I.

Moldovanu

Durerea
Durerea este considerat ca cel mai precoce simptom natural al unei maladii. Fiind i cel mai comun simptom n medicin, fenomenul durerii servete ca un semnal de alarm, informndu-l pe subiect de existena sau pericolul unei eventuale leziuni tisulare deteriorante. Ea mobilizeaz toate sistemele funcionale de supraveuire ale organismului pentru nlturarea aciunii factorilor nocivi. Se cunoate pericolul absenei senzaiei de durere la om descris ntr-o serie de cazuri clinice, absen, ce poate duce la leziuni grave neobservate iniial de pacient. n acelai timp durerea cronic, ea nsei, devine adesea o problem grav att pentru pacieni ct i pentru medicii care o trateaz. Una din definiiile mai cuprinztoare ale durerii consider c durerea este o experien senzorial i emoional dezagreabil, condiionat de o leziune tisular veritabil sau potenial, sau o descriere n termeni ce se refer la o asemenea leziune (Asociaia Internaional de Studiu a Durerii, 1994). Trei aspecte importante ale durerii se conin n aceast definiie. 1 .Durerea fiind un fenomen senzorial (senzitiv) este ntr-un mod obligatoriu asociat de o trire emoional neplcut. Uneori emoiile intense sau strile patologice afective (anxietatea, depresia, isteria, agresivitatea ) pot considerabil amplifica senzaia de durere. n aceste cazuri modificrile structurale minore sunt uneori nsotite de un sindrom algic puternic condiionat n mare msur de mecanismele afective. Mai mult dect att, durerea intens uneori poate persista la pacient chiar n lipsa oricror modificri structurale - aa numita durere psihogen. 2. Ca model clasic de fenomen algic postulat n definiia de mai sus se evoc o anumit leziune tisular responsabil de apariia durerii. Deteriorarea tisular veritabil genereaz senzaii recunoscute de subiect ca durere. n cazul unor modificri incipiente cnd apare un risc al unei leziuni (leziune potenial) senzaiile neplcute sunt n fond din acelai registru algic. 3. Analiza de ctre medic a limbajului durerii ,adic descrierea de ctre pacient a senzaiilor sale are o mare importan clinic. Descrierea n termeni identici a senzaiilor de provenien lezional presupune prezena durerii la pacient. i invers, n alte cazuri termenul comun de durere utilizat de pacieni, fiind descifrat (adic povestit de el i cu alte calificative) denot adesea un spectru de senzaii care de fapt nu sunt din cel al fenomenului durerii i sugereaz mai degrab senzaii senestopatice la un bolnav cu o stare ipohondriac.
De meniionat c toate ncercrile nenumrate de a msura obiectiv durerea, care, de fapt, este un fenomen subiectiv prin excelen au euat cu desvrire. Se pot obiectiviza fenomenele asociate durerii, ca tulburrile vegetative, comportamentul motor sau verbal al pacientului, etc, dar nu i realitatea subiectiv a durerii. Din contra, estimarea sau msurarea dureii o poate face doar subiectul n cauz cu ajutorul aa numitei scri vizual-analogice, care const dintr-o linie dreapta, la un capat al creia, conventional se noteaz cifra 0 i se consider indicele ce indic lipsa oricarei dureri, iar la alt capat cifra 10, indicele durerii maxime posibile, pe care i-o poate nchipui pacientul. Intre aceste dou extreme pacientul i-i noteaz cu o linie (sau cu o cifr) gradul de intensitate a propriei durerii pe care o simte n momentul interogrii sau n trecut.

Anatomia i patofiziologia durerii.

Sistemul de percepie i de transmitere a durerii (nocicepia, algocepia) n mare msur coincide cu cile de transmitere a sensibilitii superficiale (vezi capitolul Sensibilitatea). Doar o serie de particulariti specifice percepiei algice cer a fi menionate. Receptorii de durere i aferenele periferice Dou teorii clasice contradictorii referitor la recepia durerii (nocicepia) ncercau s explice apariia senzaiei dureroase. Una din ele teoria specificitii a lui von Fray afirma c durerea ca i senzaiile tactile i termice au structuri distinctive n piele i fiecare stimulent specific ale acestor structuri este conectat cu calea specific spre centru. Teoria intensivitii, ulterior denumit i teoria patternului de sumare (autor Goldsheider) afirma contrariul: nu exist receptori specifice de durere; senzaia de durere rezult din sumarea impulsurilor stimulenilor termici i de presiune. Cercetrile moderne n mare msur au reconciliat aceste diverse puncte de vedere. Se consider c nociceptorii se mpart n trei categorii: termici, mecanici i polimodali precum i o clas de nociceptori silanioi. Nociceptorii termici sunt activai de temperaturi nalte (>45 ) sau joase ( <5) i sunt asociai fibrelor A-delta cu diametru mic prost mielinizate ce conduc impulsurile cu viteza de 5-30 m/sec. Nociceptorii mecanici sunt activai de presiuni intense exercitate asupra pielii i ei la fel sunt conectai cu fibrele A-delta. Nociceptori polimodali activai de stimuleni mecanici, termici (temperatur nalt ori joas) sau chimici sunt asociai fibrelor C nemielinizate cu vitez mic de conducere pn la 1 m/sec. Primul neuron de transmitere a durerii se afl n ganglionul spinal. Rolul coarnelor posterioare n transmiterea durerii. Cercetrile citoarhitectonice ale lui Rexed (1954) au constatat structura laminar a cornului posterior. Neuronii sunt aranjai ntr-o serie de 6 straturi) laminile lui Rexed). (Des.1) Relaiile dintre neuronii diferitor lamine ntre ele i cu fibrele ascendente i descendente permite modularea recepiei durerii la nivel segmentar sub influena diferitor factori a sistemului nociceptiv i antinociceptiv. De la celulele cornului posterior se ncepe al II-lea neuron, care are conexiuni cu celulele cornului lateral i anterior, asigurnd la nivel spinal reflexele somatice i vegetative asociate fenomenului algic. Majoritatea fibrelor neuronului II ce asigur transmiterea durerii se proiecteaz contralateral (doar o mic parte ipsilateral) spre nivelele superioare. Cile aferente ale durerii. Aferenele nociceptive ncruciate se situeaz pe partea intern a tractului spino-talamic, asigurnd transmiterea rapid a durerii (aferenele rapide) i se termin n nucleele ventro-laterale ale talamusului. Dup conexiunea lor cu neuronii acestor nuclee (neuronul III) impulsurile vin n scoara somato-senzorial. Aferenele lente (tractul spinoreticular, spinomezencefalic, cervicotalamic i spinohipotalamic, i a.) se proiecteaz n formaia reticulat, talamus, neuronii

paraapeductali, hipotalamus i nucleele intralaminare talamice, conectndu-se mai departe cu structurile sistemului limbic i alte formaiuni cerebrale. Aceste ci de transmitere lent a durerii genereaz senzaii difuze, ru localizate, venite de la structurile profunde ale corpului. Talamusul Dou grupuri de nuclee lateral i medial ale talamusului primesc informaie nociceptiv. Grupul nuclear lateral (nucleul ventroposterior medial i nucleul posterior) primete informaia prin intermediul tractului spinotalamic. Leziunea tractului spinotalamic sau a traiectului su provoac durere sever numit durere central. Un mic infarct, de exemplu, n regiunea talamic ventroposterolateral condiioneaz apariia sindromului talamic Dejerine-Roussy care se manifest prin dureri spontane de caracter arztor i alte senzaii neplcute (dizestezii) n diverse regiuni ale corpului unde de regul factorii nocivi nu provoac durere. Grupul nuclear medial (nucleul central lateral, complexul intralaminar) recepioneaz impulsuri de la tractul paleospinal. De la nucleele talamice ncepe al III neuron nociceptiv ce se proiecteaz pe scoara cerebral. Cortexul cerebral Cercetrile actuale au demonstrat c percepia durerii este un fenomen complex, ce este influenat de experiena anterioar i de contextul n care se produce stimularea nociv. La stimularea nociceptiv rspund selectiv anumii neuroni din diverse regiuni ale scoarei cerebrale. O parte din aceti neuroni sunt localizai n cortexul somatosensorial n zone destul de limitate. Deci ei nu contribuie la durerile difuze, caracteristice pentru majoritatea durerilor clinice. Cercetrile prin tomografia cu emisie de pozitroni (PET) efectuate la om au artat includerea n raspunsul la stimulenii nociceptivi a dou regiuni corticale: girus cinguli i cortexul insular. Girus cinguli este o parte a sistemului limbic i se consider responsabil de componenta emoional a durerii. Cortexul insular este direct conectat cu nucleele mediale, ventrale i mediale posterioare ale talamusului. Neuronii cortexului insulei prelucreaz informaia parvenit din mediul intern al corpului contribuind la apariia componentei vegetative (autonome) a rspunsului la durere. Leziunea scoarei insulei duce la apariia unui sindrom numit asimbolia durerii: patienii percep stimulenii nociceptivi ca stimuleni durerosi, pot deosebi durerea acut de cea surd dar nu au reacii vegetative adecvate asociate rspunsului dureros. Cortexul insular se consider c integreaz componentele senzoriale, afective si cognitive ale durerii. Scoara cerebral poate modifica prin cile sale descendente cortico-fugale percepia dureroas. ( vezi mai jos). Sistemele descendente de modulare a durerii Descoperirile stiinifice ale ultimilor ani au modificat esenialmente conceptul iniial despre durere ca un fenomen doar perceptiv condiionat de stimulenii nociceptivi cu transmitere aferent de la periferie spre centru. S-a dovedit c nivelele superioare ale sistemului nervos pot modula nocicepia prin intermediul anumitor mecanisme. Care sunt aceste mecanisme?

S-a descoperit un sistem de ci nervoase, (des.1) care pornesc de la cortexul frontal i hipotalamus spre celulele regiunei periapeductale ale trunchiului trecnd spre medula ventromedial, apoi in fasciculele dorsolaterale ale maduvei spinrii spre coarnele posterioare (laminele I,II i V). Desenul 1 (vezi la sfritul acestui capitol) n 1969 Reynolds a constatat c stimularea substanei cenuii periapeductale la obolani produce o anestezie profund fr a altera comportamentul sau activitatea motorie a acestora. Stimularea i altor structuri discrete n regiunele mediale i caudale ale diencefalului precum i a unor formaiuni rostrale ale trunchiului cerebral produce acelai efect. A fost de fapt descoperit un sistem neuronal intern de analgezie . Teoria porii de control a durerii. Ideea c durerea este rezultatul unui echilibru a activitii nociceptive i nonnociceptive (antinociceptive) a fost formulat n 1965 de ctre Melzac i Wall n teoria porii de control a durerii. Aceast teorie este una din cele mai productive n problema durerii n pofida faptului c bazele ei anatomice i fiziologice nu au fost pe deplin elucidate. Impulsurile, trecnd prin fibrele de diametru mic de transmitere ale durerii deschid poarta sistemului nervos pentru transmiterea ulterioar a durerii spre structurile centrale (des.2). Desenul 2 (vezi la sfritul acestui capitol) Dou mecanisme pot nchide aceast poart: impulsurile survenite prin fibrele de diametru mare i influenele descendente realizate pe cile recent descoperite de modulare ale durerii. Mecanismele aciunii prin fibrele periferice de diametru mare care inchid poarta constau n faptul c durera din esuturile profunde (muschi, articulaii) poate fi micorat printr-o contraaciune asupra receptorilor pielii. Acest mecanism st la baza utilizrii metodei de stimulare electric transcutanat. O alt metod recent fondat pe acelai principiu este instalarea electrostimulatorilor nervilor occipitali n cazurile de nevralgii persistente ale acestor nervi. A doua posibilitate de a nchide poarta din interior este legat cu stimularea cilor descendente de control a durerii, stimulare, care deasemenea excit interneuronii spinali inhibitori situai n straturile profunde ale coloanelor posterioare ce stopeaz transmiterea sinaptic ascendent. Deci, n sistemul nervos exist o interaciune echilibrat dintre intensitatea stimulenilor i reacia la aceti stimuli la toate nivelele de organizare ale sistemului nociceptiv. Mecanismele opiacee de control ale durerii Receptorii pentru opiacee i pentru liganzii acestora, endorfinele sunt larg rspndite n sistemul nervos. Astfel, ei au fost gsii n aferenele primare (fibrele A-delta si C), n neuronii cornului posterior, n nucleii rafeului bulbar, substana

cenusie periapeductal, locus coeruleus, ganglionii bazali, talamusul lateral, hipotalamus, nucleii amigdalei. Efectul analgetic al opiaceelor este legat cu mecanismul pre- i postsinaptic, iar potenialul lor analgetic este direct proporional cu afinitatea lor fa de receptori. Dup descoperirea receptorilor specifici opiacei n sistemul nervos s-au mai gsit i alte peptide analgetice. Aceste substane endogene asemntoare cu morfina au fost numite endorfine. Mai larg au fost studiate beta-endorfinele i alte dou peptide: encefalinele i dinorfinele. Ele au fost gsite n concentraie mrit mai ales n mezencefal. La nivel spinal receptorii opiacei sunt n marea lor majoritate encefalinici. Constructul teoretic al rolului encefalinelor (i substanei P) n punctul de intrare a fibrelor de durere n mduva spinrii este prezentat n des. 3. Desenul 3 (vezi la sfritul acestui capitol) Efectele centrale n situaia de durere (dup cum rezult din cele relatate mai sus) sunt condiionate de sistemele ascendente (nociceptive), sistemele descendente de control ale durerii (antinociceptive) n interaciunea lor reciproc i cu utilizarea la nivel biochimic a neurotransmitorilor. O eventual deficien n sistemul opiaceelor ntr-o zon anumit ar putea uneori explica persistena durerii. Din acest punct de vedere adicia morfinic (narcomania) precum i abstinena pot fi nelese innd cont de faptul c unele din aceste peptide opiacee reduc att durerea ct i simptomele de abstinen. Tulburrile producerii neurotransmitorilor n regiunea limbic poate fi responsabil de dereglrile emoionale, n special ale depresiei. Efectul peptidelor opiacee poate fi invocat n explicaiile unor fenomene ce rmn deocamdat misterioase. Aa de exemplu, efectul placebo, mecanismele analgetice ale acupuncturii, absena durerii n strile de stres acut sau n timpul naterii fr dureri (observat n unele populaii aborigene din America de Sud) toate aceste fenomene pot fi descifrate din punct de vedere al mecanismului activrii sistemului endogen prin eliberarea endorfinelor, mecanism strns legat de activarea neurogen. n concluzie vom meniona urmatoarele. Durerea este un fenomen perceptiv complex asociat cu dou componente obligatorii: emoional i cognitiv. Fiind un fenomen perceptiv bazal, durerea este n acelai timp puternic influenat de starea emoional a subiectului, de contextul cognitiv i cultural ale mediului extern. Foarte dependent de experiena individual, durerea este adesea diferit de la subiect la subiect, ceea ce creaz uneori dificulti n tratament. Dezvoltarea important a acestui domeniu n medicin i n cadrul ansamblului de discipline neurologice (neurotiinele) permit crearea diferitor abordri noi in tratamentul durerii: stimularea transcutan, stimularea direct a nervilor pentru reducerea durerilor periferice (dar, care de regul, au i componente centrale importante), stimularea unor structuri ale trunchiului cerebral cu scopul activrii sistemelor endogene de control ale durerii, utilizarea intratecal i epidural a preparatelor opiacee pentru a stopa durerea la nivel spinal, etc.

Unele aspecte clinice ale durerii Clasificarea dureii. Din perspectiv temporal se deosebesc trei variante de durere. 1. Durerea tranzitorie apare la activarea sistemului nociceptiv n absena leziunilor tisulare importante. n experiena clinic aceste dureri au loc n cazul injeciilor intramusculare sau intravenoase. 2. Durerea acut este un semnal biologic adaptiv despre nceputul sau prezena unei leziuni. Durata durerii depinde de timpul necesar pentru restabilirea esuturilor lezate. Cauzele neurologice ale durerii acute pot fi leziunele traumatice, infecioase, dismetabolice .a. ale sistemului nervos periferic i cenral, meningelor creierului, manifestndu-se mai frecvent prin sindroamele nevralgice i mialgice. Durerea acut la randul ei poate fi divizat n durere superficial, profund, visceral i referit. 3. Durerea cronic depete perioada de restabilire (regenerare) a esuturilor lezate i de obicei este considerat dup 3-6 luni de la debut. Dac durerea acut este de regul un simptom, apoi durerea cronic devine de fapt o entitate clinic o maladie. Ea este o problem actual mai ales n neurologie. La baza dureii cronice poate fi un proces patologic n sfera somatic, o disfuncie primar sau secundar a sistemului nervos periferic sau central; ea mai poate fi condiionat i de factori psihici. n mod general mecanismele durerii cronice pot fi de ordin central, periferic, combinat (periferic-central) i psihogen. Din punct de vedere patofiziologic durerea poate fi clasificat dupa cum urmeaz: Durerea nociceptiv apare n cadrul leziunilor tisulare, care excit receptorii de durere i fibrele aferente somatice sau viscerale. Durerea este acut, tranzitorie, bine localizat, cu excepia durerii viscerale i referite, care nu totdeauna poate fi strict localizat de pacient. Durerea neuropatic este provocat de leziunea sau modificarea strii sistemului somato-senzorial periferic sau central. Durerea poate fi i n lipsa unui factor lezional algic primar i se manifest specific, adesea e prost localizat fiind asociat cu diferite dereglri ale sensibilitii superficiale. Durerea neuropatic nu e sensibil la morfin i alte preparate opiacee n doze terapeutice obinuite , ce vorbete despre mecanisme patofiziologice deosebite de durerea nociceptiv. Termenul de durere neuropatic mai frecvent se foloseste pentru toate durerile cauzate de leziunile cilor senzitive att periferice ct i centrale. Fiind ntlnite mai frecvent n leziunile periferice (neuralgii, neuropatii, radiculopatii, gangliopatii, etc) durerea neuropatic, dup cum a fost menionat, poate avea i provenien central. Durerea central este provocat de leziunea cilor spino-talamo-corticale, ntlnindu-se cel mai frecvent n tulburrile vasculare cerebrale. Caracteristicele clinice majore ale durerii neuropatice sunt urmtoarele. Durerea adesea poate fi cu senzaie de arsur, este aspr, chinuitoare, uneori se amplific

paroxistic, acut, fulgurant. Asocierea alodiniei, hiperalgiei i hiperpatiei (vezi tabelul) este un lucru obinuit. Disfuncia simpatic este prezent mai ales n leziunile nervilor periferici. Instalarea durerii poate fi imediat sau tardiv, iar intensiatea ei este frecvent influenat de oboseal, emoii, stresuri, probleme i conflicte psihice. Fomenologia durerii i altor tulburri de sensibilitate legate cu durerea neuropatic. __________________________________________________________________ Hiperestezia - creterea sensibilitii cutanate Hiperalgia creterea sensibilitii cutanate i micorarea pragului durerii la iritarea local a regiunii afectate Alodinia reacie excesiv dureroas la stimuli nedureroi la contact direct (tactili sau termici) sau indirect (lumin, sunet) Hiperpatia reacii durerose puternice ce apar la stimulri repetate i persistena durerii chiar i dup ncetatea stimulrii. Cauzalgia durere nevralgic continu, insuportabil cu nuan de arsur ce iradiaz spre radcina membrului i uneori se calmeaz cu comprese reci, se accentueaz la atingerea regiunii respective, la micri, emoii. Se asociaz cu alodinie, hiperpatie, disfuncie vasomotorie, senzaie de arsur i cu modificri trofice ulterioare. Anestezia dolorosa prezena durerii n zonele lipsei sensibilitii superficiale
_____________________________________________________________________________________________

Mecanismele durerii n cadrul leziunii nervilor periferici (neuropatia periferic) par a fi legate cu rapiditatea modificrilor degenerative a fibrelor cu diametru mic (neuropatia diabetic, amiloid, etc). Existena n aceste cazuri a unei activiti nociceptive prelungite n periferie poate modifica funcia neuronului din cornul posterior, care ncepe s rspund la impulsuri aferente de prag sczut, deschizandu-se poarta de control pentru impulsurile nociceptive spre centru. Aceasta poate contribui la instalarea alodiniei i hiperpatiei. Durerea central, care apare n leziunile spino-talamo-corticale are alte mecanisme. Ea se consider condiionat i de deaferentarea spino-talamic asociat leziunilor menionate. Complexitatea patogenezei durerii neuropatice devine tot mai evident odat cu cercetrile avansate n acest domeniu. Mecanismele centrale de hipersensibilitate, sensitizare, reactivitate exagerat a sistemului nociceptiv, insuficiena mecanismelor de inhibiie, disfuncia la nivel de neurotransmitori, implicarea mecanismelor vegetative, influenele psihice afective sau cognitive toi aceti factori pot juca un rol concret, important n cazul pacienilor cu durere cronic de tip neuropatic. Durerea psihogen este un al treilea tip de durere i ea apare n absena oricrei leziuni organice, depinznd n mare msur de particularitile personalitii pacientului. Uneori durerea poate fi o manifestare a unei tulburri afective (de

exemplu depresia mascat) sau poate avea un anumit sens psihologic n sistemul de semnificaii simbolice individuale. Principiile generale de tratament ale durerii. Principiile de tratament pot fi repartizate n dou abordri principiale. Lichidarea sursei de durere (maladia sau leziunea concret) si restabilirea esuturilor lezate. I. Terapia durerii propriu zise, adic influena asupra mecanismelor i diferitor componente ale durerii la diferite nivele - nivelul local-periferic: contrastimularea, adic aplicarea local de cldur, frig, vibraii, ultrasunet, stimularea electric transcutan, utilizarea anestezicelor local (capsaicin, capsin), etc. - nivelul nervilor periferici: stimularea electric a nervilor periferici, denervarea alcoolic i fenolic - nivelul coarnelor posterioare: injecii locale de anestezice i opiacee administrate epidural ori subdural sau administrarea medicamentelor pe cale sistemic (analgezicile simple, antiinflamatoarele non-steroide i opiaceele slabe, preparatele antiepileptice i medicamente cu aciune asupra receptorilor glutaminici). - nivelul mecanismelor centrale: utilizarea medicamentelor psihotrope (antidepresive, tranchilizante, neuroleptice, .a) i a msurilor psihologice. n ultimii ani indicaiile penru tratamentul chirurgical a dureri cronice (utilizate anterior destul de larg) au devenit cu mult mai restrnse . ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Desenul 1. Cile de conducere modulatoare a durerii din SNC. Impulsurile cu originea din cortexul frontal i hipotalamus se proiecteaz la celulele din substana cenuie periacveductal a mezencefalului, care controleaz celulele de transmitere a durerii din coarnele dorsale prin intermediul celulelor din bulbul rostro-ventral.

Hipotalamus Mezencefal

Punte

Bulb

Mduva spinrii

Desenul 2.
Fibr de diametru mare

Control central

Fibr de diametru mic