms claras y conocidas las siguientes: HLA-B27 presente en el 96% de los pacientes con espondilitis anquilosante, y HLA-DR4 de los subtipos Dw4, Dw14, as como DR1 en el 80-90% de los pacientes con AR; casi el 100% de los pacientes con pnfigo vulgar son HLADR4/Dw52 o DR6; asociaciones menos significativas correlacionan el LES con los alelos DR2 y DR3, la polimiositis con DR3 y el sndrome de Sjgren primario con DR3 y DRw52. Sin embargo, hay que destacar el carcter incompleto de estas asociaciones y que slo una pequea fraccin de los individuos que presentan un determinado alelo HLA desarrollarn la enfermedad con la que dicho alelo se asocia. Estos datos indican que en el desarrollo de las afecciones autoinmunes desempean un papel esencial los factores genticos y que 2732

ENFERMEDADES AUTOINMUNES

de una respuesta autoinmune a travs de un mecanismo de mimetismo molecular lo constituyen las denominadas protenas del estrs o del choque trmico (HSP, del ingls heat shock proteins). Son protenas producidas por todas las clulas, procariotas y eucariotas (desde las bacterias hasta las clulas de mamferos, incluido el hombre) en respuesta a situaciones de estrs por estmulos adversos, como el calor y otros muchos, y que actan concediendo proteccin a la clula que sufre tal estrs. El grado de similitud entre las HSP homlogas de distintas especies es muy alto; basta sealar que entre la HSP 70 de Escherichia coli y la humana existe una identidad del 50%. Las HSP se unen temporalmente a muy diversas protenas, actuando como carabinas o rodrigones, es decir, forman complejos macromoleculares con componentes propios muy diversos, lo cual, unido a su capacidad de translocarse en distintos compartimientos celulares (citoplasma, mitocondria, ncleo) durante los momentos del estrs, las convierte en buenas candidatas para ser diana de una respuesta autoinmune. Los siguientes datos apoyan esta nocin. 1. La artritis por adyuvante de la rata (que remeda ciertos aspectos de la AR humana) puede transferirse mediante la administracin de linfocitos T especficos contra un eptopo de la HSP 65 kD de Mycobacterium tuberculosis, una bacteria que forma parte del adyuvante completo de Freund que es el agente inductor de esta enfermedad experimental. 2. En la cepa de ratones NOD (diabticos no obesos) que desarrollan diabetes mellitus tipo I de forma espontnea, se detecta material reactivo con anticuerpos anti-HSP 65 de micobacterias unos 2 meses antes del inicio de la diabetes, mientras que 2 semanas despus de ste se produce una seroconversin, pasndose a detectar anticuerpos contra la HSP 65 propia (murina). 3. En el suero de pacientes con LES, AR y enfermedad de Crohn se pueden detectar anticuerpos contra diversas HSP microbianas.

varones y que los estrgenos pueden exacerbar el LES y otras afecciones autoinmunes.

Clasificacin de las enfermedades autoinmunes: sistmicas y especficas de rgano


Las enfermedades autoinmunes se clasifican en sistmicas o no especficas de rgano y especficas de rgano. Entre las primeras se incluyen aquellas en las que se afectan mltiples rganos y sistemas y suelen asociarse a una hiperreactividad de linfocitos B y una gran variedad de autoanticuerpos (tabla 20.16). Su paradigma es el LES, pero incluye tambin la esclerodermia, las dermatomiositis y polimiositis y la AR. En las especficas de rgano, como la miastenia grave, el pnfigo y la tiroiditis de Hashimoto, se afecta slo un rgano o un tipo celular concreto de un rgano determinado, y se asocian a autoanticuerpos selectivamente dirigidos contra dicho rgano o tipo celular (tabla 20.17); estos autoanticuerpos son especficos de especie o muestran ms reactividad con los antgenos de la propia especie. Desde el punto de vista de la instauracin de la respuesta autoinmune, todo hace pensar que en las enfermedades autoinmunes especficas de rgano existiran alteraciones cuantitativas o cualitativas relacionadas con alguno o algunos antgenos del rgano diana, mientras que en las sistmicas el factor ms importante sera el fracaso de la regulacin inmunolgica con una hiperactivacin policlonal, aunque restringida. Existe un grupo de enfermedades autoinmunes cuya inclusin en las dos categoras citadas resulta difcil por el hecho de que presentan caractersticas de ambos grupos: afectan exclusiva o preferentemente un rgano, pero existen autoanticuerpos contra estructuras antignicas diversas, sobre todo nucleares. Entre ellas destacan la cirrosis biliar primaria, la hepatitis autoinmune y el sndrome de Sjgren.

Sustancias qumicas
Sustancias qumicas del medio ambiente pueden tambin actuar como iniciadores de una enfermedad autoinmune. As, es bien conocida la capacidad de ciertos medicamentos, como la hidralazina y la procainamida, para inducir la aparicin de LES y cierto tipo de autoanticuerpos antinucleares (antihistonas), o de la alfametildopa para inducir la formacin de autoanticuerpos IgG contra los hemates y causar anemia hemoltica autoinmune, o de los anestsicos halotano y cido tienlico para inducir la formacin de autoanticuerpos contra el citocromo P450 y la expresin de hepatopata. Por otro lado, el cloruro mercrico induce, en animales de experimentacin (ratas y ciertas cepas de ratones), anticuerpos antinucleares y un cuadro del tipo del LES, que incluye nefritis por depsito de inmunocomplejos. Uno de los mecanismos de accin puede ser que la sustancia qumica acte modificando un antgeno propio y que dicho neoantgeno desencadene una respuesta que acta contra el autoantgeno; ste sera el caso de la alfametildopa para inducir autoanticuerpos IgG antieritrocitarios.

Enfermedades autoinmunes sistmicas. Caracterizacin de autoanticuerpos


Una caracterstica de las afecciones autoinmunes sistmicas es la presencia de autoanticuerpos contra antgenos de localizacin intracelular (nucleoplasma, citoplasma, matriz nuclear, nuclolo) normalmente inaccesibles, antgenos que destacan por ser molculas filogenticamente muy conservadas, como DNA, histonas, ciertas enzimas (tabla 20.16). La relacin entre los autoanticuerpos y las manifestaciones clnicas constituye un campo de gran inters para la investigacin. Con la progresiva caracterizacin molecular de los autoantgenos, ha quedado claro que las enfermedades autoinmunes se asocian a un determinado panel de autoanticuerpos. La mayora de estos autoanticuerpos van dirigidos contra antgenos nucleares. Algunos de los anticuerpos antinucleares (ANA) se han asociado especficamente a una enfermedad y se utilizan como marcadores para su diagnstico. Esto ocurre con los anticuerpos anti-DNA nativo y anti-Sm en el LES, el anti-Scl-70 en la esclerodermia difusa, el anticentrmero en el sndrome de CREST (calcinosis, Raynaud, dismotilidad esofgica, esclerodactilia y telangiectasias) y antisintetasas de RNA de transferencia en la dermatomiositis-polimiositis. Otros autoanticuerpos se encuentran en diversas entidades como las antihistonas en el LES y en el lupus inducido por frmacos, el anti-U1-RNP en el LES, en la enfermedad mixta del tejido conjuntivo y en algunos casos de esclerodermia, el anti-La y el anti-Ro en el LES y en el sndrome de Sjgren. Algunos de los autoantgenos descritos desempean funciones que son biolgicamente esenciales para las clulas eucariotas. As, los RNPsn (U1, U2, U4, U5 y U6) estn involucrados en el proceso de rotura y empalme del RNA mensajero nuclear; el Scl-70 es un producto de degradacin de la topoisomerasa I que interviene en procesos de reparacin del DNA. La enzima nucleolar RNA-polimerasa I transcribe el RNA ribosmico. Las sintetasas del RNA de transferencia in2733

Factores hormonales
Las hormonas sexuales femeninas, por razones y mecanismos todava desconocidos, intervienen de algn modo en favorecer la aparicin de enfermedades autoinmunes, como lo sugiere el altsimo predominio de la mayora de estas enfermedades en las mujeres sobre los varones. La relacin mujer/varn puede llegar a ser de 50:1 en la tiroiditis de Hashimoto, la cirrosis biliar primaria y la hepatitis autoinmune; de 9:1 en el LES, el sndrome de Sjgren y la enfermedad de Graves, y de 4:1 en la diabetes mellitus tipo I y la AR. Conviene precisar tambin que, por razones desconocidas, la castracin aumenta la respuesta inmune, que las mujeres producen, en general, respuestas de anticuerpos ms altas que los

INMUNOLOGA

TABLA 20.16. Especificidades antignicas por autoanticuerpos en enfermedades autoinmunes sistmicas


Autoantgenos nucleares DNA nativo DNA desnaturalizado Histonas Sm U1RNP U2RNP SS-A/Ro SS-B/La RNP ribosomal Ku PCNA/ciclina Scl-70 (topoisomerasa I) Centrmero Jo-1 (histidil-tRNA) PL-7 PL-12 OJ EJ SRP Mi-2 PM-Scl 56 kD RNA-polimerasa Fibrilarina NOR-90 To RNP heterogneo Caractersticas moleculares DNA doble cadena DNA cadena simple H1, H2A, H2B, H3, H4 Protenas de 28 kD (B), 29 kD (B) 15 kD (D), 13 kD (C) Protenas de 33 kD (A), 22 kD (C), 70 kD Protenas 30 kD (A), 27 kD (B) Protenas 60 kD, 52 kD Fosfoprotena 48 kD Fosfoprotenas de 38, 16, 15, P8, P1, P2 Protenas de 70 y 80 kD Protena 36 kD Protena 100 kD, producto de 70 kD Protenas de 17,80 y 140 kD Protena histidil-tRNA de 50 kD Treonil-tRNA-sintetasa 80 kD Alanil-tRNA-sintetasa 110 kD Isoleucil-tRNA-sintetasa 150 kD Glicil-tRNA-75 kD Partcula seal de reconocimiento S4 Complejo proteico 240 kD 16 protenas. Antgeno de 100 kD Protena de 56 kD 13 protenas de 210-215 kD Protena de 34 kD Protena de 90 kD Protena ? Protenas de 44 kD y 32 kD cidos nucleicos asociados DNA DNA Ninguno U1, U2, U4, U5, U6 U1 (RNA) U2 (RNA) Y1-Y5 Transcritos RNA polimerasa III 5s y 5,8s RNA DNA Ninguno Ninguno Ninguno t-RNA histidina t-RNA treonil tRNA alanil tRNA isoleucil y otros tRNA glicil varios tRNA Ninguno Ninguno RNA no tipificado Ninguno U3 Ninguno 7,2, 8,2 RNA nucleolar RNA nuclear heterogneo 48-60% LES 70% LES 70% LES 30% LES 100% EMTC, 30% LES, 20% esclerodermias 15% EMTC, 15% escleromiositis 80% sndrome de Sjgren primario, 30% LES 50% sndrome de Sjgren primario, 15% LES 5-10% LES 19% LES, 39% escleropolimiositis (Japn) 5% LES 25% esclerodermia (ms en la forma difusa) 55-98% CREST, 22% esclerodermia proximal 20% miositis. Sndrome antisintetasa 3% polimiositis-dermatomiositis 3% polimiositis-dermatomiositis 2% polimiositis 2% dermatomiositis 4% polimiositis grave 8% dermatomiositis 8% escleromiositis 87% diversas miositis 4% esclerodermia 8% esclerodermia. Algn caso de LES 2% esclerodermia. Otros espordicos Algn caso de LES 100% EMTC, 65% LES que tienen anti-U1-RNP Asociacin clnica

LES: lupus eritematoso sistmico; EMTC: enfermedad mixta del tejido conjuntivo; CREST: calcinosis, Raynaud, alteracin de la motilidad esofgica, esclerodactilia, telangiectasias; RNP: ribonucleoprotena.

TABLA 20.17. Enfermedades autoinmunes especficas de rgano y autoanticuerpos asociados a ellas


Enfermedad Oftalmopata simptica Miastenia grave Pnfigo Dermatitis herpetiforme Enfermedad de Goodpasture Anemia perniciosa Enfermedad celaca Gastritis atrfica tipo A Diarrea crnica idioptica infantil Enfermedad de Cushing Enfermedad de Addison Diabetes insulinorresistente Autoanticuerpo Autoantgenos de la retina y otros antgenos de la vea Antirreceptor de acetilcolina Antiprotena 130 kD de clulas de epitelio escamoso Antirreticulina, gliadina, endomisio Antimembrana basal glomerular Antifactor intrnseco, anticlula parietal gstrica, bomba de protones Antirreticulina, gliadina, endomisio Anticlula parietal gstrica, bomba de protones Anticitoplasma de epitelio velloso del intestino Antirreceptor de ACTH Antimicrosomas de clulas suprarrenales Antirreceptor de insulina

Enfermedades autoinmunes especficas de rgano


El nmero de enfermedades a las que se adjudica un mecanismo autoinmune especfico de rgano se ha incrementado con el tiempo debido, por una parte, al desarrollo de tcnicas ms sensibles para la deteccin de autoanticuerpos y, por otra, al empleo de tcnicas de estudio funcional, que permiten demostrar el efecto que producen dichos anticuerpos. Un dato que se debe tener en cuenta en las enfermedades autoinmunes especficas de rgano es que la respuesta autoinmune puede producir distintos efectos en el rgano diana. As, en algunos casos los autoanticuerpos son estimulantes, como ocurre en la enfermedad de Graves, mientras que en otros producen un bloqueo de receptores, como en la diabetes resistente a la insulina asociada a acantosis nigricans, en la que los anticuerpos contra el receptor de la insulina impiden la funcin fisiolgica de dicha hormona. En otras enfermedades los anticuerpos, aunque son de ayuda para el diagnstico, no parecen desempear un papel patognico relevante, ya que la destruccin del rgano estara mediada por el ataque de linfocitos T y macrfagos. Este podra ser el caso de los anticuerpos contra los islotes pancreticos (ICA) en la diabetes tipo I. Por ltimo, en ciertos casos en el suero de un mismo enfermo coexisten anticuerpos estimulantes y bloqueadores, como ha podido demostrarse en algunos pacientes con enfermedad de Graves. La tabla 20.17 recoge los autoanticuerpos ms frecuentes y significativos en diversas enfermedades autoinmunes especficas de rgano. La activacin preferente de determinadas subpoblaciones de linfocitos T CD4 cooperadores (Th) podra dirigir la respuesta inmune ms hacia la produccin de autoanticuerpos (linfocitos Th2) o ms hacia la produccin de citocinas inflamatorias y activadoras de macrfagos (linfocitos Th1), lo que influira poderosamente en los mecanismos de lesin del rgano o de los rganos afectados en las enfermedades autoinmunes.

Otros autoanticuerpos se describen en el texto

tervienen en la aminoacilacin de los RNA de transferencia correspondientes, participando por tanto en la sntesis de protenas. El antgeno PCNA es una protena auxiliar de la DNA-polimerasa delta, que interviene en la replicacin del DNA. La protena La parece ser un factor esencial para concluir la transcripcin. As pues, los autoanticuerpos de este tipo de enfermedades autoinmunes parecen reconocer eptopos muy conservados en el curso de la evolucin y relacionados con la funcin de la molcula contra la que van dirigidos (TAN, 1988). 2734

ENFERMEDADES AUTOINMUNES

Hallazgos principales de algunas enfermedades autoinmunes


Lupus eritematoso sistmico
En ms del 95% de los casos se comprueban ANA positivos. Los anti-DNA de doble cadena o nativo son positivos en el 40-60% de los casos, aunque esta cifra es estimativa, ya que vara mucho segn el estado de actividad o inactividad de la enfermedad, as como con el tratamiento con glucocorticoides. En el caso de LES activo puede llegar a ser del 90%. Estos anticuerpos son marcadores diagnsticos, ya que slo se encuentran en esta entidad, pronsticos, puesto que su ttulo suele incrementarse en momentos de actividad de la enfermedad, y patognicos, pues al menos algunos de ellos constituyen complejos con DNA que forman parte de depsitos patognicos en glomrulos renales. Los anti-Sm se encuentran en el 25-30% de los pacientes. Otros anticuerpos contra estructuras nucleares y citoplasmticas que pueden estar presentes en el suero de pacientes con LES se recogen en la tabla 20.16. Existen tambin: hipergammaglobulinemia, asociacin a HLA-A1, B8, DR2 y DR3 y valores sricos del complemento disminuidos; segn los factores afectados es posible reconocer la siguiente distribucin de patrones: C3, C4 y CH50 bajos en el LES activo; C4 normal y C3 y CH50 bajos en el LES crnico, y C3 normal y C4 y CH50 bajos en el LES agudo. En algunos casos se ha descrito una disminucin de la funcin supresora. La presencia de determinados autoanticuerpos permite, en algunos casos, clasificar los LES en los siguientes subgrupos: 1. Ttulos altos de anticuerpos antirribosomales (anti-P), psicosis lpica, serositis, trombocitopenia y pneumonitis. 2. Anti-Ro+: fotosensibilidad, nefropata menos frecuente y menos grave. 3. Anti-U1-RNP: alta frecuencia de fenmeno de Raynaud y nefropata menos frecuente y de menor gravedad. 4. Lupus cutneo subagudo: anti-Ro+, DR3+ y frecuente asociacin con dficit de C2. 5. Lupus neonatal: anti-Ro+ y/o anti-La, eritema anular, bloqueo auriculoventricular. 6. Anticoagulante lpico: abortos de repeticin en el primer trimestre del embarazo, migraa, trombosis, trombocitopenia, enfermedad cardaca y trastornos neurolgicos.

ha descrito incremento de los linfocitos B CD5+ en la sangre perifrica. En el 80% de los casos de sndrome de Sjgren primario hay anticuerpos anti-Ro y anti-La. En el sndrome primario hay asociacin con HLA-B8 y DR3. Existe hipergammaglobulinemia y frecuente asociacin a LES, AR, esclerodermia y cirrosis biliar primaria. Recientemente se ha demostrado que el 30% de los pacientes con sndrome de Sjgren primario tienen en su suero anticuerpos que reaccionan con la protena P24 gag de HIV. En ninguno de estos casos se encuentran anticuerpos anti-Ro o anti-La.

Esclerodermia
Hay infiltracin de linfocitos T en la dermis y ANA positivos en el 90% de los casos. Los anticuerpos antitopoisomerasa (anti-Scl-70) estn en el 25% de los casos. Los anticuerpos anticentrmero pueden reconocer los antgenos denominados CENP-A, CENP-B y CENP-C. Dichos anticuerpos se encuentran en el 22% de los pacientes con esclerodermia con esclerosis proximal y en el 55-98%, segn distintos autores, de los pacientes con el denominado sndrome de CREST. Un dato de inters es la falta de anticuerpos anticentrmero y antitopoisomerasa I en un mismo paciente; este hecho, junto a la alta especificidad de ambos anticuerpos para la esclerodermia, sugerira ms de una va para llegar a la misma enfermedad. Otros anticuerpos menos frecuentes y especficos para esta entidad se describen en la tabla 20.16. Se ha descrito incremento funcional de linfocitos T colaboradores y activacin de clulas mononucleares con secrecin de interleucina 1 (IL-1).

Polimiositis y dermatomiositis
Uno de los datos inmunolgicos fundamentales de estas entidades es la presencia de infiltrados linfocitarios, localizados sobre todo en el endomisio, a expensas de clulas T activadas, en los que predominan las CD4+, aunque tambin se encuentran linfocitos CD8+ y macrfagos. En las dermatomiositis tambin se detectan linfocitos B, de localizacin perivascular. Es frecuente la asociacin a otras enfermedades autoinmunes, como AR, LES, sndrome de Sjgren o esclerodermia, configurando a veces un cuadro de solapamiento o superposicin, como el denominado esclerodermatomiositis. En ms del 90% de los casos existen ANA y/o anticuerpos anticitoplasmticos, aunque con la tcnica de inmunofluorescencia convencional ms del 80% pueden pasar inadvertidos. Las sintetasas para los RNA de transferencia de histidil, treonil, alanil, isoleucil y glicil son estructuras diana de algunos de los anticuerpos que se encuentran en estas entidades. Otros antgenos, como el denominado SRP o partcula seal de reconocimiento que interviene en fenmenos de translocacin, tienen, al igual que los anteriores, una localizacin citoplasmtica. Por el contrario, Mi-2 y el denominado 56 kD tienen una localizacin nuclear y el PM-Scl es preferentemente nucleolar. Tambin pueden detectarse anticuerpos contra Ku, UIRNP, U2RNP, Ro y La en los sueros de estos pacientes. La frecuencia de dichos anticuerpos es baja (2-3% de los pacientes), con excepcin de los anticuerpos anti-56 kD, que se encuentra en el 87% de los casos y el anti-Jo-1 o histidil-RNA de transferencia-sintetasa presente en el 18-20% de los pacientes. Los pacientes con anti-Jo-1 presentan a menudo un sndrome denominado de antisintetasas, que incluye miositis, enfermedad pulmonar intersticial, artritis, fenmeno de Raynaud y fiebre. Mencin especial merecen tambin los anticuerpos antiMi-2 que, aunque presentes slo en el 8% de los enfermos, son casi exclusivos de la dermatomiositis.

Artritis reumatoide
Se observan infiltrados de clulas T en la membrana sinovial. Hay factores reumatoides monoespecficos y poliespecficos. Existe un defecto de glucosilacin de la regin C gamma de la IgG, debido a una deficiencia en la actividad galactosiltransferasa de los linfocitos. La baja galactosilacin de la IgG podra convertir en inmunognica la porcin Fc de la molcula de IgG y ocasionar, en consecuencia, la produccin de factores reumatoides. Existe asociacin al HLA-DR4 (65 frente al 27% en los controles) y al DR-1. Se observa una respuesta deficiente de los linfocitos B frente al virus de Epstein-Barr. Los ANA son positivos en el 35-40% de los enfermos, lo que se asocia a mayor afeccin extrarticular. Otros hallazgos consisten en inmunocomplejos en el lquido sinovial, complemento disminuido en lquido sinovial e incremento de linfocitos B CD5+ en sangre perifrica.

Sndrome de Sjgren
Se observa un infiltrado linfocitario en glndulas salivales y lagrimales, a expensas sobre todo de clulas T CD4+, aunque tambin se encuentran CD8+ y un 20% de linfocitos B. Tanto los linfocitos infiltrantes como las clulas epiteliales acinares y ductales expresan molculas HLA de clase II. Se

Cirrosis biliar primaria


Hay destruccin inflamatoria de los conductillos biliares portales por infiltracin linfoide y granulomas. Con frecuen2735

INMUNOLOGA

cia se asocia al sndrome de Sjgren; a diferencia del sndrome de Sjgren primario o del asociado a otras enfermedades del tejido conjuntivo, la presencia de anticuerpos anti-Ro y anti-La es poco frecuente (20 y 6%, respectivamente). La acumulacin de linfocitos en muy diversos rganos es bastante comn. Hay hipergammaglobulinemia, sobre todo por incremento de IgM. Se comprueba tambin la presencia de IgM monomrica en el suero. En ms del 90% de los casos hay anticuerpos antimitocondriales dirigidos contra un antgeno denominado M2. Los antgenos mitocondriales reconocidos por dichos anticuerpos (anti-M2) han sido caracterizados en los ltimos aos: la cadena E2 de la dihidrolipoamida-acetiltransferasa del complejo piruvato-deshidrogenasa es la diana ms frecuente de los anticuerpos antimitocondriales (ms del 90% de los casos). La cadena E1 del complejo piruvatodeshidrogenasa, la acetiltransferasa E2 del complejo cetocido-deshidrogenasa y la succiniltransferasa E2 del complejo cetoglutarato-deshidrogenasa, reconocidas por el 68, el 38 y el 39%, respectivamente, de los sueros constituyen los otros antgenos mitocondriales diana de los anticuerpos presentes en el suero de pacientes con cirrosis biliar primaria. Otros anticuerpos antimitocondriales, como los anti-M4 y anti-M8, que se han descrito asociados siempre a los anti-M2, los primeros con significacin clnica para formas mixtas de cirrosis biliar primaria y hepatitis crnica activa y los anti-M8 para formas ms rpidamente progresivas de la cirrosis biliar primaria, no han podido correlacionarse con los mencionados anteriormente. Por otra parte, en los denominados antgenos M4 y M8 no se ha efectuado la caracterizacin molecular de forma clara. Anticuerpos contra otro antgeno mitocondrial, denominado M9, se detectan en las fases iniciales de la enfermedad cuando todava son negativos otros anticuerpos antimitocondriales. Otros anticuerpos que se detectan en el 25% aproximadamente de estos pacientes, en algunos casos en ausencia de anticuerpos antimitocondriales, van dirigidos contra una protena de la envoltura nuclear.

tes de su caracterizacin se denomin AR y que ha resultado ser una serina tRNA-protena. Dicho subgrupo incluye mujeres jvenes con amenorrea, estras e hipergammaglobulinemia y que responden pobremente a los inmunodepresores. Otros aspectos a menudo comunes en los pacientes con hepatitis crnica activa autoinmune incluyen: hipergammaglobulinemia, hiperfuncin de los linfocitos B, asociacin a HLA-B8 (80% de los casos) y valores de complemento srico disminuidos.

Pnfigo vulgar
Es la enfermedad dermatolgica en la que ms claramente se ha demostrado una base autoinmune. Desde el punto de vista gentico existe una asociacin superior al 90% con el subtipo Dw10 del antgeno de histocompatibilidad DR4 y con el DR6 y el DQ1.3. Ms del 80% de los pacientes tienen en su suero anticuerpos contra un antgeno presente en el epitelio escamoso estratificado, con un peso molecular de 130 kD y que se ha denominado antgeno del pnfigo vulgar. Recientemente se ha demostrado que dicho antgeno interviene en la adhesin entre clulas epiteliales y que tiene una alta homologa molecular con miembros de la familia de las cadherinas, que son molculas de adhesin celular dependientes de calcio. Anticuerpos contra el antgeno del pnfigo vulgar desarrollan un papel patognico directo. Los hijos de madres con pnfigo activo nacen con lesiones ampollares acantolticas, debido a la transferencia pasiva de los anticuerpos de la madre a travs de la placenta. Por otra parte, la transferencia pasiva de los anticuerpos a ratones recin nacidos o a explantes de piel humana produce acantlisis. Existe una correlacin entre el ttulo de estos anticuerpos y la actividad de la enfermedad.

Diabetes mellitus tipo I


Se comprueba la presencia de anticuerpos contra diversos antgenos, algunos de ellos sin caracterizacin molecular hasta el momento; entre ellos, los ms representativos son: Anticuerpos contra clulas de los islotes (ICA). El antgeno, quizs un glucolpido, an no ha sido caracterizado. Anticuerpos antiinsulina. Se han descrito en el suero del 50% de los pacientes en estadios preclnicos y clnicos de inicio reciente. Antidescarboxilasa del cido glutmico (GAD). El GAD existe en dos formas derivadas de genes separados que codifican para protenas GAD-65 y GAD-67 que tienen un 65% de identidad de aminocidos. Ambas formas se encuentran en altas concentraciones en neuronas y en clulas beta del pncreas. Aunque se han descrito anticuerpos contra ambas formas, los correspondientes a 65 kD se han detectado con mayor frecuencia (80% de las formas preclnicas). Recientemente se ha descrito que clulas T de pacientes con diabetes tipo I proliferan en respuesta a GAD recombinante. Resultados similares se han publicado en relacin con GAD-67 recombinante. Estos datos sugieren que en dichas molculas existen eptopos que intervienen en el reconocimiento inmune celular T y que podran desempear un papel fundamental en el desarrollo de la respuesta autoinmune en la diabetes tipo I. En este sentido se orientan dos trabajos muy recientes en los que se demuestra una prdida espontnea de tolerancia frente a GAD por parte de linfocitos T de la cepa de ratones NOD (diabticos no obesos), que es un modelo de diabetes tipo I. Dicha prdida de tolerancia se correlaciona con el momento de iniciarse la insulitis y parece previa a la instauracin de la respuesta frente a otros antgenos. Este hecho puede tener una importancia transcendental (siempre que en el hombre se produzca la misma secuencia de acontecimientos), pues implicara al antgeno GAD como iniciador y primer responsable de los acontecimientos autoinmunes en la diabetes de tipo I. Autoanticuerpos contra otros antgenos. Entre ellos se incluyen el anti-37 kD/40 kD, que es un fragmento trptico de GAD-

Hepatitis crnica activa autoinmune


El denominado Brighton Report hace referencia a los criterios diagnsticos generados por un grupo de 27 expertos, reunidos bajo los auspicios de la International Association for the Study of the Liver y publicado en Hepatology en octubre de 1993. La primera medida adoptada por dicho grupo ha consistido en sustituir el nombre de hepatitis crnica activa autoinmune por el de hepatitis autoinmune, ya que todas las enfermedades autoinmunes son crnicas y, por otra parte, la enfermedad puede ser inactiva mucho tiempo. Los criterios recomendados para el diagnstico de esta entidad incluyen: 1. Criterios de hepatitis crnica activa: a) tambin duracin de los sntomas de 6 meses, aunque se prefiere que slo sean 3 para no retrasar el tratamiento; b) niveles incrementados de aminotransferasas, al menos 3 veces superiores a los lmites normales; c) concentracin de gammaglobulina al menos 2 veces superior a la normal, y d) aspectos histolgicos compatibles. 2. Criterios especficos para la hepatitis autoinmune: a) ausencia de otra patogenia conocida; b) aspectos histolgicos apropiados, y c) marcadores serolgicos autoinmunes. En relacin con los marcadores serolgicos autoinmunes, la presencia de ciertos anticuerpos ha permitido definir tres formas de esta entidad: a) con anticuerpos anti-LKM (citocromo P450 db1), ms frecuente en nios y adultos jvenes; b) con anticuerpos antimsculo liso (antiactina), ms frecuente en mujeres jvenes, denominada tambin forma clsica; con elevada frecuencia se acompaa de ANA positivos, y c) con anticuerpos anti-SLA (antgeno soluble del hgado), ms frecuente en mujeres jvenes con ANA negativos y buena respuesta al tratamiento inmunodepresor. Recientemente se ha descrito otro subgrupo caracterizado por la presencia de anticuerpos contra un antgeno que an2736

ENFERMEDADES AUTOINMUNES

65, y el anti-38 kD (protena parcialmente purificada de la membrana de los grnulos secretores de insulina; anticuerpos contra este antgeno se encuentran en el 30% de los pacientes con enfermedad de inicio reciente). Otros aspectos inmunolgicos de la diabetes tipo I son: a)infiltrado linfoide de los islotes (insulitis), preferentemente a expensas de linfocitos T citotxicos; b) rechazo rpido con insulitis de pncreas trasplantados, y c) asociacin con DR3, DR4, de modo que un alelo u otro se encuentra en el 90-95% de los pacientes diabticos, mientras que la frecuencia en la poblacin no diabtica es del 40-45%. Los DR4 positivos son DQw3.2 en el 90-95% de los casos, en comparacin con el 6065% de la poblacin no diabtica. La cadena beta DQ 3.2 de los pacientes diabticos contiene un residuo no cargado (serina o valina) en lugar de un cido asprtico en posicin 57. Este mismo hallazgo se observa en los ratones NOD. El posible papel de este hecho en la instauracin de la enfermedad an no se ha aclarado. El HLA-DR2 se considera un alelo protector.

focitos T CD4+ que reconocen pptidos correspondientes a la cadena alfa y a la cadena delta del receptor. El 90% de los pacientes presentan timitis. En estos casos la hiperplasia del timo incluye infiltracin por linfocitos B, formando folculos linfoides con centros germinales en la mdula del timo. En el suero del 10% de pacientes con timoma se encuentran a menudo anticuerpos contra antgenos del msculo estriado. Tras la timectoma se produce una mejora considerable, lo que indica que el timo desempea un papel importante como agente productor de autoanticuerpos, emisor de antgeno o proporcionador de clulas T que intervienen en la disregulacin de la respuesta frente al receptor de acetilcolina. Al menos algunos de los anticuerpos antirreceptor de acetilcolina son patognicos, como lo demuestran las miastenias transitorias neonatales que presentan los hijos de madres con miastenia grave, debido a la transferencia pasiva de anticuerpos a travs de la placenta. La miastenia grave con timitis se asocia a A1, Cw7, B8, C4AQo, C4B1, Bfs, DR3.

Tiroiditis de Hashimoto
Hay infiltrados inflamatorios con dao tisular limitado al tiroides. El infiltrado est constituido por linfocitos, clulas plasmticas y macrfagos, algunos organizados en folculos linfoides secundarios, lo que indica una respuesta inmunolgica in situ. Clonas de linfocitos T CD4+ obtenidas del infiltrado glandular proliferan in vitro frente a clulas tiroideas autgenas. En ms del 90% de los casos hay autoanticuerpos para la tiroglobulina humana, en el 30-40% de los pacientes para el segundo componente del coloide, y en el 85-100% para el antgeno microsomal (peroxidasa tiroidea). Los anticuerpos antiperoxidasa tiroidea y antitiroglobulina pueden actuar como citotxicos para las clulas tiroideas, ya que ambos antgenos se pueden expresar en la membrana celular. Los mecanismos patognicos que llevan a la destruccin de la glndula estn mediados por los anticuerpos que reaccionan con los antgenos en la membrana celular y la consecuente activacin del complemento y por clulas con actividad citotxica dependiente de anticuerpos.

Vasculitis
Es un sndrome que incluye un grupo heterogneo de entidades cuyo aspecto fundamental es la inflamacin de la pared vascular. Puede afectar vasos de cualquier calibre y localizarse en cualquier punto del organismo. Los rganos ms afectados suelen ser la piel, el cerebro, los pulmones y los riones. El descubrimiento de anticuerpos que reaccionan con antgenos del citoplasma de los granulocitos, conocidos genricamente con las siglas de ANCA, en el suero de pacientes con diversos tipos de vasculitis, ha determinado nuevas dimensiones en las enfermedades con base autoinmune para algunas de las entidades. En la granulomatosis de Wegener se detectan ANCA que reaccionan con una serinproteasa (mieloblastina) presente en los grnulos azurfilos de los granulocitos humanos, que se conoce con las siglas PR3; su frecuencia se aproxima al 100% en los casos de enfermedad generalizada activa y es del 50% en la fase inicial de la enfermedad. En pacientes en remisin completa no se detectan dichos anticuerpos y en los casos de remisin parcial su ttulo disminuye considerablemente. Su valor como signo premonitorio es muy alto, ya que los anticuerpos se detectan con cierta antelacin a los rebrotes. Se han descrito tambin anticuerpos anti-PR3, aunque con muy poca frecuencia, en casos de poliarteritis microscpica, sndrome de Churg-Strauss y poliarteritis nudosa clsica. Otro tipo de ANCA reconocen la mieloperoxidasa, otra enzima de los neutrfilos. Se detectan anticuerpos antimieloperoxidasa en pacientes con diferentes tipos de vasculitis que incluyen: poliarteritis microscpica, sndrome de ChurgStrauss y glomerulonefritis rpidamente progresiva. Tanto los anticuerpos anti-PR3 como antimieloperoxidasa son capaces de activar neutrfilos in vitro, sobre todo si stos han sido preparados previamente por incubacin con factor de necrosis tumoral. Esta activacin ocasionara la liberacin del material de los grnulos de los neutrfilos; la reaccin de los anticuerpos con los antgenos correspondientes formara complejos localmente, desencadenando un proceso inflamatorio local. Esta serie de acontecimientos apoyara un papel patognico para los ANCA.

Enfermedad de Graves
Hay anticuerpos estimulantes del tiroides [antirreceptor de hormona tirostimulante (TSH)] en el 90% de los casos, y anticuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasa tiroidea en el 25 y el 50%, respectivamente, de los pacientes. Se observa infiltracin linfocitaria difusa, mucho menos abundante que en la tiroiditis de Hashimoto, a expensas de clulas T activadas, CD4+ y, en menor cantidad, CD8+. Los anticuerpos antirreceptor de TSH con frecuencia pertenecen a un solo tipo de cadena ligera, kappa o lambda, lo que sugiere que se desarrollan a partir de una poblacin de clulas B restringida. Los autoanticuerpos promueven in vitro el crecimiento de las clulas tiroideas, por lo que al parecer desempean un papel en el aumento del tamao de la glndula. La responsabilidad de los anticuerpos antirreceptor de TSH en la patogenia del hipertiroidismo se demuestra convincentemente por el cuadro de hipertiroidismo que presentan los hijos recin nacidos de madres con enfermedad de Graves, cuadro clnico que desaparece cuando catabolizan los anticuerpos transferidos de la madre. La oftalmopata de la enfermedad de Graves se asocia a la presencia de anticuerpos contra una protena del msculo del ojo de 64 kD.

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Miastenia grave
Hay anticuerpos antirreceptor de acetilcolina en el 90% de los casos. Los anticuerpos reconocen eptopos presentes en las cadenas alfa del receptor. Se han encontrado tambin lin-

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INMUNOLOGA

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Inmunodeficiencias primarias y secundarias


N. Matamoros Flori
Concepto. El sistema inmunitario humano est formado por mltiples rganos, clulas y molculas cuya funcin es la de reconocer, neutralizar y eliminar los microrganismos y sustancias extraos al organismo. Cuando un germen patgeno penetra en el organismo, el sistema inmunitario produce una respuesta en la que colaboran de forma coordinada elementos con un alto grado de especificidad, los linfocitos T y B, y otros que carecen de esta especificidad, las clulas fagocticas y el sistema del complemento. Las clulas fagocticas, principalmente los polimorfonucleares y los monocitos-macrfagos, tienen como funcin eliminar de forma precoz el microrganismo invasor y evitar su diseminacin. Estas clulas llegan al foco inflamatorio atradas por sustancias producidas en la propia zona, las quimiotaxinas, que son capaces de activar y modificar su membrana hacindolas aptas para su funcin destructora; por otro lado, existe una activacin directa de los fagocitos al entrar en contacto con el germen. Los factores del sistema del complemento y los anticuerpos tambin colaboran en la eliminacin del germen. Todos los componentes especficos e inespecficos de este complejo sistema son necesarios para desarrollar una respuesta inmune capaz de defender al organismo de las agresiones externas a que se ve sometido a lo largo de la vida. Las inmunodeficiencias primarias y secundarias son enfermedades causadas por alteraciones cualitativas o cuantitativas de uno o ms componentes especficos (linfocitos T y B) o inespecficos (complemento y clulas fagocticas) del sistema inmunitario que determinan una mayor susceptibilidad a padecer infecciones. Las inmunodeficiencias primarias derivan de la alteracin intrnseca del sistema inmunitario; las secundarias pueden deberse a distintas causas, entre las que destacan los tratamientos inmunodepresores, las infecciones vricas, las prdidas proteicas graves y otras enfermedades capaces de modificar negativamente la respuesta inmune. El estudio de las distintas inmunodeficiencias primarias ha contribuido de forma importante al conocimiento del sistema inmunitario. Paralelamente, el desarrollo de la biologa molecular y la gentica han permitido identificar en los ltimos aos un nmero importante de nuevas inmunodeficiencias primarias, conocer las alteraciones causantes de algunas de las descritas hace aos, mejorar los procedimientos diagnsticos y conseguir tratamientos ms especficos y efectivos. Diagnstico. Por lo general es el mdico clnico quien primero sospecha la existencia de una inmunodeficiencia. La causa ms comn de consulta es la presencia de infecciones de repeticin, con caractersticas de gravedad y/o frecuencia atpicas. En la historia clnica deben recogerse detalladamente los antecedentes familiares y realizarse una minuciosa exploracin fsica, datos imprescindibles para orientar los estu2738

TABLA 20.18. Pruebas de laboratorio para el estudio de las inmunodeficiencias


Respuesta humoral Cuantificacin de inmunoglobulinas sricas Titulacin de anticuerpos naturales: isohemaglutininas contra grupos sanguneos Titulacin de anticuerpos universalmente presentes: antiestreptolisinas Titulacin de anticuerpos posvacunacin: antittanos, antineumococo Recuento porcentual y absoluto de linfocitos B: CD19, CD20, inmunoglobulinas de membrana Respuesta proliferativa de linfocitos B a mitgenos y produccin de inmunoglobulinas in vitro Respuesta celular Recuento porcentual y absoluto de linfocitos T: CD2, CD3, CD7, CD4, CD8 Respuesta proliferativa in vitro de linfocitos T a mitgenos: PHA, PWM; respuesta a antgenos: toxoide tetnico Respuesta a anticuerpos anti-CD3, CD2, CD28 y CD43 Pruebas cutneas de hipersensibilidad retardada: estreptocinasa-estreptodornasa, PPD, candidina Sistema mononuclear-fagoctico Prueba del nitroazul de tetrazolio Quimiotaxis. Fagocitosis Presencia de molculas de adhesin CD11/CD18 Sistema del complemento CH50 (actividad hemoltica de la va clsica) AP50 (actividad hemoltica de la va alternativa) Hemograma completo Recuento, frmula y morfologa leucocitaria
PHA: fitohemaglutinina; PWM: mitgeno pokeweed (o mitgeno de la Phitolacca americana).

dios posteriores. El estudio analtico general para hacer la primera aproximacin al diagnstico de inmunodeficiencia debe incluir la cuantificacin de las inmunoglobulinas sricas; su normalidad no descarta la presencia de un defecto de la funcin anticuerpo, por lo que deben estudiarse los anticuerpos naturales y los inducidos posvacunacin. Hay que llevar a cabo un recuento y frmula sangunea, el estudio fenotpico de los linfocitos T y B, sus valores absolutos y porcentuales y la respuesta a distintos mitgenos y antgenos. Existen determinaciones analticas imprescindibles para el diagnstico de algunas inmunodeficiencias que se comentarn al realizar su descripcin. En la tabla 20.18 se resumen las tcnicas de laboratorio ms tiles para el diagnstico y la clasificacin de las inmunodeficiencias.

INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS Y SECUNDARIAS

TABLA 20.19. Clasificacin de las inmunodeficiencias primarias (OMS, 1992)


Inmunodeficiencias combinadas Inmunodeficiencias por defecto predominantemente de anticuerpos Otras inmunodeficiencias bien definidas Otras inmunodeficiencias primarias Deficiencias del sistema del complemento Deficiencias de la funcin fagocitaria Sndromes asociados a la inmunodeficiencia

Clasificacin de las inmunodeficiencias primarias. Desde 1969 y con el patrocinio de la OMS, un comit de expertos se rene peridicamente para clasificar las inmunodeficiencias primarias; en estas reuniones se incluyen nuevas enfermedades, se revisan las conocidas y se dan orientaciones sobre procedimientos diagnsticos y teraputicos. La tabla 20.19 recoge la ltima de estas clasificaciones realizada en 1992.

Inmunodeficiencias combinadas
Las inmunodeficiencias combinadas se caracterizan por presentar alteraciones tanto de las clulas T como de las B. Son hereditarias y su evolucin espontnea lleva a la muerte en la primera infancia. La historia clinicofamiliar es siempre sugestiva: presencia de procesos infecciosos graves vricos asociados o no a otras infecciones bacterianas y/o fngicas en los primeros meses de la vida, en muchas ocasiones producidos por grmenes oportunistas, importante retraso pondostatural y parientes prximos muertos en la primera infancia. La ausencia de adenopatas y sombra tmica junto a una intensa linfopenia son datos constantes. El diagnstico precoz y la instauracin, si es posible, de una terapia correctora de la deficiencia son fundamentales para la supervivencia del paciente. Las distintas inmunodeficiencias combinadas, su herencia y sus principales alteraciones inmunes se recogen en la tabla 20.20.

Cuadro clnico. Los cuadros infecciosos de repeticin son los trastornos asociados con mayor frecuencia en los pacientes inmunodeficientes, sin distincin entre las inmunodeficiencias primarias o secundarias. Las neoplasias y los fenmenos atpicos y autoinmunes tambin presentan una mayor incidencia. El cuadro infeccioso puede no destacar por la excepcionalidad de los grmenes que lo producen, pero s por su frecuencia o cronicidad; en otros casos el germen no es habitual en la poblacin normal, dato que facilita la sospecha diagnstica de inmunodeficiencia. El tipo de infeccin guarda clara relacin con el tipo de inmunodeficiencia que presenta el paciente; en las inmunodeficiencias con defecto predominante en la formacin de anticuerpos las infecciones bacterianas son las que dominan, siendo menos habituales las vricas y casi inexistentes las fngicas. En este tipo de inmunodeficiencias, especialmente la inmunodeficiencia variable comn, el hallazgo de Giardia lamblia es muy frecuente. En las inmunodeficiencias combinadas, en general las ms graves, y en las que se encuentran afectadas tanto la respuesta humoral como la celular, los virus constituyen el mayor problema infeccioso, junto con los hongos y, en ocasiones, los protozoos; las infecciones bacterianas, aunque frecuentes, tienen un mejor pronstico. En las deficiencias del sistema mononuclear-fagoctico, grmenes como Staphylococcus aureus, estreptococo, Pseudomonas y bacterias de crecimiento intracelular obligados son habituales. Las infecciones de repeticin por bacterias del gnero Neisseria son un rasgo comn y tpico de la mayora de las deficiencias del sistema del complemento. La incidencia de neoplasias en las inmunodeficiencias primarias es superior a la de la poblacin normal, es muy elevada en el sndrome de Wiskott-Aldrich y la ataxia-telangiectasia; en su mayor parte son proliferaciones del sistema linfoide; en la inmunodeficiencia variable comn, la asociacin ms frecuente es con el carcinoma gstrico. Las causas de esta elevada asociacin entre neoplasia e inmunodeficiencia no estn bien definidas; una de ellas podra ser la manipulacin defectuosa de virus oncognicos por un sistema inmunitario alterado. Otra asociacin importante es la atopia, cuya presencia es casi constante en los pacientes con sndrome de hiper-IgE, deficiencia de IgA o sndrome de Wiskott-Aldrich; posiblemente las causas de esta asociacin son mltiples, pero producen en ltima instancia una alteracin en la respuesta mediada por IgE. En el caso de la deficiencia de IgA, una mala o nula proteccin frente a antgenos inhalados o ingeridos, como consecuencia de una barrera sinopulmonar o intestinal inmunolgicamente defectuosa, es la causa de las manifestaciones atpicas de estos pacientes. Los procesos autoinmunes son tambin frecuentes en algunas inmunodeficiencias, como la deficiencia de IgA, el sndrome de hiper-IgM y algunas deficiencias del sistema del complemento; sin embargo, estos cuadros presentan caractersticas biolgicas y clnicas que los diferencian de los que padecen los individuos sin inmunodeficiencia. Asimismo, no es infrecuente la deteccin en suero de autoanticuerpos en porcentaje superior al de la poblacin normal, a edades ms tempranas y sin traduccin clnica; es importante realizar un seguimiento analtico de estos autoanticuerpos, ya que se desconoce si pueden evolucionar a enfermedad autoinmune.

Inmunodeficiencia combinada grave (forma clsica)


La forma clsica de inmunodeficiencia combinada grave fue descrita por primera vez en una familia suiza que presentaba varios nios afectados. Las inmunoglobulinas sricas fueron indetectables y se la denomin agammaglobulinemia tipo suizo. Posteriormente se observ una importante linfopenia, a expensas de los linfocitos T y B, y una profunda alteracin de la inmunidad celular. El cuadro se acompaaba de infecciones graves de etiologa vrica, bacteriana y fngica. Actualmente se la conoce como forma clsica de inmunodeficiencia combinada grave. Los pacientes presentan un timo con ausencia total de zona corticomedular, corpsculos de Hassal y linfocitos. Su herencia es variable, pudiendo ser autosmica recesiva o ligada al cromosoma X. En la forma autosmica recesiva existe una reparacin defectuosa del DNA. En la forma ligada al sexo el nmero de linfocitos B puede ser normal o en ocasiones elevado; por esta razn se postul una alteracin localizada en una clula posterior a la clula madre, ya comprometida con la estirpe T, que explicara la normalidad de la lnea B. Investigaciones recientes han demostrado que el gen que codifica la cadena gamma del receptor de la interleucina 2 (IL-2) coincide con el locus de la inmunodeficiencia combinada grave ligada al cromosoma X, ambos situados en el cromosoma Xq13. Los pacientes estudiados con esta inmunodeficiencia, pertenecientes a diferentes familias, presentan distintas mutaciones del gen del receptor gamma de la IL-2 (vase Interleucinas y otras citocinas). Este hallazgo tiene importantes implicaciones en el diagnstico prenatal y posnatal, en la deteccin de portadoras y en el desarrollo de un futuro tratamiento gnico para esta inmunodeficiencia. Actualmente, la terapia de eleccin, en caso de existir un donante compatible, es el trasplante de mdula sea (TMO).

Deficiencia de adenosindesaminasa
La inmunodeficiencia por deficiencia de adenosindesaminasa (ADA) representa el 25% de todas las inmunodeficiencias combinadas graves; su herencia es autosmica recesiva y es indiferenciable clnicamente de la forma clsica; infecciones graves vricas, fngicas y bacterianas son tambin la regla en este cuadro. La gravedad de la inmunodeficiencia se relaciona con la cantidad de ADA residual. En general, los 2739

INMUNOLOGA

TABLA 20.20. Inmunodeficiencias combinadas


Nombre Inmunodeficiencia combinada grave Posible patogenia Mutaciones en la cadena del IL-2R Deficiente reparacin del DNA Deficiencia de adenosindesaminasa (ADA) Deficiencia de purina-nuclesidofosforilasa (PNP) Deficiencia HLA clase II Disgenesia reticular Deficiencia de CD3 o CD3 Deficiencia de CD8 Presencia de metabolitos txicos Presencia de metabolitos txicos Transcripcin defectuosa de las molculas de clase II Defecto en la maduracin de clulas T, B y mieloides Defecto de transcripcin de las cadenas o del CD3 Defecto de maduracin de clulas T CD8+ Herencia Ligada al sexo AR AR AR AR AR AR AR Alteraciones Inmunoglobulinas T Clulas T Clulas B, N o Todas las inmunoglobulinas Clulas T Clulas B, N o Todas las inmunoglobulinas Progresiva clulas T Progresiva clulas B Inmunoglobulinas N o Clulas B, N Progresiva clulas T Inmunoglobulinas N o Clulas B, N Clulas T, N Pancitopenia Inmunoglobulinas N Clulas B, N Clulas T, N Inmunoglobulinas N Clulas B, N Clulas T

: disminucin; : aumento; AR: autosmica recesiva; IL-2R: receptor de la interleucina 2; N: normal.

enfermos presentan un nmero reducido de linfocitos T, una baja respuesta a mitgenos y antgenos e hipogammaglobulinemia. El gen que codifica para esta enzima en el cromosoma 20 presenta mutaciones y deleciones. La ADA, enzima del metabolismo purnico, cataliza de forma irreversible el paso de adenosina a inosina; su ausencia produce un paro metablico y la acumulacin intracelular de adenosina (Ad), desoxiadenosina (dAd) y desoxiadenosintrifosfato (dAdt). La acumulacin, especialmente de dAdt, bloquea la activacin y proliferacin del linfocito T, al inhibir la ribonucletido-reductasa. Recientemente se ha demostrado una estrecha relacin entre la molcula de activacin del linfocito T, CD26, y la ADA; se sugiere que CD26 sera el receptor para la ADA. Este hallazgo implicara a la ADA en la activacin de la clula T y su falta conducira a la inmunodeficiencia. En este sentido, la pobre respuesta de algunos pacientes a la terapia con ADA unida a polietilenglicol, a pesar de disminuir los niveles de dAd, indicara que la acumulacin de estas sustancias no es la causa de la inmunodeficiencia. La deteccin de la deficiencia enzimtica, habitualmente en los hemates, y la clasificacin correcta de esta inmunodeficiencia son fundamentales para aplicar teraputicas adecuadas en estos pacientes.

que puede intentarse es el TMO en caso de tener un donante compatible.

Deficiencia de antgenos de histocompatibilidad de clase II


Esta inmunodeficiencia combinada grave, con herencia autosmica recesiva, se caracteriza por la ausencia de molculas HLA de clase II, como consecuencia de un fallo en la sntesis de las cadenas alfa y beta de estas molculas. Esta deficiencia es evidente en los linfocitos B, macrfagos, clulas de Langerhans y dendrticas y no se expresan al activar los linfocitos T. Los linfocitos T y B se hallan en proporciones normales en la periferia, pero la inmunidad celular est alterada por la imposibilidad de reconocer antgenos en ausencia de los antgenos de clase II. La funcin B es variable; en algunos casos existe una profunda hipogammaglobulinemia y en otros todas las inmunoglobulinas son normales. Las manifestaciones clnicas son tambin variables, en relacin con el grado de afectacin del sistema inmunitario, pero en general son superponibles a las que presentan las inmunodeficiencias combinadas. Esta falta de homogeneidad clnica y analtica parece indicar la presencia de distintas alteraciones genticas capaces de producir esta deficiencia. El TMO se ha aplicado con xito variable.

Deficiencia de purina-nuclesido-fosforilasa
Al igual que ocurre en la deficiencia de ADA, la deficiencia de purina-nuclesido-fosforilasa (PNP) produce un paro en el metabolismo de las purinas, que impide el paso de inosina y guanosina a hipoxantina, guanina y finalmente cido rico; secundariamente se produce acumulacin intracelular de desoxiguanosina (dG) que pasa mediante fosforilacin a desoxiguanosinmonofosfato (dGm) y desoxiguanosintrifosfato (dGt), metabolito capaz de inhibir la ribonucletido-reductasa, bloquear la sntesis de DNA y producir la muerte celular. Este es el mecanismo por el que se explica en la actualidad la aparicin de esta inmunodeficiencia. No es arriesgado pensar que, al igual que la ADA, la PNP pueda estar directamente relacionada con la activacin de la clula T y sea por esta va que cause la inmunodeficiencia. La herencia es autosmica recesiva. Los pacientes presentan una grave alteracin de la inmunidad T y una respuesta B normal, que se deteriora al avanzar la enfermedad; pueden aparecer autoanticuerpos, fenmenos autoinmunes y, en ocasiones, gammapatas monoclonales. El nico tratamiento 2740

Disgenesia reticular
Esta inmunodeficiencia combinada es la que se presenta con menor frecuencia. Se encuentran afectadas y con un desarrollo defectuoso mltiples estirpes celulares: linfocitos T, B y clulas mielomonocticas; su herencia es autosmica recesiva. Las infecciones graves aparecen en el perodo neonatal inmediato, como consecuencia de la grave pancitopenia que caracteriza el cuadro. En alguno de los casos descritos se ha intentado el TMO con resultados por lo general negativos.

Deficiencia de CD3 o CD3


Estas dos nuevas inmunodeficiencias han sido incorporadas en la ltima clasificacin de la OMS. Se caracterizan por una anmala expresin y funcin del complejo TCR-CD3, consecuencia de mutaciones en los genes que codifican las cadenas CD3 o CD3 y deben considerarse deficiencias de activacin del linfocito T.

INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS Y SECUNDARIAS

La deficiencia de CD3 se ha descrito en dos hermanos. El cuadro clnico de uno de ellos fue el tpico de una inmunodeficiencia combinada grave: diarrea intratable, falta de crecimiento e infecciones vricas graves; por el contrario, el segundo hermano no presentaba proceso patolgico alguno. El dficit de CD3 es consecuencia de la aparicin de una mutacin puntual en el gen que codifica esta cadena, en el cromosoma materno; la alteracin paterna no es conocida. En ambas inmunodeficiencias el nmero de linfocitos T y B circulantes es normal, al igual que las cifras de inmunoglobulinas plasmticas. La herencia en ambos casos es autosmica recesiva.

Deficiencia de linfocitos T CD8


La deficiencia de linfocitos T CD8 se ha descrito en una familia, con herencia autosmica recesiva. Los linfocitos B y las inmunoglobulinas plasmticas presentan valores normales, los linfocitos T acusan la deficiencia de la poblacin CD8. La clnica es variable entre los miembros de la familia.

Inmunodeficiencias predominantemente de anticuerpos


Las inmunodeficiencias predominantemente de anticuerpos son consecuencia de alteraciones intrnsecas de la clula B o secundarias a anomalas de otras poblaciones celulares que influyen directa o indirectamente en su desarrollo o capacidad funcional y le impiden convertirse en clula productora de anticuerpos. Estas inmunodeficiencias son las ms numerosas y constituyen casi el 50% de todas las inmunodeficiencias primarias (tabla 20.21). El hallazgo analtico ms significativo es la ausencia total o parcial de todas o de algunas de las inmunoglobulinas o sus subclases. Sin embargo, para establecer el diagnstico de este tipo de inmunodeficiencias en ocasiones se requieren estudios complementarios a la simple dosificacin de inmunoglobulinas. Uno de ellos es el estudio de la funcin anticuerpo, valorada por la presencia de anticuerpos naturales como las isohemaglutininas o antiestreptolisinas y los inducidos posvacunacin; los antgenos ms recomendados para realizar estas inmunizaciones activas son el bacterifago 174, til para valorar la respuesta primaria y secundaria, o la revacunacin con ant-

genos con los que se haya inmunizado previamente al individuo como el toxoide tetnico o diftrico; para valorar la respuesta especfica a hidratos de carbono se recomienda utilizar las vacunas neumoccica o meningoccica. La pauta que se ha de seguir en todos estos estudios es la titulacin de anticuerpos especficos antes de la vacunacin y a las 3-4 semanas de sta. El estudio de la inmunidad celular debe realizarse para completar el estudio de la inmunodeficiencia. El cuadro clnico ms frecuente asociado a las deficiencias de anticuerpos es el de infecciones bacterianas de repeticin. El aparato respiratorio es el ms afectado; es frecuente que el paciente presente bronquiectasias y distintos grados de insuficiencia respiratoria; la gravedad de estas alteraciones est en relacin directa con el tiempo transcurrido desde el inicio del proceso patolgico, la realizacin del diagnstico de inmunodeficiencia y la instauracin de los tratamientos adecuados. Las otitis de repeticin y la sinusitis crnica son tambin manifestaciones habituales. Son frecuentes los cuadros malabsortivos graves, asociados o no a la infestacin por G. lamblia; en ocasiones una dieta de exclusin estricta, como si se tratara de un cuadro de intolerancia a alimentos, ha dado buenos resultados en pacientes con un estado nutricional muy precario secundario a esta afeccin digestiva. Existe una discreta asociacin con enfermedades autoinmunes; sin embargo, es frecuente la presencia de autoanticuerpos circulantes sin traduccin clnica. El diagnstico precoz, el tratamiento antibitico, en ocasiones continuo con rotacin de antibiticos para evitar las resistencias, una intensa fisioterapia respiratoria y el tratamiento con gammaglobulina intravenosa han cambiado de forma espectacular el pronstico y la calidad de vida de estos enfermos.

Agammaglobulinemia ligada al sexo


Fue la primera inmunodeficiencia primaria descrita, en 1952 por BRUTON, quien la diagnostic en un joven con infecciones bacterianas de repeticin y una importante hipogammaglobulinemia. Es quizs una de las inmunodeficiencias primarias mejor estudiadas y de la que se describi, a principios de 1993, la alteracin gentica que la produce. Su herencia est ligada al cromosoma X, afecta por lo tanto a varones; las mujeres de la familia pueden ser portadoras sanas de la enfermedad; habitualmente existen antecedentes familiares de tos, primos maternos u otros hijos varones, con procesos infecciosos de repeticin y muertes prematuras. Los nive-

TABLA 20.21. Deficiencias predominantemente de anticuerpos


Nombre Agammaglobulinemia ligada al sexo Sndrome de hiper-IgM Posible patogenia Deleciones y mutaciones puntuales en los genes que codifican para una tirosincinasa de clulas B Deficiencia en la expresin de de CD40L en linfocitos T Defecto en el cambio de isotipos Delecin de cadenas pesadas de inmunoglobulinas Deficiencia de cadena kappa Deficiencia de IgA Deficiencia de subclases IgG Inmunodeficiencia variable comn Hipogammaglobulinemia transitoria del lactante Delecin en el cromosoma 14q32 Mutacin puntual en el cromosoma 2p11 Defecto de diferenciacin a clulas B IgA+ Defectos en la diferenciacin de isotipos Mltiples Retraso en la maduracin B LS LS AR Desconocida AR AR AR Desconocida Desconocida Herencia Alteraciones Todas las inmunoglobulinas Clulas B IgM, IgD o N Clulas B (IgM, IgD) +, N IgD, IgA, IgE Ausencia IgG1 o IgG2, IgG4 Espordica de IgE e IgA2 Inmunoglobulinas Respuesta de anticuerpos, o N Clulas B, N o B kappa+ IgA1-IgA2 De uno o ms isotipos IgG

AR, AD De mltiples isotipos Desconocida Desconocida IgG-IgA Frecuente en familia con otras inmunodeficiencias

AD: autosmica dominante; AR: autosmica recesiva; LS: ligada al sexo.

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INMUNOLOGA

les de IgG son siempre bajos, inferiores a 250 mg/dL, y los de IgA e IgM, ausentes o muy disminuidos. La respuesta de anticuerpos es nula y los linfocitos B maduros (CD19, CD20) perifricos estn ausentes, rasgo ste que es caracterstico de la enfermedad. Por el contrario, en la mdula sea se observa un nmero normal de linfocitos pre-B, lo cual indica que el defecto radica en un bloqueo selectivo del desarrollo de los linfocitos B, ya que las dems poblaciones linfocitarias son normales. Recientemente se ha podido confirmar este extremo, al aislarse el gen causante de la enfermedad. Este gen pertenece a la familia de los protooncogenes src y codifica una tirosincinasa expresada en clulas B; en las familias afectas presenta distintas deleciones y mutaciones puntuales. El hallazgo y la descripcin de este defecto gentico revisten una importancia fundamental para profundizar en el conocimiento de esta inmunodeficiencia, estudiar correctamente las portadoras y realizar el diagnstico prenatal. Las clulas T presentan alteraciones fenotpicas y funcionales de la subpoblacin CD4+, probablemente secundarias a las de los linfocitos B, sin que se conozca con precisin su significado. Clnicamente los pacientes presentan infecciones bacterianas de repeticin de inicio precoz, por lo comn en los primeros 6-9 meses de vida, que en muchas ocasiones determinan el ingreso hospitalario por su gravedad; el curso de la enfermedad puede complicarse seriamente debido a la infeccin por Mycoplasma sp, cuya manifestacin ms grave es la artritis, que es dolorosa, de difcil resolucin y de la que se han conseguido algunas remisiones parciales con dosis altas de gammaglobulina; tambin puede aparecer una infeccin crnica por echovirus, generalmente de curso insidioso y mortal y en la que se han intentado altas dosis de gammaglobulina o suero hiperinmune para echovirus, sin resultados positivos. Las infecciones del aparato digestivo son frecuentes y habitualmente estn causadas por G. lamblia, Campylobacter sp, Yersinia sp y Cryptosporidium sp. Los varones con hipogammaglobulinemia o agammaglobulinemia que presentan manifestaciones clnicas antes de los primeros 2 aos de vida y no tienen antecedentes familiares pueden considerarse una variante de la enfermedad, que aparecera como consecuencia de mutaciones ocurridas en el propio individuo. La descripcin de agammaglobulinemia en nias sugiere la existencia de una forma autosmica recesiva, aunque son pocos los casos descritos. El diagnstico precoz y el tratamiento con dosis elevadas de gammaglobulina intravenosa han mejorado mucho la calidad y expectativa de vida de estos pacientes, que han empezado a superar la segunda y la tercera dcadas de la vida. Tras la localizacin del defecto gentico en la forma ligada al cromosoma X, queda abierta la puerta para la terapia gnica de esta enfermedad.

por la accin de distintas citocinas secretadas por las clulas T y por contactos fsicos entre clulas T y B a travs de varias molculas. Una de estas molculas es el antgeno CD40 expresado en la membrana de las clulas B, que se une a la molcula CD40L, expresada en las clulas T activadas. Los linfocitos T de los pacientes con sndrome de hiper-IgM ligado al cromosoma X son incapaces de expresar CD40L cuando se activan, lo que sugiere una posible relacin causal con la enfermedad. Estos pacientes presentan deleciones en el gen de CD40L, que se localiza en el cromosoma X (vase Linfocitos B). La correccin mediante teraputica gnica de este defecto puede ser la solucin definitiva para estos pacientes, que en la actualidad se benefician de tratamientos sustitutivos con gammaglobulina intravenosa.

Delecin de genes de cadenas pesadas de inmunoglobulinas


La deficiencia de algunos isotipos de inmunoglobulinas puede deberse en ocasiones a deleciones presentes en los genes que codifican las regiones constantes de estas inmunoglobulinas. Estudios poblacionales realizados en Italia y Suecia demuestran que el 10-20% de los individuos estudiados son portadores de este tipo de deleciones. La mayora de ellos son sanos, lo que indica la existencia de mecanismos compensadores que impiden su manifestacin clnica.

Deficiencia de cadena kappa


Normalmente, las inmunoglobulinas con cadenas ligeras kappa predominan, en una proporcin aproximada de 2:1, sobre las inmunoglobulinas con cadenas ligeras lambda. En la bibliografa se recoge un nmero reducido de pacientes con infecciones de repeticin de gravedad variable y deficiencia selectiva de inmunoglobulinas con cadenas kappa. La causa parece residir en la existencia de una o varias mutaciones puntuales en los genes que codifican para esta cadena.

Deficiencia de IgA
Es la ms frecuente de las inmunodeficiencias primarias. Su diagnstico exige la presencia de una concentracin de IgA srica inferior a 5 mg/dL. En este dficit, los linfocitos IgA+ son incapaces de madurar hasta clulas plasmticas productoras de IgA. En Europa su frecuencia estimada es de 1/500 individuos, mientras que en Japn es de 1/18.500. Un gran porcentaje de individuos con deficiencia de IgA son sanos. Su herencia no est bien establecida. Es interesante sealar que, en ocasiones, esta deficiencia y la inmunodeficiencia variable comn aparecen en distintos miembros de una misma familia, lo que puede sugerir una patogenia comn. Es frecuente su asociacin a deficiencias de subclases de IgG, especialmente de IgG2, que siempre deben estudiarse en el contexto de un paciente con deficiencia de IgA. Desde el punto de vista molecular, los genes que codifican las cadenas 1 y 2 de la IgA son normales, al igual que su expresin en la membrana linfocitaria. No obstante, estos linfocitos coexpresan mayoritariamente IgM, lo que sugerira cierta inmadurez celular. Estudios recientes sealan la posible asociacin de esta deficiencia con el sistema HLA y los antgenos de clase III relacionados con el locus del factor C4 del complemento. Las manifestaciones clnicas, en los pacientes que las presentan, son variables. Las infecciones ms importantes son las respiratorias de repeticin, de distinta gravedad, asociadas en ocasiones a cuadros de asma. La afectacin digestiva puede ser infecciosa y en ocasiones est relacionada con distintas alergias alimentarias. En esta inmunodeficiencia las manifestaciones atpicas, especialmente cutneas, y las enfermedades autoinmunes, como la artritis reumatoide, el lupus eritematoso y la anemia hemoltica, son frecuentes. La gammaglobulina intravenosa puede estar indicada en los casos con manifestaciones clnicas infecciosas. En estos pacientes debe analizarse la presencia de anticuerpos anti-IgA circulantes, antes de iniciar el tratamiento con gammaglobu-

Hipogammaglobulinemia con hiper-IgM


Los pacientes afectos de hipogammaglobulinemia con hiper-IgM presentan niveles sricos bajos de IgA, IgG e IgE y normales o aumentados de IgM e IgD; sus linfocitos B circulantes, numricamente normales, expresan de forma exclusiva IgM e IgD en su superficie. El cuadro clnico se caracteriza por infecciones bacterianas recurrentes, enfermedades autoinmunes y la aparicin de sndromes linfoproliferativos en un porcentaje elevado de pacientes. El cuadro tpico es de herencia ligada al sexo, aunque se ha descrito un nmero reducido de pacientes con herencia autosmica recesiva. Existen algunos casos comunicados como inmunodeficiencia secundaria a una rubola neonatal, analticamente indistinguibles de las formas hereditarias. Al igual que para la agammaglobulinemia ligada al cromosoma X, recientemente se ha descrito la alteracin molecular causante de esta inmunodeficiencia. Los linfocitos B de los pacientes con sndrome de hiper-IgM ligado al cromosoma X son incapaces de realizar el switch o cambio en la produccin de los distintos tipos de inmunoglobulinas y pasar de clulas productoras de IgM/IgD a productoras de otros isotipos de inmunoglobulinas. Este proceso de cambio est regulado 2742

INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS Y SECUNDARIAS

lina, ya que pueden ser la causa de reacciones anafilcticas graves y, en alguna medida, desaconsejar el tratamiento; siempre deben utilizarse los preparados comerciales que presenten los niveles de IgA contaminante ms bajos.

antibiticos y gammaglobulina intravenosa, con las dosis e intervalos adecuados, ha mejorado notablemente la esperanza y la calidad de vida de estos pacientes.

Deficiencia selectiva de subclases de IgG


El diagnstico de la deficiencia de una o ms subclases de IgG suele realizarse ante un paciente con bronquiectasias graves no catalogadas o infecciones recurrentes respiratorias de predominio bacteriano, por lo general neumonas de repeticin y sin hipogammaglobulinemia. En la actualidad, las tcnicas para cuantificar estas subclases estn bien estandarizadas y permiten un diagnstico fiable; sin embargo, la lenta maduracin de los niveles sricos de estas protenas en la infancia y el amplio intervalo de normalidad aconsejan ser muy restrictivo en su diagnstico, especialmente en los nios; siempre deben realizarse como mnimo dos determinaciones para confirmarlo. Estos pacientes reordenan de forma correcta los genes para las zonas constantes de las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas, y se ignora el porqu se produce menos protena. La deficiencia ms frecuente es la de IgG2, cuya consecuencia es la imposibilidad de producir anticuerpos antipolisacrido. El tratamiento con gammaglobulina se indicar segn la susceptibilidad a las infecciones, que en ocasiones es tan importante como la de los pacientes con inmunodeficiencia variable comn.

Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia


Durante los primeros 3-6 meses de vida, el nio presenta una hipogammaglobulinemia fisiolgica, como consecuencia de la disminucin paulatina de la IgG materna, adquirida a travs de la placenta y el inicio progresivo de la produccin propia de anticuerpos. En el caso de que esta ltima se retrase, aparece la denominada hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia, que puede persistir hasta los 2 o 3 aos; los niveles de inmunoglobulinas totales se sitan entre 200 y 400 mg/dL y el nmero de linfocitos B es normal. Es una inmunodeficiencia poco frecuente, con escasas manifestaciones clnicas, que en muchas ocasiones no se diagnostica; afecta por igual a ambos sexos, lo que la diferencia de la agammaglobulinemia ligada al sexo. La incidencia parece ser superior en familiares de individuos afectos de deficiencia de IgA o inmunodeficiencia variable comn. El paciente debe controlarse hasta que normalice la produccin de inmunoglobulinas, y las pautas de vacunacin han de retrasarse hasta que exista una respuesta correcta de anticuerpos, la cual es recomendable comprobar midiendo la tasa de anticuerpos especficos posvacunacin. La necesidad de tratamiento con gammaglobulina es excepcional.

Inmunodeficiencia variable comn


La inmunodeficiencia variable comn, conocida tambin como sndrome variable comn o hipogammaglobulinemia adquirida, es un sndrome heterogneo caracterizado por una franca panhipogammaglobulinemia. Por lo general, la suma de IgA, IgG e IgM es inferior a 500 mg/dL. Existe una pobre o nula respuesta en anticuerpos e infecciones bacterianas de repeticin, especialmente respiratorias y digestivas. Un cuadro de insuficiencia respiratoria grave es la principal causa de muerte de estos pacientes. La presencia de autoanticuerpos sin traduccin clnica es frecuente, as como una mayor incidencia de procesos neoplsicos, en especial, carcinoma gstrico y linfomas. No se conoce cundo se inicia la inmunodeficiencia, pero las manifestaciones clnicas aparecen sobre todo en la adolescencia o entre la tercera y la cuarta dcadas de la vida. Afecta por igual a ambos sexos y la herencia es variable. Los linfocitos B son capaces de activarse y proliferar in vitro a distintos estmulos, pero la mayora de ellos no secretan inmunoglobulinas o lo hacen de forma deficitaria. Las respuestas celulares son tambin variables; algunos pacientes no responden a estmulos mitognicos o antignicos, mientras que otros lo hacen correctamente. Suele haber una disminucin de los linfocitos B y T CD4+. En un principio se consider que esta inmunodeficiencia era consecuencia de la alteracin intrnseca del linfocito B; sin embargo, hallazgos recientes han demostrado una importante alteracin en la inmunidad mediada por clulas T. Es motivo de discusin si la alteracin B es primaria o secundaria a la de las clulas T o si bien las dos poblaciones linfocitarias presentan alteraciones. El tratamiento de forma precoz con

Otras inmunodeficiencias bien definidas


En este apartado se incluyen cuadros que, junto a la inmunodeficiencia, presentan otras caractersticas que permiten definirlos de forma individualizada. Son el sndrome de Wiskott-Aldrich, la ataxia-telangiectasia y el sndrome de Di George (tabla 20.22).

Sndrome de Wiskott-Aldrich
El sndrome de Wiskott-Aldrich es una inmunodeficiencia con herencia ligada al sexo; el gen que codifica para este sndrome se localiza en la zona p1.1 del cromosoma X. Los pacientes afectos presentan trombocitopenia, eccema e infecciones bacterianas de repeticin. Con la edad, avanza el deterioro inmune, se agravan las afecciones infecciosas y aparecen con frecuencia procesos linfoproliferativos. Disminuyen de forma progresiva los linfocitos T y la respuesta a mitgenos y antgenos. Los valores de inmunoglobulinas sricas son bajos para la IgM y elevados para la IgA. La respuesta de anticuerpos est conservada para antgenos proteicos y el ttulo de anticuerpos naturales es bajo. Las plaquetas son ms pequeas que las normales y su vida media es inferior; la coagulopata que aparece como consecuencia de estas alteraciones plaquetarias suele ser, junto al eccema, la primera y ms grave manifestacin de la enfermedad. Los cuadros infecciosos de repeticin justifican el tratamiento con gammaglobulina intravenosa. El TMO se ha intentado con poco xito. En este sndrome estn alterados los procesos de glucosilacin, lo que determina una expresin deficitaria de

TABLA 20.22. Otras inmunodeficiencias bien definidas


Nombre Sndrome de Wiskott-Aldrich Ataxia-telangiectasia Sndrome de Di George Posible patogenia Defecto de glucosilacin en clulas hematopoyticas? Defecto de reparacin del DNA Embriopata LS AR Desconocida Herencia Alteraciones IgM, Ac. anti-polisacridos Clulas B, N Progresiva clulas T IgA, IgE y subclases IgG IgM Inmunoglobulinas N o Clulas B, N Progresiva clulas T

AR: autosmica recesiva; LS: ligada al sexo; Ac: anticuerpos.

2743

INMUNOLOGA

TABLA 20.23. Otras inmunodeficiencias primarias


Deficiencia primaria de clulas CD4+ Deficiencia primaria de clulas CD7+ Deficiencia de interleucina 2 Deficiencia mltiple de citocinas Deficiencia en la transduccin de seales

cin tmica; por lo general estos enfermos mejoran con la edad al desarrollarse el timo residual, llegando a tener un comportamiento inmune casi normal y, por tanto, sin presentar procesos patolgicos. El tratamiento mediante trasplante de timo o con hormonas tmicas es una indicacin excepcional en los casos de la forma total del sndrome. La gammaglobulina puede ser de utilidad en los pacientes con la forma parcial que presenten infecciones bacterianas de repeticin.

ciertas glucoprotenas de las membranas linfocitaria y plaquetaria, entre ellas la sialoforina (CD43), molculas fundamentales para la activacin del linfocito T y la transduccin de seales al interior celular. No se ha podido demostrar la causalidad entre la alteracin gentica responsable del sndrome de Wiskott-Aldrich y estas deficiencias.

Otras inmunodeficiencias primarias


Por primera vez la OMS recoge en su clasificacin un reducido nmero de inmunodeficiencias agrupadas bajo el epgrafe otras inmunodeficiencias primarias, que se resumen en la tabla 20.23. Su patogenia es actualmente desconocida y el nmero de casos descritos muy limitado.

Ataxia-telangiectasia
Esta enfermedad se caracteriza por un cuadro de ataxia, telangiectasias vasculares e inmunodeficiencia variable con afectacin de los linfocitos T y B; se hereda de forma autosmica recesiva; los enfermos presentan una incidencia muy elevada de neoplasias y una sensibilidad extrema a las radiaciones ionizantes. La ataxia aparece antes de los 2 aos de vida, seguida de dificultades en el habla y coreatetosis; las telangiectasias se inician en la esclertica. Las infecciones de repeticin son inicialmente bacterianas y afectan sobre todo el tracto respiratorio; ms tarde se producen infecciones vricas, que pueden ser graves. El estudio analtico muestra una linfopenia progresiva, a expensas sobre todo de la poblacin T CD4. La IgA y la IgE presentan valores bajos y algunos pacientes asocian deficiencias de IgG2 e IgG4. La ataxia-telangiectasia es una enfermedad genticamente heterognea; se encuentran mltiples alteraciones cromosmicas, en particular roturas y translocaciones, localizadas en el brazo largo del cromosoma 14 y, en menor nmero, en el 11. Estas anomalas tienen tambin su expresin en la produccin de niveles elevados de alfafetoprotena y antgeno carcinoembrionario, tiles para el diagnstico precoz de la enfermedad. La reparacin del DNA es defectuosa, debido a alteraciones en las enzimas que intervienen en su regulacin, sntesis y reparacin; esto explica la extrema susceptibilidad de estos pacientes a las radiaciones ionizantes. No existe tratamiento efectivo, y el progresivo deterioro inmune y neurolgico conduce a la muerte, habitualmente en la adolescencia. La gammaglobulina intravenosa puede estar indicada en los pacientes que presentan deficiencias de subclases de IgG.

Deficiencia primaria de linfocitos CD4


Se ha descrito un reducido nmero de pacientes con valores bajos persistentes de linfocitos CD4, una respuesta a mitgenos y antgenos deficiente, en ocasiones discreta hipogammaglobulinemia e infecciones de repeticin fundamentalmente micticas, en los cuales se ha descartado por completo la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV). Actualmente se desconoce la causa de esta inmunodeficiencia, cuyo pronstico es grave.

Deficiencia primaria de linfocitos CD7


La bibliografa recoge un caso de inmunodeficiencia combinada grave asociada a la ausencia de expresin del antgeno CD7.

Deficiencia de interleucina 2
Se ha descrito un nio con un cuadro clnico compatible con una inmunodeficiencia combinada grave y nmero de linfocitos T y B circulantes normales. La deficiente respuesta a mitgenos de las clulas T se corrige in vitro al aadir IL-2, pero tras la estimulacin de clulas T no se produce IL-2. Se ha demostrado que esta produccin deficiente de IL-2 es consecuencia de un defecto previo al proceso de translacin, con ausencia de mRNA para la IL-2. La existencia de IL-2 recombinante permite una terapia sustitutiva en este y otros sndromes en los que se demuestra una relacin causal entre la ausencia o anormalidad de esta molcula y la inmunodeficiencia.

Sndrome de Di George
El sndrome de Di George es una malformacin congnita mltiple, que afecta el normal desarrollo de los rganos derivados del tercero y el cuarto arcos farngeos: el timo y las glndulas paratiroideas. En la mayora de los casos pueden demostrarse deleciones en el cromosoma 22q11. Caractersticas fenotpicas de estos enfermos son el hipertelorismo, la micrognatia y la implantacin baja de los pabellones auriculares. Este sndrome puede presentarse de dos formas: parcial o total. La forma total es poco frecuente, ya que es habitual la presencia de restos tmicos o tejido tmico ectpico. La linfopenia suele ser un hallazgo constante y es consecuencia de la linfopenia T; estos linfocitos en ocasiones presentan un fenotipo inmaduro, superponible al del timocito y caracterizado por la expresin de CD1 y/o coexpresin de CD4 y CD8. En ocasiones, a unos linfocitos B normales en la periferia se asocian una discreta hipogammaglobulinemia y una respuesta de anticuerpos postinmunizacin deficitaria. La tetania hipocalcmica secundaria al hipoparatiroidismo suele ser la causa del primer ingreso hospitalario y orienta en muchas ocasiones el diagnstico. Las manifestaciones clnicas presentes en el sndrome de Di George total son las de una inmunodeficiencia combinada grave. En la forma parcial las manifestaciones varan segn el grado de afecta2744

Deficiencia de mltiples citocinas


Estudios moleculares han demostrado que 2 nios con inmunodeficiencia combinada grave y deficiente secrecin de IL-2, IL-4, IL-5 e interfern gamma (IFN-) presentan una alteracin funcional del factor nuclear de clulas T activadas (NF-AT), molcula reguladora e imprescindible para que se realice la transcripcin de los genes de estas citocinas.

Deficiencia en la transduccin de seales


Recientemente se ha descrito un reducido nmero de pacientes con infecciones graves de repeticin y alteraciones en la transduccin de seales. Entre las molculas implicadas en esta alteracin se encuentran distintos receptores de la membrana como el receptor de la clula T (TCR), CD3, CD2 o CD43; in vitro estas alteraciones quedan reflejadas en la deficiente proliferacin T, fallo en la secrecin de IL-2 y en la expresin en la membrana de su receptor IL-2R; la movilizacin del calcio intracelular y la produccin de diacilglicerol no son normales. La respuesta de anticuerpos inducida posvacunacin no es normal y las pruebas cutneas frente a

INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS Y SECUNDARIAS

distintos antgenos son negativas. No se conoce actualmente la lesin molecular causante de la inmunodeficiencia.

TABLA 20.24. Deficiencias del sistema del complemento


Deficiencia Herencia AR AR AR AR Trastorno asociado Localizacin cromosmica 1 12 6 6 19 9 5 5 1 9 1 5 11 4 1 ? X

Deficiencias del sistema del complemento


El sistema del complemento es un pilar fundamental de la inmunidad innata del organismo. Est constituido por un numeroso grupo de protenas y glucoprotenas que interaccionan entre s y participan, de forma directa o a travs de sus productos de activacin, en procesos como la inflamacin, la opsonizacin y la citotoxicidad directa frente a clulas y microrganismos. Existen deficiencias congnitas de casi todos los componentes de este sistema; la herencia es autosmica recesiva y los individuos heterocigotos se detectan porque son portadores de aproximadamente la mitad de la protena deficitaria. El diagnstico se establece midiendo la capacidad hemoltica total del sistema, en el que actan todos los componentes, obtenindose valores muy bajos o nulos. Las tcnicas para medir la va clsica de activacin o la alternativa son la del CH50 y la AP50, respectivamente. El componente deficitario puede determinarse individualmente valorando su concentracin como protena o bien por su capacidad hemoltica dentro del sistema. La normalizacin de la capacidad hemoltica al aadir la protena deficitaria confirma la deficiencia. Las deficiencias del sistema del complemento se asocian principalmente a dos tipos de afecciones: las infecciones de repeticin producidas fundamentalmente por estafilococos y estreptococos, grmenes cuya destruccin depende de procesos de fagocitosis y muerte intracelular, y las producidas por Neisseria; en segundo lugar se asocian a enfermedades producidas por inmunocomplejos; estos procesos autoinmunes asociados a deficiencias del complemento presentan caractersticas clnicas y analticas que los diferencian de los cuadros tpicos no asociados a estas deficiencias. La incidencia de estas deficiencias es baja; sin embargo, el mayor acceso a las tcnicas de estudio, el hallazgo de una elevada frecuencia de alelos nulos de ciertos componentes en la poblacin normal y el reconocimiento en estudios familiares de individuos asintomticos que presentan deficiencia, hacen sospechar que su nmero real sea muy superior. En la tabla 20.24 se recogen las deficiencias primarias de este sistema, la localizacin cromosmica de la alteracin y su herencia. Las enfermedades por inmunocomplejos, como el lupus eritematoso sistmico (LES) o la crioglobulinemia mixta esencial, el shock sptico, la circulacin extracorprea o la presencia de autoanticuerpos frente a alguna de las protenas del sistema como el C1q o el C3bBb (C3-NF), pueden ser causa de deficiencias secundarias del complemento.

C1q C1r C4 C2 C3 C5 C6 C7 C8 C8 C8 C9 C1-inhibidor Factor I Factor H Factor D Properdina

Autoinmune. LES/l Autoinmune. LES/l Autoinmune. LES/l Autoinmune. LES/l vasculitis, polimiositis AR Infecciones pigenas AR Autoinmune. LES/l Infecciosa (Neisseria) AR Autoinmune. LES/l Infecciosa (Neisseria) AR Autoinmune. LES/l Infecciosa (Neisseria) AR Autoinmune. LES/l Infecciosa (Neisseria) AR Autoinmune. LES/l Infecciosa (Neisseria) AR Autoinmune. LES/l Infecciosa (Neisseria) AR Infecciosa (Neisseria) AD Edema angioneurtico familiar AR Infecciones pigenas AR Infecciones pigenas AR o LS? Infeccin por Neisseria LS Infeccin por Neisseria

AD: autosmica dominante; AR: autosmica recesiva; LES/l: sndrome parecido al lupus eritematoso sistmico; LS: ligada al sexo.

factor del sistema del complemento a padecer estas afecciones.

Deficiencias del C3 y componentes de la va alternativa


El C3 es el componente mayoritario del sistema del complemento. Su deficiencia provoca la ausencia de produccin de C3a y C3b y de la C5-convertasa que inicia la activacin del complejo de ataque. Se han descrito deficiencias de los factores I y H, cuya consecuencia es una mala catabolizacin del C3b, la activacin incontrolada del C3 y la deficiencia secundaria de este factor. Los trastornos asociados son las infecciones de repeticin, especialmente producidas por Neisseria sp; es frecuente la presencia de glomerulonefritis, vasculitis y un sndrome urmico-hemoltico asociado a dficit de factor H. La deficiencia de properdina provoca la alteracin de la va alternativa al no estabilizarse la enzima C3/C5-convertasa; las afecciones asociadas con mayor frecuencia son las sepsis o meningitis por Neisseria sp, habitualmente de curso mortal en horas. La deficiencia de factor D es infrecuente y tambin se asocia a infecciones por Neisseria sp, lo que confirma la importancia de la va alternativa en la respuesta a estos grmenes. La deficiencia del factor B slo se ha descrito en formas heterocigotas.

Deficiencias de los componentes de la va clsica


Este grupo incluye las deficiencias de C1q, C1r, C1s, C2 y C4, asociadas a enfermedades por inmunocomplejos, especialmente el LES; este sndrome presenta peculiaridades como la ausencia de autoanticuerpos tpicos del LES [anticuerpos antinucleares (ANA)] y el ser en su mayora Ro+. El mecanismo de esta asociacin no es bien conocido; quizs una deficiente eliminacin de inmunocomplejos circulantes y tisulares por parte de un sistema del complemento alterado ocasiona el depsito de dichos complejos en los tejidos, la inflamacin de stos y la liberacin de autoantgenos, con produccin secundaria de autoanticuerpos e inmunocomplejos. Por otra parte, la estrecha relacin que existe entre los genes que codifican el C2, el C4 y el complejo principal de histocompatibilidad (MHC) en el cromosoma 6, la elevada incidencia de procesos autoinmunes en parientes heterocigotos de individuos con deficiencia completa de C2 y en los individuos con alelos nulos del C4, especialmente el C4AQO, sugieren la existencia de un factor gentico adicional que predispondra al individuo con deficiencia de algn

Deficiencia de los componentes terminales


Los componentes terminales del C5 al C9 forman el denominado complejo de ataque; la deficiencia de uno de ellos inhibe su formacin. Las ms frecuentes son la de C6 y la de C7. Se asocian a meningitis meningoccica de repeticin, raras veces de curso fulminante. Su incidencia entre los pacientes que sufren meningitis de repeticin o infecciones por serotipos de meningococos poco comunes es elevada; tambin son frecuentes las septicemias gonoccicas y, ms excepcionales, las enfermedades por inmunocomplejos.

Deficiencia de C1-inhibidor
La deficiencia congnita del C1-inhibidor es una de las deficiencias ms frecuentes del sistema del complemento. Su herencia es autosmica dominante y sus manifestaciones cl2745

INMUNOLOGA

TABLA 20.25. Defectos de la funcin fagocitaria*


w Nombre Posible patogenia Defecto metablico Deficiencia de molculas de adhesin Deficiencia enzimtica Deficiencia enzimtica Deficiencia de mRNA lacto-ferritina Herencia LS, AR AR Alteraciones Prueba del NAT negativa Citocromo b N o Deficiencia de integrinas leucocitarias: CD11a/CD18 CD11b/CD18, CD11c/CD18 Deficiente adherencia y endocitosis Muerte intracelular Muerte intracelular Muerte intracelular Enfermedad crnica granulomatosa Defecto de adhesin leucocitaria

Deficiencia de glucosa-6fosfato-deshidrogenasa Deficiencia de mieloperoxidasa Deficiencia de grnulos secundarios

AR AR AR

AR: autosmica recesiva; LS: ligada al sexo; NAT: nitroazul de tetrazolio. *Estas enfermedades se estudian en la seccin Hematologa.

nicas ms frecuentes son brotes repetitivos y por lo general autolimitados de angioedema, que afectan principalmente la cara, la orofaringe, las extremidades y el abdomen. En ocasiones el cuadro de angioedema puede ser importante y poner en peligro la vida del paciente, si no se toman las medidas adecuadas. Es muy importante realizar un diagnstico precoz, para que el enfermo pueda tomar precauciones ante la aparicin de los brotes. El diagnstico se establece en el laboratorio mediante la determinacin de los niveles sricos de la protena y el estudio de su capacidad funcional. Aproximadamente el 80% de las deficiencias son cuantitativas, con valores sricos de la protena inferiores al 20% del valor normal; los restantes pacientes tienen una protena no funcionante, debido a la aparicin de mutaciones puntuales en el gen que codifica el C1-inhibidor. El tratamiento con andrgenos, que aumentan la sntesis de C1-inhibidor, se ha mostrado efectivo y est indicado en los pacientes que presentan una alta frecuencia de cuadros de edema. Existe C1-inhibidor purificado que, por su corta vida media, no puede utilizarse como terapia sustitutiva; su uso debe limitarse a situaciones de urgencia o para prevenir el edema en el transcurso de intervenciones quirrgicas. Investigaciones recientes intentan explicar esta deficiencia por un mecanismo molecular no descrito previamente, a travs del cual se producira una transinhibicin de la expresin del gen normal a travs de los productos derivados del alelo mutante.

TABLA 20.26. Otros sndromes asociados a inmunodeficiencia


Anomalas cromosmicas Sndrome de Bloom Sndrome de Fanconi Sndrome de Down Condensacin anormal de heterocromatina en cromosomas 1.9 y 16 Sndromes multisistmicos hereditarios Albinismo parcial Sndrome de Chediak-Higashi Hipoplasia cartlago-pelo Agenesia del cuerpo calloso Defectos metablicos hereditarios Deficiencia de transcobalamina 2 Acrodermatitis enteroptica Oroticoaciduria hereditaria tipo I Deficiencia de biotina dependiente de carboxilasa Hipercatabolismo de inmunoglobulinas Hipercatabolismo familiar de inmunoglobulinas Linfangiectasia intestinal Otros sndromes Sndrome de hiper-IgE Candidiasis mucocutnea crnica Hiposplenia o asplenia Susceptibilidad anmala al virus de Epstein-Barr

Deficiencia de receptores del complemento


La deficiencia del receptor tipo I para el complemento CR1 (CD35), detectada en pacientes con LES, hizo pensar que sera una causa predisponente de la enfermedad; sin embargo, actualmente se considera un hecho adquirido como consecuencia de la enfermedad. La deficiencia gentica del receptor CR3 (CD11b/CD18) se produce en la deficiencia de adhesin leucocitaria (LAD) que, como se mencion antes, se debe al dficit gentico de CD18 o cadena comn de las integrinas leucocitarias; dicha cadena es comn para las tres integrinas leucocitarias: LFA-1 (CD11a/CD18, CD11b/CD18 o CR3 y p150,95 o CD11c/CD18). La LAD, que cursa como una inmunodeficiencia combinada grave, se estudia con mayor detalle en otra seccin de esta obra (tabla 20.25) (vase la seccin Hematologa).

Otros sndromes asociados a inmunodeficiencias


En la tabla 20.26 se recogen los sndromes congnitos y hereditarios que pueden en ocasiones asociarse a inmunodeficiencia. Aqu se describirn aquellos en los que la inmunodeficiencia es un componente importante: el sndrome de hiper-IgE, la candidiasis mucocutnea crnica y el sndrome linfoproliferativo ligado al sexo, secundario a la infeccin por el virus de Epstein-Barr. Se citan tambin brevemente otros sndromes que en ocasiones se asocian a inmunodeficiencia y que se estudian con ms detalle en otros captulos de esta obra.

Defectos de la funcin fagocitaria


Los defectos de la funcin fagocitaria constituyen un grupo de enfermedades recogidas de forma individualizada en la clasificacin de la OMS (tabla 20.25). Sus peculiares caractersticas no permiten restringirlas al captulo de inmunodeficiencias primarias y se desarrollan en otra seccin de esta obra (vase la seccin Hematologa). Entre ellas, dos de las que han sido mejor estudiadas en estos ltimos aos son la enfermedad granulomatosa crnica y la LAD, dficit gentico de la cadena (CD18) de las integrinas leucocitarias. 2746

Anomalas cromosmicas
El sndrome de Bloom se caracteriza por un acusado retraso del crecimiento, inestabilidad cromosmica, fotosensibilidad, eritema facial y telangiectasias. La incidencia de neoplasias es muy elevada en este sndrome. La respuesta de las clulas T est alterada y puede haber tambin una discreta hipogammaglobulinemia. La herencia es autosmica recesiva. La anemia de Fanconi presenta alteraciones cutaneosquelticas, neutropenia, respuesta T disminuida y deficiencia parcial de IgA. El sndrome de Down o trisoma 21 puede en ocasiones asociarse a cierto grado de inmunodeficiencia, ex-

INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS Y SECUNDARIAS

presada por un nmero bajo de clulas T y baja respuesta a mitgenos y, a veces, por una deficiencia selectiva de IgG2. El cromosoma 21 es portador del gen para el receptor del interfern, lo que explicara la mayor sensibilidad de los linfocitos de estos pacientes a esta citocina. La condensacin anormal de la heterocromatina de los cromosomas 1, 9 y 16 se ha descrito en 6 nios con infecciones respiratorias de repeticin, malabsorcin, facies dismrfica y retraso de crecimiento; la alteracin inmune que puede ocasionar esta afeccin no est definida. La herencia podra ser autosmica recesiva.

Sndromes multisistmicos hereditarios


No es sorprendente el hecho de que sndromes que afectan varios rganos presenten alteraciones del sistema inmunitario. El sndrome de Chediak-Higashi se caracteriza por la presencia de grnulos gigantes en todas las clulas nucleadas, discretas anomalas en los granulocitos y una actividad NK defectuosa. La inmunodeficiencia asociada al albinismo parcial, caracterizada por la acumulacin anormal de melanina en los melanocitos, puede presentar una baja actividad NK. Algunos pacientes con hipoplasia cartlago-pelo presentan deficiencia celular. La agenesia del cuerpo calloso se ha asociado en ocasiones a inmunodeficiencia.

S. aureus y la dermatitis crnica pruriginosa y con frecuencia sobreinfectada. Son habituales las otitis, sinusitis y neumonas, entre las que, adems de S. aureus, se aslan con frecuencia estreptococo A, Haemophilus influenzae y Candida albicans. La causa que produce las elevadas cifras de IgE no es conocida y tampoco su relacin con los cuadros infecciosos de repeticin. Estudios recientes han demostrado que la IL-4 induce la secrecin de IgE por clulas mononucleadas de individuos normales, mientras que el IFN- tiene un efecto antagnico; es un tema controvertido la existencia de una disregulacin en la produccin de estas molculas en este sndrome. La mejor teraputica es la profilaxis antibitica, el drenaje quirrgico de los abscesos y, en los casos en que se demuestran anomalas de la respuesta de anticuerpos, la gammaglobulina intravenosa, que es efectiva; se reducen los cuadros infecciosos y en ocasiones disminuyen las cifras de IgE, posiblemente a travs de un mecanismo inmunorregulador.

Candidiasis mucocutnea crnica


Es una inmunodeficiencia poco frecuente que se caracteriza por la persistencia y cronicidad de infecciones cutaneomucosas producidas por Candida sp. La inmunidad celular especfica frente a los antgenos de Candida es nula. Su etiologa es desconocida; en algunos pacientes se ha descrito la deficiencia de manasa en sus monocitos. En esta enfermedad se debe descartar la presencia de un trastorno endocrino, ya que no es infrecuente su asociacin a poliendocrinopatas familiares, que requieren una orientacin teraputica diferente. El tratamiento de eleccin en la forma tpica lo constituyen los antifngicos.

Defectos metablicos hereditarios


La deficiencia de transcobalamina 2 causa una profunda alteracin de la hematopoyesis, de la proliferacin linfocitaria y de la regeneracin epitelial, debido a un transporte defectuoso de la vitamina B12, factor clave en estos procesos; la hipogammaglobulinemia es el dato ms llamativo y la administracin de vitamina B12 revierte el proceso. La acrodermatitis enteroptica se caracteriza por un cuadro de eccema, diarrea, malabsorcin e infecciones respiratorias de repeticin. La terapia con cinc habitualmente mejora el cuadro. La oroticoaciduria tipo I se acompaa de linfopenia T. El dficit de carboxilasa dependiente de biotina se asocia a deficiencia de IgA y de linfocitos T; el tratamiento correcto con biotina resuelve el cuadro.

Hiposplenia o asplenia
La falta de bazo congnita o adquirida (posquirrgica o traumtica) aumenta el riesgo de sufrir sepsis neumoccicas; la respuesta frente a virus y parsitos tambin es defectuosa.

Hipercatabolismo de las inmunoglobulinas


Algunos procesos patolgicos presentan hipercatabolismo de las inmunoglobulinas y deben distinguirse de las deficiencias primarias en su produccin. En el hipercatabolismo familiar, la hipogammaglobulinemia siempre se asocia a hipoalbuminemia, alteraciones seas y del metabolismo de la glucosa e infecciones de repeticin. En la linfangiectasia intestinal se pierden linfocitos e inmunoglobulinas por va intestinal y se producen una importante hipogammaglobulinemia y una grave linfopenia, principalmente a expensas de linfocitos T CD4+. El cuadro suele evolucionar mal, aunque se intente la terapia sustitutiva con gammaglobulina intravenosa.

Inmunodeficiencia por susceptibilidad anmala al virus de Epstein-Barr


Este grave sndrome aparece tras la primoinfeccin por el virus de Epstein-Barr (VEB) en individuos previamente sanos. Los pacientes que superan el cuadro linfoproliferativo agudo, que puede confundirse en ocasiones con una leucemia aguda, pueden presentar luego agammaglobulinemia, anemia aplsica o desarrollar finalmente un linfoma. En casos excepcionales se consigue la recuperacin completa del cuadro. En la mayora de los casos la herencia est ligada al sexo; se han descrito casos espordicos en mujeres y algunas familias tienen un patrn autosmico recesivo.

Sndrome de hiper-IgE
El sndrome de hiper-IgE es una inmunodeficiencia poco frecuente caracterizada por una elevacin importante de la IgE srica, acompaada de dermatitis crnica e infecciones bacterianas recurrentes, especialmente sinopulmonares y cutneas. La mayora de los casos son espordicos, aunque se han descrito algunas familias con herencia autosmica dominante con penetracin incompleta. La hiper-IgE y la eosinofilia son datos presentes en todos los pacientes; otros hallazgos frecuentes son los anticuerpos antiestafilococo del tipo IgE, la disminucin de linfocitos T CD8+ y la deficiente respuesta de anticuerpos a antgenos polisacridos y/o proteicos asociada o no al dficit de IgG2. Las manifestaciones clnicas ms caractersticas son los abscesos cutneos recidivantes sin signos inflamatorios causados principalmente por

Nuevas inmunodeficiencias
Con posterioridad a la clasificacin de la OMS de 1992 se describi un nuevo sndrome caracterizado por infecciones de repeticin, enanismo y retraso mental, secundario a la deficiencia del ligando Sialyl-Lewis X para la E-selectina (vase Integrinas y otras molculas de adhesin). Esta deficiencia impide una adhesin y agregacin celulares adecuadas, procesos fundamentales en la respuesta celular a la infeccin. A diferencia de lo que ocurre en la LAD por dficit de CD18, la expresin celular de CD18 es normal. Los autores proponen denominar deficiencia de adhesin leucocitaria tipo II (LADII) a esta nueva inmunodeficiencia, y LAD-I a la debida al dficit de CD18. En la tabla 20.27 se resumen las nuevas inmunodeficiencias incluidas en la clasificacin de la OMS de 1992. 2747

INMUNOLOGA

TABLA 20.27. Nuevas inmunodeficiencias


Deficiencia primaria de clulas CD4 Deficiencia primaria de clulas CD7 Deficiencia de interleucina 2 Deficiencia mltiple de citocinas Deficiencia en la transduccin de seales Deficiencia de CD3 o CD3 Deficiencia de CD8 Deficiencia de adhesin leucocitaria (LAD-II, E-selectina)
LAD: deficiencia de adhesin leucocitaria.

Mapa cromosmico, diagnstico prenatal y deteccin de portadoras


La aplicacin de tcnicas de biologa molecular en el diagnstico de las inmunodeficiencias primarias ha permitido establecer el patrn hereditario y la alteracin cromosmica de un nmero importante de inmunodeficiencias primarias. Tcnicas como el estudio de los fragmentos de restriccin de longitud polimrfica (RFLP) y la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) han permitido que se inicie la deteccin de portadoras y el diagnstico prenatal. En las tablas 20.28 y 20.29 se recogen los resultados de estos estudios. Tratamiento de las inmunodeficiencias primarias. Estos trastornos se asocian principalmente a cuadros infecciosos de repeticin, por lo que el tratamiento precoz y correcto de estos procesos es un pilar fundamental para mejorar el pronstico de estos pacientes. En ocasiones pueden estar aconsejados tratamientos de larga duracin, con rotacin de diversos antibiticos con el fin de evitar resistencias. Las

TABLA 20.28. Alteraciones cromosmicas en las inmunodeficiencias primarias


Inmunodeficiencia combinada grave ligada al sexo Agammaglobulinemia ligada al sexo Hipogammaglobulinemia con hiper-IgM ligada al sexo Sndrome de Wiskott-Aldrich Ataxia-telangiectasia Enfermedad crnica granulomatosa ligada al sexo Enfermedad crnica granulomatosa autosmica recesiva p22 phox p47 phox p67 phox Deficiencia de adenosindesaminasa Deficiencia de purina-nuclesido-fosforilasa Defecto de adhesin leucocitaria Deficiencia de cadena kappa Delecin de cadenas pesadas de inmunoglobulinas Sndrome de Di George Xq13.1-13.3 Xq21.3-22 Xq26-27 Xp11.22-11.3 11q-22.3 Xp21.1 16q24 7q11.23 1q25 20q13-ter 14q13.1 21q 2p11 14q 32.3 22q11

manifestaciones digestivas en pacientes en los que no se detecta G. lamblia o Campylobacter han sido corregidas en ocasiones con dietas libres de gluten y azcares. Actualmente son cada vez ms numerosas las terapias especficas encaminadas a sustituir o corregir el defecto causante de la inmunodeficiencia. En el siguiente apartado se describen los tratamientos usados con mayor frecuencia y cuya aplicacin cuenta con un alto grado de estandarizacin. Tratamiento con gammaglobulina. El tratamiento con gammaglobulina est indicado sobre todo en las inmunodeficiencias con defecto predominantemente de anticuerpos, aunque son tambin tiles como terapia coadyuvante en las combinadas graves. En la actualidad existe un nmero importante de gammaglobulinas comerciales para uso intramuscular o intravenoso. La gammaglobulina intramuscular, utilizada ampliamente en la dcada de los setenta, ha sido sustituida en gran medida por las de administracin intravenosa; sus principales ventajas son: tener una vida media superior (21-26 das frente a 7-10 das), mantener la molcula de inmunoglobulina completa, posibilidad de dar dosis ms altas, administracin indolora y nmero inferior de reacciones de tipo anafilctico; estas reacciones pueden ser secundarias a la presencia de agregados de IgG o de restos de IgA en pacientes con deficiencia de IgA y anticuerpos anti-IgA circulantes. Las dosis deben ajustarse para cada paciente y se deben conseguir niveles de IgG sricas no inferiores a 500 mg/dL; las dosis ms utilizadas son de 250-300 mg/kg de peso cada 21 das; pueden aumentarse hasta 500 mg/kg en pacientes con bronquiectasias graves o en las agammaglobulinemias congnitas con el fin de prevenir la aparicin de infecciones vricas crnicas. Otra opcin consiste en reducir el tiempo entre perfusiones a 15 o, incluso, 7 das. El parmetro ms valorable para establecer la dosis correcta de gammaglobulina es la evolucin clnica; un tratamiento correcto disminuye de forma notable los cuadros infecciosos de repeticin de los pacientes. Trasplante de mdula sea. El TMO, cuando existe un donante HLA-compatible, es la teraputica de eleccin para algunas inmunodeficiencias primarias. Se ha aplicado en las inmunodeficiencias combinadas graves asociadas o no a deficiencia de ADA o PNP, la disgenesia reticular, el sndrome de Wiskott-Aldrich, la deficiencia de antgenos HLA de clase II y la deficiencia de protenas de adhesin. Los resultados son cada vez ms alentadores, si bien el principal problema reside en el hallazgo de un donante compatible, aunque ltimamente se han conseguido buenos resultados con donantes haploidnticos. En la actualidad se utiliza en estos casos el tratamiento previo de la mdula sea con anticuerpos monoclonales (AcMo) que, al unirse al linfocito T, bloquean el reconocimiento del antgeno y evitan la reaccin de injerto contra husped, cuya aparicin es grave, puede cronificarse y producir la muerte del paciente en la mayora de los casos. La reconstitucin del sistema inmunitario se manifiesta por la mejora clnica, la aparicin de linfocitos T y B y la produc-

TABLA 20.29. Diagnstico prenatal de las inmunodeficiencias primarias


Inmunodeficiencia (ID) Agammaglobulinemia ligada al sexo ID combinada grave ligada al sexo ID combinada grave autosmica recesiva Deficiencia de adenosindesaminasa (ADA) Deficiencia de purina-nuclesido-fosforilasa (PNP) Sndrome de Wiskott-Aldrich Defecto de adhesin leucocitaria Enfermedad crnica granulomatosa ligada al sexo Enfermedad crnica granulomatosa autosmica recesiva Deficiencia de antgenos del MHC de clase II Sangre de cordn umbilical o clulas amniticas Ausencia de linfocitos B Ausencia de linfocitos T Ausencia de linfocitos T y B Deficiencia de ADA en hemates Deficiencia de PNP en hemates Linfocito pelado por microscopia electrnica Deficiencia de CD18 en granulocitos/monocitos Produccin anormal de radicales O2 Produccin anormal de radicales O2 Ausencia de antgenos de clase II en linfocitos/monocitos RFLP informativos + + * * + * + *

RFLP: polimorfismo de longitud de los fragmentos de restriccin. MHC: complejo principal de histocompatibilidad. *En estudio.

2748

INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS Y SECUNDARIAS

cin de anticuerpos y de respuestas celulares. La presencia de mosaicismo para antgenos HLA o alotipos enzimticos confirman el xito del trasplante. Otros tratamientos. Alrededor de 30 pacientes con inmunodeficiencia combinada grave asociada a deficiencia de ADA han sido tratados con adenosindesaminasa bovina unida a polietilenglicol (PEG-ADA) con buenos resultados. La mayora presenta una importante mejora clnica y recuperacin variable pero evidente y prolongada de sus funciones inmunes. En esta lnea, tambin se ha utilizado la IL-2 unida a polietilenglicol (PEG-IL-2) como tratamiento, en un grupo de pacientes con inmunodeficiencia variable comn, con resultados alentadores. La terapia gnica es una opcin teraputica que ser aplicable en un futuro no muy lejano a un nmero importante de inmunodeficiencias primarias. Puede ser el tratamiento de eleccin para aquellas inmunodeficiencias en las que se conoce el defecto molecular que las produce. En este sentido, y a pesar de los buenos resultados obtenidos al tratar la inmunodeficiencia combinada grave por deficiencia de adenosindesaminasa con la enzima unida a polietilenglicol (ADA-PEG), recientemente se ha iniciado un protocolo de terapia gnica para esta inmunodeficiencia. Se ha conseguido un retrovirus inocuo, portador del gen de la ADA humana; las clulas infectadas con este retrovirus son capaces de expresar in vivo ADA humana en todas las estirpes hematopoyticas del receptor. Un estudio colaborativo europeo ha iniciado su aplicacin en algunos pacientes previamente seleccionados. Existen tambin dos protocolos muy avanzados para utilizar terapia gnica en la enfermedad crnica granulomatosa. En trminos generales son candidatas a este tipo de tratamiento las inmunodeficiencias en que recientemente se ha detectado el defecto molecular que las produce, como la agammaglobulinemia ligada al sexo o el sndrome de hiper-IgM.

cia secundaria, que en ocasiones puede llegar a ser grave; entre ellos los principales son las neoplasias, las prdidas proteicas y las hepatopatas crnicas, que se deben tener en cuenta en el momento de adoptar una actitud teraputica. En los pases subdesarrollados, la malnutricin constituye una de las principales causas de inmunodeficiencias secundarias; en algunos de dichos pases (centroafricanos), el SIDA es tambin uno de los principales problemas sanitarios.

Sndrome de inmunodeficiencia adquirida


El SIDA es una inmunodeficiencia secundaria que aparece como consecuencia de la infeccin por el retrovirus de la inmunodeficiencia humana (HIV). El principal dato inmunolgico que la caracteriza es la progresiva y acusada disminucin del nmero de linfocitos T CD4 y la correspondiente inversin del cociente CD4/CD8. Clnicamente presenta un perodo asintomtico de duracin variable en los distintos individuos. La alteracin del sistema inmune no se limita al dficit de linfocitos T CD4+ sino que, ms adelante, en el curso de la infeccin, las clulas presentadoras de antgeno, monocitos y clulas dendrticas tambin resultan afectadas. Existe tambin una activacin policlonal de los linfocitos B, la cual se asocia a un dficit de respuesta de anticuerpos frente a estmulos antignicos. Esta profunda alteracin del sistema inmune determina que los pacientes se comporten clnicamente como si padecieran una inmunodeficiencia primaria combinada grave. La presencia de infecciones por grmenes oportunistas a lo largo de la enfermedad, sobre todo en la fase final, es una constante, al igual que la aparicin de neoplasias de distinto origen. En las fases iniciales de la infeccin, la viremia es muy elevada; disminuye luego de forma progresiva y se establece un perodo de latencia, que inevitablemente evoluciona hacia un estadio de alta replicacin vrica, disminucin progresiva de los linfocitos CD4+ y desarrollo de la enfermedad. El receptor para el virus es el antgeno CD4 presente en las membranas celulares de los linfocitos T CD4+ y los monocitos-macrfagos. Las respuestas humoral y celular contra el HIV que se desarrollan en las primeras fases de la infeccin consiguen suprimir la replicacin vrica e instaurar la fase de latencia. Tras la unin del retrovirus a la molcula CD4 y su fusin con la membrana celular, el RNA vrico se transcribe a DNA de doble cadena en virtud de la transcriptasa inversa vrica. Dicho DNA luego queda integrado en el DNA celular. La activacin de las clulas T CD4+ infectadas es necesaria tanto para la integracin del DNA vrico como para que dicho DNA vrico integrado se transcriba en RNA y conduzca finalmente a la replicacin vrica. Dicha replicacin implica un efecto citoptico para las clulas T CD4+ infectadas. Las teoras para explicar este efecto citoptico son varias: el exceso de citoplasma linfocitario de DNA vrico no incorporado, la formacin de complejos intracitoplasmticos entre la protena vrica gp120 y las molculas de CD4, la destruccin de precursores T CD4+, la formacin de clulas gigantes multinucleadas constituidas por T CD4+ infectadas y agregados de T CD4+ no infectadas, as como a un mecanismo de muerte por apoptosis. Adems de ser el receptor para el HIV, la molcula de CD4 es una pieza fundamental para el correcto funcionamiento de los linfocitos, por cuanto constituye el ligando natural de las regiones no polimrficas de las molculas MHC de clase II, expresadas en las clulas presentadoras de antgeno. Esta interaccin entre CD4 y molculas MHC de clase II es imprescindible para el reconocimiento de los antgenos por las clulas T CD4+. La unin de la protena vrica gp120 a la molcula CD4 en las membranas celulares rompe este mecanismo fundamental de la respuesta inmune. Por otra parte, la unin de las molculas MHC de clase II y la protena gp120 al mismo ligando, el CD4, indica que quiz compartan algunos determinantes antignicos, como ocurre con la IL-2 y la protena gp120. La presencia de estas homologas entre el HIV y molculas fundamentales de la respuesta inmune puede ori2749

Inmunodeficiencias secundarias
Las inmunodeficiencias secundarias son ms frecuentes que las primarias y aparecen en un individuo previamente dotado de un sistema inmunitario normal como consecuencia de efectos nocivos ambientales (yatrgenos, infecciosos, malnutricin). Las funciones inmunitarias que se alteran son variables y se normalizan si se consigue eliminar la causa que las produce. Las principales causas de inmunodeficiencias secundarias en los pases industrializados son las yatrgenas y la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana que causa el denominado sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Si bien los pacientes pueden presentar un sndrome de infecciones de repeticin, en general las pruebas inmunolgicas, con excepcin del SIDA, no suelen aportar datos de inters para el diagnstico o el tratamiento. La esplenectoma es una de las causas ms conocidas de inmunodeficiencia secundaria, aunque en la actualidad suele dejarse un pequeo resto de tejido esplnico capaz de compensar, en ocasiones de forma muy completa, la totalidad del rgano. Otra de las causas ms corrientes de inmunodeficiencias secundarias la constituyen los frmacos denominados inmunodepresores. Entre ellos se incluyen los glucocorticoides y la mayora de los productos que se utilizan como antineoplsicos. Las sales de oro, el levamisol, la azatioprina, la penicilamina y la sulfasalazina pueden producir hipogammaglobulinemia, que en ocasiones afecta selectivamente la IgA, dato que es importante tener en cuenta antes de realizar el diagnstico de estas inmunodeficiencias de anticuerpos y catalogarlas como primarias. La ciclosporina A inhibe la respuesta inmune celular y se utiliza por esta accin para evitar el rechazo en el trasplante de rganos. La edad (vejez o prematuridad) es un factor que predispone a padecer un grado variable de inmunodeficiencia. Algunos procesos patolgicos causan per se una inmunodeficien-

INMUNOLOGA

ginar la formacin de anticuerpos con reactividad cruzada, capaces de suprimir o destruir el sistema inmunitario. Otro mecanismo importante en la progresin de la infeccin deriva de la activacin que se produce en los linfocitos T, lo que aumenta la replicacin vrica y favorece la infeccin de nuevos linfocitos CD4. Esta destruccin de linfocitos CD4 altera gravemente la funcin de cooperacin celular. Los linfocitos B se hallan activados de forma policlonal por productos del propio HIV y producen in vitro grandes cantidades de inmunoglobulinas; en este contexto, la aparicin de autoanticuerpos sin traduccin clnica de enfermedad autoinmune es frecuente. En estos momentos no existe una terapia curativa de la enfermedad, por lo que la destruccin progresiva e irreversible del sistema inmunitario conduce a la muerte del paciente. Los datos clnicos, epidemiolgicos y patolgicos de esta enfermedad, as como las caractersticas del HIV se consideran en otra seccin de esta obra (vase Enfermedades infecciosas).

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Lesiones por inmunocomplejos


F. Ortiz Masllorns
Los anticuerpos, que desempean una funcin muy importante en la defensa y proteccin frente a agentes infecciosos o de otra naturaleza, tambin pueden ser responsables de lesiones orgnicas o alteraciones funcionales al reaccionar con antgenos presentes en el organismo. Los mecanismos por los que esto ocurre son muy variados, con frecuencia complejos, y no difieren esencialmente de los que entran en juego para lograr los efectos defensivos. En todo caso, puesto que la accin perjudicial del anticuerpo requiere su unin con el antgeno formando complejos Ag-Ac, cabe englobar los fenmenos de inmunopatogenicidad mediada por anticuerpos bajo la denominacin de lesiones o trastornos por complejos inmunes o inmunocomplejos. Expresamente se excluyen de esta consideracin las reacciones de mecanismo anafilctico, mediados por anticuerpos de clase IgE. Los antgenos que intervienen en la formacin de inmunocomplejos pueden estar fijos sobre la superficie de clulas o en estructuras extracelulares (membranas basales, fibras del tejido conjuntivo, etc.) o encontrarse libres en el plasma o en los espacios de los tejidos. En el primer caso, la lesin se inicia en el lugar donde se encuentra el antgeno (reaccin de tipo II de la clasificacin de COOMBS y GELL; tabla 20.30); en el segundo caso, la lesin se inicia en el lugar donde se depositan los complejos Ag-Ac despus de su formacin y eventual transporte por la corriente sangunea o los lquidos intersticiales (reaccin de tipo III de COOMBS y GELL). En ocasiones no cabe hablar de localizacin, por tratarse de la neutralizacin o inhibicin de sustancias solubles, potencialmente antignicas, cuya actividad es necesaria para el normal funcionamiento del organismo. El antgeno puede ser un componente del propio organismo, en su estado nativo o modificado por radiaciones u otros agentes fsicos o qumicos, o bien una sustancia ajena a l: componentes o productos de agentes infecciosos, medicamentos o sus metabolitos, sustancias txicas, contaminantes ambientales, etc., que unas veces actan como antgenos completos y otras como haptenos, unindose a protenas del propio organismo que desempean el papel de molculas 2750

TABLA 20.30. Clasificacin de los mecanismos inmunopatognicos*


Reaccin de tipo I: anafilctica, dependiente de reaginas Reaccin de tipo II: citotxica o citostimulante Reaccin de tipo III: lesin por complejos antgeno-anticuerpo Reaccin de tipo IV: retardada, de tipo tuberculnico, mediada por clulas
Tomada de COOMBS y GELL, 1963, y modificada en 1975. *Tambin denominados reacciones de hipersensibilidad.

portadoras. Si bien el mecanismo inmunopatognico puesto en marcha es en principio independiente de la fuente del antgeno, sta puede influir en la duracin y extensin de la lesin o el trastorno funcional, ya que los antgenos propios y los procedentes de microrganismos capaces de persistir, replicarse o integrarse en el propio cuerpo pueden estar presentes y actuar durante un tiempo mucho ms prolongado que numerosos antgenos exgenos, frente a los cuales la exposicin suele ser espordica o limitada. Sin embargo, no es infrecuente que una lesin iniciada por reaccin contra un antgeno exgeno se perpete secundariamente por la puesta en marcha de mecanismos autoinmunes. Los anticuerpos implicados son usualmente de clase IgG o IgM, dotados de una reconocida actividad proinflamatoria, basada en su capacidad para precipitar, para activar el sistema del complemento y para reclutar y activar clulas efectoras, interaccionando con receptores de su membrana.

Formacin de los inmunocomplejos


Segn la diferente localizacin del antgeno, la formacin de los complejos Ag-Ac presenta dos modalidades: fijacin primaria o directa del anticuerpo sobre el tejido diana o depsito secundario de complejos Ag-Ac libres preformados, el cual, a su vez, puede ocurrir por dos mecanismos diferentes: a) los inmunocomplejos se forman localmente en los espa-

LESIONES POR INMUNOCOMPLEJOS

cios de los tejidos, en las paredes de los pequeos vasos o en su luz y se depositan en el mismo lugar de formacin o en su proximidad inmediata, y b) los inmunocomplejos se forman en la corriente circulatoria, a travs de la cual pueden alcanzar cualquier lugar del organismo, depositndose all donde existen estructuras favorables para ello.

Fijacin primaria o directa del anticuerpo


El anticuerpo se pone en contacto, generalmente a travs de la circulacin y en otros casos por produccin local, con el antgeno que se halla presente en el tejido como componente de ste, o al que ha llegado por infeccin, ingestin, inhalacin u otra va de contacto o penetracin de un agente exgeno. Una vez que el anticuerpo se une al antgeno con avidez y en cantidad suficiente, se inicia la lesin in situ por alguno de los mecanismos de dao que se describen ms adelante y que pueden consistir en una accin directa del anticuerpo o en la activacin de sistemas efectores. Son ejemplos de lesin por fijacin primaria de anticuerpos sobre el tejido diana la miastenia, en la que el anticuerpo contra el receptor de la acetilcolina altera estructural y funcionalmente la placa motora del msculo estriado, y las anemias hemolticas debidas a la accin de anticuerpos contra componentes normales de los hemates o contra medicamentos o sus metabolitos, unidos en calidad de haptenos a su superficie.

Formacin local de inmunocomplejos libres


Por lo general la formacin local de inmunocomplejos se produce entre un antgeno (r) que ha llegado a un tejido por inhalacin, inyeccin u otra va o se ha producido en l fisiolgicamente o como consecuencia de invasin o proliferacin microbiana local y el anticuerpo especfico, presente en la circulacin local o extravasado a los espacios intercelulares, extravasacin que es a menudo favorecida por el estado de inflamacin local concomitante, con vasodilatacin y aumento de permeabilidad capilar. Los inmunocomplejos formados localmente tienden a depositarse en las paredes de los pequeos vasos o en su proximidad o en localizaciones como el revestimiento seroso de cavidades o espacios (p. ej., la sinovial de las articulaciones). El paradigma experimental de este tipo de lesin lo constituye el fenmeno de Arthus, descrito por este autor a principio de siglo cuando, tras inmunizar conejos siguiendo una pauta de inyecciones subcutneas repetidas de una protena heterloga, observ que, a medida que avanzaba el proceso de inmunizacin y sobre todo en los animales que respondan con mayor produccin de anticuerpos precipitantes, se produca una lesin inflamatoria, con edema, necrosis y hemorragia en el sitio de inyeccin del antgeno. Un equivalente humano de este fenmeno es la reaccin local que puede ocurrir tras inyecciones subcutneas repetidas de agentes teraputicos, como la insulina. Otro ejemplo es la alveolitis alrgica extrnseca, producida por la inhalacin de polvos orgnicos (esporas de hongos en el caso del pulmn de granjero, deyecciones desecadas de aves en la enfermedad pulmonar de los criadores de pjaros, etc.) en individuos que han desarrollado, a lo largo de una exposicin prolongada, un ttulo suficiente de anticuerpos frente a los antgenos contenidos en ellos.

ejemplo conocido de una enfermedad por inmunocomplejos circulantes es la enfermedad del suero, frecuente en los tiempos en que el tratamiento de algunas enfermedades infecciosas, como la difteria, consista en la administracin de grandes cantidades de sueros heterlogos hiperinmunes. Las manifestaciones de la enfermedad (artritis, nefropata, vasculitis, erupcin cutnea, acompaadas de fiebre) aparecan unos 10-12 das despus de la administracin del suero o antes si el paciente ya haba tenido un contacto previo con la misma protena heterloga o con otra que mostrase antigenicidad cruzada con ella. (El autor ha tenido la curiosa experiencia personal de haber padecido 2 veces la enfermedad del suero: una en su forma clsica, por la administracin de suero de caballo para el tratamiento de una difteria, y otra ms leve y acelerada, por haber servido voluntariamente como receptor en experimentos que implicaban la inyeccin intradrmica de pequeas cantidades de suero de conejo.) Posteriormente se desarrollaron modelos experimentales de enfermedad del suero aguda o crnica, que han servido para conocer el mecanismo patognico de algunas enfermedades humanas: diversas formas de glomerulonefritis, lesiones renales y vasculares del lupus eritematoso diseminado, y otras. En la enfermedad del suero aguda, las lesiones se producen por el depsito de inmunocomplejos formados en la circulacin entre el antgeno todava presente y el anticuerpo que comienza a hacer su aparicin en la sangre. Los primeros inmunocomplejos formados en presencia de un gran exceso de antgeno, son de pequeo tamao y muy solubles e incapaces de depositarse en los tejidos y de activar el sistema de complemento. A medida que disminuye la disponibilidad de antgeno y aumenta la cantidad y la afinidad del anticuerpo formado, la composicin de los inmunocomplejos va cambiando hacia una relacin de equivalencia y, finalmente, hacia un exceso de anticuerpos. Los inmunocomplejos con un gran exceso de anticuerpos, grandes y casi insolubles, son rpidamente fagocitados y eliminados de la circulacin antes de que puedan depositarse en ningn tejido. Son los inmunocomplejos prximos a la relacin de equivalencia, con un exceso ligero o moderado de antgenos, los que suelen tener mayor capacidad patognica, porque se depositan con mayor facilidad y porque su composicin los hace en general ms aptos para activar el sistema del complemento, el cual se halla casi siempre implicado como mecanismo efector importante en la gnesis de las lesiones. En procesos, clnicos o experimentales, de carcter ms crnico o de evolucin fluctuante, la reactivacin o el agravamiento de las lesiones no depende tanto de la cantidad de inmunocomplejos formados como de su composicin, que condiciona su patogenicidad. Por esta razn, la cuantificacin de los inmunocomplejos circulantes, para la que existe una enorme diversidad de tcnicas, basadas en diferentes principios y cuyos resultados, por tanto, no son necesariamente concordantes, resulta un procedimiento til y clnicamente valioso, pero en todo caso imperfecto, ya que no son inmunocomplejos presentes en la sangre los responsables de la lesin de los tejidos, sino los que llegan a depositarse en stos, cuya presencia y composicin slo pueden ser apreciadas mediante el anlisis inmunohistolgico de material bipsico.

Depsito de inmunocomplejos
La formacin de complejos Ag-Ac ocurre continuamente en la sangre y en los tejidos, como resultado de la actividad normal del sistema inmune. Existen mecanismos de disociacin, solubilizacin y aclaramiento de los inmunocomplejos, que evitan su acumulacin en cantidades excesivas y dificultan, por tanto, una eventual accin patognica. Entre esos mecanismos destacan la actividad normal del sistema del complemento y la existencia de receptores selectivos en la superficie de clulas de la sangre y de los tejidos. Un fracaso de los mecanismos de control, ocurrido de forma primaria o como resultado de una sobrecarga prolongada, puede facili2751

Formacin de inmunocomplejos libres en el torrente circulatorio


Se forman inmunocomplejos libres en la circulacin cuando, despus de una llegada nica o de corta duracin del antgeno, ste se encuentra todava en la circulacin en el momento en que se inician la sntesis y el paso a la sangre del anticuerpo formado en respuesta a la estimulacin antignica, o bien cuando existe una entrada persistente o repetida de antgeno en la circulacin, y ste se va encontrando con el anticuerpo que se forma de manera continuada. El primer

INMUNOLOGA

tar o contribuir a la gnesis de lesiones por dichos complejos. El depsito de inmunocomplejos libres no ocurre al azar, sino de acuerdo con patrones peculiares para cada enfermedad. Entre los factores, todava incompletamente conocidos, que facilitan su depsito, destacan el aumento de permeabilidad de la pared vascular (por aminas vasoactivas, anafilotoxinas derivadas de componentes del complemento u otros agentes), la presin elevada en el interior de los vasos (que favorece el depsito en los capilares glomerulares, donde la presin es mucho mayor que en otros tejidos), las turbulencias en la corriente sangunea (que favorecen el depsito en las bifurcaciones arteriales o en redes vasculares complejas, encargadas adems de funciones de filtracin, como los glomrulos renales, los plexos coroideos y los cuerpos ciliares), el tamao de los inmunocomplejos (los ms pequeos pueden atravesar la membrana basal glomerular y depositarse en su lado epitelial, mientras que los de mayor tamao quedan retenidos del lado endotelial) y su propia composicin (el carcter catinico de las molculas de inmunoglobulina y cido nucleico favorece el depsito de los complejos DNAanti-DNA en la membrana basal glomerular, cargada negativamente; cambios en el grado y la calidad de la glucosilacin de las molculas de inmunoglobulina pueden condicionar no slo la formacin de inmunocomplejos con el factor reumatoide, sino tambin su depsito en la sinovial; algunos antgenos integrantes de inmunocomplejos muestran un alto grado de afinidad por componentes de los tejidos). En los casos en que hay una fijacin directa o primaria de anticuerpo, no se puede hablar con propiedad de depsito de inmunocomplejos. Sin embargo, no siempre es fcil precisar si lo primero que ocurre es la fijacin del antgeno en el tejido, a la que sigue la del anticuerpo, o si todo empieza por el depsito de una cantidad mnima de inmunocomplejos nacientes, que despus siguen creciendo in situ por aposicin de nuevas molculas de antgenos y de anticuerpos. Esta duda no se plantea cuando el antgeno es un componente normal del propio tejido lesionado.

Mecanismos de lesin por los inmunocomplejos


Son varios los mecanismos por los que los inmunocomplejos resultan lesivos: 1. Interferencia fsica con funciones como la filtracin o la difusin gaseosa a travs de membranas. Por ejemplo, la alveolitis alrgica extrnseca, una de cuyas primeras manifestaciones es el trastorno en la difusin del monxido de carbono (disminucin de la DLCO). 2. Inflamacin en el sitio de formacin o de depsito de los inmunocomplejos, a cuya produccin contribuye de manera decisiva la activacin del sistema del complemento, junto con la de los endotelios vasculares, muchas veces implicados en forma inmediata. Todos los sistemas enzimticos y celulares (cininas, coagulacin, fibrinlisis, mastocitos, plaquetas, etc.) que participan en cualquier proceso inflamatorio, produciendo los cambios vasculares y celulares caractersticos a travs de la liberacin de citocinas, aminas vasoactivas, eicosanoides y otros mediadores, pueden resultar activados, directamente o por medio del complemento en estos procesos inmunopatognicos. La destruccin de los tejidos se debe sobre todo a la liberacin de enzimas y otros componentes y metabolitos de las clulas inflamatorias (principalmente neutrfilos), acumulados y activados en el sitio de la reaccin como expresin final del aumento en el flujo sanguneo, en la permeabilidad capilar y en la migracin de clulas al tejido afecto. La respuesta inflamatoria es un ingrediente ms o menos conspicuo (muchas veces el ms importante) en la gnesis de lesiones por inmunocomplejos en muy diversos rganos y tejidos (glomerulonefritis, vasculitis, etc.). 3. Citotoxicidad, entendiendo como tal cualquier forma de afectacin estructural de las clulas. Puede ser por el meca2752

nismo de la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (ADCC), que implica la activacin de clulas killer, o bien por lisis mediada por complemento. La ADCC acta principalmente sobre tejidos compactos (p. ej., tiroiditis), mientras que la secuencia ltica del complemento afecta con mayor frecuencia las clulas en suspensin (p. ej., reacciones hemolticas por transfusin de sangre incompatible, crisis de hemlisis intravascular en anemias hemolticas), aunque tambin puede actuar sobre clulas fijas (como ocurre en la miastenia). 4. Opsonizacin, por el anticuerpo solo o por fijacin, mediada por anticuerpos, de los primeros componentes del complemento. Es importante sobre todo la fijacin de fragmentos de C3, que ejercen un estmulo poderoso sobre la fagocitosis de las clulas opsonizadas, gracias a la abundancia y afinidad de receptores celulares para dichos fragmentos. La destruccin inmune de elementos formes de la sangre (hemates, leucocitos, plaquetas) se lleva a cabo principalmente por este mecanismo: las clulas son opsonizadas por anticuerpos y complemento en el torrente circulatorio, para ser destruidas despus a un ritmo acelerado, sobre todo en el hgado o el bazo. 5. Alteracin funcional (estimulacin, inhibicin o bloqueo de funciones y actividades normales de las clulas), sin lesin orgnica ni destruccin celular evidente. Un anticuerpo especfico para el receptor de la hormona tirostimulante (TSH) de las clulas tiroideas suplanta a la hormona hipofisaria, sin estar sometido a los mecanismos de control retrgrado de sta, y es responsable del aumento de secrecin hormonal en la tirotoxicosis. La diabetes insulinorresistente de la acantosis nigricans se debe al bloqueo del receptor para la insulina por un anticuerpo contra dicho receptor. En la anemia perniciosa, los anticuerpos contra el factor intrnseco gstrico impiden la conjugacin de ste con la vitamina B12 o interfieren en la absorcin intestinal del conjugado, agravando los efectos de la ya deficiente produccin de factor intrnseco causada por la atrofia de la mucosa gstrica. Finalmente, es necesario resaltar que los mecanismos que intervienen en cada caso suelen ser mltiples y complejos. As, en la miastenia grave, Ac contra el receptor nicotnico de acetilcolina bloquean la unin al receptor de la acetilcolina liberada en cantidad normal en las terminaciones nerviosas, causan una endocitosis acelerada de la molcula del receptor que conduce a la disminucin de su expresin, y, con participacin del C, desestructuran los pliegues sinpticos de la fibra muscular, todo lo cual contribuye a hacer ms difcil la transmisin del impulso nervioso a la clula muscular estriada. En otros casos, mecanismos de inmunopatogenicidad por Ac se suman a los mediados por clulas sensibilizadas (hipersensibilidad de tipo retardado, citotoxicidad por linfocitos T), dando patrones ms o menos complejos. El conocimiento de los mecanismos por los cuales los Ac, actuando directamente o previa la formacin de IC libres, y eventualmente en combinacin con otros factores inmunitarios, determinan la produccin de lesiones orgnicas o alteraciones funcionales, puede servir de ayuda para la instauracin de medidas preventivas y teraputicas eficaces.

Bibliografa especial
COOMBS RRA, GELL PGH. Classification of allergic reactions responsible for clinical hypersensitivity and disease. En: GELL PGH, COOMBS RRA, LACHMANN PJ (eds). Clinical aspects of immunity, 3.a ed. Oxford, Blackwell Scientific Publications, 1975; 761-781. DIXON FJ, COCHRANE CC, THEOFILOPOULOS AN. Immune complex injury. En: SAMTER M (ed). Immunological diseases. Boston, Little, Brown, 1988; 233-259. NAPARSTEK Y, PLOTZ PH. The role of autoantibodies in autoimmune disease. Annu Der Immunol 1993, 11: 79-104. ORTIZ F. Serum sickness in man. Serologic studies in a case due to rabbit serum. J Allergy 1966; 37: 274-283.

Reacciones alrgicas mediadas por anticuerpos IgE


C. Lahoz Navarro, M. Blanca Gmez y C. Picado

Fisiopatologa y pruebas diagnsticas in vitro*


Concepto. Las reacciones alrgicas mediadas por anticuerpos IgE o reacciones de hipersensibilidad inmediata (o hipersensibilidad de tipo I segn la clasificacin de GELL y COOMBS) constituyen reacciones inflamatorias de instauracin inmediata, aunque a veces semirretardada, causada por la liberacin masiva de mediadores inflamatorios (como histamina, triptasa, prostaglandinas y leucotrienos) por basfilos y mastocitos, como consecuencia de la unin de un antgeno a anticuerpos IgE fijados, por su extremo Fc, en la membrana de dichas clulas. Tales mediadores son los causantes de las manifestaciones clnicas, las cuales, segn la va de acceso y el grado de difusin intracorporal del alergeno, pueden adoptar una forma localizada, como la rinitis o el asma, o generalizada, como las reacciones anafilcticas desencadenadas por medicamentos, picaduras de insectos o ciertos alimentos. Son procesos con una alta incidencia, que pueden llegar a afectar hasta el 20% de la poblacin caucsica. Atopia es un trmino acuado en los aos veinte para designar la asociacin familiar, y por tanto su base hereditaria, de la tendencia de ciertos individuos a padecer una o varias de estas reacciones tras la exposicin a ciertas sustancias antignicas. De ah la denominacin de alergia atpica o enfermedades atpicas para referirse a estos procesos. Los antgenos involucrados en este tipo de reacciones reciben el nombre genrico de alergenos y son de naturaleza muy diversa (medicamentos, plenes, polvo domstico, venenos de insectos, alimentos, productos derivados de epitelios animales o de caros microscpicos). Se trata de sustancias ubicuas a las que todos los individuos se hallan expuestos. El hecho de que acten como alergenos no depende de propiedades intrnsecas que los distingan de los restantes antgenos convencionales (sustancia extraa al organismo), sino de la capacidad de ciertos individuos de desarrollar una respuesta de anticuerpos IgE contra ellos. Tales anticuerpos se fijan por su extremo Fc en la membrana de los basfilos y mastocitos de los distintos territorios (sensibilizacin), donde pueden permanecer durante semanas, por lo que, cuando se produce un nuevo contacto con el alergeno, su unin a dos o ms molculas de IgE fijada desencadena la desgranulacin brusca de esas clulas y la aparicin inmediata de las manifestaciones clnicas; dicha reaccin inmediata, adems, puede ir seguida de una reaccin de fase tarda, que aparece unas horas despus de la inmediata.

Alergenos
Se denominan alergenos a los antgenos que inducen, en determinadas circunstancias, la sntesis de anticuerpos IgE que median una reaccin alrgica, cuando el antgeno entra en contacto con, al menos, dos molculas de anticuerpo fijados a los receptores FcIgE en la membrana de basfilos y mastocitos, produciendo la agregacin de dichos receptores. La naturaleza de los alergenos es extraordinariamente diversa y son varias las vas por las que el alergeno o antgeno entra en contacto con el organismo; la ms comn de ellas es la va area, pero sin descartar la digestiva y la intracutnea.
*C. Lahoz

Dada la gran variedad de posibles antgenos, han sido relativamente pocos los aislados y secuenciados. Para conocer su naturaleza es necesario analizar la composicin del extracto antignico, que es la solucin derivada del tratamiento del antgeno crudo con soluciones acuosas, que permiten la liberacin de las sustancias hidrosolubles. En dicho extracto se hallan tanto las sustancias alergnicas como sustancias irrelevantes desde el punto de vista alergnico y sustancias irritantes inespecficas (endotoxinas, micotoxinas y sustancias vasoactivas) que hay que distinguir de las propiamente alergnicas. Los extractos antignicos, solos o mezclados, se emplean en el diagnstico y tratamiento de las enfermedades alrgicas. La Unin Internacional de Sociedades de Inmunologa (IUIS) ha definido criterios y creado preparaciones estndar que sirven de referencia para la preparacin de los mltiples extractos por las distintas compaas farmacuticas. A medida que se han ido identificando y aislando mayor nmero de antgenos, la nomenclatura ha ido complicndose, incluso con varios nombres para el mismo antgeno segn el grupo de investigadores que lo caracterizase. Para evitar mayor confusin se ha llegado a un consenso internacional y la IUIS propuso que al antgeno purificado se lo denominase con las tres primeras letras del gnero en itlica, un espacio y a continuacin la primera letra de la especie, tambin en itlica y despus de otro espacio un nmero romano que identifique la importancia del alergeno, de modo que el alergeno principal lleva el nmero I. Por ejemplo, al alergeno principal del polen del olivo se lo denomina Ole e I y al antgeno mayor derivado del Dermatophagoides pteronissinus Der p I. El mayor avance en el conocimiento de los antgenos ha sido el aportado por la biologa molecular, y hoy da el problema de la purificacin de los alergenos se ha resuelto con las tcnicas de DNA recombinante. La disponibilidad de antgenos purificados ha servido para identificar los eptopos de esos antgenos que reaccionan con receptores de los linfocitos B (y con la IgE) y los que reaccionan con los linfocitos T. Los alergenos inhalantes o aeroalergenos son glucoprotenas asociadas a partculas bigenas, como plenes, productos derivados del epitelio de animales y polvo domstico, y su tamao oscila entre 3 y 70 m; los mayores son los plenes, seguidos de las esporas de los hongos y, las ms pequeas, las partculas de polvo, de alrededor de 5 m. La importancia del tamao de las partculas se debe a que la mucosa de las vas respiratorias ejerce una funcin defensiva que impide que partculas mayores de 20 m alcancen el rbol bronquial, de manera que las que llegan a los alveolos son de 3 m. Existen otros factores importantes en cuanto a la sensibilizacin, como el tipo de polinizacin de las plantas, de forma que las anemfilas, en las que el polen es transportado por el aire desde la antera al estigma donde se deposita, son ms sensibilizantes que las plantas en las que los insectos transportan los granos de polen, que constituyen la mayora. La climatologa es otro factor que se ha de tener en cuenta, pues el grado de humedad y las temperaturas son importantes en la germinacin; por esta razn se efectan estudios estacionales y anuales de niveles de partculas reactivas para informacin de los enfermos alrgicos. Los rboles de plenes ms significativos son: el cedro (Cryptomeria japonica) cuyo antgeno principal es el Cry j I de 45 kD, el olivo (Ole e I, 19 kD), el abedul (Bet v I) y el roble (Quercus alba, Que a I, 17 kD). Entre las gramneas destacan el polen de la hierba timotea o Phleum pratense (Phl p I, 34 kD), la grama o Dactylis glomerata (Dac g I, 31 kD) y el ba2753

INMUNOLOGA

llico (Lollium perenne, Lol p I, 34 kD). Dentro del grupo de las ortigas se encuentran la Parietaria judaica (Par j I, 12 kD) y la Parietaria officinalis (Par o I, 14 kD) y, dentro de las compuestas, la ambrosa corta (Ambrosia artemisifolia y elatior) y la gigante (A. trifida); estas ltimas tienen gran importancia en Estados Unidos. Las esporas de los hongos ms reactivas son las de Aspergillus, Cladosporium, Alternaria y Penicillium. Entre los alergenos domsticos destacan los caros microscpicos presentes en el polvo, como Dermatophagoides y Euroglyphus. Se distinguen tres grupos I, II y III, cuyos miembros presentan reactividad cruzada dentro de cada grupo. Por ejemplo, en el grupo I hay reactividad cruzada entre los antgenos mayores derivados de los Dermatophagoides pteronissinus, farinae y euroglyfus: Der p I (25 kD), Der f I (25 kD) y Eur m I (25 kD). Otra fuente importante de antgenos domsticos la constituyen los derivados de epitelios de animales como los gatos (Fel d I, 35 kD) y cucarachas (Blatella germanica, Bla g I, 20 kD) y la Periplaneta americana (Per a I, 25 kD). Los insectos con capacidad de picar como avispas y abejas o determinadas hormigas son tambin otra fuente de antgenos. Lo mismo ocurre con los alergenos de origen alimentario: leche de vaca, clara de huevo, frutos secos, semillas, soja, mariscos y pescados, etc.; adems, los alimentos contienen colorantes y aditivos que pueden ser reactivos. Hay tambin alergenos de origen industrial y profesional, como el diisocianato de tolueno, que es un producto intermedio en la fabricacin de poliuretano, las sales de platino y nquel. Los animales de laboratorio pueden causar alergia entre el personal que los manipula. Otros antgenos son los derivados de los medicamentos (generalmente haptenos), que pueden causar reacciones de anafilaxia, en ocasiones con grave riesgo para la vida del enfermo, como en el caso de la alergia a la penicilina.

Factores ambientales y genticos de la alergia atpica


De los conocimientos sobre la estructura de los antgenos purificados y clonados se deduce claramente que no existe en la estructura o en sus caractersticas fisicoqumicas ninguna cualidad especial que los haga candidatos a inducir una respuesta de IgE en los pacientes alrgicos. El problema consiste en que los antgenos son ubicuos y todos estamos expuestos a ellos, pero slo unos pocos responden produciendo anticuerpos IgE, lo cual depende de la interaccin de diversos factores genticos y ambientales. Respecto a los ambientales, hay que destacar que la exposicin al antgeno en dosis pequeas (gs) y repetidas, en edades tempranas pueden incrementar la tendencia a sufrir procesos alrgicos. As, la exposicin precoz a determinados antgenos hace que nios con carga familiar de alergias puedan responder con formacin de anticuerpos IgE frente a esos antgenos. Los estudios de BJRKSTN demuestran claramente que factores como la estacin climatolgica durante la que se produjo el nacimiento pueden afectar la susceptibilidad a la alergia. Los nios nacidos en primavera tienen un riesgo mayor de contraer la enfermedad con sensibilizaciones a plenes de gramneas. Lo mismo ocurre en los nios de familias con alergias, que en edades tempranas tienen contactos con animales domsticos o con altos niveles de caros que parasitan el polvo de la vivienda. Asimismo, la presencia de infecciones vricas repetidas incrementa la permeabilidad de las mucosas y, por tanto, la facilidad de que los antgenos entren en contacto con el sistema inmunolgico. En nios con antecedentes de alergias, es importante la eliminacin del suplemento de alimentos slidos y mantener la alimentacin materna ms de 6 meses, lo que reduce la aparicin del eccema atpico y alergias alimentarias. Con respecto a los factores genticos hay que distinguir dos aspectos distintos: los que determinan los niveles de IgE total y los que determinan la respuesta especfica de anticuerpos IgE. 2754

En los procesos alrgicos (asma, rinitis) se produce una correlacin estadsticamente significativa entre la aparicin de sntomas y los niveles de IgE total, incluso en los casos de alergia intrnseca en los que no se define un alergeno causal como agente etiolgico. Esto indica que el valor de los niveles de IgE total debe tenerse en cuenta tanto como la demostracin de IgE especfica. La herencia de estos dos parmetros es recesiva y se dan casos de padres no atpicos que pueden tener hijos atpicos (altos niveles de IgE, pruebas cutneas positivas y sntomas de la enfermedad alrgica). La respuesta de anticuerpos IgE es dependiente de los linfocitos T y, por tanto, requiere la cooperacin de los linfocitos T CD4 restringidos por el MHC especficos de eptopos del alergeno, distintos de los eptopos del mismo alergeno reconocidos por los anticuerpos IgE. Dado que los linfocitos T CD4+ reconocen a pptidos degradados del antgeno (en este caso, alergeno) unidos o presentados en la ranura de las partes polimrficas de las molculas MHC de clase II, la capacidad de ciertos individuos para desarrollar una respuesta de anticuerpos IgE frente a un alergeno determinado puede guardar relacin con la mayor capacidad de sus molculas MHC de clase II para unirse y presentar eptopos de dicho alergeno a los linfocitos T CD4+. Se ha demostrado que alergenos purificados, tras ser procesados por las clulas presentadoras del antgeno, se unen a las molculas MHC de clase II como cualquier otro antgeno, y cuando se analiza la respuesta especfica IgE de los pacientes alrgicos frente a alergenos altamente purificados y su relacin con el haplotipo HLA de clase II, se encuentran asociaciones altamente significativas. As, la respuesta al antgeno derivado de la ambrosa Amb a V y Amb t V est asociada al haplotipo DR2/Dw2, y la respuesta a los antgenos purificados derivados del Lollium (Lol p I, Lol p II y Lol p III), lo est con el DR3. En Espaa, segn se ha demostrado, la respuesta de anticuerpos IgE frente al antgeno principal del polen del olivo Ole e I est asociada a los alelos DRB1*0701/2, y DQB1*0201. En la actualidad son muy activas las investigaciones sobre la presentacin por las molculas HLA de clase II de alergenos purificados, para determinar los eptopos precisos que se unen a tales molculas y que son reconocidos por los linfocitos T CD4+ y aquellos que son reconocidos por los linfocitos B. Para valorar qu factor era ms importante en la respuesta inmune de anticuerpos IgE, si la herencia de los niveles de IgE total o la restriccin HLA para la presentacin del antgeno, se efectu un estudio teniendo en cuenta ambas variables; as se comprob que en relacin con la respuesta de IgE frente a Lol p III, que est asociada a DR3, existe una asociacin significativa al intervalo de los niveles moderados de IgE (entre 100 y 600 ng/mL), de modo que en los pacientes con estos niveles, la frecuencia de DR3 es muy alta, pero no ocurre lo mismo en el intervalo superior de niveles de IgE, mayores de 1.000 ng/mL. Parecera que los pacientes con niveles moderados de IgE total no tienen facilidad para sintetizarla, al contrario de los que presentan niveles altos, y por ello los primeros requeriran expresar molculas HLA de clase II (DR3) ms ptima para la presentacin antignica y para un mejor reconocimiento por las clulas T. Segn algunos estudios existiran otros factores genticos relacionados con el control de la capacidad de los basfilos para liberar los mediadores, as como con el control de factores que determinan la reactividad bronquial. Por otro lado, el grupo de HOPKINS y COOKSON en Oxford determinaron que la atopia, definida como la capacidad de producir respuesta de IgE total y especfica, es hereditaria con un carcter autosmico dominante, ligado al cromosoma 11q. El gen se hereda principalmente por va materna. Este sorprendente hallazgo requiere confirmacin. Sin embargo, hay que sealar que el gen que codifica para la subunidad beta del receptor de alta afinidad para la IgE, presente en mastocitos y basfilos, tambin est localizado en el locus 11q13.

REACCIONES ALRGICAS MEDIADAS POR ANTICUERPOS IgE

Fig. 20.33. Serie de citocinas que regulan la respuesta alrgica. Unas potencian la sntesis de IgE (+) y otras la inhiben (). Por otra parte existen citocinas que agravan el proceso inflamatorio de la reaccin alrgica, complementando la accin de los mediadores. La produccin de anticuerpos IgE se puede dividir en tres fases: la primera es la presentacin del alergeno procesado por la clula presentadora, que es el linfocito B, al linfocito T, cuyo receptor (TCR) reconoce el complejo antgeno de clase II-fragmento antignico. En la unin colaboran las molculas CD4 y las de adhesin. La segunda fase es la activacin predominante de los linfocitos Th2 con la siguiente activacin de los linfocitos B inducida por las dos seales: el contacto T-B y la interleucina 4 (IL-4). Por ltimo, la tercera fase consiste en la unin de las molculas de IgE a los receptores de las clulas efectoras, con la siguiente unin del antgeno y la agregacin de los receptores por el puenteo antignico y la liberacin de los mediadores con la aparicin de los sntomas de la enfermedad alrgica. FcRI: receptor de tipo I del Fc de la IgE; ECF-A: factor quimiotctico de eosinfilos; GM-CSF: factor estimulante de las colonias granulocticas-monocticas; ICAM: molcula de adhesin intercelular; IFN-: interfern gamma; LFA-1: antgeno funcional leucocitario tipo 1 (CD11a/CD18); LTB4, LTC4, LTD4 y LTE4: leucotrienos B4, C4, D4 y E4; NCF: factor quimiotctico de los neutrfilos; PAF: factor activador de las plaquetas; PGD2 y PGF2: prostaglandinas D2 y F2; TNF- y TNF-: factores de necrosis tumoral alfa y beta.

Citocinas que intervienen en la reaccin alrgica Sntesis de IgE

TCR Presentacin del alergeno por el linfocito B B Clase II + alergeno degradado CD4 ICAM LFA-1 T

IL-1 + IL-2 + IL-3 IL-4 ++ IL-5 + IL-10 + IL-13 + IFN- TNF TGF

Activacin del linfocito T y sntesis de IgE

Dos seales: reconocimiento a travs del receptor y produccin de IL-4 Th1 IFN- IL-2 TNF- TNF- IL-3 GM-CSF IgE

Th2 IL-4 IL-5 IL-6 TNF- IL-3 GM-CSF FcRI Basfilos Mastocitos

Reaccin inflamatoria Fase efectora Puenteo de receptores Liberacin de mediadores Sntomas de enfermedad alrgica

IgE IgE + alergeno

IL-1 IL-6 IL-5 GM-CSF TNF

Mediadores Preformados Lipdicos LTC4 Histamina LTB4 ECF-A LTD4 NCF LTE4 Bradicinina PAF Heparina PGD2 Triptasa PGF2 Vasodilatacin Broncoconstriccin Aumento de la permeabilidad vascular

Sntesis de anticuerpos IgE y su regulacin. Clulas y citocinas que intervienen


En la respuesta inmune, los linfocitos B pueden expresar distintos isotipos de cadenas pesadas de inmunoglobulinas que comparten la misma regin VDJ. De esta forma, el cambio de isotipo permite a una misma clona de linfocitos B producir anticuerpos de diferentes clases con la misma regin variable. El cambio de isotipo se debe a la accin de diferentes citocinas que actan facilitando la accesibilidad a la recombinasa de una regin gnica concreta (la regin del cambio). La interleucina 4 (IL-4) es la citocina fundamental requerida para la sntesis de IgE, tanto en ratones como en humanos (fig. 20.33). Esta citocina tiene capacidad para activar la transcripcin a travs del locus , producindose el cambio de isotipo del anticuerpos en cuestin de C a C. Otras citocinas inhiben este efecto, por ejemplo, el factor transformante del crecimiento beta (TGF-), el factor activador de plaquetas (PAF) y el interfern gamma (IFN-). Para la sntesis de IgE el linfocito B requiere una segunda seal, que coopera con la de la IL-4. Esta segunda seal es muy variada, siendo la ms importante la interaccin con el linfocito T, con la unin del CD40 a su ligando en la clula T (vase Linfocitos B). El papel esencial de la IL-4 en la produccin de IgE implica que el subtipo funcional de linfocitos T CD4+ Th2 interviene como clula colaboradora en la respuesta de anticuerpos IgE frente a los alergenos. As, las clonas de clulas T derivadas de pacientes sensibilizados por caros (Dermatophagoides) o al polen son del tipo Th2. Este subtipo funcional de linfocitos T CD4+ se caracteriza por producir las citocinas IL4, IL-5, IL-6 e IL-10, mientras que el subtipo T CD4+ Th1 produce IL-2 e IFN- (vase Linfocitos T). Las clulas Th2 que cooperan en la sntesis de IgE en pacientes alrgicos tambin participan en las reacciones infla-

matorias que se producen en la fase tarda despus de la reaccin inmediata (vase ms adelante). La pregunta que surge es por qu se produce la activacin preferente de los linfocitos CD4+ Th2 en los individuos alrgicos. Se sabe que tras la estimulacin antignica, las clulas que aparecen en primer lugar son las Th0 (que producen una mezcla de las citocinas de Th1 y Th2) y despus se comprueba en los pacientes alrgicos una presin selectiva hacia el fenotipo de Th2. El desarrollo de stas requiere IL-4. Se sabe que los mastocitos son capaces de liberar IL-4 y que esta citocina, al producirse la reaccin alrgica con liberacin de mediadores por el mastocito, puede, adems de estimular la sntesis de IgE, inhibir la produccin de IFN- por las clulas T del tipo Th1. Adems, determinados mediadores, como las prostaglandinas E, que tambin se producen en la reaccin inmediata, suprimen la liberacin de citocinas del tipo de las formadas por las Th1. Una vez secretadas las IL-4 y la recin descrita IL-13 (vase Citocinas), favorecen el crecimiento de las Th2, cerrndose el crculo. La IL-13, sintetizada por las Th2, tambin activa los linfocitos B, aumentando su proliferacin y la expresin del antgeno CD23, que es el receptor para el Fc de baja afinidad, presente en una variedad de clulas [linfocitos T, B, clulas dendrticas foliculares, eosinfilos, plaquetas, monocitos, clulas de Langerhans y natural killer (NK)]. La localizacin de este receptor en muchas de estas clulas, que son presentadoras de antgenos (APC) hace que, al unrsele la IgE, se pueda focalizar en la superficie celular el antgeno, favoreciendo la presentacin de determinados eptopos que favorecen la respuesta. Este receptor es una protena transmembranal de 45 kD de tipo II y es de la familia de lectinas tipo C, algunas de las cuales son molculas de adhesin (ELAM-1, GMP 140). Por la accin de enzimas proteolticas se obtiene un fragmento de CD23 que se libera en forma soluble al medio extracelular y que se ha demostrado que es importante en la potenciacin de la respuesta de IgE. La unin de la IgE a su receptor de tipo II lo estabiliza, impidiendo la degradacin proteoltica y, por tanto, 2755

IgE

IgE IgE

IgE

INMUNOLOGA

disminuyendo la produccin del factor potenciador de la sntesis de IgE, el CD23 soluble. Tambin se sabe que el CD23 en la membrana est fsicamente asociado a las molculas de DR y tiene otro ligando, adems de la IgE, el CD21, que favorece la unin entre los linfocitos T y B en la presentacin de antgeno.

Anticuerpos anafilcticos
La inmunoglobulina responsable de las reacciones alrgicas es la IgE, que se conoce como anticuerpo homocitotrpico por su tendencia a fijarse sobre los receptores de las clulas efectoras de especies homlogas. Estos receptores se denominan FcRI, para distinguirlos de los de baja afinidad o FcRII (CD23) y cuya localizacin celular se ha indicado antes. El receptor de alta afinidad est compuesto por cuatro cadenas siendo la cadena alfa la mayor y la que tiene capacidad aislada de unirse a la IgE. La IgE se une al receptor a travs del Fc, por un dominio extra en la regin constante (C4). La IgE es termolbil (se inactiva con el tratamiento durante 30 min a 56 C); su vida media es de 2 das, pero cuando est unida a sus receptores en las clulas efectoras, puede permanecer durante semanas, sensibilizando dichas clulas. La liberacin de mediadores se produce cuando dos molculas de anticuerpo son puenteadas por el antgeno. Los anticuerpos que presentan los enfermos alrgicos frente a los diferentes alergenos son, adems de los de clase IgE, otros de isotipo IgG, que pueden ser producidos localmente en las mucosas del aparato respiratorio. Si en un suero no hay anticuerpos IgG frente al antgeno, es seguro que tampoco habr IgE, aunque la situacin contraria s es posible. Los individuos no alrgicos no producen anticuerpos IgG frente a antgenos a los que estn expuestos en bajas dosis (plenes y caros); por el contrario, cuando la exposicin es ms intensa, como con antgenos alimentarios, pueden aparecer anticuerpos IgG. Los anticuerpos de subclase IgG4 son los que predominan en una respuesta natural o inducida por inyecciones repetidas del alergeno (inmunoterapia). Se pens que actuaban bloqueando anticuerpos bloqueadores la unin de la IgE al alergeno. Esta es una de las explicaciones que se han postulado para la mejora de los enfermos alrgicos tras la inmunoterapia hiposensibilizante. Los anticuerpos IgG4 no son capaces de liberar mediadores y se ha visto que pueden inhibir la reaccin de precipitacin del antgeno con los anticuerpos IgG1, aunque dichos anticuerpos IgG4 no precipitan en condiciones similares. Esto hace pensar que seran funcionalmente monovalentes. Es probable que su accin en la inmunoterapia no sea meramente bloqueadora, sino que su eficacia ms bien refleje la desviacin de la respuesta de IgE a IgG, lo que de por s ya es un efecto beneficioso; adems, al predominar la proporcin de IgG4 sobre la de IgG1, se consigue evitar efectos patolgicos, como la accin patgena de los inmunocomplejos, pues la IgG4 no fija complemento. Hay otras muchas teoras para aclarar los efectos de la inmunoterapia, siendo la ms atractiva la que atribuye dicha mejora a una potenciacin de la respuesta por parte de las clulas Th1, con abrogacin funcional de la subpoblacin Th2.

Clulas efectoras, mediadores inflamatorios y su mecanismo de liberacin. Reaccin de fase tarda


Las clulas efectoras principales son los mastocitos y los basfilos. Los mastocitos son clulas derivadas de la mdula sea residentes en tejidos, piel, conjuntiva, intestino y tracto respiratorio, que contienen grnulos metacromticos de color rojo prpura, con mediadores en su interior como aminas 2756

bigenas del tipo de la histamina, proteasas neutras como triptasa, cimasa y carboxipeptidasa y proteoglicanos como heparina y condroitina, responsables de la metacromasia frente a colorantes bsicos. Hay otras enzimas que forman el arsenal ofensivo de estas clulas efectoras, del tipo de hidrolasas cidas como la betaglucuronidasa y hexosaminidasa, y otras que intervienen en reacciones inflamatorias oxidativas, como la peroxidasa y la superxido-dismutasa. Tanto los mastocitos como los basfilos tienen en su superficie receptores de alta afinidad para la cadena pesada de la IgE (Fc RI). Cuando se produce la agregacin de estos receptores, por un lado se inicia la liberacin de los mediadores preformados contenidos en sus grnulos (desgranulacin) y, por otro, tambin se sintetizan de novo mediadores lipdicos a partir de fosfolpidos de la membrana [leucotrienos (LTC4, LTB4) y prostaglandina D2]. Los basfilos son granulocitos circulantes cuyo contenido en proteasas es muy bajo, por lo que, cuando se libera triptasa en una reaccin anafilctica, se puede afirmar que la clula efectora ha sido el mastocito. La cascada de activaciones enzimticas que determinan la desgranulacin y la sntesis ex novo de mediadores, comienza con la agregacin de receptores y con la fosforilizacin de la tirosina-cinasa, internalizacin del receptor y su fusin al citosqueleto y activacin de la fosfolipasa C para la generacin de segundos mensajeros, fenmeno que est regulado por protenas (protenas asociadas a nucletidos de guanina), las cuales al activarse, activan la adenilciclasa causando un rpido aumento de AMP cclico. Se produce tambin un rpido incremento del calcio libre intracelular dependiente del influjo desde el exterior (canales del calcio), que es esencial para estas reacciones, puesto que su inicio es inhibido por los agentes quelantes del calcio. La fosfolipasa C hidroliza los fosfatidilinositoles, lo que genera los segundos mensajeros, inositoltrifosfato (IP3) y diacilglicerol (DAG). El primero moviliza calcio intracelular, y el segundo activa la proteincinasa C. La degradacin del DAG por una lipasa origina monoacilglicerol (MAG) y cido araquidnico, el cual dar lugar a la sntesis ex novo de mediadores lipdicos del tipo de las prostaglandinas y los tromboxanos, si se sigue la va de la cicloxigenacin, o los leucotrienos, si se sigue la va de la lipoxigenacin. Los LTC4, LTE4 y LTD4 son los integrantes de las anteriormente denominadas sustancias de reaccin lenta de la anafilaxia (SRS-A) y el LTB4 es un potente agente quimiotctico de eosinfilos, mucho ms activo que otros factores de este tipo presentes en los grnulos, como el factor quimiotctico de eosinfilos (ECF-A). Otro mediador lipdico que tiene esta actividad, as como un potente efecto vasoconstrictor, es el PAF. Los mediadores inflamatorios producen diversos efectos, entre los que destaca la contraccin del msculo liso de las vas areas. Cuando la histamina se une a los receptores H1 se produce secundariamente una estimulacin de receptores en terminaciones nerviosas aferentes, las cuales, por conduccin antidrmica, liberan sustancia P y otros neuropptidos, con lo que se agrava la reaccin inflamatoria. Por otra parte, se produce la activacin y contraccin de las clulas endoteliales de las vnulas poscapilares, lo que origina exudacin e infiltracin celular. Los antihistamnicos del tipo de la terfenadina y astemizol (antagonistas de los receptores H1), son muy eficaces en las reacciones cutneas y las rinitis, en las que pueden abolir ms del 75% de la reaccin. En cambio, apenas neutralizan el broncospasmo, sugiriendo que para este efecto son ms importantes otros mediadores. En efecto, los mediadores lipdicos sintetizados ex novo son los causantes de la contraccin bronquial y de la secrecin de moco que contribuyen a la obstruccin de las vas areas. Otra clula efectora muy importante, sobre todo en las denominadas reacciones de fase tarda o semirretardada, es el eosinfilo. La reaccin de fase tarda es una respuesta inflamatoria celular que aparece unas horas despus de la reaccin inmediata tpica, en el mismo sitio donde sta se produjo (piel, pulmones, nariz, etc.). En el caso de la piel, a las 4-8 h de la reaccin inmediata aparecen eritema, induracin y

REACCIONES ALRGICAS MEDIADAS POR ANTICUERPOS IgE

sensacin urente, con infiltracin celular de eosinfilos (atrados por los factores quimiotcticos liberados durante la fase inmediata), monocitos y basfilos (desgranulados durante la fase inmediata) as como linfocitos T CD4+ del tipo Th2 que liberan citocinas capaces de activar a los eosinfilos [IL-5, IL3 y factor estimulante de las colonias granulocticas-monocticas (GM-CSF)]. Los eosinfilos pueden liberar citocinas, como IL-1, IL-6 y otras, mediadores lipdicos, como LTC4 y PAF, y tambin radicales libres, agravando la reaccin inflamatoria, lo que se refuerza ms todava por la capacidad de los eosinfilos de liberar el contenido de sus grnulos. Estos grnulos contienen protenas bsicas, como la protena mayor bsica (MBP), la protena catinica (EPC) y enzimas como la peroxidasa que producen lesin tisular en las vas areas respiratorias, al depositarse en la submucosa, destruir el epitelio bronquial y contribuir a la hiperreactividad bronquial.

Es posible detectar la IgE sobre los basfilos haciendo reaccionar los leucocitos de sangre perifrica con distintas concentraciones de antgeno, para al cabo de 20 min medir la cantidad de histamina liberada o bien observar al microscopio la desgranulacin de los basfilos; este ltimo mtodo es ms inexacto pero ms sencillo de realizar. La utilidad de los mtodos in vitro ha sido muy discutida sobre todo cuando se compara con tcnicas in vivo. Dicha comparacin resulta muy compleja porque es difcil fijar los lmites de sensibilidad. Nuestra opinin es que ambos tipos de tcnicas se complementan en su utilidad, sin olvidar que lo principal es una anamnesis correcta y completa del paciente alrgico.

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Pruebas diagnsticas in vitro


Hay tres tipos de pruebas que se utilizan con mayor frecuencia en el diagnstico de la alergia: medicin de los niveles sricos de la IgE total, medicin de los anticuerpos IgE frente al alergeno especfico y capacidad de los basfilos para liberar histamina u otros mediadores inflamatorios. Tambin pueden medirse mediadores de los eosinfilos (MBP, ECP) y citocinas liberadas por las clulas que intervienen en la reaccin anafilctica. Los niveles de IgE son indetectables desde el nacimiento hasta los 3 aos en controles no alrgicos. A partir de los 3 aos de edad van aumentando los niveles sricos, para alcanzar valores estables en la pubertad. Las cifras normales de IgE obtenidas en nuestro laboratorio son 29 259 kU/L (niveles medios 2 DE), correspondiendo una unidad a 2,4 ng de protena. La medicin de IgE es til sobre todo en la edad infantil, porque a la dificultad y poca fiabilidad de las pruebas in vivo, a estas edades se aade el hecho de que niveles altos de IgE pueden tener un valor predictivo sobre futuras afecciones alrgicas, de manera que el 75% de los nios con padres alrgicos tienen valores elevados de IgE. En los nios sanos, el hallazgo de niveles altos de IgE, por encima de 1 DE de la media para su edad, denota un riesgo 10 veces mayor de padecer una enfermedad alrgica en los 2 aos siguientes. Esto es importante, dado que se pueden utilizar medidas profilcticas para evitar la futura sensibilizacin. Los niveles ms altos de IgE srica se alcanzan en determinadas afecciones cutneas, como la dermatitis atpica, en la que dichos niveles se correlacionan con la severidad del eccema y con la presencia o no de asma. En los adultos, aproximadamente el 50% de los pacientes con alergia extrnseca (debida a un alergeno conocido), tienen niveles de IgE por encima de 2 DE sobre el grupo control. Hay enfermedades, como la parasitosis por helmintos y la aspergilosis broncopulmonar alrgica, en las que las cifras de IgE son extraordinariamente elevadas. Tambin hay ciertas inmunodeficiencias que cursan con IgE elevada, como el sndrome de Wiscott-Aldrich, el denominado sndrome de hiper-IgE y el de Nezelof, en los que posiblemente hay una deficiencia en los linfocitos T supresores, por lo que la respuesta de IgE est mal controlada. Los mtodos de seleccin para medir los anticuerpos IgE son los inmunomtricos, que tienen sensibilidad suficiente para determinar protenas, puesto que al estar en muy bajas concentraciones se necesita una sensibilidad de alrededor de 1 ng/mL. La IgE especfica se mide por tcnicas en las que el alergeno est acoplado a un pequeo disco de nitrocelulosa, que se hace reaccionar con el suero del enfermo para posteriormente aadir un anti-IgE marcado de forma enzimtica (EIA) o radiactiva (RAST). La intensidad de la reaccin se compara con una curva estndar. Otro mtodo ms sensible y cuantitativo, pero ms complejo, es el DARIA, que es un radioinmunoanlisis de doble anticuerpo en el que el antgeno tiene que ser aislado y purificado para ser marcado con 125I.

Pruebas diagnsticas in vivo*


Pruebas cutneas
La aplicacin tpica de un alergeno por va cutnea se utiliza como mtodo diagnstico en las reacciones alrgicas mediadas por anticuerpos IgE. Se trata de un mtodo simple, rpido y de gran sensibilidad. La penetracin del alergeno soluble en la dermis y la interaccin con la IgE especfica en la membrana del mastocito producen la liberacin de mediadores inflamatorios, incluida la histamina, que se traducir en una respuesta cutnea positiva en forma de ppula eritematosa que aparece de forma inmediata en un intervalo ptimo de 15-20 min. Posteriormente puede aparecer una respuesta tarda a las 5-6 h que se resuelve en 24 h. Esta ltima corresponde a la denominada fase tarda de las reacciones alrgicas inmediatas; no se tiene en cuenta para la valoracin diagnstica de las pruebas. Hay un gran nmero de extractos alergnicos en el mercado disponibles para su uso diagnstico, los cuales deben satisfacer una serie de criterios y estndares dictados por organismos internacionales (Unin Internacional de Sociedades de Inmunologa). Hay dos formas de practicar las pruebas: mtodo intradrmico y mtodo de escarificacin (prick). En
*M. Blanca Gmez

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INMUNOLOGA

el primero se inyecta en la dermis el extracto (0,01-0,02 mL), mientras que en el segundo, se deposita una gota del estracto sobre la piel (generalmente, cara anterior del antebrazo) y con una lanceta se practica una finsima escarificacin. El prick es menos sensible que el intradrmico, pero es ms especfico. Por lo comn se miden los dimetros de la ppulaeritema y se comparan con los de la causada por la histamina y, segn su magnitud, se establecen los distintos grados de positividad. En el prick, la simple aparicin de una ppula de 2 mm puede considerarse una prueba positiva. En el intradrmico se empieza a valorar como resultado positivo claro cuando el rea es de 5-10 mm. En general, las pruebas cutneas son ms sensibles que las pruebas in vitro. Aunque no es frecuente, la realizacin de las pruebas puede desencadenar reacciones sistmicas; en manos experimentadas, stas tienen una incidencia del 0,03-0,04%. Una prueba positiva frente a un alergeno indica que los mastocitos de la piel estn sensibilizados con anticuerpos IgE especficos contra el alergeno probado. Sin embargo, ello no implica necesariamente la existencia de manifestaciones clnicas y, a veces, las pruebas positivas son un hallazgo casual. Para evaluar el papel de un alergeno en la aparicin de un proceso patolgico determinado se requiere una valoracin clnica del paciente. Hay que tener presentes tambin las siguientes circunstancias: a) falsas reacciones positivas pueden deberse a sustancias irritantes presentes en el extracto o a dermografismo; b) frmacos usados para el tratamiento sintomtico de los pacientes alrgicos (antihistamnicos, teofilina, betadrenrgicos, cromoglicato) pueden disminuir o negativizar las pruebas; los antihistamnicos pueden negativizarlas hasta 10-12 das despus de su administracin, y algunos de ellos hasta 40 das; la interferencia debida a teofilina o betadrenrgicos es menos manifiesta; c) la reactividad puede estar disminuida en pacientes con cncer, insuficiencia renal crnica y eccema, y d) si bien estas pruebas pueden realizarse en nios pequeos, la reactividad se incrementa hasta la edad adulta, para decrecer a partir de los 60-70 aos. Aunque actualmente est abandonada por los peligros de transmisin de enfermedades vricas (hepatitis, SIDA), existe una forma pasiva de las pruebas cutneas que se realiza en un individuo control no alrgico al que se inyecta en la piel suero del paciente sensibilizado y, despus de 24-48 h, se le inyecta el alergeno.

Pruebas de provocacin bronquial y nasal


Se trata de la administracin local y deliberada de un alergeno en los bronquios o la nariz de un paciente, para provocar una respuesta equivalente a la situacin clnica producida cuando se expone de forma natural al alergeno en cuestin. Se han usado sobre todo como mtodo de investigacin clnica, si bien tambin constituyen un instrumento diagnstico que se aplica en algunos casos seleccionados, como para establecer el papel de neumoalergenos de origen profesional que causan asma ocupacional. Deben ser practicados en el contexto hospitalario por personal especializado. Los detalles de la realizacin y valoracin de estas pruebas deben consultarse en textos especializados.

Formas clnicas*
Rinitis alrgica**
La rinitis alrgica es un proceso muy frecuente que puede llegar a afectar al 15% de la poblacin; se presenta sobre todo en nios y adultos jvenes, siendo rara su aparicin despus de los 45 aos. Se trata de una reaccin alrgica local
*C. Picado **M. Blanca Gmez.

desencadenada por la inhalacin de alergenos, que causan la liberacin de mediadores por los mastocitos de la submucosa sensibilizados con anticuerpos IgE. En la mucosa nasal hay infiltracin de eosinfilos, as como abundantes linfocitos T CD4+. Clnicamente se caracteriza por crisis de estornudos, intenso prurito nasal, rinorrea y congestin nasal, que, adems, suelen acompaarse de prurito y congestin conjuntivales y lagrimeo. El prurito nasal (los pacientes se rascan la nariz como si se tratara de un tic nervioso) y los sntomas conjuntivales no suelen estar presentes en otras formas de rinitis. La rinitis alrgica puede ser estacional o perenne. La rinitis estacional se debe a alergenos polnicos (rinitis polnica). El hecho de que un polen sea alergizante depende de varios factores, entre los que destacan el tamao, su produccin en grandes cantidades, y su distribucin por la atmsfera (aerovagantes). Los plenes implicados con mayor frecuencia varan segn las zonas geogrficas; en Espaa son los cereales, la Parietaria judaica, y el olivo. La rinitis perenne se debe a alergenos presentes de forma continua en el medio ambiente del paciente, como los que se encuentran en el polvo domstico, caros microscpicos (Dermatophagoides pteronissimus) o escamas de animales domsticos, o bien a sustancias alergnicas del medio laboral como las involucradas en el desarrollo de asma (vase Asma profesional en la seccin Neumologa). Los pacientes pueden relacionar la aparicin de los sntomas con determinadas circunstancias que impliquen la exposicin al alergeno; en el caso de la rinitis polnica su presentacin es claramente estacional, coincidente con las fases de polinizacin del alergeno implicado. Una anamnesis detallada y las pruebas cutneas permiten identificar, en la mayora de los casos, el alergeno implicado. En la secrecin nasal hay abundantes eosinfilos y durante las exacerbaciones puede tambin detectarse eosinofilia perifrica. En la rinitis alrgica de larga evolucin suele ser frecuente la presencia de plipos e infeccin de los senos. En la denominada rinitis eosinoflica no alrgica no se puede demostrar un alergeno desencadenante. Suele afectar a adultos y se caracteriza por hidrorrea intensa, seguida de obstruccin nasal intensa con prdida de olfato. Los pacientes refieren sntomas continuos, con exacerbaciones por irritantes inespecficos (aire fro, perfumes, detergentes, sustancias mentoladas, humo del tabaco). En la secrecin nasal se hallan abundantes eosinfilos. Con frecuencia hay plipos nasales y afectacin de senos nasales, as como intolerancia a los antiinflamatorios no esteroides y presencia de asma persistente. Otras formas de rinitis no alrgica son: a) rinitis vasomotora, consistente en sntomas recurrentes de congestin y secrecin nasales causados por los irritantes indicados, as como especies culinarias (rinitis gustatoria); se considera un estado de hiperrespuesta de los reflejos nasales frente a cambios ambientales; b) rinitis medicamentosa, en la que la congestin nasal es el sntoma predominante, siendo los anovulatorios, los antihipertensivos y el uso prolongado de vasoconstrictores de aplicacin tpica nasal, los medicamentos involucrados con mayor frecuencia, y c) rinitis asociada al embarazo, al hipotiroidismo y a la adiccin a inhalar cocana; esta ltima posibilidad no debe olvidarse ante una rinitis rebelde con obstruccin nasal continuada. La medida ms efectiva para controlar y prevenir la rinitis alrgica es evitar la exposicin al alergeno. Si ste lo constituyen los caros del polvo domstico, resulta muy eficaz eliminar moquetas, alfombras y cortinas (y todo tipo de ropajes decorativos), lavar la ropa de la cama a temperaturas superiores a 65 C y cubrir el colchn y la almohada con fundas de plstico. En el caso de alergenos derivados de animales domsticos, hay que evitar convivir en su compaa. Es difcil evitar la exposicin a los plenes durante las fases de polinizacin; puede ser til viajar con las ventanillas del coche cerradas y evitar los viajes a zonas rurales con altas concentraciones del polen implicado. Los frmacos para el tratamiento sintomtico incluyen anticongestionantes (vasoconstrictores), antihistamnicos, cromoglicato sdico y glu-

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REACCIONES ALRGICAS MEDIADAS POR ANTICUERPOS IgE

cocorticoides. Los descongestionantes son eficaces y pueden usarse en forma tpica (aerosol) o por va oral. La forma tpica debe reducirse al mnimo (se recomienda un mximo de 10 das), ya que puede causar rinitis medicamentosa; las frmulas orales no entraan este riesgo, pero pueden producir hipertensin en individuos predispuestos y no deben prescribirse en hipertensos. Los antihistamnicos (ebastina, terfenadina, astemizol, lorotadina, miquetazina) son eficaces para reducir el prurito y los estornudos, pero tienen poco efecto sobre la congestin nasal. El cromoglicato sdico impide la desgranulacin de los mastocitos y, por tanto, previene la aparicin de los sntomas; sin embargo, carece de efecto sobre stos una vez han aparecido, por lo que debe administrarse de forma sistemtica a lo largo del da (4 veces) para que sea eficaz. Los glucocorticoides por va tpica (inhalados), de reciente introduccin, son muy eficaces en todos los tipos de rinitis, aunque probablemente lo son ms en las alrgicas: los ms usados son la budesonida y la beclometasona, a la dosis de 100-400 g/da, que puede incrementarse hasta 600-800 g/da sin que se produzcan efectos sistmicos preocupantes; pueden producir efectos locales como epistaxis o costras, los cuales, sin embargo, han disminuido con las soluciones acuosas. En casos de molestias muy intensas, que no responden a los glucocorticoides tpicos, se puede recurrir al empleo de la va oral, a la dosis de 30 mg/da de prednisona o prednisolona durante 7-10 das, que se retira luego de forma brusca y se sigue con los glucocorticoides tpicos y antihistamnicos. La inmunoterapia hiposensibilizante est indicada, sobre todo, en la rinitis polnica cuando los sntomas no pueden controlarse con la medicacin farmacolgica sencilla (antihistamnicos y glucocorticoides tpicos); slo debe ser practicada por personal especializado, ya que pueden producirse reacciones sistmicas graves durante su aplicacin.

Asma bronquial (vase Neumologa) Urticaria y angioedema*


Se denomina urticaria a la aparicin brusca de lesiones cutneas pruriginosas y eritematosas que suelen elevarse sobre la piel formando ronchas o habones. La misma lesin en la parte profunda de la dermis origina grandes zonas edematosas en el tejido subcutneo y se denomina angioedema. Ambas manifestaciones se pueden presentar por separado o de forma asociada. Se trata de un proceso muy frecuente que puede aparecer en cualquier momento de la vida; cuando dura ms de 6 semanas se considera urticaria crnica. La urticaria-angioedema debida a un mecanismo alrgico por anticuerpos IgE suele ser un proceso agudo autolimitado; se trata de una reaccin inflamatoria cutnea debida a la liberacin de mediadores por los mastocitos sensibilizados por anticuerpos IgE, como consecuencia de la interaccin del alergeno con dichos anticuerpos IgE. Las lesiones histopatolgicas tpicas consisten en una infiltracin perivascular de elementos mononucleares que pueden estar acompaados de eosinfilos. Cuando se observan lesiones clnicas urticariformes y en la histologa aparecen vasos drmicos con infiltracin de neutrfilos y necrosis fibrinoide de la pared, se trata, en realidad, de una forma clnica especial de vasculitis leucocitoclstica (urticaria-vasculitis). La urticaria aguda por una reaccin alrgica debida a anticuerpos IgE aparece de forma inmediata tras la exposicin al alergeno y desaparece al cabo de unos das; el prurito es constante, si bien en el angioedema puede faltar. Los alergenos alimentarios implicados con mayor frecuencia son mariscos, pescados azules y frutos secos. En general, no suele
*M. Blanca Gmez

haber manifestaciones sistmicas, si bien la urticaria-angioedema forma parte del cortejo sindrmico de las reacciones anafilcticas (vase ms adelante). Hay otros mecanismos, no mediados por anticuerpos IgE, capaces de inducir la liberacin de mediadores como la histamina por los mastocitos y basfilos y causar urticaria-angioedema. Uno de estos mecanismos, tambin inmunolgico, es la activacin del complemento y la generacin de las anafilotoxinas C3a y C5a, que son responsables de las erupciones urticariformes en la enfermedad del suero y de otros procesos que cursan con formacin de inmunocomplejos. Por otro lado, existen diversos estmulos farmacolgicos que pueden inducir la liberacin de mediadores a travs de una accin directa sobre los basfilos y los mastocitos, como morfina, codena, polimixina, relajantes musculares, etc. Diversos agentes fsicos ambientales (urticaria fsica) pueden tambin causar urticaria (vase ms adelante). En la urticaria aguda suele ser fcil identificar el agente inductor con una anamnesis detallada; cuando se trata de episodios de repeticin, el propio paciente conoce su origen. Las pruebas cutneas en ocasiones son tiles para la identificacin de alergenos alimentarios e inhalantes, pero para otros alergenos son de menor utilidad. Por el contrario, la urticaria crnica aparece como un proceso idioptico en la mayora de los casos; su duracin es variable y, a veces, muy persistente y penosa, si bien con el tiempo tienden a desaparecer de forma espontnea. En ocasiones, la urticaria crnica refleja una lesin vascultica drmica por una enfermedad vrica crnica o un proceso autoinmune; la dosificacin de complemento e inmunocomplejos, la velocidad de sedimentacin elevada y la biopsia cutnea, si es necesario, pueden orientar el diagnstico. Con respecto al diagnstico diferencial, hay que tener presentes las siguientes formas de urticaria-angioedema no mediados por anticuerpos IgE: 1. Urticaria a frigore. Las maniafestaciones aparecen, en general, en el lugar de exposicin al fro, si bien cuando dicha exposicin es intensa y generalizada pueden aparecer sntomas sistmicos, incluida hipotensin; hay una forma hereditaria con carcter autosmico dominante, que se caracteriza por sensacin urente, fiebre, artralgias, cefalea y leucocitosis. Hay evidencias de que algunas formas de urticaria a frigore pueden ser transferidas por anticuerpos IgE. 2. La urticaria colinrgica consiste en pequeas lesiones confluentes en el cuello y el tronco que aparecen tras exposicin al calor o la realizacin de ejercicio fsico o en situaciones de ansiedad. 3. Puede aparecer tambin urticaria en la zona de la piel tras una presin. Las marcas en forma de lneas blancas que aparecen en la piel tras presin o roce superficial, de forma que casi puede escribirse sobre ella, se denomina dermografismo; reflejan una vasoconstriccin que va seguida de eritema y prurito. 4. En ocasiones aparecen lesiones de eritema y prurito tras la exposicin al sol, que suelen desaparecer al cabo de 2-3 h. Tales lesiones se clasifican en seis tipos segn la longitud de onda que determina su aparicin. Las de tipos I y IV (longitudes de onda de 280-320 nm y 400-450 nm, respectivamente), al parecer pueden ser transferidas por anticuerpos IgE. El tipo VI se debe a una protoporfiria eritropoytica. El mecanismo, en los tipos II y V se desconoce. 5. La exposicin al agua, independientemente de la temperatura de sta, tambin puede producir urticaria; tambin se ha observado una forma de urticaria por ondas vibratorias con herencia autosmica dominante. 6. Angioedema hereditario por dficit gentico del inhibidor de la Cl-esterasa (vase Complemento e Inmunodeficiencias); se ha descrito tambin una forma adquirida por autoanticuerpos contra ste en algunos casos de linfomas (vase Complemento). El tratamiento sintomtico de la urticaria aguda por anticuerpos IgE consiste en la administracin de antihistamnicos; estn indicados la mequitazina (5 mg/da) y la loratadi2759

INMUNOLOGA

na (10 mg/da), as como el ketotifeno y la azelastina, antihistamnicos con accin estabilizante sobre la membrana de los mastocitos y basfilos. Cuando las manifestaciones de la urticaria aguda son muy intensas o rebeldes, y en muchos casos de urticaria crnica, puede ser necesario el tratamiento con glucocorticoides por va oral o parenteral. En la urticaria a frigore se recomienda el empleo de ciproheptadina (8-18 mg/da).

Anafilaxia*
Se trata de una reaccin sistmica debida a la liberacin masiva de mediadores inflamatorios por los basfilos y mastocitos de los distintos territorios tisulares, que provoca la aparicin brusca de manifestaciones clnicas en el rbol respiratorio, el sistema cardiovascular, la piel y el tracto digestivo, con broncospasmo, hipotensin, urticaria-angioedema, vmitos y diarrea, en su forma clnica completa. Por lo general se debe a un mecanismo mediado por anticuerpos IgE y se desencadena tras la exposicin al alergeno por va parenteral u oral. Los alergenos pueden ser medicamentos como penicilina (una de las causas ms frecuentes), hormonas o protenas o los propios extractos alergnicos usados para las pruebas cutneas o inmunoterapia hiposensibilizante en los pacientes alrgicos, alimentos (pescados, moluscos, crustceos, huevos, chocolate, frutos secos) y aditivos alimentarios (tartracinas y sulfitos) y venenos de las picaduras de insectos. Hay sustancias que pueden causar reacciones anafilcticas por un mecanismo independiente de los anticuerpos IgE, en cuyo caso se habla de reacciones anafilactoides. Dicho mecanismo puede ser inmunolgico, por activacin del complemento y generacin de anafilotoxinas C3a y C5a, o bien deberse a una accin directa sobre mastocitos y basfilos. El ejercicio fsico puede tambin, en ciertas circunstancias e individuos, causar una reaccin anafilctica. Hay tambin casos en los que no es posible demostrar una causa desencadenante (anafilaxia idioptica). Los sntomas se presentan de forma inmediata (5-20 min) tras la exposicin al alergeno o agente desencadenante. El paciente nota prurito, malestar general profundo, opresin torcica, vmitos y diarrea. Los sntomas pueden progresar y aparecer edema larngeo, broncospasmo e hipotensin. Aunque excepcional, puede aparecer hipotensin grave como sntoma aislado. El infarto de miocardio puede ser una complicacin en el curso de la reaccin. El diagnstico es absolutamente clnico; a veces el diagnstico se establece cuando los sntomas ya remiten. Ningn dato de laboratorio que pueda obtenerse de forma rpida es especfico de anafilaxia. La determinacin de histamina, triptasa y prostaglandina D2 (PGD2) puede usarse cuando se desea valorar el diagnstico de forma retrospectiva; por otro lado, se trata de pruebas no sistemticas. Cuando junto a la hipotensin hay otras manifestaciones, no se plantean problemas diagnsticos, sobre todo si existe un antecedente inmediato de administracin de un frmaco u otra forma de exposicin a un alergeno u otro tipo de agente desencadenante sospechoso. Cuando aparece hipotensin como manifestacin aislada, se plantean problemas de diagnstico diferencial con cualquier otra circunstancia capaz de originar una hipotensin brusca, por lo que se requiere una anamnesis detallada para excluir causas cardiovasculares u otras. Se trata de un cuadro potencialmente muy grave que, si no se trata de inmediato de forma apropiada, puede causar la muerte del paciente. Cuando el causante es un medicamento o picadura de insecto, la absorcin del alergeno puede retrasarse mediante la aplicacin de un torniquete y la administracin de adrenalina a la dosis de 0,3 mg, que puede repetirse con intervalos de 10 min si es necesario. En determinadas circunstancias, si la oxigenacin no es adecuada, puede requerirse la intubacin. La aminofilina puede admi* M. Blanca Gmez

nistrarse por va intravenosa y luego mantenerse a la dosis de 0,9 mg/kg. Para restaurar la presin arterial se administrar suero salino isotnico o solucin de coloides. Puede ser necesaria la dopamina en perfusin para mantener la presin arterial. Aunque los glucocorticoides no actan de forma inmediata, pueden prevenir el curso de los sntomas en las horas siguientes. Si la reaccin fue intensa, el paciente puede necesitar monitorizacin durante 24 h. Una vez superado el episodio, no persiste secuela alguna, excepto en pacientes de edad avanzada, en los que pueden aparecer complicaciones cardiovasculares o renales despus de la reaccin anafilctica.

Reacciones alrgicas a frmacos*


Concepto. Se consideran reacciones alrgicas a frmacos las que se producen como consecuencia de la interaccin de medicamentos o sus metabolitos o productos de degradacin con anticuerpos o linfocitos sensibilizados. Cuando en este tipo de reaccin participan anticuerpos IgE, las manifestaciones que se observan ms a menudo son urticaria y/o angioedema y shock anafilctico, cuya aparicin es inmediata. Existen cuadros clnicos similares que tambin se consideran reacciones alrgicas aunque no participe un mecanismo por anticuerpos IgE. Algunos autores las denominan reacciones seudoalrgicas. Aqu slo se referirn las causadas por anticuerpos IgE. Se har mencin especial a la alergia a la penicilina y a las manifestaciones cutneas y sistmicas de los analgsicos y antiinflamatorios no esteroides (AINE). Tambin se considerarn las reacciones producidas por los contrastes yodados, aunque en stas tampoco se ha demostrado que en su desencadenamiento intervengan mecanismos IgE especficos. Etiologa. Se trata de procesos que afectan a un porcentaje bajo de la poblacin. Virtualmente cualquier frmaco puede inducir una reaccin alrgica, aunque los analgsicos antiinflamatorios (AINE) y los betalactmicos representan el porcentaje ms alto. Si bien la lista es extensa, no todos los frmacos tienen la misma posibilidad de inducir reacciones alrgicas. Las penicilinas son la causa ms frecuente de reaccin mediada por un mecanismo inmunolgico especfico. El riesgo de reaccin alrgica a las penicilinas es de 1/50.000 tratamientos administrados. En la actualidad, la diversidad de penicilinas existentes en el mercado es superior en comparacin con las disponibles hace unos aos. Existen cinco grandes grupos: penicilinas, cefalosporinas, cefamicinas, penemes y monobactamas. Las reacciones alrgicas a la insulina pueden ser locales o sistmicas. Las reacciones locales inmediatas pueden estar producidas por anticuerpos IgE. La insulina bovina y porcina difieren de la humana en dos y un aminocido, respectivamente, en la secuencia de la cadena A. Los anestsicos locales han sido implicados en la produccin de reacciones alrgicas. Otros frmacos importantes que pueden producirlas son sulfamidas, succinilcolina, relajantes musculares y aminoglucsidos. La utilizacin de sueros heterlogos en la actualidad es muy rara, pero se estn usando como agentes teraputicos o diagnsticos in vivo anticuerpos monoclonales (AcMo) murinos que pueden inducir cuadros de urticaria, vasculitis y enfermedad del suero (vase Lesiones por inmunocomplejos). Los AINE producen dos tipos de manifestaciones bien diferenciadas, cutneas y respiratorias, que en ocasiones se hallan asociadas. Cuando se trata de manifestaciones respiratorias, los frmacos que inhiben la cicloxigenasa suelen tener intolerancia cruzada, pero en relacin con los problemas cutneos, en un porcentaje importante de casos slo un medicamento puede producir la reaccin. El grupo ms importante de medicamentos que inducen reacciones selectivas son las pirazolonas, pero tambin se han descrito con paracetamol, diclofenato, diflunisal, glafenina y cido acetilsaliclico (AAS), entre otros. La glafenina ha dejado de usarse.

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REACCIONES ALRGICAS MEDIADAS POR ANTICUERPOS IgE

Fisiopatologa. Para que un frmaco pueda actuar como antgeno es necesario que se conjugue en forma multivalente con una protena formando un complejo hapteno-protena. La penicilina forma este complejo mediante la apertura del ncleo betalactmico y la unin a un grupo amino proteico. A este determinante se lo denomina benzilpeniciloil (BPO). Otros metabolitos pueden inducir reacciones alrgicas, aunque la positividad aparece en un porcentaje menor. Las sulfamidas generan un determinante a travs de un metabolito activo que se conjuga con las protenas en el organismo. En los casos descritos de la enfermedad del suero no est claro cul es el mecanismo que participa cuando el individuo tiene anticuerpos IgE especficos. Las reacciones anafilactoides a contrastes yodados pueden estar producidas por la liberacin de anafilotoxinas e histamina aunque sin que existan anticuerpos IgE. En las reacciones cutneas inducidas por AAS el mecanismo es similar al de las respiratorias. En un porcentaje importante de casos los individuos tambin reaccionan a otros frmacos que son inhibidores de la cicloxigenasa. Cuando es un solo frmaco del grupo AINE el que desencadena la reaccin urticarial y existe buena tolerancia a otros, hay grandes posibilidades de que sea una reaccin mediada por anticuerpos IgE especficos, si bien no est definitivamente demos-trado. Cuadro clnico. En general las reacciones alrgicas son ms frecuentes en las mujeres que en los varones. En nios su incidencia es menor. Las dos manifestaciones ms comunes son la urticaria y la anafilaxia. El cuadro clnico ms grave es el shock anafilctico. Aunque existe la tendencia a considerar que la va oral entraa menor gravedad que las vas sistmicas, la experiencia indica que la administracin de penicilinas por va oral puede producir reacciones mortales. Las manifestaciones clnicas de la anafilaxia son variables y comprenden desde sintomatologa mnima, con un prurito palmar y plantar moderado, hasta todo el cortejo sintomtico que aparece en la anafilaxia. Puede haber manifestaciones localizadas y exclusivas, como dificultad respiratoria alta o edemas de ojos o slo manifestaciones gastrointestinales, aunque esta circunstancia es poco frecuente. En ocasiones aparece edema de glotis y se han descrito reacciones del tipo de la enfermedad del suero. La administracin de contrastes yodados produce, en un porcentaje elevado de casos, cuadros de nuseas, vmitos y malestar general; en ocasiones se acompaa de sntomas de calor y eritema generalizado que simula una reaccin alrgica, pero slo en un porcentaje muy bajo se asocia a sntomas graves producidos por una reaccin anafilactoide. Diagnstico. Un gran nmero de individuos se diagnostican de alrgicos a medicamentos sin que exista la certeza, en muchas circunstancias, de que han presentado una reaccin alrgica. Por otro lado, sntomas atribuibles al frmaco pueden no estar producidos por su administracin. En otras circunstancias, la toma de mltiples medicamentos puede complicar la bsqueda del responsable del cuadro. En los casos de reacciones cutneas mediadas por anticuerpos IgE la realizacin de pruebas cutneas puede ser til. Por lo general, stas se emplean para sustancias proteicas de alto peso molecular y para alergia a betalactmicos. Para la penicilina existen conjugados disponibles en el mercado consistentes en el determinante mayor bencilpeniciloil acoplado a polilisina (BPO-PLL) y los determinantes menores de penicilina (MDM), que consisten en benzil-penicilina y benzil-peniciloico. Aunque la evidencia indica que cuando las pruebas cutneas son negativas a determinantes mayores y menores de BPO la posibilidad de buena tolerancia a la penicilina es alta y la posibilidad de desarrollar una reaccin grave es del 13%, la experiencia de diferentes grupos revela que la utilizacin de determinantes de penicilina semisintticas puede aumentar la eficiencia de las pruebas diagnsticas. Se ha demostrado que, en poblaciones donde el consumo de amoxicilina y otras aminopenicilinas es elevado, hasta el 30% de

los casos positivos pueden tener respuesta selectiva a estos frmacos. En estos casos, el empleo de amoxicilina y ampicilina para pruebas cutneas tiene inters diagnstico. En el caso de reacciones anafilcticas graves la realizacin de pruebas cutneas, especialmente con determinantes menores, puede inducir reacciones anafilcticas graves. En estos casos se recomienda diluir los preparados para uso in vitro de 100 a 1.000 veces para evitar el riesgo. En general, las pruebas in vitro para cuantificar anticuerpos IgE son menos sensibles, aunque existen circunstancias en las que la prueba cutnea es negativa pero el RAST puede ser positivo. Con algunos frmacos como las sulfamidas y los derivados pirazolnicos, la simple dilucin del medicamento puede dar una respuesta positiva; en general la sensibilidad de este procedimiento es baja, aunque el valor predictivo positivo es alto. No existen pruebas cutneas para el diagnstico de sensibilidad a los AINE. Puede requerirse la administracin de dosis progresivas del medicamento de forma controlada. Por lo comn estas pruebas requieren el uso de placebos. Obviamente, como una respuesta mnima puede considerarse diagnstica, se requiere el estudio simple o a doble ciego. Frmacos como el paracetamol, el dextropropoxifeno o el salicilato sdico pueden administrarse a individuos con hipersensibilidad a AINE, aunque la administracin de dosis altas de paracetamol (1 g) tambin puede producir reacciones. En casos de urticaria crnica, la toma de AINE puede en ocasiones agravar su curso. Hay que evitar la confusin de creer que todas las manifestaciones han sido inicialmente desencadenadas por el medicamento. Los antecedentes previos de aparicin de urticaria, en ocasiones no asociada a la toma de medicamentos, despejar las dudas. No existen pruebas comerciales in vivo para el diagnstico de otros medicamentos que no sean las penicilinas. La prctica sistemtica en muchos centros de efectuar pruebas cutneas virtualmente con cualquier medicamento no est aceptada como vlida y puede inducir reacciones falsas positivas. Por otro lado, cuando se usan medicamentos que realmente pueden inducir una respuesta anafilctica, el empleo del mismo en una prueba cutnea puede inducir una reaccin grave. El diagnstico debe establecerse en el contexto de otras enfermedades. En muchos procesos la aparicin de un cuadro urticarial en el curso de la administracin de un medicamento puede hacer pensar en una relacin de causalidad. El antecedente de reaccin al mismo medicamento puede ser til. En las reacciones seudoalrgicas, en las que se liberan mediadores por mecanismos no mediados por IgE especfica, la sintomatologa inducida suele ser de menor intensidad y en ningn caso se producen reacciones anafilcticas graves. Existen circunstancias en las que un individuo experimenta una reaccin anafilctica grave tras la toma de un frmaco y posteriormente desarrolla buena tolerancia tras la siguiente administracin. Este fenmeno no es habitual, y las dos explicaciones ms probables son que simultneamente el individuo haya tomado otro frmaco o que se trate de una reaccin anafilctica idioptica. No todas las reacciones exantemticas producidas por penicilinas se deben a un mecanismo alrgico mediado por IgE; existe tambin la posibilidad de que este tipo de reaccin sea mediada por un mecanismo inmunolgico dependiente de clulas T (tipo hipersensibilidad retardada) o un mecanismo txico-idiosincrtico. Evolucin y pronstico. En general, los individuos con reacciones alrgicas tienden a perder la sensibilidad por el transcurso del tiempo, aunque el intervalo es variable de un caso a otro. Los primeros en disminuir son los niveles sricos de anticuerpos IgE especficos y, posteriormente, se negativizan las pruebas cutneas. Esto no implica que cuando ambos parmetros sean negativos los individuos puedan tolerar el medicamento, pero existe cierta evidencia basada en la informacin retrospectiva de que, con el paso del tiempo, los individuos pueden perder sensibilidad. No obstante, se requieren estudios ms controlados para confirmar esta idea. 2761

INMUNOLOGA

Tratamiento. En general las medidas teraputicas estn encaminadas a tratar el cuadro grave y a aliviar los sntomas desencadenados por la reaccin. El tratamiento del cuadro clnico de la anafilaxia y la urticaria se han descrito antes. Si el frmaco se considera esencial para un paciente con reacciones inmediatas frente a dicho frmaco, se puede intentar una desensibilizacin. sta consiste en administrar de forma progresiva y gradual el frmaco hasta llegar a las dosis teraputicas; una vez alcanzadas stas, el paciente debe continuar el tratamiento de forma mantenida, puesto que su interrupcin requerira la realizacin de una prueba antes de administrar de nuevo el frmaco. El mecanismo de la desensibilizacin es complejo. En general se ha desensibilizado con xito a pacientes con reacciones alrgicas mediadas por anticuerpo IgE, aunque tambin se ha logrado en casos de intolerancia al AAS. La desensibilizacin consiste en la administracin progresiva del frmaco por va subcutnea u oral a intervalos variables y regulares de tiempo. Se debe utilizar exactamente el mismo frmaco que va a ser empleado en el tratamiento. Profilaxis. En pacientes que han experimentado reacciones anafilcticas o alrgicas a la penicilina, existe la posibilidad de que la administracin de otro frmaco del grupo betalactmico induzca una reaccin de reactividad cruzada. La posibilidad es ms alta entre las diferentes penicilinas que entre penicilinas y cefalosporinas. Las cifras comunicadas en la literatura son dispares y varan entre el 5 y el 40%. Esta discrepancia se debe, en parte, a que los frmacos que se compararon no fueron los mismos. Hay que considerar la similitud entre los diferentes grupos y la semejanza de la estructura qumica de la cadena lateral. Puede decirse que la reactividad entre penicilinas y cefalosporinas de segunda y tercera generaciones es ms baja que con las de primera generacin. Asimismo, la reactividad entre penicilinas y monobetalactmicos, si existe, es excepcionalmente baja. La reactividad cruzada entre diferentes sulfamidas y sulfonilureas no se ha estudiado suficientemente. En los casos de intolerancia a contrastes yodados se recomienda la premedicacin con glucocorticoides y antihistamnicos antes de la realizacin de la prueba y el empleo de contrastes no inicos.

Reacciones alrgicas producidas por picaduras de himenpteros*


Las manifestaciones producidas como consecuencia de una picadura de abeja o avispa, que se traduce en una reaccin inmediata exagerada, se consideran reacciones alrgicas. Las ms graves son la urticaria y el shock anafilctico, aunque grandes reacciones localizadas tambin pueden estar producidas por un mecanismo alrgico. Existen otras reacciones cuya aparicin no es inmediata que pueden inducir en determinadas circunstancias una gran extensin regional; generalmente no estn mediadas por anticuerpos IgE. En este apartado se estudiarn fundamentalmente las reacciones inducidas por himenpteros. Los ms comunes son la abeja (Apis mellifica), la avispa (Vespula germanica) y diferentes especies de Polistes. Tambin se mencionarn otras reacciones producidas por mordeduras de diferentes insectos, como mosquitos y pulgas. Los alergenos son protenas presentes en el veneno; en la actualidad estn purificadas y algunas secuenciadas. Los himenpteros se dividen en tres grandes superfamilias: apoidea, vespoidea y formicidea. stas, a su vez, se dividen en diferentes gneros, subgneros y especies. Los alergenos ms importantes de la abeja son hialuronidasa, fosfolipasa-A2, fosfatasa cida y melitina, y en los vspidos, la hialuronidasa, la fosfolipasa-A1B y el antgeno 5. Estas protenas comparten se* M. Blanca Gmez

cuencias similares de aminocidos, pero tambin tienen determinantes antignicos diferentes. Existen otros componentes en el veneno de bajo peso molecular, como histamina, bradicinina y pptidos desgranuladores de basfilos que actan como proinflamatorios potenciando la respuesta al veneno. Existe una alta reactividad cruzada alergnica entre los diferentes vspidos y poca o nula entre pidos y vspidos. Estas diferencias tienen inters en cuanto a las diferentes consideraciones diagnsticas y teraputicas. En EE.UU. hay estudios detallados sobre la distribucin de especies y sensibilidad en las diferentes poblaciones expuestas, pero en Europa y en otras partes del mundo se dispone de pocos datos. En Europa las especies ms relevantes de vspidos son Vespula germanica, Polistes dominulus y Vespa crabro. Las zonas donde predominan los Polistes son el sur de Espaa, todo el Levante y zonas del Mediterrneo, incluyendo Francia y el sur de Italia. No existen en el norte de Europa. Otros insectos que pueden producir reacciones anafilcticas son las hormigas. En Amrica del Norte las dos especies ms frecuentes son Solenopsis ritcheri y Solenopsis invicta. En Europa las diferentes especies de hormigas existentes no inyectan veneno cuando atacan y, por tanto, no producen reacciones anafilcticas. Existe la posibilidad, aunque remota, de que se produzcan reacciones anafilcticas por mordeduras de insectos. En estos casos el mecanismo sera por contacto con protenas presentes en la saliva. Los individuos con reacciones anafilcticas o urticaria suelen presentar en su suero anticuerpos IgE especficos frente a una o varias de las protenas que componen el veneno. La irrupcin rpida del veneno en la circulacin, facilitada por la presencia de sustancias vasoactivas, produce en muchas circunstancias una reaccin que puede ser mortal. En Amrica del Norte se comunican 50 muertes por ao, aunque estas cifras son inferiores a las reales. Existen circunstancias en las que los individuos desarrollan una respuesta anafilctica sin presencia de anticuerpos IgE especficos; la reaccin se considera una respuesta farmacolgica a componentes del veneno. Existen otros tipos de manifestaciones, como neurolgicas y de otros rganos y aparatos, de aparicin no inmediata, cuyo mecanismo no es bien conocido. El cuadro clnico ms grave es el shock anafilctico. Por lo comn aparece a los 15-20 min de la picadura. La sintomatologa completa consiste en urticaria, eritema generalizado, angioedema, edema de las vas respiratorias altas, broncospasmo, hipotensin y shock. La localizacin de la picadura puede influenciar en su gravedad. As, las picaduras prximas a la cara inducen una reaccin ms intensa que las localizadas en las extremidades distales. En un porcentaje elevado de los casos, que puede ser hasta del 40%, la reaccin anafilctica es la primera manifestacin de hipersensibilidad. En los nios la sintomatologa sistmica predominante consiste en urticaria generalizada. Se han descrito otras reacciones, como vasculitis, enfermedad del suero, shock anafilctico, neuritis, encefalopata, cuya aparicin no suele ser inmediata, sino a los varios das de la picadura. Cuando ocurren numerosas picaduras puede desencadenarse una reaccin txica, cuya aparicin es posible en cualquier individuo. Se considera que cuando un individuo es picado por ms de 500-600 insectos se produce una liberacin masiva de mioglobina con depsito en los tbulos renales y produccin de necrosis tubular. Aunque la incidencia de reacciones es mayor en personas jvenes, la mortalidad es ms elevada en adultos. En general el diagnstico se establece cuando, en presencia de una sola picadura, el individuo desarrolla de forma inmediata una sintomatologa intensa. En general, el individuo puede reconocer si fue un vspido o un pido el agente causal de la picadura, pero la distincin entre la especie de vspido implicado es ms difcil. La zona geogrfica donde se produjo la picadura, el lugar donde estaba el individuo y la poca del ao pueden ser factores que orienten a identificar la especie. En cualquier caso se requiere la realizacin de pruebas inmunolgicas especficas para identificar el insec-

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LESIONES POR REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD RETARDADA

to. Las pruebas ms sensibles y fciles de realizar son las cutneas con los venenos ms relevantes, que habitualmente son Apis mellifica y Vespula germanica y la especie de Polistes dominulus. Estos venenos estn disponible en el mercado para su uso. No existe veneno comercial de especies europeas, como Polistes dominulus, pero en general el uso de las especies americanas (mezcla de diferentes Polistes) suele producir una respuesta positiva en un porcentaje elevado de los casos, ya que presentan una alta reactividad cruzada inmunolgica. Existen individuos que pueden ser alrgicos a una sola especie. Para establecer cul fue el insecto desencadenante se requiere la realizacin de pruebas in vitro para cuantificar la IgE especfica y determinar la reactividad cruzada. Aunque el diagnstico de reacciones anafilcticas a hormigas no constituye un problema en Europa, en Amrica del Norte existen extractos comerciales de dichas especies que pueden utilizarse como se ha descrito para los himenpteros. No existen en la actualidad extractos comerciales de garanta que faciliten el diagnstico en el caso de reacciones anafilcticas producidas por mosquitos u otros insectos. El diagnstico diferencial ha de plantearse con cualquier circunstancia en la que aparezca una reaccin anafilctica desconocida en un medio expuesto a estos insectos, como los agricultores, los trabajadores de granjas, los jardineros, etc. En casos de reacciones graves o muertes de causa no conocida, se recomienda la realizacin de un estudio en este sentido. La demostracin de la presencia de anticuerpos especficos al veneno y la deteccin de marcadores de anafilaxia pueden en la actualidad hacerse post mortem. En determinadas circunstancias se ha podido identificar incluso al insecto que indujo la reaccin. En general, los individuos con reacciones anafilcticas, especialmente las producidas por picaduras de abeja, pueden presentar reacciones de igual o superior gravedad si vuelven a ser picados. Esto no implica que, tras una gran reaccin local, el episodio siguiente sea una reaccin anafilctica. En el caso de las picaduras por vspidos, tras largos perodos de no exposicin existe una tendencia a perder de forma progresiva la sensibilidad. En un porcentaje bajo, pero importante, de los casos la reaccin anafilctica puede producir la muerte. Estn particularmente expuestos los individuos que realizan trabajos de riesgo, como conductores, albailes, electricistas, etc., los cuales, por sus condiciones laborales, pueden desarrollar una reaccin en un lugar de difcil acceso o de riesgo. Por otro lado, los individuos de avanzada edad con alteraciones previas del sistema cardiovascular y que estn tomando frmacos betadrenrgicos presentan mayor riesgo de sufrir una reaccin mortal. Los principios generales para el tratamiento sintomtico son los descritos antes para la anafilaxia y la urticaria y/o el angioedema. Es recomendable que el paciente lleve consigo jeringuillas de insulina y ampollas de adrenalina para poder usar en caso de emergencia.

La aplicacin de inmunoterapia hiposensibilizante es un tratamiento considerado para los casos de anafilaxia grave. Estudios controlados utilizando extracto corporal total y veneno puro de abeja han demostrado la eficacia del veneno puro, que protege de picaduras posteriores en ms del 90% de los casos; durante aos se ha aplicado inmunoterapia con extracto corporal total sin que se haya demostrado su utilidad. Los individuos con urticaria generalizada o gran reaccin local no son candidatos a inmunoterapia. La duracin del tratamiento es de 3 a 5 aos y no existen parmetros inmunolgicos que indiquen cundo debe interrumpirse. La buena tolerancia a la picadura espontnea o tras provocacin es el nico indicador de la tolerancia. El mecanismo de produccin de la tolerancia no es suficientemente conocido en la actualidad, aunque se atribuye a la produccin de anticuerpos IgG especficos. No existen preparados comerciales disponibles con veneno de especies de Polistes europeos. En el caso de las picaduras por hormigas, en EE.UU. existen venenos disponibles para su uso comercial. Los individuos que hayan desarrollado reacciones anafilcticas deben evitar en lo posible la exposicin a ese tipo de insectos: evitar las visitas al campo o zonas de csped y piscinas, as como vestir ropas oscuras que facilitan el ataque de estos insectos, y utilizar repelentes.

Bibliografa especial
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Lesiones por reacciones de hipersensibilidad retardada


F. Leyva-Cobin lvarez
Concepto etiopatognico y formas de expresin de la hipersensibilidad retardada. Las reacciones denominadas de hipersensibilidad retardada constituyen reacciones inflamatorias debidas al reclutamiento y activacin de macrfagos por el efecto de las citocinas liberadas por linfocitos T CD4+ (de tipo Th1) al reconocer al antgeno en asociacin con las molculas del complejo principal de histocompatibilidad (MHC) de clase II en la membrana de las clulas presentadoras del antgeno (APC). En esta reaccin, tambin denominada hipersensibilidad de tipo IV segn la clasificacin de GELL y COOMBS, no intervienen los anticuerpos, a diferencia de lo que ocurre con las otras formas de mecanismos inmunes de lesiones inflamatorias (o reacciones de hipersensibilidad tipos I, II y III, segn GELL y COOMBS). Todas estas reacciones inflamatorias o de hipersensibilidad tienen en comn el hecho de estar iniciadas por una reaccin inmuno2763

INMUNOLOGA

lgica contra un antgeno y ocurrir en un individuo sensibilizado (es decir, el resultado de una reestimulacin antignica en una persona que ya ha desarrollado una respuesta inmune frente a dicho antgeno). Dependiendo de la naturaleza fisicoqumica y la concentracin del antgeno (soluble o particulado) o el grupo haptnico implicados, de la puerta de entrada del individuo y de la localizacin de la respuesta inmune provocada (especfica o no) y de las otras clulas participantes (adems de los linfocitos T), la hipersensibilidad retardada se manifiesta habitualmente de cinco maneras distintas. Hipersensibilidad retardada frente a antgenos solubles. En general, cuando con fines diagnsticos se efectan pruebas cutneas (vase ms adelante) con antgenos solubles (purificados o no) obtenidos de diversos agentes infecciosos (bacterias, virus, hongos y protozoos), se manifiestan reacciones de hipersensibilidad retardada. stas se denominan tambin, por razones histricas, conceptuales y clnicas, hipersensibilidad tipo tuberculnica y su paradigma lo representa la prueba de Mantoux o reaccin de la tuberculina. Una reaccin de hipersensibilidad retardada tambin se expresa cuando un individuo o un animal de experimentacin han sido inmunizados con antgenos proteicos puros (gammaglobulinas, albminas, etc.) en combinacin con adyuvante de Freund y, posteriormente, se les realiza una prueba cutnea con el antgeno purificado. Hipersensibilidad retardada en las manifestaciones de resistencia general frente a infecciones. La inmunidad celular es el principal factor de resistencia de un individuo frente a infecciones por agentes de crecimiento intracelular como micobacterias, hongos, virus y protozoos. Esta resistencia ocurre en cualquier localizacin anatmica atacada por el microrganismo patgeno y el mecanismo de la lesin es similar al de las desencadenadas en la piel. Dermatitis por contacto y reacciones adversas a frmacos en otros rganos. En las dermatitis por contacto, la reaccin de hipersensibilidad retardada se induce por un compuesto qumico reactivo (hapteno) que, tras acoplarse a protenas epidrmicas, acta como un inmungeno efectivo. Cuando tiempo despus, se realiza una prueba cutnea con el hapteno (prueba del parche; vase ms adelante), se forma de nuevo el conjugado inmunognico y se desarrolla una hipersensibilidad retardada que es discretamente distinta a la descrita en el caso de la tuberculina. Una respuesta similar ocurre en ocasiones con frmacos administrados por otras vas, desencadenndose lesiones de hipersensibilidad en rganos como riones, pulmones e hgado. Por ejemplo, ciertos frmacos pueden causar hepatitis alrgicas especficas y, en ocasiones, desarrollar una hepatitis fulminante que puede conducir a la muerte. El mecanismo por el que exclusivamente el hgado resulta afectado es desconocido, si bien en algn caso se han involucrado protenas hepticas propias que ayudaran al frmaco a actuar como un hapteno y adquirir antigenicidad. Durante el tratamiento con sales de oro, un tercio de los pacientes con artritis reumatoide muestran reacciones de hipersensibilidad retardada en la piel y las mucosas que aconsejan interrumpir la crisoterapia; en otros casos se han descrito infiltrados pulmonares intersticiales con formacin de granulomas. Reacciones granulomatosas. Los granulomas son lesiones resultantes de agregados de fagocitos mononucleares activados (principalmente macrfagos), muchos de los cuales han fagocitado el agente responsable. Como secuela de esta reaccin los fibroblastos producen colgeno que sirve para emparedar virtualmente el agente perjudicial. En determinadas situaciones, esta forma de respuesta es beneficiosa para el individuo. No todos los agentes que provocan granulomas lo hacen a travs de procesos inmunolgicos, aunque la gran mayora (antgenos microbianos inhalados, ciertos metales, agentes infecciosos intracelulares) los inducen mediante mecanismos inmunolgicos especficos. La formacin de granulomas es tambin un hecho constante en enfermedades sin agente etiolgico definido, por ejemplo, la sarcoidosis. Por lo 2764

TABLA 20.31. Clasificacin de las inflamaciones granulomatosas


Tipo No inmunes (por cuerpo extrao) Inactivas Activas Inmunes (hipersensibilidad retardada) Infecciosas Por metales Sarcoidosis Experimental Antgenos particulados Ejemplos de agente causal

Bentonita, talco, plstico Slice, paredes bacterianas

Bacterias, hongos, virus Berilio, circonio Agente causal desconocido Antgenos solubles, transportador insoluble Hongos, antgenos de aves inhalados

tanto, de acuerdo con el grado de participacin en el desarrollo de la lesin de los linfocitos especficos de antgeno, los granulomas pueden clasificarse en: inmunes y no inmunes o de respuesta a cuerpo extrao (tabla 20.31). Rechazo de homoinjertos y reacciones de hipersensibilidad retardada. El trasplante de clulas vivas de un individuo a otro de la misma especie (homoinjerto) suele terminar en la destruccin y el rechazo del injerto. Aunque en la naturaleza esta eventualidad no existe (con la excepcin del paso de clulas de la madre al hijo por va placentaria o durante la lactancia), en la actualidad es una realidad de gran importancia terica (manipulaciones experimentales en el laboratorio) y prctica (trasplantes de diversos rganos o tejidos en el hombre). De alguna forma, las reacciones de homoinjerto son, en esencia, una forma de respuesta de hipersensibilidad retardada. Por razones obvias, esto slo puede comprobarse experimentalmente utilizando cepas consanguneas de animales. Histopatologa y fisiopatologa. Segn la naturaleza del antgeno, la localizacin y duracin de la respuesta y las clulas efectoras participantes, las reacciones de hipersensibilidad retardada pueden clasificarse en cuatro tipos (tabla 20.32). Los macrfagos representan el prototipo celular encontrado en los granulomas y suelen adherirse ntimamente entre s adoptando un aspecto que recuerda al de las clulas epiteliales (clulas epitelioides). Algunos se fusionan entre s, formando clulas gigantes multinucleadas. Estas clulas representan un rasgo histopatolgico caracterstico de cualquier tipo de inflamacin granulomatosa. Varias linfocinas inducen la formacin de clulas gigantes in vitro, como el interfern gamma (IFN-), el factor estimulante de las colonias granulocticas-monocticas (GM-CSF) y la interleucina 4 (IL-4), aunque probablemente el papel principal se deba a la monocina, factor de necrosis tumoral alfa (TNF-). Histopatolgicamente es importante distinguir entre la lesin drmica por infeccin con el bacilo tubrculo vivo (granuloma) y la lesin difusa provocada por la inyeccin de tuberculina en la dermis de un individuo sensibilizado. La

TABLA 20.32. Caractersticas de las reacciones de hipersensibilidad retardada


Clase Comienzo Duracin 48-72 h Clulas efectoras Dermatitis por contacto 24 h Tipo tuberculina Granuloma 24 h 7-14 das Linfocitos T CD4+, macrfagos 72-96 h Linfocitos T CD4+, macrfagos Semanas Linfocitos T CD4+, macrfagos, fibroblastos, clulas epiteliales, clulas gigantes 24 h Basfilos, granulocitos

Reaccin de Jones-Mote 12-24 h

LESIONES POR REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD RETARDADA

diferencia principal reside en la forma de presentacin del antgeno, aunque el mecanismo patognico sea el mismo. En el granuloma, la reaccin celular est centrada alrededor del foco donde los bacilos tuberculosos (antgenos particulados) estn multiplicndose. Hay, por lo tanto, una alta concentracin antignica en un rea concreta. En la reaccin a la tuberculina (antgeno soluble), hay una diseminacin antignica intradrmica y la reaccin inflamatoria es difusa. Si en vez de inyectarla en forma soluble, la tuberculina es unida covalentemente a microsferas de poliacrilamida, se provoca la formacin de un granuloma centrado alrededor de la poliacrilamida. La lesin en la dermatitis de contacto es esencialmente idntica a la que se produce en la reaccin drmica tuberculnica, con la diferencia de que ocurre en la epidermis. En 1934, JONES y MOTE describieron una particular forma de hipersensibilidad cutnea caracterizada por una reaccin inflamatoria en el lugar de la inyeccin y cuya clula efectora era el basfilo (representando, a veces, ms del 50% del infiltrado celular). Esta reaccin tambin se denomina hipersensibilidad cutnea basoflica y desaparece al cabo de 2448 h. Es particularmente intensa en cobayas, pero no en ratones. En el hombre se observan reacciones de Jones-Mote en casos de neumonitis por hipersensibilidad, en reacciones a varios antgenos (virus, protozoos), en el rechazo de aloinjertos, etc. Reacciones muy intensas se han descrito en los sitios de la picadura de garrapatas y en el punto de entrada de cercarias de Schistosoma mansoni. Los individuos atpicos, despus de exponerse al alergeno especfico, sufren una respuesta de hipersensibilidad inmediata mediada por anticuerpos IgE seguida, a menudo, por una reaccin tarda. Esta reaccin tarda se manifiesta en los pulmones, ojos, nariz y piel, y el proceso inflamatorio que provoca es dependiente de IgE, pero, a diferencia de la respuesta inmediata se caracteriza por un intenso infiltrado de neutrfilos, eosinfilos y clulas mononucleadas. Se ha sugerido que la reaccin tarda inducida por un alergeno en pacientes atpicos es una forma de hipersensibilidad mediada por clulas pero con cinticas celulares T discretamente diferentes a las observadas en la hipersensibilidad retardada clsica (tabla 20.33). Fisiopatolgicamente, todas las manifestaciones de hipersensibilidad retardada dependen de las clulas T. Por ejemplo, en la dermatitis por contacto, las clulas de Langerhans de la piel (que expresan constitutivamente molculas del MHC de clase II) actan presentando el antgeno a las clulas T CD4+. En otras manifestaciones de hipersensibilidad retardada, las clulas dendrticas, los macrfagos o, incluso, los eosinfilos son los responsables de presentar el antgeno a las clulas T CD4+. stas, a su vez, liberan factores de crecimiento y diferenciacin (muchos de ellos con actividad quimiotctica para otros linfocitos y macrfagos). Una subpoblacin de clulas T denominada Th1, productora de IL-2 e IFN-, posee un papel relevante en esta respuesta retardada (vase Linfocitos T y Respuestas inmunes). Utilizacin de las pruebas cutneas en la prctica clnica. Las pruebas cutneas representan el medio ms eficaz, simple y econmico que puede utilizarse para valorar clnicamente la respuesta inmune celular en un paciente. Segn la forma de administrar el antgeno o producto qumico haptnico, las pruebas cutneas utilizadas en la prctica comprenden: las pruebas cutneas propiamente dichas, mediante la inyeccin intradrmica de un antgeno soluble, purificado o no (p. ej., prueba de la tuberculina o reaccin de Mantoux), y la prueba del parche, que consiste en la aplicacin directa sobre la piel de un compuesto qumico; se usa con la finalidad de establecer la etiologa de una dermatitis por contacto, as como para, en situaciones seleccionadas, evaluar la hipersensibilidad retardada en un paciente anrgico a los antgenos comunes [p. ej., sensibilizacin por dinitroclorobenceno (DNCB)].

TABLA 20.33. Comparacin de las caractersticas de la reaccin de hipersensibilidad retardada con la fase tarda de las reacciones alrgicas mediada por anticuerpos IgE
Caractersticas Aspecto Duracin Eritema previo Infiltrado celular Leucocitos totales Linfocitos T T CD4+ T CD8+ Eosinfilos Fase tarda de las reacciones alrgicas mediadas por anticuerpos IgE Edema, induracin discreta 6-10 h S 24 h 48 h ++ ++ ++ ++ ++ ++ +/ +/ + + Reaccin de hipersensibilidad retardada clsica Induracin manifiesta 24-48 h No 24 h ++ ++ ++ +/ +

48 h ++++ +++ +++ ++ +/

Las pruebas cutneas intradrmicas son especialmente tiles en las siguientes circunstancias: a) para valorar una respuesta de hipersensibilidad retardada disminuida o ausente (anergia) en pacientes concretos; b) para evaluar los resultados de los procedimientos teraputicos; c) para monitorizar el curso de una enfermedad, y d) en ocasiones para establecer (o complementar) una decisin diagnstica. En diversas circunstancias la evaluacin in vivo de la inmunidad celular de un paciente ayuda a establecer criterios diagnsticos, pronsticos o de tratamiento de una enfermedad. En la tabla 20.34 se presenta un listado no exhaustivo de entidades clnicas asociadas a una respuesta de hipersensibilidad retardada disminuida o ausente. Para evaluar adecuadamente la respuesta celular in vivo de un individuo mediante la realizacin de pruebas cutneas, se debe: a) utilizar una batera completa de, al menos, seis antgenos diferentes (p. ej., candidina, coccidioidina, antgeno de estafilococo, tuberculina, estreptocinasa-estreptodornasa y dermatofitina); b) repetir la prueba con una mayor concentracin de antgeno, si result negativo con una primera dosis de menor concentracin, y c) medir y anotar los resultados en milmetros de las reas de eritema e induracin a las 24 y 48 h. [Se anotan en milmetros las medidas de los dos dimetros mayores de cada rea de induracin y se

TABLA 20.34. Entidades clnicas asociadas a anergia cutnea


Inmunodeficiencias Congnitasa Ataxia-telangiectasia Sndrome de Wiskott-Aldrich Sndrome de Di George Candidiasis mucocutnea Adquiridas Sarcoidosisb Leucemia linfoide crnica Carcinomas Tratamiento inmunodepresor Artritis reumatoide Uremia Cirrosis heptica alcohlica Cirrosis biliar Ciruga Enfermedad de Hodgkinc
a

Infecciones Vricasd Parotiditis Mononucleosis infecciosa Rubola Varicela Sarampin Bacterianas Tuberculosis Lepra Fngicas Coccidioidomicosis Aspergilosis Criptococosis

En muchas ocasiones, los pacientes son nios de corta edad y, por lo tanto, las pruebas cutneas tienen escaso valor para establecer un diagnstico de inmunidad celular defectuosa. b Menos de un tercio de los pacientes diagnosticados de sarcoidosis presentan anergia cutnea inequvoca. c La causa principal y ms constante de anergia cutnea en un paciente adulto. d Algunos pacientes diagnosticados de sndrome de inmunodeficiencia adquirida son anrgicos; sin embargo, no es fcil atribuir dicha situacin al HIV, puesto que es posible la coexistencia de enfermedades oportunistas que por s mismas pueden inducir un estado anrgico.

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INMUNOLOGA

TABLA 20.35. Antgenos ms comunes utilizados en la valoracin de la hipersensibilidad retardada en enfermedades infecciosas
Grupo Virus Clamidias Bacterias Parotiditis Linfogranulomatosis venrea Brucelosis Lepra Sfilis Tuberculosis Protozoos Hongos Leishmaniasis Toxoplasmosis Blastomicosis Candidiasis Coccidioidomicosis Histoplasmosis Tricofitosis Enfermedad Antgeno o prueba Antgeno vrico Prueba de Frei Brucelinab Leprominac Leprosina Luetinab Tuberculina (PPD) Prueba de Montenegrod Toxoplasmina Blastomicina Candidinae Coccidioidinaf, esferulinaf Histoplasmina Tricofitina
b

Tiempo de reaccina 24-48 h 24 h 24-48 h 48 h (reaccin de Fernndez) 4-5 semanas (reaccin de Mitsuda) 72 h 24-48 h 48-72 h 24-48 h 24 h 24-48 h 24 h 24-48 h 24-48 h 24-48 h

Debe evaluarse tambin a los 10-20 min y 2-6 h puesto que reacciones de hipersensibilidad inmediata pueden interferir la interpretacin de la reaccin retardada. En desuso, por lo general debido a su alta inespecificidad. Sin utilidad diagnstica; muchas personas sanas presentan reacciones positivas inespecficas. d Positiva en pacientes con leishmaniasis cutnea localizada y suele ser negativa en pacientes con la forma cutnea difusa y en la leishmaniasis visceral. e Poca utilidad clnica (prueba cutnea positiva en aproximadamente el 90% de una poblacin normal). f Utilizadas para la evaluacin pronstica de la enfermedad. PPD: derivado proteico purificado.
b c

calcula, a continuacin, la media de estas dos dimensiones. Es til calcular el ndice de hipersensibilidad retardada (IHR), definido como el valor resultante de dividir la suma de todas las induraciones medias por el nmero de antgenos probados.] Como regla general, una respuesta se considera positiva si se observa una induracin de 5 mm o ms, 48 h despus de la inyeccin del antgeno. Se considera que un paciente adulto presenta hipersensibilidad retardada disminuida si: a) responde positivamente a menos de dos antgenos de un total de seis; b) el IHR a las 48 h es menor de 1,6-1,7, y c) el paciente no se sensibiliza al DNCB. Las pruebas cutneas en nios de corta edad (especialmente en los menores de un ao) son de interpretacin dudosa. El nico procedimiento especfico para establecer el diagnstico de una enfermedad infecciosa consiste en la demostracin directa del agente causal o la prueba de su presencia por mtodos indirectos. No obstante, hay enfermedades en las que el grado de activacin o de extensin de la enfermedad se asocia a reactividad cutnea a antgenos procedentes del agente infeccioso (tabla 20.35). En este sentido, la prueba cutnea ms universal es la de la tuberculina. Posee un gran valor para orientar el diagnstico de la infeccin tuberculosa, pero requiere ser interpretada con suma cautela. Debe tenerse en cuenta que: a) en muchos individuos una prueba cutnea positiva para un antgeno dado persiste durante muchos aos; por lo tanto, una nica prueba positiva indica exclusivamente que el paciente ha estado infectado por el microrganismo o algn otro ntimamente relacionado desde un punto de vista qumico que produce una reaccin cruzada (p. ej., derivado proteico purificado, PPD, es una mezcla compleja de protenas, polisacridos y lpidos que provienen de sobrenadantes de cultivos de bacilos, tratados mediante calentamiento y precipitacin con cido tricloroactico; el material antignico que sobrevive a estos tratamientos es comn a muchas micobacterias); b) una prueba positiva en un individuo en el que se sabe con certeza que era negativo poco tiempo antes es una evidencia probable pero no certera de infeccin reciente, y c) una prueba cutnea negativa no descarta una infeccin pasada o presente. La prueba del parche se utiliza para identificar antgenos y sustancias haptnicas responsables de una dermatitis por contacto. Este mtodo, aunque conceptualmente simple, requiere una considerable experiencia para ejecutarlo e inter2766

pretarlo adecuadamente. Los resultados pueden estar influidos por numerosas variables: tipo de piel del paciente, sustancia utilizada para transportar el agente sospechoso, lugar de la prueba, tiempo y nmero de lecturas. El nmero de agentes qumicos distintos que pueden causar dermatitis por contacto y que son potencialmente utilizables en la prueba del parche es prcticamente infinito (cosmticos, plantas y sus derivados qumicos, textiles, gomas, productos farmacolgicos, metales, etc.). Desde un punto de vista general, hay dos formas de realizar la prueba del parche: a) eleccin de unos pocos compuestos qumicos establecidos como sospechosos durante la historia clnica, y b) realizacin de bateras de los alergenos ms comunes en el medio ambiente del paciente. La sustancia sospechosa se incorpora sobre un parche de 1 cm2 (confeccionado de lino, algodn, papel de filtro o papel de aluminio) y ste se aplica sobre la piel (a menudo de la espalda) del paciente. Para facilitar la absorcin percutnea, el parche se recubre de material impermeable y se fija con cinta adhesiva. La exposicin al agente suele durar 24-48 h. La lectura puede hacerse en ese momento o, en algunos casos, requiere ms tiempo (p. ej., en ocasiones una respuesta positiva a la neomicina puede tardar 5-7 das). Hay que tener presente que en ciertos pacientes, especialmente cuando se prueban concentraciones altas de antgeno, pueden aparecer reacciones locales exacerbadas (induracin muy pronunciada, formacin de flictenas, dolor y, raras veces, necrosis local). Menos frecuentes son las reacciones sistmicas que incluyen fiebre y fenmenos anafilcticos.

Bibliografa especial
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INMUNOINTERVENCIN

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Inmunointervencin
J. Vives Puiggrs
Concepto. La inmunointervencin consiste en actuar sobre el sistema inmune a fin de potenciar, frenar o modificar la respuesta inmune. El intento de actuar sobre el sistema inmune no es un objetivo reciente. Incluso antes de que se conociera el sistema inmune ya se pretenda modificarlo a travs de actuaciones que tenan como finalidad incrementar las defensas del organismo. En el curso del tiempo se fueron precisando mejor los objetivos que se pretendan. De esta forma, la obtencin de vacunas, cuyo principal objetivo era la prevencin de determinadas enfermedades infecciosas, puede considerarse como la primera forma de intervencin rigurosa sobre el sistema inmune. En este caso lo que se pretenda era potenciar la respuesta inmune frente a unos grmenes determinados. Igualmente, en los inicios de la inmunologa experimental los adyuvantes que se aplicaban junto con el antgeno para inducir respuestas inmunes eran tambin otra forma de inmunointervencin. En la actualidad, al conocerse con cierto detalle el funcionamiento celular y molecular del sistema inmune, es posible manipularlo con mayor precisin. Esta mayor capacidad se ha apoyado tambin, en gran parte, en el importante avance en las tcnicas de biologa molecular y celular. No obstante, se ha de sealar que estamos en los inicios de una nueva poca y que la mayora de los mtodos o elementos utilizados se hallan an en fase experimental. En la actualidad la inmunointervencin est dirigida fundamentalmente a disear nuevas vacunas, inducir respuestas efectivas frente a antgeno tumorales, evitar el rechazo de los rganos trasplantados y controlar las enfermedades autoinmunes y reacciones alrgicas. No es posible comentar con amplitud todas las diversas estrategias de intervencin inmune que se estn ensayando, por lo que en este captulo slo se mencionarn y comentarn las ms importantes. Esquemticamente, las intervenciones sobre el sistema inmune se dividen en dos grandes captulos: inmunopotenciacin e inmunodepresin (tabla 20.36). Para facilitar la comprensin, en este captulo seguiremos dicho esquema, si bien se ha de tener presente que, al ser un planteamiento esquemtico, tiene cierto grado de imprecisin y falta de sutileza. Por ejemplo, la inmunodepresin que se aplica en el trasplante de rganos y en las enfermedades autoinmunes no tiene como objetivo principal la inhibicin de la respuesta inmune frente a los rganos trasplantados o los propios rganos, sino inducir o recuperar una tolerancia especfica frente a ellos, es decir, que sean reconocidos como propios.

TABLA 20.36. Tipos de inmunointervencin


Inmunopotenciacin Adyuvantes e inmunostimulantes Vacunas Interleucinas Transfeccin protenas de membrana Inmunodepresin Glucocorticoides Citostticos Suero antilinfocitario Inhibidores de la transcripcin de IL-2: ciclosporina y FK 506

Inmunopotenciacin
Se incluyen en este apartado todos los mtodos o sustancias que tienen como objetivo colaborar en al induccin de una respuesta inmune o potenciar una respuesta ya iniciada. La inmunopotenciacin ptima es aquella que potencia o in-

duce nicamente una respuesta inmune frente a elementos concretos, ya sean stos antgenos tumorales o microbianos. Lamentablemente se est an lejos de este objetivo. Los principales inmunopotenciadores se pueden clasificar en uno de los siguientes grupos: adyuvantes e inmunostimulantes, vacunas, interleucinas, transfeccin de protenas de membrana y utilizacin de anticuerpos monoclonales. Los adyuvantes e inmunostimulantes pretenden incrementar la capacidad de respuesta inmune en forma inespecfica. Los adyuvantes se han utilizado desde hace dcadas y se siguen utilizando. Su accin consiste en incrementar el poder inmunognico de los antgenos. Se han empleado sobre todo en animales de experimentacin, aunque recientemente se han usado en el tratamiento de algunos procesos neoplsicos humanos. No obstante, debido a su alta toxicidad y pobres resultados su uso en teraputica se ha abandonado por el momento. Los adyuvantes ms utilizados, como el adyuvante completo de Freund, consisten en emulsiones oleoacuosas de productos bacterianos, como micobacterias o bacilos muertos de la tuberculosis. Hoy en da se estn dedicando grandes esfuerzos para obtener adyuvantes ms simples y menos txicos. Entre ellos cabe destacar la saporina, de origen vegetal, los surfactantes, productos de sntesis qumica, y los dipptidos muranlicos, de origen bacteriano. En la actualidad el principal objetivo que se persigue con los adyuvantes consiste en incrementar el poder inmunognico de las vacunas. Su modo de accin se centra bsicamente en estimular la produccin de interleucinas, activar los macrfagos y aumentar la capacidad de presentacin antignica. Los inmunostimulantes son sustancias de origen orgnico que se emplean para aumentar en forma inespecfica la capacidad inmune de los pacientes. En general, se incluyen en este apartado las sustancias empleadas en los dficit inmunes adquiridos observados en situaciones de malnutricin o en perodos posquirrgicos, postraumticos, etc. Entre los inmunostimulantes cabe citar los pptidos tmicos y algunos frmacos, como el levamisol. Su accin consistira en potenciar de manera inespecfica la produccin de interleucinas. Su utilidad clnica es muy incierta. 2767

INMUNOLOGA

La administracin de vacunas ha sido por ahora la forma ms eficaz de inducir y potenciar especficamente el sistema inmune. Hasta el momento su aplicacin fundamental ha sido la prevencin de enfermedades infecciosas. No obstante, frente a algunas enfermedades, y por motivos diversos, ha sido difcil poder obtener vacunas eficaces para la proteccin de las enfermedades infecciosas causadas por los virus de la gripe, hepatitis, HIV, etc. Para la obtencin de vacunas que protejan frente a los grmenes causantes de estas enfermedades se estn ensayando diversas estrategias, basadas ya sea en la utilizacin de ciertos retrovirus como vectores, en el empleo de nuevos adyuvantes o en incrementar la eficacia de la presentacin antignica. En este apartado se han de mencionar los intentos para la obtencin de vacunas frente a tumores. A diferencia de las anteriores, stas se caracterizan por el hecho de que la respuesta inmune inducida por el tumor es posterior al contacto del individuo con el antgeno tumoral. La estrategia comn, con variantes segn los casos, consiste en identificar el antgeno tumoral e inocularlo de nuevo al paciente a fin de obtener una respuesta inmune eficaz. Estrategias de este tipo han sido muy estudiadas en animales de experimentacin y en algunos casos se han ensayado en seres humanos con resultados muy dispares. En la actualidad se estn llevando a cabo ensayos clnicos en humanos con un antgeno especfico de melanoma. La utilizacin de las interleucinas como teraputica se basa en considerar que la regulacin de la respuesta inmune es fruto, en gran parte, del equilibrio entre las subpoblaciones Th1 y Th2. La poblacin Th1 produce fundamentalmente interleucina 2 (IL-2) e interfern gamma (IFN-), en tanto que la poblacin Th2 es la principal productora de IL-4 e IL-10, ejerciendo la IL-4 una intensa accin inhibidora sobre las clulas Th1. Asimismo la IL-4 se considera la interleucina que estimula la produccin de IgE en las reacciones alrgicas. El predominio de uno de los dos tipos de poblaciones determinara la eficacia de la respuesta inmune. Desde esta perspectiva, el fracaso del sistema inmune para controlar ciertas infecciones puede considerarse no tanto como una respuesta insuficiente, sino ms bien como una respuesta inmune inadecuada. Esta concepcin explica que en la actualidad se estn ensayando experimentalmente mtodos para estimular de forma especfica las subpoblaciones Th1 productoras de IL-2. Debido a la dificultad para encontrar los estmulos adecuados, en la prctica clnica se ha optado por administrar directamente grandes dosis de IL-2, sobre todo en pacientes con procesos neoplsicos. En estos pacientes se ha llegado a obtener remisiones parciales y algunas veces completas en ciertos melanomas y tumores renales. No obstante, hay que mencionar las complicaciones txicas que entraa este tratamiento, entre las que se han de mencionar arritmias cardacas, infartos de miocardio, vasodilatacin generalizada con edema, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal, trastornos mentales y un incremento en la incidencia de infecciones. A pesar de estas complicaciones, los resultados alentadores obtenidos con IL-2 han propiciado que en la actualidad se ensayen nuevos protocolos teraputicos en los que la IL-2 se combina con otras interleucinas y quimioterapia. En lnea con este concepto del papel efectivo de la IL-2 en la respuesta inmune, se ha ensayado un mtodo consistente en aislar clulas tumorales del paciente, transfectarlas con el gen de la IL-2 y reinyectar de nuevo al paciente las clulas transfectadas. La lgica de esta estrategia consiste en que la IL-2 activara a los linfocitos especficos para los antgenos tumorales, los cuales destruiran a todas las clulas poseedoras de dichos antgenos. Los resultados obtenidos en los ensayos clnicos han sido bastante decepcionantes, pero no tanto como para interrumpir las investigaciones por esta va. Aunque todava se halla de en fase experimental, la transfeccin de la protena de membrana B7 puede constituir una modalidad teraputica esperanzadora. Desde hace unos pocos aos se sabe que para una adecuada activacin de los linfocitos T son necesarias dos seales, una proporcionada por la unin del complejo receptor de la clula T con com2768

plejo formado por la molcula del MHC con el antgeno extrao, y otra seal proporcionada por la unin de la protena CD28 del linfocito T con el antgeno B7 de la clula presentadora de antgeno. Al considerar que un posible fracaso de la reaccin inmune frente a tumores podra ser la ausencia de la segunda seal, en los modelos experimentales se ha ensayado transfectar el gen codificante de la protena B7 a las clulas tumorales. Los resultados en los modelos experimentales han sido muy alentadores, por lo que probablemente muy pronto se ensayar este mtodo en pacientes neoplsicos.

Inmunodepresin
El objetivo ltimo de la inmunodepresin es conseguir la tolerancia especfica y definitiva frente a los antgenos de trasplante y recuperar la tolerancia a los autoantgenos en las enfermedades autoinmunes. Este objetivo an no se ha conseguido, pero indudablemente se est en vas de ello. Con los tratamientos inmunodepresores utilizados en un inicio se consigui una inmunodepresin muy inespecfica, por lo que el paciente trasplantado era muy susceptible de padecer infecciones. Estos tratamientos se iniciaron en 1950 con los glucocorticoides (tabla 20.36). En la dcada de los sesenta se introdujeron la azatioprina y los sueros policlonales antilinfocitos T. Veinte aos ms tarde se introdujo un frmaco que mejor en forma espectacular la terapia inmunodepresora: la ciclosporina. A partir de los inicios de los noventa se introdujeron progresivamente los anticuerpos monoclonales antiCD3 (OKT3) y otros inmunodepresores como el FK 506 y la rapamicina. A continuacin analizaremos brevemente por separado los principales inmunodepresores. Los glucocorticoides ejercen su accin fundamentalmente a travs de sus efectos antiinflamatorios, si bien actan tambin sobre las clulas T y B. Debido a sus acusados efectos secundarios se tiende a restringir su uso. Los citostticos ms utilizados, por ser algo selectivos para la serie linfoide, son la ciclofosfamida y la azatioprina. La primera acta fundamentalmente sobre los linfocitos B, y la azatioprina es un anlogo de la 6-mercaptopurina, que acta inhibiendo el metabolismo de las purinas bloqueando la divisin celular. El suero antilinfocitario se obtiene mediante la inmunizacin de animales con linfocitos T o timocitos. Los anticuerpos producidos son especficos y, a pesar de poseer efectos secundarios adversos, son bastante efectivos como inmunodepresores. En general, se administran junto con azatioprina y glucocorticoides, siendo ste el protocolo inmunodepresor ms utilizado hasta el advenimiento de la ciclosporina. De los inhibidores de la transcripcin de IL-2, ciclosporina y FK 506, la primera es la ms eficaz y ms empleada en la actualidad. Si bien es algo nefrotxica a dosis elevadas, su accin inmunodepresora supera ampliamente este inconveniente. Su accin es altamente especfica, ya que inhibe la sntesis de la produccin de IL-2 en los linfocitos T. Su efecto lo ejerce bloqueando uno de los factores de la transcripcin del gen codificante de la IL-2. El inmunodepresor FK 506 ha sido descubierto ms recientemente y su mecanismo de accin es semejante al de la ciclosporina, aunque ambos tienen una estructura qumica muy distinta. La ciclosporina es un undecapptido, en tanto el FK 506 es un macrlido. Recientemente se han descrito algunos frmacos que actan en forma semejante a los mencionados en este apartado. Entre ellos cabe citar, por su probable prxima aplicacin clnica, la rapamicina. La disponibilidad de anticuerpos monoclonales (AcMo) contra antgenos de membrana permiti superar el inconveniente que posean los sueros antilinfocitarios de reaccionar contra todos los linfocitos y, a menudo, tambin contra otros elementos hemticos debido a reactividad cruzada. Si bien los AcMo no poseen este aspecto negativo, presentan an el inconveniente de ser de origen no humano, ya que fundamentalmente son de origen murino. Por esta razn, los pa-

PRINCIPALES PRUEBAS INMUNOLGICAS DE INTERS CLNICO

cientes tratados con AcMo presentan una reaccin inmune contra stos. A pesar de ello, su uso en la clnica se va extendiendo progresivamente debido a que en algunas situaciones concretas son muy eficaces, como sucede en los rechazos agudos resistentes al resto de inmunodepresores. Por otra parte, el inconveniente antes mencionado est en vas de resolucin, ya que mediante tcnicas de ingeniera gentica se estn consiguiendo anticuerpos hbridos que poseen la parte variable de origen murino y la constante de procedencia humana. La utilizacin de AcMo se centra en tres situaciones: tratar las crisis de rechazo, inducir tolerancia en los trasplantes y producir inmunotoxinas para su uso en el tratamiento de algunos procesos neoplsicos. En el trasplante renal, cuando los mtodos habituales de inmunodepresin han fracasado, se ha ensayado la administracin de AcMo anti-CD3 (una de las formas comerciales se denomina OKT3) en situaciones de rechazo agudo, obtenindose con frecuencia resultados satisfactorios. El inconveniente de este tratamiento es su inespecificidad, adems de que no puede darse durante un tiempo prolongado y de que induce la produccin de anticuerpos antiidiotpicos, dirigidos contra la parte variable, especfica del antgeno del anti-CD3. La induccin de tolerancia perifrica persigue conseguir una tolerancia estable al rgano trasplantado o bien recuperan la tolerancia a los autoantgenos. El mtodo consiste en administrar, junto al trasplante, anticuerpos que inhiben la respuesta a ste, como

anti-CD4, CD8, CD25, CD28. En modelos murinos se han obtenido estados de tolerancia permanente, ya que las clulas T inicialmente reactivas han sido eliminadas y los nuevos progenitores de clulas T maduran en presencia del rgano trasplantado, por lo que se hacen tolerantes a ste. Como consecuencia, el gran objetivo del tratamiento inmunodepresor se halla prximo: no tener que administrar una teraputica inmunodepresora durante tiempo indefinido. Se han ensayado ya estrategias de este tipo en clnica humana, tanto en trasplantes como en enfermedades autoinmunes con resultados esperanzadores. En cuanto a las inmunotoxinas, desde hace ms de 10 aos se han ensayado mtodos teraputicos contra procesos neoplsicos consistentes en copular elementos txicos como ricina a AcMo especficos de antgenos tumorales, con lo que los efectos txicos slo recaeran sobre las clulas tumorales. A pesar de la lgica de este planteamiento, los resultados aplicados a la clnica han sido pobres. No obstante, an prosiguen las investigaciones para mejorar esta va teraputica antineoplsica.

Bibliografa especial
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Principales pruebas inmunolgicas de inters clnico


T. Gallart Gallart

Estudio de las inmunoglobulinas del suero y otros lquidos biolgicos


Proteinograma electrofortico del suero y otros lquidos biolgicos
La mayor parte de las inmunoglobulinas sricas se localizan en las fracciones gamma y beta del proteinograma electrofortico srico (sobre acetato de celulosa o agarosa). La fraccin gamma est integrada en su mayor parte por IgG, y a su vez, la mayor parte de la IgG se halla en esta fraccin. La fraccin beta contiene muchas otras protenas adems de IgA, IgM, IgD e IgE y parte de IgG. La fraccin gamma de las electroforesis del suero ofrece, pues, informacin aproximada sobre los niveles de IgG srica, permitiendo detectar las alteraciones ms notorias de estos niveles, ya sea una disminucin (hipogammaglubolinemia) o un incremento heterogneo (hipergammglobulinemia policlonal); permite tambin identificar gran parte de las inmunoglobulinas monoclonales (gammapatas monoclonales), que se traducen por la aparicin de bandas estrechas o componentes homogneos en las fracciones gamma y beta (y, excepcionalmente, en la fraccin alfa). Es til tambin para monitorizar la evolucin de los niveles de una inmunoglobulina monoclonal una vez que sta ha sido tipificada por inmunofijacin o inmunoelectroforesis (vase ms adelante). La electroforesis de la orina concentrada es tambin la prueba de eleccin para detectar la eliminacin de cadenas ligeras libres (proteinuria de Bence-Jones), que aparecen en forma de una banda estrecha usualmente de movilidad gamma rpida. Hay que tener presentes las siguientes limitaciones de la electroforesis del suero. Puede ser normal en los dficit de IgA e IgM y de subclases de IgG. Adems, ciertas inmunoglobulinas monoclonales pueden pasar inadvertidas: mielomas

con produccin exclusiva cadenas ligeras (por su bajo peso molecular se hallan sobre todo en la orina); en las denominadas enfermedades de las cadenas pesadas; en caso de gammapatas monoclonales de IgG, IgA e IgM de baja concentracin, o las infrecuentes inmunoglobulinas monoclonales de clase IgD, y las excepcionales de clase IgE.

Dosificacin de IgG, IgA, IgM en suero y otros lquidos biolgicos


Se utilizan los mtodos de inmundifusin radial simple o la nefelometria. Su dosificacin en suero es: a) esencial ante la sospecha de una inmunodeficiencia primaria o secundaria aunque la electroforesis del suero sea normal; la dosificacin de subclases de la IgG (dosificadas por ELISA o nefelometra) es obligada ante casos de susceptibilidad a infecciones, principalmente respiratorias, con valores normales o poco disminuidos de la fraccin gamma electrofortica, situacin que puede corresponder a un dficit selectivo de IgG2 (vase Inmunodeficiencias); b) es obligada en las gammapatas monoclonales tanto para dosificar inmunoglobulina monoclonal como para evaluar si los niveles de las inmunoglobulinas normales residuales son normales o disminuidos, lo cual tiene importancia para ayudar a distinguir los casos de inmunoglobulina monoclonales idiopticas benignas de aquellas que evolucionan o son expresin de un mieloma (en estas ltimas las inmunoglobulinas residuales normales suelen estar disminuidas), y c) es til su dosificacin en la sangre de cordn umbilical para comprobar la presencia de IgM (normalmente slo existe IgG que corresponde a la IgG materna) ante casos de sospecha de infeccin congnita. La dosificacin srica de IgD carece de indicaciones diagnsticas conocidas, salvo en los infrecuentes casos de mielomas productores de IgD monoclonal. 2769

INMUNOLOGA

Fig. 20.34. Tipificacin de cuatro sueros (1-4) con distintas gammapatas monoclonales mediante inmunofijacin sobre gel de agarosa. El rectngulo superior corresponde a la electroforesis simple (EL). Los rectngulos inferiores corresponden a la inmunofijacin de la electroforesis con anticuerpos contra las cadenas pesadas gamma (G), alfa (A) y mu (M) y contra las cadenas ligeras kappa (K) y lambda (L). Las flechas indican la banda homognea de la electroforesis simple y la inmunofijada por los anticuerpos, lo que permite identificar la clase de inmunoglobulina monoclonal y su tipo de cadenas ligeras (se indica entre parntesis, al lado del nmero de la muestra).

Con respecto a la dosificacin de inmunoglobulinas en lquidos biolgicos: a) es til la dosificacin de IgG en el LCR en el diagnstico de procesos neurolgicos en los que hay sntesis local de esta IgG y se halla incrementada con respecto a la albuminorraquia, incluso antes de que haya un aumento de la proteinorraquia total, como es el caso de la esclerosis mltiple y la panencefalitis esclerosante subaguda, y b) la dosificacin de IgA en saliva puede ser til en ciertos casos de dficit de IgA (esta IgA salival no debe designarse IgA secretora, lo cual implicara medir la IgA unida al componente secretor; si bien tal medicin es factible y de inters para la investigacin de ciertos procesos, no es necesario para el diagnstico de los dficit de IgA).

Caracterizacin de inmunoglobulinas monoclonales (gammapatas monoclonales o paraprotenas)


Una inmunoglobulina monoclonal significa que procede de una sola clona de clulas B y corresponde a una nica molcula de inmunoglobulina con un solo tipo de cadenas ligeras y un punto isoelctrico bien definido, lo que determina su aparicin en forma de una banda estrecha o componente homogneo en una separacin electrofortica (vase Inmunoglobulinas). Las tcnicas sistemticas para detectarlas y tipificarlas (determinar la clase de inmunoglobulina y el tipo de cadenas ligeras) son la inmunofijacin (figura 20.34) y la inmunoelectroforesis; ambas tcnicas combinan la separacin electrofortica de las inmunoglobulinas y su reaccin con antisueros especficos contra las distintas cadenas pesadas y los dos tipos de cadenas ligeras; actualmente es recomendable la primera por ser ms sensible as como ms rpida y ms fcil de interpretar que la segunda. Las gammapatas monoclonales pueden corresponder a una inmunoglobulina completa (IgG, IgA o IgM, raras veces a IgD y, excepcionalmente, a IgE) con un solo tipo de cadenas ligeras (bien k o ) o slo a las cadenas ligeras libres (bien de tipo , bien de tipo ) a fragmentos de las cadenas pesadas de la IgA o IgG o IgM (enfermedades de las cadenas pesadas). En ocasiones pueden existir dos o incluso tres inmunoglobulinas monoclonales (IgM + IgG; IgG + IgA; IgG + IgD, etc). En la figura 20.35 se indica la incidencia de las distintas gammapatas monoclonales. 2770

La investigacin de una inmunoglobulina monoclonal mediante inmunofijacin y/o inmunoelectroforesis del suero y orina concentrada es: a) esencial ante toda sospecha clnica fundamentada de mieloma o macroglobulinemia de Waldenstrm o de otro sndrome linfoproliferativo que pueda cursar con inmunoglobulina monoclonal, incluso si el proteinograma electrofortico del suero es normal, y b) obligada ante los siguientes hallazgos de laboratorio, aunque no haya manifestaciones clnicas: deteccin de una banda homognea en el proteinograma electrofortico o, presencia de crioglobulinemia (vase ms adelante). Se debe advertir que hay dos situaciones en las que puede aparecer una banda homognea en la electroforesis sin que est causada por una inmunoglobulina monoclonal: si de forma inadvertida se usa plasma en lugar de suero, el fibringeno aparece como una banda estrecha de movilidad gamma rpida; si el suero est intensamente hemolizado (por una mala extraccin de la sangre o bien por hemlisis intravascular), la hemoglobina puede simular una banda de movilidad beta. Por otro lado, su investigacin en el LCR reviste inters para las gammapatas monoclonales con manifestaciones neurolgicas, as como para caracterizar las inmunoglobulinas oligoclonales que pueden aparecer en el LCR en la esclerosis mltiple y en la panencefalitis subaguda esclerosante. En estos ltimos casos, la deteccin de tales bandas oligoclonales puede requerir un anlisis por electroforesis de isoelectroenfoque. Su investigacin en lquido gastroduodenal est indicada ante un linfoma intestinal que pueda cursar con produccin de fragmentos de las cadenas pesadas de la IgA, y tales fragmentos no se detectan en el suero.

Determinacin de IgE total y especfica


(Vase Reacciones alrgicas mediadas por anticuerpos IgE), donde tambin se detallan las pruebas diagnsticas in vivo usadas en este tipo de procesos.

Crioglobulinas
Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que precipitan por exposicin al fro (4 C) y que se redisuelven por calentamiento a 37 C. Se debe determinar la proporcin de criopre-

PRINCIPALES PRUEBAS INMUNOLGICAS DE INTERS CLNICO

IgG

61,2% 28,7%

(301) 56,0%

IgA

52,7% 46,7% 53% 47%

(118)

21,9%

IgM

(50)

9,3%

IgD

(2)

0,7%

antgeno-anticuerpo (Ag-Ac) circulantes y pueden llegar a constituir el 40% de las crioglobulinas; en muchos casos se asocian a procesos que cursan con inmunocomplejos circulantes (infecciones agudas y crnicas, cirrosis y conectivopatas). Recientemente se ha comprobado que las crioglobulinas de tipo II y algunas de tipo III se hallan fuertemente asociadas (84% de los casos) a infeccin por virus de la hepatitis C y en algunos casos tambin se asocian a marcadores de infeccin por virus de la hepatitis B. La investigacin de las crioglobulinas es obligada ante manifestaciones clnicas compatibles con el sndrome de crioglobulinemia esencial, as como en todas las gammapatas monoclonales asociadas a manifestaciones de sndrome de hiperviscosidad plasmtica, acrocianosis, livedo reticularis o fenmeno de Raynaud, provocados o no, por exposicin al fro.

IgGK+IgMK

(1)

0,1% N=537

Determinacin de inmunocomplejos circulantes


Si bien est perfectamente establecido el papel patognico que el depsito de inmunocomplejos (complejos Ag-Ac) desempea en muchas enfermedades, la determinacin de los inmunocomplejos sricos (para lo que existe un amplio nmero de mtodos distintos basados en distintas propiedades de los complejos) no es esencial para el diagnstico de ninguna enfermedad; sin embargo, puede ser til para el diagnstico y la monitorizacin de los procesos en los que dicho mecanismo desempea un papel importante. Su deteccin no implica una enfermedad con lesiones por depsito de inmunocomplejos y, a la inversa, pueden no detectarse en enfermedades con lesiones causadas por este mecanismo; son los complejos depositados en los tejidos los que causan el dao, y es su demostracin por inmunohistologa la que tiene valor (vase Lesiones por inmunocomplejos).

IgGK+IgAL

(2)

0,3%

IgAI+IgMK

(1)

0,1%

Slo cadenas ligeras (Bence-Jones puro)

57% 43%

(44)

8,1%

Fragmentos cadenas

(1)

0,1%

Fragmentos cadenas

(8)

1,4%

Complemento
La medicin del complemento hemoltico total CH50 y la determinacin por inmunodifusin radial simple o nefelometra de C3 y C4 son las pruebas practicadas de forma sistemtica. Su aumento no tiene inters clnico, puesto que puede ocurrir en todas las situaciones (inflamacin, traumatismos) que impliquen un incremento de las protenas de fase aguda. Su disminucin significa: a) consumo por activacin de la va clsica (por inmunocomplejos) y/o de la va alternativa; b) falta de sntesis que puede deberse a un dficit gentico (vanse Complemento e Inmunodeficiencias). La dosificacin de estos parmetros es: a) esencial ante toda sospecha de dficit gentico del complemento; en el caso de angioedema angioneurtico hereditario los niveles de CH50 y C4 son bajos, y el de C3, normal; es esencial tambin determinar los niveles de C1-inhibidor puesto que la enfermedad se debe a un dficit gentico de este componente (vanse Complemento e Inmunodeficiencias), y b) til en el diagnstico de las glomerulonefritis, en el diagnstico y control evolutivo de enfermedades que cursen con lesiones por inmunocomplejos, como el lupus eritematoso sistmico (LES) y en caso de vasculitis; actualmente se estn introduciendo nuevos mtodos por ELISA para medir productos de C3a y C5a que son muy eficaces para establecer la existencia de activacin del complemento.

Cadenas ligeras

Cadenas ligeras

Fig. 20.35. Incidencia de los distintos tipos de gammapatas monoclonales o paraprotenas sobre un total de 537 casos estudiados durante un perodo de 7 aos (enero de 1974 a enero de 1981) en un hospital de la ciudad de Barcelona.

cipitado (una forma simplificada es el criocrito) y, si ste es valorable, proceder a su lavado, redisolucin y anlisis de las inmunoglobulinas que lo integran mediante inmunofijacin o inmunoelectroforesis; segn el nmero de Igs presente en el crioprecipitado y su carcter monoclonal o policlonal, las crioglobulinas se dividen en los siguientes tipos: Tipo I. Constituidas por una nica inmunoglobulina monoclonal, por lo general IgM y, con menor frecuencia, IgG (sobre todo IgG2 i IgG3), siendo excepcional que se trate de IgA; por lo comn se presentan en las inmunoglobulinas monoclonales asociadas a la macroglobulinemia de Waldenstrm o al mieloma, y constituyen el 20-25% de las crioglobulinas. Tipo II. Constituidas por IgM monoclonal de tipo k que presenta actividad factor reumatoide (actividad anticuerpo contra Fc de la IgG) e IgG policlonal; constituye alrededor del 25% de las crioglobulinas y puede asociarse a un sndrome linfoproliferativo o, ms a menudo, aparecer como una forma idioptica esencial que cursa con artralgias, fenmenos de insuficiencia vascular perifrica por exposicin al fro (fenmeno de Raynaud, livedo reticularis y acrocianosis), prpura vascultica, astenia, y, con menor frecuencia, glomerulonefritis, afeccin heptica y neuropata perifrica. Tipo III. Constituidas por dos inmunoglobulinas (IgM-IgG) o tres (IgM-IgG-IgA) de carcter policlonal; forman complejos

Autoanticuerpos
Los procesos autoinmunes pueden afectar diversos rganos y los autoanticuerpos que aparecen en ellos presentan diversas especificidades. Los procedimientos tcnicos para detectarlos estn condicionados por la forma disponible del antgeno (purificado o no) y/o la facilidad y sensibilidad deseadas para su deteccin. Los mtodos son muy variables: inmunofluorescencia indirecta sobre cortes de tejido hemaglutinacin, radioinmunoanlisis (RIA), ELISA, etc. (Vase 2771

INMUNOLOGA

ANA por inmunofluorescencia sobre cortes de higado de rata

Negativo

Positivo Fluorescencia moteada Fluorescencia homognea Ttulo 1:50 Ttulo < 1:50 Ttulo < 1:50 Probablemente inducido por frmacos o virus. Realizar control 2-3 semanas despus Ttulo 1:50

Exclusin del diagnstico de LES, excepto los casos de LES ANA-negativos anti-Ro (SS-A) positivos (5% de los LES)

Investigar anti-Ro si existe clnica y tambin anti-Sm

Fluorescencia nucleolar Fluorescencia perifrica

Confirmar anti-DNA nativo (RIA)

Considerar esclerodermia

Investigar anticuerpos anti-ENA

Probablemente asociado a otras conectivopatas

Continuar con prueba para anti-DNA nativo (RIA)

Positivo

Negativo

Investigar: ScP-70 anti-centrmero

Otros: Ko Jo1 PM1 Ma etc.

Anti-La/Ro positivo

Anti-RNP positivo

Anti-Sm positivo

Negativo o sin variacin

Diagnstico de LES

Sndrome de Sjgren primario o secundario

Considerar EMTC o LES

Diagnstico de LES

Probablemente inespecfico

Positivo

Negativo

Probablemente asociado a CBP o a casos aislados de conectivopatas

Diversas conectivopatas

Afeccin renal Considerar LES

Sin afectacin renal Considerar EMTC

Aumento del ttulo Investigar Anti-RNP Anti-Sm (ENA)

Diagnstico de LES

Considerar biopsia renal o cutnea

Considerar biopsia renal

Considerar LES subclnico LES inducido por frmacos, otras conectivopatas

Fig. 20.36. Algoritmo orientativo para el diagnstico de los procesos con anticuerpos antinucleares. ANA: anticuerpos antinucleares; EMTC: enfermedad mixta de tejido conjuntivo; CBP: cirroris biliar primaria; LES: lupos eritematoso sistmico; RIA: radioinmunoanlisis; ENA: antgenos nucleares extrables (anti-RNPh, anti-Sm, anti-La, etc.).

2663

PRINCIPALES PRUEBAS INMUNOLGICAS DE INTERS CLNICO

Enfermedades Autoinmunes, para su incidencia y valor diagnstico.)

Anticuerpos antinucleares
Los anticuerpos antinucleares (ANA) son autoanticuerpos dirigidos contra una gran variedad de estructuras intranucleares: DNA, RNA, desoxirribonucleoprotenas, histonas y otras protenas distintas de las histonas. La investigacin de los ANA es imprescindible para el diagnstico de LES y para su seguimiento, as como para el diagnstico de otras conectivopatas: esclerodermia, CREST, conectivopata mixta, sndrome de Sjgren primario y secundario a artritis reumatoide (AR) y a LES, polimiositis y dermatomiositis. El mtodo de eleccin para la dosificacin sistemtica de los ANA es la inmunofluorescencia indirecta usando como sustrato cortes histolgicos de hgado de rata congelado. No slo es importante averiguar el ttulo (mxima dilucin a la que es positivo) sino tambin consignar los patrones de tincin, ya que son sugestivos de diferentes estructuras antignicas, lo cual tiene inters clnico puesto que orienta en relacin al diagnstico diferencial entre el LES y otras conectivopatas, como se resume en el algoritmo de la figura 20.36. Bsicamente, pueden observarse cuatro patrones de tincin nuclear: a) homognea o difusa de todo el ncleo, que refleja probablemente una mezcla de anticuerpos dirigidos contra desoxirribonucleoprotenas, histonas y DNA; b) con reborde o refuerzo perifrico, en el que la tincin del ncleo se intensifica en su periferia y que traduce la presencia de anticuerpos contra DNA de doble cadena; c) moteado que refleja anticuerpos contra antgenos a los que genricamente se ha denominado antgenos nucleares extrables (ENA), porque se pueden extraer del ncleo en soluciones salinas isotnicas, y d) nucleolar, en el que, como indica su nombre, slo se observan teidos los nuclolos, lo que revela la presencia de anticuerpos contra RNA nucleolar, los cuales son caractersticos de la esclerodermia (fig 20.37). Los anticuerpos anti-DNA pueden ser de tres tipos: a) dirigidos contra DNA de cadena nica (DNA-ss), tambin denominado desnaturalizado; b) contra DNA de doble cadena (DNA-ds), tambin llamado nativo, y c) dirigidos contra determinantes del DNA presentes tanto en el DNS-ds o nativo y en el desnaturalizado o DNA-ss (anti-DNA-ss-DNA-ds). Si los ANA tienen un ttulo significativo (superior a 1:50) hay que proceder a investigar las distintas especificidades de los anticuerpos antinucleares: anti-DNA, anti-Sm y anti-RNPn y anti-Ro(SS-A) y anti-ha (SS-B) guindose por el patrn de tincin de los ANA y en funcin de la informacin clnica, como se esquematiza en el algoritmo de la figura 20.36. Los anticuerpos anti-DNA se valoran con ensayos de RIA y ELISA, que miden probablemente una mezcla de anti-DNA-ds-DNA-ss y anti-DNA-ds. Los anticuerpos anti-DNA-ds son patognomnicos de LES, y su ttulo se correlaciona con la actividad clnica. Los anticuerpos anti-ENA (Sm y RNPn) y los anti-Ro (SS-A) y anti-La (SS-B) se evalan mediante diversos mtodos de deteccin de la reaccin Ag-Ac: doble inmunodifusin, contrainmunoelectroforesis, hemaglutinacin, ELISA y otros. Tambin se determinan por este tipo de mtodos los anticuerpos anti-Scl-70, que pueden tener gran inters en ciertos casos, pues su presencia es diagnstica de la esclerodermia. Los anticuerpos anticentrmero pueden dar un patrn moteado muy fino o no observarse en los cortes de tejido. Para comprobar su presencia hay que utilizar clulas en mitosis como sustratos de la inmunofluorescencia. Su deteccin tiene inters para el diagnstico diferencial entre el sndrome de CREST y la esclerodermia progresiva sistmica (vase Enfermedades autoinmunes para la incidencia de autoanticuerpos).

Autoanticuerpos contra la envoltura nuclear


El patrn de ANA sobre cortes de tejidos o lneas celulares puede adoptar una imagen de fino anillo perinuclear que

Fig. 20.37. Anticuerpos antinucleares por inmunofluorescencia indirecta sobre cortes de hgado de rata. Se muestran los cuatro patrones que pueden observarse. A. Tincin difusa u homognea en todo el ncleo. B. Moteado. C. Con reborde o refuerzo perifrico. D. Nucleolar. (Vase lmina en color al final del volumen.)

2773

INMUNOLOGA

un observador experimentado puede distinguir fcilmente de los ANA con refuerzo perifrico, ms grosero, tpico de los anticuerpos anti-DNA nativo del LES. Van dirigidos contra componentes de la envoltura nuclear. Estos anticuerpos en anillo se pueden detectar en el 30-50% de los pacientes con cirrosis biliar primaria (CBP) incluidos algunos casos con ausencia de anticuerpos antimitocondriales. Dichos anticuerpos reconocen componentes de 200 kD que pueden corresponder a algunos de los componentes del poro nuclear. Tambin pueden detectarse ANA en anillo en casos aislados de conectivopatas (LES, sndrome de Sjgren, hepatitis crnica activa y esclerodermia). En este caso los anticuerpos reconocen componentes de la lmina nuclear, pero no los componentes de 200 kD.

roidea; existen equipos de ELISA para su determinacin con esta enzima purificada.

Anticuerpos antiislotes de pncreas


Son caractersticos de la diabetes mellitus tipo I, y su presencia puede preceder al inicio clnico de la enfermedad. Tambin pueden estar presentes en el suero de familiares, con riesgo de desarrollar la enfermedad. Se detectan por inmunofluorescencia indirecta sobre cortes criocongelados de pncreas humano.

Anticuerpos anticlulas parietales gstricas


Son tpicos de la anemia perniciosa y de la gastritis atrfica. Se detectan mediante inmunoflurescencia indirecta sobre cortes criocongelados de estmago de rata.

Anticuerpos antimitocondriales y antimicrosomas de hgado-rion


Los anticuerpos por antimitocondriales (AMA) son caractersticos de la CBP, hallndose en el 90-95% de los casos. Reconocen antgeno presentes en todas las mitocondrias, si bien estn mucho ms expresados en las de las clulas de los tbulos distales del rin de rata, dando lugar a un patrn que permite identificarlos por inmunofluorescencia indirecta, usando criosecciones de este rgano como sustrato. Se han identificado varios antgeno mitocondriales (M2, M4, M8, M9) reconocidos por estos anticuerpos, siendo el M2 que se encuentra tpicamente en la absoluta mayora de los pacientes con CBP; la naturaleza de este antgeno corresponde a un complejo enzimtico (vase Enfermedades autoinmunes). Altos ttulos de AMA son caractersticos de la CBP, pero en ttulos inferiores pueden hallarse hasta en el 20% de las hepatitis crnicas activas autoinmunes (hepatitis autoinmune, segn la nomenclatura internacional recientemente recomendada). Los anticuerpos antimicrosomas de hgado-rin (antiLKM) deben distinguirse de los AMA tpicos, con los cuales se englobaron durante aos. Por inmunofluorescencia sobre cortes de hgado y rin de rata dan un patrn de tincin citoplasmtica centrolubulillar en el hgado de rata, as como en el citoplasma de los tbulos proximales de rin de rata, pero sin reactividad con los tbulos distales. Esta ausencia de reactividad con los tbulos distales es lo que permite la diferenciacin con el patrn tpico de los AMA reconocedores del antgeno M2, que reaccionan fuertemente con los tbulos distales. Tanto los AMA como los anti-LKM dan fuerte reactividad con el citoplasma de otras clulas usadas como soporte en la investigacin de otros autoanticuerpos especficos de rgano (p. ej., anticuerpos anticlulas parietales gstricas), por lo que estas pruebas quedan invalidadas cuando existen altos ttulos de AMA y anti-LKM.

Anticuerpos contra antgenos citoplasmticos de los neutrfilos


Constituyen un marcador diagnstico de ciertas vasculitis necrosantes sistmicas idiopticas, particularmente, de la granulomatosis de Wagener y de la glomerulonefritis rpidamente progresiva, y estn tambin presentes en otras vasculitis de este tipo como la poliarteritis nudosa clsica y el sndrome de Churg-Strauss. Se trata de autoanticuerpos que reconocen enzimas lisosomales mieloides, y que dan un patrn de tincin citoplasmtica mediante inmunofluorescencia indirecta usando preparaciones citocentrifugadas de neutrfilos humanos fijados, siendo este el mtodo ms comnmente empleado para su deteccin.

Factor reumatoide o autoanticuerpos anti-Fc de la IgG


Es imprescindible para el diagnstico de AR, aunque a ttulos bajos puede estar presente en otros muchos procesos patolgicos. Los mtodos usados ms comnmente detectan slo anticuerpos de clase IgM; para detectar autoanticuerpos anti-IgG, presente en los pacientes con AR seronegativa, hay que utilizar un mtodo de ELISA.

Anticuerpos antifosfolpidos
Son autoanticuerpos que reconocen fosfolpidos aninicos como la cardiolipina (ms concretamente el grupo fosfodister, cargado negativamente, de estas molculas). Son frecuentes en el LES y estn asociados a trastornos de la coagulacin, abortos de repeticin y trombocitopenia. Estos anticuerpos y algunas de las manifestaciones clnicas pueden asociarse tambin a otras entidades y, en algunos casos, presentarse de forma primaria (sndrome de anticuerpos antifosfolpidos primario). Tales anticuerpos son los responsables de las reacciones VDRL falsamente positivas. Al reaccionar con fosfolpidos aninicos de la membrana de las plaquetas, los anticuerpos fosfolpidos pueden interferir en el proceso de la coagulacin y tener un efecto anticoagulante en los ensayos in vitro, siendo responsables del anticoagulante circulante del lupus (AL). Su deteccin con fines diagnsticos est indicada en las situaciones clnicas mencionadas. Para medir su presencia se utiliza un ELISA con cardiolipina y/u otros fosfolpidos aninicos unidos a la fase slida.

Anticuerpos antimsculo liso


Se hallan con frecuencia en los pacientes con hepatitis crnica activa. Se evalan midiendo su reactividad con la muscular gstrica usando cortes de estmago de rata y van principalmente dirigidos contra la actina.

Anticuerpos antitiroideos
La deteccin de anticuerpos antitiroglobulina y antimicrosoma de tiroides es imprescindible para el diagnstico de la tiroiditis crnica y el mixedema espontneo del adulto y la enfermedad de Graves. Ms del 90% de los pacientes con tiroiditis presentan un tipo u otro de anticuerpos o ambos. Se hallan tambin en el 25-50% de los pacientes con enfermedad de Graves y en el 20% de los pacientes con adenocarcinoma tiroideo. Su deteccin se realiza por hemaglutinacin pasiva con hemates recubiertos de los antgeno. Los anticuerpos antimicrosomas van dirigidos contra la peroxidasa ti2774

Anticuerpos anti-IgA
Se presentan en los pacientes con deficiencia selectiva de IgA. Para detectarlos se utilizan mtodos de hemaglutinacin con hemates recubiertos de IgA o bien ELISA (para sus indicaciones diagnsticas vase Inmunodeficiencias).

PRINCIPALES PRUEBAS INMUNOLGICAS DE INTERS CLNICO

sin, falta de objetividad y bajsimo poder informativo de este mtodo con respecto a la citofluorimetra. La determinacin de subpoblaciones linfocitarias es obligada ante toda sospecha de inmunodeficiencia primaria o secundaria. Entre las secundarias es esencial para el control evolutivo de la infeccin por HIV, siendo imprescindible determinar, como mnimo, linfocitos T (CD3+), linfocitos T CD4+ y linfocitos T CD4+; tambin es aconsejable medir el nmero de linfocitos B (CD19+ o CD20+ o positivos para inmunoglobulinemia de membrana); la disminucin del nmero de linfocitos T CD4+ se correlaciona con la progresin de la infeccin hacia la aparicin de inmunodeficiencia (SIDA) (fig. 20.38). En los casos de inmunodeficiencias primarias, adems de las anteriores, hay que aadir un mayor nmero de marcadores (que se decidirn por consulta con el laboratorio de inmunologa) con el fin de determinar con precisin el fenotipo de las subpoblaciones de clulas B y T; reviste inters caracterizar tambin la expresin de integrinas leucocitarias (vase Inmunodeficiencias); puede ser tambin conveniente aadir marcadores para enumerar clulas natural killer (NK), que se definen por expresar CD16, CD56 y ausencia de CD3 y TCR. Asimismo, es obligada la determinacin de subpoblaciones linfocitarias en la fenotipificacin de las leucemias y linfomas con expresin en sangre perifrica (vase la seccin Hematologa) y en casos de hemoglobulinuria paroxstica nocturna, para comprobar el dficit de expresin de las protenas del complemento utilizando los anticuerpos monoclonales CD55(DAF), CD59 (protectina) y CD46 (MCP), dficit que es responsable de esta enfermedad (vanse Complemento y la seccin de Hematologa).

Funciones linfocitarias in vitro


Fig. 20.38. Cuantificacin por citofluorimetra de flujo de linfocitos T CD3+, CD4+ y CD8+ y linfocitos B (CD20+), por inmunofluorescencia directa en un paciente infectado por el HIV con manifestaciones clnicas (HIV) y en individuo sano (control). Se ha empleado doble marcado con pares de anticuerpos monoclonales (como se indica en las coordenadas que miden la intensidad de fluorescencia), cada uno de ellos marcado con un fluorocromo (FITC: fluorescena; PE: ficoeritroina). Ntese la acusada disminucin de linfocitos T CD4+ del paciente en relacin con el individuo control.

Respuesta proliferativa frente a activadores policlonales


Consisten en cultivar las clulas linfomonocitarias con diversas dosis de mitgenos inespecficos durante varios das y medir la proliferacin celular evaluando la sntesis de DNA mediante la incorporacin por las clulas cultivadas de timidina radiactiva. Los mitgenos ms utilizados son la fitohemaglutinina y la concanavalina A, que estimulan los linfocitos T, y el mitgeno Pokeweed (PWM), que estimula los linfocitos T y B. Actualmente se usan tambin AcMo CD3 como activador policlonal de clulas T; y adems de medir la proliferacin se determina tambin la produccin de IL-2 y otras citocinas. Las pruebas exactas que han de realizar deben decidirse tras la consulta con el laboratorio de inmunologa. Las tcnicas de cultivos celulares slo son asequibles a los laboratorios especializados y la extraccin de sangre requiere cuidados especiales para mantener la esterilidad y la viabilidad de las clulas que se van a cultivar.

Factor nefrtico o anticuerpos contra componentes de la C3-convertasa


Se trata de autoanticuerpos IgG dirigidos contra componentes de la C3-convertasa, que causan una gran estabilizacin de esta enzima, con el consiguiente consumo persistente del C3. Se hallan en pacientes con glomerulonefritis mesangiocapilar y en la lipodistrofia parcial; su investigacin es obligada en estas enfermedades, y puede serlo tambin en pacientes con dficit (por consumo) de C3 que muestren niveles muy bajos de este componente.

Respuesta proliferativa de las clulas T frente a los aloantgenos (cultivo linfocitario mixto)
Los linfocitos T tienen la propiedad de proliferar frente a los linfocitos de otro individuo con antgenos no compatibles del locus D del sistema de histocompatibilidad (HLA) (vanse Linfocitos T, Respuestas inmunes y Sistema HLA). La metodologa es parecida a la indicada para los ensayos de proliferacin frente a mitgenos. Es esencial para evaluar la compatibilidad del locus D del sistema HLA entre donante y receptor en los casos de trasplante de mdula sea. Del mismo modo, es importante para medir la competencia de los linfocitos T ante la sospecha de inmunodeficiencia primaria.

Identificacin y recuento de poblaciones linfocitarias en sangre perifrica


Las subpoblaciones linfomonocitarias definidas por los AcMo se determinan usando clulas viables en suspensin (frescas, recin obtenidas o bien tras su descongelacin si se almacenaron por criopreservacin). Se emplea inmunofluorescencia directa (con el AcMo murino directamente marcado con un fluorocromo) o indirecta, en cuyo caso se utiliza un segundo anticuerpo contra las inmunoglobulinas de ratn marcado con un fluorocromo. Las clulas fluorescentes se evalan por citoflurimetra de flujo. Si bien es posible evaluarlas tambin mediante microscopia de inmunofluorescencia, ello es poco recomendable, dada la lentitud, impreci-

Sntesis in vitro de inmunoglobulinas


Se trata de una prueba ms compleja todava que las de proliferacin linfocitaria antes indicadas. Su realizacin puede ser conveniente para el diagnstico preciso de un dficit 2775

INMUNOLOGA

primario de anticuerpos en el que haya linfocitos B circulantes (p. ej., inmunodeficiencia variable comn), con el fin de discernir si el dficit se debe a un defecto para la diferenciacin de los linfocitos B o a falta de cooperacin de los T CD4. El sistema ms clsicamente usado consiste en un cultivo in vitro de las clulas mononucleadas de sangre perifrica con el mitgeno policlonal Pokeweed (extrado de la Phitolacca americana). Este mitgeno induce a los linfocitos B a proliferar y diferenciarse hacia clulas secretoras de anticuerpos, siempre que los linfocitos T CD4 y monocitos estn presentes y su funcionamiento est indemne. Al cabo de 7 das de cultivo hay que dosificar las distintas inmunoglobulinas (IgM, IgG, IgA) en los sobrenadantes de los cultivos con PWM y sin PWM mediante mtodos altamente sensibles como ELISA o RIA.

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Bibliografa general
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Tipificacin de antgenos del sistema HLA


Se trata de una metodologa asequible slo a laboratorios especializados. Tiene dos grandes campos de aplicaciones clnicas: Trasplante de rganos. Su investigacin es esencial para lograr una mxima compatibilidad entre donante y receptor. Finalidad diagnstica, en aquellos casos en que se conoce una fuerte asociacin entre determinados antgenos de los loci HLA-A, B, C, D y ciertas enfermedades. Slo tiene valor clnico prctico demostrar la presencia del antgeno HLA-B27 ante la sospecha de espondiloartritis anquilosante y de DR2 y DQ1, ante la posibilidad de narcolepsia (vase Sistema HLA). Una tercera aplicacin mdica de gran importancia en medicina legal es su uso para la investigacin de la paternidad.

Pruebas cutneas de hipersensibilidad retardada


Son practicadas habitualmente por los propios clnicos. Se utilizan uno o varios antgenos para los que la mayora de la poblacin est sensibilizada, con lo que en realidad se explora una respuesta secundaria de hipersensibilidad retardada. Estas pruebas se detallan en Lesiones por reacciones de hipersensibilidad retardada.

Bibliografa especial
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