I SIMBRASAE

I SIMPSIO BRASILIENSE DE SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

Enf Fabiana Claudia de V. Frana

Sistematizao do Cuidado de Enfermagem no PMTUAS

ABEN DF, ABEN NACIONAL, SINDICATO DOS ENFERMEIROS, GERNCIA DE ENFERMAGEM SES DF, COREN DF Maio, 2009

SAE
A SAE uma metodologia centrada no cliente; um instrumento concreto para combater o modelo catico de assistncia institucional, associado a desvalorizao do cuidado do ser humano. necessrio uma mudana de mentalidade.

SAE
A SAE o melhor modelo assistencial que os enfermeiros possuem para o desempenho de suas atividades profissionais.

Fatores que Interferem na Aplicao da SAE

Organizao das instituies; Cotidiano dos profissionais; Modelos de assistncia de enfermagem; Modelos conceituais gerais; Escolha e aplicao do modelo; Modelo no adequado;

Fatores que Interferem na Aplicao da SAE

Falta de preparo sobre o tema; Resistncias e dificuldades; A atividade considerada burocrtica; Nmero de recursos humanos; Falta de tempo e envolvimento dos profissionais.

Requisitos necessrios para a Implantao da SAE:

Sensibilizao e treinamento da equipe; Abertura e flexibilidade da instituio; Escolha de modelo terico e conceitual; Profissionalismo e criatividade da equipe; Competncia para avaliar, observar e utilizar o raciocnio clnico;

Requisitos necessrios para a Implantao da SAE:

Padronizao de normas e rotinas; Treinamento da equipe; Foco de ateno na pessoa; Adaptao de instrumentos de coleta de dados.

ETAPAS DA SAE
Histrico de Enfermagem Diagnstico de Enfermagem Planejamento de Enfermagem Prescrio de Enfermagem Avaliao de Enfermagem

PMTUAS
Programa de Modernizao Tecnolgica das Unidades Assistenciais de Sade (PMTUAS) da Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal

Grupo de Trabalho SAE-PMTUAS

Enfermeira Cludia Dutra Andrino DISAT Enfermeira Cludia de Barros CS Enfermeira Fabiana Cludia SAMU Enfermeiro Rinaldo de Souza Neves HAB Enfermeira Sandra M. Pinto - GE Enfermeiro Walderley Santanna - HBDF

GRUPO SAE PMTUAS

O grupo foi criado em 2006, atendendo ao objetivo de implantao das normas e rotinas da SAE na construo do pronturio eletrnico no PMTUAS da SES\DF.

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Sistematizao do Cuidado de Enfermagem no PMTUAS - Objetivos

Instrumentalizar e treinar supervisores de enfermagem, gerentes de enfermagem, enfermeiros (as) e tcnicos de enfermagem na utilizao das etapas da SAE; Subsidiar os tcnicos para a informatizao da SAE nas diversas unidades de sade; Criar instrumentos que possam facilitar a implantao e implementao da SAE; Buscar referencial terico-prtico que possa subsidiar a implantao e implementao da SAE; Discutir com os (as) enfermeiros (as) a implantao e implementao da SAE e de instrumentos adequados e direcionados para as Unidades de Sade da SES-DF;

RAZES PARA SISTEMATIZAR E INFORMATIZAR

Melhorar a qualidade e garantir a continuidade do Cuidado de Enfermagem; Aproximar o (a) Enfermeiro (a) do Cuidado; Diminuir os erros humanos; Organizar o excesso de informaes; Manter um banco de dados frtil para o desenvolvimento de pesquisas; Desenvolver padres de cuidado e avaliar a sua efetividade; Garantir o acesso informao exata e oportuna.

RAZES PARA SISTEMATIZAR E INFORMATIZAR

Diminuir e controlar melhor os custos; Melhorar a confidencialidade e a segurana dos dados do paciente; Explicitar o processo decisrio clnico do (a) Enfermeiro (a); Cumprir a Resoluo COFEN-272/2002 que dispe sobre a SAE; Capturar dados e informaes do paciente no ponto de cuidado e garantir que o cuidado seja de acordo com as necessidades do paciente;

Exemplo de uma tela para Avaliao de Enfermagem

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Definio do Fluxograma Geral da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem do Programa de Modernizao Tecnolgica das Unidades Assistenciais de Sade (PMTUAS).

Inicio

Recebe paciente

Histrico de Enfermagem

Geral

reas Especficas

Identificao

Entrevista

Exame Fsico

Questionrios

Categoria Psicobiolgica

Categoria Psicosocial

Categoria Psicoespiritual

Subcategorias

Caractersticas Definidoras

Fatores de Risco

Diagnsticos de Enfermagem

Conceitos

Anotaes de Enfermagem

Intervenes de Enfermagem Evoluo de Enfermagem

necessrio Kit de procedimentos?

No

Fim

Sim Prognstico/avaliao de Enfermagem Solicitar Kit(s)

Essa atividadeser realizada tambm pela Prescrio Mdica

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Categorias de NHB de Horta
Psicobiolgica

Subcategorias de NHB de Horta

Oxigenao/Circulao

Diagnsticos de Enfermagem da NANDA

Desobstruo ineficaz de vias areas Dbito cardaco diminudo Padro respiratrio ineficaz Perfuso tissular ineficaz: renal, cerebral, cardiopulmonar, gastrintestinal, perifrica Resposta disfuncional ao desmame ventilatrio Risco de aspirao Risco de disfuno neurovascular perifrica Risco de sufocao Troca de gases prejudicada

Quadro 1 Representao estrutural da fonte de dados de enfermagem para a coleta de dados do paciente nas unidades de internao da SESDF, alicerado no modelo proposto por ROSSI & DALRI (1993), JESUS E NEVES (2003):

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Categoria de NHB de Horta
Psicossocial

Subcategoria de NHB de Horta

Segurana

Diagnsticos de Enfermagem da NANDA

Automutilao Proteo ineficaz Resposta alrgica ao ltex

Quadro 1 Representao estrutural da fonte de dados de enfermagem para a coleta de dados do paciente nas unidades de internao da SES-DF, alicerado no modelo proposto por ROSSI & DALRI (1993), JESUS E NEVES (2003):

Risco de automutilao Risco de envenenamento Risco de infeco Risco de leso Risco de quedas Risco de resposta alrgica ao ltex Risco de sndrome de morte sbita da criana Risco de suicdio Risco de trauma Risco de violncia direcionada a outros

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Categorias de NHB de Horta Subcategoria de NHB de Horta
Religiosa filosofia de vida

Diagnsticos de Enfermagem da NANDA

Conflito de deciso

Quadro 1 Representao estrutural da fonte de dados de enfermagem para a coleta de dados do paciente nas unidades de internao da SES-DF, alicerado no modelo proposto por ROSSI & DALRI (1993), JESUS E NEVES (2003):

Psicoespiritual

Disposio para bemestar espiritual aumentado Disposio para valores/crenas aumentado Religiosidade prejudicada

Risco de angstia espiritual

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Figura 1 Tela inicial da SAE-PMTUAS-SES-DF por reas Especficas, Braslia, 2007.
Menu principal Sistematizao da Assistncia de Enfermagem SAE em UTI SAE em CC SAE em Pediatria SAE em Reabilitao

Sistematizao do Cuidado de Enfermagem no PMTUAS Modelo de Instrumentos de SAE em UTI Modelo de Instrumentos de SAE em CC Modelo de Instrumentos de SAE em Pediatria Modelo de Instrumentos de SAE em Reabilitao

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Figura 2 Tela com exibio do menu das cinco (05) fases da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE) Sistema Aberto, Braslia, 2007. Menu Principal Sistematizao da Assistncia de Enfermagem 1. Histrico de Enfermagem 2. Diagnstico de Enfermagem 3. Prescrio/Interveno de Enfermagem 4. Evoluo de Enfermagem 5. Avaliao/Prognstico de Enfermagem (Teorias, NHB de Horta + realidade) (NHBA de Horta + NANDA) (NIC + CIPE + realidade) (POP, SOAP, PIE ou DAR) (NOC + realidade)

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Quais so as Classificaes de Enfermagem?

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# Classificao de Coleta de Dados em Enfermagem (NHB de Horta, NANDA) # Classificao de Diagnsticos de Enfermagem (NANDA) # Classificao de Intervenes de Enfermagem (NIC, CIPE, CIPESC) # Classificao de Resultados de Enfermagem (NOC)

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Histrico de Enfermagem

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Figura 3 Tela com exibio de duas opes para realizar o Histrico de Enfermagem Geral e reas Especficas, Braslia, 2007. Menu principal Sistematizao da Assistncia de Enfermagem 1. Histrico de Enfermagem (NHB de Horta) 1.1. Geral 1.2. reas Especficas

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Figura 4 Tela com exibio da primeira opo para realizar o Histrico de Enfermagem Geral e os subitens de coleta de dados nesta fase, Braslia, 2007. Menu Principal Sistematizao da Assistncia de Enfermagem 1. Histrico de Enfermagem (NHB de Horta) 1.1. Geral 1.1.1. Identificao 1.1.2. Entrevista 1.2.3. Exame Fsico

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Figura 5 Tela com exibio da segunda opo para realizar o Histrico de Enfermagem reas Especficas e as respectivas Unidades de Internao, Braslia, 2007. Menu principal Sistematizao da Assistncia de Enfermagem 1. Histrico de Enfermagem (NHB de Horta) 1.2. reas Especficas Unidade de Terapia Intensiva Unidade de Reabilitao Unidade de Centro Cirrgico Unidade de Psiquiatria Unidade de Clnica Mdica

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ANEXO I - HISTRICO DE ENFERMAGEM DA UNIDADE DE REABILITAO Data da admisso: ___/___/___ Enfermaria _____ leito ____ IDENTIFICAO DO CLIENTE Nome: ______________________________________________________________________________ Idade: ____anos Nascimento: ___/___/___ Estado civil: ( ) solteiro ( ) casado. Outros: _____________________________________________________________ Naturalidade:________________Profisso:______________Escolaridade: _________________________________________________________ Procedncia:______________________________________________________________ Sexo: ( ) masc ( ) fem Diagnstico mdico:______________________________________________________ Data da leso: ___/___/___ Nvel da leso: ( ) cervical ( ) torcica ( ) lombar ( ) sacra Problemas de sade: ( ) Hipertenso ( ) Hipotenso ( ) Cardiopatias ( ) DM ( ) nenhum. ( ) __________________________________________ NECESSIDADES HUMANAS BSICAS 1. Oxigenao: 1.1. Frequncia respiratria: ____ rpm ( ) eupneico ( ) dispnico ( ) taquipneico ( ) bradipneico 1.2. Aparelho Respiratrio: Ritmo: ( ) regular ( ) irregular. Tipo: _______________________________________________________________ Expansibilidade torcica: ( ) simtrica ( ) assimtrica ( ) profunda ( ) superficial Ausculta: murmrio vesicular: ( ) normal ( ) aumentado ( ) diminudo Rudos adventcios: ( ) ausentes ( ) presentes: roncos, sibilos, estertores 2. Circulao: Frequncia cardaca: _____bpm ( ) normocrdico ( ) bradicrdico ( )taquicrdico Presso arterial: _____x_____mmHg 3. Regulao Trmica: Temperatura _____C 3.1. Tem apresentado febre? ( ) no ( ) sim 3.2. Sente calor? ( ) no ( ) sim 3.3. Apresenta calafrios ou tremores? ( ) no ( ) sim 3.4. A doena provocou alguma mudana na temperatura do seu corpo? no ( ) sim ( ).Especifique:____________________________________ 4. Integridade Cutneo-mucosa: 4.1. Condies da pele: ( ) ntegra ( ) leses tipo e local: ___________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ ( ) corada ( ) plida ( ) ictrica ( ) ciantica 4.2. Condies da mucosa: ( ) ntegra ( ) leses tipo: _______________________________________________ _______________________ ( ) corada ( ) plida ( ) ictrica

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5. Percepo/Aprendizagem/Orientao no Tempo e Espao: 5.1. Sente dor? ( ) no ( ) sim. Especifique: _______________________________________________________________________________________ 5.2. Como a dor? ( ) agulhada ( ) queimor ( ) choque ( ) pontada ( ) facada. Outros: _______________________________________________________________________________________ 5.3. Tem dificuldade para: ( ) enxergar ( ) ouvir ( ) sentir cheiros ou sabores ( ) nenhum. 5.4. Voc sabe o que a sua doena ou o seu tratamento? ( ) no ( ) sim 5.5. Classifique a fora motora e a sensibilidade: Membros Fora motora SensibilidadeMSD( )ausente ( )presente ( )diminuda( )ausente ( )presente ( )diminudaMSE( )ausente ( )presente ( )diminuda( )ausente ( )presente ( )diminudaMID( )ausente ( )presente ( )diminuda( )ausente ( )presente ( )diminudaMIE( )ausente ( )presente ( )diminuda( )ausente ( )presente ( )diminuda 5.7. Nvel de conscincia: ( ) no ( ) sim. Estado de orientao: _______________________________________________________________________________________ 6. Nutrio e Hidratao: 6.1. Est apresentando: ( ) nuseas ( ) vmitos ( ) diarria ( ) fraqueza ( ) sede ( ) diminuio da urina ( ) nenhum 6.2. Tem dificuldade para mastigar/engolir os alimentos? ( ) no ( ) sim. 6.3. Sente algum problema para alimentar-se aps a doena? ( ) no ( ) sim. Especifique: _______________________________________________________________________________________ 7. Eliminao: 7.1. Abdome: ( ) inalterado ( ) distendido ( ) doloroso ( ) leses ( ) inciso cirrgica. Especifique: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 7.2. Tem controle para evacuar? ( ) no ( ) sim. 7.3. Como est o ritmo das evacuaes? ( ) regular ( ) irregular. Especifique:_____________________________________________________________________________ 7.4. Tem fora e sente quando vai evacuar? ( ) no ( ) sim.

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7.5. Como est a consistncia das fezes? ( ) lquida ( ) pastosa ( ) slida ( ) duras e secas 7.6. Precisa esforar-se para evacuar? ( ) no ( ) sim 7.7. Como o cheiro da urina? ( ) normal ( ) alterado ( ) no sabe informar 7.8. Como a cor da urina? ( ) normal ( ) alterada ( ) no sabe informar 7.9. A urina apresenta resduos ou sedimentos? ( ) no ( ) sim ( ) no sabe informar 7.10. Tem controle para urinar? ( ) no ( ) sim ( ) com SVD 7.11. Tem fora e sente quando vai urinar? ( ) no ( ) sim ( ) com SVD 7.12. Utiliza alguma tcnica, manobra ou equipamento para ajudar na eliminao da urina e fezes? ( ) no ( ) sim. Especifique: _____________________________________________________________________________ 7.13. Est apresentando suores? ( ) no ( ) sim. Especifique____________________________________________________________________ 7.14. Genitlia: ( ) hiperemia ( ) leses ( ) edemas ( ) corrimento/secrees ( ) uso de fraldas ( ) uso de jontex ( ) inalterada 8. Sono e Repouso: 8.1. Como est o padro do sono? ( ) normal ( ) diminudo ( ) aumentado. 8.2. Tem dificuldade para dormir? ( ) no ( ) sim. Especifique: _____________________________________________________________________________

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9. Exerccio e Atividade Fsica/Locomoo/Autocuidado: 9.1. Classifique o nvel de habilidade motora conforme a legenda: ( 1 ) consegue realizar ( 2 ) precisa de ajuda ou auxlio ( 3 ) no consegue realizar ( 4 ) a atividade no realizada pelo cliente ( ) banhar-se ( ) alimentar-se ( ) transferir-se da cama para a cadeira e da cadeira para a cama ( ) transferir-se para o vaso ou cadeira higinica ( ) vestir-se/arrumarse ( ) mudar-se de posio ( ) recrear-se ( ) realizar higiene ntima ( ) escovar os dentes ( ) atender o telefone ( ) barbear-se ( ) auto-cateterismo 9.2. Classifique a funo motora: Membros: Movimentos MSD ( ) presentes ( ) ausentes ( ) diminudos MSE ( ) presentes ( ) ausentes ( ) diminudos MID ( ) presentes ( ) ausentes ( ) diminudos ( ) espasticidades MIE ( ) presentes ( ) ausentes ( ) diminudos ( ) espasticidades 9.3. Cabea/pescoo: movimentos ( ) ausentes ( )presentes ( ) uso de colar cervical ( ) traqueostomia ( )inciso cirrgica ( ) inalterado. 10. Higiene/Cuidado Corporal: 10.1. Higiene corporal: ( ) boa ( ) precria ( ) pssima Unhas: ( ) limpas ( ) sujas ( ) aparadas ( ) grandes Couro cabeludo/cabelos: ( ) ntegros ( ) limpos ( ) leses ( ) crostas/caspas Dentes: ( ) preservados ( ) cries ( ) placas ( ) halitose ( ) dor ( ) ausentes ( ) falhas ( ) fraturas.

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11. Integridade Fsica: 11.1. Vcios e hbitos: ( ) uso de drogas ( ) tabagismo ( ) alcoolismo ( ) auto-medicao ( ) nega vcios e hbitos 11.2. Tem alguma alergia? ( ) no ( ) sim. Especifique: ______________________________________________________________________________ 12. Comunicao: 12.1. Apresenta alguma dificuldade para falar? ( ) no ( ) sim. 12.2. Reaes/comportamentos: medo ( ) agressividade ( ) aflito/choroso ( ) agitado ( ) Outros: _______________ 12.3. Grau de comunicao: Fala: ( ) normal ( ) afsico ( ) falante ( ) silencioso ( ) dislalia. Linguagem: ( ) claro ( ) desconexo ( ) confuso. 13. Lazer e Recreao: 13.1. Gostaria de praticar alguma atividade recreativa durante sua internao nesta unidade? ( ) no ( ) sim. Especifique: ______________________________________________________________________________ 14. Religiosa/Filosofia de Vida 14.1 Possui alguma religio? ( ) no ( ) sim. Especifique: ______________________________________________________________________________ 14.2 Gostaria de participar de algum grupo religioso durante a internao: ( ) no ( ) sim 15. Observaes de Enfermagem: ________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Assinatura/carimbo/COREn ____________________________________________________

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Diagnstico de Enfermagem

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Figura 6 Tela com exibio das duas opes para realizar a segunda Fase da SAE - Diagnstico de Enfermagem Geral e reas Especficas, Braslia, 2007. Menu Principal Sistematizao da Assistncia de Enfermagem 2. Diagnstico de Enfermagem (NHBH + NANDA) 2.1. Geral (Fonte de dados) 2.2. reas Especficas (Modelos Padronizados)

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Figura 7 Tela com exibio das Subcategorias dos Diagnsticos de Enfermagem, Braslia, 2007. Menu principal Sistematizao da Assistncia de Enfermagem 2. Diagnstico de Enfermagem (NANDA) 2.1. Geral 2.1.1. Categorias Diagnsticas Subcategoria Diagnstica Psicobiolgica Subcategoria Diagnstica Psicossocial Subcategoria Diagnstica Psicoespiritual

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Fonte de Dados para a Construo de Categorias e Subcategorias de Horta e Diagnsticos de Enfermagem da NANDA

Categorias Psicobiolgica

Subcategorias Oxigenao/Circulao

Diagnsticos de Enfermagem Desobstruo ineficaz de vias areas Dbito cardaco diminudo Padro respiratrio ineficaz Perfuso tissular ineficaz: renal, cerebral, cardiopulmonar, gastrintestinal, perifrica Resposta disfuncional ao desmame ventilatrio Risco de aspirao Risco de disfuno neurovascular perifrica Risco de sufocao Troca de gases prejudicada Ventilao espontnea prejudicada

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Psicobiolgica Hidratao Disposio para equilbrio de lquidos aumentado Risco de volume de lquidos deficiente Risco de desequilbrio do volume de lquidos Volume de lquidos deficiente Volume excessivo de lquidos

Psicobiolgica

Nutrio

Amamentao eficaz Amamentao ineficaz Amamentao interrompida Dficit no autocuidado para alimentao Deglutio prejudicada Disposio para nutrio melhorada Nusea

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Psicobiolgica Eliminao Urinria Disposio para eliminao urinria melhorada Eliminao urinria prejudicada Incontinncia urinria de esforo Incontinncia urinria de urgncia Incontinncia urinria funcional Incontinncia urinria reflexa Incontinncia urinria total Reteno urinria Risco de incontinncia urinria de urgncia

Psicobiolgica

Eliminao Intestinal

Constipao Constipao percebida Diarria Disposio para eliminao intestinal melhorada Incontinncia intestinal Risco de constipao

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Psicobiolgica Conforto, Sono e Repouso Disposio para conforto aumentado Disposio para sono melhorado Padro de sono perturbado Privao de sono

Psicobiolgica

Exerccio, Atividade Fsica e Locomoo

Campo de energia perturbado

Capacidade de transferncia prejudicada Deambulao prejudicada Disposio para atividades dirias melhorada Disposio para melhora do exerccio Estilo de vida sedentrio Fadiga Intolerncia atividade Mobilidade com cadeira de rodas prejudicada Mobilidade fsica prejudicada

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Psicossocial Segurana Automutilao Disposio para estado de imunizao aumentado Proteo ineficaz Resposta alrgica ao ltex Risco de automutilao Risco de envenenamento Risco de infeco Risco de leso Risco de quedas Risco de resposta alrgica ao ltex Risco de sndrome de morte sbita da criana Risco de suicdio Risco de trauma Risco de violncia direcionada a outros Risco de violncia direcionada a si mesmo

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Figura 8 Tela com exibio das Alteraes da Subcategoria Diagnstica Psicobiolgica, Braslia, 2007. Menu principal Sistematizao da Assistncia de Enfermagem 2. Diagnstico de Enfermagem (NANDA) Subcategoria Diagnstica Psicobiolgica Alterao na Oxigenao/Circulao Alterao na Hidratao Alterao na Nutrio Alterao na Eliminao urinria Alterao na Eliminao intestinal Alterao na Sexualidade Alterao no Conforto, sono e repouso

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Figura 9 Tela exemplo com exibio dos Diagnsticos de Enfermagem da Subcategoria Diagnstica Psicobiolgica e da Alterao da Oxigenao/Circulao, Braslia, 2007. Menu principal Sistematizao da Assistncia de Enfermagem 2. Diagnstico de Enfermagem 2.2.1 Categoria Diagnstica Subcategoria Diagnstica Psicobiolgica Alterao da Oxigenao/Circulao 00030 Troca de gases prejudicada 00031 Risco de sufocao 00032 Dbito cardaco diminudo 00033 Risco de aspirao 00034 Perfuso tissular ineficaz

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Figura 10 Tela exemplo com exibio das CD, FR/FR e conceito do Diagnstico de Enfermagem 00032 Padro Respiratrio Ineficaz, Braslia, 2007. Menu principal Sistematizao da Assistncia de Enfermagem 2. Diagnstico de Enfermagem 2.1 Geral 2.1.1 Categorias Diagnsticas Subcategoria Diagnstica Psicobiolgica Alterao da Oxigenao Caractersticas definidoras/Fatores relacionados/Fatores de risco ( ) dispnia ( ) ortopnia ( ) respirao curta 00032 Padro respiratrio ineficaz Conceito Inspirao e/ou expirao que no proporciona ventilao adequada

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Figura 10 Tela exemplo com exibio das CD, FR/FR e conceito do Diagnstico de Enfermagem 00032 Padro Respiratrio Ineficaz, Braslia, 2007. Menu principal Sistematizao da Assistncia de Enfermagem 2. Diagnstico de Enfermagem 2.1 Geral 2.1.1 Categorias Diagnsticas Subcategoria Diagnstica Psicobiolgica Alterao da Oxigenao Caractersticas definidoras/Fatores relacionados/Fatores de risco ( ) dispnia ( ) ortopnia ( ) respirao curta 00032 Padro respiratrio ineficaz Conceito Inspirao e/ou expirao que no proporciona ventilao adequada

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Figura 11 Tela exemplo com exibio dos Resultados de enfermagem para o Diagnstico de Enfermagem 00032 Padro Respiratrio Ineficaz, Braslia, 2007. Menu principal Sistematizao da Assistncia de Enfermagem Alterao da Oxigenao Caractersticas definidoras/Fatores relacionados/Fatores de risco ( x ) dispnia ( x ) ortopnia ( x ) respirao curta 00032 Padro respiratrio ineficaz RESULTADOS DE ENFERMAGEM (NOC) Intervenes principais ( x ) Assistncia ventilatria (NIC) ( x ) Controle de vias areas (NANDA) (Horta)

Intervenes sugeridas (NIC) ( x ) Aspirao de vias areas ( x ) oxigenoterapia ( x ) Posicionamento Intervenes opcionais ( x ) Incremento da tosse (NIC) ( x ) Promoo de exerccio

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Figura 12 Tela com exibio da segunda opo para realizar o Diagnstico de Enfermagem reas Especficas, Braslia, 2007. Menu principal Sistematizao da Assistncia de Enfermagem 2. Diagnstico de enfermagem (NANDA) 2.2 reas especficas Unidade de Terapia Intensiva Adulto Unidade de Reabilitao Unidade de Centro Cirrgico

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Prescrio de Enfermagem

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Figura 13 Tela com exibio da terceira fase da SAE Prescrio/Interveno de Enfermagem nas reas Especficas, Braslia, 2007. Menu principal Sistematizao da Assistncia de Enfermagem 3. Prescrio/Interveno de enfermagem Enfermagem da NIC) 3.1. reas Especficas Unidade de Clnica Mdica Unidade de Centro Obsttrico Unidade de Pediatria (Atividades de

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SAE em Pr-operatrio de Unidade de Centro Cirrgico
II. DIAGNOSTICOS/PRESCRIES DE ENFERMAGEM DATA:........................................ 1. RISCO DE PADRO RESPIRATRIO INEFICAZ: ANOTAES Horrio Registros Responsvel ( ) Retirar prtese dentria antes de encaminhar paciente ao centro cirrgico ( ) Comunicar a necessidade de acessrios de posicionamento apropriados (Estrutura de Wilson, Cangalha e outros) ( ) Orientar quanto a deambulao precoce e exerccios respiratrios no ps operatrio imediato ( ) Aferir FR de:.........h ( ) Instalar oxmetro de pulso ( ) Realizar rodzio do sensor do oxmetro de pulso de 2/2 horas ( ) Manter cabeceira da cama elevada a ............... ( ) Encaminhar para avaliao mdica em caso de tosse produtiva, rudos adventcios e outras alteraes respiratrias ( ) Outros:...................................................................................................................

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SAE em Pr-operatrio de Unidade de Centro Cirrgico
2. RISCO DE DBITO CARDACO ALTERADO: Horrio Registros Responsvel ( ) Verificar PA de:...............................h ( ) Verificar FC de:.................................h ( ) Observar Perfuso Perifrica ( ) Instalar e verificar PVC de:..................h ( ) Checar a existncia de orientaes de funcionamento do Marca Passo ( ) Encaminhar para avaliao mdica nos casos de alteraes ( ) Outros:.................................................................................................................... 3. RISCO DE RETENO URINRIA: Horrio Registros Responsvel ( ) Instruir para o ato de mico antes de encaminhar ao C.C ( ) Explicar sobre a sondagem vesical de demora e cuidados com o sistema de drenagem fechada ( ) Outros:...................................................................................................................

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SAE em Pr-operatrio de Unidade de Centro Cirrgico
4. DOR AGUDA: Horrio Registros Responsvel ( ) Avaliar intensidade da dor

( ) Avaliar freqncia, durao, localizao e fatores precipitantes Horrio Registros Responsvel ( ) Reduzir ou eliminar os fatores que precipitem ou aumentem a experincia de dor ( ) Avaliar eficcia do analgsico ( ) Proporcionar medidas de conforto ( ) Avaliar a necessidade de acompanhante ( ) Outros:___________________________________________________________

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Evoluo de Enfermagem

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Figura 14 Tela com exibio da quarta fase da SAE Evoluo de Enfermagem Geral e em reas Especficas, Braslia, 2007. Menu principal Sistematizao da Assistncia de Enfermagem 4. Evoluo de Enfermagem 4.1 Geral (SOAP, PIE ou DAR) 4.2 reas Especficas (Modelos Padronizados) Unidade de Reabilitao

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SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL HOSPITAL DE APOIO DE BRASLIA NCLEO DE ENFERMAGEM SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM ETAPA IV EVOLUO DE ENFERMAGEM DA UNIDADE DE INTERNAO B Data: / / Enfermaria leito hora Nome:______________________________________________________________ Diagnstico clnico:__________________________________________________ 1) Queixas: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 2) Estado Geral: BEG ( ) REG ( ) PEG ( ) Outros: ____________________________________________________________________ 3) Percepo/Orientao/Ateno: Consciente ( ) Cooperativo ( ) No cooperativo ( ) Orientado( ) Desorientado ( ) Agitado ( ) Confuso ( ) Outros:______________________ 4) Hidratao: Hidratado ( ) Desidratado ( ) Grau ____/____ 4.1) Restrio Hdrica ( ) sim ( ) no 5) Integridade Cutneo-Mucosa: Normocorado ( ) Descorado ( ) Ictrico ( ) Ciantico 5.1) Leses ( ) Tipo e local: 5.2) Protocolo de feridas: ( ) sim ( ) no

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6) Regulao Trmica/Oxigenao/Circulao: 6.1) Hipertemia ( ) Hipotermia ( ) Afebril ( ) 6.2) Eupneico ( ) Dispnico ( ) Taquipnico ( ) Bradipnico ( ) 6.3) Normotenso ( ) Hipotenso ( ) Hipertenso ( ) 6.4) Normocrdico ( ) Bradicrdico ( ) Taquicrdico ( ) 7) Nutrio: Boa ( ) Regular ( ) Ruim ( ) SNE ( ) SNG ( ) Gastrostomia ( ) 8) Abdomen: Plano ( ) Distendido ( ) Indolor ( ) Doloroso ( ) Outros: _________ 9) Eliminao Vesical: Espontnea ( ) SVD ( ) CVI ( ) Autocateterismo ( ) Cateterismo realizado pelo acompanhante ( ) 9.1) Freqncia: 4/4h ( ) 6/6h ( ) Outros: ____/____ 9.2) Perdas Urinrias: Sim ( ) No ( ) Uso de medicao Sim ( ) No ( )

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10) Eliminao Intestinal: Diria ( ) Irregular ( ) ___ dias sem evacuar Espontnea ( ) 10.1) Manobras para reeducao: Toque retal ( ) Massagem abdominal ( ) Sentar no vaso ( ) Extrao ( ) 10.2) Colostomia: Sim ( ) No ( ) funcionante ( ) No funcionante ( ) 11) Genitlia: Hiperemia ( ) Corrimento( ) Leso provocada por jontex ( ) inalterada 12) Atividade Fsica/Percepo sensorial: (P) presente (A) ausente (D) Diminudo MSD MSE MID MIE Movimentos ( ) ( ) ( ) ( ) Fora ( ) ( ) ( ) ( ) Espasticidade ( ) ( ) ( ) ( ) Sensibilidade ( ) ( ) ( ) ( ) Dor ( ) ( ) ( ) ( )

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13) Autocuidado: (1)Totalmente dependente (2)Parcialmente dependente (3)Independente Alimentao ( ) Higiene oral ( ) Banho ( ) Mudana de decbito ( ) Vesturio Transferncia cadeira de rodas ( )Cuidados com a pele ( )Vaso sanitrio 14) Sexualidade/Auto-Imagem/Auto-Estima/AutoRealizao:___________________________________ _____________________________________________ 15)Teraputica/Participao/Aprendizagem/Exerccio ( ) Treinamento familiar ( ) Aula de esclarecimento ( ) Fisioterapia _____ vezes por semana M ( ) T ( ) ( ) Hidroterapia _____ vezes por semana M ( ) T ( ) ( ) Terapia ocupacional _____ vezes por semana M ( ) T( )

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Avaliao de Enfermagem

Sistematizao do Cuidado de Enfermagem no PMTUAS

Figura 15 Tela com exibio da quinta fase da SAE Avaliao de Enfermagem, Braslia, 2007. Menu principal Sistematizao da Assistncia de Enfermagem 6. Avaliao/Prognstico de Enfermagem (NOC) 6.1. Definio de um resultado 6.2. Escala de mensurao: 1 a 5 ( ) 1. Nunca demonstrado ( ) 2. Raramente demonstrado ( ) 3. s vezes demonstrado ( ) 4. Frequentemente demonstrado ( ) 5. Consistentemente demonstrado 6.3. Indicadores:

SAE - PMTUAS

Diagnstico da SAE nas unidades da SES-DF SES-

Diagnstico da SAE nas Unidades da SES-DF: SESRegional Hospitalar HBDF rea de Internao Urologia, UTIs e Ambulatrio de Estomia Clnica Mdica (F,M) Clnica Cirrgica, Clnica Peditrica, UTI e Ambulatrio de Estomia Clnica Peditrica Clnica Peditrica, UTI, Clnica Cirrgica e Ambulatrio de Estomia Unidade de Obstetrcia e Alto Risco N (total) 04 % 16,0

HRAN

06

24,0

HRC HRT

01 04

4,0 16,0

HRAS

02

8,0

Diagnstico da SAE nas Unidades da SES-DF: SESRegional Hospitalar HAB rea de Internao Unidade de Reabilitao, Unidade de Cuidados Paliativos, Unidade de OncoHematologia Peditrica, Unidade de Coagulopatia UTI Clnica Peditrica e Clnica Mdica UTI Total N (total) 04 % 16,0

HRS HRGU HRG Total = 09

01 02 01 25

4,0 8,0 4,0 100,0

Levantamento de instrumentos da SAE existentes nas unidades da SESSES-DF:

Total de instrumentos recolhidos (24) Total de instrumentos padronizados (17) Total de instrumentos no padronizados (07) Total de instrumentos utilizados em UTI (05) Total de instrumentos utilizados em Unidade de Reabilitao (04) Total de instrumentos utilizados em Centro Cirrgico (03) Total de instrumentos utilizados em Maternidade e Unidade de Onco-Hematologia Peditrica (02) Onco-

Anlise dos instrumentos da SAE na SESSES-DF de acordo com suas caractersticas

Caractersticas dos instrumentos 1. Quanto ao uso de modelo conceitual/teoria de enfermagem N 06 % 27,2 77,2 66,6 40,9 77,2 22,7 100 100

2. Quanto a no utilizao de modelo 17 conceitual/teoria de enfermagem 3. Em forma de Check-list 16 4. Instrumento misto (aberto e fechado) 09 5. Instrumento padronizado pela GERNCIA/SES 17 6. Instrumento no padronizado pela GERNCIA 05 7. Instrumentos adotados na rea hospitalar 24 8. Direcionado para a clientela atendida 24

Anlise dos Instrumentos da SAE na SES-DF SESde acordo com as reas de Internao:
reas de Internao
1. Unidade de Reabilitao 2. Unidade de Terapia Intensiva 3. Unidade de Clnica Mdica e Cirrgica 4. Unidade de Centro Cirrgico 5. Unidade de Neonatologia 6. Alojamento Conjunto 7. Centro Obsttrico 8. Unidade de Psiquiatria 9. Unidade de Cuidados Paliativos 10. Unidade de Pediatria 11. Ambulatrio de Estomias 12. Unidades que tratam feridas Total

n
04 04 02 02 02 02 01 01 01 03 01 01 24

%
18,1 18,1 9,0 9,0 9,0 9,0 4,5 4,5 4,5 12,5 4,5 4,5 100

Sugestes e Propostas do Grupo SAESAE-PMTUAS

Adotar modelo conceitual de Horta e Teoria de Orem; A SAE dever ser informatizada em 05 fases; Confeccionar instrumentos de coleta de dados geral e com campo aberto para as reas especficas;

Sugestes e Propostas do Grupo SAESAE-PMTUAS

Confeccionar instrumentos de coleta de dados direcionado para 07 blocos; Utilizar a NANDA padro com 187 DE e as 03 categorias de NHB de Horta em suas subcategorias; Utilizar 03 CD e 03 FR para os DE no formulrio padro;

Sugestes e Propostas do Grupo SAESAE-PMTUAS

Manter os instrumentos de HE, DE, EE e PE j construdos para a UTI do HRAN e UR do HAB; Manter, avaliar e aperfeioar os instrumentos j padronizados pela GENF\SES; GENF\ Coletar todos os instrumentos/formulrios existentes e utilizados pela enfermagem na SESSES-DF;

Sugestes e Propostas do Grupo SAESAE-PMTUAS

Utilizar a NIC e a NOC para padronizao de intervenes e resultados de enfermagem; Levantar as intervenes de enfermagem mais freqentes nas unidades de sade; Organizar Seminrio de Insero da SAE no PMTUAS da SES-DF; SESUtilizar mtodo de registro padronizado de evoluo de enfermagem (SOAP-DAR-PIE) (SOAP-DAR-

Sugestes e Propostas do Grupo SAESAE-PMTUAS

Utilizar a CIPE ou CIPESC para a implantao e implementao da SAE nas unidades de sade pblica e sade coletiva da SES-DF. SES-

Nessa apresentao tentamos mostrar a dinmica da sistematizao de captar e interpretar um fenmeno (SAE) articulado prtica de enfermagem, de intervir nesta realidade e nessa interveno, prosseguir reinterpretando a realidade para novamente nela interpor instrumentos de interveno de forma crtica e reflexiva, comprometida com o processo de sadedoena da populao brasileira.
(Egry, 1996)

O GRUPO SAE - PMTUAS AGRADECE

OBRIGADA!