ISQUEMIA MESENTRICA La isquemia intestinal es la condicin clnica que aparece cuando el flujo sanguneo del territorio mesentrico resulta

insuficiente para satisfacer los requerimientos del intestino.

** Isquemia: sufrimiento celular causado por la disminucin transitoria o permanente del riego sanguneo y consecuente disminucin del aporte de oxgeno (hipoxia), de nutrientes y la eliminacin de productos del metabolismo de un tejido biolgico. Este sufrimiento celular puede ser suficientemente intenso como para causar la muerte celular y del tejido al que pertenece (necrosis).

Este sndrome engloba 3 entidades: y isquemia mesentrica aguda y crnica derivadas de la alteracin de la AMS. y colitis isqumica derivada de la alteracin de la AMI y constituye la forma ms frecuente de isquemia intestinal. **Colitis isqumica 70-75%, Isquemia mesentrica aguda 25-30%, Isquemia mesentrica crnica 5% Fisiopatologa: Con independencia del mecanismo que desencadena la isquemia (hipotensin, trombos, embolias, etc.), en todos los casos aparece una misma secuencia de acontecimientos, los que sern debidos tanto a la isquemia propiamente dicha, como a la reperfusin del rgano cuando se restablece el flujo vascular. 1. Inicialmente, el aporte disminuido de oxgeno causa una deplecin del ATP intracelular que altera la homeostasis favoreciendo la retencin de agua y electrolitos. Este incremento del volumen intracelular aboca finalmente a un estado de necrosis. 2. Las clulas necrticas desencadenan una respuesta inflamatoria con liberacin de diversas citoquinas que, al modificar la permeabilidad de las uniones intercelulares, alteran la funcin de barrera epitelial, permitiendo la fuga de bacterias a los ganglios linfticos del mesenterio (translocacin bacteriana). Desde all se incorporan al torrente circulatorio, siendo causa de bacteriemia. 3. Una vez que se restaura el flujo vascular (reperfusin), el oxgeno entra en el tejido isqumico y es rpidamente reducido por la xantina oxidasa (XO) en especies reactivas de oxgeno (ERO). 4. Las ERO ejercen una actividad oxidativa, tanto sobre el DNA, como sobre enzimas y fosfolpidos de la membrana. Como consecuencia de ello, la integridad de la membrana celular se pierde apareciendo nuevos fenmenos de necrosis. 5. Por otra parte, el dao producido en el DNA por las ERO activa una serie de enzimas reparadoras de DNA lo que conduce a una grave deplecin de energa que contribuye a la necrosis celular. De este modo, el efecto de las ERO acaba siendo peor que el de la propia isquemia, favoreciendo la expansin de la necrosis hacia zonas contiguas. En las formas ms leves, las ERO logran ser depuradas por barredores endgenos como el glutation, catalasa, superxido dismutasa y el xido ntrico, que poseen una alta afinidad por estos radicales. Sin embargo, en los casos ms graves, la accin de estas sustancias depuradoras se ve desbordada por la produccin masiva de ERO. En estos casos, la incorporacin de citoquinas y de neutrfilos activados a la circulacin general acaba provocando dao en otros rganos a distancia como el hgado o el pulmn, en el contexto de un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica con falla multiorgnica. El tipo de lesiones que aparece en el curso de una isquemia intestinal depende de numerosos factores, incluyendo el tipo de vaso afectado, el grado de oclusin, el mecanismo de la isquemia (oclusiva o no oclusiva), su duracin y la presencia de circulacin colateral. De todas las capas del intestino, la mucosa es la ms vulnerable a los efectos de la hipoxia. De ah que las lesiones iniciales asienten en la mucosa donde se aprecian reas de edema y hemorragia submucosa, ulceracin y, finalmente, necrosis. Slo si la isquemia persiste, la afectacin llega a hacerse transmural, con posibilidad de perforacin, sepsis y peritonitis.

La respuesta intestinal a la isquemia se caracteriza inicialmente por un estado de hipermotilidad. Esta intensa respuesta motora explica el dolor intenso experimentado por el paciente en las fases inciales, as como la urgencia por la defecacin (en la colitis isqumica), un fenmeno que aparece incluso en aquellos casos en que la isquemia queda limitada a la mucosa. A medida que la isquemia progresa, la actividad motora cesa y la permeabilidad del intestino aumenta, apareciendo fenmenos de translocacin bacteriana. En las formas graves, la extensin transmural de la isquemia permite el desarrollo de inflamacin visceral y parietal, apareciendo signos de peritonitis. Como en otras formas de isquemia intestinal, el vasoespasmo reactivo es un fenmeno comn que puede mantener la hipoxia incluso das despus de haber desaparecido el factor desencadenante del episodio isqumico. COLITIS ISQUMICA Definicin: Es la forma ms frecuente de isquemia intestinal (70%) y surge cuando el colon se ve transitoriamente privado del flujo vascular (derivado tanto de la AMS pero principalmente de la AMI). Su verdadera prevalencia est claramente subestimada, debido a que las formas ms leves pueden pasar desapercibidas, y aunque la mayora de los casos se resuelven de forma espontnea, algunos pacientes evolucionan a formas gangrenosas y requieren ciruga. Fisiopatologa: Basado principalmente en su irrigacin, el coln presenta 3 reas especialmente vulnerables a los accidentes isqumicos: 1. Coln derecho: La AMS proporciona el flujo vascular al colon derecho y al colon transverso proximal, por medio de tres arterias (clica
media, clica derecha e ileoclica). Estas tres arterias se hallan interconectadas entre s por un sistema de arcadas que configuran la arteria

La arteria marginal de Drummond est pobremente desarrollada en el 50% de la poblacin y adems una o ms de las tres ramas principales de la AMS puede estar ausente hasta en el 20% de la poblacin. Ello explica que el colon derecho sea uno de los tres puntos ms vulnerables a los efectos de la hipoxia, especialmente en situaciones de bajo gasto. 2. Flexura Esplnica (punto de Griffith): El colon izquierdo est irrigado por tres ramas de la AMI (clica izquierda, sigmoidea y
marginal de Drummond. Desde esta arteria, el flujo vascular es conducido a travs de los vasos rectos hasta el colon derecho. rectal superior). stas se hallan igualmente interconectadas entre s por la arteria marginal de Drummond. Existe un sistema de colaterales conocido como arco de Riolano que une la AMS y la AMI mediante una conexin entre la arteria clica media y la clica izquierda. Este

Sin embargo, hasta en un 30% de la poblacin, el soporte vascular proporcionado por el arco de Riolano y la arteria marginal de Drummond es pobre o inexistente, haciendo del ngulo esplnico (punto de Griffith) un punto especialmente vulnerable a la isquemia. 3. Flexura Recto-Sigmoidea (punto de Sudeck): En la unin rectosigmoidea, las ramas de la arteria sigmoidea se unen con la arteria rectal superior (punto de Sudek). La circulacin a este nivel tambin es pobre, hacindola especialmente sensible a los efectos de la hipoxia.
sistema garantiza el aporte de flujo en condiciones de isquemia al ngulo esplnico del colon. **Aun cuando los tres puntos descritos son especialmente vulnerables, realmente cualquier rea del colon, incluido el recto, puede verse afectada por una colitis isqumica. Se ha comprobado que en los ancianos se aprecia una mayor tortuosidad en los vasos que irrigan el colon. Este factor anatmico incrementa el riesgo de accidentes vasculares al aumentar la resistencia vascular.

Clasificacin: La CI puede ser el resultado de una enfermedad oclusiva o no oclusiva. 1. CI oclusiva: aparece como consecuencia de la obstruccin mecnica de una de las ramas vasculares que irrigan el colon. Ello puede ocurrir en el curso de una embolia, una trombosis (casi siempre arterial) o un traumatismo. La oclusin de pequeos vasos puede obedecer a estados de hipercoagulabilidad o vasculitis. 2. CI no oclusivas: pueden aparecer de forma espontnea o como consecuencia de la vasoconstriccin esplcnica qua aparece en situaciones de bajo gasto secundario a shock, insuficiencia cardaca, hemorragia, sepsis o deshidrataci. En tal caso, el colon derecho suele ser el rgano ms sensible al vasoespasmo. Los casos de isquemia no oclusiva que aparecen de forma espontnea (los ms frecuentes) no suelen estar asociados a un factor precipitante claro, pero debe conocerse que son ms

frecuentes entre las personas que exhiben factores de riesgo vascular como la diabetes, la hipertensin arterial o los enfermos en dilisis. Diagnstico: Historia y examen fsico: se requiere un alto ndice de sospecha para orientar el diagnstico. De manera sorprendente, el diagnstico de CI slo es consignado en el 8,1% de los casos evaluados en el rea de urgencias. Ello probablemente obedezca a que en la CI coexisten las manifestaciones de tres sndromes muy prevalentes (triada caracterstica): el dolor abdominal, la diarrea aguda y la rectorragia. Para aumentar ndice de sospecha debemos evaluar: y Cronologa de los sntomas: la secuencia dolor abdominal, urgencia defecatoria y rectorragia es muy caracterstica de CI. El dolor abdominal es el sntoma inicial en ms del 80% de los casos. Si la afectacin est limitada al colon izquierdo, el dolor suele localizarse en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen o en el flanco izquierdo. Cuando se afecta el colon derecho, el dolor es referido a la parte central del abdomen. El dolor es de tipo clico inicialmente debido a la hipermotilidad del comienzo de la evolucin del cuadro clnico. En las formas graves, la afectacin transmural llega a irritar la serosa peritoneal. En tal caso, aparece un dolor agudo, localizado justamente sobre el nivel del segmento afectado y acompaado de peritonitis. Ms del 70% de los pacientes refieren un cuadro de rectorragia. Tpicamente aparece en un intervalo de menos de 24 horas, desde el inicio de los sntomas, y su curso suele ser leve y autolimitado. La aparicin de una hemorragia digestiva de mayor magnitud debe hacer dudar del diagnstico de CI y obliga a pensar en otra entidad (por ej., diverticulosis). La diarrea suele estar presente en el 63% de los casos. Otros sntomas, como nuseas y vmitos, aparecen en el 38% de los mismos. La fiebre solo ocurre en el contexto de una necrosis gangrenosa, en cuyo caso pueden aparecer signos de inestabilidad hemodinmica y obnubilacin. En estos casos la exploracin del abdomen revela un silencio auscultatorio y distensin, y pueden estar presentes signos de irritacin peritoneal. y Contexto clnico: la probabilidad de que los sntomas mencionados obedezcan a una CI es ms alta si stos aparecen en una persona mayor de edad con factores de riesgo vascular (diabetes, hipertensin, isquemia coronaria, insuficiencia cardaca), despus de un episodio prolongado de hipotensin, o en pacientes con estados conocidos de hipercoagulabilidad, vasculitis, abuso de drogas con propiedades vasoconstrictoras (por ej., cocana) o toma de determinados frmacos (tabla I). Formas evolutivas: La evolucin de la CI puede ser muy heterognea, debiendo distinguirse formas gangrenosas y no gangrenosas. La mayora de los expertos establecen que la CI puede clasificarse en los siguientes subtipos evolutivos: Colopata reversible (30-40%): cursa con fenmenos de edema y hemorragia submucosa y su curso es leve y autolimitado. Colitis transitoria (15-20%): suele imitar el curso de una diarrea aguda de naturaleza infecciosa. Su curso es igualmente favorable y, al igual que en el caso anterior, cursa con restitutio ad ntegrum de las lesiones. Colitis ulcerativa crnica (20-25%): se caracteriza por la aparicin de un patrn ulcerativo crnico que afecta a una extensin variable del colon. Aunque algunas formas pueden ser asintomticas u oligosintomticas, otros pacientes presentan cualquiera de los siguientes sntomas: 1. Diarrea frecuentemente acompaada de sangre y pus, imitando el curso habitual de una EII. A menudo va acompaada de una colopata pierdeprotenas. 2. Sepsis recurrente con fiebre alta y leucocitosis: traduce la presencia de un corto segmento ulcerado desde donde se producen fenmenos de translocacin bacteriana. 3. Estenosis: debida a la sustitucin de la muscular propia por tejido fibroso. Puede o no cursar con signos de oclusin intestinal. Necrosis gangrenosa (15-20%): con perforacin y peritonitis. Colitis fulminante universal (< 5%): de curso grave y rpidamente progresivo. Los sntomas son similares a los observados en una colitis ulcerosa grave con diarrea severa y signos de toxicidad: fiebre, taquicardia,

hipotensin, obnubilacin, deshidratacin, alteraciones hidroelectrolticas, anemia, leucocitosis (> 20.000) e hipoalbuminemia. Su evolucin natural es tambin hacia la perforacin con peritonitis. Laboratorio: Desafortunadamente no existe un marcador srico que pueda establecer de una forma precoz y fiable el diagnstico de CI. 1. leucocitosis moderada (> 12.000/cc) 2. elevacin de la urea y alteraciones en los electrlitos sricos en los pacientes que muestran deshidratacin. 3. elevacin de la CPK, fosfatasa alcalina y LDH, sugiere la presencia de una necrosis gangrenosa. En estos casos suele haber una acidosis metablica, un marcador de mal pronstico. 4. Estudios recientes sugieren que los niveles plasmticos de D-lactato, un producto del metabolismo bacteriano del colon aumenta sus niveles plasmticos de un modo precoz. Ello se explica por el aumento de la permeabilidad de la pared intestinal en condiciones de hipoxia. 5. anemia con niveles de Hb inferiores a 12g/dl, lo que confirma el carcter leve de la rectorragia que acompaa a la mayora de las CI. 6. hipoalbuminemia debida a colopata pierde protenas. Exploraciones complementarias: 1. radiografa simple de abdomen, importante para descartar otras causas de dolor abdominal agudo como la perforacin o la oclusin intestinal. La Rx simple de abdomen puede mostrar la presencia de tpicas impresiones dactilares que contrastan con la columna de gas en el luminograma areo. Este signo refleja la presencia de edema y hemorragia submucosos y suele apreciarse en las primeras 24 horas desde la presentacin clnica. Posteriormente desaparecen y dan paso a un patrn inflamatorio con engrosamiento de la pared, estrechamiento de la luz clica y prdida de haustracin. En las formas graves puede apreciarse distensin de las asas y signos de leo. 2. Colonoscopia: constituye la prueba de eleccin para confirmar el diagnstico debido a su mayor sensibilidad y a la posibilidad de tomar biopsias. Este aspecto es importante ya que la inspeccin de la mucosa no siempre permite al clnico establecer un diagnstico definitivo y nicamente el examen histolgico permite diferenciar la CI de otras colitis de naturaleza infecciosa o inflamatoria (colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn). La endoscopia debe realizarse sin preparacin y con baja insuflacin, para no agravar la hipoxia tisular y est contraindicada en casos de peritonitis. En las fases iniciales de la isquemia la mucosa muestra un aspecto plido y edematoso con reas aisladas de hiperemia (fig 4). Cuando la isquemia es ms significativa aparecen reas de edema y hemorragia submucosa con apariencia de tpicos ndulos rojo-violceos que protruyen sobre la mucosa y que equivalen a las huellas de dedo visibles en la Rx simple de abdomen o en el enema opaco. Estos signos se ven con mayor frecuencia en los 2-3 primeros das desde el comienzo de la isquemia y desaparecen pronto. Por esta razn la colonoscopia debera realizarse tan pronto como sea posible y preferiblemente dentro de los tres primeros das desde el comienzo de los sntomas. Cuando la colonoscopia se realiza una semana despus, los hallazgos nicamente reflejan la evolucin natural de la enfermedad: restitutio ad ntegrum de las lesiones o sustitucin de los ndulos hemorrgicos por un patrn de ulceracin segmentaria (fig. 4). En los casos ms graves, la endoscopia muestra reas de mucosa negruzca que reflejan la presencia de gangrena. En estos casos, debe interrumpirse la exploracin por el riesgo de perforacin. La tabla II muestra los criterios utilizados por L.J. Brandt para establecer un diagnstico como definitivo, probable o posible, en funcin de los hallazgos clnicos, endoscpicos y anatomopatolgicos.

3. Cuando la endoscopia est contraindicada, la ecografa y la tomografa computarizada del abdomen pueden ser de utilidad al mostrar el engrosamiento de la pared y la extensin del segmento afectado. Se ha establecido que el engrosamiento de la pared permite graduar la CI como leve (3-6 mm), moderada (6-12 mm) y grave (> 12 mm). Algunos signos, como la presencia de lquido libre en el peritoneo, Neumatosis coli o gas en el territorio venoso portal son indicativos de gravedad. 4. Recientes estudios sugieren que la USDoppler aporta datos de inters en el diagnstico de la CI, especialmente cuando se plantea el diagnstico diferencial con la enfermedad inflamatoria intestinal. Su especificidad oscila entre el 92% y 100%, aunque su sensibilidad es inferior. La ausencia de flujo vascular en la pared del colon, no slo permite establecer el diagnstico, sino que constituye un marcador de pobre pronstico. 5. Angiografa: rara vez est indicada en la CI debido a que el flujo vascular suele haberse restablecido cuando aparecen los primeros sntomas. nicamente debe plantearse una angiografa cuando la IMA es contemplada en el diagnstico diferencial. Ello puede ocurrir cuando las lesiones se circunscriben al colon derecho (irrigado por la AMS) o cuando la forma de presentacin no permite distinguir con claridad ambas entidades. La figura 5 muestra en forma de algoritmo la actitud ante la sospecha de colitis isqumica. Diagnsticos diferenciales: La coexistencia de tres sntomas que, a su vez, forman parte de tres grandes sndromes (dolor abdominal agudo, hemorragia gastrointestinal y diarrea aguda) hace difcil orientar un diagnstico que obliga a situar el cuadro en un contexto determinado (FR, enfermedades especficas, etc). Las siguientes entidades deben ser consideradas: 1. Colitis infecciosa: algunos patgenos, como E. coli O157: H7 o el citomegalovirus, pueden incluso actuar como agentes precipitantes de isquemia clica. Cuando la diarrea es el sntoma predominante es prudente investigar la presencia de bacterias enteroinvasivas en las heces (particularmente si se detectan leucocitos en las heces). Si el enfermo permanece encamado en el hospital, ha tomado antibiticos o muestra pseudomembranas en el examen endoscpico, es obligado investigar la toxina de Clostridium difficile. 2. Enfermedad inflamatoria intestinal (EII): el diagnstico puede ser verdaderamente difcil en las formas que evolucionan a colitis ulcerativa crnica, particularmente si el paciente acude en un estadio avanzado, cuando el examen se lleva a cabo sin la perspectiva que proporciona la atencin durante la fase aguda. Algunos rasgos apoyan el diagnstico de colitis isqumica frente al de colitis ulcerosa (CU). a. edad de aparicin de la enfermedad (mayor edad en la colitis isqumica). b. localizacin segmentaria con transicin brusca entre el rea afectada y el segmento indemne. c. preservacin del recto (raramente afectado en la CI). d. rpida resolucin de las lesiones. La distincin con la enfermedad de Crohn puede ser ms difcil debido a la concomitancia de algunos rasgos como el carcter segmentario y la indemnidad del recto. Los siguientes rasgos apoyaran enfermedad de Crohn versus colitis isqumica: a. La presencia de fstulas o abscesos. b. La afectacin del leon. c. El hallazgo de granulomas en el examen histolgico. 3. Colitis actnica: debe sospecharse si existe el antecedente de radiacin. 4. Cncer colorrectal: aunque el diagnstico diferencial entre ambas entidades es fcil, sobre la base de los hallazgos histolgicos, se ha descrito la coexistencia de ambas condiciones clnicas cuando el carcinoma provoca estenosis. En estos casos, es caracterstica la interposicin de un segmento de colon con mucosa normal entre la neoformacin y el segmento afectado por la isquemia. 5. Diverticulitis aguda: en esta entidad es inhabitual una hemorragia rectal significativa o la presencia de diarrea. El TAC de abdomen suele aportar informacin suficiente para diferenciar ambos procesos.

Tratamiento: 1.- Mdico: se aplica a los pacientes sin signos de peritonitis al ingreso: y reposo intestinal para reducir los requerimientos de O2 al intestino e hidratacin endovenosa. y nutricin parenteral se reserva para los casos que no presentan una mejora clnica significativa en 2448 h. y optimizacin de la funcin cardaca, controlar cualquier situacin de bajo gasto y retirar los frmacos vasoconstrictores, incluyendo la digital, cuando ello es posible. y Existen evidencias experimentales que apoyan el empleo de antibiticos de amplio espectro, al acortar el tiempo de evolucin de la enfermedad y neutralizar la translocacin bacteriana, un fenmeno muy comn en la mucosa intestinal afectada por la hipoxia. Los corticoesteroides no juegan ningn papel en el tratamiento de la colitis isqumica. y estrecha monitorizacin clnica y biolgica para detectar con precocidad signos de deterioro clnico. La acidosis metablica es un claro indicador de mal pronstico. y colonoscopia entre 7-14 das despus del ingreso para certificar la curacin de las lesiones o documentar la evolucin a una colitis ulcerativa segmentaria. En el ltimo caso, es obligado un seguimiento para determinar si la enfermedad se resuelve, evoluciona a colitis persistente o se complica con una estenosis. 2. Quirrgico: debe establecerse en las siguientes circunstancias. 1) Colitis fulminante universal. 2) Signos de peritonitis al ingreso. 3) Evidencia endoscpica de necrosis gangrenosa de la mucosa. 4) Signos de deterioro clnico durante el curso de la hospitalizacin, incluyendo la presencia de fiebre no explicada por otra causa, maniobra de descompresin positiva, leo o acidosis metablica. Todos estos signos constituyen una seal inequvoca de gangrena. 5) Diarrea persistente con sangre y/o colopata pierde protenas con una duracin de ms de dos semanas. Estos casos suelen evolucionar hacia la perforacin con peritonitis y tambin son tributarios de laparotoma. 6) Las indicaciones de ciruga en los casos que evolucionan a una colitis ulcerativa segmentaria crnica son: a. Fiebre y sepsis recurrente. En estos casos debe procederse a la reseccin del segmento ulcerado que es la fuente de los fenmenos de translocacin bacteriana responsable de las bacteriemias. b. Estenosis: Puede aparecer hasta 6-12 meses despus de la isquemia clica inicial. La indicacin quirrgica se establece en los casos que cursan con sntomas de oclusin o cuando existen dudas acerca de la benignidad de la estenosis. Pronstico: El pronstico de los pacientes con CI es diferente para cada uno de los subtipos mencionados. La mayora de los pacientes con formas no gangrenosas evolucionan favorablemente con tratamiento conservador y quedan asintomticos en un perodo que oscila entre 5 das y 1-2 semanas. La mortalidad en este subgrupo es muy baja. Muchos autores recomiendan llevar a cabo una colonoscopia de control a las 2-4 semanas para certificar la curacin definitiva de las lesiones. Factores podran predecir un peor pronstico en los pacientes con CI: antecedente de diabetes, la presencia de hipotensin severa o inestabilidad hemodinmica en el momento de la admisin, el leo y la acidosis metablica. Todas estas variables constituyen marcadores de mala evolucin y se relacionan con la necesidad de ciruga y con la mortalidad. Los pacientes fallecen debido a sepsis y/o complicaciones relacionadas con las comorbilidades previas. Ya se ha mencionado que el 20% de los pacientes con CI desarrollarn una colitis crnica debida a la aparicin de un dao irreversible de la mucosa. Este tipo evolutivo afecta con mayor frecuencia a pacientes con enfermedad vascular arterioesclertica y plantea un problema importante en su manejo. Los corticoesteroides pueden producir un agravamiento de los sntomas en estos pacientes.

ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA Surge como consecuencia del dficit de aporte sanguneo dependiente de la arteria mesentrica superior (AMS) pudiendo afectar, por tanto, al intestino delgado y/o al colon derecho. Es la 2 ms frecuente y su evolucin suele ser dramtica debido a que el diagnstico suele realizarse tarde, cuando el infarto intestinal ya es una realidad irreversible. Tipos: 1. 2. 3. 4. 5.

Embolia de la arteria mesentrica superior 50% Trombosis de la arteria mesentrica superior 10% Isquemia mesentrica no oclusiva 25% Trombosis venosa mesentrica 10% Isquemia focal segmentaria 5%

A.- Embolia arteria mesentrica superior (EAMS): Representa aproximadamente el 50% de los episodios de IMA. La mayora de los mbolos se originan en la aurcula o ventrculo izquierdos, o en una lesin valvular. Las arritmias son el factor precipitante ms comn y, con menor frecuencia la cardioversin y el cateterismo. Un dolor abdominal de comienzo sbito en estos contextos debe despertar la sospecha de EAMS. A menudo existe una historia previa o concomitante de embolismos en otras localizaciones (AVE isqumico). y Cuando el mbolo se aloja por encima de la bifurcacin de la arteria ileoclica se utiliza el trmino embolia mayor . y Si el mbolo se aloja por debajo de esta bifurcacin o en cualquiera de las ramas distales de la AMS, se habla de embolia menor. y Esta distincin es importante en la estrategia teraputica. Cuando el mbolo queda impactado muy cerca del origen de la AMS (15%) la afectacin intestinal puede ser extensa. B.- Trombosis de la arteria mesentrica superior (TAMS): Afecta a pacientes de edad avanzada con marcada arterioesclerosis. No es inhabitual que el enfermo refiera una historia de angina intestinal en las semanas o meses que preceden al episodio trombtico. De hecho, hasta en un 50% de los casos, la TAMS representa la culminacin de una isquemia mesentrica crnica. La vasculitis, las enfermedades trombognicas y el aneurisma de aorta constituyen tambin factores de riesgo. La trombosis suele ocurrir en los 2 cm proximales al origen de una rama arterial importante y sus efectos suelen ser devastadores al afectar extensas reas del intestino, desde el duodeno hasta el colon transverso. C.- Isquemia mesentrica no oclusiva (IMNO): surge como consecuencia de la vasoconstriccin esplcnica debida al efecto de sustancias vasoactivas liberadas en respuesta a una situacin de bajo gasto. Puede aparecer en el curso evolutivo del shock, insuficiencia cardaca, sepsis, arritmias, IAM, insuficiencia renal y ciruga cardaca o abdominal mayor. En todas estas circunstancias, el organismo libera sustancias vasoactivas, como la endotelina, que provocan una intensa vasoconstriccin en el territorio esplcnico, con el propsito de desviar la sangre hacia otros rganos vitales como el corazn, el cerebro o el rin. Esta autotransfusin deja al intestino transitoriamente privado del flujo vascular ocasionando hipoxia tisular e incluso infarto. El clnico debe conocer que esta complicacin puede no ser inmediata y aparecer horas, o incluso das, despus de haber desaparecido el factor causal. Es importante diferenciarla de otras causas de IMA dado que su reconocimiento precoz puede evitar una laparotoma. D.- Trombosis venosa mesentrica (TVM): La TVM incluye tres variantes: aguda, subaguda y crnica. Slo la primera de ellas se comporta clnicamente como una IMA. Las formas subagudas cursan con dolor abdominal, pero la velocidad con que se forma el trombo permite el desarrollo de colaterales que evitan el infarto intestinal. Las formas crnicas suelen ser indoloras y a menudo se descubren, accidentalmente o en el curso de una hemorragia digestiva por varices esofagogstricas. La trombosis puede ser primaria o secundaria (tabla III).

E.- Isquemia focal segmentaria (IFS): En la de origen arterial, un corto segmento de intestino se ve comprometido por circunstancias diversas: embolias de colesterol, vasculitis, traumatismos o lesiones por radiacin. stas no suelen conducir a un deterioro clnico tan dramtico debido a la rpida aparicin de circulacin colateral. Las de origen venoso aparecen en cuadros de obstruccin intestinal con estrangulacin (ej: vlvulo). Diagnstico: Desafortunadamente, los sntomas y signos que expresan la existencia de una isquemia mesentrica aguda lo hacen en un estado avanzado de la enfermedad por lo que indican un mal pronstico per s (tasas de mortalidad superiores al 70%): presencia de signos peritoneales, leucocitosis con desviacin izquierda, elevacin de la fosfatasa alcalina, LDH y amilasa, as como la existencia de acidosis metablica o la presencia de un leo en la Rx simple de abdomen. Por lo tanto, el desafo es diagnosticar el cuadro en una fase precoz, cuando las medidas teraputicas pueden disminuir las cifras de mortalidad. Por tanto, siempre tener presente: 1) Casi todos los pacientes con IMA presentan inicialmente un dolor abdominal agudo de intensidad desproporcionada en relacin con los hallazgos detectados en el examen fsico. Slo cuando la oclusin se prolonga durante horas, aparece un vasoespasmo que, al agravar la hipoxia, conduce a la necrosis gangrenosa con peritonitis. 2) La sospecha clnica debe aumentar cuando un dolor se presenta en cualquiera de los factores de riesgo que se mencionan: y enfermedad cardiovascular, arritmias, insuficiencia cardaca mal controlada, infarto de miocardio reciente, hipotensin o dilisis, debe sugerir la posibilidad de una IMA de origen arterial. y antecedente de un estado de hipercoagulabilidad: dficit de antitrombina III, dficit de protena C o de protena S, policitemia vera, trastornos mieloproliferativos, ingesta de anovulatorios o bien la presencia de un estado inflamatorio (apendicitis, diverticulitis, absceso subfrnico) o el propio sndrome de hipertensin portal, estn implicados en ms del 80% de los casos de trombosis venosa mesentrica (TVM). y historia de dolor abdominal postprandial en el curso de las semanas o meses que preceden al comienzo del cuadro abdominal agudo debe despertar la sospecha de trombosis mesentrica. 3) El dolor puede estar ausente hasta en un 25% de los casos con isquemia no oclusiva (IMNO). En tal caso, los nicos signos podran ser la presencia de una distensin abdominal no explicada por otra causa o una hemorragia gastrointestinal insospechada. 4) en los pacientes ancianos, el cuadro clnico puede estar enmascarado por un estado de confusin mental (un 30% de los ancianos muestran deterioro cognitivo, hipoacusia u obnubilacin, que dificultan la interpretacin de la semiologa clnica). 2.- Laboratorio: Un 75% de los pacientes con IMA muestran una leucocitosis con desviacin izquierda. Aunque no se ha descrito un marcador srico especfico para establecer un diagnstico precoz, la elevacin del dmeroD resulta sugestiva en un contexto apropiado. Las elevaciones de algunas enzimas (fosfatasa alcalina, LDH, y amilasa), as como la presencia de acidosis lctica, reflejan la presencia de una necrosis intestinal establecida. 3.- Radiologa simple y exploraciones con bario: La radiografa simple de abdomen puede ser normal o inespecfica. Su papel primordial es excluir otras causas identificables de dolor abdominal agudo, incluyendo la perforacin y la obstruccin intestinal. Es importante considerar que una radiografa normal no permite excluir el diagnstico de IMA. El hallazgo de asas dilatadas y la visin de impresiones dactilares (thumb-printing) en el intestino delgado o el colon reflejan la presencia de infarto y una mortalidad elevada (>70%). Algunos signos, como la neumatosis o la presencia de gas en el territorio portal, conllevan un pronstico muy grave. Las exploraciones con bario deben evitarse si se sospecha isquemia intestinal.

4.- ECO-Doppler: Aunque ha demostrado ser til en identificar signos de trombosis venosa esplenoportal o mesentrica, su utilizacin para diagnosticar una IMA de origen arterial se ve limitada por el amplio rango de variabilidad del flujo normal de la AMS (300-600 ml/min) y por su incapacidad para detectar estenosis ms all de los segmentos proximales de la AMS y tronco celaco. 5.- Tomografa computarizada (TC): Altamente til. Su mayor rendimiento sigue siendo el diagnstico de la TVM (90-100%). De hecho, existe la recomendacin expresa de solicitar una TAC abdominal en todo paciente con dolor abdominal y una historia de trombosis venosa profunda o de hipercoagulabilidad. En las formas arteriales permite demostrar la oclusin de los vasos en sus porciones proximales y otros signos, como el engrosamiento y dilatacin de las asas, la presencia de ascitis, gas en la porta o la presencia de un infarto esplnico. 6.- Resonancia nuclear magntica: Posee unas elevadas sensibilidad y especificidad para detectar estenosis u oclusin de la AMS o del tronco celaco, as como para la identificacin de una TVM (sensibilidad del 100%, especificidad del 98%). Sin embargo, no es til para el diagnstico de las formas no oclusivas o para la identificacin de oclusiones en las ramas distales. Su principal ventaja frente a la tomografa es la ausencia de toxicidad renal, al no precisar contrastes yodados. 7.- Angiografa: GOLD ESTNDAR. La angiografa sigue siendo la exploracin ms importante en el diagnstico radiolgico de la IMA y, en casos seleccionados, puede tener una aplicacin teraputica. Sus ventajas son: 1. No slo confirma el diagnstico, sino que permite establecer su etiologa. 2. Permite distinguir entre formas oclusivas y no oclusivas. Ello es importante porque la IMNO puede beneficiarse de un tratamiento conservador. 3. Permite la infusin de drogas vasodilatadoras, como la papaverina, y tambin de agentes trombolticos. 4. Proporciona un mapa quirrgico idneo para cualquier procedimiento de revascularizacin. 5. Sin embargo, si el paciente presenta inestabilidad hemodinmica o signos claros de peritonitis, es preferible optar por la laparotoma, precedida en lo posible por una tcnica de imagen (US-Doppler, TC, angio-RMN) que en algunos casos aportar informacin valiosa (FIGURA 6). Tratamiento: A. Reanimacin (estabilizacin hemodinmica): es primordial antes de indicar cualquier maniobra invasiva, incluidas la angiografa y la laparotoma. 1. adecuada reposicin hidroelectroltica y la restauracin del equilibrio cido-base. Es esencial optimizar la funcin cardaca y normalizar, en lo posible, la hipovolemia, dado que los estados de hipotensin exacerban la vasoconstriccin del territorio esplcnico. En este punto, debe recordarse que algunos frmacos de uso comn poseen un efecto vasoconstrictor (por ej., digital). 2. La administracin de antibiticos permite neutralizar los efectos de la translocacin bacteriana. La antibioterapia debe cubrir grmenes anaerobios y gramnegativos. 3. Los casos que cursan con distensin abdominal pueden beneficiarse de medidas de descompresin intestinal (sonda nasogstrica) y atenuar con ello el efecto negativo de la presin endoluminal sobre la perfusin del intestino. 4. Adecuada monitorizacin de la diuresis (sonda vesical), presin pulmonar y gasto cardaco, presin arterial media y PaO2. B. Cateterismo arterial percutneo: Como ya se ha mencionado, si la condicin clnica del paciente lo permite, antes de la laparotoma resulta de utilidad obtener una visin angiogrfica del territorio esplcnico. Ello permite confirmar el diagnstico, delinear la estrategia operatoria e iniciar la perfusin de sustancias vasodilatadoras (por ej., papaverina). 1. La inyeccin intraarterial de papaverina resulta de utilidad tanto para tratar la vasoconstriccin de la IMNO, como para aliviar el vasoespasmo que acompaa a las formas oclusivas. Se recomienda utilizar

una concentracin de 1 mg/ml y una velocidad de perfusin de 30-60 mg/h. El tratamiento no puede administrarse en casos de shock y debe suspenderse de inmediato si aparece una cada repentina de la PA (sustituir por suero glucosado o salino). 2. Determinadas formas de embolia o trombosis mesentrica pueden beneficiarse adems del uso de agentes trombolticos (por ej., uroquinasa: bolus de 2 x 105 U intraarterial seguidos de perfusin de 60.000-200.000 U/hr). C. Tratamiento quirrgico: El propsito de la ciruga es repermeabilizar la luz del vaso y extirpar el tejido necrtico. La probabilidad de obtener xito en el procedimiento es mayor si se respetan los siguientes principios: y Mantener la perfusin de papaverina, antes, durante y despus de la ciruga y no retirarla hasta que haya revertido el vasoespasmo. y Revascularizar antes de resecar ya que la repermeabilizacin del vaso con frecuencia va acompaada de una espectacular mejora del intestino aparentemente infartado. y Si se aprecian extensas reas de intestino de dudosa viabilidad, extirpar nicamente el tejido claramente necrtico realizando un second look en las siguientes 12-24 h. Este intervalo permite precisar mejor el lmite del tejido viable y recuperar intestino, como resultado de la perfusin de drogas vasodilatadoras y de las medidas de reanimacin. Algunos pacientes requerirn un programa de nutricin parenteral domiciliaria para paliar las consecuencias nutricionales de un sndrome de intestino corto. D. Tratamiento especfico: a) Embolia arterial: En presencia de peritonitis es imprescindible la ciruga (embolectoma y reseccin del tejido necrtico). En ausencia de peritonitis, cabe plantear otras opciones alternativas, siempre que se trate de una embolia menor (en la embolia mayor la ciruga sigue siendo obligada, salvo contraindicacin formal). Aqullas incluyen la propia infusin de drogas vasodilatadoras, la tromblisis local con uroquinasa y la descoagulacin con heparina. La probabilidad de xito en estas opciones alternativas es mayor cuando la oclusin es parcial y el tiempo de evolucin, inferior a 12 horas (fig. 7 - 8). b) Trombosis arterial: En presencia de peritonitis debe indicarse laparotoma con la doble finalidad de efectuar revascularizacin (no es suficiente, la simple trombectoma, sino que debe asociarse una derivacin mediante reimplantacin de la arteria ocluida, bypass o injerto) y exresis del tejido necrtico, siguiendo los mismos principios enumerados con anterioridad: infusin intraarterial de papaverina, antes, durante y despus de la intervencin, no resecar intestino antes de repermeabilizar el vaso y explorar el campo operatorio 12-24 horas despus. Si el riesgo quirrgico es elevado y no existe peritonitis, puede plantearse la perfusin de agentes trombolticos o un procedimiento de revascularizacin no quirrgico (angioplastia percutnea con o sin stent). Al igual que en la embolia, los pacientes que han sobrevivido al acto quirrgico deben ser sometidos a descoagulacin sistmica a partir de las 48-72h para evitar la recidiva. c) Isquemia arterial no oclusiva: El tratamiento inicial debe ir dirigido a la correccin del factor precipitante. Cualquier intento de mejorar la perfusin intestinal resulta estril si persiste una situacin de bajo gasto. La piedra angular del tratamiento se basa en la administracin intraarterial de drogas vasodilatadoras. La perfusin de papaverina debe mantenerse hasta 24 horas despus de haber obtenido un angiograma normal. La aparicin de peritonitis en cualquier momento de su evolucin constituye indicacin de ciruga. d) Trombosis venosa mesentrica: En ausencia de peritonitis el tratamiento consiste en la descoagulacin sistmica con un bolus inicial de 5.000 UI de heparina seguido de infusin continua de 1.000 UI/h, ajustando la dosis para mantener el TTPK alargado 2-2,5 veces respecto al control. Esta pauta se mantiene durante 7-14 das, iniciando posteriormente la administracin de cumarnicos, al menos durante seis meses. En presencia de peritonitis resulta obligada la laparotoma.

ISQUEMA MESENTRICA CRNICA Definicin: Corresponde a la expresin de la enfermedad ateromatosa oclusiva a nivel visceral. Aparece cuando en el curso de la digestin ocurre una manifiesta desproporcin entre las demandas de O2 en el intestino y el flujo real proporcionado por el sistema vascular. Por lo tanto, considerando la rica anastomosis, la angina mesentrica crnica suele presentarse cuando existe estenosis en al menos 2 troncos arteriales principales (aparece en personas con marcada arterioesclerosis). Criterios diagnsticos: Cuadro clnico caracterstico denominado angina abdominal consistente en dolor abdominal que aparece precozmente tras la ingesta, incrementndose de modo gradual hasta llegar a desaparecer en el plazo de 2-3 horas. Con el paso de las semanas, el dolor conduce a una situacin de sitofobia (rechazo a los alimentos), que explica el adelgazamiento progresivo de estos pacientes. En fases avanzadas, el dolor puede llegar a hacerse continuo y persistente, una seal premonitora de infarto intestinal. Dado que el dolor abdominal postprandial no es exclusivo de la angina intestinal (tambin aparece en la lcera gstrica, la pancreatitis crnica y el cncer de pncreas) el diagnstico debe sustentarse en tres criterios: 1) clnica compatible 2) demostracin angiogrfica de obstruccin de los vasos esplcnicos 3) exclusin de otras patologas, que puedan explicar sntomas similares.
**El diagnstico es ms verosmil si se demuestra la oclusin de al menos dos de los tres vasos principales. Slo un 7% de los casos de angina intestinal muestran oclusin aislada de uno de los tres vasos. Este dato es importante, dado que algunos pacientes con dolor abdominal potprandial podran ser etiquetados como de angina intestinal , cuando en realidad sus sntomas obedecen a otra patologa. Las figuras 10 y 11 resumen la pauta de actuacin ante una IMC.

Tratamiento: El mtodo ms utilizado hasta el momento es la ciruga de revascularizacin : y bypass mediante injerto por va retrgrada o antergrada y reimplantacin de la AMS en la aorta y endarterectoma mesentrica transarterial. La mortalidad se sita por debajo del 10% y la tasa de recidiva es inferior al 10%. Los pacientes con un riesgo quirrgico alto pueden beneficiarse de una angioplastia con o sin colocacin de un stent, procedimiento que permite obtener alivio sintomtico en el 63-100% de los casos, con una baja mortalidad. Recordar: Tanto las formas arteriales como la forma aguda de la trombosis venosa comportan un riesgo vital para el paciente, debido a que el diagnstico suele efectuarse tarde, cuando el infarto intestinal es ya una realidad insoslayable. Disminuir esta elevada mortalidad obliga a considerar una serie de recomendaciones que deben iniciarse en la atencin primaria identificando y tratando a los pacientes con fibrilacin auricular (descoagulacin) y a los enfermos con sntomas claros de angina intestinal premonitores de trombosis.