Impacto femoroacetabular: uma das condies precursoras da osteoartrose do quadril

ATUALIZAO

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Impacto femoroacetabular: uma das condies precursoras da osteoartrose do quadril*

Femoroacetabular impingement: a harbinger condition of hip joint osteoarthrosis
MARCUS VINCIUS CRESTANI1, MARCO AURLIO TELKEN2, PAULO DAVID FORTIS GUSMO3

RESUMO A osteoartrose (OA) do quadril classicamente dividida em dois tipos principais: primrias ou idiopticas e secundrias. Os mecanismos responsveis pela OA primria da articulao coxofemoral permaneceram desconhecidos por muitos anos. Trabalhos realizados pela equipe do Dr. Reinhold Ganz, em Berna, na Sua, apontam evidncias clnicas sugestivas de que o impacto femoroacetabular (IFA) seja fator etiolgico de alteraes degenerativas precoces que progridem para OA, sendo, dessa forma, responsveis por grande parte daquelas outrora classificadas como idiopticas. Por meio de extensa reviso de literatura, os autores apresentam a terminologia, os mecanismos, a anatomia patolgica, os mtodos diagnsticos e o tratamento do IFA. Salientam a existncia de indcios que permitem, com tratamento precoce, evitar o desencadeamento ou desacelerar a progresso da OA do quadril.
Descritores Osteoartrites; Articulao do quadril/patologia

ABSTRACT Hip osteoarthrosis (OA) is classically divided into two main groups: primary or idiopathic, and secondary. Mechanisms responsible for primary hip joint OA have remained unclear for many years. Studies by Reinhold Ganz et al, from Bern, Switzerland, have pointed to suggestive clinical evidence that femoroacetabular impingement (FAI) is an etiological factor for early degenerative changes that progress to OA, thus being responsible for those lesions previously rated as idiopathic. Authors present FAI terminology, mechanisms, pathoanatomy, diagnostic methods and treatment through extensive literature review. They stress the existence of factors showing that, with early treatment, triggering of hip joint osteoarthritis or hip joint arthritis progression speed can be reduced.
Keywords Osteoarthritis; Hip joint/pathology

INTRODUO
* Trabalho realizado no Servio de Ortopedia e Traumatologia do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre (RS), Brasil. 1. Cirurgio do Quadril do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre (RS), Brasil. 2. Doutor em Cirurgia pela Fundao Faculdade Federal de Cincias Mdicas de Porto Alegre FFFCMPA Porto Alegre (RS), Brasil; Cirurgio do Quadril do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre (RS), Brasil. 3. Cirurgio do Quadril do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre (RS), Brasil. Endereo para correspondncia: Marcus Vinicius Crestani, Rua Ea de Queiroz, 797/ 303, Bairro Petrpolis 90670-020 Porto Alegre (RS) Brasil. Tel.: (51) 3331-8071 ou (51) 9933-5703. E-mail: mvcrest@gmail.com Copyright RBO2006

A osteoartrose do quadril possui etiologia multifatorial em que a gentica e as alteraes mecnicas so consideradas as mais importantes(1-6). Classicamente, ela dividida em primria, cujos exatos mecanismos no seriam esclarecidos e, portanto, considerada idioptica; e secundria, cujas causas podem ser facilmente determinadas. Por muito tempo acreditou-se que a osteoartrose do quadril resultaria de cargas axiais excessivas e mal distribudas ou incongruentes sobre a cartilagem e osso subcondral(7-8). Em contraste a esse conceito, sabese que mais comum encontrarem-se reas de degenerao articular nas regies ntero-superior e perifrica do acetbulo do que simplesmente nas reas de carga(7-9). Recentemente,
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diversos estudos tm sugerido que muitos desses casos considerados idiopticos so causados por impacto femoroacetabular (IFA)(10-13). O impacto femoroacetabular pode ocorrer com amplitudes fisiolgicas numa articulao com alteraes morfolgicas, ou com amplitudes suprafisiolgicas numa articulao normal(14). Essas alteraes morfolgicas do quadril levam ao contato anormal entre a extremidade proximal do fmur e a margem acetabular. O surgimento de leses do labrum e da cartilagem acetabular iniciaro a doena degenerativa do quadril(15), especialmente num grupo mais jovem de pacientes(3). Esta reviso tem como objetivo trazer discusso uma das causas potenciais da osteoartrose do quadril que, at recentemente, era interpretada como variaes da normalidade. Os autores acreditam que o diagnstico precoce e o tratamento adequado podero evitar ou desacelerar a progresso para a osteoartrose. ETIOPATOGENIA E CLASSIFICAO Alteraes morfolgicas femorais esto relacionadas assimetria cervicoceflica, mais comumente ntero-superior, promovem um impacto metafisrio femoroacetabular. Algumas dessas condies j foram descritas nos casos de epifisilise proximal(16) (figura 1) e de fraturas de colo com consolidao em retroverso(17). Podem tambm ser reconhecidas nas deformidades residuais da doena de Legg-Calv-Perthes ou ainda em casos de osteotomias femorais.
Figura 2 Radiografia AP da pelve e radiografia coxofemoral D com retroverso acetabular. Cross-over sign .

Figura 1 Radiografia AP da articulao coxofemoral E apresentando proeminncia da juno cefalocervical na sua poro ntero-superior, secundria epifisilise femoral proximal, caracterstica do impacto tipo came
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Figura 3 Radiografia AP da pelve apresentando impacto tipo pincer secundrio a coxa profunda

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Figura 4 a-c) Apresentao esquemtica do mecanismo de impacto tipo came. A seqncia mostra a poro no-esfrica da cabea femoral entrando em contato com a borda do acetbulo, durante a flexo do quadril. d) O contato causa abraso de fora para dentro da cartilagem da poro ntero-superior do acetbulo. e) avulso do labrum e do osso subcondral, que finalmente progredir para a degenerao da articulao. Figura 5 Distribuio das leses da cartilagem acetabular no impacto tipo came. As reas em tons acinzentados representam os locais mais comuns de leso quanto profundidade.

Alteraes morfolgicas acetabulares esto relacionadas continncia e cobertura da cabea femoral e incluem: retroverso acetabular (figura 2), protruso acetabular (figura 3), coxa profunda e deformidades residuais ps-traumticas. A retroverso acetabular pode ocorrer de maneira isolada(18) ou pertencer a um complexo de deformidades do desenvolvimento acetabular(19) uma parede ntero-lateral proeminente cria um obstculo para a flexo e rotao medial. A retroverso pode estar localizada na poro superior do acetbulo ou em toda sua extenso(20-21). Nos casos de protruso acetabular ou coxa profunda, o impacto ocorre por relativo aumento da profundidade, que contm no somente a cabea femoral, mas tambm parte do colo. Segundo os mecanismos e os padres das leses condrais e labrais, podemos dividir o IFA em dois tipos principais: came e pincer (figura 4). As leses ocorrem pela entrada forada de uma poro no esfrica da cabea femoral, no acetbulo, especialmente durante a flexo(3,9-10,12,22). A abraso ocorre de fora para dentro na poro ntero-superior da cartilagem acetabular, podendo resultar na avulso do labrum e do osso sub-

condral (figura 5). Isso promover a propulso da cabea femoral posterior e inferiormente. O termo came ou cam provm da mecnica e est relacionado transformao de um movimento circular em um linear, graas presena de salincias ou reentrncias, como no virabrequim de motor. mais comum em homens, entre a segunda e terceira dcadas, que mantm atividades fsicas regulares. Foi descrito em casos de consolidao viciosa de fratura do colo do fmur(17), epifisilise femoral proximal(23-24) e doena de Legg-CalvPerthes(25-26). O tipo pincer ocorre como um contato linear entre a margem acetabular e a juno cervicoceflica (figura 6). A repetio leva degenerao do labrum, formao de ganglion intra-substncia, ossificao da margem acetabular e aprofundamento do acetbulo. O impacto deve-se basicamente a anormalidades acetabulares, como na protruso ou na retroverso. As leses condrais so circunferenciais (figura 7). So mais comuns em mulheres aps a terceira ou quarta dcadas. Raramente, esses dois tipos ocorrem isoladamente, sendo mais comum a sua combinao. Dessa forma, possvel afirmar que o padro das leses da cartilagem acetabular e do labrum depende da morfologia da articulao do quadril(27). O labrum possui diversas funes fisiolgicas, entre as quais a de melhorar a estabilidade da articulao por meio da maRev Bras Ortop. 2006;41(8):285-93

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Figura 6 a-b) Apresentao esquemtica do mecanismo de impacto tipo pincer. Ocorre um contato linear entre a borda acetabular e a juno cefalocervical. c-d) A primeira estrutura a ser comprometida o labrum e, com o impacto persistente, ocorrem as leses condrais, incluindo a poro pstero-inferior. Figura 7 Distribuio das leses da cartilagem no impacto tipo pincer. As reas em tons acinzentados representam os locais mais comuns de leso quanto profundidade.

nuteno da presso negativa intra-articular(28). Estudos recentes de Ferguson et al mostraram que o labrum apresenta uma funo seladora da articulao do quadril, protegendo a cartilagem articular(29-30). No h dvidas de que as leses labrais so causa de dor no quadril e que, comumente, esto acompanhando a displasia acetabular(2,13,31-33). recente, no entanto, atribuir como causa de leses labrais o impacto femoroacetabular(34-37). Considerando a presena concomitante de leses labrais com as leses da cartilagem acetabular, diversos autores propuseram que aquelas so possivelmente leses precursoras de osteoartrose precoce do quadril(2,15,38). O importante salientar que as leses do labrum so apenas parte do processo patolgico, sendo secundrias ao impacto. Isso poderia explicar os maus resultados do desbridamento artroscpico isolado dessas leses, negligenciando a sua causa(2,31). QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO CLNICO O impacto femoroacetabular afeta principalmente adultos na segunda e terceira dcadas da vida, ativos, que tipicamente apresentam dor no quadril e regio inguinal, sem histria de trauma precipitante. caracterstico o sinal em C: o pacienRev Bras Ortop. 2006;41(8):285-93

Figura 8 Sinal em C. O paciente demonstra o local dos sintomas no tero proximal da coxa.

te demonstra a localizao da dor em torno do quadril (figura 8). A dor exacerbada com atividade fsica e quando os pacientes permanecem sentados por longos perodos. Eles apresentam algum grau de restrio da mobilidade do quadril, principalmente em flexo, rotao interna e aduo. O teste de impacto realizado com o paciente em posio supina, por meio da rotao medial com flexo passiva do quadril at 90o e aduo, para a avaliao do impacto anterior (figura 9) e pela extenso com rotao lateral, para a avaliao do impacto posterior (figura 10).

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Figura 10 Extenso e rotao externa do quadril para o teste de impacto posterior

Figura 9 O teste de impacto realizado com o paciente em decbito dorsal atravs da flexo at 90o, rotao interna e aduo passivas do quadril

DIAGNSTICO POR IMAGEM A investigao radiogrfica permanece como a melhor tcnica para avaliao inicial dos pacientes com suspeita de IFA: inclui as incidncias ntero-posterior (AP) da pelve, com as coxofemorais em rotao interna e com apoio; coxofemoral lateral; lateral, conhecida como cross-table(39), e o falso perfil. A radiografia em AP da pelve pode trazer informaes, como a presena de deformidade da extremidade proximal do fmur, alteraes na verso acetabular, displasia, coxa vara, coxa valga, protruso acetabular e coxa profunda(40). Avaliao mais detalhada pode revelar a presena de herniation pits, considerado um achado altamente sugestivo de impacto(3) e que consiste em leso arredondada radioluzente com halo esclertico localizada na poro ntero-lateral do colo femoral. impor-

tante, para a avaliao mais precisa dos parmetros radiogrficos, que o cccix esteja centrado com a snfise pbica a uma distncia de 1-2cm3. Na retroverso acetabular h o cruzamento das bordas anterior e posterior, facilmente detectadas na radiografia em AP, o sinal do cruzamento. As incidncias laterais so usadas especificamente para a quantificao do offset da poro ntero-lateral na juno cefalocervical femoral(22) e para verificar a esfericidade da cabea femoral. Meyer et al concluram que as incidncias de Dunn com 45o e 90o e a lateral cross-table so as mais precisas para essa avaliao(41). O offset na incidncia cross-table medido utilizando o mtodo descrito por Eijer et al(39). A incidncia em falso perfil, Lequesne e Sze, permite a visibilizao de um eventual excesso de cobertura pelo acetbulo, o qual pode contribuir para o impacto tipo pincer (22) (figura 11). A ressonncia magntica comumente utilizada na avaliao desses pacientes com dor no quadril, principalmente quando os exames radiogrficos esto normais(40). A artrorressonncia elevou a qualidade diagnstica nesses casos e vem-se tornando o exame padro na investigao do impacto femoroacetabular(40,42). Ela propicia informaes adicionais quanto presena de uma cabea femoral no esfrica, integridade do labrum acetabular (43-45), anatomia da juno da cabea e colo femorais, ou offset, deteriorao da cartilagem acetabular(20) e existncia de herniation pits e ossificaes da borda acetabular(38,40). O impacto tipo came pode ser caracterizado por uma trade composta de anormalidade morfolgica da juno cefalocervical femoral, anormalidade da cartilagem nRev Bras Ortop. 2006;41(8):285-93

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Figura 11 A incidncia em falso perfil d informaes sobre a cobertura acetabular

tero-superior e leso labral ntero-superior(46). Leunig et al utilizaram a artrorressonncia para diferenciar displasia e IFA, concluindo que as leses labrais so comuns em ambas as afeces, mas que a hipertrofia labral e a formao de ganglion so tipicamente encontradas nos pacientes com displasia(35). TRATAMENTO As opes de tratamento do impacto incluem: o tratamento conservador, a osteocondroplastia femoral e acetabular, a artroscopia e a osteotomia periacetabular(47). O tratamento inicial mais apropriado desses pacientes consiste na modificao das atividades fsicas, em evitar excessivos movimentos da articulao e na utilizao de antiinflamatrios. Fisioterapia para melhorar a amplitude de movimento no traz benefcios e ainda pode piorar o quadro clnico. O tratamento conservador pode trazer alvio apenas temporrio em alguns pacientes.
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A persistncia dos sintomas e a presena de leses labrais ou condrais podem ser indicaes de tratamento cirrgico. Este tem como objetivo principal facilitar a amplitude de movimentos do quadril por meio da diminuio do impacto entre a extremidade proximal do fmur e a borda do acetbulo. luxao cirrgica tem sido atribudos os casos de osteonecrose iatrognica da cabea femoral(48); no entanto, diversos estudos tm provado que o procedimento pode ser realizado com segurana, desde que a vascularizao da cabea femoral, pela artria circunflexa femoral medial, seja preservada(12,49). A luxao cirrgica do quadril realizada com o paciente em decbito lateral, atravs de abordagem lateral ou posterior e osteotomia trocantrica. Essa abordagem permite 360o de viso para o fmur e para o acetbulo. Aps a capsulotomia do quadril, realizam-se manobras em flexo e rotao interna para verificao da presena de leso labral e sua associao com impacto. No caso de cobertura acetabular anterior aumentada, comum nos casos de retroverso acetabular, o tratamento realizado pela resseco osteoplstica da borda ntero-superior do acetbulo. Nesses casos, o labrum deve ser mobilizado, limitando a sua exciso rea comprometida. Aps a osteoplastia, o labrum deve ser refixado ao acetbulo para preservar a sua funo seladora do lquido sinovial da articulao do quadril. Nos pacientes com IFA e retroverso acetabular(50), deficincia de parede posterior ou deficincia de cobertura posterior, pode-se realizar a osteotomia periacetabular. Se o impacto estiver associado s alteraes morfolgicas da extremidade proximal do fmur, como a no esfericidade da cabea ou a diminuio do offset na juno da cabea e do colo femoral, o tratamento realizado pela osteoplastia excisional (figuras 12 e 13), no maior que 30% do quadrante ntero-lateral, devido ao risco de fratura. A cirurgia artroscpica pode ser realizada com o paciente em decbito lateral ou supino(51). H a necessidade de mesa de trao e de intensificador de imagens. A cirurgia artroscpica permite o exame dos compartimentos central e perifrico. O compartimento central inclui o labrum e as estruturas localizadas medialmente, enquanto o perifrico abrange as estruturas laterais ao labrum e intracapsulares, incluindo a cabea femoral, o colo e cpsula(40). A artroscopia permite realizar o desbridamento de leses labrais e da cartilagem(52) e facilita a tcnica de microfraturas para reas com exposio do osso subcondral(53). Aps artroscopia do compartimento central libera-se a trao para avaliao do perifrico(40). Nenhum exame de imagem, incluindo a artrorressonncia com

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Figura 12 a-c) Fotografias do intra-operatrio de osteoplastia femoral proximal: a) No esfericidade da juno cefalocervical. b) Resseco da deformidade com ostetomo. c) Aspecto aps a resseco.

Figura 13 a) Radiografia AP coxofemoral D apresentando impacto tipo came secundrio diminuio do offset na juno cefalocervical. b) Aspecto radiogrfico aps luxao cirrgica da articulao coxofemoral e osteoplastia femoral proximal para restituio do offset.

gadolnio, inteiramente sensvel ou especfico para o diagnstico de leses labrais e condrais(40,54). Melhoramentos na tcnica e instrumentao tornaram a artroscopia do quadril um meio efetivo de diagnosticar e tratar uma variedade de problemas intra e extra-articulares(55). No entanto, o conhecimento da fisiologia do labrum acetabular exige que esta estrutura seja preservada em sua forma. At o

momento, a visibilizao direta e sua reinsero por meio da luxao cirrgica so o mtodo mais efetivo. O tratamento cirrgico do impacto femoroacetabular apresenta bons resultados em pacientes com alteraes degenerativas precoces do quadril. Estudos a longo prazo so necessrios para determinar quando tais tratamentos previnem a progresso da osteoartrose do quadril(40).
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