Infecciones en el anciano.

Presentacin atpica
domingo 10 de febrero de 2008

Manifestaciones atpicas de las infecciones en el anciano Una enfermedad se manifiesta de forma atpica cuando se presenta con sntomas inespecficos o referidos a rganos y sistemas no afectados directamente por la enfermedad, o bien cuando estn ausentes caractersticas muy tpicas de la misma. La presentacin atpica de una enfermedad puede darse a cualquier edad, pero es especialmente frecuente en los ancianos. Esto, unido a otros factores relacionados con la vejez, convierte el diagnstico en las personas mayores en una tarea ms difcil. Y de ah que todo mdico relacionado con el cuidado del anciano deba estar familiarizado con las peculiaridades de su "enfermar", conocer sus causas y sus caractersticas diferenciales. La presentacin atpica de las infecciones, es ms frecuente en los ancianos. CAUSAS DE PRESENTACIN ATPICA Con el envejecimiento acontecen cambios en el sistema inmunolgico que hacen al anciano ms vulnerable a las infecciones. La comorbilidad, el uso de frmacos y la desnutricin son frecuentes en este grupo de edad. Todo ello, unido a una menor reserva funcional de los distintos rganos y sistemas y a una menor defensa local frente a las infecciones, determina su mayor frecuencia y su presentacin atpica. Por otro lado, no debemos olvidar que la obtencin de la historia clnica y la realizacin de una buena exploracin fsica son mucho ms complejas y laboriosas en el anciano. Frecuentemente nos encontramos con actitudes prejuiciosas hacia los viejos, tanto por parte del mdico y otros profesionales sanitarios como de la familia e incluso del propio paciente, lo que tambin dificulta el diagnstico (tabla I).

Cambios en el sistema inmunolgico c on la edad El sistema inmunolgico se divide en dos componentes bsicos, el humoral y el celular, estudindose aparte la funcin de los monocitos y granulocitos.

En las reacciones inmunolgicas humorales o inmediatas participan fundamentalmente los linfocitos B que, tras ser activados, dan origen a clulas plasmticas productoras de anticuerpos (Ac). La inmunidad humoral participa en la defensa contra las infecciones en general, en las reacciones de hipersensibilidad, en la autoinmunidad y, de forma menos notable que la celular, en los rechazos a trasplantes y en la defensa antitumoral. Las reacciones inmunolgicas celulares o tardas estn mediadas primariamente por linfocitos T. Este tipo de inmunidad participa sobre todo en la lucha contra agentes intracelulares, virus, hongos, rechazo de trasplantes, crecimiento tumoral y prevencin de la autoinmunidad. La distincin entre estos dos tipos de inmunidad no deja de ser en cierto modo artificial, ya que tanto los linfocitos B como los T participan en amba s reacciones. Por otro lado, las series celulares de monocitos-macrfagos tienen un importante papel regulador, tanto en la respuesta inmunolgica humoral como en la celular. El envejecimiento conlleva una serie de alteraciones en estos mecanismos de defensa inmunitaria, que algunos autores denominan "inmunosenescencia". Recogemos a continuacin los cambios ms destacados (tabla II).

Linfocitos B Aunque no se aprecia una disminucin significativa del nmero de linfocitos B circulantes, s hay alteraciones en la proporcin de inmunoglobulinas y molculas de clase II expresadas en su superficie celular. Estudios llevados a cabo en ratones han demostrado cambios en la estructura de la membrana celular de los animales ms viejos y una disminucin en la capacidad de las clulas precursoras de la mdula sea para generar linfocitos B. La formacin de neoanticuerpos frente a antgenos extraos es menor, y la produccin de autoanticuerpos y de inmunoglobulinas monoclonales est aumentada. Esto ltimo h a llevado a la definicin de la llamada "gammapata monoclonal benigna", frecuente en ancianos y de significado incierto. Los trastornos descritos parecen motivados por el incremento de la actividad de los linfocitos B productores de autoanticuerpos en detrimento de los que

producen neoanticuerpos, aunque algunos investigadores consideran que estn ms en relacin con alteraciones de los linfocitos T cooperadores que intervienen en la respuesta humoral. La traduccin clnica de estos cambios es una menor resistencia a las infecciones y una menor respuesta a las vacunas. Por ejemplo, en el caso de la gripe, el ndice de proteccin vacunal baja de un 65-80% en jvenes a un 3040% en viejos1 . Adems, se ha sugerido que el aumento en la produccin de autoanticuerpos y de inmunoglobulinas monoclonales podra tener relacin con la mayor incidencia de enfermedades autoinmunitarias y de mieloma, respectivamente, sin que por el momento existan estudios consistentes que apoyen esta idea. Linfocitos T En la vejez decrece la proliferacin de los linfocitos T, lo que se relaciona con el descenso en la produccin de la interleucina 2 (IL-2) y con defectos en los receptores celulares de la misma. Segn algunos autores, este fenmeno explicara los cambios en la distribucin linfocitaria que presentan los ancianos, con una disminucin de los linfocitos T vrgenes y un aumento de las clulas T memoria. As mismo, se han observado alteraciones funcionales en los linfocitos T, con un aumento de la produccin de citocinas implicadas en la respuesta humoral (IL4, IL-5 e IL-10) y una menor efectividad del interfern * hallazgos que justificaran la menor resistencia a patgenos intracelulares. Por otra parte, recientemente se han descrito expansiones clonales de linfocitos CD4 y CD8 sin aparente malignidad. Aunque su origen est poco claro, parecen tener relacin con los mecanismos de muerte programada o apoptosis. Las consecuencias clnicas de todas estas modificaciones son una menor resistencia a infecciones por patgenos intracelulares, la aparicin de determinados tumores y una menor capacidad de memoria inmunolgica a largo plazo1 . Por ltimo, debemos sealar que algunas de las alteraciones de la inmunidad celular pueden servir como factores pronsticos de morbimortalid ad. Segn un estudio, en el que se comparaban pacientes con reacciones de hipersensibilidad retardada positiva (intradermorreaccin a distintos antgenos positiva) frente a pacientes con anergia (escasa o nula respuesta a la intradermorreaccin), los segundos presentaban el doble de incidencia de neumona y de mortalidad en un seguimiento a 8 aos2 . As mismo, en otro trabajo en el que se comparaba la capacidad de proliferacin de los linfocitos que eran cultivados con distintos mitgenos, la mortalidad re gistrada en el grupo de pacientes cuyos linfocitos tenan menor respuesta a los mitgenos fue el doble en un seguimiento a 3 aos2 . Otros cambios Los macrfagos estn menos estudiados que los linfocitos, aunque parece claro

que existen defectos, tanto en su actividad citotxica directa como en la produccin de citocinas, que intervienen como mediadores en la inmunidad especfica. Otras clulas presentadoras de antgeno, como las clulas dendrticas, presentan defectos que dificultan el paso de barreras tisulares, acumulndose en la sangre perifrica y sin alcanzar los sitios donde tiene lugar la presentacin antignica. Las clulas NK (natural killer) tambin tienen disminuida su capacidad citotxica. Finalmente, la produccin de IL -2 es menor, al igual que el nmero de receptores para la misma, mientras que mediadores como la IL-6, IL-4, IL-10, el interfern * y la prostaglandina E2 estn aumentados. Malnutricin Es un problema frecuente en ancianos con deterioro fsico, mental o pluripatologa. La enfermedad produce anorexia, incapacidad funcional que dificulta el acceso a una alimentacin adecuada y un aumento del catabolismo. Los dficit de nutrientes fundamentales (protenas, cinc, cido ascrbico, vitamina B6 o vitamina E) modifican la presentacin y la progresin de la enfermedad, debido a la repercusin que stos tienen sobre el sistema inmunolgico. Comorbilidad La diabetes mellitus, la bronquitis crnica y las situaciones de estrs fsico o psquico tambin producen alteraciones en el sistema inmunitario. La hiperglucemia aumenta la susceptibilidad de los diabticos a la infeccin, provocando alteraciones funcionales de los polimorfonucleares (PMN) con disminucin de la adhesin, la quimiotaxis y la fagocitosis, as como modificaciones del complemento y de la IgM, en detrimento de la opsonizacin y la aglutinacin de microorganismos. En la bronquitis crnica se produce un deterioro de la motilidad ciliar, un aumento de la produccin de moco y una menor respuesta local de los anticuerpos frente a las infecciones. El estrs fsico tambin provoca una disminucin de la quimiotaxis y de la adherencia de los PMN, menor respuesta de anticuerpos frente a los antgenos y de los linfocitos T a la IL-2. Por su parte, el estrs psquico disminuye la respuesta de los linfocitos T a los mitgenos, la actividad de las clulas NK, la sntesis de interfern e IL-2 y la sensibilidad de los linfocitos a esta ltima. Frmacos Frmacos de uso frecuente, como anticolinrgicos, diurticos, sedantes o corticoides, producen una disminucin de la saliva, deshidratacin, afeccin del reflejo de la tos y de la respuesta inmunitaria, respectivamente, lo que supone, asimismo, una menor resistencia a las infecciones y cambios en su forma de presentacin.

Factores locales Las siguientes modificaciones favorecen la infeccin: Piel. La epidermis del anciano est adelgazada, la dermis pierde vascularizacin y elasticidad y la hipodermis est atrfica. Las clulas de Langerhans se encuentran disminuidas, deteriorndose las defensas contra infecciones virales y tumores. Tracto gastrointestinal. Existe una elevada prevalencia de gastritis atrfica, con aclorhidria, elevndose el pH en el duodeno, lo que puede ser un factor de riesgo para la colonizacin por bacterias. Aparato respiratorio. Disminuye la capacidad elstica, el transporte mucociliar y la actividad de los macrfagos en esta localizacin. Tracto genitourinario. Es frecuente la presencia de residuo miccional y la secrecin defectuosa de protenas protectoras. En las mujeres, la flora lactobacilar plvica es sustituida por otra ms patgena. Otros factores En los pacientes ancianos, la historia clnica es ms difcil de obtener, ya que con frecuencia presentan deterioro cognitivo, dficit sensoriales, lentitud y fatiga, que complican la anamnesis. La exploracin fsica es igualmente ms compleja y laboriosa. Los signos clnicos son ms sutiles y a veces no es fcil distinguir los hallazgos patolgicos de los cambios fisiolgicos producidos por el envejecimiento. Es frecuente tambin que los trastornos de la movilidad hagan imposible, o al menos difcil, la adopcin de determinadas posturas para realizar alguna prueba diagnstica. Por otro lado, la actitud del mdico no es siempre la adecuada: a menudo se dispone de menos tiempo del que precisa el anciano, se confunde el envejecimiento con la enfermedad o no se realiza una adecuada valoracin del riesgo-beneficio de las pruebas complementarias. Esta actitud prejuiciosa tambin ocurre entre los familiares y cuidadores. Intereses personales ms o menos manifiestos pueden hacerles referir los sntomas de forma imprecisa, tanto por exceso como por defecto. Incluso el anciano atribuye signos y sntomas de la enfermedad a su edad, con frecuencia los sufre en silencio y teme la repercusin que su dolencia pueda tener en su entorno social y familiar. Finalmente, la forma de presentacin inespecfica de las enfermedades en el viejo est determinada, adems, por la menor ca-pacidad de reserva de ciertos rganos. As, cuando aparece la enfermedad, resulta afectado en primer lugar aquel con una homeostasis ms comprometida. MANIFESTACIONES ATPICAS DE LAS INFECCIONES Las infecciones en los ancianos se pueden presentar en forma de cualquiera de

los sndromes geritricos clsicos: deterioro funcional (disminucin de su capacidad habitual para realizar las actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria), cadas, incontinencia, sndrome confusional, trastornos de la conducta, insomnio o inmovilidad. La aparicin reciente de cualquiera de estos sndromes obliga a descartar un proceso agudo intercurrente, de los que la infeccin es uno de los ms habituales. El examen temprano de pacientes que presentan algn cambio inespecfico sobre su situacin habitual aumenta el diagnstico de procesos infecciosos y disminuye la mortalidad. Cuando el personal de enfermera detecte cualquier cambio inespecfico respecto a la situacin basal (deterioro funcional, menor movilidad, cadas, disminu cin de la ingesta, agitacin, etc.), debe comunicarlo al equipo mdico, el cual realizar una valoracin con exploracin fsica completa y toma de constantes cada 6 h. La mortalidad es significativamente inferior siguiendo este protocolo4 . Sin embargo, no existen muchos estudios dirigidos a valorar las presentaciones atpicas de las enfermedades en el anciano, ya que conllevan importantes dificultades metodolgicas, como la eleccin de un mtodo diagnstico de referencia, diferente prevalencia de distintas enfermedades, cambio de la evolucin natural de la enfermedad en funcin de los tratamientos recibidos, necesidad de un grupo control, etctera3 . Manifestaciones tpicas de la infeccin, como la fiebre y la leucocitosis, tambin presentan peculiaridades en el anciano. La fiebre es un signo importante para el diagnstico de una infeccin, pero puede estar ausente en un 20-30% de ancianos con infecciones graves. Hay distintas hiptesis que intentan aclarar por qu en ocasiones encontramos esta menor respuesta pirtica en la edad avanzada, pero el mecanismo no se encuentra an bien definido. A pesar de esto, hay que resaltar que la toma de temperatura oral o axilar puede infravalorar la temperatura corporal real. Factores como la baja temperatura ambiental, la hiperventilacin en procesos respiratorios o la vasoconstriccin local explican que la diferencia entre la temperatura rectal y la axilar u oral sea mayor de lo habitual (hasta 1,5 C en lugar de los 0,4 o 0,5 C fisiolgicos). As, la tcnica de eleccin en la prctica clnica debera ser el control de la temperatura rectal, sobre todo si hay dudas sobre la presencia de fiebre y la temperatura oral u axilar est dentro de lmites normales. La presencia de fiebre en los ancianos generalmente indica la existencia de una infeccin seria de origen bacteriano, a diferencia de nios y jvenes, en los que la fiebre puede estar en relacin con procesos virales u otros cuadros ms benignos. Por otro lado, la ausencia de fiebre en un proceso infeccioso es a menudo ndice de mal pronstico en el anciano, y ocasiona un retraso en el diagnstico y el tratamiento5 . Respecto a la leucocitosis, debemos sealar que un tercio de los pacientes mayores de 65 aos con infeccin tiene cifras de leucocitos menores de 10.000/ l. Los enfermos de este grupo, comparados con los que tienen leucocitosis, suelen presentar igual nmero de problemas mdicos y frmacos prescritos y

similar funcin mental, discapacidad o estado nutricional. Algunas investigaciones apuntan, sin embargo, una mayor mortalidad entre aquellos que no presentan leucocitosis. En cualquier caso, el valor diagnstico de este factor aumenta si se une a la presencia de fiebre. En una revisin realizada en pacientes de larga estancia, slo un 5% de enfermos con cifras de leucocitos inferiores a 10.000/ l y sin fiebre presentaban un proceso infeccioso5 . INFECCIONES MS FRECUENTES Las infecciones urinarias, respiratorias y de la piel y tejidos blandos suponen el 80% de las infecciones en el anciano6 . Nos centraremos en las dos primeras, ya que el diagnstico de las infecciones de la piel y tejidos blandos no suele dar lugar a dudas. Infecciones del tracto urinario (ITU) Son las ms frecuentes, con una relacin varn/mujer de 1/2 en octogenarios (frente una relacin 1/30 en jvenes). La bacteriuria asintomtica aumenta en octogenarios (20%), llegando hasta un 40% en los ancianos institucionalizados. Las ITU en los ancianos suelen cursar de forma asintomtica, con deterioro funcional o sepsis, en lugar de con los sntomas clsicos de disuria, escalofros, fiebre, dolor abdominal o en el flanco y nuseas6,7 (tabla III).

Infecciones respiratorias En los EE.UU., las neumonas suponen la cuarta causa de muerte en mayores de 65 aos y la incidencia anual es del 2-4% en la comunidad, cifra que se multiplica por cinco en pacientes institucionalizados. Asimismo, el 8% de las muertes en mayores de 85 aos se produce por neumona. La presencia de sndrome confusional, fiebre, leucocitosis y tos productiva son los hallazgos ms destacados en los mayores de 65 aos, mientras que el dolor torcico, la tos productiva y la fiebre es lo ms habitual en los ms jvenes7 (tabla IV).

Tuberculosis pulmonar Sin ser una de las infecciones ms frecuentes en los ancianos, s afecta de forma importante a este grupo de edad, sobre todo a los que residen en instituciones. La mayora de los casos se produce por reactivacin de la enfermedad, favorecida por los factores descritos en los apartados anteriores. Cursa generalmente de forma paucisintomtica, predominando sntomas como la disnea y, al igual que en la mayora de las infecciones en los ancianos, la confusin. Las diferencias entre jvenes y viejos respecto al test de Mantoux son ms significativas a partir de los 80 a os, aumentando el nmero de pacientes con anergia entre los ms viejos. Por esto, se recomienda la realizacin de una doble intradermorreaccin, con una diferencia de una semana entre la primera y la segunda, a los pacientes que ingresan en residencias o unidades de larga estancia, y repetirla con cierta periodicidad, especialmente si aparece algn caso nuevo3,6 . Otras infecciones Meningitis Son ms comunes en los extremos de la vida. En una serie de 493 casos de meningitis aguda publicada en 1993, el 56 % de los episodios adquiridos en la comunidad ocurri en mayores de 50 aos. La mortalidad aumenta con la edad (entre el 50 y el 70% en edad avanzada). Las principales diferencias entre los ancianos y los ms jvenes son que el dolor de cabeza, la fiebre y la rigidez de nuca pueden estar ausentes en los viejos, mientras que la confusin y el coma son ms habituales y severos7,8 . Considerando que la confusin, con o sin fiebre, es frecuente en cualquier infeccin del anciano, el diagnstico se complica. Infecciones abdominales Colecistitis aguda: la clnica suele ser anodina al comienzo, lo que conlleva un alto porcentaje de errores diagnsticos, entre un 15 y un 33%. Las complicaciones encontradas en pacientes intervenidos (abscesos subhepticos, gangrena o perforacin) sugieren un retraso en el diagnstico o una mayor gravedad de estos procesos en el anciano3 . Apendicitis: en el anciano suelen aparecer con menos frecuencia el dolor tpico y los vmitos, mientras que la incidencia de perforacin es mayor, al igual que la tasa de errores diagnsticos (26% en ancianos frente a 6% en jvenes)3 . Endocarditis: cualquiera de los hallazgos clnicos tpicos puede estar alterado en los ancianos, por lo que se requiere un alto grado de sospecha diagnstic a. En un paciente con datos clnicos de infeccin sin foco aparente, insuficiencia cardaca de causa poco clara, embolias perifricas inexplicadas, o clnica

inespecfica tras un procedimiento en el tracto gastrointestinal o genitourinario, se debe sospechar el diagnstico de endocarditis bacteriana. La fiebre con escalofros, la taquicardia y el soplo cambiante son menos comunes en el anciano, destacando la confusin respecto a los ms jvenes. Los errores diagnsticos, en un cuadro ya complejo de diagnost icar, se multiplican por ms de dos en el anciano (68 frente a 31%), segn datos de un estudio multicntrico publicado en 19873,9 . CONCLUSIONES La presentacin atpica de la infecciones es muy frecuente en los ancianos, y en la clnica aparecen con ms frecuencia la confusin y los sntomas inespecficos. La aparicin reciente de un cambio en la situacin habitual del anciano (cadas, incontinencia, confusin, trastornos de conducta, anorexia, insomnio, deterioro funcional, etc.) supone un signo de alarm a que obliga a descartar una infeccin u otro proceso agudo intercurrente. Aunque no es lo ms comn, la fiebre o la leucocitosis pueden estar ausentes hasta en un tercio de los pacientes mayores. La frecuencia de infecciones graves aumenta en los pacientes de edad avanzada, que presentan una mayor mortalidad relativa comparada con pacientes jvenes10 , por lo que el diagnstico y el tratamiento tempranos son prioritarios. En este sentido, la actitud del mdico es fundamental: se debe desarrollar un elevado nivel de sospecha y ser muy prudentes para no atribuir al envejecimiento lo que es consecuencia de una enfermedad susceptible de tratamiento. No hay que desestimar la realizacin de pruebas complementarias en funcin de la edad, sino calibrar muy bien s u riesgo-beneficio, considerando la situacin basal del enfermo mediante una valoracin geritrica. Por ltimo, es preciso recalcar que, a pesar de la clnica atpica, la mayora de los enfermos presentan signos o sntomas, a veces referidos por los cuidadores, que orientan claramente el diagnstico. Una adecuada predisposicin hacia el anciano y el conocimiento de los principios bsicos de la medicina geritrica nos ayudarn en el diagnstico de las infeccio nes con presentacin atpica y en su tratamiento temprano. Referencias Bibliogrficas: 1. Villarrubia V, Navarro S. Inmunopatogenia del envejecimiento: el deterioro de la inmunidad innata y su repercusin sobre la inmunidad especfica. Restauracin por AM3. Revista espaola de Geriatra y Gerontologa 2000;35:30-42. [Medline] 2. Burns E, Goodwin J. Changes in inmunologic funtion. In: Cassel Ch, Cohen H, Larson E, Meier D, Resnick N, Rubenstein L, et al, editors. Geriatric medicine 3rd ed. New York: Springer-Verlag, 1997; p. 585-97. 3. Berman P, Hogan DB, Fox RA. The atypical presentation of infection in old age. Age Aging 1987;16:201-7. [Medline] 4. Aging, ill health and immunological function. En: MacLennan WJ, Watt B, Elder AT, editors. Infecctions in elderly patients. London: Edward Arnold, 1994; p. 1-14.

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