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Escuela de Fonoaudiologa.
ANAMNESIS
1.- IDENTIFICACION DEL NIO:
NOMBRE
: _________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO : _________________________________________
EDAD
: _________________________________________
DOMICILIO
: _________________________________________
NOMBRE DEL ENTREVISTADOR:___________________________________
FECHA DE LA ENTREVISTA:_______________________________________
2.- INFORMANTE
NOMBRE
: _________________________________________
RELACION CON EL NIO: _________________________________________
CONFIABILIDAD (impresin del entrevistador sobre la informacin entregada
por el informante)
: _________________________________________
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4. MOTIVO DE CONSULTA (registrar textualmente)
__________________________________________________________________
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5.- ANTECEDENTES FAMILIARES: quienes viven con el nio, quin lo cuida
durante el da, escolaridad de los integrantes de la familia, tipo de relacin de los
padres.
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DESARROLLO PRENATAL
Embarazo N
__________
semanas de gestacin
__________
Sntomas de prdida __________
Anemia/intoxicaciones
__________
Diabetes
__________
Varicela/Rubola
__________
Depresin
__________
Exposicin a Rx
__________
Traumatismos
__________
Desprendimiento de placenta__________
Convulsiones
__________ Enfermedades infecciosas
__________
Medicamentos ingeridos
__________________________________________
DESARROLLO PERINATAL
Tipo de parto__________normal__________inducido__________forceps_______
Cesrea
__________ motivo__________
Antecedentes Mrbidos
Circular al cuello
__________
sndrome Fetal Agudo
__________
Placenta previa
__________
Ingesta de meconio
__________
Otros
_______________________________________________
Peso
Hospitalizacin
Tratamiento
__________
Talla__________ Apgar__________
____________________ Motivo_____________________
__________
Medicamento____________________
ANTECEDENTES POSTNATALES
Traumatismos __________________ Hospitalizacin ___________________
Meningitis
__________________ Encefalitis
___________________
Epilepsia
__________________ Asma
___________________
Desnutricin ___________________ Otros
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Exmenes realizados:
Fecha: __________________ Motivo: _________________________________
Diagnstico: ______________________________________________________
DESARROLLO LINGSTICO
Vocalizo
Balbuce
Jerga
Primera Palabra
Holofrases
Sintagma
Edad
DESARROLLO SOCIAL.
Indicar tipo de juegos preferidos, si juega solo, busca compaa, relacin con sus
pares, relacin con adultos, reaccin frente a la frustracin , respeta normas, recibe
castigos o sanciones, otros.
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Entrevistador
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Informante