CIRCUITOS ANESTESICOS PARA VENTILACION MANUAL Y CONTROLADA

Dr. Jorge S. GARCIA GOMEZ

HGZ DR. LUIS F. NACHON

Course : 1 Year : 2009 Language : Spanish Country : Mexico City : Xalapa-Veracruz Weight : 649 kb Related text : no
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Definicin
El circuito anestsico (sistema anestsico, sistema respiratorio o circuito respiratorio), es un conjunto de elementos que permiten la conduccin de gases y/o vapores anestsicos al paciente y desde el paciente. Es el medio por el cual se establece el intercambio de gases respiratorios con el exterior.

Funcin y objetivo

Permitir una correcta administracin de gases y vapores anestsicos. Aportar una mezcla adecuada de O2. Garantizar una adecuada eliminacin de CO2 y otros gases de desecho. Con un mnimo esfuerzo y baja resistencia.

Requerimientos de un circuito anestsico.

1. Aporte preciso y confiable de O2 y gas anestsico. 2. Eliminacin eficaz de los gases espirados. 3. Resistencia mnima al flujo. 4. Gas inspirado con temperatura y humedad adecuadas.

5. Montaje simple y sencillo.

6. Permitir acoplamiento antipolutivo.

Estructuras bsicas de un circuito anestsico.

Independientemente de su diversidad, ordenamiento y ensamblaje: Tubos corrugados o anillados. Bolsa reservorio.

Vlvulas de sobreflujo. Vlvulas unidireccionales.

Caractersticas funcionales.

Resistencia.

Capacidad.
Compliance. Absorcin de gases anestsicos. Reinhalacin.

Clasificacin de los circuitos anestsicos.

Dripps, Echenhoff, y Vandam definen:
CA abierto: El paciente inhala solo la mezcla de gas fresco
entregada por el dispositivo mientras que el gas espirado es dirigido a la atmsfera.

CA semiabierto: Los gases espirados van a la atmsfera y

tambin lo pueden hacer hacia la lnea espiratoria del CA para ser reinhalados y/o eliminados, y la reinhalacin depende del FGF.

CA semicerrado: Parte de los gases espirados van a la

atmsfera, parte se mezcla con los gases frescos reinhalndose despus que el CO2 es eliminado.

CA cerrado: Todo el gas espirado es reinhalado eliminando

el CO2.

Clasificacin funcional.

De acuerdo con el mtodo de eliminacin del CO2:

1. El CO2 es eliminado por absorcin qumica.

2. El CO2 se elimina por FGF. 3. Se emplean vlvulas direccionales que separan los gases exhalados de los inspirados. Sistemas sin reinhalacin.

Clasificacin segn Miller.

Util para comprender el funcionamiento de un CA. Maneja estructura y funcin independientemente del uso. 1er. Criterio: La forma de eliminar el CO2. 2do. Criterio: Uni o bidireccionalidad del flujo dentro del CA. Sin reabsorcin del CO2 es importante el FGF. 3er. Criterio: Situacin de la bolsa reservorio. Rama del circuito que recibe el FGF (aferente). Rama por la que transcurren los gases espirados (eferente).

Clasificacin segn Miller.

A) Sistema sin absorcin de CO2. Unidireccionales: Vlvulas de no reinhalacin Sistema circular. Bidireccionales: Con reservorio aferente: Magill o Mapleson A. Con reservorio eferente: Mapleson D, E y F, Bain.

B) Sistemas con absorcin de CO2:

Unidireccional: Circuito circular. Bidireccional: Circuito de vaivn (To and Fro)

 Los circuitos abiertos tienen solo un lugar histrico.

Circuitos de flujo unidireccional. Pueden ser circulares o disponer de una vlvula de no reinhalacin:
Ventilacin controlada (amb). Ventilacin controlada y espontnea (Ruben). Ventilacin espontnea (Stephen-Slater). El circuito unidireccional se menciona con absorcin de CO2.

 Circuitos de flujo bidireccional: Tambin conocidos como CA semiabiertos.

En una rama (aferente o eferente) hay flujo de direccin opuesta alternada.

Son circuitos en T cuyas diferencias radican en la posicin de sus componentes. Conocidos como circuitos Mapleson designados de la A a la F. Bain (D).

Circuitos de flujo bidireccional:

No tienen vlvulas direccionales. La composicin de la mezcla inspirada depende del FGF. Ventajas: Porttiles.
Diseo sencillo.

Desventajas: No conservan calor ni humedad. FGF altos.

Fciles de manejar. No hay reinhalacin con FGF adecuado. Fcilmente se cambia el plano anestsico.

Puede haber reinhalacin de CO2 con FGF inadecuados.

Circuito Mapleson A o de Magill (Reservorio aferente simple).

Entrada de FGF alejada del paciente. Bolsa reservorio en brazo aferente. Vlvula espiratoria cerca del paciente. FGF igual o mayor al VM. No ventilacin controlada.

Circuito Mapleson B.

Entrada de FGF cerca del paciente. Ventilacin E-A-C. FGF mayor al doble VM. Uso poco frecuente.

Circuito Mapleson C o de Waters.

Parecido al B. Manguera mas corta y de mayor dimetro. Flujo mayor al doble del VM. Uso poco frecuente.

Circuito Mapleson D (Reservorio eferente).

FGF entra cerca del paciente. Vlvula espiratoria cerca de bolsa reservorio. FGF alto que desplaza el gas espirado para no reinhalacin. Es importante el patrn ventilatorio. Mientas mas larga la pausa espiratoria menor necesidad de FGF. Para V. espontnea dos veces VM. (100 ml-kg-min). Para V. Controlada (70 a 80 ml-kg-min).

Circuito Mapleson E o Pieza en T de Ayre (Sistema con reservorio eferente).

Entrada FGF cerca del paciente. No cuenta con vlvulas. Espacio muerto mnimo. Baja resistencia. FGF el triple del VM para ventilacin espontnea. No se aconseja para ventilacin controlada.

Circuito Mapleson F o Modificacin de Jackson-Rees (Sistema con reservorio eferente).

Modificacin de la pieza T del circuito D. La bolsa reservorio tiene un dispositivo de desahogo. FGF un mnimo del doble del VM. Para cualquier tipo de ventilacin. Espontnea 200 a 300 ml-kg-min. Controlada 70 ml-kg-min.

Circuito Bain (Sistema con reservorio eferente).

Modificacin del CA Mapleson D. Coaxial con entrada FGF cerca del paciente. Permite cierta conservacin de calor y humedad. Vlvula espiratoria lejos del paciente. Ventilacin espontnea 200 a 300 ml-kg-min. Ventilacin controlada 70 ml-kg-min. El coaxial puede ocluirse, torcerse o desconectarse.

Circuitos circulares (Sistema semicerrado y cerrado).

Puede ser semiabierto, semicerrado, cerrado. El montaje debe cumplir los requisitos: Inspiracin selectiva de FGF y eliminacin del gas alveolar. No reinhalacin de CO2. Consumo mnimo del absorbente.

Circuitos circulares.

Ventajas:

Concentracin inspirada constante.

Conservacin de calor y humedad. Reduccin de contaminacin ambiental. Facilidad de cambiar a sistema semicerrado, semiabierto o cerrado de acuerdo al FGF. Ahorro de anestsico.

Circuitos circulares.

Desventajas: Diseo complejo. Propenso a fallas.

Menos porttil. Reinhalacin.

Eliminacin de CO2.

El CO2, producto del metabolismo celular debe ser eliminado de los pulmones. (Circuitos):

a) Pasiva: Usando grandes FGF extrayndolo del circuito.

b) Activa: Requiere un absorbente y por medio de una reaccin qumica con el CO2.

Eliminacin de CO2.

El absorbente que capta el CO2 funciona sobre el principio de neutralizacin de un cido (CO2 + H2O = CO3H2) por una base (lcali).

Productos terminales: Carbonato, agua y calor.

Cal sodada: Hidrxido de Ca (80%) Hidrxido de Na (4 - 5%) Hidrxido de K (1%) Agua (14 - 20%) Pequeas cantidades de silicio.

Eliminacin de CO2.

En la reaccin de neutralizacin ocurren los siguientes procesos:

1. CO2 + H2O = H2CO3

2. 2NaOH (KOH) + H2CO3 = Na2CO3 (K2CO3) + 2H2O + 13,400 cal. (calor)

3. Na2CO3 (K2CO3) + Ca(OH)2 = 2NaOH (KOH) + CaCO3

Eliminacin de CO2.
Con el hidrxido baritado de cal (Baralyme). Hidrxido de calcio (80%). Hidrxido de bario (20%). El agua esta en forma de sal octohidratada de hidrxido de bario. No tiene slice.

Reaccin de neutralizacin: 1. Ba(OH)2 + 8H2O + CO2 = BaCO3 + 9H2O + calor

2. 9H2O + 9CO2 = 9H2CO3 Por reacciones directas y por KOH y NaOH: 3. 9H2CO3 + 9Ca(OH)2 = CaCO3 + 18H2O + calor

Eliminacin de CO2.
El proceso de absorcin se produce de la periferia a la profundidad. Proceso exotrmico: Absorbe CO2 y produce H2O. El agua es indispensable para las reacciones.
Tiene un indicador coloreado: Violeta de etilo, naranja de etilo, amarillo claytone.

Nos marca un ndice de agotamiento pero no % de absorcin de CO2.

Hay cierto grado de regeneracin en la cal sodada.

La cal baritada no tiene capacidad de regeneracin.

Eliminacin de CO2.
El tamao de los grnulos son de 2.5 a 3 mm. o 4 - 6 mesh.
Capacidad mxima de absorcin de CO2 es de 26 litros por 100 grs. en recipiente nico. De 16 a 20 litros en recipiente doble. Cada recipiente debe almacenar un mnimo de 500 ml. de aire. Resistencia al flujo de 0.5 cm. H2O. Direccin de arriba hacia abajo.

Filtro en cmara colectora para uniformidad de flujos.

La mayor preocupacin para los anestesilogos en relacin al funcionamiento de un CA es el control de las concentraciones alveolares de O2, CO2 y anestsicos inhalatorios.

Los circuitos anestsicos son una extensin de las vas respiratorias del paciente.

Caractersticas deseables de un CA
Precisin y seguridad en la emisin de anestsicos y O2. Espacio muerto pequeo. Eliminacin eficiente de CO2 espirado. Conservacin de calor y humedad.

Porttil.
De fcil manejo. De construccin no compleja.

Consideraremos

Circuitos Semiabiertos: Mapleson y Bain. Circuitos Semicerrado y Cerrado: Circulares. Dependern de FGF, apertura de ALP. Tengan o no absorbedor de CO2.

Circuitos con ausencia de Canister

La cantidad de gas reinhalado depender de: 1. Flujo de gas fresco. 2. Espacio muerto mecnico. 3. Diseo del circuito.

Flujo de gas fresco

La cantidad de gas reinhalado varia inversamente con el FGF.

El volumen total del gas fresco igual o superior al VM del paciente no habr reinhalacin si no se impide la espiracin (sin resistencia). El FGF menor al VM siempre habr cierta reinhalacin para cubrir la diferencia del volumen de FGF aportado.

Espacio muerto mecnico (EMM)

EMM es el volumen ocupado de gases que son reinhalados sin cambios en su composicin. Significa que el volumen mnimo de gas que puede ser reinhalado es igual al volumen del EMM.

EMM en el circuito: Pieza en Y, parte inicial de los sistemas Mapleson, filtros. (80 - 90 ml).
Se considera extensin del EM anatmico.

Incrementa la relacin VEM/VC. El EMM debe minimizarse.

Diseo del circuito

La eficiencia con que el CO2 es eliminado de un circuito anestsico varia con el diseo del mismo.

Efectos de la reinhalacin
Si no la hay, el gas inspirado tiene la misma composicin a la mezcla entregada por la mquina de anestesia. Si la hay, el gas inspirado estar compuesto en parte de GF y en parte por gas espirado. El efecto de la reinhalacin depender de que parte de los gases exhalados son reinhalados y si estos pasan al alveolo.

Efectos de la reinhalacin

O2. La reinhalacin de gas alveolar implica una tensin de O2 menor que la del FGF.

CO2. La reinhalacin de gas alveolar incrementar la concentracin de CO2 inspirado a menos que pase por un absorbedor.

Efectos de la reinhalacin

Si se reinhala CO2 durante la ventilacin espontnea el paciente debe aumentar su ventilacin y por lo tanto su trabajo respiratorio para mantener la normocapnea.

Con ventilacin controlada puede compensarse aumentando el volumen minuto.

Efectos de la reinhalacin

Con los gases anestsicos la reinhalacin de gas alveolar ejerce efecto de amortiguacin en la concentracin del gas anestsico inspirado.

Constante de tiempo
Expresa en minutos la velocidad del cambio para ir de un estado inicial hasta un estado final o de equilibrio.
Cuando se cambia la composicin dela mezcla de GF que entra al CA y la mezcla existente en el mismo adquieran composicin anloga. CT = (capacidad del CA + CRF) / (FGF - captacin) Mientras menor es la capacidad del circuito y mas alto el FGF menor es la CT.

Constante de Tiempo
Volumen: 10 L Flujo: 1 L/min

Volumen/Flujo =10 min =

1 = 10 min ( 63 % ) 2 = 20 min ( 86 % )

3 = 30 min ( 95 % )

3,7 L

1,4 L

0,5 L

Constante de Tiempo
Proceso de mezcla: exponencial en el tiempo

V. Circuito + CRF = Flujo de gas fresco

Con 2 Con 3
Con 1 el fenmeno ha avanzado un 63% el fenmeno ha avanzado un 86%

el fenmeno ha avanzado un 95%

CICERO
VOLUMEN INTERNO
2 tubos anillados de 1 m: circuito anestsico: absorbedor de cal sodada: bolsa reservorio: tubos conectores: volumen del ventilador: TOTAL 0,9 L 0,6 L 2,0 L 1,5 L 0,5 L 0,7 L 6,2 L

Efecto de la Constante de Tiempo

=
V. Circuito + CRF Flujo de gas fresco

(6,2 + 2,4) = 1 min x 3 = 3 min 8 L/min

(6,2 + 2,4) = 4,3 min x 3 = 12,9 min 2 L/min

(6,2 + 2,4) = 17,2 min x 3 = 51,6 min 0,5 L/min

Efecto de la Constante de Tiempo

Hecho:
Modificaciones de los ajustes tardan mucho en producirse.

Causa:
Gran volumen del aparato-paciente respecto el FGF.

Efecto:
No son efectivos cambios bruscos de concentracin. Ej.: Abrir, cerrar el vaporizador.

Manejo:
Aumentar el FGF tras cada modificacin.

 Todos los circuitos son dependientes del FGF. Pueden pasar de una clasificacin a otra variando el FGF. Los Mapleson solo semiabiertos NUNCA en cerrados.

Adecuacin para adultos y peditricos.

ANALISIS FUNCIONAL EN VENTILACION ESPONTANEA Y VENTILACION CONTROLADA

Circuito Mapleson A o de Magill

Circuito Mapleson B

Circuito Mapleson C o de Waters

Circuito Mapleson D

Circuito Mapleson E o Pieza en T de Ayre

Circuito Mapleson F o Modificacin de Jackson - Rees

Circuito Bain

Circuito Bain
Ventilacin espontnea Mapleson: FGF doble del VM. Lactantes 3 veces el VM. 100 ml/kg/min. Soliman y Laberge: 206 ml/kg/min. Nios 1-5 aos. Ventilacin controlada Rose y Frose: 1000 ml/min. + 100 ml/kg/min. 10-30 kg. 2000 ml/min. + 50 ml/kg/min. > de 30 kg. Usando un VM igual o al doble del FGF. Bain y Spoerel: FGF 70 ml/kg/min. VC de 10 ml/kg y FR 12-16 por min. Pacientes > de 50 kg. FGF 3.5 L/min. Entre 10 y 50 kg. FGF 2 L/min. Lactantes < de 10 kg.

Circuito Circular

Circuito Circular
Puede usarse con distintos criterios funcionales:

1. Sin reinhalacin o reinhalacin mnima usando FGF alto.

2. FGF menor al volumen minuto del paciente (semicerrado). Hay reinhalacin proporcional al descenso de FGF. Flujo bajo flujos menores al VM pero de diferente grado. Foldes FGF de 1 L/min. Virtue flujo mnimo de 500 ml/min. Con N2O. Aldrete flujo de 500 ml/min. sin N2O. Aldrete/Romo flujo intermedio de 2 L/min. (N2O y O2). 3. Circuito cerrado: FGF mnimo necesario para cubrir demandas metablicas del paciente.

La funcionalidad depender de la magnitud de la reinhalacin y la magnitud del FGF.

Esto trae confusin.

Circuito Cerrado
Se abastece con un mnimo de FGF que debera ser igual al valor metablico del paciente.

Todo el gas exhalado se reinhala liberados del CO2.

Conservacin de calor y humedad. Tambin se acumulan substancias potencialmente txicas. Ideal tener analizadores de gases anestsicos.

Flujos bajos
Se requiere:

Conocimiento riguroso de las caracterstica del CA. Comportamiento del O2, CO2, agentes anestsicos. Disponibilidad de monitorizacin de FIO2, capnografa, oximetra, gases anestsicos, amn de lo mnimo.
Cal sodada funcionante con alto grado de humedad (10-15 %)

Circuito estanco.

Algunos conceptos funcionales del circuito cerrado a flujos bajos

El gas inspirado es una mezcla de proporcin variable de gas espirado y GF. La fraccin inspirada de anestsico (FI-an) es diferente a la sealada en el dial del vaporizador (%).

La fraccin espirada del anestsico (FE-an) es expresin de la presin parcial del agente anestsico a nivel alveolar y por tanto de la profundidad anestsica (no la concentracin en el dial).

Algunos conceptos funcionales del circuito cerrado a flujos bajos

El producto del FGF por el % del dial representan los mililitros de agente anestsico aportados al circuito no al paciente.
El producto de la FI-an por el volumen minuto es la cantidad de agente anestsico suministrada al paciente por minuto. El producto de la diferencia (FI-an -- FE-an) por el volumen minuto representa el gas captado por el paciente.

Recordar que la administracin en flujos bajos de oxgeno simultneamente con N2O; el O2 se consume el N2O no y puede llevarnos a situaciones de hipoxia.

Anestesia cuantitativa
Tcnica anestsica con circuito cerrado en la que Lowe demostr que las necesidades de anestsico varan con la raz cuadrada del tiempo. Y describi un modelo. Maneja un volumen de distribucin (capacidad del CC + CRF).
Maneja dosis de cebado. Maneja dosis unitaria.

Frmula de Mas Marfany

Etapa de llenado del circuito (volumen del circuito + CRF) X % del anestsico X FGF
Mantenimiento: 1. Anestsico suministrado al circuito: FGF X % DIAL 2. Anestsico suministrado al paciente: FIan X VM 3. Anestsico devuelto al circuito: FEan X VM 4. Anestsico captado (FIan - FEan) X VM Frmula de equilibrio: FGF X %DIAL = (FIan - FEan) X VM

En la prctica clnica se ha adecuado la frmula siempre que se mantenga normoventilacin y manejando un FGF prximo a la dcima parte del VM.

Humidificacin
Los GF son secos y estn a temperatura ambiente.
Las VRS pierden su funcin al estar intubadas. El aire alveolar est saturado con vapor de agua (44 mg. H2O/L a 37C) aunque el gas inspirado est seco.

El agua y calor proviene de la superficie de la mucosa.

Efectos adversos por aire seco y temperatura ambiente

Prdida de agua y calor. Baja de temperatura corporal.
Alteraciones de la mucosa. Disminucin de actividad ciliar. Desecacin de secreciones. Reduccin de la actividad del surfactante.

Humidificacin de los circuitos

Mnimo de humedad requerido para evitar dao mucoso de 17 a 33 mg. H2O/L. La humedad aportada por los circuitos depende del diseo. Si no hay reinhalacin la humedad inspirada es prcticamente 0.
Bain: a 5L/min. volmenes corrientes entre 70 y 350 ml/min. y FR de 10 - 20/min puede aportar de 9.8 - 16.5 mg. H2O/L. Circuito Circular: aporta mayor humedad en el gas inspirado por FGF bajo, reinhalacin, humedad proporcionada por la cal sodada (2mol de H2O por cada molcula de CO2 absorbido). Con flujos bajos se tiene humedad absoluta.

Humidificacin de los circuitos

Pueden ser usados humidificadores:

1. Humidificador calentado elctricamente. 2. Nebulizador ultrasnico. 3. Intercambiadores de calor y humedad.

Humidificadores
Desventajas:

1. Espacio muerto.
2. Resistencia. 3. Su capacidad se reduce con FGF altos. 4. La humedad aportada puede no ser suficiente y puede haber desecacin de secreciones y obstruccin de VA.