You are on page 1of 12

Asuhan Keperawatan Gemelli ( Kehamilan Kembar )

Kata Pengantar Alhamdulillah Penulis ucapkan atas petunjuk dan Rahmat yang diberikan Allah SWT, sehingga Penulis mampu menyelesaikan makalah ini dengan judul : Asuhan Keperawatan Gemelli ( Kehamilan Kembar ) Makalah ini merupakan salah satu syarat untuk melengkapi tugas mata kuliah Keperawatan. Dalam penulisan makalah ini, penulis banyak mendapatkan bantuan dari berbagai pihak, oleh karena itu penulis mengucapkan terima kasih kepada dosen pengajar serta sahabat yang selalu memberikan motivasi, teman teman dan semua pihak yang telah membantu. Penulis menyadari masih banyak kekurangan pada makalah ini. Oleh karena itu Penulis mengharapkan kritik dan saran demi kesempurnaannya. Semoga makalah ini bisa di iplementasikan pada penulisan proposal dan Karya Tulis Ilmiah nantinya. Pare pare, 28 Sepetember 2009 Penulis BAB I PENDAHULUAN A.LATAR BELAKANG Kehamilan ganda atau kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih ( Rustam Mochtar, 1998 ). Kehamilan kembar mempengaruhi ibu dan janin, diantaranya adalah kebutuhan akan zatzat ibu bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya, terhadap janin yaitu usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar : 25% pada gemelli, 50% pada triplet, 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan.Jadi kemungkinan terjadinya bayi premature akan tinggi. Persalinan dengan kehamilan kembar memiliki resiko lebih tinggi dari pada persalinan satu janin ( Tunggal ). Semakin banyak jumlah janin yang dikandung ibu, semakin tinggi resiko yang akan ditanggung ibu. B.TUJUAN 1.Mengetahui pengertian dari kehamilan kembar 2.Mengetahui teologi dari kehamilan kembar 3.Mengetahui patofisiologi 4.Mengetahui tentang pertumbuhan janin kembar 5.Mengetahui perbedaan cirri, sifat antara kembar monozigotik dan dizigotik 6.Mengetahui cara mendiagnosis kehamilan kembar 7.Mengetahui pengaruh kehamilan kembar terhadap ibu dan janin. 8.Mengetahui cara penanganan hamil kembar dalam kehamilan dan persalinan. 9.Mengetahui istilah, indikasi, jenis, kompliksi dalam gemelli BAB II TINJAUAN TEORI

KEHAMILAN KEMBAR ( GANDA ) A.Pengertian Kehamilan ganda atau kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih ( Rustam Mochtar, 1998 ) B.Etiologi 1.Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah ; bangsa, umur, dan paritas sering mempengaruhi kehamilan kembar 2 telur. 2.Faktor obat-obat induksi ovulasi: profertil, clomid, dan hormone gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari 2. 3.Faktor keturunan 4.Faktor yang lain belum diketahui @ Faktor bangsa Mempengaruhi kehamilan ganda : di AS lebih banyak dijumpai pada wanita kulit hitam dibandingkan kulit putih. Angka tertinggi kehamilan ganda dijumpai di Finlandia dan terendah Jepang. @ Faktor umur Makin tua, makin tinggi angka kejadian kehamilan kembar dan menurunan lagi setelah umur 40 tahun. @ Paritas Pada primipara 9,8 per 1000 dan multipara ( Oktipara ) naik jadi 18,9 per 1000 persalinan. @ Keturunan Keluarga tertentu akan cenderung melahirkan anak kembar yang biasanya diturunkan secara paternal, namun dapat pula secara maternal. C.Patofisiologi Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata kehamilan kembar 2500gram, triplet 1800gram, kuadriplet 1400gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik.1,2 Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yang dimiliki bersama dapat. Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering mengalami nausea dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan kehamilankehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal. Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit pada kehamilan-kehamilan

kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimbulkan anemia fisiologis yang lebih nyata. Kadar haemoglobin. kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut. Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk. Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal dengan segera kembali ke normal setelah persalinan. Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan untuk memberikan perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk memungkinkan kehamilan Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinankemungkinan dari komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan kembar. D.Frekuensi Menurut Hukum Hellin ; Frekuensi antara kehamilan kembar dan tunggal adalah : Gemelli (2) : 1 : 80 Triplet (3) : 1 : 802 Quadruplet : 1 : 803 Quintuplet : 1 : 804 Sextuplet : 1 : 805 E.Jenis Gemelli 1.Gemelli Dizigotik ( Kembar 2 telur, heterolog, bioviler, dan fraternal ) 1 Ovarium dan dari 2 folikel de Graff 1 Ovarium dan dari 1 folikel de Graff 1 Ovarium kanan dan 1 dari ovarium kiri 2.Gemelli monozigotik ( Kembar 1 telur, homolog, uniovuler, identik ) Dapat terjadi karena : 1 telur dengan 2 inti, hambatan pada tingakat blastula Hambatan pada tingkat segmentasi Hambatan setelah amnion dibentuk, tetapi sebelum primitive streak. Perbedaan ciri, sifat, dan lain-lainnya antara kembar monozogotik dan dizigotik Plasenta 1 (70%) 2 (+100%) 2 (30%) Korion 1 (70%) 2 (+100%) 2 ( 30%) Amnion 1 (70%) 2 (+100%) 2 (30%) Tali pusat 2 2 Sirkulasi darah janin bersekutu terpisah Sekat kedua kantong 2 lapis 4 lapis

Jenis kelamin sama sama atau tidak Rupa dan sifat sama agak berlainan Mata,telinga, gigi, kulit sama Berbeda Sama atau tidak Agak berlainan Ukuran antropologik sama Berbeda 3.Conjoinet twins, superfrekuendasi, dan superfetasi Conjoined twins/ kembar siam adalah kembar dimana janin melekat satu dengan yang lainnya. Misalnya : torakofagus ( Dada dengan dada ), abdominofagus ( Perlekatan kedua abdomen ), Kraniofagus ( Kedua kepala ), dsb Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yanga sama pada dua kali coitus yang dilakukan pada jarak waktu yang pendek. Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau bul,an setelah kehamilan pertama. F.Pertumbuhan Janin kembar 1.Berat badan 1 janin kehamilan kembar rata rata 1000 gram lebih ringan dari jenis tunggal. 2.Berat badan baru lahir biasanya pada kembar dua di bawah 2500 gram, triplet dibawah 2000 gram, zuadriplet 1500 gram, dan quintuplet dibawah 1000 gram. 3.Berat badan masing masing janin dari kehamilan kembar tidak sama, umumnya berselisih antara 50 sampai 1000 gram, dan karena pembegian sirkulasi darah tidak sama, maka yang satu lebih kurang tumbuh dari yang lainnya. 4.Pada kehamilan kembar dizigotik : Dapat terjadi janin yang satu meninggal dan janin yang lain tumbuh sampai cukup bulan. Janin yang mati bisa diresorbsi ( Kalau pada kehamilan muda ), atau pada kehamilan yang agak tua, janin jadi pipih yang disebut fetus papyraseus atau kompresus. 5.Pada kehamilan kembar monozogotik : Pembuluh darah janin yang satu beranastomis dengan janin yang lainnya, karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari pendarahan. Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi monstrum, seperti akardiakus dan kelainan lainnya. Dapat terjadi sindroma transfuse fetal : pada janin yang mendapat darah lebih banyak terjadi hidramnion,polisitemia,oedema, dan pertumbuhan yang baik. Sedangkan janin kedua terlihat kecil, anemis, dehidrasi, oligohidrami, dan mikrokardia, karena kurang mendapat darah. G.Letak pada presentasi janin Pada kehamilan kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula letak janin kedua, dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya : dari letak lintang dapat berubah menjadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi

letak, presantasi dan posisi bisa terjadi. Yang paling sering di jumpai adalah : Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala ( 44-47%) Letak membujur, presentasi kepala bokong ( 37-38%) Keduanya presentasi bokong ( 8-10 Letak lintang dan presentasi kepala ( 5-5,3%) Letak lintang dan presentasi bokong ( 1,5-2%) Dua-duanya letak lintang ( 0,2-0,6%) Letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi kuncimengunci ( Interlocking ) H.Diagnosis Kehamilan Kembar 1.Anamnesis Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan. Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil. Uterus terasa lebih cepat membesar. Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar. Apakah telah mendapat pengobatan infertilitas. 2.Inspeksi dan palpasi Pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih cepat tumbuhnya dari biasa. Gerakan gerakan janin terasa lebih sering Bagian bagian kecil terasa lebih banyak. Teraba ada 3 bagian besar janin. Teraba ada 2 balotement 3.Auskultasi Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut per menit atau bila dihitung bersamaan terdapata selisih 10. 4.Rotgen foto abdomen Tampak gambaran 2 Janin. 5.Ultrasografi Bila tampak 2 janin atau 2 jantung yang berdenyut yang telah dapat ditentukan pada triwulan I/pada kehamilan 10 minggu. 6.Elektrokardiogramn total Terdapat gambaran 2 EKG yang berbeda dari kedua janin. 7.Reaksi kehamilan Karena pada hamil kembar pada umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang kadang sampai 1/200. Hal ini dapat dikacaukan dengan mola hidatidosa. Kadangkala diagnose baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar, ternyata masih ada janin satu lamgi dalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan hidramnion dan toksemia gravidarum. 8.Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 % diagnosis kehamilan ganda

dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari 2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut; besarnya uterus melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen, serta terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih. Diagnosis pasti : Secara klinis : Terdapat 2 kepala, 2 bokong, dan 1 atau 2 punggung Terdengar 2 DJJ di tempat yang berjauhan dengan perbedaan 10 denyut permenit atau lebih. USG atau foto roentgen : Bayangan janin lebih dari 1 . Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau lebih dengan 1atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG sudah setelah kehamilan 6-8 minggu dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin pada uterus dari jumlah kantong gestasional yang terlihat Diagnosis Differensial : Kehamilan tunggal dengan janin besar Hidramnion Mola Hidatidosa Kehamilan dengan tumor ( mioma/kista ovarium ) I.Komplikasi Komplikasi pada ibu dan janin pada kehamilan kembar lebih besar dibandingkan kehamilan tunggal. Angka kematian perinatal pada kehamilan kembar cukup tinggi, dengan kembar monozigotik 2,5 kali angka kematian kembar dizigotik. Resiko terjadinya abortus pada salah satu fetus atau keduanya tinggi. Pada trisemester pertama kehamilan reabsorbsi satu janin atau keduanya kemungkinan terjadi. Anemia sering ditemukan pada kehamilan kembar oleh karena kebutuhan nutrisi yang tinggi serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan peningkatan sel darah merah mengakibatkan kadar hemoblobin menjadi turun, keadaan ini berhubungan dengan kejadian edema pulmonum pada pemberian tokolitik yang lebih tinggi dibandingkan kehamilan kembar. Angka kejadian persalinan preterm ( umur kehamilan kurang 37 minggu ) pada kehamilan kembar 43,6 % dibandingkan dengan kehamilan tunggal sebesar 5,6 %. Frekuensi terjadinya hipertensi yang diperberat kehamilan, preklamsia dan eklamsia meningkat pada kehamilan kembar. Pendarahan antepartum oleh karena solutio plasenta disebabkan permukaan plasenta pada kehamilan kembar jelek sehingga plasenta mudah terlepas. Kematian satu janin pada kehamilan kembar dapat terjadi, penyebab kematian yang umum adalah saling membelitnya tali pusat. ( Benirschke, 1983 ). Bahaya yang perlu dipertimbangkan pada kematian satu janin adanya koagulopati konsumtif berat yang dapat mengakibatkan terjadinya disseminated intravascular coagulopathy. Kelainan kongenital mayor pada kehamilan kembar meningkat sesuai dengan jumlah kembarnya. Pada kembar triplet, angka kelainan kongenital mayor lebih tinggi

dibandingkan kembar dua. Kelainan jantung pada kembar monozigotik 1 : 100 kasus. Perdarahan postpartum dalam persalinan kembar disebabkan oleh overdistension uterus, tendesi terjadinya atonia uterus dan berasal dari insersi plasenta. Beberapa keadaan yang menyertai kehamilan kembar meliputi ; 1. Aborsi Aborsi spontan lebih besar kemungkinannya terjadi pada kehamilan kembar. Kembar dua monochorial jauh lebih banyak dibanding kembar dichorial, yang mengimplikasikan monozygot sebagai faktor resiko untuk abortus spontan. 2.Berat Badan Lahir Rendah. Kehamilan janin kembar lebih besar kemungkinannya dikarakterisasikan dengan berat badan lahir rendah dibandingkan dengan kehamilan tunggal, paling sering disebabkan oleh karena pertumbuhan janin yang terbatas serta persalinan preterm. Secara umum, semakin besar jumlah janin, semakin besar derajat dari keterbatasan pertumbuhan. Beberapa peneliti telah membuat sanggahan bahwa pertumbuhan janin dalam kehamilan berganda berbeda dari yang tunggal, dan bahwa pertumbuhan abnormal hanya dapat didiagnosa pada saat ukuran janin kurang dari diharapkan untuk kehamilan berganda. Dalam kehamilan dizygotik, perbedaan ukuran yang menyolok biasanya ditimbulakan dari plasentasi yang tidak sama, dengan satu tempat plasenta enerima suplai darah yang lebih baik dibandingkan yang lainnya, namun dapat juga merefleksikan potensialpotensial pertumbuhan genetik yang berbeda. Dalam trisemester III, semakin besar massa janin semakin bertambahnya maturasi plasenta serta insufisiensi plasenta relatif. Perbedaan ukuran dapat juga disebabkan oleh karena abnormalitas umbilicus. Derajat pembatasan pertumbuhan dalam kembar dua monozygot kemungkinannya lebih besar dibandingkan pada pasangan dizygotik. 3. Durasi Kehamilan. Pada saat jumlah dari janin meningkat, durasi dari kehamilan menurun. Kira-kira separuh dari kembar dilahirkan pada 36 minggu atau kurang dan persalinan sebelum genap bulan merupakan alasan utama untuk peningkatan resiko morbiditas dan mortalitas neonatal pada kembar. Pembatasan pertumbuhan serta morbiditas yang berhubungan, meningkat secara bermakna pada kembar yang dilahirkan antara minggu ke 39 dan 41 dibandingkan dengan persalinan pada 38 minggu atau kurang. Kehamilan kembar dua 40 minggu atau lebih harus dianggap posterm. Hal ini didasarkan pada pengamatan bahwa bayi-bayi kembar dua lahir mati yang dilahirkan saat 40 minggu atau lebih memiliki gambarangambaran yang sama dengan bayi tunggal postmatur. J.Pengaruh terhadap ibu dan janin 1.Terhadap Ibu Kebutuhan akan zat-zat bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya. Kemungkinan terjadinya hidamnion bertambah 10 kali lebih besar Frekuensi pre-eklamsi eklamsi lebih sering. Karena uterus yang besar ibu mengeluh sesak napas, sering miksi, serta terjadi adema dan varises pada tungkai dan vulva. Dapat terjadi inersia uteri, pendarahan post partum, dan solusio plasenta setelah anak pertama lahir.

2.Terhadap Janin Usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar : 25% pada gemelli, 50% pada triplet, 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi premature akan tinggi. Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasenta, maka angka kematian bayi kedua tinggi. Sering terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan mempertinggi angka kematian janin. K.Penatalaksanaan kehamilan kembar 1.Perawatan Prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakan pemeriksaan ulang harus lebih sering ( 1x seminggu pada kehamilan > 32 minggu ) 2.Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena akan merangsang portus prematurus. 3.Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan. 4.Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah. 5.Pematangan paru janin bila ada tanda tanda portus prematurus yang mengancam dengan pemberian bethametason 24 mg/hari. 6.Rawat inap bila : Ada kelainan obstetric Ada his/pembukaan serviks Adanya hipertensi Pertumbuhan salah satu janin terganggu Kondisi social yang tidak baik Profilaksis/mencegah portus prematurus dengan obat tokolitik. Untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal pada kehamilan kembar, perlu dilakukan tindakan-tindakan untuk mencegah terjadinya komplikasi seawall mungkin. Diagnosis dini kehamilan kembar harus dapat ditegakkan sebagai perencanaan pengelolaan kehamilan. Mulai umur kehamilan 24 minggu pemeriksaan antenatal dilakukan tiap 2 minggu, dan sesudah usia kehamilan 36 minggu pemeriksaan dilakukan tiap minggu. Istirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu menyebabkan aliran darah keplasenta meningkat agar pertumbuhan janin baik.Kebutuhan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak esential harus cukup oleh karena kebutuhan yang meningkat pada kehamilan kembar. Kebutuhan kalori harus ditingkatkan sebesar 300 kalori perhari. Pemberian 60 sampai 100 mg zat besi perhari, dan 1 mg asam folat diberikan untuk menambah zat gizi lain yang telah diberikan. Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan untuk mengetahui adanya diskordansi pada kedua janin pengukuran lingkar perut merupakan indikator yang sensitif dalam menentukan diskordansi.Pada kehamilan kembar terjadi peningkatan risiko persalinan preterm, sehingga dilakukan pemberian kortikosteroid diperlukan untuk pematangan paru berupa betamethsone 12 mg/hari , untuk 2 hari saja. Bila tak ada betamethasone dapat diberikan dexamethasone serta pemberian tokolitik. Percepatan Pematangan Fungsi Paru

Berdasarkan observasi sebelumnya bahwa kortikosteroid yang diberikan kepada domba betina dapat mempercepat pematangan paru janin preterm, Liggins dan Howie (1972) melakukan studi acak untuk mengevaluasi efek betametason yang diberikan pada ibu (12 mg secara intramuskular dalam dua dosis, selang 24 jam) untuk mencegah gawat nafas pada bayi preterm yang kemudian dilahirkan. Bayibayi yang dilahirkan sebelum minggu ke-34 mengalami penurunan signifikan insiden gawat nafas dan kematian neonatal akibat penyakit membran hialin bila kelahirannya ditunda sekurang-kurangnya 24 jam setelah selesai pemberian betametason 24 jam kepada ibu sampai 7 hari setelah selesai terapi steroid. Glack (1979) menekankan bahwa produksi surfaktan kemungkinan dipercepat jauh sebelum aterm pada kehamilan yang dipersulit oleh sejumlah kondisi dan stress pada ibu atau janin. Seperti penyakit ginjal kronis, kardiovaskuler kronis, hipertensi kehamilan, kecanduan heroin, pertumbuhan janin terhambat, infark plasenta, korioamnionitis, atau ketuban pecah preterm. Pandangan ini dianut secara luas meskipun data terbaru menyangkal hubungan ini. Owen dak (1990) menyimpulkan bahwa suatu kehamilan yang mengalami stress (terutama hipertensi pada kehamilan) tak banyak memberi keuntungan terhadap ketahanan hidup janin. Demikian pula Hallal dan Bottoms (1993) mengkaji 1395 kehamilan yang dilahirkan pada usia gestasi antara 24 dan 35 minggu serta menemukan bahwa ketuban pecah dini tidak berkaitan dengan pematangan paru yang lebih cepat. Kortikosteroid mempercepat produksi surfaktan dari pneumosit dan mengurangi insiden kematian neonatus, perdarahan intraserebral, dan enterokolitis. Dosis betametason yang dianjurkan adalah 12.0 mg intramuskular, diulang dalam 24 jam.7 Deksametason diberikan dalam dosis 5 mg dengan interval 6 jam hingga tercapai dosis total 20 mg. Pemberian kortikosteroid harus dimulai 24-48 jam sebelum persalinan.8 Kortikosteroid diberikan untuk menginduksi pematangan paru janin pada kehamilan 24 sampai 34 minggu jika tidak ditemukan tanda-tanda infeksi. Pemberian kortikosteriod pada kehamilan kurang dari 23 minggu masih kontroversi. Pemberian kortikosteroid pada kehamilan kurang dari 23 minggu tidak berguna untuk memperbaiki keadaan pernafasan karena pada janin kurang dari 23 minggu belum terbentuk sel pneumosit yang memproduksi surfaktan. Penelitian-penelitian yang dimulai tahun 1970an, yang menindaklanjuti perkembangan anak-anak yang diberi terapi antenatal kortikosteroid sampai umur 12 tahun tidak memperlihatkan efek buruk dibidang perkembangan saraf jangka panjang. Hal ini diukur berdasarkan adanya gangguan belajar, perilaku, dan motorik atau sensorik (National Institute of Health Consensus Development Panel, 1995). Namun terdapat efek jangka pendek pada ibu, antara lain edema paru, infeksi dan pengendalian glukosa yang lebih sulit pada ibu diabetik. Tidak dilaporkan adanya efek jangka panjang pada ibu. Kortikosteroid tidak hanya mempengaruhi pematangan paru saja, melainkan juga merangsang persalinan. Jenssen dan Wright (1977), Mati dkk (1973) melaporkan bahwa kortikosteroid dapat menginduksi persalinan pada manusia lebih dari 20 tahun yang lalu. Selain itu, Elliot dan Radin (1995) mengkonfirmasi bahwa kortikosteroid menginduksi kontraksi uterus dan persalinan preterm pada manusia. Esplin dkk (2000) membandingkan perkembangan mental dan psikomotor pada 429 bayi dengan berat lahir rendah yang terpajan dua kali atau lebih pemberian kortikosteroid antenatal dengan bayi yang terpajan satu kali pemberian atau tidak mendapatkan pajanan

sama sekali. Mereka tidak menemukan adanya manfaat pada dosis berulang. Pajanan terhadap pemberian kortikosteroid berulang secara independen dan signifikan diikuti dengan perkembangan psikomotor yang abnormal. Vermillion dkk (2000) dalam sebuah analisis terhadap 453 bayi, menetapkan bahwa sepsis neonatorum awitan dini, korioamnionitis dan kematian neonatal secara signifikan berhubungan dengan pemberian betametason dosis multiple pada ibu. Thorp (2000) dan Guinn (2001) dkk melakukan percobaan prospektif besar dan tidak menemukan manfaat pada pemberian steroid berulang. Dilaporkan terdapat penurunan lingkar kepala yang signifikan pada bayi-bayi yang terpajan steroid. Mercer dkk (2001) melaporkan penurunan berat dan panjang badan lahir yang bergantung dosis pada neonatus yang terpajan terapi steroid antenatal. Tokolitik Tokolitik berguna untuk mengurangi kontraksi uterus dan menahan pembukaan serviks. Pada pemberian tokolitik, pasien harus dirawat di rumah sakit untuk observasi dan tirah baring.7 Pemberian tokolitik yang dianjurkan meliputi5: a. Nifedipine 10 mg, diulang tiap 30 menit, maksimum 40 mg/6 jam. Umumnya hanya diperlukan 20 mg, dan dosis perawatan 3 x 10mg. b. B-mimetik : terbutalin atau salbutamol. L.Penanganan dalam persalinan 1.Bila anak pertama letaknya membujur, kala I diawasi seperti biasa, ditolong seperti biasa dengan episiotomy mediolateralis. 2.Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk menentukan keadaan anak kedua. Tunggu sambil memeriksa tekanan darah dan lain lain. 3.Biasanya dalam 5 10 menit lagi his akan kuat lagi. Bila anak kedua terletak membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras keluar. Tunggu dan pimpin persalinan anak kedua seperti biasa. 4.Waspadalah atas kemungkinan terjadinya pendarahan post partum, maka sebaliknya pasang infuse profilaksis. 5.Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau prolaps atau tali pusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif obstetric : Pada letak lintang coba versi luar dulu, atau lahirkan dengan cara versi dan ekstraksi Pada letak kepala, persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum atau forceps Pada letak bokong/kaki, ekstraksi bokong/kaki. 6.Idikasi seksio saesaria hanya pada : Janin pertama letak lintang Bila terjadi prolaps tali pusat Plasenta previa Terjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama letak sungsang dan anak kedua letak kepala. 7.Kala IV di awasi terhadap kemungkinan terjadinya pendarahan postpartum : berikan suntikan sinto metrin yaitu 10 satuan sintosinon tambah 0,2 mg methergin IV. Prinsip penanganan kehamilan kembar : Bayi I

1.Cek Presentasi : Bila vertex lakukan pertolongan dengan presentasi normal dan lakukan monitoring dengan portograf Bila presentasi bokong berikan pertolongan sama bayi tunggal presentasi bokong. Bila letak lintang lakukan seksio saesaria. 2.Monitor janin dengan auskultasi berkala DJJ 3.Pada kala II beri oksitosin 2,5 IU dalam 500 ml, Dektrose 5% atau RL/10 tetes/menit 4.Jangan melepaskan klem tali pusat dan jangan melahirkan plasenta sampai bayi yang terakhir lahir. Bayi II dan seterusnya 1.Segera setelah kelahiran bayi I : Lakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya Bila letak lintang lakukan versi luar Periksa DJJ 2.Lakukan pemeriksaan vaginal untuk : adanya prolaps funikuli, ketuban pecah dan intak, presentasi bayi Bila Presentasi vertex Bila kepala belum masuk, masukkan pada PAP secara manual Ketuban dipecah Periksa DJJ Bila tak timbul kontraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dpercepat sampai his edukuat. Bila dalam 30 menit bayi belum lahir lakukan tindakan menurut persyaratan yang ada ( Vakum, forceps, seksio ) Bila presentasi bokong Lakukan persalinan pervaginam bila pembukaan lengkap dan bayi tersebut tidak lebih besar dari bayi I Bila tidak ada kontraksi sampai 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai his his edukuat Pecahkan ketuban Periksa DJJ Bila gawat janin lakukan ekstraksi Bila tidak mungkin melakukan persalinan pervaginam lakukan SC Bila letak lintang Bila ketuban intak, lakukan versi luar Bila versi luar gagal dan pembukaan lengkap lakukan versi ekstraksi Bila gagal lakukan SC 3.Paska persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 Liter cairan 60 tetes/ menit atau berikan ergometrin 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran anak yang terakhir dan lakukan manajemen aktif kala III 4.Jangan memberikan ergometrin pada pre eklamsi, eklamsi, dan hipertensi karena dapat menyebabkan resiko kejang dan CVA. BAB III PENUTUP Kesimpulan Kehamilan ganda atau kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih ( Rustam

Mochtar,1998 ). Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah : bangsa, umur, dan paritas, sering mempengaruhi kehamilan kembar 2 telur, factor obat obat induksi ovulasi ; profertil, clomid, dan hermonegonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebiah dari 2, factor keturunan. Berat badan satu janin kehamilan kembar rata rata 1000 gram lebih ringan dari janin tunggal. Terdapat beberapa perbedaan ciri, sifat, antara kembar monozogotik dan dizigotik. Kehamilan kembar mempengaruhi ibu dan janin, diantaranya adalah kebutuhan akan zat zat lainnya, terhadap janin yaitu usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar : 25 % pada gemelli, 50 % pada triplet, 75 % pada quadruplet yang akan lahir pada 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi premature akan tinggi.

DAFTAR PUSTAKA Dewi, yusmiati.2007. Operasi Caesar. Jakarta : EDSA Mahkota Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I. Obstetri fisiologi. Jakarta : EGC