Publicado en forma impresa como: Montgomery. W. (2008).

Ciencia conductual y
aplicaciones clínicas en el presente: ¿Por qué su eficacia? En W. Montgomery y A.
Quintana (Coords.), Saberes vigentes en la psicología (pp. 193-212). Lima:
Facultad de Psicología de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
ISBN: 978-9972-9779-9-2

CIENCIA CONDUCTUAL Y APLICACIONES CLÍNICAS

EN EL PRESENTE: ¿POR QUÉ SU EFICACIA?

William Montgomery Urday

Facultad de Psicología
Universidad Nacional Mayor de San Marcos

En este ensayo se discute la cuestión relativa al por qué de la eficacia empíricamente certificada de las
diversas terapias conductuales, conductual-cognitivas y cognitivo-conductuales en el ámbito clínico. Se
propone que semejante eficacia se debe, fundamentalmente, a la articulación paradigmática característica
de la psicología conductista, referente a una filosofía de la praxis que guía métodos y procedimientos
tecnológicos hacia la solución de problemas, sin importar la vertiente terapéutica conductual de que se
trate. Se destacan orientaciones y aportes conceptuales de ciertas tendencias modernas, y se detallan
algunos métodos y procedimientos comunes a la mayoría de los enfoques.

Palabras claves: Terapias conductuales y cognitivas, alianza terapéutica, articulación paradigmática,

eficacia de las terapias.

En los últimos tiempos se viene notando un renovado interés por la investigación rigurosa
de la eficacia de las intervenciones clínicas (tratamientos psicológicos con apoyo empírico), en
algunos de los principales centros de producción y divulgación tecnológica mundial. En todos
los casos, las pesquisas han mostrado que no todas las terapias existentes en el mercado tienen
el mismo grado de eficacia ni la misma posibilidad de ser científicamente validadas. Asimismo,
se advierte una predominancia cercana al setenta por ciento de los tratamientos conductuales,
conductual-cognitivas o cognitivo-conductuales como ingenierías confiables y recomendables
para solucionar diversos problemas psicológicos. Utilizo aquí la distinción que hace Anicama
(1991) entre intervenciones conductual-cognitivas y cognitivo-conductuales, en razón de su
cercanía mayor o menor con el método y la teoría conductual clásica.
Al presente también hay un movimiento que viene ocupándose de estudiar el impacto de
las relaciones terapéuticas sobre la eficacia de los tratamientos. Todo eso lleva a fijar el foco de
atención sobre los procedimientos que distinguen y cualifican a la ciencia conductual en sus
aplicaciones clínicas, tanto en lo que se refiere a su integración entre el análisis experimental y
funcional como en lo que respecta a su particular concepción de la "alianza terapéutica".
Consecuentemente en esta comunicación se presenta una idea acerca del estado actual de la
tecnología clínica disponible desde las distintas vertientes conductuales, su metodología
estándar de evaluación y los quehaceres de la labor intraconsulta que son característicos al
ejercicio psicoterapéutico individual.

El veredicto del pájaro Dodo

Para entrar en materia comenzaré por hacer mención del célebre cuento infantil de Lewis
Carroll, llamado "Alicia en el País de las Maravillas". Uno de los capítulos de esta narración se
refiere a una carrera que tuvo lugar entre varios animales mojados que querían secarse y todo a
sugerencia de un pájaro Dodo. Esta ave había pensado con razón que si corrían locamente
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durante cierto tiempo ellos se secarían. Y en efecto, así sucedió. Cuando el Dodo se dio cuenta
de esto, dio la voz de detenerse, pero entonces todos se agruparon a su alrededor, preguntando:
— "¿Quién ha ganado?"
— "El Dodo" -dice Carroll- tras largas cavilaciones, "estuvo largo rato reflexionando con un
dedo apoyado en la frente, mientras los demás esperaban en silencio. Por fin el Dodo dijo:
Todos hemos ganado y todos tenemos que recibir un premio".
Esta frase, conocida en la historia literaria como "el veredicto del pájaro Dodo" fue traída
a colación en una investigación realizada por Luborsky, Singer y Luborsky (1975), en la que se
hizo una valoración del efecto de todos los enfoques psicoterapéuticos que no llegó a establecer
superioridades: todos habían ganado, todos eran eficaces y, por consiguiente, todos debían
recibir un premio.
Posteriormente hubo más estudios supuestamente probatorios del "veredicto del pájaro
Dodo" respecto a las diversas psicoterapias. Estos enfatizan la relación cálida o alianza entre el
psicoterapeuta y el cliente, expresada en una buena experiencia correctiva, la atmósfera de
apoyo y otros factores, sobre el tipo de tecnología utilizada que, en el mejor de los casos, sólo
contribuiría a la eficacia del tratamiento en un quince por ciento (Smith, Glass y Miller, 1980;
Lambert y Bergin, 1992; Miller, Duncan, y Hubble, 1997; Wampold, Mondin, Moody, Stich,
Benson & Ahn, 1997, Corbella y Botella, 2003). De ahí que no es extraño leer, por ejemplo en
textos provenientes de los partidarios del deconstruccionismo postmoderno, que es un hecho la
ausencia de diferencias entre intervenciones psicoterapéuticas basadas en diferentes teorías o en
diferentes escuelas (Fernández-Liria, 2001).
Empero, debajo de esa aparente seguridad hay resquebrajamientos muy claros. En una
entrevista hecha al malogrado Vittorio Guidano (uno de los gurúes constructivistas en la clínica
postmoderna), éste opina que el sesenta o setenta por ciento de mejoría es el mismo sin importar
que se aplique terapia cognitivo-conductual, cognitivo-racionalista o procesal-sistémica, pero
reconoce que las teorías psicoterapéuticas "más elaboradas" -en la idea de Guidano eso tiene
que ver con el uso de un marco metodologico sistemático- son útiles para fijar dicha relación
con mayor profesionalidad y conciencia (Balbi, 1994, p. 128).

Del "cuento" a la realidad

Esto me permite regresar del "cuento" a la realidad, citando a Hernández y Pérez-Álvarez,

(2001), quienes afirman que "Desde los supuestos previos de una práctica científico profesional
debe existir un mecanismo ajeno a las reglas del mercado terapéutico que permita decidir entre
lo válido y lo inválido, entre lo útil y lo inútil" (p. 340).
Con este propósito, como es conocido, hacia 1993 la división 12 (Clinical Psychology) de
la American Psychological Association (APA) creó un grupo de trabajo (Task Force on
Promotion and Dissemination of Psychological Procedures) para determinar sistemáticamente
la eficacia de las estrategias disponibles respecto a cada tipo de trastorno psicológico y, además,
confeccionar guías de tratamiento para cualquier situación clínica. A poco, los resultados fueron
publicados en dos informes (Chambless y cols., 1996; Chambless y cols., 1998) con el listado
de terapias identificadas como las más eficaces por el "apoyo empírico" dado por la validez
interna y el adecuado control variabilístico de la investigación que las sustenta.
En resumen, la eficacia de las aplicaciones conductuales, conductual-cognitivas y
cognitivo-conductuales es la más destacada en los informes, con cerca del setenta por ciento de
las menciones para tratar trastornos de ansiedad, depresión, disfunciones sexuales, problemas de
pareja, trastornos de alimentación, drogodependencias, trastornos de conducta en la infancia,
control de esfínteres y en intervenciones interdisciplinarias, esquizofrenia, dolor y trastorno de
déficit de atención con hiperactividad. Está de más decir, como lo reconocería el propio
Guidano, que tales aplicaciones son por naturaleza mucho "más elaboradas" que cualquiera
proveniente de los enfoques humanista y psicodinámico.
Estudios similares en otros diversos ambientes, como los realizados en el año 2001 por la
British Psychological Society, la American Psychiatric Association y la Sociedad Española de
Psicología Clínica y de la Salud, parecen confirmar tales resultados (Labrador, Vallejo,
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Matellanes, Echeburúa, Bados y Fernández-Montalvo, 2003; Llobell, Frías, y Monterde i Bort,

2004), siendo evidente que la por algunos llamada "Integración de movimientos en
psicoterapia" consistiría, en realidad, en "un movimiento de la psicoterapia hacia la integración
de técnicas de terapia de conducta", como lo puntualiza Pérez-Álvarez (2001, p. 16). ¿Y qué
decir de los estudios ya citados que aparentemente prueban el "veredicto del Dodo"? Eysenck
(1994/1994), haciendo la revisión de uno de los estudios más influyentes sobre el tema (el
citado Smith, et al, 1980), desmonta esa tesis al demostrar que los datos obtenidos a través de la
investigación de ellos están mal presentados. En suma, el análisis de esos autores muestra
diferencias de magnitud de los efectos positivos que oscilan entre 0,14 y 2,38 entre las terapias,
sin distinguirlas explícitamente. Detallando cuáles de ellas ostentan los valores más altos y
cuáles los valores más bajos, Eysenck encuentra que son precisamente las terapias conductuales
y cognitivas las de mayor valor, por contraposición a las humanistas y psicoanalíticas, en una
razón promedio de dos a uno (Tabla 1).

Tabla 1 - Magnitud del efecto de las psicoterapias tradicionales y las terapias de conducta
(sobre el resumen presentado por Eysenck, 1994/1994, p. 156).

* La terapia racional-emotiva (a la que Ellis ha añadido hace tiempo el calificativo de conductual )

ha sido puesta por Eysenck como si fuera parte de las terapias tradicionales.

¿Por qué la predominancia conductual-cognitiva y cognitiva-conductual?

¿A qué se debe esta apabullante predominancia? No son, sin duda, sólo las razones
esbozadas por los deconstruccionistas acerca de la alianza terapéutica (clima de la relación,
confianza, apoyo, sugestión, etc.) las responsables, aun cuando también hay pruebas de que los
terapeutas conductuales suelen puntuar más alto al respecto en investigaciones clínicamente
controladas (véanse Hersen y Last, 1993, p. 28; Martin y Pear, 1996/1999, p. 432). Una excusa
común aducida por los terapeutas psicodinámicos, humanistas y sistémicos acerca de esta
superioridad es la de que el carácter cualitativo y "creativo" de sus intervenciones hace difícil
organizar manuales que dimensionen con precisión sus técnicas terapéuticas, y que no es lo
mismo medir la calidad de los procedimientos en condiciones artificiales de control
experimental que en la práctica cotidiana. Pero hasta que no haya mejores métodos con los
cuales obtener datos con los que contar para valorar estos efectos, cualquier objeción suena a
intento de escapar de aquello que contradice los propios dogmas.
Mejor es reconsiderar el asunto con base en la opinión de Guidano ya consignada ut supra
sobre las ventajas de una mayor elaboración de los enfoques psicoterapéuticos que sustentan
tecnologías de alta significación aplicativa. Las terapias conductuales de diverso cuño se
fundamentan en ese presupuesto. Éste debe comprender, en su conjunto, aspectos filosóficos de
gestión (es decir, de análisis de la praxis concreta) relacionados con una teoría y una
metodología generadoras de leyes y principios que tengan aplicación para resolver problemas.
Esto es lo que podría llamarse una "articulación paradigmática" más o menos consecuente entre
los niveles teórico y práctico del análisis del comportamiento, tal como lo he caracterizado en
una reciente comunicación (Montgomery, 2006) y se muestra en la tabla 2.
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Tabla 2 - Niveles del análisis del comportamiento.

Como se observa en la tabla presentada, hay tres niveles mutuamente complementarios:

conductismo, análisis experimental del comportamiento e ingeniería del comportamiento. El
nivel denominado "ingeniería del comportamiento" presenta un rango sumamente amplio de
tecnologías terapéuticas con diferentes énfasis y diferente cercanía o lejanía respecto al tronco
filosófico y metodológico principal. Todas, sin embargo, se ligan por su consideración de las
variables: E (situación estimular) - O (factores organísmicos y/o cognoscitivos) - R (respuestas-
desempeños-unidades de análisis) - K (relaciones contingenciales) - C (consecuencias generadas
por R), insertas en un episodio conductual, aunque sea de manera aproximativa.
La pluralidad de orientaciones conductuales y cognitivas que se cobijan a la sombra de
esta articulación paradigmática no debe "escandalizar" al purista que piensa en el conductismo
como en un todo científico monolítico, pues las diferencias teóricas tendrán que irse
solucionando, sobre todo en cuanto al grado de importancia que unas u otras tendencias le dan
al factor organísmico como elemento "mediador". En cuanto al plano estrictamente aplicativo,
como indica Lazarus (1976/1983), la práctica terapéutica no necesita preocuparse, en primera
instancia, de sus fundamentos científicos precisos -algo no equivalente a no preferir aquellos
procedimientos más acreditados-, y además, en último caso, cualquier procedimiento
terapéutico puede reexplicarse en términos conductuales, encontrando los principios ocultos en
su quehacer aplicativo. Ferster (1971/1977) es suficientemente explícito al respecto. Por último,
es notorio que todas las formas de aplicación clínica con cierta cercanía al quehacer conductual
utilizan metodologías objetivas de obtención y manejo de datos: líneas base, registros, metas,
análisis funcionales, análisis de tareas y otras herramientas sistemáticas.

Aplicaciones clínicas en presente

Para ilustrar lo dicho hay que entender que el entroncamiento fundamental entre las
variadas tecnologías conductuales, conductual-cognitivas y cognitivo-conductuales se dan en
función a su nivel de complejidad, pero sus principios básicos son los mismos, de tal manera
que los niveles pueden ordenarse jerárquicamente. Así, en el nivel más bajo las técnicas de
modificación de conducta operante y respondiente suelen aplicarse a problemas motores,
verbales o afectivos de orden elemental desde una posición ambientalista. En el siguiente plano,
las técnicas de condicionamiento encubierto (también operante y respondiente) se aplican a
dificultades de discurso lingüístico privado y de respuestas sensoriales, desde una posición
organocéntrica. Más arriba en la jerarquía, las técnicas de autorregulación se valen de los
mismos principios y procedimientos anteriores para subsumirlos y articularlos en
procedimientos de autocontrol y manejo de contingencias a cargo del propio individuo.
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En el nivel superior se hace posible incorporar todos los anteriores escalones de la

jerarquía al servicio de estrategias autoinstruccionales de solución de problemas, de
reestructuración cognitiva y de uso paradójico. Sea que lo reconozcan explícitamente o no, lo
cierto es que principios tales como el reforzamiento (en todas sus modalidades), el castigo, la
extinción, el modelado, el contracondicionamiento, el uso de la práctica dirigida y la exposición
a la situación estimular como métodos de intervención, siguen presentes en los procedimientos
más "cognitivos". Aunque no esté claro cómo operan exactamente dichos principios en los tres
últimos niveles (será cuestión de tiempo esclarecerlo), es evidente la bondad de su práctica
terapéutica (tabla 3).

Tabla 3 - Jerarquía de técnicas conductuales, conductual-cognitivas.

Todo esto es corrientemente aceptado ya de facto por la comunidad conductual, según se

observa por medio de los más populares textos disponibles acerca de modificación y la terapia
del comportamiento, e incluso de psicología de la salud (Pantoja, 1986; Caballo, 1991; Caballo,
Buela-Casal y Carrobles, 1995; Labrador, Cruzado y Muñoz, 1997; Martín y Pear, 1996/1999,
Reynoso y Seligson, 2005) y a través del trabajo teórico de una gran cantidad de terapeutas y
académicos conductuales, como Wolpe, Eysenck, Staats, Kazdin, Goldfried, Kanfer, Hayes,
Kohlemberg, Bandura, Ellis, Lazarus y otros. Lo cierto es que las tecnologías conductuales,
conductual-cognitivas e incluso las constructivistas clínicas (como las auspiciadas por
Mahoney, Meinchembaum o Guidano) son herramientas útiles para el trabajo dentro de un
marco sistemático, sea que fijen su interés en la conducta abierta o encubierta, o hipotéticamente
en los "esquemas profundos" de la personalidad, como querrían los terapeutas constructIvistas.
Bas Ramallo (2001) resume el desarrollo reciente de las tecnologías mencionadas con su
evolución sufrida en un lapso aproximado de veinte años. Utilizando como base dicho aporte,
pero sin restringirse totalmente él, la tabla 4 ubica las siguientes tendencias principales a lo
largo de esas dos décadas.

Tabla 4 - Orientaciones conductuales de 1980 a 2000.

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Como se puede ver, hay un concurso paralelo de las dos grandes orientaciones ya
existentes desde la década del 70 al 80: la conductual y la cognitiva, pero con un mayor
despliegue de modelos técnicos nuevos a cargo de la segunda de ellas. Sobre todo en los últimos
años. Debe indicarse que aquellos desarrollos indicados en las primeras décadas siguen vigentes
actualmente, aunque con evoluciones. Aparte de eso hay otros desarrollos recientes que podrían
considerarse "más híbridos" aun, si cabe el término, porque pretenden integrarse con
orientaciones gestálticas y rogerianas, como la Psicoterapia Vivencial de Greenberg, Rice y
Elliot, la Terapia Cognitiva Interpersonal de Safran y Segal (también considerada en el informe
de la APA como una terapia con apoyo empírico), y la Terapia Centrada en los Esquemas de
Young. También se va delineando la Terapia por Hipnosis Despierta, de Capafons, que tiene
que ver más con las secuelas del análisis conductual aplicado.
En suma, en la década del 2000-2010 parecen afirmarse los siguientes modelos de trabajo
psicoterapéutico:

1. Modificación de conducta (Análisis conductual aplicado).

2. Terapias conductual-cognitivas y cognitivo-conductuales (incluyendo la multimodal).
3. Terapia paradigmática.
4. Análisis contingencial.
5. Psicoterapia analítica funcional.
6. Terapia contextual (de aceptación y compromiso).
7. Terapia de conducta dialéctica.
8. Terapias constructivistas.
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Algunos aportes de relieve

Particularmente creo dignos de relieve algunos aportes de cuatro de estos modelos: el

Análisis Contingencial, la Terapia Paradigmática, la Psicoterapia Analítica Funcional y la
Terapia Contextual. Estos aportes se reflejan en la concepción de los procesos de evaluación de
la conducta, de su análisis funcional, del rescate de la labor intraconsulta y del tratamiento
pluralista de los problemas.
Quizá donde mejor se ve la ligazón entre la teoría y la práctica conductuales sea el campo
de la evaluación, como se desprende de la revisión de los principales manuales sobre el tema
(Fernández-Ballesteros, 1994; 2004). El corpus de procedimientos se encuentra extremadamente
desarrollado, siendo factible identificar, paso por paso, las acciones e instrumentos que permiten
abarcar el complejo sistema de variables que intervienen en los problemas comportamentales
(véanse las clasificaciones "diagnósticas" en Vargas e Ibáñez, 1998; Santacreu, 2000). Estos
pasos pueden ser, en conjunto (Montgomery, 2006, pp. 242-243):

1. Entrevista

a) Descripción del problema y variables de su mantenimiento (qué sucede, qué hace o deja de
hacer el cliente, que hacen o dejan de hacer las personas involucradas, cuáles son los
contextos espaciotemporal y social, y qué repertorios de aprendizaje y aspectos biológicos
podrían estar implicados).
b) Información histórica personal.
c) Averiguación sobre repertorios positivos que puedan ayudar al tratamiento.

2. Operaciones de registro directo

a) Automático (con instrumental bioeléctrico).

b) De productos permanentes (impresos o grabaciones).
c) Observacionales (anecdótico, de frecuencia, duración, intervalos, etc.).
d) Autorregistro (por el propio cliente).

3. Operaciones de registro directo

a. Escalas (actitudinales, o de cuestionario exhaustivo sin validar estadísticamente).

b. Listas de chequeo (marcando habilidades presentes en el repertorio).
c. Inventarios.
d. Pruebas inestructuradas (ejercicios sueltos o test proyectivos).

4. Diagnóstico funcional

a. Gráfica de línea base (nivel porcentual de repertorios al momento de comenzar)

b. Análisis de secuencia (resumen de registros).
c. Ordenamiento de la información.

5. Programación

a. Formulación de metas, objetivos y tareas.

b. Elección de técnicas (conductuales y/o cognitivas)
c. Estrategias de aplicación.

No se pueden pasar por alto las posibilidades evaluativas brindadas por el análisis
funcional de secuencia, que es un resumen final de los auto-registros semanales del cliente. El
análisis abarca los elementos que, en determinado momento, o como fruto de un record
histórico individual, contribuyen a producir un problema específico. Éstos involucran, en primer
lugar, variables culturales y pormenores de la actividad realizada teniendo en cuenta el
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momento y lugar de la interacción, las personas significativas y no significativas, presentes o

no, e incluso el entorno físico que contextualiza el episodio y además las disposiciones
biológicas, afectivas y cognitivas del sujeto intervenido. También hay variables respecto a la
medición del propio desempeño del individuo en términos de descripciones de sus movimientos
o desplazamientos, del número de veces que suele actuar, su duración, su latencia y la
intensidad fisiológica de ciertas respuestas colaterales. Finalmente se consideran los efectos que
el comportamiento estudiado ejerce sobre la propia conducta, las de otros y el contexto. Así se
ve advierte aquello que mantiene una interacción desajustada y lo que hay que modificar. La
tabla 5 resume lo dicho.

Tabla 5 - Un modelo estándar de análisis de secuencia.

El Análisis Contingencial, propuesto en 1986 por Ribes, et al (ver Díaz-González,

Rodríguez y Landa, 2002), como una alternativa para las aproximaciones clínico-terapéuticas
derivadas del enfoque médico, aporta gran detalle a la especificación de las condiciones que
deben ser evaluadas en un episodio de conducta, procurando, por un lado, lograr que el usuario
mismo del servicio sea quien defina las particularidades de la intervención (sistema o eje
microcontingencial-disposicional e individual) y, por otro lado, prepararlo para que discrimine
patrones y desenmascare redes morales envolventes (marco o eje macrocontingencial) en la
situación problema.
Estas evaluaciones permiten desplegar algunas estrategias generales: 1) alterar
disposiciones del cliente; 2) alterar la conducta de otra persona que cumple funciones
auspiciadoras, mediadoras y reguladoras en el problema; 3) alterar la conducta del cliente para
hacerla más efectiva, y 4) alterar las prácticas macrocontingenciales valorativas pertinentes,
propias del usuario y de otros individuos. Las técnicas para ello son elegidas en relación a
criterios funcionales, siempre dentro del marco conductual o conductual-cognitivo.
En cuanto a la Terapia Paradigmática propuesta por Staats (1990, 1996/1997), su aporte a
la evaluación es claro al considerar, como en el caso anterior, cuatro grandes grupos de factores
intervinientes: condiciones ambientales pasadas y actuales, condiciones biológicas y sistemas
instrumentales de la personalidad (cognitivo-lingüístico, emotivo-motivacional y motor
sensorial), haciendo un examen de los repertorios que presentan desajustes en términos del
análisis "Actitudinal-Reforzante-Directivo", identificando los principios de aprendizaje
acumulativo-jerárquico involucrados en cada uno de ellos, ubicando respuestas claves
específicas para su modificación y con base a todo ello, aplicando recondicionamiento cognitivo
(terapia verbal), afectivo (terapia respondiente) y conductual (manejo de contingencias).
No pueden olvidarse las características personales y las habilidades del terapeuta
conductista como otra variable a considerar en la llamada "alianza terapéutica" con el cliente.
Quiéralo o no, en la sesión terapéutica el consultor es un modelo y un agente que no sólo tiene
la propiedad de evocar ciertas respuestas y de proporcionar consecuencias reforzantes para
otras, sino que además es evocador y reforzador por sí mismo. Reconociendo esa propiedad, el
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problema en la estrategia interpersonal del consultor es determinar qué comportamientos son los
que debe o no instigar, evocar o reforzar y en qué circunstancias, y cuáles son sus capacidades
para hacerlo. Al respecto, los enfoques de la Psicoterapia Analítica-Funcional de Kohlenberg y
Tsai, y de Aceptación y Compromiso de Hayes (véanse Kohlenberg, Tsai, Ferro, Aguayo,
Fernández y Virués, 2005; Luciano y Sonsoles, 2006), traen al presente nueva vitalidad acerca
del papel que le corresponde al trabajo intraconsulta en la intervención conductual. Otras
aproximaciones consideran que éste sólo tiene un alcance indirecto, debido a la aparente falta de
correspondencia entre el decir y el hacer del individuo, siendo lo principal para los cambios del
comportamiento las tareas interconsulta y los registros directos.
Las terapias analítica funcional y contextual se enfocan en las conductas clínicamente
relevantes dentro del consultorio, otorgando un gran peso ponderado a los intercambios verbales
entre el terapeuta y el cliente para clarificar lo que sucede en tales intercambios y su incidencia
en la intervención. Este interés no es extraño al clásico análisis experimental del
comportamiento, pues Skinner, Bandura y Ferster se refieren a gran cantidad de principios
verbales que operan en el episodio terapéutico en términos de "conducta que describe conducta"
y de la terapia por insight como un proceso de aprendizaje discriminativo.
Para llevar a cabo el análisis deben tomarse en consideración los principios del
comportamiento. En especial los derivados del autorrefuerzo, la extinción y el autocastigo, la
discriminación y la generalización. En el marco de la conducta verbal gobernada por reglas,
merece estudio especial el análisis de tactos (los "debería" y los "tengo que" de que habla Ellis,
identificándolos como creencias irracionales), de mandos disfrazados (exigencias encubiertas) y
de significados o "juegos del lenguaje" inconvenientes que aparecen en el hablar del individuo
como formas no deseables de control autoinstruccional.
La comunicación verbal es un instrumento para inducir cambios de conducta. Los medios
utilizados por el clínico, generalmente, la instigación oral o física y ocasionalmente la textual,
gestual o gráfica, el moldeamiento con retroalimentación y el control instruccional se despliegan
dentro de las funciones del lenguaje como variable independiente, dependiente o interviniente, y
pueden ser determinantes en el proceso de racionalización e interpretación ofrecida al usuario,
además del reforzamiento, la desensibilización, la confrontación con el problema, la
información y el entrenamiento en habilidades.
Así, la instigación oral (vocal o textual) procura promover la auto-observación y
automedición del cliente respecto a su funcionamiento fisiológico y somático, así como a la
fuerza de su repertorio, e incentivar el análisis funcional de su propio comportamiento en
relación con su entorno problemático. Los otros tipos de instigación se manejan para
perfeccionar ejecuciones o desempeños previamente establecidos bajo control instruccional.
Parece obvio que el procedimiento de instigación que hace el psicoterapeuta es selectivo
respecto a ciertos indicios variabilísticos que supone relevantes para el cambio.
El control instruccional se viabiliza por medio de indicaciones que se dan al usuario del
servicio para que responda cuestionarios, para que realice ejercicios o cumpla tareas al exterior
o interior de la consulta (vgr.: relajación o ensayo conductual), o para que practique las diversas
técnicas prescriptas para resolver su problema.
El control por moldeamiento de la conducta verbal y no verbal expone al cliente a las
contingencias naturales, potenciando su correspondencia decir-hacer-decir. Lo mejor es
combinar el control instruccional con la instigación y la retroalimentación. En este contexto, lo
que se conoce como discurso didáctico desde el enfoque interconductual, adecua sus
procedimientos para propiciar desempeños inteligentes teniendo en consideración el nivel
lingüístico competencial de interacción del cliente.
En resumen, la utilización de formatos de registro semanal de los problemas reportados
por el cliente y las tareas cumplidas por éste como parte de la intervención, así como el análisis
verbo-vocal conjunto de las dificultades detectadas en ellos (los tactos, mandos y autoclíticos
distorsionados que les subyacen), recurren a procedimientos de retroalimentación que "pueden
llevar rápidamente al estado comúnmente caracterizado como insight" (Montgomery, 2002, p.
146).
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Los problemas nacionales por abordar

Como lo prueban los más acreditados manuales y revisiones (Caballo, 1995; Caballo,
Buela-Casal y Carrobles, 1995; Buceta y Bueno, 1996; Ardila, 1997; Carpio, Pacheco, Flores y
Canales 2000), desde hace tiempo la ciencia conductual se viene ocupando del problema de la
salud y de la calidad de vida, proporcionando un sinnúmero de soluciones programáticas y
tecnológicas a los más diversos problemas. En este sentido, es notable el aporte que podría
brindar a los aspectos de prevención e intervención sobre salud mental.
Los datos epidemiológicos consignados en el recientemente aprobado Plan Nacional de
Salud Mental (Consejo Nacional de Salud, 2006) muestran realidades inquietantes. Por ejemplo,
se encuentra una prevalencia de vida del 19% para depresión en general (14.5% para varones y
23.3% para mujeres). Sobre los trastornos de ansiedad, este estudio muestra una prevalencia de
vida de 25.3% (20.3% para varones y 30.1% para mujeres). Sobre trastornos psicóticos, el
estudio indica una prevalencia del 1% (0.7% masculino y 1.3% femenino). La prevalencia de
vida de los trastornos psiquiátricos en general en Lima Metropolitana y Callao es de 37.3%.
En cuanto a la Sierra (en poblaciones como Ayacucho, Cajamarca y Huaraz) la depresión
alcanza una prevalencia de vida de depresión del 17%, habiendo diferencias entre varones y
mujeres: 13.3% y 20.5% respectivamente. La prevalencia anual es del 7.4%. La cifra mayor en
prevalencia de vida son los trastornos de ansiedad con un 21.1%. Se observa más frecuente en
las mujeres (25.3%) que en los varones (16.6%). En la Selva (Iquitos, Tarapoto y Pucallpa) más
de un tercio de la población de estas ciudades (39.3%) reporta haber sufrido alguna vez en su
vida algún trastorno psiquiátrico. El estudio muestra una prevalencia de vida de trastornos
depresivos del 21,9%, existiendo diferencias entre varones y mujeres: 13.5% y 29.2%
respectivamente. Sobre los trastornos de ansiedad, este mismo estudio muestra una prevalencia
del 18.3% (14.3% para varones y 21.8% para mujeres) (figura 1).

Gráfico 1 - Prevalencia de vida de depresión y trastornos de ansiedad

(Plan Nacional de Salud Mental, 2006, p. 8).

Todos estos problemas y muchos más, que comprenden trastornos clínicos del tipo de la
depresión, la ansiedad y otros aspectos psicopáticos, amén de tendencias al suicidio, del
consumo y abuso de sustancias, de la violencia familiar, sexual y contra la mujer, del maltrato
infantil, e inclusive de la violencia social y política, así como del desplazamiento poblacional y
sus secuelas psicosociales, son de urgente atención, pero como lo indica el propio documento
técnico que sirve de apoyo, por un lado, la mayoría de los llamados profesionales en salud
mental (fundamentalmente psiquiatras) se encuentran en Lima Metropolitana, y su número aún
es paupérrimo. Por otro lado, la mayoría se encuentra formada bajo criterios de atención
asistencialista que no se rige por enfoques de atención integral y comunitaria. A ello habría que
añadir que la formación ecléctica disminuye las posibilidades del potencial experto de las
aplicaciones. Se requiere, pues, mayor colaboración interdisciplinaria que permita intervenir
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efectivamente, sobre todo con metodologías y tecnologías certificadamente eficaces. Se requiere

también elevar o emplear mejor el escaso presupuesto distribuido por el Estado para estos
menesteres.
Creo que los profesionales que se dedican al quehacer clínico conductual estarían muy
complacidos de ayudar si se les brindan las condiciones. Un dato de interés en nuestro medio
para entender el propósito conductual por producir efectos de utilidad en conexión con la
investigación, es el hallado en un reciente estudio (Quintana, 2006), en el cual se verifica que la
totalidad de las tesis de pre-grado de la Universidad de San Marcos desarrollando aspectos de
intervención en el período 2000-2005, se han hecho desde un enfoque conductual-cognitivo.

Comentario final

Parece claro que las ventajas ofrecidas por las tecnologías conductuales, conductual-
cognitivas y cognitivo-conductuales tienen una explicación que rebasa el marco del simple
manejo en consulta de la alianza terapéutica. Su articulación paradigmática con ciertas labores
de organización del trabajo práctico -esto es, el partir de líneas base, el guiar la evaluación hacia
aspectos concretos, el uso de objetivos y análisis funcionales y de tarea- en relación con una
filosofía de gestión, se refleja en un mayor orden a la hora de hacer las cosas. No es, como dicen
algunos que fungen ser partidarios del movimiento de integración de las psicoterapias, que estas
tecnologías sean de uso "comunitario" sin importar de dónde venga el aplicador. Sostengo que
no basta utilizar la técnica en sí misma como si se la sacara de algún armario para mezclarla con
otro tipo de procedimientos clínicos (incluso "alternativos"). Si se hace eso, como ya se viene
haciendo en el presente por muchos profesionales improvisados, sostengo que se aplica o se
aplicará mal, porque toda aplicación responde a una lógica, a un orden que es precisamente el
orden en el cual se generaron las técnicas eficaces: el orden de la ciencia conductual.

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