ORIGINALES

La depresin en ancianos. Su coexistencia con factores estresantes, enfermedades somticas y discapacidades

I. Gmez-Feria
Centro de Salud Mental Macarena-Centro. Centro de Especialidades Virgen Macarena. Sevilla.

FUNDAMENTO: El objetivo del estudio era examinar las caractersticas que presentaban los pacientes ancianos con depresin. PACIENTES Y MTODO: Un total de 285 pacientes de 60 aos o ms se incluyeron en el estudio. Para el diagnstico se utiliz la clasificacin multiaxial de la CIE-10 con sus tres ejes (diagnstico clnico, discapacidad y factores ambientales y circunstanciales). Tambin se registraron las enfermedades somticas de estos pacientes. RESULTADOS: Un total de 207 pacientes (72,6%) presentaba depresin. Este diagnstico estaba presente en el 74,4% de las mujeres y en el 67,14% de los varones. El promedio de edad de comienzo de la enfermedad depresiva era de 54,4 aos. La distimia era la depresin ms frecuente (53,14%). Aproximadamente, la mitad de los pacientes estaban discapacitados en el funcionamiento social, familiar o en el cuidado personal. Un total de 175 pacientes (84,5%) presentaba factores ambientales que haban intervenido en la gnesis y mantenimiento de la enfermedad depresiva. El 96,1% de los enfermos depresivos presentaba enfermedades fsicas. CONCLUSIONES: El estudio revela que las depresiones en los ancianos presentan una distribucin de sexos similar, con una edad tarda de inicio y una alta frecuencia de factores ambientales estresantes y de enfermedades somticas acompaantes.
Palabras clave: Depresin en ancianos. Discapacidades. Factores estresantes psicosociales.

Depression among the elderly, its coexistence with psychosocial stressors, physical diseases and disabilities
BACKGROUND: The aim of this study was to examine the characteristics of elderly patients with depression. PATIENTS AND METHOD: 285 outpatients aged 60 years or older took part in the study. For the diagnosis the multiaxial evaluation of CIE 10 with its three axes (clinical diagnosis, assessment of functioning and environmental problems) was used. The patients physical disorders were also registered. RESULTS: There were 207 cases of depression (72.6%). This diagnosis was made in 74.4% of women and in 67.14% of men. The mean age of onset of depression was 54.4 years. The most frequent form of depression was dysthymic disorder (53.14%). Approximately half of the patients had some impairment in social functioning, family functioning or personal care. 175 patients (84.5%) had environmental problems that had contributed to the onset and persistence of depression. In addition, 199 (96.1%) depressed patients had physical disorders. CONCLUSIONS: This study reveals that depression among elderly patients is equally prevalent in men and women. Onset occurs at an advanced age and these patients have a high number of environmental stressors and physical disorders.
Key words: Depression among the elderly. Disabilities. Psychosocial stressors.

INTRODUCCIN
La depresin representa el trastorno psiquitrico ms habitual en el anciano. Las cifras de la prevalencia de la depresin en la poblacin geritrica y en el medio co-

Correspondencia: Dr. I. Gmez-Feria. Virgen de la Antigua, 4, 6.o B. 41011 Sevilla.

munitario oscilan entre el 7,7% encontrado por Forsell1 y el 14,2% en mujeres hallado por Copeland et al2. En Espaa las cifras encontradas oscilan entre el 14,8% en mujeres hallado por Dewey et al3 y el 8,33% hallado por Fernndez et al4. Cuando hacemos referencia a la frecuencia de los trastornos depresivos en los pacientes ancianos discapacitados por enfermedades somticas las cifras se incrementan, llegando en algunos estudios, como el de HarPsiq Biol 2002;9(1):13-7

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per et al5, en una muestra de enfermos hospitalizados por enfermedades fsicas, a una prevalencia de la depresin mayor del 51,7%, o en el de Barush et al6, en discapacitados somticos y no hospitalizados, del 36%. La depresin aparece en estos casos como una reaccin a las discapacidades y los dolores que la enfermedad somtica conlleva. A su vez, los ancianos que padecen de enfermedad depresiva poseen expectativas de vida ms reducidas cuando se los compara con controles mentalmente sanos7 y los pacientes ancianos deprimidos que presentan enfermedades mdicas en comorbilidad mejoran de su enfermedad somtica cuando siguen un tratamiento antidepresivo8. Los factores psicosociales adquieren una importancia primordial en el desencadenamiento y mantenimiento de la enfermedad depresiva en el anciano. La vejez puede traer consigo otras prdidas, aparte de la de la salud propia, como la muerte de familiares, la prdida de relaciones sociales, del lugar de residencia, del trabajo, la disminucin de los ingresos econmicos y del prestigio social. Los estudios de Murphy 9 y Emerson et al 10 confirman la relacin entre acontecimientos vitales graves y la depresin en el anciano. El propsito de este estudio es llegar a describir una poblacin diagnosticada de depresin y atendida en una consulta de psicogeriatra de un centro de salud mental, haciendo referencia a los diagnsticos psiquitricos y somticos, a los factores ambientales y circunstanciales que han intervenido en la gnesis y el mantenimiento de la enfermedad psiquitrica y a la discapacidad, entendiendo esta ltima tal como la define la Organizacin Mundial de la Salud11, es decir, la falta de capacidad para llevar a cabo una actividad en el nivel considerado como normal para un individuo en su situacin social especfica.

(ninguna discapacidad) hasta 5 (discapacidad mxima). Al valorar la discapacidad se tuvo en cuenta tanto la gravedad de la misma como su duracin. Las reas especficas de evaluacin aqu utilizadas slo fueron tres, ya que, debido a la edad de los pacientes, se elimin el funcionamiento ocupacional. El cuidado personal haca referencia a la higiene personal, la alimentacin, la manera de vestir, etc. El funcionamiento familiar haca referencia a las relaciones paternofiliales, la realizacin de tareas domsticas, etc. El funcionamiento en el contexto social en general haca referencia a la participacin en actividades sociales y a la calidad y cantidad de stas. Eje III. Factores ambientales y circunstanciales (cdigo Z de la CIE-10). Se realiz siguiendo el glosario de definiciones de categoras desde la Z00 a la Z99. En el caso de factores no presentes en el glosario se indic aparte. Se registraron las enfermedades somticas presentes en el momento del examen o que haban tenido un papel importante en la vida del paciente, como en el caso de intervenciones quirrgicas o enfermedades graves. Las enfermedades fueron clasificadas de acuerdo con los siguientes aparatos: cardiovasculares, pulmonares, musculosquelticas, hepatogastrointestinales, uronefrolgicas, oftalmolgicas, otorrinolaringolgicas, alrgicas, neoplsicas, hematolgicas e infecciosas. Para el anlisis estadstico descriptivo de los datos se utiliz el programa SPSS para Windows.

RESULTADOS
Un total de 207 pacientes, es decir, el 72,6% del total, presentaba depresin. De estos pacientes 160 (77,3%) eran mujeres y 47 (22,7%) varones. El porcentaje de depresiones era del 74,4% (160 de 215) en mujeres y del 67% (47 de 70) en varones, cifras muy aproximadas. El promedio de edad era de 70,8 5,9 aos, con un mnimo de 62 aos y un mximo de 90. La edad media en mujeres era de 71,0 6,2 y la edad media en varones de 69,9 5,0. El promedio de edad de comienzo de la enfermedad depresiva era de 54,4 17,1, con un mnimo de 11 y un mximo de 85 aos. En la tabla 1 se reflejan los diagnsticos (Eje I de la CIE-10) de estos 207 pacientes. Mientras que las distimias, solas o acompaadas de otro trastorno, estn presentes en el 44,4% de los pacientes, cuando tenemos en cuenta las depresiones dobles el nmero de pacientes distmicos pasa a ser de 110, es decir, del 53,14%. En la tabla 2 se detallan las edades de comienzo de la enfermedad segn los diferentes diagnsticos de la CIE10. Aunque en todos los casos la edad de comienzo es elevada, son los pacientes con trastorno bipolar los que tienen un comienzo ms precoz de la enfermedad. En la tabla 3 se indica la discapacidad de los pacientes (Eje II de la CIE-10). Aproximadamente la mitad de los pacientes estaban discapacitados. Aunque haba ms enfermos discapacitados en el cuidado personal, las discapacidades obvias, graves y muy graves, eran ms frecuentes en el medio familiar y en el funcionamiento social.

MTODOS
Se trata de un estudio observacional, descriptivo. La poblacin objeto del examen estaba formada por pacientes (n = 285; 215 mujeres y 70 varones) de 62 aos o ms que fueron atendidos en una consulta de psicogeriatra durante un ao. Entre estos pacientes se seleccionaron a los que presentaban trastornos depresivos (n = 207; 160 mujeres y 47 varones), segn los criterios de la CIE-10. Se consider tambin enfermos depresivos a aquellos que presentaban trastornos adaptativos depresivos y a aquellos con trastornos mixtos ansioso-depresivos. En todos los pacientes se obtuvieron las siguientes variables sociodemogrficas y clnicas: edad, sexo, edad de comienzo de la enfermedad, diagnstico clnico, discapacidad, factores ambientales y enfermedades somticas. Se utiliz la clasificacin multiaxial de la CIE-10: Eje I. Diagnstico clnico (cdigo F00-F99). Eje II. Discapacidad (cuidado personal, funcionamiento en familia, comportamiento social en general). En el curso de la entrevista, la discapacidad se puntu en una escala desde 0

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TABLA 1. Diagnsticos (Eje I CIE-10)

Distimia (F34.1) Distimia (F34.1) + trastorno neurtico (F40-F49) Distimia (F34.1) + trastorno consumo de alcohol (F10) Distimia (F34.1) + trastorno mental orgnico (F00-F09) Distimia (F34.1) + trastorno ideas delirantes (F22) Total distimias Episodio depresivo (F32) Episodio depresivo (F32) + trastorno neurtico (F40-F49) Episodio depresivo (F32) + distimia (F34.1) (depresin doble) Episodio depresivo (F32) + trastorno ideas delirantes (F22) Total episodios depresivos Trastorno depresivo recurrente (F33) Trastorno depresivo recurrente (F33) + distimia (F34.1) (depresin doble) Trastorno depresivo recurrente (F33) + trastorno neurtico (F40-F49) Trastorno depresivo recurrente (F33) + trastorno por consumo de alcohol (F10) Total trastornos depresivos recurrentes Trastorno adaptativo depresivo (F43.2) Trastorno adaptativo (F43.2) + otros trastornos neurticos (F40-F49) Trastorno adaptativo (F43.2) + retraso mental leve (F70) Trastorno adaptativo (F43.2) + trastorno consumo alcohol (F10) Total trastornos adaptativos depresivos Trastorno mixto ansioso-depresivo (F41.2) Trastorno mixto ansioso depresivo (F41.2) + otros trastornos neurticos (F40-F49) Total trastornos mixtos ansiosos-depresivos Trastorno bipolar (F31) Total 75 11 4 1 1 92 (44,4%) 26 6 5 1 38 (18,36%) 25 13 6 2 46 (22,2%) 14 3 1 1 19 (9,2%) 4 2 6 (3,0%) 6 (3,0) 207 (100%)

TABLA 2. Edad de comienzo (aos)

Trastorno bipolar Trastorno depresivo recurrente Distimia Trastorno mixto ansioso-depresivo Episodio depresivo Trastorno adaptativo 41,0 18,4 50,3 16,4 53,4 16,9 58,7 9,5 64,5 8,9 69,5 7,1

TABLA 3. Discapacidad (Eje II de la CIE-10)

Discapacidad en el cuidado personal Sin discapacidad Discapacidad mnima Discapacidad obvia Discapacidad grave Discapacidad muy grave Discapacidad mxima Discapacidad en el medio familiar Sin discapacidad Discapacidad mnima Discapacidad obvia Discapacidad grave Discapacidad muy grave Discapacidad mxima Discapacidad en el funcionamiento social Sin discapacidad Discapacidad mnima Discapacidad obvia Discapacidad grave Discapacidad muy grave 127 42 17 15 4 2 114 31 35 21 6 0 114 31 35 21 6 61,4% 20,3% 8,2% 7,2% 1,9% 1,0% 55,1% 15,0% 16,9% 10,1% 2,9% 0,0% 55,1% 15,0% 16,9% 10,1% 2,9%

TABLA 4. Factores ambientales y circunstanciales (Eje III de la CIE-10)

Problemas relacionados con la familia (Z 63) 139 (67,1%) Enfermedades somticas propias 43 (20,8%) Problemas relacionados con el ambiente social (Z 60) 24 (11,6%) Problemas relacionados con hechos negativos en la niez (Z 61) 10 (4,8%) Problemas relacionados con la economa familiar y la vivienda (Z 59) 10 (4,8%) Problemas relacionados con el empleo y el desempleo (Z 56) 9 (4,3%) Problemas relacionados con hechos legales (Z 65) 4 (1,9%)

Un total de 175 pacientes (84,5%) presentaba factores ambientales y circunstanciales (Eje III de la CIE-10) que haban intervenido en la gnesis y el mantenimiento de la enfermedad depresiva. En la tabla 4 se incluyen estos factores ambientales. Observamos cmo los problemas familiares estn presentes en el 67,1% de los pacientes, a los que siguen las enfermedades somticas propias y las limitaciones impuestas por stas. Este ltimo factor ambiental no aparece en el cdigo Z de la CIE-10. En la tabla 5 se exponen los tipos de problemas familiares que aparecen como factores ambientales desencadenantes o mantenedores de la enfermedad depresiva. Observamos cmo la muerte o la enfermedad de un familiar es el factor ms frecuente. De los 207 pacientes depresivos, 199 (96,1%) presentaban enfermedades somticas. De stos, 121 (58,5%) presentaban enfermedades de tres o ms aparatos. En la tabla 6 se reflejan las enfermedades somticas por aparatos. Las enfermedades musculosquelticas (56,0%) y las cardiovasculares (55,6%) son las ms frecuentes.

TABLA 5. Problemas relacionados con la familia

Muerte de un miembro de la familia (Z 63,4) Problemas de salud dentro de la familia (Z 63,7) Conflictos entre esposos o pareja (Z 63,0) Discordia familiar sin especificacin (Z 63,8) Ausencia de un miembro de la familia (Z 63,3) Soporte familiar inadecuado (Z 63,2) Rotura familiar, separacin o divorcio (Z 63,5) Otros problemas familiares inespecficos (Z 63,9) Familiar dependiente que necesita cuidados (Z 63,6) 59 (33,7%) 51 (29,1%) 32 (18,3%) 26 (14,9%) 9 (5,1%) 8 (4,6%) 6 (3,4%) 5 (2,9%)

1 (0,57%)

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TABLA 6. Enfermedades somticas

Musculosquelticas Cardiovasculares Endocrinometablicas Hepatogastrointestinales Oftalmolgicas Uronefrolgicas Neurolgicas Ginecolgicas Pulmonares Neoplsicas Otorrinolaringolgicas Dermatolgicas Infecciosas Alrgicas Hematolgicas 116 115 77 67 35 27 23 20 12 9 6 3 2 2 1 (56,0%) (55,6%) (37,2%) (32,4%) (16,9%) (13,0%) (11,1%) (9,7%) (5,8%) (4,3%) (2,9%) (1,4%) (1,0%) (1,0%) (0,5%)

En la tabla 7 se incluye la relacin entre el diagnstico de los pacientes y los factores ambientales. Como era de esperar, los factores ambientales son ms frecuentes en los trastornos adaptativos (100%), en la distimia (92,4%) y en el trastorno mixto (83,3%). Con referencia a la distimia los pacientes con esta enfermedad tenan una edad media de 70,0 6,1, similar a la del grupo total de deprimidos. De estas distimias slo 8 (8,7%) eran precoces, es decir, haban comenzado antes de los 21 aos. El promedio de edad de comienzo de la distimia era de 53,4 16,9 aos, edad tambin similar a la del grupo total de deprimidos. Los factores ambientales eran ms frecuentes en la distimia tarda, apareciendo stos en 79 pacientes (94,0%), mientras que en la distimia precoz aparecan en 5 pacientes (62,5%).

DISCUSIN
En esta serie de pacientes ancianos deprimidos destaca una distribucin por sexos similar entre mujeres y varones (74,4/67,14%), en contraste con poblaciones de menos edad donde la relacin suele ser de 2:1 a favor de las mujeres. El comienzo de la enfermedad depresiva en todos los diagnsticos fue tardo, con una edad promedio de comienzo de 54,4 aos. Este dato del comienzo tardo, como el anterior, ha sido sealado sobre todo en el caso de las distimias. As, Devanand et al12,13 encuentran en sus pacientes distmicos de edad avanzada una distribu-

cin por sexos parecida, una edad promedio de comienzo de 52 aos, similar a la nuestra, as como una mayora de distimias tardas, con menos trastornos de la personalidad y distintos tipos de stos y menos trastornos comrbidos del eje I que los sealados en las distimias precoces. En nuestro medio, Menchn Magria14 apoya tambin la existencia de una distimia tarda, distinta a la precoz, en la que los factores estresantes adversos y crnicos seran ms importantes. De esta manera, la distimia tarda aparecera en personas con una personalidad ms conservada y sometida a importantes factores estresantes. Pero, qu ocurre con las distimias y los episodios depresivos de aparicin precoz?, son menos frecuentes a estas edades porque han mejorado? Es destacable tambin en nuestra muestra la discapacidad de los pacientes, medida a travs del eje II de la CIE-10. Observamos cmo casi la mitad de los pacientes presentan alguna discapacidad y, al tratarse de un grupo de pacientes depresivos las discapacidades obvias, graves y muy graves, aparecen con ms frecuencia en el funcionamiento en familia y en el comportamiento social en general. Otro hecho que llama la atencin es la gran importancia que adquieren los problemas relacionados con la familia, en el caso de fallecimiento o enfermedad de un familiar, respecto al desencadenamiento y el mantenimiento de estas depresiones. No son los problemas econmicos ni la soledad los factores estresantes ms importantes, sino la familia y todo lo relacionado con ella. Aunque estos factores son ms frecuentes en los trastornos adaptativos, en la distimia y en los trastornos mixtos, su nmero es elevado en todos los diagnsticos. Observamos en nuestra muestra de ancianos deprimidos una alta tasa de enfermedades somticas. Ya hemos comentado cmo la frecuencia de la depresin en el anciano fsicamente enfermo es muy elevada. La coexistencia de la depresin y la enfermedad somtica parece estar provocando una doble va de interaccin: por una parte la enfermedad fsica interfiere la recuperacin de la depresin y, por otra, la depresin interfiere la recuperacin de la enfermedad somtica. Aunque en esta muestra las enfermedades musculosquelticas y las vasculares han sido las ms frecuentes, hemos observado que fueron las oftalmolgicas, con la prdida a veces irreversible de la visin que originan, las ms depresgenas.

TABLA 7. Relacin entre el diagnstico y los factores ambientales

Trastorno bipolar Sin factores ambientales Con factores ambientales Total 2 4 (66,7%) 6 Episodio depresivo 11 27 (71,0%) 38 Trastorno depresivo recurrente 11 35 (76,1%) 46 Distimia 7 85 (92,4%) 92 Trastorno adaptativo 0 19 (100%) 19 Trastorno mixto 1 5 (83,3%) 6

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