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J. Vives Puiggrs, T. Gallart, I. Algarra Lpez de Diego, M. Blanca Gmez, M. Fresno Escudero, F. Garrido Torres-Puchol, R. Gonzlez-Amaro, D. Jaraquemada Prez de Guzmn, C. Lahoz Navarro, F. Leyva-Cobin lvarez, N. Matamoros Flori, F. Ortiz Masllorens, A. Pacheco, C. Picado Valls, R. Pujol Borrell, J.R. Regueiro Gonzlez-Barros, S. Rodrguez de Crdoba, J.L. Rodrguez Snchez, F. Snchez-Madrid, F. Vivanco Martnez
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informacin. La otra ventaja reside en el hecho de que, al no ser permanentes los contactos intercelulares, todo linfocito puede contactar con diversos tipos de linfocitos y con las clulas accesorias como los monocitos-macrfagos o clulas dendrticas, dependiendo de las circunstancias y de la presencia de un estmulo inmunognico. Esta libertad de los linfocitos de conectar entre s constituye la base estructural que
Bibliografa especial
MARRACK P, KAPPLER J. Subversion of the immune system by pathogens. Cell 1994; 76: 323-332. PAUL W. Fundamental immunology. Nueva York, Raven Press, 1993.
rganos linfoides primarios: mdula sea (y otros tejidos hematopoyticos fetales) y timo
Las CHP, de origen mesodrmico, aparecen inicialmente en el embrin en el saco vitelino y luego se trasladan hacia el epipln fetal y la esplacnopleura parartica y el hgado fetal 2666
(8.a semana de gestacin); ms tarde aparecen en la mdula sea (a partir del 5.o mes), la cual constituye el nico sitio hematopoytico de la vida posnatal (para la estructura de la mdula sea, vase la seccin Hematologa). Las CHP tienen la propiedad de reproducirse a s mismas y de originar progenies de clulas con una capacidad diferenciadora ms restringida, las cuales, bajo microambientes diferenciadores apropiados, dan lugar a las distintas clulas hemticas maduras. Entre estas progenies est el progenitor linfoide comn. En los mamferos, el progenitor linfoide comn puede madurar en dos microambientes distintos: en la propia mdula sea (o en los otros sitios hematopoyticos fetales) o en el timo. Como ya se ha indicado, los que lo hacen en la mdula sea se denominan linfocitos B y son clulas especializadas en la produccin de anticuerpos y son responsables de las respuestas de anticuerpos frente a los estmulos antignicos. Los linfocitos B inician su aparicin a partir de la 8.a semana de gestacin, en el hgado fetal, el epipln fetal y la esplacnopleura y, ms tarde, en la mdula sea. Durante la vida posnatal, la linfopoyesis B solamente ocurre en la mdula sea. En las aves, los progenitores linfoides derivados de la CHP migran y maduran hasta linfocitos B en un rgano linfoepitelial retrocecal especializado, denominado bolsa de Fabricio. Los progenitores linfoides que migran hacia el timo maduran en este rgano hasta convertirse en linfocitos T, los cuales estn especializados en la expresin del receptor antignico de las clulas T (TCR) y son responsables de las respuestas inmunes mediadas por clulas (como el rechazo de injertos, las reacciones de hipersensibilidad retardada y las funciones de cooperacin para que los linfocitos B produzcan anticuerpos). El timo es un rgano bilobulado situado en el mediastino anterior, sobre el pericardio. Deriva de un esbozo epitelial formado a partir de la tercera y la cuarta bolsas farngeas y su aparicin en el embrin es muy temprana. El parnquima tmico est formado por una malla de clulas epiteliales rellena de clulas linfoides en desarrollo (timocitos) y se organiza formando lobulillos. En cada lobulillo hay una zona externa o corteza, donde se hallan densamente apretados la mayora de los timocitos (85-90%), y una zona interna o mdula con escasos timocitos. Las clulas epiteliales adoptan diversas formas, como se muestra en la figura 20.1. En la unin corticomedular se hallan tambin elementos no epiteliales, como macrfagos, y clulas dendrticas interdigitadas derivadas de la mdula sea que muestran fuerte expresin de molculas del complejo principal de histocompatibilidad (MHC) de clase II; en la mdula se hallan los corpsculos de Hassal, estructuras concntricas de clulas epiteliales y macrfagos cuya funcin todava se desconoce. A partir de la 8.a-9.a semanas de gestacin la malla epitelial tmica se halla ya poblada de timocitos. El tamao del timo aumenta durante la vida fetal y posnatal hasta la pubertad, momento en que empieza a involucionar (peso medio de 22 g en el momento del nacimiento frente a unos 6 g en adultos).
Cpsula
Cpsula colgena Corteza Paracorteza Mdula Hilio Linftico eferente Arteria Vena Cordones medulares
Trabcula
Corpsculo de Hassall
Manto folicular
Folculo (clulas B)
La entrada de los progenitores linfoides en el timo es escasa y se produce en forma de slo dos o tres oleadas durante el desarrollo embrionario bajo influencias quimiotcticas del rudimento epitelial tmico que todava se desconocen. Estos progenitores se localizan en la subcorteza, se reproducen a s mismos y dan origen a todos los dems timocitos, la mayora de los cuales (ms del 96%) mueren in situ por un proceso de apoptosis (muerte celular distinta de la necrosis que se inicia en el ncleo por la degradacin del DNA). Los timocitos corticales son sensibles a los glucocorticoides que provocan su muerte por apoptosis; se cree que la involucin tmica a partir de la pubertad refleja este efecto de las hormonas esteroides. El contacto de los timocitos con las molculas del MHC de clases I y II expresadas por las clulas epiteliales tmicas y por las clulas dendrticas derivadas de la mdula sea es esencial para la maduracin de las clulas T (vase Linfocitos T, ms adelante). La ausencia del timo por defectos congnitos (cepa de ratones denudos o pacientes con el sndrome de Di George) o por extirpacin quirrgica (como la timectoma neonatal en el ratn) antes de finalizar el desarrollo del sistema inmunitario ocasiona una inmunodeficiencia grave por dficit de linfocitos T. Este papel crtico lo desempea durante el desarrollo ontognico, puesto que la timectoma en un animal adulto (o no adulto pero con el desarrollo del sistema inmunitario completo) no ocasiona un dficit inmune.
Arteriola
Centro germinal
B
Fig. 20.2. Representacin esquemtica de la histologa de un ganglio linftico (A) y de un manguito periarteriolar de la pulpa blanca del bazo (B).
rganos linfoides secundarios: ganglios linfticos, tejido asociado a las mucosas y bazo
Los ganglios linfticos tienen forma reniforme y su longitud y grosor son siempre inferiores a 1 y 0,5 cm, respectivamente, excepto si se hallan estimulados (fig. 20.2). Estn distribuidos por todo el organismo en las ramificaciones de los vasos linfticos, formando una red que drena y filtra la linfa procedente de los espacios tisulares. Se agrupan formando cadenas estratgicamente situadas (en zonas como cuello, ingles, axilas, mediastino y cavidad peritoneal) para drenar tanto los territorios superficiales como las vsceras profundas.
Los vasos sanguneos ganglionares entran y salen por el hilio. La linfa entra en el ganglio por varios vasos linfticos aferentes y sale por un solo vaso linftico eferente situado en el hilio. En la histologa de un ganglio se hallan la corteza o zona de clulas B, la paracorteza o zona de clulas T (en su mayora CD4+) y una mdula central con cordones medulares donde se encuentran linfocitos T y B, clulas plasmticas y abundantes macrfagos. La mayora de los linfocitos se hallan en la corteza y la paracorteza. Las clulas B de la corteza se organizan formando agrupaciones ovoides o folculos linfoides, en estrecho contacto con una malla de clulas dendrticas centrofoliculares. Los folculos linfoides pueden ser primarios o secundarios. En los secundarios existe una zona central con intensa actividad proliferativa, el centro germinal, que corresponde a linfocitos B activados y proliferantes en respuesta al estmulo antignico. El MALT se localiza en la submucosa de los tractos gastrointestinal, respiratorio y genitourinario en forma de acumulaciones nodulares no encapsuladas, como las amgdalas y adenoides en la nasofaringe o las placas de Peyer en el intestino; se organizan en reas T y B semejantes a las de los ganglios, con predominio de los linfocitos B sobre los T, y son muy abundantes los centros germinales, especialmente 2667
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en las amgdalas. El epitelio intestinal que recubre las placas de Peyer contiene clulas con abundantes micropliegues (clulas M) que estn especializadas en el transporte de antgenos desde la luz intestinal hacia el MALT. En las submucosas se hallan tambin agregados difusos de linfocitos T activados, linfocitos B y clulas plasmticas productoras de IgA, principalmente. Hay tambin linfocitos intraepiteliales constituidos sobre todo por linfocitos T CD8+ portadores del denominado receptor antignico de las clulas T, TCR- (vanse Linfocitos T y Receptor antignico de las clulas T). En la histologa del bazo hay que distinguir la pulpa roja, cuyos macrfagos estn implicados en la destruccin de los hemates envejecidos, y la pulpa blanca, integrada en el tejido linfoide, el cual se organiza alrededor de las arteriolas a modo de manguitos (manguito linfoide periarteriolar o PALS). La parte del manguito que contacta con la arteriola est constituido por linfocitos T (CD4+ predominantemente), y los linfocitos B forman prominencias redondeadas o folculos que sobresalen del manguito; en los folculos estimulados, dentro de estas prominencias se forma el centro germinal (fig. 20.2). Entre el PALS y la pulpa roja se halla la zona marginal donde se observan linfocitos T y B y abundantes macrfagos. Despus de pasar por el manguito, la arteriola se bifurca en dos; las terminaciones capilares de una de ellas acaban en los sinusoides venosos de la pulpa roja, mientras que las de la otra lo hacen en los sinusoides venosos de la zona marginal, que es por donde los linfocitos T y B (pero no las otras clulas hemticas) entran desde la sangre; los linfocitos abandonan el PALS tambin por la zona marginal y, a travs de los sinusoides venosos, llegan a la vena esplnica, que desemboca en la vena porta. Inmunolgicamente, la principal diferencia del bazo con los ganglios es que est especializado en las respuestas contra antgenos que llegan por la sangre.
Trnsito linfocitario
Los linfocitos presentan un movimiento migratorio continuo. Una vez maduros, los linfocitos T y B abandonan el timo y la mdula sea, respectivamente, y pasan a la circulacin sangunea distribuyndose por los rganos linfoides secundarios, donde se localizan en las correspondientes reas de clulas T y B. Estos linfocitos presentes en los rganos linfoides secundarios no son componentes fijos, sino slo residentes temporales mientras dura su trnsito a travs de ellos. Este trnsito continuo ocurre con los linfocitos naive o vrgenes (los que todava no han entrado en contacto con el antgeno), as como con los linfocitos memoria que se generan tras la respuesta primaria a un antgeno; por el contrario, los linfocitos activados y proliferantes como consecuencia de su respuesta a un antgeno, pierden su capacidad de circular y quedan retenidos en el rgano o tejido linfoide secundario, lo que queda bien ejemplificado en las clulas B del centro germinal. En los ganglios linfticos y dems tejidos linfoides, los linfocitos tienen dos vas de entrada, por la sangre y por los linfticos aferentes, mientras que slo tienen una va de salida, el vaso linftico eferente. Desde ste prosiguen su trnsito a travs de toda la circulacin linftica, hasta llegar al conducto torcico, por donde regresan de nuevo a la circulacin sangunea. A este circuito (sangre-sistema linftico-sangre) se lo denomina tambin recirculacin linfocitaria y es recorrido por un linfocito en 16-24 h. En el bazo, los linfocitos entran y salen slo por va sangunea y tardan unas 5-7 h en atravesarlo. Los linfocitos de la sangre entran en los ganglios linfticos y dems tejidos linfoides a travs de las denominadas vnulas poscapilares de endotelio alto (HEV). Estas vnulas deben su nombre al aspecto grande, cuboide, de las clulas endoteliales que las recubren y se hallan en todos los rganos linfoides perifricos, excepto el bazo. Dichas clulas endoteliales constituyen una forma activada de clulas endoteliales, especializadas en permitir una alta extravasacin linfocitaria (se calcu2668
la que cada segundo entran en un ganglio 10.000 linfocitos). Las HEV pueden tambin aparecer en territorios tisulares no linfoides con procesos de inflamacin crnica como consecuencia del efecto de citocinas activadoras del endotelio como interleucina 1 (IL-1), factor de necrosis tumoral alfa (TNF-), IL-6 e interfern gamma (IFN-). Dicha extravasacin no ocurre al azar sino que est regulada por la interaccin de molculas de adhesin de la membrana linfocitaria (a las que de forma genrica hace aos se denomin receptores de asentamiento linfocitario) con molculas (tambin denominadas diriginas de forma genrica) presentes en las HEV; entre estas molculas estn las selectinas, las integrinas leucocitarias y la molcula CD44 (vase Integrinas y otras molculas de adhesin). En el bazo, que carece de HEV, los linfocitos de la sangre entran a travs de los senos venosos de la zona marginal, y se desconoce cules son los factores que regulan este trnsito. Por otro lado, los linfocitos del MALT parecen mostrar preferencia por regresar y recircular dentro del propio MALT, lo que se debera a ciertos receptores de asentamiento linfocitario privativos de las HEV del MALT que no se hallan en las HEV de los ganglios linfticos. Se calcula que cada hora recircula el 1-2% de los linfocitos. Este trnsito continuo constituye un rasgo esencial de la fisiologa del sistema inmune, puesto que implica incrementar las probabilidades de que los escasos linfocitos T y B especficos de un determinado antgeno tengan oportunidad de encontrarlo, sea cual fuere su puerta de entrada. La estimulacin antignica afecta profundamente el trnsito linfocitario; as, durante las primeras 24 h de la entrada de un antgeno en un ganglio linftico, se reduce drsticamente la salida de linfocitos por el vaso eferente y, adems, la entrada de linfocitos desde la sangre por las HEV puede multiplicarse hasta por 3-10 veces, lo que determina que el ganglio sea capaz de duplicar su peso en 24 h. Este reclutamiento inespecfico de linfocitos incrementa las probabilidades de que entre ellos se encuentren los linfocitos especficos de un antgeno capaces de iniciar la respuesta frente a dicho antgeno.
de las clulas T). Un sistema especial de reordenamiento de estos genes, sistema que slo poseen los linfocitos T y B, garantiza que durante su desarrollo en los rganos linfoides primarios, cada clona linfocitaria (clona = una clula y todas las clulas derivadas de ella por divisin celular) adquiera un receptor antignico (inmunoglobulina en el caso de los linfocitos B, TCR en el caso de los linfocitos T) con un nico sitio de unin al antgeno, es decir, con una sola especificidad, que es diferente de la de los receptores de las otras clonas linfocitarias. El repertorio de especificidades distribuidas clonalmente entre los distintos linfocitos T y B maduros es enorme. Ello permite que haya siempre linfocitos, aunque sea en muy bajo nmero, con receptores especficos para eptopos de las mltiples (potencialmente millones) sustancias extraas (antgenos) que pueden penetrar en el organismo de un individuo. Las clonas linfocitarias en desarrollo que adquieren receptores especficos de autoantgenos, son eliminadas fsicamente (delecin clonal) o funcionalmente (anergia clonal), garantizndose as la tolerancia a los propios componentes. Una vez maduras, las clonas linfocitarias pasan a la periferia, circulando y recirculando por los rganos linfoides secundarios, donde desarrollarn las respuestas cuando encuentren el antgeno para el que son especficas. Dichas respuestas obedecen al principio de seleccin clonal, de forma que el antgeno selecciona (es decir, se une de forma selectiva) a clonas de linfocitos T y/o B con receptores especficos para l; ello determina la activacin y proliferacin de dichas clonas y la consiguiente amplificacin clonal del nmero de linfocitos especficos para ese antgeno. Esta ampliacin del nmero de linfocitos especficos de antgeno garantiza que la respuesta secundaria frente al mismo antgeno se comporte como una respuesta con memoria, es decir, sea mucho ms rpida, eficaz e intensa. Los linfocitos maduros son clulas pequeas, redondas, con un dimetro que vara entre 6-10 m, con muy escaso citoplasma (vase la seccin Hematologa). Se originan en los rganos linfoides primarios a un ritmo muy acelerado (109/da), si bien la mayora de ellos no pasan a la periferia, sino que mueren in situ. Un adulto humano contiene unas 1012 clulas linfoides, y el tejido linfoide representa el 2% del peso corporal. A pesar de las grandes diferencias biolgicas entre linfocitos T y B, morfolgicamente son indistinguibles. Para poder distinguirlos e identificarlos hay que recurrir a pruebas que detectan propiedades y caractersticas ms suti-
les que las morfolgicas; estas pruebas se designan genricamente como marcadores linfocitarios. Los primeros marcadores de este tipo fueron la deteccin de mIg para reconocer los linfocitos B, las rosetas espontneas con hemates de carnero para identificar a los linfocitos T y las rosetas con hemates de ratn para identificar a una subpoblacin de linfocitos B (linfocitos B CD5+; vase ms adelante). Actualmente existe un verdadero arsenal de anticuerpos monoclonales murinos obtenidos por la metodologa de hibridomas que reconocen gran variedad de molculas expresadas de forma diferencial por los linfocitos T y B y otras clulas leucocitarias, existiendo una clasificacin y nomenclatura internacionales de las molculas reconocidas por tales anticuerpos monoclonales, establecidas en reuniones internacionales llevadas a cabo por grupos reducidos de expertos. Genricamente, se denominan antgenos de diferenciacin de leucocitos humanos y se designan como CD (cluster of differentiation; el trmino cluster se refiere al grupo de anticuerpos monoclonales que detectan la molcula en cuestin). La molcula de los linfocitos T responsable de las clsicas rosetas con hemates de carnero corresponde, por ejemplo, al CD2. De todas formas, hay que destacar que el marcador definitivo del linaje T o B corresponde a la demostracin del tipo de receptor antignico que los define, a saber, las mIg para los linfocitos B, y el TCR-CD3 para los linfocitos T, marcadores que no tienen asignado un CD. No es posible en esta obra describir todos los CD, ni siquiera su simple enumeracin, por cuanto existen ya 130 distintos definidos en Boston en 1994; se utilizarn slo aquellos que sean pertinentes en los correspondientes apartados.
Linfocitos B
Desarrollo de los linfocitos B en los tejidos hematopoyticos
En el desarrollo de los linfocitos B en la mdula sea o en los otros tejidos hematopoyticos fetales, se distinguen los siguientes estadios secuenciales (fig. 20.3): a) clulas pro-B o progenitores linfoides que todava no han empezado a reordenar los genes de las inmunoglobulinas, si bien ya estn comprometidos para convertirse en linfocitos B; b) clulas pre-B iniciales (tambin denominadas pre-pre-B) que han iniciado los primeros reordenamientos de los genes (DH y JH)
CHP
Pro-B
Pre-pre-B
Pre-B
B inmaduro IgM LC
B maduro IgM
B activado IgM
Clula plasmtica
DH-JH reordenados
IgD
IgD
Fig. 20.3. Eje madurativo de los linfocitos B definido en funcin de la forma de expresin de los genes de las inmunoglobulinas. El desarrollo de los linfocitos B desde los progenitores linfoides derivados de la clula hematopoytica primordial (CHP) hasta el estadio de linfocitos B maduros (mIgM/mIgD) se produce en los sitios hematopoyticos (mdula sea durante la vida posnatal, mdula sea y otros sitios hematopoyticos fetales; vase el texto) y es un proceso independiente de estmulos antignicos exgenos. Los otros cambios madurativos son inducidos por el estmulo antignico y, en el caso de los antgenos dependientes de los linfocitos T, es imprescindible la cooperacin de linfocitos T CD4+, I-I = dmero Ig-/Ig-.
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Pre-B tarda
B inmaduro
B maduro
B activado
B blstico proliferacin
Clula plasmtica
Fig. 20.4. Expresin de molculas de membrana distintas de las inmunoglobulinas a lo largo del eje madurativo de los linfocitos B humanos. Los recuadros en negro indican expresin de membrana; los recuadros rayados denotan expresin nuclear en el caso de la Tdt e intracitoplsmica en el caso del CD22. TdT: desoxinucleotidiltransferasa terminal; CD: cluster of differentiation.
de las cadenas H de las inmunoglobulinas; c) clulas pre-Btardas, que ya sintetizan cadenas , las cuales permanecen en el citoplasma en su mayor parte, si bien una pequea porcin se expresan en la membrana con las seudocadenas ligeras (psiLC) formando la mIgM subrogada (vase Inmunoglobulinas); d) linfocitos B inmaduros, que ya sintetizan cadenas ligeras (bien de tipo , bien de tipo ) y expresan IgM en la membrana (mIgM), y e) linfocitos B maduros o linfocitos B que coexpresan mIgM y mIgD; en un mismo linfocito B ambas inmunoglobulinas tienen las mismas cadenas ligeras (bien , bien ) y la misma especificidad, es decir, las mismas regiones VH y VL, y no las cambiarn a lo largo de toda su existencia (vase Inmunoglobulinas). Tanto la mIgM subrogada de las clulas pre-B tardas como la mIgM autntica y la mIgD se hallan asociadas al dmero Ig-/Ig- (vase Inmunoglobulinas en Molculas que reconocen el antgeno). En dicho receptor slo las mIg reconocen al antgeno, mientras que el dmero Ig-/Ig- constituye una molcula auxiliar que, por un lado, permite el anclaje de las inmunoglobulinas en la membrana y, por otro, permite la transduccin de seales al interior de la clula cuando el antgeno se une a las mIg, un papel equiparable al que desempean en los linfocitos T, las molculas CD3 asociadas al TCR. En esta secuencia madurativa se produce tambin la expresin ordenada de otras molculas de membrana o intracelulares (fig. 20.1). En2670
tre estos marcadores linfocitarios, los ms conocidos y usados incluyen las molculas HLA de clase II, CD19, CD24, CD22, CD20 y CD21, as como, ms recientemente, muchos otros que tambin se indican en la figura 20.4. Las clulas pro-B y pre-pre-B tienen aspecto blstico y actividad proliferativa, mientras que las pre-B tardas son ya quiescentes. Las clulas pro-B y pre-pre-B expresan la enzima intracelular TdT (desoxinucleotidiltransferasa terminal) que causa el aadido de nucletidos (uniones N) sin molde a los segmentos gnicos DH. La tasa de produccin de clulas B precoces en los sitios hematopoyticos es enorme, pero la mayora (ms del 75%) muere in situ, por un proceso de apoptosis; estas clulas B eliminadas incluyen las que no han logrado reordenar los genes de las inmunoglobulinas, as como aquellas que adquieren mIgM de una especificidad fuertemente reactiva para los autoantgenos presentes en el sitio hematopoytico. Los linfocitos B con slo mIgM se denominan inmaduros, porque el encuentro con el antgeno, en lugar de promover su proliferacin y expansin clonal, suele propiciar su muerte por apoptosis (delecin clonal) o bien determinar un estado mal conocido de inactivacin o incapacidad de responder al antgeno, denominado anergia clonal (vase Tolerancia). Las clulas B precoces (pro-B y pre-B) representan menos del 1% del total de clulas presentes en la mdula sea de un adulto.
cambios puntuales en algunos pocos aminocidos de las regiones determinantes de la complementariedad (CDR) debido a hipermutaciones de los genes VH y/o VL, cambios que determinan una mayor afinidad para unirse al antgeno. Los linfocitos B memoria son los precursores inmediatos de las ASC que producen IgG o IgA o IgE durante la respuesta secundaria a anticuerpos.
Activacin de los linfocitos B a travs de las mIg/dmero Ig-/Ig- y molculas accesorias de la membrana de los linfocitos B que intervienen en dicha activacin
El ligamiento cruzado o puenteo de las mIg por el antgeno (o bien mediante anticuerpos antiinmunoglobulina que es el sistema in vitro que permite estudiarlo) transduce seales activadoras en el interior de la clula que determinan la entrada de sta en la fase G1 del ciclo celular dentro de las 24 h, proceso que se caracteriza por: aumento del tamao celular (adquisicin de aspecto blstico), hiperexpresin de molculas MHC de clase II, prdida de la expresin de mIgD, expresin de antgenos de activacin [receptores de IL-2 (IL-2R) y de otras citocinas y otros antgenos de activacin como CD23, CD80 (87), disminucin de la expresin de otras molculas de membrana (como CD21, CD24 y otras; fig. 20.4), formacin de agregados celulares mediados por molculas de adhesin (sobre todo a travs de la integrina leucocitaria CD11a/CD18 (o antgeno de funcin leucocitaria-1, LFA-1) y su unin a las molculas de adhesin intercelular ICAM-1, ICAM-2 e ICAM-3) y sntesis de RNA. Esta activacin a travs de la mIg es tanto ms efectiva cuanto mayor sea el grado de ligamiento cruzado de las
Ag directamente opsonizado por complemento Complejo Ag-Ac que ha fijado complemento Ag C3dg
VL
CD21 (CR2)
CL
CD-19
CH2
CH3
Ig-
Ig-
CH4 Leu-13 Tapa-1
Citoplasma bpk
Lyn P85
Membrana
P110 PI3-cinasa
Fig. 20.5. Esquema hipottico de la arquitectura del receptor para el antgeno de las clulas B (BCR) constituido por la asociacin no covalente de la inmunoglobulina de membrana (mIg) con el dmero Ig-(mb-1)/Ig-(B29), donde el receptor propiamente dicho (el que es capaz de unirse al antgeno de forma especfica) est constituido slo por la mIg. Se indica tambin la asociacin del BCR con el complejo no covalente que forman las molculas CD21 (CR2), CD19, y las protenas Leu-13 y TAPA-1 (CD81) as como las proteintirosincinasas intracelulares conocidas a las que el BCR y el complejo CD21-CD19 se asocian. Ntese que, a diferencia de otros esquemas sobre esta cuestin basados en datos del sistema murino, se coloca la cadena Ig-(B29) en contacto con las cadenas pesadas de la mIg. Las cadenas Ig- e Ig- se designan tambin como CD79a y CD79b, respectivamente.
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Linfocito T CD4+ activado LFA-1 (CD11a/CD18) CD23 CD40L CD2 CD28 TCR- CD4
Hapteno
Portador
CD3
Ayuda
ICAM-1,2,3
LFA-1 (CD11a/CD18)
Fig. 20.6. Principales interacciones moleculares por contacto en la cooperacin entre linfocito T CD4+ y linfocito B para la respuesta de anticuerpos frente a un antgeno dependiente de linfocitos T. El linfocito B ha captado el antgeno a travs de sus mIg y, despus de procesarlo (degradarlo), presenta en su membrana fragmentos peptdicos del antgeno unidos a las molculas MHC de clase II que son reconocidos por el receptor de los linfocitos T (TCR) CD4+ que habrn sido inicialmente activados contra el mismo pptido presentado por otra clula presentadora del antgeno (p. ej., un macrfago). La forma de las molculas es por conveniencia; se han dibujado en negro aquellas que slo aparecen tras la activacin o que incrementan mucho su expresin tras la activacin. La molcula CD11a/CD18 (LFA-1) se ha dibujado rayada para denotar el incremento de avidez para sus ligandos que experimenta muy tempranamente tras la activacin. El antgeno T dependiente se ha representado por un haptenoportador; los crculos blancos representan el hapteno, que es el eptopo reconocido por los linfocitos B; el rectngulo negro representa el portador y contiene los eptopos reconocidos por los linfocitos T CD4+.
mIg. Sin embargo, por muy efectiva que sea, la progresin hacia la proliferacin y la maduracin hacia ASC no se producen sin la cooperacin de clulas T a travs de contactos fsicos clula T-clula B y de citocinas promotoras de la proliferacin y maduracin (IL-2, IL-4, IL-10, IL-6) secretadas por los linfocitos T y clulas auxiliares como monocitos/macrfagos. Los contactos fsicos T-B pueden ser de dos tipos: a) contacto especfico de antgeno y restringido por el MHC, en el que el linfocito B acta como clula presentadora del antgeno para los linfocitos T (vanse Clulas presentadoras del antgeno, ms adelante y el captulo Respuesta de anticuerpos), y b) contacto no especfico de antgeno e independiente del MHC que se indican ms adelante. La activacin inducida por el ligamiento cruzado de las mIg se genera por la accin del dmero Ig-/Ig- que acta como mdulo transductor de cambios moleculares intracelulares. Estos fenmenos moleculares se inician en cuestin de segundos o minutos e incluyen como mnimo: activacin de las tirosincinasas asociadas al dmero Ig-/Ig- (fig. 20.5) que catalizan la fosforilacin de varios sustratos intracelulares, incluidas ellas mismas, as como la fosfolipasa C gamma (PLC-) y el propio dmero Ig-/Ig-; la fosforilacin de la PLC probablemente causa su activacin y luego cataliza la hidrlisis de fosfoinositoles, generndose inositoltrifosfato (IP3) y diacilglicerol (DAG) que, a su vez, causan, respectivamente, aumento del calcio libre intracelular (primero por descarga de los depsitos internos y despus por entrada de calcio extracelular) y activacin de la proteincinasa C (PKC). La activacin de la PLC- podra ser tambin debida a una protena copuladora de GTP (protena G), aunque esto an no se ha aclarado. 2672
Hay muchas molculas de la membrana de los linfocitos B que tienen un papel regulador de la activacin de stos a travs de la mIg/dmero Ig-/Ig-. De forma genrica se las denomina accesorias con respecto al papel primario que desempean las mIg, las cuales, adems, determinan la especificidad de la activacin por el antgeno. Algunas de estas molculas estn implicadas en establecer los contactos adhesivos no especficos de antgeno y no restringidos por el MHC antes indicado. En la figura 20.6 se esquematizan las interacciones mejor conocidas hasta ahora. Entre dichas molculas accesorias hay que mencionar: 1. El complejo formado por las molculas CD21 y CD19, que se halla asociado de forma no covalente al complejo mIg/dmero Ig-/Ig-; dicho complejo CD21-CD19 acta como un correceptor del antgeno opsonizado por complemento, ya que la molcula CD21 constituye el receptor del complemento CR2 que se une al CD3dg y iC3b; es asimismo el receptor del virus de Epstein-Barr. Por otro lado, la molcula CD19 tiene una larga prolongacin intracitoplasmtica, estando fuertemente asociada a la proteintirosincinasa L y n. El coligamiento de las mIg y del complejo CD21-CD19, a travs de la unin especfica de las mIg al antgeno y de la unin del C3dg al CD21, implicara una mayor eficacia para transducir seales activadoras al interior de las clulas B, aun cuando haya muy bajas concentraciones de antgeno, y/o las mIg muestren baja afinidad. 2. Las integrinas leucocitarias (vase Integrinas y otras molculas de adhesin). 3. La molcula CD40, una fosfoprotena glucosilada de 48 kD que se expresa en los linfocitos B y en otros tipos celulares (clulas dendrticas, clulas dendrticas centrofolicula-
res, macrfagos activados, clulas epiteliales tmicas, as como en algunos carcinomas) y cuyo ligando natural es la molcula CD40L que se expresa en las clulas T una vez activadas y cuyo gen se halla en el brazo largo del cromosoma X. La interaccin de CD40 de los linfocitos B con el CD40L en las clulas T activadas constituye una cooperacin por contacto T-B de importancia crucial (la agammaglobulinemia con hiper-IgM se debe a mutaciones en el gen del CD40L; vase Inmunodeficiencias). 4. La molcula CD80 (B7), expresada por las clulas B activadas, que constituye el ligando de la molcula CD28 expresada en los linfocitos T, la cual desempea un papel importante en la activacin de stos. Esto pone de manifiesto el carcter mutuamente interactivo de las interacciones fsicas entre linfocitos T-B (fig. 20.6) (vanse Linfocitos T y Respuesta de anticuerpos). Hay que sealar tambin la molcula CD23, que es el receptor de baja afinidad de la IgE y que est implicada en la regulacin de la sntesis de IgE (vase Enfermedades por reacciones alrgicas mediadas por anticuerpos IgE), as como la molcula CD45, que se halla expresada en todos los leucocitos (razn por la que tambin se denomina antgeno leucocitario comn) y que constituye una familia de varias isoformas (desde 180 a 240 kD de peso molecular), de las que los linfocitos B expresan la forma de peso molecular ms alto (CD45RO). La parte intracitoplasmtica de esta molcula posee actividad fosfotirosinfosfatasa y desempea un papel esencial en la activacin de los linfocitos B a travs de la mIg, posiblemente al regular la fosforilacin de tirosinas de los dmeros Ig- e Ig- y/o la de otros sustratos.
TIMO Pretimocitos (5%) TdT CD38 CD34 CD2 CD7 CD5 CD4CD8TCR CD3 (1-5%) CD4CD8Corteza Timocitos comunes TdT CD38 PNA CD34 CD1 CD2 CD5 CD7 CD4+ CD8+ TCR CD3 (75-80%) TCR CD4+ CD8+ CD3 (1-3%)
Timocitos tardos
Mdula
(10%) TCR CD2 CD5 CD7 CD4+ CD3 (55-60%) Periferia CD2 CD5 CD7 TCR TCR CD3 CD8+ CD3 (25-30%) (1-5%) CD4CD8+/-
Linfocitos B CD5+
Parte (15-36%) de los linfocitos B humanos circulantes del adulto (edad superior 18 aos) expresan la molcula CD5, un antgeno de diferenciacin tpico de clulas T. Los linfocitos B CD5+ son los primeros en aparecer en la ontogenia, y durante la vida fetal predominan sobre los linfocitos convencionales CD5-negativos, lo que ocurre tambin en la sangre de cordn umbilical (50-70% de los linfocitos B) y durante la infancia (40-60% de los linfocitos B circulantes a los 7 aos de edad). En los rganos linfticos secundarios de los humanos adultos se hallan en el manto folicular junto al borde del centro folicular. En los ratones adultos esta poblacin reside sobre todo en la cavidad peritoneal. Su proporcin est incrementada en algunas enfermedades autoinmunes, como la artritis reumatoide, as como en cepas de ratones autoinmunes. La leucemia linftica crnica de clulas B humana corresponde a expansiones monoclonales de linfocitos B CD5+. Los linfocitos B CD5+ pueden expresar marcadores propios de clulas mieloides, como CD11b, y se caracterizan tambin por formar rosetas con hemates de ratn. Los linfocitos B CD5+ producen anticuerpos polirreactivos, tambin denominados autoanticuerpos naturales, porque reaccionan con diversos autoantgenos as como antgenos exgenos (microbianos) sin que exista relacin estructural entre dichos antgenos. Se trata de anticuerpos sobre todo de clase IgM, por lo comn de baja afinidad, codificados por genes de inmunoglobulina no mutados que presentan una gran interconectividad idiotpica. Se desconoce si existe relacin entre estos autoanticuerpos naturales no patognicos y los autoanticuerpos IgG patognicos monoespecficos, con genes V mutados, que se asocian con las enfermedades autoinmunes, y tambin se ignora cul es el significado biolgico de esta subpoblacin linfocitaria.
Fig. 20.7. Marcadores celulares expresados por las clulas T a lo largo de su desarrollo intratmico. TCR: receptor antignico de los linfocitos T; TdT: desoxinucleotidiltransferasa terminal.
se expresa en la membrana formando una asociacin con la molcula CD3 (TCR-CD3); la molcula CD3 no participa en el reconocimiento del antgeno pero es esencial para la transduccin de seales activadoras al interior de la clula, as como para que el TCR se exprese en la membrana. Al igual que ocurre con los linfocitos B, cada linfocito T adquiere un nico TCR, cuya especificidad es distinta de la de los otros linfocitos T. El TCR no reconoce al antgeno libre de forma directa como ocurre con los anticuerpos, sino que reconoce slo fragmentos del antgeno en la membrana de otras clulas, unidos o presentados por las regiones polimrficas de las molculas de clase I o clase II del MHC propias. Esto implica que el haplotipo MHC heredado por un individuo determinado condiciona o restringe la especificidad del TCR de sus linfocitos T. En otras palabras, una clula T no es especfica de un antgeno, X, como ocurre con los linfocitos B, sino de X + haplotipo MHC propio. La restriccin por el MHC de la especificidad de las clulas T es una propiedad adquirida durante su desarrollo en el timo.
Linfocitos T
Restriccin por el MHC de la especificidad del receptor del antgeno de los linfocitos T
A lo largo de su desarrollo en el timo los linfocitos T adquieren el receptor del antgeno de las clulas T (TCR) que
INMUNOLOGA
aspecto blstico y estn dotados de intensa actividad proliferativa y se renuevan a s mismos y a todas las otras poblaciones tmicas. Se caracterizan por no expresar ni CD4 ni CD8 ni CD3-TCR, si bien expresan CD3 intracelular de localizacin perinuclear, el cual no se exporta a la membrana porque todava no se sintetiza TCR, aunque se ha iniciado el reordenamiento de los genes de la cadena beta. Los timocitos del estadio II (o timocitos comunes) constituyen la poblacin tmica mayoritaria (80%) y se hallan en la corteza profunda; la mayora de ellos mueren in situ por apoptosis; son pequeos y carentes de actividad proliferativa, proceden de la maduracin de los timocitos iniciales, y se caracterizan por coexpresar CD4 y CD8 (dobles positivos), as como niveles intermedios o bajos de TCR-CD3 en su membrana. Son funcionalmente incompetentes, y los estmulos que causan la activacin y proliferacin de los linfocitos T maduros (anticuerpos CD3, lectinas como fitohemaglutinina o PHA), suelen inducir su muerte por apoptosis. Son particularmente sensibles a los glucocorticoides, los cuales inducen tambin su muerte apopttica. Los del estadio III (timocitos maduros medulares) constituyen el 5-10% de los timocitos, se hallan en la mdula y corresponden a la pequea proporcin de timocitos comunes que sobreviven y alcanzan la madurez, siendo indistinguibles fenotpicamente de los linfocitos T maduros de la periferia; expresan altos niveles de TCR-CD3 en la membrana y han dejado de coexpresar CD4 y CD8, de forma que ahora son CD4+, bien CD8+. La masiva mortalidad de los timocitos refleja el proceso de seleccin positiva y negativa al que se ven sometidos. Esta seleccin garantiza que slo sobrevivan, maduren y pasen a la periferia los timocitos que adquieren un TCR capaz de reconocer a los antgenos exgenos presentados por las molculas MHC de clase I o de clase II del haplotipo MHC propio, siendo eliminados aquellos que sean capaces de reconocer autoantgenos. La seleccin positiva ocurre a medida que avanza la maduracin de los pretimocitos y pasan a expresar TCR; si ste tiene una especificidad capaz de unirse con cierto grado de afinidad a las regiones polimrficas de las molculas MHC de clase I o clase II presentes en las clulas de la estroma tmica progresan en su maduracin, mientras que si no muestran afinidad alguna o bien presentan una afinidad muy fuerte mueren; tambin mueren los pretimocitos que no logran reordenar de forma productiva los genes del TCR. Los timocitos CD4+CD8+ (dobles positivos) seleccionados positivamente al progresar en su maduracin, pierden la expresin de una de estas molculas pasando a ser CD4+ o bien CD8+ (positivos individuales), lo cual depende, respectivamente, que el TCR reconozca al antgeno unido a las molculas MHC de clase II o a las de clase I. Esta correlacin en-
tre restriccin por clase II y expresin de CD4 y restriccin por clase I y expresin de CD8 est slidamente demostrada y probablemente refleja el hecho de que estas molculas funcionan como correceptores de las molculas MHC, de forma que CD4 se une a las regiones no polimrficas de las molculas MHC de clase II y CD8 a las regiones no polimrficas de las molculas MHC de clase I. Esos timocitos positivamente seleccionados son despus purgados (seleccin negativa) de aquellos cuyo TCR es fuertemente autorreactivo, lo que constituye un mecanismo esencial para garantizar la autotolerancia (vase Tolerancia).
CD3
CD3
Ag CD40L MHC clase II CD40 CD58 CD54 (ICAM-1) CD80 CD58 CD28
Ag MHC clase I
APC
Fig. 20.8. El TCR - de los linfocitos T CD4+ (colaboradores) reconoce fragmentos del antgeno (Ag) (p. ej., protena) unidos a la molcula del complejo principal de histocompatibilidad (MHC) de clase II de la membrana de las clulas presentadoras del antgeno (APC) (izquierda), mientras que los linfocitos T CD8+ (citotxicos) (derecha) reconocen fragmentos del antgeno (antgeno vrico) unidos a las molculas MHC de clase I de la membrana de la clula infectada por dicho virus (diana). Las molculas CD2, LFA-1 (CD11a/CD18) y CD4 o CD8 facilitan y estabilizan la unin de una forma inespecfica entre linfocito T CD4+ y APC, y T CD8+ y clula diana, por la unin de dichas molculas a sus ligandos. CD58 (LFA-3), CD54 (ICAM1), y partes no polimrficas de las molculas MHC de clases II o I, respectivamente. Se indican tambin las interacciones moleculares CD28-CD80 y CD40-CD40L entre linfocito TCD4+ y APC que son crticas para la correcta activacin del primero.
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secretora de anticuerpos. Los linfocitos T CD4+ tambin son responsables de las denominadas reacciones de hipersensibilidad retardada, que consisten en el reclutamiento y la activacin de macrfagos por las citocinas que secretan como el IFN-; una vez que han sido activados por su unin al antgeno; la activacin de los macrfagos incrementa fuertemente su capacidad fagoctica y microbicida, hecho esencial para la erradicacin de grmenes de crecimiento intracelular. En algunas ocasiones se pueden detectar clulas T CD4+ con actividad citotxica, pero de forma restringida por las molculas MHC de clase II. Los linfocitos T CD8+ no producen IL-2 o slo escasamente (tal produccin puede observarse in vitro usando clonas cultivadas y sometidas a intensos estmulos) (fig. 20.9). Los linfocitos CD4+ maduros pueden dividirse en dos grandes grupos segn la expresin de las isoformas CD45RA y CD45RO de la molcula CD45 (o antgeno leucocitario comn). Los linfocitos T expresan de forma mutuamente excluyente dichas isoformas; los CD45RA+ son CD45RO, y los CD45RA son CD45RO+. Los CD45RA+ corresponden a linfocitos T naive, es decir, que no han tenido contacto con el antgeno. Los linfocitos CD4 son casi todos CD45RA+ en la sangre de cordn umbilical, y con la edad se incrementa el nmero de los CD45RA, descendiendo al 30-50% a los 18 aos. Los CD45RO+ corresponderan a linfocitos T con cierto grado de activacin y se cree que representan linfocitos T memoria, es decir, que han sido activados por el antgeno y luego han revertido a un estado de quiescencia parcial. Los linfocitos T CD4+ CD45RO+ tienen mayor expresin de ciertas molculas de adhesin como CD29, CD2, LFA-1 (CD11a/CD18) y CD44, mientras que han perdido o reducido mucho la expresin de L-selectina (vase Integrinas y otras molculas de adhesin). Esta interpretacin es la aceptada en la actualidad y ha sustituido a la que se haca inicialmente de que los linfocitos T CD4+ CD45RA+ correspondan a linfocitos T inductores de clulas supresoras, y que los linfocitos T CD4+ CD45RO+ constituan linfocitos T colaboradores. Esta subclasificacin entre linfocitos naive y memoria es igualmente aplicable a los linfocitos T CD8+ (tabla 20.1). Datos recientes indican que los linfocitos T CD4+, cuando se hallan activados de forma crnica y persistente por el antgeno, tienden a diferenciarse en dos subtipos funcionales, denominados Th1 y Th2, caracterizados por su capacidad para producir un diferente espectro de citocinas en respuesta al estmulo antignico. No hay marcadores fenotpicos que identifiquen estas clulas, lo que slo puede hacerse tras su cultivo in vitro y anlisis de las citocinas que producen. Los linfocitos Th1 secretan, sobre todo, IL-2, IFN- y TNF-, mientras que los Th2 producen IL-4, IL-5, IL-6 e IL-10. Los Th1 seran muy efectivos para promover las reacciones de hipersensibilidad retardada, en las que las citocinas, como el IFN- activan los macrfagos aumentando su capacidad microbicida, reacciones de importancia decisiva para la erradicacin de los grmenes patgenos de crecimiento intracelular. Los Th2, en cambio, seran ms eficaces para ayudar a los linfocitos B a desarrollar una respuesta de anticuerpos, particularmente de clase IgE, lo cual traduce el potente efecto de la IL4 para promover el cambio de clase hacia esa Ig. Las clonas Th2 podran estar ms implicadas en procesos alrgicos por anticuerpos de clase IgE, as como en las infecciones por parsitos helmintos. Como se muestra en la figura 20.10, tanto el subtipo Th1 como el Th2 procederan de las clulas Thp (p de primarias o naive y quiescentes, es decir, que todava no han encontrado al antgeno), las cuales, al ser estimuladas por el antgeno durante perodos cortos, se convertiran en Th0, capaces de secretar todas las citocinas, tanto las propias de Th1 como las de Th2. Con la estimulacin crnica persistente por el antgeno, las Th0 evolucionaran hacia clulas Th1 o Th2, las cuales podran revertir a un estado de reposo como clulas memoria, adoptando de nuevo el fenotipo funcional de Th0, aunque probablemente expresando el fenotipo de clulas memoria, es decir, con la isoforma CD45RO en lugar de la CD45RA (vase antes). Para que se
Antgeno
APC
Pptido antignico
MHC de clase II
T CD4+ Citotoxicidad especfica restringida por MHC de clase I Interleucinas Ayuda Ag T CD8+
Respuesta de anticuerpos
Fig. 20.9. Esquema muy simplificado del papel de los linfocitos T colaboradores en los distintos tipos de respuestas, tanto la de anticuerpos por los linfocitos B, como la citotoxicidad celular especfica de antgeno y restringida por las molculas de clase I del complejo principal de histocompatibilidad (MHC) de clase I de los linfocitos T CD8+. Los linfocitos T CD4+ son tambin los responsables de las reacciones de hipersensibilidad retardada. Parte de su accin cooperadora se debe a las interleucinas y otras citocinas que liberan una vez activados por el antgeno, al que reconocen unido a las molculas MHC de clase II en la membrana de las clulas presentadoras del antgeno (APC). Su actividad cooperadora con los linfocitos B se debe tambin a contactos fsicos, como se muestra en la figura 20.6 (vase el texto).
desarrollen las clulas Th1 es esencial la presencia de IL-12, la cual es secretada por macrfagos infectados, mientras que para que se desarrollen las Th2 parece esencial la IL-4. Es interesante sealar que entre los linfocitos Th1 y Th2 se establecen interacciones mutuamente inhibidoras, ya que la IL-
* Isoformas de alto peso molecular (CD45RA) y bajo (CD45RO) de la molcula CD45. ** Cadena 2 comn de las integrinas que se une a las distintas cadenas (CD49 a-f) para formar heterodmeros no covalentes (molculas tambin denominadas VLA). LFA: antgeno de funcin leucocitaria; ICAM: molculas de adhesin intercelular.
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INMUNOLOGA
Naive y quiescentes
Thp
Activacin de los linfocitos T a travs del TCR-CD3 y molculas accesorias de la membrana de los linfocitos T que intervienen en la regulacin de esta activacin
Cuando el TCR de un linfocito T se une al antgeno presentado por las molculas MHC en la membrana de las clulas presentadoras del antgeno (vase ms adelante) o de las clulas diana, se transducen seales al interior del linfocito que conducen a su activacin y entrada en la fase G1 del ciclo celular; aumentan su tamao, adquieren aspecto blstico y pasan a expresar antgenos de activacin como el receptor de la transferrina y el receptor de la IL-2, al igual que ocurre con los linfocitos B. Si se trata de un linfocito T CD4+, se activan los genes de la IL-2 y las otras citocinas, pasando a secretar IL-2, la cual, tras unirse al IL-2R, media la proliferacin de las propias clulas T activadas. La perturbacin del TCR-CD3 tras su unin al antgeno pone en marcha la transduccin de seales activadoras al interior de la clula que son parecidas a las indicadas antes para los linfocitos B y que se detallan en Receptor antignico de las clulas T. Hay muchas molculas de la membrana linfocitaria que estn implicadas en potenciar la activacin y adhesin de los linfocitos T a travs del TCR-CD3; de forma genrica se denominan accesorias porque el estmulo primario y especfico de la activacin est determinado por el TCR-CD3. Dichas molculas se unen a ligandos presentes en la membrana de las clulas con las que los linfocitos T interaccionan durante las respuestas inmunes o durante su ontogenia: clulas presentadoras del antgeno (vase ms adelante), clulas B, clulas diana de los linfocitos T citotxicos, clulas de la estroma tmica. Tales interacciones adhesivas estabilizan la unin del linfocito T con esas clulas en cuya membrana se halla el antgeno +MHC reconocido por su TCR, y ello puede ser crtico para lograr una activacin ptima a travs del TCR, especialmente cuando su afinidad de unin al antgeno +MHC sea baja. Adems de la adhesin, estas interacciones suelen implicar la transduccin de seales intracelulares (segundas seales) que complementan e intensifican la seal (primera seal) transducida por el TCR-CD3. Las principales molculas de este tipo son CD2, cuyo ligando es CD58, y la integrina CD11a/CD18, que tiene tres ligandos denominados ICAM-1 (CD54), ICAM-2 e ICAM-3 (CD50). El CD58 se expresa en casi todas las clulas hematopoyticas, incluyendo las clulas B del centro germinal, y tambin en clulas no hematopoyticas, como endotelios; los hemates de carnero expresan un anlogo de CD58, por lo que se unen a los linfocitos T a travs de CD2, dando lugar al fenmeno clsico de la formacin de rosetas con dichos hemates. Las molculas CD4 y CD8 con su unin a las regiones no polimrficas de las molculas MHC de clase II y clase I, respectivamente, cumplen tambin el papel de estabilizadoras de la unin, as como de transductoras de seales. La molcula CD28 se une al ligando CD80 (B7) presente en clulas B activadas y transduce potentes seales de activacin. Existen otras molculas accesorias, como la molcula CD5 que se une a CD72 expresado por las clulas B, as como la molcula CD40L que se expresa en linfocitos T activados y que constituye el ligando de la molcula CD40 expresada en los linfocitos B; la interaccin CD40L-CD40 tiene una importancia crtica para la cooperacin T-B como ya se ha indicado. La molcula CD45 es tambin esencial para la activacin de los linfocitos T a travs del TCR-CD3, de un modo semejante a como lo es para la activacin de los linfocitos B a travs de la mIg.
Th0
Estimulacin crnica
Fig. 20.10. Subtipos en que pueden dividirse los linfocitos CD4+ colaboradores (Th) segn el espectro de citocinas que secretan en respuesta al estmulo antignico. Las flechas con signo negativo indican efectos inhibidores (vase el texto). IFN- : interfern gamma; IL: interleucina. M = macrfagos.
10 y la IL-4 (producidas por los Th2) inhiben la proliferacin de los Th1, mientras que el IFN- (producido por los linfocitos Th1) inhibe la de los Th2 (fig. 20.10). Estos subtipos funcionales se hallaron inicialmente en el sistema murino. Su existencia en el hombre tambin puede objetivarse cuando se cultivan in vitro clulas T CD4+ humanas estimuladas in vivo de forma crnica y persistente con el antgeno. En la actualidad existe gran inters por el estudio de esos subtipos funcionales de linfocitos T en diversas enfermedades infecciosas y autoinmunes y en los pacientes atpicos. Durante muchos aos goz de gran predicamento la idea de que exista un subtipo de linfocitos T especializados en suprimir las respuestas de un modo especfico de antgeno (linfocitos T supresores), al que se atribua un papel esencial en la regulacin de las respuestas, as como en garantizar la tolerancia a lo propio. Se crea que estos linfocitos T supresores constituan un subtipo de los linfocitos T CD8+. Actualmente estas nociones se consideran en su mayor parte como fruto de una interpretacin simplista de fenmenos complejos. De todas formas, hay modelos experimentales en los que se puede demostrar la existencia de fenmenos de supresin antigenospecficos mediados por clulas T, pero su naturaleza precisa est por aclarar. Todo lo dicho se refiere a los linfocitos T que expresan el TCR -, que es el mayoritariamente expresado. Sin embargo, una pequea parte de los timocitos (1-5%) y de los linfocitos T de sangre perifrica (menos del 5-10%) no expresan TCR -, sino otro tipo de TCR, TCR -. Paradjicamente, los genes del TCR - son los primeros en reordenarse durante la ontogenia. Su expresin en la membrana va asociada a las molculas CD3, al igual que ocurre con el TCR -. Los timocitos con TCR - no pasan por el estadio de coexpresin de CD4 y CD8, y en la sangre perifrica aparecen tambin sin expresar ni CD4 ni CD8, si bien algunos pueden ser CD8+. Son proclives a albergarse en territorios epiteliales; en el ratn se hallan sobre todo en la piel y las submucosas, mientras que en el hombre son frecuentes entre los linfocitos intraepiteliales del tracto gastrointestinal. Su repertorio de especificidades antignicas es muy reducido y se ignora cul es su funcin, pudiendo estar implicados en la defensa contra grmenes patgenos en las mucosas. 2676
mononucleadas de la sangre perifrica. En su mayora corresponden a clulas NK (natural killer o clulas asesinas o clulas agresoras); se trata de linfocitos que no reordenan ni expresan los genes del TCR ni de las inmunoglobulinas y que presentan actividad citotxica frente a ciertas clulas neoplsicas (como la lnea celular eritroleucmica K562), actividad que, al contrario de la de los linfocitos Tc, carece de especificidad y de restriccin por el MHC. No est claro todava cul es la naturaleza del receptor de las clulas NK para reconocer a sus dianas ni cules son las estructuras que reconoce. Fenotpicamente se definen por no expresar ni TCR-CD3 ni mIg y por expresar CD56 (Leu19), CD16 (receptor de FcIII) y CD57. Expresan tambin CD7, as como grados variables de otros antgenos de clulas T como CD2 y CD8, marcadores lpicos de clulas mieloides como CD11b y molculas de activacin como CD38. Expresan la cadena de IL-2R y, en presencia de altas concentraciones de esta interleucina, proliferan y desarrollan actividad citotxica contra diversas dianas celulares neoplsicas. Las denominadas clulas LAK (o clulas activadas por linfocinas) que se generan cuando las clulas mononucleadas de sangre perifrica se cultivan con altas concentraciones de IL-2, probablemente corresponden a las clulas NK. stas muestran tambin actividad K o citotoxicidad dependiente de anticuerpo, lo cual denota que lisan cualquier clula diana que se halle recubierta por anticuerpos IgG, al unirse stos por su extremo Fc al FcR (CD16). Una pequea proporcin de los LGL normales puede corresponder a verdaderos linfocitos T (CD3-TCR+), por lo general CD8+ y en algunas ocasiones CD4+. Pueden expresar algunos de los marcadores de clulas NK, como CD57 e incluso CD56 y CD16, y mostrar actividad citotxica del tipo NK cuando se cultivan con altas concentraciones de IL-2. Estos linfocitos T con morfologa de LGL corresponden probablemente a clulas T activadas in vivo. Adems, parte de las LAK tambin corresponden a este tipo de clulas T activadas. La va madurativa ontognica de las clulas NK no se conoce, si bien datos recientes indican que pueda guardar relacin madurativa con los linfocitos T. Se cree que las clulas NK desempean un papel en la inmunidad no especfica contra clulas infectadas por virus as como contra clulas neoplsicas.
sfilos y mastocitos; y se describen en la seccin Hematologa. Aqu se har referencia a las clulas accesorias que estn implicadas en la fase inductora de la respuesta inmune, a las que se denomina de forma genrica clulas presentadoras del antgeno (APC); algunas de ellas, los monocitos-macrfagos, son tambin elementos crticos de la fase efectora de las respuestas inmunes. Los linfocitos T CD4+ cumplen un papel regulador esencial en todas las respuestas inmunitarias y, por tanto, el reconocimiento del antgeno por este subtipo linfocitario es un hecho crucial para el inicio de toda respuesta inmune. Estos linfocitos no reconocen al antgeno original e intacto, como ocurre con los anticuerpos, sino a un fragmento procesado del antgeno, presentado sobre las regiones polimrficas de las molculas MHC de clase II en la membrana de otras clulas. Las clulas que expresan de forma constitutiva molculas MHC de clase II y que son capaces de interiorizar (por fagocitosis o endocitosis) el antgeno y de procesarlo (degradarlo) en sus vesculas endoctico-lisosmicas y luego presentarlo en la membrana unido a las molculas MHC de clase II para que pueda ser reconocido por el TCR de los linfocitos T CD4+, se consideran APC profesionales (tabla 20.2). Los monocitos-macrfagos han sido las APC profesionales ms estudiadas. Otras APC profesionales ms eficaces aun que los monocitos-macrfagos, incluyen las clulas dendrticas y los linfocitos B. Otras clulas que no expresan MHC de clase II de forma constitutiva pueden convertirse en APC facultativas si, por el efecto de ciertas citocinas (IFN- o TNF), son inducidas a expresar molculas MHC de clase II. La capacidad de los linfocitos B de funcionar como APC constituye la base de la cooperacin T-B para la respuesta de anticuerpos tal como ya se ha indicado y se detalla en Respuesta de anticuerpos. Las clulas de Langerhans de la piel son las clulas dendrticas ms conocidas. Migran por los conductos linfticos aferentes hacia los ganglios linfticos regionales, donde aparecen como las clulas veladas y luego lo hacen como clulas dendrticas interdigitadas entre los linfocitos T de la zona paracortical del ganglio. Las clulas dendrticas del bazo y del timo son del mismo tipo y proceden de las CHP de la mdula sea a travs de una va diferenciadora no bien conocida. Expresan gran cantidad de molculas MHC de clase II, pero no fagocitan ni expresan receptores FcR ni receptores de complemento (tabla 20.2), y no se sabe si endocitan, por lo que todava no est claro cmo interiorizan el antgeno, si lo hacen, y cmo lo procesan. Las clulas dendrticas centrofoliculares de los folculos linfoides de los ganglios linfticos no expresan MHC de clase II y, por tanto, no funcionan como APC de los linfocitos T CD4+, pero en cambio son potentes APC para los linfocitos B del folculo con los que estn en estrecho contacto. Gracias a sus receptores FcR y del complemento (CD21, CD35) estas clulas pueden fijar en su membrana gran cantidad de antgeno que forme parte de inmunocomplejos con anticuerpos IgG o IgM que hayan fijado el complemento. Los antgenos as atrapados pueden permanecer durante meses, lo cual es esencial para mantener los linfocitos B memoria y para garantizar la induccin de respuestas secundarias de anticuerpo. Los monocitos-macrfagos, a travs de sus receptores FcR y receptores del complemento, pueden igualmente presentar el antgeno a los linfocitos B.
++
2677
INMUNOLOGA
Las clulas que funcionan como APC de los linfocitos T CD4+, adems de presentar el antgeno en asociacin con las molculas MHC de clase II, deben ser capaces de suministrar las segundas seales antes mencionadas. Estas segundas seales son de dos tipos: a) produccin de citocinas como IL-1, IL-6, TNF- e IL-12 que contribuyen a estimular a los linfocitos T, y b) expresin en su membrana de ligandos o contrarreceptores de las molculas accesorias presentes en la membrana linfocitaria promotoras de la interaccin fsica entre APC y linfocito T, indicadas antes. En ausencia de estos factores coestimulantes, la perturbacin del TCR-CD3 induce en los linfocitos T un estado de activacin limitado en que expresan IL-2R pero no llegan a secretar IL-2, por lo que no hay proliferacin sino un estado de anergia.
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Anticuerpos o inmunoglobulinas*
Aspectos generales y patrn estructural bsico
Los anticuerpos son glucoprotenas sintetizadas por los linfocitos B que tienen la propiedad de unirse de forma especfica a otras molculas a las que se denomina antgenos. En tanto que glucoprotenas se las denomina inmunoglobulinas, y muestran una gran heterogeneidad, debida sobre todo a la enorme diversidad de las regiones variables (regiones V) que forman el sitio de unin al antgeno y determinan la especificidad antignica de cada una de ellas. Hay que tener presente que el repertorio de actividades anticuerpo que puede presentar un individuo en un momento dado es potencialmente superior a 106. Sin embargo, todas las molculas de inmunoglobulina presentan un patrn estructural comn consistente en una unidad bsica de cuatro cadenas: dos cadenas pesadas idnticas (o cadenas H, de heavy, en ingls) y dos cadenas ligeras tambin idnticas (o cadenas L, de light, en ingls), unidas entre s por enlaces disulfuro, como se muestra en la figura 20.11 (las dos cadenas H unidas entre s y cada cadena H con una cadena L). La molcula adopta la configuracin espacial en forma de Y; cada brazo de la Y est formado por la mitad de cada cadena H y una cadena L entera, y el tronco est intregrado por la mitad de las dos cadenas H. Los brazos de la Y estn dotados de cierto grado de movilidad, y la zona de las cadenas H sobre la que giran se denomina, por ello, regin bisagra y se corresponde con la zona por donde esas cadenas H se unen entre s mediante los enlaces disulfuro (fig. 20.11). Hay cinco clases distintas de inmunoglobulina, IgG, IgA, IgM, IgD e IgE (segn el orden de mayor a menor concentracin srica), con cuatro subclases de IgG (IgG1-4) y dos subclases de IgA (IgA1-2). Estas clases y subclases estn determi-
*T. Gallart
Sitios de unin al Ag
Albmina
NH2
VH VL
VH VL Fab
Cadena ligera
Zona bisagra
1 (+)
()
IgM IgG
Fig. 20.11. Representacin esquemtica de la IgG1 humana, que puede considerarse la estructura bsica prototpica de todas las inmunoglobulinas. Se indican los extremos aminoterminal (NH2) y carboxiterminal (COOH) de las cadenas. Se ha omitido la representacin de los enlaces disulfuro intradominio. V: regin variable; C: regin constante; H: cadena pesada de 450 aminocidos y 56 kD de peso molecular; L: cadena ligera de 212 aminocidos y 23 kD de peso molecular; I: enlace disulfuro. Se indican tambin las regiones Fab y Fc.
Albmina
IgA
nadas por las diferentes clases y subclases de cadenas H, las cuales se designan con la correspondiente letra griega minscula: 1-4, 1-2, , y (tablas 20.3 a 20.5). En cambio, slo hay dos tipos de cadenas ligeras, designadas k y . Por tanto, cada clase y subclase de inmunoglobulina puede ser bien de tipo k, bien de tipo . En el hombre la proporcin de inmunoglobulina de tipo k predomina sobre la de tipo , en una relacin aproximada de 60:40. Las clases y subclases de inmunoglobulina difieren no slo en la estructura primaria (secuencia de aminocidos) de sus cadenas H, sino tambin en el grado de polimeracin (dmeros en el caso de la IgA, pentmeros en el caso de la IgM) de la estructura bsica, en el nmero de enlaces disulfuro entre cadenas H y en el grado de glucosilacin (tabla 20.3 y vase ms adelante). La estructura bsica comn de la figura 20.11 corresponde, de hecho, a la IgG1 humana.
Fig. 20.12. Movilidad electrofortica de la IgM, la IgG y la IgA sricas de un individuo normal. Arriba, electroforesis proteica del suero con las fracciones correspondientes a la albmina y a las globulinas (1, 2, y ). Abajo, inmunoelectroforesis usando anticuerpos contra todas las protenas sricas. Se indican los arcos de inmunoprecipitacin correspondientes a albmina, IgG, IgA e IgM.
Las concentraciones sricas de IgG, IgA e IgM son considerables, mientras que las de IgD e IgE son muchsimo menores (tabla 20.3). La diversidad estructural de las inmunoglobulinas se refleja tambin en su heterogeneidad electrofortica (fig. 20.12). Para llegar a conocer la estructura de las inmunoglobulinas tuvo una importancia decisiva el uso de inmunoglobulinas monoclonales, que aparecen en forma de una banda homognea en el proteinograma srico en los pacientes con mieloma mltiple y macroglobulinemia de Waldenstrm. Las enzimas proteolticas papana y pepsina rompen los anticuerpos IgG por la zona bisagra (fig. 20.11). La papana lo hace en el residuo 224, proporcionando tres fragmentos, dos de ellos idnticos denominados Fab (o fragmento que
* La IgA secretora es un dmero de IgA1 o IgA2 unido al componente secretor, y su peso molecular es de 385 kD.
IgM +++
IgA
IgD
IgE
2679
INMUNOLOGA
LGL/NK: linfocitos grandes granulares/natural killer; Mo: monocitos; PMN: polimorfonucleares. *Linfocitos T activados ** Su naturaleza molecular no est identificada.
contiene el sitio de unin al antgeno (del ingls, antigen binding), cada uno de ellos corresponde a cada uno de los brazos de la Y; el tercer fragmento, denominado Fc, corresponde al tronco de la Y (dominios CH2 y CH3). La pepsina escinde las cadenas en las posiciones 234 y 333 con lo que se generan dos fragmentos, uno denominado F(ab)2, que corresponde a dos fragmentos Fab unidos por un puente disulfuro, y otro, el pFc, que corresponde a la mitad del fragmento Fc (el dominio CH3). Los primeros 110 aminocidos (extremo aminoterminal) de cada cadena H y L varan mucho de una inmunoglobulina a otra, por lo que se denomina regin variable (VH para las cadenas H y VL para las cadenas L). El resto de cada cadena H y L constituye la regin constante (CH para las cadenas H, y CL para las cadenas L), porque su secuencia aminocida es idntica para todas las cadenas H de la misma clase y subclase y para todas las cadenas L del mismo tipo. El sitio de unin al antgeno est formado por la conjuncin de las regiones VH y VL y determina la especificidad anticuerpo de cada inmunoglobulina. Cada unidad molecular bsica de inmunoglobulina es divalente, es decir, tiene dos sitios de unin al antgeno idnticos, que pueden unirse simultneamente a dos determinantes antignicos idnticos (fig. 20.11). En las regiones CH, principalmente de la regin Fc, es donde se hallan localizadas las cadenas glucdicas, cuya proporcin y tipos varan de una clase a otra (tabla 20.3). No se conoce la funcin exacta de las cadenas glucdicas, pero pueden tener implicaciones patolgicas; as, en la artritis reumatoide, la tuberculosis y la enfermedad de Crohn hay un aumento de IgG sin galactosa (agalactosil-IgG). Dentro de las regiones VH y VL se hallan tres regiones hipervariables tambin denominadas regiones determinantes de la complementariedad (CDR) porque estn implicadas en contactar con el antgeno; las regiones intermedias se denominan regiones de entramado o regin FW (del ingls, framework). En cada regin VH y VL hay tres CDR (CDR1, CDR2, CDR3) y cuatro regiones de entramado (FW1, FW2, FW3, FW4). Por la homologa de las secuencias aminoacdicas, se comprob que las regiones VH y VL podan agruparse en subgrupos o familias. Recientemente, el anlisis de la homologa del DNA ha permitido redefinir y ampliar la clasificacin de dichas familias, existiendo 7 (VH1-7) para las cadenas H, cuatro para las cadenas kappa (V1-4), y un nmero, todava no bien precisado, pero no inferior a 7 para las cadenas ligeras lambda (V1-7). La cristalografa de rayos X demostr que la estructura de las cadenas H y L se organiza en mdulos o dominios estructurales homlogos (dominio inmunoglobulnico). Cada dominio tiene unos 105-115 aminocidos, con un asa central de 65-70 aminocidos formada por un puente disulfuro intrado2680
minio, que adopta una configuracin tridimensional (plegamiento) globular compacta en forma de barril. Las cadenas L tienen dos de estos dominios que se corresponden con la regin VL y la CL. Las cadenas H tienen 4 (, y ) o cinco ( y ) dominios; el primero corresponde a la regin VH, y los restantes se hallan en la regin constante (dominios CH), existiendo tres (CH1-3) en las cadenas , y , y cuatro (CH1-4) en las y . Entre los dominios CH1 y CH2 se halla la regin bisagra, excepto en las cadenas y , en las que est sustituida por un dominio adicional, CH2, el cual no se corresponde con el CH2 de las otras cadenas. Las cadenas y tienen un pptido de 18 aminocidos al final del ltimo dominio CH que interviene en la dimerizacin de la IgA y pentamerizacin de la IgM (vase ms adelante). Hay muchas molculas completamente distintas de las inmunoglobulinas cuya estructura se organiza en dominios que guardan cierta similitud con el dominio inmunoglobulnico, por lo que se las considera integrantes de la denominada superfamilia inmunoglobulnica o superfamilia de los genes inmunoglobulnicos, a la cual pertenecen el TCR, el CD3 y el CD4, as como las molculas MHC de clase I y clase II entre otras muchas.
clulas, incluidos los propios linfocitos B y T) a travs de su fijacin a receptores para el Fc, presentes en su membrana; c) atravesar la placenta, y d) unirse a ciertas protenas microbianas, como la protena A del Staphylococcus aureus de la cepa Cowan I y la protena G estreptoccica. Hay diferencias entre las distintas clases y subclases de las Ig en cuanto a su capacidad de presentar estas propiedades (tabla 20.4). La simple unin de un anticuerpo al antgeno puede en muchos casos ser efectiva para neutralizar la patogenicidad de un germen o una toxina microbiana, pero en general resultara poco eficaz para destruir a los grmenes portadores del antgeno si: a) la unin Ac-Ag no causara la activacin del complemento, el cual desencadena potentes reacciones inflamatorias y determina la lisis del germen y su fagocitosis por las clulas fagocticas; b) el anticuerpo no se uniera por su extremo Fc a la membrana de las clulas fagocticas, lo que promueve la endocitosis de la molcula antignica o la fagocitosis de la partcula (p. ej., un germen) sobre la que se halla la molcula antignica a la que se ha unido el anticuerpo (vanse Complemento e Inmunidad e infecciones). Las molculas que promueven la fogocitosis de una partcula se denominan opsoninas (del griego, preparar para comer). Los anticuerpos y ciertos fragmentos de componentes del complemento (C3b) son las opsoninas ms poderosas. Los anticuerpos fijadores de complemento (IgM, IgG1, IgG3) son opsonizantes de forma indirecta al causar la generacin de C3b; si, adems, su extremo Fc se une a receptores Fc de la membrana de las clulas fagocticas, son opsonizantes de forma directa como ocurre con la IgG. Estos mecanismos efectores de los anticuerpos que sirven para provocar la destruccin de un germen, pueden tambin ser causa de lesiones inmunopatolgicas; adems, estos mecanismos son los mismos que usan los autoanticuerpos patognicos para producir lesiones en las enfermedades autoinmunes. Si el anticuerpo es capaz de unirse con alta afinidad a receptores Fc presentes en la membrana de los basfilos y mastocitos, como ocurre con la IgE, la unin con el antgeno de la IgE fijada sobre esas clulas causar su desgranulacin y la consiguiente reaccin de hipersensibilidad inmediata. Actualmente se conoce con gran detalle la estructura gnica y proteica de los receptores Fc de la IgG (FcR) y de la IgE (FcR). Hay tres tipos de FcR (CD16, CD32, CD64) y dos tipos de FcR, uno de alta afinidad (FcRI), presente en los mastocitos y basfilos, y otro de baja afinidad (FcRII o CD23) que se expresa en los linfocitos B y otras clulas (tabla 20.5). Los tres FcR y el FcRI pertenecen a la superfamilia inmunoglobulnica y todos ellos forman una familia muy compleja con varias isoformas. Todos estos receptores se caracterizan porque son potentes molculas transductoras de seales activadoras para las clulas que los expresan tras su ligamiento cruzado por las molculas de inmunoglobulina al unirse stas al antgeno. El CD23 es una molcula que pertenece a la familia de lectinas de tipo C (sustancias capaces de unirse a hidratos de carbono), y existen dos isoformas que se expresan en clulas distintas. Est tambin el receptor Fc de la IgA (CD89) que al parecer pertenecera a la familia de los FcR. No estn identificados los receptores Fc de la IgM y de la IgD, si bien hay recientes evidencias de que puedan existir en la membrana de algunas clulas, como los linfocitos T activados.
IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4, cuyas proporciones en el suero son de 66, 23, 7 y 4%, respectivamente. Estas subclases difieren en el nmero de enlaces disulfuro de la zona bisagra que unen las dos cadenas H, el cual oscila desde 2 en la IgG1 (fig. 20.11) hasta 15 en la IgG3. Tambin difieren en su grado de unin a los receptores Fc de la IgG y en su capacidad de unirse a la protena A estafiloccica. Todas ellas, excepto la IgG4, activan el complemento por la va clsica cuando se unen al antgeno (tablas 20.3 a 20.5). IgA. Sigue a la IgG en cuanto a la concentracin srica. Es la inmunoglobulina mayoritariamente producida por el tejido linfoide asociado a las mucosas (MALT), y la que predomina en las secreciones externas (calostro y leche, saliva, rbol traqueobronquial, tubo digestivo, bilis, flujo vaginal). La IgA srica es en gran parte monomrica, pero tambin puede ser dimrica o incluso polimrica. Su dimerizacin, al igual que la pentamerizacin de la IgM, se logra gracias a la cadena J, un polipptido de 137 aminocidos (con 8 cistenas), sintetizado por las propias clulas secretoras de anticuerpos, que forma enlaces disulfuro con la penltima cistena del decaoctapptido carboxiterminal de las cadenas y . La IgA dimrica de las secreciones con cadena J aparece unida a la pieza de transporte o componente secretor (CS), una protena de unos 80 kD. Actualmente se sabe que esta protena es, en realidad, la parte extracelular, escindida por protelisis, de un receptor de membrana de gran afinidad por los extremos Fc de las inmunoglobulinas polimerizadas que contengan cadena J (poli-Ig; IgA e IgM). Tal receptor de poli-Ig pertenece a la superfamilia inmunoglobulnica, tiene un peso molecular de 100 kD, es sintetizado por las clulas epiteliales de los territorios mucosos y se expresa abundantemente en la membrana abluminal de las clulas epiteliales. Una vez que dicho receptor se ha unido a las poli-Ig sintetizadas por las clulas B de la submucosa, el conjunto es endocitado y transportado dentro de la vescula endoctica por el interior de la clula (transcitosis), hasta llegar a la membrana luminal, momento en que se rompe el receptor, liberndose a la luz la poli-Ig unida al CS. Ello ocurre sobre todo con la IgA, que es la inmunoglobulina predominantemente producida por el MALT. Hay dos subclases de IgA, IgA1 e IgA2; en el suero predomina la primera, mientras que en la IgA secretora se hallan ambas clases. La presencia del CS en la IgA secretora le concede resistencia a las enzimas proteolticas, lo que es ventajoso para actuar en las secreciones externas, donde se cree que protege a la mucosa frente a la adhesin de los grmenes patgenos, actuando probablemente tambin como barrera qumica contra alergenos alimentarios. La IgA puede activar el complemento por la va alternativa. Una variante alotpica de la IgA2 (A2m1) carece de enlaces disulfuro entre las cadenas L y H. IgM. Los anticuerpos IgM son los primeros en aparecer en la filogenia y en la ontogenia y los primeros en expresarse como mIg (en este caso, en forma monomrica, en los linfocitos B), as como los que se producen durante la respuesta primaria de anticuerpos (vase ms adelante y Linfocitos B). Sigue a la IgA en cuanto a concentracin srica y constituye un pentmero de la unidad bsica estructural mostrada en la figura 20.11. Es, pues, decavalente en cuanto a sitios de unin al antgeno, lo que le concede gran eficacia como anticuerpo aglutinante de las partculas portadoras del antgeno (grmenes, hemates). Las aglutininas naturales (anticuerpos presentes en el suero sin mediar inmunizacin previa conocida), como las isoaglutininas contra los grupos sanguneos, son de clase IgM. Su elevado peso molecular (970 kD) determina que esta inmunoglobulina sea exclusivamente intravascular. Recientemente se ha comprobado que parte de la IgM humana puede ser hexmerica en lugar de pentamrica; lo primero ocurrira cuando no interviene la cadena J (vase IgA). Tanto la pentamrica como la hexamrica son eficaces aglutininas y potentes activadoras del complemento cuando se unen al antgeno (tablas 20.3 a 20.5). 2681
INMUNOLOGA
IgD. Fue la penltima inmunoglobulina descubierta (ao 1965) y representa menos del 1% del total de inmunoglobulinas plasmticas; asimismo, es nfima la proporcin de clulas plasmtica normales que la producen. Aunque sus niveles sricos pueden incrementar en infecciones crnicas, y es posible detectar anticuerpos IgD contra diversos antgenos, se desconoce cul es su funcin. Paradjicamente, se expresa como mIgD junto a mIgM en la mayora de los linfocitos B maduros primarios. Su principal funcin fisiolgica parece estar relacionada con actuar como mIg junto con la mIgM para promover la activacin de los linfocitos B. Su zona bisagra es particularmente sensible a las enzimas proteolticas, hecho que puede tener relacin con su escasa vida media. IgE. Fue la ltima inmunoglobulina descubierta (ao 1967). Su concentracin srica y su vida media son las ms bajas de todas las inmunoglobulinas, pero, en cambio, se halla unida a los receptores Fc de alta afinidad presentes en basfilos y mastocitos, lo que constituye la base celular y molecular de las reacciones alrgicas por hipersensibilidad inmediata (vase Reacciones alrgicas). Ello constituye la contrapartida negativa de su probable papel beneficioso frente a las infestaciones por helmintos, procesos en los que existen grandes incrementos de IgE srica. Los anticuerpos IgE contra helmintos a travs de su unin a los receptores Fc de las distintas clulas (tabla 20.5) pueden desencadenar reacciones inflamatorias y contribuir a la expulsin de esos parsitos.
bos, antgeno y anticuerpo antiidiotipo, compiten por unirse al mismo sitio de unin del anticuerpo. Por tanto, cabe pensar en vacunas idiotpicas, es decir, en usar un anticuerpo antiidiotipo para inducir anticuerpos contra un determinado antgeno, sin necesidad de emplearlo para la inmunizacin, lo que sera de gran inters para ciertos grmenes patgenos peligrosos. Los anticuerpos antiidiotipo no slo aparecen en pautas de inmunizacin experimental deliberada con el idiotipo, sino de forma espontnea durante una respuesta inmune normal y pueden estar implicados en la regulacin de dicha respuesta.
A IgM
VH VL
B IgM subrogada
VH
IgM
1 C
C 1 CL
Vpre.B 5 LC
C2
C 2
C3
C3
Ig- Ig- C4
Ig- Ig-
Ig- Ig- C4
Ig- Ig-
Membrana Citoplasma
Membrana Citoplasma
Fig. 20.13. A. IgM de membrana (mIgM) de los linfocitos B y su asociacin con el dmero Ig-/Ig-. B. mIgM subrogada presente en las clulas pre-B, en las que las dos cadenas se hallan ensambladas a las seudocadenas ligeras (-LC), que sustituyen a las verdaderas mientras stas no se sintetizan. Esta mIgM subrogada se halla igualmente asociada al dmero Ig-/Ig- (vase el texto). V: regin variable; C: regin constante.
2682
V1 5'
V2 V3
Vn
D1 D2
D20
J1 J2
J6
C3
C1
C1
C2
C4
C2
Procesamiento de RNA primario V D J C 5' 3' mRNA Traduccin en los ribosomas VH C1 C2 C3 C4 CADENA
Fig. 20.14. Esquema de la organizacin de los genes de las cadenas pesadas humanas presentes en el DNA de la lnea germinal y su reordenamiento durante el desarrollo de los linfocitos B, con la subsiguiente transcripcin a RNA y su procesamiento y posterior traduccin a protena con sntesis de cadenas . No se han indicado los seudogenes de la regin C; se indican las regiones S ( ) delante de cada gen C (vase el texto).
el hombre, 14.1) y Vpre-B, con un peso molecular de 22-26 kD (5) y 16-18 kD (Vpre-B); se unen a las cadenas de forma similar a como lo hacen las autnticas, a travs de un enlace disulfuro con la 5. Los genes 5 y Vpre-B tienen gran homologa con las regiones constante y variable de las cadenas ligeras , respectivamente, y los genes que los codifican se encuentran en el cromosoma donde se hallan los genes de las cadenas ligeras (22 humano y 16 murino), siendo especficos de clulas B. La funcin exacta de la mIg subrogada (o BCR subrogado) se ignora, pero su expresin en las clulas pre-B es crtica para su desarrollo.
clulas no linfoides), dichos genes se hallan muy separados entre s. La regin V de las cadenas L est codificada por dos genes, V y J; el gen V codifica los primeros 95 aminocidos, y el gen J el resto de la regin variable que corresponde a la cuarta regin FW. La regin V de las cadenas H est codificada, adems de por los genes V y J, por un tercer gen adicional, D, que codifica la parte intermedia entre las codificadas por los genes V y J; el gen V codifica los primeros 94-99 aminocidos que abarcan hasta la CDR2 inclusive, el gen D codifica la CDR3 y el gen J el resto de la regin VH (parte final de la CDR3 y cuarta regin FW). La regin C de las cadenas H y L est codificada por un nico gen. Los genes de la regin C se hallan en posicin descendente (hacia el extremo 3) con respecto a los genes de la regin V. Para las cadenas H hay tantos genes C distintos como clases y subclases de cadenas H, y se agrupan en el orden siguiente (de 5 a 3): C, C, C3, C1, C2 (un seudogn), C1, C (un seudogn), C2, C4, C, C2. Delante de cada uno de estos genes hay una secuencia de DNA denominada regin S (del ingls switch, cambio), excepto en el caso del gen C, que se halla muy prximo al gen C y comparte la regin S del gen C (fig. 20.14). Estas regiones S son las que permiten el cambio de clase de las inmunoglobulinas, en virtud del cual un mismo conjunto reordenado de genes VHDH-JH puede presentarse unido a los distintos genes C que codifican las distintas clases y subclases de cadenas H (vase ms adelante); cada uno de estos genes C est organizado en exones, uno para cada dominio y zona bisagra (si existe), separados por intrones. En el caso de las cadenas hay un 2683
INMUNOLOGA
nico gen C, mientras que en el caso de las hay varios genes C (hasta 7 en el hombre) que codifican pequeas variantes proteicas de la regin C de este tipo de cadenas ligeras (esas variantes proteicas pueden ponerse de manifiesto mediante ciertos anticuerpos). En la lnea germinal de la especie humana hay como mnimo unos 100-200 genes VH, ms de 20 genes DH y 6 genes JH; en el caso de las cadenas ligeras , hay unos 80 genes V y varios genes J; en el caso de las cadenas ligeras (el locus menos conocido) humanas, hay una diversidad de genes V semejante a la de las cadenas . La organizacin de los genes de las cadenas ligeras difiere de la de los genes H y porque cada gen C est unido a un correspondiente gen J, formando un complejo. Para que pueda sintetizarse una cadena H o L, los genes separados de la lnea germinal que las codifica deben reordenarse hasta yuxtaponerse y formar un nico gen, que luego ser transcrito y traducido a protena. Dicho reordenamiento ocurre durante el desarrollo somtico de los linfocitos B en la mdula sea o los otros sitios hematopoyticos fetales e implica la yuxtaposicin de uno de los genes V con uno de los genes D y con uno de los J en el caso de las cadenas H, y de uno de los genes V y otro J en el caso de las cadenas L, con eliminacin de los intrones que los separan, para formar los genes VDJ-intrn-CH, para las cadenas H, y VJ-intrn-CL, para las cadenas ligeras. Estos genes reordenados se transcriben a RNA primario, y despus ste es procesado a RNA mensajero con eliminacin del intrn por escisin y empalme diferencial, con la consiguiente traduccin en los ribosomas y sntesis de las correspondientes cadenas H o L (fig. 20.14). Los genes VH, DH y JH y VL y JL de la lnea germinal estn flanqueados por unas secuencias sealizadoras o secuencias consenso de DNA (heptmero-12 pp-nonmero y heptmero-23 pp-nonmero) que guan la correcta recombinacin de estos genes. La recombinacin de estos genes por emparejamiento de dichas secuencias implica la eliminacin del DNA intercalado entre ellas, ya sea por formacin de un asa de DNA que luego se escinde (hiptesis del asa excluida) o bien por intercambio desigual entre cromtides hermanas durante la mitosis. Los reordenamientos de las inmunoglobulinas se producen durante el desarrollo de los linfocitos B y siguen un orden jerrquico muy estricto, comenzando por las cadenas H en el estadio de clula pro-B con el reordenamiento de un gen DH con otro JH, y luego el reordenamiento de uno de los genes VH con el DHJH reordenado. Si el gen VHDHJH reordenado no es productivo (incapaz de transcribirse) siguen nuevos intentos hasta que uno lo sea o hasta que se agote el material en ambos cromosomas 14 y la clula aborte. Tan pronto como uno es productivo, cesa todo otro reordenamiento de las cadenas H, se sintetizan cadenas y se inician los reordenamientos de las cadenas ligeras con el mismo proceso de intentos sucesivos hasta que uno sea productivo, momento en que cesa todo otro reordenamiento, con lo que la clula pasar a expresar mIgM. Si fracasan todos los reordenamientos en uno u otro cromosoma 2, se inicia el mismo proceso en los genes de las cadenas en el cromosoma 22; cuando uno sea productivo, cesa todo otro reordenamiento y la clula pasar a expresar mIgM. Este control retrorregulado de los reordenamientos y su funcionamiento a modo de ruleta rusa determina que en cada clula B el reordenamiento gnico productivo y expresado de cada cadena H y L, corresponda slo a uno de los dos alelos cromosmicos (el materno o el paterno), lo que clsicamente se conoce como fenmeno de la exclusin allica (una excepcin respecto de todas las clulas de vertebrados con organizacin cromosmica diploide, en las que se expresan los dos alelos de un gen activo). Ello garantiza que una clula B (y su clona) exprese inmunoglobulina de un solo tipo de cadenas ligeras (bien de tipo , bien de tipo ), as como una nica regin VH y una nica regin VL y, por tanto, una misma especificidad anticuerpo. Los linfocitos B con mIgM (bien , bien ) pasan poco despus a coexpresar IgM e IgD de membrana (linfocitos B 2684
maduros). Dicha coexpresin se debe a que el gen C se halla muy prximo al C sin estar separados por una regin S, por lo que al transcribirse el gen VHDHJH reordenado lo hace junto con los genes C y C, y luego, mediante un proceso de empalme diferencial del RNA, se producen dos mRNA distintos, ambos con la misma regin VH pero uno con la regin C y el otro con la regin C. El hecho de que una inmunoglobulina se sintetice para ser expresada en la membrana o para ser secretada, se debe a un mecanismo de transcripcin diferencial del exn que codifica el ltimo dominio C de las cadenas pesadas. Al final de dicho exn hay otros dos exones (M1 y M2) que codifican la expresin en la membrana; cuando la transcripcin del gen reordenado abarca hasta los exones M, las cadenas H poseen la prolongacin adicional para anclarse en la membrana, y si se detiene antes de dichos exones, las cadenas H son apropiadas para ser secretadas. Lo primero ocurre en los linfocitos B, y lo segundo cuando los linfocitos B implicados en una respuesta maduran hasta clula secretora de anticuerpo. En una misma clona de clulas B, los genes VHDHJH reordenados que inicialmente se expresan con el gen C y C, con el tiempo pueden expresarse con otros genes C, por ejemplo, C; es el cambio de clase que caracteriza a la respuesta secundaria de anticuerpos. Ello implica la recombinacin de los genes C, a travs de las regiones S (p. ej., entre S y S), de forma que el DNA intercalado entre ellas queda eliminado, y los genes VHDHJH se expresan ahora con C en lugar de con C; la eliminacin del DNA intercalado puede deberse a la formacin de un asa de DNA entre las regiones S y su subsiguiente delecin o a un intercambio desigual entre cromtides hermanas durante la mitosis.
Generacin de la diversidad del repertorio de especificidades anticuerpo. Hipermutacin somtica de los genes reordenados de las inmunoglobulinas
La diversidad de especificidades anticuerpo potencialmente disponibles distribuidas entre las distintas clonas de linfocitos B primarios o naive (que no han tenido contacto con el antgeno) surge: de la a) la presencia en la lnea germinal de mltiples genes codificadores de la regin VH (VH, DH y JH) y VL (VL y JL) y las mltiples combinaciones en que pueden reordenarse para formar una determinada regin VH y VL; b) de la existencia de imprecisiones en la unin de esos genes, lo que genera pequeas variaciones adicionales, as como el hecho de que pueden adicionarse (en el caso de las cadenas H) pequeas secuencias (denominadas uniones H) sintetizadas sin molde, y que son probablemente debidas a la desoxinucleotidiltransferasa terminal (TdT), y c) de la combinacin de las distintas cadenas H y L. Se calcula que las dos primeras causas citadas pueden determinar hasta unas 10.000 distintas cadenas H, lo cual dada la combinacin de las distintas cadenas H y L, puede significar un repertorio primario de 1011 anticuerpos de distinta especificidad. Probablemente slo se usa una parte (106) de este enorme repertorio potencial. Sin embargo, su existencia garantiza que cualquier antgeno extrao que entre en el organismo tenga probabilidades de encontrar linfocitos B que lo reconozcan, y as poder inducir una respuesta. La fuente de diversidad se incrementa en el repertorio secundario o linfocitos B que han tenido contacto con el antgeno (linfocitos B memoria) por las hipermutaciones somticas puntuales que los genes VHDHJH y VLJL reordenados y expresados pueden experimentar, proceso que ocurre con la respuesta al antgeno y que suele ser concomitante con el cambio de clase de inmunoglobulina. Estas mutaciones consisten en cambios nucleotdicos que afectan unos pocos aminocidos en las CDR (sobre todo en la CDR3) y que pueden determinar cambios en la afinidad y especificidad de los anticuerpos; los que incrementan la afinidad para el antgeno son los que salen primados y su aparicin es tpica de la respues-
ta de anticuerpos secundaria (hipermutaciones somticas dirigidas por el antgeno; vase Respuesta de anticuerpos).
Es posible, adems, obtener AcMo biespecficos, por hibridacin de dos hibridomas productores de distintos anticuerpos o por conjugacin qumica, de modo que en una molcula de inmunoglobulina uno de los sitios de unin reconozca una molcula y el otro, otra molcula. Es tambin factible humanizar AcMo murinos colocando las regiones V de este anticuerpo junto a las regiones C de IgG humana e, incluso, hacer modificaciones menores, como injertar slo una CDR del AcMo de una especie en el AcMo de otra, o modificar exclusivamente unos pocos aminocidos de la CDR de un AcMo para que ste adquiera una especificidad y una afinidad determinadas.
Bibliografa especial
DE LA FUENTE MA, EGILE C, PEREIRA A, JUAN M, VIVANCO F, ROELCKE D et al. Molecular characterization of a monoclonal IgMk (GAS) antiGd cold agglutinin (CA). Its coexistence with a monoclonal IgG3k (GAS) without CA activity that might be clonally related to IgMGAS. Blood 1994; 83: 1.310-1.322. DELESPESSE G, SARFATI M, WU CY, FOURNIER S, LETELLIER M. The low-affinity receptor for IgE. Immunol Rev 1992; 125: 77-97. MELCHERS F, KARASUYAMA H, HAASNER D, BAUER S, KUDO A, SAKAGUCHI N et al. The surrogate light chain in B-cell development. Immunol Today 1993; 14: 60-68. MORRISON SL. In vitro antibodies: Strategies for production and application. Ann Rev Immunol 1992; 10: 239-266. RAVETCH J, KINET JP. Fc receptors. Ann Rev Immunol 1991; 9: 457-492. RETH M. Antigen receptors on B lymphocytes. Ann Rev Immunol 1992; 10: 97-121. SANDOR M, LYNCH RG. Lymphocyte Fc receptors: The special case of T cells. Immunol Today 1993; 14: 227-231. SCHATZ DG, OETTINGER MA, SCHLISSEL MS. V(D)J recombination: Molecular biology and regulation. Ann Rev Immunol 1992; 10: 359-384.
Obtencin de anticuerpos monoclonales por hibridacin somtica in vitro y por diseo gnico
Desde 1975 la hibridacin somtica in vitro se aplica para inmortalizar clonas de clulas B normales productoras de un anticuerpo determinado y as obtener un anticuerpo monoclonal (AcMo) in vitro. Consiste en fusionar in vitro las clulas B normales (que no pueden sobrevivir in vitro ms all de unos pocos das) del animal inmunizado con el antgeno en cuestin con una lnea de clulas mielomatosas dotadas de crecimiento continuo in vitro, as como de ciertas caractersticas metablicas, y de incapacidad de producir inmunoglobulinas por s mismas. Con la fusin se consiguen clulas hbridas (hibridomas) que secretan las inmunoglobulinas de las clulas B normales a la vez que estn dotadas de la inmortalidad de las mielomatosas, siendo fcilmente clonables. Las especies en las que se obtienen esos AcMo son predominantemente el ratn y, en menor medida, la rata y el hmster, por cuanto slo en estas especies son disponibles lneas mielomatosas verdaderamente apropiadas. No existen, por ejemplo, lneas mielomatosas adecuadas de uso universal para inmortalizar linfocitos B humanos. Ello puede conseguirse, sin embargo, mediante transformacin con el virus de Epstein-Barr (VEB), e hibridacin somtica posterior con heteromielomas (hombre ratn). Los anticuerpos convencionales o anticuerpos policlonales obtenidos del suero de un animal inmunizado (antisuero) con un determinado antgeno, aunque sean muy especficos de dicho antgeno, constituyen una poblacin heterognea de anticuerpos procedentes de varias clonas, que reconocen distintos eptopos de la misma molcula antignica e, incluso, distintas configuraciones de un mismo eptopo; su calidad, adems, variar de un lote a otro. Asimismo, para obtenerlos hay que disponer del antgeno purificado tanto para inmunizar el animal como para luego aislar los anticuerpos especficos, lo cual es slo practicable en pocos casos. Las ventajas de los AcMo radican en que: a) constituyen un reactivo homogneo, una nica molcula de anticuerpo que reconoce un nico eptopo o determinante antignico; b) son producidos por una fuente celular inmortal, y c) ms importante an, se pueden obtener contra preparaciones impuras del antgeno, incluso contra molculas cuya existencia se ignora, y ser el AcMo el que sirva para identificar esta molcula, siempre que se disponga del material (una clula, un germen) en el que dicha molcula se halle presente. Por esa razn, los AcMo han significado un avance inmensurable en todos los campos de las ciencias biomdicas para la caracterizacin e identificacin de nuevas molculas, as como para fines diagnsticos in vitro e in vivo y para fines teraputicos.
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INMUNOLOGA
Clula presentadora
HLA Ag TCR
puentes disulfuro intracatenario. Es en esta regin V, junto con la regin J (y con la D en el caso de las cadenas ), donde reside la variacin clonotpica del TCR. La regin C de ambas cadenas tiene 138-179 aminocidos, formando tres dominios diferenciados: 1. Un gran dominio extracelular que contiene tres cistenas (dos de ellas forman un puente intracatenario, y la tercera est implicada en la unin de las cadenas y ). 2. Un pequeo dominio transmembrana, con estructura en -hlice, donde destaca la presencia de aminocidos con carga positiva probablemente implicados en las interacciones con las cadenas CD3 (cuyos aminocidos transmembrana estn cargados negativamente). 3. Un tercer dominio, de slo cinco aminocidos que forma la regin citoplasmtica. El receptor - se expresa en una poblacin minoritaria de linfocitos T perifricos que, en su mayoria, carecen de las molculas de superficie CD4 y CD8 (tambin se encuentra en una pequea proporcin de timocitos y en linfocitos del epitelio intestinal). La estructura de este heterodmero, de 75110 kD, es anloga al TCR -. La cadena est formada por una regin V, una regin J y una regin C (en cuyo dominio transmembrana aparece un residuo con carga positiva). La cadena consta de una regin V, una regin D, una regin J y una regin C, con dos residuos con carga positiva en el dominio transmembrana.
Fig. 20.15. Estructura y funcin del complejo TCR-CD3. El TCR reconoce antgenos presentados por molculas del complejo principal de histocompatibilidad (MHC). Ag: antgeno; HLA: molculas humanas; TCR: receptor de la clula T.
Gentica
Cadenas polimrficas
Al igual que ocurre con las inmunoglobulinas, los genes que codifican las cadenas del TCR estn formados por la unin de elementos gnicos separados que codifican para las regiones V, D, J y C. El reordenamiento gnico (proceso mediante el cual se genera la gran diversidad de receptores antignicos), tanto de las inmunoglobulinas como del TCR, es dependiente de la presencia de secuencias de ADN especficas adyacentes a los segmentos gnicos que se reordenan (vase ms adelante). El gen TCR se encuentra localizado en el cromosoma 7. Contiene dos secuencias intercambiables, C 1 y C 2, que codifican el dominio C. Cada una de estas secuencias lleva asociada 6-7 segmentos J y un segmento D. A continuacin de estos dos grupos de genes C-J-D se localizan 25-30 elementos gnicos que codifican para la regin V.
TCR
Citoplasma
Ca2+
RNA pol
Interleucina 2
Fig. 20.16. Activacin del linfocito T. El reconocimiento de antgeno agrega diversas molculas en un punto de la membrana celular. La actuacin causa mltiples eventos tempranos (fosforilacin y desfosforilacin de protenas, hidrlisis de fosfolpidos de membrana, aumento de la concentracin de Ca2+) y, finalmente, la induccin de genes como el de la IL-2. DAG: diacilglicerol; IP3: inositoltrifosfato; PKC: protena serincinasa C; PLC: fosfolipasa C; RE: retculo endoplsmico; RNA pol: RNA polimerasa.
El gen TCR se encuentra, junto con el TCR , en el cromosoma 14. La organizacin gnica de la cadena se puede dividir en tres regiones: una nica secuencia que codifica para la regin C , 50-100 segmentos J y 75-100 segmentos V. La estructura gentica del TCR - guarda una gran similitud con el TCR -. El gen TCR se localiza en el cromosoma 7, carece de segmentos D, como el TCR , y contiene 14 segmentos V, seguidos de dos grupos diferentes de segmentos J y C, como el TCR . El grupo de genes que codifican para la cadena se encuentra localizado entre los genes de TCR (cromosoma 14) y consta de tres genes V, dos D y tres J. Aunque hay menos secuencias variables en el TCR -, su variabilidad potencial es mayor que la de TCR - debido al alto nmero de diferentes tipos de unin V-D-J posibles en el primero.
c) por ltimo, se produce un reordenamiento de un gen de la regin C, dando lugar al DNA reordenado y completo que habra as creado una especificidad al azar. Para la mayor parte de la regin V, el reordenamiento implica una delecin de secuencias V. Hay una serie de factores que explican la enorme diversidad de TCR posibles: a) la multiplicidad de genes V; b) la unin aleatoria de los mltiples segmentos de los genes V, D, J y C; c) la diversidad de unin que resulta de una fusin imprecisa entre los ltimos segmentos, responsable de deleciones y adiciones de nucletidos, que da origen a una diferencia en el nmero de aminocidos (este cierto grado de flexibilidad es una caracterstica que slo poseen los linfocitos T), y d) la asociacin al azar de las dos cadenas (- y -) que constituyen el receptor. En contraste con las inmunoglobulinas, los genes de TCR no parecen diversificarse mediante mutaciones somticas de los genes reordenados, posiblemente debido a la necesidad de reconocimiento de las molculas HLA.
Cadenas monomrficas
En el hombre, los genes que codifican para CD3 , y estn localizados en el brazo largo del cromosoma 11. La estructura gentica de CD3 y CD3 es muy similar, mientras que la de CD3 difiere ligeramente en relacin con los otros dos genes. Mediante el estudio comparado de secuencias se 2687
INMUNOLOGA
ha podido confirmar la relacin de estos dos genes con la superfamilia de las inmunoglobulinas. La expresin de los genes CD3 , y parece estar coordinada y regulada por factores reguladores comunes. El gen CD3 , por su parte, se encuentra en el cromosoma 1 y difiere profundamente de los otros genes CD3, tanto en su estructura como en su regulacin (se expresa, por ejemplo, en clulas natural killer, mientras que CD3 , y se expresan slo en linfocitos T).
Funcin
Las funciones del TCR - son, durante el desarrollo en el timo del linaje T, participar en la seleccin positiva y negativa, y, en la periferia, el reconocimiento de antgenos exgenos. En ambas situaciones es necesaria la activacin celular (fig. 20.16), durante la cual se inducen diversos programas funcionales en los linfocitos T: sntesis de factores de crecimiento y maduracin denominados linfocinas, sntesis de perforinas, seleccin clonal, proliferacin celular, etc. En el reconocimiento antignico, adems del TCR - desempean un papel fundamental otras molculas de superficie (entre ellas se encuentran CD4 o CD8, CD2, CD28, CD45, etc.). El proceso de reconocimiento es distinto en el caso del TCR -, ya que en los linfocitos que utilizan ese receptor no se expresan las molculas accesorias CD4 ni CD8 (no se puede producir la unin HLA-II/CD4 o HLA-I/CD8). La molcula presentadora de antgeno para el TCR - no se conoce an con precisin, como tampoco la funcin biolgica del propio TCR -.
su unin a la clula presentadora. Sus ligandos naturales, CD58 y CD54, respectivamente, se expresan en la superficie de todas las clulas que realizan la funcin presentadora. Otras molculas del linfocito T que intervienen en el proceso de adhesin son CD5, CD28 y CD40L, cuyos ligandos son, respectivamente, CD72, CD80 y CD40. Las molculas CD4 y CD8 constituyen una categora distinta dentro del mecanismo de adhesin, ya que, al igual que para el TCR, sus ligandos naturales son las glucoprotenas MHC de clase I (para la molcula CD8) y MHC de clase II (para la CD4). El fenotipo CD4/CD8 de un linfocito T determina su funcin efectora: CD4 est presente en la mayora de los linfocitos T colaboradores, mientras que CD8 se presenta, principalmente, en los linfocitos T con funcin citotxica y supresora. Es lgico que las clulas T con fenotipo CD8 reconozcan antgenos en el contexto de molculas MHC de clase I, ya que stas tienen una distribucin tisular universal, pudindose realizar as la funcin citotxica, reconocimiento y lisis de cualquier clula del organismo que se encuentre infectada por virus. Las molculas MHC de clase II, en cambio, tienen una distribucin restringida, en general, a clulas con capacidad de endocitar grmenes patgenos o antgenos (macrfagos, linfocitos B, clulas dendrticas). Las molculas de adhesin tambin desempean un importante papel en la transduccin de seal y activacin de la clula T. Se sabe que, al igual que la unin de estas molculas incrementa la afinidad de la interaccin TCR/antgeno, tambin intervienen activamente en el proceso de transduccin de seal (CD2, CD45, CD4, CD8 y CD28 son molculas imprescindibles para que se produzca la activacin de la clula T).
nocidas que fosforilan en residuos de serina a otras protenas, entre ellas probablemente factores de transcripcin que as se activan e inducen en el ncleo la sntesis de protenas relevantes [como la interleucina 2 (IL-2) en linfocitos CD4 o perforinas en los CD8]. El DAG, por otro lado, es el encargado de translocar una protena serincinasa citoslica (PKC) a la membrana plasmtica, donde adquiere la forma activa, dependiente del calcio. La PKC activa provoca la fosforilacin de varias protenas en residuos de serina o treonina (entre ellas probablemente CD3 y CD3 ), lo que desencadena la activacin de la maquinaria nuclear como se explic antes (sntesis de IL-2, perforinas, etc.). Entre los fenmenos tardos asociados a la activacin de la clula T estn, por tanto, la transcripcin de mltiples genes, como los de diversas citocinas [IL-2, interfern gamma (IFN-), IL-3, IL-4, IL-5, IL-6], receptores (IL-2R) y otras molculas (HLA de clase II, molculas de adhesin, etc.). Finalmente, la proliferacin celular de los linfocitos T activados garantiza la expansin de las pocas clulas capaces de reconocer el antgeno exgeno, lo que ayuda a amplificar la respuesta inmune.
Deficiencias funcionales
Se ha caracterizado un defecto temprano de activacin en el cual las clulas T son incapaces de proliferar, sintetizar IL-2 o expresar el receptor para la IL-2 en respuesta a diversos estmulos, aunque los niveles de linfocitos T permanecen normales. Como el defecto afecta otras molculas de membrana adems de al complejo TCR-CD3, se postula que esta deficiencia puede ser el resultado de una seal defectuosa de dichos receptores de membrana a la PLC-. Tambin se han encontrado pacientes con deficiencias de activacin a travs del TCR-CD3, que son restablecidas mediante activadores de la PKC. En este caso la alteracin parece ser ms tarda en la cadena de reacciones de transmisin de la seal (en la propia PLC, aumento de calcio intracelular, etc.; fig. 20.16). Otros pacientes parecen presentar defectos an ms tardos, puesto que son incapaces de transcribir los genes de ciertas citocinas como la IL-2. Al menos en un caso se han detectado anomalas en factores de transcripcin. En individuos afectos de determinados tumores se ha observado que los complejos TCR-CD3 de sus linfocitos T tienen una baja expresin de la cadena CD3 y carecen totalmente de la cadena CD3 . Los niveles de las cinasas p56lck y p59fyn tambin se encuentran reducidos. Estos cambios pueden ser la base de la falta de rechazo al tumor en dichos enfermos.
Enfermedades asociadas
Se han descrito diversas enfermedades causadas o asociadas a deficiencias que afectan de forma selectiva ciertas molculas del complejo TCR-CD3 (defectos estructurales) o bien a la transmisin de la seal de activacin al interior celular (deficiencias funcionales). Estas deficiencias producen alteraciones en el sistema inmunitario: disminucin del nmero de linfocitos, inhibicin de la proliferacin celular, reduccin de la sntesis de citocinas, etc. Las consecuencias clnicas que se derivan de estos defectos son variadas y ms o menos graves (infecciones recurrentes, enfermedades autoinmunes, etc.).
Oligoclonalidad y enfermedad
Los linfocitos T constituyen, en condiciones normales, una poblacin policlonal en la que estn representadas, en proporciones equivalentes, todas las regiones variables de las cadenas TCR y TCR . Sin embargo, diferencias en la configuracin de los genes del receptor clonotpico o en la seleccin intratmica pueden afectar el repertorio de linfocitos T, existiendo una reduccin de determinadas clonas y un aumento de los niveles de otras. Estas alteraciones pueden detectarse analizando la expresin de las regiones variables de las cadenas y de estas clulas, y se ha demostrado que se asocian a ciertas enfermedades autoinmunes.
Deficiencias estructurales
Hasta el momento se han descrito, en el hombre, dos deficiencias que afectan la porcin CD3 del complejo, debidas a mutaciones de los genes que codifican para las cadenas y . En ambos tipos de enfermos hay una disminucin del nmero de molculas de membrana del complejo TCR-CD3 y un defecto de funcin celular. Tambin se ha descrito la deficiencia de la protena tirosincinasa ZAP70. Las distintas subpoblaciones de linfocitos T no se encuentran afectadas de la misma forma en estas deficiencias, ya que en la de la cadena CD3 la subpoblacin CD4 est fuertemente disminuida, en la de la cadena la poblacin afectada es la CD45RA, y en la de ZAP70 es la subpoblacin CD8. Esto parece sugerir que ciertas cadenas CD3 son ms necesarias en unos tipos de clulas T que en otros o bien que unas interaccionan mejor que otras con las molculas accesorias.
Bibliografa especial
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INMUNOLOGA
en la mayora de ellas, se han clonado y secuenciado los genes y definido con precisin sus caractersticas bioqumicas. El conocimiento anterior ha permitido la agrupacin de estas molculas en tres familias principales: selectinas, superfamilia de las inmunoglobulinas e integrinas. Un grupo adicional est constituido por molculas involucradas en la localizacin preferente de clulas inmunes a ciertos tejidos (homing), los receptores de migracin y las diriginas. Cuatro fenmenos son esenciales para comprender la funcin de las molculas de adhesin celular: a) algunas de ellas poseen la capacidad de incrementar reversiblemente la afinidad por su ligando; b) la expresin de los receptores de adhesin es variable en diferentes tipos celulares; c) la expresin de algunas de ellas vara segn el estado de activacin de una clula, y d) al interaccionar con su ligando son capaces de generar seales que influyen sobre el estado de activacin celular. Los fenmenos anteriores explican, por ejemplo, la transicin de un leucocito de un estado adherente a uno no adherente o bien la mayor eficacia de un linfocito activado para interaccionar con clulas presentadoras de antgeno (APC). En este captulo se expondrn las caractersticas bioqumicas y funcionales de las molculas de adhesin, su modo de interaccin y el papel que desempean en fenmenos normales (p. ej., respuesta inmune) y patolgicos (inflamacin, metstasis, etc.).
Selectinas E
L Superfamilia inmunoglubinas
ICAM-1
s-s-
s-s-
s-s-
s-s-
s-s
VCAM-1
s-s-
s-s-
s-s-
s-s-
s-s-
s-s-
s-s-
Integrinas
LFA-1 (L2)
Fig. 20.17. Representacin esquemtica de la estructura de las molculas que pertenecen a las diferentes familias de receptores de adhesin.
otros estmulos. Tambin est presente en los cuerpos de Weibel-Palade de las clulas endoteliales y, al igual que ocurre en plaquetas, se transloca rpidamente a la membrana durante la activacin endotelial. La selectina P participa en la unin de plaquetas activadas a neutrfilos y monocitos y, al igual que la selectina L, interviene en el rodamiento o adherencia inicial de los leucocitos sobre las clulas endoteliales. La selectina P interacciona con protenas de membrana que poseen oligosacridos del grupo LewisX sializado, as como con otros ligandos no sializados.
estn involucradas en la respuesta y el reconocimiento inmunes. La superfamilia de las inmunoglobulinas tambin incluye mltiples molculas de adhesin celular, como CD2, LFA-3 (CD58), ICAM-1 (CD54), ICAM-2, ICAM-3 (CD50), VCAM-1 y CD31. La molcula CD2 posee dos dominios de tipo inmunoglobulina y se expresa en todos los linfocitos T y en la mayor parte de las clulas NK. Cuando CD2 se une a su ligando principal (LFA-3) cambia su conformacin y enva seales de activacin celular. CD59 es tambin un ligando fisiolgico de CD2. LFA-3, que tambin posee dos dominios de tipo inmunoglobulina, se expresa tanto en clulas de origen hematopoytico como no hematopoytico. Existen diversas isoformas de LFA-3 dependiendo de su tipo de anclaje a la membrana, las cuales parecen tener una afinidad similar por CD2. Los expresin de CD2 y LFA-3 aumenta durante la activacin de los linfocitos T. Tres miembros de la superfamilia de las inmunoglobulinas, ICAM-1, 2 y 3, actan como ligandos para la integrina leucocitaria LFA-1. Estas tres molculas contienen cinco, dos y cinco dominios de tipo inmunoglobulina, respectivamente. ICAM-1 es una molcula inducible en la superficie de las clulas endoteliales activadas, clulas epiteliales, macrfagos y linfocitos activados. ICAM-2 se expresa de forma constitutiva en el endotelio y en la mayora de los leucocitos, mientras que ICAM-3 se restringe a clulas de origen hematopoytico (monocitos, linfocitos y neutrfilos). ICAM-3 participa en las interacciones interleucocitarias que son esenciales en la iniciacin de la respuesta inmune. VCAM-1 se expresa en clulas endoteliales activadas in vivo e in vitro y sus principales ligandos son las integrinas VLA-4 y 47. VCAM-1 participa en la adhesin de linfocitos, monocitos y eosinfilos a endotelios activados. Dicha molcula de adhesin se caracteriza por la presencia de un nmero variable de dominios tipo inmunoglobulina. La forma predominante de VCAM-1 en el endotelio contiene siete dominios, pero tambin se han descrito formas con seis, ocho e incluso una forma con tres dominios, especfica de tejidos inflamados y anclada a la membrana por una unin de tipo fosfatidilinositol. Todas estas isoformas estn codificadas por un gen nico y se generan por un mecanismo de ajuste o procesamiento (splicing) alternativo del mRNA correspondiente. VCAM-1 tambin se expresa en clulas dendrticas, ciertos macrfagos, sinoviocitos y en precursores de clulas de msculo estriado. Se ha encontrado que la interaccin de VCAM-1 con VLA-4 es esencial en la unin de leucocitos a endotelio, en la respuesta inmune e inflamatoria, en la unin de precursores hematopoyticos a la estroma de mdula sea y en la diferenciacin muscular.
dad pueda asociarse a subunidades diferentes ha permitido clasificar las integrinas en varias subfamilias: a) 1, que comprende al heterodmero v1 y a las molculas VLA (very late activation antigens), compuestas por una subunidad 1 comn y una de nueve subunidades diferentes (1/1-9); b) 2 o integrinas especficas leucocitarias, formadas por una subunidad 2 comn y una de tres subunidades diferentes (2/H, m, X); c) subfamilia 3 o citoadhesinas (3/IIb, v), y d) subfamilia 7, de expresin restringida a leucocitos (7/4, E). La descripcin reciente de otras subunidades (4-8) llevar sin duda a nuevas clasificaciones (tabla 20.6). En la actualidad, esta familia de receptores est constituida por, al menos, 22 heterodmeros - diferentes. El sitio de unin al ligando est formado por regiones de las cadenas y , y la interaccin receptor-ligando depende habitualmente de la presencia de Ca2+ y Mg2+. La propiedad de asociarse una cadena a ms de una cadena diferente, y viceversa, confiere a esta familia de receptores un mecanismo de generacin de diversidad que permite interaccionar con mltiples ligandos. Las subunidades son glucoprotenas transmembrana de un tamao variable de 120-180 kD, con una regin extracelular en la que la porcin N-terminal contiene siete dominios homlogos de aproximadamente 60 aminocidos. La porcin citoplasmtica posee entre 15 y 35 residuos. Las diferentes subunidades son glucoprotenas transmembrana de 90-110 kD con dominios extracelulares, porcin citoplasmtica y dominio intracelular. Algunos rasgos estructurales destacables en las cadenas son la presencia de: a) regiones muy conservadas en la mitad del dominio extracelular, posiblemente implicadas en la interaccin con el ligando; b) cinco dominios ricos en cistenas cercanos a la zona de insercin con la membrana, y c) secuencias de fosforilacin en tirosinas o en serinas/treoninas en las regiones citoplasmticas. La regin citoplasmtica de las cadenas interacciona con componentes del citosqueleto y puede estar implicada en la generacin de seales intracelulares. En las cadenas y opera un mecanismo de generacin de diversidad molecular mediante un ayuste (splicing) alternativo de sus mRNA que da origen a isoformas que contienen dominios citoplasmticos distintos.
Distribucin y funcin
Subfamilia 1. La cadena 1 comn puede encontrarse asociada a 9 cadenas diferentes. Con la excepcin de los neutrfilos, todas las clulas del organismo expresan en su membrana una o ms integrinas 1 (tabla 20.6). VLA-1 y VLA-2 son indetectables en los linfocitos B, linfocitos T no activados y timocitos, pero se expresan en bajos niveles en monocitos y linfocitos T activados. VLA-6 est ausente en los linfocitos B y presente en los monocitos y existen bajos niveles en timocitos y linfocitos T. Los receptores para fibronectina VLA-3, VLA-4 y VLA-5 se expresan de forma variable en los leucocitos. VLA-4 se expresa de forma homognea en los monocitos, timocitos y linfocitos B, y de modo heterogneo en los linfocitos T. Algo similar ocurre con VLA-5, cuya expresin no es uniforme en los linfocitos, presenta niveles medios en monocitos y est prcticamente ausente en timocitos y linfocitos B. Los heterodmeros VLA funcionan como receptores de componentes de la matriz extracelular. Este reconocimiento es mltiple, de modo que la mayora de las integrinas 1 pueden interaccionar con ms de un ligando extracelular, y la especificidad de la interaccin receptor-ligando depende del tipo celular que expresa la integrina. A modo de ejemplo, la integrina VLA-2 puede actuar como receptor para laminina o para colgeno en diferentes tipos celulares. Por otra parte, un mismo componente de la matriz puede unirse a varias integrinas. As, la laminina es un ligando para VLA-1, VLA-2, VLA-3, VLA-6 y VLA-7; el colgeno para VLA-1, VLA-2, VLA-3, y la fibronectina para VLA-3, VLA-4, VLA-5 y v1. 2691
INMUNOLOGA
COL, LM COL, LM COL, LM, FN FN, VCAM-1 FN LM LM ND VN, FN ICAM-1, ICAM-2, ICAM-3 ICAM-1, FG, C3bi, fX FG, C3bi FG, vWF, VN FG, vWF, VN, FN MadCAM-1, FN, VCAM-1 ND LM VN FN ND ND ND cido hialurnico, FN, COL, dirigina de la mucosa Selectina L 47 , selectina L
Amplia Amplia Amplia Leucocitos, Melan Amplia Plaquetas, granulocitos Melan Ep, neuronas, Melan Ep, neuronas Leucocitos Clulas mieloides Clulas mieloides, clulas B Plaquetas CE LIE, clulas T y B activadas LIE, linfomas T Leucemias B Ep (hemidesmosomas) Ep Ep ND Fibroblastos Granulocitos Amplia CEa CEa
CE: clula endotelial; CEa: clulas endoteliales altas; COL: colgeno; Ep: clulas epiteliales; FG: fibringeno; FN: fibronectina; fX: factor X de la coagulacin; LIE: linfocitos intraepiteliales; LM: laminina; Melan: clulas de melanoma; ND: no determinado; VN: vitronectina; vVW: factor de Von Willebrand. sLex y sLa: Lewisx y Lewisa sializados.
La interaccin de las diferentes integrinas 1 con protenas de la matriz puede realizarse compitiendo por el mismo sitio, sitios que solapan, o bien sitios distintos. Esto ltimo es lo que sucede con la interaccin de VLA-4 y VLA-5 con fibronectina, o de VLA-1 y VLA-6 con laminina. Determinadas integrinas 1, como es el caso de VLA-4, pueden tambin actuar en interacciones intercelulares. Como se ha expuesto previamente, VLA-4 se une a VCAM-1 y participa as en la unin de linfocitos, monocitos y eosinfilos a clulas endoteliales activadas. VLA-4 tambin est implicado en fenmenos de agregacin leucocitaria, en la actividad citotxica de los linfocitos T y en la diferenciacin del msculo esqueltico. Subfamilia 2. La expresin de las integrinas, LFA-1 (L2), Mac-1 (M2) y p150,95 (X2), que han sido codificadas como los antgenos de diferenciacin CD11a, CD11b y CD11c/CD18 (tabla 20.6), est restringida a leucocitos. LFA-1 (CD11a/CD18) est presente en los linfocitos, clulas NK, monocitos y granulocitos. La expresin de Mac-1 (CD11b/CD18) y p150,95 (CD11c/CD18) est ms restringida a clulas de li2692
naje mieloide y clulas NK, aunque ambas estn tambin presentes en ciertas leucemias B. Adems, p150,95 puede encontrarse en clulas dendrticas, ciertas clonas de clulas T citotxicas y en linfocitos B activados. LFA-1 participa en los fenmenos de citotoxicidad mediada por linfocitos T y clulas NK, citotoxicidad dependiente de anticuerpo mediada por macrfagos y granulocitos, y en la respuesta proliferativa de los linfocitos T y B. En todas estas funciones, LFA-1 interviene mediante su interaccin con al menos uno de sus tres ligandos celulares conocidos: ICAM-1, ICAM-2 e ICAM-3, todos ellos miembros de la superfamilia de las inmunoglobulinas (tabla 20.6). Las interacciones de LFA-1 con ICAM-1 e ICAM-2 en la superficie de las clulas endoteliales pueden facilitar los procesos de extravasacin leucocitaria, mientras que la interaccin de LFA-1 con ICAM3 y tambin ICAM-1 es importante en interacciones entre leucocitos, como actividad citotxica y cooperacin T-T, T-B y T-APC. Las integrinas Mac-1 y p150,95 tambin intervienen en la interaccin de monocitos y granulocitos con el endotelio. Mac-1 tambin puede interaccionar con el ligando ICAM-1 y
participa en los fenmenos de agregacin y quimiotaxis de neutrfilos y monocitos. Mac-1 es tambin un receptor de complemento (CR3) y participa en la fagocitosis de partculas o agentes infecciosos opsonizados con C3bi. Mac-1 se une al factor X de la coagulacin y, al igual que p150,95, interacciona con fibringeno. Subfamilia 3. La integrina IIb3 (gpIIb-IIIa) es la protena ms abundante de la superficie plaquetaria y funciona como receptor de fibringeno, aunque tambin puede unirse a fibronectina, factor de Von Willebrand y trombospondina. Su unin al fibringeno slo ocurre tras la activacin de las plaquetas y es responsable de la agregacin plaquetaria. El receptor de vitronectina (v3) se expresa en las plaquetas y clulas endoteliales y en la mayora de las clulas mesenquimales. Adems de unir vitronectina, puede interaccionar con varios ligandos como fibringeno, trombospondina y factor de Von Willebrand. La subunidad v puede encontrarse asociada de forma alternativa con otras cadenas diferentes, como 1, 3, 5, 6 y 8, dando lugar a heterodmeros con funciones diferentes y con capacidad para unir otros ligandos. Subfamilia 7. Los dos miembros de esta familia, 47 y E7, se expresan selectivamente en leucocitos, en particular en los linfocitos que se localizan en el tejido linfoide asociado a mucosa intestinal. La integrina 47 se expresa en subpoblaciones de linfocitos T y en todos los linfocitos B de la sangre. Dicha integrina dirige la migracin de linfocitos a placas de Peyer, donde interacciona con el ligando MadCAM-1 expresado por endotelios de vnulas poscapilares (tabla 20.6). 47 interacciona tambin con fibronectina y VCAM-1, los dos ligandos conocidos de VLA-4 (41). Otras integrinas. En los ltimos aos se han descubierto nuevas asociaciones , que aumentan considerablemente la diversidad molecular y funcional de las integrinas (tabla 20.6). Por ejemplo, la cadena 4 se asocia a 6, acta como receptor de laminina en clulas epiteliales y es un componente de los hemidesmosomas.
celular de las integrinas; de este modo, las clulas pueden variar sus capacidades adherentes dependiendo de los niveles de expresin en el repertorio de integrinas. Las clulas mieloides activadas aumentan considerablemente su contenido de Mac-1 y p150,95 al efectuar una translocacin y fusin con la membrana plasmtica de grnulos intracelulares que contienen almacenadas estas integrinas. De forma anloga, los linfocitos T activados expresan un mayor nmero de molculas LFA-1 y VLA-4, y en el curso de una activacin prolongada se induce la expresin de VLA-1 y VLA-2. Igualmente, las clulas T memoria expresan mayores niveles de LFA-1, VLA-4, VLA-5 y VLA-6 que las clulas T que no han estado en contacto con su antgeno correspondiente. Este hecho puede explicar los patrones diferentes de recirculacin y trfico que presentan ambas subpoblaciones de linfocitos T, as como las diferencias en su interaccin con las protenas de matriz y con las clulas endoteliales. Las clulas pueden tambin modular la afinidad de la interaccin de las integrinas con sus ligandos. Los procesos de activacin celular aumentan la afinidad de las integrinas, como se ha demostrado en varias de las integrinas de las subfamilias 1, 2 y 3. La naturaleza bioqumica de las reacciones moleculares que regulan la afinidad de las integrinas por sus ligandos an no estn claramente establecidas. Es posible que la fosforilacin de las regiones citoplasmticas de las cadenas regule dicha actividad, as como la interaccin de las integrinas con componentes del citosqueleto (talina y -actinina). Por otra parte, la interaccin de las integrinas 1 y 2 con sus ligandos correspondientes proporciona seales accesorias de activacin a los linfocitos T. Por tanto, existe una colaboracin sinrgica entre integrinas y el complejo TCR-CD3 que es importante para la regulacin adecuada de la respuesta inmune. Las seales intracelulares que aparecen modificadas por la interaccin de las integrinas con sus ligandos incluyen los niveles de Ca2+ y de AMP cclico y la actividad del antiportador Na+/H+. En monocitos, la interaccin de las integrinas 1 con sus ligandos acta como una seal primaria que regula la expresin de diferentes genes, entre ellos los de varias citocinas implicadas en la inflamacin. La activacin de tirosincinasas tambin puede estar involucrada en las vas de sealizacin a travs de integrinas. Se han identificado varios sustratos de dichas enzimas en protenas del citosqueleto e, incluso, en otras tirosincinasas localizadas en los contactos focales de adhesin celular.
Leucocito
LFA-1 (L2)
ICAM-2
-S-S-S-S-
Endotelio
Linfocito
VLA-5 (51)
Fibronectina
Matriz extracelular
Plaqueta
gpII-IIIa (IIb3)
Fibringeno
gpIIb-IIIa (IIb3)
Plaqueta
Linfocito
47
S S-
S-S
MadCAM-1
Fig. 20.18. Distintos tipos de interaccin entre las integrinas y sus correspondientes ligandos.
S-
2693
INMUNOLOGA
Endotelio Selectina P
Leucocito sLex-protena
Gly CAM-1
Selectina L
Selectina E
CLA
ICAM-1
s-s
s-s
s-s
s-s
s-s
LFA-1
ICAM-2
s-s
s-s
VCAM-1
s-s
s-s
s-s
s-s
s-s
s-s
s-s
VLA-4 (41)
A
Contacto aleatorio Selectinas Diriginas Rodamiento Unin firme Leucocito
Fig. 20.19. A. Molculas de adhesin (receptores-ligandos) que participan en la interaccin entre un leucocito y una clula endotelial. B. Modelo cooperativo que muestra las diferentes etapas en el proceso de extravasacin leucocitaria y la participacin de los diferentes receptores de adhesin.
Integrinas
Extravasacin
Endotelio Interaccin con matriz extracelular Activacin de leucocito Activacin endotelial Quimiotaxis Colgeno
Las diriginas son molculas de adhesin que se expresan en las clulas endoteliales altas de los tejidos linfoides. Las diriginas GlyCAM-1 y MadCAM-1 son protenas con un grado muy alto de glucosilacin que actan como ligandos para la selectina L y la integrina 47, respectivamente. MadCAM-1 se expresa en las clulas endoteliales de las vnulas del tejido linfoide asociado a mucosas y contiene en su estructura dominios tipo inmunoglobulina, por lo que podra considerarse un miembro de esa superfamilia. La figura 20.18 ilustra los diferentes modos de interaccionar de las molculas de adhesin celular con sus diferentes ligandos.
otras clulas (fig. 20.19). As, las diriginas y las selectinas son responsables de la interaccin inicial o rodamiento de los leucocitos sobre las clulas endoteliales. Esta primera interaccin, junto con diferentes mediadores solubles de inflamacin, desencadena la etapa siguiente en la que intervienen otras molculas de adhesin. En esta segunda etapa, las integrinas LFA-1 y VLA-4 se unen a ligandos de la superfamilia de las inmunoglobulinas (ICAM-1,2 y VCAM-1) y este fenmeno es responsable de la adhesin firme de los leucocitos al endotelio. La extravasacin de estos leucocitos y su posterior migracin hacia el tejido inflamado depende de la interaccin de diferentes integrinas 1 con protenas de la matriz extracelular. Para llevar a cabo su migracin, los leucocitos mononucleares (linfocitos y monocitos) emplean un repertorio de integrinas diferentes a los leucocitos polimorfonucleares. As, los linfocitos y monocitos pueden utilizar tanto la va de adhesin VLA-4/VCAM-1 como la va LFA-1/ICAM-1,2 para unirse a los endotelios, mientras que los neutrfilos se unen a travs de las integrinas de la subfamilia 2 (LFA-1 y Mac-1/ICAM-1). El papel de las integrinas 2 en la respuesta inflamatoria est dramticamente ilustrado en los pacientes que presentan una deficiencia congnita de la expresin de las integrinas leucocitarias de la subfamilia 2. Este sndrome de deficiencia de adhesin leucocitaria (LAD) es poco frecuente y se hereda de un modo autosmico recesivo. Los pacientes con LAD presentan un cuadro clnico caracterizado por infecciones graves y recurrentes debidas a bacterias extracelulares, retraso en la cada del cordn umbilical y ausencia de formacin de pus. En los casos graves, los pacientes mueren a los pocos aos de vida. Los leucocitos de los pacientes con LAD grave carecen por completo de integrinas 2, lo que incapacita fundamentalmente a los neutrfilos y monocitos para generar fenmenos inflamatorios. El defecto gentico de la LAD consiste en mutaciones heterogneas que alteran la expresin o la estructura de la subunidad 2 comn. El importante papel de las selectinas en la adhesin leucocitaria resulta evidente en los pacientes con deficiencia congnita de la expresin de oligosacridos del grupo Lewisx sializado, los cuales forman parte de los ligandos de las selectinas E y P. Estos pacientes presentan tambin un defecto importante en la quimiotaxis y la adhesin leucocitaria, as como infecciones recurrentes y grupo sanguneo Bombay (hh). Se ha propuesto denominar a este defecto LAD tipo 2. La importancia de las molculas de adhesin en la funcin plaquetaria se hace tambin evidente cuando ocurren defectos funcionales de las integrinas expresadas por estas clulas. Se ha descrito que la ausencia de VLA-2 en las plaquetas impide la agregacin de stas en respuesta a colgeno. Asimismo, defectos de la expresin o estructura de la integrina IIb/3 son los responsables de la pobre funcin plaquetaria observada en la trombastenia de Glanzmann. No se ha determinado con precisin el papel exacto de las molculas de adhesin en la patogenia de los estados tromboflicos. Sin embargo, es necesario recordar que la agregacin de plaquetas, as como la unin de stas a fibringeno y su adherencia a leucocitos, son fenmenos dependientes de diversas molculas de adhesin. El fenmeno de metstasis implica la migracin de clulas tumorales a travs de la matriz extracelular, su paso a la circulacin y su posterior extravasacin. En todos los pasos anteriores estn tambin implicadas molculas de adhesin celular. El nivel de expresin por ciertas clulas tumorales de
algunas isoformas de CD44 o de otras molculas de adhesin (ICAM-1, VLA-2, VLA-4) se ha correlacionado con la capacidad de estas clulas para unirse a endotelio y producir metstasis. Las molculas de adhesin celular participan tambin en la patogenia de mltiples enfermedades infecciosas. As, algunas de estas molculas actan como receptores de agentes infecciosos intracelulares. Tales son los casos de CD4 (HIV), VLA-2 (ecovirus I), ICAM-1 (rinovirus, Plasmodium falciparum), VLA-5 (Yersinia sp) y Mac-1 (Bordetella pertussis, Leishmania sp). Por otra parte, la lesin tisular que ocurre en diversas enfermedades infecciosas (meningitis, hepatitis vrica, sepsis por bacterias gramnegativas) es consecuencia de fenmenos inflamatorios que son dependientes de molculas de adhesin celular.
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2695
respuesta inmune de anticuerpos T (vase Respuesta de anticuerpos). Por otro lado, tiene gran importancia prctica, por cuanto el principio hapteno-portador se usa para obtener anticuerpos contra sustancias de gran inters biolgico sin capacidad inmunognica, como ciertas hormonas, metabolitos y frmacos. Tiene tambin inters clnico, puesto que sustancias simples (como medicamentos) que por s mismas carecen de inmunogenicidad se pueden convertir en inmunognicas si, al ponerse en contacto con el organismo, se unen a protenas propias, pudiendo inducir una respuesta que sea causa de lesiones (vanse Lesiones por reacciones de hipersensibilidad retardada, e inmediata, Lesiones por inmunocomplejos y Reacciones alrgicas a los medicamentos). Los estudios sobre los eptopos reconocidos por los linfocitos B y T de un mismo antgeno proteico tienen grandes implicaciones clnicas prcticas para el diseo de vacunas eficaces, para comprender por qu aparecen las enfermedades autoinmunes o la alergia atpica e intentar disear inmunoterapias para estas enfermedades. Los eptopos reconocidos por los linfocitos B en un antgeno proteico pueden ser secuenciales o conformacionales segn que sea ms importante la presencia de determinados aminocidos en la secuencia primaria o la conformacin tridimensional de la protena, respectivamente. Es ms frecuente que los anticuerpos reconozcan eptopos conformacionales, en cuyo caso los anticuerpos dejan de reaccionar cuando el antgeno est desnaturalizado y fragmentado. De todas formas se pueden obtener anticuerpos contra cualquier pptido sinttico lineal, y estos anticuerpos son capaces en muchos casos de unirse a la protena nativa.
unin). Estos anticuerpos poliespecficos son sobre todo de clase IgM, codificados por genes de las regiones V no mutados, y son principalmente expresados por los linfocitos B CD5+. Los antgenos a los que se unen incluyen autoantgenos, como DNA de una sola hebra, Fc de la IgG (actividad factor reumatoide), protenas del citosqueleto y antgenos exgenos microbianos. Debido a su tendencia a reaccionar con autoantgenos, y dada su presencia en los individuos normales sin ninguna relacin con una inmunizacin deliberada con un antgeno, se los denomina tambin autoanticuerpos naturales. La base molecular de su polirreactividad no est aclarada, ni tampoco se conoce cul es su significado fisiolgico, ni su relacin con la generacin de autoanticuerpos patognicos monoespecficos que aparecen en las enfermedades autoinmunes.
munoanlisis (ELISA) con el antgeno unido a la fase slida para detectar la afinidad funcional o avidez de estas poblaciones de anticuerpos, averiguando la concentracin de antgeno soluble necesaria para causar una inhibicin del 50% de la unin del anticuerpo al antgeno inmovilizado.
Caractersticas de los pptidos antignicos presentados por las molculas MHC de clases I y II
El uso de pptidos sintticos ha servido para identificar los eptopos reconocidos por clulas T en una gran variedad de antgenos, ya sean protenas exgenas purificadas (incluidos los alergenos), antgenos intracelulares, como protenas vricas, o autoantgenos, como protena bsica de la mielina. Los eptopos se identifican por anlisis sistemtico de la reactividad de clonas de clulas T frente a varios pptidos solapados que abarcan la molcula antignica completa. Estos estudios indicaron que los eptopos reconocidos por las clu2697
INMUNOLOGA
MHCA de clase I
Pptido
Molcula de clase I
2. Los eptopos naturales unidos a las molculas MHC de clase II, reconocidos por el TCR de los linfocitos T colaboradores (CD4+): a) son ms largos que los asociados al MHC de clase I, puesto que tienen 10-25 aminocidos; b) no muestran una homogeneidad especfica de alelo tan clara; c) los motivos estructurales especficos de alelo corresponden a regiones centrales o core, las cuales presentan 2-3 posiciones de anclaje, mientras que los extremos quedan libres y sueltos, permitiendo longitudes diversas, y d) los pptidos unidos a molculas de clase II proceden principalmente de protenas endgenas que han entrado en la clula por endocitosis o bien de protenas exgenas que en su va biosinttica pueden pasar por un compartimiento endolisosmico. Este tipo de estudios tiene gran importancia para el diseo de vacunas sintticas eficaces, para identificar autoantgenos en enfermedades autoinmunes y disear posibles protocolos de inmunoterapia, as como para conocer mejor la respuesta a los alergenos de los pacientes con alergia atpica.
Biologa del procesamiento y presentacin del antgeno por las molculas MHC de clases II y I
Posicin 12-25
Posicin 1
Fig. 20.20. Unin de pptidos antignicos a las molculas MHC de clase I y clase II para ser reconocidos por las clulas T.
las T eran pptidos lineales de 9-18 aminocidos, y sobre estos datos se efectuaron anlisis comparativos de secuencia y se establecieron mtodos predictivos de la estructura de los pptidos que se unen a las molculas MHC para ser reconocidos por las clulas T, basndose en la premisa de que, para unirse a dichas molculas, deban tener unos motivos estructurales comunes. Ninguno de estos mtodos ha resultado suficientemente exacto, y recientemente se han empleado mtodos informativos ms poderosos. Adems, en lugar de estudiar un pptido antignico exgeno artificial que se une a las molculas MHC, se ha usado la estrategia inversa, es decir, analizar los pptidos antignicos naturales unidos a la cavidad o ranura de las molculas MHC. Dichos pptidos naturales se obtienen por elucin cida y luego son secuenciados, para lo que recientemente se ha puesto en marcha la microsecuenciacin por espectrometra de masas en tndem, una tcnica de gran poder informativo. El conjunto de datos disponibles permite las siguientes generalizaciones: 1. Los eptopos naturales unidos a las molculas MHC de clase I reconocidos por los linfocitos T citotxicos (CD8+): a) son secuencias lineales de 8-9 aminocidos; b) son especficos de alelo, es decir, la serie de pptidos que se une a cada alelo tiene caractersticas estructurales homogneas; c) pueden proceder de cualquier protena endgena sintetizada por la propia clula, principalmente de protenas del citosol, y d) los motivos estructurales especficos de alelo se basan en la homogeneidad de las posiciones extremas (2 y 9 en general) que se unen a los bolsillos laterales de la cavidad de unin a pptido de cada alelo. En casos de pptidos ms largos (10 aminocidos, como en HLA-B27) los extremos siguen estando fijos, quedando la parte central del pptido arqueada hacia fuera, expuesta para su reconocimiento por el TCR (fig. 20.20). 2698
Las molculas MHC de clases II y I muestran una diferente especializacin para presentar el antgeno segn la procedencia intracelular o extracelular de ste. Las molculas MHC de clase II estn especializadas en la presentacin de antgenos extracelulares (cualquier antgeno proteico exgeno) que entren en la clula presentadora por endocitosis o fagocitosis, mientras que las de clase I estn especializadas en la presentacin de antgenos procedentes de protenas citoslicas sintetizadas por la propia clula (como una protena vrica en una clula infectada). Ello est condicionado por las distintas vas biosintticas seguidas por las molculas MHC de clases II y I (fig. 20.21). Las cadenas pesadas () y ligeras (2-microglobulina, 2) que forman las molculas de clase I se sintetizan en el retculo endoplsmico, donde se ensamblan, formando un heterodmero fsicamente inestable a temperatura fisiolgica. La presencia de pptidos antignicos de 8-10 aminocidos es esencial para la formacin de heterodmeros -2 estables. Durante este proceso, la cadena se asocia dentro del retculo endoplsmico a una molcula de 88 kD (calnexina), de la que se disocia al unirse al pptido. Otras protenas accesorias an poco conocidas pueden asociarse a la cadena durante el ensamblaje. Una vez formado, el heterodmero estable (-2-pptido) sigue el proceso de exocitosis comn a las molculas de membrana, es decir, del retculo endoplsmico son transportadas al aparato de Golgi y, desde ste, pasan a la membrana plasmtica a travs de un sistema vesicular. Los pptidos que se unen a las molculas MHC de clase I en el retculo endoplsmico proceden generalmente de protenas citoslicas o nucleares que se han degradado en el citosol. Los pptidos producidos como consecuencia de esta degradacin son transportados a la luz del retculo endoplsmico mediante un transporte activo dependiente del ATP llevado a cabo por unas protenas transportadoras de pptidos (TAP, del ingls transporters associated with antigen presentation), consistentes en dos subunidades (TAP-1 y TAP-2) ancladas a la membrana que forman un heterodmero. Mediante el estudio de mutantes deficientes en expresin de MHC de clase I y en presentacin de antgeno, se han localizado los genes que codifican estas protenas dentro de la regin de los genes del MHC de clase II. Se han descrito pptidos procedentes de las secuencias seales que pueden unirse al MHC de forma independiente de la TAP, probablemente tras degradacin proteica dentro del retculo endoplsmico. Otros genes dentro de la regin de clase II del MHC, LMP2 y LMP7, que codifican subunidades de un complejo de proteasas citoslico denominado proteasoma, pueden estar involucrados en la produccin de pptidos citoslicos que van a ser transportados al retculo endoplsmico. Las cadenas y que forman el heterodmero de las molculas MHC de clase II tambin se sintetizan en el retculo en-
Antgeno exgeno
ae
nd
MHC de clase I
oli
so
mi
ca
MHC de clase II
Ii ?
Trans Golgi
Golgi
Antgeno endgeno
Fig. 20.21. Vas de procesamiento y presentacin del antgeno por las molculas MHC de clase I y clase II a las clulas T. TAP: protena transportadora de pptidos; Ii: cadena invariante asociada a las molculas MHC de clase II (CD74).
doplsmico. Dentro de ste se asocian a una tercera cadena polipeptdica, la cadena invariante (li), formando un trmero --li. Dicha asociacin impide a la molcula de clase II unirse a un pptido dentro del retculo endoplsmico. Adems, la cadena invariante dirige el transporte de las molculas MHC de clase II a travs del aparato de Golgi a un compartimiento de la va endolisosmica, an no totalmente definido, donde se separa por protelisis, dejando dmeros - libres para unir pptidos procedentes de la degradacin proteoltica de antgenos que han entrado en la va endoctica. Los pptidos antignicos que se unen a las molculas MHC de clase II proceden, en su mayor parte, de protenas extracelulares que entran en la clula por endocitosis. La unin del pptido y las molculas MHC de clase II en los endolisosomas es independiente de la TAP pero parece requerir una funcin codificada tambin dentro de la regin de clase II del MHC, que an no se ha definido. La presentacin de protenas citoslicas a travs de molculas MHC ha sido demostrada y es tambin independiente de la TAP y sensible a agentes lisosomotrpicos como la cloroquina, lo cual sugiere que la unin al MHC de clase II de los pptidos procedentes de protenas endgenas tambin se lleva a cabo en un compartimiento de la va endoctica. En clulas en reposo se ha demostrado que los ligandos naturales de las molculas de clase II proceden mayoritariamente de protenas citoslicas que pueden entrar en la va endolisosomal.
procesados, y su punto de unin a las molculas MHC de clase II no se produce en la ranura de las zonas polimrficas sino en otras adyacentes, por lo que su reconocimiento por las clulas T no presenta restriccin por el haplotipo MHC. En lo que concierne al TCR, no se unen en la conjuncin formada por las regiones V-V, como ocurre con los antgenos convencionales, sino slo en determinados elementos V. Dado que el nmero de dichos elementos es limitado, y uno de ellos puede ser usado por muchas clonas distintas, todas aquellas que expresan la regin V a la que se una el superantgeno se vern estimuladas por ste. En el ratn hay superantgenos endgenos (retrovirus del tumor mamario murino). Los exgenos corresponden a toxinas y otros productos microbianos, como las enterotoxinas estafiloccicas y toxina del shock txico estafiloccico, o las exotoxinas estreptoccicas. Los cuadros clnicos causados por dichas toxinas, como el shock txico por estafilococos y por estreptococos, se deben a su capacidad de ser superantgenos de las clulas T, las cuales liberan mltiples citocinas que son las que ponen en marcha, de forma directa o indirecta, la reaccin inflamatoria sistmica responsable del cuadro clnico. En la actualidad existe gran inters por los superantgenos microbianos como agentes potencialmente implicados en el desencadenamiento de ciertas enfermedades autoinmunes.
Bibliografa especial
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Superantgenos
Se trata de sustancias capaces de estimular una respuesta proliferativa de una gran proporcin de clonas distintas de clulas T (3-30%), semejando la estimulacin por lectinas mitognicas como la fitohemaglutinina. El nmero de linfocitos T especficos de un antgeno convencional es muy bajo (menos de 1/10.000), por lo que la respuesta proliferativa in vitro suele ser indetectable. Los superantgenos no necesitan ser
2699
Complemento
S. Rodrguez de Crdoba y F. Vivanco Martnez
Concepto. Se denomina complemento a un complejo sistema multiproteico con ms de 30 componentes, en su mayora protenas plasmticas, cuyas funciones principales son la defensa frente a la infeccin por microrganismos y la eliminacin del torrente sanguneo de los complejos antgeno-anticuerpo (Ag-Ac) (inmunocomplejos) circulantes. El complemento es uno de los mecanismos efectores ms importantes de la respuesta inmune natural. Cuando una partcula extraa (o microrganismo) se introduce en el organismo, normalmente provoca la activacin del complemento. El resultado de su activacin y posterior amplificacin es que se depositan grandes cantidades de algunos componentes del complemento sobre las partculas responsables de la activacin, lo que determina su destruccin (lisis) si se trata de un organismo celular y/o su eliminacin por la clulas del sistema fagoctico. Dicha activacin se puede conseguir por dos vas diferentes, denominadas clsica y alternativa. La clsica se inicia generalmente por la unin de anticuerpos al antgeno, es decir, por la formacin de complejos Ag-Ac, mientras que la alternativa constituye una va de activacin independiente del reconocimiento del agente activador por anticuerpos, representando pues, un elemento de la inmunidad innata que no requiere el desarrollo de una respuesta especfica. Ambas vas estn organizadas de manera que, tras su activacin, funcionan como sistemas de amplificacin en cascada. Su caracterstica principal es la formacin de una enzima, la C3convertasa, capaz de activar el C3, que es el componente mayoritario y ms importante del sistema del complemento (fig. 20.22). Un sistema efector tan poderoso como el complemento requiere una regulacin bien precisa, pues, de lo contrario, su activacin podra resultar peligrosa para el propio organismo. Dicha regulacin est encaminada a garantizar la efectividad de la activacin del complemento contra agentes extraos y, a la vez, proteger a las clulas del husped del dao accidental que tal activacin podra causarles.
Activadores Va clsica C4 C1q(r2s2) C1q(r2s2) C4b C2 C4b,2 C3 C3b B C3b,B Ba C3b,Bb C3a C3b C3b-C4b,2a C3b-C3b,Bb C5 C5b C6 C8 C7 C9 D C3 C3(H2O),Bd D C3(H2O),B Activadores Va alternativa
C2b C4b,2a
C5b-9 MAC
Fig. 20.22. Esquema de las vas de activacin del complemento. Los componentes en negrita son enzimas activas. Las flechas de trazo doble corresponden a roturas enzimticas.
El C4b, a diferencia del C4 nativo, posee un sitio de unin para el C2. ste, unido al C4b, es escindido por el C1s a C2b y C2a, formndose la C3-convertasa de la va clsica C4b,2a, con el centro cataltico en C2a y con especificidad para C3. La C3-convertasa es una enzima lbil (disminuye un 3% cada segundo), pero consigue activar numerosas molculas de C3, liberando un pptido de 74 aminocidos o C3a, que es una potente anafilatoxina. Al igual que el C4b, el fragmento mayor, C3b, es capaz de unirse covalentemente a las molculas de su entorno. Algunas molculas de C3b se unen de modo covalente al C4b, que estaba unido al activador, formndose complejos covalentes activador-C3b-C4b,2a. Este complejo es la denominada C5-convertasa (fig. 20.22). Los dmeros covalentes C4b-C3b poseen alta afinidad por C5. All unido, la hidrlisis proteoltica de C5 por esta convertasa produce una nueva anafilatoxina, C5a, de gran potencia biolgica, y un fragmento mayor, C5b, que es el iniciador de la fase ltica (vase ms adelante).
Va alternativa
La va alternativa est formada por los componentes C3, factor B y factor D, y por las protenas reguladoras factores H e I y properdina (tabla 20.7). Esta va constituye un sistema de reconocimiento de sustancias extraas que no requiere
COMPLEMENTO
enorme amplificacin de la activacin, depositndose gran nmero de molculas de C3b. El C3b se une indiscriminadamente a todas las partculas y clulas, incluyendo las propias; sin embargo, la va alternativa se activa de forma especfica sobre determinados sustratos. Esto se consigue gracias a un conjunto de protenas reguladoras (tabla 20.7) que inactivan selectivamente el C3b sobre las clulas propias, pero no sobre los grmenes patgenos u otros activadores. Son sustancias activadoras de la va alternativa todas aquellas que impiden que las protenas reguladoras acten sobre el C3b fijado. En otras palabras, los activadores permiten la formacin de la C3-convertasa estable C3b,Bb,P sobre ellos. Entre los activadores tpicos de la va alternativa se incluyen bacterias grampositivas y gramnegativas, hongos, virus, clulas infectadas, algunas lneas celulares tumorales, tripanosomas, hemates de pacientes con hemoglobinuria paroxstica nocturna, inmunocomplejos, polen y otros. La activacin de la va alternativa produce la unin covalente de gran cantidad de molculas de C3b sobre el activador, lo que permite su fagocitosis y el inicio de la activacin de la fase ltica. Entre las molculas de C3b generadas por la C3-convertasa, algunas se unen al C3b de la propia enzima formando dmeros covalentes C3b-C3b, que dan lugar a la C3/C5-convertasa, activador-C3b-C3b,Bb. Los dmeros covalentes C3b-C3b son aceptores de alta afinidad para C5, que as unido es ahora escindido a C5a y C5b, como ocurra en la va clsica. La rotura de C5 es el ltimo paso de naturaleza enzimtica (proteoltica) que ocurre durante la activacin.
Regulacin de la activacin
En sentido estricto, el complemento no es un sistema que deba ser activado, pues ambas vas estn activadas constantemente, in vivo, aunque con baja intensidad. Los activadores simplemente aceleran o disparan la activacin, superando el riguroso control del conjunto de las protenas reguladoras presentes en plasma y en la membrana de diversos tipos celulares (tabla 20.7). La activacin del complejo C1 se halla bajo el control del C1-inhibidor (C1-Inh), que interacciona reversiblemente con el C1 no activado y as impide la activacin espontnea de la proenzima C1r. Adems, el C1-Inh se une covalentemente con las formas activadas (proteasas) de C1r y C1s, bloqueando su centro activo y formando complejos C1-Inh-C1r-C1s-C1Inh que se separan de C1q. La determinacin clnica de estos complejos es un indicador til de la activacin de la va clsica. El efecto inhibidor del C1-Inh es habitualmente superado por los activadores de la va clsica y, en particular, por los complejos Ag-Ac. Las actividades espasmognicas y mediadoras de procesos inflamatorios de las anafilatoxinas C3a, C4a y C5a son rpidamente controladas en sangre por la carboxipeptidasa N, que elimina la arginina (Arg) carboxiterminal de estos fragmentos. Esta arginina es esencial para la actividad de C3a y C4a, pero la C5a, exenta de arginina terminal, mantiene todava una considerable actividad quimiotctica. La determinacin cuantitativa de anafilatoxinas en plasma, por radioinmunoanlisis (RIA) o por enzimoinmunoanlisis (ELISA), es actualmente un mtodo excelente para evaluar la activacin del complemento. La regulacin de las C3/C5-convertasas por el factor I es el punto central del control de la activacin. En presencia de cofactores sricos especficos (el factor H o la C4BP), el factor I hidroliza C3b o C4b, determinando la prdida de funciones biolgicas de ambas molculas y, en particular, la de formar las convertasas. En el control de las C3-convertasas participan tambin protenas presentes en las membranas celulares (tabla 20.7). Entre ellas destacan CR1 (CD35), CR2 (CD21) y la protena cofactor de membrana (MCP, CD46), que son protenas integrales tpicas, y el factor acelerador de la descomposicin (DAF, CD55) que est anclado a la membrana por una estructura glucofosfolipdica. CR1 tiene una 2701
Protenas de membrana CR1 (CD35) 250-160 CR2 (CD21) 145 MCP (CD46) 45-70 DAF (CD55) 70 CR3 (CD11b/CD18) 165 95 CR4gp150,95 (CD11c/CD18) 150 95 C3a/C4aR 95 C5aR 45 HRF (C8bp) 65 C1qR 65 CD59 (protectina) 20
() () () ()
anticuerpos. El proceso de activacin se basa en las caractersticas estructurales especiales de C3. Fisiolgicamente, un pequeo porcentaje de molculas nativas de C3, sin necesidad de activacin, hidroliza de manera espontnea su enlace tioster, lo que genera molculas de C3i [tambin denominadas C3(H2O)]. El C3i es capaz de combinarse con el factor B, el cual, as unido, es escindido por el factor D a Bb, producindose el complejo C3(H2O), Bb o C3-convertasa de iniciacin (fig. 20.22). El centro cataltico est en Bb. La formacin de esta enzima en fase fluida es el comienzo de toda activacin de la va alternativa. La C3-convertasa inicial es capaz de hidrolizar C3 a C3b, que se unir de forma constante, aunque en muy baja extensin, a toda clula, inmunocomplejo o partcula. Una vez fijado el C3b, se le une el factor B, que ser nuevamente activado por el factor D a Bb, formndose una C3-convertasa ms estable (C3b,Bb), capaz de producir gran nmero de molculas de C3b. La properdina tiene capacidad de unirse a esta enzima, formndose la convertasa C3b,Bb,P que posee una vida media mucho mayor. Como el producto de esta enzima es de nuevo C3b, se van a formar nuevas molculas de enzima al asociarse a nuevas molculas de factor B. El resultado es una
INMUNOLOGA
funcin que engloba las de C4BP y factor H. Posee capacidad de reconocer ambos, C3b y C4b, acelera la velocidad de disociacin de ambas C3/C5-convertasas y acta como cofactor del factor I en la inactivacin de C3b y C4b. Adems, CR1 participa en el transporte y la eliminacin de los inmunocomplejos circulantes. CR2 se encuentra predominantemente en linfocitos B y es capaz de unir C3d,g, que se comporta como un modulador del crecimiento de las clulas B. El significado funcional de este hecho parece relacionarse con la induccin de la formacin de anticuerpos, pero es un tema no establecido definitivamente. El DAF (CD55) y la MCP (CD46) son dos protenas que actan como reguladores intrnsecos de la activacin del complemento sobre la propia clula en la que estn presentes, evitando la formacin de la C3-convertasa sobre la membrana. Su importancia como protenas protectoras se refleja en que ambas, MCP y DAF, se expresan sobre la mayora de las clulas del organismo. La presencia de MCP y DAF permite explicar por qu las clulas propias no son daadas durante la activacin continua de bajo nivel de la va alternativa. En partculas o microrganismos extraos que no poseen estos reguladores, la va alternativa es amplificada rpidamente, y el agente extrao, eliminado.
brana formando estructuras que la debilitan y la vuelven permeable a solutos de pequeo tamao y agua. Si el nmero de agregados de C5b-C8 es grande, puede provocar la lisis celular. El complejo C5b-C8 es un receptor para C9, que determina su insercin en la membrana y su polimerizacin. Esta polimerizacin del C9 unido a C5b-C8 favorece la agregacin de complejos C5b-C8 y amplifica las lesiones que produce. El resultado final es la formacin de un canal o poro transmembrana que permite el libre intercambio de agua y provoca la lisis de la clula afectada. El tamao de los poros formados es muy heterogneo dependiendo de la densidad de C5b-C8, del tipo de clula, de la disponibilidad de C9, etc. El ensamblaje del MAC se halla bajo el control de inhibidores plasmticos y de inhibidores presentes en las membranas. Los inhibidores solubles, como la protena S (vitronectina), unindose a los complejos C5b-C7, evitan la lisis accidental de clulas prximas al lugar de activacin. Adems, impiden un gasto intil de C9. Los inhibidores de membrana, como el factor de restriccin homlogo (HRF o C8bp) o la protectina (CD59), protegen a la clula sobre la que se encuentran, al interferir en la insercin de C8 y de C9. Ambos inhibidores de membrana protegen de la lisis slo si las protenas del complemento que est activndose pertenecen a la misma especie (fenmeno de la restriccin homloga).
Sintomatologa y comentarios Enfermedades por inmunocomplejos, infecciones repetidas LES, glomerulonefritis, infecciones repetidas LES Enfermedades por inmunocomplejos, infecciones repetidas Infecciones repetidas LES. Ms del 90% asintomticos Infecciones repetidas de vas respiratorias Meningitis Infecciones repetidas, enfermedades por inmunocomplejos Infecciones repetidas por Neisseria, LES Infecciones repetidas por Neisseria, LES Infecciones repetidas por Neisseria, LES Infecciones repetidas por Neisseria, LES Asintomticos Angioedema hereditario. LES. Determina niveles bajos de C2 y C4 Infecciones repetidas. Determina valores bajos de C3 y factor B Meningitis No gentico. Problemas asociados a inmunocomplejos Infecciones repetidas. Se acompaa de dficit de LFA-1 y gp150,95 No gentico. Hemoglobinuria paroxstica nocturna
2702
COMPLEMENTO
complemento refleja el papel biolgico y la importancia de los distintos componentes in vivo. Sorprendentemente, algunos individuos toleran los dficit del complemento mucho mejor que otros, incluso hasta el punto de que no es extrao encontrar individuos clnicamente normales entre los portadores de dficit de componentes del complemento. La va clsica es necesaria para mantener los inmunocomplejos en solucin y facilitar su eliminacin. De hecho, la manifestacin ms comn en los dficit de los componentes de la va clsica es la presencia de enfermedades asociadas a inmunocomplejos. La importancia de la va alternativa como mecanismo inespecfico de defensa del organismo contra la infeccin por microrganismos se refleja en el carcter excepcional de los dficit de estos componentes. No existe ningn individuo con dficit de factor B y slo se conoce uno con dficit parcial de factor D. El dficit de properdina se hereda de forma recesiva ligado al cromosoma X, por lo que slo ocurre en varones. Su mayor complicacin clnica la constituyen las infecciones frecuentes. Los dficit en la fase ltica provocan infecciones recurrentes por Neisseria, seguramente por la capacidad de este microrganismo para sobrevivir al sistema inmunitario como parsito intracelular en los macrfagos. El C9 parecera innecesario, ya que todos los portadores de dficit completo de C9 son aparentemente normales. Los dficit de los componentes reguladores son raros y llevan al consumo de los componentes del complemento. En los dficit que determinan consumo de C3 los pacientes sufren infecciones bacterianas repetidas por ausencia de opsonizacin. Hay dos situaciones patolgicas, la glomerulonefritis mesangiocapilar y la lipodistrofia parcial, en las que existe una gran estabilizacin de las C3-convertasas, debido a que se producen anticuerpos frente a los componentes activados de estas convertasas. Tales autoanticuerpos o factores nefrticos suelen ser de clase IgG. La estabilizacin de las C3-convertasas produce un consumo continuado de C3, por lo que estos pacientes poseen niveles muy bajos de C3. El dficit de C1-Inh se asocia a angioedema hereditario. Su cuadro clnico, con ataques repetidos de edema agudo, se debe al papel del C1-Inh como inactivador no slo del C1 sino tambin de proteasas de los sistemas de la calicrena, la coagulacin y la fibrinlisis. La ausencia de C1-Inh lleva a la activacin continua de C1, que hidroliza a C2 y C4, cuyos valores son muy bajos en los pacientes afectados. El dficit de tipo I (85% de los casos) se caracteriza porque el nivel de C1-Inh medido inmunoqumicamente y funcionalmente es slo un 15-30% del valor normal. Los individuos afectados expresan un alelo normalmente y el otro contiene una mutacin que impide la expresin de la protena en plasma. En el tipo II (15% de los casos) el nivel C1-Inh detectado por mtodos inmunoqumicos es normal o elevado, pero la actividad funcional est reducida a un 15-30% de la normal. Los individuos afectados poseen un alelo normal y el otro presenta una mutacin que produce la expresin de una protena no funcional. Adems del dficit gentico del C1-Inh, se ha descrito la existencia de dficit adquirido de C1-Inh. Este ltimo se asocia a la presencia de enfermedades proliferativas de linfocitos B y se cree que est causado por anticuerpos antiidiotipo que determinan el consumo, no slo del C1-Inh, sino tambin de C1q. La determinacin de los valores de C1q en suero permite diferenciar ambas situaciones. La administracin de danazol estimula la sntesis heptica del inhibidor. Los pacientes con hemoglobinuria paroxstica nocturna sufren lisis de sus hemates por la carencia de DAF, HRF y CD59. Estas protenas utilizan un anclaje glucolipdico para mantenerse sobre la membrana de la clula, donde, como ya se ha indicado, desempean un papel protector de la accin inespecfica del complemento. Los dficit de DAF y HRF no son hereditarios ni se limitan a estas protenas. Adems, no afectan a todas las clulas del organismo. El origen de las clulas afectadas est, aparentemente, en una poblacin clonal de clulas hematopoyticas que son defectuosas
en los mecanismos responsables de la biosntesis del anclaje glucolipdico. El dficit gentico de CR3 (CD11b/CD18) se acompaa siempre del dficit de otras dos protenas de membrana, p150,95 y LFA-1. El defecto se debe a la ausencia de la cadena , la cual es compartida por estas tres molculas, y que es necesaria para la expresin de estas protenas en la membrana. Estos pacientes sufren infecciones por estafilococos y pseudomonas y mueren en los primeros aos, por lo que son candidatos al trasplante de mdula sea (vase Deficiencia de adhesin leucocitaria en Hematologa e Inmunodeficiencias). Los niveles de CR1 en la superficie de los hemates estn controlados genticamente. Los individuos que padecen lupus eritematoso sistmico, SIDA o lepra lepromatosa presentan niveles muy bajos de CR1 en sus hemates por un proceso adquirido como consecuencia de la propia enfermedad. La determinacin de los niveles de CR1 es un buen ndice para el seguimiento de estos enfermos.
Organizacin gentica
Cada componente del complemento (o subunidad en el caso de C1q, C8 o C4BP) est codificado por un solo locus autosmico donde la expresin de los alelos es codominante. El C4, sin embargo, est codificado por ms de un locus. En el hombre se han descrito polimorfismos genticos para todos los componentes del complemento estudiados. Normalmente una poblacin contiene una variante comn, una o dos variantes menos frecuentes y varias variantes raras. Las frecuencias de las variantes cambian a menudo de una raza (o poblacin) a otra. Con la excepcin de los genes nulos, las variantes polimrficas descritas no determinan diferencias funcionales notables. La localizacin cromosmica de la mayora de los genes que codifican componentes del complemento es conocida (tabla 20.7). Adems, el estudio de la organizacin de los genes del complemento ha mostrado que algunos se renen en agrupamientos o grupos de ligamiento. Este es el caso de C2, C4 y factor B localizados dentro del complejo principal de histocompatibilidad (genes MHC de clase III) y de MCP, CR1, CR2, DAF, C4BP y factor H (sistema regulador de la activacin del complemento o RCA). Estos agrupamientos se han encontrado en todas las especies estudiadas. Los genes de C2 y factor B son nicos, mientras que existen al menos dos genes, C4A y C4B, que codifican C4. Parece claro que el C2 y el factor B, lo mismo que el C4A y el C4B, se han originado por duplicacin gnica. Su gran similitud, estructural y funcional, as lo refleja. La frecuencia en el hombre de genes nulos para C4A y C4B es particularmente elevada, por lo que no es difcil encontrar haplotipos que no expresen C4 o que slo expresan el producto de uno solo de los dos loci. Los genes de clase III codifican componentes del complemento que participan en la formacin de las C3-convertasas. Es muy interesante que el otro gran agrupamiento de genes del complemento, el sistema RCA, codifique para componentes del complemento que regulan la actividad de estas C3-convertasas. El sistema RCA est localizado en el brazo largo del cromosoma 1. Todos los genes del sistema RCA codifican protenas relacionadas estructuralmente, que actan como protenas reguladoras. Cada una de stas se halla organizada en unidades de 60 aminocidos (denominadas SCR, short consensus repeat) que se repiten a lo largo de la totalidad, o casi la totalidad, de la cadena polipeptdica. Algunos componentes del RCA, como el CR1, tienen hasta 32 de estos dominios SCR. Se han encontrado SCR en otras protenas no codificadas en el RCA. Algunas de ellas son componentes del complemento, como C2, factor B, C1r y C1s. En estos casos, sin embargo, los SCR siempre representan una parte menor de la estructura total de la protena. Desde el punto de vista funcional, la presencia de SCR se asoci inicialmente con la capacidad de interaccionar con C3b o C4b, por lo que al con2703
INMUNOLOGA
junto de las protenas organizadas a partir de SCR se lo denomin superfamilia de las protenas copuladoras de C3b/C4b, (C3b/C4b binding proteins). Hoy en da se considera que los SCR son slo un dominio estructural, muy estable en cuanto a su conformacin, que se utiliza para multitud de funciones, de un modo anlogo a la unidad estructural bsica que caracteriza a los anticuerpos (dominio de inmunoglobulina).
un gran aumento en la expresin de protenas de adhesin sobre la membrana celular. Adems, se moviliza el cido araquidnico, que es metabolizado a prostaglandinas y leucotrienos, particularmente LTB4, y se liberan interleucina 1, factor de necrosis tumoral y otras citocinas que actan a su vez sobre diversos tipos celulares. Durante el paso de la sangre por circuitos extracorpreos se produce una notable produccin de anafilatoxinas, con las consiguientes secuelas clnicas. El contacto del plasma con las membranas de los hemodializadores produce la activacin de la va alternativa, que es ms o menos acusada segn la naturaleza qumica de la membrana. La activacin y la consiguiente produccin de C3a y C5a se acompaa de una granulocitopenia transitoria durante los primeros minutos de la dilisis. Unos efectos similares, pero ms intensos, se producen durante la derivacin cardiopulmonar, en la cual se produce un notable secuestro vascular de leucocitos, en particular en los pulmones. En este caso, adems de la activacin de la va alternativa al comienzo del proceso, se produce la activacin de la va clsica, como consecuencia de la perfusin de protamina al final de la intervencin para neutralizar la actividad anticoagulante de la heparina. Los complejos protamina-heparina se comportan como complejos Ag-Ac y activan eficazmente la va clsica. La determinacin de los valores de C3a y C4a en estos pacientes tiene, al parecer, un valor pronstico en la evolucin postintervencin.
SISTEMA HLA
Las clulas infectadas por virus tambin activan el complemento en presencia de anticuerpos especficos frente a las protenas vricas expresadas en la superficie celular. Adems, clulas infectadas con el virus de la parotiditis, el Sendai, el sincitial respiratorio y los herpesvirus, as como clulas infectadas por el virus de Epstein-Barr, activan directamente el complemento en ausencia de anticuerpos. Algunos parsitos son capaces de activar la va alternativa. Sin embargo, slo en algunos casos la activacin resulta beneficiosa para el husped. El complemento impide, por ejemplo, la diseminacin de Entamoeba histolytica o de Leishmania tropica, pero facilita la entrada de Babesia y Leishmania donovani en el interior celular, a travs de los receptores CR1 y CR3, que reconocen C3b e iC3b depositados sobre el parsito.
plejos. El CR1, adems, prolonga la supervivencia de xenoinjertos, retrasando el rechazo hiperagudo, una reaccin mediada por anticuerpos y complemento. Se espera que, en un futuro prximo, estas protenas recombinantes tengan aplicaciones teraputicas en el hombre para tratar procesos autoinmunes e inflamatorios que impliquen la activacin del complemento.
Bibliografa especial
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Sistema HLA
J. Vives Puiggrs
Concepto. El sistema HLA constituye el sistema principal de histocompatibilidad humano. Est compuesto por una serie de protenas de membrana que se hallan codificadas por genes situados en una regin cercana al centrmero en el brazo corto del cromosoma 6 (fig. 20.33 A). Su funcin en el sistema inmunitario consiste en combinarse con pptidos que han sido procesados por las clulas presentadoras de antgenos (APC), formando un complejo que puede ser reconocido por las clulas T. Los antgenos de histocompatibilidad no slo tienen esta funcin, sino que tambin son imprescindibles para la cooperacin celular. Dos clulas no pueden colaborar para llevar a trmino una respuesta inmune eficaz si no poseen en su membrana idnticos antgenos de histocompatibilidad. En realidad, estos antgenos deberan denominarse de otra forma, pero inicialmente se denominaron de histocompatibilidad ya que en los animales de experimentacin se observ que la supervivencia de los trasplantes era mayor cuanta ms similitud exista entre donante y receptor en relacin con estos antgenos. En el hombre fueron descubiertos en los leucocitos, y por eso se los denomin human leukocyte antigens (HLA). En general, al sistema gentico que codifica a este tipo de antgenos se lo designa con las siglas MHC (complejo principal de histocompatibilidad). tos gnicos no codificantes. De tal manera que en realidad slo son de inters los loci HLA A, B, C de la clase I y HLADR, DP, DQ de la clase II. Los productos de estos genes se hallan implicados en la presentacin a las clulas T de los antgenos procesados. Entre los loci de las clases I y II se encuentra tambin un conjunto heterogneo de genes denominados de clase III que codifican, entre otras protenas, los componentes del complemento C2, C4 y Bf, la protena de shock trmico (heat shock protein) HSP 70 y los genes codificantes de los factores de necrosis tumoral (alfa y beta). Entre los loci HLA-DMB y HLA-DOB se hallan los genes TAP-1, TAP-2 y LMP-2, LMP-7. Las protenas codificadas por los genes TAP tendran la funcin de transportar los antgenos procesados, en tanto que los productos de los genes LMP (large multifunctional protease) formaran parte de complejos citoplasmticos, denominados proteasomas, implicados en la degradacin de protenas en el citoplasma. El sistema HLA es el sistema ms polimrfico que se conoce. De toda la regin HLA, los loci ms polimrficos son precisamente aquellos cuyos productos estn involucrados en la presentacin antignica (HLA, A, B, C y HLA-DR, DP, DQ). La mayora de estos loci poseen varias decenas de alelos. Teniendo en cuenta el gran nmero de loci del sistema HLA y la gran variedad de alelos para cada locus, es altamente improbable encontrar en una poblacin determinada a dos individuos no emparentados que posean los mismos antgenos HLA. Todos los genes de la regin HLA son codominantes, expresndose los dos alelos de cada locus. Cada individuo posee, por tanto, dos alelos para cada locus. Uno procedente del padre y otro de la madre. Al conjunto de alelos de sistema HLA que se halla en un mismo cromosoma, es decir, que ha sido heredado de uno de los dos progenitores, se lo denomina haplotipo. Todo individuo poseer dos haplotipos HLA, 2705
Estructura gnica
Los genes codificantes de los antgenos del sistema HLA se dividen en dos tipos: clase I y clase II. Los loci de los antgenos de clase I se hallan ms cerca de la zona telomrica, como se muestra en la figura 20.23. Los loci de clase II descritos en la actualidad son ya ms de 20 (tabla 20.9) y se hallan ms prximos al centrmero que los de clase I. Ambos tipos de loci incluyen un gran nmero de seudogenes y fragmen-
INMUNOLOGA
Clase II HLA-B HLA-C HLA-X HLA-E DPB DPA2 DPB1 DPA1 DNA DMA DMB DQB DQB2 DQA2 DQB3 DQB1 DQA1 DRB DRA
Centrmero 0 LMP-2 TAP-1 LMP-7 TAP-2 1.000 2.000 C4B C4A BF C2 H5P7O TNF- TNF- 3.000 4.000
Telmero
Clase III
Clase I
E Cromosoma 1 DQI
Regin HLA-DQ BI AI
2 3
S S
2 2
BI Cromosoma 2 DQ2
AI
S S
Membrana
COOH
COOH
1 1
1 2
2 1
2 2
Fig. 20. 23. A. Mapa gnico del sistema HLA. TNF: factor de necrosis tumoral. B. Transmisin gentica. C. Estructura molecular de los antgenos de clases I y II. D. Estructura cuaternaria de la molcula HLA. Obsrvese cmo a partir de los dominios 1 y 2 se forma una cavidad para albergar el pptido intramolecular. E. Ejemplo de combinaciones entre cadenas y para formar las diversas molculas de clase II.
2706
SISTEMA HLA
uno procedente del padre y otro de la madre. Teniendo en cuenta que la transmisin gentica del sistema HLA es de tipo mendeliano, existe un 25% de probabilidades de que los hermanos de una misma familia compartan los dos haplotipos, un 50% de que compartan un solo haplotipo y un 25% de que no compartan ninguno. Por ello, es relativamente alta la probabilidad de encontrar dos individuos HLA idnticos dentro de una misma familia. En la figura 20.23 B se ilustra la transmisin gentica del sistema HLA, donde puede observarse que los hijos 1 y 2 comparten los mismos haplotipos, entre s y un solo haplotipo con el hijo 3. Este esquema no se sigue cuando se produce un entrecruzamiento gentico en el interior de la regin HLA, en cuyo caso se hereda un haplotipo que no est presente como tal en los padres y que es fruto de una unin complementaria de dos fragmentos de un haplotipo de cada uno de los progenitores. En la figura 20.23 B el hijo 4, al presentar un entrecruzamiento gentico, genera un nuevo haplotipo, lo que impide que pueda presentar una compatibilidad total con los restantes hermanos.
Estructura molecular
Los antgenos HLA de clases I y II se diferencian no slo por estar codificados por grupos de genes distintos, sino tambin por su distribucin celular y estructura bioqumica. Las molculas de clase I se hallan presentes en todas las clulas
nucleadas del organismo, en tanto las de clase II tienen una distribucin celular ms restringida. Fundamentalmente los antgenos de clase II se hallan presentes en los linfocitos B, monocitos-macrfagos, clulas dendrticas, clulas epiteliales del timo y precursores hematopoyticos inmaduros. No obstante, en determinadas circunstancias, pueden expresarse tambin en otros tipos celulares. Tal es el caso de los linfocitos T activados o de clulas endoteliales y epiteliales que se hallan involucradas en procesos inflamatorios o bajo los efectos de algunas citocinas como el interfern gamma. Si bien tanto las molculas de clase I como las de clase II son dmeros formados por dos cadenas polipeptdicas, su composicin es distinta (fig. 20.23 C). Las molculas de clase I estn formadas por una cadena pesada y otra ligera con pesos moleculares de 45 y 12 kD, respectivamente. La cadena pesada est codificada por el respectivo gen HLA-A, B, C, en tanto la cadena ligera es la 2-microglobulina, cuyo gen codificante no se halla en la regin HLA sino en otro cromosoma, el 15. Esta cadena ligera es comn para todos los antgenos de clase I, mientras que la cadena pesada es distinta para cada alelo, es decir, el polimorfismo reside en la cadena pesada. A diferencia de las molculas de clase I, las dos cadenas que constituyen los dmeros de las molculas de clase II estn codificados por genes situados en la regin HLA. Estos dmeros estn compuestos por dos cadenas polipeptdicas distintas denominadas y , con un peso molecular de 32 y 28 kD, respectivamente. Todas las molculas HLA-DR, DP y DQ estn formadas por cadenas y , cada una de ellas codificada por uno de los genes que se exponen en la figura 20.23 y en la tabla 20.9. En general, las cadenas son constantes, en tanto que las son polimrficas, siendo en estas ltimas donde reside el polimorfismo. No obstante, en algunos casos el polimorfismo puede localizarse en la cadena . Una peculiaridad de las molculas de clase II es que en la membrana se hallan formando dmeros, es decir, se expresan formando dmeros de dmeros, es decir, complejos de cuatro cadenas. Las molculas HLA pertenecen a la denominada superfamilia de las inmunoglobulinas. Es decir, presentan formas estructurales tpicas de las inmunoglobulinas (en la fig. 20.23 se ilustran como semicrculos). Estas estructuras se observan tambin en muchas otras molculas de membrana, como algunas molculas de adhesin (ICAM-1, ICAM-2, etc.). Si bien la codificacin gnica del las molculas de clases I y II es distinta, su estructura terciaria es semejante. La estructura terciaria de las cadenas pesadas de las molculas de clase I incluye tres dominios globulares denominados 1, 2 y 3, estando los dos ltimos estabilizados por puentes de sulfuro intracatenarios. En los dominios 1 y 2 radican las variaciones en la secuencia de aminocidos que determinan la aloantigenicidad o polimorfismo. Estos tres dominios, junto con la 2 microglobulina, se hallan en la parte externa de la membrana celular. La cadena pesada presenta una porcin hidrfoba que se inserta en la membrana y un fragmento hidrfilo intracitoplasmtico en su extremo carboxiterminal. En cuanto a las molculas de clase II, ambas cadenas poseen dos plegamientos formando sendos dominios globulares denominados 1, 2 y 1, 2 (fig. 20.23 C). Ambas cadenas atraviesan la membrana celular, poseen una pequea porcin hidrfoba que se inserta en la membrana y un fragmento carboxiterminal intracitoplasmtico. Una caracterstica destacable, tanto de las molculas de clase I como las de clase II, es su estructura cuaternaria. Es la estructura que cabra esperar por su funcin. Ambas molculas forman una cavidad en la que se inserta el pptido que presentan (fig. 20.23 D). Hace ya varios aos que se conoce esta estructura en las molculas de clase I, pero ha sido muy recientemente que se ha descrito la estructura tridimensional de las molculas de clase II, observndose que estas molculas tambin forman dicha cavidad. La nica diferencia residira en que las molculas de clase II se presentan formando dmeros (cuatro cadenas). Esta distinta configuracin en la membrana podra explicar la mayor ca2707
INMUNOLOGA
preguntas que se plantean ante este rechazo son dos: a) qu es lo que se reconoce como extrao en el trasplante y b) quin se encarga de llevar a trmino el rechazo del rgano trasplantado. Este segundo interrogante fue contestado por Sir PETER MEDAWAR al demostrar que el sistema inmunitario era el responsable de rechazar el rgano trasplantado. La primera pregunta se resolvi cuando se descubri la existencia de los sistemas de histocompatibilidad. Se observ que en todos los vertebrados, e incluso en especies evolutivamente inferiores, existen antgenos de histocompatibilidad. Las distintas especies poseen varios sistemas de histocompatibilidad, siendo uno de ellos el que tiene mayor importancia. En la especie murina el principal sistema de histocompatibilidad es el sistema H-2, y en la especie humana es el sistema HLA. La existencia de varios sistemas de histocompatibilidad explica el hecho de que la identidad total del HLA no sea suficiente para el xito de un trasplante. De esta manera, un trasplante entre dos hermanos que hayan heredado los mismos haplotipos HLA de sus progenitores requerir tambin la ayuda de inmunodepresores para que no sea rechazado, si bien las dosis necesarias sern muy inferiores a las que se utilizan en un trasplante entre individuos no emparentados. El nico trasplante que no requerir ningn tipo de inmunodepresin es el que se lleva a trmino entre dos hermanos gemelos univitelinos. En este caso, donante y receptor comparten todos los antgenos de histocompatibilidad de todos los sistemas y, en la prctica, es como si se tratara de un autotrasplante. Como hemos visto, la existencia de un alto grado de compatibilidad de HLA entre donante y receptor es una condicin importante pero no suficiente. El xito actual del trasplante como instrumento teraputico es multifactorial. Junto a la compatibilidad HLA, el avance en las tcnicas quirrgicas y la administracin de eficaces frmacos inmunodepresores son elementos imprescindibles para obtener una buena supervivencia de los rganos trasplantados. Los problemas inmunolgicos de los diversos tipos de trasplante son semejantes en todos ellos, con excepcin del trasplante de mdula sea (TMO). Este trasplante consiste en la perfusin intravenosa al receptor de mdula sea aspirada al donante. Al ser el aspirado rico en clulas inmunocompetentes, el mecanismo de rechazo es bidireccional, pues ambos sistemas inmunes (el del receptor y el del donante, constituido por los linfocitos presentes en la suspensin medular transfundida) reconocen como extraos al oponente y puede producirse, por un lado, el rechazo de la mdula sea y, por otro, un cuadro denominado enfermedad del injerto contra el husped, en el que los linfocitos del donante reaccionan contra los antgenos de histocompatibilidad del receptor. Ello origina un cuadro clnico grave, que en ocasiones puede llegar a ser mortal. Por ello, la pareja donante-receptor idnea es la formada por dos hermanos HLA idnticos, es decir, hermanos que han heredado los mismos haplotipos de los progenitores y cuyo cultivo linfocitario mixto es negativo. En muchas ocasiones el enfermo que requiere un TMO no dispone de hermanos HLA idnticos. Por este motivo se han creado registros internacionales de donantes de mdula sea que permiten encontrar donantes apropiados para estos casos. En relacin con los trasplantes de rganos slidos, como rin, hgado o corazn en los que no est involucrado el sistema inmune del donante, para evitar el rechazo en estos trasplantes se combinan siempre dos parmetros en grado variable segn el tipo de trasplante. Dichos parmetros son la compatibilidad HLA y la inmunodepresin. La situacin clnica del receptor y la posibilidad de teraputica sustitutiva son los factores que determinan su grado de implicacin. En el trasplante renal, en el que existe la dilisis renal como teraputica sustitutiva, es posible esperar para realizar el trasplante hasta disponer de un donante con un grado de compatibilidad aceptable. En el trasplante de otros rganos, como corazn o hgado, las medidas para evitar el rechazo se centran en la inmunodepresin, ya que no es posible en la mayora de los casos esperar a tener un donante compatible.
SISTEMA HLA
suero del receptor con los linfocitos del donante obtenidos a partir de sangre perifrica o de un ganglio linftico. Cuando esta prueba cruzada es positiva, el trasplante est contraindicado. Debido a la utilizacin de todos los factores antes mencionados, en la actualidad el grado de supervivencia de los rganos trasplantados es muy alentador. A los 5 aos, la supervivencia de los riones trasplantados es del 90% cuando el donante es un hermano HLA idntico y del 80% si comparten un haplotipo. Cuando se utilizan rganos procedentes de cadveres, la supervivencia es tambin muy satisfactoria. A los 5 aos es del 80% en los primeros trasplantes y del 75% en los pacientes retrasplantados. En relacin con los trasplantes de corazn, la supervivencia a los 3 aos es del 70 y del 42% en los trasplantados de corazn y pulmn. Los trasplantes de hgado se asocian a una supervivencia al ao del trasplante del 70%.
Enfermedad celaca
Nefropata membranosa idioptica Diabetes tipo I Tiroiditis de Hashimoto Sndrome nefrtico idioptico Artritis reumatoide Nefropata mesangial IgA idioptica
*El grado de asociacin entre un antgeno HLA y una enfermedad determinada se evala mediante el riesgo relativo (RR), que puede definirse como la probabilidad que tiene un individuo con un antgeno HLA determinado de padecer la enfermedad para la que dicho antgeno est asociado, en relacin con otro individuo que no lo posea; se calcula con la frmula:
+ R = P C+ donde: P C P y C y representan el nmero de enfermos y controles,respectivamente, y + y indican el nmero de enfermos o controles con dicho antgeno o sin l, respectivamente. Cuanto ms elevado (por encima de 1) sea el valor de RR, mayor es la frecuencia del antgeno entre la poblacin enferma.
Bibliografa especial
Adems de los parmetros indicados, en todo tipo de trasplantes es necesario descartar en el suero del receptor la presencia de anticuerpos dirigidos contra los antgenos del donante. Para ello antes del trasplante se realiza lo que se denomina una prueba cruzada, consistente en enfrentar el
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2709
Concepto. Cuando los linfocitos T y monocitos-macrfagos son estimulados por el antgeno producen una amplia variedad de mediadores proteicos solubles que actan gobernando su propia actividad celular as como la de otras clulas con las que entran en contacto. Tales mediadores resultan esenciales para la regulacin de la amplitud, la duracin y el tipo de la respuesta inmune, as como la intensidad y la naturaleza de la inflamacin local y/o sistmica que dicha respuesta provoca, pudiendo tener tambin efectos sobre la hematopoyesis. Histricamente se han designado con diversos trminos genricos (linfocinas, monocinas, interleucinas). Dado que hoy se sabe que pueden ser producidos por muchos tipos celulares adems de por linfocitos (linfocinas), monocitos-macrfagos (monocinas) y leucocitos (interleucinas), es ms apropiado designarlos citocinas, es decir, mediadores proteicos producidos por clulas que regulan la actividad de stas y otras clulas. Su estudio fue un campo muy confuso durante aos, cuando slo existan ensayos funcionales para caracterizarlas. Como la mayora de estas molculas tienen multiplicidad de efectos y actan a bajsimas concentraciones, muchas de ellas han sido descubiertas varias veces como factores distintos, segn el ensayo funcional usado. En los ltimos aos, la situacin ha cambiado por completo, debido a que la aplicacin de la gentica molecular ha permitido aislar los genes y obtener el producto que codifican de forma pura y en cantidades ilimitadas mediante la tecnologa de DNA recombinante; muchas de estas citocinas recombinantes se usan en ensayos clnicos. En estos momentos, el aislamiento de nuevas citocinas es un campo muy activo, estimndose que cada 2 meses se asla una nueva. Las citocinas pueden considerarse como un nuevo tipo de hormonas polipeptdicas con un peso molecular bajo (inferior a 80 kD) que, en general, actan de forma autocrina/paracrina, aunque a veces pueden circular por la sangre y actuar de forma endocrina como la interleucina 6 (IL-6) o el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-). Su produccin ocurre de forma transitoria durante la activacin celular en respuesta a un estmulo. Se unen a receptores especficos de membrana cuya expresin, sobre todo de los de alta afinidad, suele ser tambin un fenmeno transitorio durante la activacin celular en respuesta al estmulo. Las citocinas deben considerarse miembros de un sistema o red funcional con retrorregulaciones positivas y negativas entre s, dado que una citocina no acta sola sino con otras producidas concomitantemente por la misma clula y, adems, puede inducir, potenciar o inhibir la produccin de otras citocinas y/o modular negativa o positivamente los efectos de dichas citocinas. Son pleiotrpicas, es decir, ejercen mltiples efectos al actuar sobre diversos tipos celulares en los que inducen distintos efectos, as como redundantes, esto es, comparten muchos de los efectos. La importancia fisiopatolgica de este sistema y de sus enormes potencialidades teraputicas no ha hecho ms que empezar a conocerse. Sobre los efectos de las citocinas hay que tener dos precauciones: la mayora de los datos se refieren a efectos in vitro, en los que se usan concentraciones, en general, mucho ms elevadas que las operativas en los microambientes in vivo; por otro lado, los efectos atribuidos a una citocina pueden ser debidos a otra todava desconocida, cuya produccin es inducida por la primera. Aqu sintetizamos los datos de slo algunas citocinas, las mejor conocidas y relevantes en la respuesta inmune e inflamatoria. 2710
Citocinas proinflamatorias
Interleucinas 1 (IL-1) y 6 (IL-6), factor de necrosis tumoral alfa (TNF-)
Se consideran conjuntamente porque estas citocinas comparten muchos de sus mltiples efectos y una puede inducir la produccin de las otras en determinadas clulas y, adems, son producidas de forma coordinada por los monocitos-macrfagos en respuesta a diversos estmulos (antgeno, lectinas, endotoxinas, complejos antgeno-anticuerpo, muramil-dipptidos). Tambin son producidas por otros tipos celulares como las clulas endoteliales y los fibroblastos y, en el caso de la IL-6 y el TNF-, tambin por los linfocitos T tras su activacin por el antgeno (fig. 20.24).
TNF TNF
IL-1, TNF, IL-6 IL-6 IL-1, TNF, IL-6 IL-1 IL-1, TNF
TNF, IL-1
TNF
IL: interleucina; TNF: factor de necrosis tumoral; CSF: factor estimulante de colonias; CD: cluster of differentiation.
Inflamacin
Ag
IL-13 Virus IL-4 IL-2 IFN- IL-6 T CD8 IL-2 T CD4 IL-3 IL-10 IL-5 IFN- IL-3 GM-CSF Hematopoyesis IFN- T CD8 T CD4 IL-12 IL-13
Fig. 20.24. Esquema general simplificado de las principales citocinas producidas por los linfocitos T y monocitos-macrfagos (Mo) tras su activacin por el antgeno (Ag). Se destaca el papel esencial de la interleucina 2 (IL-2) como factor de crecimiento autocrino/paracrino de los linfocitos T CD4+ que permite la amplificacin clonal de los que estn implicados en la respuesta a un complejo Ag + MHC de clase II, as como la de los linfocitos Tc CD8 + implicados en una respuesta contra un Ag vrico al que reconocen en asociacin con las molculas MHC de clase I. La IL-4 desempea tambin, aunque en menor medida, un papel de mediador autocrino/paracrino de la proliferacin de las clulas T. Se sealan algunos de los efectos interactivos entre linfocitos T, Mo y clulas NK a travs de las citocinas (vase el texto); las flechas de trazo discontinuo indican efectos positivos; la flechas de trazo continuo con signo negativo () indican efectos negativos. No se representan los efectos de esas citocinas sobre los linfocitos B, ni las citocinas secretadas por los subtipos funcionales (Th1 y Th2) de clula CD+ activadas de forma crnica por el Ag (vese el texto, Respuestas inmunes y Linfocitos T). GM-CSF: factor estimulante de colonias granulocticas-monocticas; IFN: interfern; MHC: complejo principal de histocompatibilidad; TNF: factor de necrosis tumoral. q: IL-2, v: IL-4; U: IL-ZR; V: IL-4R.
Las mltiples actividades de estas citocinas pueden dividirse en tres tipos: a) mediadores de la inflamacin local y sistmica; b) activacin linfocitaria, y c) efectos sobre la hematopoyesis, como promover la maduracin de progenitores mieloides al estimular (IL-1 y IL-6) la produccin de factores estimulantes de colonias hematopoyticas o bien al potenciar la respuesta de dichos progenitores a la IL-3. Los mltiples efectos inflamatorios locales y sistmicos se indican en la tabla 20.11. Respecto al TNF-, hay que sealar que se desconocen los mecanismos por los que causa citlisis/citostasis directa de ciertas clulas tumorales, mientras que los efectos in vivo de necrosis hemorrgica de tumores se atribuyen a los fenmenos proinflamatorios y procoagulantes que induce en los endotelios de los vasos neoplsicos. El TNF- y el interfern gamma (IFN-) actan sinrgicamente para ciertos efectos, como la induccin de molculas HLA de clases I y II y de molculas de adhesin leucocitaria (ICAM-1) en endotelios y epitelios. El TNF- es el principal mediador inflamatorio responsable del shock endotxico y del shock txico causado por exotoxinas estafiloccicas y estreptoccicas. De momento, los ensayos clnicos del TNF- en enfermos con neoplasias
han defraudado las excesivas esperanzas depositadas en l como posible agente antineoplsico, debido a sus efectos txicos. En cuanto a los efectos de estas citocinas sobre la activacin linfocitaria, tanto la IL-1 como el TNF- y la IL-6 actan proporcionando seales accesorias para promover la proliferacin de los linfocitos T en respuesta al estmulo antignico. Se cree que su papel consiste en promover la proliferacin dependiente de IL-2 (vase ms adelante). La IL-6 promueve tambin la diferenciacin de los linfocitos T citotxicos a partir tanto de timocitos como de linfocitos T maduros. El TNF- y el TNF- inducen la proliferacin de los linfocitos B activados, y la IL-6 promueve la diferenciacin de los linfocitos B activados hacia clulas secretoras de anticuerpos. Las clulas plasmticas del mieloma utilizan la IL-6 como factor de crecimiento autocrino. Una excesiva produccin de IL-6 est implicada en la patogenia de la enfermedad de Castleman (vase la seccin Hematologa) y en enfermedades autoinmunes con gran produccin de gammaglobulinas como la artritis reumatoide. Asimismo, ciertos tumores (mixoma cardaco, cncer cervical y carcinoma de vejiga) producen grandes cantidades de esta citocina. 2711
INMUNOLOGA
En el mieloma mltiple existen niveles sricos aumentados de IL-6, los cuales se correlacionan con la proliferacin in vivo de las clulas mielomatosas, constituyendo un signo de mal pronstico.
Ag
Fase G1 inicial
Fase G1
IL-2R
IL-2
T Fase S (proliferacin) T
Interleucina 2 (IL-2)
T T
La IL-2 es producida fundamentalmente por los linfocitos T CD4 en respuesta al estmulo antignico. Como ya se indicado, este subtipo de linfocitos T tiene una importancia clave, ya que proporciona ayuda para que se desarrollen todas las respuestas inmunes, no slo las mediadas por clulas T sino tambin la de produccin de anticuerpos por los linfocitos B y la generacin de linfocitos T citotxicos. Esta ayuda se debe en gran parte a las interleucinas que liberan, entre las que ocupa un lugar central la IL-2. sta funciona como un factor de crecimiento autocrino/paracrino de los propios linfocitos T CD4+ y CD8+ especficos del antgeno que permite su expansin clonal (fig. 20.25). Los linfocitos T CD4+ reconocen al antgeno en la membrana de las clulas presentadoras del antgeno (APC) en asociacin con las molculas MHC de clase II. Esta interaccin con el antgeno induce un estado de activacin que las hacen progresar hacia la fase G1 del ciclo celular, con lo que pasan a producir IL-2 (y otras citocinas) y a expresar receptores de la IL-2 en su membrana. La IL-2 interacciona con el receptor y es internalizada, lo cual determina que la clula progrese en el ciclo celular y prolifere. La produccin de IL-2 y otras citocinas (IL-4, IL-10, IL-5, IFN- y otras) por los linfocitos T ocurre de forma transitoria tras su activacin por el antgeno; se inicia a las 4-12 h y dura slo horas o pocos das. La eficacia como frmaco inmunodepresor de la ciclosporina A se debe esencialmente a su capacidad para impedir la transcripcin de los genes de la IL-2 y de las otras citocinas. Adems de los linfocitos T, la IL-2 acta tambin sobre los linfocitos B activados, en los que promueve su proliferacin y diferenciacin, as como sobre las clulas natural killer (NK), en las que induce produccin de IFN-, proliferacin y actividad citoltica. Acta tambin sobre los monocitos, en los que induce produccin de IL-1. 2712
Fig. 20.25. Esquema del papel de la interleucina 1 (IL-1), el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-) y la IL-6 para promover la activacin de los linfocitos T colaboradores en reposo, estimulados por la unin con el Ag+ molculas MHC de clase II de su receptor. Papel de IL-2 como factor de crecimiento de las clulas T una vez activadas. APC: clula presentadora del antgeno; MHC: complejo principal de histocompatibilidad.
focitos Th1 (vase Linfocitos T). La IL-4 puede tener efectos negativos sobre la expresin del receptor de la IL-2, inhibiendo la respuesta a la IL-2 de clulas B y T, lo cual probablemente refleja el hecho de que el receptor de alta afinidad de la IL-2 y la IL-4 comparten la cadena gamma comn. In vivo presenta tambin efectos antineoplsicos. La IL-13 tiene los mismos efectos que la IL-4 en las clulas B, pero en cambio no acta sobre los linfocitos T, y muestra potentes y complejos efectos activadores sobre los monocitos-macrfagos, incrementando en ellos la expresin de molculas de adhesin y molculas MHC de clase II, as como su funcin como APC, pero inhibiendo la produccin de citocinas proinflamatorias (IL-1, IL-6, TNF-) y la expresin de otras molculas como los receptores Fc (CD64, CD32, CD16). Al igual que la IL-2, promueve la produccin de IFN- por las clulas NK.
los linfocitos B, promoviendo su proliferacin y maduracin hacia clulas secretoras de inmunoglobulinas, y tambin puede tener efectos promotores del crecimiento de mastocitos. El virus de Epstein-Barr codifica un pptido de 17 kD que tiene gran analoga con la IL-10 (IL-10 vrica).
Interleucina 12 (IL-12)
La IL-12 (tambin conocida como factor estimulante de las clulas NK) es una citocina heterodimrica (formada por la unin covalente de dos cadenas de peso molecular 40 y 35 kD) producida sobre todo por monocitos-macrfagos en respuesta a bacterias, productos bacterianos o parsitos, si bien puede ser producida por linfocitos B activados. Tiene varios efectos sobre los linfocitos T y las clulas NK, en los que promueve la activacin y proliferacin y la secrecin de citocinas, particularmente IFN-, siendo una citocina de presencia obligada para que se generen clulas Th1. Por el contrario, la IL-10 y la IL-4 (producidas por las clulas Th2) ejercen efectos negativos sobre su produccin. La IL-12 tiene importancia crtica para que se generen respuestas de tipo Th1 que conceden proteccin en las infecciones por parsitos.
Citocinas producidas por los linfocitos T activados con efectos hematopoyticos: interleucinas 3 (IL-3) y 5 (IL-5), GM-CSF
En el hombre estas citocinas compiten entre s por el mismo receptor. Son producidas sobre todo por los linfocitos T activados, si bien los mastocitos, los monocitos, los fibroblastos y las clulas endoteliales pueden tambin producirlas. La IL-3 (o hematopoyetina multiespecfica) promueve el crecimiento de los progenitores hematopoyticos de todas las series hemticas (eritroide, granulocticos-macrfagos, eosinfilos, megacariocitos, basfilos) e incrementa la actividad funcional de los eosinfilos y monocitos maduros, pero no la de los neutrfilos. El GM-CSF acta como factor de crecimiento de los progenitores de la serie mieloide (granulocitos y monocitos-macrfagos) e incrementa la actividad funcional de los neutrfilos y monocitos maduros. La IL-5 tiene un efecto restringido sobre los eosinfilos, de los que constituye el principal regulador de su crecimiento y activacin. No est claro que promueva la proliferacin de linfocitos B activados y su maduracin hacia clulas secretoras de inmunoglobulinas. La IL-5 forma parte del espectro de citocinas que secretan las clulas T CD4+ Th2 (vase Linfocitos T).
Interferones
Los IFN son una familia de polipptidos de los que existen tres tipos: IFN-, IFN- e IFN-. Los dos primeros son producidos por leucocitos y fibroblastos, respectivamente, tras la estimulacin por virus o polirribonucletidos. El IFN- es producido por los linfocitos T activados por el antgeno o mitgenos inespecficos, as como por las clulas NK estimuladas por IL-2 o por el anticuerpo CD16. El IFN- es en realidad una familia de 20 variantes producidas por sendos genes, mientras que los otros dos son codificados cada uno por un solo gen. Aparte de los efectos antivricos y antiproliferativos, los IFN ejercen potentes efectos inmunomoduladores, sobre todo el IFN-, el cual tiene menos efectos antivricos y antiproliferativos. Tales efectos reflejan probablemente su capacidad para incrementar la expresin de molculas HLA. Todos los IFN aumentan la expresin de molculas HLA de clase I, y el IFN-, adems, incrementa la expresin de molculas HLA de clase II en monocitos (pero no en linfocitos B), e induce la expresin de dichas molculas en tipos celulares que normalmente no las expresan, como clulas endoteliales y epiteliales, lo que puede facilitar la induccin de respuestas autoinmunes; en la induccin de este efecto el IFN- y el TNF- actan sinrgicamente. Inducen tambin la expresin de molculas de adhesin, concretamente de los ligandos de las integrinas leucocitarias (ICAM) en endotelios y epitelios. El IFN- induce actividad citoltica en las clulas NK y, dado que estas clulas producen IFN- al ser estimuladas por las clulas diana, se produce una retrorregulacin positiva de su actividad, que resulta incrementada por la IL-2, la cual, como se indic antes, induce actividad proliferativa y produccin de IL-2. El IFN- es una de las citocinas tpicamente producidas por el subtipo funcional Th1 de linfocitos T CD4+, y tiene la propiedad de ser un potente activador de los monocitos-macrfagos, lo que constituye la base de que las clulas Th1 sean tan efectivas para determinar las respuestas de hipersensibilidad retardada.
Interleucina 7 (IL-7)
Es producida por las clulas de la estroma de la mdula sea y se cree que es un factor importante en el desarrollo de los progenitores linfoides B y T. Acta promoviendo la proliferacin de los precursores inmaduros (clulas pre-B y prepre-B) de los linfocitos B, mientras que los linfocitos B maduros, incluso los activados con antiinmunoglobulina no responden. Asimismo, promueve la proliferacin de los timocitos ms inmaduros (CD4-CD8-) por un mecanismo independiente de la IL-2. En los linfocitos T perifricos maduros causa proliferacin si estn coestimulados con mitgenos. En este ltimo caso, la IL-7 parece promover la proliferacin dependiente de IL-2 (incrementando la produccin de IL-2 y/o la expresin de su receptor).
Interleucina 10 (IL-10)
La IL-10 es una citocina con potentes propiedades inhibidoras sobre unas clulas y estimulantes sobre otras. Es producida por los linfocitos T activados, as como por otros muchos tipos celulares (clulas B activadas, macrfagos, linfomas de clulas queratinocitos). Es una de las citocinas producidas por las clonas de clulas T CD4+ y del tipo Th2. Inhibe: a) la proliferacin de las clulas Th1 y la secrecin de citocinas por estas clulas y por las clulas NK; b) la secrecin de citocinas proinflamatorias (I1-1, TNF-, II-6, IL-8) por los monocitos-macrfagos, y c) la expresin de molculas MHC de clase II por los monocitos-macrfagos y su funcin de APC. En cambio, ejerce efectos estimulantes sobre
Receptores de las citocinas. Receptor de la interleucina 2 y su cadena gamma comn a los receptores de las interleucinas 4 y 7
Las citocinas se unen a receptores especficos de la membrana de las clulas, con lo que se internalizan y mediatizan 2713
INMUNOLOGA
CNTF
IL-3
6-CSF
GH-CSF
IL-2
IL-4
IL-7
IL-9
Fig. 20.26. Cadenas que integran los receptores de alta afinidad de la superfamilia de receptores citocnicos (o superfamilia de receptores de la hemopoyetina). El dominio estructural que define a la familia est formado por dos regiones globulares, cada una con 7 hojas -laminares. Ntese (se indica mediante flechas) cmo varios receptores de citocinas distintas comparten una misma cadena: cadena gamma receptor de IL-3, IL-5 y factor estimulante de colonias granulocticas-monocticas (GM-CSF); cadena gp 130 comn de los receptores de IL-6, LIF y CNTF. Obsrvese que la cadena alfa del IL-2R no pertenece a esta superfamilia. LIF: factor inhibidor de la leucemia; GH-CSF: factor estimulante de colonias granulocticas.
IL-2 CD25 IL-2 R (p55) IL-2 R (p64) Cadena Membrana Citoplasma Afinidad Baja Intermedia Intermedia Alta No se une
Fig. 20.27. Cadenas del receptor de la IL-2 y afinidad de la unin a la IL-2 de las cadenas solas o asociadas.
2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-7, IL-9, IL-13, GM-CSF, y varios de ellos comparten una cadena comn para formar el receptor de alta afinidad (fig. 20.26). No es posible aqu detallar los distintos receptores, por lo que slo mencionaremos al receptor de la IL-2 (IL-2R), que es un elemento clave en la regulacin de la respuesta inmune, ya que la proliferacin mediada por IL-2 es el principal mecanismo para amplificar el nmero de linfocitos T especficos durante una respuesta. El IL-2R de alta afinidad se forma por la asociacin de tres cadenas, alfa (CD25), beta (CD122) y gamma, de las que slo la beta y la gamma pertenecen a la mencionada superfamilia. Cada una de ellas, por separado, tiene afinidad baja, intermedia o nula, como se indica en la figura 20.27. La cadena alfa es altamente inducible tras la activacin, mientras que la beta se halla ya expresada en ciertas clulas, como las NK, los monocitos y en ciertas subpoblaciones de linfocitos T. La cadena beta es esencial para la internalizacin de la IL-2 y los efectos funcionantes, lo mismo que la gamma, mientras que la cadena alfa carece de efectos funcionantes. Recientemente se ha comprobado que la cadena gamma se utiliza tambin para formar los receptores de alta afinidad del IL-4R y del IL-7R. Deleciones en el gen de dicha cadena gamma determinan la inmunodeficiencia combinada grave ligada al cromosoma X.
los cambios de la actividad celular. Los receptores de alta afinidad son los nicos relevantes desde un punto de vista funcional; su nmero es escaso o nulo en las clulas no estimuladas. En general, estos receptores estn formados por varias unidades (dos o tres) y slo cuando todas ellas se hallan expresadas y asociadas es cuando se forma el receptor de alta afinidad. En la circulacin, en la orina, y en otros lquidos orgnicos, as como en el sobrenadante de los cultivos de clulas, aparecen formas solubles, truncadas de los receptores, los cuales pueden actuar como inhibidores naturales endgenos de las citocinas; tales receptores solubles se han detectado como mnimo para la IL-1, la IL-2, la IL-4 y la IL-6. Los receptores de varias citocinas forman parte de una misma superfamilia de receptores citocnicos que incluyen los de IL2714
Bibliografa especial
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RESPUESTAS INMUNES
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Respuestas inmunes
T. Gallart y J. Vives Puiggrs
Concepto y tipos de respuesta inmune. Se entiende por respuesta inmune el conjunto de procesos que, como consecuencia del contacto de las clulas del sistema inmunitario con un antgeno inmunognico, conduce a la expansin de las clonas linfocitarias especficas para dicho antgeno, as como las diversas funciones efectoras que stas pueden desarrollar y la forma en que stas o sus productos (especficos o inespecficos) operan sobre el antgeno. En determinados casos y condiciones del sistema inmunitario, el encuentro con el antgeno puede conducir a un fenmeno contrario al de la respuesta: un estado de tolerancia para tal antgeno, que es tan especfico como la propia respuesta (vase Tolerancia). Bsicamente, es posible distinguir dos grandes tipos de respuesta: la desarrollada por los linfocitos B, los cuales en respuesta al estmulo antignico producen anticuerpos, y la de los linfocitos T, que puede ser muy heterognea, como ya se ha indicado (vase rganos y clulas del sistema inmune) y se detalla ms adelante. Histricamente, a la primera se la ha llamado respuesta humoral, porque el estado de inmunidad o propiedades efectoras de los anticuerpos frente al antgeno se poda transferir de un animal a otro con el suero. A las respuestas de los linfocitos, tambin por razones histricas, se las ha designado respuesta celular o mediada por clulas, porque el estado de sensibilizacin frente a un antgeno en este tipo de respuestas, como la capacidad de desarrollar una reaccin cutnea retardada, no poda ser transferida pasivamente de un animal a otro mediante el suero, sino con clulas sanguneas. Es evidente que, de acuerdo con los conocimientos actuales, ambos tipos de respuesta implican (ya sea en la fase inductora o efectora o en ambas) interacciones celulares y mediadores humorales. Hay una distincin de tipo negativo que es ms aproximada a la realidad: las respuestas mediadas por clulas son aquellas en las que no intervienen los anticuerpos.
Fig. 20.28. Respuesta de anticuerpos primaria y secundaria. BSA: albmina srica bovina.
Respuesta de anticuerpos
Respuesta primaria y secundaria
La respuesta de anticuerpos frente a un antgeno determinado puede ser de dos tipos: primaria y secundaria. La respuesta primaria ocurre cuando es la primera vez que el sistema inmunitario entra en contacto con el antgeno en cuestin (estimulacin o inmunizacin primaria). La respuesta secundaria se produce cuando el sistema inmunitario encuentra al antgeno por segunda vez o en subsiguientes ocasiones (estimulacin o inmunizacin secundaria). La respuesta primaria se caracteriza porque, despus de la administracin del antgeno, hay una fase de latencia de 5-7 das en la que no aparecen anticuerpos en el suero. Sigue luego una fase en que la concentracin de los anticuerpos sricos aumenta de forma geomtrica hasta alcanzar una meseta
que se mantiene durante unos das (3-5) y luego desciende progresivamente en los siguientes 10-15 das (fig. 20.28). Si ms tarde, por ejemplo 20 das despus de la estimulacin primaria, se repite la inmunizacin con el mismo antgeno y se procede de nuevo a medir los anticuerpos en el suero, se observar la respuesta de anticuerpos secundaria, que se distingue de la primaria en que: a) los anticuerpos aparecen ms rpidamente y duran ms tiempo; b) el ttulo (concentracin) de anticuerpos alcanza un valor mucho ms alto; c) los anticuerpos son predominantemente de clase IgG, y d) la afinidad de los anticuerpos es mayor (fig. 20.28). En lugar de medir el ttulo de anticuerpos en el suero en modelos experimentales murinos, la respuesta de anticuerpos puede monitorizarse, midiendo el nmero de clulas secretoras de anticuerpo (mediante la tcnica de los halos hemolticos de Jerne o con diversas variantes de esta tcnica) que aparecen entre las clulas esplnicas. La cintica de los hechos es la misma, slo que la deteccin de las clulas secretoras de anticuerpo precede en 1-2 das a la deteccin de anticuerpos sricos. La base celular de estas respuestas radica en el proceso de activacin, proliferacin y diferenciacin hacia clula secretora de anticuerpos que experimentan los linfocitos B al unirse al antgeno a travs de sus inmunoglobulinas de membrana (mIg). Este proceso ha sido detallado en el apartado de los linfocitos B y es altamente dependiente de la cooperacin de linfocitos T CD4+ (vase ms adelante). Las caractersticas de mayor potencia y rapidez de la respuesta secundaria o respuesta anamnsica se deben a que durante la respuesta primaria se han expansionado los linfocitos B y T seleccionados por el antgeno, de forma que al administrar el 2715
INMUNOLOGA
antgeno por segunda vez hay una mayor cantidad de linfocitos B y T que lo reconocen y que actan como clulas memoria. Adems, las clulas B memoria generadas durante la proliferacin de los linfocitos B en la respuesta primaria han experimentado el cambio de la parte constante de las mIg (de IgM a IgG). El cambio de clase de IgM a IgG va aparejado, adems, con la aparicin de hipermutaciones puntuales en las partes variables de las inmunoglobulinas que determinan cambios en el sitio de unin al antgeno, lo que les confiere mayor afinidad por ste. Estas hipermutaciones constituyen la base del fenmeno de la maduracin de la afinidad de los anticuerpos durante la respuesta secundaria. Tal fenmeno se refiere a que a medida que la respuesta secundaria progresa, la afinidad de los anticuerpos IgG se incrementa, hecho que no ocurre o es poco frecuente que ocurra con los anticuerpos IgM de la respuesta primaria. Se sabe que la maduracin de la afinidad es dependiente tanto del mayor tiempo transcurrido desde la inmunizacin secundaria como de la menor dosis de antgeno usada en sta. Se cree que con dosis pequeas de antgeno, ste selecciona predominantemente las clonas de linfocitos B cuyas mIg tengan mayor afinidad por el antgeno, mientras que si se usan dosis ms altas, se seleccionan tanto las clonas de alta como de baja afinidad, con lo que la afinidad media (o avidez) de la poblacin de anticuerpos producida no se habr incrementado.
Cooperacin entre linfocitos T y B para la respuesta de anticuerpos frente a antgenos dependientes de los linfocitos T
Para que los linfocitos B especficos contra determinados eptopos de un inmungeno proteico puedan activarse, proliferar y diferenciarse hacia clulas secretoras de anticuerpos especficos contra dichos eptopos, se requiere la ayuda de linfocitos T especficos para otros eptopos del mismo antgeno. Esto qued claro hace ya aos (final de la dcada de los sesenta y principio de los setenta) al estudiar la respuesta de anticuerpos frente a un hapteno mediante la inmunizacin con un complejo hapteno-portador (vase Antgenos). Tales experimentos demostraron que los linfocitos B especficos del hapteno requieren la ayuda de linfocitos T especficos para eptopos del portador. Un antgeno proteico puede equipararse a un complejo hapteno-portador (o a un conglomerado de complejos antgeno-portador, segn la complejidad epitpica de dicho antgeno), en el que el hapteno representa los eptopos del antgeno reconocido por los linfocitos B, mientras que el portador representa los eptopos reconocidos por los linfocitos T. Actualmente se sabe que esta cooperacin T-B se establece gracias a que el linfocito B acta de clula presentadora del antgeno (APC), para el linfocito T CD4+. Las mIg del linfocito B se unen al hapteno y, como consecuencia de esta unin, se internaliza el conjunto hapteno-portador; ste es procesado, de forma que un fragmento del portador es presentado unido a las molculas del complejo principal de histocompatibilidad (MHC) de clase II en la membrana del linfocito B, donde ser reconocido por un linfocito T CD4+ cuyo receptor (TCR) sea complementario (especfico) del fragmento del portador +MHC de clase II. Esta interaccin fsica especfica de antgeno y restringida por el MHC de clase II entre linfocitos T y B es esencial para que se active de forma ptima el linfocito B, puesto que los antgenos proteicos tienen escasa densidad de un mismo eptopo, por lo que no pueden causar un fuerte ligamiento entrecruzado de las mIg, con lo que las seales transducidas son escasas; en ausencia de un linfocito T CD4+ especfico del portador, un linfocito B se activar parcialmente pero, en lugar de proseguir su activacin, probablemente muere. Cuando ocurre dicha interaccin, es tambin esencial, para que la activacin mutua entre linfocito T y B sea ptima, que se establezcan otros contactos fsicos entre linfocitos T y B a travs de las molcu2716
las de adhesin: a) CD40 (presente en el linfocito B) y su ligando CD40L (que aparece en la membrana del linfocito T activado); b) CD28 (presente en la membrana del linfocito T) y su ligando CD80 (B7) (que aparece en la membrana del linfocito B activado), y c) la interaccin bidireccional a travs de la integrina CD11a/CD18 (presente en los linfocitos T y B) y su unin a sus ligandos ICAM-1 (CD54), ICAM-2 e ICAM-3 (CD50) que se expresan en la membrana de los linfocitos T y B cuando se activan (CD54 e ICAM-2) o que ya estn expresadas en los linfocitos T y B quiescentes (CD50) (como se detall en la fig. 20.6 en Linfocitos B). La activacin de los linfocitos T y B determina que la integrina CD11a/CD18 adopte una forma activa, ganando afinidad por sus ligandos. Si la activacin del linfocito T CD4+ es ptima pasar a secretar interleucina 2 (IL-2) y otras citocinas (IL-4, IL-6, IL-10). La IL-4 contribuye a activar los linfocitos B y, junto con la IL-2, promueve su proliferacin. La IL-2 y la IL-4 median tambin la proliferacin del propio linfocito T CD4+ activados. La IL-4, la IL-2, la IL-6 y la IL-10 promueven la maduracin del linfocito B hacia clula secretora de anticuerpos, momento en que, si es una respuesta primaria, secretar grandes cantidades de la IgM que antes expresaba en la membrana. La IL-4, adems, puede inducir el cambio de clase de las mIg (de IgM a IgG4 e IgE). La interaccin CD40-CD40L es esencial para que se lleve a cabo todo este proceso, de forma que en los pacientes en que dicha interaccin no es factible por anomalas en el gen del CD40L, se produce una grave inmunodeficiencia de anticuerpos, la agammaglobulinemia con hiper-IgM (vase Linfocitos B e Inmunodeficiencias). El resultado final de este proceso es que se generan clulas secretoras de anticuerpos contra el hapteno, as como linfocitos B memoria especficos del hapteno y linfocitos T CD4 memoria especficos del portador; en este smil del hapteno-portador, el hapteno significa el eptopo reconocido por el linfocito B de una molcula inmunognica dependiente de los linfocitos T (una protena), y el portador, un eptopo distinto del mismo inmungeno reconocido por el linfocito T CD4+. En una respuesta primaria, es decir, cuando tanto el linfocito B como el T son primarios y quiescentes, es probable que el linfocito B no sea una APC efectiva para lograr activar de forma ptima al linfocito T CD4+; ste probablemente se preactiva en la vecindad frente al mismo eptopo del portador mediante otra APC, como un macrfago o una clula dendrtica (fig. 20.29; vase tambin la fig. 20.6 en Linfocitos B).
RESPUESTAS INMUNES
Ag
IL-2
IL-4
MHC clase II
Activacin
Proliferacin
Diferenciacin
Fig. 20.29. Esquema de la cooperacin celular entre linfocitos T y B para la respuesta de anticuerpos frente a un antgeno dependiente de los linfocitos T, aqu representado por un complejo hapteno-portador (vase el texto). Ntese que slo la etapa inicial de activacin de los linfocitos B es especfica de antgeno; los efectos de las citocinas que promueven la proliferacin de los linfocitos B activados y su maduracin hacia AFC son completamente inespecficas del antgeno. MO/DC: monocito, clula dendrtica; IL: interleucina; s: complejo hapteno-portador (s = portador; = hapteno); Ag: antgeno; AFC: clula formadora de anticuerpos.[Sobre las interacciones fsicas entre linfocito T y B mediadas por las molculas CD40 y su ligando CD40L, CD28 y su ligando CD80 (B7), y la integrina CD11a/CD18 y sus ligandos ICAM-1 (CD54), ICAM-2 e ICAM-3 (CD50), vanse el texto y la fig. 20.6 en Linfocitos B.]
vertirse en linfocitos B memoria y volver a recircular o bien madurar hasta clula secretora de anticuerpo y migrar hacia la mdula sea donde madurarn hasta clulas plasmticas que tienen pocos das de vida media (fig. 20.30). Durante la intensa proliferacin de los centroblastos, se producen el cambio de clase de las mIg y las hipermutaciones somticas de los genes de las regiones V. Estas mutaciones se cree que ocurren al azar, pudiendo incrementar o disminuir o abolir la unin al antgeno; slo sobreviven aquellos centrocitos cuyas mIg han experimentado mutaciones que incrementen su unin al antgeno. La unin al antgeno presente en las clulas dendrticas centrofoliculares rescata a los centrocitos de la apoptosis, hecho que se ver potenciado por la unin simultnea del CD21 de los linfocitos B al complemento presente en el antgeno opsonizado, o unido a los receptores de complemento de las clulas dendrticas centrofoliculares (vase Linfocitos B). La interaccin de la molcula CD40 con su ligando CD40L tambin rescata a los centrocitos de la apoptosis; en el centro germinal hay un 5% de linfocitos T CD4+ activados, que probablemente representan linfocitos T CD4+ especficos que han migrado all junto con los B y que expresan CD40L. Las clulas memoria generadas en la respuesta primaria desarrollarn la respuesta secundaria en los folculos, siguiendo el mismo proceso de formacin del centro germinal, que en este caso ser ms rpido e intenso que en la respuesta primaria. Cierto grado de estimulacin persistente de los linfocitos B memoria por el antgeno presente en las clulas dendrticas centrofoliculares es, al parecer, un hecho esencial para la persistencia de las clulas B memoria.
INMUNOLOGA
Ag
Centrocitos pequeos
Clula plasmtica
Centrocitos grandes
Apoptosis
Zona oscura
Fig. 20.30. Formacin del centro germinal en los folculos linfoides de los rganos linfoides secundarios durante la respuesta de anticuerpos (vase el texto).
es decir, estimulan slo las clonas de linfocitos B especficos, pero a altas dosis actan como activadores policlonales, es decir, que activan a otras muchas clonas de linfocitos B productores de anticuerpos con otras especificidades. El LPS es el mejor ejemplo de este tipo de activador policlonal en el sistema murino. Se ignora todava cul es el mecanismo por el que se comportan como activadores policlonales. En el hombre, uno de los mejores activadores policlonales de clulas B para pruebas in vitro lo constituye el virus de EpsteinBarr por cuanto infecta los linfocitos B (a los que penetra por su unin a la molcula CD21), y determina su activacin y proliferacin. En condiciones apropiadas, este proceso puede finalizar con la inmortalizacin de los linfocitos B infectados, que se convierten en lneas celulares capaces de crecer in vitro de forma indefinida. El concepto de activadores policlonales de las clulas B tiene inters fisiopatolgico por cuanto plantea la posibilidad de que, en determinadas condiciones, productos bacterianos y virus puedan fomentar una activacin policlonal in vivo de clulas B productoras de autoanticuerpos y actuar como uno de los factores implicados en la etiopatogenia de ciertas enfermedades autoinmunes. Es probable que muchos hidratos de carbono bacterianos se comporten como antgenos independientes de los linfocitos T.
cinas liberadas, son capaces de activar los macrfagos y dar lugar a las reacciones de hipersensibilidad retardada. Los linfocitos T CD8+ reconocen al antgeno en asociacin con las molculas MHC de clase I y, una vez activados, lisan a las clulas que lo presentan. Adems de estas acciones, los linfocitos T CD4+ y CD8+ de un individuo reconocen, respectivamente, a las regiones polimrficas de las molculas MHC de las clases I y II alognicas expresadas por los individuos genticamente distintos de la misma especie; este fenmeno, denominado alorreactividad, constituye la base del rechazo de los injertos entre individuos MHC-incompatibles y de la reaccin del injerto contra el husped. La activacin de los linfocitos T CD4+ colaboradores se ha detallado en el apartado Linfocitos T, y las actividades de las diversas interleucinas, en el de Interleucinas; la funcin de los linfocitos T cooperadores para las respuestas de anticuerpos se ha descrito en los epgrafes precedentes. Aqu se considerarn la respuesta de los linfocitos T citotxicos, la alorreactividad y la respuesta de hipersensibilidad retardada.
Citotoxicidad celular especfica y restringida por las molculas de clase I del MHC
Los linfocitos T citotxicos reconocen al antgeno en asociacin con las molculas de clase I en la membrana celular de otras clulas y, una vez activados, lisan dichas clulas (a las que se denomina clulas diana). La restriccin por las molculas MHC de clase I de los linfocitos T citotxicos se descubri antes que la restriccin de los linfocitos T CD4+ por las molculas MHC de clase II. En dichos experimentos se comprob que los linfocitos T citotxicos generados en ratones tras su infeccin con un virus determinado, slo lisan las clulas infectadas con dicho virus siempre que estas clulas pertenezcan a la misma cepa (expresan las mismas molculas MHC de clase I) de la que proceden los linfocitos T citotxicos. Se cree que el principal papel fisiolgico de los linfocitos T citotxicos es intervenir en la eliminacin de las clulas infectadas por virus. La mayora de los linfocitos T citotxicos son CD8+. Sin embargo, existe cierta proporcin de linfocitos T CD4+ que pueden ser citotxicos, por ejemplo frente a antgenos vricos, pero su especificidad est restringida por las
RESPUESTAS INMUNES
molculas MHC de clase II (vase Linfocitos T). En los modelos experimentales, los linfocitos T citotxicos se generan frente a antgenos vricos, tras la infeccin con el virus como se ha indicado antes. Asimismo, en ciertas infecciones vricas humanas puede demostrarse que se generan linfocitos T citotxicos frente a antgenos vricos. Otro sistema muy usado como modelo de este tipo de respuesta es generar linfocitos T citotxicos frente a molculas MHC de clase I alognicas (aloantgenos), ya que, como se ha sealado, los linfocitos T CD8+ reconocen directamente a las molculas MHC de clase I alognicas (vase ms adelante Alorreactividad). La generacin de linfocitos T citotxicos, al igual que la respuesta de anticuerpos, obedece a los mismos principios de seleccin por el antgeno (p. ej., un virus) del pequeo nmero de linfocitos especficos preexistentes antes del estmulo antignico y a la amplificacin clonal (aumento del nmero de los miembros de cada clona) de tales linfocitos mediante un proceso de proliferacin. El nmero incrementado de linfocitos T especficos, como consecuencia de la respuesta primaria, garantiza que la respuesta secundaria sea ms potente y rpida. As, el rechazo de un segundo injerto MHC-incompatible es mucho ms rpido que el primero. Se cree que la serie de acontecimientos que subyace a esta respuesta obedece al siguiente esquema. Los linfocitos T CD8+ citotxicos, al unirse al antgeno unido a molculas MHC de clase I propias o bien a molculas MHC de clase I presentes en clulas alognicas (p. ej. las de un rgano trasplantado MHC-incompatible) se activan y pasan a expresar receptores de IL-2; para que puedan proliferar y expresar su funcin citoltica, requieren una fuente de IL-2 que normalmente es proporcionada por los linfocitos T CD4+ prximos, activados por su unin al antgeno unido a molculas MHC de clase II o a molculas MHC de clase II de clulas alognicas (presentes entre el tejido injertado MHC-incompatible). En respuesta a la IL-2, adems de proliferar, los linfocitos T CD8+ activados pueden efectuar una lisis celular, de forma que, cuando entran en contacto con las clulas diana que expresan el antgeno, las lisan. El procesamiento de los antgenos vricos y su presentacin por el MHC de clase I se detalla en Antgenos. Reconocimiento del Ag por anticuerpos y linfocitos T. La citotoxicidad se mide mediante una prueba in vitro en la que se cultivan los linfocitos y las clulas diana marcadas con 51Cr durante un perodo corto (usualmente 4 h). La destruccin de la clula diana determina la liberacin al medio del istopo, por lo que la medida de la radiactividad de dicho medio permite una evaluacin cuantitativa del grado de citotoxicidad. El mecanismo por el cual los linfocitos T citotxicos destruyen la clula diana implica tres fases. La primera es rpida (5 min) y consiste en la adhesin estrecha entre el linfocito T citotxico y la clula diana, que requiere la presencia de iones magnesio, energa metablica e integridad de los microfilamentos. Adems del reconocimiento del antgeno unido a molculas MHC de clase I por el TCR-CD3, esta fase es mediada por la adhesin entre la molcula LFA-1 (CD11a/CD18) y su ligando, el CD54 (ICAM-1), as como entre la molcula CD2 y su ligando, el CD58 (LFA-3), adems de la adhesin de la molcula CD8 a las regiones no polimrficas de las molculas MHC de clase I, tal como se ha indicado en el apartado Linfocitos T. El linfocito T citotxico polariza su centro organizador de los microtbulos y el aparato de Golgi hacia la zona de contacto con la clula diana, y su membrana forma protrusiones que se interdigitan con la de esta ltima. En una segunda etapa, que dura unos 3-5 min y que es dependiente de la presencia de calcio y de la temperatura (37 C), la clula citotxica se desgranula y vierte enzimas degradativas (serinproteasas) llamadas granzimas, as como perforina, una molcula homloga del C9 que en presencia de calcio se polimeriza y se une a la diana formando poros en su membrana. Interviene tambin un proceso de degradacin del DNA y destruccin apopttica de la clula diana. Todo ello conduce a la destruccin de la clula dia-
na, hecho que ocurre en una tercera fase ms tarda. La perforina no siempre est presente en todos los linfocitos T citotxicos. stos no se destruyen, y despus de destruir una clula diana pueden volver a lisar otra.
Alorreactividad
Los trminos alorreactividad o alorreconocimiento designan el hecho de que una gran proporcin de los linfocitos T de un individuo reconocen a las molculas MHC alognicas (tambin denominadas aloantgenos), es decir, las variantes polimrficas expresadas por otros individuos genticamente distintos de la misma especie; los linfocitos T CD8+ reconocen a las molculas MHC de clase I, y los linfocitos T CD4+ a las molculas MHC de clase II. La proporcin de linfocitos T que reconocen a las molculas MHC de otro individuo puede ser de hasta el 10%. Dada la gran variedad polimrfica de molculas MHC que se halla presente entre los miembros de una especie determinada, esto parece indicar que la mayora de los linfocitos T son alorreactivos. Es decir, el TCR de un determinado linfocito T CD4+, adems de reconocer a un pptido antignico determinado unido a las molculas MHC de clase II autlogas, reconocera tambin a molculas MHC de clase II alognicas, y el TCR de un determinado linfocito T CD8+, adems de reconocer a un pptido antignico unido a las molculas MHC de clase I autlogas, reconocera a molculas MHC de clase I alognicas. La base molecular del alorreconocimiento no est aclarada. Se consideran varias posibilidades, entre las que destacan que el TCR reconozca directamente las regiones polimrficas de las molculas MHC alognicas o bien que reconozca pptidos endgenos que permanecen unidos a dichas molculas; la ltima hiptesis es la ms verosmil. La gran proporcin de linfocitos T alorreactivos determina que la respuesta a estos antgenos tras una estimulacin primaria sea ya muy considerable. La respuesta a los aloantgenos slo se produce en condiciones artificiales: in vivo, tras la implantacin de clulas alognicas, como en los trasplantes de tejidos, o in vitro, mediante el cultivo linfocitario mixto [o reaccin mixta linfocitaria (MLR)] en el que se cultivan linfocitos de dos individuos. En dicha reaccin in vitro, si tales individuos son MHC-incompatibles, al cabo de unos 5 das se observa una respuesta proliferativa que se debe a la activacin y la proliferacin de los linfocitos T de cada uno de los dos individuos frente a las molculas MHC del otro. En este caso se trata de un cultivo mixto bidireccional. Usual2719
INMUNOLOGA
mente se practica de forma unidireccional, para lo cual las clulas de uno de los individuos, que actuarn como clulas estimulantes (S), son tratadas para impedir su proliferacin (p. ej., irradindolas), mientras que las del otro individuo actan como clulas respondedoras (R). Los acontecimientos celulares que ocurren en la MLR consisten en que los linfocitos T CD4+ de las clulas respondedoras reconocen a los aloantgenos MHC de clase II expresados por los monocitos y las clulas B de las clulas estimulantes, con lo que se activan y pasan a producir IL-2 y otras citocinas, as como a expresar receptores de la IL-2, tras lo cual se produce su proliferacin mediada por IL-2. A su vez, los linfocitos T CD8+ de las clulas respondedoras reconocen a los aloantgenos MHC de clase I en las clulas estimulantes, lo que induce su activacin y pasan a expresar receptores de la IL-2, por lo que la IL-2 producida por los linfocitos T CD4+ permite su proliferacin. Estos linfocitos T CD8+ activados son linfocitos T citotxicos que lisan las clulas con el mismo haplotipo MHC que las usadas para su generacin. La MLR tiene gran importancia prctica para determinar la compatibilidad MHC para los trasplantes de mdula sea. La alorreactividad de los linfocitos T es la que determina el rechazo agudo de los injertos de rganos MHC-incompatibles, lo que explica la importancia de las pruebas de tipificacin de antgenos MHC pretrasplante para garantizar la mxima compatibilidad MHC entre donante y receptor y as evitar el rechazo del injerto. Dicho rechazo es causado por la respuesta de los linfocitos T CD8+ citotxicos contra las molculas MHC de clase I del injerto, as como por la activacin de los linfocitos T CD4+ contra las molculas MHC de clase II expresadas por las clulas dendrticas y monocitos que se hallen presentes en el tejido trasplantado. Los linfocitos T CD4+ no slo pueden contribuir a que se genere la respuesta de linfocitos T CD8+ citotxicos, al proporcionarles una fuente de IL-2 que permita su proliferacin, sino que, adems, ellos mismos son capaces de causar lesiones al atraer y activar a los monocitos hacia el lugar del injerto, por un mecanismo de tipo de hipersensibilidad retardada (vase ms adelante). En la actualidad se sabe que este papel de los linfocitos T CD4+ puede ser tan importante o ms que el de los linfocitos T citotxicos. La alorreactividad de los linfocitos T tambin determina la reaccin del injerto contra el husped. sta se desarrolla cuando se trasplantan clulas inmunocompetentes MHC-incompatibles a un individuo inmunodeprimido, por lo que las clulas T del receptor no pueden reaccionar contra aqullas y rechazarlas. Constituye una grave complicacin del trasplante de mdula sea, ya que entre estas clulas hematopoyticas trasplantadas se hallan presentes linfocitos T maduros que se activarn al reconocer a los antgenos MHC de los tejidos del receptor (vase la seccin Hematologa). La reaccin del injerto contra el husped puede tambin presentarse cuando se realizan transfusiones de sangre a un paciente inmunodeprimido o con una inmunodeficiencia primaria grave. Por esta razn la sangre debe ser irradiada antes de la transfusin, con el fin de impedir que los linfocitos T alorreactivos proliferen.
Hipersensibilidad retardada
Esta respuesta se debe a que los linfocitos T CD4+, una vez activados por el antgeno, liberan interleucinas que atraen a macrfagos y los activan, lo que incrementa su capacidad fagoctica y microbicida y causa el fenmeno inflamatorio. El ejemplo paradigmtico de esta reaccin lo constituye la reaccin cutnea a la tuberculina. Si se inocula el antgeno en la piel de un individuo no sensibilizado, no aparece reaccin alguna, ya que el nmero de linfocitos T CD4+ es muy bajo, pero si, unos das ms tarde, se vuelve a inocular el mismo antgeno, se observa la tpica reaccin a las 24-48 h. Ello se debe a que, tras la estimulacin primaria, se produce la amplificacin clonal de los linfocitos T CD4+ especficos. Este proceso ocurre en la zona 2720
paracortical (rea de clulas T) de los ganglios regionales ms prximos al lugar de la inoculacin, e implica que el antgeno sea procesado y presentado en asociacin con las molculas MHC de clase II por los macrfagos o clulas dendrticas para que pueda ser reconocido por los linfocitos T CD4+ especficos. As, stos se activan y pasan a producir IL-2 y a expresar receptores de IL-2, lo que permite su proliferacin mediada por la IL-2. El resultado es un incremento del nmero de linfocitos T CD4+ especficos, los cuales, al retornar al estado de reposo, volvern a recircular. Tras la inoculacin secundaria del mismo antgeno, ste es presentado por los macrfagos y las clulas dendrticas de la piel, y los linfocitos T CD4+ especficos circulantes experimentan su activacin in situ, liberando interleucinas que, como el IFN-, causan la atraccin de macrfagos hacia el lugar de la reaccin y su activacin. De esta forma se incrementan la actividad fagoctica y microbicida de los macrfagos y, por tanto, los fenmenos inflamatorios, que se expresan en forma de la lesin subcutnea. Cabe sealar que en esta respuesta hay dos acontecimientos: el inicial y fundamental depende de la activacin de los linfocitos T CD4+ especficos por el antgeno, mientras que la activacin de los macrfagos es consecuencia de las citocinas secretadas por dichos linfocitos T CD4+ activados, los cuales actan de forma inespecfica. El IFN- es una de las principales citocinas responsables de la activacin de los macrfagos, y se ha llegado a la conclusin de que el anteriormente designado factor activador de los macrfagos (MAF) corresponde, con gran probabilidad, en su mayor parte al IFN-. El factor de necrosis tumoral alfa (TNF-), que es producido por los macrfagos, tambin es un potente activador de stos (tabla 20.12). El factor inhibidor de la migracin de los macrfagos (MIF), que tambin sera secretado por los linfocitos T y que in vitro se detecta por su capacidad para impedir la migracin aleatoria de los monocitos, actuara facilitando la acumulacin de macrfagos hacia el lugar de la reaccin. Como ya se ha indicado (vase Linfocitos T) los linfocitos T CD4+ del tipo Th1, con su caracterstica produccin de IFN-, son los ms eficaces para mediar esta respuesta. La reaccin cutnea de tipo tuberculnico se puede observar tambin con antgenos solubles de otros microrganismos como Mycobacterium leprae y Leishmania tropica cuando se inyectan a individuos previamente sensibilizados. Otras formas de reaccin de hipersensibilidad retardada son los granulomas inmunes y las dermatitis de contacto. La diferencia entre el granuloma y la reaccin de tipo tuberculnico radica slo en la forma de presentacin del antgeno y ocurre cuando ste es un microrganismo patgeno con gran capacidad de multiplicacin y de resistencia a los efectos microbicidas de los macrfagos, as como cuando el antgeno se halla unido a partculas inertes. (Los granulomas inmunes y la dermatitis de contacto se detallan ms adelante en Lesiones por reac-
TOLERANCIA
ciones de hipersensibilidad retardada.) Las reacciones de hipersensibilidad retardada tienen una importancia fundamental como mecanismo de resistencia frente a las infecciones por microrganismos de crecimiento intracelular, por cuanto es uno de los principales mecanismos que permite erradicarlos o impedir la progresin de la infeccin. Sin embargo, como toda respuesta inflamatoria, su desarrollo implica necesariamente un grado ms o menos notable de lesiones. Cuando el antgeno es una sustancia inocua, como ocurre con los que causan las dermatitis de contacto, esta respuesta constituye no slo una reaccin intil para proteger al husped sino la causa del proceso patolgico.
Bibliografa especial
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Tolerancia
R. Pujol Borrell
Concepto. La interaccin del sistema inmunitario con un antgeno puede desencadenar dos tipos de respuestas que son programas diametralmente opuestos: uno es activo y dirigido a la eliminacin del antgeno y otro es inhibidor y de aceptacin de dicho antgeno. Este programa inhibidor, en virtud del cual el sistema inmune no responde en lo sucesivo a un antgeno determinado, se denomina tolerancia (a diferencia de lo que ocurre en la inmunodepresin, en la que la inhibicin de la respuesta es generalizada). El establecimiento de tolerancia frente a los componentes propios (autoantgenos) es un proceso fundamental para el normal funcionamiento del sistema inmunitario y probablemente sea la razn de la existencia de la tolerancia. Sin embargo, tambin se puede inducir tolerancia a antgenos ajenos mediante ciertas manipulaciones. A principios de siglo, EHRLICH comprob que los animales no producan anticuerpos contra los hemates autlogos y acu el concepto de horror autotoxicus para describir esta incapacidad del sistema inmunitario para responder contra los autoantgenos. Ms tarde (1945), OWEN observ que terneras gemelas dicigotas que haban compartido la circulacin placentaria eran quimeras hematopoyticas, es decir, contenan y toleraban clulas hemticas de la otra ternera genticamente distinta. Esto sugiri que el contacto con el antgeno (Ag) durante la vida fetal induca tolerancia en lugar de inmunidad, y fue la base de experimentos realizados durante los aos cincuenta por MEDAWAR y otros, que demostraron que, una vez adultos, los ratones a los que durante la etapa neonatal se les haban inyectado clulas esplnicas de otros ratones genticamente distintos, toleraban injertos de piel de estos ltimos. Estos estudios revelaron las propiedades de la tolerancia: a) es especfica del antgeno Ag; b) es un fenmeno adquirido, de forma que el sistema inmunitario puede responder frente a cualquier antgeno y aprende a no responder frente a algunos, y c) los linfocitos inmaduros son ms susceptibles a la tolerancia. Dichos conceptos fueron incorporados ya por BURNET y FENNER en su Hiptesis de la seleccin clonal sobre el funcionamiento del sistema inmunitario, formulada en 1956, la cual ha resultado ser cierta en sus rasgos esenciales. Segn esta teora, la tolerancia a los autoantgenos es el resultado de que el contacto de los linfocitos inmaduros con los autoantgenos durante la vida fetal provoque la eliminacin fsica de aquellas clonas que los reconocen (delecin clonal). La existencia de este mecanismo ha sido claramente demostrado en los ltimos aos mediante sistemas experimentales con ratones transgnicos. Hoy se sabe que la delecin clonal afecta los linfocitos T y B, y que si bien tiene una importancia decisiva, no es el nico mecanismo de la tolerancia a lo propio. Existe tambin la anergia clonal, fenmeno que consiste en que las clonas linfocitarias estn presentes, si bien se hallan en un estado de inactividad funcional, as como la ignorancia clonal, es decir, que las clonas linfocitarias autorreactivas estn presentes y capacitadas para responder pero no lo hacen porque el antgeno les resulta inaccesible o no es apropiadamente presentado para que puedan reconocerlo. La delecin, la anergia y la ignorancia clonales son los principales mecanismos de induccin y mantenimiento de la tolerancia. Cada uno de ellos puede intervenir a nivel central (timo o mdula sea para las clulas T y B, respectivamente) o perifrico (rganos linfticos secundarios y tejidos). Existen adems otros mecanismos, como la supresin e interacciones idiotpicas, que tendran un papel en la regulacin de la respuesta inmune y, por tanto, pueden intervenir tambin en el mantenimiento de la tolerancia.
Tolerancia T
Delecin clonal. El mecanismo fundamental aunque no el nico de tolerancia T a nivel central es la delecin de las clonas de timocitos autorreactivos en el timo. En el timo ocurren dos procesos aparentemente contradictorios: la seleccin positiva de aquellos linfocitos cuyo receptor es capaz de reconocer las molculas HLA propias y la eliminacin de las clulas T autorreactivas. Aunque se ha propuesto un modelo en el que las clulas del epitelio tmico cortical seran responsables de la seleccin positiva mientras que clulas de origen hematopoytico situadas en la mdula mediaran la seleccin negativa, los datos experimentales con respecto a cmo se determina cada tipo de seleccin no son concluyentes. La hiptesis ms fcil de comprender es la que postula la existencia de dos umbrales de afinidad diferentes para el receptor antignico de los linfocitos T (TCR) y el complejo HLA-pptido propio: los linfocitos portadores de TCR con afinidades bajas e intermedias por los complejos HLA-pptido propio seran seleccionados positivamente (a efectos prcticos se habran seleccionado todos los linfocitos capaces de reconocer el HLA propio), mientras que aquellos cuyo TCR tuviera una afinidad alta seran seleccionados negativamente. Por tanto, en el timo morirn timocitos por tres razones distintas: a) fallo en la produccin de un TCR funcional a travs de los procesos de recombinacin de los segmentos V, J y D de las cadenas y del TCR (vase Receptor antignico de las clulas T); b) incapacidad de su TCR de reconocer algn complejo HLA-pptido incluso con una afinidad relativamente baja, y c) reconocimiento con muy alta afinidad del TCR de complejos HLA-pptido propio. El mecanismo de muerte de los timocitos en todas estas circunstancias es la apoptosis. 2721
INMUNOLOGA
Fig. 20.31. Los autoantgenos de los distintos tejidos y rganos perifricos tienen un grado variable (representado mediante crculos concntricos) de acceso en el microambiente tmico donde son delecionadas (o silenciadas por anergia clonal) las clonas linfocitarias de clulas T en desarrollo que adquieren un receptor antignico autorreactivo. Esta accesibilidad es mxima en el caso de las clulas hematopoyticas y mnimo en el SNC, ojos y gnadas masculinas. El grado de tolerancia central (que se establece en el timo) de las clulas T frente a los autoantgenos es menor a medida que nos alejamos del crculo central. Recprocamente, los episodios inflamatorios que produzcan la rotura del aislamiento relativo de estos rganos originar ms fcilmente respuestas autoinmunes cuanto ms perifrica sea su situacin en el diagrama. El aislamiento o grado de secuestro o silencio inmunolgico de los tejidos no depende slo de barreras fsicas, como en el caso de los representados en el crculo ms externo, sino tambin de la expresin o no de molculas de histocompatibilidad, de adhesin y de receptores de asentamiento linfocitario que condicionan el establecimiento de mecanismos perifricos de tolerancia.
El proceso de delecin de las clonas autorreactivas en el timo no puede ser exhaustivo so pena de reducir drsticamente el repertorio de linfocitos T disponible para responder a los antgenos ajenos, por lo que se mantienen en circulacin clonas capaces de reconocer antgenos de los tejidos perifricos (por perifricos se entienden todos los tejidos que no forman parte del sistema hematopoytico y el timo) (fig. 20.31). Se ha demostrado, por ejemplo, la existencia en animales normales de clonas capaces de reconocer colgeno tipo II, protena bsica de la mielina, receptores de acetilcolina y los islotes de Langerhans. Normalmente, estas clonas autorreactivas no responden a antgenos perifricos. Las razones de esta ausencia de respuesta pueden ser de dos tipos: Ignorancia, indiferencia clonal o silencio inmunolgico. Estos tres trminos, prcticamente equivalentes, describen el siguiente mecanismo: la mayora de las clulas parenquimatosas de los tejidos perifricos desde las clulas musculares hasta las neuronas no expresan molculas de HLA de clase II, un requerimiento esencial para el reconocimiento de los antgenos por parte de los linfocitos CD4+ de tipo colaborador. Normalmente, estas clulas perifricas tampoco expresan molculas de adhesin (p. ej., ICAM-1) que faciliten el contacto con ellas, y las clulas endoteliales de los capilares que las rodean no expresan niveles suficientes de molculas de adhesin o receptores de asentamiento linfocitario. La circulacin de linfocitos a travs de estos tejidos perifricos es, en situacin normal, muy reducida y, por tanto, la probabilidad de encuentro con su autoantgeno en forma inmunognica, remota. El resultado es que los linfocitos autorreactivos se mantendrn indiferentes frente a clulas perifricas que, si bien contienen antgenos reconocibles por ellos, los mantienen inmunolgicamente silentes. Anergia clonal. Se ha demostrado que algunas clulas T circulantes autorreactivas no responden a la presentacin del autoantgeno en el contexto apropiado. Se cree que di2722
chas clulas estn en una situacin de anergia que se puede superar mediante tratamiento con concentraciones altas de interleucina 2 (IL-2). Este estado de anergia se produce probablemente por la presentacin incompleta de los antgenos perifricos. Este concepto parte de la hiptesis de que la activacin de todo linfocito requiere dos seales: una primera seal generada por el contacto del TCR con el complejo HLA-pptido apropiado y una segunda seal normalmente generada por el contacto con clulas presentadoras de antgeno profesionales (es decir, macrfagos y clulas dendrticas). La segunda seal mejor estudiada es la generada por la ocupacin del receptor CD28 de los linfocitos por su ligando (B7) de las clulas presentadoras de antgenos (APC). Otras molculas, como citocinas e incluso ciertas molculas de adhesin y los receptores CD4 y CD8, probablemente contribuyen a la segunda seal, que puede variar segn el estadio madurativo de los linfocitos. Dado que en la periferia las clulas parenquimatosas, incluso cuando expresan HLA de clase II, no poseen que se sepa actividad coestimuladora, al interaccionar con los linfocitos autorreactivos los anergizaran.
Tolerancia B
Est bien establecido que una notable proporcin de linfocitos B del repertorio normal primario (clulas B recin formadas que no han tenido contacto con el antgeno) expresan inmunoglobulina de membrana (mIg) con actividad anticuerpo contra autoantgenos. Dentro de las clulas B autorreactivas hay que mencionar a la subpoblacin de linfocitos B CD5+ polirreactivos y autorreactivos (vase Linfocitos B). Hay que sealar, sin embargo, que no existen linfocitos B reactivos con autoantgenos ampliamente distribuidos e importancia biolgica decisiva como los antgenos de los gru-
TOLERANCIA
pos sanguneos ABO o los antgenos de histocompatibilidad. Adems, afortunadamente, estos linfocitos B autorreactivos, en condiciones normales, no desarrollan una respuesta, ya que para ser activados por un antgeno los linfocitos B requieren la colaboracin de linfocitos T CD4+ especficos de otros eptopos del mismo antgeno, y el repertorio de linfocitos T CD4 es poco autorreactivo. Esta limitacin no es absoluta y, de hecho, falla cuando el sistema se enfrenta a un autoantgeno que contenga (en la misma molcula o en molculas fsicamente asociadas) eptopos reconocidos por linfocitos B autorreactivos junto a eptopos exgenos reconocibles por el repertorio de linfocitos T CD4. Este sera el caso de una molcula microbiana que tenga reactividad cruzada (mimetismo molecular) con un componente propio con eptopos reconocidos por clulas B o bien un frmaco que se conjugue a una protena propia; la clula B autorreactiva puede entonces activarse y secretar autoanticuerpos al recibir ayuda de las clulas T CD4+ que reconocen los eptopos extraos. Este mecanismo, clsicamente denominado cortocircuito de las clulas T, se cree que explica muchas de las respuestas de autoanticuerpos inducidas por frmacos o por componentes microbianos con mimetismo molecular con componentes propios. Hay que tener en cuenta, adems, que durante su respuesta frente a los antgenos exgenos, las clulas B diversifican su repertorio de actividades anticuerpo (repertorio secundario de clulas B) por los mecanismos de hipermutacin somtica de los genes de las regiones VH y VL, con lo que se pueden generar autoanticuerpos de alta afinidad. Esta alta frecuencia de clulas B autorreactivas en el repertorio primario se explica porque stas no sufren un proceso de seleccin negativa durante su desarrollo en la mdula sea, tan radical y riguroso como ocurre con los linfocitos T en el timo. Al igual que en el caso de las clulas T, la delecin clonal es el principal mecanismo de tolerancia central (en la mdula sea), mientras que la anergia clonal lo sera en la periferia. Estudios con ratones que expresan transgenes codificadores de autoanticuerpos contra distintos tipos de autoantgenos indican que las clulas B fuertemente autoreactivas contra autoantgenos de membrana celular de amplia distribucin, como las molculas del complejo principal de histocompatibilidad (MHC) de clase I, son delecionadas a nivel central y no se hallan en la periferia. En cambio, cuando se trata de autoantgenos proteicos solubles, los linfocitos B autorreactivos no son delecionados, sino que aparecen en la periferia pero son anrgicos, es decir incapaces de activarse frente al antgeno. El hecho de que un autoantgeno favorezca la delecin en lugar de la anergia depende de su mayor capacidad para inducir un fuerte ligamiento cruzado de las mIg, lo que se da en el caso de los autoantgenos multivalentes de membrana. Dicho puenteo de las mIg de los linfocitos B en desarrollo generara una fuerte seal activadora que, en ausencia de una segunda seal proporcionada por las clulas T (probablemente va CD40), conducira a la apoptosis de la clula B; si este puenteo es menor, como ocurre con los antgenos solubles, se favorecera la anergia. Por otro lado, las clulas B autorreactivas generadas en el repertorio secundario, es decir, por el mecanismo de hipermutacin somtica del centro germinal de los folculos linfoides durante una respuesta frente a un antgeno exgeno, seran igualmente eliminadas por delecin clonal o silenciadas por anergia clonal, incluso si el antgeno se hallara bien representado en el microambiente del centro germinal, al faltarles la ayuda (va CD40) de clulas T CD4+ especficas del mismo autoantgeno (vase Respuesta de anticuerpos).
to. Obviamente esta posibilidad suscita un gran inters por su aplicacin prctica en el trasplante de rganos, as como en todos los procesos inmunopatolgicos, incluidas las enfermedades autoinmunes. Estudios realizados por MITCHINSON durante los aos sesenta demostraron que se poda inducir tolerancia por inyeccin intravenosa repetida de antgenos proteicos solubles, tolerancia que se mantena incluso cuando se intentaba revertirla inyectando el antgeno con adyuvante. La dosis del antgeno determinaba el que se obtuviera respuesta inmune o tolerancia; con dosis intermedias (microgramos) se produca respuesta, mientras que con dosis bajas (nanogramos) o altas (ms de 10 mg) se induca tolerancia. Estos estudios indicaron, adems, algunos de los principales elementos que influyen en la direccin que toman las respuestas, como: a) la va de administracin del antgeno, siendo la intravenosa (infrecuente en la naturaleza) la menos inmunognica, mientras que la subcutnea es muy inmunognica, especialmente si se produce inflamacin local, y b) peso molecular y caractersticas del antgeno, de forma que aquellos con un peso molecular inferior a 6 kD no suelen ser inmunognicos, y las sustancias apolares y solubles son las menos inmunognicas. Por otro lado, dichos estudios indicaron que la induccin de tolerancia requiere un intervalo de varios das para establecerse, lo que probablemente indica que, al igual que ocurre con la induccin de respuesta inmune, para que se produzca la induccin de tolerancia es necesario cierto grado de expansin clonal; asimismo, requiere la persistencia del antgeno, de forma anloga a lo que ocurre para la induccin y el mantenimiento de la memoria. Una situacin de gran inters prctico es la induccin de tolerancia a antgenos de histocompatibilidad que se consigue en el trasplante de rganos mediante la administracin de ciclosporina. Este estado de tolerancia es atribuido al efecto inhibidor de la ciclosporina sobre la produccin de IL-2; ello puede originar situaciones similares a la presentacin incompleta y generar anergia frente a los antgenos de histocompatibilidad. En la actualidad existen fundadas esperanzas de que el mejor conocimiento de los mecanismos de tolerancia perifrica haga posible el diseo de protocolos de alotrasplante y xenotrasplante que no requieran el uso de inmunodepresores. Por otro lado, dado que en las enfermedades autoinmunes se pierde espontneamente la tolerancia hacia los autoantgenos, se est intentando reinstaurarla por diversos procedimientos. Entre ellos cabe citar la vacunacin con clonas de las clulas T autorreactivas relevantes (previamente inactivadas), con pptidos correspondientes a sus TCR o con anlogos de los eptopos dominantes del autoantgeno y el tratamiento con anticuerpos monoclonales dirigidos contra el TCR, las molculas accesorias CD4 y CD45 o las molculas de adhesin LFA-1 e ICAM-1. Con el mismo objetivo se est administrando tambin el autoantgeno por va oral (esta va es normalmente telerognica) e intratmica. Todos estos procedimientos son efectivos en determinadas situaciones y modelos experimentales, pero queda por dilucidar cules sern tiles en la prctica clnica.
INMUNOLOGA
alta o baja de un individuo para desarrollar respuestas frente a dicho antgeno. Antes de conocerse esta funcin de las molculas MHC de clase II, se crea que existan genes condicionantes de la capacidad de respuesta inmune (genes Ir) ligados al locus del MHC que codifica las molculas MHC de clase II, cuando en realidad tales genes eran los propios genes que codifican las molculas MHC de clase II. Una vez instaurada, la respuesta adaptativa depende de la cintica del antgeno. Un antgeno cuya concentracin aumenta rpidamente como ocurre con un microrganismo invasor evoca una respuesta progresivamente ms intensa hasta que la cantidad de antgeno resulte masiva, en cuyo momento se producir una parlisis de la respuesta inmunolgica. Los antgenos persistentes a niveles constantes determinan una respuesta crnica con tendencia a ser de baja intensidad. A medida que la cantidad de antgeno libre disminuye y es enmascarado por el anticuerpo ya formado, la respuesta disminuye. Los mecanismos de regulacin de estos perfiles de respuestas son conocidos de forma incompleta. Se sabe que la presencia de anticuerpos en exceso frena la respuesta, probablemente porque bloquea el contacto del antgeno con la clula B correspondiente; adems, los anticuerpos IgG, al unirse a los receptores FcIgG de las clulas B transducen seales inhibidoras a las clulas B. Los complejos antgeno-anticuerpo (Ag-Ac) favorecen la presentacin del antgeno por las APC, ya que algunas de estas clulas, como macrfagos y clulas dendrticas centrofoliculares de los folculos linfoides de los ganglios linfticos, tienen receptores para complemento y Fc de las inmunoglobulinas. Las clulas dendrticas centrofoliculares son, de hecho, clulas especializadas en captar complejos Ag-Ac y presentar de este modo el antgeno a las clulas B del folculo. Las clulas B del centro germinal implicadas en una respuesta experimentan un proceso de apoptosis que reduce la poblacin especfica de antgeno previamente expandida una vez que ya no es necesaria. Otro factor que afecta la regulacin del tipo de respuesta est dado por la dinmica entre subtipos funcionales Th1 y Th2 de clulas T CD4+ (vase Linfocitos T). Las clulas Th1 producen sobre todo IL-2 e interfern gamma (IFN-) y favorecen el desarrollo de clulas T CD8+ y reacciones de hipersensibilidad retardada. Las clulas Th2 producen sobre todo IL-4, IL-5, IL-6 e IL-10 y favorecen una respuesta humoral intensa. Estos tipos de respuesta son mutuamente excluyentes, pero se puede pasar de una a la otra (hecho que se observa en ciertas infecciones como la lepra). El tipo de respuesta es fundamental para su eficacia y la regulacin del paso de una forma a otra tiene gran importancia y parece depender de las citocinas y del contexto de la presentacin del antgeno. Durante la expansin de la respuesta inmune actan varios mecanismos reguladores cuya importancia fisiolgica es an poco conocida. A este respecto hay que considerar el descubrimiento de GERSHON, en 1974, de que en el curso de la respuesta inmune se generaba actividad supresora capaz de inhibir la reaccin inmunolgica en marcha, lo que llev al concepto de clulas T supresoras especficas de antgeno.
De acuerdo con esta hiptesis, existira un repertorio de clulas T supresoras (fenotipo CD8+) inhibiendo constantemente el repertorio de clulas T colaboradoras CD4+ autorreactivas. Las dificultades para clonar clulas T con actividad supresora, la ambivalencia supresin-colaboracin de algunas clonas obtenidas y la falta de caracterizacin a nivel molecular del fenmeno de supresin mantienen un interrogante sobre toda esta rea. Hoy en da se tiende a pensar que las clulas supresoras son clonas de linfocitos productoras de citocinas con efecto inhibidor como IL-10 y el factor transformante del crecimiento beta (TGF). Por otro lado, hay que considerar las interacciones idiotpicas. En 1974 JERNE llam la atencin sobre el hecho de que los determinantes antignicos configurados por las partes variables de las cadenas H y L de las inmunoglobulinas constituan en s un amplio repertorio de autoantgenos (idiotipos). Dado que el repertorio de anticuerpos circulantes va variando de acuerdo con los estmulos del medio ambiente, as tambin se irn produciendo nuevos idiotipos. El sistema inmune no har caso omiso de este amplio repertorio de autoantgenos cambiantes, sino que responder contra ellos en forma de segundos anticuerpos (antiidiotipos) complementarios a los primeros y que tendrn adems un efecto modulador positivo o negativo. Es imposible que una interaccin similar entre linfocitos T ejerza un papel regulador an ms central. Se ha postulado que una mala regulacin de estos mecanismos originara respuestas autoinmunes. Aunque todos estos conceptos resultan atractivos, no se han validado plenamente en el sistema inmune humano. A pesar del gran avance en el conocimiento de los procesos moleculares subyacentes a la generacin de la diversidad de los anticuerpos y del TCR, reconocimiento celular de los mecanismos de las funciones de las citocinas, nos hallamos an lejos de comprender el funcionamiento global del sistema inmune y su regulacin. Tanto la tolerancia a lo propio como su fallo, las enfermedades autoinmunes, son el resultado de dicho funcionamiento global, por lo que no es extrao que su conocimiento sea todava incompleto.
Bibliografa especial
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Inmunidad e infecciones
M. Fresno Escudero
Concepto de infeccin. La infeccin es el establecimiento de una interaccin entre un husped y un parsito que conduce a la multiplicacin de ste en los tejidos del primero. Existen dos extremos en esta relacin: que el parsito prolifere y mantenga su nmero sin producir lesiones (colonizacin) o bien que ello cause signos y sntomas de inflamacin o de perturbacin funcional de los rganos del husped (enfermedad infecciosa). Entre colonizacin y enfermedad infecciosa manifiesta se encuentran las infecciones subclnicas o inaparentes. Una amplia variedad de virus, bacterias, protozoos, hongos y helmintos infectan a los seres humanos. La capacidad de un microrganismo determinado para originar una enfermedad (patogenicidad) depende del balance entre su poder patgeno intrnseco o virulencia y los recursos defensivos utilizados por el husped para neutralizarla. Entre stos el ms importante es el sistema inmunitario, que ha evolucionado probablemente para combatir la agresin externa de organismos parsitos. La virulencia es un trmino relativo; muchos microrganismos cuya virulencia habitual es baja, pueden ocasionar enfermedad grave en huspedes con inmunidad deprimida y se los denomina microrganismos oportunistas. Los factores de virulencia son los mecanismos que permiten a un microrganismo colonizar, proliferar, invadir y destruir los tejidos del husped. Existen dos tipos principales: a) factores que estimulan la colonizacin, proliferacin e invasin tisular, como molculas de superficie (adhesinas), y b) toxinas bacterianas. stas son protenas secretadas (exotoxinas) o lipopolisacridos estructurales de las bacterias gramnegativas (endotoxinas). Las exotoxinas pueden originar una enfermedad sin infeccin previa y actuar a considerable distancia causando perturbaciones funcionales de rganos corporales o generalizadas, como sucede en el sndrome del shock txico por estafilococos, la difteria y el ttanos. Tanto si la infeccin es clnicamente evidente como si no lo es, su resultado final puede ser: a) resolucin, cuando las defensas eliminan el agente patgeno agresor, acompaada, con frecuencia, de inmunidad completa para una reinfeccin; b) infeccin crnica, cuando las defensas se contrarrestan con los factores de virulencia microbianos, y c) persistencia o latencia del microrganismo en los tejidos del husped, normalmente aislado, sin causar enfermedad. Cualquier disminucin de los mecanismos de vigilancia puede originar una reactivacin de la infeccin mucho tiempo despus. A la persona que padece infecciones latentes se la denomina portador. Existen factores genticos y adquiridos que favorecen la infeccin. Parece existir una mayor asociacin de ciertas infecciones como tuberculosis y lepra a ciertos alelos de HLA o a ciertos aletipos de inmunoglobulinas. Hay tambin factores adquiridos que afectan la susceptibilidad a la infeccin: a) edad (en algunas los sntomas de algunas infecciones vricas revisten menor gravedad en nios que en adultos); b) sexo y factores hormonales; c) traumatismos; d) nutricin; e) frmacos; f) presencia de otras infecciones (los mecanismos son muy variados, pero la razn suele residir en la inmunodepresin que acompaa a la mayora de las infecciones, como el SIDA, y g) otras enfermedades, como el cncer. ral o innata (es natural porque no aumenta por inmunizacin repetida). Aunque no es especfica de antgeno, tiene la ventaja de intervenir rpidamente durante una infeccin aguda y puede permitir la supervivencia del husped hasta que las respuestas especficas congreguen nuevas defensas. En contraste, la inmunidad especfica de antgeno, tambin denominada adquirida o adaptativa porque se incrementa por inmunizacin repetida con el antgeno que la induce, tarda das o semanas en aparecer tras la exposicin primaria; sin embargo, con frecuencia es indispensable para una completa resolucin de la enfermedad. Aunque se describan por separado, la mayora de los mecanismos de defensa son sistemas ntimamente asociados que rara vez actan de forma aislada.
INMUNOLOGA
ciertas bacterias directamente o, en presencia de anticuerpos, promover la opsonizacin e incrementar la permeabilidad celular asociada a las respuestas inflamatorias. Los eosinfilos contienen una serie de protenas txicas que destruyen helmintos. Los mecanismos ms importantes de destruccin implican productos derivados del consumo de oxgeno, conocido tambin como explosin respiratoria, como O2 (radical superxido), H2O2 (perxido de hidrgeno) y H (radical hidroxilo). Sin embargo, recientemente un nuevo mecanismo que implica intermediarios reactivos de nitrgeno, como el xido ntrico se ha demostrado como el ms importante en la destruccin de agentes patgenos por macrfagos, especialmente los intracelulares. Las clulas NK son un grupo de linfocitos grandes granulares que destruyen algunas clulas infectadas por virus y parsitos intracelulares mediante citotoxicidad directa no especfica de antgeno y no restringida por el complejo principal de histocompatibilidad (MHC) o por mecanismos de citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (ADCC). Los mediadores solubles como citocinas secretadas por macrfagos y linfocitos T y NK pueden considerarse parte de la inmunidad natural, aunque su cantidad aumenta despus de una respuesta inmune especfica. Las endotoxinas bacterianas estimulan la sntesis de interleucina 1 (IL-1) y factor de necrosis tumoral (TNF) por macrfagos, aumentando localmente su adhesin al endotelio. El TNF desempea un papel central en la respuesta antiinfecciosa por sus propiedades inflamatorias. Adems, el TNF activa los mecanismos microbicidas de los fagocitos y estimula la citotoxicidad de otras clulas efectoras inmunes, como los eosinfilos, las clulas NK y los linfocitos T. Los virus inducen varios interferones (IFN), los cuales tienen un papel muy importante en la resistencia a ciertas infecciones vricas. Son capaces de activar la accin antivrica de varias maneras, todas ellas sinrgicas: bloqueo de la replicacin vrica, aumento en la expresin de MHC, activacin de las clulas NK y de los macrfagos.
q q
complemento; d) favorecen la fagocitosis (opsonizacin) a travs de la unin de los receptores Fc de los monocitos, macrfagos y PMN, y e) promueven las ADCC. Las clulas T CD8+ citotxicas destruyen clulas infectadas con parsitos intracelulares a travs del reconocimiento del antgeno asociado al MHC, median preferentemente la actividad antivrica, aunque tambin son efectivas contra algn protozoo intracelular como Theileria parva. Su accin puede ser directamente citotxica o debida a la secrecin de linfocinas como IFN-.
INMUNIDAD E INFECCIONES
suero y en las secreciones constituyen la mejor proteccin en las fases iniciales de la infeccin y en las enfermedades en las que la viremia est estrechamente relacionada con la patognesis (poliomielitis, sarampin, paperas, viruela). Los anticuerpos pueden neutralizar el virus extracelular o sensibilizar las clulas infectadas para que sean lisadas por el complemento. El principal mecanismo protector en las infecciones establecidas y en las que presentan diseminacin intercelular o integracin celular es la citotoxicidad mediada por linfocitos T CD8+.
(como ocurre con Plasmodium), y d) mimetismo con antgenos propios de estructuras del husped como T. cruzi. 3. Variacin antignica, conocida especialmente bien en algunos tripanosomas africanos, como Trypanosoma brucei y ciertos virus. Existe tambin en Plasmodium y en Giardia lamblia, pero su papel en la evasin es ms controvertido. La variacin puede ser por mutacin, cambio de genes o por recombinacin gentica y puede ser rpida (T. brucei) o lenta (virus de la gripe de una epidemia a otra). 4. Evasin de los sistemas microbicidas. Se pueden agrupar en tres categoras: inhibicin de la activacin de la cascada del complemento, de la opsonizacin del germen patgeno o de la lisis de ste. Prcticamente todos los microrganismos grampositivos y los hongos son resistentes a la destruccin mediada por el complemento. Despus de la entrada en las clulas existen bsicamente tres tipos de evasin: a) inhibicin de la fusin entre el fagosoma y el lisosoma como Toxoplasma gondii, Mycobacterium tuberculosis o Legionella pneumophila; b) salida al citoplasma como Mycobacterium leprae, Listeria monocytogenes o T. cruzi; y c) resistencia a la degradacin de los lisosomas, siendo capaces de vivir a pH cido como Leishmania o Salmonella typhi. 5. Modificacin de la respuesta inmune del husped. Para evitar ser eliminados por el sistema inmunitario, los parsitos inducen generalmente una supresin de la respuesta inmune. Los mecanismos son muy variados e incluyen la induccin de clulas supresoras, la sntesis de anlogos de receptores de citocinas, como ciertos virus, o la induccin de la subpoblacin Th no protectora. Los mecanismos de escape y evasin de la respuesta inmune determinan en muchos casos la patogenia de la enfermedad ms que el tipo de microrganismo. As, Mycobacterium e Histoplasma se han adaptado a sobrevivir en el interior del macrfago encargado de destruirlos y el resultado es que la enfermedad que producen es muy similar. Tambin T. brucei y Borrelia provocan variacin antignica y, como consecuencia, determinan una variacin febril cclica.
Por autoanticuerpos citotxicos Anemia: Mycoplasma o reacciones de Miocarditis: Tripanosoma cruzi hipersensibilidad de tipo II Miocarditis: estafilococo Por depsitos de Eritema nodoso: estreptococos inmunocomplejos o reaccin Glomerulonefritis: de hipersensibilidad estreptococos de tipo III Meningococos Hepatitis B Fiebres cuartanas: Plasmodium Alveolitis alrgica a hongos Coagulacin intravascular diseminada Por reacciones de hipersensibilidad retardada de tipo IV Septicemia Granuloma por tuberculosis, lepra Granuloma: Schistosoma Leishmania Encefalitis vrica Shock endotxico por LPS Shock txico tipo 1 (TSST1)/ Estafilococos Malaria cerebral/Plasmodium
*La designacin de tipos I a IV para referirse al tipo de lesin inmunopatognica corresponde a la clasificacin de Gell y Coombs, muy popular entre los autores ingleses. (Sobre tales lesiones por mecanismos inmunes, vanse Lesiones por inmunocomplejos, Reacciones alrgicas mediadas por anticuerpos IgE y Lesiones por reacciones de hipersensibilidad retardada.) LPS: lipopolisacrido.
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INMUNOLOGA
Se dan cuatro tipos de reacciones de la clasificacin de GELL y COOMBS. Reacciones de tipo I o hipersensibilidad inmediata ocurren en ciertas infecciones por gusanos helmintos (p. ej., la eosinofilia de la filariasis y la anafilaxia de la hidatidosis). Tambin puede haber autoanticuerpos producidos por el germen que acten sobre las clulas que expresan el autoantgeno activando el complemento, como ocurre en la anemia hemoltica asociada a la infeccin por Mycoplasma pneumoniae. Las reacciones de tipo III, lesiones causadas por depsito de inmunocomplejos constituyen probablemente el mecanismo ms comn de desarrollo de las lesiones que aparecen durante una infeccin. Pueden ocurrir de dos maneras: a) los complejos formados durante la infeccin pueden quedar atrapados en varios rganos y ocasionar una reaccin inflamatoria debido a la activacin del complemento (p. ej., lepra, malaria, infeccin por neumococos, sfilis), o b) grandes cantidades de antgeno se pueden depositar en algunos rganos, donde se unen los anticuerpos produciendo una reaccin de Arthus. Entre los numerosos ejemplos cabe destacar: la glomerulonefritis en las infecciones por estreptococos, las fiebres cuartanas de la malaria y las alveolitis de las infecciones por hongos como Aspergillus. Las reacciones de tipo IV o de hipersensibilidad retardada se deben a la activacin de los macrfagos por las citocinas liberadas por linfocitos T CD4+ especficos y determinan lesiones inflamatorias crnicas que culminan en la formacin de granulomas y fibrosis. En algunas infecciones el dao causado de esta manera es mayor que el producido por el microrganismo en s mismo (p. ej., encefalitis vricas, tuberculosis, lepra, leishmaniasis, esquistosomiasis, hepatitis vricas).
TABLA 20.14. Microrganismos patgenos predominantemente asociados a la destruccin de las barreras externas anatmicas y a las deficiencias de los elementos especficos e inespecficos de la inmunidad
Defecto Destruccin de barrera anatmica Cavidad oral Tracto gastrointestinal Bacterias Estreptococos alfahemolticos Estafilococos Enterococos Bacillus fragilis Clostridium perfringens Estafilococos, Estreptococos Corynebacterium spp Bacillus spp Pseudomonas aeruginosa Estreptococos P. aeruginosa Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Estafilococos Estreptococos Enterobacter spp Klebsiella pneumoniae P. aeruginosa Escherichia coli Clostridia spp Mycobacterium Nocardia asteroides Salmonella spp Legionella Listeria monocytogenes S. pneumoniae Staphylococcus aureus H. influenzae Neisseria spp Estafilococos S. pneumoniae H. influenzae Neisseria spp Candida Aspergillus Candida Candida Hongos Virus Herpes simple Herpes simple Citomegalovirus Protozoos
Piel
Candida Aspergillus
Linfocitos T
Varicela Herpes simple Citomegalovirus Epstein-Barr Sarampin Vacunal Enterovirus Hepatitis A y B Rotavirus
Inmunoglobulinas
Giardia lamblia
Complemento
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INMUNIDAD Y TUMORES
Tambin la produccin excesiva de ciertas citocinas puede causar graves lesiones. El ejemplo ms dramtico lo constituye el papel de TNF en el shock sptico y en la malaria cerebral. La inhibicin de un tipo de Th, con la consiguiente estimulacin del otro, est asociada a las manifestaciones patolgicas de muchas enfermedades. As, se ha propuesto que puede ser una causa de la etiologa del SIDA. Las relaciones husped-parsito cambian constantemente. Cada especie ocupa un nicho ecolgico, pero los seres humanos pueden cambiar su entorno e influir en la etiologa de sus propias enfermedades infecciosas. Dos ejemplos son de actualidad: la transmisin de L. pneumophila a travs de los sistemas de aire acondicionado la convierte en patgena, y la industria farmacutica ha creado los tampones de celulosa para la higiene femenina, los cuales constituyen un nuevo microambiente donde los estafilococos pueden vivir y producen la toxina que causa el sndrome del shock txico.
tes, para formular un enfoque diagnstico adecuado y para iniciar un plan profilctico y teraputico ms idneo. En la tabla 20.14 se resumen los agentes infecciosos ms frecuentes en los distintos tipos de defectos de la inmunidad. Una mejor comprensin de todos estos fenmenos de las relaciones husped-parsito es fundamental para conseguir vencer las infecciones mediante una estimulacin correcta de la respuesta inmune que permita: a) corregir los factores que predisponen a la infeccin; b) una quimioprofilaxis y, sobre todo, una mejor inmunoprofilaxis pasiva que incluya, adems de inmunoglobulinas, citocinas, y c) mejorar enormemente los procesos de inmunizacin activa.
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minaron antgenos especficos de tumor asociados a trasplante (TATA). Este tipo de modelo experimental fue uno de los ms usados para determinar la respuesta inmunolgica frente a tumores y para estudiar la inmunogenicidad y la especifi2729
INMUNOLOGA
Fig. 20.32. Experimentos que demuestran la existencia de antgenos de trasplante especficos de tumor en tumores experimentales murinos. Slo los animales que han sido inmunizados con el tumor son capaces de rechazar una segunda inyeccin de clulas del mismo tumor.
cidad antignica de las clulas tumorales. Posteriormente, KLEIN demostr que los animales portadores del tumor primario adquiran un estado de inmunidad que les permita rechazar clulas tumorales del mismo origen. Esta proteccin inmunolgica no era extensible a otros tumores originados con el mismo agente cancergeno, indicando con ello que los TATA eran especficos de ese tumor. Resultados similares se obtuvieron con tumores producidos con otros agentes qumicos y en diferentes modelos animales. Estos experimentos permitieron una definicin ms operacional de estos antgenos y demostraron su enorme complejidad y variedad. En tumores inducidos experimentalmente por virus oncognicos tambin se detect la presencia de antgenos especficos del tumor asociados a trasplante. En estos casos a diferencia de los TATA descritos anteriormente para los tumores originados por agentes qumicos, los antgenos especficos de tumor son productos vricos y comunes para todos los tumores originados por el mismo tipo de virus. Por ejemplo, clulas transformadas por el virus SV40 expresan el mismo antgeno de trasplante codificado por un gen vrico. En el caso de los adenovirus, los genes E1A y E1B son esenciales para la transformacin oncognica y son reconocidos por el sistema inmunolgico a travs de una respuesta celular de los linfocitos T. 2730
El mayor reto de los ltimos 25 aos ha consistido en identificar los mecanismos inmunolgicos del rechazo in vivo de tumores, as como los antgenos especficos de tumor reconocidos por estos mecanismos. Ambas preguntas han sido en parte contestadas.
INMUNIDAD Y TUMORES
ciales para la presentacin y el reconocimiento de los antgenos de clulas infectadas por virus y en clulas tumorales. Hoy en da se acepta que la inmunidad mediada por clulas T tiene gran importancia en el rechazo de tumores experimentales de origen vrico, qumico e inducidos por radiaciones ultravioleta en animales. Estos ltimos tumores han sido extensamente estudiados por KRIPKE en la dcada de los aos setenta. A mediados de los ochenta, TOWNSEND realiz un importante descubrimiento en clulas infectadas por virus al demostrar que los linfocitos T reconocan los antgenos vricos como pequeos pptidos de 9 aminocidos alojados en el interior de las molculas de los MHC. Estos conocimientos, unidos a la descripcin de la estructura tridimensional de las molculas de histocompatibilidad realizada por el grupo de STROMINGER, han revolucionado los conceptos sobre la presentacin antignica a los linfocitos T. Recientemente, THIERRY BOON ha demostrado, en el mastocitoma murino P815, la existencia de un gen que es capaz de codificar un pptido antignico tumoral que es reconocido especficamente por linfocitos T citotxicos CD8+. Estos estudios representan la primera caracterizacin molecular de un antgeno de rechazo tumoral como un pptido que es expresado espontneamente en un tumor y que es reconocido en el contexto de los MHC. Este mismo autor ha demostrado en tumores humanos que los linfocitos T citotxicos de sangre perifrica derivados de pacientes con melanoma son capaces de reconocer especficamente las clulas diana. Estos estudios han permitido identificar un gen que codifica un pptido que es presentado por la molcula HLA A1 a linfocitos T CD8+ citotxicos autgenos. Este gen se expresa en el 30% de los melanomas as como en otro tipo de tumores. Al igual que en el mastocitoma murino P815, los genes que codifican estos pptidos slo se expresan en clulas tumorales y son presentados al sistema inmunolgico a travs de una molcula determinada del MHC. Otro de los mecanismos de defensa inmunolgicos frente al desarrollo tumoral y formacin de metstasis son las clulas natural killer (NK). Esta poblacin de clulas, descrita en sus inicios por KIESSLING y HEBERMAN en los aos setenta, se caracteriza por ser activa contra clulas infectadas por virus, clulas hematopoyticas inmaduras y clulas con muy bajos niveles de diferenciacin. Posteriormente se comprob que podan eliminar clulas tumorales por un mecanismo que, a diferencia del que presentan los linfocitos T citotxicos, no estaba restringido por los antgenos del MHC. Quizs sta sea la diferencia ms importante entre ambos mecanismos de defensa. Asimismo, se comprob que no era necesario que hubiese habido una sensibilizacin previa a un antgeno determinado para activarlas, lo cual indicaba que podan actuar como primera lnea de defensa. Los estudios iniciados por KARR en los aos ochenta sobre el mecanismo de accin de esta poblacin celular demostraron que se dirige fundamentalmente hacia clulas tumorales que presentan unos niveles muy bajos o prcticamente nulos de antgenos del MHC de clase I, aunque esta no es la regla general. Sin embargo, no todas las clulas tumorales son sensibles a las clulas NK. Se ha demostrado que el tratamiento de clulas de sangre perifrica con la interleucina 2 (IL-2) activa una poblacin de clulas denominadas LAK (clulas activadas por linfocinas) que son capaces de eliminar clulas tumorales resistentes a la accin de las clulas NK. Este es el caso de la respuesta antitumoral observada en pacientes con carcinoma de clulas renales y en melanoma.
pueden crecer y escapar a los mecanismos de defensa del organismo proviene de los cambios en la expresin de antgenos de histocompatibilidad de clase I en la superficie de dichas clulas tumorales. Se dispone de mucha informacin en relacin con las variaciones en la expresin de estos antgenos tanto en tumores animales como en tumores humanos. En el sistema humano se ha demostrado que los tumores presentan a menudo prdidas de uno o varios de los alelos de los antgenos HLA que influyen directamente sobre los mecanismos de presentacin de pptidos inmunognicos a las clulas T del sistema inmune. Aunque por lo general estas prdidas estn asociadas a mecanismos transcripcionales, son numerosos los mecanismos por los cuales se pueden inducir, siendo caracterstica por ejemplo en el cncer de colon una mutacin o delecin de genes que codifican para la 2-microglobulina. Es importante destacar que la expresin de las molculas del MHC en clulas tumorales requiere la asociacin a un pptido antignico determinado. En este caso, el pptido puede desempear un papel crtico en la estabilizacin de la estructura de la molcula del MHC de clase I, siendo la prdida o las alteraciones en su procesamiento otra de las causas por las cuales las clulas tumorales pueden evadir los mecanismos de defensa del organismo. En los casos en los que el rechazo tumoral est mediado por linfocitos T citotxicos, la prdida de TATA y/o de antgenos del MHC puede producir el mismo resultado. Sin embargo, se han descrito otros factores para evadir los sistemas inmunolgicos de defensa. Uno de ellos implica que las clulas tumorales crecen con mayor rapidez que el tiempo que el sistema inmune requiere para activar sus mecanismos. Por otra parte, la activacin de factores bloqueadores as como de clulas supresoras puede representar importantes vas de escape en determinados tumores. Este ltimo mecanismo parece ser bastante importante dependiendo del antgeno expresado por el tumor, pero en algunos casos la supresin puede que sea ejercida por otros antgenos no relacionados con l.
Bibliografa especial
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Enfermedades autoinmunes
J.L. Rodrguez Snchez
Concepto. Las enfermedades autoinmunes son la consecuencia patolgica de una respuesta inmune contra componentes del propio husped. Esto significa que en todos los individuos se hallan presentes clulas linfocitarias capaces de reconocer autoantgenos, si bien las clonas potencialmente ms peligrosas se encuentran bajo un estricto control. Dicho control entra de lleno en el tema de la tolerancia a lo propio, que depende de mecanismos de delecin clonal (eliminacin fsica) y anergia clonal (inactivacin funcional) que las clulas T y B especficas contra autoantgenos experimentan durante su desarrollo en los rganos linfoides primarios (tolerancia central), mecanismos que pueden tambin operar en la periferia, con los linfocitos T y B maduros (tolerancia perifrica). La falta de respuesta a ciertos autoantgenos puede deberse tambin a ignorancia clonal, esto es, a que los autoantgenos se hallen en sitios biolgicamente no accesibles para el sistema inmunitario o que no sean apropiadamente presentados a las clulas T (vase Tolerancia). La alteracin en un momento dado de cualquiera de estos mecanismos de control puede dar origen a un estado de autoinmunidad patolgica y la generacin de una enfermedad autoinmune. stos dependen no slo del sistema HLA sino tambin de otros sistemas genticos todava no definidos. Por otro lado, el hecho de que el grado de concordancia entre gemelos monocigotos nunca sea superior al 70% indica que hay tambin factores no genticos o ambientales que intervienen en el desarrollo de una enfermedad autoinmune.
ENFERMEDADES AUTOINMUNES
de una respuesta autoinmune a travs de un mecanismo de mimetismo molecular lo constituyen las denominadas protenas del estrs o del choque trmico (HSP, del ingls heat shock proteins). Son protenas producidas por todas las clulas, procariotas y eucariotas (desde las bacterias hasta las clulas de mamferos, incluido el hombre) en respuesta a situaciones de estrs por estmulos adversos, como el calor y otros muchos, y que actan concediendo proteccin a la clula que sufre tal estrs. El grado de similitud entre las HSP homlogas de distintas especies es muy alto; basta sealar que entre la HSP 70 de Escherichia coli y la humana existe una identidad del 50%. Las HSP se unen temporalmente a muy diversas protenas, actuando como carabinas o rodrigones, es decir, forman complejos macromoleculares con componentes propios muy diversos, lo cual, unido a su capacidad de translocarse en distintos compartimientos celulares (citoplasma, mitocondria, ncleo) durante los momentos del estrs, las convierte en buenas candidatas para ser diana de una respuesta autoinmune. Los siguientes datos apoyan esta nocin. 1. La artritis por adyuvante de la rata (que remeda ciertos aspectos de la AR humana) puede transferirse mediante la administracin de linfocitos T especficos contra un eptopo de la HSP 65 kD de Mycobacterium tuberculosis, una bacteria que forma parte del adyuvante completo de Freund que es el agente inductor de esta enfermedad experimental. 2. En la cepa de ratones NOD (diabticos no obesos) que desarrollan diabetes mellitus tipo I de forma espontnea, se detecta material reactivo con anticuerpos anti-HSP 65 de micobacterias unos 2 meses antes del inicio de la diabetes, mientras que 2 semanas despus de ste se produce una seroconversin, pasndose a detectar anticuerpos contra la HSP 65 propia (murina). 3. En el suero de pacientes con LES, AR y enfermedad de Crohn se pueden detectar anticuerpos contra diversas HSP microbianas.
varones y que los estrgenos pueden exacerbar el LES y otras afecciones autoinmunes.
Sustancias qumicas
Sustancias qumicas del medio ambiente pueden tambin actuar como iniciadores de una enfermedad autoinmune. As, es bien conocida la capacidad de ciertos medicamentos, como la hidralazina y la procainamida, para inducir la aparicin de LES y cierto tipo de autoanticuerpos antinucleares (antihistonas), o de la alfametildopa para inducir la formacin de autoanticuerpos IgG contra los hemates y causar anemia hemoltica autoinmune, o de los anestsicos halotano y cido tienlico para inducir la formacin de autoanticuerpos contra el citocromo P450 y la expresin de hepatopata. Por otro lado, el cloruro mercrico induce, en animales de experimentacin (ratas y ciertas cepas de ratones), anticuerpos antinucleares y un cuadro del tipo del LES, que incluye nefritis por depsito de inmunocomplejos. Uno de los mecanismos de accin puede ser que la sustancia qumica acte modificando un antgeno propio y que dicho neoantgeno desencadene una respuesta que acta contra el autoantgeno; ste sera el caso de la alfametildopa para inducir autoanticuerpos IgG antieritrocitarios.
Factores hormonales
Las hormonas sexuales femeninas, por razones y mecanismos todava desconocidos, intervienen de algn modo en favorecer la aparicin de enfermedades autoinmunes, como lo sugiere el altsimo predominio de la mayora de estas enfermedades en las mujeres sobre los varones. La relacin mujer/varn puede llegar a ser de 50:1 en la tiroiditis de Hashimoto, la cirrosis biliar primaria y la hepatitis autoinmune; de 9:1 en el LES, el sndrome de Sjgren y la enfermedad de Graves, y de 4:1 en la diabetes mellitus tipo I y la AR. Conviene precisar tambin que, por razones desconocidas, la castracin aumenta la respuesta inmune, que las mujeres producen, en general, respuestas de anticuerpos ms altas que los
INMUNOLOGA
LES: lupus eritematoso sistmico; EMTC: enfermedad mixta del tejido conjuntivo; CREST: calcinosis, Raynaud, alteracin de la motilidad esofgica, esclerodactilia, telangiectasias; RNP: ribonucleoprotena.
tervienen en la aminoacilacin de los RNA de transferencia correspondientes, participando por tanto en la sntesis de protenas. El antgeno PCNA es una protena auxiliar de la DNA-polimerasa delta, que interviene en la replicacin del DNA. La protena La parece ser un factor esencial para concluir la transcripcin. As pues, los autoanticuerpos de este tipo de enfermedades autoinmunes parecen reconocer eptopos muy conservados en el curso de la evolucin y relacionados con la funcin de la molcula contra la que van dirigidos (TAN, 1988). 2734
ENFERMEDADES AUTOINMUNES
ha descrito incremento de los linfocitos B CD5+ en la sangre perifrica. En el 80% de los casos de sndrome de Sjgren primario hay anticuerpos anti-Ro y anti-La. En el sndrome primario hay asociacin con HLA-B8 y DR3. Existe hipergammaglobulinemia y frecuente asociacin a LES, AR, esclerodermia y cirrosis biliar primaria. Recientemente se ha demostrado que el 30% de los pacientes con sndrome de Sjgren primario tienen en su suero anticuerpos que reaccionan con la protena P24 gag de HIV. En ninguno de estos casos se encuentran anticuerpos anti-Ro o anti-La.
Esclerodermia
Hay infiltracin de linfocitos T en la dermis y ANA positivos en el 90% de los casos. Los anticuerpos antitopoisomerasa (anti-Scl-70) estn en el 25% de los casos. Los anticuerpos anticentrmero pueden reconocer los antgenos denominados CENP-A, CENP-B y CENP-C. Dichos anticuerpos se encuentran en el 22% de los pacientes con esclerodermia con esclerosis proximal y en el 55-98%, segn distintos autores, de los pacientes con el denominado sndrome de CREST. Un dato de inters es la falta de anticuerpos anticentrmero y antitopoisomerasa I en un mismo paciente; este hecho, junto a la alta especificidad de ambos anticuerpos para la esclerodermia, sugerira ms de una va para llegar a la misma enfermedad. Otros anticuerpos menos frecuentes y especficos para esta entidad se describen en la tabla 20.16. Se ha descrito incremento funcional de linfocitos T colaboradores y activacin de clulas mononucleares con secrecin de interleucina 1 (IL-1).
Polimiositis y dermatomiositis
Uno de los datos inmunolgicos fundamentales de estas entidades es la presencia de infiltrados linfocitarios, localizados sobre todo en el endomisio, a expensas de clulas T activadas, en los que predominan las CD4+, aunque tambin se encuentran linfocitos CD8+ y macrfagos. En las dermatomiositis tambin se detectan linfocitos B, de localizacin perivascular. Es frecuente la asociacin a otras enfermedades autoinmunes, como AR, LES, sndrome de Sjgren o esclerodermia, configurando a veces un cuadro de solapamiento o superposicin, como el denominado esclerodermatomiositis. En ms del 90% de los casos existen ANA y/o anticuerpos anticitoplasmticos, aunque con la tcnica de inmunofluorescencia convencional ms del 80% pueden pasar inadvertidos. Las sintetasas para los RNA de transferencia de histidil, treonil, alanil, isoleucil y glicil son estructuras diana de algunos de los anticuerpos que se encuentran en estas entidades. Otros antgenos, como el denominado SRP o partcula seal de reconocimiento que interviene en fenmenos de translocacin, tienen, al igual que los anteriores, una localizacin citoplasmtica. Por el contrario, Mi-2 y el denominado 56 kD tienen una localizacin nuclear y el PM-Scl es preferentemente nucleolar. Tambin pueden detectarse anticuerpos contra Ku, UIRNP, U2RNP, Ro y La en los sueros de estos pacientes. La frecuencia de dichos anticuerpos es baja (2-3% de los pacientes), con excepcin de los anticuerpos anti-56 kD, que se encuentra en el 87% de los casos y el anti-Jo-1 o histidil-RNA de transferencia-sintetasa presente en el 18-20% de los pacientes. Los pacientes con anti-Jo-1 presentan a menudo un sndrome denominado de antisintetasas, que incluye miositis, enfermedad pulmonar intersticial, artritis, fenmeno de Raynaud y fiebre. Mencin especial merecen tambin los anticuerpos antiMi-2 que, aunque presentes slo en el 8% de los enfermos, son casi exclusivos de la dermatomiositis.
Artritis reumatoide
Se observan infiltrados de clulas T en la membrana sinovial. Hay factores reumatoides monoespecficos y poliespecficos. Existe un defecto de glucosilacin de la regin C gamma de la IgG, debido a una deficiencia en la actividad galactosiltransferasa de los linfocitos. La baja galactosilacin de la IgG podra convertir en inmunognica la porcin Fc de la molcula de IgG y ocasionar, en consecuencia, la produccin de factores reumatoides. Existe asociacin al HLA-DR4 (65 frente al 27% en los controles) y al DR-1. Se observa una respuesta deficiente de los linfocitos B frente al virus de Epstein-Barr. Los ANA son positivos en el 35-40% de los enfermos, lo que se asocia a mayor afeccin extrarticular. Otros hallazgos consisten en inmunocomplejos en el lquido sinovial, complemento disminuido en lquido sinovial e incremento de linfocitos B CD5+ en sangre perifrica.
Sndrome de Sjgren
Se observa un infiltrado linfocitario en glndulas salivales y lagrimales, a expensas sobre todo de clulas T CD4+, aunque tambin se encuentran CD8+ y un 20% de linfocitos B. Tanto los linfocitos infiltrantes como las clulas epiteliales acinares y ductales expresan molculas HLA de clase II. Se
INMUNOLOGA
cia se asocia al sndrome de Sjgren; a diferencia del sndrome de Sjgren primario o del asociado a otras enfermedades del tejido conjuntivo, la presencia de anticuerpos anti-Ro y anti-La es poco frecuente (20 y 6%, respectivamente). La acumulacin de linfocitos en muy diversos rganos es bastante comn. Hay hipergammaglobulinemia, sobre todo por incremento de IgM. Se comprueba tambin la presencia de IgM monomrica en el suero. En ms del 90% de los casos hay anticuerpos antimitocondriales dirigidos contra un antgeno denominado M2. Los antgenos mitocondriales reconocidos por dichos anticuerpos (anti-M2) han sido caracterizados en los ltimos aos: la cadena E2 de la dihidrolipoamida-acetiltransferasa del complejo piruvato-deshidrogenasa es la diana ms frecuente de los anticuerpos antimitocondriales (ms del 90% de los casos). La cadena E1 del complejo piruvatodeshidrogenasa, la acetiltransferasa E2 del complejo cetocido-deshidrogenasa y la succiniltransferasa E2 del complejo cetoglutarato-deshidrogenasa, reconocidas por el 68, el 38 y el 39%, respectivamente, de los sueros constituyen los otros antgenos mitocondriales diana de los anticuerpos presentes en el suero de pacientes con cirrosis biliar primaria. Otros anticuerpos antimitocondriales, como los anti-M4 y anti-M8, que se han descrito asociados siempre a los anti-M2, los primeros con significacin clnica para formas mixtas de cirrosis biliar primaria y hepatitis crnica activa y los anti-M8 para formas ms rpidamente progresivas de la cirrosis biliar primaria, no han podido correlacionarse con los mencionados anteriormente. Por otra parte, en los denominados antgenos M4 y M8 no se ha efectuado la caracterizacin molecular de forma clara. Anticuerpos contra otro antgeno mitocondrial, denominado M9, se detectan en las fases iniciales de la enfermedad cuando todava son negativos otros anticuerpos antimitocondriales. Otros anticuerpos que se detectan en el 25% aproximadamente de estos pacientes, en algunos casos en ausencia de anticuerpos antimitocondriales, van dirigidos contra una protena de la envoltura nuclear.
tes de su caracterizacin se denomin AR y que ha resultado ser una serina tRNA-protena. Dicho subgrupo incluye mujeres jvenes con amenorrea, estras e hipergammaglobulinemia y que responden pobremente a los inmunodepresores. Otros aspectos a menudo comunes en los pacientes con hepatitis crnica activa autoinmune incluyen: hipergammaglobulinemia, hiperfuncin de los linfocitos B, asociacin a HLA-B8 (80% de los casos) y valores de complemento srico disminuidos.
Pnfigo vulgar
Es la enfermedad dermatolgica en la que ms claramente se ha demostrado una base autoinmune. Desde el punto de vista gentico existe una asociacin superior al 90% con el subtipo Dw10 del antgeno de histocompatibilidad DR4 y con el DR6 y el DQ1.3. Ms del 80% de los pacientes tienen en su suero anticuerpos contra un antgeno presente en el epitelio escamoso estratificado, con un peso molecular de 130 kD y que se ha denominado antgeno del pnfigo vulgar. Recientemente se ha demostrado que dicho antgeno interviene en la adhesin entre clulas epiteliales y que tiene una alta homologa molecular con miembros de la familia de las cadherinas, que son molculas de adhesin celular dependientes de calcio. Anticuerpos contra el antgeno del pnfigo vulgar desarrollan un papel patognico directo. Los hijos de madres con pnfigo activo nacen con lesiones ampollares acantolticas, debido a la transferencia pasiva de los anticuerpos de la madre a travs de la placenta. Por otra parte, la transferencia pasiva de los anticuerpos a ratones recin nacidos o a explantes de piel humana produce acantlisis. Existe una correlacin entre el ttulo de estos anticuerpos y la actividad de la enfermedad.
ENFERMEDADES AUTOINMUNES
65, y el anti-38 kD (protena parcialmente purificada de la membrana de los grnulos secretores de insulina; anticuerpos contra este antgeno se encuentran en el 30% de los pacientes con enfermedad de inicio reciente). Otros aspectos inmunolgicos de la diabetes tipo I son: a)infiltrado linfoide de los islotes (insulitis), preferentemente a expensas de linfocitos T citotxicos; b) rechazo rpido con insulitis de pncreas trasplantados, y c) asociacin con DR3, DR4, de modo que un alelo u otro se encuentra en el 90-95% de los pacientes diabticos, mientras que la frecuencia en la poblacin no diabtica es del 40-45%. Los DR4 positivos son DQw3.2 en el 90-95% de los casos, en comparacin con el 6065% de la poblacin no diabtica. La cadena beta DQ 3.2 de los pacientes diabticos contiene un residuo no cargado (serina o valina) en lugar de un cido asprtico en posicin 57. Este mismo hallazgo se observa en los ratones NOD. El posible papel de este hecho en la instauracin de la enfermedad an no se ha aclarado. El HLA-DR2 se considera un alelo protector.
focitos T CD4+ que reconocen pptidos correspondientes a la cadena alfa y a la cadena delta del receptor. El 90% de los pacientes presentan timitis. En estos casos la hiperplasia del timo incluye infiltracin por linfocitos B, formando folculos linfoides con centros germinales en la mdula del timo. En el suero del 10% de pacientes con timoma se encuentran a menudo anticuerpos contra antgenos del msculo estriado. Tras la timectoma se produce una mejora considerable, lo que indica que el timo desempea un papel importante como agente productor de autoanticuerpos, emisor de antgeno o proporcionador de clulas T que intervienen en la disregulacin de la respuesta frente al receptor de acetilcolina. Al menos algunos de los anticuerpos antirreceptor de acetilcolina son patognicos, como lo demuestran las miastenias transitorias neonatales que presentan los hijos de madres con miastenia grave, debido a la transferencia pasiva de anticuerpos a travs de la placenta. La miastenia grave con timitis se asocia a A1, Cw7, B8, C4AQo, C4B1, Bfs, DR3.
Tiroiditis de Hashimoto
Hay infiltrados inflamatorios con dao tisular limitado al tiroides. El infiltrado est constituido por linfocitos, clulas plasmticas y macrfagos, algunos organizados en folculos linfoides secundarios, lo que indica una respuesta inmunolgica in situ. Clonas de linfocitos T CD4+ obtenidas del infiltrado glandular proliferan in vitro frente a clulas tiroideas autgenas. En ms del 90% de los casos hay autoanticuerpos para la tiroglobulina humana, en el 30-40% de los pacientes para el segundo componente del coloide, y en el 85-100% para el antgeno microsomal (peroxidasa tiroidea). Los anticuerpos antiperoxidasa tiroidea y antitiroglobulina pueden actuar como citotxicos para las clulas tiroideas, ya que ambos antgenos se pueden expresar en la membrana celular. Los mecanismos patognicos que llevan a la destruccin de la glndula estn mediados por los anticuerpos que reaccionan con los antgenos en la membrana celular y la consecuente activacin del complemento y por clulas con actividad citotxica dependiente de anticuerpos.
Vasculitis
Es un sndrome que incluye un grupo heterogneo de entidades cuyo aspecto fundamental es la inflamacin de la pared vascular. Puede afectar vasos de cualquier calibre y localizarse en cualquier punto del organismo. Los rganos ms afectados suelen ser la piel, el cerebro, los pulmones y los riones. El descubrimiento de anticuerpos que reaccionan con antgenos del citoplasma de los granulocitos, conocidos genricamente con las siglas de ANCA, en el suero de pacientes con diversos tipos de vasculitis, ha determinado nuevas dimensiones en las enfermedades con base autoinmune para algunas de las entidades. En la granulomatosis de Wegener se detectan ANCA que reaccionan con una serinproteasa (mieloblastina) presente en los grnulos azurfilos de los granulocitos humanos, que se conoce con las siglas PR3; su frecuencia se aproxima al 100% en los casos de enfermedad generalizada activa y es del 50% en la fase inicial de la enfermedad. En pacientes en remisin completa no se detectan dichos anticuerpos y en los casos de remisin parcial su ttulo disminuye considerablemente. Su valor como signo premonitorio es muy alto, ya que los anticuerpos se detectan con cierta antelacin a los rebrotes. Se han descrito tambin anticuerpos anti-PR3, aunque con muy poca frecuencia, en casos de poliarteritis microscpica, sndrome de Churg-Strauss y poliarteritis nudosa clsica. Otro tipo de ANCA reconocen la mieloperoxidasa, otra enzima de los neutrfilos. Se detectan anticuerpos antimieloperoxidasa en pacientes con diferentes tipos de vasculitis que incluyen: poliarteritis microscpica, sndrome de ChurgStrauss y glomerulonefritis rpidamente progresiva. Tanto los anticuerpos anti-PR3 como antimieloperoxidasa son capaces de activar neutrfilos in vitro, sobre todo si stos han sido preparados previamente por incubacin con factor de necrosis tumoral. Esta activacin ocasionara la liberacin del material de los grnulos de los neutrfilos; la reaccin de los anticuerpos con los antgenos correspondientes formara complejos localmente, desencadenando un proceso inflamatorio local. Esta serie de acontecimientos apoyara un papel patognico para los ANCA.
Enfermedad de Graves
Hay anticuerpos estimulantes del tiroides [antirreceptor de hormona tirostimulante (TSH)] en el 90% de los casos, y anticuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasa tiroidea en el 25 y el 50%, respectivamente, de los pacientes. Se observa infiltracin linfocitaria difusa, mucho menos abundante que en la tiroiditis de Hashimoto, a expensas de clulas T activadas, CD4+ y, en menor cantidad, CD8+. Los anticuerpos antirreceptor de TSH con frecuencia pertenecen a un solo tipo de cadena ligera, kappa o lambda, lo que sugiere que se desarrollan a partir de una poblacin de clulas B restringida. Los autoanticuerpos promueven in vitro el crecimiento de las clulas tiroideas, por lo que al parecer desempean un papel en el aumento del tamao de la glndula. La responsabilidad de los anticuerpos antirreceptor de TSH en la patogenia del hipertiroidismo se demuestra convincentemente por el cuadro de hipertiroidismo que presentan los hijos recin nacidos de madres con enfermedad de Graves, cuadro clnico que desaparece cuando catabolizan los anticuerpos transferidos de la madre. La oftalmopata de la enfermedad de Graves se asocia a la presencia de anticuerpos contra una protena del msculo del ojo de 64 kD.
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Miastenia grave
Hay anticuerpos antirreceptor de acetilcolina en el 90% de los casos. Los anticuerpos reconocen eptopos presentes en las cadenas alfa del receptor. Se han encontrado tambin lin-
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INMUNOLOGA
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dios posteriores. El estudio analtico general para hacer la primera aproximacin al diagnstico de inmunodeficiencia debe incluir la cuantificacin de las inmunoglobulinas sricas; su normalidad no descarta la presencia de un defecto de la funcin anticuerpo, por lo que deben estudiarse los anticuerpos naturales y los inducidos posvacunacin. Hay que llevar a cabo un recuento y frmula sangunea, el estudio fenotpico de los linfocitos T y B, sus valores absolutos y porcentuales y la respuesta a distintos mitgenos y antgenos. Existen determinaciones analticas imprescindibles para el diagnstico de algunas inmunodeficiencias que se comentarn al realizar su descripcin. En la tabla 20.18 se resumen las tcnicas de laboratorio ms tiles para el diagnstico y la clasificacin de las inmunodeficiencias.
Clasificacin de las inmunodeficiencias primarias. Desde 1969 y con el patrocinio de la OMS, un comit de expertos se rene peridicamente para clasificar las inmunodeficiencias primarias; en estas reuniones se incluyen nuevas enfermedades, se revisan las conocidas y se dan orientaciones sobre procedimientos diagnsticos y teraputicos. La tabla 20.19 recoge la ltima de estas clasificaciones realizada en 1992.
Inmunodeficiencias combinadas
Las inmunodeficiencias combinadas se caracterizan por presentar alteraciones tanto de las clulas T como de las B. Son hereditarias y su evolucin espontnea lleva a la muerte en la primera infancia. La historia clinicofamiliar es siempre sugestiva: presencia de procesos infecciosos graves vricos asociados o no a otras infecciones bacterianas y/o fngicas en los primeros meses de la vida, en muchas ocasiones producidos por grmenes oportunistas, importante retraso pondostatural y parientes prximos muertos en la primera infancia. La ausencia de adenopatas y sombra tmica junto a una intensa linfopenia son datos constantes. El diagnstico precoz y la instauracin, si es posible, de una terapia correctora de la deficiencia son fundamentales para la supervivencia del paciente. Las distintas inmunodeficiencias combinadas, su herencia y sus principales alteraciones inmunes se recogen en la tabla 20.20.
Cuadro clnico. Los cuadros infecciosos de repeticin son los trastornos asociados con mayor frecuencia en los pacientes inmunodeficientes, sin distincin entre las inmunodeficiencias primarias o secundarias. Las neoplasias y los fenmenos atpicos y autoinmunes tambin presentan una mayor incidencia. El cuadro infeccioso puede no destacar por la excepcionalidad de los grmenes que lo producen, pero s por su frecuencia o cronicidad; en otros casos el germen no es habitual en la poblacin normal, dato que facilita la sospecha diagnstica de inmunodeficiencia. El tipo de infeccin guarda clara relacin con el tipo de inmunodeficiencia que presenta el paciente; en las inmunodeficiencias con defecto predominante en la formacin de anticuerpos las infecciones bacterianas son las que dominan, siendo menos habituales las vricas y casi inexistentes las fngicas. En este tipo de inmunodeficiencias, especialmente la inmunodeficiencia variable comn, el hallazgo de Giardia lamblia es muy frecuente. En las inmunodeficiencias combinadas, en general las ms graves, y en las que se encuentran afectadas tanto la respuesta humoral como la celular, los virus constituyen el mayor problema infeccioso, junto con los hongos y, en ocasiones, los protozoos; las infecciones bacterianas, aunque frecuentes, tienen un mejor pronstico. En las deficiencias del sistema mononuclear-fagoctico, grmenes como Staphylococcus aureus, estreptococo, Pseudomonas y bacterias de crecimiento intracelular obligados son habituales. Las infecciones de repeticin por bacterias del gnero Neisseria son un rasgo comn y tpico de la mayora de las deficiencias del sistema del complemento. La incidencia de neoplasias en las inmunodeficiencias primarias es superior a la de la poblacin normal, es muy elevada en el sndrome de Wiskott-Aldrich y la ataxia-telangiectasia; en su mayor parte son proliferaciones del sistema linfoide; en la inmunodeficiencia variable comn, la asociacin ms frecuente es con el carcinoma gstrico. Las causas de esta elevada asociacin entre neoplasia e inmunodeficiencia no estn bien definidas; una de ellas podra ser la manipulacin defectuosa de virus oncognicos por un sistema inmunitario alterado. Otra asociacin importante es la atopia, cuya presencia es casi constante en los pacientes con sndrome de hiper-IgE, deficiencia de IgA o sndrome de Wiskott-Aldrich; posiblemente las causas de esta asociacin son mltiples, pero producen en ltima instancia una alteracin en la respuesta mediada por IgE. En el caso de la deficiencia de IgA, una mala o nula proteccin frente a antgenos inhalados o ingeridos, como consecuencia de una barrera sinopulmonar o intestinal inmunolgicamente defectuosa, es la causa de las manifestaciones atpicas de estos pacientes. Los procesos autoinmunes son tambin frecuentes en algunas inmunodeficiencias, como la deficiencia de IgA, el sndrome de hiper-IgM y algunas deficiencias del sistema del complemento; sin embargo, estos cuadros presentan caractersticas biolgicas y clnicas que los diferencian de los que padecen los individuos sin inmunodeficiencia. Asimismo, no es infrecuente la deteccin en suero de autoanticuerpos en porcentaje superior al de la poblacin normal, a edades ms tempranas y sin traduccin clnica; es importante realizar un seguimiento analtico de estos autoanticuerpos, ya que se desconoce si pueden evolucionar a enfermedad autoinmune.
Deficiencia de adenosindesaminasa
La inmunodeficiencia por deficiencia de adenosindesaminasa (ADA) representa el 25% de todas las inmunodeficiencias combinadas graves; su herencia es autosmica recesiva y es indiferenciable clnicamente de la forma clsica; infecciones graves vricas, fngicas y bacterianas son tambin la regla en este cuadro. La gravedad de la inmunodeficiencia se relaciona con la cantidad de ADA residual. En general, los 2739
INMUNOLOGA
enfermos presentan un nmero reducido de linfocitos T, una baja respuesta a mitgenos y antgenos e hipogammaglobulinemia. El gen que codifica para esta enzima en el cromosoma 20 presenta mutaciones y deleciones. La ADA, enzima del metabolismo purnico, cataliza de forma irreversible el paso de adenosina a inosina; su ausencia produce un paro metablico y la acumulacin intracelular de adenosina (Ad), desoxiadenosina (dAd) y desoxiadenosintrifosfato (dAdt). La acumulacin, especialmente de dAdt, bloquea la activacin y proliferacin del linfocito T, al inhibir la ribonucletido-reductasa. Recientemente se ha demostrado una estrecha relacin entre la molcula de activacin del linfocito T, CD26, y la ADA; se sugiere que CD26 sera el receptor para la ADA. Este hallazgo implicara a la ADA en la activacin de la clula T y su falta conducira a la inmunodeficiencia. En este sentido, la pobre respuesta de algunos pacientes a la terapia con ADA unida a polietilenglicol, a pesar de disminuir los niveles de dAd, indicara que la acumulacin de estas sustancias no es la causa de la inmunodeficiencia. La deteccin de la deficiencia enzimtica, habitualmente en los hemates, y la clasificacin correcta de esta inmunodeficiencia son fundamentales para aplicar teraputicas adecuadas en estos pacientes.
Deficiencia de purina-nuclesido-fosforilasa
Al igual que ocurre en la deficiencia de ADA, la deficiencia de purina-nuclesido-fosforilasa (PNP) produce un paro en el metabolismo de las purinas, que impide el paso de inosina y guanosina a hipoxantina, guanina y finalmente cido rico; secundariamente se produce acumulacin intracelular de desoxiguanosina (dG) que pasa mediante fosforilacin a desoxiguanosinmonofosfato (dGm) y desoxiguanosintrifosfato (dGt), metabolito capaz de inhibir la ribonucletido-reductasa, bloquear la sntesis de DNA y producir la muerte celular. Este es el mecanismo por el que se explica en la actualidad la aparicin de esta inmunodeficiencia. No es arriesgado pensar que, al igual que la ADA, la PNP pueda estar directamente relacionada con la activacin de la clula T y sea por esta va que cause la inmunodeficiencia. La herencia es autosmica recesiva. Los pacientes presentan una grave alteracin de la inmunidad T y una respuesta B normal, que se deteriora al avanzar la enfermedad; pueden aparecer autoanticuerpos, fenmenos autoinmunes y, en ocasiones, gammapatas monoclonales. El nico tratamiento 2740
Disgenesia reticular
Esta inmunodeficiencia combinada es la que se presenta con menor frecuencia. Se encuentran afectadas y con un desarrollo defectuoso mltiples estirpes celulares: linfocitos T, B y clulas mielomonocticas; su herencia es autosmica recesiva. Las infecciones graves aparecen en el perodo neonatal inmediato, como consecuencia de la grave pancitopenia que caracteriza el cuadro. En alguno de los casos descritos se ha intentado el TMO con resultados por lo general negativos.
La deficiencia de CD3 se ha descrito en dos hermanos. El cuadro clnico de uno de ellos fue el tpico de una inmunodeficiencia combinada grave: diarrea intratable, falta de crecimiento e infecciones vricas graves; por el contrario, el segundo hermano no presentaba proceso patolgico alguno. El dficit de CD3 es consecuencia de la aparicin de una mutacin puntual en el gen que codifica esta cadena, en el cromosoma materno; la alteracin paterna no es conocida. En ambas inmunodeficiencias el nmero de linfocitos T y B circulantes es normal, al igual que las cifras de inmunoglobulinas plasmticas. La herencia en ambos casos es autosmica recesiva.
genos con los que se haya inmunizado previamente al individuo como el toxoide tetnico o diftrico; para valorar la respuesta especfica a hidratos de carbono se recomienda utilizar las vacunas neumoccica o meningoccica. La pauta que se ha de seguir en todos estos estudios es la titulacin de anticuerpos especficos antes de la vacunacin y a las 3-4 semanas de sta. El estudio de la inmunidad celular debe realizarse para completar el estudio de la inmunodeficiencia. El cuadro clnico ms frecuente asociado a las deficiencias de anticuerpos es el de infecciones bacterianas de repeticin. El aparato respiratorio es el ms afectado; es frecuente que el paciente presente bronquiectasias y distintos grados de insuficiencia respiratoria; la gravedad de estas alteraciones est en relacin directa con el tiempo transcurrido desde el inicio del proceso patolgico, la realizacin del diagnstico de inmunodeficiencia y la instauracin de los tratamientos adecuados. Las otitis de repeticin y la sinusitis crnica son tambin manifestaciones habituales. Son frecuentes los cuadros malabsortivos graves, asociados o no a la infestacin por G. lamblia; en ocasiones una dieta de exclusin estricta, como si se tratara de un cuadro de intolerancia a alimentos, ha dado buenos resultados en pacientes con un estado nutricional muy precario secundario a esta afeccin digestiva. Existe una discreta asociacin con enfermedades autoinmunes; sin embargo, es frecuente la presencia de autoanticuerpos circulantes sin traduccin clnica. El diagnstico precoz, el tratamiento antibitico, en ocasiones continuo con rotacin de antibiticos para evitar las resistencias, una intensa fisioterapia respiratoria y el tratamiento con gammaglobulina intravenosa han cambiado de forma espectacular el pronstico y la calidad de vida de estos enfermos.
AR, AD De mltiples isotipos Desconocida Desconocida IgG-IgA Frecuente en familia con otras inmunodeficiencias
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les de IgG son siempre bajos, inferiores a 250 mg/dL, y los de IgA e IgM, ausentes o muy disminuidos. La respuesta de anticuerpos es nula y los linfocitos B maduros (CD19, CD20) perifricos estn ausentes, rasgo ste que es caracterstico de la enfermedad. Por el contrario, en la mdula sea se observa un nmero normal de linfocitos pre-B, lo cual indica que el defecto radica en un bloqueo selectivo del desarrollo de los linfocitos B, ya que las dems poblaciones linfocitarias son normales. Recientemente se ha podido confirmar este extremo, al aislarse el gen causante de la enfermedad. Este gen pertenece a la familia de los protooncogenes src y codifica una tirosincinasa expresada en clulas B; en las familias afectas presenta distintas deleciones y mutaciones puntuales. El hallazgo y la descripcin de este defecto gentico revisten una importancia fundamental para profundizar en el conocimiento de esta inmunodeficiencia, estudiar correctamente las portadoras y realizar el diagnstico prenatal. Las clulas T presentan alteraciones fenotpicas y funcionales de la subpoblacin CD4+, probablemente secundarias a las de los linfocitos B, sin que se conozca con precisin su significado. Clnicamente los pacientes presentan infecciones bacterianas de repeticin de inicio precoz, por lo comn en los primeros 6-9 meses de vida, que en muchas ocasiones determinan el ingreso hospitalario por su gravedad; el curso de la enfermedad puede complicarse seriamente debido a la infeccin por Mycoplasma sp, cuya manifestacin ms grave es la artritis, que es dolorosa, de difcil resolucin y de la que se han conseguido algunas remisiones parciales con dosis altas de gammaglobulina; tambin puede aparecer una infeccin crnica por echovirus, generalmente de curso insidioso y mortal y en la que se han intentado altas dosis de gammaglobulina o suero hiperinmune para echovirus, sin resultados positivos. Las infecciones del aparato digestivo son frecuentes y habitualmente estn causadas por G. lamblia, Campylobacter sp, Yersinia sp y Cryptosporidium sp. Los varones con hipogammaglobulinemia o agammaglobulinemia que presentan manifestaciones clnicas antes de los primeros 2 aos de vida y no tienen antecedentes familiares pueden considerarse una variante de la enfermedad, que aparecera como consecuencia de mutaciones ocurridas en el propio individuo. La descripcin de agammaglobulinemia en nias sugiere la existencia de una forma autosmica recesiva, aunque son pocos los casos descritos. El diagnstico precoz y el tratamiento con dosis elevadas de gammaglobulina intravenosa han mejorado mucho la calidad y expectativa de vida de estos pacientes, que han empezado a superar la segunda y la tercera dcadas de la vida. Tras la localizacin del defecto gentico en la forma ligada al cromosoma X, queda abierta la puerta para la terapia gnica de esta enfermedad.
por la accin de distintas citocinas secretadas por las clulas T y por contactos fsicos entre clulas T y B a travs de varias molculas. Una de estas molculas es el antgeno CD40 expresado en la membrana de las clulas B, que se une a la molcula CD40L, expresada en las clulas T activadas. Los linfocitos T de los pacientes con sndrome de hiper-IgM ligado al cromosoma X son incapaces de expresar CD40L cuando se activan, lo que sugiere una posible relacin causal con la enfermedad. Estos pacientes presentan deleciones en el gen de CD40L, que se localiza en el cromosoma X (vase Linfocitos B). La correccin mediante teraputica gnica de este defecto puede ser la solucin definitiva para estos pacientes, que en la actualidad se benefician de tratamientos sustitutivos con gammaglobulina intravenosa.
Deficiencia de IgA
Es la ms frecuente de las inmunodeficiencias primarias. Su diagnstico exige la presencia de una concentracin de IgA srica inferior a 5 mg/dL. En este dficit, los linfocitos IgA+ son incapaces de madurar hasta clulas plasmticas productoras de IgA. En Europa su frecuencia estimada es de 1/500 individuos, mientras que en Japn es de 1/18.500. Un gran porcentaje de individuos con deficiencia de IgA son sanos. Su herencia no est bien establecida. Es interesante sealar que, en ocasiones, esta deficiencia y la inmunodeficiencia variable comn aparecen en distintos miembros de una misma familia, lo que puede sugerir una patogenia comn. Es frecuente su asociacin a deficiencias de subclases de IgG, especialmente de IgG2, que siempre deben estudiarse en el contexto de un paciente con deficiencia de IgA. Desde el punto de vista molecular, los genes que codifican las cadenas 1 y 2 de la IgA son normales, al igual que su expresin en la membrana linfocitaria. No obstante, estos linfocitos coexpresan mayoritariamente IgM, lo que sugerira cierta inmadurez celular. Estudios recientes sealan la posible asociacin de esta deficiencia con el sistema HLA y los antgenos de clase III relacionados con el locus del factor C4 del complemento. Las manifestaciones clnicas, en los pacientes que las presentan, son variables. Las infecciones ms importantes son las respiratorias de repeticin, de distinta gravedad, asociadas en ocasiones a cuadros de asma. La afectacin digestiva puede ser infecciosa y en ocasiones est relacionada con distintas alergias alimentarias. En esta inmunodeficiencia las manifestaciones atpicas, especialmente cutneas, y las enfermedades autoinmunes, como la artritis reumatoide, el lupus eritematoso y la anemia hemoltica, son frecuentes. La gammaglobulina intravenosa puede estar indicada en los casos con manifestaciones clnicas infecciosas. En estos pacientes debe analizarse la presencia de anticuerpos anti-IgA circulantes, antes de iniciar el tratamiento con gammaglobu-
lina, ya que pueden ser la causa de reacciones anafilcticas graves y, en alguna medida, desaconsejar el tratamiento; siempre deben utilizarse los preparados comerciales que presenten los niveles de IgA contaminante ms bajos.
antibiticos y gammaglobulina intravenosa, con las dosis e intervalos adecuados, ha mejorado notablemente la esperanza y la calidad de vida de estos pacientes.
Sndrome de Wiskott-Aldrich
El sndrome de Wiskott-Aldrich es una inmunodeficiencia con herencia ligada al sexo; el gen que codifica para este sndrome se localiza en la zona p1.1 del cromosoma X. Los pacientes afectos presentan trombocitopenia, eccema e infecciones bacterianas de repeticin. Con la edad, avanza el deterioro inmune, se agravan las afecciones infecciosas y aparecen con frecuencia procesos linfoproliferativos. Disminuyen de forma progresiva los linfocitos T y la respuesta a mitgenos y antgenos. Los valores de inmunoglobulinas sricas son bajos para la IgM y elevados para la IgA. La respuesta de anticuerpos est conservada para antgenos proteicos y el ttulo de anticuerpos naturales es bajo. Las plaquetas son ms pequeas que las normales y su vida media es inferior; la coagulopata que aparece como consecuencia de estas alteraciones plaquetarias suele ser, junto al eccema, la primera y ms grave manifestacin de la enfermedad. Los cuadros infecciosos de repeticin justifican el tratamiento con gammaglobulina intravenosa. El TMO se ha intentado con poco xito. En este sndrome estn alterados los procesos de glucosilacin, lo que determina una expresin deficitaria de
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cin tmica; por lo general estos enfermos mejoran con la edad al desarrollarse el timo residual, llegando a tener un comportamiento inmune casi normal y, por tanto, sin presentar procesos patolgicos. El tratamiento mediante trasplante de timo o con hormonas tmicas es una indicacin excepcional en los casos de la forma total del sndrome. La gammaglobulina puede ser de utilidad en los pacientes con la forma parcial que presenten infecciones bacterianas de repeticin.
ciertas glucoprotenas de las membranas linfocitaria y plaquetaria, entre ellas la sialoforina (CD43), molculas fundamentales para la activacin del linfocito T y la transduccin de seales al interior celular. No se ha podido demostrar la causalidad entre la alteracin gentica responsable del sndrome de Wiskott-Aldrich y estas deficiencias.
Ataxia-telangiectasia
Esta enfermedad se caracteriza por un cuadro de ataxia, telangiectasias vasculares e inmunodeficiencia variable con afectacin de los linfocitos T y B; se hereda de forma autosmica recesiva; los enfermos presentan una incidencia muy elevada de neoplasias y una sensibilidad extrema a las radiaciones ionizantes. La ataxia aparece antes de los 2 aos de vida, seguida de dificultades en el habla y coreatetosis; las telangiectasias se inician en la esclertica. Las infecciones de repeticin son inicialmente bacterianas y afectan sobre todo el tracto respiratorio; ms tarde se producen infecciones vricas, que pueden ser graves. El estudio analtico muestra una linfopenia progresiva, a expensas sobre todo de la poblacin T CD4. La IgA y la IgE presentan valores bajos y algunos pacientes asocian deficiencias de IgG2 e IgG4. La ataxia-telangiectasia es una enfermedad genticamente heterognea; se encuentran mltiples alteraciones cromosmicas, en particular roturas y translocaciones, localizadas en el brazo largo del cromosoma 14 y, en menor nmero, en el 11. Estas anomalas tienen tambin su expresin en la produccin de niveles elevados de alfafetoprotena y antgeno carcinoembrionario, tiles para el diagnstico precoz de la enfermedad. La reparacin del DNA es defectuosa, debido a alteraciones en las enzimas que intervienen en su regulacin, sntesis y reparacin; esto explica la extrema susceptibilidad de estos pacientes a las radiaciones ionizantes. No existe tratamiento efectivo, y el progresivo deterioro inmune y neurolgico conduce a la muerte, habitualmente en la adolescencia. La gammaglobulina intravenosa puede estar indicada en los pacientes que presentan deficiencias de subclases de IgG.
Deficiencia de interleucina 2
Se ha descrito un nio con un cuadro clnico compatible con una inmunodeficiencia combinada grave y nmero de linfocitos T y B circulantes normales. La deficiente respuesta a mitgenos de las clulas T se corrige in vitro al aadir IL-2, pero tras la estimulacin de clulas T no se produce IL-2. Se ha demostrado que esta produccin deficiente de IL-2 es consecuencia de un defecto previo al proceso de translacin, con ausencia de mRNA para la IL-2. La existencia de IL-2 recombinante permite una terapia sustitutiva en este y otros sndromes en los que se demuestra una relacin causal entre la ausencia o anormalidad de esta molcula y la inmunodeficiencia.
Sndrome de Di George
El sndrome de Di George es una malformacin congnita mltiple, que afecta el normal desarrollo de los rganos derivados del tercero y el cuarto arcos farngeos: el timo y las glndulas paratiroideas. En la mayora de los casos pueden demostrarse deleciones en el cromosoma 22q11. Caractersticas fenotpicas de estos enfermos son el hipertelorismo, la micrognatia y la implantacin baja de los pabellones auriculares. Este sndrome puede presentarse de dos formas: parcial o total. La forma total es poco frecuente, ya que es habitual la presencia de restos tmicos o tejido tmico ectpico. La linfopenia suele ser un hallazgo constante y es consecuencia de la linfopenia T; estos linfocitos en ocasiones presentan un fenotipo inmaduro, superponible al del timocito y caracterizado por la expresin de CD1 y/o coexpresin de CD4 y CD8. En ocasiones, a unos linfocitos B normales en la periferia se asocian una discreta hipogammaglobulinemia y una respuesta de anticuerpos postinmunizacin deficitaria. La tetania hipocalcmica secundaria al hipoparatiroidismo suele ser la causa del primer ingreso hospitalario y orienta en muchas ocasiones el diagnstico. Las manifestaciones clnicas presentes en el sndrome de Di George total son las de una inmunodeficiencia combinada grave. En la forma parcial las manifestaciones varan segn el grado de afecta2744
distintos antgenos son negativas. No se conoce actualmente la lesin molecular causante de la inmunodeficiencia.
Autoinmune. LES/l Autoinmune. LES/l Autoinmune. LES/l Autoinmune. LES/l vasculitis, polimiositis AR Infecciones pigenas AR Autoinmune. LES/l Infecciosa (Neisseria) AR Autoinmune. LES/l Infecciosa (Neisseria) AR Autoinmune. LES/l Infecciosa (Neisseria) AR Autoinmune. LES/l Infecciosa (Neisseria) AR Autoinmune. LES/l Infecciosa (Neisseria) AR Autoinmune. LES/l Infecciosa (Neisseria) AR Infecciosa (Neisseria) AD Edema angioneurtico familiar AR Infecciones pigenas AR Infecciones pigenas AR o LS? Infeccin por Neisseria LS Infeccin por Neisseria
AD: autosmica dominante; AR: autosmica recesiva; LES/l: sndrome parecido al lupus eritematoso sistmico; LS: ligada al sexo.
Deficiencia de C1-inhibidor
La deficiencia congnita del C1-inhibidor es una de las deficiencias ms frecuentes del sistema del complemento. Su herencia es autosmica dominante y sus manifestaciones cl2745
INMUNOLOGA
AR AR AR
AR: autosmica recesiva; LS: ligada al sexo; NAT: nitroazul de tetrazolio. *Estas enfermedades se estudian en la seccin Hematologa.
nicas ms frecuentes son brotes repetitivos y por lo general autolimitados de angioedema, que afectan principalmente la cara, la orofaringe, las extremidades y el abdomen. En ocasiones el cuadro de angioedema puede ser importante y poner en peligro la vida del paciente, si no se toman las medidas adecuadas. Es muy importante realizar un diagnstico precoz, para que el enfermo pueda tomar precauciones ante la aparicin de los brotes. El diagnstico se establece en el laboratorio mediante la determinacin de los niveles sricos de la protena y el estudio de su capacidad funcional. Aproximadamente el 80% de las deficiencias son cuantitativas, con valores sricos de la protena inferiores al 20% del valor normal; los restantes pacientes tienen una protena no funcionante, debido a la aparicin de mutaciones puntuales en el gen que codifica el C1-inhibidor. El tratamiento con andrgenos, que aumentan la sntesis de C1-inhibidor, se ha mostrado efectivo y est indicado en los pacientes que presentan una alta frecuencia de cuadros de edema. Existe C1-inhibidor purificado que, por su corta vida media, no puede utilizarse como terapia sustitutiva; su uso debe limitarse a situaciones de urgencia o para prevenir el edema en el transcurso de intervenciones quirrgicas. Investigaciones recientes intentan explicar esta deficiencia por un mecanismo molecular no descrito previamente, a travs del cual se producira una transinhibicin de la expresin del gen normal a travs de los productos derivados del alelo mutante.
Anomalas cromosmicas
El sndrome de Bloom se caracteriza por un acusado retraso del crecimiento, inestabilidad cromosmica, fotosensibilidad, eritema facial y telangiectasias. La incidencia de neoplasias es muy elevada en este sndrome. La respuesta de las clulas T est alterada y puede haber tambin una discreta hipogammaglobulinemia. La herencia es autosmica recesiva. La anemia de Fanconi presenta alteraciones cutaneosquelticas, neutropenia, respuesta T disminuida y deficiencia parcial de IgA. El sndrome de Down o trisoma 21 puede en ocasiones asociarse a cierto grado de inmunodeficiencia, ex-
presada por un nmero bajo de clulas T y baja respuesta a mitgenos y, a veces, por una deficiencia selectiva de IgG2. El cromosoma 21 es portador del gen para el receptor del interfern, lo que explicara la mayor sensibilidad de los linfocitos de estos pacientes a esta citocina. La condensacin anormal de la heterocromatina de los cromosomas 1, 9 y 16 se ha descrito en 6 nios con infecciones respiratorias de repeticin, malabsorcin, facies dismrfica y retraso de crecimiento; la alteracin inmune que puede ocasionar esta afeccin no est definida. La herencia podra ser autosmica recesiva.
S. aureus y la dermatitis crnica pruriginosa y con frecuencia sobreinfectada. Son habituales las otitis, sinusitis y neumonas, entre las que, adems de S. aureus, se aslan con frecuencia estreptococo A, Haemophilus influenzae y Candida albicans. La causa que produce las elevadas cifras de IgE no es conocida y tampoco su relacin con los cuadros infecciosos de repeticin. Estudios recientes han demostrado que la IL-4 induce la secrecin de IgE por clulas mononucleadas de individuos normales, mientras que el IFN- tiene un efecto antagnico; es un tema controvertido la existencia de una disregulacin en la produccin de estas molculas en este sndrome. La mejor teraputica es la profilaxis antibitica, el drenaje quirrgico de los abscesos y, en los casos en que se demuestran anomalas de la respuesta de anticuerpos, la gammaglobulina intravenosa, que es efectiva; se reducen los cuadros infecciosos y en ocasiones disminuyen las cifras de IgE, posiblemente a travs de un mecanismo inmunorregulador.
Hiposplenia o asplenia
La falta de bazo congnita o adquirida (posquirrgica o traumtica) aumenta el riesgo de sufrir sepsis neumoccicas; la respuesta frente a virus y parsitos tambin es defectuosa.
Sndrome de hiper-IgE
El sndrome de hiper-IgE es una inmunodeficiencia poco frecuente caracterizada por una elevacin importante de la IgE srica, acompaada de dermatitis crnica e infecciones bacterianas recurrentes, especialmente sinopulmonares y cutneas. La mayora de los casos son espordicos, aunque se han descrito algunas familias con herencia autosmica dominante con penetracin incompleta. La hiper-IgE y la eosinofilia son datos presentes en todos los pacientes; otros hallazgos frecuentes son los anticuerpos antiestafilococo del tipo IgE, la disminucin de linfocitos T CD8+ y la deficiente respuesta de anticuerpos a antgenos polisacridos y/o proteicos asociada o no al dficit de IgG2. Las manifestaciones clnicas ms caractersticas son los abscesos cutneos recidivantes sin signos inflamatorios causados principalmente por
Nuevas inmunodeficiencias
Con posterioridad a la clasificacin de la OMS de 1992 se describi un nuevo sndrome caracterizado por infecciones de repeticin, enanismo y retraso mental, secundario a la deficiencia del ligando Sialyl-Lewis X para la E-selectina (vase Integrinas y otras molculas de adhesin). Esta deficiencia impide una adhesin y agregacin celulares adecuadas, procesos fundamentales en la respuesta celular a la infeccin. A diferencia de lo que ocurre en la LAD por dficit de CD18, la expresin celular de CD18 es normal. Los autores proponen denominar deficiencia de adhesin leucocitaria tipo II (LADII) a esta nueva inmunodeficiencia, y LAD-I a la debida al dficit de CD18. En la tabla 20.27 se resumen las nuevas inmunodeficiencias incluidas en la clasificacin de la OMS de 1992. 2747
INMUNOLOGA
manifestaciones digestivas en pacientes en los que no se detecta G. lamblia o Campylobacter han sido corregidas en ocasiones con dietas libres de gluten y azcares. Actualmente son cada vez ms numerosas las terapias especficas encaminadas a sustituir o corregir el defecto causante de la inmunodeficiencia. En el siguiente apartado se describen los tratamientos usados con mayor frecuencia y cuya aplicacin cuenta con un alto grado de estandarizacin. Tratamiento con gammaglobulina. El tratamiento con gammaglobulina est indicado sobre todo en las inmunodeficiencias con defecto predominantemente de anticuerpos, aunque son tambin tiles como terapia coadyuvante en las combinadas graves. En la actualidad existe un nmero importante de gammaglobulinas comerciales para uso intramuscular o intravenoso. La gammaglobulina intramuscular, utilizada ampliamente en la dcada de los setenta, ha sido sustituida en gran medida por las de administracin intravenosa; sus principales ventajas son: tener una vida media superior (21-26 das frente a 7-10 das), mantener la molcula de inmunoglobulina completa, posibilidad de dar dosis ms altas, administracin indolora y nmero inferior de reacciones de tipo anafilctico; estas reacciones pueden ser secundarias a la presencia de agregados de IgG o de restos de IgA en pacientes con deficiencia de IgA y anticuerpos anti-IgA circulantes. Las dosis deben ajustarse para cada paciente y se deben conseguir niveles de IgG sricas no inferiores a 500 mg/dL; las dosis ms utilizadas son de 250-300 mg/kg de peso cada 21 das; pueden aumentarse hasta 500 mg/kg en pacientes con bronquiectasias graves o en las agammaglobulinemias congnitas con el fin de prevenir la aparicin de infecciones vricas crnicas. Otra opcin consiste en reducir el tiempo entre perfusiones a 15 o, incluso, 7 das. El parmetro ms valorable para establecer la dosis correcta de gammaglobulina es la evolucin clnica; un tratamiento correcto disminuye de forma notable los cuadros infecciosos de repeticin de los pacientes. Trasplante de mdula sea. El TMO, cuando existe un donante HLA-compatible, es la teraputica de eleccin para algunas inmunodeficiencias primarias. Se ha aplicado en las inmunodeficiencias combinadas graves asociadas o no a deficiencia de ADA o PNP, la disgenesia reticular, el sndrome de Wiskott-Aldrich, la deficiencia de antgenos HLA de clase II y la deficiencia de protenas de adhesin. Los resultados son cada vez ms alentadores, si bien el principal problema reside en el hallazgo de un donante compatible, aunque ltimamente se han conseguido buenos resultados con donantes haploidnticos. En la actualidad se utiliza en estos casos el tratamiento previo de la mdula sea con anticuerpos monoclonales (AcMo) que, al unirse al linfocito T, bloquean el reconocimiento del antgeno y evitan la reaccin de injerto contra husped, cuya aparicin es grave, puede cronificarse y producir la muerte del paciente en la mayora de los casos. La reconstitucin del sistema inmunitario se manifiesta por la mejora clnica, la aparicin de linfocitos T y B y la produc-
RFLP: polimorfismo de longitud de los fragmentos de restriccin. MHC: complejo principal de histocompatibilidad. *En estudio.
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cin de anticuerpos y de respuestas celulares. La presencia de mosaicismo para antgenos HLA o alotipos enzimticos confirman el xito del trasplante. Otros tratamientos. Alrededor de 30 pacientes con inmunodeficiencia combinada grave asociada a deficiencia de ADA han sido tratados con adenosindesaminasa bovina unida a polietilenglicol (PEG-ADA) con buenos resultados. La mayora presenta una importante mejora clnica y recuperacin variable pero evidente y prolongada de sus funciones inmunes. En esta lnea, tambin se ha utilizado la IL-2 unida a polietilenglicol (PEG-IL-2) como tratamiento, en un grupo de pacientes con inmunodeficiencia variable comn, con resultados alentadores. La terapia gnica es una opcin teraputica que ser aplicable en un futuro no muy lejano a un nmero importante de inmunodeficiencias primarias. Puede ser el tratamiento de eleccin para aquellas inmunodeficiencias en las que se conoce el defecto molecular que las produce. En este sentido, y a pesar de los buenos resultados obtenidos al tratar la inmunodeficiencia combinada grave por deficiencia de adenosindesaminasa con la enzima unida a polietilenglicol (ADA-PEG), recientemente se ha iniciado un protocolo de terapia gnica para esta inmunodeficiencia. Se ha conseguido un retrovirus inocuo, portador del gen de la ADA humana; las clulas infectadas con este retrovirus son capaces de expresar in vivo ADA humana en todas las estirpes hematopoyticas del receptor. Un estudio colaborativo europeo ha iniciado su aplicacin en algunos pacientes previamente seleccionados. Existen tambin dos protocolos muy avanzados para utilizar terapia gnica en la enfermedad crnica granulomatosa. En trminos generales son candidatas a este tipo de tratamiento las inmunodeficiencias en que recientemente se ha detectado el defecto molecular que las produce, como la agammaglobulinemia ligada al sexo o el sndrome de hiper-IgM.
cia secundaria, que en ocasiones puede llegar a ser grave; entre ellos los principales son las neoplasias, las prdidas proteicas y las hepatopatas crnicas, que se deben tener en cuenta en el momento de adoptar una actitud teraputica. En los pases subdesarrollados, la malnutricin constituye una de las principales causas de inmunodeficiencias secundarias; en algunos de dichos pases (centroafricanos), el SIDA es tambin uno de los principales problemas sanitarios.
Inmunodeficiencias secundarias
Las inmunodeficiencias secundarias son ms frecuentes que las primarias y aparecen en un individuo previamente dotado de un sistema inmunitario normal como consecuencia de efectos nocivos ambientales (yatrgenos, infecciosos, malnutricin). Las funciones inmunitarias que se alteran son variables y se normalizan si se consigue eliminar la causa que las produce. Las principales causas de inmunodeficiencias secundarias en los pases industrializados son las yatrgenas y la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana que causa el denominado sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Si bien los pacientes pueden presentar un sndrome de infecciones de repeticin, en general las pruebas inmunolgicas, con excepcin del SIDA, no suelen aportar datos de inters para el diagnstico o el tratamiento. La esplenectoma es una de las causas ms conocidas de inmunodeficiencia secundaria, aunque en la actualidad suele dejarse un pequeo resto de tejido esplnico capaz de compensar, en ocasiones de forma muy completa, la totalidad del rgano. Otra de las causas ms corrientes de inmunodeficiencias secundarias la constituyen los frmacos denominados inmunodepresores. Entre ellos se incluyen los glucocorticoides y la mayora de los productos que se utilizan como antineoplsicos. Las sales de oro, el levamisol, la azatioprina, la penicilamina y la sulfasalazina pueden producir hipogammaglobulinemia, que en ocasiones afecta selectivamente la IgA, dato que es importante tener en cuenta antes de realizar el diagnstico de estas inmunodeficiencias de anticuerpos y catalogarlas como primarias. La ciclosporina A inhibe la respuesta inmune celular y se utiliza por esta accin para evitar el rechazo en el trasplante de rganos. La edad (vejez o prematuridad) es un factor que predispone a padecer un grado variable de inmunodeficiencia. Algunos procesos patolgicos causan per se una inmunodeficien-
INMUNOLOGA
ginar la formacin de anticuerpos con reactividad cruzada, capaces de suprimir o destruir el sistema inmunitario. Otro mecanismo importante en la progresin de la infeccin deriva de la activacin que se produce en los linfocitos T, lo que aumenta la replicacin vrica y favorece la infeccin de nuevos linfocitos CD4. Esta destruccin de linfocitos CD4 altera gravemente la funcin de cooperacin celular. Los linfocitos B se hallan activados de forma policlonal por productos del propio HIV y producen in vitro grandes cantidades de inmunoglobulinas; en este contexto, la aparicin de autoanticuerpos sin traduccin clnica de enfermedad autoinmune es frecuente. En estos momentos no existe una terapia curativa de la enfermedad, por lo que la destruccin progresiva e irreversible del sistema inmunitario conduce a la muerte del paciente. Los datos clnicos, epidemiolgicos y patolgicos de esta enfermedad, as como las caractersticas del HIV se consideran en otra seccin de esta obra (vase Enfermedades infecciosas).
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portadoras. Si bien el mecanismo inmunopatognico puesto en marcha es en principio independiente de la fuente del antgeno, sta puede influir en la duracin y extensin de la lesin o el trastorno funcional, ya que los antgenos propios y los procedentes de microrganismos capaces de persistir, replicarse o integrarse en el propio cuerpo pueden estar presentes y actuar durante un tiempo mucho ms prolongado que numerosos antgenos exgenos, frente a los cuales la exposicin suele ser espordica o limitada. Sin embargo, no es infrecuente que una lesin iniciada por reaccin contra un antgeno exgeno se perpete secundariamente por la puesta en marcha de mecanismos autoinmunes. Los anticuerpos implicados son usualmente de clase IgG o IgM, dotados de una reconocida actividad proinflamatoria, basada en su capacidad para precipitar, para activar el sistema del complemento y para reclutar y activar clulas efectoras, interaccionando con receptores de su membrana.
cios de los tejidos, en las paredes de los pequeos vasos o en su luz y se depositan en el mismo lugar de formacin o en su proximidad inmediata, y b) los inmunocomplejos se forman en la corriente circulatoria, a travs de la cual pueden alcanzar cualquier lugar del organismo, depositndose all donde existen estructuras favorables para ello.
ejemplo conocido de una enfermedad por inmunocomplejos circulantes es la enfermedad del suero, frecuente en los tiempos en que el tratamiento de algunas enfermedades infecciosas, como la difteria, consista en la administracin de grandes cantidades de sueros heterlogos hiperinmunes. Las manifestaciones de la enfermedad (artritis, nefropata, vasculitis, erupcin cutnea, acompaadas de fiebre) aparecan unos 10-12 das despus de la administracin del suero o antes si el paciente ya haba tenido un contacto previo con la misma protena heterloga o con otra que mostrase antigenicidad cruzada con ella. (El autor ha tenido la curiosa experiencia personal de haber padecido 2 veces la enfermedad del suero: una en su forma clsica, por la administracin de suero de caballo para el tratamiento de una difteria, y otra ms leve y acelerada, por haber servido voluntariamente como receptor en experimentos que implicaban la inyeccin intradrmica de pequeas cantidades de suero de conejo.) Posteriormente se desarrollaron modelos experimentales de enfermedad del suero aguda o crnica, que han servido para conocer el mecanismo patognico de algunas enfermedades humanas: diversas formas de glomerulonefritis, lesiones renales y vasculares del lupus eritematoso diseminado, y otras. En la enfermedad del suero aguda, las lesiones se producen por el depsito de inmunocomplejos formados en la circulacin entre el antgeno todava presente y el anticuerpo que comienza a hacer su aparicin en la sangre. Los primeros inmunocomplejos formados en presencia de un gran exceso de antgeno, son de pequeo tamao y muy solubles e incapaces de depositarse en los tejidos y de activar el sistema de complemento. A medida que disminuye la disponibilidad de antgeno y aumenta la cantidad y la afinidad del anticuerpo formado, la composicin de los inmunocomplejos va cambiando hacia una relacin de equivalencia y, finalmente, hacia un exceso de anticuerpos. Los inmunocomplejos con un gran exceso de anticuerpos, grandes y casi insolubles, son rpidamente fagocitados y eliminados de la circulacin antes de que puedan depositarse en ningn tejido. Son los inmunocomplejos prximos a la relacin de equivalencia, con un exceso ligero o moderado de antgenos, los que suelen tener mayor capacidad patognica, porque se depositan con mayor facilidad y porque su composicin los hace en general ms aptos para activar el sistema del complemento, el cual se halla casi siempre implicado como mecanismo efector importante en la gnesis de las lesiones. En procesos, clnicos o experimentales, de carcter ms crnico o de evolucin fluctuante, la reactivacin o el agravamiento de las lesiones no depende tanto de la cantidad de inmunocomplejos formados como de su composicin, que condiciona su patogenicidad. Por esta razn, la cuantificacin de los inmunocomplejos circulantes, para la que existe una enorme diversidad de tcnicas, basadas en diferentes principios y cuyos resultados, por tanto, no son necesariamente concordantes, resulta un procedimiento til y clnicamente valioso, pero en todo caso imperfecto, ya que no son inmunocomplejos presentes en la sangre los responsables de la lesin de los tejidos, sino los que llegan a depositarse en stos, cuya presencia y composicin slo pueden ser apreciadas mediante el anlisis inmunohistolgico de material bipsico.
Depsito de inmunocomplejos
La formacin de complejos Ag-Ac ocurre continuamente en la sangre y en los tejidos, como resultado de la actividad normal del sistema inmune. Existen mecanismos de disociacin, solubilizacin y aclaramiento de los inmunocomplejos, que evitan su acumulacin en cantidades excesivas y dificultan, por tanto, una eventual accin patognica. Entre esos mecanismos destacan la actividad normal del sistema del complemento y la existencia de receptores selectivos en la superficie de clulas de la sangre y de los tejidos. Un fracaso de los mecanismos de control, ocurrido de forma primaria o como resultado de una sobrecarga prolongada, puede facili2751
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tar o contribuir a la gnesis de lesiones por dichos complejos. El depsito de inmunocomplejos libres no ocurre al azar, sino de acuerdo con patrones peculiares para cada enfermedad. Entre los factores, todava incompletamente conocidos, que facilitan su depsito, destacan el aumento de permeabilidad de la pared vascular (por aminas vasoactivas, anafilotoxinas derivadas de componentes del complemento u otros agentes), la presin elevada en el interior de los vasos (que favorece el depsito en los capilares glomerulares, donde la presin es mucho mayor que en otros tejidos), las turbulencias en la corriente sangunea (que favorecen el depsito en las bifurcaciones arteriales o en redes vasculares complejas, encargadas adems de funciones de filtracin, como los glomrulos renales, los plexos coroideos y los cuerpos ciliares), el tamao de los inmunocomplejos (los ms pequeos pueden atravesar la membrana basal glomerular y depositarse en su lado epitelial, mientras que los de mayor tamao quedan retenidos del lado endotelial) y su propia composicin (el carcter catinico de las molculas de inmunoglobulina y cido nucleico favorece el depsito de los complejos DNAanti-DNA en la membrana basal glomerular, cargada negativamente; cambios en el grado y la calidad de la glucosilacin de las molculas de inmunoglobulina pueden condicionar no slo la formacin de inmunocomplejos con el factor reumatoide, sino tambin su depsito en la sinovial; algunos antgenos integrantes de inmunocomplejos muestran un alto grado de afinidad por componentes de los tejidos). En los casos en que hay una fijacin directa o primaria de anticuerpo, no se puede hablar con propiedad de depsito de inmunocomplejos. Sin embargo, no siempre es fcil precisar si lo primero que ocurre es la fijacin del antgeno en el tejido, a la que sigue la del anticuerpo, o si todo empieza por el depsito de una cantidad mnima de inmunocomplejos nacientes, que despus siguen creciendo in situ por aposicin de nuevas molculas de antgenos y de anticuerpos. Esta duda no se plantea cuando el antgeno es un componente normal del propio tejido lesionado.
nismo de la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (ADCC), que implica la activacin de clulas killer, o bien por lisis mediada por complemento. La ADCC acta principalmente sobre tejidos compactos (p. ej., tiroiditis), mientras que la secuencia ltica del complemento afecta con mayor frecuencia las clulas en suspensin (p. ej., reacciones hemolticas por transfusin de sangre incompatible, crisis de hemlisis intravascular en anemias hemolticas), aunque tambin puede actuar sobre clulas fijas (como ocurre en la miastenia). 4. Opsonizacin, por el anticuerpo solo o por fijacin, mediada por anticuerpos, de los primeros componentes del complemento. Es importante sobre todo la fijacin de fragmentos de C3, que ejercen un estmulo poderoso sobre la fagocitosis de las clulas opsonizadas, gracias a la abundancia y afinidad de receptores celulares para dichos fragmentos. La destruccin inmune de elementos formes de la sangre (hemates, leucocitos, plaquetas) se lleva a cabo principalmente por este mecanismo: las clulas son opsonizadas por anticuerpos y complemento en el torrente circulatorio, para ser destruidas despus a un ritmo acelerado, sobre todo en el hgado o el bazo. 5. Alteracin funcional (estimulacin, inhibicin o bloqueo de funciones y actividades normales de las clulas), sin lesin orgnica ni destruccin celular evidente. Un anticuerpo especfico para el receptor de la hormona tirostimulante (TSH) de las clulas tiroideas suplanta a la hormona hipofisaria, sin estar sometido a los mecanismos de control retrgrado de sta, y es responsable del aumento de secrecin hormonal en la tirotoxicosis. La diabetes insulinorresistente de la acantosis nigricans se debe al bloqueo del receptor para la insulina por un anticuerpo contra dicho receptor. En la anemia perniciosa, los anticuerpos contra el factor intrnseco gstrico impiden la conjugacin de ste con la vitamina B12 o interfieren en la absorcin intestinal del conjugado, agravando los efectos de la ya deficiente produccin de factor intrnseco causada por la atrofia de la mucosa gstrica. Finalmente, es necesario resaltar que los mecanismos que intervienen en cada caso suelen ser mltiples y complejos. As, en la miastenia grave, Ac contra el receptor nicotnico de acetilcolina bloquean la unin al receptor de la acetilcolina liberada en cantidad normal en las terminaciones nerviosas, causan una endocitosis acelerada de la molcula del receptor que conduce a la disminucin de su expresin, y, con participacin del C, desestructuran los pliegues sinpticos de la fibra muscular, todo lo cual contribuye a hacer ms difcil la transmisin del impulso nervioso a la clula muscular estriada. En otros casos, mecanismos de inmunopatogenicidad por Ac se suman a los mediados por clulas sensibilizadas (hipersensibilidad de tipo retardado, citotoxicidad por linfocitos T), dando patrones ms o menos complejos. El conocimiento de los mecanismos por los cuales los Ac, actuando directamente o previa la formacin de IC libres, y eventualmente en combinacin con otros factores inmunitarios, determinan la produccin de lesiones orgnicas o alteraciones funcionales, puede servir de ayuda para la instauracin de medidas preventivas y teraputicas eficaces.
Bibliografa especial
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Alergenos
Se denominan alergenos a los antgenos que inducen, en determinadas circunstancias, la sntesis de anticuerpos IgE que median una reaccin alrgica, cuando el antgeno entra en contacto con, al menos, dos molculas de anticuerpo fijados a los receptores FcIgE en la membrana de basfilos y mastocitos, produciendo la agregacin de dichos receptores. La naturaleza de los alergenos es extraordinariamente diversa y son varias las vas por las que el alergeno o antgeno entra en contacto con el organismo; la ms comn de ellas es la va area, pero sin descartar la digestiva y la intracutnea.
*C. Lahoz
Dada la gran variedad de posibles antgenos, han sido relativamente pocos los aislados y secuenciados. Para conocer su naturaleza es necesario analizar la composicin del extracto antignico, que es la solucin derivada del tratamiento del antgeno crudo con soluciones acuosas, que permiten la liberacin de las sustancias hidrosolubles. En dicho extracto se hallan tanto las sustancias alergnicas como sustancias irrelevantes desde el punto de vista alergnico y sustancias irritantes inespecficas (endotoxinas, micotoxinas y sustancias vasoactivas) que hay que distinguir de las propiamente alergnicas. Los extractos antignicos, solos o mezclados, se emplean en el diagnstico y tratamiento de las enfermedades alrgicas. La Unin Internacional de Sociedades de Inmunologa (IUIS) ha definido criterios y creado preparaciones estndar que sirven de referencia para la preparacin de los mltiples extractos por las distintas compaas farmacuticas. A medida que se han ido identificando y aislando mayor nmero de antgenos, la nomenclatura ha ido complicndose, incluso con varios nombres para el mismo antgeno segn el grupo de investigadores que lo caracterizase. Para evitar mayor confusin se ha llegado a un consenso internacional y la IUIS propuso que al antgeno purificado se lo denominase con las tres primeras letras del gnero en itlica, un espacio y a continuacin la primera letra de la especie, tambin en itlica y despus de otro espacio un nmero romano que identifique la importancia del alergeno, de modo que el alergeno principal lleva el nmero I. Por ejemplo, al alergeno principal del polen del olivo se lo denomina Ole e I y al antgeno mayor derivado del Dermatophagoides pteronissinus Der p I. El mayor avance en el conocimiento de los antgenos ha sido el aportado por la biologa molecular, y hoy da el problema de la purificacin de los alergenos se ha resuelto con las tcnicas de DNA recombinante. La disponibilidad de antgenos purificados ha servido para identificar los eptopos de esos antgenos que reaccionan con receptores de los linfocitos B (y con la IgE) y los que reaccionan con los linfocitos T. Los alergenos inhalantes o aeroalergenos son glucoprotenas asociadas a partculas bigenas, como plenes, productos derivados del epitelio de animales y polvo domstico, y su tamao oscila entre 3 y 70 m; los mayores son los plenes, seguidos de las esporas de los hongos y, las ms pequeas, las partculas de polvo, de alrededor de 5 m. La importancia del tamao de las partculas se debe a que la mucosa de las vas respiratorias ejerce una funcin defensiva que impide que partculas mayores de 20 m alcancen el rbol bronquial, de manera que las que llegan a los alveolos son de 3 m. Existen otros factores importantes en cuanto a la sensibilizacin, como el tipo de polinizacin de las plantas, de forma que las anemfilas, en las que el polen es transportado por el aire desde la antera al estigma donde se deposita, son ms sensibilizantes que las plantas en las que los insectos transportan los granos de polen, que constituyen la mayora. La climatologa es otro factor que se ha de tener en cuenta, pues el grado de humedad y las temperaturas son importantes en la germinacin; por esta razn se efectan estudios estacionales y anuales de niveles de partculas reactivas para informacin de los enfermos alrgicos. Los rboles de plenes ms significativos son: el cedro (Cryptomeria japonica) cuyo antgeno principal es el Cry j I de 45 kD, el olivo (Ole e I, 19 kD), el abedul (Bet v I) y el roble (Quercus alba, Que a I, 17 kD). Entre las gramneas destacan el polen de la hierba timotea o Phleum pratense (Phl p I, 34 kD), la grama o Dactylis glomerata (Dac g I, 31 kD) y el ba2753
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llico (Lollium perenne, Lol p I, 34 kD). Dentro del grupo de las ortigas se encuentran la Parietaria judaica (Par j I, 12 kD) y la Parietaria officinalis (Par o I, 14 kD) y, dentro de las compuestas, la ambrosa corta (Ambrosia artemisifolia y elatior) y la gigante (A. trifida); estas ltimas tienen gran importancia en Estados Unidos. Las esporas de los hongos ms reactivas son las de Aspergillus, Cladosporium, Alternaria y Penicillium. Entre los alergenos domsticos destacan los caros microscpicos presentes en el polvo, como Dermatophagoides y Euroglyphus. Se distinguen tres grupos I, II y III, cuyos miembros presentan reactividad cruzada dentro de cada grupo. Por ejemplo, en el grupo I hay reactividad cruzada entre los antgenos mayores derivados de los Dermatophagoides pteronissinus, farinae y euroglyfus: Der p I (25 kD), Der f I (25 kD) y Eur m I (25 kD). Otra fuente importante de antgenos domsticos la constituyen los derivados de epitelios de animales como los gatos (Fel d I, 35 kD) y cucarachas (Blatella germanica, Bla g I, 20 kD) y la Periplaneta americana (Per a I, 25 kD). Los insectos con capacidad de picar como avispas y abejas o determinadas hormigas son tambin otra fuente de antgenos. Lo mismo ocurre con los alergenos de origen alimentario: leche de vaca, clara de huevo, frutos secos, semillas, soja, mariscos y pescados, etc.; adems, los alimentos contienen colorantes y aditivos que pueden ser reactivos. Hay tambin alergenos de origen industrial y profesional, como el diisocianato de tolueno, que es un producto intermedio en la fabricacin de poliuretano, las sales de platino y nquel. Los animales de laboratorio pueden causar alergia entre el personal que los manipula. Otros antgenos son los derivados de los medicamentos (generalmente haptenos), que pueden causar reacciones de anafilaxia, en ocasiones con grave riesgo para la vida del enfermo, como en el caso de la alergia a la penicilina.
En los procesos alrgicos (asma, rinitis) se produce una correlacin estadsticamente significativa entre la aparicin de sntomas y los niveles de IgE total, incluso en los casos de alergia intrnseca en los que no se define un alergeno causal como agente etiolgico. Esto indica que el valor de los niveles de IgE total debe tenerse en cuenta tanto como la demostracin de IgE especfica. La herencia de estos dos parmetros es recesiva y se dan casos de padres no atpicos que pueden tener hijos atpicos (altos niveles de IgE, pruebas cutneas positivas y sntomas de la enfermedad alrgica). La respuesta de anticuerpos IgE es dependiente de los linfocitos T y, por tanto, requiere la cooperacin de los linfocitos T CD4 restringidos por el MHC especficos de eptopos del alergeno, distintos de los eptopos del mismo alergeno reconocidos por los anticuerpos IgE. Dado que los linfocitos T CD4+ reconocen a pptidos degradados del antgeno (en este caso, alergeno) unidos o presentados en la ranura de las partes polimrficas de las molculas MHC de clase II, la capacidad de ciertos individuos para desarrollar una respuesta de anticuerpos IgE frente a un alergeno determinado puede guardar relacin con la mayor capacidad de sus molculas MHC de clase II para unirse y presentar eptopos de dicho alergeno a los linfocitos T CD4+. Se ha demostrado que alergenos purificados, tras ser procesados por las clulas presentadoras del antgeno, se unen a las molculas MHC de clase II como cualquier otro antgeno, y cuando se analiza la respuesta especfica IgE de los pacientes alrgicos frente a alergenos altamente purificados y su relacin con el haplotipo HLA de clase II, se encuentran asociaciones altamente significativas. As, la respuesta al antgeno derivado de la ambrosa Amb a V y Amb t V est asociada al haplotipo DR2/Dw2, y la respuesta a los antgenos purificados derivados del Lollium (Lol p I, Lol p II y Lol p III), lo est con el DR3. En Espaa, segn se ha demostrado, la respuesta de anticuerpos IgE frente al antgeno principal del polen del olivo Ole e I est asociada a los alelos DRB1*0701/2, y DQB1*0201. En la actualidad son muy activas las investigaciones sobre la presentacin por las molculas HLA de clase II de alergenos purificados, para determinar los eptopos precisos que se unen a tales molculas y que son reconocidos por los linfocitos T CD4+ y aquellos que son reconocidos por los linfocitos B. Para valorar qu factor era ms importante en la respuesta inmune de anticuerpos IgE, si la herencia de los niveles de IgE total o la restriccin HLA para la presentacin del antgeno, se efectu un estudio teniendo en cuenta ambas variables; as se comprob que en relacin con la respuesta de IgE frente a Lol p III, que est asociada a DR3, existe una asociacin significativa al intervalo de los niveles moderados de IgE (entre 100 y 600 ng/mL), de modo que en los pacientes con estos niveles, la frecuencia de DR3 es muy alta, pero no ocurre lo mismo en el intervalo superior de niveles de IgE, mayores de 1.000 ng/mL. Parecera que los pacientes con niveles moderados de IgE total no tienen facilidad para sintetizarla, al contrario de los que presentan niveles altos, y por ello los primeros requeriran expresar molculas HLA de clase II (DR3) ms ptima para la presentacin antignica y para un mejor reconocimiento por las clulas T. Segn algunos estudios existiran otros factores genticos relacionados con el control de la capacidad de los basfilos para liberar los mediadores, as como con el control de factores que determinan la reactividad bronquial. Por otro lado, el grupo de HOPKINS y COOKSON en Oxford determinaron que la atopia, definida como la capacidad de producir respuesta de IgE total y especfica, es hereditaria con un carcter autosmico dominante, ligado al cromosoma 11q. El gen se hereda principalmente por va materna. Este sorprendente hallazgo requiere confirmacin. Sin embargo, hay que sealar que el gen que codifica para la subunidad beta del receptor de alta afinidad para la IgE, presente en mastocitos y basfilos, tambin est localizado en el locus 11q13.
Fig. 20.33. Serie de citocinas que regulan la respuesta alrgica. Unas potencian la sntesis de IgE (+) y otras la inhiben (). Por otra parte existen citocinas que agravan el proceso inflamatorio de la reaccin alrgica, complementando la accin de los mediadores. La produccin de anticuerpos IgE se puede dividir en tres fases: la primera es la presentacin del alergeno procesado por la clula presentadora, que es el linfocito B, al linfocito T, cuyo receptor (TCR) reconoce el complejo antgeno de clase II-fragmento antignico. En la unin colaboran las molculas CD4 y las de adhesin. La segunda fase es la activacin predominante de los linfocitos Th2 con la siguiente activacin de los linfocitos B inducida por las dos seales: el contacto T-B y la interleucina 4 (IL-4). Por ltimo, la tercera fase consiste en la unin de las molculas de IgE a los receptores de las clulas efectoras, con la siguiente unin del antgeno y la agregacin de los receptores por el puenteo antignico y la liberacin de los mediadores con la aparicin de los sntomas de la enfermedad alrgica. FcRI: receptor de tipo I del Fc de la IgE; ECF-A: factor quimiotctico de eosinfilos; GM-CSF: factor estimulante de las colonias granulocticas-monocticas; ICAM: molcula de adhesin intercelular; IFN-: interfern gamma; LFA-1: antgeno funcional leucocitario tipo 1 (CD11a/CD18); LTB4, LTC4, LTD4 y LTE4: leucotrienos B4, C4, D4 y E4; NCF: factor quimiotctico de los neutrfilos; PAF: factor activador de las plaquetas; PGD2 y PGF2: prostaglandinas D2 y F2; TNF- y TNF-: factores de necrosis tumoral alfa y beta.
TCR Presentacin del alergeno por el linfocito B B Clase II + alergeno degradado CD4 ICAM LFA-1 T
IL-1 + IL-2 + IL-3 IL-4 ++ IL-5 + IL-10 + IL-13 + IFN- TNF TGF
Dos seales: reconocimiento a travs del receptor y produccin de IL-4 Th1 IFN- IL-2 TNF- TNF- IL-3 GM-CSF IgE
Th2 IL-4 IL-5 IL-6 TNF- IL-3 GM-CSF FcRI Basfilos Mastocitos
Reaccin inflamatoria Fase efectora Puenteo de receptores Liberacin de mediadores Sntomas de enfermedad alrgica
Mediadores Preformados Lipdicos LTC4 Histamina LTB4 ECF-A LTD4 NCF LTE4 Bradicinina PAF Heparina PGD2 Triptasa PGF2 Vasodilatacin Broncoconstriccin Aumento de la permeabilidad vascular
matorias que se producen en la fase tarda despus de la reaccin inmediata (vase ms adelante). La pregunta que surge es por qu se produce la activacin preferente de los linfocitos CD4+ Th2 en los individuos alrgicos. Se sabe que tras la estimulacin antignica, las clulas que aparecen en primer lugar son las Th0 (que producen una mezcla de las citocinas de Th1 y Th2) y despus se comprueba en los pacientes alrgicos una presin selectiva hacia el fenotipo de Th2. El desarrollo de stas requiere IL-4. Se sabe que los mastocitos son capaces de liberar IL-4 y que esta citocina, al producirse la reaccin alrgica con liberacin de mediadores por el mastocito, puede, adems de estimular la sntesis de IgE, inhibir la produccin de IFN- por las clulas T del tipo Th1. Adems, determinados mediadores, como las prostaglandinas E, que tambin se producen en la reaccin inmediata, suprimen la liberacin de citocinas del tipo de las formadas por las Th1. Una vez secretadas las IL-4 y la recin descrita IL-13 (vase Citocinas), favorecen el crecimiento de las Th2, cerrndose el crculo. La IL-13, sintetizada por las Th2, tambin activa los linfocitos B, aumentando su proliferacin y la expresin del antgeno CD23, que es el receptor para el Fc de baja afinidad, presente en una variedad de clulas [linfocitos T, B, clulas dendrticas foliculares, eosinfilos, plaquetas, monocitos, clulas de Langerhans y natural killer (NK)]. La localizacin de este receptor en muchas de estas clulas, que son presentadoras de antgenos (APC) hace que, al unrsele la IgE, se pueda focalizar en la superficie celular el antgeno, favoreciendo la presentacin de determinados eptopos que favorecen la respuesta. Este receptor es una protena transmembranal de 45 kD de tipo II y es de la familia de lectinas tipo C, algunas de las cuales son molculas de adhesin (ELAM-1, GMP 140). Por la accin de enzimas proteolticas se obtiene un fragmento de CD23 que se libera en forma soluble al medio extracelular y que se ha demostrado que es importante en la potenciacin de la respuesta de IgE. La unin de la IgE a su receptor de tipo II lo estabiliza, impidiendo la degradacin proteoltica y, por tanto, 2755
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IgE
INMUNOLOGA
disminuyendo la produccin del factor potenciador de la sntesis de IgE, el CD23 soluble. Tambin se sabe que el CD23 en la membrana est fsicamente asociado a las molculas de DR y tiene otro ligando, adems de la IgE, el CD21, que favorece la unin entre los linfocitos T y B en la presentacin de antgeno.
Anticuerpos anafilcticos
La inmunoglobulina responsable de las reacciones alrgicas es la IgE, que se conoce como anticuerpo homocitotrpico por su tendencia a fijarse sobre los receptores de las clulas efectoras de especies homlogas. Estos receptores se denominan FcRI, para distinguirlos de los de baja afinidad o FcRII (CD23) y cuya localizacin celular se ha indicado antes. El receptor de alta afinidad est compuesto por cuatro cadenas siendo la cadena alfa la mayor y la que tiene capacidad aislada de unirse a la IgE. La IgE se une al receptor a travs del Fc, por un dominio extra en la regin constante (C4). La IgE es termolbil (se inactiva con el tratamiento durante 30 min a 56 C); su vida media es de 2 das, pero cuando est unida a sus receptores en las clulas efectoras, puede permanecer durante semanas, sensibilizando dichas clulas. La liberacin de mediadores se produce cuando dos molculas de anticuerpo son puenteadas por el antgeno. Los anticuerpos que presentan los enfermos alrgicos frente a los diferentes alergenos son, adems de los de clase IgE, otros de isotipo IgG, que pueden ser producidos localmente en las mucosas del aparato respiratorio. Si en un suero no hay anticuerpos IgG frente al antgeno, es seguro que tampoco habr IgE, aunque la situacin contraria s es posible. Los individuos no alrgicos no producen anticuerpos IgG frente a antgenos a los que estn expuestos en bajas dosis (plenes y caros); por el contrario, cuando la exposicin es ms intensa, como con antgenos alimentarios, pueden aparecer anticuerpos IgG. Los anticuerpos de subclase IgG4 son los que predominan en una respuesta natural o inducida por inyecciones repetidas del alergeno (inmunoterapia). Se pens que actuaban bloqueando anticuerpos bloqueadores la unin de la IgE al alergeno. Esta es una de las explicaciones que se han postulado para la mejora de los enfermos alrgicos tras la inmunoterapia hiposensibilizante. Los anticuerpos IgG4 no son capaces de liberar mediadores y se ha visto que pueden inhibir la reaccin de precipitacin del antgeno con los anticuerpos IgG1, aunque dichos anticuerpos IgG4 no precipitan en condiciones similares. Esto hace pensar que seran funcionalmente monovalentes. Es probable que su accin en la inmunoterapia no sea meramente bloqueadora, sino que su eficacia ms bien refleje la desviacin de la respuesta de IgE a IgG, lo que de por s ya es un efecto beneficioso; adems, al predominar la proporcin de IgG4 sobre la de IgG1, se consigue evitar efectos patolgicos, como la accin patgena de los inmunocomplejos, pues la IgG4 no fija complemento. Hay otras muchas teoras para aclarar los efectos de la inmunoterapia, siendo la ms atractiva la que atribuye dicha mejora a una potenciacin de la respuesta por parte de las clulas Th1, con abrogacin funcional de la subpoblacin Th2.
bigenas del tipo de la histamina, proteasas neutras como triptasa, cimasa y carboxipeptidasa y proteoglicanos como heparina y condroitina, responsables de la metacromasia frente a colorantes bsicos. Hay otras enzimas que forman el arsenal ofensivo de estas clulas efectoras, del tipo de hidrolasas cidas como la betaglucuronidasa y hexosaminidasa, y otras que intervienen en reacciones inflamatorias oxidativas, como la peroxidasa y la superxido-dismutasa. Tanto los mastocitos como los basfilos tienen en su superficie receptores de alta afinidad para la cadena pesada de la IgE (Fc RI). Cuando se produce la agregacin de estos receptores, por un lado se inicia la liberacin de los mediadores preformados contenidos en sus grnulos (desgranulacin) y, por otro, tambin se sintetizan de novo mediadores lipdicos a partir de fosfolpidos de la membrana [leucotrienos (LTC4, LTB4) y prostaglandina D2]. Los basfilos son granulocitos circulantes cuyo contenido en proteasas es muy bajo, por lo que, cuando se libera triptasa en una reaccin anafilctica, se puede afirmar que la clula efectora ha sido el mastocito. La cascada de activaciones enzimticas que determinan la desgranulacin y la sntesis ex novo de mediadores, comienza con la agregacin de receptores y con la fosforilizacin de la tirosina-cinasa, internalizacin del receptor y su fusin al citosqueleto y activacin de la fosfolipasa C para la generacin de segundos mensajeros, fenmeno que est regulado por protenas (protenas asociadas a nucletidos de guanina), las cuales al activarse, activan la adenilciclasa causando un rpido aumento de AMP cclico. Se produce tambin un rpido incremento del calcio libre intracelular dependiente del influjo desde el exterior (canales del calcio), que es esencial para estas reacciones, puesto que su inicio es inhibido por los agentes quelantes del calcio. La fosfolipasa C hidroliza los fosfatidilinositoles, lo que genera los segundos mensajeros, inositoltrifosfato (IP3) y diacilglicerol (DAG). El primero moviliza calcio intracelular, y el segundo activa la proteincinasa C. La degradacin del DAG por una lipasa origina monoacilglicerol (MAG) y cido araquidnico, el cual dar lugar a la sntesis ex novo de mediadores lipdicos del tipo de las prostaglandinas y los tromboxanos, si se sigue la va de la cicloxigenacin, o los leucotrienos, si se sigue la va de la lipoxigenacin. Los LTC4, LTE4 y LTD4 son los integrantes de las anteriormente denominadas sustancias de reaccin lenta de la anafilaxia (SRS-A) y el LTB4 es un potente agente quimiotctico de eosinfilos, mucho ms activo que otros factores de este tipo presentes en los grnulos, como el factor quimiotctico de eosinfilos (ECF-A). Otro mediador lipdico que tiene esta actividad, as como un potente efecto vasoconstrictor, es el PAF. Los mediadores inflamatorios producen diversos efectos, entre los que destaca la contraccin del msculo liso de las vas areas. Cuando la histamina se une a los receptores H1 se produce secundariamente una estimulacin de receptores en terminaciones nerviosas aferentes, las cuales, por conduccin antidrmica, liberan sustancia P y otros neuropptidos, con lo que se agrava la reaccin inflamatoria. Por otra parte, se produce la activacin y contraccin de las clulas endoteliales de las vnulas poscapilares, lo que origina exudacin e infiltracin celular. Los antihistamnicos del tipo de la terfenadina y astemizol (antagonistas de los receptores H1), son muy eficaces en las reacciones cutneas y las rinitis, en las que pueden abolir ms del 75% de la reaccin. En cambio, apenas neutralizan el broncospasmo, sugiriendo que para este efecto son ms importantes otros mediadores. En efecto, los mediadores lipdicos sintetizados ex novo son los causantes de la contraccin bronquial y de la secrecin de moco que contribuyen a la obstruccin de las vas areas. Otra clula efectora muy importante, sobre todo en las denominadas reacciones de fase tarda o semirretardada, es el eosinfilo. La reaccin de fase tarda es una respuesta inflamatoria celular que aparece unas horas despus de la reaccin inmediata tpica, en el mismo sitio donde sta se produjo (piel, pulmones, nariz, etc.). En el caso de la piel, a las 4-8 h de la reaccin inmediata aparecen eritema, induracin y
sensacin urente, con infiltracin celular de eosinfilos (atrados por los factores quimiotcticos liberados durante la fase inmediata), monocitos y basfilos (desgranulados durante la fase inmediata) as como linfocitos T CD4+ del tipo Th2 que liberan citocinas capaces de activar a los eosinfilos [IL-5, IL3 y factor estimulante de las colonias granulocticas-monocticas (GM-CSF)]. Los eosinfilos pueden liberar citocinas, como IL-1, IL-6 y otras, mediadores lipdicos, como LTC4 y PAF, y tambin radicales libres, agravando la reaccin inflamatoria, lo que se refuerza ms todava por la capacidad de los eosinfilos de liberar el contenido de sus grnulos. Estos grnulos contienen protenas bsicas, como la protena mayor bsica (MBP), la protena catinica (EPC) y enzimas como la peroxidasa que producen lesin tisular en las vas areas respiratorias, al depositarse en la submucosa, destruir el epitelio bronquial y contribuir a la hiperreactividad bronquial.
Es posible detectar la IgE sobre los basfilos haciendo reaccionar los leucocitos de sangre perifrica con distintas concentraciones de antgeno, para al cabo de 20 min medir la cantidad de histamina liberada o bien observar al microscopio la desgranulacin de los basfilos; este ltimo mtodo es ms inexacto pero ms sencillo de realizar. La utilidad de los mtodos in vitro ha sido muy discutida sobre todo cuando se compara con tcnicas in vivo. Dicha comparacin resulta muy compleja porque es difcil fijar los lmites de sensibilidad. Nuestra opinin es que ambos tipos de tcnicas se complementan en su utilidad, sin olvidar que lo principal es una anamnesis correcta y completa del paciente alrgico.
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INMUNOLOGA
el primero se inyecta en la dermis el extracto (0,01-0,02 mL), mientras que en el segundo, se deposita una gota del estracto sobre la piel (generalmente, cara anterior del antebrazo) y con una lanceta se practica una finsima escarificacin. El prick es menos sensible que el intradrmico, pero es ms especfico. Por lo comn se miden los dimetros de la ppulaeritema y se comparan con los de la causada por la histamina y, segn su magnitud, se establecen los distintos grados de positividad. En el prick, la simple aparicin de una ppula de 2 mm puede considerarse una prueba positiva. En el intradrmico se empieza a valorar como resultado positivo claro cuando el rea es de 5-10 mm. En general, las pruebas cutneas son ms sensibles que las pruebas in vitro. Aunque no es frecuente, la realizacin de las pruebas puede desencadenar reacciones sistmicas; en manos experimentadas, stas tienen una incidencia del 0,03-0,04%. Una prueba positiva frente a un alergeno indica que los mastocitos de la piel estn sensibilizados con anticuerpos IgE especficos contra el alergeno probado. Sin embargo, ello no implica necesariamente la existencia de manifestaciones clnicas y, a veces, las pruebas positivas son un hallazgo casual. Para evaluar el papel de un alergeno en la aparicin de un proceso patolgico determinado se requiere una valoracin clnica del paciente. Hay que tener presentes tambin las siguientes circunstancias: a) falsas reacciones positivas pueden deberse a sustancias irritantes presentes en el extracto o a dermografismo; b) frmacos usados para el tratamiento sintomtico de los pacientes alrgicos (antihistamnicos, teofilina, betadrenrgicos, cromoglicato) pueden disminuir o negativizar las pruebas; los antihistamnicos pueden negativizarlas hasta 10-12 das despus de su administracin, y algunos de ellos hasta 40 das; la interferencia debida a teofilina o betadrenrgicos es menos manifiesta; c) la reactividad puede estar disminuida en pacientes con cncer, insuficiencia renal crnica y eccema, y d) si bien estas pruebas pueden realizarse en nios pequeos, la reactividad se incrementa hasta la edad adulta, para decrecer a partir de los 60-70 aos. Aunque actualmente est abandonada por los peligros de transmisin de enfermedades vricas (hepatitis, SIDA), existe una forma pasiva de las pruebas cutneas que se realiza en un individuo control no alrgico al que se inyecta en la piel suero del paciente sensibilizado y, despus de 24-48 h, se le inyecta el alergeno.
Formas clnicas*
Rinitis alrgica**
La rinitis alrgica es un proceso muy frecuente que puede llegar a afectar al 15% de la poblacin; se presenta sobre todo en nios y adultos jvenes, siendo rara su aparicin despus de los 45 aos. Se trata de una reaccin alrgica local
*C. Picado **M. Blanca Gmez.
desencadenada por la inhalacin de alergenos, que causan la liberacin de mediadores por los mastocitos de la submucosa sensibilizados con anticuerpos IgE. En la mucosa nasal hay infiltracin de eosinfilos, as como abundantes linfocitos T CD4+. Clnicamente se caracteriza por crisis de estornudos, intenso prurito nasal, rinorrea y congestin nasal, que, adems, suelen acompaarse de prurito y congestin conjuntivales y lagrimeo. El prurito nasal (los pacientes se rascan la nariz como si se tratara de un tic nervioso) y los sntomas conjuntivales no suelen estar presentes en otras formas de rinitis. La rinitis alrgica puede ser estacional o perenne. La rinitis estacional se debe a alergenos polnicos (rinitis polnica). El hecho de que un polen sea alergizante depende de varios factores, entre los que destacan el tamao, su produccin en grandes cantidades, y su distribucin por la atmsfera (aerovagantes). Los plenes implicados con mayor frecuencia varan segn las zonas geogrficas; en Espaa son los cereales, la Parietaria judaica, y el olivo. La rinitis perenne se debe a alergenos presentes de forma continua en el medio ambiente del paciente, como los que se encuentran en el polvo domstico, caros microscpicos (Dermatophagoides pteronissimus) o escamas de animales domsticos, o bien a sustancias alergnicas del medio laboral como las involucradas en el desarrollo de asma (vase Asma profesional en la seccin Neumologa). Los pacientes pueden relacionar la aparicin de los sntomas con determinadas circunstancias que impliquen la exposicin al alergeno; en el caso de la rinitis polnica su presentacin es claramente estacional, coincidente con las fases de polinizacin del alergeno implicado. Una anamnesis detallada y las pruebas cutneas permiten identificar, en la mayora de los casos, el alergeno implicado. En la secrecin nasal hay abundantes eosinfilos y durante las exacerbaciones puede tambin detectarse eosinofilia perifrica. En la rinitis alrgica de larga evolucin suele ser frecuente la presencia de plipos e infeccin de los senos. En la denominada rinitis eosinoflica no alrgica no se puede demostrar un alergeno desencadenante. Suele afectar a adultos y se caracteriza por hidrorrea intensa, seguida de obstruccin nasal intensa con prdida de olfato. Los pacientes refieren sntomas continuos, con exacerbaciones por irritantes inespecficos (aire fro, perfumes, detergentes, sustancias mentoladas, humo del tabaco). En la secrecin nasal se hallan abundantes eosinfilos. Con frecuencia hay plipos nasales y afectacin de senos nasales, as como intolerancia a los antiinflamatorios no esteroides y presencia de asma persistente. Otras formas de rinitis no alrgica son: a) rinitis vasomotora, consistente en sntomas recurrentes de congestin y secrecin nasales causados por los irritantes indicados, as como especies culinarias (rinitis gustatoria); se considera un estado de hiperrespuesta de los reflejos nasales frente a cambios ambientales; b) rinitis medicamentosa, en la que la congestin nasal es el sntoma predominante, siendo los anovulatorios, los antihipertensivos y el uso prolongado de vasoconstrictores de aplicacin tpica nasal, los medicamentos involucrados con mayor frecuencia, y c) rinitis asociada al embarazo, al hipotiroidismo y a la adiccin a inhalar cocana; esta ltima posibilidad no debe olvidarse ante una rinitis rebelde con obstruccin nasal continuada. La medida ms efectiva para controlar y prevenir la rinitis alrgica es evitar la exposicin al alergeno. Si ste lo constituyen los caros del polvo domstico, resulta muy eficaz eliminar moquetas, alfombras y cortinas (y todo tipo de ropajes decorativos), lavar la ropa de la cama a temperaturas superiores a 65 C y cubrir el colchn y la almohada con fundas de plstico. En el caso de alergenos derivados de animales domsticos, hay que evitar convivir en su compaa. Es difcil evitar la exposicin a los plenes durante las fases de polinizacin; puede ser til viajar con las ventanillas del coche cerradas y evitar los viajes a zonas rurales con altas concentraciones del polen implicado. Los frmacos para el tratamiento sintomtico incluyen anticongestionantes (vasoconstrictores), antihistamnicos, cromoglicato sdico y glu-
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cocorticoides. Los descongestionantes son eficaces y pueden usarse en forma tpica (aerosol) o por va oral. La forma tpica debe reducirse al mnimo (se recomienda un mximo de 10 das), ya que puede causar rinitis medicamentosa; las frmulas orales no entraan este riesgo, pero pueden producir hipertensin en individuos predispuestos y no deben prescribirse en hipertensos. Los antihistamnicos (ebastina, terfenadina, astemizol, lorotadina, miquetazina) son eficaces para reducir el prurito y los estornudos, pero tienen poco efecto sobre la congestin nasal. El cromoglicato sdico impide la desgranulacin de los mastocitos y, por tanto, previene la aparicin de los sntomas; sin embargo, carece de efecto sobre stos una vez han aparecido, por lo que debe administrarse de forma sistemtica a lo largo del da (4 veces) para que sea eficaz. Los glucocorticoides por va tpica (inhalados), de reciente introduccin, son muy eficaces en todos los tipos de rinitis, aunque probablemente lo son ms en las alrgicas: los ms usados son la budesonida y la beclometasona, a la dosis de 100-400 g/da, que puede incrementarse hasta 600-800 g/da sin que se produzcan efectos sistmicos preocupantes; pueden producir efectos locales como epistaxis o costras, los cuales, sin embargo, han disminuido con las soluciones acuosas. En casos de molestias muy intensas, que no responden a los glucocorticoides tpicos, se puede recurrir al empleo de la va oral, a la dosis de 30 mg/da de prednisona o prednisolona durante 7-10 das, que se retira luego de forma brusca y se sigue con los glucocorticoides tpicos y antihistamnicos. La inmunoterapia hiposensibilizante est indicada, sobre todo, en la rinitis polnica cuando los sntomas no pueden controlarse con la medicacin farmacolgica sencilla (antihistamnicos y glucocorticoides tpicos); slo debe ser practicada por personal especializado, ya que pueden producirse reacciones sistmicas graves durante su aplicacin.
haber manifestaciones sistmicas, si bien la urticaria-angioedema forma parte del cortejo sindrmico de las reacciones anafilcticas (vase ms adelante). Hay otros mecanismos, no mediados por anticuerpos IgE, capaces de inducir la liberacin de mediadores como la histamina por los mastocitos y basfilos y causar urticaria-angioedema. Uno de estos mecanismos, tambin inmunolgico, es la activacin del complemento y la generacin de las anafilotoxinas C3a y C5a, que son responsables de las erupciones urticariformes en la enfermedad del suero y de otros procesos que cursan con formacin de inmunocomplejos. Por otro lado, existen diversos estmulos farmacolgicos que pueden inducir la liberacin de mediadores a travs de una accin directa sobre los basfilos y los mastocitos, como morfina, codena, polimixina, relajantes musculares, etc. Diversos agentes fsicos ambientales (urticaria fsica) pueden tambin causar urticaria (vase ms adelante). En la urticaria aguda suele ser fcil identificar el agente inductor con una anamnesis detallada; cuando se trata de episodios de repeticin, el propio paciente conoce su origen. Las pruebas cutneas en ocasiones son tiles para la identificacin de alergenos alimentarios e inhalantes, pero para otros alergenos son de menor utilidad. Por el contrario, la urticaria crnica aparece como un proceso idioptico en la mayora de los casos; su duracin es variable y, a veces, muy persistente y penosa, si bien con el tiempo tienden a desaparecer de forma espontnea. En ocasiones, la urticaria crnica refleja una lesin vascultica drmica por una enfermedad vrica crnica o un proceso autoinmune; la dosificacin de complemento e inmunocomplejos, la velocidad de sedimentacin elevada y la biopsia cutnea, si es necesario, pueden orientar el diagnstico. Con respecto al diagnstico diferencial, hay que tener presentes las siguientes formas de urticaria-angioedema no mediados por anticuerpos IgE: 1. Urticaria a frigore. Las maniafestaciones aparecen, en general, en el lugar de exposicin al fro, si bien cuando dicha exposicin es intensa y generalizada pueden aparecer sntomas sistmicos, incluida hipotensin; hay una forma hereditaria con carcter autosmico dominante, que se caracteriza por sensacin urente, fiebre, artralgias, cefalea y leucocitosis. Hay evidencias de que algunas formas de urticaria a frigore pueden ser transferidas por anticuerpos IgE. 2. La urticaria colinrgica consiste en pequeas lesiones confluentes en el cuello y el tronco que aparecen tras exposicin al calor o la realizacin de ejercicio fsico o en situaciones de ansiedad. 3. Puede aparecer tambin urticaria en la zona de la piel tras una presin. Las marcas en forma de lneas blancas que aparecen en la piel tras presin o roce superficial, de forma que casi puede escribirse sobre ella, se denomina dermografismo; reflejan una vasoconstriccin que va seguida de eritema y prurito. 4. En ocasiones aparecen lesiones de eritema y prurito tras la exposicin al sol, que suelen desaparecer al cabo de 2-3 h. Tales lesiones se clasifican en seis tipos segn la longitud de onda que determina su aparicin. Las de tipos I y IV (longitudes de onda de 280-320 nm y 400-450 nm, respectivamente), al parecer pueden ser transferidas por anticuerpos IgE. El tipo VI se debe a una protoporfiria eritropoytica. El mecanismo, en los tipos II y V se desconoce. 5. La exposicin al agua, independientemente de la temperatura de sta, tambin puede producir urticaria; tambin se ha observado una forma de urticaria por ondas vibratorias con herencia autosmica dominante. 6. Angioedema hereditario por dficit gentico del inhibidor de la Cl-esterasa (vase Complemento e Inmunodeficiencias); se ha descrito tambin una forma adquirida por autoanticuerpos contra ste en algunos casos de linfomas (vase Complemento). El tratamiento sintomtico de la urticaria aguda por anticuerpos IgE consiste en la administracin de antihistamnicos; estn indicados la mequitazina (5 mg/da) y la loratadi2759
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na (10 mg/da), as como el ketotifeno y la azelastina, antihistamnicos con accin estabilizante sobre la membrana de los mastocitos y basfilos. Cuando las manifestaciones de la urticaria aguda son muy intensas o rebeldes, y en muchos casos de urticaria crnica, puede ser necesario el tratamiento con glucocorticoides por va oral o parenteral. En la urticaria a frigore se recomienda el empleo de ciproheptadina (8-18 mg/da).
Anafilaxia*
Se trata de una reaccin sistmica debida a la liberacin masiva de mediadores inflamatorios por los basfilos y mastocitos de los distintos territorios tisulares, que provoca la aparicin brusca de manifestaciones clnicas en el rbol respiratorio, el sistema cardiovascular, la piel y el tracto digestivo, con broncospasmo, hipotensin, urticaria-angioedema, vmitos y diarrea, en su forma clnica completa. Por lo general se debe a un mecanismo mediado por anticuerpos IgE y se desencadena tras la exposicin al alergeno por va parenteral u oral. Los alergenos pueden ser medicamentos como penicilina (una de las causas ms frecuentes), hormonas o protenas o los propios extractos alergnicos usados para las pruebas cutneas o inmunoterapia hiposensibilizante en los pacientes alrgicos, alimentos (pescados, moluscos, crustceos, huevos, chocolate, frutos secos) y aditivos alimentarios (tartracinas y sulfitos) y venenos de las picaduras de insectos. Hay sustancias que pueden causar reacciones anafilcticas por un mecanismo independiente de los anticuerpos IgE, en cuyo caso se habla de reacciones anafilactoides. Dicho mecanismo puede ser inmunolgico, por activacin del complemento y generacin de anafilotoxinas C3a y C5a, o bien deberse a una accin directa sobre mastocitos y basfilos. El ejercicio fsico puede tambin, en ciertas circunstancias e individuos, causar una reaccin anafilctica. Hay tambin casos en los que no es posible demostrar una causa desencadenante (anafilaxia idioptica). Los sntomas se presentan de forma inmediata (5-20 min) tras la exposicin al alergeno o agente desencadenante. El paciente nota prurito, malestar general profundo, opresin torcica, vmitos y diarrea. Los sntomas pueden progresar y aparecer edema larngeo, broncospasmo e hipotensin. Aunque excepcional, puede aparecer hipotensin grave como sntoma aislado. El infarto de miocardio puede ser una complicacin en el curso de la reaccin. El diagnstico es absolutamente clnico; a veces el diagnstico se establece cuando los sntomas ya remiten. Ningn dato de laboratorio que pueda obtenerse de forma rpida es especfico de anafilaxia. La determinacin de histamina, triptasa y prostaglandina D2 (PGD2) puede usarse cuando se desea valorar el diagnstico de forma retrospectiva; por otro lado, se trata de pruebas no sistemticas. Cuando junto a la hipotensin hay otras manifestaciones, no se plantean problemas diagnsticos, sobre todo si existe un antecedente inmediato de administracin de un frmaco u otra forma de exposicin a un alergeno u otro tipo de agente desencadenante sospechoso. Cuando aparece hipotensin como manifestacin aislada, se plantean problemas de diagnstico diferencial con cualquier otra circunstancia capaz de originar una hipotensin brusca, por lo que se requiere una anamnesis detallada para excluir causas cardiovasculares u otras. Se trata de un cuadro potencialmente muy grave que, si no se trata de inmediato de forma apropiada, puede causar la muerte del paciente. Cuando el causante es un medicamento o picadura de insecto, la absorcin del alergeno puede retrasarse mediante la aplicacin de un torniquete y la administracin de adrenalina a la dosis de 0,3 mg, que puede repetirse con intervalos de 10 min si es necesario. En determinadas circunstancias, si la oxigenacin no es adecuada, puede requerirse la intubacin. La aminofilina puede admi* M. Blanca Gmez
nistrarse por va intravenosa y luego mantenerse a la dosis de 0,9 mg/kg. Para restaurar la presin arterial se administrar suero salino isotnico o solucin de coloides. Puede ser necesaria la dopamina en perfusin para mantener la presin arterial. Aunque los glucocorticoides no actan de forma inmediata, pueden prevenir el curso de los sntomas en las horas siguientes. Si la reaccin fue intensa, el paciente puede necesitar monitorizacin durante 24 h. Una vez superado el episodio, no persiste secuela alguna, excepto en pacientes de edad avanzada, en los que pueden aparecer complicaciones cardiovasculares o renales despus de la reaccin anafilctica.
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Fisiopatologa. Para que un frmaco pueda actuar como antgeno es necesario que se conjugue en forma multivalente con una protena formando un complejo hapteno-protena. La penicilina forma este complejo mediante la apertura del ncleo betalactmico y la unin a un grupo amino proteico. A este determinante se lo denomina benzilpeniciloil (BPO). Otros metabolitos pueden inducir reacciones alrgicas, aunque la positividad aparece en un porcentaje menor. Las sulfamidas generan un determinante a travs de un metabolito activo que se conjuga con las protenas en el organismo. En los casos descritos de la enfermedad del suero no est claro cul es el mecanismo que participa cuando el individuo tiene anticuerpos IgE especficos. Las reacciones anafilactoides a contrastes yodados pueden estar producidas por la liberacin de anafilotoxinas e histamina aunque sin que existan anticuerpos IgE. En las reacciones cutneas inducidas por AAS el mecanismo es similar al de las respiratorias. En un porcentaje importante de casos los individuos tambin reaccionan a otros frmacos que son inhibidores de la cicloxigenasa. Cuando es un solo frmaco del grupo AINE el que desencadena la reaccin urticarial y existe buena tolerancia a otros, hay grandes posibilidades de que sea una reaccin mediada por anticuerpos IgE especficos, si bien no est definitivamente demos-trado. Cuadro clnico. En general las reacciones alrgicas son ms frecuentes en las mujeres que en los varones. En nios su incidencia es menor. Las dos manifestaciones ms comunes son la urticaria y la anafilaxia. El cuadro clnico ms grave es el shock anafilctico. Aunque existe la tendencia a considerar que la va oral entraa menor gravedad que las vas sistmicas, la experiencia indica que la administracin de penicilinas por va oral puede producir reacciones mortales. Las manifestaciones clnicas de la anafilaxia son variables y comprenden desde sintomatologa mnima, con un prurito palmar y plantar moderado, hasta todo el cortejo sintomtico que aparece en la anafilaxia. Puede haber manifestaciones localizadas y exclusivas, como dificultad respiratoria alta o edemas de ojos o slo manifestaciones gastrointestinales, aunque esta circunstancia es poco frecuente. En ocasiones aparece edema de glotis y se han descrito reacciones del tipo de la enfermedad del suero. La administracin de contrastes yodados produce, en un porcentaje elevado de casos, cuadros de nuseas, vmitos y malestar general; en ocasiones se acompaa de sntomas de calor y eritema generalizado que simula una reaccin alrgica, pero slo en un porcentaje muy bajo se asocia a sntomas graves producidos por una reaccin anafilactoide. Diagnstico. Un gran nmero de individuos se diagnostican de alrgicos a medicamentos sin que exista la certeza, en muchas circunstancias, de que han presentado una reaccin alrgica. Por otro lado, sntomas atribuibles al frmaco pueden no estar producidos por su administracin. En otras circunstancias, la toma de mltiples medicamentos puede complicar la bsqueda del responsable del cuadro. En los casos de reacciones cutneas mediadas por anticuerpos IgE la realizacin de pruebas cutneas puede ser til. Por lo general, stas se emplean para sustancias proteicas de alto peso molecular y para alergia a betalactmicos. Para la penicilina existen conjugados disponibles en el mercado consistentes en el determinante mayor bencilpeniciloil acoplado a polilisina (BPO-PLL) y los determinantes menores de penicilina (MDM), que consisten en benzil-penicilina y benzil-peniciloico. Aunque la evidencia indica que cuando las pruebas cutneas son negativas a determinantes mayores y menores de BPO la posibilidad de buena tolerancia a la penicilina es alta y la posibilidad de desarrollar una reaccin grave es del 13%, la experiencia de diferentes grupos revela que la utilizacin de determinantes de penicilina semisintticas puede aumentar la eficiencia de las pruebas diagnsticas. Se ha demostrado que, en poblaciones donde el consumo de amoxicilina y otras aminopenicilinas es elevado, hasta el 30% de
los casos positivos pueden tener respuesta selectiva a estos frmacos. En estos casos, el empleo de amoxicilina y ampicilina para pruebas cutneas tiene inters diagnstico. En el caso de reacciones anafilcticas graves la realizacin de pruebas cutneas, especialmente con determinantes menores, puede inducir reacciones anafilcticas graves. En estos casos se recomienda diluir los preparados para uso in vitro de 100 a 1.000 veces para evitar el riesgo. En general, las pruebas in vitro para cuantificar anticuerpos IgE son menos sensibles, aunque existen circunstancias en las que la prueba cutnea es negativa pero el RAST puede ser positivo. Con algunos frmacos como las sulfamidas y los derivados pirazolnicos, la simple dilucin del medicamento puede dar una respuesta positiva; en general la sensibilidad de este procedimiento es baja, aunque el valor predictivo positivo es alto. No existen pruebas cutneas para el diagnstico de sensibilidad a los AINE. Puede requerirse la administracin de dosis progresivas del medicamento de forma controlada. Por lo comn estas pruebas requieren el uso de placebos. Obviamente, como una respuesta mnima puede considerarse diagnstica, se requiere el estudio simple o a doble ciego. Frmacos como el paracetamol, el dextropropoxifeno o el salicilato sdico pueden administrarse a individuos con hipersensibilidad a AINE, aunque la administracin de dosis altas de paracetamol (1 g) tambin puede producir reacciones. En casos de urticaria crnica, la toma de AINE puede en ocasiones agravar su curso. Hay que evitar la confusin de creer que todas las manifestaciones han sido inicialmente desencadenadas por el medicamento. Los antecedentes previos de aparicin de urticaria, en ocasiones no asociada a la toma de medicamentos, despejar las dudas. No existen pruebas comerciales in vivo para el diagnstico de otros medicamentos que no sean las penicilinas. La prctica sistemtica en muchos centros de efectuar pruebas cutneas virtualmente con cualquier medicamento no est aceptada como vlida y puede inducir reacciones falsas positivas. Por otro lado, cuando se usan medicamentos que realmente pueden inducir una respuesta anafilctica, el empleo del mismo en una prueba cutnea puede inducir una reaccin grave. El diagnstico debe establecerse en el contexto de otras enfermedades. En muchos procesos la aparicin de un cuadro urticarial en el curso de la administracin de un medicamento puede hacer pensar en una relacin de causalidad. El antecedente de reaccin al mismo medicamento puede ser til. En las reacciones seudoalrgicas, en las que se liberan mediadores por mecanismos no mediados por IgE especfica, la sintomatologa inducida suele ser de menor intensidad y en ningn caso se producen reacciones anafilcticas graves. Existen circunstancias en las que un individuo experimenta una reaccin anafilctica grave tras la toma de un frmaco y posteriormente desarrolla buena tolerancia tras la siguiente administracin. Este fenmeno no es habitual, y las dos explicaciones ms probables son que simultneamente el individuo haya tomado otro frmaco o que se trate de una reaccin anafilctica idioptica. No todas las reacciones exantemticas producidas por penicilinas se deben a un mecanismo alrgico mediado por IgE; existe tambin la posibilidad de que este tipo de reaccin sea mediada por un mecanismo inmunolgico dependiente de clulas T (tipo hipersensibilidad retardada) o un mecanismo txico-idiosincrtico. Evolucin y pronstico. En general, los individuos con reacciones alrgicas tienden a perder la sensibilidad por el transcurso del tiempo, aunque el intervalo es variable de un caso a otro. Los primeros en disminuir son los niveles sricos de anticuerpos IgE especficos y, posteriormente, se negativizan las pruebas cutneas. Esto no implica que cuando ambos parmetros sean negativos los individuos puedan tolerar el medicamento, pero existe cierta evidencia basada en la informacin retrospectiva de que, con el paso del tiempo, los individuos pueden perder sensibilidad. No obstante, se requieren estudios ms controlados para confirmar esta idea. 2761
INMUNOLOGA
Tratamiento. En general las medidas teraputicas estn encaminadas a tratar el cuadro grave y a aliviar los sntomas desencadenados por la reaccin. El tratamiento del cuadro clnico de la anafilaxia y la urticaria se han descrito antes. Si el frmaco se considera esencial para un paciente con reacciones inmediatas frente a dicho frmaco, se puede intentar una desensibilizacin. sta consiste en administrar de forma progresiva y gradual el frmaco hasta llegar a las dosis teraputicas; una vez alcanzadas stas, el paciente debe continuar el tratamiento de forma mantenida, puesto que su interrupcin requerira la realizacin de una prueba antes de administrar de nuevo el frmaco. El mecanismo de la desensibilizacin es complejo. En general se ha desensibilizado con xito a pacientes con reacciones alrgicas mediadas por anticuerpo IgE, aunque tambin se ha logrado en casos de intolerancia al AAS. La desensibilizacin consiste en la administracin progresiva del frmaco por va subcutnea u oral a intervalos variables y regulares de tiempo. Se debe utilizar exactamente el mismo frmaco que va a ser empleado en el tratamiento. Profilaxis. En pacientes que han experimentado reacciones anafilcticas o alrgicas a la penicilina, existe la posibilidad de que la administracin de otro frmaco del grupo betalactmico induzca una reaccin de reactividad cruzada. La posibilidad es ms alta entre las diferentes penicilinas que entre penicilinas y cefalosporinas. Las cifras comunicadas en la literatura son dispares y varan entre el 5 y el 40%. Esta discrepancia se debe, en parte, a que los frmacos que se compararon no fueron los mismos. Hay que considerar la similitud entre los diferentes grupos y la semejanza de la estructura qumica de la cadena lateral. Puede decirse que la reactividad entre penicilinas y cefalosporinas de segunda y tercera generaciones es ms baja que con las de primera generacin. Asimismo, la reactividad entre penicilinas y monobetalactmicos, si existe, es excepcionalmente baja. La reactividad cruzada entre diferentes sulfamidas y sulfonilureas no se ha estudiado suficientemente. En los casos de intolerancia a contrastes yodados se recomienda la premedicacin con glucocorticoides y antihistamnicos antes de la realizacin de la prueba y el empleo de contrastes no inicos.
cuencias similares de aminocidos, pero tambin tienen determinantes antignicos diferentes. Existen otros componentes en el veneno de bajo peso molecular, como histamina, bradicinina y pptidos desgranuladores de basfilos que actan como proinflamatorios potenciando la respuesta al veneno. Existe una alta reactividad cruzada alergnica entre los diferentes vspidos y poca o nula entre pidos y vspidos. Estas diferencias tienen inters en cuanto a las diferentes consideraciones diagnsticas y teraputicas. En EE.UU. hay estudios detallados sobre la distribucin de especies y sensibilidad en las diferentes poblaciones expuestas, pero en Europa y en otras partes del mundo se dispone de pocos datos. En Europa las especies ms relevantes de vspidos son Vespula germanica, Polistes dominulus y Vespa crabro. Las zonas donde predominan los Polistes son el sur de Espaa, todo el Levante y zonas del Mediterrneo, incluyendo Francia y el sur de Italia. No existen en el norte de Europa. Otros insectos que pueden producir reacciones anafilcticas son las hormigas. En Amrica del Norte las dos especies ms frecuentes son Solenopsis ritcheri y Solenopsis invicta. En Europa las diferentes especies de hormigas existentes no inyectan veneno cuando atacan y, por tanto, no producen reacciones anafilcticas. Existe la posibilidad, aunque remota, de que se produzcan reacciones anafilcticas por mordeduras de insectos. En estos casos el mecanismo sera por contacto con protenas presentes en la saliva. Los individuos con reacciones anafilcticas o urticaria suelen presentar en su suero anticuerpos IgE especficos frente a una o varias de las protenas que componen el veneno. La irrupcin rpida del veneno en la circulacin, facilitada por la presencia de sustancias vasoactivas, produce en muchas circunstancias una reaccin que puede ser mortal. En Amrica del Norte se comunican 50 muertes por ao, aunque estas cifras son inferiores a las reales. Existen circunstancias en las que los individuos desarrollan una respuesta anafilctica sin presencia de anticuerpos IgE especficos; la reaccin se considera una respuesta farmacolgica a componentes del veneno. Existen otros tipos de manifestaciones, como neurolgicas y de otros rganos y aparatos, de aparicin no inmediata, cuyo mecanismo no es bien conocido. El cuadro clnico ms grave es el shock anafilctico. Por lo comn aparece a los 15-20 min de la picadura. La sintomatologa completa consiste en urticaria, eritema generalizado, angioedema, edema de las vas respiratorias altas, broncospasmo, hipotensin y shock. La localizacin de la picadura puede influenciar en su gravedad. As, las picaduras prximas a la cara inducen una reaccin ms intensa que las localizadas en las extremidades distales. En un porcentaje elevado de los casos, que puede ser hasta del 40%, la reaccin anafilctica es la primera manifestacin de hipersensibilidad. En los nios la sintomatologa sistmica predominante consiste en urticaria generalizada. Se han descrito otras reacciones, como vasculitis, enfermedad del suero, shock anafilctico, neuritis, encefalopata, cuya aparicin no suele ser inmediata, sino a los varios das de la picadura. Cuando ocurren numerosas picaduras puede desencadenarse una reaccin txica, cuya aparicin es posible en cualquier individuo. Se considera que cuando un individuo es picado por ms de 500-600 insectos se produce una liberacin masiva de mioglobina con depsito en los tbulos renales y produccin de necrosis tubular. Aunque la incidencia de reacciones es mayor en personas jvenes, la mortalidad es ms elevada en adultos. En general el diagnstico se establece cuando, en presencia de una sola picadura, el individuo desarrolla de forma inmediata una sintomatologa intensa. En general, el individuo puede reconocer si fue un vspido o un pido el agente causal de la picadura, pero la distincin entre la especie de vspido implicado es ms difcil. La zona geogrfica donde se produjo la picadura, el lugar donde estaba el individuo y la poca del ao pueden ser factores que orienten a identificar la especie. En cualquier caso se requiere la realizacin de pruebas inmunolgicas especficas para identificar el insec-
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to. Las pruebas ms sensibles y fciles de realizar son las cutneas con los venenos ms relevantes, que habitualmente son Apis mellifica y Vespula germanica y la especie de Polistes dominulus. Estos venenos estn disponible en el mercado para su uso. No existe veneno comercial de especies europeas, como Polistes dominulus, pero en general el uso de las especies americanas (mezcla de diferentes Polistes) suele producir una respuesta positiva en un porcentaje elevado de los casos, ya que presentan una alta reactividad cruzada inmunolgica. Existen individuos que pueden ser alrgicos a una sola especie. Para establecer cul fue el insecto desencadenante se requiere la realizacin de pruebas in vitro para cuantificar la IgE especfica y determinar la reactividad cruzada. Aunque el diagnstico de reacciones anafilcticas a hormigas no constituye un problema en Europa, en Amrica del Norte existen extractos comerciales de dichas especies que pueden utilizarse como se ha descrito para los himenpteros. No existen en la actualidad extractos comerciales de garanta que faciliten el diagnstico en el caso de reacciones anafilcticas producidas por mosquitos u otros insectos. El diagnstico diferencial ha de plantearse con cualquier circunstancia en la que aparezca una reaccin anafilctica desconocida en un medio expuesto a estos insectos, como los agricultores, los trabajadores de granjas, los jardineros, etc. En casos de reacciones graves o muertes de causa no conocida, se recomienda la realizacin de un estudio en este sentido. La demostracin de la presencia de anticuerpos especficos al veneno y la deteccin de marcadores de anafilaxia pueden en la actualidad hacerse post mortem. En determinadas circunstancias se ha podido identificar incluso al insecto que indujo la reaccin. En general, los individuos con reacciones anafilcticas, especialmente las producidas por picaduras de abeja, pueden presentar reacciones de igual o superior gravedad si vuelven a ser picados. Esto no implica que, tras una gran reaccin local, el episodio siguiente sea una reaccin anafilctica. En el caso de las picaduras por vspidos, tras largos perodos de no exposicin existe una tendencia a perder de forma progresiva la sensibilidad. En un porcentaje bajo, pero importante, de los casos la reaccin anafilctica puede producir la muerte. Estn particularmente expuestos los individuos que realizan trabajos de riesgo, como conductores, albailes, electricistas, etc., los cuales, por sus condiciones laborales, pueden desarrollar una reaccin en un lugar de difcil acceso o de riesgo. Por otro lado, los individuos de avanzada edad con alteraciones previas del sistema cardiovascular y que estn tomando frmacos betadrenrgicos presentan mayor riesgo de sufrir una reaccin mortal. Los principios generales para el tratamiento sintomtico son los descritos antes para la anafilaxia y la urticaria y/o el angioedema. Es recomendable que el paciente lleve consigo jeringuillas de insulina y ampollas de adrenalina para poder usar en caso de emergencia.
La aplicacin de inmunoterapia hiposensibilizante es un tratamiento considerado para los casos de anafilaxia grave. Estudios controlados utilizando extracto corporal total y veneno puro de abeja han demostrado la eficacia del veneno puro, que protege de picaduras posteriores en ms del 90% de los casos; durante aos se ha aplicado inmunoterapia con extracto corporal total sin que se haya demostrado su utilidad. Los individuos con urticaria generalizada o gran reaccin local no son candidatos a inmunoterapia. La duracin del tratamiento es de 3 a 5 aos y no existen parmetros inmunolgicos que indiquen cundo debe interrumpirse. La buena tolerancia a la picadura espontnea o tras provocacin es el nico indicador de la tolerancia. El mecanismo de produccin de la tolerancia no es suficientemente conocido en la actualidad, aunque se atribuye a la produccin de anticuerpos IgG especficos. No existen preparados comerciales disponibles con veneno de especies de Polistes europeos. En el caso de las picaduras por hormigas, en EE.UU. existen venenos disponibles para su uso comercial. Los individuos que hayan desarrollado reacciones anafilcticas deben evitar en lo posible la exposicin a ese tipo de insectos: evitar las visitas al campo o zonas de csped y piscinas, as como vestir ropas oscuras que facilitan el ataque de estos insectos, y utilizar repelentes.
Bibliografa especial
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INMUNOLOGA
lgica contra un antgeno y ocurrir en un individuo sensibilizado (es decir, el resultado de una reestimulacin antignica en una persona que ya ha desarrollado una respuesta inmune frente a dicho antgeno). Dependiendo de la naturaleza fisicoqumica y la concentracin del antgeno (soluble o particulado) o el grupo haptnico implicados, de la puerta de entrada del individuo y de la localizacin de la respuesta inmune provocada (especfica o no) y de las otras clulas participantes (adems de los linfocitos T), la hipersensibilidad retardada se manifiesta habitualmente de cinco maneras distintas. Hipersensibilidad retardada frente a antgenos solubles. En general, cuando con fines diagnsticos se efectan pruebas cutneas (vase ms adelante) con antgenos solubles (purificados o no) obtenidos de diversos agentes infecciosos (bacterias, virus, hongos y protozoos), se manifiestan reacciones de hipersensibilidad retardada. stas se denominan tambin, por razones histricas, conceptuales y clnicas, hipersensibilidad tipo tuberculnica y su paradigma lo representa la prueba de Mantoux o reaccin de la tuberculina. Una reaccin de hipersensibilidad retardada tambin se expresa cuando un individuo o un animal de experimentacin han sido inmunizados con antgenos proteicos puros (gammaglobulinas, albminas, etc.) en combinacin con adyuvante de Freund y, posteriormente, se les realiza una prueba cutnea con el antgeno purificado. Hipersensibilidad retardada en las manifestaciones de resistencia general frente a infecciones. La inmunidad celular es el principal factor de resistencia de un individuo frente a infecciones por agentes de crecimiento intracelular como micobacterias, hongos, virus y protozoos. Esta resistencia ocurre en cualquier localizacin anatmica atacada por el microrganismo patgeno y el mecanismo de la lesin es similar al de las desencadenadas en la piel. Dermatitis por contacto y reacciones adversas a frmacos en otros rganos. En las dermatitis por contacto, la reaccin de hipersensibilidad retardada se induce por un compuesto qumico reactivo (hapteno) que, tras acoplarse a protenas epidrmicas, acta como un inmungeno efectivo. Cuando tiempo despus, se realiza una prueba cutnea con el hapteno (prueba del parche; vase ms adelante), se forma de nuevo el conjugado inmunognico y se desarrolla una hipersensibilidad retardada que es discretamente distinta a la descrita en el caso de la tuberculina. Una respuesta similar ocurre en ocasiones con frmacos administrados por otras vas, desencadenndose lesiones de hipersensibilidad en rganos como riones, pulmones e hgado. Por ejemplo, ciertos frmacos pueden causar hepatitis alrgicas especficas y, en ocasiones, desarrollar una hepatitis fulminante que puede conducir a la muerte. El mecanismo por el que exclusivamente el hgado resulta afectado es desconocido, si bien en algn caso se han involucrado protenas hepticas propias que ayudaran al frmaco a actuar como un hapteno y adquirir antigenicidad. Durante el tratamiento con sales de oro, un tercio de los pacientes con artritis reumatoide muestran reacciones de hipersensibilidad retardada en la piel y las mucosas que aconsejan interrumpir la crisoterapia; en otros casos se han descrito infiltrados pulmonares intersticiales con formacin de granulomas. Reacciones granulomatosas. Los granulomas son lesiones resultantes de agregados de fagocitos mononucleares activados (principalmente macrfagos), muchos de los cuales han fagocitado el agente responsable. Como secuela de esta reaccin los fibroblastos producen colgeno que sirve para emparedar virtualmente el agente perjudicial. En determinadas situaciones, esta forma de respuesta es beneficiosa para el individuo. No todos los agentes que provocan granulomas lo hacen a travs de procesos inmunolgicos, aunque la gran mayora (antgenos microbianos inhalados, ciertos metales, agentes infecciosos intracelulares) los inducen mediante mecanismos inmunolgicos especficos. La formacin de granulomas es tambin un hecho constante en enfermedades sin agente etiolgico definido, por ejemplo, la sarcoidosis. Por lo 2764
Bacterias, hongos, virus Berilio, circonio Agente causal desconocido Antgenos solubles, transportador insoluble Hongos, antgenos de aves inhalados
tanto, de acuerdo con el grado de participacin en el desarrollo de la lesin de los linfocitos especficos de antgeno, los granulomas pueden clasificarse en: inmunes y no inmunes o de respuesta a cuerpo extrao (tabla 20.31). Rechazo de homoinjertos y reacciones de hipersensibilidad retardada. El trasplante de clulas vivas de un individuo a otro de la misma especie (homoinjerto) suele terminar en la destruccin y el rechazo del injerto. Aunque en la naturaleza esta eventualidad no existe (con la excepcin del paso de clulas de la madre al hijo por va placentaria o durante la lactancia), en la actualidad es una realidad de gran importancia terica (manipulaciones experimentales en el laboratorio) y prctica (trasplantes de diversos rganos o tejidos en el hombre). De alguna forma, las reacciones de homoinjerto son, en esencia, una forma de respuesta de hipersensibilidad retardada. Por razones obvias, esto slo puede comprobarse experimentalmente utilizando cepas consanguneas de animales. Histopatologa y fisiopatologa. Segn la naturaleza del antgeno, la localizacin y duracin de la respuesta y las clulas efectoras participantes, las reacciones de hipersensibilidad retardada pueden clasificarse en cuatro tipos (tabla 20.32). Los macrfagos representan el prototipo celular encontrado en los granulomas y suelen adherirse ntimamente entre s adoptando un aspecto que recuerda al de las clulas epiteliales (clulas epitelioides). Algunos se fusionan entre s, formando clulas gigantes multinucleadas. Estas clulas representan un rasgo histopatolgico caracterstico de cualquier tipo de inflamacin granulomatosa. Varias linfocinas inducen la formacin de clulas gigantes in vitro, como el interfern gamma (IFN-), el factor estimulante de las colonias granulocticas-monocticas (GM-CSF) y la interleucina 4 (IL-4), aunque probablemente el papel principal se deba a la monocina, factor de necrosis tumoral alfa (TNF-). Histopatolgicamente es importante distinguir entre la lesin drmica por infeccin con el bacilo tubrculo vivo (granuloma) y la lesin difusa provocada por la inyeccin de tuberculina en la dermis de un individuo sensibilizado. La
diferencia principal reside en la forma de presentacin del antgeno, aunque el mecanismo patognico sea el mismo. En el granuloma, la reaccin celular est centrada alrededor del foco donde los bacilos tuberculosos (antgenos particulados) estn multiplicndose. Hay, por lo tanto, una alta concentracin antignica en un rea concreta. En la reaccin a la tuberculina (antgeno soluble), hay una diseminacin antignica intradrmica y la reaccin inflamatoria es difusa. Si en vez de inyectarla en forma soluble, la tuberculina es unida covalentemente a microsferas de poliacrilamida, se provoca la formacin de un granuloma centrado alrededor de la poliacrilamida. La lesin en la dermatitis de contacto es esencialmente idntica a la que se produce en la reaccin drmica tuberculnica, con la diferencia de que ocurre en la epidermis. En 1934, JONES y MOTE describieron una particular forma de hipersensibilidad cutnea caracterizada por una reaccin inflamatoria en el lugar de la inyeccin y cuya clula efectora era el basfilo (representando, a veces, ms del 50% del infiltrado celular). Esta reaccin tambin se denomina hipersensibilidad cutnea basoflica y desaparece al cabo de 2448 h. Es particularmente intensa en cobayas, pero no en ratones. En el hombre se observan reacciones de Jones-Mote en casos de neumonitis por hipersensibilidad, en reacciones a varios antgenos (virus, protozoos), en el rechazo de aloinjertos, etc. Reacciones muy intensas se han descrito en los sitios de la picadura de garrapatas y en el punto de entrada de cercarias de Schistosoma mansoni. Los individuos atpicos, despus de exponerse al alergeno especfico, sufren una respuesta de hipersensibilidad inmediata mediada por anticuerpos IgE seguida, a menudo, por una reaccin tarda. Esta reaccin tarda se manifiesta en los pulmones, ojos, nariz y piel, y el proceso inflamatorio que provoca es dependiente de IgE, pero, a diferencia de la respuesta inmediata se caracteriza por un intenso infiltrado de neutrfilos, eosinfilos y clulas mononucleadas. Se ha sugerido que la reaccin tarda inducida por un alergeno en pacientes atpicos es una forma de hipersensibilidad mediada por clulas pero con cinticas celulares T discretamente diferentes a las observadas en la hipersensibilidad retardada clsica (tabla 20.33). Fisiopatolgicamente, todas las manifestaciones de hipersensibilidad retardada dependen de las clulas T. Por ejemplo, en la dermatitis por contacto, las clulas de Langerhans de la piel (que expresan constitutivamente molculas del MHC de clase II) actan presentando el antgeno a las clulas T CD4+. En otras manifestaciones de hipersensibilidad retardada, las clulas dendrticas, los macrfagos o, incluso, los eosinfilos son los responsables de presentar el antgeno a las clulas T CD4+. stas, a su vez, liberan factores de crecimiento y diferenciacin (muchos de ellos con actividad quimiotctica para otros linfocitos y macrfagos). Una subpoblacin de clulas T denominada Th1, productora de IL-2 e IFN-, posee un papel relevante en esta respuesta retardada (vase Linfocitos T y Respuestas inmunes). Utilizacin de las pruebas cutneas en la prctica clnica. Las pruebas cutneas representan el medio ms eficaz, simple y econmico que puede utilizarse para valorar clnicamente la respuesta inmune celular en un paciente. Segn la forma de administrar el antgeno o producto qumico haptnico, las pruebas cutneas utilizadas en la prctica comprenden: las pruebas cutneas propiamente dichas, mediante la inyeccin intradrmica de un antgeno soluble, purificado o no (p. ej., prueba de la tuberculina o reaccin de Mantoux), y la prueba del parche, que consiste en la aplicacin directa sobre la piel de un compuesto qumico; se usa con la finalidad de establecer la etiologa de una dermatitis por contacto, as como para, en situaciones seleccionadas, evaluar la hipersensibilidad retardada en un paciente anrgico a los antgenos comunes [p. ej., sensibilizacin por dinitroclorobenceno (DNCB)].
TABLA 20.33. Comparacin de las caractersticas de la reaccin de hipersensibilidad retardada con la fase tarda de las reacciones alrgicas mediada por anticuerpos IgE
Caractersticas Aspecto Duracin Eritema previo Infiltrado celular Leucocitos totales Linfocitos T T CD4+ T CD8+ Eosinfilos Fase tarda de las reacciones alrgicas mediadas por anticuerpos IgE Edema, induracin discreta 6-10 h S 24 h 48 h ++ ++ ++ ++ ++ ++ +/ +/ + + Reaccin de hipersensibilidad retardada clsica Induracin manifiesta 24-48 h No 24 h ++ ++ ++ +/ +
Las pruebas cutneas intradrmicas son especialmente tiles en las siguientes circunstancias: a) para valorar una respuesta de hipersensibilidad retardada disminuida o ausente (anergia) en pacientes concretos; b) para evaluar los resultados de los procedimientos teraputicos; c) para monitorizar el curso de una enfermedad, y d) en ocasiones para establecer (o complementar) una decisin diagnstica. En diversas circunstancias la evaluacin in vivo de la inmunidad celular de un paciente ayuda a establecer criterios diagnsticos, pronsticos o de tratamiento de una enfermedad. En la tabla 20.34 se presenta un listado no exhaustivo de entidades clnicas asociadas a una respuesta de hipersensibilidad retardada disminuida o ausente. Para evaluar adecuadamente la respuesta celular in vivo de un individuo mediante la realizacin de pruebas cutneas, se debe: a) utilizar una batera completa de, al menos, seis antgenos diferentes (p. ej., candidina, coccidioidina, antgeno de estafilococo, tuberculina, estreptocinasa-estreptodornasa y dermatofitina); b) repetir la prueba con una mayor concentracin de antgeno, si result negativo con una primera dosis de menor concentracin, y c) medir y anotar los resultados en milmetros de las reas de eritema e induracin a las 24 y 48 h. [Se anotan en milmetros las medidas de los dos dimetros mayores de cada rea de induracin y se
Infecciones Vricasd Parotiditis Mononucleosis infecciosa Rubola Varicela Sarampin Bacterianas Tuberculosis Lepra Fngicas Coccidioidomicosis Aspergilosis Criptococosis
En muchas ocasiones, los pacientes son nios de corta edad y, por lo tanto, las pruebas cutneas tienen escaso valor para establecer un diagnstico de inmunidad celular defectuosa. b Menos de un tercio de los pacientes diagnosticados de sarcoidosis presentan anergia cutnea inequvoca. c La causa principal y ms constante de anergia cutnea en un paciente adulto. d Algunos pacientes diagnosticados de sndrome de inmunodeficiencia adquirida son anrgicos; sin embargo, no es fcil atribuir dicha situacin al HIV, puesto que es posible la coexistencia de enfermedades oportunistas que por s mismas pueden inducir un estado anrgico.
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TABLA 20.35. Antgenos ms comunes utilizados en la valoracin de la hipersensibilidad retardada en enfermedades infecciosas
Grupo Virus Clamidias Bacterias Parotiditis Linfogranulomatosis venrea Brucelosis Lepra Sfilis Tuberculosis Protozoos Hongos Leishmaniasis Toxoplasmosis Blastomicosis Candidiasis Coccidioidomicosis Histoplasmosis Tricofitosis Enfermedad Antgeno o prueba Antgeno vrico Prueba de Frei Brucelinab Leprominac Leprosina Luetinab Tuberculina (PPD) Prueba de Montenegrod Toxoplasmina Blastomicina Candidinae Coccidioidinaf, esferulinaf Histoplasmina Tricofitina
b
Tiempo de reaccina 24-48 h 24 h 24-48 h 48 h (reaccin de Fernndez) 4-5 semanas (reaccin de Mitsuda) 72 h 24-48 h 48-72 h 24-48 h 24 h 24-48 h 24 h 24-48 h 24-48 h 24-48 h
Debe evaluarse tambin a los 10-20 min y 2-6 h puesto que reacciones de hipersensibilidad inmediata pueden interferir la interpretacin de la reaccin retardada. En desuso, por lo general debido a su alta inespecificidad. Sin utilidad diagnstica; muchas personas sanas presentan reacciones positivas inespecficas. d Positiva en pacientes con leishmaniasis cutnea localizada y suele ser negativa en pacientes con la forma cutnea difusa y en la leishmaniasis visceral. e Poca utilidad clnica (prueba cutnea positiva en aproximadamente el 90% de una poblacin normal). f Utilizadas para la evaluacin pronstica de la enfermedad. PPD: derivado proteico purificado.
b c
calcula, a continuacin, la media de estas dos dimensiones. Es til calcular el ndice de hipersensibilidad retardada (IHR), definido como el valor resultante de dividir la suma de todas las induraciones medias por el nmero de antgenos probados.] Como regla general, una respuesta se considera positiva si se observa una induracin de 5 mm o ms, 48 h despus de la inyeccin del antgeno. Se considera que un paciente adulto presenta hipersensibilidad retardada disminuida si: a) responde positivamente a menos de dos antgenos de un total de seis; b) el IHR a las 48 h es menor de 1,6-1,7, y c) el paciente no se sensibiliza al DNCB. Las pruebas cutneas en nios de corta edad (especialmente en los menores de un ao) son de interpretacin dudosa. El nico procedimiento especfico para establecer el diagnstico de una enfermedad infecciosa consiste en la demostracin directa del agente causal o la prueba de su presencia por mtodos indirectos. No obstante, hay enfermedades en las que el grado de activacin o de extensin de la enfermedad se asocia a reactividad cutnea a antgenos procedentes del agente infeccioso (tabla 20.35). En este sentido, la prueba cutnea ms universal es la de la tuberculina. Posee un gran valor para orientar el diagnstico de la infeccin tuberculosa, pero requiere ser interpretada con suma cautela. Debe tenerse en cuenta que: a) en muchos individuos una prueba cutnea positiva para un antgeno dado persiste durante muchos aos; por lo tanto, una nica prueba positiva indica exclusivamente que el paciente ha estado infectado por el microrganismo o algn otro ntimamente relacionado desde un punto de vista qumico que produce una reaccin cruzada (p. ej., derivado proteico purificado, PPD, es una mezcla compleja de protenas, polisacridos y lpidos que provienen de sobrenadantes de cultivos de bacilos, tratados mediante calentamiento y precipitacin con cido tricloroactico; el material antignico que sobrevive a estos tratamientos es comn a muchas micobacterias); b) una prueba positiva en un individuo en el que se sabe con certeza que era negativo poco tiempo antes es una evidencia probable pero no certera de infeccin reciente, y c) una prueba cutnea negativa no descarta una infeccin pasada o presente. La prueba del parche se utiliza para identificar antgenos y sustancias haptnicas responsables de una dermatitis por contacto. Este mtodo, aunque conceptualmente simple, requiere una considerable experiencia para ejecutarlo e inter2766
pretarlo adecuadamente. Los resultados pueden estar influidos por numerosas variables: tipo de piel del paciente, sustancia utilizada para transportar el agente sospechoso, lugar de la prueba, tiempo y nmero de lecturas. El nmero de agentes qumicos distintos que pueden causar dermatitis por contacto y que son potencialmente utilizables en la prueba del parche es prcticamente infinito (cosmticos, plantas y sus derivados qumicos, textiles, gomas, productos farmacolgicos, metales, etc.). Desde un punto de vista general, hay dos formas de realizar la prueba del parche: a) eleccin de unos pocos compuestos qumicos establecidos como sospechosos durante la historia clnica, y b) realizacin de bateras de los alergenos ms comunes en el medio ambiente del paciente. La sustancia sospechosa se incorpora sobre un parche de 1 cm2 (confeccionado de lino, algodn, papel de filtro o papel de aluminio) y ste se aplica sobre la piel (a menudo de la espalda) del paciente. Para facilitar la absorcin percutnea, el parche se recubre de material impermeable y se fija con cinta adhesiva. La exposicin al agente suele durar 24-48 h. La lectura puede hacerse en ese momento o, en algunos casos, requiere ms tiempo (p. ej., en ocasiones una respuesta positiva a la neomicina puede tardar 5-7 das). Hay que tener presente que en ciertos pacientes, especialmente cuando se prueban concentraciones altas de antgeno, pueden aparecer reacciones locales exacerbadas (induracin muy pronunciada, formacin de flictenas, dolor y, raras veces, necrosis local). Menos frecuentes son las reacciones sistmicas que incluyen fiebre y fenmenos anafilcticos.
Bibliografa especial
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INMUNOINTERVENCIN
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Inmunointervencin
J. Vives Puiggrs
Concepto. La inmunointervencin consiste en actuar sobre el sistema inmune a fin de potenciar, frenar o modificar la respuesta inmune. El intento de actuar sobre el sistema inmune no es un objetivo reciente. Incluso antes de que se conociera el sistema inmune ya se pretenda modificarlo a travs de actuaciones que tenan como finalidad incrementar las defensas del organismo. En el curso del tiempo se fueron precisando mejor los objetivos que se pretendan. De esta forma, la obtencin de vacunas, cuyo principal objetivo era la prevencin de determinadas enfermedades infecciosas, puede considerarse como la primera forma de intervencin rigurosa sobre el sistema inmune. En este caso lo que se pretenda era potenciar la respuesta inmune frente a unos grmenes determinados. Igualmente, en los inicios de la inmunologa experimental los adyuvantes que se aplicaban junto con el antgeno para inducir respuestas inmunes eran tambin otra forma de inmunointervencin. En la actualidad, al conocerse con cierto detalle el funcionamiento celular y molecular del sistema inmune, es posible manipularlo con mayor precisin. Esta mayor capacidad se ha apoyado tambin, en gran parte, en el importante avance en las tcnicas de biologa molecular y celular. No obstante, se ha de sealar que estamos en los inicios de una nueva poca y que la mayora de los mtodos o elementos utilizados se hallan an en fase experimental. En la actualidad la inmunointervencin est dirigida fundamentalmente a disear nuevas vacunas, inducir respuestas efectivas frente a antgeno tumorales, evitar el rechazo de los rganos trasplantados y controlar las enfermedades autoinmunes y reacciones alrgicas. No es posible comentar con amplitud todas las diversas estrategias de intervencin inmune que se estn ensayando, por lo que en este captulo slo se mencionarn y comentarn las ms importantes. Esquemticamente, las intervenciones sobre el sistema inmune se dividen en dos grandes captulos: inmunopotenciacin e inmunodepresin (tabla 20.36). Para facilitar la comprensin, en este captulo seguiremos dicho esquema, si bien se ha de tener presente que, al ser un planteamiento esquemtico, tiene cierto grado de imprecisin y falta de sutileza. Por ejemplo, la inmunodepresin que se aplica en el trasplante de rganos y en las enfermedades autoinmunes no tiene como objetivo principal la inhibicin de la respuesta inmune frente a los rganos trasplantados o los propios rganos, sino inducir o recuperar una tolerancia especfica frente a ellos, es decir, que sean reconocidos como propios.
Inmunopotenciacin
Se incluyen en este apartado todos los mtodos o sustancias que tienen como objetivo colaborar en al induccin de una respuesta inmune o potenciar una respuesta ya iniciada. La inmunopotenciacin ptima es aquella que potencia o in-
duce nicamente una respuesta inmune frente a elementos concretos, ya sean stos antgenos tumorales o microbianos. Lamentablemente se est an lejos de este objetivo. Los principales inmunopotenciadores se pueden clasificar en uno de los siguientes grupos: adyuvantes e inmunostimulantes, vacunas, interleucinas, transfeccin de protenas de membrana y utilizacin de anticuerpos monoclonales. Los adyuvantes e inmunostimulantes pretenden incrementar la capacidad de respuesta inmune en forma inespecfica. Los adyuvantes se han utilizado desde hace dcadas y se siguen utilizando. Su accin consiste en incrementar el poder inmunognico de los antgenos. Se han empleado sobre todo en animales de experimentacin, aunque recientemente se han usado en el tratamiento de algunos procesos neoplsicos humanos. No obstante, debido a su alta toxicidad y pobres resultados su uso en teraputica se ha abandonado por el momento. Los adyuvantes ms utilizados, como el adyuvante completo de Freund, consisten en emulsiones oleoacuosas de productos bacterianos, como micobacterias o bacilos muertos de la tuberculosis. Hoy en da se estn dedicando grandes esfuerzos para obtener adyuvantes ms simples y menos txicos. Entre ellos cabe destacar la saporina, de origen vegetal, los surfactantes, productos de sntesis qumica, y los dipptidos muranlicos, de origen bacteriano. En la actualidad el principal objetivo que se persigue con los adyuvantes consiste en incrementar el poder inmunognico de las vacunas. Su modo de accin se centra bsicamente en estimular la produccin de interleucinas, activar los macrfagos y aumentar la capacidad de presentacin antignica. Los inmunostimulantes son sustancias de origen orgnico que se emplean para aumentar en forma inespecfica la capacidad inmune de los pacientes. En general, se incluyen en este apartado las sustancias empleadas en los dficit inmunes adquiridos observados en situaciones de malnutricin o en perodos posquirrgicos, postraumticos, etc. Entre los inmunostimulantes cabe citar los pptidos tmicos y algunos frmacos, como el levamisol. Su accin consistira en potenciar de manera inespecfica la produccin de interleucinas. Su utilidad clnica es muy incierta. 2767
INMUNOLOGA
La administracin de vacunas ha sido por ahora la forma ms eficaz de inducir y potenciar especficamente el sistema inmune. Hasta el momento su aplicacin fundamental ha sido la prevencin de enfermedades infecciosas. No obstante, frente a algunas enfermedades, y por motivos diversos, ha sido difcil poder obtener vacunas eficaces para la proteccin de las enfermedades infecciosas causadas por los virus de la gripe, hepatitis, HIV, etc. Para la obtencin de vacunas que protejan frente a los grmenes causantes de estas enfermedades se estn ensayando diversas estrategias, basadas ya sea en la utilizacin de ciertos retrovirus como vectores, en el empleo de nuevos adyuvantes o en incrementar la eficacia de la presentacin antignica. En este apartado se han de mencionar los intentos para la obtencin de vacunas frente a tumores. A diferencia de las anteriores, stas se caracterizan por el hecho de que la respuesta inmune inducida por el tumor es posterior al contacto del individuo con el antgeno tumoral. La estrategia comn, con variantes segn los casos, consiste en identificar el antgeno tumoral e inocularlo de nuevo al paciente a fin de obtener una respuesta inmune eficaz. Estrategias de este tipo han sido muy estudiadas en animales de experimentacin y en algunos casos se han ensayado en seres humanos con resultados muy dispares. En la actualidad se estn llevando a cabo ensayos clnicos en humanos con un antgeno especfico de melanoma. La utilizacin de las interleucinas como teraputica se basa en considerar que la regulacin de la respuesta inmune es fruto, en gran parte, del equilibrio entre las subpoblaciones Th1 y Th2. La poblacin Th1 produce fundamentalmente interleucina 2 (IL-2) e interfern gamma (IFN-), en tanto que la poblacin Th2 es la principal productora de IL-4 e IL-10, ejerciendo la IL-4 una intensa accin inhibidora sobre las clulas Th1. Asimismo la IL-4 se considera la interleucina que estimula la produccin de IgE en las reacciones alrgicas. El predominio de uno de los dos tipos de poblaciones determinara la eficacia de la respuesta inmune. Desde esta perspectiva, el fracaso del sistema inmune para controlar ciertas infecciones puede considerarse no tanto como una respuesta insuficiente, sino ms bien como una respuesta inmune inadecuada. Esta concepcin explica que en la actualidad se estn ensayando experimentalmente mtodos para estimular de forma especfica las subpoblaciones Th1 productoras de IL-2. Debido a la dificultad para encontrar los estmulos adecuados, en la prctica clnica se ha optado por administrar directamente grandes dosis de IL-2, sobre todo en pacientes con procesos neoplsicos. En estos pacientes se ha llegado a obtener remisiones parciales y algunas veces completas en ciertos melanomas y tumores renales. No obstante, hay que mencionar las complicaciones txicas que entraa este tratamiento, entre las que se han de mencionar arritmias cardacas, infartos de miocardio, vasodilatacin generalizada con edema, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal, trastornos mentales y un incremento en la incidencia de infecciones. A pesar de estas complicaciones, los resultados alentadores obtenidos con IL-2 han propiciado que en la actualidad se ensayen nuevos protocolos teraputicos en los que la IL-2 se combina con otras interleucinas y quimioterapia. En lnea con este concepto del papel efectivo de la IL-2 en la respuesta inmune, se ha ensayado un mtodo consistente en aislar clulas tumorales del paciente, transfectarlas con el gen de la IL-2 y reinyectar de nuevo al paciente las clulas transfectadas. La lgica de esta estrategia consiste en que la IL-2 activara a los linfocitos especficos para los antgenos tumorales, los cuales destruiran a todas las clulas poseedoras de dichos antgenos. Los resultados obtenidos en los ensayos clnicos han sido bastante decepcionantes, pero no tanto como para interrumpir las investigaciones por esta va. Aunque todava se halla de en fase experimental, la transfeccin de la protena de membrana B7 puede constituir una modalidad teraputica esperanzadora. Desde hace unos pocos aos se sabe que para una adecuada activacin de los linfocitos T son necesarias dos seales, una proporcionada por la unin del complejo receptor de la clula T con com2768
plejo formado por la molcula del MHC con el antgeno extrao, y otra seal proporcionada por la unin de la protena CD28 del linfocito T con el antgeno B7 de la clula presentadora de antgeno. Al considerar que un posible fracaso de la reaccin inmune frente a tumores podra ser la ausencia de la segunda seal, en los modelos experimentales se ha ensayado transfectar el gen codificante de la protena B7 a las clulas tumorales. Los resultados en los modelos experimentales han sido muy alentadores, por lo que probablemente muy pronto se ensayar este mtodo en pacientes neoplsicos.
Inmunodepresin
El objetivo ltimo de la inmunodepresin es conseguir la tolerancia especfica y definitiva frente a los antgenos de trasplante y recuperar la tolerancia a los autoantgenos en las enfermedades autoinmunes. Este objetivo an no se ha conseguido, pero indudablemente se est en vas de ello. Con los tratamientos inmunodepresores utilizados en un inicio se consigui una inmunodepresin muy inespecfica, por lo que el paciente trasplantado era muy susceptible de padecer infecciones. Estos tratamientos se iniciaron en 1950 con los glucocorticoides (tabla 20.36). En la dcada de los sesenta se introdujeron la azatioprina y los sueros policlonales antilinfocitos T. Veinte aos ms tarde se introdujo un frmaco que mejor en forma espectacular la terapia inmunodepresora: la ciclosporina. A partir de los inicios de los noventa se introdujeron progresivamente los anticuerpos monoclonales antiCD3 (OKT3) y otros inmunodepresores como el FK 506 y la rapamicina. A continuacin analizaremos brevemente por separado los principales inmunodepresores. Los glucocorticoides ejercen su accin fundamentalmente a travs de sus efectos antiinflamatorios, si bien actan tambin sobre las clulas T y B. Debido a sus acusados efectos secundarios se tiende a restringir su uso. Los citostticos ms utilizados, por ser algo selectivos para la serie linfoide, son la ciclofosfamida y la azatioprina. La primera acta fundamentalmente sobre los linfocitos B, y la azatioprina es un anlogo de la 6-mercaptopurina, que acta inhibiendo el metabolismo de las purinas bloqueando la divisin celular. El suero antilinfocitario se obtiene mediante la inmunizacin de animales con linfocitos T o timocitos. Los anticuerpos producidos son especficos y, a pesar de poseer efectos secundarios adversos, son bastante efectivos como inmunodepresores. En general, se administran junto con azatioprina y glucocorticoides, siendo ste el protocolo inmunodepresor ms utilizado hasta el advenimiento de la ciclosporina. De los inhibidores de la transcripcin de IL-2, ciclosporina y FK 506, la primera es la ms eficaz y ms empleada en la actualidad. Si bien es algo nefrotxica a dosis elevadas, su accin inmunodepresora supera ampliamente este inconveniente. Su accin es altamente especfica, ya que inhibe la sntesis de la produccin de IL-2 en los linfocitos T. Su efecto lo ejerce bloqueando uno de los factores de la transcripcin del gen codificante de la IL-2. El inmunodepresor FK 506 ha sido descubierto ms recientemente y su mecanismo de accin es semejante al de la ciclosporina, aunque ambos tienen una estructura qumica muy distinta. La ciclosporina es un undecapptido, en tanto el FK 506 es un macrlido. Recientemente se han descrito algunos frmacos que actan en forma semejante a los mencionados en este apartado. Entre ellos cabe citar, por su probable prxima aplicacin clnica, la rapamicina. La disponibilidad de anticuerpos monoclonales (AcMo) contra antgenos de membrana permiti superar el inconveniente que posean los sueros antilinfocitarios de reaccionar contra todos los linfocitos y, a menudo, tambin contra otros elementos hemticos debido a reactividad cruzada. Si bien los AcMo no poseen este aspecto negativo, presentan an el inconveniente de ser de origen no humano, ya que fundamentalmente son de origen murino. Por esta razn, los pa-
cientes tratados con AcMo presentan una reaccin inmune contra stos. A pesar de ello, su uso en la clnica se va extendiendo progresivamente debido a que en algunas situaciones concretas son muy eficaces, como sucede en los rechazos agudos resistentes al resto de inmunodepresores. Por otra parte, el inconveniente antes mencionado est en vas de resolucin, ya que mediante tcnicas de ingeniera gentica se estn consiguiendo anticuerpos hbridos que poseen la parte variable de origen murino y la constante de procedencia humana. La utilizacin de AcMo se centra en tres situaciones: tratar las crisis de rechazo, inducir tolerancia en los trasplantes y producir inmunotoxinas para su uso en el tratamiento de algunos procesos neoplsicos. En el trasplante renal, cuando los mtodos habituales de inmunodepresin han fracasado, se ha ensayado la administracin de AcMo anti-CD3 (una de las formas comerciales se denomina OKT3) en situaciones de rechazo agudo, obtenindose con frecuencia resultados satisfactorios. El inconveniente de este tratamiento es su inespecificidad, adems de que no puede darse durante un tiempo prolongado y de que induce la produccin de anticuerpos antiidiotpicos, dirigidos contra la parte variable, especfica del antgeno del anti-CD3. La induccin de tolerancia perifrica persigue conseguir una tolerancia estable al rgano trasplantado o bien recuperan la tolerancia a los autoantgenos. El mtodo consiste en administrar, junto al trasplante, anticuerpos que inhiben la respuesta a ste, como
anti-CD4, CD8, CD25, CD28. En modelos murinos se han obtenido estados de tolerancia permanente, ya que las clulas T inicialmente reactivas han sido eliminadas y los nuevos progenitores de clulas T maduran en presencia del rgano trasplantado, por lo que se hacen tolerantes a ste. Como consecuencia, el gran objetivo del tratamiento inmunodepresor se halla prximo: no tener que administrar una teraputica inmunodepresora durante tiempo indefinido. Se han ensayado ya estrategias de este tipo en clnica humana, tanto en trasplantes como en enfermedades autoinmunes con resultados esperanzadores. En cuanto a las inmunotoxinas, desde hace ms de 10 aos se han ensayado mtodos teraputicos contra procesos neoplsicos consistentes en copular elementos txicos como ricina a AcMo especficos de antgenos tumorales, con lo que los efectos txicos slo recaeran sobre las clulas tumorales. A pesar de la lgica de este planteamiento, los resultados aplicados a la clnica han sido pobres. No obstante, an prosiguen las investigaciones para mejorar esta va teraputica antineoplsica.
Bibliografa especial
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con produccin exclusiva cadenas ligeras (por su bajo peso molecular se hallan sobre todo en la orina); en las denominadas enfermedades de las cadenas pesadas; en caso de gammapatas monoclonales de IgG, IgA e IgM de baja concentracin, o las infrecuentes inmunoglobulinas monoclonales de clase IgD, y las excepcionales de clase IgE.
INMUNOLOGA
Fig. 20.34. Tipificacin de cuatro sueros (1-4) con distintas gammapatas monoclonales mediante inmunofijacin sobre gel de agarosa. El rectngulo superior corresponde a la electroforesis simple (EL). Los rectngulos inferiores corresponden a la inmunofijacin de la electroforesis con anticuerpos contra las cadenas pesadas gamma (G), alfa (A) y mu (M) y contra las cadenas ligeras kappa (K) y lambda (L). Las flechas indican la banda homognea de la electroforesis simple y la inmunofijada por los anticuerpos, lo que permite identificar la clase de inmunoglobulina monoclonal y su tipo de cadenas ligeras (se indica entre parntesis, al lado del nmero de la muestra).
Con respecto a la dosificacin de inmunoglobulinas en lquidos biolgicos: a) es til la dosificacin de IgG en el LCR en el diagnstico de procesos neurolgicos en los que hay sntesis local de esta IgG y se halla incrementada con respecto a la albuminorraquia, incluso antes de que haya un aumento de la proteinorraquia total, como es el caso de la esclerosis mltiple y la panencefalitis esclerosante subaguda, y b) la dosificacin de IgA en saliva puede ser til en ciertos casos de dficit de IgA (esta IgA salival no debe designarse IgA secretora, lo cual implicara medir la IgA unida al componente secretor; si bien tal medicin es factible y de inters para la investigacin de ciertos procesos, no es necesario para el diagnstico de los dficit de IgA).
La investigacin de una inmunoglobulina monoclonal mediante inmunofijacin y/o inmunoelectroforesis del suero y orina concentrada es: a) esencial ante toda sospecha clnica fundamentada de mieloma o macroglobulinemia de Waldenstrm o de otro sndrome linfoproliferativo que pueda cursar con inmunoglobulina monoclonal, incluso si el proteinograma electrofortico del suero es normal, y b) obligada ante los siguientes hallazgos de laboratorio, aunque no haya manifestaciones clnicas: deteccin de una banda homognea en el proteinograma electrofortico o, presencia de crioglobulinemia (vase ms adelante). Se debe advertir que hay dos situaciones en las que puede aparecer una banda homognea en la electroforesis sin que est causada por una inmunoglobulina monoclonal: si de forma inadvertida se usa plasma en lugar de suero, el fibringeno aparece como una banda estrecha de movilidad gamma rpida; si el suero est intensamente hemolizado (por una mala extraccin de la sangre o bien por hemlisis intravascular), la hemoglobina puede simular una banda de movilidad beta. Por otro lado, su investigacin en el LCR reviste inters para las gammapatas monoclonales con manifestaciones neurolgicas, as como para caracterizar las inmunoglobulinas oligoclonales que pueden aparecer en el LCR en la esclerosis mltiple y en la panencefalitis subaguda esclerosante. En estos ltimos casos, la deteccin de tales bandas oligoclonales puede requerir un anlisis por electroforesis de isoelectroenfoque. Su investigacin en lquido gastroduodenal est indicada ante un linfoma intestinal que pueda cursar con produccin de fragmentos de las cadenas pesadas de la IgA, y tales fragmentos no se detectan en el suero.
Crioglobulinas
Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que precipitan por exposicin al fro (4 C) y que se redisuelven por calentamiento a 37 C. Se debe determinar la proporcin de criopre-
IgG
61,2% 28,7%
(301) 56,0%
IgA
(118)
21,9%
IgM
(50)
9,3%
IgD
(2)
0,7%
antgeno-anticuerpo (Ag-Ac) circulantes y pueden llegar a constituir el 40% de las crioglobulinas; en muchos casos se asocian a procesos que cursan con inmunocomplejos circulantes (infecciones agudas y crnicas, cirrosis y conectivopatas). Recientemente se ha comprobado que las crioglobulinas de tipo II y algunas de tipo III se hallan fuertemente asociadas (84% de los casos) a infeccin por virus de la hepatitis C y en algunos casos tambin se asocian a marcadores de infeccin por virus de la hepatitis B. La investigacin de las crioglobulinas es obligada ante manifestaciones clnicas compatibles con el sndrome de crioglobulinemia esencial, as como en todas las gammapatas monoclonales asociadas a manifestaciones de sndrome de hiperviscosidad plasmtica, acrocianosis, livedo reticularis o fenmeno de Raynaud, provocados o no, por exposicin al fro.
IgGK+IgMK
(1)
0,1% N=537
IgGK+IgAL
(2)
0,3%
IgAI+IgMK
(1)
0,1%
57% 43%
(44)
8,1%
Fragmentos cadenas
(1)
0,1%
Fragmentos cadenas
(8)
1,4%
Complemento
La medicin del complemento hemoltico total CH50 y la determinacin por inmunodifusin radial simple o nefelometra de C3 y C4 son las pruebas practicadas de forma sistemtica. Su aumento no tiene inters clnico, puesto que puede ocurrir en todas las situaciones (inflamacin, traumatismos) que impliquen un incremento de las protenas de fase aguda. Su disminucin significa: a) consumo por activacin de la va clsica (por inmunocomplejos) y/o de la va alternativa; b) falta de sntesis que puede deberse a un dficit gentico (vanse Complemento e Inmunodeficiencias). La dosificacin de estos parmetros es: a) esencial ante toda sospecha de dficit gentico del complemento; en el caso de angioedema angioneurtico hereditario los niveles de CH50 y C4 son bajos, y el de C3, normal; es esencial tambin determinar los niveles de C1-inhibidor puesto que la enfermedad se debe a un dficit gentico de este componente (vanse Complemento e Inmunodeficiencias), y b) til en el diagnstico de las glomerulonefritis, en el diagnstico y control evolutivo de enfermedades que cursen con lesiones por inmunocomplejos, como el lupus eritematoso sistmico (LES) y en caso de vasculitis; actualmente se estn introduciendo nuevos mtodos por ELISA para medir productos de C3a y C5a que son muy eficaces para establecer la existencia de activacin del complemento.
Cadenas ligeras
Cadenas ligeras
Fig. 20.35. Incidencia de los distintos tipos de gammapatas monoclonales o paraprotenas sobre un total de 537 casos estudiados durante un perodo de 7 aos (enero de 1974 a enero de 1981) en un hospital de la ciudad de Barcelona.
cipitado (una forma simplificada es el criocrito) y, si ste es valorable, proceder a su lavado, redisolucin y anlisis de las inmunoglobulinas que lo integran mediante inmunofijacin o inmunoelectroforesis; segn el nmero de Igs presente en el crioprecipitado y su carcter monoclonal o policlonal, las crioglobulinas se dividen en los siguientes tipos: Tipo I. Constituidas por una nica inmunoglobulina monoclonal, por lo general IgM y, con menor frecuencia, IgG (sobre todo IgG2 i IgG3), siendo excepcional que se trate de IgA; por lo comn se presentan en las inmunoglobulinas monoclonales asociadas a la macroglobulinemia de Waldenstrm o al mieloma, y constituyen el 20-25% de las crioglobulinas. Tipo II. Constituidas por IgM monoclonal de tipo k que presenta actividad factor reumatoide (actividad anticuerpo contra Fc de la IgG) e IgG policlonal; constituye alrededor del 25% de las crioglobulinas y puede asociarse a un sndrome linfoproliferativo o, ms a menudo, aparecer como una forma idioptica esencial que cursa con artralgias, fenmenos de insuficiencia vascular perifrica por exposicin al fro (fenmeno de Raynaud, livedo reticularis y acrocianosis), prpura vascultica, astenia, y, con menor frecuencia, glomerulonefritis, afeccin heptica y neuropata perifrica. Tipo III. Constituidas por dos inmunoglobulinas (IgM-IgG) o tres (IgM-IgG-IgA) de carcter policlonal; forman complejos
Autoanticuerpos
Los procesos autoinmunes pueden afectar diversos rganos y los autoanticuerpos que aparecen en ellos presentan diversas especificidades. Los procedimientos tcnicos para detectarlos estn condicionados por la forma disponible del antgeno (purificado o no) y/o la facilidad y sensibilidad deseadas para su deteccin. Los mtodos son muy variables: inmunofluorescencia indirecta sobre cortes de tejido hemaglutinacin, radioinmunoanlisis (RIA), ELISA, etc. (Vase 2771
INMUNOLOGA
Negativo
Positivo Fluorescencia moteada Fluorescencia homognea Ttulo 1:50 Ttulo < 1:50 Ttulo < 1:50 Probablemente inducido por frmacos o virus. Realizar control 2-3 semanas despus Ttulo 1:50
Exclusin del diagnstico de LES, excepto los casos de LES ANA-negativos anti-Ro (SS-A) positivos (5% de los LES)
Considerar esclerodermia
Positivo
Negativo
Anti-La/Ro positivo
Anti-RNP positivo
Anti-Sm positivo
Diagnstico de LES
Diagnstico de LES
Probablemente inespecfico
Positivo
Negativo
Diversas conectivopatas
Diagnstico de LES
Fig. 20.36. Algoritmo orientativo para el diagnstico de los procesos con anticuerpos antinucleares. ANA: anticuerpos antinucleares; EMTC: enfermedad mixta de tejido conjuntivo; CBP: cirroris biliar primaria; LES: lupos eritematoso sistmico; RIA: radioinmunoanlisis; ENA: antgenos nucleares extrables (anti-RNPh, anti-Sm, anti-La, etc.).
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Anticuerpos antinucleares
Los anticuerpos antinucleares (ANA) son autoanticuerpos dirigidos contra una gran variedad de estructuras intranucleares: DNA, RNA, desoxirribonucleoprotenas, histonas y otras protenas distintas de las histonas. La investigacin de los ANA es imprescindible para el diagnstico de LES y para su seguimiento, as como para el diagnstico de otras conectivopatas: esclerodermia, CREST, conectivopata mixta, sndrome de Sjgren primario y secundario a artritis reumatoide (AR) y a LES, polimiositis y dermatomiositis. El mtodo de eleccin para la dosificacin sistemtica de los ANA es la inmunofluorescencia indirecta usando como sustrato cortes histolgicos de hgado de rata congelado. No slo es importante averiguar el ttulo (mxima dilucin a la que es positivo) sino tambin consignar los patrones de tincin, ya que son sugestivos de diferentes estructuras antignicas, lo cual tiene inters clnico puesto que orienta en relacin al diagnstico diferencial entre el LES y otras conectivopatas, como se resume en el algoritmo de la figura 20.36. Bsicamente, pueden observarse cuatro patrones de tincin nuclear: a) homognea o difusa de todo el ncleo, que refleja probablemente una mezcla de anticuerpos dirigidos contra desoxirribonucleoprotenas, histonas y DNA; b) con reborde o refuerzo perifrico, en el que la tincin del ncleo se intensifica en su periferia y que traduce la presencia de anticuerpos contra DNA de doble cadena; c) moteado que refleja anticuerpos contra antgenos a los que genricamente se ha denominado antgenos nucleares extrables (ENA), porque se pueden extraer del ncleo en soluciones salinas isotnicas, y d) nucleolar, en el que, como indica su nombre, slo se observan teidos los nuclolos, lo que revela la presencia de anticuerpos contra RNA nucleolar, los cuales son caractersticos de la esclerodermia (fig 20.37). Los anticuerpos anti-DNA pueden ser de tres tipos: a) dirigidos contra DNA de cadena nica (DNA-ss), tambin denominado desnaturalizado; b) contra DNA de doble cadena (DNA-ds), tambin llamado nativo, y c) dirigidos contra determinantes del DNA presentes tanto en el DNS-ds o nativo y en el desnaturalizado o DNA-ss (anti-DNA-ss-DNA-ds). Si los ANA tienen un ttulo significativo (superior a 1:50) hay que proceder a investigar las distintas especificidades de los anticuerpos antinucleares: anti-DNA, anti-Sm y anti-RNPn y anti-Ro(SS-A) y anti-ha (SS-B) guindose por el patrn de tincin de los ANA y en funcin de la informacin clnica, como se esquematiza en el algoritmo de la figura 20.36. Los anticuerpos anti-DNA se valoran con ensayos de RIA y ELISA, que miden probablemente una mezcla de anti-DNA-ds-DNA-ss y anti-DNA-ds. Los anticuerpos anti-DNA-ds son patognomnicos de LES, y su ttulo se correlaciona con la actividad clnica. Los anticuerpos anti-ENA (Sm y RNPn) y los anti-Ro (SS-A) y anti-La (SS-B) se evalan mediante diversos mtodos de deteccin de la reaccin Ag-Ac: doble inmunodifusin, contrainmunoelectroforesis, hemaglutinacin, ELISA y otros. Tambin se determinan por este tipo de mtodos los anticuerpos anti-Scl-70, que pueden tener gran inters en ciertos casos, pues su presencia es diagnstica de la esclerodermia. Los anticuerpos anticentrmero pueden dar un patrn moteado muy fino o no observarse en los cortes de tejido. Para comprobar su presencia hay que utilizar clulas en mitosis como sustratos de la inmunofluorescencia. Su deteccin tiene inters para el diagnstico diferencial entre el sndrome de CREST y la esclerodermia progresiva sistmica (vase Enfermedades autoinmunes para la incidencia de autoanticuerpos).
Fig. 20.37. Anticuerpos antinucleares por inmunofluorescencia indirecta sobre cortes de hgado de rata. Se muestran los cuatro patrones que pueden observarse. A. Tincin difusa u homognea en todo el ncleo. B. Moteado. C. Con reborde o refuerzo perifrico. D. Nucleolar. (Vase lmina en color al final del volumen.)
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INMUNOLOGA
un observador experimentado puede distinguir fcilmente de los ANA con refuerzo perifrico, ms grosero, tpico de los anticuerpos anti-DNA nativo del LES. Van dirigidos contra componentes de la envoltura nuclear. Estos anticuerpos en anillo se pueden detectar en el 30-50% de los pacientes con cirrosis biliar primaria (CBP) incluidos algunos casos con ausencia de anticuerpos antimitocondriales. Dichos anticuerpos reconocen componentes de 200 kD que pueden corresponder a algunos de los componentes del poro nuclear. Tambin pueden detectarse ANA en anillo en casos aislados de conectivopatas (LES, sndrome de Sjgren, hepatitis crnica activa y esclerodermia). En este caso los anticuerpos reconocen componentes de la lmina nuclear, pero no los componentes de 200 kD.
roidea; existen equipos de ELISA para su determinacin con esta enzima purificada.
Anticuerpos antifosfolpidos
Son autoanticuerpos que reconocen fosfolpidos aninicos como la cardiolipina (ms concretamente el grupo fosfodister, cargado negativamente, de estas molculas). Son frecuentes en el LES y estn asociados a trastornos de la coagulacin, abortos de repeticin y trombocitopenia. Estos anticuerpos y algunas de las manifestaciones clnicas pueden asociarse tambin a otras entidades y, en algunos casos, presentarse de forma primaria (sndrome de anticuerpos antifosfolpidos primario). Tales anticuerpos son los responsables de las reacciones VDRL falsamente positivas. Al reaccionar con fosfolpidos aninicos de la membrana de las plaquetas, los anticuerpos fosfolpidos pueden interferir en el proceso de la coagulacin y tener un efecto anticoagulante en los ensayos in vitro, siendo responsables del anticoagulante circulante del lupus (AL). Su deteccin con fines diagnsticos est indicada en las situaciones clnicas mencionadas. Para medir su presencia se utiliza un ELISA con cardiolipina y/u otros fosfolpidos aninicos unidos a la fase slida.
Anticuerpos antitiroideos
La deteccin de anticuerpos antitiroglobulina y antimicrosoma de tiroides es imprescindible para el diagnstico de la tiroiditis crnica y el mixedema espontneo del adulto y la enfermedad de Graves. Ms del 90% de los pacientes con tiroiditis presentan un tipo u otro de anticuerpos o ambos. Se hallan tambin en el 25-50% de los pacientes con enfermedad de Graves y en el 20% de los pacientes con adenocarcinoma tiroideo. Su deteccin se realiza por hemaglutinacin pasiva con hemates recubiertos de los antgeno. Los anticuerpos antimicrosomas van dirigidos contra la peroxidasa ti2774
Anticuerpos anti-IgA
Se presentan en los pacientes con deficiencia selectiva de IgA. Para detectarlos se utilizan mtodos de hemaglutinacin con hemates recubiertos de IgA o bien ELISA (para sus indicaciones diagnsticas vase Inmunodeficiencias).
sin, falta de objetividad y bajsimo poder informativo de este mtodo con respecto a la citofluorimetra. La determinacin de subpoblaciones linfocitarias es obligada ante toda sospecha de inmunodeficiencia primaria o secundaria. Entre las secundarias es esencial para el control evolutivo de la infeccin por HIV, siendo imprescindible determinar, como mnimo, linfocitos T (CD3+), linfocitos T CD4+ y linfocitos T CD4+; tambin es aconsejable medir el nmero de linfocitos B (CD19+ o CD20+ o positivos para inmunoglobulinemia de membrana); la disminucin del nmero de linfocitos T CD4+ se correlaciona con la progresin de la infeccin hacia la aparicin de inmunodeficiencia (SIDA) (fig. 20.38). En los casos de inmunodeficiencias primarias, adems de las anteriores, hay que aadir un mayor nmero de marcadores (que se decidirn por consulta con el laboratorio de inmunologa) con el fin de determinar con precisin el fenotipo de las subpoblaciones de clulas B y T; reviste inters caracterizar tambin la expresin de integrinas leucocitarias (vase Inmunodeficiencias); puede ser tambin conveniente aadir marcadores para enumerar clulas natural killer (NK), que se definen por expresar CD16, CD56 y ausencia de CD3 y TCR. Asimismo, es obligada la determinacin de subpoblaciones linfocitarias en la fenotipificacin de las leucemias y linfomas con expresin en sangre perifrica (vase la seccin Hematologa) y en casos de hemoglobulinuria paroxstica nocturna, para comprobar el dficit de expresin de las protenas del complemento utilizando los anticuerpos monoclonales CD55(DAF), CD59 (protectina) y CD46 (MCP), dficit que es responsable de esta enfermedad (vanse Complemento y la seccin de Hematologa).
Respuesta proliferativa de las clulas T frente a los aloantgenos (cultivo linfocitario mixto)
Los linfocitos T tienen la propiedad de proliferar frente a los linfocitos de otro individuo con antgenos no compatibles del locus D del sistema de histocompatibilidad (HLA) (vanse Linfocitos T, Respuestas inmunes y Sistema HLA). La metodologa es parecida a la indicada para los ensayos de proliferacin frente a mitgenos. Es esencial para evaluar la compatibilidad del locus D del sistema HLA entre donante y receptor en los casos de trasplante de mdula sea. Del mismo modo, es importante para medir la competencia de los linfocitos T ante la sospecha de inmunodeficiencia primaria.
INMUNOLOGA
primario de anticuerpos en el que haya linfocitos B circulantes (p. ej., inmunodeficiencia variable comn), con el fin de discernir si el dficit se debe a un defecto para la diferenciacin de los linfocitos B o a falta de cooperacin de los T CD4. El sistema ms clsicamente usado consiste en un cultivo in vitro de las clulas mononucleadas de sangre perifrica con el mitgeno policlonal Pokeweed (extrado de la Phitolacca americana). Este mitgeno induce a los linfocitos B a proliferar y diferenciarse hacia clulas secretoras de anticuerpos, siempre que los linfocitos T CD4 y monocitos estn presentes y su funcionamiento est indemne. Al cabo de 7 das de cultivo hay que dosificar las distintas inmunoglobulinas (IgM, IgG, IgA) en los sobrenadantes de los cultivos con PWM y sin PWM mediante mtodos altamente sensibles como ELISA o RIA.
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